Kharitonova T. V. (St. Petersburg, Mariinsky Hospital)
Mamontov S.E. (St. Petersburg, Medical Unit No. 18)

Ang infusion therapy ay isang seryosong tool para sa isang anesthesiologist-resuscitator, at makakapagbigay lamang ng pinakamainam na therapeutic effect kung ang dalawang kailangang-kailangan na kondisyon ay natutugunan. Dapat na malinaw na alam ng doktor ang layunin ng gamot at magkaroon ng kamalayan sa mekanismo ng pagkilos nito.

Ang rational infusion therapy ay ang pinakamahalagang aspeto ng pagpapanatili ng hemodynamic function sa panahon ng operasyon. Bagama't tiyak na kinakailangan upang mapanatili ang balanse ng acid-base at electrolyte, transportasyon ng oxygen, at normal na pamumuo ng dugo sa panahon ng operasyon, ang normal na dami ng intravascular ang pangunahing parameter ng suporta sa buhay.

Ang intraoperative fluid therapy ay dapat na nakabatay sa isang pagtatasa ng mga kinakailangan sa physiological fluid, mga komorbididad, mga epekto ng mga gamot na ginagamit para sa anesthesia, anesthesia technique, at pagkawala ng fluid sa panahon ng operasyon.

Ang pangunahing layunin ng patuloy na infusion therapy sa mga kritikal na sitwasyon ay upang mapanatili ang sapat na cardiac output upang matiyak ang tissue perfusion sa pinakamababang posibleng hydrostatic pressure sa capillary lumen. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang pagtagas ng likido sa interstitium.

Figure 1. Frank-Starling curves sa ilalim ng iba't ibang kondisyon (lower - hypokinesia, middle - normal, top - hyperkinesia).

Hemodynamics

Ang pagpapanatili ng pinakamainam na intravascular volume (IVV) at ventricular preload ay mahalaga para sa normal na paggana ng puso. Ang mga prinsipyong ipinahayag nina E. G. Starling at O. Frank sa simula ng ikadalawampu siglo ay bumubuo pa rin ng ating pag-unawa sa pisyolohiya ng sirkulasyon ng dugo, mga mekanismo ng pathophysiological at mga paraan upang iwasto ang mga ito (Larawan 1).

Ang estado ng myocardial contractility sa ilalim ng iba't ibang kondisyon, tulad ng hypokinesia - circulatory failure sa hemorrhagic shock, o hyperkinesia - ang maagang yugto ng septic shock, ay mga halimbawa ng mga sitwasyon kung saan ang mga puwersa ng Starling ay gumagana nang medyo walang kamali-mali.

Gayunpaman, maraming sitwasyon na nagdududa sa pagiging pangkalahatan ng batas ng Frank-Starling para sa lahat ng kritikal na kondisyon.

Ang pagpapanatili ng preload (ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng end-diastolic volume ng ventricle - EDV) ay ang batayan para sa pagwawasto ng hindi matatag na hemodynamics. Mayroong maraming mga kadahilanan na nakakaapekto sa preload. Ang pag-unawa na ang EDV ay isang pagtukoy sa kadahilanan sa preload ay isang mahalagang sandali sa pag-aaral ng pathophysiology ng hypovolemia at talamak na circulatory failure, dahil ang presyon sa ventricular cavity sa mga kritikal na kondisyon ay hindi palaging isang maaasahang tagapagpahiwatig ng preload.

Figure 2. Paghahambing ng mga pagbabago sa CVP at DZLK depende sa dynamics ng preload.

Ang ratio ng EDV sa end-diastolic pressure para sa parehong ventricles, depende sa antas ng kanilang pag-uunat, iyon ay, preload, ay palaging may posibilidad na pabor sa volume.

Sa kasalukuyan, ang pagsubaybay ay kadalasang limitado sa central venous pressure (CVP) lamang, bagaman ang mga sukat ng right ventricular end-diastolic pressure o pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ay minsan ginagamit upang masuri ang preload. Ang paghahambing ng CVP, end-diastolic pressure at preload ay makakatulong upang maunawaan kung gaano ito magkakaibang mga parameter ng pagsubaybay (Fig. 2).

Napakahalagang maunawaan kung bakit hindi perpekto ang naturang pagsubaybay. Ngunit ito ay pantay na mahalaga upang malaman kung paano tama ang pagbibigay kahulugan sa mga resulta nito upang matiyak na ang sapat na hemodynamic function ay pinananatili.

Ang antas ng CVP ay tradisyonal na hinuhusgahan sa laki ng venous return at ang dami ng intravascular fluid. Gayunpaman, sa pag-unlad ng maraming mga kritikal na kondisyon, ang desynchronization ng gawain ng kaliwa at kanang puso ay sinusunod (biventricular phenomenon). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi matukoy sa isang banal na pag-aaral ng CVP. Gayunpaman, ang echocardiography o iba pang mga invasive na pamamaraan ay maaaring tumpak na masuri ang myocardial contractility at matukoy ang mga karagdagang taktika ng pagbubuhos at suporta sa gamot. Kung, gayunpaman, ang isang biventricular phenomenon ay natukoy na, kung gayon dapat itong ituring bilang isang palatandaan na hindi nagbibigay ng malaking pag-asa para sa tagumpay. Ang isang mahusay na pagkilos ng pagbabalanse sa pagitan ng fluid therapy, inotropic agent, at vasodilators ay kinakailangan upang makamit ang isang positibong resulta.

Kapag ang right ventricular failure ay nabuo kasunod ng kaliwang ventricular myocardial insufficiency (halimbawa, na may mga depekto sa mitral), pagkatapos ay sasalamin ng CVP ang mga kondisyon ng kaliwang kalahati ng puso. Sa karamihan ng iba pang mga sitwasyon (septic shock, aspiration syndrome, cardiogenic shock, atbp.), na tumutuon sa mga numero ng CVP, palagi tayong nahuhuli kapwa sa diagnosis at sa intensive therapy.

Ang arterial hypotension bilang resulta ng pinababang venous return ay isang maginhawang balangkas para sa pagpapaliwanag ng clinical physiology ng shock, ngunit sa maraming paraan ang mga ideyang ito ay mekanistiko.

Ang Ingles na physiologist na si Ernest Henry Starling ay bumalangkas ng kanyang mga ideya sa mga isyung ito sa isang sikat na ulat noong 1918. Sa ulat na ito, tinutukoy niya ang gawain ni Otto Frank (1895) at ilang data mula sa kanyang sariling pananaliksik sa isang paghahanda sa cardiopulmonary. Sa unang pagkakataon, ang batas na binuo at ipinahayag ay nagsasaad na "ang haba ng hibla ng kalamnan ay tumutukoy sa gawain ng kalamnan."

Ang pananaliksik ni O. Frank ay isinagawa sa isang nakahiwalay na kalamnan ng palaka gamit ang isang kymograph na kalalabas lamang sa mga laboratoryo ng physiological. Nakuha ng pagkagumon sa Frank-Starling ang pangalan nito na "batas ng puso" sa magaan na kamay ni Y. Henderson, isang napakatalino at mapag-imbento na eksperimento, na sa oras na iyon ay nakatuon ang lahat ng kanyang pansin sa intravital na pag-aaral ng aktibidad ng puso sa mga tao.

Dapat pansinin na ang batas ng Frank-Starling ay hindi pinapansin ang pagkakaiba sa pagitan ng haba ng mga hibla at dami ng kalamnan ng puso. Pinagtatalunan na dapat sukatin ng batas ang kaugnayan sa pagitan ng presyon ng pagpuno ng ventricular at gawain ng ventricular.

Ang isa ay nakakakuha ng impresyon na ang lahat ay tila naghihintay lamang para sa paglitaw ng tulad ng isang "maginhawa" na batas, dahil sa mga susunod na dekada ng simula ng huling siglo, isang pagkagulo ng iba't ibang mga klinikal at pisyolohikal na paliwanag ng lahat ng mga pagbabago sa circulatory pathology mula sa ang paninindigan ng "batas ng puso" ay sumunod.

Kaya, ang batas ng Frank-Starling ay sumasalamin sa estado ng pump ng puso at mga sisidlan ng kapasidad bilang isang solong buong sistema, ngunit hindi sumasalamin sa estado ng myocardium.

Ang karaniwang mga tagapagpahiwatig ng sapat na intravascular volume at perfusion, tulad ng CVP, ay maaaring matagumpay na magamit sa pagsubaybay sa mga pasyente na walang makabuluhang vascular pathology at volemic disorder na sumasailalim sa elective surgical interventions. Gayunpaman, sa mas kumplikadong mga kaso, halimbawa, sa mga pasyente na may magkakatulad na patolohiya ng puso, malubhang uri ng pagkabigla, kinakailangan ang maingat na pagsubaybay - catheterization ng pulmonary artery, pati na rin ang transesophageal echocardiography. Sa mga kritikal na sitwasyon, tanging ang mga pamamaraan ng pagsubaybay na ito ay makakatulong upang sapat na masuri ang preload, afterload, at myocardial contractility.

Transportasyon ng oxygen

Ang paghahatid ng oxygen sa mga tisyu ay tinutukoy ng halaga ng cardiac output at ang halaga ng volumetric oxygen na nilalaman ng arterial blood.

Ang nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo ay nakasalalay sa dami ng hemoglobin, ang saturation nito sa oxygen at, sa isang maliit na lawak, sa dami ng oxygen na natunaw sa plasma. Kaya, ang isang sapat na bilang ng mga erythrocytes ay isang kailangang-kailangan na kondisyon para sa pagpapanatili ng isang normal na nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo, at, nang naaayon, para sa paghahatid nito. Kasabay nito, sa halos lahat ng mga kaso ng pagkawala ng dugo, ang gutom sa oxygen ng mga tisyu ay nangyayari hindi dahil sa hemic hypoxia, ngunit dahil sa sirkulasyon. Kaya, ang doktor ay nahaharap sa gawain, una sa lahat, upang madagdagan ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo at gawing normal ang microcirculation, at pagkatapos ay ibalik ang mga function ng dugo (transportasyon, immune, atbp.). Ang mga posibleng alternatibo sa erythrocytes ay binagong mga paghahanda ng hemoglobin at perftorans.

Bagama't ang pagsusuri ng donor ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng transfusion transmission ng hepatitis at human immunodeficiency virus, maraming komplikasyon ng transfusion at expiration date ang nananatili. Bilang mga alternatibo sa pagsasalin ng dugo, maaaring isaalang-alang ng isa ang pagtaas ng cardiac output, pagtaas ng paggamit ng tissue oxygen, at pagpapanatili ng mataas na antas ng arterial hemoglobin oxygen saturation. Gayunpaman, hindi natin dapat kalimutan na pagkatapos ng operasyon, ang pagkonsumo ng oxygen ay tumataas nang husto - ang tinatawag na postoperative hypermetabolic state.

Balanse ng electrolyte at katayuan ng acid-base

Sa kabila ng malaking kahalagahan ng pagtatasa at pagwawasto ng mga konsentrasyon ng calcium, magnesium at phosphate sa pamamahala ng pasyente, ang pangunahing electrolytes ng intraoperative period ay sodium, potassium at chlorides. Ang kanilang konsentrasyon ay pinaka-apektado ng pagbubuhos ng mga solusyon sa crystalloid.

Ang mga solusyon sa asin (physiological sodium chloride solution at Ringer's lactate) ay nakakaapekto sa konsentrasyon ng sodium chloride sa labas ng cell at sa acid-base na estado. Sa panahon ng operasyon at sa postoperative period, ang konsentrasyon ng aldosteron sa dugo ay tumataas nang husto, na humahantong sa isang pagtaas sa sodium reabsorption sa mga tubules ng mga bato. Nangangailangan ito ng equilibrium reabsorption ng negatibong anion (i.e. chloride) o pagtatago ng hydrogen o potassium ion upang mapanatiling neutral ang renal tubules. Kapag gumagamit ng saline sodium chloride solution, ang pagtatago ng potassium at hydrogen ions ay bumababa nang husto, bilang isang resulta kung saan maaaring umunlad ang hyperchloremic metabolic acidosis.

Ang maikling lumen residence time at medyo mababa ang sodium content ay mga argumento laban sa paggamit ng saline sodium chloride solution para sa paggamot ng operative blood loss. Ang pinakakaraniwang ginagamit sa pagsasanay ay ang saline sodium chloride solution at balanseng salt solution, halimbawa, Ringer's lactate solution. Ang pinakamahusay na mga solusyon sa asin ay naglalaman ng potasa, ngunit dapat itong gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may hyperkalemia, lalo na sa mga may kakulangan sa bato. Kailangan mo ring tandaan na ang Ringer's lactate solution ay naglalaman ng calcium. Samakatuwid, ang Ringer's lactate solution ay hindi dapat gamitin sa mga kaso kung saan ang isang citrated blood infusion ay binalak.

Ang paggamit ng Ringer-lactate solution ay mas physiological, dahil ang sodium / chloride ratio ay pinananatili at ang acidosis ay hindi bubuo. Ang pagbubuhos ng Ringer's lactate solution sa malalaking dami sa postoperative period ay maaaring humantong sa alkalosis, dahil ang bikarbonate ay nabuo bilang isang resulta ng lactate metabolism. Sa sitwasyong ito, maaaring ipinapayong magdagdag ng potasa at calcium sa mga karaniwang solusyon na ito.

Glucose

Ang pagsasama ng glucose sa intraoperative program ng infusion therapy ay tinalakay nang mahabang panahon. Ayon sa kaugalian, ang glucose ay ibinibigay sa panahon ng operasyon upang maiwasan ang hypoglycemia at upang limitahan ang catabolism ng protina. Ang pag-iwas sa hypo- at hyperglycemia ay lalong mahalaga sa mga pasyente na may diabetes mellitus at sakit sa atay. Sa kawalan ng mga sakit na malakas na nakakaapekto sa metabolismo ng karbohidrat, ang mga solusyon sa glucose ay maaaring ibigay.

Ang hyperglycemia, na sinamahan ng hyperosmolarity, osmotic diuresis at acidosis ng mga tisyu ng utak ay ang mga kahihinatnan ng labis na pagkonsumo ng mga solusyon sa glucose. Dahil ang utak ay gumagana lamang sa glucose, ang anaerobic glucose metabolism ay nagsisimula sa ilalim ng mga kondisyon ng hypoxia, at ang acidosis ay bubuo. Kung mas mahaba ang tagal ng acidosis, mas malamang ang kamatayan o hindi maibabalik na pinsala sa mga selula ng nerbiyos. Sa mga sitwasyong ito, ang mga solusyon sa glucose ay ganap na kontraindikado. Ang tanging indikasyon para sa intraoperative na paggamit ng mga solusyon sa glucose ay ang pag-iwas at paggamot ng hypoglycemia.

clotting factor

Ang kakulangan sa coagulation factor ay maaaring humantong sa pagdurugo at samakatuwid ay isang indikasyon para sa mga produkto ng dugo, kabilang ang sariwang frozen na plasma, platelet, o cryoprecipitate. Ang mga sanhi ng kakulangan sa coagulation factor ay maaaring: hemodilution, disseminated intravascular coagulation, hematopoiesis suppression, hypersplenism, at kakulangan sa synthesis ng coagulation factor. Bilang karagdagan, maaaring mayroong paglabag sa function ng platelet, parehong endogenous (halimbawa, may uremia) at exogenous (pagkuha ng salicylates at non-steroidal anti-inflammatory drugs) sa kalikasan. Anuman ang dahilan, bago ang pagsasalin ng mga bahagi ng dugo, mahigpit na kinakailangan upang matukoy at kumpirmahin ang mga clotting disorder.

Ang pinakakaraniwang coagulopathy sa panahon ng operasyon ay ang dilutional thrombocytopenia, na kadalasang nangyayari sa napakalaking pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo, colloid at crystalloid solution.

Ang kakulangan ng coagulation factor sa kawalan ng dysfunction ng atay ay bihira, ngunit dapat tandaan na 20-30% lamang ng labile coagulation factor (factor VII at VIII) ang nananatili sa banked blood. Ang indikasyon para sa pagsasalin ng platelet sa isang surgical na pasyente ay malubhang thrombocytopenia (50,000 hanggang 75,000). Ang 2-4 na beses na pagtaas sa karaniwang oras ng clotting ay isang indikasyon para sa pagbubuhos ng sariwang frozen na plasma, at ang antas ng fibrinogen na mas mababa sa 1 g/l sa pagkakaroon ng pagdurugo ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa cryoprecipitate.

Infusion therapy

Mga aspeto ng dami

Ang dami ng infusion therapy sa panahon ng operasyon ay naiimpluwensyahan ng maraming iba't ibang mga kadahilanan (Talahanayan 1). Sa anumang kaso ay hindi mo dapat balewalain ang mga resulta ng pagtatasa ng estado ng intravascular volume (IVV) ng likido bago ang operasyon.

Ang hypovolemia ay madalas na sinamahan ng talamak na arterial hypertension, na nagdudulot ng pagtaas sa kabuuang vascular resistance. Ang dami ng vascular bed ay apektado rin ng iba't ibang gamot na ininom ng pasyente nang mahabang panahon bago ang operasyon o ginamit bilang preoperative na paghahanda.

Kung ang pasyente ay may mga karamdaman tulad ng pagduduwal, pagsusuka, hyperosmolarity, polyuria, pagdurugo, pagkasunog, o malnutrisyon, dapat asahan ang preoperative hypovolemia. Kadalasan ito ay nananatiling hindi nakikilala dahil sa muling pamamahagi ng likido ng VSO, talamak na pagkawala ng dugo, pati na rin ang hindi nagbabago, at kung minsan ay lumalaki pa ang timbang ng katawan. Ang mga sanhi ng volemic disorder sa sitwasyong ito ay maaaring: bowel dysfunction, sepsis, acute lung injury syndrome, ascites, pleural effusion, at paglabas ng mga hormonal mediator. Ang lahat ng mga prosesong ito ay kadalasang sinasamahan ng pagtaas ng capillary permeability, na nagreresulta sa pagkawala ng intravascular volume ng fluid papunta sa interstitial at iba pang mga puwang.

Ang pagwawasto ng preoperative fluid deficiency ay isang pundasyon sa pag-iwas sa malubhang arterial hypotension at hypoperfusion syndrome sa panahon ng induction ng anesthesia.

Kapag nagbabayad para sa isang kakulangan, dapat itong alalahanin na sa kawalan ng hypovolemic shock, ang maximum na pinahihintulutang rate ng pangangasiwa ng likido ay 20 ml / kg / oras (o sa mga tuntunin ng lugar ng ibabaw ng katawan 600 ml / m 2 / oras). Ang hemodynamic stabilization na kinakailangan upang simulan ang anesthesia at operasyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

Ang BP ay hindi mas mababa sa 100 mm Hg. Art.

CVP sa loob ng 8 - 12 cm ng tubig. Art.

diuresis 0.7 - 1 ml/kg/oras

Sa kabila ng lahat ng pag-iingat, ang induction ay sa anumang kaso na sinamahan ng pagbawas sa venous return. Ang intravenous anesthetics na ginagamit para sa induction ng anesthesia, kabilang ang sodium thiopental at propofol, ay makabuluhang bawasan ang kabuuang vascular resistance at maaari ring bawasan ang myocardial contractility. Ang iba pang mga gamot ay ginagamit din upang mapanatili ang kawalan ng pakiramdam - halimbawa, etomidate, brietal, dormicum o opiates sa mataas na dosis ay maaari ring makapukaw ng arterial hypotension dahil sa pagsugpo ng sympathetic-adrenal system. Ang mga muscle relaxant ay maaaring humantong sa pagpapalabas ng histamine (curare at atracurium) at bawasan ang kabuuang resistensya ng vascular, o dagdagan ang dami ng mga venous depot dahil sa binibigkas na relaxation ng kalamnan. Ang lahat ng inhalation anesthetics ay binabawasan ang vascular resistance at pinipigilan ang myocardial contractility.

mesa. Mga kadahilanan na nakakaapekto sa dami ng intraoperative infusion therapy

Ang artificial lung ventilation (ALV), na nagsimula kaagad pagkatapos ng induction ng anesthesia, ay lalong mapanganib para sa isang pasyente na may hypovolemia, dahil ang positibong inspiratory pressure ay makabuluhang binabawasan ang preload. Ang paggamit ng mga panrehiyong pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam, halimbawa, epidural at spinal anesthesia, ay maaaring maging isang tunay na alternatibo sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam kung may mga kondisyon at oras upang mabayaran ang kakulangan sa likido. Gayunpaman, ang lahat ng mga pamamaraan na ito ay sinamahan ng isang nagkakasundo na blockade na umaabot sa dalawa hanggang apat na mga segment sa itaas ng sensory block, at ito ay maaaring makapinsala sa isang pasyente na may hypovolemia dahil sa pagtitiwalag ng dugo sa mas mababang mga paa't kamay.

Sa pagsasagawa, dalawang mga hakbang sa pag-iwas ang ginagamit na napatunayang mabuti ang kanilang sarili para sa pag-iwas sa arterial hypotension sa panahon ng epidural at spinal anesthesia: mahigpit na pagbenda ng mas mababang paa't kamay na may nababanat na mga benda at preinfusion ng isang 6% na solusyon ng hydroxyethyl starch (Refortan).

Bukod sa mga epekto ng kawalan ng pakiramdam, ang mga epekto ng mismong operasyon ay hindi matatawaran. Pagdurugo, pag-alis ng ascitic o pleural effusion, ang paggamit ng isang malaking halaga ng likido upang hugasan ang kirurhiko sugat (lalo na sa mga kaso kung saan ang napakalaking pagsipsip ng likido na ito ay posible, tulad ng, halimbawa, sa panahon ng pagputol ng prostate adenoma) - lahat ng ito ay nakakaapekto sa ang dami ng intravascular fluid.

Ang posisyon ng pasyente, ang pamamaraan mismo, at ang mga pagbabago sa temperatura ay may malaking epekto sa venous return at vascular tone. Maraming mga pangkalahatang anesthetics ang mga vasodilator at ang kanilang paggamit ay nagpapataas ng pagkawala ng init sa pamamagitan ng balat ng mga 5%. Binabawasan din ng anesthesia ang produksyon ng init ng mga 20-30%. Ang lahat ng mga salik na ito ay nag-aambag sa pagtaas ng hypovolemia. Ang muling pamamahagi ng likido at ang pagsingaw nito mula sa larangan ng operasyon ay dapat ding isaalang-alang (anuman ang uri ng operasyon nito).

Sa nakalipas na 40 taon, isang malaking bilang ng mga pananaw sa infusion therapy sa panahon ng mga operasyon sa tiyan at dibdib ay nai-publish. Bago lumitaw ang modernong teorya ng muling pamamahagi ng dami ng intravascular fluid, pinaniniwalaan na ang pagpapanatili ng asin at tubig sa panahon ng operasyon ay nagdidikta ng mga kinakailangan para sa paghihigpit ng likido upang maiwasan ang labis na karga. Ang punto ng view na ito ay batay sa pagpaparehistro ng mataas na konsentrasyon ng aldosterone at antidiuretic hormone sa panahon ng operasyon. Ang katotohanan na ang pagpapakawala ng aldosterone ay isang tugon sa stress sa pagpapatakbo ay matagal nang napatunayan nang walang kondisyon. Bukod dito, ang mekanikal na bentilasyon sa tuluy-tuloy na positibong mode ng presyon ay higit na nag-aambag sa oliguria.

Kamakailan lamang, nagkaroon ng katibayan ng pagkawala ng likido sa "ikatlong espasyo" at karamihan sa mga clinician ay sumang-ayon na mayroong kakulangan sa dami ng parehong extracellular at intravascular fluid sa panahon ng operasyon.

Sa loob ng maraming taon, lalo na bago ang pagdating ng mga invasive na pamamaraan para sa pagsubaybay sa preload at cardiac output, ang mga clinician ay nakagawa lamang ng mga empirical na kalkulasyon ng fluid therapy batay sa lokasyon ng operasyon at tagal nito. Sa kasong ito, para sa mga interbensyon sa tiyan, ang rate ng pagbubuhos ay humigit-kumulang 10 hanggang 15 ml/kg/h ng mga crystalloid na solusyon, kasama ang mga solusyon na kinakailangan upang mabayaran ang pagkawala ng dugo at pangangasiwa ng gamot.

Para sa thoracic interventions, ang infusion rate ay 5 hanggang 7.5 ml/kg/hour. Bagaman ang mga mahigpit na limitasyon ay hindi na sinusunod, dapat sabihin na ang mga rate ng pagbubuhos ay nagbibigay ng ilang kumpiyansa sa kasapatan ng muling pagdaragdag ng kakulangan ng extracellular fluid. Sa pagpapakilala ng modernong pagsubaybay sa hemodynamic at mga bagong pamamaraan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa klinikal na kasanayan, ang mga doktor ay hindi na gumagamit ng mga scheme, ngunit nagbibigay ng isang indibidwal na diskarte sa bawat pasyente batay sa kaalaman sa pathophysiology ng isang partikular na sakit, ang paraan ng surgical intervention at ang pharmacological mga katangian ng anesthetics na ginamit.

Sa panahon ng operasyon, ang dami ng infusion therapy ay idinagdag sa dami ng likido na kinakailangan upang mapunan ang pagkawala ng dugo at mangasiwa ng mga gamot. Ang pagkawala ng dugo ay palaging sinasamahan ng muling pamimigay ng likido at pagkawala ng dami ng extracellular at intracellular fluid. Dapat alalahanin na ang pangunahing banta sa pasyente ay hindi ang pagkawala ng mga pulang selula ng dugo, ngunit ang mga hemodynamic disorder, samakatuwid ang pangunahing gawain ng infusion therapy ay upang mabayaran ang bcc. Ang pagkawala ng dugo ay pinupunan upang ang dami ng likidong iniksyon ay mas malaki kaysa sa dami ng dugong nawala. Ang napanatili na dugo ay hindi ang pinakamainam na daluyan ng pagsasalin ng dugo para sa layuning ito: ito ay acidotic, may mababang kapasidad ng oxygen, at hanggang sa 30% ng mga erythrocytes nito ay nasa anyo ng mga aggregate na humaharang sa mga capillary ng baga. Kapag binabayaran ang pagkawala ng dugo gamit ang mga crystalloid solution, tatlong beses na mas maraming crystalloid solution ang kinakailangan upang mapanatili ang sapat na dami ng intravascular fluid kaysa sa nawala na dugo.

Kinakailangan din na isaalang-alang ang mga pagkawala ng likido sa panahon ng mga operasyon sa tiyan, ngunit ang mga naturang pagkalugi ay maaaring napakahirap masuri. Noong nakaraan, naisip na pagkatapos ng mga pangunahing interbensyon sa lukab ng tiyan, kinakailangan ang paghihigpit sa likido upang maiwasan ang pagbuo ng pulmonary edema at congestive heart failure. Ito ay maaaring mangyari, dahil sa postoperative period ay maaaring may paglipat ng likido patungo sa interstitial space. Dapat ipagpalagay na ang muling pamamahagi na ito ay batay sa isang pagbabago sa vascular permeability. Ang dahilan para sa pagbabagong ito sa permeability ay maaaring ang paglabas ng mga pro-inflammatory cytokine, kabilang ang interleukins 6 at 8, pati na rin ang tumor necrosis factor (TNFa) bilang resulta ng isang stress response sa operasyon. Bagama't kakaunti ang mga reproducible na pag-aaral tungkol dito, ang posibleng pinagmumulan ng endotoxemia ay ischemic o traumatized mucosa.

Sa kabila ng lahat ng mga mekanismong ito, sa loob ng 25 taon, nabuo ang isang matatag na pananaw na ang sapat na fluid therapy ay kinakailangan sa panahon ng operasyon upang mapanatili ang preload at cardiac output. Sa mga kaso ng pagkasira sa myocardial contractility, ang infusion therapy ay isinasagawa sa dami upang mapanatili ang isang minimum na coccoid-diastolic pressure (iyon ay, ang DZLK ay dapat nasa saklaw mula 12 hanggang 15 mm Hg), na nagpapahintulot sa paggamit ng mga gamot. para sa inotropic na suporta laban sa background na ito. Ang pangangailangan para sa paghihigpit ng likido sa postoperative period at kontrol ng diuresis ay idinidikta ng pathophysiology ng pinagbabatayan na sakit.

Talahanayan 3. Pamantayan para sa pagpili ng mga solusyon para sa infusion therapy sa intraoperative period

• Endothelial permeability
• Transportasyon ng oxygen
• Mga kadahilanan ng clotting
• Colloidal oncotic pressure
• Tissue edema Balanse ng electrolyte
• Acid-base na estado
• Metabolismo ng glucose
• Mga karamdaman sa utak

Mga aspeto ng kwalitatibo

Ang mga pangunahing argumento na pabor sa pagpili ng isa o isa pang solusyon ay dapat na batay sa tamang interpretasyon ng iba't ibang mga tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa isang naibigay na klinikal na sitwasyon, at ang paghahambing ng mga katangian ng physicochemical ng gamot kasama nito (tingnan ang Appendix).

Ang mga colloidal solution ay may mataas na oncotic pressure, bilang isang resulta kung saan sila ay ipinamamahagi pangunahin sa intravascular sector at inililipat ang tubig mula sa kanilang interstitial space doon. Kung mas malaki ang molekula ng solute, mas malakas ang oncotic effect at mas mababa ang kakayahang umalis sa vascular bed sa pamamagitan ng pagpasok sa interstitium o pagsala sa glomeruli ng mga bato. Kasabay nito, ang isang mahalagang kalidad ng medium na molekular na timbang na mga colloid ay ang kanilang kakayahang mapabuti ang mga rheological na katangian ng dugo, na humahantong sa isang pagbawas sa afterload at isang pagtaas sa daloy ng dugo ng tissue. Ang mga katangian ng antiplatelet ng dextrans ay nagpapahintulot sa paggamit ng mga gamot na ito na "i-unblock" ang capillary bed (gayunpaman, sa isang dosis na higit sa 20 ml / kg / araw, ang panganib ng pagbuo ng coagulopathy ay totoo).

Ang mga kristal na solusyon ay ipinamamahagi sa isang tinatayang proporsyon: 25% - sa intravascular, 75% - sa interstitial space.

Hiwalay, mayroong mga solusyon sa glucose: pamamahagi ng dami - 12% sa intravascular sector, 33% - sa interstitium, 55% - sa intracellular sector.

Sa ibaba ay ipinakita namin (Talahanayan 3) ang epekto ng iba't ibang solusyon sa CCP, ang dami ng interstitial fluid at ang dami ng extracellular fluid bawat 250 ml ng iniksyon na solusyon.

Talahanayan 3. Mga pagbabago sa dami ng mga likidong sektor sa pagpapakilala ng 250 ML ng mga solusyon

Ang kabayaran para sa kakulangan ng transportasyon ng oxygen at ang sistema ng coagulation ay nangangailangan ng pagsasalin ng mga bahagi ng dugo. Ang pagpili ay nananatili pa rin sa mga crystalloid na solusyon kung ang mga pangunahing kaguluhan ay tungkol sa balanse ng electrolyte o acid-base na estado. Ang paggamit ng mga solusyon sa glucose, lalo na sa mga aksidente sa cerebrovascular at mga interbensyon sa kirurhiko, ay kasalukuyang hindi inirerekomenda, dahil pinalala nila ang acidosis sa mga tisyu ng utak.

Ang pinakamaraming bilang ng mga hindi pagkakaunawaan sa nakalipas na 30 taon ay lumitaw sa mga tagasuporta ng mga colloid at crystalloid bilang isang paraan ng pagbabayad para sa pagkawala ng dugo sa operasyon. Ernest Henry Starling (1866-1927) - tagapagtatag ng teorya ng impluwensya ng mga puwersa ng koloidal sa transportasyon ng likido sa pamamagitan ng mga lamad. Ang mga prinsipyong naging batayan ng sikat na Starling equation noong 1896 ay nananatiling may kaugnayan ngayon. Ang balanse ng mga puwersa na kasama sa kilalang Starling equation ay ang pinaka-maginhawang modelo para hindi lamang ipaliwanag ang karamihan sa mga kaguluhang naobserbahan sa mga kondisyon ng kapansanan sa vascular endothelial permeability, ngunit hinuhulaan din ang mga epekto na nangyayari kapag nagrereseta ng iba't ibang mga gamot sa pagbubuhos (Larawan 3). ).

Figure 3 Starling force balance sa antas ng pulmonary capillaries

Ito ay kilala na humigit-kumulang 90% ng kabuuang plasma colloid-oncotic pressure (COP) ay nilikha ng albumin. Bukod dito, ito ang pangunahing puwersa na kayang panatilihin ang likido sa loob ng capillary. Nagsimula ang kontrobersya nang lumitaw ang mga pag-aaral na nagpahayag na sa pagbaba ng COPD, ang tubig ay nagsisimulang maipon sa mga baga. Ang mga kalaban ng mga may-akda na ito ay sumulat na ang pagtaas ng capillary permeability ay nagpapahintulot sa mga colloidal particle na malayang dumaan sa mga lamad, na nagpapababa ng mga pagbabago sa colloidal oncotic pressure. Ipinakita rin na ang mga colloid ay maaaring magdala ng maraming problema - ang kanilang malalaking particle ay "barado" sa mga lymphatic capillaries, at sa gayon ay umaakit ng tubig sa pulmonary interstitium (ang argumentong ito tungkol sa mga colloid na mababa at katamtamang molekular na timbang ay nananatiling ganap na wasto ngayon).

Ang interes ay ang data mula sa isang meta-analysis ng walong randomized na klinikal na pagsubok na naghahambing ng intravenous therapy sa mga colloid o crystalloid. Ang pagkakaiba sa dami ng namamatay sa mga pasyente ng trauma ay 2.3% (higit pa sa grupo kung saan ginamit ang mga colloidal solution), at 7.8% (higit pa sa grupo kung saan ginamit ang mga crystalloid) sa mga pasyente na walang pinsala. Napagpasyahan na sa mga pasyente na may malinaw na pagtaas ng pagkamatagusin ng capillary, ang appointment ng mga colloid ay maaaring mapanganib, sa lahat ng iba pang mga kaso ito ay epektibo. Sa isang malaking bilang ng mga eksperimentong modelo at sa mga klinikal na pag-aaral, ang isang malinaw na kaugnayan ay hindi nakuha sa pagitan ng colloid-oncotic pressure, ang uri ng solusyon na ibinibigay, at ang dami ng extravascular na tubig sa mga baga.

Talahanayan 4. Mga kalamangan at kahinaan ng mga colloid at crystalloid

Kaya, sa panahon ng intraoperative, ang programa ng infusion therapy ay dapat na batay sa isang makatwirang kumbinasyon ng dalawang uri ng mga solusyon. Ang isa pang tanong ay kung anong mga solusyon ang gagamitin sa mga kritikal na kondisyon na sinamahan ng isang sindrom ng multisystem dysfunction, at samakatuwid ay nangyayari laban sa background ng pangkalahatang pinsala sa endothelium.

Ang mga komersyal na paghahanda ng colloid na kasalukuyang magagamit ay dextrans, gelatin solutions, plasma, albumin, at hydroxyethyl starch solution.

Ang Dextran ay isang mababang molekular na timbang na colloidal na solusyon na ginagamit upang mapabuti ang peripheral na daloy ng dugo at palitan ang dami ng nagpapalipat-lipat na plasma.

Ang mga solusyon sa Dextran ay mga colloid na binubuo ng mga polymer ng glucose na may average na molekular na timbang na 40,000 at 70,000 D. Ang unang colloid na ginamit sa klinika para sa pagpapalit ng BCC ay isang halo-halong polysaccharide na nagmula sa akasya. Nangyari ito noong Unang Digmaang Pandaigdig. Pagkatapos niya, ang mga solusyon sa gelatin, dextrans, at synthetic polypeptides ay ipinakilala sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, lahat ng mga ito ay nagbigay ng medyo mataas na dalas ng mga reaksyon ng anaphylactoid, pati na rin ang isang negatibong epekto sa sistema ng hemocoagulation. Ang mga disadvantages ng dextrans, na ginagawang mapanganib ang kanilang paggamit sa mga pasyente na may pagkabigo sa multisystem at pangkalahatang pinsala sa endothelium, kasama, una sa lahat, ang kanilang kakayahang pukawin at pagbutihin ang fibrinolysis, baguhin ang aktibidad ng kadahilanan VIII. Bilang karagdagan, ang mga solusyon sa dextran ay maaaring makapukaw ng dextran syndrome (pinsala sa mga baga, bato at hypocoagulation) (Larawan 4.).

Ang mga solusyon sa gelatin sa mga pasyenteng may malubhang sakit ay dapat ding gamitin nang may matinding pag-iingat. Ang gelatin ay nagdudulot ng pagtaas sa pagpapalabas ng interleukin-1b, na nagpapasigla sa mga nagpapaalab na pagbabago sa endothelium. Sa ilalim ng mga kondisyon ng isang pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon at pangkalahatang pinsala sa endothelium, ang panganib na ito ay tumataas nang malaki. Ang pagbubuhos ng mga paghahanda ng gelatin ay humahantong sa pagbawas sa konsentrasyon ng fibronectin, na maaaring higit pang mapataas ang pagkamatagusin ng endothelium. Ang pagpapakilala ng mga gamot na ito ay nag-aambag sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng histamine, na may mga kilalang kapus-palad na mga kahihinatnan. May mga opinyon na ang mga paghahanda ng gelatin ay maaaring dagdagan ang oras ng pagdurugo, lumala ang pagbuo ng clot at pagsasama-sama ng platelet, na dahil sa pagtaas ng nilalaman ng mga calcium ions sa mga solusyon.

Ang isang espesyal na sitwasyon tungkol sa kaligtasan ng paggamit ng mga solusyon sa gelatin ay nabuo na may kaugnayan sa banta ng pagkalat ng pathogen ng transmissible spongioform encephalopathy ng mga baka ("baliw na baka"), na hindi inactivate ng maginoo na mga regimen ng isterilisasyon. Kaugnay nito, mayroong impormasyon tungkol sa panganib ng impeksyon sa pamamagitan ng paghahanda ng gelatin [I].

Ang hindi komplikadong hemorrhagic shock ay maaaring gamutin sa parehong mga colloid at crystalloid. Sa kawalan ng pinsala sa endothelial, may kaunti hanggang walang makabuluhang pagkakaiba sa pag-andar ng baga alinman pagkatapos ng colloid administration o pagkatapos ng crystalloid administration. Ang mga katulad na kontradiksyon ay umiiral din tungkol sa kakayahan ng mga isotonic na solusyon ng crystalloids at colloids upang mapataas ang intracranial pressure.

Ang utak, hindi katulad ng mga peripheral tissue, ay nahihiwalay sa lumen ng mga vessel ng blood-brain barrier, na binubuo ng mga endothelial cells na epektibong pumipigil sa pagpasa ng hindi lamang mga protina ng plasma, kundi pati na rin ang mga low molecular weight ions, tulad ng sodium, potassium. at mga klorido. Ang sodium na hindi malayang dumadaan sa blood-brain barrier ay lumilikha ng osmotic gradient sa barrier na ito. Ang pagbaba ng konsentrasyon ng sodium sa plasma ay lubhang magbabawas ng osmolality ng plasma at sa gayon ay madaragdagan ang nilalaman ng tubig sa tisyu ng utak. Sa kabaligtaran, ang isang matalim na pagtaas sa konsentrasyon ng sodium sa dugo ay tataas ang osmolality ng plasma at magiging sanhi ng paglipat ng tubig mula sa tisyu ng utak patungo sa lumen ng mga sisidlan. Dahil ang hadlang sa dugo-utak ay halos hindi natatagusan ng mga protina, ang mga colloid ay ayon sa kaugalian ay naisip na nagpapataas ng intracranial pressure nang mas mababa kaysa sa mga crystalloid.

Ang mga reaksiyong alerhiya kapag gumagamit ng medium at malaking molekular na timbang na dextrans ay madalas na nabubuo. Bumangon sila dahil sa ang katunayan na sa katawan ng halos lahat ng mga tao ay may mga antibodies sa bacterial polysaccharides. Ang mga antibodies na ito ay nakikipag-ugnayan sa iniksyon na dextrans at pinapagana ang sistema ng pandagdag, na humahantong naman sa pagpapakawala ng mga vasoactive mediator.

Plasma

Ang fresh frozen plasma (FFP) ay pinaghalong tatlong pangunahing protina: albumin, globulin at fibrinogen. Ang konsentrasyon ng albumin sa plasma ay 2 beses ang konsentrasyon ng globulin at 15 beses ang konsentrasyon ng fibrinogen. Ang oncotic pressure ay natutukoy sa mas malaking lawak ng bilang ng mga colloid molecule kaysa sa kanilang laki. Ito ay nakumpirma ng katotohanan na higit sa 75% ng COD ay bumubuo ng albumin. Ang natitira sa plasma oncotic pressure ay tinutukoy ng globulin fraction. Ang fibrinogen ay gumaganap ng isang maliit na papel sa prosesong ito.

Bagama't ang lahat ng plasma ay sumasailalim sa mahigpit na mga pamamaraan sa pagsusuri, may tiyak na panganib ng paghahatid ng impeksyon: halimbawa, hepatitis C - 1 kaso sa 3300 na transfused na dosis, hepatitis B - 1 kaso sa 200,000, at impeksyon sa HIV - 1 kaso sa 225,000 na dosis.

Ang transfusion pulmonary edema ay isang lubhang mapanganib na komplikasyon, na, sa kabutihang-palad, ay madalang na nagaganap (1 sa 5000 na pagsasalin), ngunit gayunpaman ay maaaring seryosong lumiwanag sa proseso ng masinsinang pangangalaga. At kahit na ang mga komplikasyon ng pagsasalin ng plasma sa anyo ng alveolar pulmonary edema ay hindi mangyayari, ang pagkakataon na makabuluhang lumala ang kondisyon ng respiratory system at pahabain ang mekanikal na bentilasyon ay napakataas. Ang sanhi ng komplikasyon na ito ay ang reaksyon ng leukoagglutination ng mga antibodies na kasama ng plasma ng donor. Ang FFP ay naglalaman ng mga donor leukocytes. Sa isang solong dosis, maaari silang naroroon sa isang halaga mula 0.1 hanggang I x 10 ". Ang mga dayuhang leukocytes, tulad ng kanilang sarili, sa mga pasyenteng may kritikal na sakit ay isang malakas na kadahilanan sa pagbuo ng isang systemic na nagpapasiklab na tugon na may kasunod na pangkalahatang pinsala sa endothelium. Ang proseso ay maaaring maimpluwensyahan ng pag-activate ng mga neutrophil, ang kanilang pagdirikit sa vascular endothelium (pangunahin ang mga daluyan ng sirkulasyon ng baga). ang vascular endothelium sa mga vasopressor at i-activate ang mga kadahilanan ng coagulation ng dugo (Larawan 5).

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang FFP ay dapat gamitin ayon sa pinaka mahigpit na mga indikasyon. Ang mga indikasyon na ito ay dapat na limitado lamang sa pamamagitan ng pangangailangan na ibalik ang mga clotting factor.

Ang hydroxyethylated starch ay isang synthetic derivative ng amylopectin na nagmula sa corn o sorghum starch. Binubuo ito ng mga yunit ng D-glucose na konektado sa isang branched na istraktura. Ang reaksyon sa pagitan ng ethylene oxide at amylonectin sa pagkakaroon ng alkaline catalyst ay nagdaragdag ng hydroxyethyl sa mga kadena ng mga molekula ng glucose. Pinipigilan ng mga hydroxyethyl group na ito ang hydrolysis ng nabuong substance sa pamamagitan ng amylase, at sa gayon ay pinahaba ang oras na nananatili ito sa daluyan ng dugo. Ang antas ng pagpapalit (ipinahayag bilang isang numero mula 0 hanggang 1) ay sumasalamin sa bilang ng mga kadena ng glucose na inookupahan ng mga molekulang hydroxyethyl. Ang antas ng pagpapalit ay maaaring kontrolin sa pamamagitan ng pagbabago ng oras ng reaksyon, at ang laki ng mga resultang molekula ay kinokontrol ng acid hydrolysis ng panimulang produkto.

Ang mga solusyon ng hydroxyethylated starch ay polydisperse at naglalaman ng mga molekula ng iba't ibang masa. Kung mas mataas ang molekular na timbang, halimbawa 200,000-450,000, at ang antas ng pagpapalit (mula 0.5 hanggang 0.7), mas mananatili ang gamot sa lumen ng sisidlan. Ang mga gamot na may average na molekular na timbang na 200,000 D at isang antas ng pagpapalit ng 0.5 ay itinalaga sa Pentastarch pharmacological group, at ang mga gamot na may mataas na molekular na timbang na 450,000 D at isang antas ng pagpapalit ng 0.7 ay itinalaga sa Hetastarch pharmacological group.

Ang weight average molecular weight (Mw) ay kinakalkula mula sa weight fraction ng indibidwal na molekular na species at ang kanilang mga molekular na timbang.

Kung mas mababa ang molecular weight at mas mababa ang molekular na mga fraction sa paghahanda ng polydisperse, mas mataas ang colloid-oncotic pressure (COP).

Kaya, sa epektibong mga halaga ng COD, ang mga solusyon na ito ay may mataas na molekular na timbang, na predetermine ang mga pakinabang ng kanilang paggamit sa albumin, plasma, at dextrans sa mga kondisyon ng tumaas na endothelial permeability.

Ang mga solusyon ng hydroxyethylated starch ay nagagawang "i-seal" ang mga pores sa endothelium na lumilitaw sa iba't ibang anyo ng pinsala nito.

Ang mga solusyon ng hydroxyethyl starch ay kadalasang nakakaapekto sa dami ng intravascular fluid sa loob ng 24 na oras. Ang pangunahing ruta ng pag-aalis ay renal excretion. Ang HES polymers na may molekular na timbang na mas mababa sa 59 kilodaltons ay halos agad-agad na naalis sa dugo sa pamamagitan ng glomerular filtration. Ang pag-aalis ng bato sa pamamagitan ng pagsasala ay nagpapatuloy pagkatapos ng hydrolysis ng mas malalaking fragment sa mas maliliit.

Ipinapalagay na ang mga malalaking molekula ay hindi pumapasok sa interstitial space, habang ang mga mas maliit, sa kabaligtaran, ay madaling na-filter at nagpapataas ng oncotic pressure sa interstitial space. Gayunpaman, ang mga gawa ni R.L. Conheim et al. magtaas ng ilang mga pagdududa tungkol sa assertion na ito. Iminumungkahi ng mga may-akda na ang mga capillary ay may parehong maliliit na pores (na may reflectance na 1) at malalaking pores (na may reflectance na 0), at sa mga pasyente na may "capillary leak" syndrome, hindi ang laki na nagbabago, ngunit ang bilang ng pores.

Ang oncotic pressure na nilikha ng mga solusyon sa HES ay hindi nakakaapekto sa kasalukuyang sa pamamagitan ng malalaking pores, ngunit higit sa lahat ay nakakaapekto sa kasalukuyang sa pamamagitan ng maliliit na pores, na karamihan sa mga capillary.

Gayunpaman, ang V.A. Zikria et al. at iba pang mga mananaliksik ay nagpakita na ang pamamahagi ng timbang ng molekular at antas ng pagpapalit ng mga solusyon sa starch na HES ay makabuluhang nakakaapekto sa "capillary leakage" at tissue edema. Iminungkahi ng mga may-akda na ito na ang mga molekula ng hydroxyethyl starch na may tiyak na laki at tatlong-dimensional na pagsasaayos ay pisikal na "i-seal" ang mga may sira na capillary. Nakakatukso, ngunit paano mo masusubok kung gumagana ang gayong nakakaintriga na modelo?

Lumilitaw na ang mga solusyon sa HES, kabaligtaran sa sariwang frozen na plasma at mga crystalloid na solusyon, ay maaaring mabawasan ang "capillary leakage" at tissue edema. Sa ilalim ng mga kondisyon ng pinsala sa ischemic-reperfusion, binabawasan ng mga solusyon ng HES ang antas ng pinsala sa mga baga at panloob na organo, pati na rin ang paglabas ng xanthine oxidase. Bukod dito, sa mga pag-aaral na ito, ang mga hayop na pinangangasiwaan ng hydroxyethylated starch solution ay may makabuluhang mas mataas na gastric mucosal pH kaysa sa mga ibinibigay na Ringer's lactate solution.

Ang pag-andar ng atay at mucosal pH sa mga pasyente na may sepsis ay makabuluhang nagpapabuti pagkatapos ng paggamit ng hydroxyethyl starch, habang ang mga function na ito ay hindi nagbabago sa pagbubuhos ng albumin.

Sa hypovolemic shock, ang infusion therapy gamit ang HES solutions ay binabawasan ang saklaw ng pulmonary edema kumpara sa paggamit ng albumin at saline sodium chloride solution.

Ang infusion therapy, na kinabibilangan ng mga solusyon ng HES, ay humahantong sa pagbaba sa antas ng mga circulating adhesion molecule sa mga pasyente na may matinding trauma o sepsis. Ang pagbaba ng mga antas ng nagpapalipat-lipat na mga molekula ng pagdirikit ay maaaring magpahiwatig ng nabawasang pinsala sa endothelial o pag-activate.

Sa isang in vitro experiment, R.E. Collis et al. nagpakita na ang mga solusyon sa HES, hindi katulad ng albumin, ay pumipigil sa pagpapalabas ng von Willebrand factor mula sa mga endothelial cells. Iminumungkahi nito na ang HES ay magagawang pigilan ang pagpapahayag ng P-selectin at ang pag-activate ng mga endothelial cells. Dahil ang mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga leukocytes at endothelium ay tumutukoy sa transendothelial output at tissue infiltration ng mga leukocytes, ang pag-impluwensya sa pathogenetic na mekanismong ito ay maaaring mabawasan ang kalubhaan ng pagkasira ng tissue sa maraming kritikal na kondisyon.

Mula sa lahat ng mga eksperimentong at klinikal na obserbasyon na ito, sinusunod nito na ang mga hydroxyethylated starch na molekula ay nagbubuklod sa mga receptor sa ibabaw at nakakaimpluwensya sa rate ng synthesis ng mga molekula ng pagdirikit. Tila, ang isang pagbawas sa rate ng synthesis ng mga molekula ng pagdirikit ay maaari ding mangyari dahil sa hindi aktibo ng mga libreng radikal sa pamamagitan ng hydroxyethyl starch at, marahil, isang pagbawas sa pagpapalabas ng mga cytokine. Wala sa mga epektong ito ang natagpuan kapag pinag-aaralan ang pagkilos ng mga solusyon ng dextrans at albumin.

Ano pa ang masasabi tungkol sa mga solusyon ng hydroxyethyl starch? Mayroon silang isa pang therapeutic effect: binabawasan nila ang konsentrasyon ng circulating factor VIII at von Willebrand factor. Ito ay tila mas may kaugnayan sa Refortan, at maaaring may mahalagang papel sa mga pasyente na sa una ay mababa ang konsentrasyon ng mga clotting factor, o sa mga pasyenteng sumasailalim sa mga naturang surgical intervention kung saan ang maaasahang hemostasis ay talagang kinakailangan.

Ang epekto ng HES sa mga proseso ng coagulation ng dugo sa microvasculature ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may sepsis. Imposibleng hindi banggitin ang paggamit ng hydroxyethyl starch sa mga donor ng bato (na may itinatag na diagnosis ng pagkamatay ng utak), at ang kasunod na epekto ng gamot sa function ng bato sa mga tatanggap. Ang ilang mga may-akda na nag-aral ng problemang ito ay napansin ang isang pagkasira sa paggana ng bato pagkatapos ng paggamit ng gamot. Ang HES ay maaaring magdulot ng pinsala na katulad ng osmotic nephrosis sa proximal at distal tubules ng donor kidney. Ang parehong pinsala sa mga tubules ay sinusunod sa paggamit ng iba pang mga colloid, ang pagbubuhos na kung saan ay isinasagawa sa iba't ibang mga kritikal na kondisyon. Ang kahalagahan ng naturang pinsala para sa mga donor na kumukuha ng isang bato (iyon ay, malusog na mga tao na may normal na paggana ng utak) ay nananatiling hindi maliwanag. Gayunpaman, tila sa amin na ang estado ng hemodynamics, at hindi ang appointment ng mga colloidal na solusyon, ay gumaganap ng isang mas malaking papel sa paglitaw ng naturang pinsala.

Ang dosis ng hydroxyethylated starch solution ay hindi dapat lumampas sa 20 ml/kg dahil sa posibleng dysfunction ng platelets at ang reticuloendothelial system.

Konklusyon

Ang intraoperative infusion therapy ay isang seryosong tool para sa pagbabawas ng mortality at morbidity. Ang pagpapanatili ng sapat na hemodynamics sa panahon ng intraoperative, lalo na ang preload at cardiac output, ay ganap na kinakailangan para sa pag-iwas sa malubhang komplikasyon ng cardiovascular sa parehong induction at pangunahing kawalan ng pakiramdam. Kaalaman sa pharmacology ng anesthetics, ang tamang posisyon ng pasyente sa operating table, pagsunod sa temperatura ng rehimen, suporta sa paghinga, ang pagpili ng paraan ng surgical intervention, ang lugar at tagal ng operasyon, ang antas ng pagkawala ng dugo at tissue trauma - ito ang mga salik na dapat isaalang-alang kapag tinutukoy ang dami ng pagbubuhos.

Ang pagpapanatili ng sapat na dami ng intravascular fluid at preload ay mahalaga upang mapanatili ang normal na tissue perfusion. Bagama't ang dami ng likidong ibinibigay ay tiyak na pangunahing salik, ang mga katangian ng husay ng likidong ibinibigay ay dapat ding isaalang-alang: ang kakayahang pataasin ang paghahatid ng oxygen, ang epekto sa pamumuo ng dugo, balanse ng electrolyte at katayuan ng acid-base. Ang makapangyarihan at detalyadong mga pag-aaral ay lumitaw sa domestic literature, na nagpapatunay din ng direkta at hindi direktang epekto sa ekonomiya kapag gumagamit ng mga solusyon ng hydroxyethyl starch.

Sa mga kritikal na kondisyon, na sinamahan ng pangkalahatang pinsala sa endothelium at pagbaba sa presyon ng oncotic ng plasma, ang mga gamot na pinili sa programa ng infusion therapy ay mga solusyon ng hydroxyethylated starch ng iba't ibang mga konsentrasyon at molekular na timbang (Refortan, Stabizol at iba pa).

Panitikan

1. Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Ang bentahe ng modernong paghahanda ng hydroxyethyl starch sa hanay ng plasma-substituting infusion solution. Bulletin of Blood Service. - 1998.-№3. - S. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Obstetrics sa pamamagitan ng mata ng isang anesthesiologist. "Mga Epodes ng Kritikal na Medisina", Z.Z. -Petrozavodsk: PetrGU Publishing House. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Mga modernong uso sa pagbuo at paggamit ng mga colloidal na solusyon sa masinsinang pangangalaga // Bulletin ng serbisyo ng dugo ng Russia. - 1999. -№3. - S. 43-50.

3. Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirov A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. Pangunahing infusion-transfusion therapy. Mga aspeto ng Pharmaco-economic // Bulletin ng intensive therapy. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. Shifman E.M. Klinikal na pharmacology at modernong mga prinsipyo ng masinsinang pangangalaga para sa talamak na pagkabigo sa sirkulasyon // Mga aktwal na problema ng gamot sa kritikal na pangangalaga. - Petrozavodsk: PetrGU Publishing House. - 1994. - S. 51-63.
5. Shifman E.M. Mga modernong prinsipyo at pamamaraan ng infusion therapy ng mga kritikal na kondisyon sa obstetrics // Mga aktwal na problema ng gamot ng mga kritikal na kondisyon. -Petrozavodsk. -1997.- S. 30 - 54.
6. Binabawasan ng Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte ang pinsala sa baga pagkatapos ng aortic occlusion-reperfusion. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. Ang impluwensya ng volume therapy at pentoxifylline infusion sa nagpapalipat-lipat na mga molekula ng pagdirikit sa mga pasyente ng trauma // Anesthesia. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Impluwensiya ng iba't ibang volume therapy regimens sa mga regulator ng sirkulasyon sa kritikal na sakit // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Epekto ng hydroxyethylstarch sa mga brain-dead na kidney donor sa renal function sa kidney-transplant recipients // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Ang epekto ng hydroxyethylstarch at iba pang mga pamalit sa dami ng plasma sa pag-activate ng endot-helial cell; Isang in vitro na pag-aaral // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Ipinapaliwanag ng isang pinasimple na two-pore filtration model ang mga epekto ng hypoproteinemia sa baga at malambot na tissue lymph flux sa gising na tupa // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. Ang panganib ng impeksyon na nakukuha sa transfusion // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Anuric acute renal failure sanhi ng dextran 40 administration // Ren. Nabigo.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Ang pagpapanatili ng superior mesenteric arterial perfusion ay pumipigil sa pagtaas ng intestinal mucosal permeability sa mga endotoxic na baboy // Surgery. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Binabawasan ng Hextend (hetastarch solution) ang maraming pinsala sa organ at paglabas ng xanthine oxidase pagkatapos ng hepatoenteric ischemia-reperfusion sa mga kuneho // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Paggamit ng hypertonic saline solution sa paggamot ng cerebral edema at intracranial hypertension // Crit. Alaga Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Fluid resuscitation sa circulatory shock: Isang paghahambing ng cardiorespiratory effect ng albumin, hetastarch, at saline infusions sa mga pasyente na may hy-povolemic at septic shock // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management-Ano at Magkano? //Dibdib. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: isang meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Isang biophysical approach sa capillary permeability // Surgery. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Ang infusion therapy ay isang drip injection o infusion sa intravenously o sa ilalim ng balat ng mga gamot at biological fluid upang gawing normal ang water-electrolyte, acid-base na balanse ng katawan, pati na rin para sa sapilitang diuresis (kasama ang diuretics).

Mga indikasyon para sa infusion therapy: lahat ng uri ng pagkabigla, pagkawala ng dugo, hypovolemia, pagkawala ng likido, electrolytes at mga protina bilang resulta ng hindi mapigilan na pagsusuka, matinding pagtatae, pagtanggi na uminom ng mga likido, pagkasunog, sakit sa bato; mga paglabag sa nilalaman ng mga pangunahing ions (sodium, potassium, chlorine, atbp.), acidosis, alkalosis at pagkalason.

Ang mga pangunahing palatandaan ng pag-aalis ng tubig ng katawan: pagbawi ng mga eyeballs sa mga orbit, mapurol na kornea, tuyo, hindi nababanat na balat, katangian ng palpitations, oliguria, ang ihi ay nagiging puro at madilim na dilaw, ang pangkalahatang kondisyon ay nalulumbay. Ang mga kontraindikasyon sa infusion therapy ay talamak na cardiovascular failure, pulmonary edema at anuria.

Ang mga kristal na solusyon ay may kakayahang magbayad para sa kakulangan ng tubig at electrolytes. Maglagay ng 0.85% sodium chloride solution, Ringer at Ringer-Locke solution, 5% sodium chloride solution, 5-40% glucose solution at iba pang solusyon. Ang mga ito ay ibinibigay sa intravenously at subcutaneously, sa pamamagitan ng stream (na may matinding dehydration) at pagtulo, sa dami ng 10-50 ml/kg o higit pa. Ang mga solusyon na ito ay hindi nagiging sanhi ng mga komplikasyon, maliban sa labis na dosis.

Ang mga layunin ng infusion therapy ay: pagpapanumbalik ng BCC, pag-aalis ng hypovolemia, pagtiyak ng sapat na cardiac output, pagpapanatili at pagpapanumbalik ng normal na plasma osmolarity, pagtiyak ng sapat na microcirculation, pagpigil sa pagsasama-sama ng mga selula ng dugo, pag-normalize ng oxygen-transport function ng dugo.

Ang mga colloidal solution ay mga solusyon ng mga macromolecular substance. Nag-aambag sila sa pagpapanatili ng likido sa vascular bed. Ginagamit ang Hemodez, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman. Sa kanilang pagpapakilala, posible ang mga komplikasyon, na nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng isang reaksiyong alerdyi o pyrogenic. Mga ruta ng pangangasiwa - intravenously, mas madalas subcutaneously at tumulo. Ang pang-araw-araw na dosis ay hindi hihigit sa 30-40 ml/kg. Mayroon silang detoxifying na kalidad. Bilang isang mapagkukunan ng nutrisyon ng parenteral, ginagamit ang mga ito sa kaso ng matagal na pagtanggi na kumain o kawalan ng kakayahan na pakainin sa pamamagitan ng bibig.

Ang mga hydrolysin ng dugo at casein ay ginagamit (alvezin-neo, polyamine, lipofundin, atbp.). Naglalaman ang mga ito ng mga amino acid, lipid at glucose. Minsan mayroong isang reaksiyong alerdyi sa pagpapakilala.

Rate at dami ng pagbubuhos. Ang lahat ng mga pagbubuhos sa mga tuntunin ng volumetric infusion rate ay maaaring nahahati sa dalawang kategorya: nangangailangan at hindi nangangailangan ng mabilis na pagwawasto ng kakulangan sa BCC. Ang pangunahing problema ay maaaring mga pasyente na nangangailangan ng mabilis na pag-aalis ng hypovolemia. ibig sabihin, ang rate ng pagbubuhos at ang dami nito ay dapat tiyakin ang pagganap ng puso upang maayos na maibigay ang rehiyonal na perfusion ng mga organo at tisyu nang walang makabuluhang sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo.

Sa mga pasyenteng may malusog na puso sa una, tatlong klinikal na palatandaan ang pinaka-kaalaman: ibig sabihin ng BP> 60 mm Hg. Art.; central venous pressure - CVP > 2 cm ng tubig. Art.; diuresis 50 ml/h. Sa mga nagdududa na kaso, ang isang pagsubok na may dami ng pagkarga ay isinasagawa: 400-500 ml ng isang crystalloid solution ay ibinuhos sa loob ng 15-20 minuto at ang dynamics ng CVP at diuresis ay sinusunod. Ang isang makabuluhang pagtaas sa CVP nang walang pagtaas sa diuresis ay maaaring magpahiwatig ng pagpalya ng puso, na nagmumungkahi ng pangangailangan para sa mas kumplikado at nagbibigay-kaalaman na mga pamamaraan para sa pagtatasa ng hemodynamics. Ang pagpapanatiling mababa ang parehong mga halaga ay nagmumungkahi ng hypovolemia, kung gayon ang isang mataas na rate ng pagbubuhos ay pinananatili sa paulit-ulit na sunud-sunod na pagtatasa. Ang pagtaas ng diuresis ay nagpapahiwatig ng prerenal oliguria (hypoperfusion ng mga bato ng hypovolemic na pinagmulan). Ang infusion therapy sa mga pasyente na may circulatory insufficiency ay nangangailangan ng isang malinaw na kaalaman sa hemodynamics, malaki at espesyal na pagsubaybay sa pagsubaybay.

Ang Dextrans ay mga colloidal plasma substitutes, na ginagawang lubos na epektibo ang mga ito sa mabilis na paggaling ng BCC. Ang Dextrans ay may mga partikular na proteksiyon na katangian laban sa mga sakit na ischemic at reperfusion, ang panganib na palaging naroroon sa panahon ng mga pangunahing interbensyon sa operasyon.

Kasama sa mga negatibong aspeto ng dextrans ang panganib ng pagdurugo dahil sa disaggregation ng platelet (lalo na ang katangian ng rheopolyglucin), kapag kinakailangan na gumamit ng makabuluhang dosis ng gamot (> 20 ml / kg), at isang pansamantalang pagbabago sa mga antigenic na katangian ng dugo. Delikado ang Dextrans dahil sa kanilang kakayahang magdulot ng "burn" ng epithelium ng tubules ng mga bato at samakatuwid ay kontraindikado sa renal ischemia at renal failure. Madalas silang nagdudulot ng anaphylactic reactions, na maaaring maging malubha.

Ang partikular na interes ay isang solusyon ng albumin ng tao, dahil ito ay isang natural na colloid ng isang kapalit ng plasma. Sa maraming mga kritikal na kondisyon na sinamahan ng pinsala sa endothelium (pangunahin sa lahat ng mga uri ng systemic na nagpapaalab na sakit), ang albumin ay maaaring pumasa sa intercellular space ng extravascular bed, umaakit ng tubig at lumalalang interstitial tissue edema, lalo na sa mga baga.

Ang sariwang frozen na plasma ay isang produktong kinuha mula sa iisang donor. Ang FFP ay hinihiwalay mula sa buong dugo at nagyelo kaagad sa loob ng 6 na oras ng pag-sample ng dugo. Nakaimbak sa 30°C sa mga plastic bag sa loob ng 1 taon. Dahil sa lability ng mga clotting factor, dapat ilagay ang FFP sa loob ng unang 2 oras pagkatapos ng mabilis na lasaw sa 37°C. Ang pagsasalin ng sariwang frozen na plasma (FFP) ay nagbibigay ng mataas na panganib na magkaroon ng mga mapanganib na impeksiyon, tulad ng HIV, hepatitis B at C, atbp. Ang dalas ng anaphylactic at pyrogenic na reaksyon sa panahon ng pagsasalin ng FFP ay napakataas, kaya ang pagiging tugma ayon sa sistema ng ABO dapat isaalang-alang. At para sa mga kabataang babae, dapat isaalang-alang ang Rh-compatibility.

Sa kasalukuyan, ang tanging ganap na indikasyon para sa paggamit ng FFP ay ang pag-iwas at paggamot ng coagulopathic na pagdurugo. Ang FFP ay gumaganap ng dalawang mahahalagang function nang sabay-sabay - hemostatic at pagpapanatili ng oncotic pressure. Ang FFP ay isinasalin din ng hypocoagulation, na may labis na dosis ng mga hindi direktang anticoagulants, na may therapeutic plasmapheresis, na may talamak na DIC, at may mga namamana na sakit na nauugnay sa isang kakulangan ng mga kadahilanan ng coagulation ng dugo.

Ang mga tagapagpahiwatig ng sapat na therapy ay isang malinaw na kamalayan ng pasyente, mainit na balat, matatag na hemodynamics, ang kawalan ng malubhang tachycardia at igsi ng paghinga, sapat na diuresis - sa loob ng 30-40 ml / h.

Mga komplikasyon ng pagsasalin ng dugo: mga post-transfusion disorder ng sistema ng coagulation ng dugo, malubhang pyrogenic na reaksyon na may hyperthermic syndrome at cardiovascular decompensation, anaphylactic reactions, erythrocyte hemolysis, acute renal failure, atbp.

Ang batayan ng karamihan sa mga komplikasyon ay ang reaksyon ng pagtanggi ng katawan ng dayuhang tisyu. Walang mga indikasyon para sa pagsasalin ng de-latang buong dugo, dahil ang panganib ng mga reaksyon at komplikasyon pagkatapos ng pagsasalin ay makabuluhan, ngunit ang pinaka-mapanganib ay ang mataas na panganib ng impeksyon ng tatanggap. Sa kaso ng talamak na pagkawala ng dugo sa panahon ng interbensyon sa kirurhiko at sapat na muling pagdadagdag ng kakulangan sa BCC, kahit na ang isang matalim na pagbaba sa hemoglobin at hematocrit ay hindi nagbabanta sa buhay ng pasyente, dahil ang pagkonsumo ng oxygen sa ilalim ng anesthesia ay makabuluhang nabawasan, ang karagdagang oxygenation ay katanggap-tanggap, nakakatulong ang hemodilution. upang maiwasan ang paglitaw ng microthrombosis at pagpapakilos ng mga erythrocytes mula sa depot, upang mapataas ang bilis ng daloy ng dugo at iba pa. kung saan ang pasyente ay sa oras na ito.

1. Ang pagsasalin ng erythrocyte mass ay isinasagawa pagkatapos ng pagpapanumbalik ng BCC.

2. Sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang patolohiya, na maaaring humantong sa kamatayan (halimbawa, ang malubhang anemia ay hindi gaanong pinahihintulutan sa malubhang sakit sa coronary heart).

3. Sa pagkakaroon ng mga sumusunod na tagapagpahiwatig ng pulang dugo ng pasyente: 70-80 g / l para sa hemoglobin at 25% para sa hematocrit, at ang bilang ng mga pulang selula ng dugo ay 2.5 milyon.

Ang mga indikasyon para sa pagsasalin ng dugo ay: pagdurugo at pagwawasto ng hemostasis.

Mga uri ng erythrocytes: buong dugo, erythrocyte mass, EMOLT (erythrocyte mass na hiwalay sa leukocytes, mga platelet na may asin). Ang dugo ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo, gamit ang isang disposable system sa bilis na 60-100 patak bawat minuto, sa dami ng 30-50 ml/kg. Bago ang pagsasalin ng dugo, kinakailangan upang matukoy ang uri ng dugo at Rh factor ng tatanggap at donor, magsagawa ng isang pagsubok para sa kanilang pagiging tugma, at isang biological na pagsubok para sa pagiging tugma ay isinasagawa sa gilid ng kama ng pasyente. Kapag nagkaroon ng anaphylactic reaction, ang pagsasalin ng dugo ay ititigil at ang mga hakbang upang maalis ang pagkabigla ay magsisimula.

Ang karaniwang platelet concentrate ay isang suspensyon ng dalawang beses na sentripuged na mga platelet. Ang pinakamababang bilang ng platelet ay 0.5? 1012 bawat litro, leukocytes - 0.2? 109 kada litro.

Ang mga hemostatic na katangian at kaligtasan ng buhay ay pinaka-binibigkas sa susunod na 12-24 na oras ng paghahanda, ngunit ang gamot ay maaaring gamitin sa loob ng 3-5 araw mula sa sandali ng pag-sample ng dugo.

Ang platelet concentrate ay ginagamit para sa thrombocytopenia (leukemia, bone marrow aplasia), thrombopathy na may hemorrhagic syndrome.

Sa mga malubhang sakit na sinamahan ng malubhang kaguluhan ng homeostasis, kinakailangan na magbigay ng katawan ng enerhiya at plastik na materyal. Samakatuwid, kapag ang nutrisyon sa pamamagitan ng bibig ay may kapansanan o ganap na imposible para sa ilang kadahilanan, kinakailangan na ilipat ang pasyente sa parenteral na nutrisyon.

Sa mga kritikal na kondisyon ng iba't ibang etiologies, ang pinakamahalagang pagbabago ay nangyayari sa metabolismo ng protina - ang masinsinang proteolysis ay sinusunod, lalo na sa mga striated na kalamnan.

Depende sa kalubhaan ng patuloy na proseso, ang mga protina ng katawan ay na-catabolize sa halagang 75-150 g bawat araw (araw-araw na pagkawala ng protina ay ipinapakita sa Talahanayan 11). Ito ay humahantong sa isang kakulangan ng mga mahahalagang amino acid, na ginagamit bilang isang mapagkukunan ng enerhiya sa proseso ng gluconeogenesis, na nagreresulta sa isang negatibong balanse ng nitrogen.

Talahanayan 11

Pang-araw-araw na pagkawala ng protina sa mga kritikal na kondisyon

Ang pagkawala ng nitrogen ay humahantong sa pagbaba ng timbang ng katawan, dahil: 1 g ng nitrogen \u003d 6.25 g ng protina (amino acids) \u003d 25 g ng kalamnan tissue. Sa loob ng isang araw mula sa pagsisimula ng isang kritikal na kondisyon, nang walang sapat na therapy na may pagpapakilala ng sapat na halaga ng mahahalagang nutrients, ang sarili nitong mga reserba ng carbohydrates ay naubos, at ang katawan ay tumatanggap ng enerhiya mula sa mga protina at taba. Sa pagsasaalang-alang na ito, hindi lamang dami, kundi pati na rin ang mga pagbabago sa husay sa mga proseso ng metabolic ay isinasagawa.

Ang mga pangunahing indikasyon para sa parenteral na nutrisyon ay:

1) anomalya sa pag-unlad ng gastrointestinal tract (esophageal atresia, pyloric stenosis, at iba pa, pre- at postoperative period);

2) pagkasunog at pinsala sa oral cavity at pharynx;

3) malawak na pagkasunog sa katawan;

4) peritonitis;

5) paralytic ileus;

6) mataas na bituka fistula;

7) walang tigil na pagsusuka;

8) pagkawala ng malay;

9) malubhang sakit na sinamahan ng isang pagtaas sa mga proseso ng catabolic at decompensated metabolic disorder (sepsis, malubhang anyo ng pneumonia); 10) pagkasayang at dystrophy;

11) anorexia dahil sa neuroses.

Ang nutrisyon ng parenteral ay dapat isagawa sa mga kondisyon ng kabayaran para sa volemic, water-electrolyte disorder, pag-aalis ng mga microcirculation disorder, hypoxemia, at metabolic acidosis.

Ang pangunahing prinsipyo ng parenteral na nutrisyon ay upang magbigay ng katawan ng sapat na dami ng enerhiya at protina.

Para sa layunin ng nutrisyon ng parenteral, ginagamit ang mga sumusunod na solusyon.

Carbohydrates: Ang pinakakatanggap-tanggap na gamot na ginagamit sa anumang edad ay glucose. Ang ratio ng mga carbohydrates sa pang-araw-araw na diyeta ay dapat na hindi bababa sa 50-60%. Para sa kumpletong paggamit, kinakailangan upang mapanatili ang rate ng pangangasiwa, ang glucose ay dapat ibigay sa mga sangkap - insulin 1 yunit bawat 4 g, potasa, mga coenzyme na kasangkot sa paggamit ng enerhiya: pyridoxal phosphate, cocarboxylase, lipoic acid, at ATP - 0.5-1 mg / kg bawat araw sa intravenously.

Kapag maayos na pinangangasiwaan, ang mataas na konsentrasyon ng glucose ay hindi nagiging sanhi ng osmotic diuresis at isang makabuluhang pagtaas sa mga antas ng asukal sa dugo. Para sa nutrisyon ng nitrogen, alinman sa mataas na kalidad na mga hydrolysate ng protina (aminosol, aminone) o mga solusyon ng mga crystalline na amino acid ay ginagamit. Matagumpay na pinagsama ng mga gamot na ito ang mahahalagang at di-mahahalagang amino acid, mababa ang lason at bihirang maging sanhi ng reaksiyong alerdyi.

Ang mga dosis ng pinangangasiwaan na paghahanda ng protina ay nakasalalay sa antas ng paglabag sa metabolismo ng protina. Sa mga nabayarang karamdaman, ang dosis ng pinangangasiwaang protina ay 1 g/kg ng timbang sa katawan bawat araw. Ang decompensation ng metabolismo ng protina, na ipinakita ng hypoproteinemia, isang pagbawas sa ratio ng albumin-globulin, isang pagtaas sa urea sa pang-araw-araw na ihi, ay nangangailangan ng pagpapakilala ng mas mataas na dosis ng protina (3-4 g / kg bawat araw) at anti-catabolic therapy. Kabilang dito ang mga anabolic hormone (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuscularly 1 beses sa 5-7 araw), ang pagtatayo ng isang parenteral nutrition program sa hyperalimentation mode (140-150 kcal / kg body weight bawat araw), protease inhibitors (kontrykal, trasylol 1000 U / kg bawat araw para sa 5-7 araw). Para sa sapat na asimilasyon ng plastik na materyal, ang bawat gramo ng ipinakilala na nitrogen ay dapat ibigay sa 200-220 kcal. Ang mga solusyon sa amino acid ay hindi dapat ibigay sa mga puro glucose solution, dahil bumubuo sila ng mga nakakalason na mixture.

Mga kamag-anak na contraindications sa pagpapakilala ng mga amino acid: pagkabigo sa bato at atay, pagkabigla at hypoxia.

Ang mga fat emulsion na naglalaman ng polyunsaturated fatty acids ay ginagamit upang itama ang fat metabolism at dagdagan ang caloric content ng parenteral nutrition.

Ang taba ay ang pinaka mataas na calorie na produkto, gayunpaman, para sa paggamit nito, kinakailangan upang mapanatili ang pinakamainam na dosis at ang rate ng pangangasiwa. Ang mga fat emulsion ay hindi dapat ibigay kasama ng puro polyionic glucose solution, pati na rin bago at pagkatapos ng mga ito.

Contraindications para sa pagpapakilala ng mga fat emulsions: liver failure, lipemia, hypoxemia, shock condition, thrombohemorrhagic syndrome, microcirculation disorders, cerebral edema, hemorrhagic diathesis. Ang kinakailangang data ng mga pangunahing sangkap para sa parenteral na nutrisyon ay ibinibigay sa Talahanayan 12 at Talahanayan 13.

Talahanayan 12

Mga dosis, rate, calorie na nilalaman ng mga pangunahing sangkap para sa nutrisyon ng parenteral

Kapag nagrereseta ng parenteral na nutrisyon, kinakailangang ipakilala ang pinakamainam na dosis ng mga bitamina na kasangkot sa maraming mga proseso ng metabolic, bilang mga coenzyme sa mga reaksyon ng paggamit ng enerhiya.

Talahanayan 13

Mga dosis ng bitamina (sa mg bawat 100 kcal) na kinakailangan sa panahon ng nutrisyon ng parenteral

Ang programa ng nutrisyon ng parenteral, na isinasagawa sa anumang mode, ay dapat iguhit sa mga tuntunin ng isang balanseng ratio ng mga sangkap. Ang pinakamainam na ratio ng mga protina, taba, carbohydrates ay 1: 1.8: 5.6. Para sa pagkasira at pagsasama ng mga protina, taba at carbohydrates sa proseso ng synthesis, kinakailangan ang isang tiyak na halaga ng tubig.

Ang ratio sa pagitan ng pangangailangan para sa tubig at ang calorie na nilalaman ng pagkain ay 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Pagkalkula ng pangangailangan para sa resting energy consumption (RCE) ayon kay Harris-Benedict:

Lalaki - EZP = 66.5 + 13.7? masa, kg + 5? taas, cm - 6.8? edad (taon).

Babae - EZP \u003d 66.5 + 9.6? masa, kg + 1.8? taas, cm - 4.7? edad (taon).

Ang halaga ng EZP, na tinutukoy ng Harris-Benedict formula, ay may average na 25 kcal/kg bawat araw. Pagkatapos ng kalkulasyon, pipiliin ang physical activity factor (PFA) ng pasyente, metabolic activity factor (FMA) batay sa clinical status, at temperature factor (TF), sa tulong kung saan ang energy need (E) ng isang partikular na matukoy ang pasyente. Ang koepisyent para sa pagkalkula ng FFA, FMA at TF ay ipinapakita sa Talahanayan 14.

Talahanayan 14

Coefficient para sa pagkalkula ng FFA, FMA at TF

Upang matukoy ang pang-araw-araw na PE, ang halaga ng EZP ay i-multiply sa FFA, FMA at TF.

Sa matinding pagkalasing, kinakailangan ang aktibong detoxification therapy, na naglalayong magbuklod at mag-alis ng mga lason sa katawan. Para sa layuning ito, ang mga solusyon ng polyvinylpyrrolidone (neocompensan, gemodez) at gelatinol ay kadalasang ginagamit, adsorbing at neutralizing toxins, na pagkatapos ay excreted ng mga bato. Ang mga solusyon na ito ay ibinibigay sa dropwise sa halagang 5-10 ml/kg ng timbang ng pasyente, pagdaragdag ng bitamina C at potassium chloride solution sa mga ito sa pinakamababang halaga na 1 mmol/kg ng timbang ng katawan. Ang Mafusol, na isang mabisang antihypoxant at antioxidant, ay mayroon ding malinaw na detoxifying property. Bilang karagdagan, pinapabuti nito ang microcirculation at rheological na mga katangian ng dugo, na nag-aambag din sa epekto ng detoxification. Sa iba't ibang mga pagkalason, ang isa sa mga pinaka-epektibong paraan ng detoxification ay sapilitang diuresis.

Ang mga intravenous fluid para sa layunin ng sapilitang diuresis ay inireseta para sa malubhang antas ng pagkalason at para sa mas banayad, kapag ang pasyente ay tumangging uminom.

Ang mga kontraindikasyon sa sapilitang diuresis ay: acute cardiovascular failure at acute renal failure (anuria).

Ang pagsasagawa ng sapilitang diuresis ay nangangailangan ng mahigpit na accounting ng dami at dami ng komposisyon ng injected fluid, ang napapanahong appointment ng diuretics, malinaw na klinikal at biochemical control. Bilang pangunahing solusyon para sa pag-load ng tubig, iminungkahi: glucose 14.5 g; sodium chloride 1.2 g; sodium bikarbonate 2.0 g; potasa klorido 2.2 g; distilled water hanggang 1000 ml. Ang solusyon na ito ay isotonic, naglalaman ng kinakailangang halaga ng sodium bikarbonate, ang konsentrasyon ng potasa sa loob nito ay hindi lalampas sa pinapayagan, at ang ratio ng osmotic na konsentrasyon ng glucose at mga asing-gamot ay 2: 1.

Sa paunang yugto ng sapilitang diuresis, ipinapayong ipakilala ang plasma-substituting at anumang mga solusyon sa detoxification: albumin 8-10 ml / kg, gemodez o neocompensan 15-20 ml / kg, mafusol 8-10 ml / kg, refortan o infucol 6-8 ml / kg kg, reopoliglyukin 15-20 ml/kg.

Ang kabuuang halaga ng mga iniksyon na solusyon ay dapat humigit-kumulang lumampas sa pang-araw-araw na pangangailangan ng 1.5 beses.

INFUSION THERAPY

Pagwawasto ng homeostasis

Kahulugan ng daluyan ng pagbubuhos

Ang lahat ng infusion media ay maaaring nahahati sa:

Pag-uuri ng infusion media ayon sa V. Hartig, V.D. Malyshev

I. VOLUME SUBSTITUTE SOLUTIONS

I. Mga solusyon sa pagpapalit ng volume. I.1. Biocolloids.

I. Mga solusyon sa pagpapalit ng volume. I. 1. Biocolloids.

Volume-substituting solutions I. Biocolloids.

l. Mga solusyon sa pagpapalit ng volume

I. Mga solusyon sa pagpapalit ng volume I.3. MGA PRODUKTO NG DUGO

I. Mga solusyon sa pagpapalit ng volume I.4. MGA PAGHAHANDA NA MAY OXYGEN TRANSFER FUNCTION:

II. BASIC INFUSION MEDIA

II. BASIC INFUSION MEDIA

III. Corrective infusion media (crystalloids)

III. Corrective infusion media

III. Corrective infusion media

IV. DIURETIC SOLUTIONS

IV. Mga solusyon sa diuretiko

V. MGA NUTRISYONG MAG-PARENTERAL

IBIG SABIHIN PARA SA PARENTERAL NUTRITION AY

Ang mga modernong biocolloid na nagpapalit ng dami batay sa hydroxyethyl starch na may molar mass na hanggang 400,000 Dalton Group I

Ang mga modernong biocolloid na pinapalitan ng dami batay sa hydroxyethyl starch na may molar mass na hanggang 200,000 Dalton II group

Mga modernong paghahanda na nagpapalit ng dami batay sa hydroxyethyl starch na may molar mass na hanggang 130,000 Dalton group III

Ang mga modernong biocolloid na nagpapalit ng dami batay sa hydroxyethyl starch na may molar mass na hanggang 130,000 Dalton Group IV

MGA RUTA NG INFUSION MEDIA ADMINISTRASYON Vascular access

MGA RUTA NG PANIMULA NG INFUSION MEDIA

PINAPAYAGAN NA VOLUME NG INFUSION, VOLUME, AT RATES NG KANILANG PANIMULA

KONTROL NG SAPAT NG INFUSION THERAPY

Mga komplikasyon na nauugnay sa ruta at pamamaraan ng pagbubuhos

I. MGA KOMPLIKASYON NG MGA PUNCTIONS NG PANGUNAHING VEIN (SUBCLAVIAN CATHETERIZATION):

II MGA KOMPLIKASYON NG KASUNOD NA PAGTITIY NG CATHETER SA VEIN

II MGA KOMPLIKASYON NG KASUNOD NA PAGTITIY NG CATHETER SA VEIN

Panitikan

Panitikan

Salamat sa iyong atensyon!