Ang kaugnayan ng pananaliksik.

Ang Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy at progresibong limitasyon sa daloy ng hangin na nauugnay sa talamak na pamamaga sa mga daanan ng hangin at baga ng mga nakakapinsalang particle o gas, lalo na mula sa nalalanghap na usok ng sigarilyo. Ang COPD ay kinikilala na ngayon bilang isang sistematikong sakit na may iba't ibang komorbididad kabilang ang kanser sa baga, atherosclerosis, osteoporosis, diabetes, pagkabalisa/depresyon. Ang pamamahala sa mga komorbididad na ito ay mahalaga sa klinika dahil nauugnay ang mga ito sa pag-ospital, pagkamatay, at pagbaba ng kalidad ng buhay sa mga pasyenteng may COPD. Ang Osteoporosis ay isa sa mga pangunahing comorbid pathologies sa COPD. Kahit na ang pathophysiological na relasyon sa pagitan ng COPD at osteoporosis ay hindi pa naitatag, ang mga kamakailang epidemiological na pag-aaral ay malinaw na nagpakita na ang osteoporosis ay karaniwan sa mga pasyente na may COPD.

Layunin ng pag-aaral

Upang masuri ang pagkalat at kurso ng osteoporosis sa mga pasyente na may COPD. Mga pamamaraan ng pananaliksik

75 mga pasyente na may COPD ay pinag-aralan. Mga resulta ng pananaliksik

Ang Osteoporosis ay isang skeletal disorder na nailalarawan sa pamamagitan ng kapansanan sa lakas ng buto, na nag-uudyok sa isang tao sa mas mataas na panganib ng mga bali. Ang pinakamahalagang resulta ay bali at ang panganib ng bali ay nakasalalay sa lakas ng buto, na tinutukoy ng bone mineral density (BMD) at kalidad nito. Batay sa isang sistematikong pagsusuri, na sinusuri lamang ang 75 mga pasyente na may COPD, ang pagkalat ng osteoporosis ay tinutukoy ng mababang BMD at naging 35.1%. Ang pagkalat ng mga bali sa radiographs sa mga pasyente na may COPD ay 24% hanggang 79%, ngunit ang mga halaga ay maaaring iba-iba, depende sa mga tampok tulad ng edad , kasarian at kalubhaan ng COPD. Ang data sa kalidad ng tissue ng buto sa COPD ay limitado: halos walang data sa mga materyal na katangian ng mga buto, tulad ng pagkabulok ng bone matrix, ang antas ng calcification. Ang biopsy ng buto ay ang pinakamahusay na paraan upang direktang masuri ang microarchitecture ng buto sa antas ng tissue. Mayroon lamang isang ulat kung saan isinagawa ang histomorphometric analysis sa bone biopsy mula sa postmenopausal na kababaihan na may COPD na hindi umiinom ng systemic glucocorticoids. Ang mga babaeng may COPD ay nagpakita ng makabuluhang mas mababang trabecular bone volume at junction density, at nabawasan ang cortical width at tumaas na cortical porosity, kumpara sa mga kontrol na katugma sa edad na postmortem. Ang joint density ay negatibong nauugnay sa paninigarilyo (pack-years). Iminumungkahi nito na ang pinsala sa istruktura ay nakakaapekto sa lakas ng buto sa mga pasyente ng COPD. Kaugnay ng metabolismo ng buto sa COPD, dapat tandaan na ang buto ay sumasailalim sa tuluy-tuloy na remodeling at ang balanse sa pagitan ng resorption at formation ay kritikal sa pagpapanatili ng bone mass at kalidad. Ang mga biochemical bone marker ay kapaki-pakinabang para sa hindi nagsasalakay na pagsusuri ng metabolismo ng buto. Dapat tandaan na mayroong ilang mga kadahilanan na maaaring mapahusay o sugpuin ang metabolismo ng buto sa iba't ibang antas sa mga pasyente na may COPD, kabilang ang kakulangan sa bitamina D, kakulangan sa glucocorticoid, immobilization, hypoxia, at iba pa. Kaunti ang nalalaman tungkol sa mga mekanismo na humahantong sa osteoporosis sa mga pasyente ng COPD. Gayunpaman, ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang osteoporosis at iba pang mga systemic COPD comorbidities ay nauugnay sa iba't ibang pangkalahatan at partikular sa sakit na mga kadahilanan ng panganib, tulad ng systemic na pamamaga, pulmonary dysfunction, paggamit ng glucocorticoid, at kakulangan/kakulangan sa bitamina D. Ang mas matandang edad at paninigarilyo ay karaniwang mga kadahilanan ng panganib para sa osteoporosis at COPD. Ang paninigarilyo ay isang itinatag na kadahilanan ng panganib para sa mga osteoporotic fracture. Ang pagbaba ng timbang ay karaniwan sa COPD, lalo na sa mga advanced na yugto, at nauugnay sa mahinang pagbabala. Sa pangkalahatan, ang Body Mass Index (BMI) ay isang salik sa BMD at panganib ng bali sa pangkalahatang populasyon, ang pagbaba ng timbang at cachexia sa matinding COPD ay naiugnay sa systemic na pamamaga na may tumaas na antas ng mga cytokine tulad ng tumor necrosis factor alpha (TNF-α) at oxidative stress. na maaaring magdulot ng metabolic disorder sa bone tissue nang direkta o hindi direkta sa pamamagitan ng sarcopenia, ang lawak ng kontribusyon ng mga ito sa ugnayan sa pagitan ng BMD at BMI sa mga pasyenteng may COPD ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Mga kadahilanan ng panganib na partikular sa sakit para sa osteoporosis sa COPD:

Systemic na pamamaga. Ang pathophysiological na proseso ng COPD ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpasok ng mucosal, submucosal, at glandular tissue ng mga nagpapaalab na selula sa mga daanan ng hangin, na humahantong sa pagtaas ng nilalaman ng mucus, epithelial hyperplasia, at nagreresulta sa pagpapalapot ng pader ng daanan ng hangin.

Ang talamak na pamamaga at kawalan ng balanse sa pagitan ng mga protease at kanilang mga inhibitor ay humahantong sa pagpapaliit, pagkasira at pagkasira ng mga terminal bronchioles. Ang pinsalang dulot ng usok sa mga epithelial cells ay nagpapasigla sa pagpapalabas ng mga maagang cytokine tulad ng IL-1, interleukin-2 at TNF-α. "Ang sistematikong pamamaga ay makikita ng mataas na antas ng c-reactive protein (CRP), na nauugnay sa osteoporosis at pagtaas ng bone resorption, pati na rin ang papel para sa pamamaga sa osteoporosis na nauugnay sa COPD. Ang mga pasyente ng COPD na may mas mababang BMD ay nagpakita ng mataas na antas ng CRP at mga pro-inflammatory cytokine tulad ng TNF-α, IL-1 at IL-6. Gayunpaman, ang isang simpleng mekanismo para sa pagtaas ng bone resorptive cytokine ay hindi nakumpirma dahil ang pagtaas ng bone resorption ay hindi nakita maliban sa COPD-associated osteoporosis. Ang aming mga paunang resulta ay nagpapahiwatig na ang systemic na pamamaga sa COPD ay nauugnay sa may kapansanan na microarchitecture ng buto. Ang mga tiyak na tungkulin ng systemic na pamamaga sa COPD na nauugnay sa osteoporosis at ang kontribusyon nito sa panganib ng bali ay nananatiling tinutukoy.

Dysfunction ng baga. Ang kaugnayan sa pagitan ng pag-andar ng baga at mga bali ay dapat bigyang-kahulugan nang may pag-iingat dahil maaaring magkaimpluwensya ang mga ito sa isa't isa. Ang mga visual effect ay maaaring magdulot ng pananakit ng likod, mga deformidad sa dibdib, kyphosis at pagbaba ng taas, lahat ay humahantong sa kapansanan sa paggana ng baga. Ang isang sistematikong pagsusuri ng kaugnayan sa pagitan ng pag-andar ng baga at mga visual effect sa COPD ay nagpakita na ang bawat kapansanan ay nauugnay sa isang 9% na pagbaba sa kapasidad ng baga (VC). Kinumpirma ng pag-aaral na ito ang pagkakaroon ng isang bali na may pagbaba sa VC at isang bali sa bilang na may pagbaba sa FEV1.

Ang mga gamot na glucocorticoid ay pangalawang sanhi ng osteoporosis. Ang Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) ay nakasalalay sa dosis ngunit nangyayari kahit na sa mababang dosis. Karamihan sa mga kamakailang pag-aaral ng osteoporosis na nauugnay sa COPD, gayunpaman, ay nagsama lamang ng isang maliit na bilang ng mga paksa na kumukuha ng systemic glucocorticoids, o nagpakita ng mas mataas na saklaw ng mga bali sa mga paksa na walang sistematikong paggamit ng glucocorticoid.

Ang kakulangan/kakulangan ng bitamina D ay humahantong sa pagbaba ng pagsipsip ng calcium mula sa bituka, kapansanan sa skeletal calcification, at pangalawang hyperparathyroidism na may mataas na bone turnover, na humahantong sa pagkawala ng buto at pagtaas ng panganib ng bali. Ipinakita ng ilang pag-aaral na ang katayuan ng bitamina D ay talagang nauugnay sa BMD sa mga paksa ng COPD, at natuklasan ng isang pag-aaral na sa 100 matatag na mga pasyente ng COPD, ang kakulangan sa bitamina D sa baseline ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng osteoporosis ng 7.5-tiklop sa loob ng 3-taong pagsubaybay- pataas na panahon. Sinusuportahan ng mga resultang ito ang isang papel para sa kakulangan/kakulangan ng bitamina D sa osteoporosis na nauugnay sa COPD, at ang kontribusyon nito sa panganib ng bali sa mga pasyente ng COPD ay dapat na mas tumpak na masuri sa isang malaking prospective na pag-aaral sa hinaharap.

Konklusyon. Mayroong sapat na ebidensya na ang osteoporosis at osteoporotic fracture ay karaniwan sa mga pasyente ng COPD. Kahit na ang mga mekanismo kung saan ang COPD ay humahantong sa osteoporosis ay hindi pa rin malinaw, ang mga pasyente na may COPD ay may maraming karaniwan at mas tiyak na mga kadahilanan ng panganib para sa osteoporosis. Mahalaga para sa mga pulmonologist gayundin sa mga general practitioner na magkaroon ng kamalayan sa mataas na prevalence ng osteoporosis sa mga pasyente ng COPD at masuri ang kanilang panganib ng bali. Ang pag-screen ng osteoporosis ay magbibigay-daan sa mga doktor na masuri nang maaga ang mga pasyente ng COPD na may mga komorbid na kondisyon at magbigay ng naaangkop na paggamot upang maiwasan ang pinsala na maaaring humantong sa pagpapabuti ng kalidad ng buhay pati na rin ang isang mas mahusay na pangmatagalang prognosis para sa mga pasyenteng ito.

Bibliograpiya

1. Sudakov O.V. Pagsusuri ng saklaw ng mga bali ng iba't ibang lokalisasyon sa mga pasyente na may talamak na nakahahawang sakit sa baga sa panahon ng kumplikadong paggamot / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Pagsusuri at pamamahala ng system sa mga biomedical system. 2011. V. 10. Blg. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Isang komprehensibong diskarte sa paggamot ng talamak na obstructive pulmonary disease / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronezh State Technical University". Voronezh, 2010. -195 p.

3. Sudakov O.V. Isang komprehensibong diskarte sa pagsusuri ng indibidwal na pharmacotherapy sa mga pasyente na may talamak na obstructive pulmonary disease at arterial hypertension / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronezh: VgTU, 2007. - 188 p.

4. Sudakov O.V. Ang problema ng osteoporosis sa mga pasyente na may bronchial hika at talamak na nakahahadlang na sakit sa baga sa panahon ng paggamot na may glucocorticosteroids / O.V. Sudakov // Pagsusuri at pamamahala ng system sa mga biomedical system. 2007. V. 6. Bilang 4. S. 996-1000.

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVYCH

Prevalence at kurso ng osteoporosis sa mga pasyente na may sakit sa somatic

Moscow - 2010

Ang gawain ay isinagawa sa State Educational Institution of Higher Professional Education "Moscow State University of Medicine at Dentistry"

Scientific consultant:

Pinarangalan na Manggagawa ng Agham ng Russian Federation,

doktor ng mga medikal na agham, propesor Vertkin Arkady Lvovich;
Opisyal na mga kalaban:

Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor Martynov Anatoly Ivanovich

Doktor ng Medical Sciences, Propesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor ng Medical Sciences, Propesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Nangunguna sa organisasyon:Russian State Medical University. N.I. Pirogov
Ang pagtatanggol ay magaganap sa "___" ______________ 2010 sa ___ o'clock sa isang pulong ng dissertation council D.208.041.01. sa Moscow State Medical and Dental University of Roszdrav (127473, Moscow, Delegatskaya st., 20/1)
Ang disertasyon ay matatagpuan sa library ng State Educational Institution of Higher Professional Education ng MGMSU ng Roszdrav (127206, Moscow, Vuchetich St., 10a)
Ipinadala ang abstract noong "____"__________________ 2010

Scientific Secretary ng Dissertation Council

doktor ng agham medikal, propesor Yushchuk E.N.

RELEVANCE NG PROBLEMA.

Ayon sa opisyal na istatistika, taun-taon sa Russian Federation, ang mga taong higit sa 50 taong gulang ay nasuri na may average na 105.9 kaso ng mga bali ng proximal femur bawat 100,000 populasyon (78.8 at 122.5 sa mga lalaki at babae, ayon sa pagkakabanggit). Ang pangunahing sanhi ng naturang mga bali ay osteoporosis, isang progresibong systemic skeletal disease na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa bone mass at microarchitectural deterioration ng bone tissue, na humahantong sa pagtaas ng bone fragility at ang panganib ng fractures (WHO, 1999).

Ayon sa ulat ng International Osteoporosis Foundation (IOF, 2006), sa mundo pagkatapos ng 50 taon, ang mga komplikasyon ng sakit na ito ay nasuri sa bawat ika-3 babae at bawat ika-5 lalaki, at isang third sa kanila ang namamatay sa loob ng unang taon pagkatapos ng isang osteoporotic. bali ng femoral neck. Ito ay para sa kadahilanang ito na ang osteoporosis ay nagra-rank sa ika-4 sa istraktura ng pandaigdigang dami ng namamatay pagkatapos ng cardiovascular pathology, diabetes mellitus (DM) at cancer, na nagpapahiwatig ng mataas na medikal at panlipunang kahalagahan ng problema (Johnell O. et all, 2004).

Gayunpaman, sa kasalukuyang panitikan, kapag tinatalakay ang osteoporosis, higit na binibigyang pansin ang mga postmenopausal na kababaihan, kung saan ang labis na pag-activate ng bone resorption na dulot ng kakulangan ng estrogen ay humahantong sa isang makabuluhang pagkawala ng bone mineral density (BMD). Gayunpaman, ayon kay Nasonov E.L. (2005) sa 20% ng mga kaso ang sakit ay nangyayari sa mga lalaki. Dagdag pa rito, isang-katlo ng lahat ng mga kaso ng osteoporotic hip fractures sa mundo ay nangyayari sa mga lalaki, at ang kanilang agaran at pangmatagalang mga kahihinatnan ay mas malala kaysa sa mga kababaihan. Kaya, ang namamatay sa inpatient at outpatient (sa loob ng isang taon) pagkatapos ng hip fractures sa mga lalaki ay 2 beses na mas mataas kaysa sa mga babae (Terrence H. et al., 1997), na may average na 40% at 20%, ayon sa pagkakabanggit. Bilang karagdagan, humigit-kumulang kalahati ng mga lalaking may osteoporosis na dumanas ng mga bali sa balakang ay mas may kapansanan at nangangailangan ng pang-araw-araw na tulong ng mga medikal at panlipunang manggagawa. Ang posisyon na ito ay pinakamahalaga para sa Russia, kung saan ang insidente at napaaga na pagkamatay ng mga lalaki ay mas mataas kaysa sa ibang mga bansa.

Ayon sa opisyal na data ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation, na inilathala noong 2009, ang pinakamataas na dami ng namamatay sa bansa ay pangunahing tinutukoy ng mga cardiovascular disease (CVD), na nagkakahalaga ng 56.6%. Kasabay nito, ayon sa data ng autopsy, ang namamatay sa inpatient mula sa mga sakit sa puso at vascular sa Moscow ay 48.8%, kabilang ang higit sa kalahati ng mga talamak na aksidente sa vascular (Vertkin A.L., 2009). Ang sitwasyon ay mas kumplikado sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga pasyente na mas matanda kaysa sa 50 na namatay ng cardiovascular disease ay may higit sa tatlong background o magkakatulad na sakit. Hindi walang interes sa bagay na ito ang data ng Dashdamirov A.Kh., (2005) at Goruleva E.I. (2008) ay nagpakita na higit sa 60% ng mga pasyente na may CVD ay may mga kadahilanan ng panganib para sa osteoporosis, na naaayon sa mga resulta ng pag-aaral ng Farhat G. N., et al. (2007), na nagpapakita ng mas mababang BMD sa vertebral body, femoral neck at distal forearm sa kategoryang ito ng mga pasyente. Bukod dito, ayon kay U. Sennerby et al. (2007) sa cardiovascular pathology, mayroong maraming pagtaas sa panganib ng bali ng proximal femur, at ayon kay Vasan R.S., et al. (2003) sa mga katulad na pasyente, ang karamihan ay may mataas na antas ng pro-inflammatory cytokine kasama ng osteoporosis. Ang ibinigay na data ay pinahintulutan ang Marcovitz P.A. et all (2005) isaalang-alang na ang pagkawala ng BMD ay isa sa mga predictors ng pag-unlad ng CVD.

Kilalang-kilala na ang type 2 diabetes ay isa sa mga pangunahing sakit sa background sa cardiovascular pathology.Ayon kay Vertkin A.L. (2009) sa 3239 na mga autopsy ng mga pasyente na namatay sa isang multidisciplinary na ospital, 19% ay nagkaroon ng DM, kabilang ang 97, 1% ay may type 2. Mga 50 taon na ang nakalilipas, iminungkahi nina Albrigt at Reifehstein na ang DM ay maaaring maging sanhi ng pagkawala ng buto. Ang kundisyong ito ay tinatawag na diabetic osteopenia. Ito ay lalo na binibigkas sa mga lalaki na may cardiovascular pathology (Ermachek E.A., 2006). Ang diabetes mellitus ng pangalawang uri ay bubuo, bilang isang panuntunan, pagkatapos ng 30 taon, kapag ang isang kaugnay na pagbaba ng edad sa pagtatago ng kabuuang testosterone ay nagsisimula sa mga lalaki, na humahantong sa paglitaw ng isang estado ng kakulangan sa androgen, na, ayon kay Amin S. et all, (2000) at Khaibulina E.T. (2007) ang pangunahing sanhi ng osteoporosis. Sa pag-aaral ni Dedov I.I. (2005) at Khalvashi R.Z., (2008) ay nagpakita na humigit-kumulang 2/3 ng mga lalaki na may hypogonadism ay nasuri na may pinababang density ng buto, kabilang ang isang pangatlo na may osteoporosis.

Ang mga sakit na oncological ay sumasakop sa pangalawang lugar sa bansa sa mga tuntunin ng dami ng namamatay (Ministry of Health and Social Development, 2009). Kasabay nito, ayon sa mga autopsy ng mga namatay na pasyente sa pangkalahatang mga departamento ng somatic, ang mga malignant na neoplasma ay nasuri sa 6-8% ng mga kaso (Vertkin A.L., 2009). Ang mga pasyente ng kanser (kabilang ang mga may kondisyong gumaling) ay nasa panganib din na magkaroon ng osteoporosis at mga komplikasyon nito. Mayroong isang bilang ng mga paliwanag para dito, kabilang ang sapilitang paggamit ng cytostatics, ang hormonal background ay nagbago pagkatapos ng mga benepisyo sa operasyon, atbp. (N.P. Makarenko, 2000). Mahalagang bigyang-diin na mas maaga ang impluwensya ng hindi kanais-nais na mga kadahilanan sa buto ay sinusunod, mas mataas ang panganib na magkaroon ng osteoporosis at mga bali sa murang edad (Mahon S., 1998).

Ang isa pang dahilan na nag-aambag sa mataas na saklaw ng osteoporosis at nauugnay na mga bali ay ang talamak na nakahahawang sakit sa baga (COPD). Ang patolohiya na ito ay ang sanhi ng kamatayan sa 13% ng mga kaso sa mga pasyente sa isang pangkalahatang somatic na ospital (Vertkin A.L., 2009).

Ayon sa epidemiological studies ni Van Staa T.P. et al. (2001) na isinagawa sa loob ng 5 taon sa mga pasyenteng may COPD, humigit-kumulang kalahati ng mga kaso ay na-diagnose na may alinman sa osteopenia o osteoporosis. Ipinaliwanag ng mga may-akda ang mga resulta na nakuha, una sa lahat, sa pamamagitan ng karaniwang mga kadahilanan ng panganib para sa COPD at osteoporosis (paninigarilyo, kakulangan sa bitamina D at timbang ng katawan), pangmatagalang paggamit ng glucocorticosteroids, pag-activate ng bone resorption sa ilalim ng impluwensya ng systemic inflammatory mediators: TNF -α at interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Kaya, ang mga datos na ito ay nagbibigay ng nakakumbinsi na katibayan ng papel ng somatic pathology sa mga pasyente na may osteoporosis. Ito ay may partikular na kaugnayan kaugnay ng dumaraming bilang ng mga tao na higit sa edad na 65 na may mataas na comorbid na background. Para sa mga indibidwal na ito, ayon sa mga pagtataya ng eksperto, ang halaga ng paggamot sa osteoporotic fractures at, higit sa lahat, ang femoral neck ay unti-unting tataas, at pagsapit ng 2025 ay aabot sa 31.8 bilyong euros (IOF, 2006).

Upang maiwasan ang gayong hindi kanais-nais na sitwasyon para sa anumang lipunan, ang isang pandaigdigang diskarte ay ang napapanahong pagsusuri at pag-iwas sa sakit sa pangkalahatang populasyon (IOF, 2001 - 2007), pati na rin ang pagkilala sa mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng mga bali ( Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).

Kaugnay nito, interesante na matukoy ang mga maagang marker ng osteoporosis gamit ang mga simpleng klinikal na manipulasyon (IOF, 2005). Kabilang sa mga ito ang mga pag-aaral ni Mohammad A.R. et al., (2003) na nagpapakita na ang mga edentulous na pasyente ay may mababang BMD. Ito ang humantong sa mga may-akda na magmungkahi na ang pagkawala ng ngipin dahil sa periodontal disease ay maaaring ituring na isang marker ng systemic BMD loss. Ito ay maaaring kumpirmahin ng ilang mga klinikal na pag-aaral na nagpapahiwatig na sa mga kababaihan na may talamak na pangkalahatang periodontitis, ang panganib na magkaroon ng osteoporosis ay higit sa 3 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na walang makabuluhang pinsala sa oral mucosa (Gomes-Filho S. et al., 2007). Ang mga katulad na data ay nakuha sa mga pag-aaral ni Wactawski-Wende J. et al., (2005), ayon sa kung saan ang mga kababaihan sa panahon ng menopause ay may makabuluhang mas mataas na panganib ng talamak na pangkalahatang periodontitis na may pinababang BMD.

Tradisyonal na binuo na ang diagnosis, pag-iwas at paggamot ng osteoporosis ay isang priyoridad, una sa lahat, mga rheumatologist, mas madalas na mga endocrinologist at gynecologist. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang karamihan sa mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng paggamot sa osteoporosis na may mga antiresorptive na gamot ay isinasagawa pangunahin sa populasyon ng mga postmenopausal na kababaihan, at ang mga malubhang sakit sa somatic ay mga pamantayan sa pagbubukod (Povoroznyuk V.V., 2003).

Kasabay nito, ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng Russia ay nagbibigay ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan na may sapat na pagkakataon upang ipatupad ang isang hanay ng mga hakbang para sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa mga sakit sa karamihan ng mga pasyente (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Samakatuwid, ang paglipat ng sentro ng grabidad para sa maagang pagtuklas ng osteoporosis sa mga klinika ng distrito ay makabuluhang mapabuti ang pagkakaloob ng pangangalagang medikal para dito at lubos na karaniwang patolohiya. Ang pag-aaral na ito ay nakatuon sa pagbuo ng mga epektibong programa sa screening, mga klinikal na tampok, pag-iwas at paggamot ng osteoporosis sa mga pasyenteng somatic.

LAYUNIN NG PAG-AARAL

Pagpapasiya ng pagkalat, klinikal at prognostic na kahalagahan ng osteoporosis at mga pamamaraan para sa pinakamainam na pagwawasto ng gamot nito sa mga pasyente na may somatic pathology.

MGA LAYUNIN NG PANANALIKSIK

1. 
   Bumuo ng isang programa para sa pagtuklas, pag-iwas at paggamot ng osteoporosis batay sa mga multidisciplinary na institusyong medikal
2. 
   Upang magsagawa ng retrospective analysis ng mga tampok ng comorbid background sa mga pasyente na may atraumatic fracture ng proximal femur.
3. 
   Magsagawa ng comparative histomorphological analysis ng estado ng bone tissue sa mga pasyente na may somatic pathology.
4. 
   Upang masuri ang pagkalat ng osteopenia at osteoporosis sa mga pasyente na may komorbid na kondisyon
5. 
   Upang linawin ang mga katangian ng kasarian ng pagkawala ng density ng mineral ng buto sa mga pasyente na may mga sakit sa somatic.
6. 
   Upang pag-aralan ang papel ng screening para sa osteoporosis sa mga pasyente na may periodontal disease bilang isang maagang marker ng pagkawala ng BMD.
7. 
   Upang matukoy ang pagiging epektibo ng mga programa para sa pag-iwas at paggamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may sakit sa somatic.

SCIENTIFIC NOVELTY.

Sa unang pagkakataon, ang isang malaking sample ng mga pasyente na may somatic pathology ay na-screen para sa osteoporosis. Ipinakita na sa 8600 mga pasyente na may iba't ibang mga sakit ng mga panloob na organo, ang osteoporosis ay nasuri sa 34.3% ng mga kaso, habang sa 1200 na mga pasyente na walang talamak na sakit sa somatic, ito ay napansin lamang sa 18.6% ng mga kaso. Kasabay nito, ang pagkawala ng BMD ay sinusunod sa 77.5% ng mga pasyente na may somatic na patolohiya.

Napag-alaman na ang OP ay mas madalas na napansin sa mga pasyente na may cardiovascular pathology, COPD, at mga sakit na oncological. Ang mga pasyente na may type 2 diabetes ay mas malamang na masuri na may osteopenia. Ang kalubhaan ng pagkawala ng BMD sa anumang mga sakit sa somatic ay higit na lumampas sa control group.

Nabanggit na ang pinaka makabuluhang mga kadahilanan ng panganib para sa osteoporosis, kapwa sa mga kalalakihan at kababaihan, ay hypogonadism kasama ang somatic pathology (kahalagahan ng kadahilanan p = 0.013 at p = 0.014, ayon sa pagkakabanggit).

Ipinakita na halos lahat ng mga pasyente na may atraumatic fracture ng proximal femur ay may mga talamak na sakit sa somatic, sa iba't ibang oras bago nangyari ang bali, lahat sila ay paulit-ulit na kumunsulta sa isang therapist. Atraumatic fracture ng proximal femur ay nangyayari nang mas madalas sa mga kababaihan (ang ratio ng mga lalaki at babae ay 1:3), nakararami sa katandaan (77.3±7.5), ngunit sa mga lalaki, halos 7 taon na ang nakaraan. Sa napakaraming kaso, ang mga pasyenteng ito ay sumasailalim sa mga benepisyo sa operasyon depende sa uri ng mga traumatikong pinsala.

Ang isang histomorphometric na pag-aaral sa tissue ng buto ng mga pasyente na hindi namatay mula sa mga sakit sa somatic ay nagsiwalat ng pamamayani ng matrix sa bilang ng mga lukab ng resorption, habang sa mga pasyente na namatay mula sa mga sakit na somatic, isang kabaligtaran na ratio ay sinusunod, habang ang isang makabuluhang pagbaba sa mga bagong nabuo. Ang mga yunit ng buto ay nabanggit din (mga sistema ng Haversian). Nananatiling may-katuturan ang mga ratio na ito kahit na iniakma para sa edad. Ito ay katibayan ng isang makabuluhang pagkawala ng mass ng buto at density sa mga pasyente na may somatic pathology, sa kaibahan sa mga pasyente na ang kamatayan ay hindi dahil sa mga sakit na somatic.

Sa unang pagkakataon, bilang isang maagang klinikal na marker ng OP, iminungkahi na isaalang-alang ang patolohiya ng periodontal complex. Natukoy na sa pagkakaroon ng osteoporosis, ang pinsala sa periodontal ay halos independiyente sa antas ng pagkawala ng BMD, habang sa mga pasyente na may osteopenia, at sa isang mas malaking lawak sa mga pasyente na walang pagkawala ng BMD, ang kalubhaan ng pagkasira ng periodontal ay proporsyonal sa antas ng BMD.

Natuklasan ng pag-aaral na ang pag-iwas sa osteoporosis sa mga pasyente na may somatic pathology (edukasyon ng pasyente, mga pagbabago sa pamumuhay, ang appointment ng pinagsamang paghahanda ng calcium at bitamina D3) ay humahantong sa pagtaas ng BMD ng higit sa 7% sa unang dalawang taon. Habang ang mga pagbabago lamang sa edukasyon at pamumuhay ay sinamahan ng karagdagang pagkawala ng BMD at pag-unlad ng OP sa halos 15% ng mga pasyente sa susunod na dalawang taon.

Ang pinaka-epektibong antiresorptive na gamot para sa paggamot ng OP sa mga pasyente na may somatic pathology ay ibandronic acid, semi-synthetic salmon calcitonin, at alendronic acid. Ang mga pasyente na may somatic pathology at OP na hindi tumatanggap ng mga antiresorptive na gamot ay karagdagang nawawalan ng 5.6% ng BMD sa susunod na dalawang taon (p
PRAKTIKAL NA KAHALAGAHAN.

Sa kauna-unahang pagkakataon, batay sa isang multidisciplinary na ospital, isang tanggapan ng osteoporosis sa lungsod ay nilikha para sa screening, pag-diagnose at paggamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may somatic pathology, na nilagyan ng bone densitometer, na nagpapahintulot sa pagsasagawa ng X-ray, two-photon absorptiometry ng ang distal na bisig.

Sa unang pagkakataon sa trabaho, ang "karagdagang" mga kadahilanan ng panganib para sa OP sa mga pasyente na may mga sakit sa somatic ay nakilala. Kaya, ang hindi sapat na kontrol sa presyon ng dugo, hypercholesterolemia at pinsala sa organ sa CVD (LVH, may kapansanan sa myocardial contractility) ay hindi gaanong kanais-nais para sa pagkawala ng BMD. Sa mga pasyente na may COPD, ang pagkakaroon ng talamak na obstructive bronchitis, ang paggamit ng mga systemic steroid, ay hindi rin kanais-nais para sa kurso ng AP, gayunpaman, ang paggamit ng inhaled corticosteroids ay nag-aambag sa ilang pagpapanatili ng BMD. Sa mga pasyente na may type 2 DM, ang edad, pati na rin ang hindi sapat na kontrol sa metabolismo ng carbohydrate, ay nag-aambag sa karagdagang pagkawala ng BMD. Sa oncological pathology, ang mga pasyente na sumailalim sa radikal na operasyon sa thyroid gland, mastectomy, pati na rin ang lokalisasyon ng isang malignant na tumor sa kidney o prostate gland ay nangangailangan ng espesyal na atensyon ng mga doktor sa mga tuntunin ng pagkilala at pagwawasto ng mga pagbabago sa osteoporotic sa tissue ng buto.

Sa istraktura ng somatic pathology ng mga pasyente na sumailalim sa isang atraumatic fracture ng proximal femur, cardiovascular pathology, type 2 diabetes at COPD ay namamayani, mas madalas (86.3%) ang kanilang kumbinasyon ay nabanggit. Ito ay makikita sa pagbabala ng sakit, kapwa sa maagang nakatigil at sa mga pangmatagalang panahon. Kaya, ang namamatay sa ospital ay 6.2%, at isa sa apat ang namamatay sa loob ng unang taon pagkatapos ng bali bilang resulta ng pag-unlad ng mga talamak na coronary events, pulmonary embolism at erosive at ulcerative bleeding mula sa upper digestive tract.

Natuklasan ng pag-aaral na, sa kabila ng bahagyang mas mataas na pagkalat ng osteoporosis at osteopenia sa mga menopausal na kababaihan, sa pagkakaroon ng kakulangan sa androgen sa mga lalaki, ang mga pagkalugi ng BMD ay mas makabuluhan kaysa sa mga babaeng may hypogonadism.

Napag-alaman na sa mga pasyente na may osteoporosis, ang estado ng periodontal complex ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang mas malaking sugat kaysa sa mga pasyente na may osteopenia at walang pagkawala ng BMD. Ang computed radiovisiography ay maaaring magsilbi bilang isang screening tool para sa pag-detect ng mababang BMD. Sa pagitan ng index ng optical density ng alveolar bone at ang BMD ng peripheral skeleton, na sinusukat ng bone densitometry, isang katamtaman, makabuluhang ugnayan ang ipinahayag (r=0.4, p=0.002).

Bumalik sa kwarto

Osteoporosis at talamak na obstructive pulmonary disease

Mga May-akda: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Donetsk National Medical University. M Gorky, Kagawaran ng Panloob na Medisina. ang prof. AT AKO. Gubergrits, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association (pulmonology department)

Buod

Ang mga tampok ng pamamahala ng mga pasyente na may talamak na obstructive pulmonary disease (COPD) ay tinutukoy ng iba't ibang mga extrapulmonary pathologies sa mga pasyenteng ito. Ang interpretasyon ng umiiral na extrapulmonary pathology ay hindi palaging hindi malabo sa mga tuntunin ng pathogenetic na relasyon nito sa COPD, dahil maraming mga pasyente (lalo na ang mga matatanda) ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga sakit. Tinatalakay ng artikulong ito ang isa sa mahahalagang modernong medikal at panlipunang problema ng osteoporosis (OP) sa liwanag ng kumbinasyon ng sakit na ito sa COPD.

Ang talamak na obstructive pulmonary disease ay isang maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa limitasyon ng daloy ng hangin sa pamamagitan ng mga daanan ng hangin na hindi ganap na nababaligtad. Ang kapansanan sa patency ng daanan ng hangin, bilang panuntunan, ay umuusad at nauugnay sa isang pathological na nagpapasiklab na tugon ng mga baga sa pagkakalantad sa mga nakakapinsalang particle o gas, lalo na sa paninigarilyo (order No. 128 ng Ministry of Health ng Ukraine).

Ayon sa Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD), ang COPD ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng kumbinasyon ng mga klinikal na pagpapakita ng talamak na obstructive bronchitis at emphysema, ang proporsyon nito ay maaaring iba.

Ayon sa European Respiratory Society, 25% lamang ng mga pasyente ang nasuri na may sakit sa isang napapanahong paraan. Ang underdiagnosis ng COPD ay dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente ay humingi lamang ng medikal na tulong kapag lumitaw ang mga malubhang sintomas o kahit isang seryosong banta sa buhay. Kasabay nito, ang COPD ay nasa ika-6 na lugar sa mga nangungunang sanhi ng kamatayan sa mundo, sa ika-5 na lugar sa mga binuo na bansa ng Europa. Ang COPD ay isang patolohiya na nangangailangan ng napakataas na gastos at isang seryosong pasanin sa lipunan.

Ayon sa mga pagtataya ng WHO, sa pamamagitan ng 2020 COPD ay kukuha ng ika-3 lugar sa mundo sa istraktura ng dami ng namamatay.

Ang COPD ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga systemic disorder, na isang mahalagang bahagi ng vicious circle, at dapat silang palaging isaalang-alang sa klinikal na pamamahala ng mga pasyente. Kabilang dito ang: cachexia na may pagkawala ng fat mass, skeletal muscle loss and weakness, osteoporosis, depression, anemia, mas mataas na panganib ng cardiovascular disease. Ang Osteoporosis ay nararapat ng espesyal na atensyon, kapwa bilang resulta ng paggamit ng corticosteroids at independiyenteng binuo sa panahon ng pathogenesis ng COPD.

Mga pangunahing prinsipyo ng therapy para sa mga pasyente na may COPD:
- unti-unting pagtaas sa intensity ng paggamot depende sa kalubhaan ng kurso ng sakit;
- regularidad, pare-pareho ng pangunahing therapy alinsunod sa kalubhaan ng kurso ng sakit;
— ang pagkakaiba-iba ng indibidwal na tugon sa paggamot ay tumutukoy sa pangangailangan para sa maingat at regular na pagsubaybay sa mga klinikal at functional na mga palatandaan ng sakit.

Mula sa Table. Ito ay sumusunod mula sa Talahanayan 1 na sa paggamot ng mga pasyente na may COPD, simula sa yugto III ng sakit, ang mga glucocorticosteroids (GCS) ay ginagamit, na, sa turn, ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng osteoporosis.

Ang Osteoporosis ay isang systemic skeletal disease na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa bone mass at isang paglabag sa microarchitectonics ng bone tissue, na humahantong sa pagtaas ng fragility ng buto at ang panganib ng mga bali.

Ang pinakakaraniwang lugar ng mga bali sa osteoporosis ay ang vertebrae, ribs, wrists, femoral neck, proximal humerus, at pelvic bones. Ang mga bali ng buto ay kadalasang humahantong sa kapansanan at kamatayan, na tumutukoy sa klinikal na kahalagahan ng osteoporosis.

Ang mababang density ng mineral ng buto (BMD) ay ang pangunahing quantitative sign ng osteoporosis. Noong 1994, nagpasya ang isang nagtatrabaho na grupo ng World Health Organization na mag-diagnose ng osteoporosis batay sa antas ng pagbawas ng BMD, na tinutukoy ng bone densitometry. Sa kasong ito, ang isang solong unibersal na diagnostic indicator para sa lahat ng mga pamamaraan ng densitometry ay ginagamit - ang tinatawag na T-criterion, na tinukoy bilang ang ratio ng aktwal na masa ng buto ng paksa sa peak bone mass ng mga kabataang malusog na tao ng parehong kasarian, na kinakalkula bilang porsyento at karaniwang mga paglihis.

Epidemiology

Kung isasaalang-alang natin ang epidemiological data sa dalas ng OP at COPD, kung gayon mayroong isang malinaw na kalakaran patungo sa pagtaas ng rate ng insidente sa edad. Samakatuwid, mukhang maaari nating pag-usapan ang natural na "age comorbidity" ng COPD at OP. Ang kadahilanan na ito ay walang pag-aalinlangan, gayunpaman, ang mga pag-aaral na magagamit sa isyung ito ay nagpapahiwatig na ang ilang iba pang mga kadahilanan ay maaaring gumanap ng isang papel sa pagbuo ng AP sa mga pasyente na may COPD, ang ilan ay walang pag-aalinlangan, habang ang iba ay nangangailangan ng paglilinaw. Tila, ang isa sa mga unang gawa na nakatuon sa pag-aaral ng posibleng kaugnayan ng OP na may mga malalang sakit sa baga ay isang pag-aaral ng density ng mineral ng buto sa mga pasyente na may talamak na brongkitis, na naging mas mababa kumpara sa pangkat na kontrol sa edad. Sa mga susunod na pag-aaral, isang mataas na saklaw ng osteopenia at OP sa mga pasyente na may COPD ay naitatag, na umaabot sa 60%, at habang umuunlad ang COPD, mas madalas na nakita ang osteoporosis. Ang isang mataas na saklaw ng AP ay naitatag sa mga pasyente na may huling yugto ng iba't ibang mga malalang sakit sa baga (kabilang ang COPD) na mga kandidato para sa paglipat ng baga. Ang BMD ng gulugod at balakang sa maihahambing na mga pangkat ng edad ay nabawasan kapwa bago at pagkatapos ng paglipat.

Mga klinikal na pagpapakita ng osteoporosis

Ang pinakakaraniwang klinikal na sintomas ng osteoporosis ay sakit sa likod, sa lumbosacral o sacral na rehiyon. Ang isang pakiramdam ng pagkapagod, ang pangangailangan para sa madalas na pahinga sa nakahiga na posisyon, isang bali ng radius sa isang tipikal na lugar at kyphotic deformity na lumilitaw nang matagal bago ang sakit ay kadalasang hindi nakikita ng mga pasyente bilang mga sintomas ng sakit. Ang kalubhaan ng sakit na sindrom ay maaaring magkakaiba hindi lamang sa iba't ibang mga pasyente, kundi pati na rin sa parehong pasyente sa magkakaibang mga agwat ng oras. Ang isang tampok ng sakit sa osteoporosis ay ang pangmatagalang paggamit ng mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot ay hindi humihinto dito.

Ang sakit ay hindi palaging nauugnay sa mga bali, mas madalas ang sanhi nito ay microfractures ng trabeculae. Bagaman ang sakit ng osteoporosis ay hindi gaanong matindi kaysa sa osteomalacia, sa ilang mga kaso ito ay ang sakit na nagiging sanhi ng mga pasyente na nakaratay. Sa kurso ng sakit, ang isang tipikal na pagbabago sa hitsura ng mga pasyente ay nangyayari. Mayroong binibigkas na thoracic kyphosis, isang pinaikling compressed torso, ang mga buto-buto ay umaabot sa mga iliac crests. Dahil sa pagpapaikli ng puno ng kahoy, ang balat ng tiyan ay bumubuo ng maraming fold. Ang lumbar lordosis ay maaaring sobra-sobra o, sa kabaligtaran, pipi. Sa karamihan ng mga kasong ito, mayroong isang binibigkas na proteksiyon na postura na may limitadong kadaliang kumilos. Sa panitikang Ingles, ang kundisyong ito ay binibigyan ng pangalang dowager's hump (widow's hump).

Ang isang karaniwang sintomas sa mga pasyente na may osteoporosis, anuman ang anyo nito, ay isang pagbaba sa taas. Ang mga paggalaw sa lumbar spine ay limitado. Ang kaguluhan sa paglalakad ay napansin hindi lamang sa mga pasyente na may mga bali ng pelvis at femoral neck. Ang shuffling, hindi matatag na lakad na may malawak na espasyo ng mga paa ay madalas na nakikita sa mga pasyente na may postmenopausal at steroid forms ng osteoporosis at nangyayari nang walang skeletal fractures.

Marahil ay isang mahabang kurso ng sakit na walang clinical manifestations, hanggang sa paglitaw ng asymptomatic fractures ng vertebral body. Anuman ang bilang at bilang ng mga compression fractures ng vertebral body sa osteoporosis, paresis at paralysis ay hindi sinusunod. Sa ilang mga kaso, ito ang dahilan kung bakit posible na gumawa ng differential diagnosis ng osteoporosis na may metastatic lesyon ng mga vertebral na katawan.

Instrumental diagnosis ng osteoporosis

Ang karaniwang radiography ay ang pinaka-malawak na ginagamit na paraan para sa pag-diagnose ng osteoporosis mismo at ang mga komplikasyon nito hanggang kamakailan. Gayunpaman, ang diagnostic na halaga ng radiography ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kadahilanan na mahirap isaalang-alang, kabilang ang karanasan ng radiologist.

Upang bigyang-diin ang antas ng paglabag sa mineralization ng buto, ang tinatawag na mga semi-quantitative na pamamaraan ay binuo. Ang mga ito ay batay sa pagkalkula ng vertebral, femoral at metacarpal index. Para sa tubular bones, ito ang ratio ng lapad ng cortical layer sa diameter ng buto; para sa vertebrae, ito ang antas ng kanilang deformation, na kadalasang sanhi ng compression fractures.

Lumilitaw ang mga pagbabago sa X-ray na katangian ng osteoporosis kapag nawalan ng 20-40% ng calcium ang mga buto. Bukod dito, sa maraming mga kaso, ang kalubhaan ng osteopenia sa radiographs ay hindi nauugnay sa vertebral fractures.

Ang Densitometry, isang quantitative na pag-aaral ng bone mineral density, ay kasalukuyang isa sa mga pinakamahalagang pamamaraan sa pag-diagnose ng metabolic disease ng skeleton at halos ang tanging paraan para sa hindi invasive na pagtatasa ng panganib ng bone injury sa osteoporosis. Ang X-ray at ultrasonic densitometry, pati na rin ang quantitative computed tomography (QCT) ay ang pinakamalawak na ginagamit. Sa ultrasound densitometry, ilang bahagi lamang ng peripheral skeleton ang magagamit para sa pagsukat, ang pamamaraan na ito ay mas madalas na ginagamit para sa screening.

Ang CCT ay may sapat na katumpakan sa pag-aaral ng gulugod, ang pangunahing bentahe nito sa iba pang mga pamamaraan ay ang posibilidad ng pumipili na pagsusuri ng mga spongy at compact na buto sa mga yunit ng bulk density. Ang mga pangunahing kawalan ng CCT ay: kahirapan sa pagsusuri sa mga buto ng peripheral skeleton, hindi katanggap-tanggap na mataas na kabuuang pagkakalantad sa radiation sa pangmatagalang follow-up, at mataas na halaga ng pag-aaral.

Sa kasalukuyan, mas gusto ang dual energy X-ray densitometry (DXA) dahil mas mura ito, mas tumpak, at gumagawa ng mas kaunting radiation. Ang posibilidad ng dynamic na pagmamasid ay tinutukoy ng katumpakan ng pagsubok. Ang DXA error ay 1-3%. Ang pamamaraang ito ay kasalukuyang itinuturing na pamantayang ginto para sa mga pamamaraan ng densitometry ng buto. Kasabay nito, hindi bababa sa dalawang kritikal na lugar ng balangkas ang sinusuri (sa isang tipikal na kaso, ang proximal femur at ang gulugod sa direktang projection), na ginagawang posible upang maiwasan ang maraming mga pagkakamali, halimbawa, kapag nakakuha ng labis na pagtatantya ng mga resulta para sa isa. seksyon.

Ang pangunahing mga kadahilanan sa pag-unlad ng osteoporosis sa COPD (Fig. 1, 2):
- talamak na nagpapasiklab na proseso, nadagdagan ang produksyon ng mga pro-inflammatory cytokine;
- hypoxia (bronchial obstruction, hypoventilation, pagbaba sa minutong dami ng paghinga, circulatory failure), akumulasyon ng CO2, lactic acid sa dugo, talamak na respiratory acidosis;
- ang paggamit ng glucocorticoids;
- immobilization.

Bagama't iniuugnay ng mga pulmonologist ang problema ng osteoporosis pangunahin sa paggamit ng corticosteroids, ipinapakita ng mga pag-aaral na ang mga pasyenteng hindi umiinom ng corticosteroids ay mayroon ding malaking panganib na magkaroon ng osteoporosis. Sa 90% ng mga malubhang pasyente, ang hyperresorption ng tissue ng buto ay sinusunod. Ang paglitaw nito sa 40% ng mga kaso ay nauugnay sa kakulangan ng bitamina D, sa 10% - na may resorption ng buto dahil sa immobilization, sa 45% mayroong isang kumbinasyon ng dalawang salik na ito. Ipinakita, iyon immobilization kahit na sa 6-8 na linggo. humahantong sa hindi maibabalik na pagkawala ng 10% ng density ng buto. Ang pagbaba sa density ng buto ay humigit-kumulang na doble ang panganib ng mga bali.

Talamak na nagpapasiklab na proseso nagtataguyod ng pagbuo ng isang malaking bilang ng mga cytokine na kasangkot sa bone resorption. Karaniwan, hindi sila nakikita sa dugo, ngunit may matinding pamamaga, ang kanilang konsentrasyon ay tumataas nang malaki. Ang "maagang tugon" na mga cytokine (tumor necrosis factor (TNF), interleukin - IL-1 at IL-6) ay ginawa sa malalaking dami sa bronchial asthma (BA), pneumonia, tuberculosis, cystic fibrosis, sarcoidosis. Kasangkot din sila sa proseso ng resorption ng buto.

Ang pinakamatibay na ebidensya ay para sa TNF, na nagtataguyod ng paglaganap at pagkahinog ng mga precursor ng osteoclast. Ang IL-1 at IL-6 ay mga makapangyarihang tagapamagitan din ng osteoclastogenesis (ang IL-1 ay 4-10 beses na mas malakas na bone resorption factor sa vitro kaysa sa parathyroid hormone (PG). Ang mga ito at iba pang mga cytokine ay nagbibigay ng isang link sa pagitan ng nagpapasiklab na proseso sa bronchopulmonary system at bone remodeling, na sa huli ay humahantong sa pagkawala ng buto.

Ang mga mahahalagang salik ay hypoxia, nabawasan ang pisikal na aktibidad dahil sa mga sintomas sa paghinga at madalas na pag-ospital sa mga pasyenteng may kritikal na sakit. Alam na ang mga pasyente na may malubhang sakit sa baga (BA, COPD, sarcoidosis, alveolitis, cystic fibrosis, pagkatapos ng paglipat ng baga) ay may mababang density ng buto at, bilang isang resulta, ay dumaranas ng mga bali.
Ang pinakakaraniwang variant ng pangalawang osteoporosis ay steroid.

Steroid osteoporosis bubuo bilang resulta ng pagkakalantad sa tissue ng buto ng labis na halaga ng glucocorticosteroids. Ang Osteoporosis sa panahon ng paggamot na may mga gamot na glucocorticosteroid ay dahil sa mga biological na epekto ng mga natural na hormone - glucocorticosteroids, na batay sa mga mekanismo ng molekular ng pakikipag-ugnayan sa mga glucocorticosteroid receptors ng osteoclast (OC) at osteoblasts (OB). Sa mga unang linggo ng paggamot na may corticosteroids, mayroong pagbaba sa pagsipsip ng calcium sa bituka. Pinapataas ng GCS ang renal excretion at binabawasan ang tubular reabsorption ng phosphorus at calcium. Ang pagkuha ng 40 mg ng prednisolone sa loob ng 5 araw ay humahantong sa pagtaas ng paglabas ng calcium sa ihi ng 2 beses. May mga ulat ng direktang epekto ng GCS sa estado ng mga receptor at sa aktibidad ng OB at OK. Pinipigilan ng GCS ang paggawa ng PG E2, na nagpapasigla sa synthesis ng collagen at non-collagen na mga protina ng mga selula ng buto. Bilang karagdagan, binabawasan ng corticosteroids ang dami ng mga sex hormone na may mga anabolic effect, na maaari ring mag-ambag sa osteoporosis. Kaya, ang mga corticosteroids ay may multifaceted effect sa bone tissue, na sa kabuuan ay nagpapa-aktibo sa bone tissue remodeling. Ang huli ay humahantong sa isang pagtaas sa rate ng resorption nang walang bayad na pagtaas sa pagbuo ng buto at, bilang isang resulta, sa pag-unlad ng osteoporosis.

Para sa steroid osteoporosis Ang katangian ay ang pagkatalo ng mga trabecular bones ng axial skeleton - ang vertebral body, pelvic bones, ribs, femoral neck. Para sa pinsala ng steroid sa skeleton sa pagkabata, karaniwan ang linear growth retardation. Ang pag-inom ng mataas na dosis ng corticosteroids ay nagdudulot ng medyo mabilis at makabuluhang pagkawala ng buto. Nasa unang 6-12 buwan na. paggamot, ang pagkawala nito sa 5-15% ay maaaring maobserbahan. Karamihan sa pagkawala ay nangyayari sa lumbar spine. Ayon sa panitikan, na may pantay na dosis ng corticosteroids at tagal ng therapy, ang pagbuo ng osteoporosis, pati na rin ang iba pang mga komplikasyon ng corticosteroid therapy, ay may malalaking indibidwal na katangian. Pangunahin ito dahil sa mga genetic na kadahilanan na tumutukoy sa mga katangian ng metabolismo ng GCS at ang estado ng mga receptor ng bitamina D.

Ang isang mataas na saklaw ng vertebral compression fractures ay nabanggit sa mga matatandang lalaki na may malalang sakit sa baga (senile osteoporosis), ngunit ang mga malubhang klinikal na pagpapakita ng mga bali ay pinakakaraniwan sa mga kumukuha ng glucocorticoids.

Ang paggamit ng mga inhaled steroid, kumpara sa mga parenteral form, ay humahantong sa pagbawas sa masamang epekto sa balangkas, ngunit hindi ganap na pinipigilan ang mga ito. Samakatuwid, ang CT density ay dapat masukat sa lahat ng mga pasyente na may malalang sakit sa baga. Ang ilang mga prophylactic regimen ay dapat itatag para sa mga pasyenteng may mababang baseline BMD o tumatanggap ng glucocorticoid na paggamot.

Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng OP - ito ay pananakit at bali, bagaman ang pagkawala ng buto ay maaaring asymptomatic at ang mga bali ng buto ay ang unang palatandaan ng OP. Ang mga bali ay negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente sa pangkalahatan, lalo na sa mga pasyente na may COPD. Ang karaniwang lokalisasyon ng mga bali sa mga pasyente na may OP ay ang gulugod at ang proximal na bahagi ng femur. Ang klinikal na kahalagahan ng vertebral fractures sa mga pasyente na may COPD ay ang pagkasira ng functional capacity ng mga baga dahil sa pagkakaroon ng sakit, pati na rin ang progresibong kyphosis ng thoracic spine, na sinusundan ng restrictive respiratory failure. Kaya, sa isang pag-aaral ng 9 na hindi naninigarilyo na mga pasyente na may malubhang kyphoscoliosis, ang forced vital capacity (FVC) ay 29%, at ang kabuuang kapasidad ng baga ay 44% ng due value, habang ang ratio ng forced air volume kada 1 s/ Nasa normal na saklaw ang FVC. Sa isang pag-aaral ng 74 kababaihan na may OP, ang bawat thoracic vertebral fracture ay nabawasan ang FVC ng humigit-kumulang 9%. Ang mga deformidad ng gulugod na nagreresulta mula sa osteoporotic fractures ng vertebrae ay may negatibong epekto sa paggana ng panlabas na paghinga. Sa vertebral kyphosis sa mga babaeng may OP, ang mga indicator ng VC, kabuuang kapasidad ng baga, kapasidad ng inspiratory lung, pati na rin ang lateral at vertical na mobility ng ribs ay makabuluhang nabawasan kumpara sa mga malulusog na kababaihan sa parehong edad. Kasabay nito, ang isang negatibong ugnayan ay nabanggit sa pagitan ng anggulo ng kyphosis at ang pinag-aralan na mga parameter ng respiratory function (RF). Dapat itong bigyang-diin na kung sa mga taong may normal na pag-andar ng baga ang mga napansin na pagbabago sa mga volume ng baga ay hindi makabuluhan, kung gayon sa mga pasyente na may COPD, kahit na ang kaunting pagkasira sa respiratory function ay maaaring magpalala ng mga functional disorder, na lumalala sa kalidad ng buhay ng mga pasyente. Bilang karagdagan, mayroong katibayan na ang mga vertebral fracture ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may COPD. Ang klinikal na kahalagahan ng vertebral fractures sa mga pasyenteng ito ay isang mas mataas na panganib ng exacerbations ng COPD, ang pag-unlad ng pneumonia sa kanila, na kadalasang may nakamamatay na kinalabasan. Ang pinaka-seryosong kahihinatnan ng AP ay femoral neck fractures, ang panganib na tumataas habang bumababa ang BMD at sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga malalang sakit. Ang paglitaw ng femoral neck fractures ay humahantong sa hypomobility, na nagpapalala ng mga functional disorder sa mga pasyenteng may COPD, ginagawang mas umaasa ang mga pasyente sa mga tagapag-alaga, at pinapataas ang dami ng namamatay ng mga pasyente, lalo na ang mga matatanda at senile. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig na ang OP na may kasunod na mga bali ng gulugod at iba pang mga buto ay isang seryosong problema sa mga matatandang pasyente na may COPD at nangangailangan ng maagang pagtuklas para sa napapanahong pagwawasto at maiwasan ang pag-unlad ng pagbaba ng BMD. Sa fig. 3 ay nagpapakita ng mga pangunahing kahihinatnan at klinikal na kahalagahan ng OP sa mga pasyente na may COPD. Sa kasalukuyan, ang gold standard para sa pag-diagnose ng OP o osteopenia ay dual-energy x-ray absorptiometry. Gayunpaman, dahil sa mataas na gastos nito at medyo mababa ang kakayahang magamit, ang pagtuklas ng OP at ang appointment ng naaangkop na paggamot sa maraming mga pasyente, kabilang ang mga may COPD, ay naantala. Ang mga pagtatangka na gumamit ng mga pamamaraan ng ultrasonic densitometry ng calcaneus para sa layunin ng maagang pagsusuri ng OP sa mga pasyente na may COPD, kahit na may karagdagang paggamit ng isang espesyal na palatanungan, ay hindi natupad. Ang pamamaraang ito ay naging hindi gaanong sensitibo kaysa sa DXA sa pagsusuri ng OP at osteopenia sa mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa baga. Binibigyang-diin ng mga may-akda na ang pagtatasa ng ultrasound ay hindi maaaring gamitin bilang isang tool sa screening para sa pag-detect ng mababang BMD. Sinusuri ang metabolismo ng buto gamit ang ilang mga marker - serum C-telopeptide at N-telopeptide, aktibidad ng alkaline phosphatase na partikular sa buto. Mula sa pananaw ng modernong pag-unawa sa mga mekanismo ng mga bali ng buto sa OP, ang konsepto ng kalidad ng buto at pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng mga anti-osteoporotic na gamot ay tinalakay kamakailan. Dahil sa kasalukuyan ay walang katibayan ng isang parallel sa pagitan ng pagtaas sa BMD at pagbaba sa saklaw ng mga bali, mayroong katibayan na ang ilang mga gamot ay mas binabawasan ang panganib ng mga bali dahil sa isang epekto sa kalidad ng buto kaysa sa BMD. Sinusuri ang kalidad ng buto gamit ang ultrasound, magnetic resonance imaging, peripheral computed tomography, at bone biopsy.

Paggamot at pag-iwas sa OP sa mga pasyenteng may COPD

Ang kontrol ng extrapulmonary pathology sa mga pasyente na may COPD ay isang mahalagang bahagi ng pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente. Tungkol sa OP, ang posisyon na ito ng dumadating na manggagamot ay partikular na kahalagahan dahil sa panganib ng mga bali ng gulugod at femoral leeg, na makabuluhang lumala hindi lamang sa pag-andar ng baga, kundi pati na rin ang kalidad ng buhay ng mga pasyenteng ito. Ang pamamahala ng mga pasyente na may COPD kasama ng OP ay kinabibilangan ng:
- kontrol sa COPD sa yugto ng mga exacerbations at remissions (bronchodilators, mucolytics, antibiotics, glucocorticoids, bakuna, rehabilitasyon, kinesitherapy, mga programang pang-edukasyon, atbp.);
- kontrol ng magkakatulad na patolohiya;
- pisikal na Aktibidad;
- ang paglaban sa kakulangan sa pagkain;
- pagrereseta ng mga anti-osteoporotic na gamot.

Ang mga pag-aaral sa paggamit ng mga anti-osteoporotic na gamot sa mga pasyenteng may COPD ay nababahala pangunahin sa mga pasyenteng tumatanggap ng glucocorticoids, na isang napatunayang kadahilanan ng panganib para sa OP.

Mga paghahanda ng bitamina D at calcium
Ang data na nakuha sa pagkakaroon ng kakulangan sa bitamina D sa mga pasyente na may COPD ay ang batayan para sa pagrereseta ng bitamina D sa mga pasyente na ito. Ang partikular na kahalagahan ay ang mga aktibong metabolite ng bitamina D (alfacalcidol at calcitriol), na nag-normalize ng pagsipsip at balanse ng calcium, binabawasan ang PTH pagtatago kasama ang pagpapasigla ng pagbuo ng buto. Sa mga pasyente na tumatanggap ng systemic GCs, ipinapayong magreseta ng mga suplemento ng calcium (1000-1500 mg ng elemental na kaltsyum bawat araw), na isinasaalang-alang ang pagbaba sa bituka ng pagsipsip ng calcium at pagtaas ng paglabas nito sa ihi. Ang isang serye ng mga random na pagsubok ay nagpakita ng pagiging epektibo ng pinagsamang paggamit ng bitamina D at paghahanda ng calcium para sa pag-iwas sa OP sa mga pasyente na kumukuha ng mga systemic GC sa mahabang panahon. Kasabay nito, inirerekomenda na kontrolin ang antas ng calcium sa dugo at ihi.

Hormone Replacement Therapy
Ang kakulangan sa testosterone sa mga lalaking may COPD, na pinalala sa panahon ng paggamot na may mga systemic na GC, ay isa sa mga kadahilanan sa pag-unlad ng OP sa kategoryang ito ng mga pasyente. Isinasaalang-alang ang pagbaba sa mass ng kalamnan sa mga pasyente na may COPD at ang catabolic effect ng GC, ang pangangasiwa ng testosterone ay maaari ding magkaroon ng karagdagang mga indikasyon para sa pagtaas ng mass ng kalamnan at pagbabawas ng adipose tissue. Ang appointment ng hormone replacement therapy (HRT) para sa isang taon sa postmenopausal na kababaihan na nakatanggap ng systemic GCs para sa COPD ay nag-ambag sa pagtaas ng BMD ng lumbar vertebrae ng 4.1%, habang sa grupo ng mga pasyente na hindi nakatanggap ng HRT, mayroong isang karagdagang pagbaba sa BMD ng 3.4%.

Calcitonin
Ang data sa epekto ng calcitonin sa saklaw ng mga bali sa mga pasyente ng COPD na ginagamot sa GC ay hindi magagamit sa kasalukuyan. Ang isang mahalagang pag-aari ng calcitonin ay ang binibigkas at patuloy na analgesic na epekto nito, na nagbibigay ng karagdagang benepisyo sa gamot sa mga pasyente na may OP na may sakit. Ang pag-aalis ng sakit sa mga osteoporotic fracture sa mga pasyenteng may COPD ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa mga komplikasyon na dulot ng sakit (pangmatagalang immobilization, hypoventilation, impaired expectoration), karagdagang reseta ng mga analgesic na gamot, kabilang ang mga NSAID, kung saan ang ilang mga pasyente ay maaaring hypersensitive.

Mga klinikal na alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente ng COPD na may OP o mga kadahilanan ng panganib para sa OP:
— kontrol sa COPD, pagkabigo sa paghinga, mga programa sa rehabilitasyon;
- hikayatin ang pisikal na aktibidad ng mga pasyente;
- pagwawasto ng kakulangan sa pagkain;
- pagtatasa ng BMD sa mga pasyente ng COPD na may karagdagang mga kadahilanan ng panganib (mababa ang timbang ng katawan, malubhang pagkabigo sa paghinga, kasaysayan ng mga bali, atbp.);
- pagtatasa ng BMD bago magreseta ng GC;
- pagtatasa ng BMD sa mga pasyente ng COPD na tumatanggap ng systemic (bawat 6-12 buwan) at nilalanghap (12-24 na buwan) na mga GC;
- pagrereseta ng bitamina D (400-800 IU/araw) at paghahanda ng calcium (1000-1500 mg/araw) sa mga pasyente ng COPD na may mga kadahilanan ng panganib para sa OP;
- hormone replacement therapy sa menopausal na kababaihan at sa mga lalaking may hypogonadism;
- pagrereseta ng calcitonin o bisphosphonates sa mga pasyente ng COPD na may na-verify na OP o mga risk factor kung sakaling hindi epektibo ang hormone replacement therapy;
— dynamic na pagtatasa ng BMD laban sa background ng anti-osteoporotic therapy.

Bibliograpiya

1. Pandaigdigang inisyatiba para sa talamak na obstructive lung disease - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S., at Mottur-Pilson C., para sa Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease ng American College of Chest Physicians at ng American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Batayan ng ebidensya para sa pamamahala ng mga talamak na exacerbations ng talamak na nakahahawang sakit sa baga // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporosis. - M.: Medisina, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Ang Osteoporosis ay isang aktwal na problema sa medisina // Osteoporosis at osteopathy. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporosis: klinika, pagsusuri, pag-iwas, paggamot // Zhurn. praktikal doktor. - 1996. - Bilang 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategy para sa paggamot ng osteoporosis // First Russian Symposium on Osteoporosis. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mga mekanismo ng pagkawala ng buto sa osteoporosis // Mga abstract ng mga lektura at ulat ng I Russian Symposium on Osteoporosis. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Pangalawang osteoporosis: pathogenesis at klinikal na kahalagahan sa nagpapaalab na sakit ng mga kasukasuan // Osteoporosis at osteopathy. - 1998. - Hindi. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Pagsisiyasat ng osteoporosis // Clin. Endocr. - 1996. - Vol. 44(4). - P. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Diagnosis at paggamot ng osteoporosis (kasalukuyang estado ng sining). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Panganib na osteoporosis sa mga lalaking may talamak na brongkitis // Osteoporos Int. - 1992. - Vol. 2. - P. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Pagbaba ng bone mass sa mga lalaking may malalang sakit sa baga. Kontribusyon ng glucocrticoud treatment, body mass index, at gonadalfunction // Chest. - 1999. - Vol. 116. - P. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Mga kaugnayan ng osteoporosis sa talamak na nakahahadlang na sakit sa baga // Respir. Med. - 2000. - Vol. 94. - P. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Ang kaugnayan sa pagitan ng paggamit ng corticosteroid at vertebral fractures sa mga matatandang lalaki na may talamak na nakahahawang sakit sa baga // Am. J. Respir. Crit. Alaga Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Ang density ng mineral ng buto ay nauugnay sa emphysema at function ng baga sa talamak na nakahahawang sakit sa baga // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 14 (suppl.). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Mga patnubay sa klinika. Bahagi I. / Rationale para sa pamamahala ng mga pasyente na may mga exacerbations ng talamak obstructive pulmonary disease. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Talamak na obstructive pulmonary disease at magkakatulad na sakit // Kalusugan ng Ukraine. - 2008. - Hindi. 15-16. - S. 37-39.

Para sa pagsipi: Dvoretsky L.I. Talamak na obstructive pulmonary disease at osteoporosis // BC. 2004. Blg. 14. S. 821

Ang klinikal na kasanayan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng iba't ibang mga extrapulmonary pathologies sa mga pasyente na may COPD, na tumutukoy sa mga katangian ng kurso ng sakit at ang pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente. Ang interpretasyon ng umiiral na extrapulmonary pathology ay hindi palaging hindi malabo sa mga tuntunin ng pathogenetic na relasyon nito sa COPD, dahil maraming mga pasyente (lalo na ang mga matatanda) ay nailalarawan sa pamamagitan ng comorbidity. Gayunpaman, ang napapanahong pagkilala sa extrapulmonary pathology at ang pagpili ng sapat na mga programa sa paggamot ay partikular na kahalagahan sa mga ganitong klinikal na sitwasyon. Nalalapat ito sa mga sakit tulad ng arterial hypertension, pagbaba ng timbang, gastroesophageal reflux, obesity, sleep apnea syndrome, osteoporosis at ilang iba pang mga kondisyon. Tinatalakay ng artikulong ito ang isa sa mahahalagang modernong medikal at panlipunang problema ng osteoporosis (OP) sa liwanag ng comorbidity ng sakit na ito sa COPD. Ayon sa mga modernong konsepto, ang OP ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa masa ng buto, isang paglabag sa microarchitectonics ng buto, at isang pagtaas ng panganib ng mga bali, na tumutukoy sa medikal at panlipunang kahalagahan ng patolohiya na ito. Mayroong pangunahin (postmenopausal at senile) at pangalawang OP (laban sa background ng iba't ibang sakit at paggamot na may ilang mga gamot). Sa pangalawang OP, lumilitaw ang iba't ibang sakit sa baga, kabilang ang COPD, bilang isa sa mga sanhi nito. Gayunpaman, para sa isang malawak na hanay ng mga practitioner, ang katotohanan ng OP sa mga pasyente na may COPD, ang klinikal na kahalagahan nito, mga posibleng mekanismo ng pagbuo at pamamahala ng mga pasyente na may ganitong kumbinasyon ay nananatiling hindi gaanong kilala.

Ang klinikal na kasanayan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng iba't ibang mga extrapulmonary pathologies sa mga pasyente na may COPD, na tumutukoy sa mga katangian ng kurso ng sakit at ang pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente. Ang interpretasyon ng umiiral na extrapulmonary pathology ay hindi palaging hindi malabo sa mga tuntunin ng pathogenetic na relasyon nito sa COPD, dahil maraming mga pasyente (lalo na ang mga matatanda) ay nailalarawan sa pamamagitan ng comorbidity. Gayunpaman, ang napapanahong pagkilala sa extrapulmonary pathology at ang pagpili ng sapat na mga programa sa paggamot ay partikular na kahalagahan sa mga ganitong klinikal na sitwasyon. Nalalapat ito sa mga sakit tulad ng arterial hypertension, pagbaba ng timbang, gastroesophageal reflux, obesity, sleep apnea syndrome, osteoporosis at ilang iba pang mga kondisyon. Tinatalakay ng artikulong ito ang isa sa mahahalagang modernong medikal at panlipunang problema ng osteoporosis (OP) sa liwanag ng comorbidity ng sakit na ito sa COPD. Ayon sa mga modernong konsepto, ang OP ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa masa ng buto, isang paglabag sa microarchitectonics ng buto, at isang pagtaas ng panganib ng mga bali, na tumutukoy sa medikal at panlipunang kahalagahan ng patolohiya na ito. Makilala pangunahin (postmenopausal at senile) at pangalawang OP (laban sa background ng iba't ibang sakit at paggamot na may ilang mga gamot). Sa pangalawang OP, lumilitaw ang iba't ibang sakit sa baga, kabilang ang COPD, bilang isa sa mga sanhi nito. Gayunpaman, para sa isang malawak na hanay ng mga practitioner, ang katotohanan ng OP sa mga pasyente na may COPD, ang klinikal na kahalagahan nito, mga posibleng mekanismo ng pagbuo at pamamahala ng mga pasyente na may ganitong kumbinasyon ay nananatiling hindi gaanong kilala.

Epidemiology

Kung isasaalang-alang natin ang epidemiological data sa dalas ng OP at COPD, kung gayon mayroong isang malinaw na kalakaran patungo sa pagtaas ng rate ng insidente sa edad. Samakatuwid, tila maaari nating pag-usapan ang natural na "kasamang edad" ng COPD at AP. Ang kadahilanan na ito ay walang pag-aalinlangan, gayunpaman, ang mga pag-aaral na magagamit sa isyung ito ay nagpapahiwatig na ang ilang iba pang mga kadahilanan ay maaaring gumanap ng isang papel sa pagbuo ng AP sa mga pasyente na may COPD, ang ilan ay walang pag-aalinlangan, habang ang iba ay nangangailangan ng paglilinaw. Tila, ang isa sa mga unang gawa na nakatuon sa pag-aaral ng posibleng kaugnayan ng OP sa mga malalang sakit sa baga ay isang pag-aaral ng bone mineral density (BMD) sa mga pasyente na may talamak na brongkitis, na naging mas mababa kumpara sa kontrol na katugma sa edad. pangkat. Sa mga susunod na pag-aaral, isang mataas na saklaw ng osteopenia at OP sa mga pasyente na may COPD ay naitatag, na umaabot sa 60%, at habang umuunlad ang COPD, mas madalas na nakita ang OP. Ang isang mataas na saklaw ng AP ay naitatag sa mga pasyente na may huling yugto ng iba't ibang mga malalang sakit sa baga (kabilang ang COPD) na mga kandidato para sa paglipat ng baga. Ang BMD ng gulugod at balakang sa maihahambing na mga pangkat ng edad ay nabawasan kapwa bago at pagkatapos ng paglipat.

Pangunahing prediktor ng mababang BMD lumabas na ang body mass index at ang dosis ng glucocorticoids (GC) na natanggap ng mga pasyente. Sa pag-aaral na ito, at sa mga kasunod na pag-aaral, ang atensyon ay iginuhit sa mas mababang BMD, pati na rin ang mas mataas na panganib ng vertebral fractures sa mga pasyente ng COPD na ginagamot sa oral GCs. Ang mga resultang ito ay nagbigay ng mga batayan upang italaga ang GC ng isang pangunahing papel sa pagbuo ng OP sa mga pasyenteng may COPD. Samantala, ang mga kasunod na pag-aaral ay hindi nakumpirma ang priyoridad na papel ng mga GC sa pagbuo ng OP sa COPD, dahil ang pagbaba sa BMD ay nakita sa mga pasyente na may COPD, anuman ang reseta ng mga GC, bagaman ang huli ay nabawasan ang BMD sa isang mas malaking lawak. Ang isa sa mga hindi direktang palatandaan ng AP sa mga pasyente na may COPD ay dalas ng vertebral at iba pang mga bali . Ito ay nagkakahalaga ng pagbanggit na ang pansin sa saklaw ng vertebral fractures at may kapansanan sa metabolismo ng buto sa mga pasyente ng COPD ay iginuhit sa isang mas maagang pag-aaral, kung saan ang mga may-akda ay hindi nakakita ng pagtaas sa panganib ng vertebral fractures sa mga pasyente ng COPD na hindi nakatanggap ng mga GC . Ang isang pag-aaral na nag-iimbestiga sa kaugnayan ng vertebral fractures sa paggamot sa HA ay natagpuan na sa 117 mga pasyente na may COPD na hindi kailanman nakatanggap ng HA, 70 mga pasyente na ginagamot sa inhaled HA, at 125 mga pasyente na ginagamot sa oral HA, ang saklaw ng mga bali ng isa o higit pang vertebrae ay 48 . 7%, 57.1% at 63.3% ayon sa pagkakabanggit. Ang mga pasyente na ginagamot ng systemic GC ay mas malamang na magkaroon ng maraming bali. Sa isa pang pag-aaral, ang mga vertebral fracture ay naitala sa 12.4% ng mga pasyente ng COPD na may katamtamang kapansanan sa paggana (FEV 1 77% na hinulaang) na hindi nakatanggap ng mga GC. Sa mga pasyenteng may mga sakit sa baga (pangunahin ang COPD na may FEV 1 na mas mababa sa 80% ng due) na hindi nakatanggap ng mga GC, ang OP (BMD ng gulugod at balakang ayon sa T-test sa ibaba - 2.5 standard deviations) ay naitala ng 4 na beses na mas madalas kaysa sa kontrolin . Ayon sa iba pang data, ang BMD ng gulugod at balakang sa mga lalaking may COPD at hindi ginagamot sa mga GC ay makabuluhang mas mababa kumpara sa control group ng parehong edad. Kapansin-pansin na ang mga pag-aaral na ito ay tumatalakay sa mga lalaki, na sa kanyang sarili ay isang kawili-wiling katotohanan, dahil ang data sa epidemiology at mga kadahilanan ng panganib para sa OP sa mga lalaki ay kakaunti at nagkakasalungatan. Kapansin-pansin ang pag-aaral ng BMD sa 20 pasyenteng may COPD at 24 na pasyenteng may bronchial asthma (BA) na hindi nakatanggap ng mga GC. Ang lahat ng mga pasyente ay babae na may average na edad na 74 taon. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng BMD ng buong balangkas at gulugod, sa partikular, ay makabuluhang mas mababa sa mga pasyente na may COPD kumpara sa mga pasyente na may AD. Ang dalas ng AP sa mga pasyente na may COPD at BA ay 50% at 21%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga halaga ng BMD ng buong balangkas at gulugod ay nauugnay sa index ng mass ng katawan, habang walang kaugnayan ang BMD sa iba pang biochemical, functional at anthropometric na data. Ang isang mahalagang bentahe ng pag-aaral na ito ay ang pagbubukod ng epekto ng mga GC sa pagbuo ng AP, dahil wala sa mga pinag-aralan na pasyente na may COPD at BA ang nakatanggap ng mga GC. Ginagawang posible ng katotohanang ito na ilipat ang diin sa mga kadahilanan ng panganib para sa OP sa mga pasyente na may COPD mula sa paggamot sa GC patungo sa iba pang mga kadahilanan. Ang data na nakuha ay nagpapahintulot sa amin na tapusin iyon Ang COPD ay maaaring isa sa mga independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng AP . Mga mekanismo ng pag-unlad ng AP sa mga pasyente na may COPD Ang mga pangunahing sanhi at mekanismo para sa pagbuo ng OP sa COPD ay maaaring ang mga sumusunod: - paninigarilyo; - mababang timbang ng katawan; - kakulangan sa bitamina D; - hypogonadism; - hypomobility; - glucocorticoid therapy.

paninigarilyo ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng OP sa mga babae at lalaki. Ang BMD sa mga naninigarilyo (higit sa 20 pack-years) ay 12% na mas mababa kaysa sa mga hindi naninigarilyo, at ang panganib ng vertebral at hip fractures sa mga naninigarilyo ay lumampas sa mga hindi naninigarilyo. Ang paninigarilyo na sinamahan ng labis na pag-inom ng alak ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng OP at mga bali ng buto. Sa mga naninigarilyo at nag-aabuso sa alkohol, ang kamag-anak na panganib ng vertebral fractures sa pangkat ng edad na 60-69 taon ay 3, at sa mga taong higit sa 70 taong gulang ito ay umabot sa 20.2. Ang mga mekanismo ng pathophysiological ng epekto ng paninigarilyo sa BMD ay nananatiling hindi maliwanag. Ang posibleng papel ng pagpapababa ng antas ng estrogen sa mga naninigarilyo, isang pagbawas sa pagsipsip ng calcium sa mga bituka kumpara sa mga hindi naninigarilyo, ay iminungkahi. Ang paninigarilyo (bilang ng mga pack-years) sa mga pasyenteng may COPD ay isang karagdagang salik sa mga karamdaman sa metabolismo ng buto, na pangunahing nakakaapekto sa pagbuo ng buto. Ang isang positibong ugnayan ay natagpuan sa pagitan ng marker ng bone formation (osteocalcin), BMD, at ang pack-year index. Kaya, ang paninigarilyo ay isang pangkaraniwang kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng COPD at OP. Gayunpaman, dahil halos bawat pasyente ng COPD ay naninigarilyo, mahirap matukoy ang tunay na kontribusyon ng paninigarilyo at bronchopulmonary pathology mismo sa pag-unlad ng OP sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Kakulangan ng bitamina D .

Ang bitamina D (cholecalciferol) ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa mineralization ng bone matrix. Hindi tulad ng iba pang mga bitamina, ang cholecalciferol ay hindi lamang nagmumula sa pagkain, ngunit na-synthesize sa balat sa ilalim ng impluwensya ng ultraviolet rays. Ang dietary vitamin D (cholecalciferol o ergocalciferol) ay binago sa atay sa ilalim ng impluwensya ng 25-hydroxylase sa hindi aktibo na 25-hydroxyvitamin D (25-(OH)D3), na kasunod na na-convert sa mga bato sa ilalim ng pagkilos ng 1-? -hydroxylase sa biologically active form na 1,25-dihydroxyvitamin D 3 . Ang huli ay nagbibigay (nagpapahusay) sa pagsipsip ng calcium sa bituka, pinatataas ang aktibidad ng mga osteoblast, binabawasan ang pagtatago ng PTH. Sa pagtingin sa nabanggit, ang kakulangan sa bitamina D ay maaaring magkaroon ng hindi lamang alimentary genesis o isang resulta ng malabsorption, ngunit nangyayari din sa hindi sapat na pagkakalantad sa ultraviolet radiation, mga sugat sa balat, at patolohiya sa bato. Ano ang nangyayari sa bitamina D sa mga pasyente ng COPD? Ang isang makabuluhang pagbaba sa mga antas ng 25-hydroxyvitamin D ay naiulat sa mga lalaking pasyente ng COPD na hindi tumatanggap ng glucocorticoid therapy kumpara sa mga kontrol na tugma sa edad. May nakitang ugnayan sa pagitan ng antas ng hindi aktibong anyo ng bitamina D at pagkakalantad sa sikat ng araw. Ang isang makabuluhang pagbaba sa antas ng 25-hydroxyvitamin D ay natagpuan sa 35% ng mga pasyente na may end-stage COPD bago ang paglipat ng baga. Maraming mga pasyente na may COPD, dahil sa matinding respiratory failure, ay limitado sa kanilang aktibong paggalaw at halos hindi umaalis ng bahay, at samakatuwid ay pinagkaitan ng sikat ng araw. Ang sitwasyong ito ay pinalala sa mga matatandang pasyente na may COPD, na nabibigatan sa iba't ibang mga sakit (osteoarthritis, nakaraang mga stroke, parkinsonism, pagpalya ng puso, atbp.), Na nagiging sanhi ng hypomobility ng mga pasyenteng ito. Sa ganitong mga pasyente, ang hindi sapat na pagkakalantad sa sikat ng araw ay nagiging mahalaga sa pagbuo ng kakulangan sa bitamina D. Ang kakulangan sa bitamina D ay partikular na kahalagahan sa mga matatandang pasyente na bihirang umalis sa bahay at samakatuwid ay pinagkaitan ng sikat ng araw, gayundin sa pagkakaroon ng may kaugnayan sa edad. mga pagbabago sa pag-andar ng balat at bato, kakulangan sa nutrisyon. Ipinakita na sa mga pasyenteng nawalan ng araw, ang nilalaman ng 25-(OH)D at 1,25-(OH) 2 ay mas mababa kumpara sa grupo ng mga matatanda na hindi limitado sa paggalaw. Sa 54% ng mga pasyenteng matatanda sa homestay at 38% ng mga pasyente sa mga nursing home, ang nilalaman ng 25-(OH)D ay mas mababa sa 25 nmol/l (norm 25-137 nmol/l). Kasabay nito, natagpuan ang isang kabaligtaran na relasyon sa pagitan ng antas ng 25-(OH)D at PTH, na maaaring isang karagdagang kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng AP. Kaya, ang isa sa mga mekanismo para sa pagbuo ng OP sa mga pasyente na may COPD ay maaaring kakulangan ng bitamina D dahil sa iba't ibang mga kadahilanan (hindi sapat na solar radiation, nutritional factor, atbp.)

Pagbaba ng timbang .

Ito ay kilala na ang BMD ay direktang nakakaugnay sa body mass index (BMI). Ang BMD ay mas mababa na may mas mababang BMI sa mga babae at lalaki, na, sa isang banda, ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagbaba ng load sa mga buto, at, sa kabilang banda, ng mas mataas na antas ng estrogen sa mga taong sobra sa timbang dahil sa pagtaas ng conversion ng testosterone sa estrogen sa adipose tissue. Ang mataas na antas ng estradiol sa napakataba na mga lalaki at babae ay nauugnay sa mataas na BMD. Maraming mga pasyente ng COPD ang nakakaranas ng pagbaba ng timbang habang umuunlad ang sakit, lalo na sa mga pasyente na may tinatawag na emphysematous type ng COPD. Sa isang pagkakataon, kahit na ang isang termino bilang "pulmonary cachexia" ay ipinakilala. Ang pagkawala ng timbang ng katawan ay sinasabi sa mga kaso kung saan ang body mass index (BMI), na nagpapakilala sa ratio ng timbang sa ibabaw ng katawan, ay mas mababa sa 20 kg/m 2 . Maraming hypotheses tungkol sa mga mekanismong pinagbabatayan ng pagbaba ng timbang sa COPD, kabilang ang hindi sapat na paggamit ng pagkain, pagtaas ng paggasta ng enerhiya, systemic na pamamaga, tissue hypoxia, at therapy sa droga. Ang pinakamababang halaga ng BMD ay naobserbahan sa mga pasyente ng COPD na may body mass index (BMI) na mas mababa sa average na pamantayan, at isang positibong ugnayan ang natagpuan sa pagitan ng BMD at BMI. Ayon sa iba pang data, ang BMI ay isang predictor ng OP sa mga pasyente na may COPD. Ang mga pasyente ng COPD na may OP ay may mas mababang BMI at adipose tissue, mas mababa ang FEV1 at VC kumpara sa mga pasyenteng na-diagnose na may osteopenia.

hypogonadism .

Ang iba't ibang mga malalang sakit, therapy sa droga, lalo na, ang paggamot na may glucocorticoids ay humantong sa isang pagbawas sa antas ng mga sex hormones. Kaya, ang paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids sa mga kabataang lalaki para sa iba't ibang sakit ay nagdudulot ng pagbaba sa antas ng testosterone ng 47%. Sa mga pasyente na may malalang sakit sa baga, kung saan ang pangunahing grupo ay binubuo ng mga pasyente ng COPD na may mababang BMD, isang pagbaba sa antas ng serum na 17? -estradiol, na nagbigay sa mga may-akda ng batayan upang iisa ang mga pasyente ng COPD na may mababang nilalaman na 17? -estradiol sa isang espesyal na grupo ng panganib para sa pagbuo ng OP.

Hypomobility at pagbaba ng lakas ng kalamnan .

Alam na upang mapanatili ang mass ng buto, kinakailangan ang pisikal na aktibidad, ang pagbaba kung saan (neurological, osteoarticular at iba pang patolohiya) ay nag-aambag sa pagbaba ng BMD. Maraming mga pasyente ng COPD na may matinding respiratory failure, madalas na nananatili sa mga ospital, ang namumuno sa isang hindi aktibong pamumuhay. Nabawasan nila ang pagpapaubaya sa ehersisyo dahil sa maraming dahilan, kabilang ang igsi ng paghinga, panghihina ng kalamnan, at iba pang mga kadahilanan. Ang igsi ng paghinga sa mga pasyenteng may COPD ay ang pangunahing salik na nakakasira sa kalidad ng buhay at naglilimita sa aktibidad ng mga pasyente. Sa hindi sapat na kontrol sa COPD, at lalo na sa mga pasyente na may III-IV na yugto ng sakit, ang isang mabisyo na sitwasyon ng bilog ay lumitaw, kung saan ang mababang pisikal na aktibidad ng isang pasyente na may COPD dahil sa pagkabigo sa paghinga ay isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng AP, at vertebral at iba pang mga bali na nagreresulta mula sa AP na lalong nagpapalala sa hypomobility ng mga pasyenteng ito. Ang mababang pisikal na aktibidad kasama ang panghihina ng kalamnan ay mga panganib na kadahilanan para sa pagbagsak, na humahantong sa mga bali ng buto sa mga pasyenteng may OP. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagtatag ng isang kabaligtaran na relasyon sa pagitan ng pisikal na aktibidad at ang panganib ng femoral neck fractures, pati na rin ang isang mas mataas na panganib ng femoral neck fractures sa mga postmenopausal na kababaihan na nakakaranas ng kahirapan sa pagbangon, mga paghihigpit sa gawaing bahay, paglalakad, pagtayo.

hypoxia .

Ang epekto ng talamak na hypoxia sa mga pasyente ng COPD sa metabolismo ng buto at BMD ay nananatiling hindi maliwanag. Sa hypothetically, ang gayong mekanismo ay lubos na posible, dahil ang ilang mga pag-aaral ay nagsiwalat ng isang relasyon sa pagitan ng BMD at ang kalubhaan ng bronchial obstruction, na sa huli ay humahantong sa pagbuo ng alveolar hypoxia, at kasunod na arterial hypoxemia. Ang hindi direktang pagkumpirma ng posibleng papel ng hypoxia sa paglabag sa metabolismo ng buto sa pulmonary emphysema ay maaaring ang mga resulta ng mga eksperimentong pag-aaral. Sa hamsters, 3 linggo pagkatapos ng eksperimentong emphysema na dulot ng elastase, ang BMD ng femur, fracture resistance, cortical area at rate ng periosteal mineralization ay mas mababa kaysa sa control group ng mga hayop ng 8%, 6%, 8.4% at 27%, ayon sa pagkakabanggit. Nagkaroon ng paralelismo sa pagitan ng mga indeks ng pagbuo at resorption ng buto, sa isang banda, at mga pagbabago sa istraktura at lakas ng buto, sa kabilang banda. Maaaring ipagpalagay na ang pagkasira ng alveoli sa pang-eksperimentong emphysema ay humahantong sa pagbawas sa capillary bed na may pag-unlad ng hypoxia, na nagreresulta sa mga karamdaman sa metabolismo ng buto. Ang isang katulad na sitwasyon ay nangyayari sa mga pasyente na may malubhang pulmonary emphysema (emphysematous variant ng COPD).

Ang papel ng glucocorticoids sa pagbuo ng AP sa mga pasyente na may COPD

Dahil ang isa sa mga side effect ng glucocorticoid therapy ay ang pagbuo ng OP, natural na ang pangunahing atensyon ng mga mananaliksik ay binayaran sa epekto ng GC sa BMD at ang dalas ng bone fracture sa mga pasyente na ginagamot sa GC. Karamihan sa mga pag-aaral na ito ay may kinalaman sa mga pasyenteng may hika na ginagamot sa systemic at inhaled GCs. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay hindi maliwanag at maaaring halos nahahati sa dalawang grupo. Kung sa isang grupo ang isang pagbaba sa BMD ay natagpuan sa mga pasyente na tumatanggap ng inhaled GCs, sa iba pang grupo ng mga pag-aaral, walang negatibong epekto ng mga IG sa BMD sa mga pasyente na may hika ang nabanggit. Ang makabuluhang heterogeneity ng mga pangkat ng pag-aaral ay dapat ituro (tagal ng paggamot, iba't ibang mga gamot, dosis ng IG, sasakyan sa paghahatid ng gamot, atbp.). Bilang karagdagan, ang ilan sa mga pinag-aralan na pasyente ay nakatanggap ng mga oral na GC sa nakaraan, na hindi nagpapahintulot sa amin na magbigay ng isang hindi malabo na interpretasyon ng mga resulta na nakuha. Ang isang pagsusuri ng mga pag-aaral sa epekto ng ICS sa BMD sa mga pasyenteng may hika ay nagmumungkahi na, sa pangkalahatan, ang ICS ay hindi makabuluhang binabawasan ang BMD, kahit na ang negatibong epekto ay maaaring maging mas halata sa mga pasyente na nakatanggap ng mataas na dosis ng ICS sa loob ng maraming taon (kategorya). ng ebidensya C). Ayon sa ilang data, mayroong isang kabaligtaran na ugnayan sa pagitan ng pinagsama-samang dosis ng IGK, sa isang banda, at ang BMD ng gulugod at proximal femur, sa kabilang banda. Ang bawat pagdodoble ng pinagsama-samang dosis ng IGK ay humahantong sa pagbaba sa BMD ng lumbar vertebrae ng 0.16 standard deviation. Ang paggamot sa IHC sa pang-araw-araw na dosis na 2000 mcg sa loob ng 7 taon, ayon sa mga may-akda, ay binabawasan ang BMD ng 1 standard deviation, na nagdodoble sa panganib ng mga bali kumpara sa mga pasyente na ginagamot sa IHC sa isang dosis na hindi hihigit sa 200 mcg. Mayroong mas kaunting pananaliksik sa epekto ng ICS sa BMD sa COPD. Sa isang randomized na prospective na 3-taong pag-aaral sa 359 na mga pasyente ng COPD na ginagamot ng inhaled triamcinolone sa isang dosis na 1200 mcg, isang pagbawas sa BMD ng femoral neck ng 2% ay nabanggit. Sa placebo control group, ang pagbawas sa BMD ay 0.22%. Kasabay nito, ang isa pang randomized, prospective, placebo-controlled na pag-aaral ay hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagbabago sa BMD pagkatapos ng 3 taon, alinman sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng IG (budesonide 800 μg bawat araw), o sa pangkat ng placebo. Sa 1116 na pasyente na may banayad hanggang katamtamang COPD na may edad 40-69 taon, 559 na pasyente ang nakatanggap ng inhaled therapy na may triamcinolone sa pang-araw-araw na dosis na 1200 mcg (Group 1), at 557 na pasyente ang nakatanggap ng placebo (Group 2). Pagkatapos ng 40 buwan, ang isang makabuluhang pagbaba sa BMD ng vertebrae at femur ay nabanggit sa mga pasyente ng pangkat 1. Ang dalas ng mga vertebral fracture sa mga pasyente ng COPD na ginagamot sa mga systemic GC ay umabot sa 63%, habang sa mga pasyente na hindi nakatanggap ng mga GC, ito ay nakita sa 49% ng mga kaso. Sa lahat ng mga pasyente, ang mga bali ay mas madalas na naisalokal sa thoracic kaysa sa lumbar vertebrae. Maramihang vertebral fractures ang naobserbahan sa mga ginagamot sa systemic GCs. Ayon sa isang retrospective cohort analysis, ang panganib ng vertebral fractures ay mas mataas sa mga pasyente ng COPD na ginagamot sa oral GCs, at 2.6 kumpara sa control group. Kapansin-pansin na ang parehong grupo ng mga mananaliksik ay nakakita ng mas mataas na panganib ng vertebral fractures (2.5) sa mga pasyenteng may COPD na ginagamot na may mataas na dosis ng inhaled GCs (higit sa 700 mcg / araw ng beclomethasone) kumpara sa control group. Kasabay nito, walang pagkakaiba sa dalas ng vertebral fractures sa mga pasyenteng ginagamot sa GC at tumatanggap lamang ng bronchodilator therapy, na nagbigay sa mga may-akda ng batayan upang isaalang-alang ang COPD bilang isang panganib na kadahilanan para sa OP, at hindi ang paggamot sa sakit na ito. Ang mas mataas na panganib ng non-vertebral fractures ay nabanggit sa mga pasyenteng may COPD na nakatanggap ng inhaled GCs sa mga dosis na 700 mcg na katumbas ng beclomethasone kumpara sa mga pasyenteng hindi ginagamot sa GCs. Kasabay ng pagtatasa ng BMD, ang mga tagapagpahiwatig ng pagbuo ng buto sa mga pasyente na may COPD at ang epekto ng HA sa kanila ay pinag-aralan batay sa pag-aaral ng ilang mga marker ng pagbuo ng buto (osteocalcin, atbp.). Ang antas ng osteocalcin sa mga pasyente na may talamak na brongkitis ay mas mababa kaysa sa mga lalaki ng control group, at sa paggamot ng GC, ang antas ng marker na ito ng pagbuo ng buto ay makabuluhang mas mababa (1.0 ± 0.6 ng / ml), kumpara sa mga pasyente na ay hindi nakatanggap ng GC (1, 9(12 ng/ml). Ang data na nakuha ay nagpapahiwatig ng isang paglabag sa proseso ng pagbuo ng buto sa mga pasyente na may talamak na brongkitis, pati na rin ang paglala ng mga karamdamang ito kapag nagrereseta ng HA. Ang huli ay nakakagambala sa pagbuo ng buto dahil sa pagsugpo sa aktibidad ng osteoblast, at ang epekto na ito ay naobserbahan na sa loob ng 48 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng glucocorticoids, na ipinakita kapag nagrereseta ng 60 mg ng prednisolone sa mga boluntaryo. at inhaled GCs.Kasabay ng pagsugpo sa aktibidad ng osteoblastic, maaaring mapabilis ng mga GC ang mga proseso ng bone resorption sa pamamagitan ng pagbabawas ng intestinal absorption at pagtaas ng urinary excretion calcium, na sinusundan ng pagtaas ng parathyroid hormone levels (pangalawang hyperparathyroidism), na nagpapagana sa paggana ng mga osteoclast at sa gayon ay pinasisigla ang resorption ng buto. Ang isang kabaligtaran na ugnayan ay natagpuan sa pagitan ng mga indeks ng masa ng buto at ang marker ng resorption ng buto na N-telopeptide sa mga pasyente na may COPD at iba pang mga malalang sakit sa baga. Ang mga pangunahing mekanismo ng AP na sapilitan ng mga glucocorticoids ay ipinapakita sa Figure 1. Kaya, ang pangangasiwa ng systemic GCs sa mga pasyente na may COPD ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pagbawas ng BMD sa kategoryang ito ng mga pasyente at isang karagdagang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng AP at mga bali. May kaugnayan ang panganib ng OP sa tagal ng paggamot, araw-araw at pinagsama-samang dosis ng GC. Ang mga inhaled GC sa matataas na dosis ay maaaring magdulot ng pagbaba sa BMD, bagama't ang panganib ng pagkakaroon ng osteopenia at OP ay mas mababa kaysa sa mga systemic na GC. Gayunpaman, ang epekto ng IG sa BMD sa mga pasyente na may COPD ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral. Ang mga posibleng mekanismo para sa pagbuo ng OP sa mga pasyenteng may COPD ay ipinapakita sa Figure 2.

Klinikal na kahalagahan ng OP sa mga pasyente na may COPD

Ang pagkilala at pag-verify ng OP sa mga pasyenteng may COPD ay nahuhuli at kadalasan ang hinala ay lumalabas lamang sa mga bali ng buto ng iba't ibang lokalisasyon. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang pangunahing atensyon ng doktor na nangangasiwa sa mga pasyente na may COPD ay karaniwang nakatuon sa kalubhaan ng mga sintomas sa paghinga at mga tagapagpahiwatig ng pagganap na tumutukoy sa kalidad ng buhay, pati na rin ang dami ng gamot at hindi gamot na therapy sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng OP ay sakit at bali. , kahit na ang pagkawala ng buto ay maaaring asymptomatic at ang mga bali ng buto ay ang unang palatandaan ng OP. Ang paglitaw ng mga bali ay may negatibong epekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente sa pangkalahatan, lalo na sa mga pasyente na may COPD. Ang karaniwang lokalisasyon ng mga bali sa mga pasyente na may OP ay ang gulugod at ang proximal na bahagi ng femur. Ang klinikal na kahalagahan ng vertebral fractures sa mga pasyente na may COPD ay ang pagkasira ng functional capacity ng mga baga dahil sa pagkakaroon ng sakit, pati na rin ang progresibong kyphosis ng thoracic spine, na sinusundan ng restrictive respiratory failure. Kaya, sa isang pag-aaral ng 9 na hindi naninigarilyo na mga pasyente na may malubhang kyphoscoliosis, ang FVC ay 29%, at ang kabuuang kapasidad ng baga ay 44% ng angkop na halaga, habang ang ratio ng FEV 1 / FVC ay nasa loob ng normal na hanay. Sa isang pag-aaral ng 74 kababaihan na may OP, ang bawat thoracic vertebral fracture ay nabawasan ang FVC ng humigit-kumulang 9%. Ang mga deformidad ng gulugod na nagreresulta mula sa osteoporotic fractures ng vertebrae ay may negatibong epekto sa paggana ng panlabas na paghinga. Sa vertebral kyphosis sa mga kababaihang may OP, ang mga halaga ng VC, TL, inspiratory capacity ng mga baga, pati na rin ang lateral at vertical mobility ng ribs ay makabuluhang nabawasan kumpara sa malusog na kababaihan ng parehong edad. Kasabay nito, ang isang negatibong ugnayan ay nabanggit sa pagitan ng anggulo ng kyphosis at ang pinag-aralan na mga parameter ng pag-andar ng panlabas na paghinga. Dapat itong bigyang-diin na kung sa mga taong may normal na pag-andar ng baga ang mga napansin na pagbabago sa mga volume ng baga ay hindi makabuluhan, kung gayon sa mga pasyente na may COPD, kahit na ang kaunting pagkasira sa respiratory function ay maaaring magpalala ng mga functional disorder, na lumalala sa kalidad ng buhay ng mga pasyente. Bilang karagdagan, mayroong katibayan na ang mga vertebral fracture ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may COPD. Ang klinikal na kahalagahan ng vertebral fractures sa mga pasyenteng ito ay isang mas mataas na panganib ng exacerbations ng COPD, ang pag-unlad ng pneumonia sa kanila, na kadalasang may nakamamatay na kinalabasan. Ang pinaka-seryosong kahihinatnan ng OP ay femoral neck fractures, ang panganib na tumataas habang bumababa ang BMD at sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga malalang sakit. Ang paglitaw ng femoral neck fractures ay humahantong sa hypomobility, na nagpapalala ng functional disorder sa mga pasyente ng COPD, ginagawang mas umaasa ang mga pasyente sa mga tagapag-alaga, at pinapataas ang mortalidad ng mga pasyente, lalo na ang mga matatanda at senile. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig na ang AP na may kasunod na mga bali ng gulugod at iba pang mga buto ay isang malubhang problema sa mga matatandang pasyente na may COPD at nangangailangan ng maagang pagtuklas upang maitama at maiwasan ang pag-unlad ng pagbawas ng BMD. Ipinapakita ng Figure 3 ang mga pangunahing kahihinatnan at klinikal na kahalagahan ng OP sa mga pasyente na may COPD. Kasalukuyan Ang gold standard para sa pag-diagnose ng OP o osteopenia ay dual-energy x-ray absorptiometry. (DXA). Gayunpaman, dahil sa mataas na gastos nito at medyo mababa ang kakayahang magamit, ang pagtuklas ng OP at ang appointment ng naaangkop na paggamot sa maraming mga pasyente, kabilang ang mga may COPD, ay naantala. Ang mga pagtatangka na gumamit ng mga pamamaraan ng ultrasonic densitometry ng calcaneus para sa layunin ng maagang pagsusuri ng OP sa mga pasyente na may COPD, kahit na may karagdagang paggamit ng isang espesyal na palatanungan, ay hindi natupad. Ang pamamaraang ito ay naging hindi gaanong sensitibo kaysa sa DXA sa pagsusuri ng OP at osteopenia sa mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa baga. Binibigyang-diin ng mga may-akda na ang pagtatasa ng ultrasound ay hindi maaaring gamitin bilang isang tool sa screening para sa pag-detect ng mababang BMD. Sinusuri ang metabolismo ng buto gamit ang ilang mga marker - serum C-telopeptide at N-telopeptide, aktibidad ng alkaline phosphatase na partikular sa buto. Mula sa pananaw ng modernong pag-unawa sa mga mekanismo ng mga bali ng buto sa OP, ang konsepto ng kalidad ng buto at pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng mga anti-osteoporotic na gamot ay tinalakay kamakailan. Dahil sa kasalukuyan ay walang katibayan ng isang parallel sa pagitan ng pagtaas sa BMD at pagbaba sa saklaw ng mga bali, mayroong katibayan na ang ilang mga gamot ay mas binabawasan ang panganib ng mga bali dahil sa isang epekto sa kalidad ng buto kaysa sa BMD. Sinusuri ang kalidad ng buto gamit ang ultrasound, magnetic resonance imaging, peripheral computed tomography, at bone biopsy.

Paggamot at pag-iwas sa OP sa mga pasyenteng may COPD

Ang kontrol ng extrapulmonary pathology sa mga pasyente na may COPD ay isang mahalagang bahagi ng pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente. Tungkol sa OP, ang posisyon na ito ng dumadating na manggagamot ay partikular na kahalagahan dahil sa panganib ng mga bali ng gulugod at femoral leeg, na makabuluhang lumala hindi lamang sa pag-andar ng baga, kundi pati na rin ang kalidad ng buhay ng mga pasyenteng ito. Ang pamamahala ng mga pasyenteng may COPD kasama ng OP ay kinabibilangan ng: - kontrol sa COPD sa yugto ng mga exacerbations at remissions (bronchodilators, mucolytics, antibiotics, glucocorticoids, bakuna, rehabilitasyon, kinesitherapy, mga programang pang-edukasyon, atbp.); - kontrol ng magkakatulad na patolohiya; - pisikal na Aktibidad; - labanan laban sa kakulangan sa pagkain; - mga gamot na anti-osteoporotic. Ang mga pag-aaral sa paggamit ng mga anti-osteoporotic na gamot sa mga pasyenteng may COPD ay nababahala pangunahin sa mga pasyenteng tumatanggap ng glucocorticoids, na isang napatunayang kadahilanan ng panganib para sa OP.

Mga paghahanda ng bitamina D at calcium .

Ang data na nakuha sa pagkakaroon ng kakulangan sa bitamina D sa mga pasyente na may COPD ay ang batayan para sa pagrereseta ng bitamina D sa mga pasyente na ito. Ang partikular na kahalagahan ay ang mga aktibong metabolite ng bitamina D (alfacalcidol at calcitriol), na nag-normalize ng pagsipsip at balanse ng calcium, binabawasan ang PTH pagtatago kasama ang pagpapasigla ng pagbuo ng buto. Sa mga pasyente na tumatanggap ng systemic GCs, ipinapayong magreseta ng mga paghahanda ng calcium (1000-1500 mg ng elemental na calcium bawat araw), na isinasaalang-alang ang pagbaba sa bituka ng pagsipsip ng calcium at dagdagan ang paglabas nito sa ihi. Ang isang serye ng mga random na pagsubok ay nagpakita ng pagiging epektibo ng pinagsamang paggamit ng bitamina D at paghahanda ng calcium para sa pag-iwas sa OP sa mga pasyente na kumukuha ng mga systemic GC sa mahabang panahon. Kasabay nito, inirerekomenda na kontrolin ang antas ng calcium sa dugo at ihi.

Hormone Replacement Therapy .

Ang kakulangan sa testosterone sa mga lalaking may COPD, na pinalala sa panahon ng paggamot na may mga systemic na GC, ay isa sa mga kadahilanan sa pag-unlad ng OP sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang pangangasiwa ng testosterone kasama ng 1000 mg ng calcium sa mga pasyente ng AD na kumukuha ng systemic GCs, ayon sa ilang mga ulat, ay nagpapataas ng BMD ng lumbar spine ng 5%, na may pagbaba sa BMD ng 0.1% sa control group pagkatapos ng 2 taon ng paggamot. Isinasaalang-alang ang pagbaba sa mass ng kalamnan sa mga pasyente na may COPD at ang catabolic effect ng GC, ang pangangasiwa ng testosterone ay maaari ding magkaroon ng karagdagang mga indikasyon para sa pagtaas ng mass ng kalamnan at pagbabawas ng adipose tissue. Ang appointment ng hormone replacement therapy (HRT) para sa isang taon sa postmenopausal na kababaihan na nakatanggap ng systemic GCs para sa BA ay nag-ambag sa pagtaas ng BMD ng lumbar vertebrae ng 4.1%, habang sa grupo ng mga pasyente na hindi nakatanggap ng HRT, mayroong isang karagdagang pagbaba sa BMD ng 3.4%.

Calcitonin .

Ang isa sa mga epektibong anti-osteoporotic na gamot na pumipigil sa resorption ng buto at nagpapasigla sa pagbuo ng buto ay ang salmon calcitonin, na lumampas sa aktibidad ng calcitonin ng tao ng 20-40 beses at nagtataguyod ng mineralization ng buto nang hindi binabawasan ang antas ng calcium sa dugo. Ayon sa WHO, ang synthetic salmon calcitonin (drug Myacalcic ) binabawasan ng 55% ang saklaw ng vertebral fractures at ng 66% - fractures ng femoral neck at buto ng bisig. Dalawang pag-aaral sa pagiging epektibo ng calcitonin sa postmenopausal na kababaihan sa loob ng 5-taong panahon ay nagpakita na ang salmon calcitonin ay nagbawas ng panganib ng vertebral fractures, na may pagpapabuti sa kalidad ng buto na naobserbahan sa mas malaking lawak kaysa sa pagtaas ng BMD. Ang data sa epekto ng calcitonin sa saklaw ng mga bali sa mga pasyente ng COPD na ginagamot sa GC ay hindi magagamit sa kasalukuyan. Ang isang mahalagang katangian ng calcitonin ay ang nito binibigkas at patuloy na analgesic effect , na nagbibigay sa gamot ng mga karagdagang benepisyo sa mga pasyenteng may OP na may sakit na sindrom. Ang pag-aalis ng sakit sa mga osteoporotic fracture sa mga pasyenteng may COPD ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa isang bilang ng mga komplikasyon na dulot ng sakit (pangmatagalang immobilization, hypoventilation, impaired expectoration), karagdagang reseta ng mga analgesic na gamot, kabilang ang mga NSAID, kung saan ang ilang mga pasyente ay maaaring hypersensitive. Ang Miacalcic ay maaaring ibigay sa parenterally (IM injections) at intranasally (nasal aerosol). Sa intranasal na paggamit ng calcitonin sa mga pasyente na may BA, na nakatanggap ng pangmatagalang oral prednisolone sa isang pang-araw-araw na dosis na 10 mg, nagkaroon ng pagtaas sa BMD ng gulugod ng 2.8% sa loob ng 2 taon, habang sa mga pasyente na ginagamot lamang sa mga paghahanda ng calcium , bumaba ang BMD sa panahong ito ng 7.8%. Sa mga pasyente na may sarcoidosis, pagkatapos ng 1 taon ng paggamot na may prednisone, nagkaroon ng pagbawas sa BMD ng gulugod ng 13.95%, habang laban sa background ng appointment ng calcitonin, ang BMD ay tumaas ng 0.2%. Sa isang bukas na pag-aaral na kinokontrol ng placebo sa mga pasyente na may AD, natagpuan na sa pangkat na ginagamot ng calcitonin, ang average na pagtaas sa BMD ng lumbar spine ay 2.7, habang sa grupo ng mga pasyente na ginagamot ng placebo, ang mga halaga ng BMD ay bumaba. sa pamamagitan ng 2.8 (sa parehong mga grupo, ang calcium ay inireseta sa pang-araw-araw na dosis na 1000 mg).

Mga bisphosphonates .

Ilang mga pag-aaral ang nakatuon sa pag-aaral ng pagiging epektibo ng paggamot ng OP na may bisphosphonates sa mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa baga. Ang mga bisphosphonates ay nagdaragdag ng BMD sa mga pasyente ng AD na ginagamot sa mga oral na GC. Ang isang hindi makontrol na pag-aaral ay nagpakita na ang cyclic infusions ng pamidronate sa buong taon ay nadagdagan ang BMD ng lumbar spine ng 3.4% sa mga pasyenteng may hika na ginagamot sa oral glucocorticoids (average na pang-araw-araw na dosis ng prednisolone 14 mg). Sa isa pang open-label na pag-aaral na naghahambing sa bisa ng etidronate at calcium na paghahanda sa paggamot ng OP na sapilitan ng GC na paggamot para sa iba't ibang mga sakit sa baga, isang pagtaas sa spinal BMD ng 3.8% isang taon pagkatapos ipakita ang etidronate infusions, kumpara sa pagbaba sa BMD ng 3.6% sa mga pasyente na nakatanggap ng mga suplementong calcium. Ang positibong dinamika ng BMD ay naobserbahan sa ilalim ng impluwensya ng mga paghahanda ng calcium o pinagsamang paggamot na may mga paghahanda ng calcium at etidronate sa mga pasyente na may hika na ginagamot sa mataas na dosis ng inhaled GCs (2 mg ng beclomethasone o budesonide). Pagkatapos ng 18 buwan ng paggamot, ang BMD ay tumaas ng 2-3% (na may parehong pagiging epektibo sa paggamot ng mga paghahanda ng calcium at sa kumbinasyon ng therapy), habang sa mga pasyente na hindi nakatanggap ng anumang anti-osteoporotic therapy, isang pagbawas sa BMD ng 1% ay naitala.

Fluoride nabibilang sa mga anti-osteoporotic na gamot na nagpapasigla sa mga proseso ng pagbuo ng buto, na nilabag sa panahon ng paggamot ng GC. Sa isang bukas na randomized na pagsubok, ang paggamit ng isa sa mga fluoride (monofluorophosphate) sa loob ng 2 taon kasabay ng paghahanda ng calcium sa mga pasyenteng may COPD na ginagamot sa GC ay nag-ambag sa pagtaas ng BMD ng 4% kumpara sa 1.8% sa grupo ng mga pasyente. na tumanggap lamang ng calcium. Gayunpaman, ang pagtaas ng BMD sa panahon ng paggamot na may mga fluoride ay hindi sinamahan ng isang makabuluhang pagbaba sa dalas ng mga bali ng buto.

Mga klinikal na alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente ng COPD na may OP o mga kadahilanan ng panganib para sa OP: - kontrol sa COPD, pagkabigo sa paghinga, mga programa sa rehabilitasyon; - paghikayat ng pisikal na aktibidad ng mga pasyente; - pagwawasto ng kakulangan sa pagkain; - pagtatasa ng BMD sa mga pasyente ng COPD na may karagdagang mga kadahilanan ng panganib (mababa ang timbang ng katawan, malubhang pagkabigo sa paghinga, kasaysayan ng mga bali, atbp.); - pagtatasa ng IPC bago ang appointment ng Civil Code; - pagtatasa ng BMD sa mga pasyente ng COPD na tumatanggap ng systemic (bawat 6-12 buwan) at nilalanghap (12-24 na buwan) na mga GC; - pagrereseta ng bitamina D (400-800 IU/araw) at paghahanda ng calcium (1000-1500 mg/araw) sa mga pasyente ng COPD na may mga kadahilanan ng panganib para sa AP; - hormone replacement therapy sa menopausal na kababaihan at kalalakihan na may hypogonadism; - pangangasiwa ng calcitonin o bisphosphonates sa mga pasyente ng COPD na may na-verify na OP o mga kadahilanan ng panganib sa kaso ng pagkabigo ng hormone replacement therapy; - dynamic na pagtatasa ng BMD laban sa background ng anti-osteoporotic therapy.

Panitikan:

1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Panganib ng osteoporosis sa mga lalaking may talamak na brongkitis. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Osteoporosis sa mga kandidato sa paglipat ng baga na may end-stage na sakit sa baga. Am. J. Med., 1996,101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Pagbaba ng bone mass sa mga lalaking may malalang sakit sa baga. Kontribusyon ng glucocrticoud na paggamot, body mass index, at gonadal
function Chest, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. et al. Mga kaugnayan ng osteoporosis sa talamak na nakahahadlang na sakit sa baga. Huminga. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Ang kaugnayan sa pagitan ng paggamit ng corticosteroid at vertebral fractures sa mga matatandang lalaki na may talamak na nakahahawang sakit sa baga.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157,704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Malubhang osteoporosis bago at pagkatapos ng paglipat ng baga. Dibdib 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Vertebral compression fractures at mineral metabolism sa talamak na obstructive lung disease. Thorax, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Pangmatagalang paggamot na may inhaled budesonide sa mga taong may banayad na talamak na nakahahawang sakit sa baga na nagpapatuloy sa paninigarilyo. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. Ang density ng mineral ng buto ay nauugnay sa emphysema at function ng baga sa talamak na nakahahawang sakit sa baga. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14(suppl.), SU331.

Bilang isang manuskrito

Volkorezov Igor Alekseevich

MAAGANG DIAGNOSIS AT PAGGAgamot NG OSTEOPOROSIS

SA MGA PASYENTE NA MAY CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASE

BAGA

Mga disertasyon para sa isang degree

Kandidato ng Medical Sciences

Voronezh - 2010

Ang gawain ay isinagawa sa State Educational Institution of Higher Professional Education "Voronezh State Medical Academy na pinangalanang I.I. N.N. Burdenko" ng Ministry of Health and Social Development (GOU VPO VSMA na pinangalanan kay N.N. Burdenko ng Ministry of Health at Social Development ng Russia)

^ Siyentipikong tagapayo: Doktor ng Medikal na Agham

Prozorova Galina Garaldovna

Opisyal na mga kalaban: doktor ng agham medikal, propesor

Nikitin Anatoly Vladimirovich

Kandidato ng Medical Sciences

Symbolokov Sergey Ivanovich

^ Nangunguna sa organisasyon : SEI HPE "Kursk State Medical University" ng Ministry of Health at Social Development

Ang pagtatanggol ay magaganap sa Disyembre 1, 2010 sa 1300 sa isang pulong ng konseho ng disertasyon na D.208.009.02 sa Institusyon ng Edukasyon ng Estado ng Mas Mataas na Propesyonal na Edukasyon VSMA. N.N. Burdenko Ministry of Health at Social Development ng Russia sa address: 394036, Voronezh, st. Mag-aaral, 10

Ang disertasyon ay matatagpuan sa library ng State Educational Institution of Higher Professional Education ng Voronezh State Medical Academy. N.N. Burdenko Ministry of Health at Social Development ng Russia

Kalihim ng Siyentipiko konseho ng disertasyon

A.V. Budnevsky

^ PANGKALAHATANG PAGLALARAWAN NG TRABAHO

Kaugnayan ng paksa. Ang Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay tinukoy bilang isang sakit na nailalarawan sa bahagyang hindi maibabalik na limitasyon sa daloy ng hangin, na kadalasang patuloy na umuunlad at nauugnay sa isang nagpapaalab na tugon ng tissue ng baga sa pangangati ng iba't ibang pathogenic agent at gas (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Pandaigdigang diskarte para sa pagsusuri, pamamahala at pag-iwas sa talamak na nakahahawang sakit sa baga, 2007).

Nakatuon ang kahulugang ito sa bronchopulmonary manifestations ng COPD. Kasabay nito, sa mga nagdaang taon, ang extrapulmonary manifestations ng COPD ay lalong napag-usapan, ang pinakasikat sa mga ito ay metabolic at musculoskeletal disorder: skeletal muscle dysfunction, pagbaba ng timbang, osteoporosis, atbp. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Ang tagapamagitan ng ilan sa mga systemic effect na ito ay maaaring isang pagtaas sa mga konsentrasyon ng mga nagpapaalab na mediator, kabilang ang tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-6, C-reactive protein (CRP) at mga libreng oxygen radical (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. et al., 2006).

Sa mga nagdaang taon, sa pagbuo ng paksa ng COPD at systemic manifestations ng sakit na ito, ang pansin ay binabayaran sa pag-aaral ng likas na katangian ng osteoporosis, ang papel ng endocrine system at metabolic syndrome sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang katotohanan ng isang makabuluhang epekto ng glucocorticosteroid (GCS) therapy sa metabolismo ng buto ay hindi mapag-aalinlanganan; isang racial at genetic predisposition sa osteoporotic effects ng corticosteroids ay naitatag (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Ang mga therapeutic program para sa osteoporosis, kabilang ang appointment ng bitamina D, calcitonin, mga gamot na naglalaman ng calcium, siyempre, ay nalalapat sa mga pasyente na may COPD, ang kurso na kung saan ay kumplikado ng may kapansanan sa metabolismo ng buto.

Gayunpaman, sa kasalukuyan ay walang mga algorithm para sa maagang pagsusuri at paggamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may COPD at data sa pangangailangan para sa paggamot ng osteoporosis sa mga unang yugto, depende sa therapy ng pulmonary pathology, na tumutukoy sa kaugnayan ng pag-aaral.

^ Ang layunin ng gawaing disertasyon ay batay sa pagsusuri ng mga kadahilanan ng panganib, ang klinikal na kurso ng sakit at ang antas ng mga biomarker ng systemic na pamamaga, upang mapabuti ang pagiging epektibo ng mga therapeutic at preventive na hakbang at ang kalidad ng buhay (QoL) sa mga pasyente ng COPD na may osteoporosis.

^ Mga layunin ng pananaliksik

1. 
   Upang pag-aralan ang mga tampok ng klinikal na kurso ng COPD sa mga pasyente na may kapansanan sa density ng mineral ng buto (osteopenia, osteoporosis) depende sa antas ng mga biomarker ng systemic na pamamaga (TNF-α, CRP) sa serum ng dugo;
2. 
   Upang matukoy ang mga pangunahing kadahilanan na nakakaapekto sa kalidad ng buhay sa mga pasyente ng COPD na may kapansanan sa density ng mineral ng buto (osteopenia, osteoporosis);
3. 
   Batay sa pagsusuri ng dynamics ng systemic pamamaga marker, upang patunayan ang posibilidad ng therapy sa maagang yugto ng osteoporosis sa mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD gamit ang alfacalcidol at alendronic acid.
4. 
   Upang pag-aralan ang clinical efficacy ng kumplikadong therapy ng osteoporosis sa mga pasyente na may COPD na may alfacalcidol at alendronic acid at suriin ang epekto nito sa kalidad ng buhay ng mga pasyente.

^ Bagong-bagong siyentipiko

1. 
   ang mga tampok ng klinikal na kurso ng COPD kasama ang mga karamdaman ng density ng mineral ng buto depende sa antas ng mga biomarker ng systemic na pamamaga (TNF-α, CRP) sa serum ng dugo ay pinag-aralan;
2. 
   napatunayan ang therapy ng osteoporosis sa mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD gamit ang alfacalcidol at alendronic acid batay sa pagsusuri ng dynamics ng systemic pamamaga marker;
3. 
   Ang epekto ng osteoporosis therapy na may alfacalcidol at alendronic acid sa kalidad ng buhay ng mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD ay pinag-aralan.

^ Praktikal na kahalagahan. Ang pag-aaral ng mga tampok ng klinikal na kurso ng COPD sa mga pasyente na may kapansanan sa density ng mineral ng buto, depende sa antas ng mga marker ng systemic na pamamaga, ay ginagawang posible upang ma-optimize ang mga kumplikadong programa para sa paggamot ng mga comorbidities (COPD + osteoporosis) at pagbutihin ang kalidad. ng buhay ng mga pasyente. Ipinakita na ang isa sa pinakamainam na opsyon para sa kumplikadong therapy ng osteoporosis sa mga pasyente na may stage II-III COPD ay maaaring ang paggamit ng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) sa dosis na 1 μg/araw. at alendronic acid (Tevanat) sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo, ang paggamit nito sa loob ng 12 buwan. nagbibigay-daan upang bawasan ang kalubhaan ng systemic na pamamaga, ang dalas ng mga exacerbations ng COPD at ang dalas ng pag-ospital ng mga pasyente, pataasin ang bone mineral density (BMD), exercise tolerance at QoL ng mga pasyenteng may COPD.

^ Ang pagiging maaasahan at bisa ng mga resulta Ang pananaliksik ay tinitiyak sa pamamagitan ng pagiging kinatawan ng sample, ang lawak ng pangunahing materyal, ang kabuoan ng husay at dami ng pagsusuri nito, ang sistematikong katangian ng mga pamamaraan ng pananaliksik, at ang paggamit ng mga makabagong pamamaraan ng pagpoproseso ng istatistikal na impormasyon.

^ Ang mga sumusunod na probisyon ay iniharap para sa pagtatanggol:

1. 
   Ang pangunahing mga kadahilanan na nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD na may mga karamdaman sa BMD ay ang antas ng systemic pamamaga biomarker TNF-α, ang dalas ng mga exacerbations at ospital sa mga pasyente ng COPD, ehersisyo tolerance, ang konsentrasyon ng acute phase protein - CRP, T- criterion at mga halaga ng FEV1.
2. 
   Ang therapy ng osteoporosis sa mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD na may alfacalcidol at alendronic acid ay nakakatulong upang mabawasan ang dalas ng mga exacerbations ng COPD at mga ospital ng mga pasyente, dagdagan ang T-criterion at ehersisyo tolerance ng mga pasyente na may COPD, mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente.
3. 
   Ang pag-aaral ng antas ng TNF-α sa mga pasyente ng COPD na may osteoporosis sa dynamics ay nagbibigay-daan sa pagsubaybay sa pagiging epektibo ng maintenance therapy para sa comorbidity, na hinuhulaan ang bilang ng mga exacerbations at ospital ng mga pasyente.

^ Pagpapatupad ng mga resulta ng pananaliksik

Ang mga resulta ng pag-aaral ay nasubok sa mga departamento ng pulmonology ng Central City Clinical Hospital ng Lipetsk, ang Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, ang Voronezh State Clinical Hospital No. 1, sa pang-edukasyon at klinikal na kasanayan sa Department of General Medical Practice. (Family Medicine) ng IPMO GOU VPO "Voronezh State medical academy. N.N. Burdenko” ng Ministry of Health and Social Development.

Ang pagpapatupad ng mga resulta ay nagbibigay-daan upang makakuha ng isang medikal at socio-economic na epekto sa pamamagitan ng pagpapabuti ng pagiging epektibo ng osteoporosis therapy sa mga unang yugto at ang kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD na may kapansanan sa density ng mineral ng buto.

^ Pag-apruba ng trabaho. Ang mga pangunahing resulta ay iniulat at tinalakay sa XVI Russian National Congress "Man and Medicine" (Moscow, 2009), XXII Interregional Scientific and Practical Conference "Actual Issues of Medical Prevention and Formation of a Healthy Lifestyle" (Lipetsk, 2009), scientific at methodological seminars ng Department of General medical practice (family medicine) IPMO (2008-2010), Voronezh Regional Society of Therapists (2009-2010).

^ Istraktura at saklaw ng trabaho. Ang disertasyon ay binubuo ng isang panimula, 4 na mga kabanata, mga konklusyon at praktikal na mga rekomendasyon, naglalaman ng isang listahan ng mga sanggunian mula sa 221 mga mapagkukunan, ay ipinakita sa 145 na mga pahina ng makinilya na teksto, na naglalaman ng 45 mga talahanayan at 58 na mga numero.

^ PANGUNAHING RESULTA NG TRABAHO

Ang klinikal na bahagi ng gawaing disertasyon ay isinagawa batay sa mga departamento ng pulmonological at rheumatological ng Lipetsk Central Clinical Hospital noong 2008-2009.

Isang kabuuan ng 130 na mga pasyente ng COPD na may edad 52 hanggang 84 na taon ang nasuri, ang ibig sabihin ng edad ay 61.75±0.71 taon (92 lalaki (nangangahulugang edad 61.49±0.85 taon) at 38 babae (ibig sabihin edad 62.37 taon). ±1.32 taon).

Ang diagnosis ng talamak na obstructive pulmonary disease ay itinatag batay sa mga reklamo (ubo, paggawa ng plema, igsi ng paghinga), anamnestic data sa pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib, instrumental na data (pagsukat ng limitasyon ng daloy ng hangin (spirometry) - ang ratio ng FEV 1 / VC
Ang pag-aaral ng pag-andar ng panlabas na paghinga na may bronchodilator test ay isinagawa gamit ang isang Schiller spiroanalyzer (Switzerland). Ang isang ECG ay naitala, ang mga klinikal na sintomas ng COPD ay tinasa gamit ang isang visual analog scale (VAS), ang nilalaman ng TNF-α sa serum ng dugo ay tinutukoy gamit ang mga reagents mula sa Biosource Europe S.A. at C-reactive na protina na may mga reagents mula sa Hoffman La Roche. Ang pang-araw-araw na pangangailangan para sa mga short-acting bronchodilators ay nasuri. Ang pagpapahintulot sa ehersisyo ay tinasa gamit ang 6 na minutong pagsubok sa paglalakad (WST). Ang SF-36 questionnaire ay ginamit upang masuri ang QoL. Ang estado ng bone mineral density ay tinasa ng dual-energy X-ray densitometry (DEXA) gamit ang DTX-200 device (USA) alinsunod sa mga rekomendasyon ng International Society for Osteoporosis.

Upang ang isang komprehensibong klinikal at instrumental na pagsusuri ng 130 mga pasyente ay naging posible upang masuri ang COPD yugto II sa 79 katao (60.77%), yugto III - sa 51 katao (39.23%) (Larawan 1).

kanin. 1. Pamamahagi ng mga pasyente ayon sa kalubhaan ng COPD

Ang pag-aaral ay binubuo ng 3 yugto.

Stage 1 - klinikal at instrumental na pagsusuri ng mga pasyente na may COPD upang makita ang osteopenia at osteoporosis.

Stage 2 - pagsusuri ng kalubhaan ng aktibidad ng systemic na pamamaga at ang klinikal na kurso ng osteoporosis, depende sa kalubhaan ng sakit.

Stage 3 - pag-aaral ng posibilidad ng pagpapagamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may COPD gamit ang alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 mcg / araw. at alendronic acid (Tevanat) sa dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo.

Ang average na halaga ng tagal ng sakit (mula sa sandali ng pagpaparehistro sa opisyal na dokumentasyong medikal ng isang malalang sakit ng mas mababang respiratory tract) sa mga pasyente na may COPD stage III. ay - 9.49±0.49 taon, sa mga pasyente na may COPD stage II. – 7.42±0.39 taon (F=10.08, p=0.0013).

1 pangkat umabot sa

2 pangkat, na binubuo ng 23 mga pasyente na may COPD stage II at III (19 na lalaki at 4 na babae na may edad 42 hanggang 80 taon, ibig sabihin edad 61.43±1.96 taon) ay itinuturing na isang pangkat ng paghahambing. Ang mga pasyente sa grupong ito ay nakatanggap lamang ng COPD therapy alinsunod sa mga rekomendasyon ng Global Initiative para sa Chronic Obstructive Lung Disease. Pandaigdigang diskarte para sa pagsusuri, pamamahala at pag-iwas sa talamak na nakahahawang sakit sa baga (2007).

Sa mga pasyente na may COPD at osteoporosis sa mga grupo ng paghahambing, isang komprehensibong klinikal at instrumental na pagsusuri ang isinagawa (pag-aaral ng respiratory function, klinikal na sintomas ng COPD gamit ang visual analog scale, pagpapasiya ng exercise tolerance, x-ray densitometry), ang antas ng mga biomarker ng systemic inflammation (TNF-α, CRP) ay nasuri, tinasa ang kalidad ng buhay gamit ang SF-36 questionnaire. Ang mga pag-aaral na ito ay isinagawa bago magsimula ang therapy at pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon. Stage II COPD ay nasuri sa unang pangkat ng paghahambing sa 11 tao (27.50%), yugto III - sa 13 tao (32.50%), sa pangalawang grupo - 6 (15.00%) at 10 (25.00%) ) mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit.

^ Pagproseso ng istatistika ang digital data ay isinagawa gamit ang isang IBM PC Celeron 2100 gamit ang STATGRAPHICS 5.1 para sa WINDOWS software package. Kapag pumipili ng paraan ng paghahambing ng data, ang normalidad ng pamamahagi ng katangian sa mga subgroup ay isinasaalang-alang, na isinasaalang-alang ang pagsubok ng Shapiro-Wilks. Ang null hypothesis kapag naghahambing ng mga grupo ay tinanggihan sa antas ng kahalagahan
^ Pagsusuri ng estado ng bone mineral density sa mga pasyente na may COPD

Sa fig. Ang 2 ay nagpapakita ng frequency diagram ng distribusyon ng mga pasyenteng may COPD depende sa BMD. Ang halaga ng T-score sa mga pasyenteng may COPD ay mula -3.7 SD hanggang 3.0 SD, ang ibig sabihin ay -1.40±0.09 SD.

H
Sa batayan ng densitometry, ang diagnosis ng osteoporosis (OP) ay itinatag sa 40 mga pasyente na may COPD (30.77%), osteopenia - sa 77 (59.23%), ang mga BMD disorder ay hindi nakita sa 13 mga pasyente (10.0%) (Fig. 3). ).

kanin. 2. Diagram ng dalas ng mga pasyente ng COPD depende sa T-criterion

kanin. 3. Pamamahagi ng mga pasyenteng may COPD depende sa kalubhaan

mga paglabag sa IPC

Kasabay nito, walang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga pasyente ng COPD na may katamtaman at malubhang kurso ng sakit (χ 2 = 0.81, p = 0.6656). Sa mga pasyente na may stage II COPD, ang OP ay nasuri sa 24 na tao (18.46%), osteopenia - sa 45 (34.62%), na may stage III - sa 16 (12.31%) at 32 (24.62%). Ang pagsusuri sa epekto ng kalubhaan ng COPD sa BMD ay hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga pasyente na may katamtaman at malubhang kurso ng sakit - ang average na halaga ng T-criterion sa mga pasyente na may stage II ng sakit ay -1.40 ± 0.12 SD, na may yugto III -

1.39±0.15 SD (F=0.01, p=0.9211).

Ang pagtatasa ng pag-asa ng BMD sa kasarian, na isinagawa gamit ang pagsusuri ng pagkakaiba-iba, ay hindi nagsiwalat ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng kalalakihan at kababaihan - ang average na halaga ng T-test para sa mga lalaki ay -1.79±0.17 SD, para sa mga kababaihan - -1.55± 0.11 SD (F=1.32, p=0.2530).

Ang mga bali bilang isang tagapagpahiwatig ng malubhang AP ay nakilala sa kasaysayan sa 27 mga pasyente (20.77%), kabilang ang 17 mga pasyente na may katamtamang COPD (13.08%) at 10 na may malubhang sakit (7.69%). Walang makabuluhang pagkakaiba sa kalubhaan ng AP sa mga pasyente na may COPD II at III na mga yugto ng sakit (χ 2 = 0.07, p = 0.7931). Ang pagkakaroon ng isang kasaysayan ng mga bali ay nauugnay sa makabuluhang mas mababang mga halaga ng T-score, na nagkakahalaga ng -2.20±0.19 SD, habang ang kawalan ng mga bali ay tumutugma sa isang makabuluhang mas mataas na halaga ng T-score na 1.19±0.09 SD (F=23.74, p=0.0000).

P
Ang mga pasyente na na-diagnose na may OP ay lumakad ng isang makabuluhang mas maikling distansya kaysa sa mga pasyente na may normal na BMD at osteopenia. Ang average na halaga ng TNT sa mga taong may OP ay 340.25±9.94 m, na may osteopenia - 379.74±5.07 m, na may normal na BMD - 382.73±7.74 m (F=7.04, p= 0.0013).

^ kanin. Fig. 4. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng BMI at ang kanilang 95% na agwat ng kumpiyansa sa mga pasyente ng COPD depende sa mga sakit sa BMD (0 - normal na BMD, 1 - osteopenia, 2 - osteoporosis)

Ang ugnayan sa pagitan ng body mass index at ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa osteoporotic sa mga pasyente na may COPD ay inilalarawan sa Fig. 4. Gaya ng makikita sa fig. 4, sa mga pasyenteng may OP, ang average na BMI ay 21.55±0.76 kg/m 2, na may osteopenia - 24.60±0.51 kg/m 2, sa mga pasyenteng walang BMD disorders - 30.21±0.62 kg/m 2 (F=38.97; p= 0.0000).

Ang pagsusuri ng ugnayan ng mga ugnayan sa pagitan ng mga sakit sa BMD, kalubhaan ng AP, ang pagkakaroon ng mga amyotrophies at mga sosyo-demograpikong tagapagpahiwatig ay nagsiwalat ng mga sumusunod na pattern. Ang isang makabuluhang direktang medium-strength correlation ay natagpuan sa pagitan ng edad ng mga pasyente at BMD disorders (OP, osteopenia), isang mahinang direktang ugnayan sa pagitan ng edad at ang kalubhaan ng OP, direktang average-strength correlations sa pagitan ng edad at T-criterion, edad at ang pagkakaroon ng amyotrophies.

Talahanayan 1

Ang mga resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng kaugnayan sa pagitan ng mga paglabag sa BMD at mga socio-demographic indicator ng mga pasyenteng may COPD

Mga tagapagpahiwatig	Mga Paglabag sa IPC		Ang kalubhaan ng OP		T-test		amyotrophy
	Rx	R	Rx	p	Rx	p	Rx	p
TNF-α	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRP	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

kanin. 5. Pag-asa ng T-criterion sa antas ng TNF-α

Tulad ng sumusunod mula sa datos sa Talahanayan. 1, isang makabuluhang direktang medium-strength na relasyon sa pagitan ng BMD disorder (OP, osteopenia) at ang antas ng TNF-α at isang kabaligtaran na medium-strength na relasyon sa pagitan ng T-criterion at ang antas ng TNF-α ay ipinahayag.

Tulad ng sumusunod mula sa datos sa Talahanayan. 2, ang mga paglabag sa BMD ay nagkaroon ng isang makabuluhang katamtamang direktang ugnayan sa tagal ng COPD, ehersisyo tolerance, paninigarilyo, ang bilang ng mga ospital para sa exacerbations ng COPD; isang mahinang direktang ugnayan sa self-reported dyspnea at paninigarilyo, isang malakas na direktang ugnayan sa tagal ng COPD. Ang kalubhaan ng AP (history of fractures) ay makabuluhang nauugnay (medium-strength correlation) sa tagal ng COPD, isang kabaligtaran na mahinang ugnayan ay nakuha sa data ng TST, at isang direktang mahinang ugnayan sa bilang ng mga ospital para sa exacerbation ng COPD.

Ang mga halaga ng T-criterion ay may direktang mahinang ugnayan sa data ng TSH, ang bilang ng mga exacerbations ng COPD at ang average na kalubhaan - kasama ang tagal ng COPD. Ang pagkakaroon ng amyotrophies ay nauugnay sa isang pag-asa sa ugnayan ng average na lakas sa TSH at ang tagal ng COPD, isang mahinang ugnayan sa pagmamarka ng dyspnea.

talahanayan 2

Mga resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng mga relasyon sa pagitan ng mga sakit sa BMD, mga parameter ng klinikal at pag-uugali ng mga pasyente na may COPD

Mga tagapagpahiwatig	Mga Paglabag sa IPC		Ang kalubhaan ng OP		T-test		amyotrophy
	Rx	R	Rx	p	Rx	p	Rx	p
yugto ng COPD	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Ubo	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
plema	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Dyspnea	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Bilang ng COPD exacerbations	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Kabuuang bilang ng mga naospital sa nakaraang taon	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Bilang ng mga pagpapaospital para sa mga exacerbation ng COPD	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Ang tagal ng sakit	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
paninigarilyo	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Talahanayan 3

Mga resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng mga ugnayan sa pagitan ng mga karamdaman ng BMD at mga komorbididad sa mga pasyente ng COPD

Mga tagapagpahiwatig	Mga Paglabag sa IPC		Ang kalubhaan ng OP		T-test		amyotrophy
	Rx	R	Rx	p	Rx	p	Rx	p
sakit sa coronary artery, CV	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
SILA	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Tulad ng sumusunod mula sa datos sa Talahanayan. 3, ang mga karamdaman sa BMD ay may makabuluhang katamtamang direktang ugnayan sa pagkakaroon ng coronary heart disease, stable exertional angina (SHF), isang kasaysayan ng myocardial infarction (MI), type 2 diabetes mellitus (DM) at isang kabaligtaran na medium strength na relasyon sa index timbang ng katawan (BMI).

Ang kalubhaan ng OP (kasaysayan ng mga bali) ay may isang makabuluhang medium-strength na direktang ugnayan sa pagkakaroon ng coronary artery disease, CHF bilang isang comorbidity at isang kabaligtaran na medium-strength na relasyon sa BMI. Ang mga halaga ng T-criterion ay may makabuluhang medium-strength inverse correlation sa pagkakaroon ng concomitant pathology - coronary artery disease, heart failure, isang kasaysayan ng myocardial infarction at isang direktang moderate-strength na relasyon sa BMI. Ang pagkakaroon ng amyotrophy ay nauugnay sa isang direktang pag-asa ng ugnayan ng katamtamang lakas na may pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya - coronary heart disease, pagpalya ng puso, MI sa kasaysayan at isang kabaligtaran na daluyan ng lakas na relasyon sa BMI. Ang antas ng TNF-α ay negatibong nauugnay sa yugto ng sakit at data ng TSH, ang mga positibong ugnayan ay natagpuan sa dalas ng mga exacerbations ng COPD, ang kabuuang bilang ng mga ospital at ang bilang ng mga ospital para sa exacerbations ng COPD, ang tagal ng sakit, ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya ng IHD, CHF, isang kasaysayan ng MI, BMI. Ang lahat ng mga ugnayan, maliban sa kabuuang bilang ng mga ospital at pagkakaroon ng coronary artery disease, ang CSI ay may katamtamang lakas.

Talahanayan 4

Mga resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng relasyon sa pagitan ng mga karamdaman ng BMD at mga parameter ng spirometry sa mga pasyente na may COPD

Mga tagapagpahiwatig	Mga Paglabag sa IPC		Ang kalubhaan ng osteoporosis		T-test		amyotrophy
	Rx	R	Rx	p	Rx	p	Rx	p
VC	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FZhEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
POS vyd.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

Sa mesa. 4 ay nagpapakita ng mga pangunahing resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng data ng pag-aaral ng pag-andar ng panlabas na paghinga (EP) at mga paglabag sa BMD. Tulad ng sumusunod mula sa Talahanayan. 4, ang mga makabuluhang ugnayan ay natagpuan sa pagitan ng mga parameter ng respiratory function: ang Tiffno index at BMD disorder, ang kalubhaan ng osteoporosis, mga halaga ng T-criterion at ang pagkakaroon ng amyotrophies (moderate feedback), FVC, FEV 1, VC at ang presensya ng amyotrophies (moderate feedback), Tiffno index at ang pagkakaroon ng amyotrophies (malakas na inverse correlation). Ang kaugnayan sa pagitan ng FEV 1 at mga tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa estado ng tissue ng buto sa mga pasyente na may COPD ay malapit sa istatistikal na makabuluhan at mahina sa lakas.

Kaya, ang paggamit ng pagsusuri ng ugnayan ay naging posible upang matukoy ang mga pangunahing ugnayan sa pagitan ng antas ng mga serum biomarker ng systemic na pamamaga (TNF-α at CRP), mga klinikal, instrumental at mga parameter ng laboratoryo, na dapat isaalang-alang kapag tinatasa ang pagiging epektibo ng COPD therapy na may kapansanan sa BMD.

^ Klinikal na kurso ng COPD sa mga pasyente na may kapansanan sa BMD at ang antas ng mga systemic biomarker sa serum ng dugo

Ang ibig sabihin ng halaga ng antas ng TNF-α sa pangkalahatang grupo ng mga pasyente ng COPD ay 24.48±0.63 pg/ml, ang minimum na halaga ay 8.0 pg/ml, ang maximum na halaga ay 46 pg/ml, CRP ay 4.26±0.17 mg/ml l; minimum - 0.5, maximum - 9.1 mg / l. Ang average na mga halaga ng konsentrasyon sa serum ng dugo ng cytokine TNF-α at CRP sa mga pasyente na may COPD, depende sa yugto ng sakit, ay ipinakita sa Talahanayan. 5. Tulad ng sumusunod mula sa talahanayan. 5, ang mga pasyente na may COPD II at III na mga yugto ng sakit ay hindi makabuluhang naiiba sa bawat isa sa mga average na halaga ng CRP at TNF-α (p>0.05).

Talahanayan 5

Konsentrasyon ng mga systemic biomarker sa serum sa mga pasyente na may COPD depende sa yugto ng sakit

kanin. Fig. 6. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng mga antas ng TNF-α at ang kanilang 95% na agwat ng kumpiyansa sa mga pasyenteng may COPD depende sa mga BMD disorder (0 - walang BMD disorder, 1 - osteopenia, 2 - osteoporosis)

kanin. 6 ay naglalarawan ng ibig sabihin ng mga halaga ng TNF-α bilang isang function ng mga kaguluhan sa BMD. Gaya ng makikita mula sa fig. 6, sa mga pasyente na may osteoporosis, ang average na halaga ng TNF-α ay istatistikal na mas mataas kaysa sa mga pasyente na may osteopenia at walang BMD disorder at umabot sa 26.80±1.06, ayon sa pagkakabanggit; 24.45±0.78 at 17.56±1.57 pg/ml (F=9.20; p=0.0002).

Walang makabuluhang pagkakaiba sa antas ng CRP sa pagitan ng mga pasyenteng may osteoporosis, osteopenia at walang mga sakit na BMD (F=0.23, p=0.7976). Ang antas ng CRP sa mga pasyente ng COPD na may osteoporosis ay 4.01±0.31, na may osteopenia - 4.30±0.22, at walang BMD disorder - 4.46±0.54 mg/l.

^ Kalidad ng buhay sa mga pasyente ng COPD na may kapansanan sa density ng mineral ng buto

Ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na may stage II-III COPD na kasama sa aming pag-aaral ay nailalarawan bilang medyo mababa, lalo na sa mga sumusunod na antas: pisikal na aktibidad (FA), ang papel ng mga pisikal na problema sa kapansanan (RF), ang papel ng mga emosyonal na problema sa kapansanan (RE), pangkalahatang kalusugan (OH).

*

**
^ kanin. 7. QoL ng mga pasyenteng may COPD II- IIImga yugto na may osteoporosis (1), osteopenia (2) at walang BMD disorder (3) (* -p p

Ang kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD na may osteoporosis at osteopenia ay makabuluhang mas mababa sa istatistika sa lahat ng mga antas ng SF-36 questionnaire kumpara sa kalidad ng buhay ng mga pasyente na walang BMD disorder. Ang mga makabuluhang pagkakaiba ay natagpuan sa pagitan ng mga pasyente ng COPD na may osteoporosis at osteopenia sa mga sumusunod na antas: pisikal na aktibidad (PA), ang papel ng mga pisikal na problema sa kapansanan (RF), sakit (B), ang papel ng emosyonal na mga problema sa kapansanan (RE), pangkalahatan kalusugan (OH ), posibilidad na mabuhay (LS) (Larawan 7). Susunod, nagsagawa kami ng pagsusuri ng pagkakaiba-iba ng impluwensya ng pangunahing klinikal, instrumental, laboratoryo, at sociodemographic na mga kadahilanan sa kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD, depende sa kalubhaan ng mga sakit sa BMD.

kanin. Fig. 8. Pag-asa ng tagapagpahiwatig ng papel ng mga pisikal na problema sa paghihigpit sa buhay (RF) ng mga pasyente ng COPD sa mga halaga ng T-criterion (abscissa - T-criterion, ordinate - RF index)

Ayon sa karamihan ng mga kaliskis ng SF-36 questionnaire, ang kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD ay makabuluhang nakadepende sa bilang ng mga exacerbations at pagpapaospital ng sakit. Sa mas malawak na lawak, ang mga pagbabagong ito ay katangian ng mga sumusunod na sukat: pisikal na aktibidad (PA), ang papel ng mga pisikal na problema sa kapansanan (RF), ang papel ng emosyonal na problema sa kapansanan (RE), pangkalahatang kalusugan (OH), kalusugan ng isip (HP), aktibidad sa lipunan (SA).

Talahanayan 6

Pagsusuri ng pagkakaiba-iba ng impluwensya ng mga parameter ng TST sa mga pasyente ng COPD sa mga parameter ng QoL

Ang mga halaga ng T-criterion ay makabuluhang nauugnay sa mga tagapagpahiwatig ng QoL sa FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ, at SA mga kaliskis, na nagpapahiwatig ng epekto ng BMD sa pang-unawa ng mga pasyente ng COPD ng mga pangunahing limitasyon ng QoL. kanin. Inilalarawan ng 8 ang kaugnayan sa pagitan ng mga average na halaga ng T-criterion, na sumasalamin sa estado ng BMD at ang mga halaga ng sukat na "ang papel ng mga pisikal na problema sa kapansanan (RF)". Gaya ng makikita mula sa fig. 8, ang QoL ng mga pasyente na may COPD sa RF scale ay makabuluhang nauugnay sa mga average na halaga ng T-test.

Ang antas ng TNF-α ay makabuluhang naapektuhan ang mga halaga ng FA, RF, B, OZ, ZhS na mga kaliskis, ang konsentrasyon ng C-reactive na protina - sa mga average na halaga ng mga kaliskis ng FZ, OZ, at PZ. Ang data ng pagsusuri ng ugnayan sa pagitan ng pagpapahintulot sa ehersisyo (ayon sa mga resulta ng TST) at QoL sa mga pasyenteng may COPD ay ipinakita sa Talahanayan. 6, kung saan sumusunod na ang tagapagpahiwatig ng TSHH ay makabuluhang naimpluwensyahan ang mga halaga ng mga sumusunod na kaliskis ng pamamaraan ng SF-36: FA, RF, B, OZ at SA.

Ang tagapagpahiwatig ng spirometry na FEV 1 (% na hinulaang) ay makabuluhang nakaimpluwensya sa mga marka ng mga scale ng pamamaraan ng SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ, at SA. Kaya, tulad ng ipinakita ng pagsusuri ng mga tagapagpahiwatig ng QoL sa mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD, ang pangunahing mga kadahilanan na tumutukoy sa QoL ay ang dalas ng mga exacerbations at ospital ng COPD, pagpapaubaya sa ehersisyo, ang antas ng biomarker ng systemic na pamamaga TNF-α, ang konsentrasyon ng acute phase protein - CRP, ang mga halaga ng T-kriterya at FEV 1.

^ Pagsusuri ng pagiging epektibo ng kumplikadong therapy para sa malubhang talamak na nakahahawang sakit sa baga kasama ng osteoporosis

Ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng kumplikadong therapy sa mga pasyente na may yugto II-III COPD at osteoporosis ay isinagawa sa 2 grupo ng mga pasyente.

1 pangkat ay binubuo ng 17 mga pasyente (11 lalaki at 6 na babae na may edad na 43 hanggang 83 taon, ibig sabihin edad 58.72 ± 1.99 taon) na may yugto II at III COPD, na, bilang karagdagan sa pagwawasto ng kumplikadong therapy ng COPD, ay inireseta ng osteoporosis therapy gamit ang alfacalcidol ( Alpha D3 TEVA) 1 mcg/araw. at alendronic acid (Tevanat) sa dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo.

2 pangkat, na binubuo ng 23 mga pasyente na may COPD stage II at III (19 na lalaki at 4 na babae na may edad 42 hanggang 80 taon, ibig sabihin edad 61.43±1.96 taon) ay itinuturing na isang pangkat ng paghahambing. Ang mga pasyente sa grupong ito ay nakatanggap lamang ng COPD therapy alinsunod sa mga alituntunin ng GOLD 2007.

Talahanayan 7

Mga klinikal na sintomas sa mga pasyente ng COPD ng una at pangalawang pangkat ng paghahambing bago at pagkatapos ng therapy (mga puntos, M±m)

Mga klinikal na sintomas ng COPD ayon sa VAS, mm	Bago ang therapy		Pagkatapos ng 12 buwan mga obserbasyon
	Unang pangkat, n=17	Pangalawang pangkat, n=23	Unang pangkat, n=17	Pangalawang pangkat, n=23
ubo	5.11±0.22	5.24±0.18	4.32±0.18 *	4.19±0.18 *
dyspnea	6.14±0.18	6.33±0.16	4.88±0.19 *	5.41±0.17 *,**
plema	4.49±0.19	4.27±0.18	3.22±0.12 *	3.57±0.18 *
humihingal	5.12±0.21	5.24±0.17	4.26±0.18 *	4.41±0.15 *
pangkalahatang kahinaan, pagkapagod	6.08±0.24	5.94±0.20	4.04±0.20 *	5.01±0.17*, **

Tab. 7 ay naglalarawan ng kalubhaan ng mga klinikal na sintomas sa mga pasyente ng una at pangalawang pangkat ng paghahambing bago ang paggamot at pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon. Tulad ng sumusunod mula sa datos sa Talahanayan. 7, sa mga pasyente ng una at pangalawang grupo ng paghahambing, mayroong isang maihahambing na makabuluhang positibong dinamika ng mga sintomas ng naiulat sa sarili na mga sintomas ng ubo, igsi ng paghinga, plema, paghinga sa mga baga at pangkalahatang kahinaan. Gayunpaman, ang average na pagtatasa sa sarili ng dyspnea at pangkalahatang kahinaan ng mga pasyente sa unang grupo ay makabuluhang mas mababa kaysa sa pangalawang grupo.

Sa
Ang mga pasyente na nagdurusa sa COPD kasama ng osteoporosis sa una at pangalawang grupo ng paghahambing, nagkaroon ng hindi mapagkakatiwalaang positibong dinamika ng respiratory function pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon.

kanin. Fig. 9. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng dalas ng mga exacerbations at ang kanilang 95% na agwat ng kumpiyansa sa mga pasyente na may COPD at osteoporosis ng una (A) at pangalawang (B) na mga grupo bago ang (0) at pagkatapos ng 12 buwan. (1) therapy

Ang dinamika ng dalas ng mga exacerbations sa una at pangalawang pangkat ng paghahambing ay ipinapakita sa Fig. 9. Sa unang grupo, ang bilang ng mga exacerbations ay makabuluhang nabawasan mula 2.56±0.21 hanggang 1.81±0.20 bawat taon (F=6.63; p=0.0152), ang bilang ng mga naospital ay bumaba mula 1.94±0 .19 hanggang 1.06±0.20 (F =11.14, p=0.0023), walang makabuluhang dinamika ng nasuri na mga parameter ang ipinahayag sa pangalawang pangkat.

Pagkatapos ng 12 buwan Ang therapy ay makabuluhang nabawasan ang konsentrasyon ng TNF-α mula 29.48±2.35 pg/ml hanggang 19.58±2.16 pg/ml (F=9.57; p=0.0041). Walang mga makabuluhang pagbabago sa antas ng CRP ang ipinahayag; bago ang therapy, ang tagapagpahiwatig na ito ay 3.92±0.42 mg/l, pagkatapos ng 12 buwan. therapy − 3.54±0.38 mg/l (F=0.42; p=0.5193). Sa pangalawang grupo pagkatapos ng 12 buwan. pagbaba sa konsentrasyon ng TNF-α mula 26.85 ± 1.85 pg/ml hanggang 23.66 ± Ang 1.68 pg/ml ay hindi makabuluhan (F=1.62; p=0.2091).

Gayundin, walang nakitang makabuluhang pagbabago sa antas ng CRP; bago ang therapy, ang figure na ito ay 4.20 ± 0.30 mg/l, pagkatapos ng 12 buwan. therapy - 3.90 ± 0.29 mg/l (F=0.39; p=0.5346).

Susunod, sinuri namin ang dinamika ng pagpapahintulot sa ehersisyo sa mga pasyente ng unang pangkat na nakatanggap ng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 µg/araw laban sa background ng naitama na pangunahing therapy para sa COPD. at alendronic acid (Tevanat) sa dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo.

kanin. Fig. 10. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng TNR (m) at ang kanilang 95% na agwat ng kumpiyansa sa mga pasyenteng may COPD at osteoporosis ng una (A) at pangalawa (B) na grupo bago ang (0) at pagkatapos ng 12 buwan. therapy (1)

Pagsusuri sa data ng TSH bago at pagkatapos ng therapy, ipinakita namin ang isang makabuluhang positibong dinamika ng pagpapaubaya sa ehersisyo sa unang pangkat ng paghahambing (Larawan 10). Ang mga pasyente na dumaranas ng COPD at osteoporosis ay sumailalim sa 350.0 ± 7.61 m bago ang paggamot, pagkatapos ng 12 buwan. therapy na may alfacalcidol sa isang dosis ng 1 mcg / araw. at alendronic acid sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo - 372.9±6.44 m (F=5.29, p=0.0281). Sa pangalawang pangkat, ang data ng TSH bago ang therapy ay umabot sa 361.5±8.3 m, pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon − 348.3±6.8 m (F=1.59, p=0.2133).

Talahanayan 8

Dynamics ng T-criterion sa mga pasyente na may COPD at osteoporosis bago ang therapy at pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon

Ang pagsusuri ng BMD sa mga pasyente na may COPD at osteoporosis sa dinamika ay nagsiwalat ng mga sumusunod na pattern (Talahanayan 8). Ang mga pasyente na may COPD at osteoporosis ay may average na T-score bago ang paggamot na -2.86 ± 0.05 SD, pagkatapos ng 12 buwan. therapy na may alfacalcidol sa isang dosis ng 1 mcg / araw. at alendronic acid sa dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo - -2.68±0.04 SD (F=5.64, p=0.0237). Sa pangalawang pangkat, ang ibig sabihin ng T-score bago ang therapy ay -2.72±0.06 SD, pagkatapos ng 12 buwan. mga obserbasyon - -2.82±0.06 (F=1.44, p=0.2362).

Sinuri namin ang dinamika ng QoL sa mga pasyente ng COPD na may osteoporosis. Ang mga pangunahing limitasyon na nagpapababa sa kalidad ng buhay ng mga pasyente bago ang therapy ay ang mga limitasyon na inilarawan ng mga sumusunod na sukat ng talatanungan ng SF-36: pisikal na aktibidad (PA), ang papel ng mga pisikal na problema sa kapansanan (RF), pangkalahatang kalusugan (OH) at ang papel ng mga emosyonal na problema sa kapansanan (RE). ). Sa unang grupo pagkatapos ng 12 buwan. therapy na may alfacalcidol sa isang dosis ng 1 mcg / araw. at alendronic acid sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo, nagkaroon ng isang makabuluhang pagtaas sa average na halaga ng QoL sa mga kaliskis na FA, RF, B at OZ, sa pangalawang pangkat, ang dynamics ng mga tagapagpahiwatig ay hindi makabuluhan sa istatistika. (Larawan 11).

kanin. 11. Mga tagapagpahiwatig ng QoL ng mga pasyente na may COPD at osteoporosis ng una at pangalawang grupo ng paghahambing (1 - QoL ng mga pasyente ng unang grupo bago ang paggamot, 2 - QoL ng mga pasyente ng pangalawang grupo bago ang paggamot, 3 - QoL ng mga pasyente ng unang grupo pagkatapos ng 12 buwan ng therapy, 4 - QoL ng mga pasyente ng pangalawang grupo pagkatapos ng 12 buwan ng therapy); * - R

Kaya, ang isa sa pinakamainam na opsyon para sa kumplikadong therapy ng osteoporosis sa mga pasyente na may COPD sa totoong klinikal na kasanayan ay maaaring ang paggamit ng kumbinasyon ng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) sa isang dosis na 1 μg/araw. at alendronic acid (Tevanat) sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo, ang paggamit nito sa loob ng 12 buwan. nagbibigay-daan upang mabawasan ang kalubhaan ng systemic na pamamaga, ang dalas ng mga exacerbations ng COPD at ang dalas ng mga ospital ng mga pasyente, mapabuti ang BMD, dagdagan ang ehersisyo tolerance at kalidad ng buhay ng mga pasyente.

KONKLUSYON

1. 
   Ang mga pangunahing ugnayan sa pagitan ng antas ng mga serum biomarker ng systemic na pamamaga (TNF-α at CRP), klinikal, instrumental at mga parameter ng laboratoryo ay natukoy, na dapat isaalang-alang kapag tinatasa ang pagiging epektibo ng therapy para sa COPD na may matatag na kurso sa mga pasyente. may kapansanan sa BMD.
2. 
   Ang kalidad ng buhay ng mga pasyente ng COPD na may osteoporosis ay makabuluhang mas mababa kaysa sa mga pasyente na may osteopenia at walang BMD disorder. Ang pangunahing mga kadahilanan na tumutukoy sa QoL sa mga indibidwal na may mga karamdaman sa BMD ay ang dalas ng mga exacerbations at mga ospital ng COPD, pagpapaubaya sa ehersisyo, ang antas ng biomarker ng systemic na pamamaga TNF-α, ang konsentrasyon ng acute phase protein CRP, ang mga halaga ng T- criterion at FEV 1 .
3. 
   Paggamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may yugto II-III COPD na may alfacalcidol sa isang dosis ng 1 mcg / araw. at alendronic acid sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo sa loob ng 12 buwan. ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang kalubhaan ng systemic na pamamaga, na ipinakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagbaba sa antas ng TNF-α.
4. 
   Ang pinakamahusay na opsyon para sa paggamot ng osteoporosis sa mga pasyente na may katamtaman at malubhang COPD ay ang paggamit ng alfacalcidol at alendronic acid, na tumutulong upang mabawasan ang dalas ng mga exacerbations ng COPD at mga ospital ng mga pasyente, pataasin ang T-score at exercise tolerance, at mapabuti kalidad ng buhay ng mga pasyenteng may COPD.

^ MGA PRAKTIKAL NA REKOMENDASYON

1. 
   Ang isa sa mga opsyon para sa paggamot ng osteoporosis sa mga unang yugto sa mga pasyente na may katamtaman hanggang malubhang COPD ay maaaring ang paggamit ng alfacalcidol sa dosis na 1 µg/araw. at alendronic acid sa isang dosis na 70 mg isang beses sa isang linggo.
2. 
   Sa mga pasyente ng COPD na may osteoporosis, ipinapayong magsagawa ng pag-aaral ng antas ng TNF-α, na nagbibigay-daan sa pagsubaybay sa pagiging epektibo ng maintenance therapy para sa comorbidity, na hinuhulaan ang bilang ng mga exacerbations at mga ospital ng mga pasyente.

^ LISTAHAN NG MGA AKDA NA NA-PUBLISH SA TEMA NG THEsis

1. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Mga tampok ng paggamot ng talamak na obstructive pulmonary disease: diin sa kaligtasan // Koleksyon ng mga materyales ng XVI Russian National Congress "Man and Medicine". - M., 2009. - P. 228.
2. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Systemic effect at comorbidity sa mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na sakit sa baga. siyentipiko at praktikal na mga gawa "Mga aktwal na isyu ng proteksyon sa kalusugan ng mga metalurgist" - Magnitogorsk, 2009. - P. 136-137.
3. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Mga bagong posibilidad para sa paghula sa kurso ng COPD // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - hindi. 2. - S. 65-67.
4. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Mga sistematikong pagpapakita ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga // Koleksyon ng mga materyales ng XVI Russian National Congress "Man and Medicine". - M., 2009. - P. 61.
5. 
   Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Mga tampok ng klinikal na kurso ng COPD: ang papel na ginagampanan ng systemic na pamamaga // Applied Information Aspects of Medicine 2009. - V. 12, No. 1. - P. 81-85.
6. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Isang sistematikong diskarte sa pagtatasa ng mga tampok ng klinikal na kurso ng talamak na obstructive pulmonary disease sa mga pasyente na may osteoporosis // Pagsusuri at pamamahala ng system sa bimga sistemang medikal. - 2010. - V. 9, No. 2. - S. 321-326.

^ LISTAHAN NG MGA daglat

VAS - visual analogue scale

GCS - glucocorticosteroids

IHD - ischemic heart disease

BMI - index ng mass ng katawan

MI - myocardial infarction

QOL - kalidad ng buhay

BMD - density ng mineral ng buto

OP - osteoporosis

OPN - osteopenia

FEV 1 - sapilitang dami ng expiratory sa 1 segundo

POS - peak expiratory flow rate

CRP - C-reactive na protina

CCH - matatag na exertional angina

TShK - 6 na minutong pagsubok sa paglalakad

COPD - talamak na obstructive pulmonary disease

FVD - function ng panlabas na paghinga

TNF-α - tumor necrosis factor α