Siyensya Medikal

• Usacheva Elena Vladimirovna, Kandidato ng Agham, Associate Professor, Espesyalista
• City Polyclinic No. 4, Omsk
• Sukonchik Anna Olegovna, espesyalista
• Klinikal na yunit ng medikal №9, Omsk

• MGA PANGYAYARI SA VASCULAR
• CARDIAC ISCHEMIA
• DIABETES
• ATHEROSCLEROSIS
• POLYMORPHISM OF GENES
• ANTI-PLATELET THERAPY
• PAGTITIPON SA PAGGAgamot
• Atherogenic Dyslipidemia
• COMORBID PATHOLOGY

Ang artikulo ay nagpapakita ng kasalukuyang data sa pagkalat ng cardiovascular pathology at diabetes mellitus, ay nagbibigay ng data sa mga mekanismo na nag-aambag sa pag-unlad ng atherosclerosis sa mga pasyente na may diabetes mellitus, mga tampok ng antiplatelet therapy, ay nagpapakita ng papel ng pagsunod sa paggamot sa mga pasyente na may kumbinasyon. ng coronary heart disease at diabetes mellitus.

• Mga problema sa pagbibigay ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan sa populasyon ng may sapat na gulang sa mga kondisyon ng isang teritoryal na polyclinic ng isang malaking industriyal na lungsod
• Mga isyu sa pag-aayos ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan sa tahanan para sa populasyon ng isang teritoryal na polyclinic
• Mga katangian ng lakas ng mga mag-aaral na may mga sakit ng musculoskeletal system at cardiovascular system
• Pagbuo ng isang malusog na pamumuhay sa pamamagitan ng skiing

Panimula

Ang mga sakit sa cardiovascular ay matatag na nakabaon sa mga pinuno sa mga tuntunin ng dami ng namamatay kapwa sa Russian Federation at sa buong mundo. Ang dami ng namamatay mula sa coronary heart disease (CHD) sa Russia noong 2014 ay 492.3 bawat 100 libo ng populasyon, habang nasa edad ng pagtatrabaho (16-59 taon) - 80 bawat 100 libo ng populasyon. Ayon sa mga Amerikanong mananaliksik, ang pagtaas ng dami ng namamatay mula sa cardiovascular disease sa mundo mula 1990 hanggang 2013. 55% dahil sa pagtanda ng populasyon.

Sa pagtaas ng pag-asa sa buhay ng mga tao, ang pagtaas sa pagkalat ng mga cardiovascular risk factor at comorbid na kondisyon, lalo na ang diabetes mellitus (DM), ay nauugnay. Kaya, sa Russian Federation noong 2014, 4.2 milyong mga pasyente na may diyabetis ang nakarehistro, na 24% na mas mataas kumpara noong 2010, kung saan 3.7 milyong mga pasyente na may type 2 diabetes. Ayon sa isang meta-analysis na kasama ang 37 prospective na pag-aaral ng cohort, natagpuan na ang dami ng namamatay mula sa coronary artery disease sa pagkakaroon ng diabetes ay makabuluhang mas mataas (5.4%) kaysa sa wala nito (1.6%).

Sa mga pasyente na may diyabetis, ang kurso ng coronary artery disease ay mas malala, ang paulit-ulit na mga kaganapan sa cardiovascular ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa mga taong walang ganitong patolohiya. Ang mataas na pagkalat ng mga sakit na ito sa populasyon ay nagdudulot ng mataas na kapansanan at dami ng namamatay, na kung saan ay tumutukoy ng malaking pagkalugi sa ekonomiya para sa estado dahil sa mataas na halaga ng paggamot, ang halaga ng mga benepisyo para sa pansamantala at permanenteng kapansanan, at kulang sa produksyon na gross domestic product.

Mayroong ilang mga randomized na placebo-controlled na pagsubok sa paggamot ng mga pasyente na may pinagsamang diabetes at CVD. Ang pamamahala ng kategoryang ito ng mga pasyente ay inirerekomenda batay sa mga pag-aaral sa cardiovascular pathology na walang DM o DM na walang CVD. Gayunpaman, dahil sa mataas na pagkalat ng comorbidity (DM at IHD), kinakailangan na bumuo ng pangalawang mga hakbang sa pag-iwas ayon sa mga rekomendasyon ng gamot na nakabatay sa ebidensya para sa partikular na kategoryang ito ng mga pasyente na may pagpapasiya ng sapat na dosis ng mga gamot, mga target na halaga. ng mga parameter ng klinikal at laboratoryo, at mga hakbang na hindi gamot.

Mga mekanismo na nag-aambag sa pag-unlad ng atherosclerosis sa mga pasyente na may diabetes mellitus

Tulad ng nalalaman, ang DM mismo ay isang panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng coronary artery disease. Ang mga kumplikadong proseso ng pathophysiological na nangyayari kapag ang metabolismo ng karbohidrat ay nabalisa ay humantong sa oxidative stress at pamamaga ng vascular, na isa sa mga nangungunang link sa pathogenesis ng atherosclerosis. Ang pagbuo ng resistensya sa insulin sa DM ay humahantong sa aktibong pagpapalabas ng mga libreng fatty acid bilang isang resulta ng lipolysis sa atay, isang pagtaas sa antas ng low-density lipoprotein cholesterol, na nag-aambag din sa pag-unlad at pag-unlad ng mga atherosclerotic vascular lesyon.

Ang dyslipidemia ay isang independiyenteng tagahula ng panganib sa cardiovascular sa mga pasyente na may type 2 diabetes. Ang mga pasyente na may diabetes ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng halo-halong atherogenic dyslipidemia, kung saan mayroong pagtaas sa mga antas ng triglyceride at pagbaba sa high-density lipoprotein cholesterol (HDL cholesterol). Ang mga resulta ng isang post-hoc analysis ng PROVE-IT TIMI 22 na pag-aaral, na isinagawa sa isang pangkat ng mga pasyente na nakamit ang target na antas ng LDL-C sa panahon ng paggamot sa atorvastatin, ngunit may mataas na antas ng TG, ay nagpakita na ang mga pasyenteng ito ay may isang cardiovascular na panganib na 27% na mas mataas kaysa sa mga pasyenteng walang triglyceridemia (PROVE-IT TIMI 22). Ang pagsusuri sa post-hoc ng pag-aaral ng TNT ay nagpakita na, sa kabila ng pagkamit ng target na antas ng LDL-C sa atorvastatin, ang panganib ng mga makabuluhang kaganapan sa cardiovascular sa mga pasyente na may pinababang HDL-C ay 64% na mas mataas kumpara sa mga pasyente na may HDL. -C. mabuti. Gayunpaman, ang mga pag-aaral na nagpapatunay sa taktika na ito para sa paggamot ng dyslipidemia (PROVE-IT TIMI 22 at TNT) ay nakuha sa mga pasyente na may acute coronary syndrome at stable coronary heart disease, ayon sa pagkakabanggit. Walang katibayan ng comparative efficacy sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may CAD at DM o CAD na walang DM.

Bilang karagdagan sa atherogenic dyslipidemia, ang mga pasyente na may DM, pati na rin ang mga pasyente na may sakit sa coronary artery, ay nailalarawan sa pamamagitan ng kapansanan sa hemostasis. Ang hyperglycemia ay nag-trigger ng isang serye ng mga kumplikadong reaksyon na humahantong sa platelet dysfunction (nadagdagan ang pagdirikit, pag-activate at pagsasama-sama), pati na rin ang pagtaas sa antas ng plasminogen activator-1, mga kadahilanan VII, XII. Dahil ang panganib ng atherothrombosis sa mga pasyente na may DM ay sa una ay mataas, ang diskarte at pagpili ng antiplatelet therapy sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular sa kategoryang ito ng mga pasyente ay dapat magkaroon ng sarili nitong mga katangian.

Antiplatelet therapy

Ayon sa umiiral na mga rekomendasyon ng ESC at VNOK, ang mga mababang dosis ng acetylsalicylic acid ay inirerekomenda bilang isang first-line na gamot para sa pag-iwas sa mga kaganapan sa vascular sa mga pasyente na may sakit na coronary artery. Gayunpaman, sa mundo ng siyentipikong medikal na kasanayan, ang impormasyon ay naipon sa pagkakaroon ng aspirin resistance sa isang bilang ng mga pasyente. Ayon sa mga resulta ng maraming pag-aaral, naitatag na ang aspirin resistance ay nangyayari sa 5% - 40% ng mga kaso, depende sa populasyon. Ang isyung ito ay partikular na nauugnay sa mga kaso kung saan ang isang pasyente ay may paulit-ulit na aksidente sa vascular, sa kabila ng patuloy na antiplatelet therapy at high-tech na pangangalagang medikal.

Sa mga nagdaang taon, ang isyu ng ugnayan sa pagitan ng paglaban sa mga antiplatelet na gamot at gene polymorphism ay aktibong tinalakay, malawak na pag-aaral ang isinagawa upang pag-aralan ang mga polymorphism ng gene sa lugar na ito. Ang mga resulta ay hindi pare-pareho dahil sa napakalaking heterogeneity ng mga pag-aaral sa mga tuntunin ng disenyo ng pag-aaral, typology ng pagpapatala, at mga klinikal na punto ng pagtatapos. Ayon sa panitikan, ang paglaban sa aspirin ay higit na nauugnay sa polymorphism ng platelet receptor genes ng glycoprotein group - GPIIIa at GPIa. Iminungkahi na ang polymorphism ng GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) ay nagbabago ng mga function ng platelet at humahantong sa pagtaas ng reaktibiti ng platelet. Ang mga pasyenteng ito ay may makabuluhang pagtaas ng panganib ng cardiovascular thrombosis at, nang naaayon, kailangan nilang magreseta ng malalaking dosis ng aspirin. Ang GPIA (C807T) polymorphism ay nagtataguyod ng pagtaas sa rate ng platelet adhesion sa type 1 collagen. Sa isang malawak na pag-aaral na kinasasangkutan ng 2237 German na lalaki, ang predominance ng 807T allele ay natagpuan sa mga pasyente na may myocardial infarction (MI) kumpara sa control group (OR = 1.57). Sa grupo ng mga lalaking mas bata sa 49 taong gulang, ang OR ay tumaas sa 4.92. Ang 807T allele ay nauugnay din sa isang 2-3-tiklop na pagtaas sa panganib ng ischemic stroke sa mga lalaki sa ilalim ng 50 taong gulang at kababaihan sa ilalim ng edad na 45 taon. Kaya, ang mga datos na ito ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang 807T allele bilang isang genetic risk factor para sa maagang arterial thrombosis. Gayunpaman, tulad ng iba pang polymorphic loci, mayroong isang bilang ng mga pag-aaral na hindi natagpuan ang mga asosasyon ng 807T allele na may MI o atherosclerosis.

Ang gamot na pinili para sa aspirin intolerance ay clopidogrel (CAPRIE study, 1996). Ang gamot na ito ay kabilang sa pangkat ng mga thienopyridines, nakikipag-ugnayan sa mga platelet receptor na P2Y12. Gayunpaman, mayroon ding paglaban sa clopidogrel (5% hanggang 40%). Ang Clopidogrel ay isang prodrug, ang conversion nito sa aktibong anyo ay isinasagawa sa atay na may pakikilahok ng cytochrome P450. Dahil sa mahabang landas ng pagbabagong-anyo ng sangkap, ang paglaban sa gamot na ito ay maaaring dahil sa mga polymorphism ng gene sa mga sumusunod na yugto: una, dahil sa polymorphism ng cytochrome CYP 2C19 (lalo na 2 C19 * 2), na bahagi ng grupo ng cytochrome P450 enzymes; pangalawa, kapag direktang nakikipag-ugnayan sa mga receptor ng platelet (polymorphism P2Y12 o P2Y1); pangatlo, ang P-glycoprotein (MDR1) polymorphism, na nagdadala ng transportasyon na umaasa sa ATP sa cytoplasmic membrane.

Dahil sa mga tampok na ito, isang bagong antiplatelet na gamot ang binuo at aktibong ginagamit: ticagrelor. Ang appointment ng gamot na ito ay inirerekomenda para sa acute coronary syndrome, percutaneous coronary interventions kasabay ng mababang dosis ng acetylsalicylic acid, ang tagal ng paggamot ay mula 6 na buwan hanggang 12 buwan, depende sa uri ng stent na naka-install (bare metal stent, una o pangalawang henerasyon na drug-eluting stent). Ang pagkakaroon ng paglaban sa gamot na ito ay hindi pa pinag-aralan.

Ang dual antiplatelet therapy na "aspirin + clopidogrel" ay inirerekomenda para sa acute coronary syndrome at percutaneous coronary intervention. Ayon sa mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology, ang kumbinasyong ito ay ipinahiwatig kapag imposibleng gumamit ng ticagrelor dahil sa financial insolvency ng pasyente.

Ang appointment ng dual antiplatelet therapy "aspirin + clopidogrel" higit sa 12 buwan pagkatapos ng isang vascular event para sa layunin ng pangalawang pag-iwas ay pinagtatalunan. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay hindi nakumpirma ang isang makabuluhang benepisyo sa mga tuntunin ng mga klinikal na kinalabasan sa mga pasyente na may isang matatag na kurso ng CAD, sa kabilang banda, sa isang retrospective analysis sa mga pasyente na may nakaraang myocardial infarction, ang benepisyo ay naging makabuluhan (CHARISMA). pag-aaral, 2007).

Noong 2015, natapos ang pagsubok ng PEGASUS-TIMI-54 at ipinakita ang mga resulta sa American College of Cardiology noong Abril ng parehong taon. Kasama sa pag-aaral ang 21162 mga pasyente na may kasaysayan ng nakaraang MI 1 hanggang 3 taon na ang nakakaraan. Kapag pinag-aaralan ang mga resulta ng pag-aaral, nakuha ang data na ang panganib ng cardiovascular death, MI o stroke sa paggamot ng ticagrelor sa isang dosis ng 60 mg 2 beses sa isang araw kasama ang mababang dosis ng aspirin ay makabuluhang nabawasan. Noong Nobyembre 2015, inirehistro ng FDA ang kumbinasyong ito ng mga gamot at dosis para sa pag-iwas sa mga kaganapan sa vascular sa mga pasyenteng may naunang MI, at noong Pebrero 2016 ay nakarehistro ito sa EU.

Alinsunod sa Clinical Guidelines for Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Diseases ng European Society of Cardiology (ESC) Working Group sa pakikipagtulungan ng European Association for the Study of Diabetes (EASD), walang partikular na pag-aaral sa mga epekto ng antiplatelet. mga gamot sa DM, kaya inirerekomenda na gamitin ito araw-araw sa isang dosis na 75-162 mg, iyon ay, katulad ng sa mga pasyenteng walang diabetes. Isinasaalang-alang ang mga pathogenetic na tampok ng mga sakit at ang mataas na posibilidad ng pangunahin at paulit-ulit na mga kaganapan sa vascular sa mga pasyente na may kumbinasyon ng coronary artery disease at diabetes, karagdagang pananaliksik, talakayan at pagbuo ng mga rekomendasyon sa paggamit ng antiplatelet therapy sa partikular na kategorya ng mga pasyente ay kailangan.

Pagsunod sa paggamot

Ang pagsunod sa paggamot ay isang pangunahing problema sa paggamot ng isang pasyente na may anumang patolohiya. Ito ay lalong mahirap sa kumbinasyon ng coronary artery disease at diabetes. Hinati ni Barotelli S. at Dell'Orfano H. (2010) ang mga sanhi ng mababang pagsunod sa paggamot sa mga pasyenteng may cardiovascular disease sa tatlong malalaking grupo:

1. komunikasyon (advanced na edad ng pasyente, pagkagumon sa droga o alkoholismo, mababang literacy, mga hadlang sa wika, sakit sa isip).
2. motivational (kawalan ng pag-unawa / kamalayan sa kalubhaan ng sakit, hindi sapat na pag-unawa sa pangangailangan ng pag-inom ng mga gamot at ang mga benepisyo nito, takot sa mga nakakalason na epekto ng mga gamot o mga side effect).
3. socio-economic (hindi sapat na segurong pangkalusugan, kahirapan at kawalan ng trabaho, mataas na halaga ng paggamot).

Ang pagtagumpayan sa mga hadlang na ito sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery at diabetes ay kumplikado din sa katotohanan na ang macro- at microangiopathies ay umuunlad at, nang naaayon, ang cognitive impairment ay umuusad, at laban sa background na ito, ang mga inirerekomendang gamot ay hindi regular na iniinom.

Ang pagpapabuti ng pagsunod ng pasyente sa paggamot at, sa gayon, ang pagpapatupad ng pangalawang pag-iwas sa mga kaganapan sa vascular ay dapat isagawa sa iba't ibang antas. Ang isang malawak na epekto ay kailangan sa antas ng populasyon: mga social video sa telebisyon, radyo, mga social network na nagpapaalam sa mga tao tungkol sa CVD at DM, mga paraan ng pag-iwas at paggamot sa isang naiintindihan na anyo. Ang isang modelo para dito ay maaaring ang Stent for life program, na tumatakbo na sa 20 bansa, ngunit hindi pa naging laganap sa Russian Federation. Ang programa ay nakatuon sa pagpapaalam sa publiko tungkol sa acute coronary syndrome (mga pagpapakita nito at mga aksyon na gagawin kapag may mga sintomas) at percutaneous coronary syndrome. Ang proyektong ito ay partikular na matagumpay sa Portugal:

1. % ng mga sumasagot ay tatawag ng ambulansya kung lumitaw ang mga sintomas ng myocardial infarction;
2. nagkaroon ng pagbaba sa bilang ng mga admission ng mga pasyente na may ST elevation myocardial infarction sa mga non-core na klinika (62% noong 2011 at 48% noong 2013).

Ito ay kilala na ang pagsunod sa paggamot sa mga pasyente kahit na pagkatapos ng isang vascular event ay nananatiling mababa, bagaman may posibilidad na tumaas ito at may mga pagkakaiba sa kasarian: ang pagsunod sa paggamot ay mas mataas sa mga kababaihan, marahil ito ang dahilan ng kanilang mas mahabang pag-asa sa buhay.

Mayroong ilang mga kahirapan sa pagtukoy ng pagsunod sa paggamot. Kadalasan, ang mga hindi direktang pamamaraan ay ginagamit, dahil mas naa-access at mas mura ang mga ito - ito ay mga talatanungan. Ngunit, sa kasamaang-palad, ang ganitong uri ng mga pagtatasa ay may isang bilang ng mga disadvantages: ang mga ito ay hindi palaging layunin, hindi nila saklaw ang lahat ng aspeto ng kontrol sa paggamot ng pasyente, lalo na sa pagkakaroon ng mga komorbid na kondisyon, at mahirap na magkaisa para sa iba't ibang grupo ng populasyon. Ito ay pinaniniwalaan na ang isa sa mga paraan upang mapabuti ang pagsunod sa paggamot ay upang mabawasan ang bilang ng mga tabletas na iniinom, na kung saan ay nagpapabuti ng disiplina, pati na rin ang pagbabawas ng mga gastos sa ekonomiya.

Siyempre, upang madagdagan ang pagsunod sa paggamot, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa direktang komunikasyon sa pagitan ng pasyente at ng doktor. Ayon sa ilang mga eksperto, kinakailangang dagdagan ang tagal ng appointment ng isang pasyente, tiyakin ang pagkakaroon ng tulong sa pagpapayo, mag-udyok sa mga doktor para sa gawaing pang-iwas, at sa gayon ay lumikha ng mga kondisyon para sa isang mapagkakatiwalaang relasyon sa pagitan ng isang doktor at isang pasyente.

Kaya, ang DM ay nauugnay sa isang mas malubhang kurso ng coronary artery disease, na dahil sa pagkakaroon ng atherogenic dyslipidemia at ang likas na katangian ng coronary vascular lesions sa anyo ng isang nagkakalat na sugat ng nakararami distal arteries. Sa ngayon, ang pinakamainam na regimen ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may kumbinasyon ng coronary artery disease at diabetes ay hindi pa naitatag, at ang pag-unlad ng cognitive impairment sa diabetes ay humahantong sa pagbawas sa pagsunod ng mga pasyente sa paggamot. Ang mga tampok na ito ng comorbid pathology (IHD + DM) ay walang alinlangan na nakakaapekto sa mga resulta ng paggamot ng mga pasyenteng ito, na nagdidikta ng pangangailangan para sa pananaliksik sa isyung ito.

Bibliograpiya

1. Pangangalaga sa kalusugan sa Russia 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demograpiko at epidemiologic na mga driver ng pandaigdigang cardiovascular mortality. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Relasyon sa pagitan ng hemoglobin A1c at cardiovascular disease sa mild-to-moderate hypercholesterolemic Japanese na indibidwal: subanalysis ng isang malakihang randomized na kinokontrol na pagsubok. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 p.
4. Norhammar A., ​​​​Tenerz A., Nilsson G. et al. Ang metabolismo ng glucose sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction at walang nakaraang diagnosis ng diabetes mellitus: isang prospective na pag-aaral. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . et al. Ang pagkalat ng abnormal na regulasyon ng glucose sa mga pasyente na may sakit na coronary artery sa buong Europa. Ang Euro Heart Survey sa diabetes at puso. Eur Heart J, 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Ang diabetes na kilala o bagong natuklasan, ngunit hindi may kapansanan sa regulasyon ng glucose, ay may negatibong impluwensya sa 1-taong kinalabasan sa mga pasyenteng may sakit na coronary artery: isang ulat mula sa Euro Heart Survey sa diabetes at sa puso. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
7. Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu., Keren M.A. at iba pa. diabetes mellitus at iba pang predictors ng masamang komplikasyon sa mga pasyenteng may coronary heart disease na sumasailalim sa coronary artery bypass grafting. Bulletin ng NCSSH nila. A.N. Bakuleva RAMS Mga sakit sa cardiovascular. - 2015. - V.16. - Hindi. 6. - S. 21-27.
8. Grant P.J. Diabetes mellitus bilang isang prothrombotic na kondisyon. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Diabetes at antiplatelet therapy sa acute coronary syndrome. Sirkulasyon, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Aspirin resistance sa cardiovascular disease: isang pagsusuri. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
11. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh. P.A. et al. Isang prospective, blinded determination ng natural na kasaysayan ng aspirin resistance sa mga stable na pasyente na may cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Mga genetic determinants ng arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216–29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetic na pagkamaramdamin sa coronary artery disease: mula sa pangako hanggang sa pag-unlad. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Pitong haemostatic gene polymorphism sa coronary disease: isang meta-analysis ng 66,155 na kaso at 91,307 na kontrol. Lancet, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Coagulation at atherothrombotic disease. Atherosclerosis, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Aling mga Hemostatic Marker ang Nagdaragdag sa Predictive Value ng Conventional Risk Factors para sa Coronary Heart Disease at Ischemic Stroke? Ang Pag-aaral ng Caerphilly. Sirkulasyon, 2005, 112:3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Polymorphism at Coronary Artery Disease. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5(0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Ang paglaban sa vitro sa mababang dosis ng aspirin ay nauugnay sa polymorphism ng platelet PlA1 (GP IIIa) ngunit hindi sa mga polymorphism ng C807T (GPIa/IIa) at C-5T Kozak (GP Ibalpha). J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Epekto ng platelet antigen polymorphism sa pagsugpo ng platelet sa pamamagitan ng aspirin, clopidogrel, o kanilang kumbinasyon. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541–546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Kakulangan ng kaugnayan sa pagitan ng 807 C/T polymorphism ng glycoprotein Ia gene at post-treatment platelet reactivity pagkatapos ng aspirin at clopidogrel sa mga pasyente na may acute coronary syndrome. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo D.J., Ferna'ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Pagkakaiba-iba sa pagsasama-sama ng platelet kasunod ng matagal na paggamot sa aspirin at clopidogrel sa mga pasyente na may coronary heart disease at impluwensya ng 807C/T polymorphism ng glycoprotein Ia gene. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
22. Voronina E.N., Filipenko M.L., Sergeevichev D.S., Pikalov I.V. Mga receptor ng platelet membrane: mga function at polymorphism. Vavilov Journal ng Genetics at Pag-aanak. - 2006. - T. 10. - No. 3. - S. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism sa mga batang pasyente na ginagamot ng clopidogrel pagkatapos ng myocardial infarction: isang pag-aaral ng cohort. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Mga genetic na variant sa ABCB1 at CYP2C19 at cardiovascular na kinalabasan pagkatapos ng paggamot na may clopidogrel at prasugrel sa TRITONTIMI 38 trial: isang pharmacogenetic analysis. Lancet, 2010, 376(9749), 1312–1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L., et al. CYP2C19 Genetic Variant at Clinical Outcomes With Clopidogrel: Isang Collaborative Meta-Analysis. Sirkulasyon, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor para sa Secondary Prevention ng Atherothrombotic Events sa mga Pasyenteng May Multivessel Coronary Disease. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
27. Naumova E.A., Semenova O.N., Strokova E.V. Pagsusuri sa pagsunod ng pasyente sa pangmatagalang paggamot sa mga tuntunin ng kanyang malay at walang malay na pag-uugali. "Innovation sa agham": mga materyales ng ika-15 internasyonal na sulat na pang-agham at praktikal na kumperensya, 2012. - 196 p.
28. Strokova E.V., Naumova E.A., Shvarts Yu.G. Dynamics ng affective disorder laban sa background ng pangmatagalang paggamit ng atorvastatin, saloobin sa sakit at pagsunod sa statin treatment sa mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng coronary artery disease. Mga modernong problema ng agham at edukasyon. - 2011. - Hindi. 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Nelidova A.V., Usacheva E.V., Zamakhina O.V., Suprun E.V. Mga salik na nakakaapekto sa pagsunod sa paggamot sa mga pasyente na may coronary atherosclerosis sa pangmatagalang panahon ng isang vascular event. Mga modernong problema ng agham at edukasyon. - 2015. - No. 4. - S. 364.

Ang mga symposium ay isinaayos bilang bahagi ng gawain ng Kongreso na "Man and Medicine", ang Russian National Congress of Cardiology, ang National Congress of Therapists, ang Congress of Cardiologists ng North Caucasus, ang Interregional Conference of Cardiologists at Therapists "Arterial Hypertension: mula sa Scientific Research hanggang Clinical Practice".

Ang mga miyembro ng seksyon ay nakibahagi sa mga sumusunod na kumperensya:

02/08/2011 City conference ng Society of Cardiologists and Therapists, na nakatuon sa anibersaryo ng Department of Improvement of Physicians, Rostov-on-Don.

02/11/2011 Conference "Kalusugan ng Kababaihan", Moscow.

28.02.2011 Interregional conference Samara

03/10/2011 Kumperensya ng pang-agham na lipunan ng mga therapist sa Kostroma.

03/15/2011 Interregional conference, Stavropol.

03/21/2011 Regional conference sa Tula

03/23/2011 Kumperensya ng pang-agham na lipunan ng mga therapist sa Belgorod.

04/04/2011 Kumperensya ng lipunan ng lungsod ng mga therapist, Kaluga.

05/17/2011 Regional conference, Khabarovsk.

05/18/2011 Regional conference, Vladivostok.

05/26/2011 Kumperensya ng lipunan ng lungsod ng mga therapist, Tambov.

09/17/2011 Interregional scientific conference ng Central Federal District. Root disyerto, Kursk.

09/29/2011 Conference sa clinical military hospital ng FSB, "Many Faces of Atherosclerosis", Moscow

06.10.2011 Regional conference ng lipunan ng mga cardiologist at therapist, Ufa

10/19/2011 Kumperensya ng lipunan ng lungsod ng mga therapist, Vladimir

26.10.2011 Kumperensya ng lipunan ng lungsod ng mga therapist, Ivanovo

11/02/2011 Conference "Kalusugan ng Kababaihan", Moscow.

11/18/2011 Regional conference ng lipunan ng mga cardiologist at therapist, Makhachkala.

12/15/2011 Pangrehiyong kumperensyang siyentipiko, Yaroslavl.

Mga aktibidad na pang-edukasyon

Noong 2011, ang seksyon ay nag-organisa ng 12 mga kaganapang pang-edukasyon sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may mga komorbididad sa 11 na rehiyon ng Russian Federation. Kasama nila ang isang 4-5 na oras na cycle ng 45 minutong mga lektura sa mga pinaka-pangkasalukuyan at kumplikadong mga isyu ng comorbidities.

Ang paraan ng interactive na pakikilahok ng tagapakinig sa pagsasanay ay ginamit, na binubuo sa katotohanan na ang bawat doktor ay binigyan ng isang remote control. Sa panahon ng lecture, na may pagitan ng 15 minuto, ang mga doktor ay hiniling na sagutin ang mga tanong mula sa mga materyales na kanilang pinakinggan sa pamamagitan ng pagpindot sa mga susi sa remote control. Tama at maling mga sagot at ang kabuuang resulta ng mga sagot ng lahat ng naroroon ay lumabas sa screen. Ang paggamit ng interactive na komunikasyon ay naging posible upang makabuluhang taasan ang pagganyak ng mga doktor para sa pag-aaral.

Noong Marso 10, 2011, isang teleconference ang inorganisa kasama ng mga doktor mula sa Lipetsk. gumamit ng telekomunikasyon sa pamamagitan ng Internet.

Ang mga miyembro ng seksyon ay nakibahagi sa paglikha ng mga pambansang rekomendasyon na "Pag-iwas sa Cardiovascular", isinagawa ang gawaing paghahanda upang bumuo ng mga pambansang rekomendasyon na "Comorbidity sa mga matatanda".

COMORBIDITY

COMORBIDITY (lat. morbus - sakit) - isang kumbinasyon ng dalawa o higit pang mga independiyenteng sakit o sindrom, wala sa mga ito ay isang komplikasyon ng iba, kung ang dalas ng kumbinasyong ito ay lumampas sa posibilidad ng isang pagkakataon. Ito ay maaaring nauugnay sa isang solong sanhi o karaniwang mga mekanismo ng pathogenesis ng mga kondisyong ito, ngunit kung minsan ay dahil sa pagkakapareho ng kanilang mga klinikal na pagpapakita, na hindi nagpapahintulot sa kanila na malinaw na naiiba sa bawat isa. Halimbawa K. - atherosclerosis at hypertension.

  Ano ang comorbidity?

Ang katawan ng tao ay isang solong kabuuan, kung saan ang bawat organ, bawat cell ay malapit na magkakaugnay. Tanging ang mahusay na coordinated at coordinated na gawain ng lahat ng mga organo at sistema ay ginagawang posible upang mapanatili ang homeostasis (constancy) ng panloob na kapaligiran ng katawan ng tao, na kinakailangan para sa normal na paggana nito.

Ngunit, tulad ng alam mo, ang katatagan sa katawan ay nilabag ng iba't ibang mga ahente ng pathological (bakterya, mga virus, atbp.), Na humahantong sa mga pagbabago sa pathological at nagiging sanhi ng pag-unlad ng mga sakit. Bukod dito, kung hindi bababa sa isang sistema ang nabigo, maraming mga mekanismo ng proteksiyon ang inilunsad, na, sa pamamagitan ng isang bilang ng mga kemikal at pisyolohikal na proseso, subukang alisin ang sakit o maiwasan ang karagdagang pag-unlad nito. Gayunpaman, sa kabila nito, nananatili pa rin ang "bakas" ng sakit. Ang paglabag sa gawain ng isang hiwalay na link sa isang solong kadena ng mahahalagang aktibidad ng katawan ay rebound sa paggana ng iba pang mga sistema at organo. Ito ay kung paano lumilitaw ang mga bagong sakit. Maaaring hindi sila umunlad kaagad, ngunit mga taon pagkatapos ng sakit, na nagsilbing impetus para sa kanilang pag-unlad. Sa panahon ng pag-aaral ng mekanismong ito, lumitaw ang konsepto ng "comorbidity".

Kahulugan at kasaysayan ng pangyayari

Ilang istatistika

Ito ay itinatag na ang bilang ng mga comorbid na sakit ay direktang nakasalalay sa edad ng pasyente: sa mga kabataan, ang kumbinasyon ng mga sakit na ito ay hindi gaanong karaniwan, ngunit ang mas matanda sa tao, mas malaki ang posibilidad na magkaroon ng comorbid pathologies. Sa edad na 19 taon, ang mga comorbid na sakit ay nangyayari lamang sa 10% ng mga kaso, sa edad na 80 ang figure na ito ay umabot sa 80%.

Sa klinikal na kasanayan, madalas nating nakatagpo ang katotohanan na sa ilang mga pasyente, kasama ng coronary heart disease (CHD), ang talamak na obstructive pulmonary disease (COPD) ay nakita.

Ayon sa WHO, ang COPD ay nasa ika-4 na ranggo sa mga sanhi ng kamatayan sa mundo, at ang pagkalat nito sa mundo ay humigit-kumulang 210 milyon. Ayon sa statistical office ng Ministry of Health ng Ukraine, ang prevalence ng COPD sa bansa ay tungkol sa 3,000 bawat 100,000 populasyon at tumataas bawat taon. Ayon sa data ng panitikan, humigit-kumulang 61.7% ng mga pasyente na may sakit na coronary artery ay mayroon ding COPD.

Ang problema ng comorbidity ay lubhang nauugnay para sa parehong mga general practitioner at cardiologist.

Kamakailan lamang, may mga ulat sa panitikan tungkol sa kumbinasyon ng COPD hindi lamang sa coronary artery disease, kundi pati na rin sa arterial hypertension (AH). Sa ngayon, ang isang malaking bilang ng mga resulta ng pananaliksik ay nai-publish na nagpapakita ng isang direktang nauugnay na relasyon sa pagitan ng COPD at:

• cardiovascular klinikal na kinalabasan;
• dami ng namamatay mula sa myocardial infarction;
• dami ng namamatay pagkatapos ng mga pamamaraan ng coronary revascularization;
• dalas ng pulmonary embolism;
• dalas ng atrial fibrillation.

Dapat pansinin na ang COPD ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang pagkakaiba-iba sa rate ng pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagbawas sa sapilitang dami ng expiratory sa 1 s (FEV1) ay namamagitan sa pagpapakita ng mga extrapulmonary na sakit, na negatibong nakakaapekto sa pangkalahatang at cardiovascular mortality.

Sa kasalukuyan, ang COPD ay isinasaalang-alang bilang isang progresibong respiratory dysfunction na pangunahing sanhi ng mga pollutant at nauugnay sa nagpapasiklab na remodeling ng bronchial apparatus, na humahantong sa isang pagbawas sa function ng baga. Ang kalubhaan ng COPD ay sinusuri ng kalubhaan ng bronchial obstruction at ang kalidad ng pagtugon sa mga bronchodilator. Ang COPD na may mabilis na pag-unlad ay humahantong sa talamak na pulmonary heart failure. Sa variant na ito ng kurso ng sakit, ang coronary atherosclerosis ay bihirang bubuo, na pinatunayan ng mga materyales sa autopsy.

Sa isang mabagal na kurso ng COPD, ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng parehong hypertension at coronary artery disease, o isang kumbinasyon ng pareho. Dapat pansinin na ang kurso ng IHD sa mga pasyenteng ito ay mas paborable at maaari silang mabuhay hanggang sa isang hinog na katandaan.

Sa mga binuo na bansa, ang COPD at cardiovascular pathology ay kabilang sa mga nangungunang sanhi ng kamatayan, at kamakailan lamang ang klinikal na kahalagahan ng mga naturang comorbid na kondisyon ay tumataas. Kaugnay nito, sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit, ang COPD ay mas malala at may mas hindi kanais-nais na resulta.

Noong nakaraan, mayroong isang opinyon na ang mga pasyente na may talamak na brongkitis, bronchial hika ay mas malamang na magdusa mula sa coronary artery disease. Gayunpaman, mayroon na ngayong mga ulat sa panitikan na Pinapataas ng COPD ang panganib ng cardiovascular disease at ito ay dahil sa mga sumusunod:

– ang pagbabago sa bentilasyon ay humahantong sa hypoxia; mayroong isang palagay na ang pangunahing sanhi ng hypoxia ay ang pagbawas ng capillary bed;

- ang mga pasyente na ito ay nagkakaroon ng pulmonary hypertension, na humahantong sa isang pagtaas sa laki ng kaliwang atrium at kanang ventricle, at ito naman, sa pagbuo ng diastolic dysfunction ng puso.

Tungkol sa pag-unlad ng mga atherosclerotic lesyon ng mga coronary vessel sa kategoryang ito ng mga tao, mayroong ilang mga konsepto. Ang isa sa mga teorya ay paglabag sa prooxidant-oxidant system. Ang pag-activate ng sistema ng lipid peroxidation ay nagpapalala sa bronchial patency dahil sa mucosal edema, na nagiging sanhi ng microcirculation disturbance, na humahantong sa isang pagkasira sa mga rheological na katangian ng dugo, hypercoagulation at pagbawas sa fibrinolysis.

Ayon sa ikalawang teorya "tugon sa pagkulong ng butil", sa paglabag sa lipid peroxidation, ang pinakamaliit at pinaka-atherogenic na subfraction ng low density lipoproteins (LDL) ay tumagos sa mga interendothelial space at naipon sa subendothelial space. Sa kaunting antas ng oksihenasyon, ang mga particle na ito ay nakakaapekto sa endothelium, na nagiging sanhi ng pagpapahayag ng mga molekula ng intercellular at cellular adhesion at sa gayon ay nagpapalitaw sa proseso ng atherogenesis. Ang binibigkas na oksihenasyon ng mga particle ay humahantong sa kanilang masinsinang pagkuha ng mga macrophage. Ang pagpapalakas ng mga proseso ng oxidative stress ay humahantong sa pinsala sa endothelium. Ang masinsinang paggawa ng mga radikal na peroxide ay nakakasira sa balanse sa pagitan ng mga proteksiyon at nakakapinsalang epekto sa pader ng sisidlan. Ang pinsala sa endothelium ay hindi lamang nagbabago sa tono ng coronary arteries, ngunit pinasisigla din ang proseso ng atherosclerotic bilang tugon sa pinsala.

Gayunpaman, dapat tandaan na kamakailan ay nagkaroon ng muling pag-iisip sa papel ng mga libreng radikal sa prosesong ito, dahil ang labis na "pagkahumaling" para sa mga exogenous na antioxidant ay hindi humantong sa inaasahang resulta.

Isang pinagsamang kurso ng coronary artery disease at COPD ay nailalarawan sa pamamagitan ng kapwa paglala. Ang ilang mga pathogenetic na kadahilanan ay nag-aambag sa kursong ito ng pinagsamang patolohiya.

Ang hypoxia na nabubuo sa COPD at ang mga compensatory mechanism nito (erythrocytosis, tachycardia) ay nag-aambag sa pagtaas ng myocardial oxygen demand sa mga kondisyon ng hindi sapat na oxygenation ng dugo at humantong sa isang pagkasira sa microcirculation.

Mayroong katibayan sa panitikan na 84% ng mga pasyente na may COPD ay may hindi tipikal na CHD. At tanging sa pang-araw-araw na pagsubaybay sa ECG ay maaaring maitala ang mga yugto ng myocardial ischemia. Ang isa sa mga posibleng dahilan para sa naturang kurso ng IHD ay ang matagal na hypoxia, na nag-aambag sa pagtaas ng threshold ng sensitivity ng sakit sa kaukulang mga sentro ng utak at pag-activate ng mga proseso ng free radical oxidation, na isa sa mga mekanismo para sa pag-unlad. ng walang sakit na myocardial ischemia. Napansin ng mga may-akda na naobserbahan nila ang mga tipikal na pagpapakita ng angina pectoris sa 30-43% ng mga pasyente na may coronary artery disease, broncho-obstructive variant sa 10-12% at walang sakit na mga form sa 47-58% ng mga kaso. Ang walang sakit na opsyon ay kadalasang nagiging sanhi ng unang pagpapakita ng coronary artery disease mula sa talamak na myocardial infarction.

Ang kaugnayan sa pagitan ng saklaw ng myocardial ischemia at ang kalubhaan ng COPD ay nabanggit: sa mga banayad na kaso, ang mga walang sakit na anyo ay sinusunod ng 2 beses na mas madalas kaysa sa mga masakit, sa katamtamang mga kaso 1.5 beses, at sa mga malubhang kaso, masakit at walang sakit na mga yugto ng myocardial ischemia. ay naitala na may parehong dalas.

Ang pagsusuri sa mga resulta ng pang-araw-araw na pagsubaybay sa ECG ay nagpakita na ang karamihan sa mga pasyente na may COPD (84-100%) ay may iba't ibang mga kaguluhan sa ritmo . Sa matinding COPD, ang supraventricular arrhythmias ay nangingibabaw (hanggang sa 90%), sa mas malubhang mga kaso, ang ventricular arrhythmias ay nabanggit sa 48-74% ng mga pasyente, habang ang mga arrhythmias ng mataas na gradations ayon sa Lown ay mula 68 hanggang 93%.

Tungkol sa pag-unlad pagpalya ng puso (HF) at edematous syndrome sa kategoryang ito ng mga pasyente, kung gayon, alinsunod sa modernong, tinatawag na vascular theory, ang isang pangunahing link sa pathogenesis ng edematous syndrome ay hypercapnia.

Ang carbon dioxide ay isang potensyal na vasodilator na binabawasan ang peripheral resistance, bilang isang resulta kung saan ang precapillary tone ay nagbabago, ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay bumababa, ang sympathetic nervous system ay pinasigla, ang produksyon ng renin at vasopressin, Na ++ at tubig ay napanatili. Sa mga pasyente na ito, ang pagbuga ay pinahaba, bilang isang resulta kung saan ang venous return ay nagpapabagal, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pagwawalang-kilos sa mas mababang at superior vena cava.

Na-verify ang HF, ayon sa iba't ibang source, sa 20-33% ng mga pasyenteng may COPD. Itinatanggi ng ilang mananaliksik ang impluwensya at pagkakaroon ng matatag na relasyon sa pagitan ng COPD, HF, atrial fibrillation at ang dalas ng mga stroke, na bahagyang tumaas sa mga pasyenteng ito. Ang antas ng pulmonary hypertension ay nakasalalay sa ratio ng endothelin-1 at endothelial relaxing factor, na, naman, ay depende sa kalubhaan ng hypoxia. Napatunayan na na ang endothelin-1 ay nakakaapekto hindi lamang sa tono ng vascular, kundi pati na rin sa kalamnan ng puso at sa huli ay humahantong sa remodeling ng parehong kaliwa at kanang ventricles ng puso at, bilang isang resulta, sa pagbawas sa contractile function ng myocardium. Kasabay nito, ang diastolic dysfunction ay unang bubuo. Ang pathogenesis ng right ventricular hypertrophy ay kumplikado at kasama ang maraming iba pang mga kadahilanan na humahantong sa pagtaas ng vascular resistance at presyon sa pulmonary circulation. Ang Endothelin-1 ay isa sa pinakamalakas na vasoconstrictor. Ang mga vasoconstrictive na katangian nito ay dahil sa pakikipag-ugnayan sa mga type A receptors sa makinis na kalamnan ng coronary arteries at cardiomyocytes. Mayroong ugnayan sa pagitan ng antas ng endothelin-1 at ang kalubhaan ng coronary atherosclerosis. Sa ngayon, maraming mga pag-aaral ang nakumpleto sa papel ng endothelin-1 bilang isang prediktor ng dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular.

Ang pagtatasa ng kontribusyon ng bawat isa sa mga komorbid na kondisyon sa panandalian at pangmatagalang klinikal na mga resulta, napagpasyahan ng mga mananaliksik na ang myocardial dysfunction ay hindi lamang isang mahalagang tagahula ng mas mataas na panganib ng kamatayan sa isang pangkat ng mga pasyente na may COPD, ngunit ito ay may independiyenteng kahalagahan. bilang isang panganib na kadahilanan para sa mga komplikasyon ng cardiovascular.

Sa kasalukuyan, ang pamantayang ginto sa pagtukoy sa estado ng kalamnan ng puso sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery at pagpalya ng puso na may kasabay na COPD ay magnetic resonance imaging, na nagbibigay-daan sa may mataas na katumpakan at kaligtasan para sa pasyente na masuri ang dami ng ventricles, mga ejection fraction, transvalvular flow, ang kalubhaan ng myocardiofibrosis.

Ayon sa mga resulta ng 5-taong pagsusuri sa kaligtasan ng mga taong may COPD, natuklasan ng mga mananaliksik na ang mga pangunahing predictors ng kamatayan ay: edad, mga palatandaan ng right ventricular hypertrophy sa ECG, talamak na pagkabigo sa bato, myocardial infarction, at pagbaba. sa ejection fraction.

Sa isang malaking epidemiological pag-aaral, ang Lung Health Study, ito ay natagpuan na ang sanhi ng ospital ng mga pasyente sa 42% ng mga kaso ay cardiovascular patolohiya, at respiratory komplikasyon - lamang sa 14%.

Gaya ng inirerekomenda ng American Thoracic Society, European Respiratory Society, Canadian Thoracic Society, National Institute for Clinical Excellence, Ang mga pangunahing layunin ng therapy para sa mga pasyente na may COPD ay:

• pag-aalis ng mga sintomas at pag-iwas sa paglala ng sakit;
• pagbawas sa dalas at kalubhaan ng mga komplikasyon;
• pagpapabuti ng kalidad ng buhay.

Ang batayan ng therapy para sa mga pasyente na may COPD ay nakararami mga short-acting inhaled bronchodilators (agonists ng β 2 -adrenergic receptors) at mga gamot na anticholinergic , pati na rin ang methylxanthine . Ang paggamit ng inhaled glucocorticosteroids ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may malubhang COPD sa background ng bronchodilator therapy.

Noong 2008, sinimulan ng US Food and Drug Administration ang isang talakayan batay sa mga resulta ng isang meta-analysis ng 29 na randomized na klinikal na pagsubok. Ang paksa ng talakayan ay ang umuusbong na data sa posibleng pagtaas ng panganib ng cerebral stroke sa mga taong may COPD na umiinom ng anticholinergics sa mahabang panahon.

Sinuri namin ang epekto ng mga inhaled anticholinergic na gamot na ipratropium bromide at tiotropium bromide sa saklaw ng mga seryosong kaganapan sa cardiovascular (myocardial infarction, stroke, cardiovascular death) sa mga pasyente na may COPD. Sa kabila ng mga hindi tumpak na pamamaraan sa pagsusuri, ang mga inhaled anticholinergics ay ipinakita upang mapataas ang panganib ng isang endpoint kabilang ang cardiovascular death, myocardial infarction, at stroke. Gayunpaman, ang mga resulta ay medyo mas masahol pa para sa ipratropium bromide. Batay sa mga resultang ito, ang mga eksperto mula sa American at European Thoracic Societies ay nagmumungkahi ng mas maingat na pagsasaalang-alang sa paggamit ng anumang pharmacological approach sa mga pasyenteng may COPD at comorbid na kondisyon, dahil sa populasyon na ito ang mga seryosong cardiovascular na kaganapan ay madalas na sinusunod.

Ayon sa modernong pamantayan, para sa paggamot ng mga pasyente na may sakit sa coronary artery ay ginagamit:

• mga ahente ng antiplatelet;
• β-adrenergic blockers (β-blockers);
• mga ahente na nagpapababa ng lipid (statins);
• angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors);
• antianginal na gamot;
• sa pagkakaroon ng talamak na pagpalya ng puso (CHF) - diuretics.

Paghirang sa mga pasyente na may COPD mga ahente ng antiplatelet , sa partikular na acetylsalicylic acid (pagharang sa platelet cyclooxygenase-1, bilang isang resulta kung saan ang produksyon ng thromboxane A 2 ay huminto at ang metabolismo ng arachidonic acid ay nakadirekta patungo sa pagbuo ng mga leukotrienes), ay maaaring makapukaw ng bronchial obstruction. Samakatuwid, ang acetylsalicylic acid ay inireseta sa mga pasyente na may COPD at coronary artery disease sa minimal na dosis (75 mg bawat araw), na kinokontrol ang kagalingan at respiratory function. Ang gamot na pinili para sa hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid ay clopidogrel.

Ang generalization ng internasyonal na karanasan, na isinasaalang-alang ang data mula sa parehong randomized at observational na pag-aaral, ay nagbigay-daan sa ekspertong grupo na maghinuha na ang karamihan ng mga pasyente na may COPD ay sapat na kayang tiisin ang therapy. mga β-blocker . Ang paggamit ng mga selective β-blockers (bisoprolol, betaxolol, metoprolol CR/XL, nebivolol) at non-selective carvedilol ay hindi humantong sa paglala ng respiratory function sa mga subject na may katamtamang COPD at hindi nakakaapekto sa dami ng namamatay, na nagbigay ng paunang therapy na may mababang dosis. sinundan ng kanilang stepwise promotion.

Dapat tandaan na ang cardioselectivity index para sa metoprolol ay 1:20, atenolol 1:35, bisoprolol 1:75, nebivolol 1:298. Dahil dito, kapag gumagamit ng mga pumipili na β-blockers sa mga pasyente na may COPD, ang panganib ng pagkasira sa respiratory function ay medyo hindi gaanong mahalaga.

Kapag inireseta ang mga cardioselective β-blockers, dapat tandaan na ang kanilang paggamit, sa kabila ng mataas na pagpili ng mga gamot, ay nauugnay sa isang panganib (kahit na hindi gaanong mahalaga) ng pagkasira sa respiratory function. Kaya, sa seksyon sa contraindications ng mga tagubilin para sa paggamit ng bisoprolol, sa partikular, ito ay sinabi na ang appointment nito ay kontraindikado sa mga pasyente na may napatunayang bronchial hika, malubha at patuloy na bronchial sagabal.

Gayunpaman, ang paggamit ng mataas na pumipili na β 1 ​​-blockers ay umiiwas sa masamang epekto na dulot ng blockade ng β 2 -adrenergic receptors. Dapat alalahanin na ang pag-aari ng cardioselectivity ay hindi ganap at bumababa sa pagtaas ng dosis. Ang mga pangmatagalang pag-aaral ay hindi isinagawa na may paggalang sa bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinate, ngunit ang pangmatagalang (hanggang isang taon) na paggamit ng mga gamot na ito ng mga pasyente na may COPD sa pangkalahatan ay nagpakita ng kanilang sapat na kaligtasan.

Ang data mula sa isang meta-analysis ng 23 klinikal na pag-aaral (19,209 mga pasyente) ay nagpapahiwatig na ang pagtaas ng kaligtasan sa ilalim ng impluwensya ng mga β-blocker ay nakasalalay sa antas ng pagbawas sa rate ng puso (HR).

Ang Ukrainian cooperative study na NEBOSVOD (NEBIVOLOL sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso at magkakatulad na nakahahadlang na mga sakit sa paghinga) ay nagpakita na sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso at COPD, kapag ang nebivolol ay inireseta, walang makabuluhang pagbabago sa FEV 1, pati na rin ang ratio ng FEV 1 sa sapilitang vital capacity ng mga baga. , na nagpapahiwatig ng kawalan ng pagkasira sa function ng panlabas na paghinga habang umiinom ng gamot. Ang pag-aaral ng NEBOSVOD ay nagpakita ng isang kanais-nais na klinikal at hemodynamic na epekto at magandang tolerability ng nebivolol sa mga pasyente na may NYHA class II, III CHF na may kasabay na banayad hanggang katamtamang COPD. Ipinakita ng pag-aaral na ang pagtaas ng rate ng puso para sa bawat 5 beats bawat minuto ay nauugnay sa isang 8% na pagtaas sa dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular.

Dahil ang tibok ng puso ay isang makabuluhang kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng cardiovascular at ang kaugnayan sa pagitan ng kaligtasan ng mga pasyente na may kaliwang ventricular dysfunction at rate ng puso ay napatunayan, ang mga resulta ng kamakailang natapos na pag-aaral ng SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial) ay napaka-promising. Sa pag-aaral na ito, nakumpirma rin na ang tibok ng puso ay isang independiyenteng predictive risk factor para sa pagbuo ng CHF, at ang ivabradine (isang inhibitor ng If-channels ng sinus node) ay nagpapabuti sa mga resulta ng sakit na ito dahil sa negatibong chronotropic effect. .

Tungkol sa appointment mga antagonist ng calcium , kung gayon, dahil sa kanilang kakayahang bawasan ang presyon ng pulmonary artery, maaari silang ituring na mga gamot na pinili sa mga pasyenteng walang kaliwang ventricular systolic dysfunction. Kasabay nito, ang diltiazem ay pinaka-ipinahiwatig para sa mga pasyente na may pulmonary hypertension na may posibilidad na tachycardia.

Bilang karagdagan sa mga β-blocker, ang mga ACE inhibitor at diuretics ay kasama sa mga pamantayan ng paggamot para sa mga pasyente ng IHD na may hypertension o HF.

Dapat tandaan na ang mataas na dosis loop diuretics ay maaaring maging sanhi ng metabolic alkalosis na may kasunod na respiratory depression, na kung saan ay may ilang kahalagahan sa mga pasyente na may tulad na komorbid na kondisyon tulad ng COPD.

Mga benepisyo ng appointment Mga inhibitor ng ACE Ang mga pasyente na may sakit na ischemic kasama ng HF at COPD ay hindi maikakaila. Kasabay nito, ang mga inhibitor ng ACE ay bahagyang binabawasan ang presyon sa sirkulasyon ng baga at pinatataas ang antas ng bradykinin sa dugo, na nagiging sanhi ng pag-ubo sa 5-25% ng mga pasyente (hanggang sa 40% sa populasyon ng Asya). Ang pagbuo ng naturang komplikasyon ay maaaring gayahin ang isang exacerbation ng COPD, kaya mas mahusay na kanselahin ang ACE inhibitors sa mga kasong ito, na nagrereseta bilang isang alternatibo mga blocker ng angiotensin receptor (BRA). Ang pag-asam ng paggamit ng mga ARB sa COPD ay nagbibigay sila ng isang mas kumpleto at pumipili na pagbara ng mga receptor ng AT 1 at, hindi katulad ng mga inhibitor ng ACE, ay hindi nagpapalakas ng pagtaas sa nilalaman ng bradykinin at iba pang mga vasoactive na sangkap sa mga tisyu, na nauugnay sa naturang panig. mga epekto na katangian ng mga ACE inhibitor, tulad ng tuyong ubo at angioedema.

Sa kasalukuyan, mayroong 4 na uri ng mga receptor ng AT (mula sa AT 1 - hanggang AT 4 -). Ang pagpapasigla ng iba't ibang uri ng mga receptor ng AT ay sinamahan ng iba't ibang mga biological na epekto. Sa ngayon, ang mga epekto na nagmumula sa pagpapasigla ng AT1- at, sa isang mas mababang lawak, ang mga AT2-receptor ay mahusay na pinag-aralan, habang ang papel ng AT3- at AT4-receptor ay hindi pa naitatag.

Ang mga receptor ng AT 1 ay naisalokal sa mga istruktura ng vascular wall, utak, myocardium, bato, at adrenal glands. Sa kanilang pagpapasigla, ang mga sumusunod ay bubuo: vasoconstriction, natriuresis bumababa, pagtatago ng renin, vasopressin, pagtaas ng plasminogen activator inhibitor, pagtaas ng aktibidad ng nagkakasundo, ang mga proseso ng pag-unlad ng cardiomyocyte hypertrophy ay pinasigla.

Ang mga receptor ng AT 2 ay matatagpuan sa mga adrenal glandula, puso, utak, at myometrial na istruktura. Kapag sila ay pinasigla, ang mga proseso ng pag-aayos ng tissue pagkatapos ng pinsala ay isinaaktibo, ang intensity ng apoptosis ay bumababa, ang vasoconstriction ay nangyayari, ang natriuresis ay tumataas, at ang produksyon ng bradykinin at nitric oxide ay pinasigla.

Ang mga ARB, na humaharang sa mga receptor ng AT 1, ay nagpapahina sa mga epekto sa itaas at sa gayon, hindi tulad ng mga inhibitor ng ACE, ay nagbibigay ng isang mas kumpletong pagharang ng epekto ng angiotensin-II sa mga tisyu; habang ang mga AT 2 na receptor ay nananatiling naka-unblock. Mayroong 7 na gamot - mga kinatawan ng ARB, na nahahati depende sa kanilang mga pharmacological properties. Ang lahat ng mga gamot na ito - irbesartan, candesartan, eprosartan, olmesartan, losartan, valsartan, telmisartan - ay may isang bilang ng mga karaniwang katangian ng pharmacological.

Itinuturo ng mga internasyonal na eksperto na ang mga diskarte sa pagsisimula ng ARB therapy at ang mga inirerekomendang pamamaraan para sa pagsubaybay nito sa mga indibidwal na may mga kaganapan sa HF ay dapat na katulad sa mga kapag nagrereseta ng ACE inhibitor. Ang paggamot ay dapat magsimula sa mababang dosis, unti-unting pagtaas ng mga ito, kung maaari, hanggang sa maabot ang isang mahusay na itinatag na "target na dosis". Pagkatapos ng bawat pagtaas ng dosis (pagkatapos ng 1-2 linggo, pagkatapos ng 3 buwan) at kasunod - regular, bawat 6 na buwan, subaybayan ang mga antas ng electrolyte, mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng bato at presyon ng dugo. Ang Candesartan (paunang dosis 4-8 mg 1 oras bawat araw) at valsartan (paunang dosis 20-40 mg 2 beses sa isang araw) ay napatunayang epektibo sa paggamot ng mga pasyente na may pagkabigo sa puso. Ito ay itinatag na ang candesartan (o valsartan) ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng kamatayan mula sa mga sanhi ng cardiovascular at ang panganib ng mga ospital na nauugnay sa decompensated CHF. Ang mga ARB ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may sintomas na CHF at ejection fraction< 40-45% .

Tulad ng para sa mga gamot na karaniwang ginagamit sa COPD, pangunahin ang sympathomimetics at methylxanthines (theophylline at derivatives), ang isa ay dapat mag-ingat sa kanilang mga negatibong epekto: pagtaas ng rate ng puso, pagbuo ng isang proarrhythmic effect, at hypokalemia. Dapat ding tandaan na pinahuhusay ng furosemide ang epekto ng theophylline.

Ischemic heart disease at cardiorenal syndrome

Ang pagkakaroon ng malapit na ugnayan sa pagitan ng cardiovascular disease at ang functional na estado ng mga bato ay sumasailalim sa konsepto ng cardiorenal syndrome (CRS) at ang pagpapakilala ng nosological na konsepto ng "chronic kidney disease" (CKD) sa clinical practice noong 2002 ng mga espesyalista mula sa National Kidney Foundation (USA). ).

Ang mga resulta ng malalaking epidemiological na pag-aaral ng mga nakaraang dekada (NHANES III; Okinawa Study at iba pa) ay nagpakita ng mataas na pagkalat ng kapansanan sa paggana ng bato sa pangkalahatang populasyon (10-20%). Kasabay nito, ang dysfunction ng bato sa mga pasyente na may cardiovascular pathology o diabetes mellitus ay nabanggit nang mas madalas at nauugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular at kamatayan, kabilang ang talamak na coronary syndrome, myocardial infarction at mga interbensyon para sa myocardial revascularization.

Noong 2010, tinukoy ng isang grupo ng mga eksperto sa pagpapabuti ng kalidad ng acute dialysis (Acute Dialysis Quality Initiative) ang 5 uri ng baka:

• 1 - matalim;
• 2 - talamak;
• 3 - talamak na renocardial;
• 4 - talamak na renocardial;
• 5 - pangalawa.

Nang walang pag-iisip sa mga tampok ng kurso ng mga uri ng CRS 1 at 3 sa mga talamak na kondisyon (talamak na coronary syndrome, myocardial infarction), i-highlight namin nang mas detalyado ang mga tampok ng klinikal na kurso at pangmatagalang pagbabala ng mga pasyente na may talamak na CAD.

Sa ngayon, ang kaugnayan sa pagitan ng pinsala sa bato at hypertension, pati na rin ang nephropathy sa diabetes mellitus, ay pinaka-pinag-aralan. Ang CRS type 2 ay batay sa isang talamak na circulatory disorder na humahantong sa pinsala o dysfunction ng mga bato, na sinusundan ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang talamak na CRS ay nakita sa 63% ng mga pasyente na naospital na may CHF.

Sa pangunahing pathophysiological mekanismo ng pag-unlad ng uri 2 CRS isama ang:

• pagbaba sa cardiac output;
• talamak na organ hypoperfusion;
• subclinical na pamamaga;
• pag-unlad ng proseso ng atherosclerotic;
• nadagdagan ang venous pressure;
• renal vascular resistance.

Bilang karagdagan sa uri 2 CRS, batay sa 2010 na pag-uuri, ang talamak na renocardial syndrome type 4 ay nakikilala, ang ugat na sanhi nito ay ang pagkakaroon ng CKD sa isang pasyente, bilang isang resulta kung saan ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay nangyayari. Sa CRS type 4 na mga mekanismo ng pathophysiological Ang mga epekto sa cardiovascular system ay kinabibilangan ng:

• hypernatremia;
• hyperventilation;
• anemya
• kawalan ng balanse ng calcium-phosphorus;
• ang pagkakaroon ng talamak na pamamaga;
• mga pagbabago sa antas ng uric acid (UA), urea, creatinine, cysteine ​​​​C;
• pagbaba sa glomerular filtration rate (GFR), atbp.

Ang mga karamdaman na ito ay humantong sa mga pagbabago sa pagganap sa cardiovascular system na may kasunod na pag-unlad ng hypertension at myocardial hypertrophy, ang paglitaw ng mga arrhythmias at, bilang isang resulta, dagdagan ang panganib ng masamang komplikasyon ng cardiovascular.

Ang mga resulta ng isang meta-analysis ay nagpakita na ang panganib ng kamatayan mula sa lahat ng mga sanhi ay direktang proporsyonal sa kalubhaan ng CKD, na ang cardiovascular disease ay ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng ito (> 50% sa istraktura ng kabuuang dami ng namamatay).

Ang mga isinagawang obserbasyonal na pag-aaral ay itinatag na ang antas ng mga sakit sa cardiovascular at dami ng namamatay sa kategoryang ito ng mga pasyente ay 10-20 beses na mas mataas kaysa sa mga naitala sa isang populasyon na katulad ng edad at kasarian na walang CKD.

Ang mga komorbid na kondisyon tulad ng CKD at CVD ay madalas na sinusunod - sa 45.0-63.6% ng mga kaso. Kasabay nito, madalas na hindi laging posible na matukoy kung alin sa mga pinangalanang pathologies ang pangunahin, samakatuwid, ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga uri ng CRS 2 at 4 ay madalas na nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap.

Ang CKD ay nasuri sa pagkakaroon ng anatomical o structural na pinsala sa mga bato. Mga biomarker ng bato:

• microalbuminuria, proteinuria;
• pagbabago sa sediment ng ihi;
• mataas na antas ng serum:

- creatine;

- cysteine ​​​​C;

- urea;

Sa instrumental na pagsusuri: mga palatandaan ng patolohiya sa bato at/o pagbaba sa GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 . Pagbaba ng GFR na nauugnay sa CKD ay nauugnay sa pag-unlad ng sakit na cardiovascular nang independyente sa iba pang mga kadahilanan ng panganib. Ang natapos na pag-aaral sa Europa ay nagpakita na ang rate ng cardiovascular mortality sa mga pasyente ng dialysis ay 38 kaso bawat 1000 tao-taon. Habang tumataas ang kalubhaan ng sakit, ang kanilang lipid profile ay unti-unting lumala. Sa stage 1-2 CKD, mayroong pagtaas sa triglycerides at pagbaba sa high-density lipoprotein (HDL) cholesterol. Sa yugto 3-5 ng CKD, natutukoy ang halo-halong dyslipidemia na may mataas na atherogenic lipid profile. Upang masuri ang functional na estado ng mga bato, kinakailangan upang kalkulahin ang GFR. Para sa layuning ito, ang pinakakaraniwang ginagamit na formula ay MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

GFR (ml / min / 1.73 m 2) \u003d 1.75 × (serum creatinine, mg / dl) -1.154 × (edad, taon) -0.203;

o ang formula ng Cockcroft-Gault:

creatinine clearance (mL/min) = 88 × (140 - edad, taon) × timbang ng katawan, kg/72 × serum creatinine, mg/dl.

Habang bumababa ang GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Tungkulin nilalaman ng uric acid bilang isang independiyenteng predictor ng cardiovascular disease at mortality ay pinakamahusay na pinag-aralan sa NHANES at Framingham Heart Stady na pag-aaral ng populasyon. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang 1 mg/dL na pagtaas sa sUA sa baseline ay nauugnay sa 46 mg/dL na pagtaas sa kabuuang kolesterol at 39% na panganib ng kamatayan, na hiwalay sa iba pang kilalang mga kadahilanan ng panganib.

Sa isang pag-aaral na sumusuri sa kalubhaan ng coronary artery disease ayon sa coronary angiography, ang UA ay natagpuan na isang mas makabuluhang prognostic factor kaysa sa pagbaba ng HDL cholesterol, isang pagtaas sa presyon ng dugo, o edad.

Ang pagtaas sa antas ng UA ay nagpapasigla sa pag-activate ng renin-angiotensin system at nagpapalala sa endothelial dysfunction. Sa ilalim ng mga kondisyon ng ischemia, nagbabago ang metabolismo ng UA, at ito ay nagbabago mula sa isang antioxidant sa isang pro-oxidant, na pumipigil sa NO synthesis. Kasabay nito, pinasisigla ng MK ang paglaganap ng mga vascular smooth na selula ng kalamnan sa pamamagitan ng pag-activate ng growth factor.

Parehong sa mga eksperimentong pag-aaral at sa isang meta-analysis ng 18 na pag-aaral (55,607 katao na may average na follow-up na 6 na taon), natagpuan na ang direktang epekto ng UA sa makinis na kalamnan at vascular endothelium ay humahantong sa pagbuo ng hypertension, habang ang panganib na magkaroon ng hypertension ay tumataas ng 40%.

Sa pag-aaral ng MONICA/KORA, ipinakita na sa mga pasyente na may coronary artery disease na may mataas na antas ng sUA, anuman ang iba pang mga kadahilanan ng panganib, ang panganib ng cardiovascular mortality ay tumataas nang malaki. Ang hyperuricemia ay isang independiyenteng kadahilanan ng hindi kanais-nais na pagbabala kapwa sa mga pasyente na may CHF at sa mga pagkatapos ng talamak na HF. Napag-alaman na sa antas ng MK< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >Sa 7.7 mg/dl, ang dami ng namamatay ay halos dalawang beses na mas mataas sa 39.7%.

Upang mabawasan ang antas ng uric acid, ang mga gamot ng iba't ibang grupo ay inireseta.

Mga inhibitor ng Xanthine oxidase: allopurinol (mga random na pagsubok upang makakuha ng data ng gamot na nakabatay sa ebidensya sa pagiging angkop ng paggamit nito sa mga pasyenteng may sakit sa cardiovascular ay hindi pa isinasagawa).

Mga gamot na may uricosuric effect: losartan, atorvastatin, fenofibrate. Sa isang malaking bilang ng mga randomized na pagsubok, ang epekto ng losartan ay pinakamahusay na pinag-aralan. Sa Japan, ang pinakamalaking J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) na pag-aaral ay isinagawa na may higit sa 30,000 mga pasyente at isang follow-up na panahon ng 2.9 na taon. Ang Therapy na may losartan ay nag-ambag sa isang makabuluhang pagbaba sa antas ng sUA. Napag-alaman din na ang losartan lamang ang may kakayahang bawasan ang antas ng sUA sa paggamot ng hypertension na may thiazide diuretics.

Tulad ng para sa therapy mga statin ang magagamit na data ay lubos na sumusuporta sa kanilang positibong epekto sa mga kaganapan sa cardiovascular sa mga pasyente na may stage 2-3 CKD. Ang pag-aaral ng HPS (Heart Protection Stady) ay nagpakita na ang panganib ng kamatayan sa panahon ng statin therapy sa mga pasyente na may banayad na CKD ay nabawasan ng 11%.

Ayon sa 2011 European Society of Cardiology at European Atherosclerosis Society Working Group na mga alituntunin, ang layunin ng lipid-lowering therapy sa mga pasyenteng may CKD ay upang mapababa ang mga antas ng LDL cholesterol (Evidence level I; Class A). Dahil ang mga statin ay kapaki-pakinabang sa proteinuria (>30 mg/araw), dapat din itong isaalang-alang sa mga pasyente na may stage 2-4 CKD (IIa; B).

Sa katamtaman hanggang malubhang CKD, ang mga statin lamang o kasama ng iba pang mga gamot na nagpapababa ng lipid ay dapat gamitin upang makamit ang mga antas ng LDL cholesterol.< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-polyunsaturated fatty acids upang mapababa ang mga antas ng triglyceride.

Tungkol sa aplikasyon fibrates dapat tandaan na pinapataas nila ang mga antas ng serum ng creatinine at homocysteine. Ang mga epekto na ito ay pinaka-binibigkas sa fenofibrate. Samakatuwid, sa GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Kasama sa mga regimen ng paggamot para sa mga pasyente na may hypertension thiazide diuretic sa karaniwang therapeutic doses (chlorthalidone, 25 mg). Sa pag-aaral ng SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), natuklasan na sa kalahati ng mga pasyente na may hypertension, ang mga conventional therapeutic doses ng thiazide diuretics ay humantong sa isang asymptomatic na pagtaas sa antas ng sUA, na nauugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga kaganapan sa cardiovascular.

Ang 2011 American College of Cardiology at American Heart Association Expert Consensus sa Paggamot ng mga Pasyenteng may Hypertension ay nagsasaad na ang mga antas ng sUA ay dapat subaybayan at bawasan sa grupong ito ng mga indibidwal. Sa paggamot ng mga pasyente na may hypertension, ang mga inhibitor ng ACE ay inireseta. Kapag inireseta ang hydrophilic ACE inhibitors ng klase III (lisinopril, libenzapril, ceronapril), dapat tandaan na hindi sila na-metabolize sa atay, ngunit pinalabas ng mga bato na hindi nagbabago. Samakatuwid, sa kakulangan ng hepatic, hindi kinakailangan na bawasan ang dosis ng gamot, habang sa kakulangan ng bato, ang pag-aalis ng lisinopril ay nagpapabagal at ang appointment ng mas mababang paunang dosis ng gamot ay kinakailangan.

Ang pag-aalis ng lisinopril ay biphasic. Ang kalahating buhay ay 13 oras, at ang buong - higit sa 30 oras. Samakatuwid, sa pagkakaroon ng proteinuria o microalbuminuria, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ACE inhibitors na may extrarenal na ruta ng paglabas. Sa CRS, bilang panuntunan, ang anemia ay sinusunod, na nagpapalala din sa kurso at pagbabala ng sakit sa mga indibidwal na may CKD, coronary artery disease at HF. Ang isa sa mga pangunahing mekanismo para sa pagbuo ng anemia sa CKD ay isang pagtaas sa antas ng mga cytokine na pumipigil sa erythropoiesis sa utak ng buto at hinaharangan ang metabolismo ng bakal sa reticuloendothelial system. Nang walang katumbas pagwawasto ng anemia ang epekto ng patuloy na pangunahing therapy sa mga pasyenteng ito ay hindi sapat.

Alinsunod sa mga rekomendasyon ng mga eksperto ng WHO, ang isang anemic syndrome ay dapat na makilala kapag ang antas ng hemoglobin ay bumaba sa ibaba 130 g / l sa mga lalaki at 120 g / l sa mga kababaihan; alinsunod sa mga panukala ng US society of nephrologists, dapat isaalang-alang na sa mga taong may CKD, ang isang anemic syndrome ay naroroon sa antas ng hemoglobin sa ibaba 120 g/l.

Ang pagbaba sa mga antas ng hemoglobin ay humahantong sa pagbuo ng hypoxia at, bilang isang resulta, sa isang compensatory reaksyon ng peripheral vasodilation. Bilang tugon sa vasodilation at pagbaba ng presyon ng dugo, tumataas ang nadaramay na tono, na humahantong sa pagbawas sa daloy ng dugo sa bato. Ito naman, ay nagpapagana sa renin-angiotensin-aldosterone system at nagtataguyod ng fluid at sodium retention sa katawan. Bilang isang resulta, ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay tumataas, na sa huli ay humahantong sa pagluwang ng mga silid ng puso at isang pagtaas sa intramyocardial tension.

Sa pagkakaroon ng anemic syndrome sa mga taong may CKD, ang angina pectoris ay nabanggit nang mas madalas kaysa sa kawalan nito (49.7 kumpara sa 37.1%). Ang atypical pain syndrome ay nakarehistro sa 33.7% ng mga tao. Sa pang-araw-araw na pagsubaybay sa ECG, ang mga yugto ng walang sakit na myocardial ischemia ("silent") ay nakita sa 59.4% ng mga nasuri na pasyente. Ang mga ventricular arrhythmias ay naobserbahan sa 43.5 vs. 26.4%, at sick sinus syndrome ay natukoy sa 48.7% ng mga indibidwal. Sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery at anemic syndrome, ang diastolic dysfunction ng kaliwang ventricle ng puso, pati na rin ang pagbaba sa bahagi ng ejection nito, ay mas madalas na tinutukoy.

Kaya, ang CKD ay hindi lamang isang tagahula ng isang hindi kanais-nais na kurso ng coronary heart disease, CHF, ngunit isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng hypertension, CHF.

Dapat tandaan na, sa kabila ng mataas na pagkalat nito, ang CKD ay madalas na nananatiling hindi nasuri. Ang screening para sa CKD ay dapat kumuha ng nararapat na lugar sa istruktura ng pag-iwas sa parehong mga sakit sa bato at cardiovascular. Kinakailangang kilalanin ang sakit sa isang maagang yugto at tukuyin ang mga pangkat na may mataas na panganib, lalo na sa populasyon ng mga pasyente na may mga komplikasyon sa cardiovascular at diabetes mellitus.

Sa konklusyon, nais kong tandaan na ang problema ng curation ng mga pasyente na may komorbid na kondisyon ay kumplikado, at maraming mga isyu na may kaugnayan sa pagwawasto ng mga inirerekomendang dosis ng mga gamot ay hindi pa nalutas sa wakas. Ang mga practitioner ay kailangang gumawa ng makabuluhang diskarte sa klinikal na problemang ito, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng klinikal na kurso ng parehong IHD at COPD, at isinasaalang-alang din ang tolerability at kaligtasan ng mga gamot, kahit na sa loob ng parehong klase, batay sa base ng ebidensya at ang pagkakaroon ng karagdagang mga epekto sa parmasyutiko. Ang sapat na pinagsamang pangangasiwa ng mga gamot sa mga pasyente na may komorbid na kondisyon ay gagawing posible upang maiwasan hindi lamang ang pag-unlad ng bawat isa sa mga sakit, ngunit mapabuti din ang pangmatagalang pagbabala.

Noong 2011-2015, 132 na mga kaganapan ang naganap sa 33 lungsod ng Russia: Astrakhan, Barnaul, Belgorod, Vladivostok, Volgograd, Voronezh, Yekaterinburg, Ivanovo, Izhevsk, Irkutsk, Kemerovo, Krasnodar, Krasnoyarsk, Kursk, Makhachnyz Novgorod, Moscow , Novosibirsk, Omsk, Orel, Orenburg, Perm, Samara, Stavropol, Tomsk, Tyumen, Ulan-Ude, Ufa, Khabarovsk, Chelyabinsk, Chita, Yaroslavl.

Sa kabuuan, mahigit 10,000 cardiologist, internist, general practitioner (family medicine), functional diagnostics at emergency medicine ang nakibahagi sa mga kaganapang ito.

Noong 2013, ang proyekto ng CardiPro ay inilunsad, na idinisenyo upang ipakilala ang mga bagong pamamaraan ng interactive na pagsasanay para sa mga doktor. Ang interactive na anyo ng pagdaraos ng mga kaganapan ay nakakatulong hindi lamang sa madali at mahabang panahon na matandaan ang materyal ng Mga Rekomendasyon at pag-aaral, ngunit din upang malinaw na ilarawan ang posibilidad ng kanilang aplikasyon. Kaya noong 2013 - 2016, higit sa 70 mga kaganapan ang ginanap sa Moscow sa 15 na mga klinika at clinical diagnostic center: No. 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Office of the President, Ministry of Foreign Affairs, CDC 3, 4, 5 atbp. Sa loob ng dalawang taon na ito, mahigit 1,000 doktor ang nakibahagi sa mga kaganapan sa Moscow.

Bilang karagdagan sa mga kaganapan na inayos sa loob ng balangkas ng proyekto ng CardioPro, ang mga miyembro ng aming seksyon ay aktibong lumahok sa mga kumperensya sa rehiyon sa Moscow, Samara, Rostov-on-Don, Taganrog, Nalchik, Tula, Pereslavl-Zalessky, Saratov, Ryazan, Nizhny Novgorod, Chelyabinsk, Ufa, Kazan, Lipetsk, Perm.

Mga aktibidad na pang-edukasyon

Noong 2011-2015, ang seksyon ay nag-organisa ng 32 mga kaganapang pang-edukasyon sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may mga komorbididad sa 11 na rehiyon ng Russian Federation. Kasama nila ang isang 4-5 na oras na cycle ng 45 minutong mga lektura sa mga pinaka-pangkasalukuyan at kumplikadong mga isyu ng comorbidities, na sinamahan ng mga klinikal na talakayan. Ang paraan ng interactive na pakikilahok ng trainee sa pagsasanay ay ginamit, na binubuo sa katotohanan na ang bawat doktor ay binigyan ng remote control. Sa panahon ng lecture, na may pagitan ng 15 minuto, ang mga doktor ay hiniling na sagutin ang mga tanong mula sa mga materyales na kanilang pinakinggan sa pamamagitan ng pagpindot sa mga susi sa remote control. Tama at maling mga sagot at ang kabuuang resulta ng mga sagot ng lahat ng naroroon ay lumabas sa screen. Ang paggamit ng interactive na komunikasyon ay naging posible upang makabuluhang taasan ang pagganyak ng mga doktor para sa pag-aaral.

Ang mga miyembro ng seksyon ay nakibahagi sa paglikha ng mga pambansang rekomendasyon na "Pag-iwas sa Cardiovascular", isinagawa ang gawaing paghahanda upang bumuo ng mga pambansang rekomendasyon na "Comorbidity sa mga matatanda". Noong 2014, ang mga manwal na pang-edukasyon at pamamaraan para sa mga praktikal na manggagamot na "Mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may trombosis: pulmonary embolism at deep vein thrombosis" at "Chronic coronary heart disease" ay inilabas.

Nagsalita ang mga miyembro ng aming seksyon sa mga internasyonal na kaganapan na may parehong mga presentasyon sa bibig at poster: European Congresses of Cardiology 2011 (Paris), 2013 (Amsterdam), 2014 (Barcelona); 2015 (London), Hypertension Congress 2014 (Athens), Metabolic Therapy Congress 2014 (Krakow), Heart Failure Congress 2014 (Athens).

EDITORYAL

vascular COMORBIDITY:

MGA PANGKALAHATANG PAGDARATING SA PAG-Iwas AT PAGGAgamot

R.G. Oganov*

State Research Center para sa Preventive Medicine 101990, Moscow, Petroverigsky per., 10

Ang problema ng vascular comorbidity sa mga pasyente na may cardiovascular disease, ang epekto nito sa panganib ng pagbuo ng mga aksidente sa cardiovascular,

karaniwang mga sanhi at diskarte sa pag-iwas at paggamot ng vascular comorbidity.

Mga pangunahing salita: vascular comorbidity, panganib sa cardiovascular, pag-iwas, paggamot.

Rational pharmacotherapy sa cardiology 2015;11(1):4-7

Vascular comorbidity: pangkalahatang mga diskarte sa pag-iwas at paggamot

Sentro ng Pananaliksik ng Estado para sa Preventive Medicine. Petroverigsky bawat. 10, Moscow, 101990 Russia

Ang problema ng vascular comorbidity sa mga pasyente na may cardiovascular disease, ang epekto nito sa cardiovascular risk, pangkalahatang mga sanhi at diskarte sa pag-iwas at paggamot ng vascular comorbidity ay isinasaalang-alang.

Mga pangunahing salita: vascular comorbidity, panganib sa cardiovascular, pag-iwas, paggamot. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11(1):4-7

Sa pangkalahatang istraktura ng dami ng namamatay sa populasyon ng Russian Federation, ang mga cardiovascular disease (CVD) ay account para sa 56%, kung saan ang tungkol sa 85% ay nauugnay sa coronary heart disease (CHD) at cerebrovascular disease.

Sa nakalipas na mga dekada, ang dami ng namamatay mula sa CVD sa Russian Federation ay bumababa (sa pamamagitan ng 23%), at ang pag-asa sa buhay ay tumataas, na umaabot sa 64 taon para sa mga lalaki at 75.6 taon para sa mga kababaihan. Ito ay humahantong sa isang tumatanda na populasyon at, natural, sa isang pagtaas sa dalas ng ilang mga sakit sa isang tao (comorbidity).

Bilang karagdagan, ang pagiging epektibo ng paggamot ng mga talamak na sitwasyon ay bumuti nang malaki, na sinamahan ng pagtaas sa bilang ng mga talamak na pasyente, madalas na sabay na nagdurusa mula sa ilang mga CVD. Kasabay nito, ang klinikal na gamot ay umuunlad sa landas ng pagtaas ng pagdadalubhasa, na lumilikha ng karagdagang mga paghihirap sa paggamot ng mga pasyente na may komorbididad. Ngayon, parami nang parami ang pag-uusap tungkol sa diskarte ng koponan, ngunit para gumana nang epektibo ang koponan, dapat na maunawaan nang mabuti ng mga miyembro nito ang isa't isa at alam ang mga pangkalahatang diskarte sa paggamot ng mga naturang pasyente.

Mayroong dalawang pangunahing sanhi ng mga aksidente sa cardiovascular: atherothrombosis at arterial hypertension (AH). Gayunpaman, ang pagkakasunud-sunod ng mga komplikasyon ng cardiovascular dahil sa mga sanhi na ito ay medyo naiiba. Kaya, kung ang pinakakaraniwang komplikasyon ng hypertension ay mga aksidente sa cerebrovascular, kung gayon ang acute coronary syndrome (ACS) at mga sakit sa peripheral.

Oganov Rafael Gegamovich - Doktor ng Medical Sciences, Propesor, Academician ng Russian Academy of Sciences, Senior Researcher SSRC PM, pinuno ng departamento para sa pag-iwas sa mga komorbid na kondisyon ng parehong sentro

arteries, pagkatapos ay ang atherothrombosis ay pangunahing nagpapakita ng sarili sa anyo ng ACS. Kasabay nito, hindi natin dapat kalimutan na ang atherosclerosis at hypertension ay mga sistematikong sakit at ang pagkakaroon ng isang klinikal na binibigkas na sakit sa isang lugar ay nagdaragdag ng posibilidad ng pinsala sa isa pang lokalisasyon.

Sa pagsusuri sa 529 mga pasyente na may ischemic stroke, 90.8% sa kanila ay nagkaroon ng iba't ibang mga komplikasyon sa cardiovascular, maliban sa hypertension, na pinagdudusahan ng lahat ng mga pasyente. 74% ng mga pasyente ay may angina pectoris, 34.5% ay may angina pectoris at atrial fibrillation (AF), 23% ay nagkaroon ng nakaraang myocardial infarction, 9% ay may angina pectoris, AF at diabetes mellitus, 3.4% ay nagkaroon ng angina pectoris, isang nakaraang atake sa puso myocardial infarction, AF at diabetes mellitus.

Ang duplex scanning ng carotid arteries sa 194 na mga pasyente na may dati nang ginawang coronary angiography ay nagsiwalat ng pinagsamang mga sugat sa 75% ng mga kaso.

Sa bahagi ng Russia ng internasyonal na pag-aaral ng pagiging epektibo ng lipid-lowering therapy DYSIS II sa mga pasyente na may stable coronary artery disease, 90% ay nagdusa mula sa hypertension, 21.3% mula sa peripheral arterial disease, 17.5% mula sa diabetes mellitus, 9.8% mula sa talamak na bato. sakit, 37.9% mula sa obese (body mass index >30 kg/m2), 9.3% ang nagkaroon ng stroke.

Ayon sa mga resulta ng iba't ibang mga pag-aaral sa mga pasyente na may paulit-ulit na claudication, 40-60% sabay-sabay na dumaranas ng coronary artery disease at 25-50% mula sa cerebrovascular disease.

Kahit na, tila, ang isang kondisyon na malayo sa CVD dahil ang erectile dysfunction ay isang indicator ng latent vascular pathology, at ang mga lalaking may nakahiwalay na erectile dysfunction ay nangangailangan ng cardio-

diological na pagsusuri. Ayon sa mga resulta ng isang meta-analysis, ang relatibong panganib ng CVD para sa mga lalaking may erectile dysfunction ay 1.35 para sa coronary artery disease, 1.19 para sa stroke, at 1.48 para sa lahat ng CVD.

Maaaring asahan na sa mga pasyente na may mas madalas na pinsala sa mga sisidlan ng iba't ibang lokalisasyon, tumataas ang dami ng namamatay. Ang isang isang taong pag-follow-up ng mga pasyente pagkatapos ng angioplasty ng coronary arteries ay nagpakita na kung mayroon lamang IHD, ang dami ng namamatay ay 5%, kung IHD at cerebrovascular disease - 10%, at kung IHD, cerebrovascular at peripheral artery disease - 17% .

Sa huli na panahon pagkatapos ng ischemic stroke, kung mayroong isa pang CVD, kung gayon ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng ito ay 8.3%, at kung mayroong tatlo, pagkatapos ay 40%.

Ang mga katotohanan sa itaas ay isang paalala na:

Anuman ang klinikal na pagpapakita ng mga atherosclerotic lesyon, kinakailangang bigyang-pansin at, kung kinakailangan, suriin ang mga pinaka-madalas na kasangkot na lokalisasyon ng vascular (coronary, carotid, vertebral, mesenteric, renal, lower extremity arteries);

Kapag nakita ang arterial hypertension, dapat bigyan ng pansin ang pinakamadalas na apektadong target na organo (utak, puso, bato, mata).

Ang pagpapabuti ng mga kakayahan sa diagnostic ngayon ay nagbibigay-daan sa mga non-invasive na pamamaraan upang matukoy ang mga subclinical marker ng mas mataas na panganib na nauugnay sa atherosclerosis at arterial hypertension:

mga pagsubok sa stress;

Ang kapal ng intima-media complex;

Calcification ng coronary arteries;

Kaliwang ventricular hypertrophy;

index ng bukung-bukong-balikat;

Mga plaque sa carotid o peripheral arteries;

Carotid-femoral velocity ng pagpapalaganap ng pulse wave;

Glomerular filtration rate;

Albuminuria at iba pa.

Ipinapalagay na ang mga subclinical marker ay hinuhulaan ang panganib na mas mahusay kaysa sa mga kadahilanan ng panganib, pinapayagan ang mas mahusay na pag-uuri ng mga pasyente ayon sa antas ng panganib, at mas makatwirang lumapit sa pagpili ng pag-iwas at paggamot.

Gayunpaman, wala pa ring pinagkasunduan sa kung paano gumamit ng mga subclinical marker upang pagsama-samahin ang panganib ng CVD, masuri ang pagbabala, at pumili ng therapy, na nangangailangan ng karagdagang naka-target na mga prospective na pag-aaral.

Isinasaalang-alang na ang hypertension at mga sakit na sanhi ng atherosclerosis ay ang mga pangunahing sanhi ng vascular comorbidity, ang kanilang pro-

Ang pagpapasuso at paggamot ay dapat maging batayan para maiwasan ang pag-unlad at pag-unlad ng nauugnay na mga sugat sa vascular.

Sa mga nagdaang taon, ang diskarte para sa pag-iwas at paggamot ng hypertension ay isinasaalang-alang sa maraming mga klinikal na patnubay at rekomendasyon, parehong pambansa, kabilang ang Russian at internasyonal.

Limang klase ng mga antihypertensive na gamot (diuretics, beta-blockers, calcium antagonists, ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers) ay nananatiling pangunahing sa paggamot ng hypertension, dahil maraming katibayan na hindi lamang nila binabawasan ang presyon ng dugo (BP), kundi pati na rin , sa pamamagitan ng pagbabawas ng dami ng namamatay, mapabuti ang pagbabala sa buhay. Maaari silang magamit pareho bilang monotherapy at sa mga kumbinasyon, maliban sa kumbinasyon ng mga antagonist ng reninangiotensin system. Inirerekomenda na gumamit ng mga kumbinasyon ng mga gamot nang mas madalas, lalo na sa isang nakapirming anyo. Ang ilang mga konsesyon ay ginawa kapag pumipili ng mga target na antas sa mga matatandang pasyente: na may systolic na presyon ng dugo> 160 mm Hg. Inirerekomenda ang pagbawas sa 140-150 mm Hg. Sa nakahiwalay na systolic hypertension, dapat bigyan ng priyoridad ang mga diuretics at calcium antagonist.

Ang pagraranggo ng mga antihypertensive na gamot ay hindi ipinapayong, dahil. ang pangunahing benepisyo ng paggamot ay ang pagpapababa ng presyon ng dugo, ang mga pagkakaiba sa epekto ng iba't ibang gamot sa pagbabala ay bale-wala, at lahat ng klase ng mga gamot ay may mga kalamangan at kahinaan.

Walang kagustuhan para sa pagrereseta ng mga antihypertensive na gamot depende sa kasarian ng pasyente, maliban sa mga kababaihan na may posibleng pagbubuntis at sa panahon ng pagbubuntis, kapag hindi magagamit ang anumang mga blocker ng reninangiotensin system.

Kapag ang hypertension ay pinagsama sa iba pang mga vascular lesyon, kadalasang inirerekomenda na gumamit ng ACE inhibitors o angiotensin receptor blockers kapwa bilang monotherapy at sa kumbinasyon (left ventricular hypertrophy, asymptomatic atherosclerosis, talamak na sakit sa bato, myocardial infarction, pagpalya ng puso, metabolic syndrome, diabetes. mellitus). ), pati na rin ang mga calcium antagonist (left ventricular hypertrophy, asymptomatic atherosclerosis, angina, AF upang makontrol ang rate ng puso, katandaan, metabolic syndrome, ay maaaring gamitin sa panahon ng pagbubuntis).

Ang ilang mga alituntunin ay hindi kasama ang mga beta-blocker bilang mga paunang antihypertensive na gamot. Gayunpaman, nang hindi man lang tinatalakay ang mga dahilan para sa desisyong ito, ang madalas na kumbinasyon ng hypertension na may sakit sa coronary artery at pagpalya ng puso, kapag ang mga beta-blocker ang mga gamot na unang pinili, ay ginagawang mas siyentipiko kaysa praktikal ang isyung ito.

Ang pagpili ng antihypertensive na gamot ay higit sa lahat ay nakasalalay sa partikular na klinikal na sitwasyon, ang pagkakaroon ng nauugnay na mga kadahilanan ng panganib at iba pang mga sakit, i.e. mula sa komorbididad. Ang pagbabala ng isang pasyente na may hypertension ay depende sa kung gaano matagumpay na namamahala ang doktor na makamit ang pagbaba ng presyon ng dugo sa target na antas at kontrolin ang mga umiiral na magkakatulad na mga kadahilanan ng panganib at mga sakit.

Ang kahalagahan ng pangunahing pag-iwas sa hypertension ay tinutukoy ng mga sumusunod na katotohanan:

Ang mataas na pagkalat, kawalan ng kamalayan tungkol sa pagkakaroon ng sakit, mababang pagsunod at pagiging epektibo ng paggamot ay humantong sa mababang kontrol ng hypertension sa antas ng populasyon;

Ang madalas na kumbinasyon ng hypertension sa iba pang mga kadahilanan ng panganib at mga sakit ay sinamahan ng isang mataas na pangkalahatang panganib ng mga komplikasyon;

Ang pagbabawas ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may hypertension sa mga target na antas ay hindi nangangahulugan ng pagbawas sa panganib ng mga komplikasyon sa antas ng isang taong may normal na presyon ng dugo sa una;

Ang therapy ay walang katiyakan na mahaba, may mga side effect, ay mahal sa pananalapi;

Ang isang maliit na pagbaba sa presyon ng dugo sa antas ng populasyon ay mas epektibo sa pagpapanatili ng kalusugan ng buong populasyon kaysa sa paggamot ng mga pasyente na may hypertension.

Sa pagtatasa ng mga prospect para sa pag-iwas at paggamot ng hypertension, maaari naming sabihin ang mga sumusunod.

Ang isang tumatanda na populasyon, isang laging nakaupo na pamumuhay, napipintong epidemya ng labis na katabaan, diabetes, metabolic syndrome, at pagtaas ng psychosocial stress ay makakatulong sa:

Isang pagtaas sa pagkalat ng hypertension kung ang mga pangunahing hakbang sa pag-iwas ay hindi pinalakas;

Isang pagtaas sa dalas ng systolic hypertension, mahirap iwasto, dahil sa pagtanda ng populasyon;

Ang isang mas madalas na kumbinasyon ng hypertension sa iba pang mga kadahilanan ng panganib at comorbidities, na hahantong sa pagtaas sa kabuuang panganib at mas masahol na pagbabala.

Ang lahat ng ito ay lilikha ng mga kahirapan sa kontrol ng hypertension, kapwa sa populasyon at indibidwal na antas, kung ang mga naka-target na hakbang ay hindi gagawin upang malabanan ang mga sitwasyon sa itaas.

Ang sistematikong katangian ng atherosclerosis ay ginagawang posible na bumuo ng mga sistematikong diskarte sa pag-iwas at paggamot ng mga sakit na dulot ng atherosclerosis.

Ang mga pangunahing layunin ng pag-iwas sa mga sakit na ito ay ang mga sumusunod:

Itigil ang paninigarilyo sa anumang anyo;

Pisikal na aktibidad para sa hindi bababa sa 30 minuto sa isang araw;

Diet na mababa sa saturated fats, na may kagustuhan para sa buong butil, gulay, prutas, isda;

IMPYERNO< 140/90 мм рт.ст.;

LDL cholesterol: nasa napakataas na panganib< 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Kontrol ng glycemic sa diabetes mellitus.

Sa mga sakit na dulot ng atherosclerosis, ang therapy sa gamot upang maiwasan ang mga komplikasyon ay dapat isama, kung walang contraindications, hindi bababa sa dalawang klase ng mga gamot:

1. Antiplatelet: acetylsalicylic acid, clopidogrel o mga bagong gamot (prasugrel, ticaglerol), depende sa klinikal na sitwasyon, nang hiwalay o pinagsama (na may ACS, pagkatapos ng invasive na interbensyon);

2. Mga gamot na nagpapababa ng lipid, kung saan ang mga statin ay ang mga gamot na unang pinili.

Ang lahat ng iba pang mga gamot ay ginagamit kapag lumitaw ang mga komplikasyon o kumbinasyon sa iba pang mga sakit.

Ang mga statin ay ang unang mga gamot na nagpapababa ng lipid na mayroon ding ilang pleiotropic effect (anti-inflammatory, anti-platelet, pinahusay na endothelial function, stabilization ng atherosclerotic plaque), na naging posible upang epektibong gamutin ang mga sakit na dulot ng atherosclerosis. Gayunpaman, sa paggamot sa statin, upang makuha ang maximum na epekto, kinakailangan upang bawasan ang antas ng kolesterol ng mga low density na lipoprotein sa mga target na antas na ipinahiwatig sa itaas sa paglalarawan ng mga layunin sa pag-iwas.

Ang pag-aaral ng pagiging epektibo ng lipid-lowering therapy sa Russia sa loob ng balangkas ng internasyonal na programa ng DYSIS I at II para sa parehong pangunahin at pangalawang pag-iwas sa CVD ay nagpakita na sa mga pasyente na may napakataas na panganib, ang mga antas ng target ay maaaring makamit sa 1-2% at 11.4%, mataas na panganib - sa 30% at 47%.

Sa paggamot ng mga komorbid na kondisyon, ang kahalagahan ng mga statin ay tumataas dahil sa kanilang positibong epekto sa mga komplikasyon ng vascular sa paggamot ng talamak na nakahahawang sakit sa baga at mga talamak na autoimmune na sakit tulad ng rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus. Gayunpaman, ang mga statin ay hindi dapat inireseta sa mga kababaihan sa panahon ng pagpaplano at sa panahon ng pagbubuntis, habang nagpapasuso, dahil ang epekto nito sa pag-unlad ng pangsanggol ay hindi alam.

May mga pangamba na ang mga statin ay maaaring tumaas ang panganib na magkaroon ng malignant neoplasms, cognitive impairment at dementia, ngunit hindi ito natupad, at sa kabaligtaran, ang paggamit ng statin ay nauugnay sa mas mababang panganib ng cognitive impairment at dementia.

Upang maiwasan at magamot ang mga sakit na nauugnay sa hypertension at atherosclerosis, mayroong

nangangako ng pinagsamang mga nakapirming gamot, na kinabibilangan ng mga antihypertensive at hypolipidemic na gamot. Ang posibilidad ng paggamit ng polytablets na naglalaman ng 4-5 na gamot na may iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos ay pinag-aaralan, ngunit ang kanilang paggamit sa tunay na klinikal na kasanayan ay nananatiling hindi maliwanag, pangunahin dahil sa pagtaas ng saklaw ng komorbididad.

Dapat pansinin na, sa kabila ng mahusay na mga pagkakataon para sa paggamot ng CVD na dulot ng atherosclerosis, ang pangangailangan para sa kanilang pag-iwas ay nananatili para sa mga sumusunod na kadahilanan:

Ang patolohiya ay karaniwang batay sa atherosclerosis, na lihim na dumadaloy sa loob ng maraming taon at, bilang isang patakaran, ay napakalinaw na kapag lumitaw ang mga sintomas;

Ang kamatayan, myocardial infarction, at stroke ay kadalasang nangyayari nang biglaan kapag ang pangangalagang medikal ay hindi magagamit at samakatuwid ay maraming epektibong interbensyong medikal ang hindi naaangkop;

Ang mga modernong paraan ng paggamot (gamot, endovascular, surgical) ay hindi nag-aalis

sanhi ng CVD, kaya ang panganib ng mga aksidente sa vascular sa mga pasyenteng ito ay nananatiling napakataas.

Konklusyon

Kaya, ang pagkalat ng vascular comorbidity sa mga pasyente na may CVD ay mataas, na makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagbuo ng mga aksidente sa cardiovascular. Kasabay nito, may mga karaniwang sanhi ng vascular comorbidity, ang epekto kung saan maaaring positibong makaapekto sa sitwasyon sa kabuuan. Walang alinlangan tungkol sa pagiging angkop ng diskarte ng isang pangkat sa pag-iwas at paggamot ng vascular comorbidity. Gayunpaman, ang pangunahing tungkulin sa pag-uugnay at pagpapatupad ng lahat ng mga pagkilos na ito ay dapat na pagmamay-ari ng pangkalahatang practitioner o pangkalahatang practitioner.

Panitikan

1. Rumjantseva S.A., Oganov R.G., Silina E.V et.al. Cardiovascular pathology sa talamak na stroke (mga isyu ng pagkalat, pag-iwas at paggamot). Kardiovaskulyarnaya Terapiya at Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Russian (Rumyantseva S.A., Oganov RG, Silina E.V. et al. Cardiovascular pathology sa acute stroke (ilang aspeto ng prevalence, prevention at therapy). Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 1 3(4): 47- 53).

2. Rumjantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. et al. Teorya at kasanayan ng paggamot ng mga pasyente na may vascular comorbidity. mga klinikal na patnubay. Moscow-Spb.: International Publishing Group "Medical Book"; 2013. Russian (Rumyantseva S. A., Stupin V. A., Oganov R. Gi et al. Teorya at pagsasanay ng paggamot ng mga pasyente na may vascular comorbidity. Clinical Guide. M.-SPb.: International publishing group "Medical book"; 2013).

3. Gavrilova N.E., Metelskaya V.A., Yarovaya E.B., Boytsov S.A. Carotid artery duplex scan sa pag-diagnose ng coronary atherosclerosis at pagtatasa ng kalubhaan nito. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Russian (Gavrilova N.E., Metelskaya V.A., Yarovaya E.B., Boitsov S.A. Ang papel ng duplex scanning ng carotid arteries sa pagtuklas ng coronary atherosclerosis at pagtukoy sa kalubhaan nito. Russian Journal of Cardiology 2014; 4(108) : 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. Kinukumpirma ng meta-analysis ang link sa pagitan ng ED at cardiovascular na panganib. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. Ang peripheral arterial occlusive disease sa mga pasyente na may coronary artery disease ay nakompromiso ang pagbawi at postoperative na kalidad ng buhay ng mga pasyente na sumasailalim sa myocardial revascularization. Am J Cardiol 2004; 93:1536-9.

6. Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis bilang isang panganib na kadahilanan ng mga kaganapan sa cardiovascular. Kardiovaskulyarnaya Terapiya at Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Russian (Boitsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis bilang isang risk factor para sa cardiovascular complications. Cardiovascular Therapy and Prevention 2012; 11 (3): 82-6).

7. Diagnosis at paggamot ng mga pasyenteng may arterial hypertension at COPD. Mga rekomendasyon ng Russian medical society ng arterial hypertension at Russian respiratory society Sistemnye Gipertenzii 2013; 10(1): 5-34. Russian (Diagnosis at paggamot ng mga pasyente na may arterial hypertension at COPD. Mga Rekomendasyon ng Russian Medical Society para sa Arterial Hypertension at ang Russian Respiratory Society. Systemic Hypertension 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines para sa pamamahala ng arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34:21 59-2219.

9. James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Gabay na batay sa ebidensya para sa pamamahala ng mataas na presyon ng dugo sa mga nasa hustong gulang. Ulat mula sa mga miyembro ng panel na itinalaga sa Eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA 2014;31 1(5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen et al. Mga Alituntunin ng ESC/EAS para sa pamamahala ng dyslipidemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.