Pag-aalaga ng sanggol 

Paunang empiric antibiotic therapy para sa sepsis. Mga modernong algorithm para sa antibacterial therapy ng sepsis


Ipadala ang iyong mabuting gawa sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mga estudyante, mga batang siyentipiko na gumagamit ng base ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay lubos na magpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru/

Rationale para sa Empiric Antimicrobial Therapy para sa Sepsis

Ang empirical na pagpili ng mga antibacterial na gamot ay nagdidikta ng pangangailangan na gumamit ng mga antibiotic na may medyo malawak na spectrum ng aktibidad na nasa unang yugto ng paggamot, kung minsan ay pinagsama, dahil sa malawak na listahan ng mga potensyal na pathogens na may iba't ibang sensitibo. Kapag naisalokal ang pangunahing pokus sa lukab ng tiyan at oropharynx, dapat ding ipahiwatig ng isa ang pakikilahok ng mga anaerobic microorganism sa nakakahawang proseso. Ang isang mas tiyak na paghatol tungkol sa etiology ng sepsis ay posible sa mga kaso ng bacteremia pagkatapos ng splenectomy at catheter-associated bacteremia.

Ang isa pang mahalagang parameter na tumutukoy sa programa ng paunang empirical therapy para sa sepsis ay ang kalubhaan ng sakit. Ang matinding sepsis, na nailalarawan sa pagkakaroon ng maraming organ failure (MOF), ay may mas mataas na mortality rate at mas madalas na humahantong sa pagbuo ng terminal septic shock. Ang mga resulta ng antibiotic therapy sa malubhang sepsis na may MOF ay makabuluhang mas malala kumpara sa sepsis na walang MOF, kaya ang paggamit ng maximum na regimen ng antibiotic therapy sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay dapat na isagawa sa pinakamaagang yugto ng paggamot (Ebidensya C).

Dahil ang pinakamaagang posibleng paggamit ng sapat na antibiotic therapy ay binabawasan ang panganib ng kamatayan, samakatuwid, ang salik ng kahusayan ay dapat mangibabaw sa salik sa gastos.

§ spectrum ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokalisasyon ng pangunahing pokus (tingnan ang Talahanayan 7 sa p. 50);

§ antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring data1;

§ mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis - out-of-hospital o nosocomial;

§ Ang kalubhaan ng impeksyon, na nasuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng maraming organ failure o ang sukat ng APACHE II.

Sa mga programa ng therapy sa ibaba, ang mga antibacterial na gamot ay niraranggo sa dalawang antas - 1st line na gamot (pinakamainam) at mga alternatibong gamot.

Ang ibig sabihin ng 1st line - mga regimen ng antibacterial therapy, ang paggamit nito, mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya at ayon sa mga eksperto, ay ginagawang posible upang makamit ang isang klinikal na epekto na may pinakamataas na posibilidad. Kasabay nito, ang prinsipyo ng makatwirang sapat ay isinasaalang-alang din, i.e. kung saan posible, ang mga antibiotic na may mas makitid na spectrum ng aktibidad na antimicrobial ay inirerekomenda bilang paraan ng pagpili.

Ang mga ahente ng antibacterial ay inuri bilang alternatibo, ang pagiging epektibo nito sa patolohiya na ito ay naitatag din, ngunit inirerekomenda sila sa pangalawa para sa iba't ibang mga kadahilanan (gastos, tolerability, antas ng paglaban) at inireseta kapag ang mga first-line na ahente ay hindi magagamit o hindi nagpaparaya.

Sepsis na may hindi kilalang lugar ng impeksyon

Ang makatwirang pagpili ng regimen ng antibiotic therapy para sa sepsis ay tinutukoy hindi lamang sa pamamagitan ng lokalisasyon ng pinagmulan (gitna) ng impeksiyon, kundi pati na rin sa mga kondisyon ng impeksiyon (nakuha ng komunidad o nosocomial). Kung may dahilan para ipagpalagay ang impeksyon na nakuha sa komunidad, ang mga third-generation na cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) o fluoroquinolones ay maaaring ang mga piniling gamot. Kabilang sa mga huli, ang mga bagong henerasyong gamot (levofloxacin, moxifloxacin), na may mas mataas na aktibidad laban sa gram-positive bacteria, ay may kalamangan. Katanggap-tanggap din ang paggamit ng pangalawang henerasyong cephalosporins o protektadong aminopenicillins (amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam) kasama ng aminoglycosides (gentamicin, netilmicin). Isinasaalang-alang ang mataas na posibilidad ng mga mapagkukunan ng impeksyon sa tiyan, ipinapayong pagsamahin ang cephalosporins at levofloxacin sa metronidazole. Sa matinding community-acquired sepsis na may MOF at kritikal na kondisyon ng pasyente (APACHE II na higit sa 15 puntos), ang pinakamabisang regimen ay ang therapy na may pinakamataas na malawak na spectrum: carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem), o ang IV generation cephalosporin cefe-pime sa kumbinasyon ng metronidazole, o fluoroquinolones ang pinakabagong henerasyon (levofloxacin + metronidazole o moxifloxacin).

Kapag pumipili ng isang sapat na regimen sa paggamot para sa nosocomial sepsis, kinakailangan na magplano hindi lamang ang saklaw ng lahat ng mga potensyal na pathogen, kundi pati na rin ang posibilidad ng pakikilahok sa nakakahawang proseso ng multidrug-resistant na mga strain ng ospital ng mga microorganism. Kinakailangang isaalang-alang ang malawakang pamamahagi sa mga institusyong medikal ng ating bansa (lalo na sa mga multidisciplinary emergency na ospital, ICU) ng methicillin-resistant staphylococci, ilang enterobacteria (Klebsiella spp., E. colt) - mga producer ng extended spectrum p-lactamase (na sinamahan ng pagbaba sa bisa ng cephalosporins at madalas na aminoglycosides at fluoroquinolones), Pseudomonas aeruginosa na lumalaban sa gentamicin, ciprofloxacin, mga penicillin na protektado ng inhibitor. Sa kasalukuyan, dapat nating kilalanin na ang pinakamainam na regimen para sa empirical therapy ng malubhang nosocomial sepsis na may MOF ay carbapenems (imipenem, meropenem) bilang mga gamot na may pinakamalawak na spectrum ng aktibidad, kung saan mayroong pinakamababang antas ng resistensya sa mga nosocomial strains ng gram- negatibong bakterya. Sa ilang sitwasyon, ang cefepime, protektadong anti-pseudomonas 13-lactams (cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam) at ciprofloxacin sa sapat na dosis ay mga karapat-dapat na alternatibo sa mga carbapenem sa ilang sitwasyon. Kung ang mga regimen na ito ay hindi epektibo, ang pagpapayo ng karagdagang pangangasiwa ng vancomycin o linezolid, pati na rin ang systemic antimycotics (fluconazole, amphotericin B), ay dapat masuri.

1 Sa matinding sepsis na may MOF o isang pasyenteng may kritikal na sakit, ang pinakamalaking klinikal na benepisyo ay inaasahan sa carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem), o cefepime plus metronidazole, o mas bagong fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin).

2 Sa mataas na panganib ng MRSA, ang pagpapayo ng pagdaragdag ng vancomycin o linezolid sa anumang regimen ay dapat talakayin.

Sepsis na may itinatag na pangunahing lugar ng impeksyon

sepsis antibiotic therapy cephalosporin

Ang mga programa ng empirical antibiotic therapy para sa sepsis ay hindi naiiba nang malaki mula sa mga diskarte sa paggamot ng mga impeksyon ng lokalisasyon kung saan natukoy ang pangunahing pokus ng pangkalahatang impeksyon (Talahanayan 2). Kasabay nito, sa matinding sepsis na may MOF, sa pamamagitan ng sapat na antibiotic therapy, ang ibig naming sabihin ay ang paggamit ng pinaka-epektibong antibiotic na nasa unang yugto ng empirical therapy, dahil sa labis na hindi kanais-nais na pagbabala at ang posibilidad ng isang mabilis na pag-unlad ng proseso sa septic shock.

Sa kaso ng angiogenic (catheter) sepsis, ang etiology na kung saan ay pinangungunahan ng staphylococci, ang pinaka-maaasahang regimen ng therapy ay vancomycin at linezolid.

Talahanayan 4

Mga dosis ng intravenous antibiotics para sa empiric na paggamot ng sepsis

Mga penicillin

Benzylpenicillin 1-2 milyong yunit 6 beses sa isang araw

(mga impeksyon sa streptococcal) Ampicillin 4 milyong yunit 6-8 beses sa isang araw

(gas gangrene, meningitis)

Oxacillin 2 g 4-6 beses sa isang araw

I-III generation cephalosporins na walang aktibidad na antipseudomonal

Cefazolin 2 g 2-3 beses sa isang araw

Cefotaxime 2 g 3-4 beses sa isang araw1

Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw1

Cefuroxime 1.5 g 3 beses sa isang araw

III-IV generation cephalosporins na may aktibidad na antipseudomonal

Cefepime 2 g dalawang beses sa isang araw

Ceftazidime 2 g 3 beses sa isang araw

Cefoperazone 2-3 g 3 beses sa isang araw

Carbapenems
Imipenem 0.5 g 4 beses sa isang araw o 1 g 3 beses sa isang araw

Meropenem 0.5 g 4 beses sa isang araw o 1 g 3 beses sa isang araw

Ertapenem 1 g isang beses sa isang araw

Mga kumbinasyon ng p-lactams na may mga inhibitorb- lactamase

Amoxicillin / clavulanate 1.2 g 3-4 beses sa isang araw

Ampicillin / sulbactam 1.5 g 3-4 beses sa isang araw

Ticarcillin/clavulanate 3.2 g 3-4 beses sa isang araw

Cefoperazone/sulbactam 4 g dalawang beses sa isang araw

Aminoglycosides

Amikacin 15 mg/kg bawat araw 2

Gentamicin 5 mg/kg bawat araw 2

Netilmicin 4-6 mg/kg bawat araw 2

Mga fluoroquinolones

Levofloxacin 500-1000 mg isang beses sa isang araw

Moxifloxacin 400 mg isang beses sa isang araw

Ofloxacin 400 mg dalawang beses sa isang araw

Pefloxacin 400 mg dalawang beses sa isang araw

Ciprofloxacin 400-600 mg dalawang beses sa isang araw

Mga gamot na may aktibidad na antistaphylococcal

Vancomycin 1 g dalawang beses sa isang araw

Linezolid 600 mg dalawang beses sa isang araw

Rifampicin 300-450 mg dalawang beses sa isang araw

Fusidic acid 500 mg 4 beses sa isang araw

Mga paghahanda na may aktibidad na antianaerobic

Clindamycin 600-900 mg 3 beses sa isang araw

Lincomycin 600 mg 3 beses sa isang araw

Metronidazole 500 mg 3-4 beses sa isang araw

Mga gamot na may aktibidad na antifungal

Fluconazole 6-12 mg / kg / araw - intravenous infusion sa rate na hindi hihigit sa 10 ml / min

Amphotericin B 0.6-1.0 mg / kg / araw - intravenous infusion sa 400 ml ng 5% glucose solution sa rate na 0.2-0.4 mg / kg / h

Amphotericin B liposomal 3 mg/kg isang beses sa isang araw

Caspofungin sa unang araw - 70 mg 1 oras bawat araw, pagkatapos - 50 mg 1 oras bawat araw

1 Sa mga impeksyon sa CNS, ang pang-araw-araw na dosis ay dapat na doble

2 Ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring ibigay sa isa o 2-3 iniksyon

Ruta ng pangangasiwa ng mga ahente ng antimicrobial

Sa sepsis, mas gusto ang intravenous administration ng mga antibacterial agent. Walang nakakumbinsi na data na pabor sa intra-arterial o endolymphatic na pangangasiwa ng antibiotics.

Pinagsamang paggamit ng mga antibacterial na gamot

Ang nakakumbinsi na data na pabor sa regular na appointment ng mga kumbinasyon ng mga antibacterial na gamot ay hindi pa natanggap. Ang pinakahuling nai-publish na meta-analysis ay nag-ulat na sa sepsis, ang kumbinasyon ng (3-lactams na may aminoglycosides) ay walang kalamangan kumpara sa monotherapy (5-lactams sa mga tuntunin ng parehong clinical efficacy at ang pagbuo ng resistensya. Ang parehong klinikal na bisa ng monotherapy at Ang kumbinasyon ng therapy ay ipinahiwatig para sa sepsis na dulot ng Enterobacteriaceae at P. aeruginosa.

Tagal ng antibiotic therapy

Ang antibacterial therapy ng sepsis ay isinasagawa hanggang sa makamit ang isang matatag na positibong dinamika ng kondisyon ng pasyente at mawala ang mga pangunahing sintomas ng impeksyon. Dahil sa kawalan ng mga pathognomonic na palatandaan ng impeksyon sa bacterial, mahirap magtatag ng ganap na pamantayan para sa paghinto ng antibiotic therapy. Karaniwan, ang isyu ng paghinto ng antibiotic therapy ay napagpasyahan nang paisa-isa batay sa isang komprehensibong pagtatasa ng dynamics ng kondisyon ng pasyente. Sa pangkalahatan, ang pamantayan para sa sapat na antibiotic therapy para sa sepsis ay maaaring iharap tulad ng sumusunod:

§ positibong dinamika ng mga pangunahing sintomas ng impeksiyon;

§ walang mga palatandaan ng isang sistematikong nagpapasiklab na tugon;

§ normalisasyon ng pag-andar ng gastrointestinal tract;

§ normalisasyon ng bilang ng mga leukocytes sa dugo at leukocyte formula;

§ negatibong kultura ng dugo.

Ang pananatili ng isang senyales lamang ng bacterial infection (lagnat o leukocytosis) ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy. Ang nakahiwalay na subfebrile fever (maximum na pang-araw-araw na temperatura ng katawan sa loob ng 37.9°C) nang walang panginginig at mga pagbabago sa peripheral blood ay maaaring isang pagpapakita ng post-infectious asthenia o non-bacterial na pamamaga pagkatapos ng operasyon at hindi nangangailangan ng pagpapatuloy ng antibiotic therapy, pati na rin ang pagtitiyaga. ng katamtamang leukocytosis (9 -- 12x10^/l) sa kawalan ng paglipat sa kaliwa at iba pang mga palatandaan ng impeksiyong bacterial.

Ang karaniwang mga tuntunin ng antibiotic therapy para sa mga impeksyon sa operasyon ng iba't ibang lokalisasyon (balat at malambot na tisyu, peritonitis, NPVL) ay mula 5 hanggang 10 araw. Ang mas mahabang antibiotic therapy ay hindi kanais-nais dahil sa pagbuo ng mga posibleng komplikasyon ng paggamot, ang panganib ng pagpili ng mga lumalaban na strain at ang pagbuo ng superinfection. Ang isang kamakailang nai-publish na kinokontrol na double-blind na pag-aaral ay nagpakita ng magkatulad na klinikal at bacteriological na efficacy ng 8- at 15-araw na paggamot sa NPV, na may mas mataas na panganib ng pagpili ng mga lumalaban na strain na may mas mahabang kurso ng paggamot.

Sa kawalan ng patuloy na pagtugon sa klinikal at laboratoryo sa sapat na antibiotic therapy sa loob ng 5-7 araw, isang karagdagang pagsusuri (ultrasound, computed tomography, atbp.) ay kinakailangan upang matukoy ang mga komplikasyon o isang pokus sa impeksyon ng isa pang lokalisasyon.

Sa ilang mga klinikal na sitwasyon, kinakailangan ang mas mahabang regimen ng antibiotic therapy. Ito ay karaniwang inirerekomenda para sa mga impeksyon na naisalokal sa mga organo at tisyu kung saan ang therapeutic na konsentrasyon ng mga antibiotic ay mahirap makuha, samakatuwid, mayroong isang mas mataas na panganib ng pagtitiyaga ng mga pathogen at pag-ulit ng impeksyon. Nalalapat ito lalo na sa osteomyelitis, infective endocarditis, pangalawang purulent meningitis. Bilang karagdagan, para sa mga impeksyon na dulot ng S. aureus, ang mas mahabang kurso ng antibiotic therapy ay karaniwang inirerekomenda din - 2-3 linggo. Ang binuo na mga rekomendasyon para sa antibiotic therapy ng sepsis ay kabilang sa mga pinaka-katangian at madalas na nakakaharap sa komunidad na nakuha at nosocomial bacterial impeksyon sa kirurhiko pagsasanay. Gayunpaman, ang ilang kumplikadong klinikal na sitwasyon ay hindi isinasaalang-alang sa mga rekomendasyong ito, dahil mahirap silang i-standardize. Sa kasong ito, ang tanong ng mga taktika sa paggamot ay dapat na mapagpasyahan nang magkasama sa isang espesyalista sa antimicrobial chemotherapy.

Naka-host sa Allbest.ru

...

Mga Katulad na Dokumento

    Mga terminolohiya at teorya ng mga sanhi ng sepsis, pamantayan para sa pag-uuri ng mga uri nito. Mga anyo ng klinikal na kurso at diagnostic na pamantayan para sa sepsis, surgical at pangkalahatang paggamot. Pangkalahatang mga probisyon ng antimicrobial therapy, pamantayan para sa pagiging epektibo nito.

    pagtatanghal, idinagdag noong 05/11/2017

    Mga kadahilanan ng peligro para sa neonatal sepsis, mga uri at pamamaraan ng pag-uuri. Prevalence, etiology at predisposing factor ng impeksyon. Mga tampok ng klinikal na pag-unlad ng sepsis. mga tiyak na komplikasyon. Data ng laboratoryo, mga pamamaraan ng paggamot.

    pagtatanghal, idinagdag noong 02/14/2016

    Pangunahing hematological at biochemical na mga parameter, pati na rin ang mga parameter ng homeostasis. Matematika at istatistikal na regularidad ng kurso ng sepsis na may iba't ibang kinalabasan. Ang pathogenesis ng sepsis at ang epekto nito sa mga panloob na organo, mga pamamaraan para sa pagsusuri nito.

    thesis, idinagdag noong 07/18/2014

    Ang mga dahilan para sa pare-pareho o panaka-nakang pagpasok sa daloy ng dugo ng mga microorganism at ang kanilang mga lason mula sa lokal na pokus ng impeksiyon. Mga mekanismo ng paglitaw ng obstetric sepsis. Diagnosis ng malubhang sepsis at septic shock. Pagsasagawa ng infusion therapy.

    pagtatanghal, idinagdag noong 01/25/2015

    Pagkilala sa pamantayan para sa pag-diagnose ng sepsis. Pagpapasiya ng mga causative agent ng sepsis: bacteria, fungi, protozoa. Mga klinikal na katangian ng septic shock. Pananaliksik at pagsusuri ng mga tampok ng infusion therapy. Pag-aaral ng pathogenesis ng septic shock.

    pagtatanghal, idinagdag noong 11/12/2017

    Mga katangian ng tatlong panahon ng otogenic sepsis: conservative-therapeutic, surgical, prophylactic. Etiology, pathogenesis, klinikal na larawan, sintomas ng sepsis. Diagnosis at paggamot ng sepsis sa isang pasyente na may talamak na suppurative otitis media.

    term paper, idinagdag noong 10/21/2014

    Mga pamantayan sa diagnostic at mga palatandaan ng sepsis, mga yugto ng pag-unlad nito at ang pamamaraan para sa pagtatatag ng tumpak na diagnosis. Pamantayan para sa organ dysfunction sa matinding sepsis at pag-uuri nito. Therapeutic at surgical treatment ng sepsis, pag-iwas sa mga komplikasyon.

    abstract, idinagdag 10/29/2009

    Ang kakanyahan at mga kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad ng sepsis. Ang likas na katangian ng nakakahawang ahente. Ang modernong pag-uuri at mga uri ng prosesong ito ng pathological, klinikal na larawan at mga marker. Intensive care at ang pangunahing antibiotics na ginagamit dito.

    pagtatanghal, idinagdag noong 05/13/2015

    Ang konsepto at pangkalahatang katangian ng sepsis, ang mga pangunahing sanhi nito at mga kadahilanan ng pag-unlad. Pag-uuri at mga uri, klinikal na larawan, etiology at pathogenesis. Septic shock at paggamot nito. Mga sintomas at prinsipyo ng pag-diagnose ng sakit na ito.

    pagtatanghal, idinagdag noong 03/27/2014

    Ang mekanismo ng pag-unlad at microcausative agent ng sepsis ay isang malubhang pathological na kondisyon, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng parehong uri ng reaksyon ng katawan at ang klinikal na larawan. Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa sepsis. Pangangalaga sa nars para sa sepsis. Mga tampok ng diagnostic.


Para sa pagsipi: Rudnov V.A. Mga modernong algorithm para sa antibacterial therapy ng sepsis // BC. 2004. Blg. 24. S. 1354

Ang pangangailangan para sa isang mas malinaw na regulasyon ng antibiotic therapy (ABT) para sa sepsis ay nauugnay sa ilang mga pangyayari: - isang mataas na panganib na magkaroon ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan na may hindi sapat na pagpili ng gamot; - paggawa ng desisyon sa ilalim ng presyon ng oras; - laganap sa sistema ng tungkulin ng ICU at iba't ibang antas ng pagsasanay ng mga doktor sa larangan ng therapy sa impeksyon; - ang pagkakaroon ng ebidensya mula sa mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological na nagpapahiwatig ng mga pagkakamali at hindi makatwiran na pagrereseta ng mga antibiotic. Sa mga nagdaang taon, upang malampasan ang mga nabanggit na pagkukulang at pagbutihin ang mga diskarte sa paggamot ng prosesong ito ng pathological, lumitaw ang isang bilang ng mga internasyonal at lokal na Rekomendasyon at Mga Alituntunin. Hindi tulad ng ibang mga seksyon ng pharmacotherapy ng sepsis, karamihan sa mga probisyon ng ABT ay hindi batay sa mataas na antas na ebidensya, ngunit mga rekomendasyon ng eksperto. Ang sitwasyong ito ay hindi isang kakulangan ng organisasyon ng pananaliksik, ngunit sumasalamin sa pagiging kumplikado ng sepsis bilang isang pathological na proseso, at ang mga katangian ng antibiotics bilang mga pharmacological agent, sa isang bilang ng mga paraan. Upang mapabuti ang pang-unawa at mapabilis ang pagpapakilala ng mga modernong diskarte sa ABT ng sepsis sa klinikal na kasanayan, itinuring namin na kinakailangan upang tukuyin ang isang bilang ng mga pangunahing probisyon sa publikasyong ito. Oras para simulan ang antibiotic therapy Ayon sa kasalukuyang Surviving Sepsis Campaign consensus guidelines, na pinag-isa ang 11 international Associations ng iba't ibang medikal na specialty, ang antibiotic therapy para sa matinding sepsis ay dapat magsimula sa loob ng unang oras pagkatapos ng diagnosis at pagkuha ng materyal para sa bacteriological examination. Ang rekomendasyong ito ay batay sa mga prospective at retrospective na pag-aaral na nagpakita ng isang makabuluhang mas mataas na dami ng namamatay sa kaso ng hindi sapat na pagpili ng paunang regimen ng ABT o sa isang huli na pagsisimula ng therapy sa mga pasyente na may sepsis at bacteremia, pati na rin ang malubhang ospital at pneumonia na nakuha ng komunidad . Ang isang mabilis na interpretasyon ng kalubhaan ng impeksyon ay maaaring gawin gamit ang ACCP/SCCM diagnostic criteria para sa sepsis, ang pamantayan para sa organ dysfunction (SOFA, MODS, Baue et al.), at/o ang rapid procalcitonin test, na higit sa 2 ng/mL, kadalasan , ay tumutugma sa sepsis na may organ dysfunction (Talahanayan 1). Algorithms para sa pagpili ng isang antibiotic therapy regimen Upang piliin ang pinakamainam na empirical ABT regimen, dapat isaalang-alang ang lokalisasyon ng pangunahing pokus, ang lugar ng paglitaw ng sepsis (nakuha ng komunidad, nakuha sa ospital, nakuha sa ospital sa ICU), ang antas ng paglaban ng mga pathogens ng mga impeksyon sa ospital (HI) sa mga antibiotic sa isang partikular na departamento, ang pagkakaroon/kawalan ng bacteremia. Sa ngayon, sa karamihan ng malalaking polyvalent medical center, ang dalas ng gram-positive (Gr+) at gram-negative (Gr-) sepsis ay humigit-kumulang pantay. Nangyari ito bilang resulta ng pagtaas ng papel sa patolohiya ng bakterya tulad ng Streptococcus spp., Staphylococcus at Enterococcus spp. Ang invasiveness ng paggamot at ang pagtaas ng bilang ng mga taong may pinababang anti-infective na proteksyon ay nagpapataas ng proporsyon ng mga impeksyon na dulot ng mga oportunistikong microorganism, lalo na ang S. epidermidis. Kabilang sa populasyon ng iba't ibang uri ng staphylococcus causative agents ng sepsis, ang isang tuluy-tuloy na pagtaas sa methicillin (oxacillin)-resistant strains ay sinusunod. Ang pagkawala ng nangingibabaw na papel ng mga gramo-negatibong microorganism ay sinamahan ng mga pagbabago sa etiological na istraktura sa loob ng pangkat na ito. Nadagdagan ba ang dalas ng sepsis na dulot ng non-fermenting gram-negative bacteria (Pseudomonas aeruginosa at Acinetobacter spp.), pati na rin ang mga producer ng Klebsiella pneumonia? extended-spectrum lactamase (ESBL) at, sa ilang ospital, Enterobacter cloacae. Bilang isang patakaran, ang mga mikroorganismo na ito ay kumikilos bilang mga ahente ng sanhi ng sepsis ng ospital sa mga pasyente ng ICU. Ang pagtaas sa kanilang kahalagahan sa pag-unlad ng mga malubhang impeksyon ay nauugnay sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga pasyente sa pangmatagalang mekanikal na bentilasyon at ang labis na laganap na paggamit ng 3rd generation cephalosporins at aminoglycosides sa klinikal na kasanayan. Ang pagtaas ng pag-asa sa buhay sa mga pasyenteng may kritikal na sakit, ang katanyagan ng kumbinasyon ng mga regimen ng antibiotic therapy, at mga bagong ultra-broad-spectrum na gamot ay humantong sa paglitaw ng dati nang napakabihirang microbes sa patolohiya, tulad ng Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. at iba pa.Sa pangkalahatan, ang etiological structure ng HI pathogens at ang antas ng kanilang resistensya sa ABP sa iba't ibang ospital at departamento (lalo na sa ICU) ay may sariling "mukha". Samakatuwid, ang pagtatayo ng isang algorithm ng ABT, na isinasaalang-alang ang etiology at mga katangian ng paglaban sa mga ahente ng antibacterial, ay ang pinakamainam na diskarte. Gayunpaman, sa kasamaang-palad, ang pagkakaroon ng mga tunay na database sa mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan, batay sa maayos na pag-aaral ng microbiological, ay higit pa sa isang pagbubukod kaysa sa isang sistema. Sa kasalukuyang sitwasyon, nananatiling inirerekomenda na tumuon sa mga resulta ng multicenter na pambansang pag-aaral. Ang ugnayan sa pagitan ng lokalisasyon ng pokus ng impeksyon at ang likas na katangian ng microflora na nag-trigger ng nakakahawang-namumula na proseso, at ang lugar ng pag-unlad nito ay ipinapakita sa Talahanayan 2. Ang isang mandatoryong pananaw para sa pagtatasa ng kondisyon ng pasyente ay ang pagkakaroon/kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan sa isang pasyente na may sepsis. Ang panganib na kadahilanan para sa kamatayan ay nauunawaan bilang anumang klinikal at laboratoryo na katangian (tampok ng kondisyon ng pasyente), na isang independiyenteng istatistikal na makabuluhang kadahilanan na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng hindi kanais-nais na resulta. Kaugnay nito, ang pinakamahalaga ay: ang lokalisasyon ng nakakahawang pokus, ang pagkabigla at kalubhaan ng PON, ang lugar ng paglitaw ng sepsis (ospital, nakuha ng komunidad), ang mga katangian ng bacteremia (pangunahin, pangalawa, genus o uri ng pathogen). Ang mga datos na ito ay nakuha pareho mula sa pagsasaalang-alang ng mga pag-aaral ng cohort at mula sa mga pagsusuri sa post hoc ng isang makabuluhang bilang ng mga kinokontrol na pagsubok na sinusuri ang pagiging epektibo ng mga indibidwal na gamot sa sepsis. Sa partikular, napatunayan na ang lokalisasyon ng nakakahawang pokus sa lukab ng tiyan at baga ay sinamahan ng mas mataas na rate ng namamatay kaysa kapag ito ay matatagpuan sa urinary tract o balat at malambot na mga tisyu na may magkaparehong mga halaga ng mga indeks ng kalubhaan. ng kalagayan ng pasyente. Ang dami ng namamatay sa pangalawang bacteremia ay lumampas sa pangunahin at nauugnay sa catheter na sepsis. At ang survival rate para sa gram-negative sepsis na may bacteremia ay mas mababa kaysa sa gram-positive sepsis. Bilang karagdagan, ang mga pagkakataon na mabuhay ay nabawasan sa mga matatanda at matatandang pasyente, gayundin sa mga taong may decompensated na talamak na komorbididad (CKD, CHF, COPD, diabetes mellitus). Sa pangkalahatan, ang mga algorithm para sa pagpili ng isang regimen ng ABT para sa sepsis mula sa ipinahiwatig na mga posisyon ay ipinakita sa mga talahanayan 3-4. Ang subdivision ng ABT, depende sa panganib na magkaroon ng masamang resulta sa community-acquired sepsis, ay dahil sa pagnanais na mabawasan ang posibilidad ng pagkakamali sa pagpili ng gamot at mas mabilis na pagtanggal ng pathogen sa mga pasyenteng may kritikal na sakit. Bilang karagdagan, may kaugnayan sa ipinahiwatig na mga regimen ng pagpili, mayroon na ngayong malawak na klinikal na kasanayan, hiwalay na cohort at kinokontrol na pag-aaral, na nagpapahiwatig ng kanilang mataas na pagiging epektibo sa sepsis. Kasabay nito, isinasaalang-alang ang malinaw na kalakaran patungo sa pagtaas ng paglaban ng Pseudomonas aeruginosa sa carbapenems, ang kanilang paggamit para sa paggamot ng sepsis na nakuha ng komunidad sa mga departamento na may mataas na pagkalat ng GI at paglaban sa kanila ng microorganism na ito ay dapat na limitado. Ang isang pagsusuri sa paggamit ng mga respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin), na lumitaw sa arsenal ng mga domestic specialist sa mga nakaraang taon, ay nagpakita ng kanilang kalamangan sa mga tuntunin ng pagbabawas ng relatibong panganib ng kamatayan kumpara sa 2-3rd generation cephalosporins kasama ng macrolides. Dahil sa kakulangan ng mga klinikal na benepisyo at isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng nephrotoxicity, kinakailangan na iwanan ang nakagawiang pagdaragdag ng aminoglycosides sa? -lactam ABP sa parehong empirical at naka-target na therapy sa mga pasyente na may sepsis (Talahanayan 4). Sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyente, walang mga pagkakaiba sa dalas ng pag-unlad ng paglaban sa ABP, pati na rin ang bacterial o fungal colonization at superinfection. Habang ang nephrotoxicity na may pinagsamang ABT ay naging mas mataas sa istatistika, ang relatibong tagapagpahiwatig ng panganib ay RR=0.36 (0.28-0.47). Ano ang maaaring maging dahilan para sa gayong pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta na nakuha sa eksperimento at sa totoong klinikal na kasanayan? Ang AMH ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na dami ng pamamahagi sa katawan, na nagreresulta sa isang mababang konsentrasyon sa mga tisyu, lalo na, sa mga baga. Tila, sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang kanilang nilalaman sa mga tisyu ay hindi umabot sa pinakamababang mga inhibitory na konsentrasyon (MICs) na kinakailangan para sa pagpuksa ng bakterya. Ang sitwasyong ito ay malamang na nauugnay din sa kakulangan ng katibayan ng pagsugpo sa pagbuo ng paglaban ng mga pathogens sa ABP kapag ang AMH ay idinagdag sa regimen ng therapy. Bukod dito, ang hindi makatarungang malawakang paggamit ng mga AMH ay humantong sa pagtaas ng paglaban sa mga ito sa mga pangunahing pathogen ng mga impeksyon sa ospital sa ICU. Ang lohika ng pagtuon sa mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan kapag pumipili ng isang regimen ng ABT ay hindi maaaring ganap na mapalawak sa sepsis ng ospital dahil sa mas mataas na priyoridad ng sitwasyon na may lokal na antas ng sensitivity ng mga pangunahing pathogen sa ABP. Siya ang dapat matukoy ang pagpili sa pagitan ng mga gamot ng iba't ibang grupo o sa loob ng isa sa kanila. Dahil sa napakalaking pagtaas ng resistensya ng mga pathogen ng HI, ang hanay ng mga potensyal na epektibong gamot ay kapansin-pansing lumiit sa mga nakaraang taon. Isinasaalang-alang ang mga resulta ng mga multicenter na pag-aaral sa Russia, maaari itong tapusin na ang pinaka-maaasahang empirical therapy para sa sepsis ng ospital ay maaaring maiugnay sa isang halip makitid na hanay ng mga gamot - carbapenems at cefepime. Ang pagrereseta ng ciprofloxacin nang hindi nalalaman ang mga detalye ng paglaban sa isang partikular na departamento ay nauugnay sa isang panganib ng pagkabigo. Ang pagdaragdag ng vancomycin o linezolid ay magiging warrant para sa angiogenic sepsis (AS) o ventilator-associated pneumonia (VAP) sa mga ward na may mataas na prevalence ng MRSA o sa mga pasyente na may neutropenia. Ang etiological na istraktura ng AS ay naiimpluwensyahan ng ilang mga kadahilanan: ang tagal ng catheterization, ang lokasyon ng catheter (superior vena cava o femoral vein), ang antibiotic therapy na ginawa, ang prevalence ng MRSA o MRSE sa isang partikular na ICU. Sa catheterization ng higit sa 10 araw at / o paghahanap ng catheter sa femoral vein, ang panganib ng AS na nauugnay sa P. aeruginosa, Enterococcus spp ay tumataas. at MRSA. Kung ang mga salik na ito ay nauugnay sa malubhang kondisyon ng pasyente (shock, MOF), ang empiric therapy sa anyo ng imipenem (Tienam) + vancomycin o linezolid ay tila makatwiran. Binibigyang-diin namin na bilang resulta ng pagsusuri ng subpopulasyon, naitatag ang magkaparehong klinikal na bisa ng monotherapy? -lactams at ang kanilang mga kumbinasyon sa aminoglycosides, kabilang ang sa sepsis na nauugnay sa P. aeruginosa (Talahanayan 5). Ang mga posibilidad ng pagsasagawa ng isang de-escalation regimen ng antibiotic therapy sa sepsis at septic shock Ang pagpapapanatag ng hemodynamics, regression ng SVR at organ dysfunction, napapailalim sa maaasahang pagkakakilanlan ng pathogen at ang likas na katangian ng pagiging sensitibo nito sa ABP, ay kinakailangang mga kondisyon para sa pagsasaalang-alang ng posibilidad. ng paglipat sa isang mas makitid na spectrum ABP pagkatapos ng 3-4 na araw sa unang simula sa carbapenems o sa isang kumbinasyon ng mga antibiotics, na nagsasapawan sa spectrum ng mga posibleng pathogens. Ang paglipat sa isang antibyotiko na may mas makitid na spectrum ng pagkilos batay sa mga resulta ng bacteriological research ay makatwiran kapwa mula sa pananaw ng pagkontrol sa paglaban ng mga pathogen na may problema at pag-save ng mga materyal na mapagkukunan. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng diskarteng ito ay nakumpirma kamakailan sa mga prospective na kinokontrol na pagsubok sa mga pasyente na may nakuha sa ospital na sepsis na nagpapalubha ng pneumonia. Ang mga sumusunod na katangian ay nagpapatunay sa paunang kalubhaan ng sepsis: 44% ng mga pasyente ay nasa estado ng pagkabigla, at 83.5% ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon. Sa kasong ito, ginamit ang imipenem bilang panimulang regimen. Ang mga kinakailangan para sa isang diskarte sa de-escalation para sa paggamit ng ABP ay ang pagiging maaasahan ng data ng laboratoryo at ang kawalan ng K-related bacteremia. pneumonia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Ang katotohanan ay tungkol sa mga malubhang impeksyon ng iba't ibang lokalisasyon na may bacteremia na dulot ng mga mikroorganismo na ito, may mga pag-aaral na ang mga resulta ay nagpapakita ng isang makabuluhang mas mataas na rate ng kaligtasan ng buhay na may imipenem therapy kaysa sa 3-4th generation cephalosporins na may sensitivity sa kanila "in vitro". Samakatuwid, imposibleng mag-de-escalate kapag nagsisimula sa mga carbapenem sa mga klinikal na sitwasyong ito. Bukod dito, ang paglipat sa klase ng ABP na ito ay nabibigyang-katwiran sa kawalan ng isang klinikal na epekto at paunang therapy na may cephalosporins. Ang ruta ng pangangasiwa ng mga antibacterial na gamot. Bukod dito, mayroong isang pagtaas sa dami ng pamamahagi ng mga gamot sa panahon ng hyperhydration at pangmatagalang, aktibong infusion therapy. Bilang resulta ng pagkilos ng mga salik na ito, bumababa ang konsentrasyon ng mga antibiotic sa pokus ng nakakahawang pamamaga. Kaugnay nito, sa sepsis, tanging ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ng ABP ang dapat gamitin. Dosing regimen Ang pag-unlad ng malubhang sepsis, bilang panuntunan, ay pinagsama sa dysfunction ng mga bato (madalas sa atay) at nangangailangan ng isang mas maingat na saloobin sa dosing regimen ng ABP. Sa isang mabilis na pagbabago ng sitwasyon, ang dynamic na kontrol sa antas ng creatinine clearance ay kapaki-pakinabang, na gagawing posible na gawin ang tamang pagkalkula ng mga dosis ng ABP sa isang tiyak na punto ng oras. Ang paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis ay nangangailangan ng sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Nakakabakterya? -lactam antibiotics ay depende sa oras kapag ang konsentrasyon ng gamot sa dugo / tissue ay lumampas sa MIC (minimum inhibitory concentration) na may kaugnayan sa sepsis pathogens. Mula sa mga posisyon na ito, ang isang tiyak na kalamangan ay ipinapakita kapag sila ay pinangangasiwaan bilang isang tuluy-tuloy na intravenous infusion pagkatapos ng unang loading dose sa anyo ng isang bolus. Ang diskarte na ito ay nabigyang-katwiran lalo na sa sepsis ng ospital na nauugnay sa mga may problemang microorganism, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na antas ng BMD (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Ang paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis ng mga antibiotic ay nangangailangan ng sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Tagal ng antibiotic therapy Sa kasalukuyan, dahil sa pagsasaalang-alang ng sepsis bilang isang systemic inflammatory reaction (SIR) ng nakakahawang pinagmulan at nag-iipon ng klinikal na data, ang tagal ng antibiotic therapy para sa marami sa mga klinikal na anyo nito ay dapat na baguhin tungo sa pagbawas. Dapat itong kilalanin bilang mga hindi napapanahong rekomendasyon para sa pagsasagawa ng ABT hanggang sa ganap na normalisasyon ng temperatura ng katawan o ang bilang ng mga leukocytes sa dugo, o nagmumungkahi ng pinakamababang panahon ng 10-14 na araw. Mukhang ang tagal ng ABT sa maraming kaso ay maaaring limitado sa 7-10 araw. Una sa lahat, naaangkop ito sa mga pasyenteng may surgical sepsis na sumailalim sa radikal na sanitasyon ng pokus sa impeksiyon. Ang indibidwal na paggawa ng desisyon ay dapat na nakabatay sa klinikal at instrumental na data na nagpapahiwatig ng pagbabalik ng mga senyales ng pamamaga sa pangunahing pokus, pagpapagaan ng systemic inflammation syndrome, at walang mga palatandaan ng superinfection. Sa nosocomial pneumonia, ang dynamic na quantitative assessment ng pathogen sa lower respiratory tract ay maaaring maging isang mahalagang tulong. Ang kakulangan ng epekto mula sa pinakamainam na napiling regimen sa community-acquired sepsis ay, una sa lahat, ang batayan para sa pagbabago ng mga taktika sa pag-opera at paghahanap ng hindi nalinis na foci ng impeksyon o pagsasaalang-alang ng mga alternatibong mapagkukunan ng pagpapanatili ng SVR. Sa kaso ng sepsis ng ospital, bilang karagdagan sa itaas, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa muling pagsusuri ng microbiological diagnosis sa aspeto ng "kolonisasyon - impeksyon" at ang konklusyon tungkol sa likas na katangian ng pagiging sensitibo sa ABP.

Panitikan
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. Dibdib 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. atbp. Klinikal na microbio-
logy at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, blg. 2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Nakaligtas sa Sepsis
Mga patnubay sa kampanya para sa pamamahala ng sepsis at septic shock. Crit
Care Med 2004 32.4:858-873.
6. Sepsis sa simula ng siglo XXI. Pag-uuri, klinikal na diagnostic
konsepto at paggamot. Pathological at anatomical diagnostics: Praktikal
pamamahala ng skoe.-M.: Publishing house NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS,
2004.-130 p.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. atbp. Antibiotics
at chemother 1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. atbp. Klinikal
Sky microbiology at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, blg. 3:259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. atbp. Klinikal na mi-
krobiology at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, #1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11 Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102-108
13 Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. atbp. Microbe-
landscape at antibiotic resistance ng flora ng ospital sa intensive care
mga cationic branch ng Yekaterinburg. Liham ng impormasyon. Yekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Microbiological na batayan ng klinikal na aplikasyon
aminoglycosides sa mga ospital sa Russia. Diss ng may-akda ... doktor ng pulot sa-
uk. Smolensk. 2004, 43s.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(na-publish noong Marso 2, 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Mga Ahente ng Antimicrob Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisology na may mga pangunahing kaalaman sa nakakahawang patolohiya
Gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20 Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250


Microbiological diagnosis ng sepsis.

Batay sa microbiological (bacteriological) na pagsusuri ng peripheral blood at materyal mula sa di-umano'y pokus ng impeksiyon. Kapag naghihiwalay ng mga tipikal na pathogen (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, fungi), sapat na ang isang positibong resulta upang makagawa ng diagnosis; kung ang mga MB ay nakahiwalay na mga saprophyte ng balat at maaaring mahawahan ang sample (Staphylococcus epidermidis, iba pang coagulase-negative staphylococci, diphtheroids), dalawang positibong kultura ng dugo ang kinakailangan upang kumpirmahin ang tunay na bacteremia.

Ang diagnosis ng sepsis ay dapat isaalang-alang na napatunayan kung ang parehong mikroorganismo ay nakahiwalay sa pinaghihinalaang lugar ng impeksyon at mula sa peripheral na dugo at may mga palatandaan ng SIRS. Kung ang isang microorganism ay nakahiwalay sa dugo, ngunit walang mga palatandaan ng SIRS, ang bacteremia ay lumilipas at hindi sepsis.

Mga pangunahing kinakailangan para sa pagsusuri ng microbiological na dugo:

1. Dapat kunin ang dugo para sa pananaliksik bago ang appointment ng AB; kung ang pasyente ay tumatanggap na ng ABT, ang dugo ay dapat kunin kaagad bago ang susunod na pangangasiwa ng gamot

2. Ang pamantayan para sa pagsusuri ng dugo para sa sterility - sampling mula sa dalawang peripheral veins na may pagitan ng hanggang 30 minuto, habang ang dugo ay dapat na kinuha mula sa bawat ugat sa dalawang vial (na may media para sa paghihiwalay ng aerobes at anaerobes); kung pinaghihinalaang fungal etiology, dapat gumamit ng espesyal na media para ihiwalay ang fungi.

3. Ang dugo para sa pananaliksik ay dapat kunin mula sa isang peripheral vein. Ang pag-sample ng dugo mula sa catheter ay hindi pinapayagan (maliban sa mga kaso ng pinaghihinalaang catheter-associated sepsis).

4. Ang sampling ng dugo mula sa isang peripheral vein ay dapat isagawa nang may maingat na pagsunod sa asepsis: ang balat sa lugar ng venipuncture ay ginagamot ng dalawang beses na may solusyon ng yodo o povidone-iodine na may concentric na paggalaw mula sa gitna hanggang sa periphery nang hindi bababa sa 1 minuto , kaagad bago ang pag-sample, ang balat ay ginagamot ng 70% na alkohol. Kapag nagsasagawa ng venipuncture, gumagamit ang operator ng sterile gloves at sterile dry syringe. Ang bawat sample (mga 10 ML ng dugo o ang volume na inirerekomenda ng mga tagubilin ng tagagawa ng vial) ay iniuurong sa isang hiwalay na syringe. Ang takip ng bawat vial na may daluyan ay ginagamot ng alkohol bago tusukan ng isang karayom ​​upang ma-inoculate ang dugo mula sa isang syringe.

NB! Ang kawalan ng bacteremia ay hindi nag-aalis ng sepsis, dahil kahit na ang pinaka-maingat na pagsunod sa pamamaraan ng pag-sample ng dugo at ang paggamit ng mga modernong microbiological na teknolohiya sa mga pinaka-malubhang pasyente, ang dalas ng pagtuklas ng bacteremia ay hindi lalampas sa 45%.

Upang makagawa ng diagnosis ng sepsis, kinakailangan ding magsagawa ng mga kinakailangang laboratoryo at instrumental na pag-aaral upang masuri ang estado ng isang bilang ng mga organo at sistema (ayon sa pag-uuri ng sepsis - tingnan ang tanong 223), upang masuri ang pangkalahatang kalubhaan ng ang kondisyon ng pasyente sa A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II na kaliskis.


Mga pangunahing prinsipyo ng sepsis therapy:

1. Kumpletuhin ang surgical sanitation ng pokus ng impeksiyon- nang hindi inaalis ang pokus ng impeksyon, ang mga masinsinang hakbang ay hindi humantong sa isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente; kapag natagpuan ang isang mapagkukunan ng impeksyon, dapat itong maubos hangga't maaari, ayon sa mga indikasyon, ang necrectomy ay dapat isagawa, ang mga panloob na mapagkukunan ng kontaminasyon ay dapat alisin, ang mga pagbutas ng mga guwang na organo ay dapat na alisin, atbp.

2. Makatuwirang antibiotic therapy- maaaring maging empirical at etiotropic; sa kaso ng isang hindi natukoy na pokus ng impeksyon, ang mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos ay dapat gamitin.

Mga prinsipyo ng antibiotic therapy:

Ang antibiotic therapy para sa sepsis ay dapat na inireseta kaagad pagkatapos na linawin ang nosological diagnosis at hanggang sa makuha ang mga resulta ng isang bacteriological study (empirical therapy); pagkatapos matanggap ang mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral, ang ABT regimen ay maaaring baguhin na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang antibiotic sensitivity nito (etiotropic therapy)

Sa yugto ng empirical ABT, kinakailangan na gumamit ng mga antibiotic na may malawak na spectrum ng aktibidad, at, kung kinakailangan, upang pagsamahin ang mga ito; ang pagpili ng isang tiyak na empirical ABT ay batay sa:

a) ang spectrum ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokasyon ng pangunahing pokus

b) ang antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogen ayon sa microbiological monitoring data

c) mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis - out-of-hospital o nosocomial

d) ang kalubhaan ng impeksyon, na nasuri sa pamamagitan ng pagkakaroon ng maraming pagkabigo ng organ o ang sukat ng APACHE II

Sa community-acquired sepsis, ang mga piniling gamot ay third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) o fourth-generation fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) + metronidazole; sa nosocomial sepsis, ang mga piniling gamot ay carbapenems (imipenem, meropenem) + line vanzolidycin + vancomycin.

Kapag ang isang etiologically makabuluhang microorganism ay nakahiwalay mula sa dugo o ang pangunahing pokus ng impeksyon, kinakailangan na magsagawa ng etiotropic antibiotic therapy (methicillin-sensitive staphylococcus - oxacillin o oxacillin + gentamicin, methicillin-resistant staphylococcus - vancomycin at / o linezolid, pneumococcus - cephalosporins ng III henerasyon, kung hindi epektibo - vancomycin, enterobacteria - carbapenems, atbp. .d., anaerobes - metronidazole o lincosamides: clindamycin, lincomycin, candida - amphotericin B, fluconazole, caspofungin)

Ang ABT ng sepsis ay isinasagawa hanggang sa makamit ang isang matatag na positibong dinamika ng kondisyon ng pasyente, mawala ang mga pangunahing sintomas ng impeksiyon, negatibong kultura ng dugo

3. Pathogenetic therapy ng kumplikadong sepsis:

a) suporta sa hemodynamic:

Ang pagsubaybay sa hemodynamic ay isinasagawa nang invasively gamit ang isang lumulutang na Swan-Ganz type catheter, na ipinasok sa pulmonary artery at nagbibigay-daan sa iyong ganap na masuri ang estado ng sirkulasyon ng dugo sa gilid ng kama ng pasyente

Ang pagsasagawa ng infusion therapy gamit ang mga solusyon ng crystalloids at colloids upang maibalik ang tissue perfusion at gawing normal ang cellular metabolism, iwasto ang mga hemostasis disorder, bawasan ang mga tagapamagitan ng septic cascade at ang antas ng nakakalason na metabolites sa dugo

Sa loob ng susunod na 6 na oras, dapat mong makamit ang mga sumusunod target na halaga: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, diuresis 0.5 ml/kg/h, hematocrit> 30%, saturation ng dugo sa superior vena cava 70%.

Ang dami ng infusion therapy ay pinili nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang kondisyon ng pasyente. Inirerekomenda na ipakilala ang 500-1000 ml ng crystalloids (pisikal na solusyon, Ringer solution, Normosol solution, atbp.) o 300-500 ml ng colloids (mga solusyon ng destrana, albumin, gelatinol) sa unang 30 minuto ng infusion therapy. , hydroxyethyl starches), suriin ang mga resulta (sa mga tuntunin ng pagtaas ng presyon ng dugo at cardiac output) at tolerability ng pagbubuhos, at pagkatapos ay ulitin ang mga pagbubuhos sa isang indibidwal na dami.

Ang pagpapakilala ng mga gamot na nagwawasto sa estado ng dugo: pagbubuhos ng cryoplasma na may coagulopathy ng pagkonsumo, pagsasalin ng donor erythrocyte mass na may pagbaba sa antas ng hemoglobin sa ibaba 90-100 g / l

Ang paggamit ng mga vasopressor at mga gamot na may positibong inotropic na epekto ayon sa mga indikasyon ay ipinahiwatig kung ang kaukulang pag-load ng likido ay hindi maibabalik ang sapat na presyon ng dugo at organ perfusion, na dapat na subaybayan hindi lamang ng antas ng systemic pressure, kundi pati na rin ng pagkakaroon ng anaerobic metabolic na mga produkto tulad ng lactate sa dugo, atbp. d. Ang mga piniling gamot para sa pagwawasto ng hypotension sa septic shock ay ang norepinephrine at dopamine/dopamine 5–10 mcg/kg/min sa pamamagitan ng central catheter; ang unang linyang gamot na magpapalaki ng cardiac output ay dobutamine 15–20 mcg/kg/min IV

b) pagwawasto ng acute respiratory failure (ARDS): respiratory support (IVL) na may mga parameter na nagbibigay ng sapat na bentilasyon ng mga baga (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) sapat na suporta sa nutrisyon– kailangan, dahil Ang PON sa sepsis ay sinamahan ng hypermetabolism, kung saan sinasaklaw ng katawan ang mga gastos nito sa enerhiya sa pamamagitan ng pagtunaw ng sarili nitong mga istruktura ng cellular, na humahantong sa endotoxicosis at potentiates ng maraming organ failure.

Ang mas maagang nutritional support ay sinimulan, mas mabuti ang mga resulta, ang paraan ng nutrisyon ay tinutukoy ng functional capacity ng gastrointestinal tract at ang antas ng nutritional deficiency.

Halaga ng enerhiya - 25 - 35 kcal / kg / araw sa talamak na yugto at 35 - 50 kcal / kg / araw sa yugto ng matatag na hypermetabolism

Glucose< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Mga bitamina - karaniwang pang-araw-araw na hanay + bitamina K (10 mg/araw) + vit B1 at B6 (100 mg/araw) + vit A, C, E

Mga elemento ng bakas - karaniwang pang-araw-araw na hanay + Zn (15-20 mg / araw + 10 mg / l sa pagkakaroon ng maluwag na dumi)

Electrolytes - Na + , K + , Ca2 + ayon sa mga kalkulasyon ng balanse at konsentrasyon sa plasma

d) hydrocortisone sa maliliit na dosis 240-300 mg / araw para sa 5-7 araw - pinabilis ang pag-stabilize ng hemodynamics at pinapayagan kang mabilis na kanselahin ang suporta sa vascular, na ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng septic shock o adrenal insufficiency

e) anticoagulant therapy: activated protein C / zigris / drotrecogin-alpha - hindi direktang anticoagulant, mayroon ding anti-inflammatory, antiplatelet at profibrinolytic effect; ang paggamit ng activated protein C sa isang dosis na 24 mcg / kg / oras sa unang 96 na oras ng sepsis ay binabawasan ang panganib ng kamatayan ng halos 20%

f) immunoreplacement therapy: pentaglobin (IgG + IgM) sa isang dosis ng 3-5 ml / kg / araw sa loob ng 3 araw - nililimitahan ang nakakapinsalang epekto ng mga pro-inflammatory cytokine, pinatataas ang clearance ng endotoxins, inaalis ang anergy, pinahuhusay ang mga epekto ng beta-lactams. Ang intravenous administration ng immunoglobulins ay ang tanging talagang napatunayang paraan ng immunocorrection sa sepsis na nagpapataas ng kaligtasan.

g) pag-iwas sa deep vein thrombosis sa mga pangmatagalang pasyente: heparin 5000 IU 2-3 beses / araw s / c para sa 7-10 araw sa ilalim ng ipinag-uutos na kontrol ng APTT o mababang molecular weight heparins

h) pag-iwas sa stress ulcers ng gastrointestinal tract: famotidine / quamatel 50 mg 3-4 beses/araw IV, omeprazole 20 mg 2 beses/araw IV

i) extracorporeal detoxification(hemodialysis, hemofiltration, plasmapheresis)

PANIMULA: Ang hindi sapat na paunang antibiotic therapy, na tinukoy bilang ang kakulangan ng in vitro effect ng isang antimicrobial agent laban sa isang nakahiwalay na pathogen na responsable para sa pagbuo ng isang nakakahawang sakit, ay nauugnay sa pagtaas ng morbidity at mortalidad sa mga pasyente na may neutropenic fever o malubhang sepsis. Upang mabawasan ang posibilidad ng hindi naaangkop na antibiotic therapy, ang mga kamakailang internasyonal na alituntunin para sa paggamot ng sepsis ay nagmungkahi ng empiric therapy na nagta-target sa Gram-negative na bacteria, lalo na kapag pinaghihinalaang sepsis. pseudomonadic impeksyon. Gayunpaman, alam ng mga may-akda ng rekomendasyong ito na "walang solong pag-aaral o meta-analysis na nakakumbinsi na nagpakita ng higit na mahusay na klinikal na kinalabasan ng kumbinasyon ng therapy sa isang partikular na populasyon ng pasyente para sa mga partikular na pathogens."

Theoretical na batayan para sa pagrereseta ng kumbinasyon ng therapy:

  • isang pagtaas sa posibilidad na hindi bababa sa isang gamot ang magiging aktibo laban sa pathogen;
  • pag-iwas sa patuloy na superinfection;
  • immunomodulatory non-antibacterial effect ng pangalawang ahente;
  • pagpapahusay ng pagkilos na antimicrobial batay sa synergistic na aktibidad.

Hindi tulad ng mga pasyente na may febrile neutropenia, na paulit-ulit at mahusay na pinag-aralan, walang randomized na pagsubok sa mga malubhang septic na pasyente na may tumaas na capillary permeability syndrome at multiple organ failure, kung saan ang pamamahagi at metabolismo ng mga antibiotics ay maaaring may kapansanan.

Ang pangunahing layunin ng pag-aaral na ito ay upang ihambing ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na may dalawang malawak na spectrum antibiotics moxifloxacin at meropenem na may meropenem monotherapy sa maraming organ failure na sanhi ng sepsis.

PARAAN: Isang randomized, open, parallel group study ang isinagawa. 600 mga pasyente na may malubhang sepsis o septic shock pamantayan ay nakatala.

Ang monotherapy ay nakatanggap ng 298 katao - ang unang grupo, at kumbinasyon ng therapy 302 - ang pangalawang grupo. Ang pag-aaral ay isinagawa mula Oktubre 16, 2007 hanggang Marso 23, 2010 sa 44 na intensive care unit sa Germany. Ang bilang ng mga pasyente na nasuri sa monotherapy group ay 273 at 278 sa kumbinasyon ng grupo ng therapy.

Sa unang grupo, ang mga pasyente ay inireseta ng intravenous administration ng meropenem 1 g tuwing 8 oras; sa pangalawang grupo, ang moxifloxacin 400 mg ay idinagdag sa meropenem tuwing 24 na oras. Ang tagal ng paggamot ay 7 hanggang 14 na araw mula sa pag-enroll sa pag-aaral hanggang sa paglabas mula sa intensive care unit o kamatayan, alinman ang mauna.

Ang pangunahing pamantayan sa pagsusuri ay ang antas ng maramihang organ failure ayon sa SOFA (Sepsis-related Organ Failure) scale, na isang point scale sa mga pasyenteng may septic syndrome na nasa intensive care. Ang sukat ay mas inilaan para sa mabilis na pagmamarka at paglalarawan ng isang bilang ng mga komplikasyon kaysa sa paghula sa kinalabasan ng sakit. Puntos ng estado: mula 0 hanggang 24 na puntos, ang mas mataas na mga halaga ay nagpapahiwatig ng mas matinding pagkabigo ng maramihang organ. Gayundin, ang pamantayan sa pagsusuri ay ang lahat ng sanhi ng pagkamatay sa mga araw na 28 at 90. Ang mga nakaligtas ay sinundan sa loob ng 90 araw.

RESULTA: Sa 551 na mga pasyente na nasuri, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa mean na marka ng SOFA sa pagitan ng mga pangkat na ginagamot ng meropenem at moxifloxacin (8.3 puntos sa 95% CI, 7.8–8.8 puntos) at meropenem lamang (7.9 puntos; 95% CI 7.5 - 8.4 puntos ) ( R = 0,36).

Gayundin, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa dami ng namamatay sa 28 at 90 araw.

Sa araw na 28, mayroong 66 na pagkamatay (23.9%, 95% CI 19.0%-29.4%) sa kumbinasyong grupo kumpara sa 59 na pasyente (21.9%, 95% CI 17.1%-27 .4%) sa monotherapy group ( P = 0,58).

Sa araw na 90, mayroong 96 na pagkamatay (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38, 1%) sa monotherapy group ( P = 0,43).

KONKLUSYON: Sa mga pasyente ng may sapat na gulang na may malubhang sepsis, ang kumbinasyon ng paggamot na may meropenem at moxifloxacin kumpara sa meropenem lamang ay hindi binabawasan ang kalubhaan ng maraming pagkabigo sa organ at hindi nakakaapekto sa kinalabasan.

Ang materyal ay inihanda ni Ilyich E.A.

💡 At pati na rin sa paksa:

  • Oras at sanhi ng kamatayan sa septic shock Sa anumang pathological na kondisyon, palaging may tiyak na sanhi ng kamatayan, at sa septic shock, ang mga tao ay namamatay mula sa multiple organ failure, mesenteric ischemia, o nosocomial pneumonia. Pero...
  • Pambansa, panrehiyon at pandaigdigang uso sa paglaganap ng kawalan ng katabaan Ilang infertile couple ang meron sa mundo? Hindi lang walang anak, kundi yung mga gustong maging magulang, pero hindi kaya. Halos 48.5 milyon, sa isang lugar higit pa, sa isang lugar na mas kaunti, ngunit 10 kababaihan sa isang daan ay hindi maaaring manganak ng isang bata ...
  • Maaari bang maging sanhi ng kanser ang IVF? Ang First Test Tube na si Baby Louise Brown ay ipinagmamalaki na ngayon ng dalawang anak na natural na ipinaglihi. Ang mga tagumpay ng mga huling dekada sa pagtagumpayan ng kawalan ay napakalaki. Bawat taon ang mundo...
  • 📕 Mga klinikal na alituntunin Influenza sa mga nasa hustong gulang (pinaikling bersyon) Bakit dapat ipaalala ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na "ang personal na responsibilidad para sa interpretasyon at paggamit ng mga rekomendasyong ito ay nakasalalay sa dumadating na manggagamot"? Hindi ba't para alisin ang responsibilidad sa...
  • Pangmatagalang kaligtasan pagkatapos ng venous thrombosis Kahit na ang pinakamaliit, ayon sa mga klinikal na pamantayan, ang venous thrombosis ay hindi nagpapahintulot sa iyo na huminga nang malaya at makapagpahinga, dahil ang pagbabalik sa dati at maging ang kamatayan ay posible, at ang average na pag-asa sa buhay ay nabawasan ...

36240 0

Ang sepsis ay ginagamot sa intensive care unit. Kabilang dito ang surgical treatment, antibiotic therapy, detoxification therapy at immunotherapy, pag-aalis ng water-electrolyte at protein disorders, pagpapanumbalik ng mga may kapansanan na function ng mga organ at system, balanseng high-calorie na nutrisyon, sintomas na paggamot.

Ang isang pinagsamang diskarte sa paggamot ng sepsis ay nagsasangkot hindi lamang isang kumbinasyon ng mga paraan at pamamaraan, kundi pati na rin ang kanilang parallel, sabay-sabay na paggamit. Ang mga multifactorial na pagbabago sa katawan sa sepsis, ang mga katangian ng pangunahing pokus ng impeksiyon, ang paunang estado ng katawan, ang mga magkakatulad na sakit ay tumutukoy sa isang indibidwal na diskarte sa paggamot ng isang pasyente na may sepsis.

Operasyon

Pathogenetic at etiotropic therapy ng sepsis ay nagsasangkot ng pag-aalis ng pinagmulan ng impeksiyon at paggamit ng mga antibacterial na gamot.

Ang operasyon ay isinasagawa sa isang emergency o emergency na batayan. Pagkatapos ng pagpapapanatag ng mga pangunahing pag-andar ng katawan, lalo na ang hemodynamics. Ang masinsinang pangangalaga sa mga kasong ito ay dapat na panandalian at epektibo, at ang operasyon ay isinasagawa nang mabilis hangga't maaari nang may sapat na lunas sa pananakit.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay maaaring maging pangunahin kapag ito ay ginanap na may banta ng pangkalahatan ng impeksiyon o may sepsis, na nagpapalubha sa kurso ng mga purulent na sakit. Ang mga paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa kapag ang sepsis ay nabuo sa postoperative period o ang pangunahing operasyon ay hindi humantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente na may sepsis.

Sa panahon ng operasyon, ang pinagmulan ng impeksiyon ay aalisin kung ang estado ng pokus ay nagbibigay-daan sa isang limitadong purulent na proseso (abscess sa dibdib, post-injection abscess), o isang organ kasama ng abscess (pyosalpinx, purulent endometritis, spleen abscess, kidney carbuncle) . Mas madalas, ang paggamot sa kirurhiko ay binubuo sa pagbubukas ng abscess, phlegmon, pag-alis ng mga hindi mabubuhay na tisyu, pagbubukas ng purulent streaks, bulsa, at pagpapatuyo.

Sa purulent peritonitis, ang gawain ng kirurhiko paggamot ay upang maalis ang sanhi, sapat na kalinisan ng lukab ng tiyan (paulit-ulit na kalinisan ayon sa mga indikasyon); sa osteomyelitis - pagbubukas ng intraosseous abscesses at drainage.

Ang paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko ay ginaganap hindi lamang sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa postoperative period, ang hitsura ng purulent metastases, suppuration ng mga sugat. Kasama sa mga operasyon ang pagbubukas at pagpapatuyo ng purulent streaks, pockets, pagpapalit ng drains, overdraining ng purulent foci, cavities, paulit-ulit na necrectomy, pangalawang surgical treatment ng festering wounds, pagbubukas at drainage ng metastatic purulent foci.

Ang sanitasyon ng purulent foci sa pamamagitan ng mga saradong pamamaraan (mga pagbutas, pagpapatapon ng tubig) ay isinasagawa na may nabuo na mga abscesses. Ang mga ito ay intra-tiyan at intrahepatic abscesses, festering cysts ng pancreas, non-draining lung abscesses, pleural empyema, purulent arthritis.

Ang mga nahawaang implant, mga dayuhang katawan, na nagdulot ng generalization ng impeksyon, ay dapat alisin (mga istrukturang metal sa panahon ng osteosynthesis, vascular at articular prostheses, mga balbula sa puso, mga mesh implant sa panahon ng plastic surgery ng mga depekto sa dingding ng tiyan at dibdib). Ang mga nahawaang venous catheter ay dapat ding alisin.

Antibacterial therapy

Ang kahalagahan ng etiotropic therapy para sa sepsis ay hindi maikakaila, ito ay nagsimula nang maaga hangga't maaari. Ang paglaban sa microflora ay isinasagawa tulad ng sa pokus ng impeksyon - lokal na antibiotic therapy - sapat na paagusan, itinanghal na necrectomy, daloy-sa pamamagitan ng paagusan, ang paggamit ng mga antiseptiko: sodium hypochlorite, chlorhexidine, dioxidine, ultrasonic cavitation, atbp.

Ang mga antibiotics ay bumubuo ng batayan ng pangkalahatang antibiotic therapy. Ang antibiotic therapy ay maaaring sa dalawang paraan - ang pangunahing pagpili ng mga gamot o isang pagbabago sa antibiotic regimen. Kadalasan, sa sepsis, ang antibiotic therapy ay empirical: ang mga gamot ay pinili na isinasaalang-alang ang sinasabing pathogen at depende sa pangunahing pinagmulan. Halimbawa, ang sepsis ng sugat ay kadalasang may likas na staphylococcal, tiyan - halo-halong, karamihan ay gramo-negatibo, kabilang ang anaerobic.

Ang mataas na panganib ng malubhang komplikasyon at kamatayan, kapag ang pagkaantala sa epektibong antibiotic therapy kahit sa isang araw ay puno ng hindi mahuhulaan na mga kahihinatnan, ginagawang kinakailangan upang simulan ang paggamot na may kumbinasyon na therapy, at sa malubhang sepsis, na may reserbang antibiotics.

Ang mga cephalosporins sa ikatlo o ikaapat na henerasyon, fluoroquinolones kasama ng clindomycin o dioxidine o metrogil, at mga carbopenem para sa monotherapy ay ang mga gamot na pinili para sa empirical na paggamot ng malubhang sepsis.

Sa modernong mga kondisyon, ang papel ng nosocomial infection sa pagbuo ng sepsis ay napakataas, at sa pag-unlad ng multiple organ failure (MOF), ang pagpili ng isang antibiotic para sa empirical therapy ay mahalaga, kung hindi mapagpasyahan. Sa ilalim ng ganitong mga kondisyon, ang carbapenem (imipenem, meropenem) ay gumaganap ng pinakamahalagang papel.

Ang bentahe ng mga gamot na ito ay isang malawak na spectrum ng pagkilos sa aerobic at anaerobic flora (ang gamot ay ginagamit sa monovariant). Ang microflora ay lubos na sensitibo sa mga antibiotic ng grupong ito. Ang mga gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na tropismo sa iba't ibang mga tisyu, at tropismo sa peritoneum ay mas mataas kaysa sa lahat ng iba pang mga antibiotics.

Sa pagpili ng isang antibiotic para sa empirical therapy, mahalagang itatag hindi lamang ang pinaghihinalaang causative agent ng impeksyon, kundi pati na rin ang pangunahing pinagmumulan (balat at subcutaneous tissue, buto at joints, pancreas, peritonitis na may colon perforation o appendicitis). Ang pagpili ng mga antibiotic na isinasaalang-alang ang kanilang organotropism ay isa sa pinakamahalagang bahagi ng rational antibacterial therapy. Ang organotoxicity ng mga paghahanda ay isinasaalang-alang din, lalo na sa mga kondisyon ng PON.

Kapag nagsasagawa ng antibiotic therapy, dapat isaalang-alang ng isa ang posibilidad ng isang napakalaking pagpapalabas ng bacterial endotoxins sa panahon ng bactericidal action ng mga gamot. Kapag ang shell ng gram-negative bacteria ay nawasak, isang polysaccharide (endotoxin) ang pinakawalan, gram-positive bacteria - teichoic acid na may pagbuo ng Jarisch-Herxheimer syndrome. Ang nakakalason na epekto ng mga sangkap na ito sa cardiovascular system ay lalo na binibigkas.

Matapos mahiwalay ang pathogen mula sa focus at dugo, inaayos ang antibiotic therapy.

Sa staphylococcal sepsis na dulot ng methicillin-sensitive staphylococcus, ginagamit ang oxacillin, na may intraosseous foci ng impeksiyon - kasama ng gentamicin.

Kung ang sepsis ay sanhi ng mga strain ng staphylococcus na lumalaban sa methicillin, ipinapahiwatig ang vancomycin o rifampicin. Ang paglaban ng microflora ay mabilis na bubuo sa huli, na tumutukoy sa pangangailangan na pagsamahin ito sa ciprofloxacin.

Sa streptococcal sepsis, ang mga antibiotic na pinili, na isinasaalang-alang ang sensitivity ng microbial flora, ay ampicillin, cefotoxin, vancomycin, imipenem, meropenem.

Tinutukoy ng pneumococcal sepsis ang paggamit ng third-fourth generation cephalosporins, carbapenems, vancomycin.

Kabilang sa mga gramo-negatibong flora, ang enterobacteria na multiresistant sa antibiotics ay nangingibabaw: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Ang mga carbapenem ay ang pangunahing antibiotic sa paggamot ng mga sakit na dulot ng mga mikroorganismo na ito. Kapag inihiwalay ang Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., na kadalasang multidrug resistant, carbapenems o ceftazidine kasama ng amikacin ang mga antibiotic na pinili.

Ang sepsis ng tiyan na dulot ng anaerobic pathogens (bacteroids) o clostridial sepsis ng sugat ay tumutukoy sa pangangailangan para sa kumbinasyon ng therapy (cephalosporins, fluoroquinolones kasama ng clindamycin, dioxidine, metronidazole), at sa kaso ng sepsis ng tiyan - carbopenems.

Sa fungal (candidiasis) sepsis, ang antibiotic therapy ay kinabibilangan ng caspofungin, amphotericin B, fluconazole.

Ang mga pangunahing prinsipyo ng antibiotic therapy para sa sepsis ay ang mga sumusunod.

Ang empiric therapy ay nagsisimula sa paggamit ng maximum na therapeutic doses ng third-fourth generation cephalosporins, semi-synthetic aminoglycosides, na may inefficiency, mabilis silang lumipat sa fluoroquinolones o carbapenems. Ang pagwawasto ng antibiotic therapy ay isinasagawa ayon sa mga resulta ng bacteriological studies ng mga nilalaman ng purulent focus, dugo. Kung mabisa ang mga gamot, ipagpapatuloy nila ang paggamot.

Kung kinakailangan, isang kumbinasyon ng dalawang antibiotic na may ibang spectrum ng pagkilos o isang antibiotic na may isa sa mga kemikal na antiseptics (nitrofurans, dioxidine, metronidazole) ay ginagamit.

Ang mga antibacterial na gamot ay ibinibigay sa iba't ibang paraan. Ang mga antiseptiko ay inilalapat nang topically (intrapleurally, endotracheally, intraosseously sa joint cavity, atbp., depende sa lokasyon ng focus), at ang mga antibiotic ay ibinibigay sa intramuscularly, intravenously, intraarterially.

Ang tagal ng kurso ng antibiotic therapy ay indibidwal at depende sa kondisyon ng pasyente (ipinagpapatuloy ang paggamot hanggang sa maalis ang mga palatandaan ng SSVR: normalisasyon ng temperatura ng katawan o pagbaba sa mga subfebrile na numero, normalisasyon ng bilang ng mga leukocytes o katamtamang leukocytosis na may normal bilang ng dugo).

Sa osteomyelitis, ang natitirang lukab sa atay, ang baga pagkatapos ng kalinisan ng isang abscess, ang natitirang pleural cavity na may empyema, na may sepsis na sanhi ng S. aureus, ang antibiotic therapy ay ipinagpatuloy sa loob ng 1-2 linggo pagkatapos ng klinikal na pagbawi at dalawang negatibong kultura ng dugo .

Ang tugon sa sapat na antibiotic therapy ay lilitaw pagkatapos ng 4-6 na araw. Ang kakulangan ng epekto ay tumutukoy sa paghahanap para sa mga komplikasyon - ang pagbuo ng metastatic foci, purulent streaks, ang hitsura ng foci ng nekrosis.

Ang hypovolemia sa pagkabigla, lalo na ang nakakahawa-nakakalason, ay palaging naroroon at natutukoy hindi lamang sa pagkawala ng likido, kundi pati na rin sa muling pamamahagi nito sa katawan (intravascular, interstitial, intracellular). Ang mga paglabag sa BCC ay dahil sa parehong nabuong sepsis at ang unang antas ng mga pagbabago sa balanse ng tubig at electrolyte na nauugnay sa pinagbabatayan na sakit (abscess, phlegmon, pleural empyema, festering wound, paso, peritonitis, osteomyelitis, atbp.).

Ang pagnanais na maibalik ang BCC sa normovolemia ay dahil sa pangangailangan na patatagin ang hemodynamics, microcirculation, oncotic at osmotic na presyon ng dugo, at gawing normal ang lahat ng tatlong mga palanggana ng tubig.

Ang pagpapanumbalik ng balanse ng tubig at electrolyte ay isang bagay na pinakamahalaga, at ito ay binibigyan ng mga colloidal at crystalloid na solusyon. Mula sa mga colloidal na solusyon, ang kagustuhan ay ibinibigay sa dextrans at hydroxyethyl starch. Upang maibalik ang mga oncotic na katangian ng dugo, iwasto ang hypoalbuminemia (hypoproteinemia) sa isang talamak na sitwasyon, albumin sa puro solusyon, katutubong, sariwang frozen donor plasma ay nananatiling perpektong paraan.

Upang iwasto ang mga paglabag sa estado ng acid-base, isang 1% na solusyon ng potassium chloride ay ginagamit para sa alkalosis o isang 5% na solusyon ng sodium bikarbonate para sa acidosis. Upang maibalik ang balanse ng protina, ang mga pinaghalong amino acid (aminone, aminosol, alvesin), protina, albumin, tuyo at katutubong donor na plasma ng dugo ay pinangangasiwaan. Upang labanan ang anemia, ang mga regular na pagsasalin ng bagong preserved na dugo at mga pulang selula ng dugo ay ipinapakita. Ang pinakamababang konsentrasyon ng hemoglobin sa sepsis ay 80-90 g/l.

Detoxification therapy

Ang detoxification therapy ay isinasagawa ayon sa mga pangkalahatang prinsipyo, kabilang dito ang paggamit ng infusion media, mga solusyon sa asin, pati na rin ang sapilitang diuresis. Ang dami ng likidong ibinibigay (polyionic solutions, 5% glucose solution, polyglucin) ay 50-60 ml (kg/day) kasama ang pagdaragdag ng 400 ml ng hemodez. Mga 3 litro ng ihi ang dapat ilabas bawat araw. Upang mapahusay ang pag-ihi, gumamit ng lasix, mannitol. Sa maraming pagkabigo ng organ na may nangingibabaw na pagkabigo sa bato, ginagamit ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification: plasmapheresis, hemofiltration, hemosorption.

Sa talamak at talamak na kabiguan ng bato, ginagamit ang hemodialysis, na nagpapahintulot sa iyo na alisin lamang ang labis na likido at nakakalason na mga sangkap ng maliit na molekular na timbang. Ang hemofiltration ay nagpapalawak ng hanay ng mga inalis na nakakalason na sangkap - mga produkto ng may kapansanan sa metabolismo, pamamaga, pagkabulok ng tissue, bacterial toxins. Ang Plasmapheresis ay epektibo para sa pag-alis ng mga nakakalason na sangkap na natunaw sa plasma, mga mikroorganismo, mga lason. Ang inalis na plasma ay pinupunan ng donor fresh frozen plasma, albumin kasama ng colloid at crystalloid solution.

Sa malubhang sepsis, ang antas ng IgY, IgM, IgA ay lalo na nabawasan. Ang isang malinaw na pagbaba sa T- at B-lymphocytes ay sumasalamin sa isang progresibong kakulangan ng kaligtasan sa sakit kapag ang nakakahawang proseso ay hindi nalutas. Ang mga tagapagpahiwatig ng paglabag (perversion) ng immune response ng katawan ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng CEC sa dugo. Ang isang mataas na antas ng CEC ay nagpapahiwatig din ng isang paglabag sa phagocytosis.

Sa mga paraan ng tiyak na pagkakalantad, ang paggamit ng antistaphylococcal at anticolibacillary plasma, antistaphylococcal gamma globulin, polyglobulin, gabriglobin, sandobulin, pentaglobin ay ipinahiwatig. Sa pagsugpo sa cellular immunity (pagbawas sa ganap na nilalaman ng T-lymphocytes), paglabag sa reaksyon ng phagocytic, pagsasalin ng leukocyte mass, kabilang ang mula sa mga nabakunahan na donor, sariwang inihanda na dugo, pangangasiwa ng mga paghahanda ng thymal - thymalin, taktivin ay ipinahiwatig.

Ang passive immunization (replacement therapy) ay isinasagawa sa panahon ng pag-unlad, sa taas ng sakit, habang sa panahon ng pagbawi, ang mga paraan ng aktibong pagbabakuna ay ipinahiwatig - toxoids, autovaccines. Kasama sa nonspecific immunotherapy ang lysozyme, prodigiosan, thymalin. Isinasaalang-alang ang papel ng mga cytokine sa pagbuo ng sepsis, ang interleukin-2 (roncoleukin) ay ginagamit na may matalim na pagbaba sa antas ng T-lymphocytes.

Ang mga corticosteroids ay ipinahiwatig bilang replacement therapy pagkatapos matukoy ang hormonal background. Kapag ang sepsis ay kumplikado ng bacterial toxic shock, ang prednisolone ay inireseta (hanggang sa 500-800 mg sa unang araw, pagkatapos ay 150-250 mg / araw) sa isang maikling panahon (2-3 araw). Ang mga corticosteroids sa karaniwang mga therapeutic na dosis (100-200 mg / araw) ay ginagamit kapag nangyari ang mga reaksiyong alerdyi.

Dahil sa mataas na antas ng kininogens sa sepsis at ang papel ng mga kinin sa mga microcirculation disorder, ang proteolysis inhibitors (gordox 200,000 - 300,000 IU / day o contrical 40,000 - 60,000 IU / day) ay kasama sa kumplikadong therapy ng sepsis.

Ang symptomatic na paggamot ay nagsasangkot ng paggamit ng cardiac, vascular agent, analgesics, anticoagulants, mga ahente na nagpapababa ng vascular permeability, atbp.

Ang intensive therapy ng sepsis ay isinasagawa sa loob ng mahabang panahon, hanggang sa isang matatag na pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente at pagpapanumbalik ng homeostasis.

Ang nutrisyon ng mga pasyente na may sepsis ay dapat na iba-iba at balanse, mataas ang calorie, na may sapat na protina at bitamina. Siguraduhing isama ang mga sariwang gulay at prutas sa iyong pang-araw-araw na diyeta. Sa normal na aktibidad ng gastrointestinal tract, ang nutrisyon ng enteral ay dapat na ginustong, kung hindi man kumpleto o karagdagang parenteral na nutrisyon ay kinakailangan.

Ang isang mataas na antas ng mga proseso ng catabolic sa sepsis ay tinutukoy ng PON at sinamahan ng pagkonsumo ng protina ng tissue bilang resulta ng pagkasira ng sarili nitong mga istruktura ng cellular.

Ang tiyak na halaga ng enerhiya ng pang-araw-araw na diyeta ay dapat na 30-40 kcal / kg, paggamit ng protina 1.3-2.0-1 kg o 0.25-0.35 g ng nitrogen / kg, taba - 0.5-1 g / kg. Mga bitamina, mga elemento ng bakas at electrolytes - sa dami ng pang-araw-araw na pangangailangan.

Ang isang balanseng diyeta ay sinisimulan nang maaga hangga't maaari, nang hindi naghihintay ng mga pagbabago sa catabolic sa katawan.

Sa nutrisyon ng enteral, ginagamit ang mga ordinaryong produkto ng pagkain, na may nutrisyon sa tubo, ang mga balanseng nutritional mixture ay ibinibigay kasama ang pagdaragdag ng ilang mga sangkap. Ang nutrisyon ng parenteral ay binibigyan ng mga solusyon ng glucose, amino acid, fat emulsion, electrolyte solution. Maaari mong pagsamahin ang tubo at parenteral na nutrisyon, enteral at parenteral na nutrisyon.

Mga partikular na uri ng sepsis

Maaaring umunlad ang sepsis kapag ang ilang partikular na pathogens ay pumasok sa dugo, halimbawa, na may actinomycosis, tuberculosis, atbp.

Ang actinomycotic sepsis ay nagpapalubha sa visceral actinomycosis. Ang pagpapakalat sa actinomycosis ay maaaring humantong sa isang nakahiwalay na sugat ng isang organ sa pamamagitan ng metastasis o sa pagbuo ng metastases nang sabay-sabay sa ilang mga organo.

Sa klinika, ang actinomycotic pemia ay sinamahan ng isang makabuluhang pagpalala ng proseso ng actinomycotic, isang pagtaas sa temperatura sa 38-39 ° C, ang pagbuo ng mga bagong actinomycotic infiltrates, purulent foci sa iba't ibang bahagi ng katawan at organo, matinding sakit, pagkapagod, at isang malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Para sa paggamot ng actinomycotic sepsis, bilang karagdagan sa mga paraan at pamamaraan na ginagamit sa bacterial sepsis, ang mga espesyal na mataas na dosis ng antibiotics, actinolysates at pagsasalin ng dugo ay mahalaga.
Maaaring bumuo ang anaerobic sepsis na may anaerobic gangrene na dulot ng Clostridium. Ang sepsis ay maaari ding sanhi ng iba pang mga anaerobic na organismo, bagaman ito ay hindi gaanong karaniwan.

Ang anaerobic sepsis ay kadalasang nabubuo sa matinding sugat, sa humina, exsanguinated na sugat. Mayroong mabilis na pag-unlad ng anaerobic gangrene na may mataas na temperatura ng katawan (40-40.5 ° C), madalas at maliit na pulso, labis na malubhang kondisyon, pagkalito o pagkawala ng kamalayan (kung minsan ito ay napanatili, ngunit ang paggulo, euphoria ay nabanggit). Sa panahon ng kapayapaan, ang anaerobic sepsis ay halos hindi nangyayari.

Sa paraan sa itaas ng paggamot sa sepsis sa anaerobic form, intramuscular at intravenous drip injection ng malalaking dosis ng anti-gangrenous serum (10-20 prophylactic doses kada araw), intravenous drip at intramuscular injection ng pinaghalong anti-gangrenous phages ay dapat na idinagdag.

Ang sepsis ng mga bagong silang ay mas madalas na nauugnay sa pagpapakilala ng impeksyon (pangunahin ang staphylococcus aureus) sa pamamagitan ng sugat sa pusod, abrasions, atbp. Temperatura ng paglukso, pagkahilo, pantal sa balat, paninilaw ng balat, pagtatae at pagsusuka, pagdurugo sa balat at mucous membranes ang bumubuo sa klinikal na larawan ng sepsis sa mga bata. Ang panginginig ay bihira, ang pali ay lumalaki nang maaga.

Pneumonic foci, purulent pleurisy, lung abscesses at pericarditis, na nangyayari sa sepsis at kinuha bilang pinagbabatayan ng sakit, ay humantong sa mga diagnostic error. Minsan ang sepsis ay nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng pagkalasing sa pagkain.

VC. Gostishchev