Mnohí pacienti môžu byť liečení na pohotovosti alebo ambulantne v lokálnej anestézii s anestetickým dohľadom alebo bez neho.
Ťažšie alebo komplikovanejšie prípady môžu vyžadovať chirurgický zákrok v anestézii, najmä u malých detí alebo u pacientov s mnohopočetnými traumami alebo ťažkými poraneniami. Pri masívnom poškodení mäkkých tkanív sa v prvom rade zisťuje, ktoré tkanivá sú stratené a ktoré sú zachované. Pri menšom stupni poškodenia sa jeho anamnéza a nepriame znaky stávajú veľmi dôležitými pre obnovenie uhla a hĺbky prieniku. Okrem toho je životne dôležité kompletné vyšetrenie hlavy a krku so zvláštnym zreteľom na neurologické symptómy. Hlavnou úlohou je lepšie pochopiť mechanizmus pôsobenia síl, ktoré tvoria kanál rany, ako aj zistiť smer jeho priebehu v tkanivách tváre pred zostavením operačného plánu. Dôkladná znalosť anatómie a fyziológie hlavy a krku je nevyhnutná pre diagnostiku a liečbu rán mäkkých tkanív tváre.

VOĽBA OPERAČNÉHO ČASU A ÚVAHY TÝKAJÚCE SA TÍMANIA BOLESŤ
Nie vždy je potrebné ranu na tvári ihneď po jej aplikácii zašívať.
Ak je to však možné, tento „primárny“ uzáver by sa mal vykonať počas prvých 4-6 hodín po poranení. Ak rana vyzerá ako kontaminovaná a existuje podozrenie, že sa infekcia rozvinie počas počiatočného uzáveru (dokonca aj po starostlivom debridemente a výdatnom výplachu), potom je možné vykonať „oneskorený primárny“ uzáver. V tomto prípade sa rana zabalí, vyčistí, umyje alebo čokoľvek iné potrebné na jej čistenie na 24-72 hodín, potom sa rana zašije, zvyčajne na operačnej sále. Pri tomto type oneskoreného uzáveru sa často podáva parenterálna antibiotická liečba.

Nakoniec, hojenie sekundárnym zámerom je povolené v prípadoch, keď starostlivosť o ranu zo strany pacienta (jeho príbuzných, príbuzných alebo navštevujúcej sestry) a chirurga vedie k pomalému postupnému uzatváraniu defektu. Tento prístup môže byť prospešný pri diabetes mellitus, chronickej hypoxii spôsobenej kardiopulmonálnym ochorením alebo v prítomnosti akéhokoľvek iného faktora, ktorý významne bráni hojeniu.
Po zahojení rany je možné jazvu zodpovedajúcim spôsobom korigovať. Dokonca aj u malých detí môžu byť menšie lézie uzavreté injekčnou lokálnou anestézou. Predtým sa s rodičmi prekonzultujú potrebné kroky a poskytnú sa im pravdivé informácie.

V určitých situáciách môže jeden z rodičov zostať s dieťaťom na podporu, ale len vtedy, ak chirurg cíti, že má pozitívny prístup a znesie prítomnosť operácie. Kondukčná anestézia alebo regionálna blokáda pomáha znižovať nepohodlie spojené s infiltráciou okrajov rany. Ak je čas, na oblasť nervového bloku sa môže aplikovať krém (lidokaín 2,5% a prilokaín 2,5%). Zvyčajne, ak dieťa, kým je fixované, dosť plakalo a už nepociťovalo nepohodlie, väčšinu operácie, ak nie celú, zaspí.

Pri rozsiahlych poraneniach u detí, ak sú alebo môžu byť postihnuté základné kostné alebo nervové štruktúry, je potrebná celková anestézia.
Chirurg by sa mal poradiť s anestéziológom, či pred podaním anestetika vykonať výplach žalúdka, alebo či je lepšie počkať niekoľko hodín, pričom treba pamätať na to, že u frustrovaného dieťaťa sa môže vyvinúť relatívny ileus. Z tohto dôvodu autor uprednostňuje evakuáciu obsahu žalúdka hadičkou zavedenou cez nos alebo cez ústa pred intubáciou. Riziko aspirácie sa zdá byť rozumnejšie u detí, ktoré majú kratší pažerák a menšiu ochrannú kapacitu gastroezofageálneho zvierača. Väčšina dospelých nevyžaduje sedáciu pred anestéziou na počiatočné uzavretie rany.

Parenterálna sedácia (diazepam) alebo podanie sedatív/antiemetika (prometazín) však môžu byť pre niektorých pacientov prospešné z dôvodu rôznej úzkosti. Taktiež u pacientov s rozsiahlymi ranami treba zvážiť operáciu v celkovej anestézii. Je dôležité, aby chirurg pochopil, že hoci bežne hodnotené faktory (rozsah rany, prítomnosť krvácania alebo cudzie telesá) môžu ovplyvniť čas vykonania operácie, treba vziať do úvahy aj iné, možno menej nápadné faktory. Chirurg, ktorý sa stará o pacienta s veľkou ranou mäkkého tkaniva na tvári uprostred noci po dlhom dni v práci, si musí byť vedomý toho, či túto prácu zvládne dokonale. Okrem toho môže takáto operácia vyžadovať špeciálne zručnosti (mikrochirurgické), špeciálne vybavenie, špeciálnu technickú podporu alebo iné faktory, ktoré nie sú v noci optimálne. V takejto situácii môže byť rozumné ranu obviazať, začať parenterálnu antibiotickú terapiu a počkať, kým bude situácia priaznivá – a chirurg bude odpočívať (môže to trvať až 12 hodín).

LIEČBA JEDNOTLIVÝCH RAN
Základom liečby poranení mäkkých tkanív tváre sú síce všeobecné princípy manažmentu rán – vyšetrenie, čistenie, oplachovanie, starostlivé uzatváranie, no štrukturálne znaky tejto oblasti si vyžadujú použitie špeciálnych techník. Opäť treba brať do úvahy funkčné aj kozmetické hľadiská, pričom prvé je dominantné. Konečný vzhľad uzavretej rany (t.j. jazvy) je však potrebné zvážiť z hľadiska jej dôležitosti pre pacienta.

Hlavným bodom uhryznutia zvieratami je riziko nákazy vírusom besnoty, pri uhryznutí človeka sa treba obávať nákazy vírusmi hepatitídy B a C, vírusom herpes simplex a HIV. Rany po uhryznutí sú zvyčajne kombináciou penetrácie a tržnej rany v dôsledku trhania zubov na tkanivách. Ak nebola odhryznutá vyčnievajúca anatomická štruktúra, napríklad ucho alebo nos, stratí sa minimálne množstvo tkaniva. Hĺbka prieniku sa mení v závislosti od pevnosti kože, ako aj sily čeľustí a rezných vlastností čeľustí zvierat alebo ľudí. Vo všeobecnosti ľudské uhryznutie preniká do tkaniva tváre menej hlboko ako zvieracie uhryznutie kvôli tvaru a dĺžke predných zubov. Navyše ľudia nie sú náchylní na hryzenie, kým nevykrvácajú, a to z averzie voči niekomu krv v ústach a zo strachu, že sa nakazia krvou prenosnou chorobou.

V konečnom dôsledku sú ľudské uhryznutia menej časté ako uhryznutia zvieratami, pretože ľudia majú sofistikovanejšie rezné nástroje (nôž, pištoľ, bejzbalová pálka). Uhryznutie človeka je často spojené s hádkami medzi milencami a zvyčajne sa vyskytuje v jednej oblasti (ucho, nos, pera), zatiaľ čo uhryznutie zvieraťom sa zvyčajne vyskytuje na viacerých miestach. Ľudské uhryznutie by sa malo považovať za potenciálne kontaminované HIV a testovať na HIV u útočníka aj pacienta. Mala by sa posúdiť a stanoviť úroveň penetrácie, pričom by sa mala venovať osobitná pozornosť poškodeniu základných štruktúr, ako sú svaly, kanáliky a neurovaskulárne zväzky. Pri uhryznutí zvieraťom môže byť hlboký prienik zakrytý tržnými ranami povrchovejších tkanív, preto je opodstatnená revízia rán po vykonaní anestézie. Treba mať na pamäti, že keď starý pes uhryzne, stratený zub môže zostať hlboko v tkanive. Vzhľadom na významnú silu prenášanú na tkanivá počas uhryznutia je možné poškodenie kostí. Keď pes s veľkými ústami zaútočí na malé dieťa, je potrebné použiť počítačovú tomografiu (CT), aby sa vylúčili zlomeniny lebky alebo dolnej čeľuste.

Dá sa očakávať mikroskopické poškodenie okolitých tkanív a životaschopnosť tkaniva by sa mala hodnotiť nielen na základe vstupného vyšetrenia, ale počas celého urgentného procesu. Vzhľadom na blízkosť tváre a krku je potrebné počítať s tým, že poranenia môžu byť aj na krku dieťaťa a treba vykonať dôkladné vyšetrenie. Najvyššou prioritou je posúdenie integrity dýchacieho traktu (najmä pri uhryznutí krku a dna úst), posúdenie ohrozenia života a určenie neurologického stavu. Našťastie väčšina penetrujúcich rán po uhryznutí postihuje iba mäkké tkanivá, ale niektoré cievne útvary sú ohrozené pre ich povrchovú polohu nad kostnými výbežkami – ide o povrchové spánkové, tvárové a uhlové tepny. Neurologické vyšetrenie by malo zhodnotiť funkciu tvárového nervu, videnie, pohyby očnej gule a pohyby jazyka. Mali by byť privolaní príslušní konzultanti, ako aj detský lekár, ak je obeťou dieťa.

Ak fyzikálne vyšetrenie naznačuje poškodenie nervových štruktúr alebo kostí, je indikované CT. Po stabilizácii stavu a vyšetrení pacienta je potrebné vykonať profylaktické očkovanie proti tetanu a intravenózne podať antibiotikum. Pre tých, ktorí predtým nedostali sériovú profylaxiu tetanu, by sa mala začať okamžite. Imunizácia by sa mala vykonať na začiatku núdzovej liečby, aby sa nezabudlo. Ak je možné vystavenie besnote, pacient by mal dostať prvú dávku imunoglobulínu v deň poranenia a následne vakcínu v dňoch 0, 3, 7, 14 a 28. Keďže liečba povidónom môže znížiť riziko infekcie besnotou o 90 %, malo by sa to urobiť. Pri akomkoľvek výrazne prenikavom uhryznutí sa odporúča intravenózny bolus cefalosporínu druhej generácie.

Ak je možná skrížená reaktivita v dôsledku citlivosti na penicilín, môže sa použiť perorálny ciprofloxacín. Alternatívne sa môže použiť klindamycín. Parenterálna dávka sa musí podať pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom, aby sa vytvorila požadovaná hladina liečiva v krvi. Ak sú rany ťažké, potom môže parenterálna antibiotická liečba pokračovať buď v nemocnici alebo doma. Zvyčajne po núdzovom debridemente môžu pacienti ísť domov s odporúčaním, aby si vzali širokospektrálne perorálne antibiotikum. Dobrou voľbou môžu byť amoxicilín-klavulanát, cefalexín, klindamycín a ciprofloxacín.

Kľúčom k úspešnej liečbe penetrujúcich uhryznutí od zvierat a ľudí je výdatné oplachovanie rany buď sterilným fyziologickým roztokom alebo vodou z vodovodu, aby sa znížila bakteriálna kontaminácia tkaniva. Aj keď postačuje niekoľko litrov fyziologického roztoku, autor uprednostňuje použitie izotonického fyziologického roztoku s povidónom v pomere 2:1, zvyčajne v objeme 1,5 litra. Pri väčších ranách postačí preplachovanie veľkou injekčnou striekačkou alebo infúznou hadičkou, ale na menšie rany postačí plastový IV katéter a 20 cm3 injekčná striekačka. Odstránenie neživotaschopného tkaniva je druhým najdôležitejším krokom liečby. Úľavu od bolesti možno dosiahnuť blokádou regionálneho nervu (infraorbitálneho, mentálneho, supratrochleárneho a supraorbitálneho) s následnou infiltráciou anestetika. Ak môže procedúra trvať viac ako 1-1,5 hodiny, potom je možné do anestézie pridať 0,25 % bupivakaínu na predĺženie účinku. Je tiež užitočné, najmä u detí, pufrovať anestetický roztok hydrogénuhličitanom sodným (10 % z celkového objemu anestetika), aby sa znížilo nepohodlie pri infiltrácii rany.

Pri veľkých ranách a u väčšiny detí môže byť celková anestézia opodstatnená (a humánna). Pri malých prenikavých uhryznutiach človekom alebo zvieraťom autor uprednostňuje vyrezanie stien kanála rany 2-, 3- alebo 4-mm dermatologickým dierovačom na odstránenie poškodeného a kontaminovaného tkaniva. To robí z kanála čistú valcovitú ranu, ktorá môže byť zavlažovaná a voľne uzavretá jedným alebo dvoma kožnými stehmi po úplnej hĺbkovej aplikácii antibakteriálnej masti (mupirocín). Látkové záplaty by sa mali čistiť šetrne. Potom by sa okolité tkanivá, ku ktorým sa bude chlopňa prišívať, mali mierne oddeliť, aby sa uľahčilo spojenie dermis, opláchnuť a zašiť pomerne voľným pochrómovaným katgutom 4-0 alebo 5-0 (alebo polyglaktínovými stehmi, ak existuje určité napätie ), po ktorom bez napätia aplikujte epidermálne 6-0 polypropylénové stehy alebo 5-0 rýchlo sa rozpúšťajúci katgut (u detí).

Mupirocínová masť sa môže aplikovať na ranu a aplikovať asi týždeň po operácii. Je chybou aplikovať sterilné lepiace prúžky na uhryznutú ranu, pretože je dôležité kontrolovať ranu kvôli infekcii a nechať jej okraje mierne sa rozchádzať, aby sa mohla uvoľniť serózna tekutina. Ľudské uhryznutie, ktoré nie je vhodné na počiatočné šitie, sa môže upchať a nechať otvorené s častými výmenami obväzov a lokálnymi antimikrobiálnymi látkami a uzavrieť 2-4 dni po poranení (ak sa odstráni) alebo nechať zahojiť sekundárnym zámerom. Ten bude s najväčšou pravdepodobnosťou vyžadovať revíziu jazvy. Replantácia úplne roztrhnutého tkaniva je väčšinou neproduktívna, okrem prípadov, keď sa odtrhne časť tváre – celé ucho, nos, očné viečko, či pera, kedy treba podľa možnosti skúsiť mikrovaskulárnu anastomózu. Ak sa vhodne dodrží vyššie popísaný prístup k liečbe rán, väčšina penetrujúcich rán po uhryznutí zvieratami a ľuďmi sa celkom dobre zahojí.

Pacient a rodina však musia byť od začiatku pripravení na neideálny výsledok a pochopiť, že je veľmi pravdepodobné, že bude potrebná revízia jazvy. Malo by zahŕňať jedno z nasledujúcich: excízia jazvy a prešitie; steroidné injekcie; dermabrázia; laserový resurfacing; reorientácia jazvy. Existujú určité klinické dôkazy, že použitie silikónového gélu alebo ochranného povlaku môže mať priaznivý vplyv na výslednú jazvu. Pre mobilné oblasti, ako sú pery, je gél praktickejší ako ochranný povlak. Revízia jazvy E je proces, ktorý môže prebiehať niekoľko rokov s niekoľkými zásahmi a možnosť takéhoto vývoja by mala byť vysvetlená čo najskôr, zvyčajne na pohotovosti. Okrem liečenia fyzických následkov uhryznutia zvieraťom treba venovať osobitnú pozornosť aj psychickej traume, ak dieťa zraní domáci miláčik, ak k nej dôjde. Dieťa sa môže cítiť vinné, najmä ak muselo byť zviera utratené, a chirurg by mal byť oporou a radcom, ak sa dieťa stiahne do seba alebo ho vystraší.

Zranenia líc
Najčastejšie je postihnutá tvár kvôli jej veľkej ploche. Prenikajúce rany a tržné rany sú pravdepodobné, hoci relatívna stabilita lícneho tkaniva a skutočnosť, že je „zviazaný“ medzi pevnými bodmi lícnej kosti, ucha a dolnej čeľuste, znižuje riziko veľkých trhlín. Poranenia nožom, strelnou zbraňou a motorovým vozidlom predstavujú väčšinu poranení mäkkých tkanív tváre, zatiaľ čo uhryznutie zvieraťom je menej časté. Prenikajúce rany laterálnych častí tváre vyvolávajú veľké obavy z dôvodu rizika poškodenia príušnej žľazy, tvárového nervu a tvárových ciev. Našťastie kvôli hrúbke príušnej žľazy a povrchovému muskuloaponeurotickému systému, ktorý ju pokrýva, je tvárový nerv poškodený len pri najhlbších ranách.

Rany nožom a strelnou zbraňou sú však zriedka také plytké, aby nepoškodili aspoň jednu z vetiev nervu. Vyšetrenie lícneho nervu sa zvyčajne obmedzuje na periférny kmeň a vetvy distálne od výstupu z foramenu stylomastoid. Preto pozorovanie dobrovoľných pohybov pacienta pri vedomí vám umožní určiť, ktoré vetvy sú poškodené. Elektrická stimulácia periférnych častí tvárového nervu na urgentnom príjme však pomáha pri liečbe bezkontaktných pacientov alebo pacientov v bezvedomí. Vyšetrenie rany pred umytím môže odhaliť únik slín z tela žľazy alebo z jej vylučovacieho kanála pred žuvacím svalom. Keďže kanálik a bukálna vetva tvárového nervu sa nachádzajú v blízkosti, môžu sa súčasne poškodiť. Dokonca aj pri intaktnom nerve môže prasknutie jednotlivých tvárových svalov (konkrétne zygomatického alebo svalu, ktorý spúšťa spodnú peru) napodobňovať poškodenie tvárového nervu.

V laterálnej časti tváre, bezprostredne pred uchom a čeľusťou, môžu byť poškodené povrchové temporálne a vnútorné maxilárne artérie. V dôsledku toho sa môže vyvinúť aktívne krvácanie alebo sa môže vytvoriť progresívny hematóm v pterygomaxilárnom priestore. Poranenie vnútornej maxilárnej artérie môže mať za následok závažnú epistaxu, ktorá si bude vyžadovať núdzovú arteriografiu s embolizáciou alebo oklúziou cievy. Strelná rana do laterálnej časti tváre môže tiež priamo poškodiť čeľuste (dolnú, hornú) a vnútornú krčnú tepnu. Ak je to podozrenie na základe umiestnenia vstupu a pravdepodobného priebehu kanála rany, ako aj iných fyzických symptómov, potom by mal pacient (ak je pacient stabilný) absolvovať angiografiu a CT vyšetrenie na posúdenie možného poškodenia kosti. Hlboko v rane môžu byť cudzie telesá, ktoré zostávajú pre vyšetrujúceho chirurga „neviditeľné“; röntgenové vyšetrenie môže odhaliť tieto objekty.

Môžu sa vyskytnúť neurologické poruchy zahŕňajúce nervy očnice, sympatický reťazec a dokonca aj miechu, nervové korene a obsah lebky cez infratemporálnu jamku. Pri akomkoľvek významnom poranení je potrebné mať podozrenie na poranenie krčnej chrbtice, kým sa nedá vylúčiť rádiologicky. Na báze lebečnej existuje riziko poškodenia hlavových nervov IX a XII. Ak dôjde k poškodeniu miechy, rastúcemu hematómu laterálneho hltanového priestoru, penetrácii do mozgu, mozgového kmeňa a traume jazyka, podnebia, poschodia úst, potom sa udržanie dýchacích ciest stáva problémom. To môže byť potrebné pri strelných zlomeninách dolnej a hornej čeľuste. Priechodnosť dýchacích ciest sa má udržiavať pomocou endotracheálnej trubice alebo tracheostómie, ako je uvedené. Ako je uvedené vyššie, krvácanie z cievy, ako je povrchová temporálna alebo tvárová tepna, sa dá zvyčajne zastaviť na pohotovosti tlakom. Je nerozumné slepo pripínať tieto cievy v rane na tvári, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné, pretože existuje riziko poškodenia tvárového nervu a jeho vetiev.

Poranenie väčších ciev, ako je vnútorná čeľustná tepna, vnútorná krčná tepna alebo jugulárna žila, si vyžaduje angiografiu na presnú diagnózu a embolizáciu alebo núdzový chirurgický zákrok na šitie alebo podviazanie. Poškodenie periférneho, napríklad tvárového, nervu treba operovať čo najrýchlejšie a určiť rozsah poškodenia. Ak je operácia vykonaná počas prvých 72 hodín po poranení, potom je možné intraoperačne použiť neurostimulátor na uľahčenie hľadania distálnych vetiev poraneného nervu. Na lokalizáciu koncov nervu v poranených tkanivách a uľahčenie jeho zošitia je potrebné použitie lupy alebo operačného mikroskopu. Spravidla nie je možné vykonať primárnu anastomózu nervu roztrhnutého v dôsledku penetračného poranenia; Aby sme získali nepoškodené nervové zväzky vhodné na zošitie, je potrebné odrezať konce roztrhnutého nervu ostrým nástrojom. Preto je s najväčšou pravdepodobnosťou potrebný interkalárny nervový štep.

Môže sa odobrať zo zmyslového nervu, ako je väčší ušný nerv, alebo, ak nie je k dispozícii v dôsledku poranenia, zo surového nervu nohy. Bohužiaľ, tieto nervy sa nezhodujú s lícnym nervom a jeho vetvami v priereze priemeru, takže prúžok s jedným alebo viacerými zväzkami môže byť izolovaný z darcovského nervu a všitý do prerušeného lícneho nervu. Vložený štep by nemal byť pod napätím, ale ak je príliš dlhý, reaxonizácia bude trvať dlhšie. Mal by sa použiť epineurálny steh s nylonom 8-0 alebo 9-0; jeden zväzok môže byť olemovaný niekoľkými nylonovými švami po obvode. Po zašití by sa rana mala opäť dôkladne opláchnuť, aby sa znížilo riziko lokálnej infekcie a zápalu v reakcii na prítomnosť cudzieho materiálu alebo odumretých buniek. __ Na odhalenie proximálnych vetiev a kmeňa lícneho nervu je zvyčajne potrebná resekcia povrch príušnej žľazy. Ak je žľaza poškodená, je rozumné ju chirurgicky ošetriť parotidektómiou. Hlboký lalok príušnej žľazy môže zostať nedotknutý, pretože nebude pravdepodobným zdrojom slinenia.

Ak sa však vývod príušnej žľazy roztrhne, chirurg si môže vybrať medzi zošitím vývodu alebo odstránením žľazy. Vo väčšine prípadov je možné distálnu anastomózu vykonať pomocou nylonových stehov 6-0 alebo 7-0 pri zväčšení. Obvodová anastomóza môže vyžadovať kanyláciu kanála cez Stenson foramen, pričom sa treba vyhnúť uzavretiu lumenu. Po operácii sa na ranu aplikuje tlakový obväz na zníženie stázy slín a na 7-10 dní je predpísaná mäkká strava. Malo by sa odstrániť všetko zjavne neživotaschopné tkanivo, ako aj tkanivo s pochybnou životaschopnosťou. Môže sa to týkať svalov, žuvacích aj bočných mimických svalov. Okraje kožnej rany sa musia vyrezať a rana sa uzavrie vo vrstvách. Ak je tam veľký mŕtvy priestor, alebo ak sa roztrhnutá klapka znovu osadí, môže byť potrebné umiestniť malý aktívny alebo pasívny odtok. Ak je kanálik alebo príušná žľaza poškodená alebo odstránená, potom môže byť vhodnejšia aktívna drenáž, aj keď to nie je nevyhnutné.

Ak dôjde k poraneniu kosti, potom je potrebné spracovať kosť, dosiahnuť oklúziu a aplikovať vnútorné stabilizačné platne. Aj keď je rana kontaminovaná, stále je možné použiť fixáciu dolnej čeľuste/čeľuste malými doštičkami v kombinácii s drenážou rany, parenterálnou antibiotickou terapiou vysokými dávkami a výdatnou irigáciou. Primárna anastomóza v prípade prasknutia tvárového nervu by mala viesť k skorému zotaveniu - do 12 mesiacov. Ak sa použil inzertný štep, potom trvanie možného zotavenia priamo závisí od dĺžky štepu a od toho, ako distálne sa poškodenie nachádza. Čím dlhší je štep, tým dlhší je čas zotavenia, blížiaci sa k 24 mesiacom; distálne poškodenie sa s väčšou pravdepodobnosťou obnoví 2x rýchlejšie. Ak sa očakáva dlhá rekonvalescencia, možno v tomto časovom rámci zvážiť statickú rehabilitáciu tváre, vrátane zlatých závaží na horné viečko, kantoplastiky (u starších pacientov), ​​zavesenia nosovej alárnej a orálnej komisury pomocou AlloDerm (Lifecell) alebo Gore- Tex (W.L. Gore and Co.).

To poskytne priaznivý výhľad v pokoji bez toho, aby to bránilo schopnosti obnoviť pohyb. Ak k obnove nedôjde alebo je neúplná, zostane účinná statická podpora. Na udržanie objemu a prevenciu atrofie sa odporúča transkutánna elektrická stimulácia svalov tváre. Neexistujú žiadne zjavné kontraindikácie a pacient sa môže cítiť pohodlne, keď si pomôže sám. Ak anastomóza príušného kanálika nie je úspešná, kanálik sa stane stenóznym a žľaza sa prekrví a zapáli. Liečba antibiotikami, masážou, teplom a sialógom môže pomôcť pri akútnej obštrukcii, ale žľaza buď atrofuje, alebo si vyžaduje sekundárnu parotidektómiu.

Vzhľadom na dlhotrvajúci priebeh zápalu príušnej žľazy po traumatickej duktálnej stenóze môže chirurg uprednostniť primárnu parotidektómiu počas chirurgického prieskumu a rekonštrukcie rany, aby sa vyhol tejto komplikácii. Infekcie po operáciách rán na tvári sú zriedkavé, najmä kvôli dobrému prekrveniu. Medzi ďalšie bariéry infekcie patrí výdatná ER a OR laváž, obozretné chirurgické odstránenie neživotaschopného tkaniva, drenáž rany podľa indikácie a pooperačné antibiotiká počas 7–10 dní v závislosti od rozsahu poškodenia tkaniva. Hypertrofické jazvy sa často vyvíjajú po traumatických poraneniach; ich závažnosť je možné znížiť aplikáciou silikónového gélu dvakrát denne počas 2 mesiacov po počiatočnom zahojení rany. Ak ide o trvalý kozmetický problém, jazvy na lícach spôsobené tržnými ranami alebo prenikavými ranami možno zvyčajne korigovať ich preorientovaním na línie napätia kože v pokoji alebo ich prevedením na geometrické prerušované línie a dermabráziu. Pomáha aj krycí make-up.

Poranenia mäkkých tkanív strednej časti tváre
Poranenia mäkkých tkanív strednej časti tváre sa môžu prejaviť krvácaním, opuchom, ťažkosťami s rozprávaním a poškodením svalov a dýchacích ciest. V tejto oblasti sú najväčšie obavy pery, nos a periorbitálne štruktúry. Keďže pery sú pohyblivé, podliehajú naťahovaniu a trhaniu. Prenikajúce rany môžu poškodiť zuby, priľahlé ďasná a iné štruktúry ústnej dutiny. Zranenia nosa sú výsledkom jeho vyčnievajúcej polohy na tvári, vďaka čomu je nos štruktúrou prvého kontaktu pri väčšine čelných poranení tváre. Pri vyšetrovaní nosa je potrebné venovať pozornosť predovšetkým krvácaniu a prítomnosti hematómov. Zatiaľ čo predné krvácanie zvyčajne vyplýva z traumy mäkkých tkanív špičky nosa, krídel a kolumely, zadné krvácanie je nebezpečnejšie a môže naznačovať poškodenie veľkej podnebnej alebo podnebnej bazilárnej artérie. Kontrola pomocou čelného reflektora, nosového dilatátora alebo nosového endoskopu po aspirácii krvi zvyčajne odhalí zdroj krvácania.

Hematóm nosovej priehradky je núdzový stav a mal by byť zistený čo najskôr. U stabilizovaného pacienta sa zdroj veľkého krvácania najlepšie zistí angiografiou karotíd. Ak sú chrupavky nosa roztrhnuté alebo odtrhnuté, bude potrebné ich chirurgicky opraviť. Pri prenikavých ranách nosa a jeho dutiny je ohrozené aj podnebie, nosohltan, prínosové dutiny, kribriformná platnička a obsah lebečnej dutiny. Únik mozgovomiechového moku možno zhruba zistiť pomocou filtračného papiera alebo chemickou analýzou čistého výtoku z nosa. Pri vyšetrovaní pier musíte zistiť, či je poškodenie priechodné, teda či postihuje sliznicu. Ak je prenikajúca rana umiestnená blízko okraja červeného okraja, potom môže dôjsť k roztrhnutiu artérie pery. Je potrebné posúdiť stav kruhového svalu úst; ak je jeho kontinuita narušená, môže sa vyvinúť nedostatočnosť uzavretia úst. Hlbšie poranenia môžu viesť k dislokácii zubov a poraneniu okolitých mäkkých tkanív; to sa môže stať s akýmikoľvek zubami.

Poranenia mäkkých tkanív sa môžu kombinovať so zlomeninami alveolárneho výbežku alebo segmentálnymi zlomeninami zubných oblúkov. Ak je postihnutý jazyk a poschodie úst v dôsledku edému, hematómu alebo trhliny, dýchacie cesty musia byť chránené. Strelné rany s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia obštrukciu dýchacích ciest ako iné etiologické faktory penetrujúceho poranenia. Poranenia infraorbitálnych, mentálnych alebo nadočnicových nervov by sa mali identifikovať podľa mravčenia v oblasti ich inervácie. Tieto nervy môžu byť poškodené priamo prenikajúcou ranou, opuchom alebo otrasom mozgu alebo zlomeninou. CT pomáha objasniť diagnózu. Ak existuje nebezpečenstvo pre dýchacie cesty, potom treba v prvom rade zachovať ich priechodnosť. To si môže vyžadovať jednoduché opatrenia, ako je vloženie dýchacích ciest alebo stiahnutie jazyka pomocou šijacej ligatúry.

Ak existuje závažná obštrukcia, pred akýmkoľvek diagnostickým alebo terapeutickým opatrením sa má vykonať núdzová nazálna intubácia, krikotyrotómia alebo tracheotómia, aby sa zabezpečili dýchacie cesty. Epistaxa vyžaduje núdzové balenie (neadhezívne obaly alebo chirurgické špongie z mikrovlákna impregnované otrivínom a trombínom) alebo vloženie baliacich balónikov. V prípade podozrenia na únik cerebrospinálnej tekutiny sa nosová výplň môže použiť len ako dočasné opatrenie na kontrolu krvácania, kým sa pacient neodvezie na operačnú sálu na darovanie ciev alebo na angiografickú sálu na embolizáciu. Na rýchle zastavenie masívneho krvácania z nosa možno chirurgický prístup určiť na základe údajov z endoskopického vyšetrenia nosovej dutiny. Ak sa zdroj krvácania nachádza v spodnej časti nosnej dutiny, potom je možné podviazať vnútornú čeľustnú tepnu transantrálnym prístupom pomocou tenkých kovových svoriek. Pred podviazaním vnútornej maxilárnej artérie na dočasné zastavenie krvácania môže byť tekutina infiltrovaná aj do otvoru veľkej palatinové tepny v ústnej dutine.

Ak je zdroj krvácania vysoko v nosovej dutine, potom je možné použiť externú etmoidektómiu s izoláciou prednej a zadnej etmoidálnej artérie a ich prestrihnutím alebo bipolárnou elektrokoaguláciou. Na prístup k zadnej etmoidálnej artérii je potrebné najskôr prerezať prednú artériu po ligácii alebo koagulácii. Ak sa však krvácanie zastaví, nie je potrebné dotýkať sa zadnej tepny. Je to cenný referenčný bod pre vzdialenosť k vizuálnej apertúre. Ak sú alarové chrupavky odtrhnuté alebo odtrhnuté, je potrebné ich šetrne vyčistiť a zašiť na požadovanom anatomickom mieste pomocou 4-0 chrómového katgutu. Nosové bodné rany sa zvyčajne dobre hoja s minimálnym debridementom a uzáverom bez napätia. Pri penetrujúcich ranách nosa by mal byť pokrytý iba jeden povrch, zvyčajne koža. Osobitná pozornosť sa musí venovať tomu, aby sa okraje nosa presne zhodovali, ak je roztrhnuté, pretože akýkoľvek nesúlad bude viditeľný. Kožné rany je možné uzavrieť polypropylénom 6-0.

Nosová stenóza je najčastejšou komplikáciou poranenia mäkkých tkanív špičky nosa a môže vyžadovať vestibulárnu expanziu pomocou Z-plastiky alebo komplexného ušného štepu. Dilatácie, steroidné injekcie a mäkké stenty pre nosné dierky môžu tiež pomôcť. Ak je oblasť nosovej chlopne poškodená a stala sa insolventnou, potom sa zvyčajne úspešne používa vnútorná dlaha s náplasťou štepu chrupavky. Liečba ruptúry pier závisí od hĺbky poranenia. Ak je pera poškodená len čiastočne, potom je možné zošiť iba kožu. Ak je sval zlomený, potom sa musí porovnať s 4-0 chrómovým katgutom alebo 4-0 polyglaktínom, pričom sa pokúsime úplne zošiť nezrovnalosť tak, aby nedošlo k žiadnej poruche integrity. Ak rana zachytí všetky vrstvy, potom je potrebné zošiť vnútornú slizničnú vrstvu bez napätia 4-0 pochrómovaným katgut dip stehom, aby nedošlo k stagnácii slín a nevznikla infekcia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať lícovaniu okraja kože s červeným okrajom - na overenie tejto čiary je vhodné použiť operačnú lupu.

Červený okraj môže byť šitý hodvábom 6-0, pričom na povrchu zostávajú "chvosty" nití. Pri správnom zošívaní rán sa pery dobre hoja a sfinkterová činnosť ústneho otvoru je zachovaná. Ak sa uhol komisury úst stane menej ostrým, potom sa môže vykonať komisuroplastika s použitím ústnej sliznice. Zárez na pere („deformácia pískania“) v dôsledku neúplného zošitia orbicularis svalu môže byť korigovaný vyrezaním tejto deformity a správnym prispôsobením svalu a kože. Ak je okraj červeného okraja zhodný nesprávne, je potrebné ho zrevidovať a znovu zladiť, ak je to možné, čo najpresnejšiu zhodu. Trhacie rany očných viečok môžu byť závažné, aj keď nie sú sprevádzané komplikáciami. V prípade vertikálnych prerušení voľného okraja horného alebo dolného viečka by sa mali hodvábne stehy 5-0 alebo 6-0 s dlhými chvostíkmi aplikovať na prednú a zadnú okrajovú líniu, ako aj cez oblasť meibomickej žľazy medzi okrajmi tak, aby zodpovedali koža so subkutánnymi stehmi. Tieto stehy sa musia uchovávať 2 týždne, aby sa okraje úplne zahojili.

Tarzálna platnička môže byť umiestnená vedľa matraca 5-0 Vicryl alebo stehov s číslom ôsmich a orbicularis oculi sval môže byť zošitý chrómovým katgutom 5-0. Kožné stehy môžu byť vyrobené z polypropylénu 6-0. Na líniu stehu sa môže aplikovať antibakteriálna očná masť, ako je tobramycín. Horizontálne roztrhnutie očného viečka je menej priaznivé, pretože sú poškodené svaly, ktoré zdvíhajú horné viečko (sval Levator a Miiller) a navíjače okraja dolného viečka. Ak je v rane viditeľný tuk, potom je poškodená prepážka očnice, čo zvyšuje riziko poranenia týchto štruktúr. Malo by sa vykonať kompletné oftalmologické vyšetrenie a revízia rany. Ak sa pretínajú svaly, ktoré zdvíhajú horné viečko, mali by sa zošiť v anatomickej polohe stehmi Vicryl 5-0 a označiť polohu očného viečka.

Ak výsledok nie je optimálny, môže byť potrebná druhá rekonštrukčná operácia. Priťahovače dolných viečok nie sú z hľadiska zarovnania také dôležité, ale chirurg sa musí uistiť, že dolné šikmé a dolné priame svaly sú neporušené a v prípade potreby ich opraviť. Poranenia šliach stredného alebo laterálneho uhla oka by sa mali opraviť prispôsobením alebo prišitím periostu očnice, ako je uvedené. Vo všetkých prípadoch musí byť rohovka chránená lubrikáciou izotonickým fyziologickým roztokom. Poškodenie systému odvádzania sĺz si vyžiada kanyláciu mäkkou silikónovou hadičkou priviazanou v nosovej dutine a ponechanú na mieste minimálne 2 týždne, optimálne však 6 týždňov. Rúrka môže byť odstránená endoskopicky. Pri zložitých poraneniach je vhodné vykonať operáciu v spolupráci s oftalmológom.

ZÁVER
Poranenia mäkkých tkanív tváre môžu byť zložité a vyžadujú si starostlivú identifikáciu príslušných štruktúr a rozsahu poranenia, dôkladnú analýzu možností liečby a vypracovanie chirurgického plánu, ktorý zohľadňuje budúcu rekonštrukciu. Dosiahnutie adekvátneho pohodlia pacienta prostredníctvom anestézie umožňuje chirurgovi sústrediť sa na debridement a uzavretie rany. Výdatné oplachovanie, starostlivé odstránenie neživotaschopného tkaniva, prispôsobenie anatomických štruktúr a starostlivé uzavretie kože sú kľúčom k optimálnemu hojeniu rán. Je potrebné podozrievať, identifikovať a následne adekvátne liečiť poškodenie dôležitých a životne dôležitých štruktúr. Pooperačný manažment zahŕňa lokálnu a systémovú antibiotickú terapiu, starostlivú starostlivosť o rany, použitie silikónového gélu na redukciu zjazvenia a výber metód na skrytie a revíziu jaziev. Na dosiahnutie najlepších funkčných a kozmetických výsledkov je dôležitá podrobná znalosť fyziológie a trojrozmernej anatómie tváre a základných štruktúr. Pacient a jeho rodina by mali cítiť aj psychickú a emocionálnu podporu. Revízia jazvy a funkčná rehabilitácia môžu trvať dlho, vyžadujú si viacnásobné zásahy a veľa úsilia, takže pacient by to mal pochopiť čo najskôr.