Medzi poranenia mäkkých tkanív tváre patria poranenia bez narušenia celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny a poranenia s porušením celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny (odreniny a rany).

Zranenie– ide o poškodenie tkanivových štruktúr (podkožný tuk, svaly, cievy) bez narušenia celistvosti kože s možným narušením funkcie.

V tomto prípade dochádza ku krvácaniu, vytvára sa povrchový alebo hlboký hematóm a objavuje sa výrazný poúrazový opuch tkaniva.

Existujú dva možné typy modrín:

· hematóm, pri ktorom krv vstupuje do intersticiálneho priestoru a vytvára dutinu;

· nasávanie tkaniva a jeho saturácia krvou bez tvorby dutín.

Povrchové hematómy vznikajú pri poškodení ciev umiestnených v podkožnom tukovom tkanive, hlboké hematómy vznikajú v hrúbke svalového tkaniva, v hlbokých bunkových priestoroch, pod periostom kostí tvárového skeletu.

Povaha, farba a čas resorpcie hematómu závisia od jeho lokalizácie, hĺbky drvenia tkaniva a veľkosti poškodenia.

Klinický obraz. Pri modrinách sa v mieste poranenia zvyšuje traumatický opuch a v blízkej budúcnosti sa objaví modrastá modrina, ktorá potom získa tmavočervený alebo žltozelený odtieň. V mieste kontúzie mäkkých tkanív sa palpáciou zistí hustá, bolestivá oblasť ako infiltrát. K tomu dochádza v dôsledku nasávania tkaniva v dôsledku krvácania.

Výsledky hematómov:

úplná resorpcia

· hnisanie hematómov,

· hematóm dlhodobo neustupuje, ale je zapuzdrený, objavuje sa vo forme nebolestivého uzla alebo v procese zjazvenia môže deformovať tkanivo

Liečba: v prvých dvoch dňoch po modrine, prechladnutí je indikovaná aplikácia tlakového obväzu a ak je dutina hematómu, jej evakuácia. Následne tepelné procedúry (UHF, diadynamické prúdy), ako aj elektromagnetická terapia a laserové lúče nízkej intenzity.

V prípade hnisania hematómu sa vykonáva chirurgická liečba hnisavého zamerania.

Obrusovanie- porušenie celistvosti povrchových vrstiev kože. Zmäknutím drobných cievok a následným rozvojom fibrinózneho zápalu sa odrenina pokryje kôrkou (chrastou). V dôsledku veľkého množstva uvoľneného podkožného tuku v oblasti traumatického nárazu rýchlo dochádza k výraznému opuchu (najmä na lícach a perách).

Liečba: šitie nie je indikované. Koža by mala byť ošetrená antiseptikom (3% roztok peroxidu vodíka alebo 0,5% roztok jódpyrónu, 0,1% roztok jodinolu, 0,05-0,1% vodný roztok chlórhexidín biglukonátu) a poškodený povrch - 1% roztok brilantnej zelene alebo 5% tinktúra jódu. Dobrý účinok sa dosiahne opakovaným (v intervaloch 5-7 minút) ošetrením obrusu roztokom manganistanu draselného (1:10). K hojeniu odrenín dochádza pod kôrou (chrastou); nedá sa odstrániť, inak dôjde k macerácii povrchu rany v dôsledku uvoľnenia plazmy a lymfy z nej.

Rany. Rana je porušením integrity kože a slizníc s poškodením základných tkanív.

Nestrelné rany môžu byť v dôsledku ich výskytu pomliaždené, roztrhnuté, porezané, prepichnuté, sekané, skalpované alebo uhryznuté.

Všetky rany (okrem niektorých chirurgických) sú infikované alebo bakteriálne kontaminované, maxilofaciálna oblasť sa rýchlo kontaminuje infekciou ústnej dutiny, zubov, hltana a pod.

V závislosti od hĺbky kanála rany môžu byť povrchné a hlboké. Pri povrchovej rane je poškodená koža a podkožné tukové tkanivo, pri hlbokých ranách - svaly, cievy, nervy, vývody slinných žliaz.

Môžu to byť rany na tvári prenikavý v dutine ústnej a nosovej, v maxilárnom sínuse. Môžu kombinovať s poškodením iných orgánov (ORL orgánov, očí, lebky).

Klinický obraz Rana závisí od oblasti jej lokalizácie (hlava, tvár, krk). Známky rany:

Krvácajúca,

infekcia,

Šírenie okrajov rany,

Funkčné poškodenie.

Pozorujú sa sprievodné zmeny celkového stavu - traumatické poranenie mozgu, krvácanie, šok, respiračné zlyhanie (podmienky pre rozvoj asfyxie). Tieto poruchy musia byť včas identifikované, aby bolo možné racionálne naplánovať miesto núdzovej starostlivosti, zvoliť úľavu od bolesti a taktiku liečby. Čím skôr sa diagnostikuje, v plnom rozsahu sa vykoná primárna chirurgická liečba rán a eliminujú sa súvisiace komplikácie, tým lepší bude výsledok.

Rany sú charakterizované rýchlo rastúcim kolaterálnym edémom, sú sprevádzané výrazným krvácaním a vzhľadom na funkčné charakteristiky tvárových svalov majú rozľahlý vzhľad, ktorý nie vždy zodpovedá závažnosti poranenia.

Pri ranách periorálnej oblasti, pier a jazyka je okrem krvácania a šírenia rán narušený príjem potravy, sú zaznamenané slintanie a nezrozumiteľná reč, čo zhoršuje stav obete. Vznikajú podmienky pre aspiráciu krvných zrazenín, slín a fragmentov tkaniva, čo ohrozuje život pacienta s rozvojom respiračného zlyhania.

Rany v oblasti nosa sú sprevádzané výrazným krvácaním a opuchom, čo sťažuje rozpoznanie zlomenín nosových kostí. Rany v príušno-žuvacej oblasti sú charakterizované poškodením príušnej slinnej žľazy, čo sa môže prejaviť silným krvácaním a poranením lícneho nervu.

Rany na dne ústnej dutiny sú nebezpečné pre rýchlo sa šíriace opuchy a krvácanie, čo prispieva k rozvoju porúch dýchania a bronchopulmonálnych komplikácií. Rany jazyka môžu byť sprevádzané hojným arteriálnym krvácaním (ak je lingválna artéria poškodená), prispievajú k stiahnutiu jazyka a vždy zívajú.

Typy hojenia rán:

1. Primárne hojenie rán, kedy pri tesnej blízkosti a dotyku okrajov a stien rany prebiehajú procesy hojenia rýchlo, bez hnisania s tvorbou nepozorovateľnej jazvy.

2. Sekundárne hojenie rán keď v dôsledku divergencie okrajov rany alebo jej hnisania dochádza k vyplneniu rany granulačným tkanivom s následnou epitelizáciou z okrajov a tvorbou rozsiahlych, drsných a nápadných jaziev.

Liečba. Pri ranách na koži tváre sa primárne chirurgické ošetrenie a aplikácia primárneho stehu vykonáva s prihliadnutím na načasovanie od začiatku vývoja procesu rany. Pri primárnej chirurgickej liečbe rán je potrebné vziať do úvahy kozmetické požiadavky, stupeň rozvoja infekcie rany a fázy procesu rany.

Včasná primárna chirurgická liečba sa vykonáva do 24 hodín od okamihu poranenia rany. Zvyčajne končí aplikáciou primárnych stehov. Zvláštnosťou načasovania včasnej chirurgickej liečby rán na tvári je, že sa môže uskutočniť do 48 hodín. Možnosť neskoršieho primárneho chirurgického ošetrenia rany na tvári je spojená s dobrým prekrvením a inerváciou.

Jednou z hlavných požiadaviek pri liečbe maxilofaciálnych rán je čo najšetrnejší prístup k nekrotómii. Je potrebné snažiť sa čo najviac zachovať tkanivo, ktoré je bezpečné vzhľadom na vysoké regeneračné schopnosti maxilofaciálneho tkaniva.

Pri rozsiahlych poraneniach tváre sprevádzaných poškodením kostí tvárového skeletu prvá pomoc často spočíva v priložení obväzu na ranu a transporte postihnutého do špecializovanej zubnej ambulancie.

Pozornosť lekára by sa mala venovať hlavným komplikáciám maxilofaciálnych rán (asfyxia, krvácanie, šok) a ich eliminácii.

Anatomické vlastnosti tváre (bohaté prekrvenie a inervácia) a vysoké imunobiologické vlastnosti jej tkanív umožňujú oddialiť primárnu chirurgickú liečbu rán. Pri ranách na tvári sú prípustné širšie periódy primárneho (24-36 hodín) a spočiatku odloženého chirurgického ošetrenia rán s aplikáciou slepého stehu a profylaktickým podávaním antibiotík (do 72 hodín) ako pri poraneniach iných oblastí.

Chirurgická liečba rán na tvári sa musí vykonávať s prihliadnutím na funkčné a kozmetické požiadavky podľa pravidiel, ktoré sú stanovené pre plastickú chirurgiu na tvári.

ü Rezanie tkaniva by malo byť minimálne.

ü Odstránené sú iba úplne rozdrvené, voľne ležiace a zjavne neživotaschopné oblasti tkaniva.

ü Úlomky tvárových kostí by sa mali šetriť, mali by sa odstrániť iba kosti, ktoré úplne stratili spojenie s periostom.

ü Pri vykonávaní šitia rán tváre po vrstvách je potrebné obnoviť kontinuitu tvárových svalov.

ü Okraje kože by sa mali zošívať obzvlášť opatrne a umiestniť ich do správnej anatomickej polohy.

ü Stehy sú umiestnené na koži pomocou najtenšej atraumatickej nite.

V prípade penetrujúcich rán na tvári treba ranu ihneď izolovať od ústnej dutiny mobilizáciou a zošitím ústnej sliznice.

Konzervatívne opatrenia na liečbu rán na tvári sú zamerané na stimuláciu skorého hojenia a prevenciu zápalu mäkkých tkanív.

17598 0

Epidemiológia

Vo veku 3-5 rokov prevláda poranenie mäkkých tkanív, vo veku nad 5 rokov poranenie kostí a kombinované poranenia.

Klasifikácia

Poranenia maxilofaciálnej oblasti (MFA) sú:

• izolované - poškodenie jedného orgánu (vykĺbenie zuba, poranenie jazyka, zlomenina dolnej čeľuste);
• viacnásobné - typy traumy jednosmerného pôsobenia (vykĺbenie zubov a zlomenina alveolárnej kosti);
• kombinované - simultánne poranenia funkčne viacsmerného pôsobenia (zlomenina dolnej čeľuste a traumatické poranenie mozgu).

Poranenia mäkkých tkanív tváre sa delia na:

• uzavreté - bez porušenia integrity kože (modriny);
• otvorené - s porušením kože (odreniny, škrabance, rany).

Všetky typy zranení, okrem modrín, sú teda otvorené a primárne infikované. V maxilofaciálnej oblasti medzi otvorené poranenia patria aj všetky typy poranení prechádzajúce cez zuby, vzduchové dutiny a nosovú dutinu.

V závislosti od zdroja poranenia a mechanizmu poranenia sa rany delia na:

• nestrelné:

- pomliaždené a ich kombinácie;
- roztrhané a ich kombinácie;
- rezať;
- uhryznutý;
- nasekané;
- nasekané;

• strelné zbrane:

- štiepaný;
- guľky;

• kompresia;
• úraz elektrickým prúdom;
• popáleniny.

V závislosti od povahy rany existujú:

• dotyčnice;
• end-to-end;
• slepé (vykĺbené zuby môžu byť cudzie telesá).

Etiológia a patogenéza

Rôzne faktory prostredia určujú príčinu detských zranení. Poranenie pri narodení- vyskytuje sa u novorodenca pri patologickom pôrodnom akte, zvláštnosti pôrodníckej starostlivosti alebo resuscitačných opatrení. V prípade pôrodnej traumy často dochádza k poškodeniu TMK a dolnej čeľuste. Domáce zranenie- najčastejší typ úrazu v detstve, ktorý predstavuje viac ako 70 % ostatných druhov úrazov. Domáce trauma prevláda v ranom detstve a predškolskom veku a je spojené s pádom dieťaťa alebo jeho zasiahnutím rôznymi predmetmi.

Horúce a toxické kvapaliny, otvorený oheň, elektrické spotrebiče, zápalky a iné faktory môžu tiež spôsobiť úrazy v domácnosti. Trauma na ulici(doprava, neprevoz) ako typ domácej traumy prevláda u detí školského a staršieho školského veku. Dopravné zranenie je najťažší; Spravidla je kombinovaný, tento typ zahŕňa kraniomaxilofaciálne poranenia. Takéto zranenia vedú k invalidite a môžu spôsobiť smrť dieťaťa.

Športové zranenie:

• organizovaný - deje sa v škole a v športovej časti, je spojený s nesprávnou organizáciou tried a tréningov;
• neorganizované - porušenie pravidiel pouličných športových hier, najmä extrémnych (kolieskové korčule, motocykle atď.).

Výchovné a pracovné úrazy sú dôsledkom porušenia pravidiel ochrany práce.

Popáleniny

Medzi popálenými prevládajú deti vo veku 1–4 roky. V tomto veku deti prevracajú nádoby horúcou vodou, dávajú si do úst nechránené elektrické drôty, hrajú sa so zápalkami atď. Zaznamenáva sa typická lokalizácia popálenín: hlava, tvár, krk a horné končatiny. Vo veku 10-15 rokov, častejšie u chlapcov, dochádza pri hre s výbušninami k popáleniu tváre a rúk. Omrzliny na tvári zvyčajne vznikajú pri jednorazovom, viac či menej dlhotrvajúcom vystavení teplotám pod 0 C.

Klinické príznaky a symptómy

Anatomické a topografické znaky štruktúry maxilofaciálnej oblasti u detí (elastická koža, veľký objem vlákniny, dobre vyvinutý prekrvenie tváre, nie úplne mineralizované kosti, prítomnosť rastových zón tvárových kostí lebky a prítomnosť zubov a zubných pukov) určujú všeobecné znaky prejavov poranení u detí.

Poranenia mäkkých tkanív tváre u detí sú sprevádzané:

• rozsiahly a rýchlo rastúci kolaterálny edém;
• krvácanie do tkaniva (typ infiltrátu);
• tvorba intersticiálnych hematómov;
• poranenia kostí typu „greenstick“.

Vykĺbené zuby sa môžu usadiť v mäkkých tkanivách. Častejšie sa to stane, keď je poranený alveolárny proces hornej čeľuste a zub je zavedený do oblasti tkaniva nasolabiálnej drážky, tváre, spodnej časti nosa atď.

Modriny

Pri modrinách dochádza v mieste poranenia k narastajúcemu traumatickému opuchu, objavuje sa modrina, ktorá má modrasté sfarbenie, ktorá potom získava tmavočervený alebo žltozelený odtieň. Vzhľad dieťaťa s modrinou často nezodpovedá závažnosti poranenia v dôsledku narastajúceho opuchu a tvorby hematómov. Modriny v oblasti brady môžu viesť k poškodeniu väzivového aparátu temporomandibulárnych kĺbov (odrazené). Primárne sú infikované odreniny a škrabance.

Známky odrenín a škrabancov:

• bolesť;
• porušenie integrity kože a ústnej sliznice;
• edém;
• hematóm.

Rany

V závislosti od umiestnenia rán hlavy, tváre a krku sa klinický obraz bude líšiť, ale bežnými príznakmi sú bolesť, krvácanie a infekcia. Pri ranách periorálnej oblasti, jazyka, dna úst a mäkkého podnebia často existuje nebezpečenstvo zadusenia v dôsledku krvných zrazenín a nekrotických hmôt. Sprievodnými zmenami celkového stavu sú traumatické poranenie mozgu, krvácanie, šok, respiračné zlyhanie (stavy pre rozvoj asfyxie).

Popáleniny na tvári a krku

Pri malom popálení dieťa aktívne reaguje na bolesť plačom a krikom, pri rozsiahlych popáleninách je celkový stav dieťaťa vážny, dieťa je bledé a apatické. Vedomie je úplne zachované. Cyanóza, malý a rýchly pulz, studené končatiny a smäd sú príznaky ťažkého popálenia, čo naznačuje prítomnosť šoku. Šok u detí sa vyvíja s výrazne menšou oblasťou poškodenia ako u dospelých.

Počas choroby popálenín existujú 4 fázy:

• popáleninový šok;
• akútna toxémia;
• septikopyémia;
• rekonvalescencie.

Omrzliny

Omrzliny sa vyskytujú hlavne na lícach, nose, ušiach a chrbtoch prstov. Objaví sa červený alebo modrofialový opuch. Keď je teplo, postihnuté oblasti pociťujú svrbenie, niekedy pocit pálenia a bolestivosť. Následne, ak ochladzovanie pokračuje, na koži sa vytvárajú ryhy a erózie, ktoré sa môžu sekundárne infikovať. Pozorujú sa poruchy alebo úplné zastavenie krvného obehu, zhoršená citlivosť a lokálne zmeny, vyjadrené v závislosti od stupňa poškodenia a pridruženej infekcie. Stupeň omrzliny sa určuje až po určitom čase (bubliny sa môžu objaviť na 2.-5. deň).

Existujú 4 stupne miestnych omrzlín:

• I. stupeň je charakterizovaný poruchou prekrvenia kože bez nevratného poškodenia, t.j. bez nekrózy;
• II stupeň je sprevádzaný nekrózou povrchových vrstiev kože až po zárodočnú vrstvu;
• III stupeň - celková nekróza kože, vrátane zárodočnej vrstvy a podkladových vrstiev;
• v štádiu IV odumierajú všetky tkanivá vrátane kostí.

G.M. Barer, E.V. Zoryan Akútne poranenia mäkkých tkanív tváre majú veľký význam pre pacienta aj pre chirurga z dôvodu potenciálne významného funkčného a kozmetického poškodenia. Keďže ľudská tvár je zo sociálneho hľadiska nanajvýš dôležitá, chirurgovia, ktorí liečia traumu tváre, majú zodpovednosť a možnosť ovplyvniť situáciu. To si vyžaduje, aby chirurg chápal biomechaniku poškodenia tkaniva, biochémiu a molekulárnu biológiu reparačného procesu a tiež ovládal umenie opravy tkaniva. Etiológia rán mäkkých tkanív je rôzna, od rán nožom po strelné rany, od škrabancov od mačky po uhryznutie psom, od úderov päsťou po autonehody. Hoci väčšina poranení mäkkých tkanív tváre je mierneho alebo stredného charakteru a výsledku, ťažké poranenia si vyžadujú starostlivé vyhodnotenie a starostlivé chirurgické plánovanie.

Mnohí pacienti môžu byť liečení na pohotovosti alebo ambulantne v lokálnej anestézii s anestetickým dohľadom alebo bez neho.
Ťažšie alebo komplikovanejšie prípady môžu vyžadovať chirurgický zákrok v anestézii, najmä u malých detí alebo u pacientov s mnohopočetnými traumami alebo ťažkými zraneniami. Pri masívnom poškodení mäkkých tkanív sa v prvom rade zisťuje, ktoré tkanivá sú stratené a ktoré sú zachované. Pri menšom stupni poškodenia sa jeho história a nepriame znaky stávajú veľmi dôležitými pre obnovenie uhla a hĺbky prieniku. Okrem toho je životne dôležité kompletné vyšetrenie hlavy a krku so zvláštnym zreteľom na neurologické symptómy. Hlavnou úlohou je lepšie pochopiť mechanizmus pôsobenia síl, ktoré tvoria kanál rany, ako aj zistiť smer jeho pohybu v tkanivách tváre pred zostavením chirurgického plánu. Na diagnostiku a liečbu rán mäkkých tkanív tváre je potrebná dôkladná znalosť anatómie a fyziológie hlavy a krku.

VÝBER NAČASOVANIA OPERÁCIE A ÚVAHY TÝKAJÚCE SA TÍMANIA BOLESTI
Nie vždy je potrebné ranu na tvári ihneď po jej aplikácii zašívať.
Ak je to však možné, takýto „primárny“ uzáver by sa mal vykonať počas prvých 4-6 hodín po poranení. Ak sa rana javí ako kontaminovaná a existuje podozrenie, že sa infekcia rozvinie počas primárneho uzáveru (aj po starostlivom debridemente a výdatnej irigácii), potom sa môže vykonať „oneskorený primárny“ uzáver. V tomto prípade sa rana zabalí, vyčistí, umyje alebo čokoľvek iné potrebné na jej čistenie na 24-72 hodín, potom sa rana zašije, zvyčajne na operačnej sále. Pre tento typ oneskoreného uzáveru sa často predpisuje parenterálna antibiotická liečba.

Napokon, hojenie sekundárnym zámerom je povolené v prípadoch, keď starostlivosť o ranu zo strany pacienta (jeho príbuzných, blízkych alebo navštevujúcej sestry) a chirurga vedie k pomalému postupnému uzatváraniu defektu. Tento prístup môže byť prospešný pri diabetes mellitus, chronickej hypoxii spôsobenej kardiopulmonálnym ochorením alebo v prítomnosti akéhokoľvek iného faktora, ktorý významne bráni hojeniu.
Po zahojení rany je možné jazvu zodpovedajúcim spôsobom korigovať. Aj u malých detí sa dajú drobné poranenia uzavrieť injekčnou lokálnou anestézou. Predtým sa s rodičmi prekonzultujú potrebné kroky a poskytnú sa im pravdivé informácie.

V určitých situáciách môže jeden rodič zostať s dieťaťom ako opora, ale iba vtedy, ak chirurg cíti, že má pozitívny prístup a prítomnosť počas operácie zvládne. Kondukčná anestézia alebo regionálny blok pomáha znižovať nepohodlie spojené s infiltráciou okrajov rany. Ak je čas, na oblasť nervového bloku sa môže aplikovať krém (lidokaín 2,5% a prilokaín 2,5%). Zvyčajne, ak je dieťa pripútané, dosť plakalo a už nie je v nepohode, väčšinu operácie, ak nie celú, prespí.

Pri rozsiahlych poraneniach u detí, ak sú alebo môžu byť postihnuté základné kostné alebo nervové štruktúry, je potrebná celková anestézia.
Chirurg by sa mal poradiť s anesteziológom, či má pred podaním anestetika vykonať výplach žalúdka, alebo či radšej počkať niekoľko hodín – treba mať na pamäti, že u rozrušeného dieťaťa sa môže vyvinúť relatívna črevná obštrukcia. Z tohto dôvodu autor uprednostňuje pred intubáciou evakuáciu obsahu žalúdka sondou zavedenou cez nos alebo ústa. Riziko aspirácie sa zdá byť rozumnejšie u detí, ktoré majú kratší pažerák a menšiu ochrannú kapacitu gastroezofageálneho zvierača. Väčšina dospelých nepotrebuje sedáciu pred anestéziou na počiatočné uzavretie rany.

Avšak kvôli rôznym úrovniam úzkosti môžu niektorí pacienti profitovať z parenterálnej sedácie (diazepam) alebo podávania sedatív/antiemetika (prometazín). Taktiež u pacientov s veľkými ranami treba zvážiť operáciu v celkovej anestézii. Je dôležité, aby chirurg pochopil, že hoci bežne hodnotené faktory (rozsah rany, prítomnosť krvácania alebo cudzie telesá) môžu ovplyvniť načasovanie operácie, treba vziať do úvahy aj iné, možno menej viditeľné faktory. Chirurg, ktorý sa stará o pacienta s veľkou ranou mäkkého tkaniva na tvári uprostred noci po dlhom dni v práci, si musí byť vedomý, či svoju prácu zvládne dobre. Okrem toho môže takáto operácia vyžadovať špeciálne zručnosti (mikrochirurgické), špeciálne vybavenie, špeciálnu technickú podporu alebo iné faktory, ktoré nie sú v noci optimálne. V takejto situácii môže byť rozumné prekryť ranu obväzom, začať parenterálnu antibiotickú terapiu a počkať, kým bude situácia priaznivá a chirurg si oddýchne (môže to trvať až 12 hodín).

LIEČBA JEDNOTLIVÝCH RAN
Hoci všeobecné princípy liečby rán – vyšetrenie, čistenie, výplach, starostlivé uzatváranie – tvoria základ liečby poranení mäkkých tkanív tváre, štrukturálne znaky tejto oblasti si vyžadujú použitie špeciálnych techník. Opäť treba brať do úvahy funkčné aj kozmetické hľadiská, pričom prvoradé je prvé. Konečný vzhľad uzavretej rany (t.j. jazvy) je však potrebné zvážiť z hľadiska jej dôležitosti pre pacienta.

Hlavným bodom uhryznutia zvieratami je riziko nákazy vírusom besnoty, pri uhryznutí človeka si treba dávať pozor na infekciu vírusmi hepatitídy B a C, vírusom herpes simplex a HIV. Rany po uhryznutí sú zvyčajne kombináciou penetrácie a roztrhnutia v dôsledku trhavého účinku zubov na tkanivo. Pokiaľ nie je odhryznutá vyčnievajúca anatomická štruktúra, ako je ucho alebo nos, stratí sa minimálne množstvo tkaniva. Hĺbka prieniku sa mení v závislosti od pevnosti kože, ako aj sily čeľustí a rezných vlastností čeľustí zvierat alebo ľudí. Vo všeobecnosti ľudské uhryznutie preniká do tkaniva tváre menej hlboko ako zvieracie uhryznutie v dôsledku tvaru a dĺžky predných zubov. Okrem toho ľudia nemajú tendenciu hrýzť, kým neodoberú krv, jednak kvôli averzii voči prítomnosti niekoho krvi v ústach, ako aj kvôli strachu z choroby prenášanej krvou.

V konečnom dôsledku sú uhryznutia ľuďmi menej časté ako uhryznutia zvieratami, pretože ľudia majú sofistikovanejšie nástroje na rany (nôž, pištoľ, bejzbalová pálka). Ľudské uhryznutia sú často spojené s hádkami milencov a zvyčajne sa vyskytujú v jednej oblasti (ucho, nos, pera), zatiaľ čo uhryznutie zvieratami sa zvyčajne vyskytuje na viacerých miestach. Ľudské uhryznutie by sa malo považovať za potenciálne kontaminované vírusom HIV a testovanie na HIV by sa malo vykonať u útočníka aj pacienta. Musí sa posúdiť a stanoviť úroveň penetrácie s osobitnou pozornosťou na poškodenie základných štruktúr, ako sú svaly, kanáliky a nervovo-cievne zväzky. V prípade uhryznutia zvieraťom môže byť hlboký prienik skrytý za tržnými ranami povrchovejších tkanív, preto je opodstatnená revízia rán po anestézii. Treba mať na pamäti, že keď starý pes uhryzne, stratený zub môže zostať hlboko v tkanive. Vzhľadom na značnú silu prenášanú na tkanivá počas uhryznutia je možné poškodenie kosti. Keď veľkohubý pes zaútočí na malé dieťa, je potrebné použiť počítačovú tomografiu (CT), aby sa vylúčili zlomeniny lebky alebo dolnej čeľuste.

Možno očakávať mikroskopické poškodenie okolitého tkaniva a životaschopnosť tkaniva by sa mala hodnotiť nielen pri počiatočnom vyšetrení, ale počas celého procesu núdzovej starostlivosti. Vzhľadom na blízkosť tváre a krku je potrebné vziať do úvahy, že poranenia môžu byť aj na krku dieťaťa a vykonať dôkladné vyšetrenie. Najvyššími prioritami je posúdenie integrity dýchacích ciest (najmä pri uhryznutí krku a dna úst), posúdenie ohrozenia života a určenie neurologického stavu. Našťastie väčšina penetrujúcich rán po uhryznutí postihuje iba mäkké tkanivo, ale niektoré cievne útvary sú ohrozené kvôli ich povrchovému umiestneniu nad kostnými výbežkami – to sú povrchové temporálne, tvárové a uhlové tepny. Neurologické vyšetrenie by malo vyhodnotiť funkciu tvárového nervu, videnie, pohyby očí a pohyby jazyka. Je potrebné pozvať vhodných konzultantov, ako aj detského lekára, ak je obeťou dieťa.

Ak fyzikálne vyšetrenie naznačuje poškodenie nervových štruktúr alebo kostí, je indikované CT vyšetrenie. Po stabilizácii stavu pacienta a vyšetrení je potrebné vykonať preventívne očkovanie proti tetanu a intravenózne podať antibiotikum. Pre tých, ktorí predtým nedostali sériovú profylaxiu tetanu, by sa mala začať okamžite. Imunizácia by sa mala vykonať na začiatku núdzovej liečby, aby sa nezabudlo. Ak je možné vystavenie besnote, pacient by mal dostať prvú dávku imunoglobulínu v deň poranenia, po ktorej by mala nasledovať vakcína v dňoch 0, 3, 7, 14 a 28. Keďže liečba povidónom môže znížiť riziko infekcie besnotou o 90 %, mala by sa vykonať. Pri akomkoľvek výrazne prenikavom uhryznutí sa odporúča podať intravenózny bolus cefalosporínu druhej generácie.

Ak je možná skrížená reakcia z dôvodu citlivosti na penicilín, možno použiť perorálny ciprofloxacín. Ako alternatíva sa môže použiť klindamycín. Parenterálna dávka sa musí podať pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom, aby sa vytvorila požadovaná hladina liečiva v krvi. Ak sú rany ťažké, parenterálna antibiotická liečba môže pokračovať buď v nemocnici alebo doma. Po núdzovom debridemente môžu byť pacienti zvyčajne poslaní domov s odporúčaním, aby užívali širokospektrálne perorálne antibiotikum. Dobrou voľbou môžu byť amoxicilín-klavulanát, cefalexín, klindamycín a ciprofloxacín.

Kľúčom k úspešnej liečbe prenikajúcich zvieracích a ľudských uhryznutí je dôkladné vyplachovanie rany buď sterilným fyziologickým roztokom alebo vodou z vodovodu, aby sa znížila bakteriálna kontaminácia tkaniva. Aj keď postačuje niekoľko litrov fyziologického roztoku, autor uprednostňuje použitie izotonického fyziologického roztoku s povidónom v pomere 2:1, zvyčajne v objeme 1,5 litra. Pri väčších ranách postačí výplach veľkou injekčnou striekačkou alebo infúznou hadičkou, na menšie rany však postačí plastový IV katéter a 20cc striekačka. Odstránenie neživotaschopného tkaniva je druhým najdôležitejším krokom liečby. Analgéziu možno dosiahnuť blokádou regionálneho nervu (infraorbitálneho, mentálneho, supratrochleárneho a supraorbitálneho) s následnou infiltráciou anestetika. Ak môže procedúra trvať viac ako 1-1,5 hodiny, potom možno k anestézii pridať 0,25 % bupivakaínu na predĺženie účinku. Je tiež užitočné, najmä u detí, pufrovať anestetický roztok hydrogénuhličitanom sodným (10 % z celkového objemu anestetika), aby sa znížilo nepohodlie z infiltrácie rany.

Pri veľkých ranách a u väčšiny detí môže byť vhodná (a humánna) celková anestézia. Pri malých penetrujúcich uhryznutiach u ľudí alebo zvierat autor uprednostňuje vyrezanie stien kanála rany 2-, 3- alebo 4-mm dermatologickým dierovačom na odstránenie poškodeného a kontaminovaného tkaniva. To robí z kanála čistú valcovitú ranu, ktorá môže byť zavlažovaná a voľne uzavretá jedným alebo dvoma kožnými stehmi po injekcii antibakteriálnej masti (mupirocín) do celej hĺbky. Odrezky látky by sa mali čistiť šetrne. Potom je potrebné okolité tkanivá, ku ktorým sa chlopňa prišije, trochu oddeliť, aby sa uľahčilo spojenie dermis, umyť a zošiť dosť voľne chrómovaným katgutom 4-0 alebo 5-0 (alebo polyglaktínovými stehmi, ak existujú napätie), po ktorom sa aplikujú epidermálne stehy bez napínacích stehov z polypropylénu 6-0 alebo rýchlo vstrebateľného katgutu 5-0 (u detí).

Mupirocínová masť sa môže aplikovať na ranu asi týždeň po operácii. Je chybou aplikovať sterilné lepiace prúžky na ranu po uhryznutí, pretože je dôležité monitorovať ranu kvôli infekcii a nechať jej okraje mierne sa roztiahnuť, aby serózna tekutina mohla voľne odtekať. Ľudské uhryznutie, ktoré nie je vhodné na primárne uzatvorenie, možno zabaliť a nechať otvorené s častými výmenami obväzov a lokálnymi antimikrobiálnymi látkami a uzavrieť 2 až 4 dni po rane (ak sa vyčistili) alebo nechať zahojiť sekundárnym zámerom. To posledné bude s najväčšou pravdepodobnosťou vyžadovať revíziu jazvy. Replantácia úplne avulgovaného tkaniva je zvyčajne neproduktívna, okrem prípadu, keď je avulgovaná časť tváre – celé ucho, nos, očné viečko alebo pera – v takom prípade by sa malo, ak je to možné, pokúsiť o mikrovaskulárnu anastomózu. Ak sa vhodne dodržiava vyššie uvedený prístup k starostlivosti o rany, väčšina penetrujúcich rán po uhryznutí zvieratami a ľuďmi sa celkom dobre zahojí.

Pacient a rodina by však mali byť od začiatku pripravení na menej ako ideálny výsledok a mali by pochopiť, že je pravdepodobné, že bude potrebná revízia jazvy. Malo by zahŕňať jedno z nasledujúcich: excízia jazvy a opätovné šitie; steroidné injekcie; dermabrázia; laserový resurfacing; preorientovanie jazvy. Existujú určité klinické dôkazy, že použitie silikónového gélu alebo ochranného povlaku môže mať pozitívny vplyv na tvorbu jaziev. Na pohyblivé miesta, ako sú pery, je gél praktickejší ako ochranný povlak. Revízia jazvy E je proces, ktorý môže prebiehať niekoľko rokov s niekoľkými zásahmi a možnosť takéhoto vývoja by mala byť vysvetlená čo najskôr, zvyčajne na pohotovosti. Okrem liečenia fyzických následkov uhryznutia zvieraťom treba venovať osobitnú pozornosť aj psychickej traume, keď dieťa zraní domáci miláčik, ak sa tak stane. Dieťa sa môže cítiť vinné, najmä ak muselo byť zviera zabité, a chirurg by sa mal stať oporou a poradcom, ak sa dieťa utiahne do seba alebo sa ho bojí.

Zranenia líc
Najčastejšie je poškodená líca kvôli jej veľkej ploche. Pravdepodobné sú penetrujúce poranenia a tržné rany, hoci relatívna stabilita lícneho tkaniva a skutočnosť, že je „prichytené“ medzi pevnými bodmi na lícnej kosti, uchu a dolnej čeľusti, znižuje riziko veľkých tržných rán. Rany nožom, strelné poranenia a zranenia spôsobené automobilom predstavujú väčšinu poranení mäkkých tkanív na líci, zatiaľ čo uhryznutie zvieratami je menej časté. Penetrujúce poranenia laterálnej časti tváre sú veľmi znepokojujúce z dôvodu rizika poranenia príušnej žľazy, tvárového nervu a tvárových ciev. Našťastie kvôli hrúbke príušnej žľazy a povrchovému muskuloaponeurotickému systému, ktorý ju pokrýva, je tvárový nerv poškodený len v najhlbších ranách.

Rany nožom a strelnou zbraňou sú však zriedka také plytké, aby nepoškodili aspoň jednu z nervových vetiev. Vyšetrenie lícneho nervu sa zvyčajne obmedzuje na periférny kmeň a vetvy distálne od výstupu z foramenu stylomastoid. Preto pozorovanie dobrovoľných pohybov pacienta pri vedomí nám umožní určiť, ktoré vetvy sú poškodené. Pri liečbe nespolupracujúcich alebo v bezvedomí však pomáha elektrická stimulácia periférneho lícneho nervu na pohotovosti. Kontrola rany pred umývaním môže odhaliť únik slín z tela žľazy alebo z jej vylučovacieho kanála pred žuvacím svalom. Keďže kanálik a bukálna vetva tvárového nervu sa nachádzajú v blízkosti, môžu sa súčasne poškodiť. Dokonca aj pri intaktnom nerve môže prasknutie jednotlivých tvárových svalov (konkrétne zygomaticus alebo m. depressor labii) napodobňovať poškodenie tvárového nervu.

V laterálnej časti tváre, bezprostredne pred uchom a čeľusťou, môžu byť poškodené povrchové temporálne a vnútorné maxilárne artérie. V dôsledku toho sa môže vyvinúť aktívne krvácanie alebo sa môže vytvoriť progresívny hematóm v pterygomaxilárnom priestore. V dôsledku poranenia vnútornej maxilárnej artérie môže dôjsť k ťažkej epistaxi, ktorá bude vyžadovať zastavenie núdzovej arteriografie s embolizáciou alebo uzáverom cievy. Strelná rana na bočnej strane tváre môže tiež priamo poškodiť čeľuste (mandibulárna, horná) a vnútornú krčnú tepnu. Ak je na to podozrenie na základe polohy miesta vstupu a pravdepodobného priebehu kanála rany, ako aj iných fyzických symptómov, potom by sa mal pacient (ak je stabilizovaný) podrobiť angiografii a CT, aby sa vyhodnotilo možné poškodenie kosti. Hlboko v rane môžu byť cudzie telesá, ktoré ostávajú pre vyšetrujúceho chirurga „neviditeľné“; Röntgenové vyšetrenie môže tieto predmety odhaliť.

Môžu existovať neurologické abnormality zahŕňajúce orbitálne nervy, sympatický reťazec a dokonca aj miechu, nervové korene a lebečný obsah cez infratemporálnu jamku. Pri akomkoľvek významnom poranení je potrebné mať podozrenie na poranenie krčnej chrbtice, kým sa nedá vylúčiť rádiograficky. Na báze lebečnej existuje riziko poškodenia hlavových nervov IX a XII. Ak dôjde k poškodeniu miechy, rastúcemu hematómu laterálneho hltanového priestoru, prieniku do mozgu, mozgového kmeňa a poraneniu jazyka, podnebia alebo poschodia úst, potom sa udržanie priechodnosti dýchacích ciest stáva problémom. To môže byť potrebné pri strelných zlomeninách dolnej a hornej čeľuste. Dýchacie cesty by sa mali udržiavať pomocou endotracheálnej trubice alebo tracheostómie, ako je uvedené. Ako je uvedené vyššie, krvácanie z cievy, ako je povrchová temporálna alebo tvárová tepna, môže byť zvyčajne kontrolované na pohotovostnom oddelení použitím tlaku. Je nerozumné slepo pripínať tieto cievy v rane na tvári, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné, pretože existuje riziko poškodenia tvárového nervu a jeho vetiev.

Poranenie väčších ciev, ako je vnútorná maxilárna artéria, interná karotická artéria alebo jugulárna žila, si vyžaduje angiografiu na presnú diagnózu a embolizáciu alebo núdzový chirurgický zákrok na šitie alebo podviazanie. Poškodenie periférneho nervu, napríklad lícneho nervu, treba operovať čo najrýchlejšie a určiť rozsah poškodenia. Ak je operácia vykonaná počas prvých 72 hodín po poranení, potom je možné intraoperačne použiť neurostimulátor na uľahčenie hľadania distálnych vetiev poškodeného nervu. Na detekciu koncov nervu v poranenom tkanive a uľahčenie jeho zošitia je potrebné použitie lupy alebo operačného mikroskopu. Zvyčajne nie je možné vykonať primárnu anastomózu nervu prerušeného penetrujúcou traumou; Aby ste získali nepoškodené nervové zväzky vhodné na šitie, je potrebné odrezať konce roztrhnutého nervu ostrým nástrojom. Preto bude s najväčšou pravdepodobnosťou potrebný interkalárny štep nervového vedenia.

Môže sa získať zo zmyslového nervu, ako je väčší ušný nerv, alebo ak je neprístupný v dôsledku poranenia, zo surového nervu nohy. Žiaľ, tieto nervy nezodpovedajú priemeru priečneho rezu lícneho nervu a jeho vetiev, takže pásik s jedným alebo viacerými zväzkami môže byť izolovaný z darcovského nervu a všitý do roztrhnutého lícneho nervu. Zavádzaný štep by nemal byť pod napätím, ale ak je príliš dlhý, bude trvať dlhšie, kým sa znovu axonuje. Epineurálny steh by sa mal umiestniť pomocou nylonu 8-0 alebo 9-0; jeden zväzok môže byť olemovaný niekoľkými nylonovými stehmi po obvode. Po zašití by sa rana mala opäť dôkladne opláchnuť, aby sa znížilo riziko lokálnej infekcie a zápalu v reakcii na cudzí materiál alebo odumreté bunky.__ Resekcia povrchu príušnej žľazy je zvyčajne potrebná na odhalenie proximálnych vetiev a trupu tváre nerv. Ak je žľaza poškodená, je rozumné ju chirurgicky ošetriť prístupom parotidektómie. Hlboký lalok príušnej žľazy môže zostať nedotknutý, pretože nebude pravdepodobným zdrojom slintania.

Ak je však príušný kanálik roztrhnutý, chirurg si môže vybrať medzi zošitím kanálika alebo odstránením žľazy. Vo väčšine prípadov je možné distálnu anastomózu vykonať pomocou nylonových stehov 6-0 alebo 7-0 pri zväčšení. Uskutočnenie cirkulárnej anastomózy si môže vyžadovať kanyláciu kanála cez Stenson foramen, pričom sa zabráni zošitiu lúmenu. Po chirurgickom zákroku sa na ranu aplikuje tlakový obväz na zníženie slinnej stázy a na 7-10 dní je predpísaná mäkká strava. Malo by sa odstrániť všetko tkanivo, ktoré je zjavne neživotaschopné, ako aj tkanivo s pochybnou životaschopnosťou. To môže ovplyvniť svaly, žuvacie aj bočné svaly tváre. Okraje kožnej rany musia byť vyrezané a rana uzavretá vo vrstvách. Ak existuje veľký mŕtvy priestor, alebo ak sa nanovo nasadzuje chlopňa, môže byť potrebné umiestniť malý aktívny alebo pasívny drenáž. Ak je kanálik alebo príušná žľaza poškodená alebo odstránená, môže byť vhodnejšia, aj keď nie nevyhnutná, aktívna drenáž.

Ak dôjde k poraneniu kosti, musí sa kosť ošetriť, uzavrieť a použiť vnútorné stabilizačné dlahy. Aj keď je rana kontaminovaná, stále je možné použiť fixáciu dolnej čeľuste/čeľuste malými doštičkami v kombinácii s drenážou rany, vysokou dávkou parenterálnej antibiotickej terapie a výdatnou irigáciou. Primárna anastomóza pre ruptúru tvárového nervu by mala viesť k skorému zotaveniu - do 12 mesiacov. Ak bol použitý interkalárny štep, dĺžka možného zotavenia priamo súvisí s dĺžkou štepu a distálnym umiestnením poranenia. Čím dlhší je štep, tým dlhší je čas zotavenia, blížiaci sa k 24 mesiacom; distálne poškodenie sa s väčšou pravdepodobnosťou obnoví 2-krát rýchlejšie. Ak sa očakáva dlhodobé zotavenie, môže sa v tomto časovom rámci zvážiť statická rehabilitácia tváre, vrátane zlatých závaží na horné viečko, kantoplastiky (u starších pacientov), ​​ala suspenzie a orálnej komisury s použitím AlloDerm (Lifecell) alebo Gore-Tex (W.L. Gore) a spol.).

To zabezpečí priaznivý vzhľad v pokoji bez toho, aby to narušilo schopnosť obnoviť pohyb. Ak k obnove nedôjde alebo je neúplná, zostane účinná statická podpora. Na udržanie objemu a prevenciu atrofie sa odporúča použitie transkutánnej elektrickej stimulácie svalov tváre. Neexistujú žiadne zjavné kontraindikácie a pacient sa môže cítiť pohodlne, keď si pomôže sám. Ak je anastomóza príušného vývodu neúspešná, vývod sa stane stenóznym, žľaza sa upchá a zapáli. Liečba antibiotikami, masážou, teplom a sialogou môže pomôcť pri akútnej obštrukcii, ale žľaza buď atrofuje, alebo si vyžaduje sekundárnu parotidektómiu.

Vzhľadom na dlhotrvajúci priebeh zápalu príušnej žľazy po traumatickej duktálnej stenóze môže chirurg zvoliť primárnu parotidektómiu ako prioritu počas chirurgického prieskumu a rekonštrukcie rany, aby sa predišlo tejto komplikácii. Infekcie po operácii rán na tvári sa vyskytujú zriedkavo, najmä kvôli dobrému zásobovaniu krvou. Medzi ďalšie bariéry infekcie patrí výdatné zavlažovanie na pohotovosti a operačnej sále, rozumné chirurgické odstránenie neživotaschopného tkaniva, drenáž rany podľa indikácie a pooperačné antibiotiká počas 7 až 10 dní v závislosti od rozsahu poškodenia tkaniva. Hypertrofické jazvy sa často vyvíjajú po traumatických poraneniach; ich závažnosť možno znížiť aplikáciou silikónového gélu dvakrát denne počas 2 mesiacov po počiatočnom zahojení rany. Ak existuje pretrvávajúci kozmetický problém, jazvy na lícach, ktoré sú výsledkom tržných alebo prenikajúcich rán, sa zvyčajne dajú korigovať ich preorientovaním na línie pokojového napätia kože alebo ich prevedením na geometrické prerušované línie a dermabráziu. Pomáha aj krycí make-up.

Poranenia mäkkých tkanív strednej časti tváre
Poranenia mäkkých tkanív v strednej časti tváre môžu viesť ku krvácaniu, opuchu, ťažkostiam s rozprávaním a poraneniam svalov a dýchacích ciest. Oblasti, ktoré v tejto oblasti vyvolávajú najväčšie obavy, sú pery, nos a periorbitálne štruktúry. Keďže pery sú pohyblivé, podliehajú naťahovaniu a trhaniu. Prenikajúce poranenia môžu poškodiť zuby, priľahlé ďasná a iné štruktúry ústnej dutiny. K poraneniam nosa dochádza v dôsledku jeho vyčnievajúcej polohy na tvári, vďaka čomu je nos štruktúrou prvého kontaktu pri väčšine čelných poranení tváre. Pri vyšetrovaní nosa je potrebné venovať pozornosť predovšetkým krvácaniu a prítomnosti hematómov. Zatiaľ čo predné krvácanie je zvyčajne výsledkom traumy mäkkých tkanív na špičke nosa, alae a kolumele, zadné krvácanie je nebezpečnejšie a môže naznačovať poškodenie veľkej palatinovej alebo palatobasickej artérie. Vyšetrenie čelným reflektorom, nosovým dilatátorom alebo nosovým endoskopom po odsatí krvi väčšinou odhalí zdroj krvácania.

Hematóm nosovej priehradky je núdzový stav a mal by byť zistený čo najrýchlejšie. U stabilizovaného pacienta sa zdroj výrazného krvácania najlepšie zistí angiografiou karotíd. Ak je nosová chrupavka roztrhnutá alebo odtrhnutá, bude potrebná chirurgická oprava. Pri penetrujúcich ranách nosa a jeho dutiny je ohrozené aj podnebie, nosohltan, paranazálne dutiny, cribriformná platnička a obsah lebečnej dutiny. Úniky mozgovomiechového moku možno hrubo zistiť pomocou filtračného papiera alebo chemickou analýzou čistého výtoku z nosa. Pri vyšetrovaní pier musíte zistiť, či je poškodenie priechodné, teda či postihuje sliznicu. Ak sa prenikajúca rana nachádza blízko okraja červeného okraja, môže dôjsť k pretrhnutiu tepny pery. Je potrebné zhodnotiť stav musculus orbicularis oris; ak je narušená jeho kontinuita, môže sa vyvinúť zlyhanie uzáveru úst. Hlbšie poranenia môžu viesť k dislokácii zubov a poraneniu okolitých mäkkých tkanív; toto sa môže stať každému zubu.

Poranenia mäkkých tkanív sa môžu kombinovať so zlomeninami alveolárneho výbežku alebo segmentálnymi zlomeninami zubných oblúkov. Ak je postihnutý jazyk a dno úst v dôsledku opuchu, hematómu alebo slzenia, dýchacie cesty musia byť chránené. Strelné rany s väčšou pravdepodobnosťou spôsobia poškodenie dýchacích ciest ako iné etiologické faktory penetrujúcej traumy. Poškodenie infraorbitálnych, mentálnych alebo nadočnicových nervov by sa malo zistiť brnením v oblasti ich inervácie. Tieto nervy môžu byť poškodené priamo penetračným poranením, opuchom alebo traumou alebo zlomeninou. CT vyšetrenie pomáha objasniť diagnózu. Ak existuje nebezpečenstvo pre dýchacie cesty, potom je potrebné najprv zachovať jeho priechodnosť. To môže vyžadovať jednoduché opatrenia, ako je vloženie dýchacích ciest alebo stiahnutie jazyka pomocou ligatúry stehu.

Ak existuje závažná obštrukcia, pred vykonaním akýchkoľvek diagnostických alebo terapeutických opatrení by sa mala vykonať urgentná nazálna intubácia, krikotyreoidotómia alebo tracheotómia, aby sa zabezpečili dýchacie cesty. Epistaxa vyžaduje núdzové balenie (nelepivé tampóny alebo chirurgické špongie z mikrovlákna impregnované Otrivinom a trombínom) alebo vloženie baliacich balónikov. V prípade podozrenia na únik mozgovomiechového moku sa nosová výplň môže použiť len ako dočasné opatrenie na zastavenie krvácania, kým pacient nebude môcť byť prevezený na operačnú sálu na darovanie cievy alebo na angiografickú ambulanciu na embolizáciu. Na rýchle zastavenie masívneho krvácania z nosa možno chirurgický prístup určiť endoskopickým vyšetrením nosovej dutiny. Ak je zdroj krvácania v dolnej časti nosnej dutiny, potom možno vnútornú čeľustnú tepnu podviazať transantrálnym prístupom pomocou tenkých kovových svoriek. Pred podviazaním vnútornej maxilárnej artérie môže byť tekutina infiltrovaná aj do oblasti otvoru veľkej palatickej artérie v ústnej dutine, aby sa dočasne zastavilo krvácanie.

Ak sa zdroj krvácania nachádza vysoko v nosovej dutine, potom možno použiť prístup externej etmoidektómie s izoláciou prednej a zadnej etmoidálnej artérie a ich prestrihnutím alebo bipolárnou elektrokoaguláciou. Na prístup k zadnej etmoidálnej artérii sa musí predná artéria po ligácii alebo koagulácii najskôr rozdeliť. Ak sa však krvácanie zastaví, nie je potrebné dotýkať sa zadnej tepny. Je to cenný ukazovateľ vzdialenosti od vizuálnej apertúry. Ak dôjde k natrhnutiu alebo natrhnutiu chrupavky nosových krídel, je potrebné ich šetrne vyčistiť a zašiť na požadované anatomické miesto 4-0 chrómovým katgutom. Nosové punkčné rany sa zvyčajne dobre hoja s minimálnou liečbou a uzavretím bez napätia. Pri penetrujúcich ranách nosa by mal byť pokrytý iba jeden povrch, zvyčajne koža. Osobitná pozornosť sa musí venovať presnej zhode s okrajmi nosovej ala, ak je roztrhnutá, pretože akákoľvek nezrovnalosť bude zrejmá. Kožné rany môžu byť pokryté polypropylénom 6-0.

Nare stenóza je najčastejšou komplikáciou poranenia mäkkých tkanív špičky nosa a môže vyžadovať rozšírenie vestibulu pomocou Z-plastiky alebo komplexného ušného štepu. Pomôcť môžu aj dilatácie, injekcie steroidov a mäkké stenty pre nosné dierky. Ak je oblasť nosovej chlopne poškodená a stane sa nekompetentnou, potom sa zvyčajne úspešne používa vnútorná dlaha s prekrytím chrupavkového štepu. Liečba labrálnych trhlín závisí od hĺbky rany. Ak je pera poškodená len čiastočne, potom je možné zošívať iba kožu. Ak je sval zlomený, musí sa opraviť pochrómovaným katgutom 4-0 alebo polyglaktínom 4-0, pričom sa pokúsime úplne zošiť nezrovnalosť tak, aby nedošlo k poruche integrity. Ak rana zahŕňa všetky vrstvy, potom je potrebné zošiť vnútornú hlienovú vrstvu bez napätia ponoreným stehom z chrómovaného katgutu 4-0, aby nedochádzalo k stagnácii slín a nevznikla infekcia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať lícovaniu okraja kože s červeným okrajom - na overenie tejto čiary je vhodné použiť operačnú lupu.

Červený okraj môže byť šitý hodvábom 6-0, pričom na povrchu zostávajú chvosty nití. Pri správnom zašití rany sa pery dobre hoja a zvieracie pôsobenie ústneho otvoru je zachované. Ak sa uhol orálnej komisury stane menej akútnym, potom sa môže vykonať komisuroplastika s použitím ústnej sliznice. Vrúbkovaná pera („deformácia pískania“) v dôsledku neúplného zošitia orbicularis oris svalu môže byť korigovaná excíziou deformity a správnym vyrovnaním svalu a kože. Ak okraj červeného okraja nie je správne zarovnaný, je potrebné ho čo najpresnejšie zrevidovať a znovu zladiť. Slzy očných viečok môžu byť závažné, aj keď nespôsobujú komplikácie. V prípade zvislých trhlín voľného okraja horného alebo dolného viečka by sa mali 5-0 alebo 6-0 hodvábne stehy s dlhými chvostíkmi umiestniť pozdĺž predných a zadných okrajových línií, ako aj cez oblasť meibomickej žľazy medzi okrajmi tak, aby zodpovedali koža so subkutánnymi stehmi. Tieto stehy musia byť ponechané na mieste 2 týždne, aby sa okraje úplne zahojili.

Tarzálna platnička môže byť aproximovaná 5-0 Vicryl matracom alebo stehmi s číslom ôsmich a orbicularis oculi môže byť zošitá 5-0 chrómovým katgutom. Kožné stehy môžu byť vyrobené z polypropylénu 6-0. Na líniu stehu sa môže aplikovať antibakteriálna očná masť, ako je tobramycín. Horizontálne roztrhnutie očného viečka je menej priaznivé, pretože sú poškodené svaly, ktoré zdvíhajú horné viečko (svaly levator a Miiller) a navíjače okraja dolného viečka. Ak je v rane viditeľný tuk, potom je poškodená orbitálna priehradka, čo zvyšuje riziko poranenia týchto štruktúr. Malo by sa vykonať kompletné oftalmologické vyšetrenie a kontrola rany. Ak sú svaly levator palpebrae superioris rozdelené, treba ich zošiť v anatomickej polohe 5-0 Vicryl stehmi a zaznamenať polohu očného viečka.

Ak je výsledok suboptimálny, môže byť potrebná opakovaná rekonštrukčná operácia. Navíjače dolných viečok nie sú z rovnakého hľadiska také dôležité, ale chirurg musí zabezpečiť, aby spodné šikmé a dolné priame svaly boli neporušené a v prípade potreby ich opraviť. Poškodenie šliach stredného alebo laterálneho rohu oka by sa malo opraviť prispôsobením alebo prišitím periostu očnice, ako je uvedené. Vo všetkých prípadoch musí byť rohovka chránená lubrikáciou izotonickým fyziologickým roztokom. Poškodenie systému odvádzania sĺz si vyžiada kanyláciu mäkkou silikónovou hadičkou priviazanou do nosovej dutiny a ponechanú na mieste minimálne 2 týždne, optimálne však 6 týždňov. Rúrka môže byť odstránená endoskopicky. Pri zložitých poraneniach je vhodné vykonať operáciu spolu s oftalmológom.

ZÁVER
Poranenia mäkkých tkanív tváre môžu byť zložité a vyžadujú si starostlivú identifikáciu príslušných štruktúr a rozsahu poranenia, starostlivé zváženie možností liečby a vypracovanie chirurgického plánu, ktorý zohľadňuje budúcu rekonštrukciu. Dosiahnutie adekvátneho pohodlia pacienta prostredníctvom analgézie umožňuje chirurgovi sústrediť sa na starostlivosť o ranu a jej uzatváranie. Výdatné zavlažovanie, starostlivé odstránenie neživotaschopného tkaniva, zarovnanie anatomických štruktúr a starostlivé uzavretie kože sú kľúčom k optimálnemu ošetreniu rany. Je potrebné podozrievať, identifikovať a následne adekvátne liečiť poškodenie dôležitých a životne dôležitých štruktúr. Pooperačná liečba zahŕňa lokálnu a systémovú antibiotickú terapiu, starostlivú starostlivosť o rany, použitie silikónového gélu na zníženie zjazvenia a možnosti prekrytia a revízie jaziev. Na dosiahnutie najlepších funkčných a kozmetických výsledkov sú napokon potrebné podrobné znalosti fyziológie a trojrozmernej anatómie tváre a základných štruktúr. Pacient a jeho rodina by mali cítiť aj psychickú a emocionálnu podporu. Revízia jazvy a funkčná rehabilitácia môžu trvať dlho, vyžadujú si viacnásobné zásahy a veľké úsilie, takže pacient to musí pochopiť čo najskôr.

Nestrelná trauma mäkkých tkanív tváre predstavuje 40 – 50 %.

Klasifikácia poranení mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti.

Skupina I. Izolované poranenia mäkkých tkanív tváre:
- bez porušenia celistvosti kože alebo slizníc (modriny);
- s porušením integrity pokožky tváre alebo sliznice (odreniny, rany).
Skupina II. Kombinované poranenia mäkkých tkanív tváre a kostí tváre (s alebo bez narušenia integrity kože tváre a slizníc).
Povaha poškodenia mäkkých tkanív závisí od sily nárazu, typu traumatického činidla a miesta poškodenia.
Modriny
Vznikajú pri slabom údere tupým predmetom do tváre, ktorý poškodí podkožný tuk, svaly a väzivá bez toho, aby sa pokožka roztrhla. V dôsledku toho sa tvorí hematóm (krvácanie) a posttraumatický edém. Hematóm trvá 12-14 dní, postupne mení farbu z fialovej na zelenú a žltú.
Obrusovanie
Vyskytuje sa pri porušení celistvosti povrchových vrstiev kože, čo si nevyžaduje stehy. Najčastejšie sa pozoruje v oblasti brady, lícnej kosti, nosa a čela.
Rana
Vzniká pri poškodení kože pri údere ostrým alebo tupým predmetom dostatočnou silou, aby sa narušila celistvosť kože.
Rana môže byť:
- povrchové (poškodená koža a podkožie);
- hlboké (s poškodením svalov, krvných ciev a nervov);
- prenikanie do dutín (nos, ústa, paranazálne dutiny);
- s defektom tkaniva alebo bez neho;
- s poškodením (alebo bez) kostného tkaniva;
- porezaný, bodnutý, sekaný, roztrhnutý, tržný, pomliaždený, pohryzený, v závislosti od druhu a tvaru zraňujúceho predmetu a charakteru poškodenia tkaniva.
Klinické charakteristiky

Vlastnosti anatomickej štruktúry maxilofaciálnej oblasti a poranenia mäkkých tkanív tváre.

Bohatá vaskularita (dobré hojenie a riziko závažného krvácania).
- Bohatá inervácia (možný bolestivý šok, strata citlivosti, paralýza tvárových svalov).
- Prítomnosť slinných žliaz, jazyka, veľkých ciev a nervov (zhoršená funkcia prehĺtania, jedenia - žuvania, ťažkosti s rozprávaním. Pri poranení príušno-žuvacej oblasti vznikajú slinné fistuly, pri poranení lícneho nervu - paréza tváre svaly).
- Prítomnosť falošného defektu (rozotvorené rany v dôsledku kontrakcie tvárových alebo žuvacích svalov).
- Porušenie tesnenia úst, čo má za následok neustále slintanie (strata tekutín a živín) a neschopnosť prijímať pravidelné jedlo.
- Pretrhnutie sliznice v dôsledku poškodenia zubami.
- Znetvorenie s výrazným zovretím rany (typ zraneného nezodpovedá stupňu poškodenia).
- Môže existovať skutočný defekt v tkanivách nosa, pier, uší atď., čo vedie k znetvoreniu a funkčnej poruche.
- Rozvoj čeľusťových kontraktúr v dlhodobom horizonte.

Miestne sťažnosti

Závisia od typu poškodenia.
Modriny- sťažnosti na bolesť, opuch, modrasté modriny. Vznikajú v dôsledku poškodenia podkožného tuku a svalov bez pretrhnutia kože, ktoré je sprevádzané rozdrvením malokalibrových ciev a nasatím tkaniva krvou.
Odreniny- obavy z poškodenia kože alebo slizníc. Bolesť spôsobená porušením integrity povrchových vrstiev kože (epidermis) alebo sliznice.
Rezaná rana- pacient sa sťažuje na traumu kože, sprevádzanú krvácaním a bolesťou. Dochádza k poškodeniu celej hrúbky kože alebo sliznice ústnej dutiny, disekcii krvných ciev, fascií, svalov, voľného tkaniva a nervových kmeňov.
Bodná rana- sťažnosti na menšie poškodenie mäkkých tkanív, stredné alebo silné krvácanie, bolesť v mieste poranenia. Existuje vstupný otvor a kanál rany a hojné krvácanie pri poranení veľkých ciev.
Sekaná rana- pacient zaznamená rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív sprevádzané silným krvácaním (možné poškodenie kostí tvárového skeletu).
Tržná rana- prítomnosť rany s nerovnými okrajmi (pravdepodobne s prítomnosťou chlopní a defektov mäkkých tkanív), silné krvácanie, stredné alebo silné krvácanie, bolesť.
Pomliaždená rana- prítomnosť rany, hematóm, krvácanie, prítomnosť chlopní, defekty tkaniva, okolité tkanivá sú rozdrvené.
Rana po uhryznutí- prítomnosť rany s nerovnými okrajmi, tvorba chlopní so stopami zubov na poškodenej koži alebo na nepoškodenej koži, môže sa vyskytnúť defekt tkaniva, krvácanie, bolesť.

Všeobecné sťažnosti

Modriny, odreniny, pomliaždené rany, uhryznuté rany, tržné rany - zvyčajne neexistujú žiadne všeobecné sťažnosti.
Rezná rana, bodná rana, sekaná rana - sťažnosti budú závisieť od závažnosti poškodenia: bledá koža, závrat, slabosť. Vyskytuje sa v dôsledku straty krvi.
História zranenia. Zranenie môže byť priemyselné, domáce, dopravné, športové, pouličné alebo pod vplyvom alkoholu. Je potrebné zistiť čas zranenia a čas návštevy lekára. Ak neskoro kontaktujete špecialistu alebo dostanete nesprávnu starostlivosť, zvyšuje sa výskyt komplikácií.
Anamnéza života. Je dôležité poznať sprievodné alebo prekonané choroby, zlé návyky, pracovné a životné podmienky, ktoré môžu viesť k zníženiu celkovej a lokálnej obranyschopnosti organizmu a zhoršeniu regenerácie tkanív.
Všeobecný stav. Môže byť uspokojivá, stredná alebo závažná. Určené závažnosťou poškodenia, ktoré môže byť kombinované alebo rozsiahle.

Lokálne zmeny poškodenia mäkkých tkanív tváre

Čerstvé poškodenie

Modriny- prítomnosť modrasto-červenej podliatiny a edému tkaniva šíriaceho sa do okolitých mäkkých tkanív, palpácia je bolestivá.

Odreniny- prítomnosť poranenia povrchovej vrstvy kože alebo sliznice pier a ústnej dutiny, bodové krvácania, hyperémia. Najčastejšie pozorované na vyčnievajúcich častiach tváre: oblasti nosa, čela, lícnych kostí a brady.
Rezaná rana má zrezané hladké okraje, zvyčajne medzery, dlhé niekoľko centimetrov. Dĺžka rany je niekoľkonásobne väčšia ako jej hĺbka a šírka a silne krváca; Palpácia okrajov rany je bolestivá.

Bodná rana má malý vstupný otvor, hlboký, úzky ranný kanál, stredne alebo silne krváca, palpácia v oblasti rany je bolestivá a možné krvácanie z nosa. Hĺbka prieniku závisí od dĺžky zbrane, použitej sily a neprítomnosti prekážok v ceste prieniku zbrane (kosti). Pri poranení veľkých ciev je možné silné krvácanie, ako aj zničenie tenkej steny maxilárneho sínusu.
Sekaná rana- široká a hlboká rana, s hladkými, vyvýšenými okrajmi, ak ranu spôsobil ťažký ostrý predmet. Na okrajoch širokej rany sú modriny, modriny a ďalšie trhliny (trhliny) na konci rany pri poranení tupým predmetom. V hĺbke rany môžu byť úlomky kostí a fragmenty v prípade poškodenia kostry tváre. Môže dôjsť k silnému krvácaniu z rany (nos, ústa) s prenikajúcimi ranami do ústnej dutiny, nosa alebo maxilárneho sínusu.
Tržná rana má nerovnomerné okraje, mierne alebo rozsiahle štrbiny, pri odtrhnutí jednej kože alebo celej vrstvy môžu byť chlopne; krvácanie do okolitých tkanív a ich odlúčenie, palpácia oblasti rany je bolestivá. Táto rana je spôsobená tupým predmetom a vzniká pri prekročení fyziologickej schopnosti tkaniva natiahnuť sa a môže simulovať vznik defektu.
Pomliaždená rana má nepravidelný tvar s nevláknitými okrajmi. Ďalšie prestávky (trhliny) sa môžu rozprestierať od centrálnej rany vo forme lúčov; výrazné krvácanie pozdĺž periférie a edém.
Rana po uhryznutí má nerovné okraje a svojou povahou pripomína tržnú ranu, často s tvorbou chlopní alebo skutočným defektom tkaniva s prítomnosťou odtlačku zuba. Krvácanie je mierne, palpácia v oblasti rany je bolestivá. Najčastejšie pozorované v oblasti nosa, pier, ucha, líc. Môže dôjsť k traumatickej amputácii tkaniva, časti alebo celého orgánu

Ďalšie výskumné metódy

Vyšetrenie kanála rany pomocou do neho vloženej sondy. Vykonáva sa na určenie dĺžky kanála rany a jeho umiestnenia vo vzťahu k životne dôležitým orgánom.
Rádiografia.
- Bodná rana- môže dôjsť k poškodeniu kosti vo forme diery v dôsledku perforovanej zlomeniny kosti alebo prítomnosti cudzieho telesa (časť odlomeného raneného predmetu).
- Vulnerografia bodnej rany- ak nie je možné vyšetriť ranu sondou, vstrekne sa do kanála rany látka nepriepustná pre žiarenie a urobia sa röntgenové snímky.
- Sekaná rana- prítomnosť poškodenia kostí a úlomkov kostí pri poškodení kostí tvárového skeletu.
- Pomliaždená rana- prítomnosť lomovej medzery v oblasti poškodenia jednej alebo druhej časti kostry tváre (horná alebo dolná čeľusť, zygomatický oblúk, nosové kosti).
Všeobecné klinické krvné testy. Vykonáva sa pri veľkej strate krvi pri rezných, bodných a sečných ranách na stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora za účelom krvnej transfúzie.

Diferenciálna diagnostika poranení mäkkých tkanív tváre

Modriny: odlíšené od hematómu pri ochoreniach krvi.
- Podobné príznaky: prítomnosť modrasto-červenej modriny.
- Charakteristické symptómy: žiadna anamnéza traumy, bolesť.
Odreniny: odlíšené od škrabancov.
- Podobné príznaky: porušenie celistvosti povrchových vrstiev kože, mierna bolesť.
- Výrazné príznaky: tenké lineárne poškodenie povrchových vrstiev kože.
Rezaná rana: odlíšené od sekanej rany.
- Podobné príznaky: poškodenie kože alebo sliznice a pod ňou ležiacich tkanív, krvácanie, bolesť.
- Výrazné príznaky: rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív, krvácanie do okolitých tkanív, hlboká rana, často sprevádzaná poškodením tvárového skeletu.
Tržná rana: odlíšené od uhryznutia.
- Podobné príznaky: prítomnosť rany nepravidelného tvaru, uvoľnené, nerovné, vrúbkované okraje, chlopne alebo defekty mäkkých tkanív, krvácanie, bolesť.
- Výrazné symptómy: zvieracie a ľudské zuby sú zraňujúce zbrane, ich odtlačky môžu zostať na koži vo forme modrín.
Rezaná rana: odlíšené od bodnej rany.
- Podobné príznaky: poškodenie celistvosti kože alebo sliznice, krvácanie, bolesť.
- Charakteristické príznaky: prítomnosť malého, niekedy presného vstupného otvoru a dlhého, hlbokého kanálika rany.

Liečba poranení mäkkých tkanív tváre

Urgentná starostlivosť: vykonáva sa v prednemocničnom štádiu, aby sa zabránilo infekcii rany a krvácaniu z malých ciev. Koža okolo rany sa ošetrí roztokom jódu, krvácanie sa zastaví priložením obväzu.
Pri odreninách možno primárne krytie vykonať pomocou ochranného filmu filmotvorných prípravkov aplikovaných na ranu. Ak dôjde k súčasnému poškodeniu kosti, aplikuje sa transportná imobilizácia.
Liečba pacienta na klinike
Indikácie: pomliaždeniny, odreniny, rezné, prepichnuté, tržné, pomliaždené a uhryznuté rany malého rozsahu, vyžadujúce miernu excíziu jej okrajov a následné okamžité zašitie.
Liečba modrín: prvé dva dni chlad, potom teplo, aby sa hematóm vyriešil.
Ošetrenie odrenín: antiseptické ošetrenie, hojí sa pod kôrou.
Ošetrenie rezných, bodných, tržných, pomliaždených, uhryznutých rán. Vykonáva sa PSO rany.
PHO- ide o súbor opatrení zameraných na rýchle a bezproblémové hojenie rán. PCS musí byť radikálne, okamžité a konečné.

Etapy PHO.

Ošetrenie rany a kože okolo nej teplou vodou a mydlom alebo roztokmi peroxidu vodíka, alkoholom alebo benzínom. Srsť okolo rany sa oholí.
- Vedenie lokálnej alebo celkovej anestézie.
- Kontrola rany, odstránenie cudzích telies.
- Ekonomická excízia okrajov rany (rozdrvené alebo zjavne neživotaschopné tkanivo).
- Mobilizácia okrajov rany. Ak je to potrebné, vyrežte trojuholníkové chlopne.
- Vrstvu po vrstve zošívanie rany. Pri penetrujúcich ranách do ústnej dutiny sa najskôr zošíva sliznica, potom sval a koža. Pri poranení pier sa najprv zošije sval, potom sa porovná hranica a prvý steh sa umiestni na hranici s kožou, potom sa zošije sliznica a koža.
Uzavretý steh sa prikladá na ranu až na 48 hodín a ak postihnutý od úrazu užíva antibiotiká, tak až na 72 hodín.V neskoršom termíne sa rana nedá pevne zašiť. V oblasti prirodzených otvorov je rana udržiavaná na gumenej hadičke, aby sa zabránilo zúženiu jazvami po zahojení.
Pri veľkých defektoch sa koža dočasne prišije na sliznicu.
Pri poranení príušnej žľazy sa parenchým, príušno-žuvacia fascia, tkanivo a koža zošijú po vrstvách.
PSO rany sa musí vykonať skôr, ako sa objavia klinické príznaky infekcie rany.
PHO vykonaná pred 24 hodinami po rane sa nazýva skorá, medzi 24 a 48 hodinami po rane sa nazýva primárna oneskorená (vykonávaná s cieľom zabrániť infekcii rany a vytvoriť čo najpriaznivejšie podmienky na hojenie rany) a vykonaná po 48 hodinách sa nazýva tzv. primárne-neskoré (uskutočňuje sa pri neskorej prezentácii pacienta).
Sekundárna (opakovaná) chirurgická liečba rán sa vykonáva na odstránenie infekcie rany. Môže sa vykonávať v ktorejkoľvek fáze procesu rany. Je vhodný najmä vo fáze zápalu, pretože zabezpečuje najrýchlejšie odstránenie odumretého tkaniva a prenáša proces do fázy regenerácie.
Pri sekundárnej chirurgickej liečbe sa vyrezávajú steny hnisavej rany (kompletné chirurgické ošetrenie hnisavej rany). Ak nie je možné otvoriť vrecká a vypreparovať ranu, vykoná sa selektívna excízia neživotaschopného tkaniva (čiastočná chirurgická liečba hnisavej rany).
Odbornosť práce. Pacienta je potrebné uvoľniť z práce na celú dobu liečenia a hojenia rán po úraze.
Liečba pacienta v nemocnici
Indikácie: nasekané, pomliaždené, tržné a uhryznuté rany v kombinácii s poškodením kostí vyžadujúce plastickú operáciu s pohybom chlopní.
Hospitalizácia pacientov sa vykonáva pre neodkladnú starostlivosť. Oddelenie vykonáva klinické, rádiologické a laboratórne vyšetrenia pacienta. Je tiež potrebné poradiť sa s anesteziológom, aby pripravil pacienta na operáciu.
Ošetrenie sečných, tržných, pomliaždených rán, kombinovaných a mnohopočetných rán.
V lokálnej alebo celkovej anestézii sa vykonáva PSO rán (kroky sú popísané vyššie) a používajú sa chirurgické metódy uzavretia defektu rany: aplikácia skorých, spočiatku oneskorených a neskorých stehov, ako aj plastická chirurgia. PST rany zahŕňa jednostupňovú operáciu primárnej obnovy, rozšírené používanie primárnej a včasnej oneskorenej transplantácie kože a rekonštrukčné operácie na krvných cievach a nervoch.
Ak je možné vykonať radikálne PSO, potom je možné ranu pevne zašiť.
Včasná primárna chirurgická sutúra sa používa ako konečná fáza primárnej chirurgickej liečby s cieľom obnoviť anatomickú kontinuitu tkanív, zabrániť sekundárnej mikrobiálnej kontaminácii rany a vytvoriť podmienky pre jej hojenie primárnym zámerom.
Pri rozsiahlych rozdrvených, kontaminovaných a infikovaných ranách nie je vždy možné vykonať radikálnu PST rany, a preto je racionálne niekoľko dní vykonávať všeobecnú antimikrobiálnu terapiu, lokálne ošetrenie rán zavedením gázových tampónov s Višnevským. masť. Ak 3-5 dní po výraznom ústupe akútnych zápalových javov PSO, možno na ranu nasadiť pôvodne odložený steh. Na zabezpečenie úplnej excízie nekrotického tkaniva je potrebný vyčkávací prístup, o čom svedčí ústup akútnych zápalových javov a absencia nových ložísk nekrotického tkaniva. Aplikácia stehov zníži pravdepodobnosť infekcie rany a urýchli jej hojenie.
Ak zápal pomaly ustupuje, potom sa šitie rany odloží o niekoľko dní, kým sa nezačnú objavovať prvé granulácie, odmietne sa nekrotické tkanivo a zastaví sa tvorba hnisu. V tomto čase sa rana ošetrí pod gázovým tampónom navlhčeným hypertonickým roztokom alebo masťou Višnevského.
Stehy umiestnené na vyčistenú ranu 6-7 dní po PSO sa nazývajú neskoré primárne stehy. Šitie rany, ktorá nie je úplne očistená od nekrotického tkaniva, nevyhnutne povedie k jej hnisaniu, ktoré je zamerané na sanitáciu rany. Použitie hypertonického roztoku a masti Višnevského podporuje odtok exsudátu zo stien rany, ústup akútneho zápalu a aktivuje regeneráciu spojivového tkaniva, rast granulácií a odmietnutie nekrotického tkaniva.
V prípadoch, keď ranu nie je možné zašiť 7 dní po PSO pre prítomnosť zápalových javov, pokračuje sa v jej liečbe vyššie uvedeným spôsobom až do naplnenia granuláciami. V tomto prípade sa pozoruje fenomén kontrakcie rany - spontánne zblíženie okrajov rany v dôsledku kontrakcie myofibríl v myofibroblastoch granulačného tkaniva. V tomto prípade sa na ranu umiestnia stehy bez vyrezania granulácií. Tieto stehy umiestnené do 8-14 dní po PSO sa nazývajú skoré sekundárne stehy.
Neskoré sekundárne stehy sa aplikujú 3-4 týždne po PSO rany. Ak sa v rane vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni priblíženiu jej okrajov, je potrebné zmobilizovať tkanivá obklopujúce ranu a vyrezať pásik kože pozdĺž okrajov rany široký 1-2 mm.
Pri zošívaní rán na laterálnej ploche tváre, v submandibulárnej oblasti alebo penetrujúcich rán je potrebné zaviesť drenáž vo forme gumeného pásika, aby sa zabezpečil odtok exsudátu. Vonkajšie stehy po vrstvách musia byť aplikované, aby sa vytvoril kontakt medzi stenami rany po celej dĺžke a sú zavedené drény pre odtok výtoku z rany.
Aby sa zabránilo rozvoju tetanu, pacientom sa musí podávať antitetanické sérum.
Rehabilitácia a klinické pozorovanie
V pooperačnom období sa liečba uskutočňuje zameraná na prevenciu a boj proti infekcii, zvýšenie imunitných síl tela a antibakteriálnu terapiu (lokálne aj intravenózne, intramuskulárne a vo forme mastí). Na tento účel sa používajú antibiotiká, sulfónamidy a iné lieky, berúc do úvahy povahu mikroflóry.
Fyzioterapia sa používa vo všetkých fázach procesu rany na boj proti infekcii, ako aj na stimuláciu reparačných procesov.
Na ďalšiu stimuláciu reparačných procesov sa terapia vykonáva na klinike.

POŠKODENIE MÄKKÉHO TKANIVA TVÁRE

Plán

1. Typy poranení mäkkých tkanív tváre.

2. Poškodenie bez porušenia celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny.

3. Poškodenie celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny (odreniny a rany).

4. Chirurgická liečba nestrelných poranení mäkkých tkanív maxilofaciálnej oblasti.

5. Charakteristiky primárnej chirurgickej liečby rán po uhryznutí tváre.

Medzi poranenia mäkkých tkanív tváre patria poranenia bez narušenia celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny a poranenia s porušením celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny (odreniny a rany).

Poškodenie bez narušenia celistvosti kože alebo sliznice ústnej dutiny.

Modrina je poškodenie tkanivových štruktúr (podkožný tuk, svaly, cievy) bez narušenia celistvosti kože.

V tomto prípade dochádza ku krvácaniu, vytvára sa povrchový alebo hlboký hematóm a objavuje sa výrazný poúrazový opuch tkaniva.

Existujú dva možné typy modrín:

hematóm, v ktorom krv vstupuje do intersticiálneho priestoru, aby vytvorila dutinu;

nasávanie tkaniva a jeho nasýtenie krvou bez vytvorenia dutiny.

Povrchové hematómy vznikajú pri poškodení ciev umiestnených v podkožnom tukovom tkanive, hlboké hematómy vznikajú v hrúbke svalového tkaniva, v hlbokých bunkových priestoroch, pod periostom kostí tvárového skeletu.

Povaha, farba a čas resorpcie hematómu závisia od jeho lokalizácie, hĺbky drvenia tkaniva a veľkosti poškodenia.

V dôsledku rozpadu červených krviniek v oblasti hematómu sa tvorí hemosiderín a hematidín spôsobujúce zmeny jeho farby (najskôr zelená a potom žltá). Zmenou farby hematómu je možné posúdiť, ako dlho bolo zranenie, čo je dôležité pri súdnom lekárskom vyšetrení.

Čerstvý hematóm, ktorý sa objavuje cez kožu, má fialovo-modrú alebo modrú farbu („modrina“). V dňoch 3-4 sa stáva zelenkastým, v dňoch 5-6 zožltne. Úplne vymizne do 14-16 dní.

Výsledky hematómov:

úplná resorpcia,

hnisanie hematómu,

hematóm dlho nevymizne, ale je zapuzdrený, objavuje sa vo forme nebolestivého uzla alebo v procese zjazvenia môže deformovať tkanivo

Liečba: v prvých dvoch dňoch po pomliaždenine, prechladnutí je indikovaná aplikácia tlakového obväzu a ak je hematómová dutina, jej evakuácia. Následne tepelné procedúry (UHF, diadynamické prúdy), ako aj elektromagnetická terapia a laserové lúče nízkej intenzity.

V prípade hnisania hematómu sa vykonáva chirurgická liečba hnisavého zamerania.

Poškodenie zahŕňajúce narušenie integrity kože alebo sliznice ústnej dutiny (odreniny a rany).

Abrázia je porušením celistvosti povrchových vrstiev kože. V dôsledku rozdrvenia drobných cievok, podkožného tuku a následného vzniku fibrinózneho zápalu sa odrenina pokryje chrastou (chrastou). V dôsledku veľkého množstva uvoľneného podkožného tuku v oblasti traumatického nárazu rýchlo dochádza k výraznému opuchu (najmä na lícach a perách).

Liečba: šitie nie je indikované. Koža by mala byť ošetrená antiseptikom (3% roztok peroxidu vodíka alebo 0,5% roztok jódpirónu, 0,1% roztok jodinolu, 0,05-0,1% vodný roztok chlórhexidín biglukonátu) a poškodený povrch - 1% roztok brilantnej zelene alebo 5% tinktúra jódu. Dobrý účinok sa dosiahne opakovaným (v intervaloch 5-7 minút) ošetrením oderu roztokom manganistanu draselného (1: 10). K hojeniu odrenín dochádza pod kôrou (chrastou); nedá sa odstrániť, inak dôjde k macerácii povrchu rany v dôsledku uvoľnenia plazmy a lymfy z nej.

Rana - poškodenie mäkkých tkanív s porušením integrity tela (koža a sliznice) a možné poškodenie základných tkanív.

Známky rany:

krvácajúca,

infekcia,

rozširujúce sa okraje rany,

dysfunkcia.

V závislosti od hĺbky kanála rany môžu byť povrchové alebo hlboké. Pri povrchovej rane je poškodená koža a podkožné tukové tkanivo, pri hlbokých ranách - svaly, cievy, nervy, vývody slinných žliaz.

Rany na tvári môžu preniknúť do ústnej a nosnej dutiny a do maxilárneho sínusu. Môžu sa kombinovať s poškodením iných orgánov (ORL orgánov, očí, lebky).

Existujú pomliaždené, rezné, bodné, bodné, sekané a uhryznuté rany.

Pomliaždeniny sú najčastejšie spôsobené tupými predmetmi. Pomliaždené rany majú zubaté, rozdrvené okraje. Ich tvar môže byť odlišný. Pri poškodení krvných ciev sa na dne rany často vyskytujú hematómy. Pomliaždené rany často obsahujú cudzie telesá (sklo, kov, drevo, zemina, drobné kamienky a pod.), čo má značný význam pri súdnolekárskom vyšetrení poranení maxilofaciálnej oblasti.

Pri údere tupým, tvrdým predmetom s nerovným povrchom vzniká pomliaždenina a tržná rana.

Rezné rany môžu spôsobiť ostré predmety (holiaci strojček, žiletka, nôž, sklenené črepy). K rezným ranám patria aj chirurgické rany. Vyznačujú sa ostrými, hladkými hranami, ktoré sa dobre spájajú, čo naznačuje tvar rezu. Rezné rany majú najpriaznivejšie podmienky na hojenie.

Bodné rany sa vytvárajú v dôsledku vystavenia šidlu, klincom, ihlici, pletacej ihlici, špíze a iným prepichovacím predmetom. Bodné rany majú vstupný otvor a cez bodné rany vstupný a výstupný otvor. Tieto rany sa vyznačujú výraznou hĺbkou s malým vstupným otvorom. Ak dôjde k poškodeniu a kontrakcii svalov, môžu sa vytvoriť vrecká, ktoré sú väčšie ako vonkajšia rana. Pri ošetrovaní týchto rán je potrebné starostlivé vyšetrenie.

Bodné rany sú kombinované poranenia charakteristické pre bodné a rezné rany. Vznikajú v dôsledku vystavenia predmetom s ostrým koncom a reznou hranou (nôž, nožnice). V takejto rane sa rozlišujú hlavné a ďalšie kanály rany. Hlavný rez v koži šírkou zodpovedá čepeli v úrovni jej ponorenia do tkaniva, ďalší vzniká pri vyberaní čepele z rany.

Sečné rany sa vyznačujú rozsahom poškodenia a množstvom znakov v závislosti od ostrosti sečnej zbrane, jej hmotnosti a sily, ktorou je zranenie spôsobené. Medzi sekacie nástroje patria sekery, motyky atď. Ak je ich čepeľ ostrá, rana, ktorú spôsobili, vyzerá ako rez. Tupé okraje zbrane trhajú tkanivo a spôsobujú modriny (rozdrvenie) hrán. Sekané rany sú často kombinované s poraneniami kostí tvárového skeletu.

Uhryznutie sa vyskytuje, keď je mäkké tkanivo poškodené ľudskými alebo zvieracími zubami. Sú náchylné na hnisanie, pretože sú vždy silne kontaminované patogénnou mikroflórou. Ich okraje sú nerovnomerné a často sa vyskytujú defekty mäkkých tkanív.

Pri uhryznutí zvieratami môže dôjsť k infekcii besnotou (pes, mačka, líška atď.) alebo sopľavkou (kôň).

Typy hojenia rán:

1. Primárne hojenie rán, kedy pri tesnej blízkosti a dotyku okrajov a stien rany prebiehajú hojivé procesy rýchlo, bez hnisania s tvorbou nenápadnej jazvy.

2. Sekundárne hojenie rany, kedy v dôsledku divergencie okrajov rany alebo jej hnisania dochádza k vyplneniu rany granulačným tkanivom s následnou epitelizáciou z okrajov a tvorbou rozsiahlych, drsných a nápadných jaziev.

3. Hojenie pod chrastou (na odreniny).

Obdobia procesu rany.

Fáza zápalu. V priebehu 2-5 dní dôjde k jasnému ohraničeniu lézie, po ktorom nasleduje odmietnutie mŕtveho tkaniva v dôsledku ich roztavenia. Po poškodení sa zvyšuje priepustnosť cievnej steny, čo spôsobuje rýchlu progresiu „traumatického“ edému. Výtok z rany má najskôr serózny alebo serózno-hemoragický charakter, neskôr sa stáva serózno-hnisavým. Od 3-4 dní sa zápalový proces stáva intenzívnejším. Zvyšujú sa deštruktívne zmeny vo svaloch, podkoží a derme a zvyšuje sa uvoľňovanie exsudátu. Na pozadí postupného odmietania mŕtveho tkaniva sa 5. až 6. deň od okamihu poranenia objavujú klinicky zistiteľné ostrovčeky granulácie. Vyčistenie rany a ústup zápalového procesu nastáva na 7-9 deň.

Regeneračná fáza. Na 7-9 deň končí tvorba granulačného tkaniva a fibróza, ktorá začína pozdĺž periférie, vedie k stiahnutiu okrajov rany - jej kontrakcii. Koncom 2. týždňa sú regeneračné procesy v rane takmer ukončené. Jeho okraje sa k sebe ešte viac približujú. Povrch rany je vyplnený jazvovitým granulačným tkanivom.

Fáza epitelizácie a reorganizácie jazvy začína 12. – 30. deň. Keď sa počet kolagénových vlákien zvyšuje, granulačné tkanivo sa stáva hustejším. Počet nádob klesá a tie sa vyprázdnia. Paralelne s dozrievaním granulačného tkaniva a organizáciou jazvy dochádza k epitelizácii rany z jej okrajov. Epitel rastie na povrchu granulácií nízkou rýchlosťou - 1 mm za 7-10 dní po obvode rany. To znamená, že veľká rana sa nedá uzavrieť samotnou epitelizáciou alebo jej hojenie bude trvať mnoho mesiacov. Fenomén kontrakcie (konstrikcie) rany má veľký význam pri hojení rán. Predpokladá sa, že 90 % hojenia infikovanej rany nastáva v dôsledku kontrakcie a iba 10 % v dôsledku vyplnenia defektu granulačným tkanivom. Kontrakcia rany začína 4-5 dní po poranení a klinicky je najvýraznejšia na konci 2. - začiatku 3. fázy hojenia. Dochádza k výraznému zmenšeniu veľkosti rany v dôsledku jej rovnomerného zúženia myofibroblastmi. Na 19-22 deň sa defekt rany uzavrie a je úplne epitelizovaný.

CHIRURGICKÁ LIEČBA NEROZSTRELNÝCH POŠKODENÍ MÄKKÉHO TKANÍVA MAXILOFACIÁLNEJ OBLASTI

Primárna chirurgická liečba je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi týkajúca sa rany za aseptických podmienok a úľavy od bolesti.