Pri absolútnom nedostatku inzulínu sa hladina inzulínu v krvi znižuje v dôsledku narušenia jeho syntézy alebo sekrécie beta bunkami Langerhansových ostrovčekov. Nedostatok inzulínu vedie k porušeniu metabolizmu sacharidov, tukov a bielkovín. Znižuje sa tvorba tukov a zvyšuje sa odbúravanie tukov, čo vedie k zvýšeniu krvnej hladiny acetooctových beta-hydroxymaslových ketolátok a kondenzačného produktu kyseliny acetoctovej – acetónu.

Zdieľajte prácu na sociálnych sieťach

Ak vám táto práca nevyhovuje, v spodnej časti stránky je zoznam podobných prác. Môžete tiež použiť tlačidlo vyhľadávania

Úvod

1. Koncept a typy
2. Etiológia a patogenéza
3. diétna terapia
4. Laboratórny výskum
5. Rizikové faktory a prognóza
6. Liečba
7. Komplikácie
8. Symptómy a znaky
9. Prevencia
10. Diabetická kóma a liečba

Záver

Literatúra

Úvod

Diabetes mellitus je ochorenie spôsobené absolútnym alebo relatívnym nedostatkom inzulínu a charakterizované hrubým porušením metabolizmu uhľohydrátov s hyperglykémiou a glykozúriou, ako aj inými metabolickými poruchami.

V etiológii je dôležitá dedičná predispozícia, autoimunitné, vaskulárne poruchy, obezita, duševné a fyzické traumy a vírusové infekcie.

Pri absolútnom nedostatku inzulínu sa hladina inzulínu v krvi znižuje v dôsledku narušenia jeho syntézy alebo sekrécie beta bunkami Langerhansových ostrovčekov. Relatívny nedostatok inzulínu môže byť dôsledkom zníženia aktivity inzulínu v dôsledku jeho zvýšenej väzby na bielkoviny, zvýšenej deštrukcie pečeňovými enzýmami, prevahy účinkov hormonálnych a nehormonálnych antagonistov inzulínu (glukagón, hormóny nadobličiek, štítna žľaza, rastový hormón, neesterifikované mastné kyseliny), zmeny v citlivosti tkanív závislých od inzulínu.

Nedostatok inzulínu vedie k narušeniu metabolizmu uhľohydrátov, tukov a bielkovín. Znižuje sa permeabilita bunkových membrán v tukovom a svalovom tkanive pre glukózu, zvyšuje sa glykogenolýza a glukoneogenéza, dochádza k hyperglykémii, glykozúrii, ktoré sú sprevádzané polyúriou a polydipsiou. Znižuje sa tvorba tukov a zvyšuje sa odbúravanie tukov, čo vedie k zvýšeniu hladiny ketolátok v krvi (acetooctová, beta-hydroxymaslová a kondenzačný produkt kyseliny acetoctovej - acetón). To spôsobuje posun acidobázického stavu smerom k acidóze, podporuje zvýšené vylučovanie iónov draslíka, sodíka, horčíka v moči a narúša funkciu obličiek.

Významná strata tekutín v dôsledku polyúrie vedie k dehydratácii. Zvýšené vylučovanie draslíka, chloridov, dusíka, fosforu, vápnika z tela.

1. Koncept a typy.

Diabetes je endokrinné ochorenie charakterizované chronickým zvýšením hladiny cukru v krvi v dôsledku absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu pankreatického hormónu. Choroba vedie k porušeniu všetkých typov metabolizmu, poškodeniu krvných ciev, nervového systému, ako aj iných orgánov a systémov.

Klasifikácia

Rozlíšiť:

1. Diabetes závislý od inzulínu (diabetes 1. typu) sa vyvíja hlavne u detí a mladých ľudí;
2. Diabetes nezávislý od inzulínu (diabetes 2. typu) sa zvyčajne vyvinie u ľudí nad 40 rokov s nadváhou. Toto je najbežnejší typ ochorenia (vyskytuje sa v 80-85% prípadov);
3. Sekundárny (alebo symptomatický) diabetes mellitus;
4. Tehotenský diabetes.
5. Diabetes v dôsledku podvýživy

O diabetes 1. typuexistuje absolútny nedostatok inzulínu v dôsledku porušenia pankreasu.

O diabetes 2. typu oslavoval relatívny nedostatok inzulínu. Bunky pankreasu zároveň produkujú dostatok inzulínu (niekedy aj zvýšené množstvo). Na povrchu buniek je však blokovaný alebo znížený počet štruktúr, ktoré zabezpečujú jej kontakt s bunkou a pomáhajú glukóze z krvi dostať sa do bunky. Nedostatok glukózy v bunkách je signálom pre ešte väčšiu produkciu inzulínu, čo však nemá žiadny vplyv a časom produkcia inzulínu výrazne klesá.

1. 
   Etiológia a patogenéza

Dôležitá je dedičná predispozícia, autoimunitné, vaskulárne poruchy, obezita, duševné a fyzické traumy a vírusové infekcie.

Patogenéza

1. nedostatočná produkcia inzulínu endokrinnými bunkami pankreasu;
2. porušenie interakcie inzulínu s bunkami telesných tkanív (rezistencia na inzulín) v dôsledku zmeny štruktúry alebo zníženia počtu špecifických receptory pre inzulín zmeny v štruktúre samotného inzulínu alebo narušenie mechanizmov prenosu intracelulárnych signálov z receptorov bunkové organely.

Existuje dedičná predispozícia k cukrovke. Ak je jeden z rodičov chorý, pravdepodobnosť zdedenia cukrovky 1. typu je 10 % a cukrovky 2. typu 80 %.

1. diétna terapia

Správna strava pri cukrovkemá prvoradý význam. Výberom správnej diéty pre ľahkú (a často aj stredne závažnú) formu cukrovky 2. typu môžete minimalizovať medikamentóznu liečbu, alebo sa dokonca bez nej zaobísť.

• Chlieb do 200 gramov denne, väčšinou čierny alebo špeciálny diabetický.
• Polievky, väčšinou zeleninové. Polievky varené v slabom mäsovom alebo rybom vývare sa môžu konzumovať nie viac ako dvakrát týždenne.
• Chudé mäso, hydina (do 100 gramov denne) alebo ryby (do 150 gramov denne) vo varenej alebo aspikovej forme.
• Jedlá a prílohy z obilnín, strukovín, cestovín si môžeme dovoliť občas, v malom množstve, čím sa v dnešnej dobe zníži spotreba pečiva. Z obilnín je lepšie použiť ovsené vločky a pohánka, proso, jačmeň, obilniny z ryže sú tiež prijateľné. Ale krupicu je lepšie vylúčiť.
• Zelenina a zelenina. Zemiaky, repa, mrkva sa odporúča konzumovať nie viac ako 200 gramov denne. Ale iná zelenina (kapusta, šalát, reďkovky, uhorky, cuketa, paradajky) a zelenina (okrem pikantnej) sa môžu konzumovať takmer bez obmedzení v surovej a varenej forme, príležitostne v pečenej forme.
• Vajcia nie viac ako 2 kusy denne: uvarené namäkko, vo forme omelety alebo používané pri príprave iných jedál.
• Ovocie a bobule kyslých a sladkokyslých odrôd (jablká Antonovka, pomaranče, citróny, brusnice, červené ríbezle ...) do 200-300 gramov denne.
• Mlieko so súhlasom lekára. Mliečne výrobky (kefír, kyslé mlieko, nesladený jogurt) 1-2 poháre denne. Syr, kyslá smotana, smotana občas a trochu.
• Tvaroh na cukrovku sa odporúča konzumovať denne, až 100-200 gramov denne v prírodnej forme alebo vo forme tvarohu, tvarohových koláčov, pudingov, kastrólov. Tvaroh, ako aj ovsené vločky a pohánková kaša, otruby, šípky zlepšujú metabolizmus tukov a normalizujú funkciu pečene, zabraňujú tukovým zmenám v pečeni.
• Nápoje. Zelený alebo čierny čaj je povolený, je to možné s mliekom, slabou kávou, paradajkovou šťavou, šťavou z bobúľ a kyslého ovocia.

Stravovanie s cukrovkouje potrebné aspoň 4-krát denne, najlepšie 5-6-krát v rovnakom čase. Jedlo by malo byť bohaté na vitamíny, mikro a makro prvky. Snažte sa čo najviac diverzifikovať stravu, pretože zoznam povolených potravín pri cukrovke nie je vôbec malý.

Obmedzenia

• Po prvé, a je nepravdepodobné, že to bude pre niekoho objav,pri cukrovke je potrebné obmedziť príjem ľahko stráviteľných sacharidov.Ide o cukor, med, džemy a džemy, sladkosti, muffiny a iné sladkosti, sladké ovocie a bobule: hrozno, banány, hrozienka, dátumy. Často sú dokonca odporúčania na úplné vylúčenie týchto potravín z jedálnička, ale to je potrebné naozaj len pri ťažkej cukrovke. Pri miernom a strednom stupni, pri pravidelnom sledovaní hladiny cukru v krvi, je použitie malého množstva cukru a sladkostí celkom prijateľné.
• V poslednej dobe to dokázalo množstvo štúdiívysoká hladina tuku v krvi prispieva k progresii cukrovky. Preto je obmedzenie príjmu tučných jedál pri cukrovke nemenej dôležité ako obmedzenie sladkostí. Celkové množstvo tuku spotrebovaného vo voľnej forme a na varenie (maslo a rastlinný olej, bravčová masť, tuky na varenie) by nemalo presiahnuť 40 gramov denne, taktiež je potrebné obmedziť konzumáciu iných výrobkov obsahujúcich veľké množstvo tuku (mastné mäso, klobásy, klobásy, klobásy, syry, kyslá smotana, majonéza).
• Tiež je potrebné vážne obmedziť a je lepšie nepoužívať vyprážané, korenené, slané, korenené a údené jedlá, konzervy, papriku, horčicu, alkoholické nápoje vôbec.
• A potraviny, ktoré zároveň obsahujú veľa tukov a uhľohydrátov, absolútne nie sú dobré pre tých, ktorí trpia cukrovkou:čokoláda, smotanová zmrzlina, krémové torty a torty ... Je lepšie ich zo stravy úplne vylúčiť.

1. 
   Laboratórny výskum

• Testovanie glukózy v krvi nalačno
• Testovanie hladín glukózy v krvi po jedle
• Nočný test glukózy v krvi
• Testovanie glukózy v moči
• Test tolerancie glukózy
• Štúdium glykovaného hemoglobínu
• Štúdium hladiny fruktozamínu v krvi
• Štúdium lipidov v krvi
• Test kreatinínu a močoviny
• Stanovenie bielkovín v moči
• Výskum ketónových teliesok

1. Rizikové faktory a prognóza

Komu rizikové faktory cukrovkyTyp 1 je dedičnosť. Ak má dieťa genetickú predispozíciu na rozvoj cukrovky, je takmer nemožné zabrániť priebehu nežiaducich udalostí.

Rizikové faktory diabetu 2

Na rozdiel od diabetu 1. typu je diabetes 2. typu spôsobený charakteristikami života a výživy pacienta. Ak teda poznáte rizikové faktory cukrovky 2. typu a mnohým z nich sa aj pri zhoršenej dedičnosti budete snažiť vyhnúť, môžete znížiť riziko vzniku tohto ochorenia na minimum.

Rizikové faktory pre diabetes typu 2:

• riziko vzniku cukrovky sa zvyšuje, ak je toto ochorenie diagnostikované u najbližšieho príbuzného;
• vek nad 45 rokov;
• prítomnosť syndrómurezistencia na inzulín;
• mať nadváhu(BMI);
• častý vysoký krvný tlak;
• zvýšená hladina cholesterolu;
• gestačný diabetes.

Medzi rizikové faktory cukrovky patria:

• genetická predispozícia,
• psychické a fyzické traumy,
• obezita,
• pankreatitída,
• kameň pankreatického vývodu
• rakovina pankreasu,
• ochorenia iných žliaz s vnútornou sekréciou,
• zvýšené hladiny hypotalamo-hypofyzárnych hormónov,
• menopauza,
• tehotenstvo,
• rôzne vírusové infekcie
• užívanie určitých liekov,
• Zneužívanie alkoholu,
• nutričná nerovnováha.

Predpoveď

V súčasnosti je prognóza pre všetky typy diabetes mellitus podmienene priaznivá, pri adekvátnej liečbe a dodržiavaní diéty je zachovaná pracovná kapacita. Progresia komplikácií sa výrazne spomalí alebo úplne zastaví. Treba však poznamenať, že vo väčšine prípadov sa v dôsledku liečby príčina ochorenia neodstráni a terapia je iba symptomatická.

1. 
   Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnózu cukrovky typu 1 a typu 2 uľahčuje prítomnosť hlavných príznakov: polyúria, polyfágia , strata váhy. Hlavnou diagnostickou metódou je však stanovenie koncentrácie glukózy v krvi. Na určenie závažnosti dekompenzácie metabolizmu uhľohydrátov sa používaglukózový tolerančný test.

Diagnóza "diabetes" sa stanoví, ak sa tieto príznaky zhodujú:

• koncentrácia cukru (glukózy) v kapilárnej krvi nalačno presahuje 6,1 mmol / l (milimol na liter) a 2 hodiny po jedle (postprandiálna glykémia) presahuje 11,1 mmol / l;
• ako výsledokglukózový tolerančný test(v pochybných prípadoch) hladina cukru v krvi presahuje 11,1 mmol / l (pri štandardnom opakovaní);
• úrovni glykozylovaný hemoglobínpresahuje 5,9 % (5,9 – 6,5 % – pochybné, o viac ako 6,5 % vyššia pravdepodobnosť cukrovky);
• v moči je cukor;
• obsiahnuté v moči acetón (acetonúria, (acetón môžu byť prítomné aj bez cukrovky.

Diferenciálna (DIF) diagnostika diabetes mellitus

Problém diabetes mellitus sa v poslednej dobe rozšíril aj vo svete medicíny. Tvorí približne 40 % všetkých prípadov ochorení endokrinného systému. Toto ochorenie často vedie k vysokej úmrtnosti a skorej invalidite.

Pre diferenciálnu diagnostiku u pacientov s diabetes mellitus je potrebné identifikovať stav pacienta a odkázať ho na jednu z tried: neuropatický, angiopatický, kombinovaný variant priebehu diabetu.

Pacienti s podobným fixným počtom funkcií sa považujú za patriacich do rovnakej triedy. V tejto práci, dif. diagnóza je prezentovaná ako klasifikačná úloha.

Ako klasifikačná metóda sa používa zhluková analýza a metóda Kemenyho mediánu, čo sú matematické vzorce.

Pri diferenciálnej diagnostike diabetes mellitus sa v žiadnom prípade netreba riadiť hladinami HA. Ak máte pochybnosti, urobte predbežnú diagnózu a určite ju objasnite.

Explicitná alebo manifestná forma diabetes mellitus má jasne definovaný klinický obraz: polyúria, polydipsia, strata hmotnosti. Pri laboratórnej štúdii krvi sa zaznamenáva zvýšený obsah glukózy. Pri štúdiu moču - glukozúria a acetouria. Ak nie sú žiadne príznaky hyperklimie, ale počas štúdie hladiny cukru v krvi sa zistí zvýšený obsah glukózy. V tomto prípade sa na vylúčenie alebo potvrdenie diagnózy v laboratóriu vykoná špeciálny test na reakciu na glukózu.

Je potrebné venovať pozornosť špecifickej hmotnosti moču (relatívnej hustote), ktorá sa zisťuje pri testoch vykonávaných pri liečbe iných ochorení alebo lekárskych vyšetreniach.

Pre dif. pri diagnostike foriem cukrovky, výbere terapie a terapeutického lieku je mimoriadne potrebné určiť hladinu koncentrácie inzulínu v krvi. Stanovenie inzulínu je možné u pacientov, ktorí neužívali inzulínové prípravky. Zvýšený inzulín s nízkou koncentráciou glukózy je indikátorom patologickej hyperinzulinémie. Vysoká hladina inzulínu v krvi počas hladovania so zvýšenými a normálnymi koncentráciami glukózy je indikátorom intolerancie glukózy a teda aj diabetes mellitus.

Je potrebná komplexná diagnostika ochorenia zameraná na seriózne vyšetrenie tela. Diferenciálna diagnostika zabráni rozvoju diabetes mellitus a umožní včasné vymenovanie potrebnej liečby.

1. Liečba

Liečba cukrovky, samozrejme, predpisuje lekár.

Liečba cukrovky zahŕňa:

1. špeciálna strava: je potrebné vylúčiť cukor, alkoholické nápoje, sirupy, koláče, sušienky, sladké ovocie. Jedlo by sa malo užívať v malých porciách, je to lepšie 4-5 raz za deň. Odporúčajú sa produkty s obsahom rôznych sladidiel (aspartám, sacharín, xylitol, sorbitol, fruktóza atď.).
2. denné užívanie inzulínu (inzulínová terapia) je nevyhnutné u pacientov s diabetes mellitus 1. typu a s progresiou diabetu 2. typu. Liečivo sa vyrába v špeciálnych injekčné perá, s ktorými je ľahké robiť injekcie. Pri liečbe inzulínom je potrebné nezávisle kontrolovať hladinu glukózy v krvi a moči (pomocou špeciálnych prúžkov).
3. užívanie tabliet, ktoré pomáhajú znižovať hladinu cukru v krvi. Takéto lieky spravidla začínajú liečbu cukrovky 2. typu. S progresiou ochorenia je potrebné vymenovanie inzulínu.

Hlavné úlohy lekára pri liečbe cukrovky sú:

• Kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov.
• Prevencia a liečba komplikácií.
• Normalizácia telesnej hmotnosti.
• Edukácia pacienta.

Ľudia s cukrovkou profitujú z cvičenia. Zníženie hmotnosti u obéznych pacientov má aj terapeutickú úlohu.

Liečba cukrovky je celoživotná. Sebakontrola a presná implementácia odporúčaní lekára môže zabrániť alebo výrazne spomaliť rozvoj komplikácií choroby.

1. Komplikácie

Diabetes musia byť neustále monitorované. Pri slabej kontrole a nevhodnom životnom štýle môže dochádzať k častým a prudkým výkyvom hladiny glukózy v krvi. Čo následne vedie ku komplikáciám. Najprv na akútne, ako je hypo- a hyperglykémia, a potom na chronické komplikácie. Najhoršie je, že sa objavujú 10-15 rokov po nástupe choroby, vyvíjajú sa nepostrehnuteľne a spočiatku neovplyvňujú pohodu. Vzhľadom na vysoký obsah cukru v krvi sa postupne vyskytujú a veľmi rýchlo postupujú komplikácie špecifické pre diabetes z očí, obličiek, nôh, ale aj nešpecifické komplikácie z kardiovaskulárneho systému. Ale, bohužiaľ, môže byť veľmi ťažké vyrovnať sa s komplikáciami, ktoré sa už prejavili.

hypoglykémia nízka hladina cukru v krvi, môže viesť k hypoglykemickej kóme;

hyperglykémia zvýšenie hladiny cukru v krvi, ktoré môže vyústiť do hyperglykemickej kómy.

1. Symptómy a znaky

Oba typy cukrovky majú podobné príznaky. Prvé príznaky cukrovky sa zvyčajne objavujú v dôsledku vysokej hladiny glukózy v krvi. Keď koncentrácia glukózy v krvi dosiahne 160-180 mg / dl (nad 6 mmol / l), začne prenikať do moču. V priebehu času, keď sa stav pacienta zhoršuje, hladina glukózy v moči sa stáva veľmi vysokou. V dôsledku toho obličky vylučujú viac vody, aby zriedili obrovské množstvo glukózy vylúčenej v moči. Prvotným príznakom cukrovky je teda polyúria (vylučovanie viac ako 1,5-2 litrov moču denne).Ďalším príznakom, ktorý je dôsledkom častého močenia, je polydipsia (neustály pocit smädu) a pitie veľkého množstva tekutín. Vďaka tomu, že veľké množstvo kalórií sa stráca močom, ľudia chudnú. V dôsledku toho ľudia zažívajú pocit hladu (zvýšená chuť do jedla). Diabetes je teda charakterizovaný klasickou triádou symptómov:

• Polyúria (viac ako 2 litre moču denne).
• Polydipsia (pocit smädu).
• Polyfágia (zvýšená chuť do jedla).

Tiež každý typ cukrovky má svoje vlastné charakteristiky.

U ľudí s diabetom 1. typu sa prvé príznaky spravidla objavia náhle, vo veľmi krátkom čase. A stav ako diabetická ketoacidóza sa môže vyvinúť veľmi rýchlo.Pacienti s diabetes mellitus 2. typu sú dlhodobo asymptomatickí. Aj keď existujú určité sťažnosti, ich intenzita je zanedbateľná. Niekedy v počiatočných štádiách vývoja cukrovky 2. typu môže byť hladina glukózy v krvi nízka. Tento stav sa nazýva hypoglykémia. Vzhľadom na to, že v ľudskom tele je určité množstvo inzulínu, u pacientov s diabetom 2. typu sa zvyčajne v počiatočných štádiách nevyvinie ketoacidóza.

Iné, menej špecifické príznaky cukrovky môžu zahŕňať:

• Slabosť, únava
• Časté prechladnutia
• Hnisavé kožné ochorenia, furunkulóza, výskyt ťažko sa hojacich vredov
• Silné svrbenie v oblasti genitálií

Pacienti s cukrovkou 2. typu sa o svojom ochorení často dozvedia náhodou, niekoľko rokov po jeho vzniku. Diagnóza cukrovky sa v takýchto prípadoch stanovuje buď zistením zvýšenej hladiny glukózy v krvi, alebo prítomnosťou komplikácií cukrovky.

1. Prevencia

Diabetes je primárne dedičné ochorenie. Zistené rizikové skupiny umožňujú zorientovať sa v dnešnej dobe, varovať ich pred nedbalým a nepremysleným postojom k svojmu zdraviu. Cukrovka môže byť dedičná aj získaná. Kombinácia viacerých rizikových faktorov zvyšuje pravdepodobnosť vzniku cukrovky: u obézneho pacienta, ktorý často trpí vírusovými infekciami, chrípkou a pod., je táto pravdepodobnosť približne rovnaká ako u ľudí so zhoršenou dedičnosťou. Všetci ohrození ľudia by preto mali byť ostražití. Na svoj stav by ste si mali dávať pozor najmä medzi novembrom a marcom, pretože v tomto období sa vyskytuje najviac prípadov cukrovky. Situáciu komplikuje skutočnosť, že v tomto období môže byť váš stav zamenený za vírusovú infekciu.

V primárnej prevencii sú opatrenia zamerané na prevenciucukrovka:

1. Úprava životosprávy a eliminácia rizikových faktorov cukrovky, preventívne opatrenia len u jedincov alebo skupín s vysokým rizikom vzniku cukrovky v budúcnosti.

2. Zníženie nadmernej telesnej hmotnosti.

3. Prevencia aterosklerózy.

4. Prevencia stresu.

5. Zníženie spotreby nadmerného množstva výrobkov s obsahom cukru (použitie prírodného sladidla) a živočíšneho tuku.

6. Mierne kŕmenie dojčiat na prevenciu cukrovky u dieťaťa.

Sekundárna prevencia cukrovky

Sekundárna prevencia zahŕňa opatrenia zamerané na prevenciu komplikáciícukrovka- včasná kontrola choroby, zabránenie jej progresie.

1. Dispenzárne pozorovanie pacientov s diabetes mellitus

Klinické vyšetrenie pacientov s diabetom je systém preventívnych a terapeutických opatrení zameraných na včasné zistenie ochorenia, zabránenie jeho progresie, systematickú liečbu všetkých pacientov, udržanie ich dobrej fyzickej a psychickej kondície, udržanie pracovnej schopnosti a prevenciu komplikácií a sprievodné ochorenia.Dobre organizované dispenzárne pozorovanie pacientov by malo zabezpečiť, že pacienti eliminujú klinické príznaky diabetu -smäd, polyúria, celková slabosť a iné, obnova a zachovanie pracovnej schopnosti, prevencia komplikácií: ketoacidóza, hypoglykémia, diabetické mikroangiopatie a neuropatie a iné dosiahnutím stabilnej kompenzácie diabetes mellitus a normalizácie telesnej hmotnosti.

Dispenzárna skupina - D-3. Adolescenti s IDDM nie sú vyradení z dispenzárnej evidencie. Systém lekárskeho vyšetrenia by mal byť založený na údajoch o imunopatologickej povahe diabetes mellitus. Adolescentov s IDDM je potrebné evidovať ako imunopatologické osoby. Senzibilizačné zásahy sú kontraindikované. To je základ pre lekárske odstúpenie od očkovania, pre obmedzenie zavádzania antigénnych prípravkov. Neustála liečba inzulínom je náročná úloha a vyžaduje trpezlivosť tínedžera a lekára. Diabetes mellitus vystrašuje množstvom obmedzení, mení spôsob života tínedžera. Je potrebné naučiť teenagera prekonať strach z inzulínu. Takmer 95 % adolescentov s IDDM nemá správnu predstavu o stravovaní, nevie meniť dávky inzulínu pri zmene výživy, pri fyzickej aktivite znižujúcej glykémiu. Najoptimálnejšie - triedy v "Školách pacientov s diabetom" alebo "Univerzit zdravia pre pacientov s diabetom." Minimálne raz ročne je potrebné ústavné vyšetrenie s korekciou dávok inzulínu. Pozorovanie endokrinológa polikliniky - najmenej 1 krát za mesiac. Stálymi konzultantmi by mal byť oftalmológ, internista, neuropatológ, v prípade potreby aj urológ, gynekológ, nefrológ. Vykonáva sa antropometria, meria sa krvný tlak. Pravidelne sa pravidelne vyšetrujú hladiny glykémie, glukozúrie a acetonúrie - krvné lipidy a funkcia obličiek. Všetci dospievajúci s cukrovkou potrebujú vyšetrenie na TBC. Pri zníženej glukózovej tolerancii - 1x za 3 mesiace, dynamické pozorovanie, vyšetrenie očným lekárom 1x za 3 mesiace, EKG - 1x za 6 mesiacov a pri normálnej glykémii 3 roky - odhlásenie.

Patologická anatómia diabetu

Makroskopicky môže byť pankreas zmenšený, zvrásnený. Zmeny na jeho vylučovacom úseku sú nestabilné (atrofia, lipomatóza, cystická degenerácia, krvácania a pod.) a vyskytujú sa väčšinou v starobe. Histologicky sa pri inzulín-dependentnom diabete mellitus zistí lymfocytárna infiltrácia pankreatických ostrovčekov (inzulitída). Posledne menované sa nachádzajú prevažne v tých ostrovčekoch, ktoré obsahujú p-bunky. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia sa nachádza progresívna deštrukcia β-buniek, ich fibróza a atrofia, pseudoatrofické ostrovčeky bez β-buniek. Zaznamenáva sa difúzna fibróza pankreatických ostrovčekov (častejšie s kombináciou inzulín-dependentného diabetes mellitus s inými autoimunitnými ochoreniami). Často sa pozoruje hyalinóza ostrovčekov a akumulácia hyalínových hmôt medzi bunkami a okolo krvných ciev. Zaznamenávajú sa ohniská regenerácie P-buniek (v počiatočných štádiách ochorenia), ktoré úplne zmiznú s predĺžením trvania ochorenia. Pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu sa pozoruje mierny pokles počtu β-buniek. V niektorých prípadoch sú zmeny v ostrovčekovom aparáte spojené s povahou základného ochorenia (hemochromatóza, akútna pankreatitída atď.).

Morfologické zmeny v iných endokrinných žľazách sú premenlivé. Veľkosť hypofýzy, prištítnych teliesok môže byť znížená. Niekedy dochádza k degeneratívnym zmenám v hypofýze s poklesom počtu eozinofilných a v niektorých prípadoch bazofilných buniek. V semenníkoch je možná znížená spermatogenéza a vo vaječníkoch - atrofia folikulárneho aparátu. Často sú zaznamenané mikro- a makroangiopatie. V pľúcach sa niekedy určujú tuberkulózne zmeny. Spravidla sa pozoruje glykogénová infiltrácia parenchýmu obličiek. V niektorých prípadoch sa zisťuje cukrová špecifická nodulárna glomeruloskleróza (interkapilárna glomeruloskleróza, Kimmelstiel-Wilsonov syndróm) a tubulárna nefróza. Môžu sa vyskytnúť zmeny v obličkách, charakteristické pre difúznu a exsudatívnu glomerulosklerózu, artériosklerózu, pyelonefritídu, nekrotickú papilitídu, ktoré sa kombinujú s diabetes mellitus častejšie ako s inými ochoreniami. Nodulárna glomeruloskleróza sa vyskytuje približne u 25 % pacientov s diabetes mellitus (častejšie u inzulín-dependentného diabetes mellitus) a koreluje s jeho trvaním. Nodulárna glomeruloskleróza je charakterizovaná mikroaneuryzmami organizovanými do hyalínových nodulov (Kimmelstiel-Wilson noduly) lokalizovanými na periférii alebo v strede glomerulu a zhrubnutím kapilárnej bazálnej membrány. Uzly (so značným počtom jadier mezangiálnych buniek a hyalínovou matricou) zužujú alebo úplne upchávajú lúmen kapilár. Pri difúznej glomeruloskleróze (intrakapilárnej) sa pozoruje zhrubnutie bazálnej membrány kapilár všetkých oddelení glomerulov, zníženie lúmenu kapilár a ich oklúzia. Zvyčajne nájdete kombináciu zmien v obličkách, charakteristickú pre difúznu aj nodulárnu glomerulosklerózu. Predpokladá sa, že difúzna glomeruloskleróza môže predchádzať nodulárnej glomeruloskleróze. Pri tubulárnej nefróze sa pozoruje akumulácia vakuol obsahujúcich glykogén v epiteliálnych bunkách, častejšie proximálnych tubuloch, a ukladanie PAS-pozitívnych látok (glykoproteíny, neutrálne mukopolysacharidy) v ich cytoplazmatických membránach. Závažnosť tubulárnej nefrózy koreluje s hyperglykémiou a nezodpovedá povahe tubulárnej dysfunkcie. Pečeň je často zväčšená, lesklá, červenožltej (v dôsledku infiltrácie tuku) farby, často s nízkym obsahom glykogénu. Niekedy dochádza k cirhóze pečene. Dochádza k infiltrácii glykogénu do centrálneho nervového systému a iných orgánov.

Patoanatomické vyšetrenie u mŕtvych na diabetickú kómu odhalí lipomatózu, zápalové alebo nekrotické zmeny na pankrease, tukovú degeneráciu pečene, glomerulosklerózu, osteomaláciu, krvácanie v gastrointestinálnom trakte, zväčšenie a hyperémiu obličiek, v niektorých prípadoch infarkt myokardu, trombóza mezenterických ciev, pľúcna embólia, zápal pľúc. Zaznamenáva sa edém mozgu, často bez morfologických zmien v jeho tkanive.

Diabetická kóma a liečba

Diabetes mellitus u niektorých pacientov má ťažký priebeh, čo si vyžaduje starostlivú, presnú liečbu inzulínom, ktorý sa v takýchto prípadoch podáva vo veľkých množstvách. Ťažká, ako aj stredná závažnosť diabetes mellitus môže spôsobiť komplikáciu vo forme kóma.

Okolnosti, za ktorých môže diabetická kóma nastať, sú najmä tieto:

1) prejedanie sa uhľohydrátmi, čo vedie k absorpcii veľkého množstva glukózy do krvi, ktorej významnú časť v takýchto prípadoch nemôže viazať inzulín;

2) náhle zníženie dávky podávaného inzulínu;

3) zvýšená spotreba energie so zvýšením telesnej teploty, pri ťažkej fyzickej práci, v tehotenstve atď. Dôležitá je aj úloha silného nepokoja, pri ktorom sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo adrenalínu, čo vedie k zvýšeniu hladiny cukru v krvi.

Príčina diabetickej kómy. Vo všetkých týchto prípadoch vzniká nedostatok inzulínu, ktorý má za následok zvýšenú spotrebu mastných kyselín s tvorbou veľmi veľkého množstva podoxidovaných produktov. Posledná okolnosť vedie k vyčerpaniu krvných alkalických zásob. V dôsledku toho sa reakcia krvi stáva kyslou, inými slovami, vzniká acidóza (ketóza), ktorá je priamou príčinou ťažkých porúch funkcie vnútorných orgánov, najmä centrálneho nervového systému.

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​podstatou diabetickej kómy nie je nadbytok cukru (krvný cukor sa dostáva do nervových buniek, kde sa používa, len voľne a v potrebnom množstve), ale hromadenie kyseliny v krvi -reaktívne produkty nedokonalého spaľovania tukov. Pochopenie týchto metabolických porúch je nevyhnutné pre racionálne zostavenú liečbu pacientov s diabetes mellitus, ktorí upadli do kómy.

Rozvoj acidózy (ketózy) v dôsledku nedostatku inzulínu v krvi spôsobuje inhibíciu centrálneho nervového systému, predovšetkým mozgovej kôry. Prvé prejavy otravy nervovej sústavy nedostatočne zoxidovanými produktmi sa pri diabetes mellitus združujú do patologických javov, ktoré sa súhrnne nazývajú diabetická prekóma.

Príznaky a symptómy diabetickej prekómy sú také, že u pacienta s cukrovkou sa vyvinie silná celková slabosť, kvôli ktorej nie je schopný vyvinúť fyzickú námahu, pacient nemôže dlho chodiť. Stav strnulosti sa postupne zvyšuje, pacient stráca záujem o prostredie, na otázky dáva pomaly a s ťažkosťami. Pacient leží so zatvorenými očami a zdá sa, že spí. Už v tejto dobe si môžete všimnúť prehĺbenie dýchania. Stav diabetickej prekómy môže trvať deň alebo dva a potom prejsť do úplnej kómy, teda do stavu s úplnou stratou vedomia.

Núdzová starostlivosť o diabetickú kómuspočíva v energickej liečbe inzulínom. Ten sa okamžite vstrekuje pod kožu v množstve 25 jednotiek.

Keďže hladina cukru v krvi u pacientov s predkómou je vysoká, prispeje k spotrebe tohto cukru injekčný inzulín počas dvoch až troch hodín. Zároveň telo využíva jedovaté produkty neúplného rozkladu tukov (ketolátky) nahromadené v krvi. 2 hodiny po podaní inzulínu má pacient dostať pohár sladkého čaju alebo kávy (45 čajových lyžičiek na pohár). Faktom je, že pôsobenie inzulínu trvá dlho - 4 hodiny a viac, a to môže viesť k takému silnému poklesu hladiny cukru v krvi, že môže spôsobiť množstvo porúch (pozri "Klinika hypoglykémie"). Tomu bráni príjem cukru, ako je uvedené vyššie.

Vykonaná liečba vedie k rýchlemu zlepšeniu stavu pacienta. Ak však 2 hodiny po podaní inzulínu nedôjde k zlepšeniu, potom je potrebné znova nasadiť 25 IU inzulínu a potom po 1 hodine (poznámka - teraz po 1 hodine!) Dajte pohár veľmi sladkého čaju alebo kávy .

Na boj proti acidóze si môžete urobiť výplach žalúdka teplým roztokom sódy alebo intravenózne podať 1,3% roztok sódy (100 150 ml).

Známky a symptómy diabetickej kómy sa objavujú s ďalším nárastom sebaotravy produktmi nedostatočnej oxidácie uhľohydrátov a tukov. Postupne sa k tým prejavom, ktoré sú prítomné v prekóme, pridáva prehlbujúca sa lézia mozgovej kôry a nakoniec sa objavuje stav bezvedomia - úplná kóma. Keď pacienta prichytia v takomto stave, treba si u príbuzných pozorne zistiť, aké okolnosti predchádzali upadnutiu pacienta do kómy, koľko inzulínu pacient dostal.

Pri vyšetrovaní pacienta s diabetickou kómou púta pozornosť hlučné hlboké Kusmaulovo dýchanie. Vôňa acetónu (vôňa namočených jabĺk) je ľahko zachytená. Koža pacientov s diabetickou kómou je suchá, ochabnutá, očné buľvy sú mäkké. Závisí od straty tkanivového moku tkanivami, ktorý pre vysoký obsah cukru v ňom prechádza do krvi. Pulz u takýchto pacientov sa zrýchľuje, krvný tlak klesá.

Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​rozdiel medzi diabetickou prekómou a kómou spočíva v stupni závažnosti rovnakých symptómov, ale hlavná vec je zredukovaná na stav centrálneho nervového systému, na hĺbku jeho útlaku.

Núdzová starostlivosť o diabetickú kómu je zavedenie dostatočného množstva inzulínu. To posledné v prípade kómy podáva záchranár okamžite pod kožu v množstve 50 jednotiek.

Okrem inzulínu sa má pod kožu vstreknúť 200 250 ml 5 % roztoku glukózy. Glukóza sa podáva pomaly injekčnou striekačkou alebo ešte lepšie kvapkadlom rýchlosťou 60-70 kvapiek za minútu. Ak je po ruke 10% glukóza, potom pri injekcii do žily by sa mala zriediť na polovicu fyziologickým roztokom a takýto roztok sa vstrekne do svalu bez zriedenia.

Ak podaný inzulín neúčinkuje, 25 IU inzulínu sa má znovu podať pod kožu po 2 hodinách. Po tejto dávke inzulínu sa pod kožu vstrekne rovnaké množstvo roztoku glukózy ako prvýkrát. Pri absencii glukózy sa pod kožu vstrekuje fyziologický roztok v množstve 500 ml. Na zníženie acidózy (ketózy) sa má vykonať sifónový výplach čreva. Na tento účel sa odoberie 810 litrov teplej vody a pridá sa sóda bikarbóna v množstve 2 čajové lyžičky na každý liter vody.

S trochu menšou šancou na úspech si namiesto vysávania čriev roztokom sódy môžete urobiť klystír z 5% roztoku sódy v 75-100 ml vody. (Tento roztok sa musí vstreknúť do konečníka, aby tam zostala tekutina).

Pri častom pulze je potrebné predpísať lieky, ktoré vzrušujú nervové centrá, gáfor alebo kordiamín, ktoré sa injikujú 2 ml pod kožu. Zavedenie jedného alebo druhého lieku by sa malo opakovať každé 3 hodiny.

Malo by sa považovať za povinné rýchle odoslanie pacienta s diabetickou prekómou a kómou do nemocnice. Vyššie uvedené terapeutické opatrenia na odstránenie takýchto pacientov zo závažného stavu sa preto vykonávajú vtedy, keď dôjde k oneskoreniu pri okamžitom odoslaní pacienta do nemocnice a keď bude trvať dlho, kým sa pacient tam dostane, napríklad 610 hodín alebo viac .

Záver

Diabetická kóma sa vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus s hrubým porušením diéty, chybami pri používaní inzulínu a prerušením jeho používania, s interkurentnými ochoreniami (pneumónia, infarkt myokardu atď.), Úrazy a chirurgické zákroky, fyzické a neuropsychické prepätia.

Hypoglykemická kóma sa najčastejšie vyvíja v dôsledku predávkovania inzulínom alebo inými hypoglykemickými liekmi.

Príčinou hypoglykémie môže byť nedostatočný príjem sacharidov so zavedením normálnej dávky inzulínu alebo dlhé prestávky v príjme potravy, ako aj rozsiahla a namáhavá fyzická práca, intoxikácia alkoholom, užívanie blokátorov β-adrenergných receptorov, salicylátov, antikoagulanciá a množstvo liekov proti tuberkulóze. Okrem toho hypoglykémia (kóma) nastáva pri nedostatočnom príjme sacharidov v tele (hladovanie, enteritída) alebo pri ich drastickej konzumácii (fyzické preťaženie), ako aj pri zlyhaní pečene.

Lekárska pomoc musí byť poskytnutá okamžite. Priaznivý výsledok diabetickej a hypoglykemickej kómy závisí od doby, ktorá uplynula od okamihu, keď pacient upadol do bezvedomia, až po čas poskytnutia pomoci. Čím skôr sa prijmú opatrenia na odstránenie kómy, tým je výsledok priaznivejší. Poskytovanie lekárskej starostlivosti pre diabetickú a hypoglykemickú kómu sa má vykonávať pod dohľadom laboratórnych testov. To možno vykonať v nemocničnom prostredí. Pokusy o liečbu takéhoto pacienta doma môžu byť neúspešné.

Literatúra

1. Algoritmy na diagnostiku a liečbu ochorení endokrinného systému, ed. I. I. Dedová. - M., 2005 256 s.
2. Balabolkin M. I. Endokrinológia. M.: Medicína, 2004 416 s.
3. Davlitsarová K.E. Základy starostlivosti o pacienta. Prvá pomoc: Učebnica.- M.: Fórum: Infa M, 2004-386s.
4. Klinická endokrinológia: Príručka pre lekárov / Ed. T. Starkovej. - M.: Medicína, 1998 512 s.
5. M.I. Balabolkin, E.M. Klebanová, V.M. Kreminskaja. Patogenéza angiopatie pri diabetes mellitus. 1997
6. Dreval AV DIABETES MELLITUS A INÉ ENDOKRINOPATIE PANKREASU (prednášky). Moskovský regionálny výskumný klinický ústav.
7. Andreeva L.P. a kol. Diagnostická hodnota proteínu pri diabetes mellitus. // Sovietska medicína. 1987. č. 2. S. 22-25.
8. Balabolkin M. I. Diabetes mellitus. M.: Medicína, 1994. S. 30-33.
9. Belovalova I.M., Knyazeva A.P. et al. Štúdia sekrécie pankreatického hormónu u pacientov s novodiagnostikovaným diabetes mellitus. // Problémy endokrinológie. 1988. č. 6. S. 3-6.
10. Berger M. a kol., Prax inzulínovej terapie. Springen, 1995, s. 365-367.
11. Vnútorné choroby. / Ed. A. V. Sumarková. M.: Medicína, 1993. T. 2, S. 374-391.
12. Vorobyov V. I. Organizácia diétnej terapie v zdravotníckych zariadeniach. M.: Medicína, 1983. S. 250-254.
13. Galenok V.A., Zhuk E.A. Imunomodulačná terapia pri IDDM: problémy a nové perspektívy. // Ter. archív. 1995. č. 2. S. 80-85.
14. Golubev M. A., Belyaeva I. F. a kol. Potenciálny klinický a laboratórny test v diabetológii. // Klinická a laboratórna diagnostika. 1997. č. 5. S. 27-28.
15. Goldberg E. D., Yeshchenko V. A., Bovt V. D. Diabetes mellitus. Tomsk, 1993. S. 85-91.
16. Gryaznova I.M., Vtorova V.G. Diabetes mellitus a tehotenstvo. M.: Medicína, 1985. S. 156-160.

Ďalšie súvisiace diela, ktoré by vás mohli zaujímať.vshm>
20506.		Diabetes mellitus typu 1. Dekompenzácia	41,05 kB
	HISTÓRIA OCHORENIA Považuje sa za pacienta od roku 2014, kedy požiadal o pomoc polikliniku so syndrómom hyperglykémie, sucho v ústach, smäd, časté močenie až 12x denne, kde mu po vyšetrení diagnostikovali cukrovku 1. mellitus. Ako liečba bol predpísaný krátkodobo pôsobiaci inzulín, ktorý pacient užíval podľa schémy 6-6-6. Maximálna hladina glukózy v krvi je 282...
21382.		Diabetes mellitus typu I, závislý od inzulínu	24,95 kB
	Spočiatku užíval perorálne lieky na zníženie cukru, ale žiadny pozitívny účinok sa nedostavil. Nemá zlé návyky. Bezbolestné pri palpácii. Kĺby sú pri palpácii bezbolestné; nedochádza k hyperémii kože nad kĺbmi.
18787.		Analýza marketingových aktivít OJSC Cukrovar Nikiforovsky	515,3 kB
	Vývoj marketingového komplexu cukrovaru JSC Nikiforovsky Záver Zoznam použitých zdrojov Aplikácie Úvod Marketingové nároky na prioritu v oblasti...
21237.		Analýza využitia obežných aktív a ich vplyvu na platobnú schopnosť podniku na príklade JSC "Znamensky Sugar Plant"	132,42 kB
	Pracovný kapitál je jednou zo zložiek majetku podniku. Vysoká inflácia, nesplácanie a iné krízové ​​javy nútia podniky zmeniť svoju politiku vo vzťahu k pracovnému kapitálu, aby hľadali nové zdroje doplňovania na štúdium problému efektívnosti ich využitia. Analýzu efektívnosti využitia pracovného kapitálu podnikov vykonáva značný počet ekonomických subjektov. zatiaľ čo finančná veda má širší výber metód na analýzu efektívnosti využitia pracovného kapitálu...

7.1. KLASIFIKÁCIA DIABETES MELLITUS

Diabetes(DM) - skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou v dôsledku narušenej sekrécie a/alebo účinnosti účinku inzulínu. Chronická hyperglykémia, ktorá vzniká pri cukrovke, je sprevádzaná rozvojom komplikácií z mnohých orgánov a systémov, predovšetkým zo srdca, ciev, očí, obličiek a nervov. DM celkovo postihuje 5-6% populácie. V ekonomicky vyspelých krajinách sveta sa každých 10-15 rokov počet pacientov s cukrovkou zvyšuje dvakrát. Stredná dĺžka života v DM sa znižuje o 10-15%.

Príčiny DM sa značne líšia. Vo veľkej väčšine prípadov vzniká cukrovka buď ako dôsledok absolútneho nedostatku inzulínu. (diabetes 1. typu) CD-1), alebo v dôsledku zníženia citlivosti periférnych tkanív na inzulín v kombinácii so sekrečnou dysfunkciou β-buniek pankreasu (diabetes mellitus typu 2 - SD-2). V niektorých prípadoch je ťažké priradiť pacienta k DM-1 alebo DM-2, v praxi je však významnejšia kompenzácia DM ako presné určenie jeho typu. Etiologická klasifikácia rozlišuje štyri hlavné klinické triedy diabetu (tabuľka 7.1).

Najčastejšie DM-1 (časť 7.5), DM-2 (časť 7.6) a gestačný DM (časť 7.9) sú diskutované v samostatných kapitolách. Na iné špecifické typy tvorí len asi 1 % prípadov DM. Zdá sa, že etiológia a patogenéza týchto typov DM je viac preštudovaná v porovnaní s DM-1 a najmä DM-2. Množstvo variantov DM je spôsobených monogénnou dedičnosťou genetické poruchy funkcieβ -bunky. Patria sem rôzne varianty autozomálne dominantne dedičného MODY syndrómu (angl. nástup cukrovky u mladých ľudí- cukrovka dospelého typu u mladých ľudí), ktoré sa vyznačujú porušením, ale nie absenciou sekrécie inzulínu s normálnou citlivosťou periférnych tkanív na ňu.

Tab. 7.1. Klasifikácia cukrovky

Náhodou vzácne genetické poruchy účinku inzulínu, spojené s mutáciou inzulínového receptora (leprechaunizmus, Rabsonov-Mandehallov syndróm). DM sa prirodzene vyvíja s ochorenia exokrinného pankreasu,čo vedie k deštrukcii β-buniek (pankreatitída, pankreatektómia, cystická fibróza, hemochromatóza), ako aj pri mnohých endokrinných ochoreniach, pri ktorých dochádza k nadmernej produkcii kontrainzulárnych hormónov (akromegália, Cushingov syndróm). Lieky a chemikálie(Vacor, pentamidín, kyselina nikotínová, diazoxid atď.) sú zriedkavo príčinou DM, ale môžu prispieť k manifestácii a dekompenzácii ochorenia u ľudí s inzulínovou rezistenciou. riadok infekčné choroby(rubeola, cytomegália, coxsackie- a adenovírusová infekcia) môže byť sprevádzaná deštrukciou β-buniek, pričom u väčšiny pacientov sa stanovujú imunogenetické markery CD-1. Komu zriedkavé formy imunitne podmieneného diabetu zahŕňajú diabetes, ktorý sa vyvinie u pacientov so syndrómom „stiff-rnan“ (autoimunitné neurologické ochorenie), ako aj diabetes v dôsledku vystavenia autoprotilátkam voči inzulínovým receptorom. Vyskytujú sa rôzne varianty DM so zvýšenou frekvenciou s

mnohé genetické syndrómy, najmä Downov syndróm, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi a množstvo ďalších.

7.2. KLINICKÉ ASPEKTY FYZIOLÓGIE METABOLIZMU SACHARIDOV

inzulín syntetizované a vylučované β-bunkami Langerhansových ostrovčekov pankreasu (PZhZh). Okrem toho Langerhansove ostrovčeky vylučujú glukagón (a-bunky), somatostatín (8-bunky) a pankreatický polypeptid (PP-bunky). Hormóny ostrovčekových buniek sa navzájom ovplyvňujú: glukagón normálne stimuluje sekréciu inzulínu a somatostatín potláča sekréciu inzulínu a glukagónu. Molekula inzulínu pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov (A-reťazec - 21 aminokyselín; B-reťazec - 30 aminokyselín) (obr. 7.1). Syntéza inzulínu začína tvorbou preproinzulínu, ktorý sa štiepi proteázou za vzniku proinzulín. V sekrečných granulách Golgiho aparátu sa proinzulín štiepi na inzulín a C-peptid, ktoré sa uvoľňujú do krvi pri exocytóze (obr. 7.2).

Hlavným stimulátorom sekrécie inzulínu je glukóza. Inzulín sa uvoľňuje ako odpoveď na zvýšenie hladiny glukózy v krvi dvojfázový(obr. 7.3). Prvá, čiže akútna fáza trvá niekoľko minút a je spojená s uvoľnením nahromadeného

Ryža. 7.1. Schéma primárnej štruktúry molekuly inzulínu

Ryža. 7.2. Schéma biosyntézy inzulínu

β-bunkový inzulín v období medzi jedlami. Druhá fáza pokračuje, kým hladina glykémie nedosiahne normálnu hladinu nalačno (3,3-5,5 mmol/l). β-bunka je podobne ovplyvnená derivátmi sulfonylmočoviny.

Cez portálový systém sa inzulín dostáva pečeň- jeho hlavný cieľový orgán. Pečeňové receptory viažu polovicu vylučovaného hormónu. Druhá polovica, ktorá sa dostane do systémového obehu, sa dostane do svalov a tukového tkaniva. Väčšina inzulínu (80%) podlieha proteolytickému rozkladu v pečeni, zvyšok - v obličkách a len malé množstvo je metabolizované priamo svalovými a tukovými bunkami. Normálne PZhZh

Ryža. 7.3. Dvojfázové uvoľňovanie inzulínu pod vplyvom glukózy

dospelý človek vylučuje 35-50 jednotiek inzulínu denne, čo je 0,6-1,2 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti. Táto sekrécia sa delí na potravinovú a bazálnu. sekrécia potravy inzulínu zodpovedá postprandiálnemu vzostupu hladiny glukózy, t.j. vďaka nemu je zabezpečená neutralizácia hyperglykemického účinku potravy. Množstvo inzulínu v strave približne zodpovedá množstvu prijatých sacharidov – asi 1-2,5 jednotiek

na 10-12 g sacharidov (1 chlebová jednotka - XE). Bazálna sekrécia inzulínu poskytuje optimálnu hladinu glykémie a anabolizmu v intervaloch medzi jedlami a počas spánku. Bazálny inzulín sa vylučuje rýchlosťou približne 1 U / h, pri dlhšej fyzickej námahe alebo dlhotrvajúcom hladovaní sa výrazne znižuje. Potravinový inzulín tvorí minimálne 50 – 70 % dennej produkcie inzulínu (obr. 7.4).

Sekrécia inzulínu podlieha nielen strave, ale aj denne-

Ryža. 7 .4. Diagram dennej produkcie inzulínu je normálny

výkyvy: potreba inzulínu stúpa v skorých ranných hodinách a potom počas dňa postupne klesá. Takže na raňajky sa vylúči 2,0 - 2,5 U inzulínu na 1 XE, na obed - 1,0 - 1,5 U a na večeru - 1,0 U. Jednou z príčin tejto zmeny citlivosti na inzulín je ráno vysoká hladina množstva kontrainzulárnych hormónov (predovšetkým kortizolu), ktorá začiatkom noci postupne klesá na minimum.

Hlavné fyziologické účinky inzulínu sú stimulácia prenosu glukózy cez bunkové membrány tkanív závislých od inzulínu. Hlavnými cieľovými orgánmi inzulínu sú pečeň, tukové tkanivo a svaly. K tkanivám nezávislým od inzulínu, ktorých zásobovanie glukózou nezávisí od účinkov inzulínu, patrí predovšetkým centrálny a periférny nervový systém, cievny endotel, krvné bunky a pod. Inzulín stimuluje syntézu glykogénu v pečeni a svaloch, syntéza tukov v pečeni a tukovom tkanive, syntéza bielkovín v pečeni, svaloch a iných orgánoch. Všetky tieto zmeny sú zamerané na využitie glukózy, čo vedie k zníženiu jej hladiny v krvi. Fyziologickým antagonistom inzulínu je glukagón, ktorý stimuluje mobilizáciu glykogénu a tukov z depa; Normálne sa hladiny glukagónu menia recipročne s produkciou inzulínu.

Biologické účinky inzulínu sú sprostredkované jeho receptory umiestnené na cieľových bunkách. Inzulínový receptor je glykoproteín zložený zo štyroch podjednotiek. Pri vysokej hladine inzulínu v krvi klesá počet jeho receptorov podľa princípu downregulácie, čo je sprevádzané znížením citlivosti bunky na inzulín. Po naviazaní inzulínu na bunkový receptor sa výsledný komplex dostane do bunky. Ďalej vo vnútri svalových a tukových buniek spôsobuje inzulín mobilizáciu intracelulárnych vezikúl, ktoré obsahujú transportér glukózy GLUT-4. Výsledkom je, že vezikuly sa presunú na povrch bunky, kde GLUT-4 pôsobí ako prívod glukózy. Fyzická aktivita má podobný vplyv na GLUT-4.

7.3. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A KRITÉRIÁ KOMPENZÁCIE PRE DIABETES MELLITUS

Laboratórna diagnostika diabetu je založená na stanovení hladín glukózy v krvi, pričom diagnostické kritériá sú pre všetky rovnaké

typy a varianty SD (tab. 7.2). Údaje z iných laboratórnych štúdií (hladina glukozúrie, stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu) by sa nemali používať na overenie diagnózy diabetu. Diagnózu DM možno stanoviť na základe dvoch detekcií jedného z nich tri kritériá:

1. So zjavnými príznakmi cukrovky (polyúria, polydipsia) a hladinami glukózy v plnej kapilárnej krvi viac ako 11,1 mmol / l, bez ohľadu na dennú dobu a predchádzajúce jedlo.

2. Keď je hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi nalačno vyššia ako 6,1 mmol / l.

3. Keď je hladina glukózy v kapilárnej krvi 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy (orálny glukózový tolerančný test) vyššia ako 11,1 mmol/l.

Tab. 7.2. Kritériá na diagnostikovanie cukrovky

Najdôležitejším a najvýznamnejším testom v diagnostike diabetu je stanovenie hladiny glykémie nalačno (minimálne 8 hodín hladovania). V Ruskej federácii sa hladina glykémie spravidla odhaduje v plnej krvi. Testovanie glukózy je široko používané v mnohých krajinách

v krvnej plazme. Orálny glukózový tolerančný test(OGTT; stanovenie hladiny glukózy 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy rozpustenej vo vode) má v tomto smere menší význam. Na základe OGTT sa však diagnostikuje zhoršená tolerancia glukózy(NTG). NTG sa diagnostikuje, ak hladina glykémie z plnej kapilárnej krvi nalačno nepresiahne 6,1 mmol/l a 2 hodiny po záťaži glukózou je nad 7,8 mmol/l, ale pod 11,1 mmol/l. Ďalším variantom poruchy metabolizmu sacharidov je narušená glykémia nalačno(NGNT). Ten sa nastaví, ak je hladina glykémie plnej kapilárnej krvi nalačno v rozmedzí 5,6-6,0 mmol/l a 2 hodiny po glukózovej záťaži je nižšia ako 7,8 mmol/l). NTG a NGNT sú v súčasnosti spojené pojmom prediabetes, keďže obe kategórie pacientov majú vysoké riziko manifestácie diabetu a rozvoja diabetickej makroangiopatie.

Na diagnostiku cukrovky by sa mala hladina glykémie stanoviť štandardnými laboratórnymi metódami. Pri interpretácii glykemických hodnôt treba mať na pamäti, že nalačno hladina glukózy v plnej žilovej krvi zodpovedá jej hladine v plnej kapilárnej krvi. Po jedle alebo OGTT je jeho hladina vo venóznej krvi asi o 1,1 mmol/l nižšia ako v kapilárnej krvi. Hladina glukózy v plazme je približne o 0,84 mmol/l vyššia ako v plnej krvi. Na posúdenie kompenzácie a primeranosti liečby diabetu sa hladina glykémie zisťuje v kapilárnej krvi pomocou prenosných glukomery samotných pacientov, ich príbuzných alebo zdravotníckeho personálu.

Pri akomkoľvek type DM, ako aj pri značnom zaťažení glukózou, glukozúria,čo je dôsledok prekročenia prahu reabsorpcie glukózy z primárneho moču. Prah pre reabsorpciu glukózy sa individuálne výrazne líši (≈ 9-10 mmol/l). Ako jediný indikátor by sa na stanovenie diagnózy DM nemala používať glykozúria. Normálne, s výnimkou prípadov výraznej diétnej záťaže rafinovanými sacharidmi, sa glukozúria nevyskytuje.

Produkty ketolátok(acetón, acetoacetát, β-hydroxybutyrát) je výrazne zosilnený pri absolútnom deficite inzulínu. S dekompenzáciou SD-1, výrazný ketonúria(vyšetruje sa pomocou testovacích prúžkov, ktoré padajú do moču). Mierna (stopová) ketonúria môže byť stanovená u zdravých ľudí počas hladovania a bezsacharidovej diéty.

Úroveň C-peptid. Hladina C-peptidu v krvi môže nepriamo posúdiť schopnosť β-buniek pankreasu vylučovať inzulín. Posledne menované produkujú proinzulín, z ktorého sa pred sekréciou odštiepi C-peptid, ktorý sa dostáva do krvi v rovnakých množstvách s inzulínom. Inzulín sa z 50 % viaže v pečeni a má polčas rozpadu v periférnej krvi približne 4 minúty. C-peptid nie je odstránený z krvného obehu pečeňou a má polčas rozpadu v krvi približne 30 minút. Okrem toho sa neviaže na bunkové receptory na periférii. Spoľahlivejším testom na posúdenie funkcie ostrovného aparátu je preto stanovenie hladiny C-peptidu. Hladina C-peptidu je najinformatívnejšia na vyšetrenie na pozadí stimulačných testov (po jedle alebo podaní glukagónu). Test nie je informatívny, ak sa vykonáva na pozadí závažnej dekompenzácie diabetu, pretože závažná hyperglykémia má toxický účinok na β-bunky (toxicita glukózy). Inzulínová terapia počas predchádzajúcich dní nijako neovplyvní výsledky testov.

Základné cieľ liečby akéhokoľvek typu DM je prevencia jeho neskorých komplikácií, ktorú je možné dosiahnuť na pozadí jeho stabilnej kompenzácie radu parametrov (tab. 7.3). Hlavným kritériom kvality kompenzácie metabolizmu sacharidov u DM je úroveň glykovaný (glykozylovaný) hemoglobín (HbA1c). Ten je hemoglobín nekovalentne viazaný na glukózu. Glukóza vstupuje do erytrocytov nezávisle od inzulínu a glykozylácia hemoglobínu je nevratný proces a jej stupeň je priamo úmerný koncentrácii glukózy, s ktorou je v kontakte 120 dní svojej existencie. Malá časť hemoglobínu je glykozylovaná a je normálna; pri DM sa môže výrazne zvýšiť. Hladina HbA1c, na rozdiel od hladiny glukózy, ktorá sa neustále mení, integrálne odráža glykémiu za posledné 3-4 mesiace. Práve s týmto intervalom sa odporúča stanoviť hladinu HbA1c pre posúdenie kompenzácie diabetu.

Chronická hyperglykémia nie je zďaleka jediným rizikovým faktorom pre vznik a progresiu neskorých komplikácií DM. Čo sa týka vyhodnotenie kompenzácie DM na základe komplexu

laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu (tabuľka 7.3). Okrem ukazovateľov charakterizujúcich stav metabolizmu sacharidov sú najdôležitejšie hladina krvného tlaku a lipidové spektrum krvi.

Tab. 7.3. Kompenzačné kritériá pre diabetes mellitus

Okrem vyššie uvedených kompenzačných kritérií je pri plánovaní cieľov liečby diabetu potrebný individuálny prístup. Pravdepodobnosť rozvoja a progresie neskorých komplikácií DM (najmä mikroangiopatie) stúpa s dĺžkou trvania ochorenia. Ak je teda u detí a mladých pacientov, u ktorých môže cukrová skúsenosť dosiahnuť niekoľko desaťročí v budúcnosti, potrebné dosiahnuť optimálne glykemické indexy, potom u pacientov, u ktorých sa DM manifestoval v staršom a senilnom veku, je potrebná rigidná euglykemická kompenzácia, ktorá výrazne zvyšuje riziko hypoglykémie, nie vždy vhodné.

7.4. INZULÍN A INZULÍNOVÁ TERAPIA

Inzulínové prípravky sú životne dôležité pre pacientov s diabetom 1. typu; okrem toho ich dostáva až 40 % pacientov s cukrovkou 2. typu. Na všeobecné indikácie na vymenovanie inzulínovej terapie pri cukrovke, mnohé z nich sa v skutočnosti navzájom prekrývajú zahŕňajú:

1. Diabetes 1. typu

2. Pankreatektómia

3. Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma

4. Pre diabetes typu 2:

Zjavné príznaky nedostatku inzulínu, ako je progresívna strata hmotnosti a ketóza, ťažká hyperglykémia;

Veľké chirurgické zákroky;

Akútne makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica, infarkt myokardu, gangréna atď.) A ťažké infekčné ochorenia sprevádzané dekompenzáciou metabolizmu uhľohydrátov;

Hladina glykémie nalačno je viac ako 15-18 mmol / l;

Nedostatok stabilnej kompenzácie napriek stanoveniu maximálnych denných dávok rôznych tabletovaných hypoglykemických liekov;

Neskoré štádiá neskorých komplikácií diabetu (ťažká polyneuropatia a retinopatia, chronické zlyhanie obličiek).

5. Neschopnosť dosiahnuť kompenzáciu gestačného diabetu pomocou diétnej terapie.

Pôvod Inzulínové prípravky možno rozdeliť do troch skupín:

Živočíšne inzulíny (bravčové);

Ľudské inzulíny (polosyntetické, geneticky upravené);

Analógy inzulínu (lispro, aspart, glargín, detemir).

Pokrok v technológii výroby ľudského inzulínu viedol k tomu, že používanie tzv bravčový inzulín(odlišuje sa od človeka jednou aminokyselinou) sa v poslednom čase výrazne znížila. Bravčový inzulín sa môže použiť na výrobu ľudského inzulínu polosyntetická metóda, ktorý zahŕňa nahradenie jednej odlišnej aminokyseliny v jeho molekule. Najkvalitnejšie sú genetické inžinierstvoľudské inzulíny. Na ich získanie je oblasť ľudského genómu zodpovedná za syntézu inzulínu spojená s genómom E.coli alebo kvasinková kultúra, v dôsledku čoho tieto začnú produkovať ľudský inzulín. Tvorba inzulínové analógy pomocou permutácií rôznych aminokyselín bolo cieľom získať liečivá s danou a najpriaznivejšou farmakokinetikou. Takže inzulín lispro (Humalog) je analóg

ultrakrátko pôsobiaci inzulín, pričom jeho hypoglykemický účinok sa vyvíja už 15 minút po injekcii. Naproti tomu inzulínový analóg glargín (Lantus) sa vyznačuje dlhodobým účinkom, ktorý pretrváva počas celého dňa, zatiaľ čo kinetika liečiva je charakterizovaná absenciou výrazných vrcholov plazmatickej koncentrácie. Väčšina v súčasnosti používaných inzulínových prípravkov a ich analógov sa vyrába v koncentrácie 100 U/ml. Autor: trvanie pôsobenia inzulíny sa delia do 4 hlavných skupín (tabuľka 7.4):

Tab. 7.4. Farmakokinetika liečiv a inzulínových analógov

1. Ultrakrátko pôsobiace (lispro, aspart).

2. Krátkodobo pôsobiaci (jednoduchý ľudský inzulín).

3. Priemerná dĺžka účinku (inzulíny na neutrálnom protamíne Hagedorn).

4. Dlhodobo pôsobiace (glargin, detemir).

5. Zmesi inzulínov rôzneho trvania účinku (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).

Prípravky ultra krátka akcia[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sú analógy inzulínu. Ich výhodou je rýchly rozvoj hypoglykemického účinku po injekcii (po 15 minútach), čo umožňuje injekciu bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle, ako aj krátke trvanie účinku (menej ako 3 hodiny), čo znižuje riziko hypoglykémie . Prípravky krátka akcia(jednoduchý inzulín, bežný inzulín) sú roztoky obsahujúce inzulín v koncentrácii 100 U / ml. Jednoduchá injekcia inzulínu sa podáva 30 minút pred jedlom; trvanie účinku je asi 4-6 hodín. Prípravky s ultrakrátkym a krátkodobo pôsobiacim účinkom sa môžu podávať subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.

Medzi drogami priemerné trvanie akcie najčastejšie používané prípravky na neutrálnom protamíne Hagedorn (NPH). NPH je proteín, ktorý nekovalentne adsorbuje inzulín, čím spomaľuje jeho vstrebávanie z podkožného depa. Efektívne trvanie účinku NPH inzulínov je zvyčajne asi 12 hodín; podávajú sa len subkutánne. Inzulín NPH je suspenzia, a preto je na rozdiel od bežného inzulínu v injekčnej liekovke zakalený a pri dlhšom státí vzniká suspenzia, ktorú je potrebné pred injekciou dôkladne premiešať. NPH inzulíny, na rozdiel od iných dlhodobo pôsobiacich liekov, môžu byť zmiešané v akomkoľvek pomere s krátkodobo pôsobiacim inzulínom (jednoduchý inzulín), pričom farmakokinetika zložiek zmesi sa nezmení, pretože NPH nebude viazať ďalšie množstvá jednoduchého inzulínu ( Obr. 7.5). Okrem toho sa protamín používa na prípravu štandardných zmesí inzulínových analógov (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Medzi dlhodobo pôsobiacimi liekmi sa v súčasnosti aktívne používajú analógy inzulínu. glargín(Lantus) a detemir(Levemir). Priaznivou vlastnosťou farmakokinetiky týchto liečiv je, že na rozdiel od NPH inzulínov poskytujú rovnomernejší a predĺžený príjem liečiva zo subkutánneho depa. V tomto ohľade sa glargín môže podávať iba raz denne a takmer bez ohľadu na dennú dobu.

Ryža. 7.5. Farmakokinetika rôznych inzulínových prípravkov:

a) jednozložkový; b) štandardné zmesi inzulínov

Okrem monokomponentných inzulínových prípravkov sú v klinickej praxi široko používané štandardné zmesi. Spravidla hovoríme o zmesiach krátkeho alebo ultrakrátkeho inzulínu s inzulínom s priemernou dobou účinku. Napríklad liek "Humulin-MZ" obsahuje v jednej injekčnej liekovke 30% jednoduchého inzulínu a 70% inzulínu NPH; Novomix-30 obsahuje 30 % inzulín aspart a 70 % kryštalickú protamínovú suspenziu inzulínu aspart; Humalog-Mix-25 obsahuje 25% inzulín lispro a 75% inzulín lispro protamínovú suspenziu. výhodu

štandardné zmesi inzulínov je nahradenie dvoch injekcií jednou a o niečo väčšia presnosť dávkovania zložiek zmesi; nevýhodou je nemožnosť individuálneho dávkovania jednotlivých zložiek zmesi. To určuje preferenciu používania štandardných inzulínových zmesí na liečbu DM-2 alebo s tzv tradičná inzulínová terapia(predpisovanie fixných dávok inzulínu), zatiaľ čo pre intenzívna inzulínová terapia(flexibilný výber dávky v závislosti od glykemických ukazovateľov a množstva sacharidov v potrave), uprednostňuje sa použitie jednozložkových prípravkov.

Kľúčom k úspešnej inzulínovej terapii je prísne dodržiavanie vstrekovacie techniky. Existuje niekoľko spôsobov podávania inzulínu. Najjednoduchšou a zároveň spoľahlivou metódou sú injekcie s použitím inzulínu striekačka. Pohodlnejším spôsobom podávania inzulínu sú injekcie. injekčné perá,čo je kombinované zariadenie obsahujúce inzulínový zásobník (náplň), dávkovací systém a ihlu s injektorom.

Pri udržiavacej terapii (keď nehovoríme o ťažkej dekompenzácii diabetu alebo kritických stavoch) sa inzulín podáva subkutánne. Odporúča sa vstreknúť krátkodobo pôsobiaci inzulín do podkožného tukového tkaniva brucha, dlhodobo pôsobiaci inzulín - do tkaniva stehna alebo ramena (obr. 7.6 a). Injekcie sa podávajú hlboko do podkožného tkaniva cez široko stlačenú kožu pod uhlom 45° (obr. 7.6 b). Pacientovi treba odporučiť, aby si denne menil miesta vpichu inzulínu v tej istej oblasti, aby sa predišlo rozvoju lipodystrofie.

Komu faktory ovplyvňujúce rýchlosť absorpcie inzulínu zo subkutánneho depa treba priradiť dávku inzulínu (zvýšenie dávky predlžuje dobu absorpcie), miesto vpichu (vstrebávanie je rýchlejšie z brušného tkaniva), teplotu okolia (zahrievanie a masírovanie miesta vpichu urýchľuje vstrebávanie).

Zložitejším spôsobom podávania, ktorý však u mnohých pacientov umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečby, je použitie dávkovač inzulínu, alebo systémy na kontinuálne subkutánne podávanie inzulínu. Dávkovač je prenosné zariadenie pozostávajúce z počítača, ktorý nastavuje režim podávania inzulínu, ako aj systému podávania inzulínu cez katéter a miniatúrnu hypodermickú ihlu.

Ryža. 7.6. Inzulínové injekcie: a) typické miesta vpichu; b) polohu ihly inzulínovej striekačky počas injekcie

tukové tkanivo. Pomocou dávkovača sa vykonáva kontinuálne bazálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu (rýchlosť rádovo 0,5-1 U / hod) a pred jedlom v závislosti od obsahu uhľohydrátov v ňom a hladinu glykémie si pacient vstrekne potrebnú bolusovú dávku toho istého krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Výhodou inzulínovej terapie s dávkovačom je zavedenie len krátkodobo pôsobiaceho (alebo aj ultrakrátkeho) inzulínu, čo je samo o sebe o niečo fyziologickejšie, keďže absorpcia predĺžených inzulínových prípravkov podlieha veľkým výkyvom; v tomto smere je kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu zvládnuteľnejšie. Nevýhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je nutnosť neustáleho nosenia prístroja, ako aj dlhý pobyt injekčnej ihly v podkoží, čo si vyžaduje periodické sledovanie procesu podávania inzulínu. Inzulínová terapia pomocou dávkovača je primárne indikovaná u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí sú pripravení zvládnuť techniku ​​jeho podávania. Najmä v tomto ohľade je potrebné venovať pozornosť pacientom s výrazným fenoménom „úsvitu“, ako aj tehotným a plánujúcim pacientkam s DM-1 a pacientom

Enti s neusporiadaným životným štýlom (možnosť flexibilnejšej stravy).

7.5. CUKROVKA 1. TYPU

CD-1 - orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie vedúce k deštrukcii β-buniek ostrovčekov pankreasu, ktoré produkujú inzulín, prejavujúce sa absolútnym nedostatkom inzulínu. V niektorých prípadoch pacienti so zjavným DM-1 nemajú markery autoimunitného poškodenia β-buniek. (idiopatický CD-1).

Etiológia

CD-1 je ochorenie s dedičnou predispozíciou, ale jeho podiel na vzniku ochorenia je malý (určuje jeho vývoj asi z 1/3). Zhoda u jednovaječných dvojčiat pre CD-1 je len 36%. Pravdepodobnosť vzniku DM-1 u dieťaťa s chorou matkou je 1-2%, otec - 3-6%, brat alebo sestra - 6%. Jeden alebo viac humorálnych markerov poškodenia autoimunitných β-buniek, ktoré zahŕňajú protilátky proti pankreatickým ostrovčekom, protilátky proti glutamátdekarboxyláze (GAD65) a protilátky proti tyrozínfosfatáze (IA-2 a ΙΑ-2β), sa nachádzajú v 85 – 90 % pacientov . Pri deštrukcii β-buniek sú však primárne dôležité faktory bunkovej imunity. CD-1 je asociovaný s takými HLA haplotypmi ako napr DQA a DQB, zatiaľ čo niektoré alely HLA-DR/DQ môžu byť predisponujúce k rozvoju ochorenia, zatiaľ čo iné sú ochranné. So zvýšenou frekvenciou sa CD-1 kombinuje s inými autoimunitnými endokrinnými (autoimunitná tyreoiditída, Addisonova choroba) a neendokrinnými ochoreniami, ako sú alopécia, vitiligo, Crohnova choroba, reumatické ochorenia (tab. 7.5).

Patogenéza

CD-1 sa prejavuje, keď je 80-90% β-buniek zničených autoimunitným procesom. Rýchlosť a intenzita tohto procesu sa môžu výrazne líšiť. Najčastejšie keď typický priebeh ochorení u detí a mladých ľudí prebieha tento proces pomerne rýchlo, po ktorom nasleduje rýchla manifestácia ochorenia, pri ktorej od objavenia sa prvých klinických príznakov k rozvoju ketoacidózy (až po ketoacidotickú kómu) môže prejsť len niekoľko týždňov.

Tab. 7.5. Diabetes 1. typu

Pokračovanie tabuľky. 7.5

V iných, oveľa zriedkavejších prípadoch, zvyčajne u dospelých nad 40 rokov, môže byť ochorenie latentné. (latentný autoimunitný diabetes u dospelých - LADA), zároveň je u takýchto pacientov na začiatku ochorenia často diagnostikovaný DM-2 a niekoľko rokov sa dá dosiahnuť kompenzácia DM predpisovaním sulfonylureových liekov. Ale v budúcnosti, zvyčajne po 3 rokoch, sa objavia príznaky absolútneho nedostatku inzulínu (úbytok hmotnosti, ketonúria, ťažká hyperglykémia, napriek užívaniu hypoglykemických tabliet).

V srdci patogenézy DM-1, ako už bolo spomenuté, je absolútny nedostatok inzulínu. Nemožnosť vstupu glukózy do tkanív závislých od inzulínu (tuku a svalov) vedie k energetickej nedostatočnosti, v dôsledku čoho dochádza k zintenzívneniu lipolýzy a proteolýzy, ktoré sú spojené so stratou hmotnosti. Zvýšenie hladiny glykémie spôsobuje hyperosmolaritu, ktorá je sprevádzaná osmotickou diurézou a ťažkou dehydratáciou. V podmienkach inzulínového deficitu a energetického deficitu je inhibovaná produkcia kontrainzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón), čo aj napriek zvyšujúcej sa glykémii spôsobuje stimuláciu glukoneogenézy. Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín. Pri nedostatku inzulínu je liposyntetická schopnosť pečene potlačená a voľná

nové mastné kyseliny sa začínajú zapájať do ketogenézy. Akumulácia ketolátok vedie k rozvoju diabetickej ketózy a neskôr ketoacidózy. S progresívnym nárastom dehydratácie a acidózy vzniká kóma (pozri odsek 7.7.1), ktorá pri absencii inzulínovej terapie a rehydratácie nevyhnutne končí smrťou.

Epidemiológia

DM-1 predstavuje asi 1,5 – 2 % všetkých prípadov diabetu a tento relatívny údaj sa bude naďalej znižovať v dôsledku rýchleho nárastu výskytu DM-2. Celoživotné riziko vzniku CD-1 u bielej rasy je asi 0,4%. Výskyt DM-1 sa zvyšuje o 3 % ročne: o 1,5 % v dôsledku nových prípadov a o ďalších 1,5 % v dôsledku predĺženia strednej dĺžky života pacientov. Prevalencia CD-1 sa líši v závislosti od etnického zloženia populácie. V roku 2000 to bolo 0,02 % v Afrike, 0,1 % v južnej Ázii a Južnej a Strednej Amerike a 0,2 % v Európe a Severnej Amerike. Najvyšší výskyt DM-1 je vo Fínsku a Švédsku (30 – 35 prípadov na 100 tisíc obyvateľov za rok), najnižší v Japonsku, Číne a Kórei (0,5 – 2,0 prípadov). Vekový vrchol manifestácie CD-1 zodpovedá približne 10-13 rokom. Vo veľkej väčšine prípadov sa CD-1 prejaví pred 40. rokom života.

Klinické prejavy

AT typické prípady najmä u detí a mladých ľudí CD-1 debutuje so živým klinickým obrazom, ktorý sa vyvíja počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca týždňov. Manifestácia CD-1 môže byť vyprovokovaná infekčnými a inými sprievodnými ochoreniami. Charakteristický príznaky spoločné pre všetky typy cukrovky, spojené s hyperglykémiou: polydipsia, polyúria, pruritus, ale pri SD-1 sú veľmi výrazné. Takže počas dňa môžu pacienti vypiť a vylúčiť až 5-10 litrov tekutín. špecifické pre DM-1 je príznakom, ktorý je spôsobený absolútnym nedostatkom inzulínu, strata hmotnosti, dosahujúca 10-15 kg za 1-2 mesiace. Charakteristická je vyjadrená všeobecná a svalová slabosť, zníženie pracovnej kapacity, ospalosť. Na začiatku ochorenia môže u niektorých pacientov dôjsť k zvýšeniu chuti do jedla, ktoré je s rozvojom ketoacidózy nahradené anorexiou. Ten je charakterizovaný objavením sa zápachu acetónu (alebo ovocného zápachu) z úst,

poznámka, vracanie, často bolesť brucha (pseudoperitonitída), ťažká dehydratácia a končí rozvojom kómy (pozri odsek 7.7.1). V niektorých prípadoch je prvým prejavom CD-1 u detí progresívna porucha vedomia až po kómu na pozadí sprievodných ochorení, zvyčajne infekčnej alebo akútnej chirurgickej patológie.

V pomerne zriedkavých prípadoch vývoja CD-1 u osôb starších ako 35-40 rokov (latentný autoimunitný diabetes u dospelých) ochorenie sa nemusí prejaviť tak zreteľne (stredná polydipsia a polyúria, žiadny úbytok hmotnosti) a dokonca sa môže zistiť náhodne pri rutinnom stanovení hladiny glykémie. V týchto prípadoch je pacientovi často na začiatku diagnostikovaný DM-2 a predpisuje mu perorálne hypoglykemické lieky (TSP), ktoré na určitý čas poskytujú prijateľnú kompenzáciu DM. Napriek tomu sa u pacienta počas niekoľkých rokov (často do jedného roka) prejavia symptómy v dôsledku narastajúceho absolútneho nedostatku inzulínu: strata hmotnosti, neschopnosť udržať normálnu glykémiu na pozadí HFT, ketóza, ketoacidóza.

Diagnostika

Vzhľadom na to, že DM-1 má živý klinický obraz a zároveň ide o pomerne zriedkavé ochorenie, skríningové stanovenie hladiny glykémie za účelom diagnostiky DM-1 nie je indikované. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia u najbližších príbuzných pacientov je nízka, čo spolu s nedostatkom účinných metód primárnej prevencie DM-1 podmieňuje nevhodnosť štúdia imunogenetických markerov ochorenia u nich. Diagnostika DM-1 je v prevažnej väčšine prípadov založená na záchyte významnej hyperglykémie u pacientov so závažnými klinickými prejavmi absolútneho deficitu inzulínu. OGTT na účely diagnostiky DM-1 sa musí vykonávať veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

V pochybných prípadoch (zistenie stredne ťažkej hyperglykémie pri absencii zjavných klinických prejavov, prejav v relatívne strednom veku), ako aj za účelom diferenciálnej diagnostiky s inými typmi DM, stanovenie hladiny C-peptid(bazálne a 2 hodiny po jedle). Nepriama diagnostická hodnota v pochybných prípadoch môže mať definíciu imunologické markery CD-1 - protilátky proti ostrovčekom

PZhZh na glutamátdekarboxylázu (GAD65) a tyrozínfosfatázu (IA-2 a IA-2p). Diferenciálna diagnostika CD-1 a CD-2 je uvedená v tabuľke. 7.6.

Tab. 7.6. Diferenciálna diagnostika a rozdiely medzi CD-1 a CD-2

Liečba

Liečba akéhokoľvek typu DM je založená na troch hlavných princípoch: hypoglykemická terapia (pri DM-1 - inzulínová terapia), diéta a edukácia pacienta. inzulínová terapia s opotrebovaním SD-1 substitúcia a jej cieľom je maximálne napodobniť fyziologickú produkciu hormónu za účelom dosiahnutia akceptovaných kompenzačných kritérií (tabuľka 7.3). Najbližšie k fyziologickej sekrécii inzulínu intenzívna inzulínová terapia. Potreba inzulínu zodpovedajúca jeho bazálna sekrécia, podaná dvoma injekciami strednodobo pôsobiaceho inzulínu (ráno a večer) alebo jednou injekciou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (glargín). Celková dávka bazálneho inzulínu

linka by nemala presiahnuť polovicu celkovej dennej potreby lieku. Jedlo alebo bolusové vylučovanie inzulínu sa nahrádza injekciami krátkeho alebo ultrarýchleho inzulínu pred každým jedlom, pričom jeho dávka sa vypočíta na základe množstva sacharidov, ktoré sa očakávajú počas nadchádzajúceho jedla a existujúcej hladiny glykémie, ktorú si pacient určí pomocou glukomera pred každou injekciou inzulínu (obr. 7.7).

Odhadovaný intenzívny inzulínový režim, ktoré sa budú meniť takmer každý deň, možno znázorniť nasledovne. Predpokladá sa, že denná potreba inzulínu je asi 0,5-0,7 U na 1 kg telesnej hmotnosti (pre pacienta s hmotnosťou 70 kg asi 35-50 U). Približne 1/s – 1/2 tejto dávky bude tvoriť dlhodobo pôsobiaci inzulín (20 – 25 U), 1/2 – 2/s krátkodobo pôsobiaci alebo ultrakrátko pôsobiaci inzulín. Dávka inzulínu NPH je rozdelená na 2 injekcie: ráno 2 / s jeho dávky (12 U), večer - 1 / s (8-10 U).

cieľ prvé štádium výber inzulínovej terapie je normalizácia hladín glukózy nalačno. Večerná dávka inzulínu NPH sa zvyčajne podáva o 22. – 23. hodine, po ktorej nasleduje ranná dávka krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred raňajkami. Pri výbere večernej dávky inzulínu NPH je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku množstva

Ryža. 7.7. Schéma intenzívnej inzulínovej terapie

celkom typické javy. Príčinou rannej hyperglykémie môže byť nedostatočná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu, pretože do rána sa potreba inzulínu výrazne zvyšuje (fenomén „úsvit“). Okrem nedostatočnej dávky môže jej prebytok viesť k rannej hyperglykémii - Somoji fenomén(Somogyi), posthypoglykemická hyperglykémia. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že maximálna citlivosť tkanív na inzulín sa vyskytuje medzi 2. a 4. hodinou ráno. Práve v tomto čase je hladina hlavných kontrainzulárnych hormónov (kortizol, rastový hormón atď.) zvyčajne najnižšia. Ak je večerná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu nadmerná, potom sa v tomto čase vyvíja hypoglykémia. Klinicky sa môže prejaviť ako zlý spánok s nočnými morami, nevedomé spánkové aktivity, ranné bolesti hlavy a únava. Rozvoj hypoglykémie v tomto čase spôsobuje výrazné kompenzačné uvoľnenie glukagónu a iných kontrainzulárnych hormónov, po ktorých nasleduje hyperglykémia ráno. Ak sa v tejto situácii dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu podávaná večer nezníži, ale zvýši, nočná hypoglykémia a ranná hyperglykémia sa zhoršia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k syndrómu chronického predávkovania inzulínom (Somogyiho syndróm), ktorý je kombináciou obezity. s chronickou dekompenzáciou diabetu, častou hypoglykémiou a progresívnymi neskorými komplikáciami. Na diagnostiku Somogyiho fenoménu je potrebné študovať hladinu glykémie okolo 3. hodiny ráno, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou výberu inzulínovej terapie. Ak je zníženie večernej dávky NPH na bezpečnú nočnú hypoglykémiu sprevádzané hyperglykémiou v ranných hodinách (fenomén úsvitu), treba pacientovi odporučiť, aby sa zobudil skôr (6-7 hod.), pričom inzulín podávaný v noci stále pokračuje. udržiavať normálnu hladinu glykémie.

Druhá injekcia NPH inzulínu sa zvyčajne podáva pred raňajkami spolu s injekciou krátkodobo (ultrakrátko) pôsobiaceho inzulínu ráno. V tomto prípade sa dávka vyberá hlavne na základe ukazovateľov hladiny glykémie pred hlavnými dennými jedlami (obed, večera); okrem toho môže byť obmedzená rozvojom hypoglykémie medzi jedlami, napríklad na poludnie, medzi raňajkami a obedom.

celú dávku inzulínu predĺžené pôsobenie(glargin) sa podáva raz denne, je jedno v akom čase. Kinetika

inzulíny glargín a detemir sú z hľadiska rizika vzniku hypoglykémie, vrátane nočnej, priaznivejšie.

Dávka krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu, dokonca aj v prvý deň podávania inzulínu pacientovi, bude závisieť od množstva skonzumovaných sacharidov (jednotiek chleba) a od úrovne glykémie pred injekciou. Bežne sa na základe denného rytmu sekrécie inzulínu v norme asi 1/4 dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu (6-8 IU) užíva na večeru, zvyšná dávka sa približne rovnomerne rozdelí na raňajky a obed (10-12 IU). Čím vyššia je počiatočná hladina glykémie, tým menej sa zníži na jednotku podaného inzulínu. Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva 30 minút pred jedlom, ultrakrátko pôsobiaci inzulín tesne pred jedlom, prípadne aj bezprostredne po jedle. Primeranosť dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa hodnotí podľa ukazovateľov glykémie 2 hodiny po jedle a pred ďalším jedlom.

Na výpočet dávky inzulínu pri intenzívnej inzulínovej terapii stačí vypočítať počet XE, len na základe sacharidovej zložky. Zároveň sa neberú do úvahy všetky produkty obsahujúce sacharidy, ale iba takzvané spočítateľné. K tým druhým patria zemiaky, obilné výrobky, ovocie, tekuté mliečne výrobky a sladké potraviny. Výrobky obsahujúce nestráviteľné sacharidy (väčšina zeleniny) sa neberú do úvahy. Boli vyvinuté špeciálne výmenné tabuľky, pomocou ktorých, vyjadrením množstva sacharidov v XE, je možné vypočítať potrebnú dávku inzulínu. Jeden XE zodpovedá 10-12 g sacharidov (tabuľka 10.7).

Po jedle s obsahom 1 XE sa hladina glykémie zvýši o 1,6-2,2 mmol / l, t.j. asi toľko, koľko sa hladina glukózy zníži zavedením 1 jednotky inzulínu. Inými slovami, na každú XU obsiahnutú v jedle, ktoré sa plánuje zjesť, je potrebné vopred podať (v závislosti od dennej doby) približne 1 jednotku inzulínu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy výsledky selfmonitoringu hladiny glykémie, ktoré sa vykonáva pred každou injekciou, a dennú dobu (asi 2 IU inzulínu na 1 XE ráno a na obed, 1 IU na 1 XE na večeru). Takže ak sa zistí hyperglykémia, musí sa zvýšiť dávka inzulínu vypočítaná v súlade s nadchádzajúcim jedlom (podľa počtu XE) a naopak, ak sa zistí hypoglykémia, podáva sa menej inzulínu.

Tab. 7.7. Ekvivalentná náhrada produktov, ktoré tvoria 1 XE

Napríklad, ak má pacient 30 minút pred plánovanou večerou s obsahom 5 XE glykemickú hladinu 7 mmol/l, potrebuje si podať 1 jednotku inzulínu, aby sa glykémia znížila na normálnu úroveň: zo 7 mmol/l do asi 5 mmol/l. Okrem toho sa musí podať 5 jednotiek inzulínu na pokrytie 5 XE. Pacient si teda v tomto prípade podá 6 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrarýchleho inzulínu.

Po prejavení CD-1 a začiatku inzulínovej terapie na dostatočne dlhú dobu môže byť potreba inzulínu malá a nižšia ako 0,3-0,4 U / kg. Toto obdobie sa označuje ako fáza remisie, príp "Medové týždne". Po období hyperglykémie a ketoacidózy, ktoré potláčajú sekréciu inzulínu o 10-15% zostávajúcich β-buniek, kompenzácia hormonálnych a metabolických porúch podávaním inzulínu obnovuje funkciu týchto buniek, ktoré potom preberajú zabezpečovanie telo s inzulínom na minimálnej úrovni. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov, ale nakoniec v dôsledku autoimunitnej deštrukcie zostávajúcich β-buniek „medové týždne“ skončia.

Diéta s DM-1 u trénovaných pacientov, ktorí majú schopnosti sebakontroly a výberu dávky inzulínu, môže byť liberalizovaný, t.j. blíži sa zadarmo. Ak pacient nemá nadváhu alebo podváhu, diéta by mala byť

izokalorický. Hlavnou zložkou potravy v DM-1 sú sacharidy, ktoré by mali tvoriť asi 65 % denných kalórií. Uprednostňovať by sa mali potraviny obsahujúce zložité, pomaly vstrebateľné sacharidy, ako aj potraviny bohaté na vlákninu. Treba sa vyhýbať jedlám obsahujúcim ľahko stráviteľné sacharidy (múka, sladké). Podiel bielkovín by sa mal znížiť na 10-35%, čo pomáha znižovať riziko vzniku mikroangiopatie, a podiel tukov na 25-35%, pričom obmedzenie tukov by malo tvoriť až 7% kalórií, čo znižuje riziko rozvoja aterosklerózy. Okrem toho je potrebné vyhnúť sa konzumácii alkoholických nápojov, najmä silných.

Neoddeliteľnou súčasťou práce s pacientom s DM-1 a kľúčom k jeho efektívnej kompenzácii je edukácia pacienta. Počas života musí pacient nezávisle meniť dávku inzulínu denne v závislosti od mnohých faktorov. Je zrejmé, že si to vyžaduje mať určité zručnosti, ktoré je potrebné pacienta naučiť. „Škola pacienta so SD-1“ je organizovaná v endokrinologických nemocniciach alebo ambulanciách a pozostáva z 5 – 7 štruktúrovaných sedení, na ktorých lekár alebo špeciálne vyškolená sestra v interaktívnom režime s použitím rôznych názorných pomôcok učí pacientov tzv. zásady sebaovladanie.

Predpoveď

Pri absencii inzulínovej terapie pacient s DM-1 nevyhnutne zomiera na ketoacidotickú kómu. Pri neadekvátnej inzulínovej terapii, pri ktorej nie sú splnené kritériá na kompenzáciu diabetu a pacient je v stave chronickej hyperglykémie (tabuľka 7.3), sa začínajú rozvíjať a progredovať neskoré komplikácie (časť 7.8). U DM-1 majú v tomto smere najväčší klinický význam prejavy diabetickej mikroangiopatie (nefropatia a retinopatia) a neuropatie (syndróm diabetickej nohy). Makroangiopatia pri DM-1 vystupuje do popredia pomerne zriedkavo.

7.6. DIABETES MELLITUS TYP 2

Diabetes 2. typu- chronické ochorenie prejavujúce sa poruchou metabolizmu uhľohydrátov s rozvojom hyperglykémie v dôsledku inzulínovej rezistencie a sekrečnej dysfunkcie β-buniek,

ako aj metabolizmus lipidov s rozvojom aterosklerózy. Keďže hlavnou príčinou smrti a invalidity pacientov sú komplikácie systémovej aterosklerózy, CD-2 sa niekedy nazýva kardiovaskulárne ochorenie.

Tab. 7.8. Diabetes 2. typu

Etiológia

CD-2 je multifaktoriálne ochorenie s dedičnou predispozíciou. Zhoda pre CD-2 u jednovaječných dvojčiat dosahuje 80 % alebo viac. Väčšina pacientov s CD-2 indikuje prítomnosť CD-2 v najbližšom príbuznom; v prítomnosti CD-2 u jedného z rodičov je pravdepodobnosť jeho vývoja u potomkov počas života 40%. Nebol nájdený žiadny gén, ktorého polymorfizmus určuje predispozíciu k CD-2. Veľký význam pri implementácii dedičnej predispozície k CD-2 zohrávajú faktory prostredia, predovšetkým vlastnosti životného štýlu. Rizikové faktory pre rozvoj CD-2 sú:

Obezita, najmä viscerálna (pozri časť 11.2);

Etnicita (najmä pri zmene tradičného spôsobu života na západný);

Sedavý spôsob života;

Vlastnosti stravy (vysoká spotreba rafinovaných uhľohydrátov a nízky obsah vlákniny);

Arteriálna hypertenzia.

Patogenéza

Patogeneticky je CD-2 heterogénnou skupinou metabolických porúch a práve to určuje jej významnú klinickú heterogenitu. Jeho patogenéza je založená na inzulínovej rezistencii (pokles inzulínom sprostredkovanej utilizácie glukózy tkanivami), ktorá sa realizuje na pozadí sekrečnej dysfunkcie β-buniek. Existuje teda nerovnováha medzi citlivosťou na inzulín a sekréciou inzulínu. Dysfunkcia sekrécieβ -bunky Spočíva v spomalení „skorého“ sekrečného uvoľňovania inzulínu v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi. Zároveň prakticky chýba 1. (rýchla) fáza sekrécie, ktorá spočíva vo vyprázdňovaní vezikúl nahromadeným inzulínom; 2. (pomalá) fáza sekrécie prebieha ako odpoveď na stabilizáciu hyperglykémie neustále, v tonickom režime a napriek nadmernej sekrécii inzulínu sa hladina glykémie na pozadí inzulínovej rezistencie nenormalizuje (obr. 7.8).

Dôsledkom hyperinzulinémie je zníženie citlivosti a počtu inzulínových receptorov, ako aj supresia

postreceptorové mechanizmy sprostredkujúce účinky inzulínu (rezistencia na inzulín). Obsah hlavného transportéra glukózy vo svalových a tukových bunkách (GLUT-4) je znížený o 40 % u jedincov s viscerálnou obezitou a o 80 % u jedincov s DM-2. V dôsledku inzulínovej rezistencie hepatocytov a portálnej hyperinzulinémie, hyperprodukcia glukózy v pečeni, a vzniká hyperglykémia nalačno, ktorá sa zistí u väčšiny pacientov s DM-2, a to aj v skorých štádiách ochorenia.

Hyperglykémia sama o sebe nepriaznivo ovplyvňuje povahu a úroveň sekrečnej aktivity β-buniek (toxicita glukózy). Dlhodobá, počas mnohých rokov a desaťročí existujúca hyperglykémia nakoniec vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu β-bunkami a u pacienta sa môžu vyvinúť niektoré symptómy. nedostatok inzulínu- strata hmotnosti, ketóza so sprievodnými infekčnými ochoreniami. Reziduálna produkcia inzulínu, ktorá postačuje na prevenciu ketoacidózy, je však pri DM-2 takmer vždy zachovaná.

Epidemiológia

CD-2 určuje epidemiológiu diabetu vo všeobecnosti, keďže predstavuje asi 98 % prípadov tohto ochorenia. Prevalencia CD-2 sa v rôznych krajinách a etnických skupinách líši. V európskom

Ryža. 7.8. Sekrečná dysfunkcia β-buniek pri diabetes mellitus 2. typu (strata 1. rýchlej fázy sekrécie inzulínu)

krajín, USA a Ruskej federácie je to asi 5-6% populácie. S vekom sa výskyt DM-2 zvyšuje: u dospelých je prevalencia DM-2 10 %, u ľudí nad 65 rokov dosahuje 20 %. Výskyt CD-2 je 2,5-krát vyšší medzi pôvodnými obyvateľmi Ameriky a Havajských ostrovov; u Indiánov z kmeňa Pima (Arizona) dosahuje 50 %. Medzi vidieckym obyvateľstvom Indie, Číny, Čile a afrických krajín, ktoré vedú tradičný spôsob života, je prevalencia CD-2 veľmi nízka (menej ako 1 %). Na druhej strane medzi migrantmi do západných priemyselných krajín dosahuje významnú úroveň. Takže medzi prisťahovalcami z Indie a Číny, ktorí žijú v USA a Veľkej Británii, prevalencia CD-2 dosahuje 12-15%.

WHO predpovedá nárast počtu ľudí s cukrovkou vo svete v priebehu nasledujúcich 20 rokov o 122 % (zo 135 na 300 miliónov). Je to spôsobené tak postupným starnutím populácie, ako aj rozširovaním a zhoršovaním urbanizovaného životného štýlu. V posledných rokoch došlo k výraznému „omladeniu“ CD-2 a zvýšeniu jeho výskytu medzi deťmi.

Klinické prejavy

Väčšinou, neexistujú žiadne výrazné klinické prejavy, a diagnóza je stanovená rutinným testom glykémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku nad 40 rokov, pričom prevažná väčšina pacientov má obezitu a ďalšie zložky metabolického syndrómu (pozri časť 11.2). Pacienti sa nesťažujú na pokles výkonnosti, ak na to nie sú iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúriu zriedka dosahujú významnú závažnosť. Pomerne často sa pacienti obávajú svrbenia kože a pošvy, a preto sa obracajú na dermatológov a gynekológov. Keďže od skutočného prejavu CD-2 k diagnóze často prejde mnoho rokov (v priemere asi 7 rokov), u mnohých pacientov v čase zistenia ochorenia dominuje klinický obraz príznaky a prejavy neskorých komplikácií diabetu. Navyše k prvej návšteve pacienta s CD-2 kvôli lekárskej starostlivosti veľmi často dochádza v dôsledku neskorých komplikácií. Takže pacienti môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s vredmi na nohách. (syndróm diabetickej nohy) v súvislosti s progresívnym poklesom videnia kontaktujte očného lekára (diabetická retinopatia), byť hospitalizovaný s infarktom, mŕtvicou

s obliterujúcou léziou ciev nôh v inštitúciách, kde sa v nich prvýkrát zistí hyperglykémia.

Diagnostika

Diagnostické kritériá, spoločné pre všetky typy cukrovky, sú uvedené v odseku 7.3. Diagnostika DM-2 je v drvivej väčšine prípadov založená na záchyte hyperglykémie u jedincov s typickými klinickými príznakmi DM-2 (obezita, vek nad 40-45 rokov, pozitívna rodinná anamnéza DM-2, ďalšie zložky metabolický syndróm), pri absencii klinických a laboratórnych príznakov absolútny nedostatok inzulínu (výrazný úbytok hmotnosti, ketóza). Kombinácia vysokej prevalencie DM-2, jeho prirodzeného dlhého asymptomatického priebehu a možnosti prevencie jeho ťažkých komplikácií za predpokladu včasnej diagnózy predurčuje potrebu skríning, tie. uskutočnenie prieskumu na vylúčenie CD-2 medzi ľuďmi bez akýchkoľvek príznakov ochorenia. Hlavným testom, ako už bolo spomenuté, je odhodlanie hladiny glykémie nalačno. Zobrazuje sa v nasledujúcich situáciách:

1. U všetkých ľudí nad 45 rokov, najmä s nadváhou (BMI nad 25 kg/m 2 ) s intervalom raz za 3 roky.

2. V mladšom veku, v prítomnosti nadmernej telesnej hmotnosti (BMI nad 25 kg / m 2) a ďalších rizikových faktorov, medzi ktoré patria:

Sedavý spôsob života;

CD-2 v najbližšom príbuznom;

príslušnosť k národnostiam s vysokým rizikom rozvoja CD-2 (Afroameričania, Hispánci, domorodí Američania atď.);

Ženy, ktoré porodili dieťa s hmotnosťou vyššou ako 4 kg a / alebo s anamnézou gestačného diabetu;

Arteriálna hypertenzia (≥ 140/90 mm Hg);

HDL > 0,9 mmol/l a/alebo triglyceridy > 2,8 mmol/l;

syndróm polycystických vaječníkov;

NTG a NGNT;

Srdcovo-cievne ochorenia.

Významný nárast výskytu DM-2 u detí si vyžaduje skríningové stanovenie hladiny glykémie medzi deťmi a tínedžermi(začínajúc vo veku 10 rokov s intervalom 2 rokov alebo so začiatkom

puberta, ak sa vyskytla v skoršom veku), patriaci do rizikových skupín, medzi ktoré patria aj deti nadváhu(BMI a/alebo hmotnosť > 85 percentil pre vek alebo hmotnosť vyššia ako 120 % ideálnej hmotnosti) a ktorékoľvek dva z nasledujúcich dodatočných rizikových faktorov:

CD-2 medzi príbuznými prvej alebo druhej línie príbuzenstva;

príslušnosť k vysoko rizikovým národnostiam;

Klinické prejavy spojené s inzulínovou rezistenciou (acanthosis nigricans, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia);

Diabetes, vrátane gestačného, ​​u matky.

Odlišná diagnóza

Najväčší klinický význam má diferenciálna diagnostika CD-2 a CD-1, ktorej princípy sú popísané v odseku 7.5 (tabuľka 7.6). Ako už bolo spomenuté, vo väčšine prípadov je založené na údajoch klinického obrazu. V prípadoch, keď je ťažké určiť typ diabetu alebo je podozrenie na nejaký zriedkavý variant diabetu, vrátane dedičných syndrómov, je najdôležitejšou praktickou otázkou, ktorú treba zodpovedať, či pacient potrebuje inzulínovú terapiu.

Liečba

Hlavnými zložkami liečby DM-2 sú: dietoterapia, zvýšená fyzická aktivita, hypoglykemická terapia, prevencia a liečba neskorých komplikácií DM. Keďže väčšina pacientov s DM-2 je obéznych, diéta by mala byť zameraná na zníženie hmotnosti (hypokalorická) a prevenciu neskorých komplikácií, predovšetkým makroangiopatie (ateroskleróza). hypokalorická diéta potrebné pre všetkých pacientov s nadváhou (BMI 25-29 kg/m 2) alebo obezitou (BMI > 30 kg/m 2). Vo väčšine prípadov by sa malo odporúčať znížiť denný kalorický príjem potravy na 1000-1200 kcal u žien a na 1200-1600 kcal u mužov. Odporúčaný pomer hlavných zložiek potravy v DM-2 je podobný ako v DM-1 (sacharidy - 65%, bielkoviny 10-35%, tuky do 25-35%). Použite alkohol by mala byť obmedzená, pretože je významným zdrojom dodatočných kalórií, okrem toho príjem alkoholu na pozadí terapie

PII so sulfonylmočovinou a inzulínom môže vyvolať rozvoj hypoglykémie (pozri časť 7.7.3).

Odporúčania pre zvýšená fyzická aktivita treba individualizovať. Na začiatok sa odporúča aeróbne cvičenie (chôdza, plávanie) strednej intenzity v trvaní 30-45 minút 3-5x denne (cca 150 minút týždenne). V budúcnosti je nevyhnutné postupné zvyšovanie pohybovej aktivity, ktorá výrazne prispieva k zníženiu a normalizácii telesnej hmotnosti. Fyzická aktivita navyše pomáha znižovať inzulínovú rezistenciu a má hypoglykemický účinok. Kombinácia diétnej terapie a zvýšenej fyzickej aktivity bez predpisovania hypoglykemických liekov umožňuje udržať kompenzáciu DM v súlade so stanovenými cieľmi (tab. 7.3) približne u 5 % pacientov s DM-2.

Prípravy na hypoglykemická terapia s CD-2 možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín.

I. Lieky, ktoré pomáhajú znižovať inzulínovú rezistenciu (senzibilizátory). Táto skupina zahŕňa metformín a tiazolidíndióny. metformín je jedinou v súčasnosti používanou drogou zo skupiny biguanidy. Hlavné zložky mechanizmu jeho účinku sú:

1. Potlačenie pečeňovej glukoneogenézy (zníženie produkcie glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu glykémie nalačno.

2. Znížená inzulínová rezistencia (zvýšené využitie glukózy periférnymi tkanivami, predovšetkým svalmi).

3. Aktivácia anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.

metformín je liekom prvej voľby pri hypoglykemickej terapii u pacientov s diabetom 2. typu, obezitou a hyperglykémiou nalačno. Počiatočná dávka je 500 mg večer alebo počas večere. V budúcnosti sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 gramy na 2-3 dávky. Z vedľajších účinkov sú pomerne časté dyspeptické príznaky (hnačka), ktoré sú zvyčajne prechodné a po 1-2 týždňoch užívania lieku samy vymiznú. Keďže metformín nemá stimulačný účinok na produkciu inzulínu, počas monoterapie týmto liekom nedochádza k hypoglykémii.

vyvinúť (jeho účinok bude označený ako antihyperglykemický a nie ako hypoglykemický). Kontraindikácie pri vymenovaní metformínu sú tehotenstvo, závažné zlyhanie srdca, pečene, obličiek a iných orgánov, ako aj hypoxické stavy iného pôvodu. Mimoriadne zriedkavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri predpisovaní metformínu bez zohľadnenia vyššie uvedených kontraindikácií, je laktátová acidóza, ktorá je dôsledkom hyperaktivácie anaeróbnej glykolýzy.

tiazolidíndióny(pioglitazón, rosiglitazón) sú agonisty receptora aktivovaného peroxizómovým proliferátorom (PPAR-γ). Tiazolidíndióny aktivujú metabolizmus glukózy a lipidov vo svaloch a tukovom tkanive, čo vedie k zvýšeniu aktivity endogénneho inzulínu, t.j. Na odstránenie inzulínovej rezistencie (inzulínové senzibilizátory). Denná dávka pioglitazónu je 15-30 mg / deň, rosiglitazón - 4-8 mg (pre 1-2 dávky). Veľmi účinná je kombinácia tiazolidíndiónov s metformínom. Kontraindikáciou pre vymenovanie tiazolidíndiónov je zvýšenie (2,5-krát alebo viac) hladiny pečeňových transamináz. Vedľajšie účinky tiazolidíndiónov zahŕňajú okrem hepatotoxicity zadržiavanie tekutín a edémy, ktoré sú častejšie pri kombinácii s inzulínom.

II. Drogy, ktoré pôsobiaβ bunky a zvýšiť sekréciu inzulínu. Do tejto skupiny patria sulfonylmočovinové lieky a glinidy (prandiálne regulátory glykémie), ktoré sa používajú predovšetkým na normalizáciu hladín glykémie po jedle. hlavný cieľ sulfonylmočovinové lieky(PSM) sú β-bunky pankreatických ostrovčekov. PSM sa viažu na špecifické receptory na membráne β-buniek. To vedie k uzavretiu ATP-dependentných draslíkových kanálov a depolarizácii bunkovej membrány, čo následne podporuje otvorenie vápnikových kanálov. Vstup vápnika do β-buniek vedie k ich degranulácii a uvoľneniu inzulínu do krvi. V klinickej praxi sa používa veľa PSM, ktoré sa líšia trvaním a závažnosťou hypoglykemického účinku (tab. 7.9).

Tab. 7.9. Sulfonylmočoviny

Hlavným a pomerne častým vedľajším účinkom PSM je hypoglykémia (pozri časť 7.7.3). Môže sa vyskytnúť pri predávkovaní liekom, jeho kumulácii (zlyhanie obličiek),

nedodržiavanie diéty (vynechávanie jedál, pitie alkoholu) alebo režimu (výrazná fyzická aktivita, pred ktorou sa neznižuje dávka PSM, ani sa neprijímajú sacharidy).

Do skupiny glinides(prandiálne glykemické regulátory) sú repaglinid(derivát kyseliny benzoovej; denná dávka 0,5-16 mg/deň) a nateglinid(derivát D-fenylalanínu; denná dávka 180-540 mg/deň). Po podaní liečivá rýchlo a reverzibilne interagujú s receptorom sulfonylmočoviny na β-bunke, čo vedie ku krátkemu zvýšeniu hladín inzulínu, ktoré normálne napodobňuje prvú fázu jeho sekrécie. Lieky sa užívajú 10-20 minút pred hlavnými jedlami, zvyčajne 3x denne.

III. Lieky, ktoré znižujú vstrebávanie glukózy v čreve.

Do tejto skupiny patrí akarbóza a guarová guma. Mechanizmus účinku akarbózy je reverzibilná blokáda α-glykozidáz tenkého čreva, ktorá spomaľuje procesy sekvenčnej fermentácie a absorpcie sacharidov, znižuje rýchlosť resorpcie a vstupu glukózy do pečene a znižuje hladinu postprandiálna glykémia. Počiatočná dávka akarbózy je 50 mg 3-krát denne, v budúcnosti sa dávka môže zvýšiť na 100 mg 3-krát denne; liek sa užíva bezprostredne pred jedlom alebo počas jedla. Hlavným vedľajším účinkom akarbózy je črevná dyspepsia (hnačka, plynatosť), ktorá je spojená so vstupom nevstrebaných sacharidov do hrubého čreva. Hypoglykemický účinok akarbózy je veľmi mierny (tabuľka 7.10).

V klinickej praxi sa hypoglykemické tablety efektívne kombinujú medzi sebou a s inzulínovými prípravkami, pretože väčšina pacientov má súčasne hyperglykémiu nalačno aj postprandiálne. Je ich veľa pevné kombinácie lieky v jednej tablete. Najčastejšie sa metformín kombinuje s rôznymi PSM v jednej tablete, ako aj metformín s tiazolidíndiónmi.

Tab. 7.10. Mechanizmus účinku a potenciálna účinnosť tabletovaných antidiabetík

IV. Inzulíny a analógy inzulínu

V určitom štádiu až 30 – 40 % pacientov s cukrovkou 2. typu začína dostávať inzulínové preparáty. Indikácie inzulínovej terapie pri DM-2 sú uvedené na začiatku odseku 7.4. Najčastejšou možnosťou prechodu pacientov s diabetom 2. typu na inzulínovú terapiu je predpísanie dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (NPH inzulín, glargín alebo detemir) v kombinácii s užívanými hypoglykemickými tabletami. V situácii, keď hladinu glykémie nalačno nemožno kontrolovať vymenovaním metformínu alebo je kontraindikovaný, je pacientovi predpísaná večerná (v noci) injekcia inzulínu. Ak nie je možné kontrolovať glykémiu nalačno ani postprandiálne pomocou tabletových prípravkov, pacient je preložený na monoinzulínovú terapiu. Zvyčajne sa pri DM-2 inzulínová terapia uskutočňuje podľa tzv „tradičná“ schéma ktorá zahŕňa vymenovanie fixných dávok dlhodobo a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. V tomto pláne

pohodlné štandardné inzulínové zmesi obsahujúce krátkodobo pôsobiaci (ultrakrátky) a predĺžený inzulín v jednej injekčnej liekovke. Voľba tradičnej inzulínovej terapie je určená skutočnosťou, že s DM-2 sa často predpisuje starším pacientom, ktorých tréning na samostatnú zmenu dávky inzulínu je ťažký. Intenzívna inzulínová terapia, ktorej cieľom je udržať kompenzáciu metabolizmu sacharidov na úrovni blížiacej sa normoglykémii, navyše prináša zvýšené riziko hypoglykémie. Kým u mladých pacientov mierna hypoglykémia nepredstavuje vážne riziko, u starších pacientov so zníženým prahom hypoglykémie môžu mať veľmi nepriaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. Mladým pacientom s diabetom 2. typu, ako aj pacientom perspektívnym z hľadiska možnosti efektívneho učenia možno predpísať intenzívnu verziu inzulínovej terapie.

Predpoveď

Hlavnou príčinou invalidity a smrti u pacientov s DM-2 sú neskoré komplikácie (pozri časť 7.8), najčastejšie diabetická makroangiopatia. Riziko vzniku jednotlivých neskorých komplikácií je determinované komplexom faktorov, ktoré sú rozoberané v príslušných kapitolách. Univerzálnym rizikovým faktorom ich vzniku je chronická hyperglykémia. Pokles hladiny HbA1c o 1 % u pacientov s diabetom 2. typu teda vedie k zníženiu celkovej úmrtnosti o približne 20 %, o 2 % a o 3 % – približne o 40 %.

7.7. AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS

7.7.1. diabetická ketoacidóza

Diabetická ketoacidóza (DKA)- dekompenzácia DM-1, spôsobená absolútnym nedostatkom inzulínu, pri absencii včasnej liečby, končiaca ketoacidotickou kómou (CK) a smrťou.

Etiológia

Príčinou DKA je absolútny nedostatok inzulínu. Tá či oná závažnosť DKA je u väčšiny pacientov stanovená v čase manifestácie DM-1 (10 – 20 % všetkých prípadov DKA).

U pacienta so stanovenou diagnózou diabetu 1. typu sa DKA môže vyvinúť, keď je podávanie inzulínu zastavené, často samotným pacientom (13 % prípadov DKA), na pozadí sprievodných ochorení, predovšetkým infekčných, bez prítomnosti zvýšenie dávky inzulínu

Tab. 7.11. diabetická ketoacidóza

Až 20 % prípadov DKA u mladých pacientov s diabetom 1. typu je spojených s psychickými problémami a/alebo poruchami príjmu potravy (strach z priberania, strach z hypoglykémie, problémy s adolescentmi). Pomerne častou príčinou DKA v mnohých krajinách je

zrušenie inzulínu samotným pacientom z dôvodu vysokej ceny liekov pre niektoré segmenty populácie (tabuľka 7.11).

Patogenéza

Patogenéza DKA je založená na absolútnom deficite inzulínu v kombinácii so zvýšenou produkciou kontrainzulárnych hormónov, ako sú glukagón, katecholamíny a kortizol. V dôsledku toho dochádza k výraznému zvýšeniu produkcie glukózy v pečeni a k ​​narušeniu jej využitia periférnymi tkanivami, k zvýšeniu hyperglykémie a k narušeniu osmolarity extracelulárneho priestoru. Nedostatok inzulínu v kombinácii s relatívnym nadbytkom kontrainzulárnych hormónov pri DKA vedie k uvoľňovaniu voľných mastných kyselín do obehu (lipolýza) a ich neobmedzenej oxidácii v pečeni na ketolátky (β-hydroxybutyrát, acetoacetát, acetón), čo vedie k hyperketonémii a ďalšiu metabolickú acidózu. V dôsledku ťažkej glukozúrie vzniká osmotická diuréza, dehydratácia, strata sodíka, draslíka a iných elektrolytov (obr. 7.9).

Epidemiológia

Frekvencia nových prípadov DKA je 5-8 na 1000 pacientov s DM-1 za rok a priamo závisí od úrovne organizácie lekárskej starostlivosti o pacientov s DM. Každý rok sa v USA uskutoční približne 100 000 hospitalizácií pre DKA a pri nákladoch 13 000 USD na pacienta na jednu hospitalizáciu sa ročne vynakladá viac ako 1 miliarda USD na hospitalizáciu DKA. V Ruskej federácii bola v roku 2005 DKA zaznamenaná u 4,31 % detí, 4,75 % adolescentov a 0,33 % dospelých pacientov s DM-1.

Klinické prejavy

Vývoj DKA v závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, môže trvať niekoľko týždňov až dní. Vo väčšine prípadov DKA predchádzajú príznaky dekompenzovaného diabetu, niekedy však nemusia mať čas na rozvoj. Medzi klinické príznaky DKA patrí polyúria, polydipsia, strata hmotnosti, generalizovaná bolesť brucha („diabetická pseudoperitonitída“), dehydratácia, silná slabosť, acetónový dych (alebo ovocný zápach) a postupné zahmlievanie vedomia. Skutočná kóma v DKA sa v poslednej dobe vyvinula pomerne zriedkavo kvôli včasnej diagnóze. Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky dehydratácie: znížené

Ryža. 7.9. Patogenéza ketoacidotickej kómy

kožný turgor a hustota očnej gule, tachykardia, hypotenzia. V pokročilých prípadoch sa rozvíja dýchanie Kussmaul. U viac ako 25 % pacientov s DKA sa rozvinie zvracanie, ktoré môže farbou pripomínať kávovú usadeninu.

Diagnostika

Vychádza z údajov klinického obrazu, indikácií prítomnosti CD-1 u pacienta, ako aj laboratórnych údajov. DKA je charakterizovaná hyperglykémiou (v niektorých prípadoch nevýznamnou), ketonúriou, metabolickou acidózou, hyperosmolaritou (tabuľka 7.12).

Tab. 7.12. Laboratórna diagnostika akútnych komplikácií diabetes mellitus

Pri vyšetrovaní pacientov s akútnou dekompenzáciou diabetu je potrebné stanoviť hladinu glykémie, kreatinínu a urey, elektrolytov, na základe ktorých sa vypočíta efektívna osmolarita. Okrem toho je potrebné posúdenie acidobázického stavu. Efektívna osmolarita(EO) sa vypočíta podľa tohto vzorca: 2 *. Normálny EO je 285 - 295 mOsm / l.

Väčšina pacientov s DKA má leukocytóza, ktorých závažnosť je úmerná hladine ketolátok v krvi. úroveň sodík, spravidla sa znižuje v dôsledku osmotického odtoku tekutiny z intracelulárnych priestorov do extracelulárnych v reakcii na hyperglykémiu. Zriedkavo môžu byť hladiny sodíka falošne pozitívne v dôsledku závažnej hypertyreózy.

triglyceridémia. úroveň draslík Sérum môže byť spočiatku zvýšené v dôsledku jeho pohybu z extracelulárnych priestorov.

Odlišná diagnóza

Iné príčiny straty vedomia u pacientov s cukrovkou. Diferenciálna diagnostika s hyperosmolárnou kómou spravidla nespôsobuje ťažkosti (vyvíja sa u starších pacientov s diabetom 2. typu) a nemá veľký klinický význam, pretože Princípy liečby oboch stavov sú podobné. Ak nie je možné rýchlo zistiť príčinu straty vedomia u pacienta s cukrovkou, ukáže sa mu zavedenie glukózy, pretože. hypoglykemické stavy sú oveľa bežnejšie a rýchla pozitívna dynamika na pozadí podávania glukózy sama o sebe umožňuje zistiť príčinu straty vedomia.

Liečba

Liečba DKA zahŕňa rehydratáciu, korekciu hyperglykémie, porúch elektrolytov a liečbu chorôb, ktoré spôsobili dekompenzáciu diabetu. Liečba sa najoptimálnejšie vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti v špecializovanom zdravotníckom zariadení. U dospelých pacientov bez ťažkej sprievodnej srdcovej patológie, už v prednemocničnom štádiu, ako primárne opatrenie rehydratácia odporúča sa podávať izotonický roztok (0,9 % NaCl) v množstve približne liter za hodinu (asi 15-20 ml na kilogram telesnej hmotnosti za hodinu). Úplné nahradenie nedostatku tekutín, ktorý je u DKA 100-200 ml na kg telesnej hmotnosti, by sa malo dosiahnuť počas prvého dňa liečby. Pri súčasnom zlyhaní srdca alebo obličiek sa má toto časové obdobie predĺžiť. Pre deti je odporúčaný objem izotonického roztoku na rehydratačnú terapiu 10-20 ml na kg telesnej hmotnosti za hodinu, pričom v prvých 4 hodinách by nemal presiahnuť 50 ml na kg hmotnosti. Úplná rehydratácia sa odporúča dosiahnuť približne za 48 hodín. Po znížení hladiny glykémie na približne 14 mmol / l na pozadí paralelnej inzulínovej terapie prechádzajú na transfúziu 10% roztoku glukózy, ktorá pokračuje v rehydratácii.

Koncept „malých dávok“ bol teraz prijatý inzulín pri liečbe DKA. Používa sa iba krátkodobo pôsobiaci inzulín. Najoptimálnejšie použitie intravenózneho inzulínu

riadok. Intramuskulárne podanie inzulínu, ktoré je menej účinné, je možné len pri strednej závažnosti DKA, pri stabilnej hemodynamike a keď nie je možná intravenózna liečba. V druhom prípade sa injekcie aplikujú do priameho brušného svalu, pričom sa na inzulínovú striekačku nasadí intramuskulárna injekčná ihla (pre spoľahlivú intramuskulárnu injekciu) a inzulín sa natiahne z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky cez túto ihlu.

Existuje niekoľko možností na intravenózne podanie inzulínu. Po prvé, inzulín sa môže vstreknúť „do ďasna“ infúzneho systému, pričom sa potrebné množstvo inzulínu natiahne do inzulínovej striekačky, potom sa do nej natiahne 1 ml izotonického roztoku. Kým hladina glykémie nedosiahne 14 mmol / l, pacientovi sa injekčne aplikuje 6-10 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu za hodinu; ďalej (súbežne so zmenou rehydratačného roztoku z izotonického na 10 % glukózu) v závislosti od hodinových ukazovateľov glykémie sa dávka inzulínu zníži na 4-8 jednotiek za hodinu. Odporúčaná rýchlosť poklesu glykémie by nemala presiahnuť 5 mmol/l za hodinu. Ďalšou možnosťou intravenóznej inzulínovej terapie je použitie perfúzora. Na prípravu roztoku pre perfúzor sa použije nasledujúci pomer: 2 ml 20 % roztoku ľudského albumínu sa pridajú k 50 jednotkám krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom sa pridá 50 mg 0,9 % izotonického roztoku. Ak sa zvolí intramuskulárna cesta podávania inzulínu, podáva sa najprv 20 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom 6 jednotiek každú hodinu a po dosiahnutí hladiny glykémie 14 mmol/l sa dávka zníži na 4 jednotky za hodinu. Po úplnej stabilizácii hemodynamiky a kompenzácii acidobázických porúch sa pacient prenesie na subkutánne injekcie inzulínu.

Ako bolo uvedené, napriek významnému nedostatok draslíka v organizme (celková strata 3-6 mmol / kg), pri DKA môže byť jeho hladina pred začiatkom inzulínovej terapie mierne zvýšená. Ak je hladina draslíka v plazme nižšia ako 5,5 mmol/l, odporúča sa začať transfúziu roztoku chloridu draselného súčasne so začatím inzulínovej terapie. Úspešná korekcia nedostatku draslíka nastáva iba na pozadí normalizácie pH. Pri nízkom pH sa výrazne znižuje príjem draslíka do bunky, v súvislosti s tým je žiaduce, ak je to možné, prispôsobiť dávku transfúzneho chloridu draselného konkrétnemu indikátoru pH (tab. 7.13).

Tab. 7.13. Schéma korekcie nedostatku draslíka

* Na výpočet sa používajú nasledujúce údaje:

1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g V 4 % roztoku KC1: v 100 ml - 4 g KC1, v 25 ml - 1 g KC1, v 10 ml 0,4 g KC1.

Príčinou dekompenzácie cukrovky je často infekčné choroby(pyelonefritída, infikovaný vred pri syndróme diabetickej nohy, zápal pľúc, sinusitída atď.). Existuje pravidlo, podľa ktorého sa v DKA predpisuje antibiotická liečba takmer všetkým pacientom s nízkou horúčkou alebo horúčkou, a to aj pri absencii viditeľného ložiska infekcie, pretože zvýšenie telesnej teploty nie je typické pre samotnú DKA. .

Predpoveď

Úmrtnosť na DKA je 0,5-5%, pričom väčšina prípadov je spôsobená neskorou a nekvalifikovanou lekárskou starostlivosťou. Úmrtnosť je najvyššia (až 50 %) u starších pacientov.

7.7.2. Hyperosmolárna kóma

Hyperosmolárna kóma(GOK) je zriedkavá akútna komplikácia DM-2, ktorá vzniká v dôsledku ťažkej dehydratácie a hyperglykémie pri absencii absolútneho deficitu inzulínu, sprevádzaná vysokou mortalitou (tabuľka 7.14).

Etiológia

GOK sa spravidla vyvíja u starších pacientov s diabetom 2. typu. Takíto pacienti sú najčastejšie osamelí, žijú bez starostlivosti, zanedbávajú svoj stav a sebakontrolu a neprijímajú dostatok tekutín. Infekcie často vedú k dekompenzácii (syndróm diabetickej nohy, zápal pľúc, akútna pyelonefritída), poruchy mozgu

obehové a iné stavy, v dôsledku ktorých sa pacienti zle pohybujú, neužívajú hypoglykemické lieky a tekutiny.

Tab. 7.14. Hyperosmolárna kóma (GOC)

Patogenéza

Zvyšujúca sa hyperglykémia a osmotická diuréza spôsobujú ťažkú ​​dehydratáciu, ktorá sa z vyššie uvedených dôvodov zvonku nedopĺňa. Výsledkom hyperglykémie a dehydratácie je hyperosmolarita plazmy. Neoddeliteľnou súčasťou patogenézy GOC je relatívny nedostatok inzulínu a nadbytok kontrainzulárnych hormónov, avšak reziduálna sekrécia inzulínu zostávajúca v DM-2 je dostatočná na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, výsledkom čoho je rozvoj nedochádza ku ketoacidóze.

V niektorých prípadoch je možné určiť miernu acidózu v dôsledku hyperlaktatémie na pozadí hypoperfúzie tkaniva. Pri ťažkej hyperglykémii sa na udržanie osmotickej rovnováhy v mozgovomiechovom moku zvyšuje obsah sodíka z mozgových buniek, kde do výmeny vstupuje draslík. Transmembránový potenciál nervových buniek je narušený. V kombinácii s konvulzívnym syndrómom vzniká progresívne zakalenie vedomia (obr. 7.10).

Epidemiológia

GOC predstavuje 10 – 30 % akútnych hyperglykemických stavov u dospelých a starších pacientov s diabetom 2. typu. Približne 2/3 prípadov GOK sa vyvinú u jedincov s predtým nediagnostikovaným diabetom.

Klinické prejavy

Charakteristiky klinického obrazu hyperosmolárnej kómy sú:

Komplex príznakov a komplikácií dehydratácie a hypoperfúzie: smäd, suché sliznice, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nevoľnosť, slabosť, šok;

Fokálne a generalizované záchvaty;

Horúčka, nevoľnosť a vracanie (40-65% prípadov);

Zo sprievodných ochorení a komplikácií sú časté hlboká žilová trombóza, zápaly pľúc, cievne mozgové príhody, gastroparézy.

Diagnostika

Vychádza z údajov klinického obrazu, veku pacienta a anamnézy CD-2, závažnej hyperglykémie pri absencii ketonúrie a ketoacidózy. Typické laboratórne príznaky GOK sú uvedené v tabuľke. 7.12.

Ryža. 7 .10. Patogenéza hyperosmolárnej kómy

Odlišná diagnóza

Ďalšie akútne stavy, ktoré vznikajú u pacientov s DM, najčastejšie so sprievodnou patológiou, ktoré viedli k ťažkej dekompenzácii DM.

Liečba

Liečba a monitorovanie GOC, s výnimkou niektorých znakov, sa nelíšia od tých, ktoré sú opísané pre ketoacidotickú diabetickú kómu (časť 7.7.1):

Väčší objem počiatočnej rehydratácie 1,5-2 litre za 1 hodinu; 1 l - na 2. a 3. hodinu, potom 500 ml / h izotonického roztoku chloridu sodného;

Potreba zavedenia roztokov obsahujúcich draslík je spravidla väčšia ako pri ketoacidotickej kóme;

Inzulínová terapia je podobná ako pri QC, ale potreba inzulínu je menšia a hladina glykémie sa musí znižovať nie rýchlejšie ako 5 mmol/l za hodinu, aby sa predišlo vzniku mozgového edému;

Zavedeniu hypotonického roztoku (NaCl 0,45 %) je najlepšie sa vyhnúť (iba pri ťažkej hypernatriémii: > 155 mmol/la/alebo efektívnej osmolarite > 320 mOsm/l);

Nie je potrebné podávať bikarbonát (iba na špecializovaných jednotkách intenzívnej starostlivosti pre acidózu s pH< 7,1).

Predpoveď

Úmrtnosť v GOK je vysoká a dosahuje 15 – 60 %. Najhoršia prognóza je u starších pacientov s ťažkou komorbiditou, ktorá je často príčinou dekompenzácie DM a rozvoja GOC.

7.7.3. hypoglykémia

hypoglykémia- Znížená hladina glukózy v krvi<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Etiológia

Predávkovanie inzulínovými prípravkami a ich analógmi, ako aj prípravkami sulfonylmočoviny;

Nedostatočný príjem potravy na pozadí nezmenenej hypoglykemickej terapie;

Príjem alkoholických nápojov;

Fyzická aktivita na pozadí nezmenenej hypoglykemickej liečby a / alebo bez dodatočného príjmu uhľohydrátov;

Vývoj neskorých komplikácií diabetu (autonómna neuropatia s gastroparézou, renálne zlyhanie) a mnohých ďalších ochorení (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, zlyhanie pečene, zhubné nádory) pri nezmenenej hypoglykemickej liečbe (pokračovanie a akumulácia TSP na pozadí zlyhania obličiek udržiavanie rovnakej dávky inzulínu);

Porušenie techniky podávania inzulínu (intramuskulárna injekcia namiesto subkutánnej);

Umelá hypoglykémia (vedomé predávkovanie hypoglykemickými liekmi pacientom);

Organický hyperinzulinizmus – inzulinóm (pozri časť 10.3).

Patogenéza

Patogenéza hypoglykémie spočíva v nerovnováhe medzi vstupom glukózy do krvi, jej utilizáciou, hladinou inzulínu a kontrainzulárnych hormónov. Bežne je pri hladine glykémie v rozmedzí 4,2-4,7 mmol/l potlačená tvorba a uvoľňovanie inzulínu z β-buniek. Pokles hladiny glykémie pod 3,9 mmol/l je sprevádzaný stimuláciou tvorby kontrainzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón, adrenalín). Neuroglykopenické symptómy sa vyvíjajú s poklesom hladiny glykémie menej ako 2,5-2,8 mmol / l. Predávkovanie inzulín a/alebo drogy sulfonylmočovina hypoglykémia sa vyvíja v dôsledku priameho hypoglykemického pôsobenia exogénneho alebo endogénneho hormónu. V prípade predávkovania sulfonylmočovinovými liekmi sa hypoglykemické symptómy môžu po odznení záchvatu mnohokrát opakovať, pretože trvanie účinku mnohých liekov môže dosiahnuť jeden alebo viac dní. TSP, ktoré nemajú stimulačný účinok na produkciu inzulínu (metformín, tiazolidíndióny) samy o sebe nemôžu spôsobiť hypoglykémiu, ale keď sa pridajú k sulfonylmočovinám alebo inzulínu, ich užívanie v rovnakej dávke môže spôsobiť hypoglykémiu v dôsledku kumulácie hypoglykemického účinku kombinovanej terapie (tabuľka 7.15).

Tab. 7.15. hypoglykémia

Koniec tabuľky. 7.15

Keď dostanete alkohol dochádza k potlačeniu glukoneogenézy v pečeni, čo je najdôležitejší faktor pôsobiaci proti hypoglykémii. Fyzické cvičenie prispievajú k inzulínu nezávislému využitiu glukózy, vďaka čomu môžu na pozadí nezmenenej hypoglykemickej liečby a / alebo pri absencii dodatočného príjmu sacharidov spôsobiť hypoglykémiu.

Epidemiológia

Mierna, rýchlo reverzná hypoglykémia u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí dostávajú intenzívnu inzulínovú liečbu, sa môže vyvinúť niekoľkokrát týždenne a je relatívne neškodná. Na jedného pacienta na intenzívnej inzulínovej terapii pripadá 1 prípad ťažkej hypoglykémie za rok. Vo väčšine prípadov sa hypoglykémia vyvíja v noci. Pri T2DM sa u 20 % pacientov užívajúcich inzulín a u 6 % pacientov užívajúcich lieky na báze sulfonylmočoviny vyvinie aspoň jedna epizóda ťažkej hypoglykémie v priebehu 10 rokov.

Klinické prejavy

Existujú dve hlavné skupiny symptómov: adrenergné, spojené s aktiváciou sympatického nervového systému a uvoľňovaním adrenalínu nadobličkami, a neuroglykopenické, spojené s poruchou funkcie centrálneho nervového systému na pozadí nedostatku jeho hlavného energetický substrát. Komu adrenergný príznaky zahŕňajú: tachykardiu, mydriázu; úzkosť, agresivita; triaška, studený pot, parestézia; nevoľnosť, silný hlad, hypersalivácia; hnačka, nadmerné močenie. Komu neuroglykopenická príznaky zahŕňajú asténiu,

znížená koncentrácia, bolesť hlavy, strach, zmätenosť, dezorientácia, halucinácie; poruchy reči, zraku, správania, amnézia, poruchy vedomia, kŕče, prechodné ochrnutie, komu. Pri zhoršovaní hypoglykémie nemusí existovať jasný vzťah medzi závažnosťou a sekvenciou symptómov. Môžu sa vyskytnúť len adrenergné alebo len neuroglykopenické symptómy. V niektorých prípadoch, napriek obnoveniu normoglykémie a prebiehajúcej terapii, môžu pacienti zostať v stuporóznom alebo dokonca komatóznom stave niekoľko hodín alebo dokonca dní. Dlhodobá hypoglykémia alebo jej časté epizódy môžu viesť k ireverzibilným zmenám v centrálnom nervovom systéme (predovšetkým v mozgovej kôre), ktorých prejavy sa výrazne líšia od delirantných a halucinatorno-paranoidných epizód až po typické epileptické záchvaty, ktorých nevyhnutným výsledkom je pretrvávajúca demencia .

Hyperglykémia je pacientmi subjektívne tolerovaná ľahšie ako epizódy dokonca miernej hypoglykémie. Mnohí pacienti preto zo strachu z hypoglykémie považujú za potrebné udržiavať glykémiu na relatívne vysokej úrovni, čo vlastne zodpovedá dekompenzácii ochorenia. Prekonanie tohto stereotypu si niekedy vyžaduje značné úsilie lekárov a pedagogických zamestnancov.

Diagnostika

Klinický obraz hypoglykémie u pacienta s diabetom v kombinácii s laboratórnym (zvyčajne pomocou glukomera) detekciou nízkej hladiny glukózy v krvi.

Odlišná diagnóza

Iné príčiny vedúce k strate vedomia. Ak je príčina straty vedomia pacienta s diabetom neznáma a nie je možné vykonať expresnú analýzu hladiny glykémie, ukáže sa mu zavedenie glukózy. Často je potrebné zistiť príčinu vývoja častých hypoglykémií u pacientov s cukrovkou. Najčastejšie sú výsledkom neadekvátnej hypoglykemickej terapie a nízkej informovanosti pacienta o svojom ochorení. Malo by sa pamätať na to, že množstvo ochorení (adrenálna insuficiencia, hypotyreóza, renálna a hepatálna insuficiencia), vrátane malígnych nádorov, môže viesť k zníženiu potreby hypoglykemickej liečby až k jej úplnému zrušeniu („zmiznutá cukrovka“).

Liečba

Na liečbu miernej hypoglykémie, pri ktorej je pacient pri vedomí a môže si pomôcť sám, zvyčajne postačí príjem potravy alebo tekutiny s obsahom sacharidov v množstve 1-2 chlebových jednotiek (10-20 g glukózy). Toto množstvo obsahuje napríklad 200 ml sladkej ovocnej šťavy. Nápoje sú účinnejšie pri zastavení hypoglykémie, pretože glukóza sa v tekutej forme absorbuje oveľa rýchlejšie. Ak sa symptómy naďalej zhoršujú napriek pokračujúcemu príjmu sacharidov, je potrebná intravenózna glukóza alebo intramuskulárny glukagón. Podobne sa lieči aj ťažká hypoglykémia so stratou vedomia. V tomto prípade sa pacientovi vstrekne asi 50 ml 40% roztok glukózy intravenózne. Zavádzanie glukózy musí pokračovať, kým sa záchvat neuvoľní a glykémia sa normalizuje, hoci nie je potrebná väčšia dávka - spravidla do 100 ml alebo viac. Glukagón podávať (zvyčajne továrensky pripravenou naplnenou injekčnou striekačkou) intramuskulárne alebo subkutánne. Po niekoľkých minútach sa hladina glykémie v dôsledku indukcie glykogenolýzy glukagónom vráti do normálu. Nie vždy sa to však stáva: pri vysokej hladine inzulínu v krvi je glukagón neúčinný. Polčas glukagónu je kratší ako polčas inzulínu. Pri alkoholizme a chorobách pečene je syntéza glykogénu narušená a podávanie glukagónu môže byť neúčinné. Vedľajším účinkom podávania glukagónu môže byť zvracanie, ktoré vytvára nebezpečenstvo aspirácie. Je žiaduce, aby príbuzní pacienta zvládli techniku ​​injekcie glukagónu.

Predpoveď

Mierna hypoglykémia u trénovaných pacientov s dobrou kompenzáciou ochorenia je bezpečná. Častá hypoglykémia je znakom zlej kompenzácie DM; vo väčšine prípadov majú takíto pacienti viac či menej výraznú hyperglykémiu a vysokú hladinu glykovaného hemoglobínu po zvyšok dňa. U starších pacientov s neskorými komplikáciami diabetu môže hypoglykémia vyvolať také vaskulárne komplikácie, ako je infarkt myokardu, mŕtvica, krvácanie do sietnice. Hypoglykemická kóma v trvaní do 30 minút pri adekvátnej liečbe a rýchlom návrate vedomia spravidla nemá žiadne komplikácie a následky.

7.8. NESKORÉ KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS

Neskoré komplikácie vznikajú pri oboch typoch DM. Klinicky sa rozlišuje päť hlavných neskorých komplikácií DM: makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia a syndróm diabetickej nohy. Nešpecifickosť neskorých komplikácií pre určité typy DM je daná tým, že ich hlavnou patogenetickou väzbou je chronická hyperglykémia. V tomto smere sa v čase manifestácie DM-1 u pacientov takmer vôbec nevyskytujú neskoré komplikácie, ktoré sa vyvíjajú roky a desaťročia v závislosti od účinnosti terapie. Najvyšší klinický význam pri DM-1 spravidla nadobúda diabetická mikroangiopatia(nefropatia, retinopatia) a neuropatia (syndróm diabetickej nohy). Pri DM-2 sú naopak neskoré komplikácie často odhalené už v čase diagnózy. Po prvé, je to spôsobené tým, že CD-2 sa prejavuje dlho pred stanovením diagnózy. Po druhé, ateroskleróza, klinicky manifestovaná makroangiopatiou, má mnoho patogenéznych väzieb spoločných s DM. U DM-2 má najväčší klinický význam spravidla diabetická makroangiopatia, ktorý sa v čase diagnózy zistí u veľkej väčšiny pacientov. V každom prípade sa súbor a závažnosť jednotlivých neskorých komplikácií líši od ich paradoxnej úplnej absencie, napriek značnej dĺžke trvania ochorenia, až po kombináciu všetkých možných možností v ťažkej forme.

Neskoré komplikácie sú hlavná príčina smrti pacientov s diabetom, a berúc do úvahy jeho prevalenciu - najdôležitejší medicínsky a sociálny zdravotný problém vo väčšine krajín. Čo sa týka hlavný cieľ liečby a sledovanie pacientov s cukrovkou je prevenciou (primárnou, sekundárnou, terciárnou) jej neskorých komplikácií.

7.8.1. Diabetická makroangiopatia

Diabetická makroangiopatia- kolektívny koncept, ktorý spája aterosklerotické lézie veľkých tepien pri cukrovke,

klinicky sa prejavuje koronárnou chorobou srdca (ICHS), obliterujúcou aterosklerózou ciev mozgu, dolných končatín, vnútorných orgánov a artériovou hypertenziou (tabuľka 7.16).

Tab. 7.16. Diabetická makroangiopatia

Etiológia a patogenéza

Pravdepodobne podobná etiológii a patogenéze aterosklerózy u jedincov bez DM. Aterosklerotické plaky sa nelíšia v mikroskopickej štruktúre u jedincov s a bez DM. Pri DM však môžu vystúpiť do popredia ďalšie rizikové faktory, prípadne DM zhoršuje známe nešpecifické faktory. Tie s SD by mali zahŕňať:

1. Hyperglykémia. Je rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerózy. Zvyšuje sa zvýšenie hladiny HbA1c o 1 % u pacientov s DM-2

Existuje 15% riziko vzniku infarktu myokardu. Mechanizmus aterogénneho účinku hyperglykémie nie je celkom jasný, môže súvisieť s glykozyláciou koncových produktov metabolizmu LDL a kolagénu cievnej steny.

2. Arteriálna hypertenzia(AG). V patogenéze sa veľký význam pripisuje renálnej zložke (diabetická nefropatia). Hypertenzia pri DM-2 nie je menej významným rizikovým faktorom srdcového infarktu a mozgovej príhody ako hyperglykémia.

3. Dyslipidémia. Hyperinzulinémia, ktorá je integrálnou súčasťou inzulínovej rezistencie pri T2DM, spôsobuje zníženie hladín HDL, zvýšenie triglyceridov a zníženie hustoty, t.j. zvýšená aterogenita LDL.

4. Obezita, ktorý postihuje väčšinu pacientov s CD-2, je nezávislým rizikovým faktorom aterosklerózy, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody (pozri časť 11.2).

5. rezistencia na inzulín. Hyperinzulinémia a vysoké hladiny molekúl podobných inzulínu proinzulínu zvyšujú riziko aterosklerózy, pravdepodobne spojenej s endoteliálnou dysfunkciou.

6. Porušenie zrážanlivosti krvi. Pri cukrovke sa zisťuje zvýšenie hladiny fibrinogénu, aktivátora inhibítora krvných doštičiek a von Willebrandovho faktora, čo vedie k vytvoreniu protrombotického stavu systému zrážania krvi.

7. endoteliálna dysfunkcia, charakterizované zvýšenou expresiou aktivátora inhibítora plazminogénu a molekúl bunkovej adhézie.

8. oxidačný stres,čo vedie k zvýšeniu koncentrácie oxidovaného LDL a F2-izoprostánu.

9. systémový zápal, pri ktorom dochádza k zvýšeniu expresie fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu.

Najvýznamnejšími rizikovými faktormi pre rozvoj ischemickej choroby srdca pri DM-2 sú zvýšené LDL, nízke HDL, artériová hypertenzia, hyperglykémia a fajčenie. Jedným z rozdielov medzi aterosklerotickým procesom pri DM je bežnejší a distálny charakter okluzívnej lézie, tie. Do procesu sú často zapojené relatívne menšie tepny, čo komplikuje chirurgickú liečbu a zhoršuje prognózu.

Epidemiológia

Riziko vzniku ochorenia koronárnych artérií u ľudí s cukrovkou 2. typu je 6-krát vyššie ako u ľudí bez cukrovky, pričom je rovnaké u mužov aj žien. Arteriálna hypertenzia sa zistí u 20 % pacientov s DM-1 a u 75 % s DM-2. Vo všeobecnosti sa u pacientov s DM vyskytuje dvakrát častejšie ako u pacientov bez neho. Obliterujúca ateroskleróza periférnych ciev sa vyvinie u 10 % pacientov s DM. Tromboembolizmus mozgových ciev sa vyvíja u 8% pacientov s cukrovkou (2-4 krát častejšie ako u ľudí bez cukrovky).

Klinické prejavy

V podstate sa nelíšia od tých u jedincov bez DM. V klinickom obraze DM-2 často vystupujú do popredia makrovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, okluzívna lézia ciev nôh) a práve pri ich rozvoji sa hyperglykémia u pacienta často prvýkrát zistí. Možno v dôsledku sprievodnej autonómnej neuropatie sa až 30 % infarktov myokardu u ľudí s cukrovkou vyskytuje bez typického anginózneho záchvatu (bezbolestný infarkt).

Diagnostika

Zásady diagnostiky komplikácií aterosklerózy (ICHS, cerebrovaskulárna príhoda, okluzívne lézie tepien nohy) sa nelíšia od princípov u osôb bez DM. Meranie krvný tlak(BP) by mala byť vykonaná pri každej návšteve pacienta s diabetom u lekára a stanovenie ukazovateľov lipidové spektrum krvi (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL) pri cukrovke by sa mali vykonávať aspoň raz ročne.

Odlišná diagnóza

Iné kardiovaskulárne ochorenia, symptomatická arteriálna hypertenzia, sekundárna dyslipidémia.

Liečba

♦ Kontrola krvného tlaku. Správna hladina systolického krvného tlaku pri cukrovke je nižšia ako 130 mmHg a diastolický 80 mmHg (tabuľka 7.3). Väčšina pacientov bude na dosiahnutie tohto cieľa potrebovať viacero antihypertenzív. Liekmi voľby antihypertenzívnej liečby diabetu sú ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov, ktoré sa v prípade potreby dopĺňajú tiazidovými diuretikami. Liekmi voľby u pacientov s diabetom, ktorí prekonali infarkt myokardu, sú β-blokátory.

♦ Korekcia dyslipidémie. Cieľové hladiny indikátorov lipidového spektra sú uvedené v tabuľke. 7.3. Liekmi voľby pri liečbe znižujúcej lipidy sú inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA reduktázy (statíny).

♦ protidoštičková terapia. Liečba aspirínom (75-100 mg/deň) je indikovaná u pacientov s diabetom starších ako 40 rokov so zvýšeným rizikom rozvoja kardiovaskulárnych ochorení (komplikovaná rodinná anamnéza, arteriálna hypertenzia, fajčenie, dyslipidémia, mikroalbuminúria), ako aj u všetkých pacientov s klinickými prejavmi aterosklerózy ako sekundárna prevencia.

♦ Skríning a liečba ochorenia koronárnych artérií. Záťažové testy na vylúčenie ochorenia koronárnych artérií sú indikované u pacientov s príznakmi kardiovaskulárneho ochorenia, ako aj pri detekcii patológie na EKG.

Predpoveď

75 % pacientov s DM-2 a 35 % pacientov s DM-1 zomiera na kardiovaskulárne ochorenia. Približne 50 % pacientov s diabetom 2. typu zomiera na komplikácie ochorenia koronárnych artérií, 15 % na cerebrálnu tromboembóliu. Úmrtnosť na infarkt myokardu u ľudí s cukrovkou presahuje 50%.

7.8.2. diabetická retinopatia

diabetická retinopatia(DR) - mikroangiopatia sietnicových ciev, charakterizovaná vývojom mikroaneuryziem, krvácaním, exsudatívnymi zmenami a proliferáciou novovytvorených ciev, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej strate zraku (tabuľka 7.17).

Etiológia

Hlavným etiologickým faktorom vzniku DR je chronická hyperglykémia. Ostatné faktory (arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie, tehotenstvo a pod.) sú menej dôležité.

Patogenéza

Hlavné väzby v patogenéze DR sú:

Mikroangiopatia retinálnych ciev, čo vedie k zúženiu lumenu ciev s rozvojom hypoperfúzie;

Degenerácia ciev s tvorbou mikroaneuryziem;

Progresívna hypoxia, stimulujúca vaskulárnu proliferáciu a vedúca k tukovej degenerácii a ukladaniu vápenatých solí v sietnici;

Tab. 7.17. diabetická retinopatia

mikroinfarkty s exsudáciou, čo vedie k tvorbe mäkkých "bavlnených škvŕn";

Ukladanie lipidov s tvorbou hustých exsudátov;

Rast proliferujúcich ciev v sietnici s tvorbou skratov a aneuryziem, čo vedie k rozšíreniu žíl a zhoršeniu hypoperfúzie sietnice;

Fenomén kradnutia s ďalšou progresiou ischémie, ktorá je príčinou tvorby infiltrátov a jaziev;

Oddelenie sietnice v dôsledku jej ischemickej dezintegrácie a tvorby vitreoretinálnych trakcií;

Krvácanie do sklovca v dôsledku hemoragických infarktov, masívnej vaskulárnej invázie a prasknutia aneuryzmy;

Proliferácia ciev dúhovky (diabetická rubeóza), čo vedie k rozvoju sekundárneho glaukómu;

Makulopatia s edémom sietnice.

Epidemiológia

DR je najčastejšou príčinou slepoty medzi populáciou v produktívnom veku vo vyspelých krajinách a riziko vzniku slepoty u pacientov s DM je 10-20-krát vyššie ako u bežnej populácie. V čase diagnostiky DM-1 sa DR nezistí takmer u žiadneho z pacientov, po 5 rokoch sa ochorenie zistí u 8 % pacientov a pri tridsaťročnej anamnéze diabetu u 98 % pacientov. V čase diagnózy CD-2 je DR detegovaná u 20-40% pacientov a medzi pacientmi s pätnásťročnými skúsenosťami s CD-2 - u 85%. Pri SD-1 je relatívne častejšia proliferatívna retinopatia a pri SD-2 makulopatia (75 % prípadov makulopatie).

Klinické prejavy

Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie existujú 3 štádiá DR

(Tabuľka 7.18).

Diagnostika

Kompletné oftalmologické vyšetrenie vrátane priamej oftalmoskopie s fotografiou sietnice je indikované u pacientov s DM-1 3-5 rokov od vzniku ochorenia, u pacientov s DM-2 ihneď po jeho zistení. V budúcnosti by sa takéto štúdie mali opakovať každoročne.

Tab. 7.18. Klasifikácia diabetickej retinopatie

Odlišná diagnóza

Iné očné ochorenia u pacientov s cukrovkou.

Liečba

Základným princípom liečby diabetickej retinopatie, ako aj iných neskorých komplikácií, je optimálna kompenzácia DM. Najúčinnejšia liečba diabetickej retinopatie a prevencia slepoty je laserová fotokoagulácia. cieľ

Ryža. 7.11. Diabetická retinopatia:

a) neproliferatívne; b) predproliferatívny; c) proliferatívny

laserová fotokoagulácia je zastavenie fungovania novovytvorených ciev, ktoré predstavujú hlavnú hrozbu pre rozvoj takých závažných komplikácií, ako je hemoftalmia, trakčné odlúčenie sietnice, rubeóza dúhovky a sekundárny glaukóm.

Predpoveď

Slepota je zaznamenaná u 2 % pacientov s DM (3-4 % pacientov s DM-1 a 1,5-2 % pacientov s DM-2). Približná miera nových prípadov slepoty spojených s DR je 3,3 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Pri DM-1 vedie pokles HbA1c na 7,0 % k zníženiu rizika vzniku DR o 75 % a zníženiu rizika progresie DR o 60 %. Pri DM-2 vedie 1 % pokles HbA1c k 20 % zníženiu rizika vzniku DR.

7.8.3. diabetická nefropatia

diabetická nefropatia(DNF) je definovaná ako albuminúria (viac ako 300 mg albumínu denne alebo proteinúria viac ako 0,5 g bielkovín denne) a/alebo zníženie filtračnej funkcie obličiek u ľudí s cukrovkou pri absencii infekcií močových ciest , srdcové zlyhanie alebo iné ochorenia obličiek. Mikroalbuminúria je definovaná ako vylučovanie albumínu 30-300 mg/deň alebo 20-200 mcg/min.

Etiológia a patogenéza

Hlavnými rizikovými faktormi pre DNF sú trvanie diabetu, chronická hyperglykémia, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia a ochorenie obličiek u rodičov. Pri DNF je primárne ovplyvnená glomerulárny aparát obličky.

1. Jedným z možných mechanizmov, ktorým hyperglykémia prispieva k rozvoju glomerulárnych lézií, je akumulácia sorbitolu v dôsledku aktivácie polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, ako aj množstvo konečných produktov pokročilej glykácie.

2. Hemodynamické poruchy, tj intraglomerulárna arteriálna hypertenzia(zvýšený krvný tlak vo vnútri glomerulov obličiek) je podstatnou zložkou patogenézy

Príčinou intraglomerulárnej hypertenzie je porušenie tonusu arteriol: expanzia aferentu a zúženie eferentu.

Tab. 7.19. diabetická nefropatia

K tomu zase dochádza pod vplyvom mnohých humorálnych faktorov, ako je angiotenzín-2 a endotelín, ako aj v dôsledku narušenia elektrolytových vlastností glomerulárnej bazálnej membrány. Okrem toho systémová hypertenzia prispieva k intraglomerulárnej hypertenzii, ktorá je prítomná u väčšiny pacientov s DNF. V dôsledku intraglomerulárnej hypertenzie sú poškodené bazálne membrány a filtračné póry,

cez ktoré začnú prenikať stopy (mikroalbuminúria), nasleduje významné množstvo albumínu (proteinúria). Zhrubnutie bazálnych membrán spôsobuje zmenu ich elektrolytických vlastností, čo samo osebe vedie k tomu, že sa do ultrafiltrátu dostane viac albumínu aj pri absencii zmeny veľkosti filtračných pórov.

3. Genetická predispozícia. U príbuzných pacientov s DNF sa arteriálna hypertenzia vyskytuje so zvýšenou frekvenciou. Existujú dôkazy o vzťahu medzi polymorfizmom génu DNP a ACE. Mikroskopicky DNF odhaľuje zhrubnutie bazálnych membrán glomerulov, expanziu mezangia, ako aj fibrotické zmeny v aferentných a eferentných arteriolách. V konečnom štádiu, ktoré klinicky zodpovedá chronickému renálnemu zlyhaniu (CRF), sa stanoví fokálna (Kimmelstiel-Wilson) a následne difúzna glomeruloskleróza.

Epidemiológia

Mikroalbuminúria je stanovená u 6-60 % pacientov s DM-1 5-15 rokov po jej manifestácii. DNF sa stanovuje u 35 % pacientov s DM-1, častejšie u mužov a u jedincov, u ktorých sa vyvinul DM-1 vo veku menej ako 15 rokov. Pri DM-2 sa DNF vyvinie u 25 % zástupcov európskej rasy a u 50 % ázijskej rasy. Celková prevalencia DNF pri T2DM je 4 – 30 %.

Klinické prejavy

Relatívne skorým klinickým prejavom, ktorý je nepriamo spojený s DNF, je arteriálna hypertenzia. Ostatné klinicky zjavné prejavy sú neskoré. Patria sem prejavy nefrotického syndrómu a chronického zlyhania obličiek.

Diagnostika

Skríning na DNF u ľudí s DM zahŕňa každoročné testovanie na mikroalbuminúria s DM-1 5 rokov po manifestácii ochorenia a s DM-2 - ihneď po jeho zistení. Okrem toho je na výpočet potrebné aspoň ročné stanovenie hladiny kreatinínu rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). GFR je možné vypočítať pomocou rôznych vzorcov, ako je napríklad vzorec Cockcroft-Gault:

Pre mužov: a = 1,23 (norma GFR 100 - 150 ml/min) Pre ženy: a = 1,05 (norma GFR 85 - 130 ml/min)

V počiatočných štádiách DNF možno zistiť zvýšenie GFR, ktoré postupne klesá s progresiou CRF. Mikroalbuminúria sa začína určovať 5-15 rokov po manifestácii CD-1; pri DM-2 v 8-10% prípadov sa zistí ihneď po jeho zistení, pravdepodobne pre dlhý asymptomatický priebeh ochorenia pred diagnózou. Vrchol zjavnej proteinúrie alebo albuminúrie pri T1DM nastáva medzi 15. a 20. rokom od začiatku. Proteinúria svedčí o nezvratnosť DNF, čo skôr či neskôr povedie k CRF. Urémia sa vyvíja v priemere 7-10 rokov po nástupe zjavnej proteinúrie. Treba poznamenať, že GFR nekoreluje s proteinúriou.

Odlišná diagnóza

Iné príčiny proteinúrie a zlyhania obličiek u ľudí s cukrovkou. Vo väčšine prípadov je DNF spojená s arteriálnou hypertenziou, diabetickou retinopatiou alebo neuropatiou, pri absencii ktorých by mala byť diferenciálna diagnostika obzvlášť opatrná. V 10 % prípadov s DM-1 a v 30 % prípadov s DM-2 nie je proteinúria spojená s DNP.

Liečba

♦ Základné podmienky pre primárne a sekundárne prevencia

DNF sú kompenzáciou cukrovky a udržiavaním normálneho systémového arteriálneho tlaku. Okrem toho primárna prevencia DNF znamená zníženie príjmu bielkovín – menej ako 35 % denných kalórií.

♦ V etapách mikroalbuminúria a proteinúria pacientom sa ukáže vymenovanie ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu. Pri súčasnej arteriálnej hypertenzii sa predpisujú v antihypertenzívnych dávkach, v prípade potreby v kombinácii s inými antihypertenzívami. Pri normálnom krvnom tlaku sú tieto lieky predpísané v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie. Inhibítory ACE (pri DM-1 a DM-2) aj blokátory angiotenzínových receptorov (pri DM-2) pomáhajú predchádzať prechodu mikroalbuminúrie do proteinúrie. V niektorých prípadoch sa mikroalbuminúria eliminuje na pozadí tejto terapie v kombinácii s kompenzáciou diabetu podľa iných parametrov. Okrem toho, počnúc štádiom mikroalbuminúrie, je to nevyhnutné

zníženie príjmu bielkovín na menej ako 10 % denných kalórií (alebo menej ako 0,8 gramu na kg hmotnosti) a soli na menej ako 3 gramy denne.

♦ Na pódiu CKD, spravidla je potrebná korekcia hypoglykemickej terapie. Väčšina pacientov s diabetom 2. typu musí prejsť na inzulínovú terapiu, pretože akumulácia TSP so sebou nesie riziko vzniku ťažkej hypoglykémie. U väčšiny pacientov s diabetom 1. typu dochádza k zníženiu potreby inzulínu, pretože obličky sú jedným z hlavných miest jeho metabolizmu. Pri zvýšení sérového kreatinínu na 500 µmol/l a viac je potrebné nastoliť otázku prípravy pacienta na mimotelovú (hemodialýza, peritoneálna dialýza) alebo chirurgickú (transplantácia obličky) spôsob liečby. Transplantácia obličky je indikovaná pri hladinách kreatinínu do 600-700 µmol/l a znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie menej ako 25 ml/min, hemodialýza - 1000-1200 µmol/la menej ako 10 ml/min.

Predpoveď

U 50 % pacientov s diabetom 1. typu a 10 % s diabetom 2. typu, ktorí majú proteinúriu, sa CKD rozvinie v priebehu nasledujúcich 10 rokov. 15 % všetkých úmrtí u pacientov s diabetom 1. typu mladších ako 50 rokov je spojených s CRF v dôsledku DNF.

7.8.4. Diabetická neuropatia

Diabetická neuropatia(DNE) je kombináciou syndrómov poškodenia nervového systému, ktoré možno klasifikovať v závislosti od prevládajúceho zapojenia do procesu jeho rôznych oddelení (senzoricko-motorický, autonómny), ako aj od prevalencie a závažnosti lézie ( Tabuľka 7.20).

ja Senzomotorická neuropatia:

symetrický;

Fokálna (mononeuropatia) alebo polyfokálna (kraniálna, proximálna motorická, končatinová a trupová mononeuropatia).

II. Autonómna (vegetatívna) neuropatia:

Kardiovaskulárne (ortostatická hypotenzia, syndróm srdcovej denervácie);

Gastrointestinálne (atónia žalúdka, biliárna dyskinéza, diabetická enteropatia);

Urogenitálny (s dysfunkciou močového mechúra a sexuálnou funkciou);

Zhoršenie schopnosti pacienta rozpoznať hypoglykémiu;

Zhoršená funkcia žiaka;

Porušenie funkcií potných žliaz (distálna anhidróza, hyperhidróza pri jedle).

Tab. 7.20. Diabetická neuropatia

Etiológia a patogenéza

Hlavnou príčinou DNE je hyperglykémia. Navrhuje sa niekoľko mechanizmov jeho patogenézy:

Aktivácia polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, čo má za následok akumuláciu sorbitolu a fruktózy v nervových bunkách a zníženie obsahu myoinozitolu a glutatiónu. To zase vedie k aktivácii procesov voľných radikálov a zníženiu hladiny oxidu dusnatého;

Neenzymatická glykozylácia membránových a cytoplazmatických proteínov nervových buniek;

Mikroangiopatia vasa nervorum,čo vedie k spomaleniu prietoku kapilárnej krvi a nervovej hypoxii.

Epidemiológia

Prevalencia DNE u oboch typov DM je asi 30 %. Pri DM-1 sa po 5 rokoch od vzniku ochorenia začína zisťovať u 10 % pacientov. Frekvencia nových prípadov DNE pri DM-2 je asi 6 % pacientov ročne. Najčastejším variantom je distálny symetrický senzomotorický NNE.

Klinické prejavy

Senzomotorické DNE prejavuje sa komplexom motorických a zmyslových porúch. Častým príznakom distálnej formy DNE je parestézia, ktoré sa prejavujú pocitom „plazenia“, necitlivosti. Pacienti sa často sťažujú na chlad nôh, hoci zostávajú teplé na dotyk, čo je znak, ktorý odlišuje polyneuropatiu od ischemických zmien, keď sú nohy na dotyk studené. Citlivosť na vibrácie je skorým prejavom senzorickej neuropatie. Charakteristický je syndróm „nepokojných nôh“, ktorý je kombináciou nočnej parestézie a precitlivenosti. Bolesť v noháchčastejšie rušený v noci, pričom niekedy pacient neznesie dotyk prikrývky. V typickom prípade sa bolesť, na rozdiel od obliterujúcich ochorení tepien, dá zmierniť chôdzou. O niekoľko rokov neskôr sa bolesť môže spontánne zastaviť v dôsledku smrti malých nervových vlákien zodpovedných za citlivosť na bolesť. Hypoestézia prejavuje sa stratou citlivosti typu „pančucha“ a „rukavice“. Porušenie hlbokej, proprioceptívnej citlivosti vedie k zhoršenej koordinácii a ťažkostiam pri pohybe (senzorická ataxia). Pacient sa sťažuje na "cudzie nohy", pocit "stánia na vatu". Porušenie trofickej inervácie vedie k degeneratívnym zmenám kože, kostí a šliach. Porušenie citlivosti na bolesť vedie k častým, pacientom nepovšimnutým mikrotraumám nôh, ktoré sa ľahko infikujú. Porušenie koordinácie a chôdze vedie k nefyziologickému prerozdeleniu zaťaženia kĺbov nohy. V dôsledku toho sú narušené anatomické vzťahy v muskuloskeletálnom systéme nohy.

Klenba chodidla je deformovaná, vzniká opuch, zlomeniny, chronické hnisavé procesy (pozri odsek 7.8.5).

Existuje niekoľko foriem autonómneho DNE. Príčina kardiovaskulárna forma- porušenie inervácie kardio-pulmonálneho komplexu a veľkých ciev. Nervus vagus je najdlhší nerv, a preto je postihnutý skôr ako ostatné. V dôsledku prevahy sympatických vplyvov sa vyvíja kľudová tachykardia. Prejavuje sa nedostatočná odpoveď na ortostázu ortostatická hypotenzia a synkopa. Autonómna denervácia pľúcno-srdcového komplexu vedie k absencii variability srdcovej frekvencie. Zvýšená prevalencia bezbolestného infarktu myokardu u diabetických pacientov je spojená s autonómnou neuropatiou.

Symptómy gastrointestinálna forma DNE sú gastroparéza s oneskoreným alebo naopak rýchlym vyprázdňovaním žalúdka, čo môže spôsobiť ťažkosti pri výbere inzulínovej terapie, pretože čas a objem absorpcie sacharidov sa neobmedzene menia; atónia pažeráka, refluxná ezofagitída, dysfágia; vodnatá hnačka. Pre urogenitálna forma DNE je charakterizovaná atóniou močovodov a močového mechúra, čo vedie k tendencii k infekciám močových ciest; erektilná dysfunkcia (asi 50 % pacientov s cukrovkou); retrográdna ejakulácia.

Ďalšími možnými prejavmi autonómnej DNE sú zhoršená schopnosť rozpoznať hypoglykémiu, porucha funkcie zreníc, porucha funkcie potných žliaz (anhidróza) a diabetická amyotrofia.

Diagnostika

Neurologické vyšetrenie pacientov s DM by sa malo vykonávať každoročne. Minimálne zahŕňa testovanie na detekciu distálnej senzomotorickej neuropatie. Na tento účel sa citlivosť na vibrácie hodnotí pomocou odstupňovanej ladičky, hmatová citlivosť pomocou monofilu, ako aj citlivosť na teplotu a bolesť. Podľa indikácií sa študuje stav autonómneho nervového systému: na diagnostiku insuficiencie parasympatickej inervácie srdca sa používa množstvo funkčných testov, ako je meranie srdcovej frekvencie pri hlbokom dýchaní s hodnotením variability

srdcová frekvencia a Valsalvov test; ortostatický test sa používa na diagnostiku insuficiencie sympatickej inervácie srdca.

Odlišná diagnóza

Neuropatia iného pôvodu (alkoholická, uremická, s anémiou z nedostatku B 12 atď.). Diagnóza dysfunkcie jedného alebo druhého orgánu v dôsledku autonómnej neuropatie sa stanoví až po vylúčení orgánovej patológie.

Liečba

1. Optimalizácia hypoglykemickej terapie.

2. Starostlivosť o nohy (pozri odsek 7.8.5).

3. Účinnosť neurotropných liekov (kyselina α-lipoová) nie je potvrdená vo všetkých štúdiách.

4. Symptomatická liečba (tlmenie bolesti, sildenafil pri erektilnej dysfunkcii, fludrokortizón pri ortostatickej hypotenzii atď.).

Predpoveď

V počiatočných štádiách môže byť DNE reverzibilná na pozadí stabilnej kompenzácie DM. DNE sa stanovuje u 80 % pacientov s vredmi a je hlavným rizikovým faktorom amputácie nohy.

7.8.5. syndróm diabetickej nohy

syndróm diabetickej nohy(SDS) - patologický stav nohy pri DM, ktorý vzniká na pozadí poškodenia periférnych nervov, kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými vredmi, osteoartikulárnymi léziami a hnisavými nekrotickými procesmi (tab. 7.21) .

Etiológia a patogenéza

Patogenéza DFS je viaczložková a je reprezentovaná kombináciou neuropatických a perfúznych porúch s výrazným sklonom k ​​infekcii. Na základe prevahy jedného alebo druhého z uvedených faktorov v patogenéze existujú 3 hlavné formy

Tab. 7.21. syndróm diabetickej nohy

I. Neuropatická forma(60-70 %):

Bez osteoartropatie;

s diabetickou osteoartropatiou.

II. Neuroischemická (zmiešaná) forma(15-20 %).

III. Ischemická forma(3-7 %).

neuropatická forma SDS. Pri diabetickej neuropatii sú primárne postihnuté distálne časti najdlhších nervov. Dlhodobý nedostatok trofických impulzov vedie k hypotrofii kože, kostí, väzov, šliach a svalov. Výsledkom hypotrofie väzivových štruktúr je deformácia chodidla s nefyziologickým prerozdelením záťaže opory a jej nadmerným nárastom v určitých oblastiach. Na týchto miestach, napríklad v projekcii hláv metatarzálnych kostí, je zaznamenané zhrubnutie kože a tvorba hyperkeratózy. Neustály tlak na tieto oblasti vedie k zápalovej autolýze podložných mäkkých tkanív, čo vytvára predpoklady pre vznik vredu. V dôsledku atrofie a zhoršeného potenia sa pokožka stáva suchou a ľahko popraskanou. V dôsledku zníženia citlivosti na bolesť pacient často nevenuje pozornosť prebiehajúcim zmenám. Nedokáže včas odhaliť nepríjemnosti topánok, ktoré vedú k tvorbe odier a mozoľov, nevšimne si vnášanie cudzích teliesok, malé rany v miestach praskania. Situácia sa zhoršuje porušením hlbokej citlivosti, ktorá sa prejavuje porušením chôdze, nesprávnou inštaláciou nohy. Najčastejšie je peptický vred infikovaný stafylokokmi, streptokokmi, baktériami črevnej skupiny; často sa pripája anaeróbna flóra. Neuropatická osteoartropatia je výsledkom výrazných dystrofických zmien v osteoartikulárnom aparáte nohy (osteoporóza, osteolýza, hyperostóza).

Ischemická forma KBÚ je dôsledkom aterosklerózy tepien dolných končatín, čo vedie k porušeniu hlavného prietoku krvi, t.j. je jedným z variantov diabetickej makroangiopatie.

Epidemiológia

SDS sa pozoruje u 10-25% a podľa niektorých údajov v tej či onej forme u 30-80% pacientov s cukrovkou. V Spojených štátoch sú ročné náklady na liečbu diabetických pacientov s DFS 1 miliarda USD.

Klinické prejavy

O neuropatická forma SDS rozlišuje dva najbežnejšie typy lézií: neuropatický vred a osteoartropatiu (s rozvojom

Ryža. 7.12. Neuropatický vred pri syndróme diabetickej nohy

Ryža. 7.13. Charcotov kĺb pri syndróme diabetickej nohy

Charcot kĺb). neuropatické vredy, spravidla sú lokalizované v oblasti podrážky a medziprstových priestorov, t.j. na oblasti chodidla, ktoré sú vystavené najväčšiemu tlaku (obr. 7.12).

Deštruktívne zmeny v kostnom a väzivovom aparáte chodidla môžu postupovať mnoho mesiacov a viesť k ťažkej deformácii kostí - diabetická osteoartropatia a formovanie charcot joint, zároveň sa noha obrazne porovnáva s „vrecom kostí“

O ischemická forma SDS

koža na nohách je studená, bledá alebo cyanotická; zriedkavo má ružovo-červený odtieň v dôsledku rozšírenia povrchových kapilár v reakcii na ischémiu. Ulcerózne defekty vznikajú ako akrálne nekrózy – na končekoch prstov, okrajovej ploche päty (obr. 7.14).

Pulz na tepnách nohy, popliteálnych a stehenných tepnách je oslabený alebo nie je hmatateľný.

V typických prípadoch sa pacienti sťažujú na "prerušovanú klaudikáciu". Závažnosť ischemického poškodenia končatiny je určená tromi hlavnými faktormi: závažnosťou stenózy, vývojom kolaterálneho prietoku krvi, stavom systému zrážania krvi.

Diagnostika

Vyšetrenie nôh pacienta s cukrovkou by sa malo vykonávať vždy počas návštevy lekára, najmenej raz za šesť mesiacov. Diagnóza SDS zahŕňa:

Ryža. 7.14. Akrálna nekróza v ischemickej forme syndrómu diabetickej nohy

Vyšetrenie nôh;

Posúdenie neurologického stavu - rôzne typy citlivosti, šľachové reflexy, elektromyografia;

Posúdenie stavu arteriálneho prietoku krvi - angiografia, dopplerografia, dopplerografia;

Röntgenové vyšetrenie chodidiel a členkov;

Bakteriologické vyšetrenie výtoku z rany.

Odlišná diagnóza

Vykonáva sa s procesmi rany na nohách iného pôvodu, ako aj s inými okluzívnymi ochoreniami ciev dolných končatín a patológiou kĺbov nohy. Okrem toho je potrebné odlíšiť klinické formy SDS (tab. 7.22).

Liečba

Liečba neuropaticky infikované Formuláre VTS zahŕňajú súbor nasledujúcich činností:

Optimalizácia kompenzácie DM, spravidla zvýšenie dávky inzulínu av prípade DM-2 - presun naň;

Systémová antibiotická terapia;

Úplné vyloženie chodidla (to môže viesť k hojeniu vredov, ktoré existujú roky v priebehu niekoľkých týždňov);

Lokálne ošetrenie rany s odstránením oblastí hyperkeratózy;

Starostlivosť o nohy, správny výber a nosenie špeciálnej obuvi. Včasná konzervatívna terapia umožňuje

vyhnúť sa operácii v 95% prípadov.

Tab. 7.22. Diferenciálna diagnostika klinických foriem SDS

Liečba ischemická Formuláre VTS zahŕňajú:

Optimalizácia kompenzácie DM, spravidla zvýšenie dávky inzulínu av prípade DM-2 - presun naň;

Pri absencii ulcerózno-nekrotických lézií pracovná terapia (1-2-hodinová chôdza denne, ktorá prispieva k rozvoju kolaterálneho prietoku krvi);

Revaskularizačné operácie na postihnutých cievach;

Konzervatívna terapia: antikoagulanciá, aspirín (do 100 mg / deň), ak je to potrebné - fibrinolytiká, prostaglandín E1 a prostacyklínové prípravky.

S rozvojom rozsiahlej purulentno-nekrotickej lézie vo všetkých variantoch SDS vzniká otázka amputácie.

Predpoveď

50 až 70 % z celkového počtu vykonaných amputácií nôh je u pacientov s DM. Amputácie nôh sú 20 až 40-krát častejšie u diabetických pacientov ako u nediabetikov.

7.9. CUKROVKA A TEHOTENSTVO

Gestačný diabetes mellitus(GDM) je glukózová intolerancia prvýkrát identifikovaná počas tehotenstva (tabuľka 7.23). Táto definícia nevylučuje možnosť, že patológia metabolizmu uhľohydrátov môže predchádzať nástupu tehotenstva. GDM je potrebné odlíšiť od situácií, keď žena s predtým diagnostikovaným diabetom (kvôli veku, častejšie diabetom 1. typu) otehotnie.

Etiológia a patogenéza

S GDM sú podobné ako s SD-2. Vysoké hladiny ovariálnych a placentárnych steroidov, ako aj zvýšenie tvorby kortizolu kôrou nadobličiek vedú k rozvoju fyziologickej inzulínovej rezistencie počas tehotenstva. Vznik GDM je spojený so skutočnosťou, že inzulínová rezistencia, ktorá sa prirodzene vyvíja v tehotenstve a následne zvýšená potreba inzulínu u predisponovaných jedincov, prevyšuje funkčnú kapacitu β-buniek pankreasu. Po pôrode s návratom hormonálnych a metabolických vzťahov na počiatočnú úroveň väčšinou vymizne.

Tab. 7.23. Gestačný diabetes mellitus

GDM sa zvyčajne rozvíja v polovici 2. trimestra, medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva. Prevažná väčšina pacientov má nadmernú telesnú hmotnosť a zaťaženú anamnézu CD-2. Rizikové faktory pre rozvoj GDM, ako aj skupiny žien s nízkym rizikom rozvoja GDM sú uvedené v tabuľke. 7.24.

Tab. 7.24. Rizikové faktory pre gestačný diabetes mellitus

Hyperglykémia matky vedie k hyperglykémii v obehovom systéme dieťaťa. Glukóza ľahko prechádza placentou a nepretržite prechádza k plodu z krvi matky. Dochádza tiež k aktívnemu transportu aminokyselín a prenosu ketolátok k plodu. Naproti tomu inzulín, glukagón a voľné mastné kyseliny od matky sa do krvi plodu nedostanú. V prvých 9-12 týždňoch tehotenstva pankreas plodu ešte neprodukuje vlastný inzulín. Tento čas zodpovedá fáze organogenézy plodu, kedy sa pri konštantnej hyperglykémii môžu u matky vytvárať rôzne malformácie (srdce, chrbtica, miecha, gastrointestinálny trakt). Od 12. týždňa tehotenstva začína fetálny pankreas syntetizovať inzulín a ako odpoveď na hyperglykémiu vzniká reaktívna hypertrofia a hyperplázia β-buniek pankreasu plodu. V dôsledku hyperinzulinémie vzniká makrozómia plodu, ako aj inhibícia syntézy lecitínu, čo vysvetľuje vysoký výskyt syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. V dôsledku hyperplázie β-buniek a hyperinzulinémie existuje tendencia k závažnej a dlhotrvajúcej hypoglykémii.

Epidemiológia

DM postihuje 0,3 % všetkých žien v reprodukčnom veku, 0,2 – 0,3 % tehotných žien už na začiatku má DM a u 1 – 14 % tehotenstiev sa rozvinie GDM alebo sa prejaví skutočný DM. Prevalencia GDM sa v rôznych populáciách líši, napríklad v Spojených štátoch sa zisťuje približne u 4 % tehotných žien (135 tisíc prípadov ročne).

Klinické prejavy

Nie je prítomný v GSD. Môžu existovať nešpecifické príznaky dekompenzovaného diabetu.

Diagnostika

Hladiny glukózy v krvi nalačno sú indikované pre všetky tehotné ženy ako súčasť biochemického krvného testu. Ženy, ktoré patria do rizikovej skupiny (tabuľka 7.24), majú orálny glukózový tolerančný test(OGTT). Je popísaných veľa variantov jeho implementácie u tehotných žien. Najjednoduchší z nich zahŕňa nasledujúce pravidlá:

3 dni pred vyšetrením je žena na normálnej strave a dodržiava obvyklú fyzickú aktivitu;

Test sa vykonáva ráno nalačno, po nočnom hladovaní trvajúcom najmenej 8 hodín;

Po odobratí vzorky krvi nalačno pije žena 5 minút roztok pozostávajúci zo 75 gramov suchej glukózy rozpustenej v 250-300 ml vody; opakované stanovenie hladiny glykémie sa vykonáva po 2 hodinách.

Diagnóza GDM je založená na nasledujúcom kritériá:

Glukóza plnej krvi (venózna, kapilárna) nalačno> 6,1 mmol/l alebo

Glukóza v žilovej plazme ≥ 7 mmol/l alebo

Glukóza v kapilárnej plnej krvi alebo venóznej plazme 2 hodiny po záťaži 75 g glukózy ≥ 7,8 mmol/l.

Ak sú výsledky štúdie normálne u ženy, ktorá patrí do rizikovej skupiny, test sa opakuje po 24-28 týždňoch tehotenstva.

Odlišná diagnóza

GSD a skutočná SD; glykozúria v tehotenstve.

Liečba

Riziko pre matku a plod, ako aj prístupy k liečbe diabetu a znaky jeho kontroly pri GDM a pri skutočnom diabete sú rovnaké. Neskoré komplikácie diabetu v tehotenstve môžu výrazne progredovať, avšak pri kvalitnej kompenzácii diabetu nie sú indikácie na ukončenie tehotenstva. Žena s cukrovkou (zvyčajne DM-1) by mala plánovať tehotenstvo v mladom veku, kedy je riziko komplikácií najnižšie. Ak je tehotenstvo plánované, odporúča sa prerušiť

príjem niekoľko mesiacov po dosiahnutí optimálnej kompenzácie. Kontraindikáciou plánovania tehotenstva je ťažká nefropatia s progresívnym zlyhaním obličiek, ťažká ischemická choroba srdca, ťažká proliferatívna retinopatia, ktorá sa nedá korigovať, ketoacidóza na začiatku tehotenstva (ketolátky sú teratogénne faktory).

Cieľ liečby GDM a skutočný diabetes počas tehotenstva je dosiahnutie nasledujúcich laboratórnych parametrov:

glukózy nalačno< 5-5,8 ммоль/л;

Glykémia 1 hodinu po jedle< 7,8 ммоль/л;

Glykémia 2 hodiny po jedle< 6,7 ммоль/л;

Priemerný denný glykemický profil< 5,5 ммоль/л;

Hladina HbA1c pri mesačnej kontrole, ako u zdravých ľudí (4-6 %).

Pri DM-1, ako aj mimo tehotenstva, by žena mala dostávať intenzívnu inzulínovú terapiu, hladinu glykémie v tehotenstve sa však odporúča hodnotiť 7-8x denne. Ak nie je možné dosiahnuť normoglykemickú kompenzáciu na pozadí konvenčných injekcií, je potrebné zvážiť presun pacienta na inzulínovú terapiu pomocou inzulínového dávkovača.

V prvej fáze liečbu GDM predpisuje sa diétna terapia, ktorá spočíva v obmedzení denného príjmu kalórií na približne 25 kcal / kg skutočnej hmotnosti, predovšetkým kvôli ľahko stráviteľným sacharidom a tukom živočíšneho pôvodu, ako aj rozšíreniu fyzickej aktivity. Ak diétna terapia nedokáže dosiahnuť ciele liečby, pacientovi sa má predpísať intenzívna inzulínová terapia. Akékoľvek tabletované antidiabetiká (TSP) počas tehotenstva kontraindikované. Asi 15 % žien je potrebné previesť na inzulínovú terapiu.

Predpoveď

Pri neuspokojivej kompenzácii GDM a DM počas gravidity je pravdepodobnosť vzniku rôznych patológií u plodu 30 % (riziko je 12-krát vyššie ako u bežnej populácie). U viac ako 50 % žien, u ktorých sa vyvinie GDM počas tehotenstva, sa v priebehu nasledujúcich 15 rokov vyvinie CD-2.

Diabetes mellitus je systémové ochorenie heterogénnej povahy, ktoré sa vyvíja v dôsledku absolútneho (typ I) alebo relatívneho (typ II) nedostatku inzulínu, čo spočiatku vedie k narušeniu metabolizmu uhľohydrátov a potom k narušeniu všetkých typov metabolizmu. a poškodenie všetkých funkčných systémov daného organizmu.

Pri diabetes mellitus sa vyvíja makro- a mikroangiopatia, to znamená, že sú postihnuté cievy malého a veľkého kalibru. Pri diabetes mellitus je teda poškodenie ciev generalizované.

V dôsledku toho je narušený prísun krvi do orgánov a tkanív tela, čo vedie k porušeniu ich funkcie, čo môže v pokročilých prípadoch predstavovať nebezpečenstvo pre život pacienta.

Klasifikácia

V súčasnosti je uznávaná klasifikácia WHO z roku 1999, podľa ktorej sa rozlišujú tieto typy diabetes mellitus:

1) diabetes mellitus typu I:

a) autoimunitné;

b) idiopatické;

2) diabetes mellitus typu II;

3) iné špecifické typy cukrovky;

4) gestačný diabetes mellitus.

Diabetes mellitus I. typu (závislý od inzulínu) je charakterizovaný deštruktívnou léziou β-buniek pankreasu, čo vedie k rozvoju absolútneho nedostatku inzulínu.

Diabetes mellitus typu II je charakterizovaný relatívnym nedostatkom inzulínu a rezistenciou tkaniva voči účinkom inzulínu.

Okrem toho pri diabetes mellitus typu II možno pozorovať prevládajúci defekt v sekrécii inzulínu a rezistencia tkaniva voči nemu môže, ale nemusí byť prítomná. Iné typy cukrovky sa môžu vyskytnúť v dôsledku rôznych patologických procesov v tele. Môže ísť o poruchu funkcie ?-buniek genetického charakteru, genetickú poruchu účinku inzulínu na tkanivá, rôzne ochorenia exokrinnej časti pankreasu, rôzne endokrinopatie, cukrovku pod vplyvom liekov či iných chemikálií. pri vystavení infekčným agensom sa môžu vyskytnúť aj nezvyčajné formy diabetes mellitus, ktoré sú zvyčajne sprostredkované imunitou.

V zriedkavých prípadoch sa v kombinácii s diabetes mellitus vyskytujú aj rôzne genetické syndrómy. Gestačný diabetes mellitus sa vyskytuje výlučne počas tehotenstva.

Rozlišujú sa tieto genetické defekty vo funkcii β-buniek pankreasu: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, mutácia mitochondriálnej DNA a iné genetické defekty v účinku inzulínu (inzulínová rezistencia typu A, leprechaunizmus, Rabson -Mendenhallov syndróm, lipoatrofický diabetes atď.).

Pankreatitída, poranenie pankreasu, pankeatektómia, neoplázia, cystická fibróza, hemochromatóza a fibrokalkulózna pankreatopatia sú ochorenia exokrinného pankreasu, ktoré môžu vyvolať rozvoj diabetes mellitus.

Diabetogénne endokrinopatie zahŕňajú akromegáliu, Cushingov syndróm, glukagonóm, feochromocytóm, tyreotoxikózu, somatostatinóm, aldosteróm atď.

Rozvoj diabetes mellitus môže vyvolať množstvo liečivých a iných chemikálií, ako je vacor, pentamidín, kyselina nikotínová, glukokortikoidy, hormóny štítnej žľazy, diazoxid, agonisty β-adrenoreceptorov, tiazidy, dilantín, β-interferón atď.

Diabetes mellitus môže byť spôsobený infekciami, ako je vrodená rubeola, cytomegalovírus a niektoré ďalšie.

S diabetes mellitus sa niekedy kombinujú tieto genetické syndrómy: Downov syndróm, Klinefelterov syndróm, Turnerov syndróm, Wolframov syndróm, Friedreichova ataxia, Huntingtonova chorea, Lawrence-Moon-Biedlov syndróm, myotonická dystrofia, porfýria, Prader-Williho syndróm a niektoré ďalšie syndrómy.

POLIKLINIKA

Všetky symptómy diabetes mellitus možno rozdeliť do dvoch skupín: symptómy hyperglykémie a symptómy špecifické pre diabetes typu I alebo II.

Symptómy hyperglykémie sú nasledovné: smäd, polyúria, pruritus a zvýšená náchylnosť na rôzne infekcie.

V prípade, že sa všetky uvedené symptómy vyskytnú v dôsledku neadekvátnej hypoglykemickej terapie, sú považované za symptómy dekompenzácie diabetes mellitus.

Špecifické sťažnosti na diabetes mellitus typu I sú výrazné zníženie telesnej hmotnosti, slabosť, ktorá sa môže prejaviť, znížená výkonnosť a zvýšená ospalosť, ktorú pacienti zaznamenávajú.

V niektorých prípadoch je nástup ochorenia charakterizovaný zvýšením chuti do jedla. S progresiou ochorenia dochádza k poklesu chuti do jedla až k anorexii na pozadí ketoacidózy. Stav ketoacidózy je charakterizovaný objavením sa zápachu acetónu z úst, je zaznamenaná nevoľnosť, vracanie, je charakteristický výskyt bolesti v bruchu, dochádza k dehydratácii tela, ktorá zvyčajne končí vývojom kómy, t.j. ketoacidotická kóma.

Výskyt takýchto príznakov pri cukrovke 1. typu sa vyskytuje v dôsledku absolútneho nedostatku inzulínu v tele pacienta. Diabetes mellitus typu II je miernejší. Príznaky hyperglykémie sú zvyčajne mierne a v niektorých prípadoch úplne chýbajú.

Zvyčajne je diagnóza diabetes mellitus náhodným nálezom pri rutinnom vyšetrení populácie. Účinnosť pri diabetes mellitus typu II zostáva nezmenená, chuť do jedla nie je narušená a môže byť dokonca zvýšená.

Vo väčšine prípadov diabetu typu II majú pacienti nadváhu. Táto forma diabetes mellitus je charakterizovaná prítomnosťou dedičnej predispozície a prejavuje sa v typických prípadoch po 40 rokoch.

Diagnózu diabetes mellitus II môže niekedy stanoviť nie endokrinológ, ale úplne iný lekár, napríklad gynekológ, urológ, dermatológ alebo optometrista.

Podozrivé na prítomnosť diabetes mellitus typu II sú nasledovné patologické stavy tela: chronické pustulózne procesy na koži, lipoidná nekrobióza, kandidóza kože a slizníc, furunkulóza, chronické infekcie močových ciest, chronická konjunktivitída, šedý zákal, svrbenie pošvy , amenorea a zápalové ochorenia pohlavných orgánov nešpecifického charakteru u žien.

Diabetes mellitus I. typu je charakterizovaný akútnym vývojom. V niektorých prípadoch môže byť prvým príznakom prítomnosti cukrovky 1. typu porucha vedomia až po kómu, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na pozadí akýchkoľvek infekčných ochorení. Diabetes mellitus je charakterizovaný prítomnosťou komplikácií, ktoré môžu byť akútne a chronické.

Akútnou komplikáciou diabetes mellitus I. typu je ketoacidotická kóma. Pre diabetes mellitus typu II je charakteristickejšou komplikáciou hyperosmolárna kóma, ktorá sa vyvíja extrémne zriedkavo.

V dôsledku neadekvátnej terapie hypoglykemickými liekmi môže dôjsť k rozvoju stavu hypoglykémie, prípadne hypoglykemickej kómy, ktorá je typická pre oba typy diabetes mellitus. Chronické alebo neskoré komplikácie diabetes mellitus vznikajú niekoľko rokov po nástupe ochorenia a sú typické pre I. a II. typ.

Takýmito komplikáciami sú makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia, syndróm diabetickej nohy. Rozvoj týchto komplikácií je spojený s dlhodobým stavom hyperglykémie pri akomkoľvek type diabetes mellitus.

Laboratórna diagnostika

V prípade stanovenia množstva glukózy po jedle obsah glukózy kolíše medzi hodnotami 5,6–6,7, potom je potrebné vykonať glukózový tolerančný test na potvrdenie diagnózy. Pred testom by pacient nemal jesť 12 hodín.

Na tento účel sa test vykonáva ráno na prázdny žalúdok. Do 3 dní pred testom musí pacient dodržiavať diétu a alebo záťažový test, jeho obsah sa v kapilárnej krvi zvyšuje asi o 1,1 mmol/l oproti venóznej krvi. Krvná plazma obsahuje o 0,84 mmol/l viac glukózy ako plná krv. Ak je obsah glukózy uvedený bez akýchkoľvek dodatočných informácií, potom ide o kapilárnu plnú krv.

V prípade, že má pacient akékoľvek známky prítomnosti diabetes mellitus, na stanovenie diagnózy je potrebné kedykoľvek zaznamenať obsah glukózy v krvi viac ako 10 mmol / l.

Diagnóza diabetes mellitus sa považuje za spoľahlivú, ak je glykémia nalačno dvakrát vyššia alebo rovná 6,7 mmol/l. Ak zodpovedá optimálnemu obsahu sacharidov. Súčasne pacient zruší príjem liekov, ako sú tiazidové diuretiká, rôzne antikoncepčné prostriedky a glukokortikoidy.

Samotný glukózový tolerančný test spočíva v tom, že pacient ráno nalačno vypije 75 g glukózy zriedenej v 250-300 ml vody počas 5 minút. O dve hodiny neskôr sa stanovil obsah glukózy v krvi. Za normálne hodnoty sa považujú: glykémia nalačno ‹ 6,7 mmol / l, po 2 hodinách - ‹ 7,8 mmol / l. Ak má pacient diabetes mellitus, potom je obsah glukózy nalačno 6,7 mmol / l a 2 hodiny po zaťažení - 11,1 mmol / l.

Pri poruche glukózovej tolerancie je množstvo glukózy nalačno 6,6 mmol/l a po 2 hodinách je v rozmedzí 7,8 – 11,1 mmol/l. Ak má pacient rôzne formy malabsorpcie v čreve, glukózový tolerančný test sa môže ukázať ako falošne pozitívny, to znamená, že hladina glukózy v krvi bude v normálnom rozmedzí.

Pri odbere krvi na stanovenie obsahu glukózy sa na to prvá kvapka nepoužíva. Je to spôsobené tým, že produkty, ktoré sa používajú na dezinfekciu, obsahujú alkohol, ktorý zvyšuje hladinu glukózy. Zvýšenú hladinu glukózy je možné stanoviť v prípadoch, keď má pacient zápalové ochorenia, po stresových stavoch, rôznych úrazoch, po chirurgických zákrokoch na žalúdku, pri zmene normálneho prechodu potravy črevom a pri iných stavoch.

Podľa WHO sa diagnóza diabetes mellitus považuje za spoľahlivú, ak je prítomný jeden z nasledujúcich troch stavov:

1) prítomnosť symptómov diabetes mellitus, ako je polyúria, polydipsia, progresívny úbytok hmotnosti, v kombinácii s hladinou glukózy v krvi rovnou alebo vyššou ako 11,1 mmol / l, keď sa stanoví kedykoľvek;

Na rozlíšenie typu diabetes mellitus sa používa stanovenie obsahu C-peptidu. Jeho množstvo nepriamo naznačuje schopnosť pankreatických b-buniek vylučovať inzulín.

Tieto bunky syntetizujú proinzulín, ktorý pozostáva z A-, B- a C-reťazcov. V nich dochádza k odštiepeniu C-peptidu z proinzulínu a vzniku aktívneho inzulínu. C-peptid a aktívny inzulín vstupujú do krvného obehu v rovnakých množstvách. 50 % inzulínu sa viaže v pečeni.

V periférnej cirkulácii má inzulín polčas asi 4 minúty. C-peptid sa neviaže v pečeni. Má polčas rozpadu asi 30 minút. C-peptid sa neviaže na periférne receptory.

Ak je v štúdii na lačný žalúdok obsah C-peptidu ‹ 0,4 nmol / l, znamená to u pacienta vysoký stupeň diabetu I. typu. Informatívnejší je test pomocou stimulácie (veľmi využívaný je napr. test s glukagónom). Na začiatku sa zisťuje obsah C-peptidu nalačno.

Potom sa intravenózne vstrekne 1 ml glukagónu. O šesť minút neskôr sa stanoví aj obsah C-peptidu.

stôl 1

Dostatočná sekrečná aktivita β-buniek pankreasu je charakterizovaná obsahom C-peptidu nalačno nad 0,6 nmol/l a po stimulácii nad 1,1 nmol/l. Ak je obsah C-peptidu po stimulácii 0,6 nmol/l alebo menej, potom pacient potrebuje endogénny inzulín. V prípade testu na pozadí dekompenzácie metabolických procesov pri diabete mellitus nie je informatívny.

Pri dekompenzácii sa pozoruje stav hyperglykémie, čo zase vedie k poškodeniu β-buniek žľazy a získaniu falošných výsledkov testu s glukagónom. Dlhodobé používanie inzulínových prípravkov pri liečbe diabetes mellitus nijako neovplyvňuje výsledky testov.

Laboratórne metódy sa využívajú aj na zisťovanie kvality kompenzácie u diabetes mellitus. Na tento účel sa zisťuje obsah glukózy nalačno aj po jedle, obsah glukózy v moči, množstvo celkového (pozri tabuľku 1) cholesterolu. Najväčší význam v tejto veci má obsah glykovaného hemoglobínu v krvi (HbA 1) (tabuľka podľa I. I. Dedova). Hodnotenie kvality terapie diabetes mellitus sa vykonáva prísne individuálne.

V dôsledku dlhého priebehu ochorenia je zvýšené riziko vzniku neskorých komplikácií diabetes mellitus.

U tých ľudí, ktorým bol nedávno diagnostikovaný diabetes 1. typu, je teda potrebné dlhodobo dosiahnuť normálnu hladinu glukózy v krvi.

U pacientov s už dlhotrvajúcim diabetes mellitus sa dosiahnutie normálnej hladiny glykémie neodporúča.

Etiológia, patogenéza a klinické znaky diabetes mellitus I. typu

Diabetes mellitus I. typu je autoimunitné ochorenie, ktoré sa môže vyvinúť v dôsledku vystavenia organizmu vírusovej infekcii, ako aj pod vplyvom množstva iných faktorov prostredia, ktoré pôsobia na pozadí genetickej predispozície daného jedinca k cukrovke. mellitus.

Pod vplyvom patologických faktorov na tkanivo pankreasu sa mení štruktúra povrchových antigénov β-buniek, čo vedie k rozvoju autoimunitného procesu.

Pod jeho vplyvom sú pankreatické ostrovčeky žľazy infiltrované imunokompetentnými bunkami, to znamená, že vzniká inzulitída. To zase vedie k zničeniu poškodených?-buniek. Zníženie glukózovej tolerancie sa pozoruje, keď odumrie približne 75 % pankreatických β-buniek.

Ak sa na tomto pozadí vyvinie akákoľvek stresová situácia, napríklad operácia alebo zavedenie infekčného agens do tela, objavia sa prvé príznaky cukrovky.

Ak je postihnutých 80–90 % β-buniek, potom sa diabetes mellitus I. typu prejavuje klinicky bez vplyvu ďalších faktorov.

Antigénne vlastnosti β-buniek pankreasu sa môžu meniť pod vplyvom množstva faktorov, ktorými môžu byť vírusové infekcie, vplyv genetických faktorov, faktorov prostredia a charakteru výživy.

Vedúca úloha vo vývoji diabetu patrí vplyvu infekčných agens, o čom svedčí pomerne častá detekcia protilátok v krvi pacientov proti vírusom, ako je vírus rubeoly, cytomegalovírus, vírus mumpsu, vírus Coxsackie, vírus encefalomyelitídy a množstvo iných. Titer týchto protilátok je zvyčajne dosť vysoký. V prípade, že žena mala počas tehotenstva rubeolu, asi v 25 % prípadov sa u jej dieťaťa počas života vyvinie cukrovka I. typu.

Existujú aj dôkazy o existencii genetickej predispozície k rozvoju diabetes mellitus I. typu, ale jeho úloha ešte nie je úplne objasnená. Rozvoj tohto ochorenia je pravdepodobnejší v prítomnosti HLA haplotypov DR 3, DR 4 a DQ.

Ak má otec diabetes typu I, pravdepodobnosť vzniku rovnakej patológie u dieťaťa nepresahuje 5%, ak má ochorenie matka, pravdepodobnosť nepresahuje 2,5%.

V prípade cukrovky I. typu u oboch rodičov sa pravdepodobnosť vzniku patológie u dieťaťa zvyšuje a je asi 20%. Dedičná povaha ochorenia sa pozoruje iba u 5-10% detí s diabetes mellitus.

Riziko vzniku diabetu I. typu u súrodencov závisí od stupňa identity ich HLA... V prípade, že súrodenci majú identickú HLA, potom je pravdepodobnosť vzniku ochorenia asi 18%. Ak HLA súrodencov nie sú identické, potom je pravdepodobnosť vzniku cukrovky nízka.

Klinicky sa diabetes mellitus 1. typu objavuje pred 40. rokom života, najčastejšie v 14. roku života. Klinický obraz v každom prípade bude individuálny. Pri cukrovke dochádza k poklesu množstva vylučovaného inzulínu, čo vedie k rozvoju hyperglykémie. To zvyšuje osmolaritu, ktorá spôsobuje vznik osmotickej diurézy.

Okrem toho sa stimuluje centrum smädu umiestnené v mozgu, čo vysvetľuje zvýšený smäd v tejto patológii.

S poklesom množstva glukózy v krvi sa zvyšuje glykogenolýza v pečeni. Tento mechanizmus je zameraný na pokrytie energetických nákladov organizmu. K aktivácii glykogenolýzy dochádza vplyvom kontrainzulárnych hormónov, ako sú: glukagón, kortizol, katecholamíny, rastový hormón. Diabetes mellitus I. typu je charakterizovaný nízkou hladinou inzulínu v krvi alebo jeho úplnou absenciou.

V tomto prípade nedochádza k normálnej syntéze glykogénu a jeho ukladaniu v pečeni. V reakcii na uvoľňovanie kontrainzulárnych hormónov nedochádza k zvýšeniu procesov glykogenolýzy adekvátnych energetickým nákladom tela a nedochádza k zvýšeniu hladiny glykémie. V reakcii na pôsobenie kontrainzulárnych hormónov sa aktivuje proces glukoneogenézy, ktorý môže viesť k ťažkému zhoršeniu stavu pacienta až k vytvoreniu ketoacidotickej kómy.

Inzulín normálne vedie k zvýšeniu syntézy bielkovín a tukov v tele, t.j. má anabolický účinok. V prípade zníženia obsahu inzulínu v krvi dochádza k narušeniu priebehu týchto procesov, čo vedie k zníženiu telesnej hmotnosti pacientov, objaveniu sa progresívnej svalovej slabosti a zníženiu pracovnej kapacity až do jeho úplná strata.

Neprítomnosť inzulínu v tele vedie k aktivácii proteolýzy a zahrnutiu glukoneogenézy v dôsledku objavenia sa voľných aminokyselín v krvnom obehu. Dochádza k poklesu svalovej hmoty. Proces dodávania kyslíka do tkanív tela je narušený, t.j. vzniká hypoxia, čo je spôsobené tým, že asi 20 % hemoglobínu je glykozylovaných.

Dekompenzácia metabolických procesov a rozvoj ketoacidotickej kómy sa môže vyskytnúť na pozadí rôznych infekcií alebo zranení. Zvýšenie hladiny glukózy v krvi v tomto prípade spôsobuje zvýšenie diurézy a dehydratáciu tela. Pri nedostatku inzulínu v krvnom obehu sa aktivuje lipolýza, čo zase vedie k zvýšeniu množstva voľných mastných kyselín v krvi.

Keďže diabetes mellitus v pečeni narúša procesy syntézy tukov, do procesu ketogenézy sú zahrnuté voľné mastné kyseliny. Súčasne sa v krvi objavujú také metabolické produkty ako acetón a kyselina acetoctová. Sú to ketolátky a vedú k rozvoju ketózy a následne ketoacidózy. Ak telo naďalej stráca tekutiny, t.j. podlieha progresívnej dehydratácii, nastáva ketoacidotická kóma. Ketónové telieska, ktoré sa objavujú v krvnom obehu, spôsobujú podráždenie pobrušnice a prejavujú sa symptómy akútneho brucha, t.j. vyvíja sa pseudoperitonitída. Okrem toho sa môže vyskytnúť nevoľnosť a zvracanie, čo sťažuje diagnostiku. Na stanovenie správnej diagnózy je potrebné vykonať štúdiu krvi a moču pacienta na prítomnosť ketolátok a glukózy.

Diabetes 1. typu sa môže prejaviť u detí s pyelonefritídou alebo infekciou močových ciest. Po začatí liečby diabetes mellitus inzulínovými prípravkami na pomerne dlhú dobu môžu dávky lieku zostať malé a dokonca môžu byť nižšie ako 0,3 U / kg. Toto časové obdobie, kedy dávka zostáva minimálna, sa označuje ako fáza remisie. V prípade rozvoja stavu ketoacidózy je sekrécia inzulínu existujúcimi ?-bunkami pankreasu znížená o 10-15%. Použitie inzulínových prípravkov v tomto období vedie k obnoveniu funkcie zostávajúcich buniek.

Na ich úkor je telu poskytnutý inzulín na minimálnej úrovni. V prípade, že pacient dodržuje predpísanú diétu, dávkuje si fyzickú aktivitu, môže fáza remisie pokračovať pomerne dlho.

Ak zvyšková sekrécia inzulínu zostáva v tele a je asi 1 U / h, potom môže kompenzovať potrebnú bazálnu hladinu hormónu v krvi. Zvyšková sekrécia inzulínu v tele trvá dlhšie, ak sa inzulínová terapia vykonáva od samého začiatku ochorenia.

Keď sa v moči objavia čo i len malé množstvá glukózy a glykémia nalačno je 5,5 – 6,5 mmol/l, 1 hodinu po jedle – viac ako 8 mmol/l pri liečbe inzulínovými prípravkami v dávke 0,3 – 0,4 U/ kg, fáza remisie sa považuje za ukončenú.

Etiológia, patogenéza a klinické znaky diabetes mellitus II

Diabetes mellitus typu II je vo svojej patogenéze skupinou metabolických porúch heterogénneho charakteru. Toto ochorenie je charakterizované rôznymi klinickými prejavmi. Diabetes mellitus II. typu sa delí na dve skupiny: diabetes mellitus IIa a diabetes mellitus IIb. Diabetes mellitus II a prebieha bez obezity. Často pod jeho maskou prebieha diabetes mellitus latentnej autoimunitnej povahy. Diabetes mellitus II b je charakterizovaný prítomnosťou obezity. U pacientov s diabetes mellitus IIa predstavuje dosiahnutie normálnej hladiny glukózy v krvi určité ťažkosti, ktoré sa pozorujú aj pri užívaní tabletovaných liekov na zníženie cukru v maximálnej dávke. Približne 1–3 roky po začatí liečby tabletovými antidiabetikami účinok ich užívania úplne vymizne.

V tomto prípade sa uchýlite k vymenovaniu inzulínových prípravkov. Pri diabetes mellitus typu IIa sa častejšie rozvíja diabetická polyneuropatia, ktorá postupuje rýchlejšie ako pri diabetes mellitus typu IIb. Diabetes mellitus typu II je charakterizovaný dedičnou predispozíciou. Pravdepodobnosť vzniku cukrovky tohto typu u dieťaťa v prítomnosti rovnakého ochorenia u jedného z rodičov je približne 40%. Prítomnosť obezity u ľudí prispieva k rozvoju poruchy glukózovej tolerancie a diabetes mellitus II. Obezita prvého stupňa trojnásobne zvyšuje riziko vzniku cukrovky II.

Ak existuje mierna obezita, potom sa pravdepodobnosť cukrovky zvyšuje 5-krát. Pri obezite III. stupňa sa pravdepodobnosť prejavu diabetes mellitus II. typu zvyšuje viac ako 10-krát. Patogenéza diabetes mellitus typu II zahŕňa niekoľko štádií. Prvý stupeň je charakterizovaný prítomnosťou vrodeného sklonu k obezite u človeka a zvýšeným obsahom glukózy v krvi. Druhá fáza zahŕňa hypodynamiu, zvýšenie množstva spotrebovanej potravy v kombinácii s porušením sekrécie inzulínu pankreatickými β-bunkami, čo vedie k rozvoju odolnosti telesného tkaniva voči účinkom inzulínu na ne. V treťom štádiu patogenézy diabetes mellitus II. typu vzniká porucha glukózovej tolerancie, ktorá vedie k metabolickému syndrómu. Štvrté štádium je charakterizované prítomnosťou diabetes mellitus typu II v kombinácii s hyperinzulinizmom. V piatom štádiu patogenézy je funkcia p-buniek vyčerpaná, čo následne vedie k tomu, že u tohto pacienta sa objavuje potreba exogénneho inzulínu. Vedúcim faktorom vo vývoji diabetes mellitus typu II je prítomnosť inzulínovej rezistencie tkanív. Vzniká v dôsledku zníženia funkčnej schopnosti p-buniek pankreasu. Bolo identifikovaných niekoľko mechanizmov dysfunkcie buniek produkujúcich inzulín.

Tabuľka 2Diéta odporúčaná pre pacientov s diabetes mellitus (učebnica I. I. Dedov. Endokrinológia)

1. V neprítomnosti patológie je inzulín vylučovaný p-bunkami s určitou frekvenciou, ktorá je zvyčajne 10-20 minút. V tomto prípade hladina inzulínu v krvi podlieha výkyvom.

V prítomnosti prerušení sekrécie inzulínu sa obnoví citlivosť receptorov na tento hormón. Diabetes mellitus typu II sa môže vyskytnúť so zvýšením obsahu inzulínu v krvnom obehu, zatiaľ čo absencia periodicity jeho sekrécie. Zároveň chýbajú kolísanie jeho obsahu v krvi, charakteristické pre normálny organizmus.

2. So zvýšením hladiny glukózy v krvi po jedle nemusí dôjsť k zvýšeniu uvoľňovania inzulínu. Súčasne vylučovaný inzulín nie je schopný vypudiť z vezikúl?-buniek. Jeho syntéza vo vezikulách pokračuje v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi, napriek jej nadbytku. Obsah glukózy v tejto patológii nedosahuje normálne hodnoty (pozri tabuľku 2).

3. Diabetes mellitus II. typu sa vyznačuje tým, že množstvo glukagónu v tele sa zvyšuje so zvýšením hladiny glukózy v krvi. Pod vplyvom sekrécie inzulínu sa produkcia glukagónu nezastaví.

4. Môže dôjsť k predčasnému vyprázdneniu β-buniek žľazy, keď sa ešte nevytvoril aktívny inzulín. Proinzulín uvoľnený do krvného obehu nepôsobí proti hyperglykémii. Proinzulín môže mať aterogénny účinok.

So zvýšením množstva inzulínu v krvi (hyperinzulinémia) prebytok glukózy neustále vstupuje do bunky. To vedie k zníženiu citlivosti inzulínových receptorov a následne k ich blokáde. Zároveň sa postupne znižuje počet inzulínových receptorov a dochádza aj k potlačeniu postreceptorových mechanizmov, vďaka ktorým môže inzulín pôsobiť nepriamo. Na pozadí hyperinzulinémie sa glukóza a tuky, ktoré vstupujú do tela v dôsledku príjmu potravy, nadmerne ukladajú tukovým tkanivom. To vedie k zvýšeniu inzulínovej rezistencie telesných tkanív. Pri hyperinzulinémii sa navyše potláča odbúravanie tukov, čo zase prispieva k progresii obezity. Zvýšenie hladiny glukózy v krvi má nepriaznivý vplyv na funkčnú schopnosť β-buniek žľazy, čo vedie k zníženiu ich sekrečnej aktivity.

Keďže zvýšený obsah glukózy v krvi je pozorovaný neustále, po dlhú dobu, inzulín produkujú bunky v maximálnom množstve, čo v konečnom dôsledku vedie k ich vyčerpaniu a zastaveniu produkcie inzulínu. Na liečbu sa využíva exogénne podávanie inzulínu, v norme je 75 % spotrebovanej glukózy využitých vo svaloch, uložených vo forme glykogénovej rezervy.

V dôsledku odolnosti svalového tkaniva voči pôsobeniu inzulínu sa v ňom znižuje proces tvorby glykogénu z glukózy. Odolnosť tkaniva voči hormónu vzniká v dôsledku mutácie génov, ktoré kódujú špeciálne proteíny, ktoré transportujú glukózu do bunky.

Navyše so zvýšením hladiny voľných mastných kyselín sa tvorba týchto bielkovín znižuje, čo vedie k zhoršenej citlivosti β-buniek na glukózu. To vedie k narušeniu sekrécie inzulínu.

metabolický syndróm. Tento syndróm predchádza rozvoju diabetes mellitus II. Charakteristickým znakom syndrómu z diabetes mellitus je absencia stabilnej hyperglykémie, ktorá je spojená so zvýšením produkcie inzulínu, čo zaisťuje prekonanie rezistencie tkaniva na hormón.

Aby sa zabránilo vzniku cukrovky, je potrebné dodržiavať diétu (tabuľka 2) a znížiť telesnú hmotnosť. Pri dodržaní týchto odporúčaní sa riziko diabetes mellitus zníži o 30 – 50 %.

Metabolický syndróm vedie nielen k rozvoju diabetes mellitus II. typu, ale aj k ateroskleróze a esenciálnej hypertenzii. Syndróm je sprevádzaný rezistenciou tkanív na inzulín, hyperinzulinémiou, zvýšením obsahu C-peptidu v krvi a poruchou glukózovej tolerancie.

V krvi sa zvyšuje množstvo triglyceridov a ANP, znižuje sa množstvo HDL. Vo väčšine prípadov sa u pacientov vyvinie abdominálna obezita, ženy majú hyperandrogenizmus, často sa rozvinie arteriálna hypertenzia.

Diabetes typu II je často diagnostikovaný náhodne počas rutinného krvného testu. Pacienti môžu najskôr vyhľadať lekársku pomoc, keď už existujú neskoré komplikácie diabetu.

Vylúčenie alebo potvrdenie diagnózy diabetes mellitus je nevyhnutné, ak má pacient časté infekcie močových ciest alebo ultrazvuk diagnostikuje stukovatenie pečene. Takmer všetci pacienti s diabetom typu II sú do určitej miery obézni. Účinnosť pomerne často neklesá, ale naopak môže byť dokonca zvýšená.

Tkanivá v tele nemusia zaznamenať energetický deficit, ktorý je spojený so zvýšením sekrécie inzulínu. Pri diabetes mellitus II. typu sa zachováva minimálna produkcia inzulínu, čo vysvetľuje necharakteristický vývoj stavu ketoacidózy a ketoacidotickej kómy.

Diabetes mellitus tohto typu je charakterizovaný vývojom hyperosmolárnej kómy. Jeho patogenéza je spojená so skutočnosťou, že sa u pacienta vyvinie polyúria, v dôsledku ktorej telo stráca tekutiny a vyvíja sa hyperosmolarita.

Dlhotrvajúce a pretrvávajúce zvýšenie množstva glukózy v krvi vedie k poruche zraku, ktorá môže byť pri pokročilej forme ochorenia nezvratná.

Kľúčové slová

CUKROVKA / HERPES JEDNODUCHÝ VÍRUS/ DIABETES MELLITUS / HERPES SIMPLEX VÍRUS TYPU I

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Zubritsky M. G., Nedzved M. K.

Účel štúdie: identifikovať morfologické príznaky zápalu v pankrease s rôznymi typmi cukrovka(SD). U 50 zosnulých, v konečnej klinickej diagnóze, u ktorých bol diabetes mellitus ako hlavné alebo sprievodné ochorenie, boli študované anamnézy, časti pankreasu z hlavy, tela, chvosta boli zafarbené hematoxylínom-eozínom, podľa Van Gieson, Kongo- Rot, CHIC , a tiež použil metódu imunofluorescencie s monoklonálnymi protilátkami k vírus herpes simplex(HSV) typu I. Hyperglykemický syndróm pri pankreatitíde, pankreatická nekróza sa často považuje za „novodiagnostikovaný“ diabetes mellitus. HSV zohráva určitú úlohu pri manifestácii hyperglykemického syndrómu, ako aj pri výskyte DM I. a II. U pacientov s diagnostikovaným diabetom I., II. typu je závažnosť zápalového procesu veľmi často dosť veľká, najmä pri novodiagnostikovanom hyperglykemickom syndróme je dokázaná určitá úloha HSV pri vzniku diabetu, čo poukazuje na potrebu tzv. starostlivejšiu diferenciálnu diagnostiku pri hyperglykemickom syndróme.

Súvisiace témy vedecké práce v klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Zubritsky M. G., Nedzved M. K.

• Morfologické zmeny v pankrease pri akútnej herpetickej meningoencefalitíde

  2006 / Zubritsky M. G.

• Vplyv negatívnych exogénnych faktorov na morfofunkčný stav pankreasu gravidných potkanov

  2014 / Nikolaeva O. V., Kovaltsova M. V., Tatarko S. V.

• Chronická herpetická meningoencefalitída komplikovaná zovšeobecnením procesu s poškodením vnútorných orgánov

  2006 / Zubritsky M. G.

• K problematike štandardizácie patohistologickej diagnostiky diabetes mellitus

  2010 / Snigur Grigory Leonidovič, Smirnov A. V.

• Pankreatogénny diabetes mellitus/diabetes mellitus typu 3c: stav techniky

  2018 / Ruyatkina L.A., Ruyatkin D.S.

• Steatóza pankreasu - "Biela škvrna" pankreatológie

  2014 / Pimanov S.I.

• Klinická a morfologická charakteristika metabolických porúch u diabetes mellitus

  2007 / N. M. Turchenko, O. A. Golubev

• Diabetes mellitus v dôsledku biliárnej rekurentnej pankreatitídy

  2011 / Kharlashina Elena Alexandrovna, Kononenko Irina Vladimirovna, Smirnova Olga Mikhailovna, Maiorov Alexander Yurievich

• Klinické a morfologické prejavy generalizovanej herpetickej infekcie s poškodením vnútorných orgánov

  2007 / Zubritsky M. G., Lazarevich N. A., Silyaeva N. F., Basinsky V. A.

• Cirkulácia cytomegalovírusových protilátok u detí s diabetes mellitus 1. typu

  2014 / Sagojan Garik Barisovič

MORFOLOGICKÉ PRÍZNAKY PROCESU ZÁPALU PANKREASU PRI DIABETIS MELLITUS TYPU I. A II.

Cieľ: odhaliť morfologické príznaky zápalu pankreasu s rôznymi typmi diabetes mellitus (DM). V konečnej diagnóze 50 prípadov smrti bola DM ako hlavné alebo vedľajšie ochorenie. Študovali sa prípady chorôb, časti hlavy, tela, pankreasu boli zafarbené hematoxylínom a eozínom, van-Gison, Kongo-červená, imunofluorescencia s monoklonálnymi protilátkami proti 1. typu vírusu herpes simplex (HSV-I). Ako prvý odhalený DM sa zvyčajne identifikuje syndróm hyperglykémie pri pankreatitíde, pankreonekróza. HSV-I hrá určitú úlohu pri rozvoji hyperglykemického syndrómu a DM. Pacienti s diagnózou DM I. a II. typu majú veľmi často známky zápalového procesu, najmä pri prvom odhalenom DM. Existujú údaje, ktoré dokazujú úlohu HSV-I pri rozvoji DM. To je dôležité pri presnej diferenciálnej diagnostike hyperglykemického syndrómu.

Text vedeckej práce na tému "Morfologické príznaky zápalového procesu v pankrease pri diabetes mellitus I. a II. typu"

UDK 616.379-008.64:616.523-022.6

MORFOLOGICKÉ ZNAKY ZÁPALOVÉHO PROCESU V PANKREASE S CUKROM

CUKROVKA I. A II. TYPU

M.G. Zubritsky, M.K. Nedzved, doktor lekárskych vied, profesor regionálneho patologicko-anatomického úradu Grodno, Bieloruská štátna lekárska univerzita

Účel štúdie: identifikovať morfologické príznaky zápalu v pankrease s rôznymi typmi diabetes mellitus (DM).

U 50 zosnulých, v konečnej klinickej diagnóze, u ktorých bol diabetes mellitus ako hlavné alebo sprievodné ochorenie, boli študované anamnézy, časti pankreasu z hlavy, tela, chvosta boli zafarbené hematoxylínom-eozínom, podľa Van Gieson, Kongo- Rot, CHIC , a tiež použili metódu imunofluorescencie s monoklonálnymi protilátkami proti vírusu herpes simplex (HSV) typu I.

Hyperglykemický syndróm pri pankreatitíde, pankreatická nekróza sa často považuje za „novodiagnostikovaný“ diabetes mellitus. HSV zohráva určitú úlohu pri manifestácii hyperglykemického syndrómu, ako aj pri výskyte DM I. a II.

U pacientov s diagnostikovaným diabetom I., II. typu je závažnosť zápalového procesu veľmi často dosť veľká, najmä pri novodiagnostikovanom hyperglykemickom syndróme je dokázaná určitá úloha HSV pri vzniku diabetu, čo poukazuje na potrebu tzv. starostlivejšiu diferenciálnu diagnostiku pri hyperglykemickom syndróme.

Kľúčové slová: diabetes mellitus, vírus herpes simplex.

Cieľ: odhaliť morfologické príznaky zápalu pankreasu s rôznymi typmi diabetes mellitus (DM).

V konečnej diagnóze 50 prípadov smrti bola DM ako hlavné alebo vedľajšie ochorenie. Študovali sa prípady chorôb, časti hlavy, tela, pankreasu sa farbili hematoxylínom a eozínom, van-Gison, kongo-červená, imunofluorescencia s monoklonálnymi protilátkami proti 1. typu vírusu herpes simplex (HSV-I).

Ako prvý odhalený DM sa zvyčajne identifikuje syndróm hyperglykémie pri pankreatitíde, pankreonekróza. HSV-I hrá určitú úlohu pri rozvoji hyperglykemického syndrómu a DM.

Pacienti s diagnózou DM I. a II. typu majú veľmi často známky zápalového procesu, najmä pri prvom odhalenom DM. Existujú údaje, ktoré dokazujú úlohu HSV-I pri rozvoji DM. To je dôležité pri presnej diferenciálnej diagnostike hyperglykemického syndrómu.

Kľúčové slová: diabetes mellitus, vírus herpes simplex typu I.

Diabetes mellitus je syndróm chronickej hyperglykémie, ktorý sa vyvíja v dôsledku vystavenia genetickým a exogénnym faktorom. Prejavy diabetes mellitus pre svoj komplexný a variabilný charakter často spôsobujú značné ťažkosti pri určovaní rôznych variantov tohto ochorenia. V skutočnosti nejde o jedinú chorobu, ale o syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými faktormi. Môže byť výsledkom extrapankreatickej patológie, ako je hyperplázia alebo nádory prednej hypofýzy, hypertyreóza. V niektorých prípadoch sa diabetes môže vyvinúť v dôsledku chirurgického odstránenia pankreasu alebo môže vzniknúť deštrukciou pankreatických buniek pri ochoreniach pankreasu, ako je hemochromatóza, pankreatitída, pankreatolitiáza, nádor

či pankreas. Ako ukázali výsledky vlastnej klinickej a morfologickej štúdie, zápalové zmeny na pankrease sú veľmi časté pri rôznych formách hyperglykemického syndrómu, ktorý často nezodpovedá diagnóze vloženej počas života. Okrem toho sa odhalilo značné množstvo prípadov, keď sa v pankrease našli známky poškodenia vírusom herpes simplex (HSV).

Materiál a metódy. V práci bola vykonaná klinická a morfologická analýza založená na štúdiu anamnézy, systémová morfologická štúdia pankreasu pomocou imunofluorescenčnej reakcie. Pitevný materiál, anamnézy a pitevné protokoly boli študované v 50 prípadoch úmrtí, pričom hlavných 8 -

alebo sprievodným ochorením v konečnej klinickej diagnóze bol diabetes typu I alebo typu II, podľa Regionálneho patologického úradu Grodno na roky 2001-2002.

Na histologické vyšetrenie sa odobrali kúsky z hlavy, tela a chvosta pankreasu. Po fixácii v 10% neutrálnom formalínovom roztoku sa uskutočnilo farbenie hematoxylín-eozínom podľa Van Giesona, Congo-Rot, CHIC a použila sa metóda imunofluorescencie s monoklonálnymi protilátkami proti HSV-T Farbenie sa uskutočnilo podľa všeobecne uznávané recepty. Parafínové bloky na imunomorfologické vyšetrenie boli vybrané s prihliadnutím na výsledky predbežného histologického vyšetrenia.

Výsledky a diskusia. Diabetes závislý od inzulínu sa považuje za geneticky naprogramované autoimunitné ochorenie, v ktorom zohrávajú významnú úlohu vírusy. Dlho sa uvádza, že čím je diabetes mellitus prvého typu I mladší, tým je pravdepodobnejšie, že pankreas zareaguje výrazným znížením bunkovej hmoty v ostrovčekoch, obsahu a produkcie inzulínu v nich. Najčastejšie sa diabetes 1. typu rozvinie pred 20. rokom života, no často sa prejavuje až do 40. roku života. Do tejto skupiny patrí 10 – 15 % všetkých diabetikov. Ako ukázali početné štúdie, výskyt diabetes mellitus I. typu niekoľko mesiacov po prenose infekcií spôsobených vírusmi rubeoly, encefalomyokarditídou, epidemickou paro-

titis, coxsackie, herpes zoster (H.Zoster), reovírus, sú podstatne častejšie. V prospech vplyvu infekcií na prejavy diabetu I. typu svedčí aj sezónny charakter výskytu s jesennými a zimnými vzostupmi na oboch pologuliach zeme. Dá sa predpokladať, že v takýchto prípadoch existujú známky minulého alebo súčasného zápalového procesu v pankrease. Materiál štúdie pozostával z 9 prípadov úmrtí (4 muži a 5 žien vo veku 40 až 78 rokov), kde hlavnou alebo sprievodnou diagnózou bol diabetes mellitus 1. typu. V jednom prípade bolo ochorenie najskôr zistené, vo zvyšku sa dĺžka trvania ochorenia pohybovala od 5 do 28 rokov.

V prípade novodiagnostikovaného diabetu I. typu bol do nemocnice prijatý 64-ročný pacient so sťažnosťami na slabosť a sucho v ústach. Podobný stav u seba zaznamenal v posledných troch dňoch, keď sa objavila ospalosť, letargia, nevhodné správanie. Po prijatí bol stav ťažký, kritika jeho stavu bola znížená, krvný tlak 145/90 mm Hg. Art., cukor v krvi 38,85 mmol / l. V nemocnici prežil necelý 1 deň, za ten čas sa mu cukor postupne znížil na 8,32 mmol/l. Pri sekcii bol u zosnulého zistený edém mozgu so zaklinením do foramen magnum a ischemická cievna mozgová príhoda v ľavej hemisfére mozočka. Hmotnosť pankreasu je 80 g, významné oblasti sú nahradené tukovým tkanivom. Histologické vyšetrenie v pankrease ukázalo prudký pokles počtu a veľkosti zostávajúcich

%< * >. .v H! JK - G J

Ryža. 1. Edém, lipomatóza, difúzna zápalová infiltrácia. Farbené hematoxylínom a eozínom. x400

Ryža. 2. Difúzna lymfoidná infiltrácia v endo- a exokrinnej časti pankreatického parenchýmu, badateľná aj vo fibróznom a tukovom tkanive. Farbené hematoxylínom a eozínom. X200

Ryža. 3. Ohniská výrazných inter- a intralobulárnych

fibróza, medzi ktorými možno nájsť Langerhansove ostrovčeky „utesnené“ v spojivovom tkanive, aj s ťažkou zápalovou infiltráciou. Farbené hematoxylínom a eozínom. X 200

rovkov Langerhans, hyalinóza v okolitom väzivovom puzdre. V bunkách ostrovčekového aparátu bol zaznamenaný veľmi veľký počet herpetických intranukleárnych inklúzií typu II.

V 4 prípadoch (4,44 %), kde bola hlavnou diagnózou diabetes mellitus I. typu, došlo k úmrtiu v dôsledku rozvoja ketoacidózy, urémie a hnisavých komplikácií. Morfologická štúdia preukázala výrazný pokles hmoty pankreasu (60-70 g), opuch jeho tkanív, prítomnosť mierneho zápalového procesu hlavne v tukovom a fibróznom tkanive (obr. 1, 2, 3). V jednom z týchto prípadov boli intranukleárne herpetické inklúzie typu II nájdené vo fibroblastoch, ako aj v bunkách exo- a endokrinných sekcií. V mozgu boli v astrocytoch a oligodendrogliových bunkách nájdené intranukleárne inklúzie typu II a v niektorých neurónoch inklúzie typu I (obr. 4). V prípadoch, keď bola choroba relatívne krátkodobá, sa v pankrease zvyčajne našli intranukleárne inklúzie I. typu.

Prípady, kedy bol diabetes mellitus I. typu sprievodným ochorením, predstavovali 6 pozorovaní (6,66 %). Smrť nastala na chronické srdcové zlyhanie pri chronickej koronárnej chorobe srdca, na respiračné zlyhanie pri akútnej celkovej miliárnej tuberkulóze, na krvácanie z kŕčových žíl tráviaceho traktu.

Ryža. 4. Edematózny Langerhansov ostrovček s intranukleárnymi inklúziami typu 1 (šípky).

Farbené hematoxylínom a eozínom. X 100

Áno, s malou nodulárnou cirhózou pečene, ako aj z ischemického infarktu mozgového kmeňa na pozadí výraznej aterosklerózy tepien mozgu.

Výsledky morfologickej štúdie sú uvedené v tabuľkách 1 a 2.

Vo väčšine prípadov došlo k zníženiu počtu a veľkosti Langerhansových ostrovčekov. Vo všetkých študovaných prípadoch boli zistené zápalové zmeny v pankrease, hlavne vo forme lymfoidnej, plazmocytárnej a makrofágovej infiltrácie. Závažnosť zápalu sa pohybovala od mierneho – 3 prípady (33,33 %) po stredný – v 4 prípadoch (44,44 %) a závažný – v 2 prípadoch (22,22 %). Známky zápalu boli nájdené tak v parenchýme žľazy, ako aj v tukovom a vláknitom tkanive.

Tabuľka 1 Morfologické zmeny v pankrease pri diabetes mellitus 1. typu (hlavná klinická diagnóza).

Endokrinné - Lim Ger-

Pohlavie Vzduch- Dlhá- Fibróza Exokrinná časť – fopet

časť rastliny Redukcia plazmy

ostrovčeková kvalita -mo-ches-

obavy- V/ Inter- Cystóza Ot- n.

vľavo - dol dol stoz - lôžko - priekopa decht - vrát.

výskumu

vyy ras-protein in-niya

širšie - vo fil

stroma tra-

preto-tion

Ž 40 22 rokov + + - + ++ + + -

Ž 43 28 rokov +++ ++ - + ++ ++ ++ +

M 64 Vper- +++ ++ ++ ++ +++ +++ + +++

M 65 + ++ + ++ ++ + ++ -

Poznámka:-

absencia znaku; závažnosť znaku;

Slabé vyjadrenie symptómu; ++ mierny ty-+++ ​​ostrý stupeň prejavu vlastnosti.

Tabuľka 2. Morfologické zmeny v pankrease pri diabetes mellitus I. typu (cukrovka je sprievodnou diagnózou).

Pohlavie Woz- Dlhá- Exokrinná fibróza- Endokrinná lymfa- Ger-

rastlinná časť časť plazmy-peti-

ale zníženie citarického šachu-

počet ostrovov

za- V / do Mezh Ki- Od- Matice - Rozmer - filtra - vrát.

doľava-iba na ľavú stranu postele

niya vy koe-

výstupné preteky

M 43 5 rokov +++ +++ - - +++ +++ ++ +

M 53 Nes- +++ +++ - - +++ +++ ++ ++

F 64 Nes- + + - - + + + +

F 70 22 ++ +++ + - ++ ++ Hemoroidy- ++

Výročný

F 78 >10 + + + - +++ ++ Hemoragické - -

rokov starý

Absolútny nedostatok inzulínu v týchto pozorovaniach je spojený s poklesom objemu endokrinnej časti. Tento pokles je výraznejší v chronických prípadoch. V niektorých prípadoch bolo mimoriadne ťažké vôbec ostrovčeky odhaliť. V prípadoch, keď bola choroba relatívne krátkodobá, existovali veľké ostrovčeky. Histologické vyšetrenie odhalilo atrofiu a degranuláciu ostrovných buniek. Pri dlhých obdobiach diabetu sa P bunky vo veľkej väčšine prípadov nachádzali vo veľmi malých množstvách, menej často bol ich počet mierne znížený, v niektorých prípadoch sa P bunky nezistili vôbec. Ostatné typy buniek (PP-bunky, glukagón a somatostatín produkujúce) sa zachovali v normálnych množstvách. Inzulitída bola pomerne zriedkavá (3 prípady – 33,3 %). Väčšina autorov sa domnieva, že jeho príčinou sú vírusové infekcie, prejav autoimunitných reakcií alebo kombinácia týchto faktorov. Fibróza ostrovčekov bola pozorovaná v 100 % prípadov, najpravdepodobnejšou príčinou je kolaps retikulínovej siete po zápale v ostrovčekoch a deštrukcii P buniek. Amorfný hyalín sa často nachádzal medzi bunkami ostrovčekov a kapilárami.

Po podrobnom patomorfologickom vyšetrení bola v 2 prípadoch diagnostikovaná hemoragická nekróza pankreasu (22,22 %). V jednom prípade sa našli známky generalizácie herpetickej infekcie, ktorá sa prejavila v detekcii veľkého počtu herpetických inklúzií typu I a II v pankrease, pečeni, rôznych častiach mozgu a bola potvrdená aj imunofluorescenciou , pri ktorej bol antigén HSV detegovaný vo všetkých 3- x častiach pankreasu. Vo všeobecnosti boli herpetické inklúzie nájdené v 6 študovaných prípadoch (66,66%), zatiaľ čo v 3 prípadoch (33,33%) bol tento symptóm vyjadrený mierne a dokonca ostro.

Cukrovka 2. typu je choroba stredného veku. Najčastejšie sa najprv diagnostikuje pomocou laboratórnych testov. Keď sa zriedkavo rozvinie ketoacidóza, medzi pacientmi prevládajú ženy. Choroba je spojená s obezitou, inzulínovou rezistenciou. Diabetes 2. typu je 10-krát častejší ako diabetes 1. typu a predstavuje 85 % všetkých prípadov cukrovky. Jeho etiológia nebola úplne stanovená. Súčasne s generalizovanými vírusovými infekciami sa často zaznamenáva hyperglykemický syndróm, na základe ktorého sa stanovuje klinická diagnóza novodiagnostikovaného diabetes mellitus.

Bola vykonaná morfologická štúdia 41 prípadov úmrtí u pacientov s diabetes mellitus 2. typu ako hlavným alebo sprievodným ochorením v konečnej klinickej diagnóze.

Medzi skúmanými bolo 18 mužov a 23 žien vo veku 39-85 rokov s trvaním ochorenia 6 mesiacov. do 15 rokov.

Výsledky morfologickej štúdie sú uvedené v tabuľkách 3 a 4.

Vo veľkej väčšine prípadov došlo k prudkému poklesu počtu a veľkosti Langerhansových ostrovčekov. V 20 prípadoch (48,8 %) bola po podrobnom morfologickom vyšetrení patoanatomická diagnóza zmenená na chronickú pankreatitídu.

Tabuľka 3. Morfologické zmeny v pankrease pri diabetes mellitus 2. typu.

pohlavie vek Fibróza Zníženie počtu ostrovčekov Zníženie veľkosti ostrovčekov Zápalové zmeny Herpetické inklúzie

F 47 ++ +++ +++ + -

F 49 ++ +++ ++ + +

M 56 ++ +++ +++ + -

M 60 ++ ++ ++ ++

F 62 ++ - - + -

F 65 ++ +++ +++ ++

M 69 ++ +++ +++ - -

M 71 ++ ++ ++ + -

M 71 + ++ ++ + +

M 73 + ++ ++ + -

M 75 ++ +++ +++ + +

M 75 + ++ ++ + +

F 75 ++ ++ ++ + -

M 76 ++ - - ++ +

M 76 +++ +++ +++ + +

F 77 ++ +++ +++ + -

F 78 ++ +++ +++ + -

M 81 + +++ + + -

M 81 ++ +++ +++ + -

Poznámka: - absencia označenia; + slabé vyjadrenie znaku; ++ stredná závažnosť znaku; +++ ostrý stupeň prejavu znaku.

Tabuľka 4. Morfologické zmeny v pankrease pri hyperglykemickom syndróme s prevahou zápalových zmien v orgáne.

Pohlavie vek Fibróza Zníženie počtu ostrovčekov Zníženie veľkosti ostrovčekov Zápalové zmeny Herpetické inklúzie

M 39 + + + +++ +

M 51 ++ +++ + +++ +

F 53 ++ +++ +++ +++ -

F 54 ++ ++ ++ ++ -

F 57 +++ +++ +++ ++ +

M 62 ++ ++ ++ ++

M 65 +++ + - ++ +

F 69 + + + +++ -

F 70 + - - +++ -

F 71 ++ +++ +++ + -

F 73 +++ ++ + ++ -

F 73 +++ ++ ++ ++ +

F 74 +++ +++ +++ + +

F 76 + + + +++ +

F 78 ++ ++ ++ ++ -

F 78 ++ + + ++ +

M 80 + +++ +++ + +

F 81 ++ +++ +++ ++ +

F 84 +++ ++ ++ +++ +

F 85 ++ ++ ++ ++ +

Poznámka: - absencia označenia; + slabé vyjadrenie znaku; ++ stredná závažnosť znaku; +++ ostrý stupeň prejavu znaku

Pri týchto pozorovaniach bola zistená difúzna a fokálna zápalová infiltrácia v pankrease, reprezentovaná najmä lymfoidnými bunkami, často s prítomnosťou plazmatických buniek a makrofágov.

Ako vyplýva z tabuľky 4, v prípadoch chronickej pankreatitídy prevažovali ženy – 15 osôb.

Lovek z 20 (75 %), mužov bolo 5 (25 %). Vek zosnulých sa pohyboval od 39 do 85 rokov. Vo všetkých prípadoch bol zaznamenaný vývoj intra- a interlobulárnej fibrózy. V 5 prípadoch (25 %) bola mierna, v 9 prípadoch (45 %) stredne výrazná a v 6 prípadoch (30 %) výrazná. Počet Langerhansových ostrovčekov sa zachoval v 1 prípade (5 %), v 5 prípadoch bol mierne znížený, v 7 prípadoch (35 %) bol pokles mierny a v 7 prípadoch

Ostro vyjadrené. Veľkosť ostrovčekov bola zachovaná v 2 prípadoch (10%), mierne znížená v 6 prípadoch (30%), stredne v 6 a výrazne vyjadrená v 6. Zápal bol mierny v 4 prípadoch (20 %), stredne výrazný v 9 prípadoch (45 %) a prudko vyjadrený v 7 prípadoch (35 %). Herpetické inklúzie boli zaznamenané v 13 prípadoch (65 %) (obr. 5).

Ako vidno z tabuľky 3, vek zomrelých s overenou diagnózou diabetes mellitus 2. typu sa pohyboval od 47 do 81 rokov, 8 z 21 (38,1 %) boli ženy. Mužov bolo 13 (61,9 %). Fibróza bola väčšinou stredne výrazná - v 14 (6,66 %), v 6 prípadoch bola mierna (28,57 %) a v 1 prípade (4,76 %).

Ostro vyjadrené. Pokles počtu Langerhansových ostrovčekov v 2 prípadoch (9,52 %) nebol pozorovaný, v ďalších 2 prípadoch bol slabo vyjadrený, u 6 mŕtvych (28,57 %)

Mierne vyjadrené a u 11 ľudí (52,38%) - ostro vyjadrené. K poklesu veľkosti Langerhansových ostrovčekov nedošlo v 2 prípadoch (9,52 %), v 3 (14,29 %) bol mierny, v 7 (33,33 %) stredne výrazný a u 9 mŕtvych (45,86 %) - bolo vyslovené znamenie. Mierna zápalová infiltrácia bola zaznamenaná v 19 prípadoch.

Ryža. 5. Herpetické inklúzie typu 1 v Langerhansových ostrovčekoch a v exokrinnom pankrease (šípky). Farbené hematoxylínom a eozínom. x400

(90,48 %), v 1 prípade (4,76 %) boli zápalové zmeny stredne závažné, u 1 mŕtveho úplne chýbali. Herpetické inklúzie boli zistené u 10 osôb (47,62 %).

V 13 z 20 (65 %) prípadov chronickej pankreatitídy boli zistené intranukleárne herpetické inklúzie typu 1 a 2, fenomén moruše, ktoré sa našli vo fibroblastoch, bunkách exo- a endokrinného pankreasu a často aj v lymfocytoch. . Prítomnosť vírusu herpes simplex 1 bola potvrdená imunofluorescenciou, pri ktorej bol antigén HSV detegovaný vo všetkých 3 rezoch pankreasu. Rovnaké zmeny, ale menej výrazné, boli zaznamenané v 10 prípadoch (47,62 %) diabetes mellitus 2. typu. Ako je možné vidieť na obrázku 6, pri diabetes mellitus typu II sa hyalinóza ciev rôznej závažnosti vyskytuje oveľa častejšie ako pri cukrovke I. typu.

Vírus herpes simplex teda zohráva určitú úlohu pri výskyte diabetes mellitus 2. typu, ktorý sa prejavuje prítomnosťou príznakov chronického zápalového procesu v pankrease a intranukleárnych vírusových inklúzií v bunkách tohto orgánu.

1. Diagnóza "diabetes mellitus" stanovená in vivo po podrobnej morfologickej štúdii sa často ukáže ako prejav hyperglykemického syndrómu spôsobeného chronickou pankreatitídou, pankreatickou nekrózou.

2. Určitú úlohu pri výskyte diabetes mellitus I. a II. typu zohráva vírus herpes simplex, ktorý sa prejavuje prítomnosťou známok chronického zápalového procesu v pankrease.

Ryža. 6. Hyalinóza arteriol pri diabetes mellitus II. Farbenie podľa Van Giesona. X 200

žľazy a intranukleárnych vírusových inklúzií v bunkách tohto orgánu.

Literatúra

1. Balabolkin M.I. Diabetes. - M., 1994. - S. 12-49.

2. Geller L I., Gryaznova M.V., Pashko M.M., Diferenciálna diagnostika primárneho a sekundárneho diabetes mellitus u pacientov s pankreatitídou. (lekárske podnikanie) 1991;1. - Kyjev: Zdravie. - S. 5-7.

3. Nedzved M.K., Rogov Yu.I., Fridman M.V. Klinická a morfologická diagnostika generalizovanej herpetickej infekcie. Metóda. rec. - Mn., BelGIUV. - 1989. - 20 s.

4. Protas I.I., Kolomiets A.G., Kolomiets N.D., Nedzved M.K., Drazhin S.A., Dubaiskaya G.P., Gasich E.L., Shanko L.V., Guzov S.A. Herpesvírusové infekcie (Diagnostika a liečba) // So. vedecký čl. - M., 1990. - S. 23-28.

5. De Fronzo R. A. Patogenéza diabetes mellitus typu 2 (nezávislý od inzulínu): vyvážený prehľad // Diabetológia. - 1991. -Zv. 34. - R. 607-619.

6. Diabetický pankreas. Editovali Bruno W. Volk a Klaus F. Welmann. 1977. Plénum Press. N. York. Kapitola 9: Idiopatický diabetes. S. 231-261.

7. Hadish R., Hofmann W., Waldhezz R. Myokarditis and Insulitus nach Coxsackie-Virus-Infection // Z. Kardiol. - 1976. - Sv. 65.-s. 849-855.

8. Handwerger BS, Fernandes G., Brown DM. Imunitný a autoimunitný

aspekty diabetes mellitus // Hum Pathol. - 1980. - Sv. 11. - S. 338-352.

9. Lernimark A. Bunkové protilátky proti cukrovke // Diabetic Med. - 1987. - Sv. 4. - S. 285-292.

10.0lefsky J.M. Patogenéza inzulínovej rezistencie a hyperglykémie pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu // Am. J. Med. - 1985.

Vol. 79.-P.1-7.

11 Rayfield EJ, Yoon JW. Úloha vírusov pri cukrovke. In: Cooperstein SJ, Watkins D, ed. Langerhansove ostrovčeky. New York // Academic Press. - 1981. - S. 427-451. 12.Sekundárny diabetes. Spektrum diabetických syndrómov. Editoval Stephen Podolsky; M.Vismapathan; 1980, New York. S. 58-63.

13. Spratt L.J. Sezónne zvýšenie diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.

1983. - Zv. 308, str. 775-776.

14. Yoon JW, Tustin M, Onodera T, Notkins AJ. Vírusom indukovaný diabetes mellitus: izolácia vírusu z pankreasu dieťaťa s vírusom encefalomyokarditídy // N. Engl. J. Med. - 1979. - Sv. 300.

Makroskopicky môže byť pankreas zmenšený, zvrásnený. Zmeny na jeho vylučovacom úseku sú nestabilné (atrofia, lipomatóza, cystická degenerácia, krvácania a pod.) a vyskytujú sa väčšinou v starobe. Histologicky sa pri inzulín-dependentnom diabete mellitus zistí lymfocytárna infiltrácia pankreatických ostrovčekov (inzulitída). Posledne menované sa nachádzajú prevažne v tých ostrovčekoch, ktoré obsahujú p-bunky. S predlžujúcim sa trvaním ochorenia sa nachádza progresívna deštrukcia β-buniek, ich fibróza a atrofia, pseudoatrofické ostrovčeky bez β-buniek. Zaznamenáva sa difúzna fibróza pankreatických ostrovčekov (častejšie s kombináciou inzulín-dependentného diabetes mellitus s inými autoimunitnými ochoreniami). Často sa pozoruje hyalinóza ostrovčekov a akumulácia hyalínových hmôt medzi bunkami a okolo krvných ciev. Zaznamenávajú sa ohniská regenerácie P-buniek (v počiatočných štádiách ochorenia), ktoré úplne zmiznú s predĺžením trvania ochorenia. Pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu sa pozoruje mierny pokles počtu β-buniek. V niektorých prípadoch sú zmeny v ostrovčekovom aparáte spojené s povahou základného ochorenia (hemochromatóza, akútna pankreatitída atď.).

Morfologické zmeny v iných endokrinných žľazách sú premenlivé. Veľkosť hypofýzy, prištítnych teliesok môže byť znížená. Niekedy dochádza k degeneratívnym zmenám v hypofýze s poklesom počtu eozinofilných a v niektorých prípadoch bazofilných buniek. V semenníkoch je možná znížená spermatogenéza a vo vaječníkoch - atrofia folikulárneho aparátu. Často sú zaznamenané mikro- a makroangiopatie. V pľúcach sa niekedy určujú tuberkulózne zmeny. Spravidla sa pozoruje glykogénová infiltrácia parenchýmu obličiek. V niektorých prípadoch sa zistí nodulárna glomeruloskleróza (interkapilárna glomeruloskleróza, Kimmelstiel-Wilsonov syndróm) a tubulárna nefróza špecifická pre diabetes. Môžu sa vyskytnúť zmeny v obličkách, charakteristické pre difúznu a exsudatívnu glomerulosklerózu, artériosklerózu, pyelonefritídu, nekrotickú papilitídu, ktoré sa kombinujú s diabetes mellitus častejšie ako s inými ochoreniami. Nodulárna glomeruloskleróza sa vyskytuje približne u 25 % pacientov s diabetes mellitus (častejšie u inzulín-dependentného diabetes mellitus) a koreluje s jeho trvaním. Nodulárna glomeruloskleróza je charakterizovaná mikroaneuryzmami organizovanými do hyalínových nodulov (Kimmelstiel-Wilson noduly) lokalizovanými na periférii alebo v strede glomerulu a zhrubnutím kapilárnej bazálnej membrány. Uzly (so značným počtom jadier mezangiálnych buniek a hyalínovou matricou) zužujú alebo úplne upchávajú lúmen kapilár. Pri difúznej glomeruloskleróze (intrakapilárnej) sa pozoruje zhrubnutie bazálnej membrány kapilár všetkých oddelení glomerulov, zníženie lúmenu kapilár a ich oklúzia. Zvyčajne nájdete kombináciu zmien v obličkách, charakteristickú pre difúznu aj nodulárnu glomerulosklerózu. Predpokladá sa, že difúzna glomeruloskleróza môže predchádzať nodulárnej glomeruloskleróze. Pri tubulárnej nefróze sa pozoruje akumulácia vakuol obsahujúcich glykogén v epiteliálnych bunkách, častejšie proximálnych tubuloch, a ukladanie PAS-pozitívnych látok (glykoproteíny, neutrálne mukopolysacharidy) v ich cytoplazmatických membránach. Závažnosť tubulárnej nefrózy koreluje s hyperglykémiou a nezodpovedá povahe tubulárnej dysfunkcie. Pečeň je často zväčšená, lesklá, červenožltej (v dôsledku infiltrácie tuku) farby, často s nízkym obsahom glykogénu. Niekedy dochádza k cirhóze pečene. Dochádza k infiltrácii glykogénu do centrálneho nervového systému a iných orgánov.

Patoanatomické vyšetrenie u mŕtvych na diabetickú kómu odhalí lipomatózu, zápalové alebo nekrotické zmeny na pankrease, tukovú degeneráciu pečene, glomerulosklerózu, osteomaláciu, krvácanie v gastrointestinálnom trakte, zväčšenie a hyperémiu obličiek, v niektorých prípadoch infarkt myokardu, trombóza mezenterických ciev, pľúcna embólia, zápal pľúc. Zaznamenáva sa edém mozgu, často bez morfologických zmien v jeho tkanive.