1
Ruská respiračná spoločnosť
Federálna klinická
odporúčania pre diagnostiku a
liečbe
chronická obštrukčná choroba
pľúca
2014

2
Kolektív autorov
Chuchalin Alexander Grigorievich Riaditeľ Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "Výskumný ústav pneumológie" FMBA
Rusko, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista na pulmonológiu
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied
Aisanov Zaurbek Ramazanovič
Vedúci oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu, FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor
Avdeev Sergej Nikolajevič
Zástupca riaditeľa pre výskum, vedúci klinického oddelenia Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie „Výskumný ústav pulmonológie“ Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska, profesor MUDr.
Belevskij Andrej
Stanislavovič
Profesor Pneumologickej kliniky SBEI HPE
Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogova, vedúca rehabilitačného laboratória
FGBU "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska
, profesor, d.m.s.
Leščenko Igor Viktorovič
Profesor Katedry ftizeológie a pneumológie USMU, hlavný nezávislý pneumológ MZ
regiónu Sverdlovsk a zdravotníckeho oddelenia Jekaterinburgu, vedeckého riaditeľa kliniky „Lekárska asociácia „Nová nemocnica“, profesora, doktora lekárskych vied, cteného doktora Ruska,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Docent Katedry pulmonológie na Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzite pomenovanej po N.I. Pirogova, vedúca výskumníčka, rehabilitačné laboratórium
FSBI "Výskumný ústav pulmonológie" FMBA Ruska, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor Katedry fakultnej terapie č. 1 LF 1. štátneho rozpočtového vzdelávacieho ústavu vyššieho odborného vzdelávania
MGMU ich. ONI. Sechenov, profesor, MUDr.
Čestný doktor Ruskej federácie
Šmelev Evgeny Ivanovič
Prednosta Kliniky diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy TsNIIT RAMS, Dr. med. Sci., profesor, doktor lekárskych vied, vážený vedecký pracovník Ruskej federácie.

3
OBSAH
1.
Metodológia
4
2.
Definícia CHOCHP a epidemiológia
6
3.
Klinický obraz CHOCHP
8
4.
Diagnostické princípy
11
5.
Funkčné testy v diagnostike a monitorovaní
14
priebeh CHOCHP
6.
Diferenciálna diagnostika CHOCHP
18
7.
Moderná klasifikácia CHOCHP. Integrovaný
20
posúdenie závažnosti prúdu.
8.
Liečba stabilnej CHOCHP
24
9.
Exacerbácia CHOCHP
29
10.
Terapia exacerbácie CHOCHP
31
11.
CHOCHP a komorbidity
34
12.
Rehabilitácia a vzdelávanie pacienta
36

4
1. Metodika
Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.
Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú zahrnuté publikácie
Cochrane Library, EMBASE a databázy MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.
Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

Odborný konsenzus;

Hodnotenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (pozri tabuľku 1).
Tabuľka 1. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní.
Úrovne
dôkazy
Popis
1++
Kvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), príp
RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+
Kvalitatívne vedené metaanalýzy, systematické, príp
RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-
Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++
Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií.
Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2+
Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
2-
Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo predsudkov a priemernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
3
Neanalytické štúdie (napr. kazuistiky, série prípadov)
4
Odborný názor
Metódy používané na analýzu dôkazov:

Recenzie publikovaných metaanalýz;

Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.
Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa prehodnocuje metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.

5
Metodologická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sa zameriavajú na tie vlastnosti dizajnu štúdie, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov. Tieto kľúčové otázky sa môžu líšiť v závislosti od typov štúdií a dotazníkov používaných na štandardizáciu procesu hodnotenia publikácií. V odporúčaniach bol použitý dotazník MERGE vypracovaný o
Ministerstvo zdravotníctva Nového Južného Walesu. Tento dotazník je navrhnutý tak, aby bol podrobne vyhodnotený a prispôsobený požiadavkám
Ruská respiračná spoločnosť (RRS) s cieľom zachovať optimálnu rovnováhu medzi metodickou prísnosťou a možnosťou praktického uplatnenia.
Proces hodnotenia, samozrejme, môže byť ovplyvnený subjektívnym faktorom.
Pre minimalizáciu potenciálnych chýb bola každá štúdia hodnotená samostatne, tzn. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny.
Akékoľvek rozdiely v hodnotení už boli prediskutované celou skupinou.
Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.
Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky vyplnili členovia pracovnej skupiny.
Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.
Tabuľka 2. Hodnotiaca schéma na hodnotenie sily odporúčaní
Pevnosť
Popis
ALE
Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov, alebo súbor dôkazov vrátane výsledkov štúdie s hodnotením 1+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkové výsledky robustnosti
AT
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií s hodnotením 2++, ktoré sú priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú spoľahlivosť výsledkov, alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
OD
Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky zo štúdií hodnotených ako 2+, ktoré sú priamo aplikovateľné na cieľovú populáciu a preukazujú celkovú konzistentnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D
dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+
Body dobrej praxe (GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny pre vývoj smerníc.
Ekonomická analýza:

6
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.
Metóda overenia odporúčania:

externé partnerské hodnotenie;

Interné partnerské hodnotenie.
Popis metódy overenia odporúčania:
Tieto návrhy usmernení boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov prvého kontaktu a obvodných terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Návrh bol zaslaný aj nelekárskemu hodnotiteľovi na pripomienkovanie z pohľadu pacienta.
Pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované predsedom a členmi pracovnej skupiny. Každá položka bola prediskutovaná a výsledné zmeny v odporúčaniach boli zaznamenané. Ak neboli vykonané žiadne zmeny, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.
Konzultácia a odborné posúdenie:
Predbežná verzia bola predložená na verejnú diskusiu na stránke.
PPO tak, aby mali neúčastníci kongresu možnosť zapojiť sa do diskusie a zlepšovania odporúčaní.
Návrh odporúčaní preskúmali aj nezávislí experti, ktorí boli požiadaní, aby sa v prvom rade vyjadrili k jasnosti a presnosti výkladu dôkazovej základne, na ktorej sú odporúčania založené.
Pracovná skupina:
Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vývoji tzv. odporúčania boli minimalizované.
Kľúčové odporúčania:
Sila odporúčaní (A – D), úrovne dôkazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) a ukazovatele dobrej praxe – body dobrej praxe (GPPs) sú pri prezentovaní textových odporúčaní.
2. Definícia CHOCHP a epidemiológia
Definícia
CHOCHP je ochorenie, ktorému sa dá predchádzať a dá sa liečiť
charakterizované trvalým obmedzením rýchlosti letu
prietok, ktorý je zvyčajne progresívny a spojený s ťažkým chronickým
zápalová reakcia pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov.
U niektorých pacientov môžu ovplyvniť exacerbácie a komorbidity
celková závažnosť CHOCHP (GOLD 2014).
Tradične CHOCHP kombinuje chronickú bronchitídu a emfyzém.
Chronická bronchitída je zvyčajne klinicky definovaná ako prítomnosť kašľa s tvorbou spúta počas najmenej 3 mesiacov počas nasledujúcich 2 rokov.

7
Emfyzém je definovaný morfologicky ako prítomnosť trvalej dilatácie dýchacích ciest distálne od terminálnych bronchiolov, spojená s deštrukciou alveolárnych stien, ktorá nie je spojená s fibrózou.
U pacientov s CHOCHP sú najčastejšie prítomné oba stavy a v niektorých prípadoch je dosť ťažké ich klinicky rozlíšiť v počiatočných štádiách ochorenia.
Pojem CHOCHP nezahŕňa bronchiálnu astmu a iné ochorenia spojené so slabo reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou (cystická fibróza, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans).
Epidemiológia
Prevalencia
CHOCHP je v súčasnosti globálnym problémom. V niektorých častiach sveta je prevalencia CHOCHP veľmi vysoká (vyše 20 % v Čile), v iných je nižšia (približne 6 % v Mexiku). Príčinou tejto variability sú rozdiely v spôsobe života ľudí, ich správaní a kontakte s rôznymi škodlivými činiteľmi.
Jedna z globálnych štúdií (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť odhadnúť prevalenciu CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a pľúcnych funkčných testov u dospelej populácie nad 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia
CHOCHP štádium II a vyššie (GOLD 2008), podľa štúdie BOLD, medzi ľuďmi nad 40 rokov bolo 10,1 ± 4,8 %; vrátane mužov - 11,8±7,9% a žien - 8,5±5,8%. Podľa epidemiologickej štúdie o prevalencii CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia vo veku 30 rokov a starší) bola prevalencia CHOCHP v celkovej vzorke 14,5 % (muži -18,7 %, ženy - 11,2 %). Podľa výsledkov inej ruskej štúdie uskutočnenej v regióne Irkutsk bola prevalencia CHOCHP u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestskou populáciou 3,1 %, medzi vidieckymi

6,6 %.
Prevalencia CHOCHP stúpala s vekom: vo vekovej skupine od 50 do
69 rokov, 10,1 % mužov v meste a 22,6 %

v prírode. Takmer každý druhý muž starší ako 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach má diagnostikovanú CHOCHP.
Úmrtnosť
Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Každý rok zomiera na CHOCHP približne 2,75 milióna ľudí
4,8 % všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť na CHOCHP značne líši, od
0,20 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande a v Nórsku, až 80 na 100 000 obyvateľov na Ukrajine a v Rumunsku.
V rokoch 1990 až 2000 úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnosti a na cievnu mozgovú príhodu klesla o 19,9 % a 6,9 %, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5 %. Obzvlášť výrazný nárast úmrtnosti z
CHOCHP je zaznamenaná u žien.
Prediktormi úmrtnosti u pacientov s CHOCHP sú faktory, ako je závažnosť bronchiálnej obštrukcie, stav výživy (index telesnej hmotnosti), fyzická odolnosť podľa testu 6-minútovej chôdze a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií a pľúcna hypertenzia.
Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s CHOCHP sú respiračné zlyhanie (RF), rakovina pľúc, kardiovaskulárne ochorenia a nádory inej lokalizácie.
Socioekonomický význam CHOCHP
Vo vyspelých krajinách sú celkové ekonomické náklady spojené s CHOCHP v štruktúre pľúcnych ochorení na 2. mieste po rakovine pľúc a na 1.

8 z hľadiska priamych nákladov prevyšuje priame náklady na bronchiálnu astmu 1,9-krát.
Ekonomické náklady na pacienta spojené s CHOCHP sú trikrát vyššie ako náklady na pacienta s bronchiálnou astmou. Niekoľko správ o priamych liečebných nákladoch pri CHOCHP naznačuje, že viac ako 80 % materiálnych zdrojov je určených na ústavnú starostlivosť o pacientov a menej ako 20 % na ambulantnú starostlivosť. Zistilo sa, že 73 % nákladov pripadá na 10 % pacientov s ťažkým priebehom ochorenia. Najväčšie ekonomické škody spôsobuje liečba exacerbácií CHOCHP. V Rusku je ekonomické bremeno CHOCHP, berúc do úvahy nepriame náklady, vrátane absencií (absencií) a prezentácií (menej efektívnej práce v dôsledku zlého zdravia), 24,1 miliardy rubľov.
3. Klinický obraz CHOCHP
Pod vplyvom rizikových faktorov (fajčenie - aktívne aj pasívne, - exogénne škodliviny, bioorganické palivá a pod.) sa CHOCHP zvyčajne rozvíja pomaly a postupuje postupne. Zvláštnosťou klinického obrazu je, že ochorenie dlhodobo prebieha bez výrazných klinických prejavov (3, 4; D).
Prvými príznakmi, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc, sú kašeľ, často s tvorbou spúta a/alebo dýchavičnosťou. Tieto príznaky sú najvýraznejšie ráno. Počas chladných ročných období dochádza k „častým prechladnutiam“.
Toto je klinický obraz nástupu ochorenia,
čo lekár považuje za prejav fajčiarskej bronchitídy a diagnóza CHOCHP sa v tomto štádiu prakticky nerobí.
Chronický kašeľ, zvyčajne prvý príznak CHOCHP, je pacientmi tiež často podceňovaný, pretože sa považuje za očakávaný dôsledok fajčenia a/alebo vystavenia nepriaznivým faktorom životného prostredia. Zvyčajne pacienti produkujú malé množstvo viskózneho spúta. Zvýšenie produkcie kašľa a spúta sa vyskytuje najčastejšie v zimných mesiacoch, počas infekčných exacerbácií.
Dýchavičnosť je najdôležitejším príznakom CHOCHP (4; D). Často slúži ako dôvod na vyhľadanie lekárskej pomoci a hlavný dôvod, ktorý pacienta obmedzuje v pracovnej aktivite. Hodnotenie vplyvu dýchavičnosti na zdravotný stav sa vykonáva pomocou dotazníka Britskej lekárskej rady
(MRC). Na začiatku je dýchavičnosť zaznamenaná pri relatívne vysokej úrovni fyzickej aktivity, ako je beh po rovine alebo chôdza po schodoch. S progresiou ochorenia sa dyspnoe zhoršuje a môže obmedzovať aj dennú aktivitu a neskôr sa objavuje v pokoji, čo núti pacienta zostať doma (tabuľka 3). Okrem toho je hodnotenie dyspnoe na škále MRC citlivým nástrojom na predpovedanie prežitia pacientov s CHOCHP.
Tabuľka 3 Skóre dyspnoe na stupnici Medical Research Council (MRC).
Stupnica dyspnoe.
Stupeň závažnosti
Popis
0 č
Cítim dýchavičnosť len vtedy, keď sa veľmi namáham
1 ľahké
Pri rýchlej chôdzi po rovine alebo stúpaní do mierneho kopca sa zadýcham
2 stredné
Kvôli dýchavičnosti chodím po rovine pomalšie ako ľudia v rovnakom veku alebo prestávam dýchať, keď kráčam po rovine normálnym tempom

9 3 ťažké
Som zadýchaný po prejdení asi 100 m alebo po niekoľkých minútach chôdze po rovine
4 veľmi ťažké
Som príliš zadýchaný na to, aby som vyšiel z domu alebo sa zadusil, keď sa obliekam alebo vyzliekam
Pri opise kliniky CHOCHP je potrebné vziať do úvahy znaky charakteristické pre toto konkrétne ochorenie: jeho subklinický začiatok, absencia špecifických symptómov a stabilná progresia ochorenia.
Závažnosť symptómov sa líši v závislosti od fázy priebehu ochorenia (stabilný priebeh alebo exacerbácia). Za stabilný treba považovať stav, pri ktorom sa závažnosť symptómov v priebehu týždňov či dokonca mesiacov výrazne nemení, a v tomto prípade je možné progresiu ochorenia zistiť len pri dlhodobom (6-12 mesiacoch) dynamickom monitorovaní pacient.
Výrazný vplyv na klinický obraz majú exacerbácie ochorenia – opakované zhoršovanie stavu (trvajúce minimálne 2-3 dni), sprevádzané zvýšením intenzity symptómov a funkčnými poruchami. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a k tzv. vzduchové pasce v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo vedie k zvýšenej dýchavičnosti, ktorá je zvyčajne sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením vzdialených sipotov, pocitom tlaku na hrudníku a znížením tolerancie záťaže.
Okrem toho dochádza k zvýšeniu intenzity kašľa, zmien
(ostro sa zvyšuje alebo znižuje) množstvo spúta, povaha jeho oddelenia, farba a viskozita. Súčasne sa zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: ukazovatele rýchlosti (FEV
1
atď.), môže sa vyskytnúť hypoxémia a dokonca hyperkapnia.
Priebeh CHOCHP je striedaním stabilnej fázy a exacerbácie ochorenia, no u rôznych ľudí prebieha odlišne. Progresia CHOCHP je však bežná, najmä ak je pacient naďalej vystavený inhalovaným patogénnym časticiam alebo plynom.
Klinický obraz ochorenia tiež vážne závisí od fenotypu ochorenia a naopak, fenotyp určuje charakteristiky klinických prejavov.
CHOCHP Po mnoho rokov existuje rozdelenie pacientov na fenotyp emfyzematózny a bronchitída.
Typ bronchitídy je charakterizovaný prevahou príznakov bronchitídy
(kašeľ, hlien). Emfyzém je v tomto prípade menej výrazný. Pri emfyzematóznom type je naopak emfyzém vedúcim patologickým prejavom, dýchavičnosť prevažuje nad kašľom. V klinickej praxi je však veľmi zriedkavé rozlíšiť emfyzematózny alebo bronchitídový fenotyp CHOCHP pri tzv. „čistej“ forme (správnejšie by bolo hovoriť o prevažne bronchitíde alebo prevažne emfyzematóznom fenotype ochorenia).
Vlastnosti fenotypov sú podrobnejšie uvedené v tabuľke 4.

Nové usmernenia pre liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) u ambulantných pacientov odporúčajú používať na liečbu exacerbácií perorálne kortikosteroidy a antibiotiká. Aktualizované odporúčania sa tiež týkajú použitia neinvazívnej mechanickej ventilácie u hospitalizovaných pacientov s akútnym hyperkapnickým respiračným zlyhaním, ku ktorému došlo počas exacerbácie CHOCHP.

Nový článok bol uverejnený v marcovom čísle European Respiratory Journal a je založený na prehľade existujúceho výskumu odborníkov z Európskej respiračnej spoločnosti a Americkej hrudnej spoločnosti. Tieto usmernenia rozširujú súčasné usmernenia GOLD uverejnené začiatkom tohto roka.

Pri tvorbe týchto odporúčaní sa odborná komisia zamerala na 6 kľúčových otázok súvisiacich s manažmentom exacerbácií CHOCHP: používanie perorálnych kortikosteroidov a antibiotík, používanie perorálnych alebo intravenóznych steroidov, používanie neinvazívnej mechanickej ventilácie, rehabilitácia po prepustení pacienta. z nemocnice a využívanie programov domácej starostlivosti o pacientov.

1. Pre ambulantných pacientov s exacerbáciami CHOCHP je indikovaná krátka liečba (⩽14 dní) perorálnymi kortikosteroidmi.
2. Antibiotiká sú indikované u ambulantných pacientov s exacerbáciami CHOCHP.
3. U pacientov hospitalizovaných pre exacerbáciu CHOCHP sa uprednostňujú perorálne kortikosteroidy pred intravenóznymi liekmi, pokiaľ nie je narušená funkcia gastrointestinálneho traktu.
4. Pacienti, ktorí boli na pohotovosti alebo na všeobecnom oddelení, by mali byť informovaní o liečbe, ktorú potrebujú doma.
5. Pľúcna rehabilitácia sa má začať do 3 týždňov po prepustení z nemocnice, kde boli pacienti liečení s exacerbáciou CHOCHP
6. alebo po skončení adaptačného obdobia po prepustení, nie však počas pobytu v nemocnici.

Diskusia

• Odborná komisia poznamenáva, že podávanie kortikosteroidov počas 9 – 14 dní je spojené so zlepšením funkcie pľúc a znížením počtu hospitalizácií. Údaje o účinku na úmrtnosť však neboli získané.
• Výber antibiotika by mal byť založený na lokálnej citlivosti na liek. Antibiotickú terapiu zároveň sprevádza predĺženie času medzi exacerbáciami CHOCHP, no zároveň zvýšenie frekvencie nežiaducich účinkov (predovšetkým z gastrointestinálneho traktu).
• Pľúcna rehabilitácia vrátane cvičenia sa odporúča začať 3 až 8 týždňov po prepustení z nemocnice. Hoci rehabilitácia začatá počas liečby zlepšuje cvičebnú kapacitu, bola spojená so zvýšenou mortalitou.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je a vážny problém pre modernú spoločnosť.

Státisíce ľudí stať sa invalidným v dôsledku CHOCHP. Je to spôsobené predovšetkým nezvratnosťou procesu zmien pľúcneho tkaniva a zhoršením stavu.

V terminálnych štádiách CHOCHP vyvíja sa ťažké respiračné zlyhanie a potrebu neustálej podpory dýchania.

Telo tiež časom stráca prirodzenú odolnosť voči akýmkoľvek infekčným chorobám, najmä tým, ktoré postihujú dýchacie cesty. Bohužiaľ, CHOCHP nie je liečiteľná choroba, ale možno ju kontrolovať a zabrániť jej zhoršeniu. Aby ste to dosiahli, musíte terapiu brať vážne a prísne dodržiavať odporúčania.

Federálne klinické smernice pre liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc

1. odstránenie symptómov a zlepšenie kvality života;
2. prevencia exacerbácií s cieľom znížiť budúce riziká;
3. spomalenie progresie ochorenia;
4. zníženie úmrtnosti.

Na základe týchto cieľov bola vyvinutá terapia pľúcnej obštrukcie na zmiernenie tohto stavu. Dôležitým aspektom je integrovaný prístup k terapii. Liečba CHOCHP zahŕňa nefarmakologické a farmakologické prístupy.

Prvé miesto v tomto dokumente, ako aj v ZLATE-2018(Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc alebo CHOCHP) kladie prestať fajčiť. Vzdať sa zlých návykov bude priaznivým pozadím pre kontrolu ochorenia CHOCHP a pomôže oddialiť vážne opatrenia vo forme kyslíkovej terapie.

Terapia liekmi

Medikamentózna liečba CHOCHP zahŕňa užívanie nasledujúcich skupín liekov:

• bronchodilatátory;
• kombinácie inhalačných glukokortikosteroidov(IGKS);
• dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory(DDBD);
• inhibítory fosfodiesterázy-4;
• teofylín;
• očkovanie proti chrípke a pneumokokom.

Výber kombinácie liekov závisí od štádia ochorenia CHOCHP. Pre akýkoľvek stupeň závažnosti eliminovať rizikové faktory a zaočkovať. Okrem toho sa používajú rôzne lieky a ich kombinácie.

V neskorších štádiách CHOCHP sa vyvinie závažná komplikácia stavu: chronické respiračné zlyhanie. Hlavným prejavom je hypoxémia, stav, pri ktorom je znížený obsah kyslíka v arteriálnej krvi. Negatívne dôsledky v stave hypoxémie:

• zhoršenie kvality života;
• vzniká polycytémia(nadmerná tvorba krviniek);
• zvýšené riziko srdcových arytmií počas spánku;
• pľúcna hypertenzia sa vyvíja a postupuje;
• priemerná dĺžka života sa znižuje.

Dlhodobá oxygenoterapia (VCT) dokáže minimalizovať alebo úplne eliminovať negatívne prejavy CHOCHP.

Ďalšou dôležitou indikáciou pre VCT je vývoj cor pulmonale. Tento stav sa vyvíja v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcach a vedie k zlyhaniu srdca.

Foto 1. Pacient na oxygenoterapii, tento postup znižuje negatívne účinky ochorenia pľúc CHOCHP.

Na procedúru v terapii sa nepoužíva čistý kyslík, ale prechádza cez špeciálne odpeňovače. U väčšiny pacientov s CHOCHP rýchlosť podávania 1-2 l/min. Niekedy s výrazným zhoršením stavu a závažnou závažnosťou pacienta sa rýchlosť zvyšuje až 4-5 l / min.

Dôležité! Na dosiahnutie účinku terapie CHOCHP je lepšie vykonať min 15 hodín denne s maximálnymi prestávkami medzi reláciami maximálne 2 hodiny v rade. Za optimálny režim sa považuje VCT min 20 hodín denne.

Hypoxémia je vždy sprevádzaná hyperkapniou, t.j. zvýšením hladiny oxidu uhličitého v krvi. Tento stav naznačuje pokles ventilačnej rezervy a je predzvesťou nepriaznivej prognózy CHOCHP. Zvýšenie oxidu uhličitého v krvi ovplyvňuje iné orgány a systémy. Trpia funkcie srdca, mozgu, dýchacích svalov. Na boj proti progresívnemu zhoršovaniu stavu sa používa ventilácia pľúc.

Ventilačná terapia pri CHOCHP sa vykonáva dlhodobo. Preto za predpokladu, že nie je potrebná intenzívna starostlivosť IVL používaný doma(dlhodobá domáca ventilácia pľúc DDVL).

Na liečbu DDDL CHOCHP sa častejšie používajú prenosné respirátory. Sú malé, relatívne lacné, ľahko sa používajú, však nedokáže posúdiť závažnosť stavu pacienta.

Výber režimu dávkovania kyslíka a rýchlosti dodávky sa vykonáva v nemocnici. V budúcnosti sa údržba zariadenia odborníkmi vykonáva doma.

Pri výbere terapie je dôležité presne určiť závažnosť stavu. Na to sú okrem diagnostiky medzinárodné váhy (CAT, mMRC) a dotazníky na diagnostiku CHOCHP. Moderné klasifikácie rozdeľujú ochorenie CHOCHP pre 4 triedy.

V závislosti od skupiny ochorení CHOCHP sa na terapiu vyberajú kombinácie liekov. Nižšie uvedené diagramy zobrazujú medzinárodné generické názvy liekov.

• Skupina A: krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá (salbutamol alebo fenoterol).
• Skupina B: dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (DDAHP: tiotropiumbromid, aklidíniumbromid atď.) alebo dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (LABA: formoterol, salmaterol, indakaterol, olodaterol).

Foto 2. Liek Spiriva Respimat s jednou náplňou a inhalátorom, 2,5 μg / dávka, od výrobcu Boehringer Ingelheim.

• Skupina C: DDAHP alebo užívanie kombinovaných prípravkov DDAHP + LABA (Glykopyrónium bromid / indakaterol, Tiotropium bromid / olodaterol atď.).
• Skupina D: DDAHP + DDBA, je možná aj iná schéma DDAHP + DDBA + IGKS. Pri často sa opakujúcich exacerbáciách sa terapia dopĺňa roflumilastom alebo makrodidom.

Pozor! Terapiu na základe klinických údajov predpisuje lekár. Samonahradenie lieku bez predchádzajúcej konzultácie môže viesť k k nepriaznivým následkom a zhoršiť stav.

Národné odporúčania pre očkovanie na prevenciu infekčných chorôb

Očkovanie je jednou zo zložiek liečby ochorenia CHOCHP a jeho realizácia je indikovaná v akomkoľvek stupni ochorenia. Keďže prirodzená odolnosť organizmu voči infekciám klesá, pacienti s CHOCHP počas epidemicky nepriaznivých období ľahko ochorejú.

To ovplyvňuje priebeh základného ochorenia, dochádza k citeľnému zhoršeniu stavu, infekčné ochorenie prebieha s množstvom komplikácií. Rozvíja sa najmä respiračné zlyhanie s potrebou podpory dýchania.

Podľa literatúry hlavné miesto vo vývoji infekčných exacerbácií CHOCHP zaujíma bakteriálnych patogénov. Vírus chrípky spôsobuje exacerbáciu ochorenia CHOCHP nezávisle aj tým, že uľahčuje pridanie bakteriálnej flóry.

Podľa odporúčaní Národnej a Ruskej respiračnej spoločnosti je štandardom starostlivosti o pacientov s CHOCHP očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii. Tieto opatrenia si nevyžadujú špecifickú lekársku prípravu pacientov. Vakcína proti chrípke znižuje závažnosť ochorenia CHOCHP o 30-80 %. Očkovanie polyvalentnou pneumokokovou vakcínou sa vykonáva u všetkých pacientov s CHOCHP vo veku 65 rokov a starší a pacienti s CHOCHP pri FEV 1<40% должного.

Existovať dve očkovacie schémy:

• Ročný singel. Koná sa na jeseň, najlepšie v októbri alebo v prvej polovici novembra.
• Ročný dvojnásobok očkovanie sa vykonáva v epidemicky najnepriaznivejších obdobiach: na jeseň av zime.

Dôležité! Očkovanie je základnou zložkou terapie CHOCHP, ktorá zlepšuje priebeh a prognózu ochorenia. Vyhýbanie sa vakcínam môže nepriaznivo ovplyvniť už dosiahnutý výsledok terapie.

Tiež vás bude zaujímať:

Na zlepšenie kvality života s CHOCHP je potrebné dodržiavať nasledujúce praktické rady: stravovanie, brať do úvahy geografickú klímu a pohybovú aktivitu, navštevovať zdravotnú školu.

Diéta: nutričné ​​vlastnosti

Výživa je dôležitým prvkom pri zlepšovaní kvality života pacientov s CHOCHP. V dôsledku choroby dochádza k zmenám v tele, v dôsledku čoho produkty sú horšie stráviteľné a ich metabolity niekedy nestačia.

Okrem toho niektorí pacienti odmietajú jesť, majú ťažkosti s prehĺtaním a žuvaním. Toto platí viac pre ľudí s ťažkým CHOCHP

Potraviny pre CHOCHP by mali spĺňať tieto požiadavky:

• Celková energetická hodnota zo všetkých jedál za deň by mala byť od 2 600 do 3 000 kcal.
• Potraviny by mali byť bohaté na bielkoviny a v strave by mali prevládať živočíšne bielkoviny. V absolútnom vyjadrení musíte spotrebovať za deň 110-120 g bielkovín.
• Tuky by nemali presiahnuť 80-90 g.
• Sacharidy by mali byť na fyziologickej úrovni (približne 350-400 g denne). Zníženie spotreby uhľohydrátov sa poskytuje iba počas obdobia exacerbácie.
• Strava by mala byť veľa ovocia, bobúľ, zeleniny. Slúžia ako zdroj vitamínov a antioxidantov. Aj keď tieto vlastnosti majú aj ryby, mali by sa používať opatrne, najmä u tých, ktorí majú v anamnéze alergie.
• Spotreba kuchynskej soli je obmedzená na 6 g denne.
• Pri kardiovaskulárnych patológiách je indikované obmedzenie voľnej tekutiny.

Referencia! Podvyživení pacienti s CHOCHP majú častejšie respiračné zlyhanie a nemajú klasické príznaky chronická bronchitída.

Ako príklad uvádzame možná diéta pre pacientov s CHOCHP:

• Raňajky: 100 g nízkotučného tvarohu, 1 jablko, 1 krajec obilného chleba, 2-3 plátky syra(nie mastné), čaj.

Foto 3. Nízkotučný tvaroh a pár kúskov jablka v tanieri sú vhodné na raňajky pre pacientov s CHOCHP.

• Obed: pohár ovocnej šťavy, 50 g otrúb.
• Obed: 180 g rybieho (mäsového) vývaru, 100 g varenej hovädzej pečene (alebo 140 g hovädzieho mäsa), 100 g varenej ryže, 150 g čerstvého zeleninového šalátu, pohár nápoja zo sušených bobúľ (napr. šípky).
• Popoludňajšie občerstvenie: 1 pomaranč.
• Večera: 120 g varenej šošovice, dusené kuracie rezne, cviklový šalát s orechmi, čaj so sušeným ovocím.
• V noci: pohár kefíru (nízkotučného).

Prípustná fyzická aktivita

Hlavným cieľom tréningu ako terapie CHOCHP je zlepšenie stavu dýchacieho svalstva, čo priaznivo ovplyvňuje celkový stav a kvalitu života pri CHOCHP.

Takéto aktivity môžu znížiť stupeň dýchavičnosti.

Tréningový plán je vypracovaný individuálne v závislosti od veku, komorbidít z iných systémov a závažnosti CHOCHP. Väčšinou používajte hodiny na bežiacom páse alebo bicyklovom ergometri. Optimálny čas 10-45 minút.

Ako dodatočnú terapiu možno použiť cvičebnú terapiu. Súbor tréningov môže zahŕňať všeobecné aktivity aj špecifické aktivity zamerané na dýchacie svaly. S týmto dodatkom je dôležité pamätať na to fyzický tréning by mal byť prospešný, skôr než vyčerpávať pacienta a spôsobovať mu nepohodlie. Nepreťažujte pacienta a tvrdo pracujte.

Geografická klíma pre pacientov

Najpriaznivejšie klimatické podmienky pre ľudí s CHOCHP sú:

Zdravotné školy pre chorých

Po zvolenom súbore terapeutických opatrení je pacient naučený konať v núdzových situáciách, sledovať zdravotný stav, správne užívať lieky. Na tento účel sa otvárajú lekárske inštitúcie špeciálne školy pre pacientov s CHOCHP.

Dôležité!Škola CHOCHP je dôležitou etapou v terapii, od r za 1,5-2 hodiny a niekoľkých sedeniach môže pacient plne pochopiť, ako správne liečiť CHOCHP a ako s týmto ochorením žiť. Pacient môže položiť všetky potrebné otázky, ktoré sa vyskytli od začiatku liečby s terapeutom.

Kurzy sú rôzne v závislosti od lekárskej organizácie. Môžu pozostávať 8 lekcií po 90 minút, alebo byť tri dni počas 120 minút.

Kurzy vám výrazne uľahčia zvládanie CHOCHP, ako aj dlhšia komunikácia s odborníkmi vám pomôže prestať fajčiť a hneď na začiatku terapie zlepšiť váš stav a prognózu do budúcnosti.

Užitočné video

Z videa môžete zistiť, aký je rozdiel medzi CHOCHP a inými ochoreniami dýchacieho systému, príčiny vývoja patológie.

Záver

Hlavnou úlohou pacientov s CHOCHP je dodržiavať správnu výživu, prestať fajčiť a starostlivo pristupovať k terapii. Ak budete dodržiavať odporúčania a starať sa o svoje zdravie, môžete na dosiahnutie minimálnych prejavov ochorenia a žiť plnohodnotný život s CHOCHP.

Ohodnoťte tento článok:

Priemerné hodnotenie: 1,5 z 5 .
Hodnotené: 2 čitatelia.

Ciele liečby CHOCHP možno rozdeliť do 4 hlavných skupín:
Zmierniť príznaky a zlepšiť kvalitu života;
zníženie budúcich rizík atď.; prevencia exacerbácií;
Spomalenie progresie ochorenia;
Znížená úmrtnosť.
Liečba CHOCHP zahŕňa farmakologické a nefarmakologické prístupy. Farmakologická liečba zahŕňa bronchodilatanciá, kombinácie IKS a dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (LABD), inhibítory fosfodiesterázy-4, teofylín a očkovanie proti chrípke a pneumokokom.
Nefarmakologické možnosti zahŕňajú odvykanie od fajčenia, pľúcnu rehabilitáciu, oxygenoterapiu, podporu dýchania a chirurgický manažment.
Liečba exacerbácií CHOCHP sa zvažuje samostatne.

3.1 Konzervatívna liečba.

Aby sa vzdali fajčenia.

U všetkých pacientov s CHOCHP sa odporúča prestať fajčiť.

Komentáre. Odvykanie od fajčenia je najúčinnejšou intervenciou s najväčším vplyvom na progresiu CHOCHP. Obvyklá rada lekára vedie k odvykaniu od fajčenia u 7,4 % pacientov (o 2,5 % viac ako u kontrol) a v dôsledku 3-10-minútovej konzultácie dosahuje frekvencia odvykania od fajčenia asi 12 %. S dlhším časom a komplexnejšími intervenciami, vrátane rozvoja zručností, školenia na riešenie problémov a psychosociálnej podpory, môže miera odvykania od fajčenia dosiahnuť 20 – 30 %.
Pri absencii kontraindikácií sa odporúčajú farmakologické látky na liečbu závislosti od tabaku na podporu úsilia prestať fajčiť.

Komentáre. Farmakoterapia účinne podporuje snahy o odvykanie od fajčenia. Medzi lieky prvej línie na liečbu závislosti od tabaku patrí vareniklín, bupropión s predĺženým uvoľňovaním a nikotínové náhrady.
Kombinácia rady lekára, podporných skupín, rozvoja zručností a náhradnej nikotínovej terapie vedie k tomu, že 35 % prestane fajčiť po 1 roku, zatiaľ čo 22 % zostáva nefajčiarmi po 5 rokoch.
Princípy farmakoterapie stabilnej CHOCHP.
Farmakologické triedy liekov používaných pri liečbe CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 5.
Tabuľka 5 Farmakologické triedy liekov používaných pri liečbe CHOCHP.

Farmakologická trieda	Prípravky
KDBA	salbutamol fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropium bromid
DDAH	Aklidinium bromid Glykopyrónium bromid Tiotropium bromid Umeklidínium bromid
IGCS	beklometazón budezonid mometazón flutikazón flutikazón furoát cyklezonid
Pevné kombinácie DDAH/DDBA	Glykopyróniumbromid/indakaterol tiotropiumbromid/olodaterol umeklidíniumbromid/vilanterol aklidíniumbromid/formoterol
Pevné kombinácie ICS/LABA	beklometazón/formoterol budezonid/formoterol flutikazón/salmeterol flutikazónfuroát/vilanterol
Inhibítory fosfodiesterázy-4	Roflumilast
Iné	teofylín

Poznámka. SABA – krátkodobo pôsobiace β2-agonisty, KDAH – krátkodobo pôsobiace anticholinergiká, LABA – dlhodobo pôsobiace β2-agonisty, DDAC – dlhodobo pôsobiace anticholinergiká.
Pri predpisovaní farmakoterapie sa odporúča zamerať sa na dosiahnutie kontroly symptómov a zníženie budúcich rizík – td; Exacerbácie a mortalita CHOCHP (príloha D5) .

Komentáre. Rozhodnutie pokračovať alebo ukončiť liečbu sa odporúča na základe zníženia budúcich rizík (exacerbácií). Je to preto, že nie je známe, ako schopnosť lieku zlepšiť funkciu pľúc alebo znížiť symptómy koreluje s jeho schopnosťou znížiť riziko exacerbácií CHOCHP. K dnešnému dňu neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, že akákoľvek konkrétna farmakoterapia spomaľuje progresiu ochorenia (meranú priemernou rýchlosťou poklesu minimálnej FEV1) alebo znižuje mortalitu, hoci boli publikované predbežné údaje, ktoré naznačujú takéto účinky.
Bronchodilatátory.
Bronchodilatátory zahŕňajú β2-agonisty a anticholinergiká vrátane krátkodobo pôsobiacich (trvanie účinku 3-6 hodín) a dlhodobo pôsobiacich (trvanie účinku 12-24 hodín) liekov.
Odporúča sa, aby sa všetkým pacientom s CHOCHP podávali krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá na použitie podľa potreby.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Použitie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií na požiadanie je možné aj u pacientov liečených LABD. Zároveň pravidelné používanie vysokých dávok krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií (aj prostredníctvom rozprašovača) u pacientov užívajúcich DDBD nie je opodstatnené a malo by sa k nemu pristupovať len v najťažších prípadoch. V takýchto situáciách je potrebné komplexne posúdiť potrebu použitia DDBD a schopnosť pacienta správne vykonávať inhalácie.
β2-agonisty.
Na liečbu CHOCHP sa odporúča použiť tieto dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (LABA): formoterol, salmeterol, indakaterol, olodaterol (príloha D6).
Úroveň sily odporúčania A (úroveň dôkazu - 1).
Komentáre. Pri ovplyvňovaní FEV1 a dýchavičnosti sú indakaterol a olodaterol prinajmenšom také dobré ako formoterol, salmeterol a tiotropiumbromid. Z hľadiska ich účinku na riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií sú LABA (indakaterol, salmeterol) horšie ako tiotropiumbromid.
Pri liečbe pacientov s CHOCHP so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami sa pred predpísaním LABA odporúča posúdiť riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií.

Komentáre. Aktivácia β-adrenergných receptorov srdca pôsobením β2-agonistov môže pravdepodobne spôsobiť ischémiu, srdcové zlyhanie, arytmie a tiež zvýšiť riziko náhlej smrti. V kontrolovaných klinických štúdiách u pacientov s CHOCHP sa však nezískali žiadne údaje o zvýšení frekvencie arytmií, kardiovaskulárnej alebo celkovej mortalite pri použití β2-agonistov.
Pri liečbe CHOCHP, na rozdiel od astmy, možno LABA použiť ako monoterapiu (bez IKS).
Anticholinergné lieky.
Na liečbu CHOCHP sa odporúčajú tieto dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (LDAC): tiotropiumbromid, aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid, umeklidíniumbromid (príloha D6).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Tiotropiumbromid má najväčšiu dôkazovú základňu spomedzi DDAC. Tiotropiumbromid zvyšuje funkciu pľúc, zmierňuje symptómy, zlepšuje kvalitu života a znižuje riziko exacerbácií CHOCHP.
Aklidinium bromid a glykopyrónium bromid zlepšujú funkciu pľúc, kvalitu života a znižujú potrebu záchranných liekov. V štúdiách trvajúcich do 1 roka aklidíniumbromid, glykopyróniumbromid a umeklidíniumbromid znižovali riziko exacerbácií CHOCHP, ale dlhodobé štúdie trvajúce dlhšie ako 1 rok, podobné štúdiám s tiotropiumbromidom, sa doteraz neuskutočnili.
Inhalačné anticholinergiká sú vo všeobecnosti dobre tolerované a nežiaduce udalosti (AE) sú pri ich použití relatívne zriedkavé.
U pacientov s CHOCHP a sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami sa odporúča použitie DDAC.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Existuje podozrenie, že krátkodobo pôsobiace anticholinergiká (SAC) spôsobujú srdcové AE, ale neexistujú žiadne správy o zvýšenom výskyte srdcových AE v súvislosti s DDAC. V 4-ročnej štúdii UPLIFT mali pacienti liečení tiotropiumbromidom významne menej kardiovaskulárnych príhod a celková mortalita medzi nimi bola nižšia ako v skupine s placebom. V štúdii TIOSPIR (priemerné trvanie liečby 2,3 roka) sa tiotropiumbromid v tekutom inhalátore ukázal ako vysoko bezpečný, bez rozdielov s tiotropiumbromidom v inhalátore so suchým práškom, pokiaľ ide o mortalitu, závažné srdcové AE a exacerbácie CHOCHP.
Bronchodilatačné kombinácie.
Na dosiahnutie väčšej bronchodilatácie a zmiernenia symptómov sa odporúča kombinácia bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami účinku.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Napríklad kombinácia CAAC s CABA alebo LABA zlepšuje FEV1 vo väčšej miere ako ktorákoľvek z monokomponentov. SABA alebo LABA sa môžu podávať v kombinácii s DDAC, ak samotná DDAA neposkytuje dostatočnú úľavu od symptómov.
Na liečbu CHOCHP sa odporúča použitie fixných kombinácií DDAH / LABA: glykopyrónium bromid / indakaterol, tiotropium bromid / olodaterol, umeklidínium bromid / vilanterol, aklidínium bromid / formoterol.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Tieto kombinácie vykazovali výhodu oproti placebu a ich monokomponentom z hľadiska vplyvu na minimálnu FEV1, dýchavičnosť a kvalitu života, z hľadiska bezpečnosti nie sú horšie. V porovnaní s tiotropiumbromidom vykazovali všetky kombinácie DDAC/LABA vynikajúce účinky na funkciu pľúc a kvalitu života. Z hľadiska účinku na dýchavičnosť sa nepreukázal žiadny prínos pre kombináciu umeklidíniumbromid/vilanterol a iba tiotropiumbromid/olodaterol bol signifikantne lepší ako monoterapia tiotropiumbromidom z hľadiska účinku na PHI.
Súčasne kombinácie DDAC/LABA zatiaľ nepreukázali výhody oproti monoterapii tiotropiumbromidom, pokiaľ ide o ich účinok na riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií CHOCHP.
Inhalačné glukokortikosteroidy a ich kombinácie s β2-agonistami.
Inhalačné kortikosteroidy sa odporúčajú predpisovať len popri prebiehajúcej terapii DDBD u pacientov s CHOCHP s anamnézou BA a s krvnou eozinofíliou (obsah eozinofilov v krvi bez exacerbácie je viac ako 300 buniek na 1 μl).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Pri AD závisia terapeutické a nežiaduce účinky IKS od použitej dávky, pri CHOCHP však takáto závislosť od dávky neexistuje a v dlhodobých štúdiách sa používali len stredné a vysoké dávky IKS. Odpoveď pacientov s CHOCHP na liečbu IKS nemožno predpovedať na základe odpovede na perorálne kortikosteroidy, výsledkov bronchodilatačného testu alebo prítomnosti bronchiálnej hyperreaktivity.
Pacientom s CHOCHP a častými exacerbáciami (2 a viac stredne ťažkých exacerbácií v priebehu 1 roka alebo aspoň 1 ťažká exacerbácia vyžadujúca hospitalizáciu) sa tiež odporúča predpísať okrem LABD aj IKS.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Dlhodobá (6 mesiacov) liečba IKS a kombináciami IKS/LABA znižuje frekvenciu exacerbácií CHOCHP a zlepšuje kvalitu života pacientov.
ICS sa môže použiť buď ako duálna (LABA/IGCS) alebo trojitá (LAAA/LABA/IGCS) terapia. Trojitá liečba bola skúmaná v štúdiách, kde pridanie kombinácie IKS/LABA k liečbe tiotropiumbromidom viedlo k zlepšeniu funkcie pľúc, kvalite života a ďalšiemu zníženiu exacerbácií, najmä závažných. Trojitá terapia si však vyžaduje ďalšie štúdium v ​​dlhších štúdiách.
U pacientov s CHOCHP s vysokým rizikom exacerbácií a bez krvnej eozinofílie, s rovnakým stupňom dôkazu, sa odporúča predpísať LAAC alebo IGCS / LABA.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Hlavným očakávaným účinkom vymenovania IKS u pacientov s CHOCHP je zníženie rizika exacerbácií. V tomto ohľade IKS/LABA nie sú lepšie ako monoterapia DDAH (tiotropiumbromid). Najnovšie štúdie ukazujú, že výhoda kombinácií IKS/LABA oproti bronchodilatanciám z hľadiska účinku na riziko exacerbácií je len u pacientov s krvnou eozinofíliou.
Pacientom s CHOCHP so zachovanou funkciou pľúc a bez anamnézy rekurentných exacerbácií sa neodporúča používať IKS.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Liečba IKS a kombináciami IKS/LABA neovplyvňuje mieru poklesu FEV1 a mortality pri CHOCHP.
Vzhľadom na riziko závažných nežiaducich účinkov sa IKS pri CHOCHP neodporúča ako súčasť počiatočnej liečby.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Medzi nežiaduce účinky IKS patrí orálna kandidóza a chrapot. Existujú dôkazy o zvýšenom riziku pneumónie, osteoporózy a zlomenín pri kombinácii IKS a IKS/LABA. Riziko pneumónie u pacientov s CHOCHP sa zvyšuje pri užívaní nielen flutikazónu, ale aj iných IKS. Začatie liečby IKS bolo sprevádzané zvýšeným rizikom rozvoja diabetes mellitus u pacientov s respiračnou patológiou.
Roflumilast.
Roflumilast potláča zápalovú odpoveď spojenú s CHOCHP inhibíciou enzýmu fosfodiesterázy-4 a zvýšením intracelulárneho obsahu cyklického adenozínmonofosfátu.
Roflumilast sa odporúča u pacientov s CHOCHP s FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Roflumilast sa neodporúča na liečbu symptómov CHOCHP.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Roflumilast nie je bronchodilatátor, hoci počas dlhodobej liečby u pacientov užívajúcich salmeterol alebo tiotropiumbromid roflumilast navyše zvyšuje FEV1 o 50-80 ml.
Účinok roflumilastu na kvalitu života a symptómy je slabý. Droga spôsobuje výrazné nežiaduce účinky, medzi ktoré patria najmä gastrointestinálne poruchy a bolesti hlavy, ako aj úbytok hmotnosti.
Perorálne glukokortikosteroidy.
U pacientov s CHOCHP sa odporúča vyhnúť sa dlhodobej liečbe perorálnymi kortikosteroidmi, pretože takáto liečba môže zhoršiť ich dlhodobú prognózu.

Komentáre. Hoci vysoká dávka perorálnych kortikosteroidov (rovnajúca sa ≥ 30 mg perorálneho prednizolónu denne) krátkodobo zlepšuje pľúcne funkcie, údaje o výhodách dlhodobého užívania perorálnych kortikosteroidov v nízkych alebo stredných a vysokých dávkach nie sú dostupné s významné zvýšenie rizika AE. Táto skutočnosť však nebráni vymenovaniu perorálnych kortikosteroidov počas exacerbácií.
Perorálne kortikosteroidy spôsobujú množstvo závažných nežiaducich účinkov; jednou z najdôležitejších vo vzťahu k CHOCHP je steroidná myopatia, ktorej symptómy sú svalová slabosť, znížená fyzická aktivita a respiračné zlyhanie u pacientov s mimoriadne ťažkou CHOCHP.
teofylín.
Kontroverzia zostáva ohľadom presného mechanizmu účinku teofylínu, ale tento liek má bronchodilatačný aj protizápalový účinok. Teofylín významne zlepšuje funkciu pľúc pri CHOCHP a pravdepodobne zlepšuje funkciu dýchacích svalov, ale zvyšuje riziko AE. Existujú dôkazy, že nízke dávky teofylínu (100 mg 2 r/deň) štatisticky významne znižujú frekvenciu exacerbácií CHOCHP.
Teofylín sa odporúča na liečbu CHOCHP ako doplnková liečba u pacientov so závažnými symptómami.

Komentáre.Účinok teofylínu na pľúcne funkcie a symptómy pri CHOCHP je menej výrazný ako účinok LABA formoterolu a salmeterolu.
Presné trvanie účinku teofylínu, vrátane súčasných formulácií s pomalým uvoľňovaním, pri CHOCHP nie je známe.
Pri predpisovaní teofylínu sa odporúča sledovať jeho koncentráciu v krvi a upraviť dávku lieku v závislosti od získaných výsledkov.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Farmakokinetika teofylínu je charakterizovaná interindividuálnymi rozdielmi a tendenciou k liekovým interakciám. Teofylín má úzky rozsah terapeutických koncentrácií a môže viesť k toxicite. Medzi najčastejšie AE patrí podráždenie žalúdka, nauzea, vracanie, hnačka, zvýšená diuréza, príznaky stimulácie centrálneho nervového systému (bolesť hlavy, nervozita, úzkosť, nepokoj) a srdcové arytmie.
Antibakteriálne lieky.
Vymenovanie makrolidov (azitromycín) v režime dlhodobej liečby sa odporúča pacientom s CHOCHP s bronchiektáziami a častými purulentnými exacerbáciami.
Odporúčaná úroveň sily C (úroveň dôkazu - 2).
Komentáre. Nedávna metaanalýza ukázala, že dlhodobá liečba makrolidmi (erytromycínom, klaritromycínom a azitromycínom) v 6 štúdiách trvajúcich od 3 do 12 mesiacov viedla k 37 % zníženiu výskytu exacerbácií CHOCHP v porovnaní s placebom. Okrem toho sa počet hospitalizácií znížil o 21 %. Široké používanie makrolidov je obmedzené rizikom zvýšenia rezistencie baktérií na ne a vedľajšími účinkami (strata sluchu, kardiotoxicita).
Mukoaktívne lieky.
Do tejto skupiny patrí niekoľko látok s rôznym mechanizmom účinku. Pravidelné používanie mukolytík pri CHOCHP sa skúmalo v niekoľkých štúdiách s protichodnými výsledkami.
Vymenovanie N-acetylcysteínu a karbocysteínu sa odporúča pacientom s CHOCHP s fenotypom bronchitídy a častými exacerbáciami, najmä ak sa nelieči IKS.
Odporúčaná úroveň sily C (úroveň dôkazu - 3).
Komentáre. N-aceticysteín a karbocysteín môžu vykazovať antioxidačné vlastnosti a môžu znižovať exacerbácie, ale nezlepšujú funkciu pľúc ani kvalitu života u pacientov s CHOCHP.

Výber inhalátora.

Odporúča sa edukovať pacientov s CHOCHP o správnom používaní inhalátorov na začiatku liečby a následne sledovať ich používanie pri ďalších návštevách.

Komentáre. Značná časť pacientov robí chyby pri používaní inhalátorov. Pri použití práškového inhalátora s odmeranou dávkou (DPI) nie je potrebná žiadna koordinácia medzi stlačením tlačidla a vdychovaním, ale na vytvorenie dostatočného inspiračného toku je potrebné dostatočné inspiračné úsilie. Pri použití aerosólového inhalátora s odmeranou dávkou (MAI) nie je potrebný vysoký inspiračný prietok, ale pacient musí byť schopný koordinovať aktiváciu inhalátora so začiatkom inspirácie.
Pri predpisovaní PDI sa odporúča používať dištančné vložky, aby sa odstránil problém s koordináciou a znížilo sa ukladanie lieku v horných dýchacích cestách.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 3).
U pacientov s ťažkou CHOCHP sa odporúča uprednostniť PDI (vrátane inhalátora) alebo tekutý inhalátor.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Toto odporúčanie je založené na skutočnosti, že inspiračný prietok nie je vždy dostatočný u pacientov s ťažkou CHOCHP pri použití DPI.
Základné princípy výberu správneho inhalátora sú popísané v prílohe G7.

Manažment stabilnej CHOCHP.

Všetkým pacientom s CHOCHP sa odporúča zaviesť nefarmakologické opatrenia, predpísať krátkodobo pôsobiaci bronchodilatátor na použitie podľa potreby, zaočkovať sa proti chrípke a pneumokokovej infekcii a liečiť komorbidity.

Komentáre. Nedrogové intervencie zahŕňajú odvykanie od fajčenia, nácvik inhalačnej techniky a sebaovládania, očkovanie proti chrípke a pneumokokom, povzbudenie k fyzickej aktivite, posúdenie potreby dlhodobej oxygenoterapie (VCT) a neinvazívnej ventilácie (NIV).
Všetkým pacientom s CHOCHP sa odporúča predpísať DDBD – kombináciu DDAC/LABA alebo jedného z týchto liekov v monoterapii (príloha B).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Ak má pacient závažné symptómy (mMRC ≥ 2 alebo CAT ≥ 10), odporúča sa predpísať kombináciu LAAD/LABA ihneď po stanovení diagnózy CHOCHP.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Väčšina pacientov s CHOCHP má závažné symptómy, ako je dýchavičnosť a znížená tolerancia cvičenia. Vymenovanie kombinácie DDAH / LABA umožňuje vďaka maximálnej bronchodilatácii zmierniť dýchavičnosť, zvýšiť toleranciu záťaže a zlepšiť kvalitu života pacientov.
U asymptomatických pacientov (mMRC) sa odporúča začať monoterapiu jedným dlhodobo pôsobiacim bronchodilatátorom (LABA alebo LABA)< 2 или САТ.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).
Komentáre. Výhodou DDAH je výraznejší vplyv na riziko exacerbácií.
Pri pretrvávaní symptómov (dýchavičnosť a znížená tolerancia záťaže) na pozadí monoterapie samotným LABD sa odporúča zvýšiť bronchodilatačnú liečbu – prechod na kombináciu DDAH/LABA (príloha B) .

Nasadenie kombinácie DDAH/LABA namiesto monoterapie sa odporúča aj pri opakovaných exacerbáciách (2 a viac stredne ťažkých exacerbácií v priebehu 1 roka alebo aspoň 1 ťažká exacerbácia vyžadujúca hospitalizáciu) u pacientov bez príznakov astmy a bez eozinofílie v krvi (príloha B) .
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 2).
Komentáre. Kombinácia DDAC/LABA glykopyróniumbromid/indakaterol v štúdii FLAME znížila riziko stredne ťažkých/ťažkých exacerbácií CHOCHP účinnejšie ako kombinácia IKS/LABA (flutikazón/salmeterol) u pacientov s CHOCHP s FEV1 o 25 – 60 % predpokladaným a bez vysoká krvná eozinofília.
Ak sa u pacienta s CHOCHP a BA alebo s krvnou eozinofíliou vyskytnú opakované exacerbácie počas liečby samotnou LABA, odporúča sa pacientovi predpísať LABA/ICS (príloha B).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 2).
Komentáre. Kritériom krvnej eozinofílie je obsah eozinofilov v krvi (bez exacerbácie) 300 buniek na 1 µl.
Ak sa u pacientov s CHOCHP s astmou alebo eozinofíliou vyskytnú opakované exacerbácie počas liečby kombináciou DDAC/LABA, potom sa pacientovi odporúča pridanie IKS (príloha B).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 2).
Komentáre. Pacient môže prísť aj na tripleterapiu s nedostatočnou účinnosťou IGCS / LABA terapie, kedy sa k liečbe pridáva LAAA.
Trojitá terapia s LAAA/LABA/IGCS sa v súčasnosti môže podávať dvoma spôsobmi: 1) pomocou fixnej ​​kombinácie LAAA/LABA a samostatného inhalátora ICS; 2) použitím fixnej ​​kombinácie LABA/IGCS a samostatného inhalátora DDAH. Voľba medzi týmito metódami závisí od počiatočnej terapie, dodržiavania rôznych inhalátorov a dostupnosti liekov.
V prípade opakovaných exacerbácií pri liečbe kombináciou LAAA/LABA u pacienta bez astmy a eozinofílie alebo relapsu exacerbácií pri trojitej terapii (LAHA/LABA/IGCS) sa odporúča objasniť fenotyp CHOCHP a predpísať fenotypovo špecifický terapia (roflumilast, N-acetylcysteín, azitromycín atď.; – príloha B).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 3).
Objem bronchodilatačnej liečby sa neodporúča znižovať (pri absencii AE) ani v prípade maximálnej úľavy od symptómov.
Sila odporúčania A (úroveň dôkazu -2).
Komentáre. Je to spôsobené tým, že CHOCHP je progresívne ochorenie, takže úplná normalizácia funkcie pľúc nie je možná.
U pacientov s CHOCHP bez recidivujúcich exacerbácií a so zachovanou funkciou pľúc (FEV1 50 % predpokladanej hodnoty) sa odporúča úplne zrušiť IKS za predpokladu, že je predpísaná DDBD.
Úroveň odporúčanej sily B (úroveň dôkazu -2).
Komentáre. Ak podľa názoru lekára pacient nemusí pokračovať v liečbe IKS alebo sa z takejto liečby vyskytli AE, potom je možné IKS zrušiť bez zvýšenia rizika exacerbácií.
U pacientov s FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Sila odporúčania A (úroveň dôkazu -3).
Komentáre. Hodnota FEV1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Chirurgická liečba.

Operácia na zníženie objemu pľúc sa odporúča u pacientov s CHOCHP s emfyzémom horného laloka a zlou toleranciou cvičenia.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Operácia na zníženie objemu pľúc sa vykonáva odstránením časti pľúc, aby sa znížila hyperinflácia a dosiahlo sa efektívnejšie pumpovanie dýchacích svalov. V súčasnosti je možné na zmenšenie objemu pľúc použiť aj menej invazívne metódy – uzáver segmentálnych priedušiek pomocou chlopní, špeciálneho lepidla a pod.;
Transplantácia pľúc sa odporúča u mnohých pacientov s veľmi ťažkou CHOCHP pri nasledujúcich indikáciách: BODE index ≥ 7 bodov (BODE - B - index telesnej hmotnosti (body mass index), O - obštrukcia (obštrukcia) D - dyspnoe ( dýchavičnosť), E - tolerancia záťaže (tolerancia fyzickej aktivity)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Transplantácia pľúc môže zlepšiť kvalitu života a funkčný výkon u starostlivo vybraných pacientov s CHOCHP.

3.3 Iná liečba.

Dlhodobá oxygenoterapia.

Jednou z najzávažnejších komplikácií CHOCHP, ktorá sa vyvíja v jej neskorých (terminálnych) štádiách, je chronické respiračné zlyhanie (CRF). Hlavným príznakom chronického zlyhania obličiek je rozvoj hypoxémie atď.; zníženie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2).
VCT je v súčasnosti jednou z mála terapií, ktorá môže znížiť úmrtnosť pacientov s CHOCHP. Hypoxémia nielen skracuje život pacientov s CHOCHP, ale má aj ďalšie významné nepriaznivé dôsledky: zhoršenie kvality života, rozvoj polycytémie, zvýšené riziko srdcových arytmií počas spánku a rozvoj a progresiu pľúcnej hypertenzie. VCT môže znížiť alebo odstrániť všetky tieto negatívne účinky hypoxémie.
U pacientov s CHOCHP s chronickou renálnou insuficienciou sa odporúča VCT (indikácie pozri v prílohe D8).
Sila odporúčania A (úroveň dôkazu -1).
Komentáre. Je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť klinických príznakov cor pulmonale naznačuje skoršie vymenovanie VCT.
Korekcia hypoxémie kyslíkom je najpatofyziologicky podložená metóda liečby CRD. Na rozdiel od množstva núdzových situácií (pneumónia, pľúcny edém, trauma) musí byť použitie kyslíka u pacientov s chronickou hypoxémiou konštantné, dlhodobé a zvyčajne vykonávané doma, a preto sa táto forma terapie nazýva VCT.
Parametre výmeny plynov, na ktorých sú založené indikácie pre VCT, sa odporúča posudzovať len počas stabilizovaného stavu pacientov a pod.; 3-4 týždne po exacerbácii CHOCHP.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Práve tento čas je potrebný na obnovenie výmeny plynu a transportu kyslíka po období ODN. Pred predpísaním VCT pacientom s CHOCHP sa odporúča uistiť sa, že sú vyčerpané možnosti medikamentóznej terapie a maximálna možná terapia nevedie k zvýšeniu PaO2 nad hraničné hodnoty.
Pri predpisovaní oxygenoterapie sa odporúča usilovať sa o dosiahnutie hodnôt PaO2 60 mm a SaO2 90 %.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
VCT sa neodporúča pacientom s CHOCHP, ktorí naďalej fajčia; nedostávanie adekvátnej liekovej terapie zameranej na kontrolu priebehu CHOCHP (bronchodilatancia, IKS); nedostatočne motivovaný pre tento typ terapie.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Väčšine pacientov s CHOCHP sa odporúča vykonávať VCT aspoň 15 hodín denne s maximálnymi intervalmi medzi sedeniami nepresahujúcimi 2 hodiny za sebou, s prietokom kyslíka 1-2 l/min.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 2).

Predĺžené vetranie domu.

Hyperkapnia (td; zvýšené parciálne napätie oxidu uhličitého v arteriálnej krvi - PaCO2 ≥ 45 mm) je markerom poklesu ventilačnej rezervy v terminálnych štádiách pľúcnych ochorení a slúži aj ako negatívny prognostický faktor u pacientov s CHOCHP. Nočná hyperkapnia mení citlivosť dýchacieho centra na CO2, čo vedie k vyšším hladinám PaCO2 počas dňa, čo má negatívne dôsledky na funkciu srdca, mozgu a dýchacích svalov. Dysfunkcia dýchacích svalov v kombinácii s vysokým odporovým, elastickým a prahovým zaťažením dýchacieho aparátu ďalej zhoršuje hyperkapniu u pacientov s CHOCHP, čím sa vytvára „začarovaný kruh“, ktorý je možné prelomiť len podporou dýchania (pľúcna ventilácia).
U pacientov s CHOCHP so stabilným priebehom chronického zlyhania obličiek, ktorí nepotrebujú intenzívnu starostlivosť, je možné vykonávať dlhodobú podporu dýchania priebežne doma - tzv. dlhodobú domácu ventiláciu (LHVL).
Použitie DDWL u pacientov s CHOCHP je sprevádzané množstvom pozitívnych patofyziologických účinkov, z ktorých hlavnými sú zlepšenie parametrov výmeny plynov - zvýšenie PaO2 a zníženie PaCO2, zlepšenie funkcie dýchacieho svalstva, zvýšenie tolerancie cvičenia, zlepšenie kvality spánku a zníženie LHI. Nedávne štúdie ukázali, že pri adekvátne zvolených parametroch neinvazívnej pľúcnej ventilácie (NIV) je možné výrazné zlepšenie prežívania pacientov s CHOCHP komplikovanou hyperkapnickým CRD.
DDWL sa odporúča pre pacientov s CHOCHP, ktorí spĺňajú nasledujúce kritériá:
- Prítomnosť príznakov chronického zlyhania obličiek: slabosť, dýchavičnosť, ranné bolesti hlavy;
- Prítomnosť jedného z nasledujúcich: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm a epizódy nočných desaturácií (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Úroveň presvedčivosti odporúčaní A (úroveň dôkazov - 1).