A ďalšie ART postupy využívajú takzvanú ovariálnu stimuláciu, teda liekový účinok na vaječníky, aby sa získal jeden alebo viac folikulov s vajíčkom. Jednou z najnebezpečnejších komplikácií spojených s týmto zákrokom je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS). Tento stav je systémová reakcia tela, ktorá sa prejavuje zväčšením vaječníkov v dôsledku ich edému a mnohopočetných cýst a v závažnejších prípadoch - výpotkom do seróznych dutín, nerovnováhou elektrolytov, zhoršením prietoku krvi obličkami obehové zlyhanie a môže byť komplikované zlyhaním obličiek, tromboembóliou, pľúcnym edémom a niektorými ďalšími závažnými poruchami. Našťastie je takýto závažný priebeh syndrómu veľmi zriedkavý.

Aký častý je OHSS?

K dnešnému dňu neexistuje jednotná klasifikácia, žiadne jednotné diagnostické kritériá pre OHSS, preto sú informácie o výskyte patológie protichodné. Stimuláciu vaječníkov takmer vždy sprevádzajú nejaké symptómy, ktoré niektorí odborníci pripisujú ľahkej forme OHSS, iní to nepovažujú za patológiu a podľa toho ani neregistrujú. Ak spočítame oddelene pacientov, ktorí si vyžiadali hospitalizáciu spojenú so syndrómom, tak podľa odhadov európskych reprodukčných lekárov je to asi 1 %.

Ako funguje ovariálny hyperstimulačný syndróm?

Existujú dve zásadne odlišné možnosti priebehu OHSS:

• Skorý OHSS. Vyvíja sa do týždňa po punkcii folikulu ako odpoveď na stimuláciu liekom. Pri otehotnení pretrvávajú prejavy syndrómu až do jeho 12. týždňa, inak s prvou menštruáciou vymiznú aj tie najzávažnejšie príznaky OHSS.
• Neskorý OHSS. Symptómy sa vyvíjajú viac ako 7 dní po punkcii. V tomto prípade je OHSS pravdepodobne spojený so sekréciou vlastného chorionického gonadotropínu počas tehotenstva, a nie so stimuláciou liekmi.

Symptómy

V domácej praxi je obvyklé rozlišovať 4 stupne závažnosti OHSS:

1. Ľahký stupeň. Všeobecný stav je uspokojivý. Narušené nadúvaním, pocitom ťažkosti, niekedy miernou bolesťou. Ultrazvuk odhalil mnohopočetné cysty na vaječníkoch. Veľkosť týchto nie je väčšia ako 8 centimetrov v priemere.
2. Stredná závažnosť. Zvyšuje sa nepohodlie v bruchu, objavuje sa nevoľnosť, vracanie. V niektorých prípadoch dochádza k miernemu poklesu krvného tlaku. Telesná hmotnosť sa zvyšuje, objavuje sa edém. Na ultrazvuku - zvýšenie vaječníkov viac ako 8 centimetrov a voľná tekutina v brušnej dutine.
3. Ťažký stupeň. Celkový stav sa výrazne zhoršuje. Silná bolesť brucha, ktorá sa zväčšuje v dôsledku ascitu. Hromadenie tekutiny v iných dutinách - pohrudnica, osrdcovník. Vyjadrený edém. Krvný tlak je nízky, dýchavičnosť, tachykardia. Vaječníky väčšie ako 12 cm, abnormálne v rôznych laboratórnych testoch.
4. kritický stupeň. Stav je vážny a mimoriadne vážny. Výskyt smrteľných komplikácií OHSS.

Je zrejmé, že prístup k liečbe OHSS rôznej závažnosti je zásadne odlišný.

Liečba

Pri miernom stupni patológie sa liečba spravidla nevyžaduje. Dočasne odporučiť pokoj na lôžku a dostatočný príjem tekutín, vykonávať dynamické monitorovanie.

V ťažších prípadoch sú všetci pacienti liečení v nemocnici, kde sledujú stav kardiovaskulárneho systému, dýchania, funkcie obličiek a pečene. Základom liečby je infúzna terapia, ktorá je zameraná na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi, zlepšenie prekrvenia obličkami a zníženie hemokoncentrácie. S rozvojom komplikácií sa vykonáva ich núdzová korekcia: so zlyhaním obličiek - hemodialýza, s ťažkým ascitom - prepichnutím brušnej dutiny, s rozvojom vnútorného krvácania - brušná chirurgia atď.

Prevencia

Napriek tomu, že závažný priebeh OHSS je extrémne zriedkavý, predstavuje nebezpečenstvo nielen pre tehotenstvo, ale aj pre zdravie ženy, takže prevencia tejto patológie má prvoradý význam. Pri vyšetrovaní žien pripravujúcich sa na stimuláciu vaječníkov sa zisťujú rizikové faktory rozvoja syndrómu:

• predchádzajúci OHSS;
• nízka telesná hmotnosť;
• vek do 35 rokov;
• multifolikulárne vaječníky;
• hladina antimullerovského hormónu je vyššia ako 3,6 ng/ml.

Vo všetkých týchto prípadoch je riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu vyššie.

Špecialisti našej kliniky sledujú stav ženy v procese hormonálnej stimulácie, na čo využívajú ultrazvukové monitorovanie. V každom cykle IVF individuálne vyberajú taktiku s najnižším rizikom rozvoja OHSS a kontrolujú odpoveď vaječníkov, na čo možno použiť rôzne metódy:

• zníženie dávky gonadotropných hormónov;
• odmietnutie chorionického gonadotropínu;
• použitie stimulačných protokolov s ant-HRnH;
• kryoprezervácia embryí a ich prenos v ďalšom prirodzenom cykle.

Existujú aj iné taktické riešenia, ktoré výrazne znížia riziko vzniku klinicky významných foriem OHSS.

Dôležitou súčasťou úspechu pri prekonávaní neplodnosti je kvalifikácia odborníkov. V našom centre pracujú reprodukční lekári s viac ako 10-ročnou praxou, kandidáti lekárskych vied - lekári, ktorých úzka špecializácia súvisí s liečbou neplodnosti. Individuálny prístup ku každému pacientovi, široká škála diagnostických nástrojov a bohaté praktické skúsenosti nám umožňujú dosiahnuť efektivitu IVF programov až do 50 %, čo je výrazne viac ako je priemer v Rusku.

ICD-10 KÓD N98.1 Ovariálna hyperstimulácia.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)- iatrogénna komplikácia, ktorá je založená na hyperergickej nekontrolovanej reakcii vaječníkov na podávanie gonadotropínov v cykloch stimulácie ovulácie a programoch ART. V niektorých prípadoch sa syndróm môže prejaviť po indukcii ovulácie klomifénom alebo keď tehotenstvo nastane v spontánnom cykle.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je dôsledkom hormonálnej stimulácie vaječníkov.

EPIDEMIOLÓGIA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Frekvencia OHSS sa pohybuje od 0,5 % do 14 % s rôznymi schémami stimulácie ovulácie a nemá tendenciu klesať. Ťažké formy syndrómu, ktoré vyžadujú hospitalizáciu, sú diagnostikované v 0,2-10% prípadov. Podľa ruského národného registra bola pri použití metód ART frekvencia ťažkého OHSS v roku 2004 5,6 %. Ochorenie prebieha s rôznym stupňom závažnosti a môže byť smrteľné v dôsledku rozvinutých tromboembolických komplikácií alebo RDS u dospelých. Očakávaná letalita je 1 na 450-500 tisíc žien. S rozvojom OHSS, ktorý predstavuje hrozbu pre život ženy, sa vykonáva komplex terapeutických opatrení, ktoré sa musia vykonávať rýchlo a s minimálnymi chybami v súlade s dnes prijatým algoritmom. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že najťažšie formy OHSS sa vyskytujú na pozadí nástupu tehotenstva.

PREVENCIA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

*♦ starostlivý výber pacientok na indukciu ovulácie, berúc do úvahy počiatočnú hladinu estrogénu a veľkosť vaječníkov;
♦ užívanie jednotlivých dávok gonadotropínov, počnúc minimom;
♦ skrátenie doby hyperstimulácie skorším predpisom CG;
♦ zníženie ovulačnej dávky hCG alebo odmietnutie jeho podania; použitie agonistov GnRH a klomiféncitrátu namiesto hCG;
♦ denné sledovanie celkového stavu pacientov, veľkosti vaječníkov počas obdobia liečby a do 2-3 týždňov po jej zrušení;
♦ kontrola hladiny estrogénu v krvnej plazme a veľkosti vaječníkov a folikulov.

Viac:

• Identifikácia vysoko rizikových skupín pre rozvoj OHSS pred začiatkom ovariálnej stimulácie. Klinicky spoľahlivé:
  ♦ nízky vek v kombinácii s nízkym indexom telesnej hmotnosti (<25);
  ♦PCOS;
  ♦multifolikulárne vaječníky (prítomnosť viac ako 10–12 antrálnych folikulov s priemerom 2–5 mm);
  ♦ veľký objem vaječníkov;
  ♦bazálna hladina E2 viac ako 400 pmol/l;
  ♦vysoké dávky gonadotropínov;
  ♦prítomnosť OHSS v anamnéze.
• Preventívne opatrenia pred začiatkom ovariálnej stimulácie (prednostný výber prípravkov rekombinantného FSH a ich podávanie v nízkych dávkach).
• Stanovenie rizikových faktorov počas obdobia stimulácie superovulácie:
  ♦vývoj viac ako 20 folikulov s veľkosťou >12 mm;
  ♦rýchly rast folikulov;
  ♦E2 viac ako 10 000 pmol/ml.
• Preventívne opatrenia v období stimulácie superovulácie s hrozbou rozvoja OHSS:
  ♦ použitie denných agonistov GnRH v dávke 0,1 mg ako spúšťača ovulácie, ak sa stimulácia uskutočňuje podľa protokolu s antagonistami;
  ♦ skorá aspirácia folikulov v jednom vaječníku;
  ♦aspirácia všetkých folikulov počas punkcie;
  ♦ oneskorené zavedenie spúšťacej ovulačnej dávky hCG;
  ♦ odmietnutie podania ovulačnej dávky hCG;
  ♦ odmietnutie podpory luteálnej fázy prípravkami hCG.

Jedným z alternatívnych riešení pre IVF a ET pacientky s vysokým rizikom rozvoja stredne ťažkého a ťažkého OHSS ako včasné preventívne opatrenie a zvýšenie efektivity IVF programu je zrušenie ET, kryokonzervácia všetkých „kvalitných“ embryí a následný transfer v stimulovanom alebo prirodzenom menštruačnom cykle.

Frekvencia otehotnenia pri prenose embryí rozmrazených po kryokonzervácii je 29,5 % a nezávisí od schémy prípravy endometria pacientok na transfer, avšak optimálnou podmienkou pre tehotenstvo je prítomnosť ovulácie.

Kumulatívna gravidita na pacientku so zrušením transferu v stimulovanom cykle, zmrazením všetkých embryí s ich následným transferom je 37,1 % a významne sa nelíši od rovnakého ukazovateľa pri transfere „natívnych“ embryí (47,5 %). Zároveň je potrebné poznamenať, že pri výskyte rizikových faktorov pre rozvoj OHSS sa pri výbere superovulačných stimulačných protokolov (s agonistami alebo antagonistami GnRH), ako aj počiatočných a priebehových dávok používaných gonadotropínových preparátov sa nepovažujú za rozhodujúce.

Použitie modifikovaných schém stimulácie funkcie vaječníkov, spočívajúcich v oneskorenom zavedení spúšťača ovulácie alebo jeho nahradenia GnRH, sa neodporúča, pretože ich použitie neznižuje riziko vzniku OHSS a účinnosť liečebného cyklu sa znižuje. výrazne.

Pre pacientky s rizikom vzniku OHSS možno považovať za sľubné schémy na stimuláciu funkcie vaječníkov s prítomnosťou „malých“ dávok hCG (250 IU denne) v štádiu konečného dozrievania folikulov (keď dominantné folikuly dosiahnu priemer 14–16 mm) a je vhodné ukončiť podávanie hCG podávania FSH. Pri tomto liečebnom režime môže účinnosť dosiahnuť 36 % a výskyt OHSS je 4 %. V prípade kombinovaného vymenovania FSH a hCG sa zvyšuje riziko vzniku tohto syndrómu a viacnásobného tehotenstva.

SCREENING

Skríning sa nevykonáva.

KLASIFIKÁCIA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Neexistuje jednotná klasifikácia OHSS. Na základe klinických a laboratórnych príznakov sa rozlišujú 4 stupne závažnosti syndrómu (tab. 19-2).

Tabuľka 19-2. Klasifikácia OHSS

závažnosť	Symptómy
mierny OHSS	Abdominálny diskomfort Mierna bolesť brucha Veľkosť vaječníkov zvyčajne<8 см*
mierny OHSS	Stredná bolesť brucha Nevoľnosť a/alebo vracanie Ultrazvukový dôkaz ascitu Veľkosť vaječníkov zvyčajne 8–12 cm*
ťažký OHSS	Klinické príznaky ascitu (niekedy hydrotorax) Oligúria Hemokoncentrácia, hematokrit > 45 % Hypoproteinémia Veľkosť vaječníkov, zvyčajne > 12 cm*
OHSS kritického stupňa	Napätý ascites alebo masívny hydrotorax Hematokrit > 55 % leukocytóza > 25 000/ml Oligoanúria Tromboembolické komplikácie RDS u dospelých

* Veľkosť vaječníkov nemusí korelovať so závažnosťou OHSS v cykloch ART v dôsledku punkcie folikulov.

Rozlišujte medzi skorým a neskorým OHSS. Ak sa OHSS rozvinie do luteálnej fázy a nedôjde k implantácii, syndróm spontánne vymizne s nástupom menštruácie, zriedkavo sa stáva závažným. Ak dôjde k implantácii, najčastejšie sa pozoruje zhoršenie stavu pacienta, ktoré trvá až 12 týždňov tehotenstva. Neskorý OHSS je spôsobený výrazným zvýšením plazmatického hCG a je spojený s implantáciou a skorým tehotenstvom. Spontánny rozvoj OHSS je vždy spojený s tehotenstvom. Syndróm sa vyvíja v gestačnom veku 5-12 týždňov. Závažnosť OHSS možno považovať za strednú až závažnú.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Patofyziológia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je predmetom vedeckého výskumu, ktorého hlavným cieľom je zlepšiť taktiku zvládania tejto skupiny pacientok. Syndróm ovariálnej hyperstimulácie sa vyvíja na pozadí abnormálne vysokých koncentrácií pohlavných steroidných hormónov v krvnej plazme, ktoré negatívne ovplyvňujú funkcie rôznych systémov tela. Východiskovým faktorom pre rozvoj syndrómu je zavedenie ovulačnej dávky hCG. Vývoj syndrómu je založený na fenoméne "zvýšenej vaskulárnej permeability", čo vedie k masívnemu uvoľneniu tekutiny bohatej na bielkoviny do "tretieho priestoru" - interstícia a vzniku ascitu, hydrotoraxu a anasarky. Avšak „faktor X“ vedúci k extravazácii tekutín zostáva neznámy. Ovariálny hyperstimulačný syndróm je charakterizovaný rozvojom hyperdynamického typu hemodynamiky, ktorý sa prejavuje arteriálnou hypotenziou, zvýšením srdcového výdaja, znížením periférnej vaskulárnej rezistencie, zvýšením aktivity reninangiotenzinaldosterónového systému a sympatického nervového systému. Podobný typ porúch krvného obehu sa tvorí aj pri iných patologických stavoch sprevádzaných edémom (srdcové zlyhanie s vysokou ejekčnou frakciou, cirhóza pečene).

Patofyziológia syndrómu sa študuje v troch smeroch: úloha aktivácie reninangiotenzínového systému, vzťah medzi imunitným systémom a vaječníkmi a úloha vaskulárneho endotelového rastového faktora. V súčasnosti sa o ovariálnom hyperstimulačnom syndróme uvažuje z hľadiska syndrómu systémovej zápalovej odpovede, proti ktorému dochádza k masívnemu poškodeniu vaskulárneho endotelu. U pacientov s OHSS boli v peritoneálnom transudáte zistené vysoké koncentrácie IL1, IL2, IL6, IL8, tumor nekrotizujúceho faktora α a β. Pôsobením prozápalových cytokínov dochádza k systémovej aktivácii koagulačných procesov. Závažná hyperkoagulabilita je neoddeliteľnou súčasťou patogenézy syndrómu systémovej zápalovej odpovede.

Diskutuje sa o úlohe mikrobiálneho faktora pri OHSS a jeho príspevku k rozvoju syndrómu systémovej zápalovej odpovede. Predpokladá sa, že mikroorganizmy, ktoré kolonizujú črevá, urogenitálny trakt, môžu preniknúť mimo svojho biotopu a mať na telo podobný účinok ako pri sepse. Patofyziológia OHSS, ktorá sa spontánne vyskytuje počas tehotenstva, ako aj familiárne recidivujúce epizódy tohto syndrómu v nasledujúcich tehotenstvách, ktoré nie sú spojené s použitím metód ART a indukciou ovulácie, sú spojené s mutáciou FSH receptora.

*Etiológia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu: pri stimulácii ovulácie klomifénom sa OHSS vyskytuje 4-krát menej často a prebieha ľahšie ako pri použití gonadotropných liekov.

*Patogenéza ovariálneho hyperstimulačného syndrómu: po stimulácii ovulácie sa výrazne zvyšuje množstvo folikulárnej tekutiny obsahujúcej vazoaktívne látky (estradiol, progesterón, prostaglandíny, cytotoxíny, histamín, produkty metabolizmu). Práve tieto látky zohrávajú vedúcu úlohu pri rozvoji ascitu, hydrotoraxu, anasarca.
Pod vplyvom estrogénov sa mení priepustnosť cievnej steny žíl vaječníkov, ciev pobrušnice, omenta, pleury. Rýchla filtrácia tekutej časti krvi do brušnej a / alebo pleurálnej dutiny, perikardu vedie k hypovolémii a hemokoncentrácii. Hypovolémia spôsobuje zníženie renálnej perfúzie s rozvojom oligúrie, nerovnováhy elektrolytov, hyperkaliémie a azotémie; existuje hypotenzia, tachykardia, zvýšenie hematokritu, hyperkoagulabilita. Angiotenzíny aktivujú vazokonstrikciu, biosyntézu aldosterónu, prostaglandínov, zvyšujú vaskulárnu permeabilitu a neovaskularizáciu.
Úloha ovariálneho imunitného systému pri indukcii OHSS je veľmi veľká: folikulárna tekutina obsahuje makrofágy, ktoré sú zdrojom cytokínov, ktoré hrajú úlohu pri steroidogenéze, luteinizácii granulóznych buniek a neovaskularizácii vyvíjajúcich sa folikulov.

KLINICKÝ OBRAZ OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

* Ako je uvedené vyššie, existujú 3 stupne závažnosti syndrómu ovariálnej hyperstimulácie:
1. Svetlo: pocit ťažkosti, napätia, nafukovania, ťahavých bolestí v bruchu. Všeobecný stav je uspokojivý. Priemer vaječníkov je 5-10 cm, hladina estradiolu v krvi je nižšia ako 4000 pg / ml. Ultrazvuk vaječníkov: veľa folikulov a luteálnych cýst.
2. Stredná: celkový stav je mierne narušený. Nevoľnosť, vracanie a/alebo hnačka, nepohodlie a nadúvanie. Dochádza k zvýšeniu telesnej hmotnosti. Priemer vaječníkov je 8-12 cm, v brušnej dutine sa zisťuje ascitická tekutina. Hladina estradiolu je viac ako 4000 pg / ml.
3. Ťažký: celkový stav je stredný alebo ťažký. Objaví sa dýchavičnosť, tachykardia, hypotenzia. Brucho je napäté, zväčšené (ascites). Tekutina sa môže objaviť v pleurálnych, perikardiálnych dutinách a môže sa vyvinúť anasarka. Možný opuch vonkajších genitálií. Priemer vaječníkov je viac ako 12 cm, sú hmatateľné cez brušnú stenu.

OHSS sa vyznačuje širokou škálou klinických a laboratórnych prejavov:

• zväčšenie veľkosti vaječníkov, niekedy až 20 - 25 cm v priemere, s tvorbou folikulárnych a luteálnych cýst v nich na pozadí výrazného edému strómy;
• zvýšenie vaskulárnej permeability, čo vedie k masívnemu uvoľňovaniu tekutiny do "tretieho priestoru" a jej ukladaniu s rozvojom hypovolémie, s príznakmi hypovolemického šoku, hemokoncentrácie, oligúrie, hypoproteinémie, nerovnováhy elektrolytov alebo bez nich;
• zvýšená aktivita pečeňových enzýmov;
• vznik polyserozitídy.

V závažných prípadoch sa u dospelých vyvinie anasarka, akútne zlyhanie obličiek, tromboembolické komplikácie, RDS.

Neexistujú jasné kritériá na rozlíšenie medzi stredne ťažkým a ťažkým OHSS. Pri stredne ťažkom a ťažkom OHSS sa celkový stav hodnotí ako stredne ťažký a ťažký. Závažnosť syndrómu priamo súvisí so závažnosťou hemodynamických porúch, ktoré spôsobujú klinický obraz. Nástup vývoja syndrómu môže byť buď postupný s nárastom symptómov, alebo náhly - „akútny“, pri ktorom v priebehu niekoľkých hodín nastáva prudká redistribúcia tekutiny v tele s tvorbou polyserozitídy. S prejavom syndrómu sa objavujú:

• slabosť, závrat, bolesť hlavy;
• blikajúce "muchy" pred očami;
• poruchy dýchania;
• suchý kašeľ, ktorý sa zhoršuje ležaním;
• sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie, hnačka;
• nadúvanie, pocit plnosti, napätia, bolesti brucha, často bez jasnej lokalizácie;
• zriedkavé močenie;
• zvýšenie telesnej teploty;
• opuchy vonkajších genitálií a dolných končatín.

Vaječníky sú zväčšené a ľahko prehmatateľné cez brušnú stenu. V čase manifestácie OHSS má prevažná väčšina pacientov príznaky peritoneálneho podráždenia. Respiračné zlyhanie u pacientov s OHSS sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku obmedzenej respiračnej pohyblivosti pľúc v dôsledku:

• ascites;
• zväčšenie vaječníkov;
• prítomnosť výpotku v pleurálnych alebo perikardiálnych dutinách.

V štádiu manifestácie ťažkého OHSS môže byť komplikovaný akútnym hydrotoraxom, RDS u dospelých, pľúcnou embóliou, pľúcnym edémom, atelektázou a intraalveolárnym krvácaním. Pleurálny výpotok je diagnostikovaný u približne 70 % žien so stredne ťažkým až ťažkým OHSS a výpotok môže byť jednostranný alebo obojstranný a vyskytuje sa na pozadí ascitu. V niektorých prípadoch sa syndróm vyskytuje len so známkami jednostranného hydrotoraxu a najčastejšie pravostranného. Ascitická tekutina je schopná preniknúť do pleurálnej dutiny pozdĺž hrudného lymfatického kanála, ktorý cez aortálnu štrbinu bránice pokračuje do mediastína. Klinický prípad rozvoja šoku u pacientky s OHSS a masívnym pravostranným pleurálnym výpotkom, ktorý spôsobil posunutie a kompresiu mediastinálnych orgánov, ako aj fatálny koniec u ženy s OHSS a hydrotoraxom v dôsledku pľúcneho edému, masívny je opísané krvácanie do lúmenu alveolov pri absencii pľúcnej embólie.

Horúčka sprevádza priebeh OHSS u 80 % pacientov s ťažkou formou syndrómu, pričom zvýšenie teploty nastáva na pozadí:

• infekcie močových ciest (20 %);
• zápal pľúc (3,8 %);
• infekcie horných dýchacích ciest (3,3 %);
• flebitída v mieste katétra (2,0 %);
• zápal podkožného tuku v mieste vpichu brušnej steny na laparocentézu (1,0 %);
• infekcia pooperačnej rany (1,0 %);
• absces zadku v mieste intramuskulárnych injekcií progesterónu (0,5%).

Horúčka neinfekčného pôvodu u každého druhého pacienta s OHSS je pravdepodobne spojená s endogénnymi pyrogénnymi mechanizmami. Boli opísané ojedinelé prípady sepsy pri závažnom OHSS. Na pozadí vývoja syndrómu sa zhoršujú latentné chronické somatické ochorenia. Klinické prejavy spontánneho OHSS sa tvoria v prvom trimestri gravidity s gestačným vekom 5 až 12 týždňov a sú charakterizované postupným nárastom symptómov. Prvým klinickým príznakom, ktorý núti venovať veľkú pozornosť pacientovi, je polyserozitída, sprevádzaná slabosťou, nepohodou v bruchu.

Ultrazvuk odhalí zväčšené vaječníky s viacerými cystami a normálne prebiehajúce tehotenstvo. OHSS sa môže vyskytnúť pri rozvoji tromboembolických komplikácií. Príčina trombózy pri OHSS zostáva neznáma, ale hlavná úloha v patogenéze tohto stavu je priradená vysokým koncentráciám estrogénov, hemokoncentrácii a zníženiu objemu cirkulujúcej plazmy. Dlhé doby hospitalizácie, obmedzenie motorickej aktivity, znížený venózny návrat v dôsledku zväčšenia vaječníkov, zvýšená aktivita koagulačných faktorov, inhibítorov fibrinolýzy a krvných doštičiek dodatočne prispievajú k vysokému riziku vzniku trombotických komplikácií v dôsledku OHSS. Ukázalo sa, že u žien s tromboembolickými komplikáciami, ktoré vznikli po superovulačnej stimulácii, indukcii ovulácie a v ART programoch, došlo v 84 % k ich rozvoju počas tehotenstva. V 75 % prípadov bola zaznamenaná tvorba trombu v žilovom riečisku s prevládajúcou lokalizáciou v cievach hornej končatiny, krku a hlavy (60 %), avšak u mnohých pacientov bola diagnostikovaná spontánna arteriálna trombóza s lokalizáciou v cievach mozgu. Menej často bola zaznamenaná tvorba krvných zrazenín vo femorálnych popliteálnych, karotidových, podkľúčových, iliakálnych, ulnárnych, mezenterických artériách a aorte. Literatúra popisuje prípad ženy s OHSS, u ktorej sa vyvinula oklúzia centrálnej retinálnej artérie so stratou videnia, ktorá sa neskôr nezotavila. Výskyt pľúcnej embólie u pacientok s OHSS a hlbokou žilovou trombózou dolných končatín je 29 %, zatiaľ čo u žien s OHSS a hlbokou žilovou trombózou horných končatín a artériovou trombózou je riziko tejto komplikácie výrazne nižšie a dosahuje 4. % a 8 %.

Komplikácie: intraabdominálne krvácanie v dôsledku prasknutia ovariálnych cýst, torzia príveskov maternice, súbežná mimomaternicová gravidita. Rozvoj OHSS je často sprevádzaný exacerbáciou chronických somatických ochorení.

DIAGNOSTIKA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Diagnóza OHSS sa stanovuje na základe anamnézy, komplexného klinického, laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia, ktoré odhalí zväčšené vaječníky s mnohopočetnými cystami, výraznú hemokoncentráciu a hyperkoagulabilitu u pacientky, ktorá v tomto cykle na dosiahnutie gravidity použila metódy ART alebo riadenú indukciu ovulácie. Typické chyby v diagnostike OHSS zahŕňajú urgentný chirurgický zákrok pre zhubné nádory vaječníkov sprevádzané ascitom alebo peritonitídou s rozsahom operácie: bilaterálna ooforektómia alebo bilaterálna resekcia ovárií a sanitácia panvovej a brušnej dutiny.

ANAMNÉZA

Použitie metód ART alebo riadenej indukcie ovulácie v tomto cykle na dosiahnutie tehotenstva s neplodnosťou.

FYZICKÉ VYŠETRENIE

• Celkový stav pacienta je stredný alebo ťažký. Koža je bledá, akrocyanóza je možná. V niektorých prípadoch sa zistí ikterická skléra, subikterická koža. Sliznice sú čisté a suché. Môže sa vyvinúť edém prednej brušnej steny, vonkajších genitálií, horných a dolných končatín, v obzvlášť závažných prípadoch - anasarka. Venujte zvláštnu pozornosť stavu končatín, hlavy, oblasti krku, aby ste vylúčili hlbokú žilovú trombózu.
• Pri štúdiu kardiovaskulárneho systému sú tlmené tachykardia, hypotenzia, srdcové zvuky.
• Pri štúdiu dýchacieho systému: tachypnoe počas cvičenia alebo v pokoji. Pri poklepe: tuposť pľúcneho zvuku v projekcii dolných častí pľúc na jednej alebo oboch stranách v dôsledku pleurálneho výpotku. Pri auskultácii dochádza k oslabeniu dýchacích zvukov v oblasti otupenosti pľúcnych zvukov, pri ťažkom hydrotoraxe nie sú dýchacie zvuky počuť.
• Vyšetrenie brušných orgánov: brucho je opuchnuté, často napäté v dôsledku tvorby ascitu, bolestivé vo všetkých častiach, ale častejšie v dolných častiach v oblasti projekcie vaječníkov. Brucho sa zúčastňuje na dýchaní alebo trochu zaostáva. V čase manifestácie OHSS môžu byť zistené slabo pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Vaječníky sú ľahko hmatateľné cez prednú brušnú stenu, ich veľkosť je zväčšená. Pečeň môže vyčnievať spod okraja rebrového oblúka.
• Močový systém: retencia moču, denná diuréza<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• CNS: pacient je pri vedomí, kontaktný, primeraný. Výskyt neurologických symptómov naznačuje trombózu mozgových ciev.
• Gynekologické vyšetrenie: Treba sa vyhnúť bimanuálnemu gynekologickému vyšetreniu kvôli vysokému riziku zväčšenej ovariálnej apoplexie a intraabdominálneho krvácania. Posúdenie veľkosti a stavu maternice a jej príloh by sa malo vykonávať podľa ultrazvuku.

LABORATÓRNY VÝSKUM

• Klinický krvný test: hemokoncentrácia (hematokrit > 40 %, hemoglobín > 14 g/l); hematokrit > 55 % naznačuje potenciálne ohrozenie života; leukocytóza odráža závažnosť systémovej zápalovej odpovede: v niektorých prípadoch dosahuje 50x109/l bez posunu doľava, trombocytóza až 500–600x106/l.
• Biochemická analýza krvi: nerovnováha elektrolytov, vrátane hyperkaliémie a hyponatrémie, čo vedie k zníženiu osmolarity plazmy. Hypoproteinémia, hypoalbuminémia, vysoké hladiny C reaktívneho proteínu, zvýšená aktivita AST a ALT, v niektorých prípadoch - γ-glutamín transferáza alebo alkalická fosfatáza, u niektorých pacientov - zvýšenie kreatinínu a močoviny.
• Hemostasiogram: zvýšenie koncentrácie fibrinogénu do 8 g/l, von Willebrandovho faktora na 200–400 %, zníženie koncentrácie antitrombínu III pod 80 %, zvýšenie Ddiméru viac ako 10-krát. Normálny APTT, protrombínový index, INR.
• Krvné imunoglobulíny: zníženie koncentrácie imunoglobulínov IgG a IgA v krvnej plazme.
• Všeobecná analýza moču: proteinúria.
• Analýza zloženia ascitickej tekutiny: vysoký obsah bielkovín a albumínu, nízky počet leukocytov, relatívne vysoký počet erytrocytov, vysoké koncentrácie všetkých prozápalových cytokínov, C-reaktívny proteín, globulínová frakcia proteínov.
• Onkomarkery v krvnej plazme: koncentrácia CA 125 dosahuje maximálne hodnoty až 5125 U/ml do druhého týždňa vývoja OHSS, kedy sú oba vaječníky najviac zväčšené. Zvýšený obsah nádorového markera pretrváva až 15–23 týždňov po objavení sa známok OHSS, napriek prebiehajúcej liečbe.
• Sérový prokalcitonín je stanovený u 50 % pacientov v rozmedzí 0,5–2,0 ng/ml, čo sa považuje za stredne závažnú systémovú zápalovú reakciu.
• Mikrobiologické vyšetrenie moču z pošvy a krčka maternice odhalí u 30 % žien atypické patogény: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

• Ultrazvuk panvových orgánov: zväčšené vaječníky od 6 do 25 cm v priemere s mnohopočetnými cystami, maternica normálnej veľkosti alebo zväčšená, voľná tekutina v panvovej dutine a normálne progresívne jednoplodové alebo viacpočetné tehotenstvo.
• Ultrazvuk brušných orgánov: prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine v množstve 1 až 5–6 litrov. Normálna veľkosť a štruktúra pečene alebo hepatomegália. Echo-príznaky biliárnej dyskinézy. Pri vyšetrení obličiek sa panvový komplex nezmenil.
• Ultrazvuk pleurálnych dutín: voľná tekutina na jednej alebo oboch stranách.
• Echokardiografia: na pozadí hemodynamických porúch - zníženie ejekčnej frakcie, zníženie koncového diastolického objemu, zníženie venózneho návratu, v niektorých prípadoch - voľná tekutina v perikardiálnej dutine.
• Elektrokardiografia: porucha srdcového rytmu podľa typu komorového extrasystolu, tachykardia; difúzne zmeny v myokarde metabolického a elektrolytového charakteru.
• RTG hrudníka (vykonané s podozrením na RDS a tromboembolizmus dospelých): infiltráty.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rakovinou vaječníkov. Uplatňujú sa tieto prístupy:

• Spoločne s onkogynekológom štúdium údajov o anamnéze, výsledky vyšetrení pacientky v čase jej zaradenia do IVF programu, ako aj klinický obraz ochorenia v súčasnosti, pretože ascites pri rakovine vaječníkov je konečným štádiom ochorenia. U pacientov s príznakmi OHSS pred začiatkom superovulačnej stimulácie je podľa ultrazvuku zaznamenaná normálna veľkosť vaječníkov, absencia ascitu, koncentrácia CA 125 nepresahuje 35 U / ml.
• Dynamický ultrazvuk pomocou transvaginálnych a transabdominálnych senzorov (pri OHSS sa zaznamenáva postupná regresia všetkých symptómov a normalizácia veľkosti vaječníkov, to sa pri rakovine vaječníkov nestáva).
• OHSS je vždy hormonálne závislý stav. V plazme - vysoké koncentrácie estradiolu a progesterónu. V prítomnosti tehotenstva - vysoký obsah βhCG. Pri rakovine vaječníkov sú koncentrácie estradiolu, progesterónu a βhCG normálne (pri rakovine vaječníkov a tehotenstve je βhCG zvýšená).
• Významnou diagnosticky významnou udalosťou je cytologické vyšetrenie odsatej tekutiny pri paracentéze a torakocentéze. U pacientok s OHSS nie sú žiadne cytologické zmeny charakteristické pre rakovinu vaječníkov.
• Berúc do úvahy, že klinický obraz OHSS je v mnohých smeroch podobný klinickému obrazu terminálneho štádia rakoviny vaječníkov, keď sú prítomné viaceré metastatické lézie gastrointestinálneho traktu a iných telesných systémov, ultrazvuk je nevyhnutný na detekciu metastatických nádorov. . Podľa indikácií - CT a MRI.
• Stanovenie dynamiky koncentrácie CA 125, rakovinového embryonálneho Ag a iných nádorových markerov v krvnej plazme: pri OHSS sa ich koncentrácie postupne vracajú do normálu; s rakovinou vaječníkov - zvýšenie. Nádorové markery však nie sú špecifické pre rakovinu vaječníkov. Ich vysoké koncentrácie boli zaznamenané pri zápalových procesoch pohlavných orgánov, MM, endometrióze, DOT, na začiatku tehotenstva.
• Diagnostická laparoskopia s biopsiou pobrušnice a väčšieho omenta je záverečným štádiom diferenciálnej diagnostiky OHSS a karcinómu ovária. Ako bolo uvedené, hemoragický ascites v kombinácii so zväčšenými vaječníkmi je konečným štádiom rakoviny vaječníkov. Počas laparoskopie u takýchto pacientov sa na pobrušnici a veľkom omente zistia vyrážky podobné prosu, čo je zväčšenie lymfatických uzlín veľkého omenta. Biopsia týchto útvarov a lymfatických uzlín veľkého omenta je kritériom na diagnostiku rakoviny vaječníkov. U pacientok s OHSS býva ascitická tekutina priehľadná, pri laparoskopii sa pobrušnica a veľké omentum vizuálne nemení, celú panvovú dutinu zaberajú zväčšené vaječníky modrofialovej farby s mnohopočetnými hemoragickými cystami a cystami s priehľadným obsahom. V závažných štádiách OHSS vaječníky vyčnievajú za malú panvu a môžu dosiahnuť okraj pečene a žalúdka. Je lepšie zdržať sa ovariálnej biopsie, pretože riziko krvácania je veľmi vysoké aj pri presnej biopsii, čo môže viesť k tragickým následkom.
• V procese monitorovania pacienta je povinný dynamický ultrazvuk a hormonálne monitorovanie. Pri absencii regresie opísaných symptómov OHSS a ovariálnych cýst v priebehu 8–12 týždňov je potrebné vykonať opakované komplexné vyšetrenie pacientky s odporúčaním odborníka, aby sa vylúčila diagnóza rakoviny vaječníkov.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU OSTATNÝCH ŠPECIALISTOV NA OHSS

• Vzhľadom na zapojenie všetkých orgánov a systémov do patologického procesu je vyšetrenie terapeutom povinné.
• Pri podozrení na trombotické komplikácie sa poraďte s cievnym chirurgom.
• S ťažkým hydrotoraxom - konzultácia s hrudným chirurgom na vyriešenie otázky vykonania punkcie pleurálnej dutiny.
• Konzultácia s anesteziológom a resuscitátorom pri ťažkom a kritickom OHSS.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

Neplodnosť I. 11. deň po PE v dutine maternice. Ťažký OHSS v programe IVF. Ascites. Pravostranný hydrotorax. DIC syndróm.

* OHSS sa diagnostikuje na základe klinických údajov a ultrazvuku (stromálna hyperplázia, viac ako 10 malých folikulov s priemerom 5-10 mm pozdĺž periférie vaječníkov) a laparoskopie.

Laboratórne vyšetrenie: hypovolémia, hemokoncentrácia, hematokrit > 45 %, počet leukocytov > 15x109/l, zvýšené hladiny AST, ALT, bilirubínu, alkalickej fosfatázy, znížená koncentrácia albumínu. Oligúria, klírens kreatinínu< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 uprostred folikulárnej fázy.

LIEČBA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Chýbajúca jasná koncepcia patofyziológie OHSS znemožňuje realizovať účinnú, patogeneticky podloženú liečbu, ktorá umožňuje efektívne a v krátkom čase zastaviť rozvoj syndrómu a viacorgánových porúch, ktoré sprevádzajú ťažké formy OHSS.

CIELE LIEČBY

Prevencia rozvoja dysfunkcie viacerých orgánov obnovením centrálneho obehového systému, odstránením hemokoncentrácie, nerovnováhy elektrolytov, prevenciou akútneho zlyhania obličiek, RDS u dospelých a tromboembolických komplikácií. Liečba sa vykonáva až do okamihu spontánnej regresie syndrómu, pretože koncentrácia hCG v krvnej plazme klesá počas 7 dní v cykloch, kde nedošlo k otehotneniu, alebo 10-20 dní pri úspešnom tehotenstve. Ambulantná liečba mierneho OHSS: denné hodnotenie hmotnosti a diurézy, obmedzenie nadmernej fyzickej aktivity a sexuálnej aktivity, pitie veľkého množstva tekutín s prídavkom roztokov bohatých na elektrolyty.

Taktika na liečbu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

*jeden. Mierna forma: odpočinok v posteli; hojné pitie minerálnej vody; pozorovanie stavu pacienta.
2. Stredné a ťažké formy (iba v nemocničnom prostredí):
kontrola funkcie kardiovaskulárneho systému, dýchacieho systému, pečene, obličiek, elektrolytovej a vodnej rovnováhy (diuréza, dynamika hmotnosti, zmeny obvodu brucha);
kontrola hematokritu;
kryštaloidné roztoky v / v kvapkaní (na obnovenie a udržanie BCC);
intravenózne kvapkanie koloidných roztokov 1,5-3 l / deň (pri zachovaní hemokoncentrácie) a pretrvávajúca oligúria;
hemodialýza (s rozvojom zlyhania obličiek);
kortikosteroidy, antiprostaglandíny, antihistaminiká (na zníženie priepustnosti kapilár);
s tromboembolizmom - heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (fraxiparín, clexane);
plazmaferéza - 1-4 sedenia s intervalom 1-2 dní (zlepšenie reologických vlastností krvi, normalizácia CBS a zloženia krvných plynov, zmenšenie veľkosti vaječníkov); paracentéza a transvaginálna punkcia brušnej dutiny s ascitom.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Pri stredne ťažkom až ťažkom OHSS je potrebná hospitalizácia.

TAKTIKA VEDENIA PRI PRÍJEME DO NEMOCNICE

Prvá fáza: pri prijatí pacienta do nemocnice je potrebné správne odobrať anamnézu, ktorá umožňuje predpokladať vývoj OHSS, vykonať kompletné klinické, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie, na základe ktorého sa vyhodnotí :

• parametre hemodynamiky, dýchania, močenia;
• prítomnosť a povaha porúch elektrolytov;
• funkcia pečene;
• koncentrácia plazmatického proteínu;
• koagulačný potenciál krvi;
• prítomnosť polyserozitídy; vylúčiť intraabdominálne krvácanie a torziu maternicových príveskov.

Na určenie stupňa zväčšenia vaječníkov a prítomnosti ascitu sa vykonáva ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy. Použitie CT nie je vždy vhodné, pretože si vyžaduje dodatočnú prepravu pacienta a zvyšuje riziko nežiaducich následkov. Pri vykonávaní RTG hrudníka alebo CT u pacientok s OHSS je potrebné si uvedomiť možnosť gravidity a vykonávať tieto štúdie podľa prísnych indikácií (podozrenie na ARDS, tromboembolizmus).

Druhá fáza: nastavenie periférneho venózneho katétra. O otázke použitia centrálneho venózneho katétra sa rozhoduje individuálne. Najvhodnejšia katetrizácia podkľúčovej žily, pretože riziko trombózy je v tomto prípade najmenšie. Jednou z výhod umiestnenia centrálneho katétra je možnosť monitorovať CVP a upravovať objem infúznej terapie. Na hodnotenie diurézy možno použiť katéter močového mechúra, ale vzhľadom na súvisiace riziko vzostupnej infekcie moču je potrebné individuálne a denne zvážiť potrebu katetrizácie močového mechúra.

Tretia etapa: medikamentózna liečba pacientov s OHSS by mala byť zameraná na udržanie hemodynamiky a mobilizáciu tekutiny obsiahnutej v brušnej dutine vytvorením negatívnej rovnováhy sodíka a vody. Primárnou úlohou tejto fázy je preplatenie BCC s cieľom:

• zníženie hemokoncentrácie;
• normalizácia renálnej filtrácie;
• udržiavanie primeranej systémovej perfúzie.

Po zavedení počiatočnej dávky kryštaloidu a potom koloidných roztokov závisí objem ďalšej infúznej terapie od:

• echokardiografické údaje;
• prítomnosť močenia;
• hodnoty krvného tlaku;
• hodnoty hematokritu;
• hodnoty CVP.

S normalizáciou týchto parametrov sa infúzna terapia zastaví. Nedodržanie tohto prístupu vedie k rozvoju hemodilúcie, ktorá vyvoláva rýchly nárast polyserozitídy a zhoršenie stavu pacienta.

NEDROGOVÁ A DROGOVÁ LIEČBA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

• Výber kryštaloidného roztoku závisí od stupňa nerovnováhy elektrolytov. Najčastejšie sa používa 0,9% roztok chloridu sodného s pridanou glukózou alebo bez nej. Pri používaní roztokov obsahujúcich draslík je potrebná opatrnosť kvôli riziku hyperkaliémie. Pri určovaní množstva vstreknutých kryštaloidov je potrebné vziať do úvahy, že v podmienkach všeobecného poškodenia endotelu by objem týchto roztokov mal byť 2–3-krát menší ako objem koloidných roztokov, pretože prevaha kryštaloidov zhoršuje rozvoj polyserozitídy av niektorých prípadoch vedie k rozvoju anasarky. Infúzna terapia začína zavedením 500-1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného na 1 hodinu, po ktorom nasleduje vymenovanie koloidov.
• Pri výbere koloidného roztoku sa treba riadiť predstavou, že OHSS je iatrogénny stav charakterizovaný generalizovaným poškodením endotelu na pozadí systémovej zápalovej odpovede. V tomto smere by základom základnej infúznej terapie malo byť riešenie, ktoré môže za týchto podmienok pôsobiť najefektívnejšie. Tieto požiadavky najlepšie spĺňa roztok HES s nízkou molekulovou hmotnosťou 130 000 D a stupňom substitúcie 0,4.

Používa sa roztok HES 6% (molekulová hmotnosť 130 / 0,4) v dennom objeme 25–30 ml na kilogram telesnej hmotnosti. Medzi pozitívne vlastnosti HES, ktoré odôvodňujú jeho prevládajúce použitie u pacientov s OHSS, patrí schopnosť:

• rýchlo doplniť a udržať VCP v podmienkach všeobecného poškodenia endotelu;
• zostať v krvnom obehu po dlhú dobu;
• účinne zvýšiť koloidný osmotický tlak;
• nemajú negatívny vplyv na vaskulárny endotel;
• inhibovať uvoľňovanie von Willebrandovho faktora z endotelových buniek;
• zlepšiť reologické vlastnosti krvi, mikrocirkuláciu;
• znížiť opuch tkaniva;
• ľahko sa metabolizuje a vylučuje obličkami;
• nespôsobujú alergické reakcie.

V základnej terapii OHSS možno použiť aj roztok HES 6-10% (200/0,5) v dennom objeme 20 ml na kilogram telesnej hmotnosti. Vlastnosťou, ktorá limituje použitie tohto roztoku pri liečbe OHSS je však jeho schopnosť akumulovať sa v organizme pri dlhšom užívaní (viac ako 7 dní), spôsobiť dysfunkciu pečene a zvýšiť aktivitu AST a ALT až na 800 U/ l.

Roztoky HES 6% (450/0,7) sa u tejto skupiny pacientov neodporúčajú pre negatívny vplyv na funkciu obličiek, pečene a zhoršenie hemokoagulačných parametrov.

Roztoky dextránu nemožno použiť v komplexnej terapii OHSS, pretože:

• zvýšiť uvoľňovanie von Willebrandovho faktora;
• vyvolať prozápalovú kaskádu;
• nezlepšujú reologické vlastnosti krvi v použitých dávkach;
• zvýšiť riziko alergických reakcií.

Infúzia dextránov v podmienkach zvýšenej kapilárnej permeability môže viesť k rozvoju takzvaného dextránového syndrómu sprevádzaného pľúcnym edémom, poruchou funkcie pečene a obličiek a rozvojom koagulopatie.

Vedľajšie účinky želatínových roztokov sú porovnateľné s účinkami dextránových roztokov, čo tiež obmedzuje ich použitie pri OHSS.

Indikáciou na podávanie roztokov albumínu pri stavoch generalizovaného poškodenia endotelu pri OHSS je hypoalbuminémia (sérový albumín menej ako 25 g/l alebo proteín menej ako 47 g/l). Používa sa 20% roztok v dennom objeme 3 ml na kilogram telesnej hmotnosti, po ktorom nasleduje zavedenie furosemidu, ktorého použitie je odôvodnené predstavou, že proteín v podmienkach "endoteliózy" ľahko preniká cez póry endotel a "ťahá" vodu do interstícia, čím sa zvyšuje riziko vzniku intersticiálneho pľúcneho edému.

FFP sa používa v komplexnej terapii OHSS len pri potvrdenom deficite faktorov zrážanlivosti krvi.

• Poruchy dýchania: s rozvojom dýchavičnosti je potrebné určiť saturáciu O2 pomocou pulznej oxymetrie, vyšetriť krvné plyny. So zhoršením respiračných parametrov alebo rozvojom respiračného zlyhania sa vykonáva tracheálna intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu.
• U pacientov s hydrotoraxom na pozadí OHSS je opodstatnená expektačná liečba. Pri vytváraní hydrotoraxu sa punkcia pleurálnej dutiny vykonáva iba v prípade závažného zlyhania dýchania. S rozvojom RDS u dospelých a potrebou prechodu na mechanickú ventiláciu sa používajú šetriace režimy, čo znižuje pravdepodobnosť úmrtia a skracuje čas strávený na mechanickej ventilácii. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku infekčných komplikácií pri OHSS je infekčná etiológia RDS u dospelých vylúčená.
• Diuretiká sú neúčinné pri evakuácii tekutiny z tretieho priestoru a sú kontraindikované pri hypovolémii a hemokoncentrácii v dôsledku ešte väčšieho poklesu objemu intravaskulárnej tekutiny. Ich obmedzené použitie je opodstatnené, keď sa dosiahnu hodnoty hematokritu 36–38 %, hemodynamika sa pozorne monitoruje na pozadí pretrvávajúcej oligúrie a periférneho edému.
• Existujú dôkazy o účinnosti a bezpečnosti nízkych dávok dopamínu pri liečbe pacientov s ťažkým OHSS na zvýšenie prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie. Zároveň sa v multicentrickej placebom kontrolovanej štúdii s 328 kriticky chorými pacientmi s klinickými príznakmi počiatočného zlyhania obličiek nezistil žiadny ochranný účinok kontinuálnej intravenóznej infúzie nízkych dávok dopamínu.
• Úľava od bolesti: paracetamol, spazmolytiká. NSAID sa nemajú používať kvôli možným negatívnym účinkom na plod na začiatku tehotenstva.
• Základom prevencie trombotických komplikácií pri OHSS je eliminácia hemokoncentrácie. Antitrombotická liečba je indikovaná, keď sa objavia laboratórne príznaky hyperkoagulability. Používané lieky: NG a LMWH. Nevyhnutnou podmienkou pre vymenovanie NG je normálna hodnota antitrombínu III. Denná dávka je 10-20 tisíc jednotiek subkutánne. Laboratórna kontrola - APTT, stanovenie počtu trombocytov na 7. deň liečby. LMWH: kalcium nadroparín (denná dávka 100 antiXa IU/kg 2-krát subkutánne), sodná soľ dalteparínu (100–150 antiXa IU/kg 2-krát subkutánne), enoxaparín sodný (1 ml/kg denne 1–2-krát subkutánne). Laboratórna kontrola - stanovenie plazmatickej antiXa aktivity 3 hodiny po podaní LMWH umožňuje udržať účinnú dávku liečiva v bezpečnom terapeutickom rozmedzí a tým minimalizovať pravdepodobnosť krvácania. Vymenovanie antitrombotických liekov pokračuje až do normalizácie koagulačných parametrov krvi. Monitorovanie trombinémie sa uskutočňuje stanovením koncentrácie D-diméru v krvnej plazme kvantitatívnou metódou. Trvanie vymenovania LMWH sa určuje individuálne, v prípade potreby môže presiahnuť 30 dní.
• V literatúre sa naďalej diskutuje o vhodnosti parenterálneho podávania glukokortikoidov, antihistaminík, NSAID, inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín, neexistujú však spoľahlivé výsledky potvrdzujúce účinnosť použitia týchto liekov. Použitie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu je u tehotných žien obmedzené kvôli ich teratogénnym účinkom na plod.
• Berúc do úvahy pozitívny efekt predpisovania imunoglobulínov na prevenciu sekundárnych infekcií pri iných ochoreniach sprevádzaných stratou bielkovín, ako je nefrotický syndróm, možno počítať s účinnosťou tejto terapie u pacientov s OHSS. Na definitívne potvrdenie alebo vyvrátenie tejto hypotézy z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch je však potrebný výskum.
• Indikáciou empirickej antibiotickej liečby je riziko sekundárnej infekcie u kriticky chorých alebo hemodynamicky nestabilných pacientov. Zmena empiricky vybraného lieku sa uskutočňuje podľa výsledkov bakteriologickej štúdie. Pri predpisovaní empirickej antibiotickej terapie je potrebné riadiť sa informáciami o závažnosti ochorenia, rizikových faktoroch infekcie a charakteristike antibiotickej rezistencie na tomto oddelení. Na zníženie rizika infekčných komplikácií u týchto pacientov by sa invazívne manipulácie, najmä paracentéza brucha, torakocentéza, laparoskopia, laparotómia, mali vykonávať len za prísnych indikácií.
• Nutričná podpora perorálnymi proteínovými prípravkami je poskytovaná všetkým pacientom s OHSS, ktorí sú v nemocnici.
• Indikácie pre laparocentézu u žien s OHSS:
  ♦ progresívny intenzívny ascites;
  ♦oligúria;
  ♦zvýšenie kreatinínu alebo zníženie jeho klírensu;
  ♦hemokoncentrácia, ktorá nie je prístupná korekcii liekom.

Pokles intraabdominálneho tlaku po odstránení ascitickej tekutiny vedie k zvýšeniu prietoku krvi v obličkových žilách, zvýšeniu venózneho návratu a srdcového výdaja. Pre laparocentézu možno zvoliť transabominálny alebo transvaginálny prístup. Zväčšené vaječníky vytvárajú technické ťažkosti, v súvislosti s tým je použitie ultrazvukovej kontroly povinné. Predĺžená drenáž brušnej dutiny počas 14-30 dní s dávkovým odstránením peritoneálneho transudátu pomocou apyrogénneho katétra "Cystofix" má výhody, pretože umožňuje:

• vyhnúť sa súčasnej evakuácii veľkého objemu peritoneálneho transudátu a tým eliminovať prudké výkyvy vnútrobrušného tlaku, ktoré spôsobujú hemodynamické poruchy;
• stabilizovať stav pacienta;
• aby sa zabránilo opakovaným punkciám brušnej dutiny na odstránenie ascitickej tekutiny u tejto kategórie pacientov.

Jednorazový objem evakuovanej tekutiny je asi 3,5 litra, pre každého pacienta sa stanovuje individuálne. Celkový objem evakuovanej ascitickej tekutiny počas liečby ťažkého OHSS sa môže pohybovať od 30 do 90 litrov. TVP je možná len v podmienkach špecializovaných nemocníc IVF kliník pod kontrolou ultrazvuku odborným lekárom, ktorý túto manipuláciu vlastní, z dôvodu vysokého rizika poranenia vaječníkov a rozvoja vnútrobrušného krvácania.

Biochemické zloženie peritoneálnej tekutiny je podobné krvnej plazme konkrétneho pacienta a ide o transudát s vysokým obsahom bielkovín. Farba peritoneálnej tekutiny sa môže meniť od jantárovo žltej po hemoragickú. Hemoragický charakter má na svedomí „vypotenie“ erytrocytov do tretieho priestoru pri ťažkom OHSS alebo prímesou krvi. Na vylúčenie intraabdominálneho krvácania je potrebné stanoviť hematokrit a erytrocyty v peritoneálnej tekutine.

Odmietnutie autotransfúzie ascitickej tekutiny je spôsobené vysokým obsahom protizápalových cytokínov v nej, ktorých opakované zavádzanie do krvného obehu z brušnej dutiny zhoršuje priebeh OHSS a zvyšuje syndróm systémovej zápalovej odpovede. Pri absencii indikácií na laparocentézu ascites postupne spontánne ustupuje po dosiahnutí negatívnej sodíkovej bilancie obmedzením príjmu soli a/alebo predpisovaním diuretík.

Dynamické monitorovanie pacientov s ťažkým OHSS zahŕňa:

• denné hodnotenie rovnováhy tekutín v tele;
• denná štúdia indikátorov klinických krvných testov, elektrolytov krvnej plazmy, kreatinínu, proteínu, albumínu, aktivity pečeňových enzýmov, parametrov koagulogramu.

Štúdia protrombínového indexu, INR a APTT neposkytuje informácie na posúdenie rizika trombotických komplikácií.

Typickou chybou v liečbe žien s OHSS je bezdôvodné predlžovanie infúznej liečby pri absencii hemodynamických porúch a snaha úplne zastaviť rozvoj OHSS ako iatrogénneho stavu.

CHIRURGICKÁ LIEČBA OVARIÁLNEHO HYPERSTIMULAČNÉHO SYNDRÓMU

Chirurgická liečba OHSS je opodstatnená len v prítomnosti akútnych gynekologických ochorení: torzia nadsemenníka, ruptúra ​​ovariálnej cysty, krvácanie z ovariálnej cysty. Príznakom krvácania u pacientov s OHSS je prudký pokles hematokritu bez zlepšenia močenia, čo odráža stupeň straty krvi, a nie pokles hemokoncentrácie. Torzia adnex sa prejavuje akútnou bolesťou v podbrušku a zvracaním. V tomto prípade sa laparoskopické rozkrútenie vaječníkov považuje za najúčinnejšiu operáciu a včasná diagnostika a adekvátna chirurgická liečba určuje priaznivú prognózu. Neskorá diagnóza si vyžaduje odstránenie nekrotického vaječníka pomocou laparotomického prístupu. Bohužiaľ, v Rusku stratégia liečby pacientok s nekomplikovaným OHSS vo všeobecných gynekologických nemocniciach spočíva v urgentnej operácii a resekcii asi 30–50 % ovariálneho tkaniva alebo obojstrannej ooforektómii v súvislosti s predpokladanou diagnózou rakoviny vaječníkov a/alebo rozvinutá peritonitída. Takáto taktika sa vo svete považuje za medicínsku chybu s príslušnými právnymi dôsledkami.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch, so zvýšením závažnosti OHSS a zhoršením stavu pacientky, napriek adekvátnym terapeutickým opatreniam prijatým v plnom rozsahu, vzniká otázka ukončenia tehotenstva, čo znižuje koncentráciu hCG v krvnej plazme a vedie k postupnej regresii OHSS.

*Komplikácie OHSS:

1. Tromboembolizmus, koagulopatia.
2. Akútne zlyhanie obličiek v dôsledku nedostatočnej perfúzie obličiek.
3. Syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS).

PRIBLIŽNÉ ČASY PRACOVNEJ NESCHOPNOSTI

Ak nie ste tehotná: 7-14 dní. V prípade tehotenstva - od 14 dní do 2-3 mesiacov. Dlhé obdobie invalidity je dané časom potrebným na spontánnu regresiu syndrómu, ktorý trvá do 8–12 týždňov gravidity, ako aj komplikovaným priebehom prvého trimestra gravidity, často mnohopočetného.

ĎALŠIE RIADENIE

• Dynamické monitorovanie počas tehotenstva.
• Kontrola trombinémie podľa údajov z koagulogramu. Vymenovanie LMWH sa zastaví, keď sa dosiahnu štandardné hodnoty Ddiméru.
• Dynamické hodnotenie stavu funkcie pečene.

PREDPOVEĎ

Keď dôjde k otehotneniu, jeho komplikovaný priebeh v dôsledku hrozby prerušenia v I a II trimestri a rozvoj placentárnej insuficiencie a riziko predčasného pôrodu v III trimestri. V dostupnej literatúre nie sú žiadne údaje o kvalite života žien, ktoré mali závažný OHSS, ao ich riziku vzniku rakoviny.

Pre mnohé ženy trpiace neplodnosťou je IVF život zachraňujúci zákrok, ktorý dáva nádej na narodenie dlho očakávaného bábätka. Používajú sa vlastné vajíčka pacientky, ktoré sa po oplodnení „in vitro“ prenesú do maternice, aby žena mohla vynosiť plod. Na získanie vajíčok je potrebné stimulovať dozrievanie folikulov, aby došlo k ovulácii. Existuje riziko ovariálnej hyperstimulácie. Je ťažké predvídať jeho výskyt, ale následky môžu byť odstránené včasnou liečbou.

Obsah:

Indikácie pre stimuláciu

Častou príčinou neplodnosti u žien je dysfunkcia vaječníkov. V tomto prípade menštruačný cyklus prebieha bez ovulácie. V dôsledku hormonálnych porúch nedozrievajú folikuly s vajíčkami a chýba druhá (luteálna) fáza cyklu. V tomto prípade žena nemôže otehotnieť.

Indikácie pre stimuláciu sú:

• liečba na obnovenie normálneho ovulačného cyklu u žien, ktoré sú schopné prirodzene otehotnieť;
• príprava na IVF, to znamená umelá kultivácia niekoľkých (asi 10-20) folikulov, z ktorých niektoré sú zasadené v maternici a niektoré sú zmrazené v prípade druhého pokusu, ak je prvý neúspešný;
• darovanie vajíčok.

Pomocou špeciálnych prípravkov je možné regulovať produkciu ženských pohlavných hormónov a dosiahnuť dozrievanie plnohodnotných folikulov. V tomto prípade cyklus prestane byť anovulačný. Aby mohlo dôjsť k počatiu, musí byť vajíčko vo vajíčkovode, kde sa po pohlavnom styku nachádzajú spermie. Ak je penetrácia vajíčka do maternice prirodzenou cestou nemožná (napríklad v dôsledku upchatia trubíc), potom sa folikuly odstránia z tela a vykoná sa umelé oplodnenie vajíčok. Stimulácia prebieha pomocou hormonálnych prípravkov s vysokým obsahom estrogénov.

Čo je hyperstimulačný syndróm

Tolerancia hormonálnych liekov je u každej ženy individuálna. Ani starostlivý výber lieku nemôže zaručiť absenciu komplikácií, vrátane syndrómu ovariálnej hyperstimulácie (OHSS). Tento patologický stav je reakciou tela na zasahovanie do fyziologických procesov a má množstvo negatívnych prejavov.

Pri nadmernej stimulácii je dozrievanie folikulov sprevádzané zvýšenou produkciou ženských pohlavných hormónov. Hladina estrogénu je niekoľkonásobne vyššia ako normálne. To vedie k zvýšeniu veľkosti vaječníkov, výskytu cýst na nich a niekedy k prasknutiu ovariálnej membrány.

Pod vplyvom hormónov sa tvoria biologicky aktívne látky, ktoré rozširujú cievy. Zároveň sa ich steny stávajú tenkými, ľahko prechádzajú tekutinami (krv, lymfa, plazma). Tekutina sa hromadí v brušnej dutine (vyskytuje sa ascites), ako aj v pohrudnici (hydrotorax), v perikardiálnom vaku (hydroperikard).

Video: Negatívne účinky ovariálnej stimulácie. Aké znaky by mali upozorňovať

Komplikácie a dôsledky

Nadmerná stimulácia môže mať nebezpečné následky. S dozrievaním viacerých folikulov je zvýšená pravdepodobnosť, že aspoň jedno vajíčko bude zotrvávať vo vajíčkovode a embryo sa začne vyvíjať. To znamená, že dôjde k mimomaternicovému tehotenstvu.

Hromadenie tekutiny v perikardiálnom vaku sťažuje kontrakciu srdca, čo môže viesť k akútnemu srdcovému zlyhaniu. Objavuje sa ascites, brušná dutina je naplnená tekutinou, ktorá presakuje cez stenčené cievy. V tomto prípade dochádza k zníženiu objemu krvi a jej zahusteniu, čo spôsobuje narušenie funkcie obličiek. Vzhľad tekutiny v oblasti dýchania vedie k dýchavičnosti, môže spôsobiť udusenie.

Existuje zvýšená pravdepodobnosť krútenia vaječníka alebo cysty na ňom umiestnené. Tento proces je spojený so zhoršeným zásobovaním krvou, nekrózou tkaniva. Ruptúra ​​vaječníka po hyperstimulácii (apoplexia) vedie k smrteľnému vnútornému krvácaniu.

Formy OHSS

Existujú 2 formy syndrómu nadmernej stimulácie vaječníkov.

Skorý syndróm sa prejavuje v druhej fáze cyklu. Ak nedôjde k oplodneniu a nedôjde k tehotenstvu, príznaky, ktoré sa objavia, spravidla zmiznú po začiatku ďalšej menštruácie.

Neskorý syndróm sa prejavuje, keď dôjde k tehotenstvu, embryo je fixované v stene maternice. V rovnakom čase sa príznaky hyperstimulácie objavujú približne po 5-12 týždňoch a výrazne komplikujú priebeh tehotenstva a zvyšujú toxikózu.

Príčiny OHSS

Hyperstimulácia vaječníkov sa vyskytuje v dôsledku užívania silných hormonálnych liekov, na ktoré je reakcia tela nepredvídateľná. Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť hyperstimulačného syndrómu, sú:

• prítomnosť polycystických;
• prebytok normy estradiolu v krvi;
• existencia genetickej predispozície k výskytu syndrómu OHSS;
• zvýšená citlivosť ovariálnych buniek na účinky liekov používaných na stimuláciu;
• užívanie liekov v predávkovaní (porušenie lekárskych predpisov).

POZOR: Vo zvýšenom riziku ovariálnej hyperstimulácie sú ženy mladšie ako 35 rokov, ktoré majú malú telesnú hmotnosť. Často sa táto patológia opakuje u tých, ktorí boli predtým liečení hormonálnymi liekmi a u ktorých už bola pozorovaná hyperstimulácia.

Video: Faktory, ktoré zvyšujú riziko OHSS

Príznaky nadmernej stimulácie

Hlavným dôvodom vzniku nepríjemných a nebezpečných symptómov je výrazné zvýšenie veľkosti vaječníkov s ich nadmernou stimuláciou.

Prvým znakom nástupu patologického syndrómu je výskyt ťažkosti a bolesti v bruchu. Hromadenie tekutiny v brušnej dutine vedie k zvýšeniu obvodu pása o niekoľko centimetrov v priebehu 1-2 dní od času konania. Pridaná telesná hmotnosť.

Závažnosť patológie

Po nadmernej stimulácii sa objavia príznaky rôznej závažnosti.

Ľahký stupeň. Zdravotný stav sa mierne zhoršuje, dochádza k edému, prejavuje sa narušenie čriev.

Priemerný stupeň. Pacient trpí nevoľnosťou a vracaním. Pocit bolesti v bruchu v dôsledku nahromadenia tekutiny v brušnej dutine.

Ťažký stupeň hyperstimulácia vaječníkov. Pravidelne dochádza k silnému zvracaniu, zväčšuje sa objem brucha, objavuje sa silná bolesť. Klesá krvný tlak, objavuje sa dýchavičnosť a zlyhávanie srdca.

kritický stupeň. Pacientka môže zomrieť v dôsledku tromboembólie, zlyhania obličiek, akútneho zlyhania srdca a iných závažných následkov hormonálnej stimulácie vaječníkov.

Pri miernej forme ovariálnej hyperstimulácie je pociťovaná len mierna malátnosť, bolesti brucha sú porovnateľné s pocitmi pri menštruácii. Zvýšené močenie. Nohy opuchnú. Zdravie pacienta sa obnoví za 2-3 týždne. Nie je potrebná žiadna liečba. Lekár, ktorý stimuláciu vykonal, sleduje stav ženy, aby v prípade zhoršenia prijal naliehavé opatrenia.

Pri stredne závažnom OHSS sa príznaky zhoršujú. Priemer týchto orgánov sa zvyšuje na 8-12 cm.Napuchne brucho, objavuje sa plynatosť, nevoľnosť, zvracanie. Neexistuje žiadna chuť do jedla. Napriek tomu sa telesná hmotnosť zvyšuje v dôsledku hromadenia tekutiny v bruchu a zväčšenia veľkosti príveskov. Existuje závrat, slabosť, opuch končatín.

Pri ťažkom ovariálnom hyperstimulačnom syndróme má pacientka srdcovú arytmiu, ťažko sa jej dýcha. Bruško rastie ešte viac. Existujú silné bolesti, ktoré vyžarujú do oblasti slabín. Teplota tela stúpa. Veľkosť vaječníkov presahuje 12 cm.Stláčanie močového mechúra vedie k častému a ťažkému močeniu. Krvný tlak klesá. Edém sa objavuje po celom tele.

Existujú komplikácie, z ktorých môže žena zomrieť, ak sa nevykoná naliehavá operácia.

Diagnostika

Výskyt ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je diagnostikovaný na základe údajov získaných vykonaním močových a krvných testov, ako aj inštrumentálneho vyšetrenia stavu rôznych orgánov:

• na stanovenie počtu krvných doštičiek a koagulability sa vykoná všeobecný krvný test;
• podľa výsledkov biochemického krvného testu sa posudzuje fungovanie obličiek a pečene;
• krvný test na hormóny ukazuje hladiny estrogénov a progesterónu v krvi;
• rozbor moču umožňuje zistiť, ako fungujú obličky (určuje sa prítomnosť bielkovín, špecifická hmotnosť moču, meria sa objem tekutiny uvoľnenej z tela raz a počas dňa);
• zvýšenie veľkosti vaječníkov počas hyperstimulácie možno zistiť palpáciou dolnej časti brucha (ultrazvuk vám umožňuje určiť ich presné rozmery, zistiť nahromadenie tekutiny v brušnej dutine a zistiť prítomnosť tehotenstva vrátane mimomaternicového);
• odoberie sa elektrokardiogram, aby sa zistila povaha porúch v práci srdca.

Pomocou röntgenu hrudníka je možné zistiť akumuláciu tekutiny v pleurálnych dutinách, ako aj v perikardiálnom vaku.

Liečba

Následky ovariálnej hyperstimulácie sú eliminované ako pomocou liekov, tak aj chirurgickými operáciami.

Lekárske ošetrenie zvyčajne vykonávané doma alebo v nemocnici, pričom žena musí zostať na lôžku, aby sa minimalizovalo riziko poškodenia príveskov.

Na doplnenie objemu krvi stratenej v dôsledku ascitu sa intravenózne injikuje proteín, albumín a plazma. Proteínové zlúčeniny sú potrebné na udržanie funkcie pečene, obnovu ovariálnych tkanív a posilnenie krvných ciev.

Predpísané sú antiemetiká, lieky proti bolesti. Pri ťažkej hyperstimulácii sa používajú antibiotiká.

Na zmiernenie stavu pacienta sa tekutina nahromadená v bruchu odstráni prepichnutím pobrušnice a inštaláciou drenážnej trubice. Tekutina je tiež odvádzaná z hrudnej dutiny punkciou v hrudnej stene.

Ak je to potrebné, keď dôjde k zlyhaniu obličiek, vykoná sa hemodialýza pomocou prístroja „umelých obličiek“.

Chirurgická liečba sa vykonáva v akútnych situáciách, keď dôjde k poškodeniu vaječníkov, sú príznaky anémie vyplývajúce z ťažkého vnútorného krvácania. Operácia sa zvyčajne vykonáva cez rez v brušnej stene.

Prevencia

Aby sa predišlo hyperstimulácii vaječníkov, v prvom rade je potrebné vziať do úvahy všetky kontraindikácie, posúdiť riziko stimulačného postupu. Je potrebné starostlivo dodržiavať predpisy lekára, aby sa zabránilo predávkovaniu liekmi.

Procedúra sa vykonáva iba vtedy, keď je žena v dobrom fyzickom stave, nie je nervózna, plne sa stravuje, konzumuje dostatok bielkovín.

Tehotenstvo je pre ženské telo náročné obdobie. Aj u zdravých pacientok hrozí vznik nepríjemných komplikácií, ktoré ohrozujú jej zdravie aj stav bábätka. Za prítomnosti množstva gynekologických problémov nie je vôbec možné počať dieťa. V takýchto prípadoch sa uchyľujú k umelej stimulácii vaječníkov zavedením vhodných liekov. Táto metóda je vysoko účinná, ale vedie k vzniku nepríjemných následkov, ak má žena chronické ochorenia. Ovariálna hyperstimulácia je problém, ktorý sa vyskytuje počas hormonálnej korekcie hormonálneho zázemia s cieľom dosiahnuť aktívny rast a dozrievanie folikulov. Tento spôsob liečby neplodnosti sa využíva čoraz častejšie, a preto sa šírka šírenia ochorenia zvyšuje. Toto ochorenie si vyžaduje okamžitú liečbu.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) sa môže rozvinúť nielen u pacientky, ktorá podstupuje in vitro fertilizáciu (IVF). Porucha je diagnostikovaná aj pri spontánnom tehotenstve, aj keď v takýchto prípadoch je riziko jej výskytu menšie.

Príčiny ovariálnej hyperstimulácie

Presná patogenéza vzniku syndrómu je nejasná. Je známe, že sexuálny cyklus ženy má niekoľko fáz. Počas každého obdobia sa uskutočňuje produkcia vhodných hormónov, ktoré zabezpečujú proces rastu a vývoja folikulu. Keď oocyty dozrejú, prasknú a vyjde z nich vajíčko pripravené na oplodnenie. Tekutina v bubline sa pohybuje do panvovej a brušnej dutiny, pričom jej množstvo je nevýznamné. Kaskádu reakcií regulujú látky ako estradiol, progesterón, histamín a iné. Tieto zlúčeniny kontrolujú nielen funkciu gonád, ale aj vaskulárnu permeabilitu. Práve zvýšenie pórovitosti žíl a tepien vedie k poteniu tekutín mimo krvného obehu.

Pri umelej stimulácii dozrievania zárodočnej bunky dochádza k výraznému narušeniu fyziologických procesov. Aby sa zvýšila šanca ženy na otehotnenie, lekári súčasne vyvolávajú dozrievanie veľkého počtu folikulov. Pri vykonávaní punkcie na stimuláciu ovulácie sa zaznamená významné zvýšenie vaskulárnej permeability a uvoľnenie tekutej časti krvi za ich hranice. Zrelý oocyt obsahuje aj veľké množstvo imunitných buniek, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia. Dochádza k rozvoju ascitu alebo vodnatieľky, ako aj k výraznému podráždeniu pobrušnice, ktoré je sprevádzané bolesťou. OHSS po punkcii sa vyvíja pomerne často, ale má inú intenzitu klinických prejavov.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré predisponujú k rozvoju ovariálneho hyperstimulačného syndrómu:

1. Vek ženy je menej ako 35 rokov. V tomto prípade je patológia najčastejšie diagnostikovaná u svetlovlasých žien.
2. Nízka telesná hmotnosť pacienta je spojená aj s vyšším rizikom vzniku problému.
3. Žena má v anamnéze syndróm polycystických ovárií. Diagnóza tejto patológie je spojená s existujúcimi poruchami v hormonálnom systéme tela, preto je umelá stimulácia ovulácie sprevádzaná ešte väčšími poruchami a rozvojom nebezpečných následkov.
4. Pacientky s vysokými hladinami estradiolu majú tiež väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť tehotenskými komplikáciami a oplodnením in vitro.
5. Ženy, ktoré sú náchylné na alergie, sú náchylnejšie na tento problém. Je to spôsobené predpokladaným aktívnym zapojením imunitných faktorov, ako sú cytokíny, makrofágy a histamín, do patológie.

Klasifikácia a hlavné príznaky

Je obvyklé rozlišovať medzi dvoma formami ochorenia:

1. Včasný ovariálny hyperstimulačný syndróm je zaznamenaný v priebehu niekoľkých dní po ovulácii. Ak sa embryo neuhniezdi do endometria, to znamená, že sa nefixuje v maternici a ďalej sa nevyvíja, potom OHSS skončí sám, keď sa vytvorí menštruačné krvácanie. V prípadoch, keď je po dozretí zárodočnej bunky možné dosiahnuť otehotnenie, môžu nepríjemné symptómy ženu dlhodobo rušiť, preto si vyžadujú liečbu.
2. Neskorá forma ovariálneho hyperstimulačného syndrómu vzniká z ranej formy s úspešnou koncepciou. Spravidla sa registruje od 5. týždňa a môže sa objaviť až do 4. mesiaca tehotenstva. Problém sa musí liečiť, pretože môže spôsobiť vážne poškodenie zdravia matky aj stavu dieťaťa.

Symptómy ovariálnej hyperstimulácie majú rôznu intenzitu v závislosti od mnohých faktorov. Medzi hlavné klinické príznaky ochorenia patria:

1. Ťažkosť, nepohodlie alebo dokonca bolesť v dolnej časti brucha. Vysvetľuje sa podráždením pobrušnice v dôsledku zväčšenia objemu vaječníkov a je tiež vyvolané akumuláciou tekutiny v dutine so zvýšením vaskulárnej permeability.
2. Dyspeptické poruchy sú bežným prejavom OHSS spojeným s anatomickými znakmi umiestnenia pohlavných orgánov a čriev. S aktiváciou imunitného systému a rozvojom ascitu dochádza k mechanickému stláčaniu a podráždeniu tráviaceho traktu, ktoré je sprevádzané vracaním a hnačkou.
3. Zväčšenie objemu brucha sa zvyčajne zistí v ťažkých prípadoch OHSS. Je to spôsobené nahromadením výpotku v brušnej dutine.
4. Tvorba ascitu je komplikovaná vývojom hemodynamických porúch. Uvoľnenie tekutej časti krvi z obehového systému vedie k poklesu krvného tlaku, zlyhaniu srdca a ďalším príznakom.

Nebezpečné následky OHSS

Okrem nepohodlia, ku ktorému dochádza počas tehotenstva v dôsledku hyperstimulácie gonád, sú možné aj závažnejšie komplikácie. V dôsledku aktívneho rastu folikulov a tvorby cýst sa zvyšuje riziko prasknutia týchto útvarov, rozvoj mimomaternicového tehotenstva a torzia príveskov pohlavných žliaz a samotných vaječníkov. Keďže OHSS má aj systémový účinok, k možným následkom patrí aj vznik renálneho zlyhania, poruchy funkcie pečene a vznik tromboembólie veľkých tepien.

Diagnostika

Potvrdenie vývoja hyperstimulácie sa uskutočňuje na základe charakteristických klinických prejavov. Analýzy sa vykonávajú na posúdenie závažnosti hemodynamických porúch a na identifikáciu úrovne koncentrácie pohlavných hormónov. Ultrazvuk vám umožňuje merať vaječníky a vyhodnotiť ich štruktúru vytvorením špeciálnych fotografií panvových orgánov. Gonády pri štúdiu ultrazvuku majú charakteristický vzhľad. Stanovuje sa aj voľná tekutina v brušnej dutine, ktorej množstvo závisí od závažnosti ochorenia.

Terapeutické opatrenia

Aby sa predišlo nebezpečným následkom hyperstimulačného syndrómu, je potrebná včasná korekcia stavu pacienta. Pri miernom OHSS je predpísané obmedzenie fyzickej aktivity a pohlavného styku, ako aj špeciálna diéta s vysokou koncentráciou bielkovín. Kontrola stavu sa v takýchto prípadoch vykonáva doma. Ak dôjde k rýchlemu nárastu ascitu a iných nebezpečných príznakov ochorenia, odporúča sa hospitalizácia. Vykonáva sa infúzna terapia zameraná na nahradenie normálneho objemu cirkulujúcej krvi zavedením protidoštičkových liekov.

Preventívne opatrenia

Aby sa predišlo ovariálnej hyperstimulácii počas IVF alebo spontánnej gravidity, je dôležité vziať do úvahy všetky možné riziká a individuálne charakteristiky pacientky. Keďže OHSS sa často spája s oplodnením in vitro, mali by sa používať najmodernejšie a najbezpečnejšie protokoly a lieky. Po ukončení procedúry je potrebný neustály lekársky dohľad, aby sa zabránilo rýchlemu zhoršeniu blahobytu ženy. Aj pri absencii sťažností na zdravotný stav sa pacientom odporúča pravidelne navštevovať lekára, aby sa predišlo možným komplikáciám.

Existuje niekoľko indikácií na použitie gonadotropínov používaných na stimuláciu vaječníkov. Takéto protokoly minimalizujú negatívne dôsledky prípravy ženského tela na tehotenstvo. Všetky z nich sú zamerané na obmedzenie koncentrácie folikuly stimulujúceho hormónu. Táto taktika umožňuje vývoj niekoľkých dominantných vezikúl namiesto viacerých. Je to súčasné dozrievanie veľkého počtu vajíčok, ktoré vyvoláva rozvoj symptómov. Odporúčania sa obmedzujú na nasledovné:

1. Zastavenie cyklu pri výskyte OHSS, to znamená zastavenie používania ľudského chorionického gonadotropínu. Aj keď tento prístup často vedie k zlyhaniu IVF, v niektorých prípadoch je to jediný spôsob, ako sa vyhnúť fatálnym následkom.
2. Zníženie zavedenia hCG pri súčasnom použití agonistov GnRH je opodstatnené u pacientov s vysokými hladinami estradiolu a veľkým počtom dozrievajúcich folikulov. To pomáha predchádzať rozvoju hyperstimulačného syndrómu.
3. Existujú dôkazy, že aj malé dávky ľudského chorionického gonadotropínu môžu viesť k ovulácii. Preto sa odporúča použiť minimálne množstvo lieku, aby sa znížilo riziko komplikácií.

Vyvolanie ovulácie, alebo umelá stimulácia dozrievania folikulov prostredníctvom hormonálnych preparátov, ktorých indikácie sa neustále rozširujú, je jedným z výdobytkov modernej reprodukčnej medicíny.

Ovariálna hyperstimulácia sa ako hlavná zložka celého radu reprodukčných technológií využíva pri IVF, pri umelom oplodnení, pri deficite luteálnej fázy, prenose zygot alebo gamét do vajíčkovodov a pod. Možné negatívne dôsledky tohto výkonu (napr. ich prevencia, včasná diagnostika a poskytovanie kvalifikovanej pomoci) si vyžadujú znalosti a skúsenosti lekárov.

Prečo je ovariálna hyperstimulácia nebezpečná a čo to je?

Jeho pomerne závažnou, aj keď nie častou komplikáciou je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS). Môže sa vyskytnúť s rôznym stupňom závažnosti a niekedy môže byť smrteľné.

Definícia patológie a jej štatistiky

Ochorenie sa v súčasnosti považuje za systémový zápalový proces cievnej endotelovej vrstvy, čo je nadmerná systémová reakcia organizmu. OHSS sa prejavuje komplexom klinických príznakov, syndrómov a laboratórnych parametrov. Vyvíja sa spravidla ako odpoveď na sekvenčné podávanie gonadotropných hormónov (folikulostimulačný hormón v prvej fáze menštruačného cyklu a ľudský choriový hormón v ovulačnej dávke) v súlade s klasickými programami alebo stimuláciou superovulácie.

Vzhľadom na to, že neexistuje jednotná, všeobecne akceptovaná klasifikácia, štatistické vyhodnotenie je zložité a je založené hlavne na prípadoch strednej a ťažkej závažnosti, ktoré potrebovali pomoc ženám v nemocnici. V priemere je frekvencia syndrómu 0,5-33% (s rôznymi stimulačnými schémami) a frekvencia jeho ťažkých foriem je 0,2-10%.

Existujú ojedinelé prípady spontánne sa vyskytujúceho hyperstimulačného syndrómu v prvom trimestri spontánneho tehotenstva, ako aj zriedkavé prípady spontánne sa opakujúcich rodinných epizód syndrómu, ktoré nie sú spojené so stimuláciou ovulácie a reprodukčnými technológiami. Predpokladá sa, že môžu byť výsledkom mutácií na receptoroch folikuly stimulujúceho hormónu, čo vedie k výraznému zvýšeniu citlivosti na ľudský choriový gonadotropín.

Vo väčšine prípadov je táto komplikácia dôsledkom použitia gonadotropínov vo forme injekcií v programoch IVF, niekedy sa vyskytuje v dôsledku použitia Clomiphene citrátu.

Patogenéza a predisponujúce faktory ochorenia

Konečný mechanizmus vývoja patológie zostáva nejasný, avšak predpokladom adekvátnej intenzívnej liečby je zohľadnenie hlavných znakov patogenézy ochorenia.

Fyziologické pre ženské telo je dozrievanie a spravidla jeden, menej často dva oocyty súčasne, ktoré sú v štádiu preovulácie. Menštruačný cyklus je spojený s produkciou tekutiny do brušnej dutiny vaječníkmi a pobrušnicou. Jeho objem, ktorý je vo folikulárnej fáze nevýznamný, sa zväčšuje smerom k obdobiu ovulácie, po nej dosahuje maximálnu hodnotu, potom sa postupne zmenšuje do prvého dňa menštruácie.

Je to spôsobené cyklickými zmenami priepustnosti ovariálnych ciev počas rastu dominantného folikulu, jeho tvorby a žltého telieska. Všetky procesy sú spojené so zmenami hladín pohlavných hormónov, najmä estradiolu a progesterónu, ako aj prostaglandínov, cytokínov, vaskulárneho epitelového rastového faktora, histamínu a iných biologicky aktívnych látok, ktoré zvyšujú permeabilitu cievnej steny a tým menia objem tekutiny v brušnej dutine.

Zmyslom mechanizmu vývoja ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je, že umelá superovulácia v programoch asistovanej reprodukcie je zámerným porušením fyziologického princípu, ktorého cieľom je súčasné dozrievanie 10-20 alebo viac folikulov s cieľom vybrať najlepšie vajíčko. V dôsledku toho sa vo vaječníkoch tvoria viaceré cysty a prvé zvýšenie objemu.

Predpokladá sa, že zavedenie ovulačnej dávky chorionického gonadotropínu a tvorba veľkého počtu folikulov s tvorbou, respektíve zvýšeným celkovým objemom intrafolikulárnej tekutiny, v ktorej sú vo veľkej miere prítomné makrofágy a cytokíny zapojené do imunitných reakcií. množstva, je spúšťacím faktorom pre rozvoj ochorenia.

Pod jeho vplyvom sa do krvného obehu dostávajú abnormálne vysoké množstvá pohlavných steroidov a biologicky aktívnych látok. Dochádza k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému organizmu, ktorý je jedným z väzieb vo vývoji patologického procesu. Zvlášť dôležitá je nadmerná sekrécia vaskulárneho endotelového rastového faktora vaječníkmi, čo vedie k poškodeniu endotelových buniek vnútornej výstelky ciev.

V dôsledku týchto mechanizmov sa zvyšuje priepustnosť stien kapilárnej siete tkanív mnohých orgánov pre proteíny, ktoré so sebou nesú vodu. Dochádza k masívnemu poteniu rôznej závažnosti a významný objem tekutej časti krvi sa redistribuuje z krvného obehu do orgánových dutín. Ide o pleurálnu, perikardiálnu, brušnú (z ciev omenta a peritonea) dutiny. Vzniká hydrotorax, hydroperikard, ascites a zriedkavejšie aj anasarka.

Zníženie intravaskulárneho objemu krvi vedie k hypovolémii, zníženiu krvného tlaku, kompenzačnému zvýšeniu počtu srdcových kontrakcií, zníženiu zásobovania obličkami a zníženiu renálnej filtrácie, narušeniu rovnováhy voda-elektrolyt a kyslosti. základný stav krvi, ako aj k zahusteniu krvi a zvýšeniu jej zrážanlivosti. Zahusťovanie krvi a zvýšenie jej zrážanlivosti sú príčinou tvorby krvných zrazenín a s tým súvisiacich komplikácií.

Sekundárnymi dôsledkami mechanizmov ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sú teda dysfunkcie srdca, pečene a obličiek, rozvoj syndrómu respiračnej tiesne dospelých, hypovolemický šok, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie s tvorbou trombózy a tromboembólie. Okrem toho sú možné menej nebezpečné komplikácie, ako je intraabdominálne krvácanie, torzia príveskov maternice, exacerbácia dlhodobých chronických ochorení.

Existujú dva typy hyperstimulačného syndrómu v závislosti od času jeho vývoja:

1. Skoré.
2. Neskoro.

Skorý syndróm zriedka začína na pozadí priamej stimulácie hyperovulácie. Stáva sa to zvyčajne bezprostredne po punkcii folikulu alebo počas prvých 7-10 dní pred prenosom embrya do dutiny maternice. Je spojená so zavedením ovulačnej dávky liekov (hlavne ľudského chorionického gonadotropínu), ktoré majú stimulačný účinok na rast a dozrievanie folikulov. Včasný vývoj patológie je príčinou vysokej frekvencie spontánnych potratov.

Neskorý syndróm sa vysvetľuje výrazným zvýšením hladiny ľudského chorionického gonadotropínu počas implantácie a začiatku tehotenstva. Ak po prenesení embrya do dutiny maternice dôjde k uhniezdeniu oplodneného vajíčka, tak vo väčšine prípadov dochádza k zhoršeniu celkového stavu ženy, ktoré trvá približne do 12. týždňa tehotenstva. Čím skôr sa príznaky syndrómu objavia, tým je jeho priebeh závažnejší.

Ak po hyperstimulácii vaječníkov nedôjde k tehotenstvu, potom (najčastejšie) príznaky patológie, ktoré vznikli, zmiznú v čase menštruácie. Len v ojedinelých prípadoch, pri absencii tehotenstva, môžu príznaky OHSS pretrvávať alebo dokonca na určitý čas zosilňovať.

Plánovanie indukcie hyperovulácie špecialistom na reprodukciu je spojené so zvážením počiatočných rizikových faktorov. Tie obsahujú:

• Žena má menej ako 36 rokov.
• Prípady výskytu syndrómu ovariálnej hyperstimulácie v minulosti.
• Astenický typ postavy a veľmi nízka telesná hmotnosť (BMI menej ako 18,5).
• Dostupnosť .
• Vysoké hladiny celkového estradiolu v krvi - viac ako 4 000 pg / ml.
• Koncentrácia anti-Müllerovho hormónu je viac ako 3,6 ng / ml
• Počet folikulov po stimulácii je viac ako 35.
• Použitie (na účely indukcie) močových gonadotropínov - Menogon, Humegon atď.
• Vedenie stimulácie agonistami GnRH, ako je ľudský menopauzálny gonadotropín alebo klomiféncitrát.
• Implementácia podpory druhej fázy menštruačného cyklu a / alebo stimulácia hyperovulácie prostredníctvom takých prípravkov ľudského chorionického gonadotropínu ako Pregnil, Ovitrel atď.
• Vysoké dávky gonadotropných hormónov, hoci závislosť vývoja patologického stavu od dávky je pochybná.
• Podpora luteálnej fázy prostredníctvom progesterónu.
• Vývoj cyklu neplodného tehotenstva.

Najmenšie nebezpečenstvo ochorenia sa pozoruje, keď:

• vek ženy je nižší ako 36 rokov;
• nadváha;
• slabá odpoveď vaječníkov na stimuláciu;
• tvorba jednotlivých zrelých folikulov ako odpoveď na vyvolanie superovulácie.

Príznaky ovariálnej hyperstimulácie

V závislosti od závažnosti klinického obrazu a povahy laboratórnych zmien sa rozlišujú 4 stupne závažnosti ochorenia:

1. Svetlo.
2. Priemerná.
3. Ťažký.
4. Kritické.

mierna závažnosť

Takmer vždy sprevádza postupy indukcie ovulácie. Všeobecný stav ženy je spravidla uspokojivý. Hlavnými pocitmi počas ovariálnej hyperstimulácie sú nepohodlie a ťažkosť v bruchu, mierny smäd. V bruchu je mierna bolesť ťahavého charakteru. Zaznamenáva sa jeho opuch a mierne napätie a palpácia dolných častí môže určiť vaječníky.

Pri vykonávaní ultrazvuku vo vaječníkoch sa určujú viaceré folikuly a luteálne cysty, priemer vaječníkov je menší ako 8 cm.Okrem toho je niekedy možné malé množstvo tekutiny v malej panve. Hodnoty hematokritu sú normálne.

Priemerný stupeň

Celkový stav niekedy zostáva relatívne uspokojivý, ale častejšie sa považuje za mierny. Zvyšuje sa intenzita bolesti brucha, čo je spojené so zvyšujúcim sa podráždením pobrušnice zväčšenými vaječníkmi a zväčšením objemu exsudátu v brušnej dutine. Vyššie uvedené subjektívne symptómy sú výraznejšie ako tie s miernou závažnosťou. Spájajú sa s nimi príznaky gastrointestinálnych porúch - nevoľnosť, vracanie, niekedy aj hnačka. Dochádza k miernemu zvýšeniu obvodu brucha a telesnej hmotnosti v dôsledku zvýšeného príjmu tekutín a ich prerozdelenia do voľných dutín.

Mierne sa zvýši pulzová frekvencia a počet nádychov a výdychov. Veľkosť obvodu brucha a ukazovateľ telesnej hmotnosti sa ešte zväčšia. Na ultrazvuku sa zisťuje prítomnosť ascitickej (výpotkovej) tekutiny v brušnej dutine a zväčšenie priemeru vaječníkov do 12 cm.Hematokrit nepresahuje 45%. Známky patológie strednej závažnosti u väčšiny žien pretrvávajú 10 dní po zavedení hCG v ovulačnej dávke.

Ťažký stupeň

Kritériá na odlíšenie od strednej závažnosti hyperstimulačného syndrómu sú najčastejšie nejednoznačné. Celkový stav je hodnotený ako ťažký. Subjektívne príznaky môžu byť sprevádzané pocitom strachu, závratmi a bolesťami hlavy, pocitom "muchov" pred očami. V dôsledku rozvoja respiračného a srdcového zlyhávania je poloha ženy v posteli vynútená – v sede alebo s výrazne zdvihnutým hlavovým koncom postele. Vyskytuje sa dýchavičnosť, rýchly pulz a pokles krvného tlaku, zvýšenie telesnej teploty (u 80% žien) na pozadí vývoja infekcie dýchacích ciest, infekcie močových ciest, abscesov v miestach vpichu atď.

Brucho je husté pri palpácii a výrazne zväčšené v dôsledku ascitu. Pri vykonávaní rádiografie alebo ultrazvuku v pleurálnych a perikardiálnych dutinách sa niekedy stanovuje tekutina, priemer vaječníkov presahuje 12 cm - až 25 cm. Echokardiografia ukazuje znížený srdcový výdaj a návrat venóznej krvi, je znížený koncový diastolický objem, niekedy tekutina sa zisťuje v perikardiálnej dutine. Niekedy je možný opuch tváre, dolných končatín, v zriedkavých prípadoch - anasarca. V dôsledku porúch krvného obehu v panvových orgánoch sa môže objaviť opuch vonkajších pohlavných orgánov.

Laboratórne štúdie - zníženie dennej diurézy (množstvo moču za deň), v krvných testoch zvýšenie hematokritu o viac ako 45%, počet leukocytov je viac ako 15x10 9 / l, zvýšenie pečeňových aminotransferáz a zníženie celkových bielkovín v krvi, zvýšenie špecifickej hmotnosti moču a zvýšenie bielkovín v ňom .

kritický stupeň

Je charakterizovaný ťažkým alebo mimoriadne ťažkým celkovým stavom. Sťažnosti a subjektívne pocity sú rovnaké ako v závažných prípadoch. Výrazne znížená tvorba moču. Denná diuréza menej ako 1 000 ml.

Pri externom vyšetrení pacienta - dýchavičnosť, zrýchlený pulz, nízky krvný tlak, príznaky podráždenia pobrušnice, zväčšená pečeň, napäté a ešte viac zväčšené brucho v dôsledku výrazného nahromadenia ascitickej tekutiny (až 5-6 litrov), v jeho spodné časti sú ľahko prehmatateľné zväčšené vaječníky. Röntgen alebo echografia je často určená veľkým množstvom tekutiny v pleurálnych dutinách. Vyjadrené príznaky respiračného a srdcového zlyhania.

V krvných testoch hematokrit presahuje 55%, počet leukocytov je viac ako 25x109 g/l, zisťuje sa nerovnováha elektrolytov a poruchy hemokoagulácie. Rozvíjajú sa príznaky syndrómu respiračnej tiesne a akútneho zlyhania obličiek, objavuje sa trombóza a tromboembolizmus, vyvíja sa závažné zlyhanie viacerých orgánov so zodpovedajúcimi ukazovateľmi laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Liečba ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

Ľahký OHSS sa sleduje a lieči ambulantne. Odporúča sa obmedzenie pohlavného styku a fyzickej aktivity, diéta s vysokým obsahom bielkovín a obmedzenie potravín bohatých na vlákninu, podľa potreby je povolený príjem tekutín. Kvapalina by mala byť hlavne vo forme mineralizovanej vody - aby sa predišlo poruchám vodnej a elektrolytovej rovnováhy.

Vzhľadom na možnosť rýchleho zvýšenia závažnosti stavu ženy sa liečba ochorenia stredného a ťažkého stupňa uskutočňuje len v podmienkach špecializovaných špecializovaných nemocníc s oddeleniami alebo oddeleniami intenzívnej starostlivosti a resuscitácie. To umožňuje dôkladné vyšetrenie a sledovanie telesnej hmotnosti, funkcií životne dôležitých orgánov, acidobázického stavu, vodnej a elektrolytovej rovnováhy, ako aj hematokritu, ktorý je jedným z najdôležitejších kritérií na posúdenie závažnosti ochorenia. Pozorovanie a liečbu by mali vykonávať lekári, ktorí majú skúsenosti s liečbou pacientov s touto patológiou.

Hlavnými liekmi na ovariálny hyperstimulačný syndróm sú lieky, ktoré pomáhajú kompenzovať BCC (objem cirkulujúcej krvi). Sú potrebné na zníženie stupňa zrážania krvi a na udržanie renálnej filtrácie. Podávajú sa intravenózne. Terapia začína vyváženými kryštaloidnými roztokmi vo forme Ringerovho roztoku, izotonického sterofundínu, trisolu, ionosterilu. V niektorých prípadoch (hyperkaliémia) sa používa izotonický roztok chloridu sodného.

Výber kryštaloidných roztokov sa uskutočňuje v súlade s rovnováhou elektrolytov v krvi. Klinickým meradlom ich dostatočnosti je zároveň kontrola hematokritu, centrálneho venózneho tlaku a laboratórne údaje o funkcii obličiek.

Po infúzii kryštaloidov so závažnou ovariálnou hyperstimuláciou sa predpisujú koloidné roztoky nahrádzajúce plazmu na báze hydroxyetylškrobu (HES): Infucol, Volutenz, Voluven, Volukam, Refortan. Zostávajú dlhodobo v krvnom obehu, zlepšujú reologické vlastnosti krvi, prispievajú k normalizácii centrálneho a periférneho krvného obehu, mikrocirkulácii, priepustnosti cievnej steny, prísunu kyslíka do tkanív, zníženiu zápalovej reakcie, aktivácii imunity atď. .

Okrem toho sa predpisujú nefrakcionované a nízkomolekulárne typy heparínu (Fraxiparin, Dalteparin atď.) Na prevenciu tvorby krvných zrazenín, imunoglobulíny a antibakteriálne lieky na prevenciu sekundárnej infekcie, spazmolytiká a paracetamol na zníženie bolesti brucha atď.

V prípade progresívneho intenzívneho ascitu a súvisiacich porúch celkového stavu, dýchania, srdcovej činnosti sa tekutina evakuuje z brušnej dutiny pomocou brušnej alebo transvaginálnej punkcie. Kritický stupeň patológie je indikáciou pre umelé prerušenie tehotenstva.

Ako sa vyhnúť rozvoju patologického stavu

V súčasnosti ešte nie je vypracovaný jednotný prístup k prevencii rozvoja komplikácií. Prvou a dôležitou podmienkou prevencie je individuálne stanovenie včasných a neskorých rizikových faktorov u konkrétneho pacienta. Hlavnou prevenciou ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je:

• zníženie dávok gonadotropných hormónov, najmä so zavedením počiatočnej dávky;
• odmietnutie použitia ovulačnej dávky ľudského chorionického gonadotropínu;
• použitie karbegolínu (Dostinex) ako silného agonistu dopamínového receptora typu 2 v deň použitia lieku, ktorý spúšťa ovuláciu a / a po prenose do dutiny maternice embrya;
• neskorší začiatok používania gonadotropných hormónov alebo skoré zavedenie ľudského chorionického gonadotropínu, ktorý pomáha skrátiť čas stimulácie;
• aspirácia dostupných folikulov;
• použitie progesterónu namiesto ľudského chorionického gonadotropínu na udržanie luteálnej fázy.

Táto patológia, spojená najmä s rozvojom technológií asistovanej reprodukcie, je relatívne nová. Môže viesť k vážnym komplikáciám, ktoré ohrozujú nielen zdravie, ale aj život ženy. Spôsoby liečby sú najmä postsyndromické a symptomatické. V tomto ohľade si ich použitie vyžaduje prítomnosť skúsených lekárov v oblasti plodnosti, anesteziológov-resuscitátorov a starostlivé vypracovanie zásad preventívnych opatrení.