Profesor A.N. Choi
MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Bronchiálna astma (BA) je bez ohľadu na závažnosť priebehu považovaná za chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest eozinofilného charakteru. Preto jednou z hlavných zmien v manažmente astmy zavedenej do národných a medzinárodných odporúčaní bolo zavedenie inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS) ako prostriedky prvej línie a odporúčajú ich dlhodobé užívanie. Inhalačné kortikosteroidy sú uznávané ako najúčinnejšie protizápalové lieky, možno ich použiť na kontrolu priebehu astmy. Napriek tomu pre iniciálnu protizápalovú terapiu v arzenáli lekára existujú ďalšie skupiny liekov, ktoré pôsobia protizápalovo: nedokromil sodný, kromoglykát sodný, teofylínové prípravky, dlhodobo pôsobiace b2-antagonisty (formoterol, salmeterol), leukotrién antagonistov. To dáva lekárovi možnosť vybrať si lieky proti astme pre individualizovanú farmakoterapiu, ktorá závisí od charakteru priebehu ochorenia, veku, anamnézy, dĺžky ochorenia u konkrétneho pacienta, závažnosti klinických príznakov, indikátorov pľúcneho funkčné testy, účinnosť predchádzajúcej terapie a znalosť fyzikálno-chemických, farmakokinetických a iných vlastností samotných liečiv.

Po zverejnení GINA sa začali objavovať informácie, ktoré mali protichodný charakter a vyžadovali si revíziu niektorých ustanovení dokumentu. V dôsledku toho skupina odborníkov z National Heart, Lung and Blood Institute (USA) pripravila a zverejnila správu „Odporúčania pre diagnostiku a liečbu astmy“ (EPR-2) . Správa konkrétne zmenila termín „protizápalové látky“ na „látky na dlhodobú kontrolu používané na dosiahnutie a udržanie kontroly perzistujúcej astmy“. Zdá sa, že jedným z dôvodov je nedostatok jasnej indikácie v rámci FDA o tom, čo skutočne znamená „zlatý štandard“ protizápalovej liečby astmy. Čo sa týka bronchodilatancií, krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov, označujú sa ako „rýchle prostriedky na zmiernenie akútnych symptómov a exacerbácií“.

Lieky na liečbu astmy sa teda delia do 2 skupín: lieky na dlhodobú kontrolu a lieky na zmiernenie akútnych príznakov zúženia priedušiek. Primárnym cieľom liečby astmy by mala byť prevencia exacerbácií ochorenia a udržanie kvality života pacientov, dosiahnuté adekvátnou kontrolou symptómov ochorenia pomocou dlhodobej terapie IKS.

Inhalačné kortikosteroidy sa odporúčajú používať od štádia 2 (závažnosť astmy od miernej perzistujúcej a vyššej) a na rozdiel od odporúčania GINA by počiatočná dávka inhalačných kortikosteroidov mala byť vysoká a presahovať 800 mcg/deň, keď je stav stabilizovaný, dávka sa má postupne znižovať na najnižšiu účinnú nízku dávku (tabuľka).

U pacientov so stredne ťažkou alebo exacerbovanou astmou sa môže denná dávka IKS v prípade potreby zvýšiť a prekročiť 2 mg/deň, prípadne sa môže liečba doplniť dlhodobo pôsobiacimi b2-agonistami – salmeterolom, formoterolom alebo prolongovanými teofylínovými preparátmi. Ako príklad môžeme uviesť výsledky multicentrickej štúdie s budezonidom (FACET), ktorá preukázala, že v prípadoch exacerbácie na pozadí užívania nízkych dávok glukokortikosteroidov u pacientov so stredne ťažkou perzistujúcou astmou je prínos v účinku vrátane zníženia vo frekvencii exacerbácií, bolo pozorované pri zvýšení dávky budezonidu, pri zachovaní symptómov astmy a suboptimálnych hodnôt pľúcnych funkcií bolo účinnejšie zvýšiť dávku budezonidu (až na 800 mcg/deň) v kombinácii s formoterolom.

V porovnávacom hodnotení výsledky skorého vymenovania IGCS u pacientov, ktorí začali liečbu najneskôr do 2 rokov od začiatku ochorenia alebo ktorí mali ochorenie v krátkej anamnéze, sa po 1 roku liečby budezonidom zistila výhoda v zlepšení respiračných funkcií (RF) a v kontrole symptómov astmy v porovnaní so skupinou, ktorá začala liečbu po 5 rokoch od začiatku ochorenia alebo pacientmi s dlhou anamnézou astmy. Pokiaľ ide o antagonisty leukotriénov, odporúčajú sa pacientom s miernou perzistujúcou astmou ako alternatíva k IKS.

Dlhodobá liečba IKS zlepšuje alebo normalizuje funkciu pľúc, znižuje denné kolísanie vrcholového výdychového prietoku a potrebu systémových glukokortikosteroidov (GCS), až po ich úplné zrušenie. Okrem toho pri dlhodobom užívaní liekov sa predchádza bronchospazmu vyvolanému antigénom a rozvoju ireverzibilnej obštrukcie dýchacích ciest, ako aj frekvencia exacerbácií, hospitalizácií a úmrtnosť pacientov je znížená.

V klinickej praxi účinnosť a bezpečnosť IKS je určená hodnotou terapeutického indexu , čo je pomer závažnosti klinických (žiaducich) účinkov a systémových (nežiaducich) účinkov (NE) resp. ich selektivita pre dýchacie cesty . Požadované účinky IKS sa dosahujú lokálnym pôsobením liečiv na glukokortikoidné receptory (GCR) v dýchacom trakte a nežiaduce vedľajšie účinky sú výsledkom systémového pôsobenia liečiv na všetky GCR organizmu. Preto sa pri vysokom terapeutickom indexe očakáva lepší pomer prínos/riziko.

Protizápalové pôsobenie IKS

Protizápalový účinok je spojený s inhibičným účinkom IKS na zápalové bunky a ich mediátory, vrátane produkcie cytokínov (interleukínov), prozápalových mediátorov a ich interakcií s cieľovými bunkami.

Inhalačné kortikosteroidy ovplyvňujú všetky fázy zápalu bez ohľadu na jeho povahu, pričom kľúčovým bunkovým cieľom môžu byť epitelové bunky dýchacieho traktu. IGCS priamo alebo nepriamo reguluje transkripciu génov cieľových buniek. Zvyšujú syntézu protizápalových proteínov (lipokortín-1) alebo znižujú syntézu prozápalových cytokínov - interleukínov (IL-1, IL-6 a IL-8), tumor nekrotizujúceho faktora (TNF-a), granulocytov- faktor stimulujúci kolónie makrofágov (GM / CSF) atď.

Inhalačné kortikosteroidy výrazne menia bunkovú imunitu, znižujú počet T buniek a sú schopné potlačiť hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu bez toho, aby sa zmenila tvorba protilátok B bunkami. IKS zvyšujú apoptózu a znižujú počet eozinofilov inhibíciou IL-5. Pri dlhodobej terapii pacientov s BA IGCS výrazne znižuje počet mastocytov na slizniciach dýchacích ciest. Inhalačné kortikosteroidy znižujú transkripciu génov zápalových proteínov, vrátane indukovateľnej cyklooxygenázy-2 a prostaglandínu A2, ako aj endotelínu, vedú k stabilizácii bunkových membrán, lyzozómových membrán a zníženiu vaskulárnej permeability.

GCS potláča expresiu indukovateľnej syntázy oxidu dusnatého (iNOS). IKS znižuje bronchiálnu hyperaktivitu. Inhalačné kortikosteroidy zlepšujú funkciu b2-adrenergných receptorov (b2-AR) tak syntetizáciou nových b2-AR, ako aj zvýšením ich citlivosti. Preto IKS potencujú účinky b2-agonistov: bronchodilatáciu, inhibíciu mediátorov mastocytov a mediátorov cholinergného nervového systému, stimuláciu epitelových buniek so zvýšením mukociliárneho klírensu.

IGCS zahŕňajú flunisolid , triamcinolón acetonid (TAA), beklometazóndipropionát (BDP) a lieky modernej generácie: budezonid a flutikazón propionát (FP). Sú dostupné ako aerosólové inhalátory s odmeranými dávkami; suchý prášok s vhodnými inhalátormi na ich použitie: turbuhaler, cyklohaler atď., ako aj roztoky alebo suspenzie na použitie s rozprašovačmi.

Inhalačné kortikosteroidy sa líšia od systémových kortikosteroidov najmä svojimi farmakokinetickými vlastnosťami: lipofilita, rýchla inaktivácia, krátky polčas (T1/2) z krvnej plazmy. Inhalačné použitie vytvára vysoké koncentrácie liečiv v dýchacom trakte, čo poskytuje najvýraznejší lokálny (žiaduci) protizápalový účinok a minimálne prejavy systémových (nežiaducich) účinkov.

Protizápalová (lokálna) aktivita IKS je určená nasledujúcimi vlastnosťami: lipofilita, schopnosť liečiva zotrvať v tkanivách; nešpecifická (nereceptorová) tkanivová afinita a afinita k HCR, úroveň primárnej inaktivácie v pečeni a trvanie asociácie s cieľovými bunkami.

Farmakokinetika

Množstvo IKS dodaného do dýchacieho traktu vo forme aerosólov alebo suchého prášku bude závisieť nielen od nominálnej dávky GCS, ale aj od charakteristík inhalátora: typu inhalátora určeného na dodávanie vodných roztokov, suchého prášku ( pozri tabuľku.

1), prítomnosť chlórfluórovaného uhľovodíka (freón) ako hnacej látky alebo jeho neprítomnosť (inhalátory bez CFC), objem použitej vložky, ako aj techniku ​​vykonávania inhalácie pacientmi. 30 % dospelých a 70 – 90 % detí má ťažkosti pri používaní aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami v dôsledku problému synchronizácie stlačenia nádobky s dýchacím manévrom. Zlá technika ovplyvňuje podanie dávky do dýchacieho traktu a ovplyvňuje hodnotu terapeutického indexu, čím sa znižuje pľúcna biologická dostupnosť, a teda selektivita liečiva. Okrem toho zlá technika vedie k neuspokojivej odpovedi na liečbu. Pacienti, ktorí majú ťažkosti s používaním inhalátorov, majú pocit, že sa liek nezlepšuje a prestanú ho užívať. Preto je pri liečbe IGCS potrebné neustále sledovať techniku ​​inhalácie a edukovať pacientov.

IGCS sa rýchlo absorbujú z bunkových membrán gastrointestinálneho traktu a dýchacieho traktu. Len 10 – 20 % inhalovanej dávky sa ukladá v orofaryngeálnej oblasti, prehltne a po vstrebaní sa dostáva do pečeňového obehu, kde je väčšina (~80 %) inaktivovaná, t.j. IKS podliehajú primárnemu účinku prechodu pečeňou. Do systémovej cirkulácie sa dostávajú vo forme inaktívnych metabolitov (s výnimkou beklometazón 17-monopropionátu (17-BMP) – aktívneho metabolitu BDP) a malého množstva (od 23 % TAA po menej ako 1 % FP) – v r. vo forme nezmeneného lieku). Teda systém orálna biologická dostupnosť(Pri orálnom podaní) IGCS je veľmi nízka, až 0 pri AF.

Na druhej strane približne 20 % nominálne prijatej dávky vstupujúcej do dýchacieho traktu sa rýchlo absorbuje a dostáva sa do pľúc, t.j. do systémového obehu a ide o inhaláciu, pľúcna biologická dostupnosť(A pulmonary), ktorý môže spôsobiť mimopľúcne, systémové AE, najmä pri vysokých dávkach IKS. V tomto prípade je veľmi dôležitý typ použitého inhalátora, pretože pri inhalácii suchého prášku budezonidu cez turbuhaler sa pľúcna depozícia liečiva zvýšila 2-krát alebo viac v porovnaní s inhaláciou aerosólov s odmeranou dávkou, ktorá bola prijatá pri stanovení porovnávacích dávok rôznych IKS (tabuľka 1).

Okrem toho v porovnávacej štúdii biologickej dostupnosti aerosólov s odmeranými dávkami BDP obsahujúcich freón(F-BDP) alebo bez neho (BF-BDP), došlo k významnej výhode lokálnej pľúcnej absorpcie oproti systémovej perorálnej pri použití lieku bez freónu: pomer biologickej dostupnosti „pľúca/orálna frakcia“ bol 0,92 (BF-BDP) oproti 0,27 (F-BDP).

Tieto výsledky naznačujú, že pre ekvivalentnú odpoveď by mali byť potrebné nižšie dávky BF-BDP ako P-BDP.

Percento dodávania liečiva do periférneho dýchacieho traktu sa zvyšuje s inhaláciou aerosólov s odmeranými dávkami. cez rozperu s veľkým objemom (0,75 l). Absorpciu IKS z pľúc ovplyvňuje veľkosť inhalovaných častíc, častice menšie ako 0,3 mikrónu sa ukladajú v alveolách a absorbujú sa do pľúcneho obehu. Vysoké percento depozície liečiva v intrapulmonálnych dýchacích cestách bude mať za následok lepší terapeutický index pre selektívnejšie IKS, ktoré majú nízku systémovú perorálnu biologickú dostupnosť (napr. flutikazón a budezonid, ktoré majú systémovú biologickú dostupnosť prevažne v dôsledku pľúcnej absorpcie, na rozdiel od BDP, ktoré má systémovú biologickú dostupnosť vďaka črevnej absorpcii).vstrebávanie).

Pri IKS s nulovou perorálnou biologickou dostupnosťou (flutikazón) povaha zariadenia a technika inhalácie pacienta určujú iba účinnosť liečby a neovplyvňujú terapeutický index.

Na druhej strane, výpočet absorbovanej pľúcnej frakcie (L) k celkovej systémovej biologickej dostupnosti (C) môže slúžiť ako spôsob na porovnanie účinnosti inhalačného zariadenia pre rovnaký IKS. Ideálny pomer je L/C = 1,0, čo znamená, že všetok liek sa vstrebal z pľúc.

Distribučný objem(Vd) IKS označuje stupeň distribúcie liečiva v mimopľúcnom tkanive, takže veľké Vd naznačuje, že väčšia časť liečiva je distribuovaná v periférnych tkanivách, ale nemôže byť indikátorom vysokej systémovej farmakologickej aktivity IKS, pretože závisí od množstva voľnej frakcie liečiva schopného komunikovať s GKR. Najvyššia hodnota Vd bola zistená v EP (12,1 l/kg) (tabuľka 2), čo môže naznačovať vysokú lipofilitu EP.

Lipofilita je kľúčovou zložkou pre prejav selektivity a retenčného času liečiva v tkanivách, keďže prispieva k akumulácii IKS v dýchacom trakte, spomaľuje ich uvoľňovanie z tkanív, zvyšuje afinitu a predlžuje asociáciu s GCR. Vysoko lipofilné glukokortikosteroidy (FP, budezonid a BDP) sa rýchlejšie a lepšie zachytávajú z dýchacieho lúmenu a sú zadržané v tkanivách dýchacích ciest dlhší čas v porovnaní s neinhalačnými glukokortikosteroidmi – hydrokortizónom a dexametazónom, podávanými inhalačne, ktoré môže vysvetliť slabú antiastmatickú aktivitu a selektivitu týchto látok.

Zároveň sa ukázalo, že menej lipofilný budezonid pretrváva v pľúcnom tkanive dlhšie ako AF a BDP.

Dôvodom je esterifikácia budezonidu a tvorba konjugátov budezonidu s mastnými kyselinami, ktorá sa vyskytuje intracelulárne v tkanivách pľúc, dýchacích ciest a pečeňových mikrozómoch. Lipofilita konjugátov je mnohonásobne vyššia ako lipofilita intaktného budezonidu (pozri tabuľku 2), čo vysvetľuje dĺžku jeho pobytu v tkanivách dýchacieho traktu. Proces konjugácie budezonidu v dýchacích cestách a pľúcach je rýchly. Konjugáty budezonidu majú veľmi nízku afinitu ku GCR a žiadnu farmakologickú aktivitu. Konjugovaný budezonid je hydrolyzovaný intracelulárnymi lipázami, pričom sa postupne uvoľňuje voľný farmakologicky aktívny budezonid, ktorý môže predĺžiť glukokortikoidnú aktivitu liečiva. V najväčšej miere sa lipofilita prejavuje u FP, potom u BDP, budezonid a vo vode rozpustné liečivá sú TAA a flunisolid.

Spojenie GCS s receptorom a tvorba komplexu GCS + GCR vedie k prejavu predĺženého farmakologického a terapeutického účinku IKS. Nástup asociácie budezonidu s HCR je pomalší ako AF, ale rýchlejší ako dexametazón. Po 4 hodinách však nebol rozdiel v celkovom množstve väzby na HCR medzi budezonidom a AF, kým pre dexametazón to bola len 1/3 viazanej frakcie AF a budezonidu.

Disociácia receptora z komplexu budezonid+HCR je v porovnaní s AF rýchlejšia. Trvanie existencie komplexu budezonid + HCR in vitro je len 5-6 hodín v porovnaní s 10 hodinami pri AF a 8 hodinami pri 17-BMP, ale je stabilnejší ako dexametazón. Z toho vyplýva, že rozdiely medzi budezonidom, FP a BDP v lokálnej tkanivovej komunikácii sú determinované nie interakciami s receptormi, ale najmä rozdielmi v miere nešpecifickej komunikácie GCS s bunkovými a subcelulárnymi membránami, t.j. priamo korelujú s lipofilitou.

IGCS majú rýchle odbavenie(CL), jeho hodnota je približne rovnaká ako hodnota prietoku krvi pečeňou a to je jeden z dôvodov minimálnych prejavov systémového NE. Na druhej strane rýchly klírens poskytuje IKS vysoký terapeutický index. Najrýchlejší klírens prevyšujúci rýchlosť prietoku krvi pečeňou sa zistil pri BDP (3,8 l/min alebo 230 l/h) (pozri tabuľku 2), čo naznačuje prítomnosť extrahepatálneho metabolizmu BDP (aktívny metabolit 17-BMP je tvorené v pľúcach ) .

Polčas rozpadu (T1/2) z plazmy závisí od distribučného objemu a systémového klírensu a naznačuje zmenu koncentrácie liečiva v priebehu času.

T1/2 IGCS je pomerne krátky - od 1,5 do 2,8 hodiny (TAA, flunisolid a budezonid) a dlhší - 6,5 hodiny pre 17-BMP. T1 / 2 AF sa líši v závislosti od spôsobu podania lieku: po intravenóznom podaní je to 7-8 hodín a po inhalácii T1 / 2 z periférnej komory je 10 hodín. Existujú aj iné údaje, napríklad ak sa T1/2 z krvnej plazmy po intravenóznom podaní rovnal 2,7 hodinám, potom T1/2 z periférnej komory, vypočítaný podľa trojfázového modelu, bol v priemere 14,4 hodiny, čo súvisí s relatívne rýchla absorpcia liečiva z pľúc (T1/2 2,0 h) v porovnaní s pomalou systémovou elimináciou liečiva. Ten môže viesť k akumulácii lieku pri dlhodobom používaní. Po 7-dňovom podávaní lieku cez diskhaler v dávke 1000 mcg 2-krát denne sa koncentrácia AF v plazme zvýšila 1,7-krát v porovnaní s koncentráciou po jednorazovej dávke 1000 mcg. Akumulácia bola sprevádzaná progresívnou supresiou endogénnej sekrécie kortizolu (95 % oproti 47 %).

Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti

Početné randomizované, placebom kontrolované a porovnávacie štúdie s inhalačnými kortikosteroidmi u pacientov s astmou závislé od dávky ukázali, že existujú významné a štatisticky významné rozdiely medzi účinnosťou všetkých dávok inhalačných kortikosteroidov a placeba. Vo väčšine prípadov bola odhalená významná závislosť účinku od dávky. Neexistujú však žiadne významné rozdiely medzi prejavom klinických účinkov vybraných dávok a krivkou závislosti odpovede od dávky. Výsledky štúdie účinnosti IKS pri astme odhalili fenomén, ktorý často nie je rozpoznaný: krivka závislosti odpovede od dávky sa pri rôznych parametroch líši. Dávky inhalačných kortikosteroidov, ktoré majú významný vplyv na závažnosť symptómov a respiračné funkcie, sú odlišné od dávok potrebných na normalizáciu hladiny oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu. Dávka IKS potrebná na prevenciu exacerbácie astmy sa môže líšiť od dávky potrebnej na kontrolu symptómov stabilnej astmy. To všetko naznačuje potrebu zmeny dávkovania alebo samotného IKS v závislosti od stavu pacienta s astmou a pri zohľadnení farmakokinetického profilu IKS.

Informácie o systémové nežiaduce účinky IKS sú najkontroverznejšieho charakteru, od ich absencie až po výrazné, ktoré predstavujú riziko pre pacientov, najmä u detí. Medzi takéto účinky patrí potlačenie funkcie kôry nadobličiek, vplyv na metabolizmus kostí, modriny a stenčovanie kože a vznik šedého zákalu.

Početné publikácie venované problematike systémových účinkov sú spojené so schopnosťou kontrolovať hladinu rôznych tkanivovo špecifických markerov a týkajú sa najmä markerov 3 rôznych tkanív: nadobličiek, kostného tkaniva a krvi. Najpoužívanejšími a najcitlivejšími markermi na stanovenie systémovej biologickej dostupnosti GCS je potlačenie funkcie kôry nadobličiek a počtu eozinofilov v krvi. Ďalšou dôležitou otázkou sú pozorované zmeny kostného metabolizmu a s tým spojené riziko zlomenín v dôsledku rozvoja osteoporózy. Prevládajúcim účinkom na kostný metabolizmus kortikosteroidov je zníženie aktivity osteoblastov, čo je možné určiť meraním hladiny osteokalcínu v krvnej plazme.

Pri lokálnom podávaní IKS sa teda zadržiavajú v tkanivách dýchacích ciest dlhší čas, je zabezpečená vysoká selektivita najmä pre flutikazón propionát a budezonid, lepší pomer benefit/riziko a vysoký terapeutický index liečiv. Všetky tieto údaje sa majú vziať do úvahy pri výbere IKS, stanovení adekvátneho dávkovacieho režimu a dĺžky liečby u pacientov s bronchiálnou astmou.

Literatúra:

1. Bronchiálna astma. Globálna stratégia. Hlavné smery liečby a prevencie astmy. Spoločná správa Národného inštitútu srdca, pľúc a krvi a Svetovej zdravotníckej organizácie. Ruská verzia pod generálnou redakciou akademika A.G. Čuchalina // Pulmonológia. 1996 (prihlášky); 1-157.

2. Národný program vzdelávania a prevencie astmy. Správa panelu expertov č. 2/ Pokyny pre diagnostiku a manažment astmy. US Dept. 7-Health & Human Services - NIH Publication No. 97-4051/.

3. Buist S. Vývoj dôkazov pre inhalačné terapeutické intervencie pri astme. // Eur Respir Rev. 1998; 8(58):322-3.

4. Thorsson L., Dahlstrom, S. Edsbacker a kol. Farmakokinetika a systémové účinky inhalačného flutikazónpropionátu u zdravých jedincov. // Brit. J. Clinic Pharmacol. 1997; 43:155-61.

17:00 O Byrne. Účinky inhalovaného formoterolu a budezonidu pri znižovaní exacerbácií astmy // Eur Rspir Rev. 1998; 8(55):221-4.

6 Barnes P.J., S. Pedersen, W.W. autobusy. Účinnosť a bezpečnosť inhalačných kortikosteroidov. nový vývoj. // Am J Respir Care Med. 1998; 157 (3) časť 2 (Suppl.): s1-s53.

7. Tsoi A.N. Farmakokinetické parametre moderných inhalačných glykokortikosteroidov. // Pneumológia. 1999; 2:73-9.

8 Harrison L.I. Zvýšená lokálna dostupnosť beklometazóndipropionátu (BDP) v pľúcach z nového BDP MDI bez CFC // Eur Respir J. 1998; 12 (Suppl. 28) 624. 79.-80.

9. Miller-Larsson A R.H. Maltson, E. Hjertberg a kol. Reverzibilná konjugácia budezonidu s mastnou kyselinou: nový mechanizmus predĺženej retencie lokálne aplikovaného steroidu v tkanive dýchacích ciest. liek metabolizmus dispos. 1998; 26(7): 623-30.

Ďalšie informácie: Lieky ovplyvňujúce priechodnosť priedušiek

Na liečbu bronchiálnej astmy sa používajú lieky základnej terapie, ktoré ovplyvňujú mechanizmus ochorenia, pomocou ktorého pacienti kontrolujú astmu, a symptomatické lieky, ktoré ovplyvňujú iba hladké svaly bronchiálneho stromu a zmierňujú záchvat.

K drogám symptomatická terapia zahŕňajú bronchodilatátory:

p2-agonisty

xantíny

K drogám základná terapia odkazovať

• inhalačné glukokortikosteroidy

  antagonisty leukotriénových receptorov

  monoklonálne protilátky

Ak sa neužíva základná liečba, potreba inhalačných bronchodilatancií (symptomatických látok) sa časom zvýši. V tomto prípade a pri nedostatočnej dávke základných liekov je zvýšená potreba bronchodilatancií znakom nekontrolovaného priebehu ochorenia.

Cromons

Kromóny zahŕňajú kromoglykát sodný (Intal) a inedocromil sodný (Thyled). Tieto prostriedky sú indikované ako základná terapia bronchiálnej astmy intermitentného a mierneho priebehu. Kromóny sú vo svojej účinnosti horšie ako IGCS. Keďže existujú indikácie na predpisovanie IKS už pri miernom stupni bronchiálnej astmy, kromony sa postupne nahrádzajú IKS, ktoré sú vhodnejšie na použitie. Prechod na kromony s inhalačnými kortikosteroidmi tiež nie je opodstatnený za predpokladu, že symptómy sú úplne kontrolované minimálnymi dávkami inhalačných kortikosteroidov.

Glukokortikosteroidy

Pri astme sa používajú inhalačné glukokortikosteroidy, ktoré nemajú väčšinu vedľajších účinkov systémových steroidov. Keď sú inhalačné kortikosteroidy neúčinné, pridávajú sa glukokortikosteroidy na systémové použitie.

Inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS)

IGCS je hlavnou skupinou liekov na liečbu bronchiálnej astmy. Nasleduje klasifikácia inhalačných glukokortikosteroidov v závislosti od chemickej štruktúry:

Nehalogénovaný

• budezonid (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  ciklesonid (Alvesco)

Chlórované

• beklometazóndipropionát (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometazón furoát (Asmanex)

Fluórovaný

• flunisolid (Ingacort)

  triamcenolón acetonid

  azmocort

  flutikazón propionát (Flixotide)

Protizápalový účinok IKS je spojený s potlačením aktivity zápalových buniek, znížením produkcie cytokínov, zásahom do metabolizmu kyseliny arachidónovej a syntézy prostaglandínov a leukotriénov, znížením vaskulárnej permeability mikrovaskulatúry, prevencia priamej migrácie a aktivácie zápalových buniek a zvýšenie citlivosti b-receptorov hladkého svalstva. Inhalačné kortikosteroidy tiež zvyšujú syntézu protizápalového proteínu lipokortín-1, inhibíciou interleukínu-5 zvyšujú apoptózu eozinofilov, čím znižujú ich počet a vedú k stabilizácii bunkových membrán. Na rozdiel od systémových glukokortikosteroidov sú IKS lipofilné, majú krátky polčas rozpadu, rýchlo sa inaktivujú a majú lokálny (topický) účinok, vďaka čomu majú minimálne systémové prejavy. Najdôležitejšou vlastnosťou je lipofilita, vďaka ktorej sa IKS hromadia v dýchacom trakte, spomaľuje sa ich uvoľňovanie z tkanív a zvyšuje sa ich afinita ku glukokortikoidnému receptoru. Pľúcna biologická dostupnosť IKS závisí od percenta liečiva vstupujúceho do pľúc (ktoré závisí od typu použitého inhalátora a správnej techniky inhalácie), od prítomnosti alebo neprítomnosti nosiča (najlepšie ukazovatele majú inhalátory, ktoré neobsahujú freón). ) a absorpciu liečiva v dýchacom trakte.

Donedávna bol dominantným konceptom inhalačných kortikosteroidov koncept stupňovitého prístupu, čo znamená, že pri ťažších formách ochorenia sa predpisujú vyššie dávky inhalačných kortikosteroidov.

Základom terapie na dlhodobú kontrolu zápalového procesu sú IKS, ktoré sa používajú pri perzistujúcej bronchiálnej astme akejkoľvek závažnosti a dodnes zostávajú prvolíniou liečby bronchiálnej astmy. Podľa koncepcie postupného prístupu: "Čím vyššia je závažnosť priebehu astmy, tým väčšie dávky inhalačných steroidov by sa mali použiť." Viaceré štúdie ukázali, že pacienti, ktorí začali liečbu IKS do 2 rokov od nástupu ochorenia, preukázali významný prínos v zlepšení kontroly symptómov astmy v porovnaní s tými, ktorí s takouto liečbou začali po 5 a viac rokoch.

Existujú fixné kombinácie inhalačných kortikosteroidov a prolongovaných β2-adrenergných agonistov, ktoré kombinujú základnú terapiu a symptomatickú látku. Fixné kombinácie sú podľa globálnej stratégie GINA najúčinnejším prostriedkom základnej terapie bronchiálnej astmy, keďže umožňujú zmierniť záchvat a zároveň sú terapeutickým prostriedkom. V Rusku sú najobľúbenejšie dve takéto pevné kombinácie:

salmeterol + flutikazón (Seretide 25/50, 25/125 a 25/250 mcg/dávka, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 a 50/500 mcg/dávka, Tevacomb 25/50, 25/12 /dávka)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 a 4,5 / 160 mcg / dávka, Seretide obsahuje salmeterol v dávke 25 mcg / dávka v aerosólovom inhalátore s odmeranou dávkou a 50 mcg / dávka v prístroji Multidisk. Maximálna povolená denná dávka salmeterolu je 100 mcg, t.j. maximálna frekvencia použitia Seretide je 2 vdychy 2-krát pre inhalátor s odmeranou dávkou a 1 nádych 2-krát pre zariadenie Multidisk.To dáva Symbicortu výhodu, ak je potrebné zvýšiť dávku IKS. Symbicort obsahuje formoterol, ktorého maximálna prípustná denná dávka je 24 mcg, umožňuje inhalovať Symbicort až 8-krát denne.V štúdii SMART sa riziko spojené s užívaním salmeterolu v porovnaní s placebom. výhodou formoterolu je, že začína pôsobiť ihneď po vdýchnutí a nie po 2 hodinách ako salmeterol.

Glukokortikoidy sú steroidné hormóny syntetizované kôrou nadobličiek. Prírodné glukokortikoidy a ich syntetické analógy sa používajú v medicíne pri nedostatočnosti nadobličiek. Okrem toho sa pri niektorých ochoreniach využívajú protizápalové, imunosupresívne, antialergické, protišokové a iné vlastnosti týchto liekov.

Začiatok užívania glukokortikoidov ako liekov (liekov) sa vzťahuje na 40. roky. XX storočia. Späť na konci 30. rokov. minulého storočia sa ukázalo, že v kôre nadobličiek sa tvoria hormonálne zlúčeniny steroidnej povahy. V roku 1937 bol z kôry nadobličiek izolovaný mineralokortikoid deoxykortikosterón, v 40. rokoch. - glukokortikoidy kortizón a hydrokortizón. Široká škála farmakologických účinkov hydrokortizónu a kortizónu predurčila možnosť ich použitia ako liečiv. Čoskoro sa uskutočnila ich syntéza.

Hlavným a najaktívnejším glukokortikoidom tvoreným v ľudskom tele je hydrokortizón (kortizol), ďalšie, menej aktívne, sú kortizón, kortikosterón, 11-deoxykortizol, 11-dehydrokortikosterón.

Produkcia hormónov nadobličiek je pod kontrolou centrálneho nervového systému a úzko súvisí s funkciou hypofýzy. Adrenokortikotropný hormón hypofýzy (ACTH, kortikotropín) je fyziologický stimulant kôry nadobličiek. Kortikotropín zvyšuje tvorbu a uvoľňovanie glukokortikoidov. Tie zase ovplyvňujú hypofýzu, inhibujú produkciu kortikotropínu a tým znižujú ďalšiu stimuláciu nadobličiek (princípom negatívnej spätnej väzby). Dlhodobé podávanie glukokortikoidov (kortizón a jeho analógy) do organizmu môže viesť k inhibícii a atrofii kôry nadobličiek, ako aj k inhibícii tvorby nielen ACTH, ale aj gonadotropných a štítnu žľazu stimulujúcich hormónov hypofýzy.

Kortizón a hydrokortizón našli praktické využitie ako liečivá z prírodných glukokortikoidov. Kortizón však s väčšou pravdepodobnosťou než iné glukokortikoidy spôsobuje vedľajšie účinky a vzhľadom na príchod účinnejších a bezpečnejších liekov sa v súčasnosti používa len v obmedzenej miere. V lekárskej praxi sa používa prírodný hydrokortizón alebo jeho estery (hydrokortizón acetát a hydrokortizón hemisukcinát).

Bol syntetizovaný celý rad syntetických glukokortikoidov, medzi ktoré patria nefluórované (prednizón, prednizolón, metylprednizolón) a fluórované (dexametazón, betametazón, triamcinolón, flumetazón atď.) glukokortikoidy. Tieto zlúčeniny majú tendenciu byť aktívnejšie ako prírodné glukokortikoidy a pôsobia pri nižších dávkach. Účinok syntetických steroidov je podobný účinku prírodných kortikosteroidov, majú však iný pomer glukokortikoidnej a mineralokortikoidnej aktivity. Fluórované deriváty majú priaznivejší pomer medzi glukokortikoidnou/protizápalovou a mineralokortikoidnou aktivitou. Protizápalová aktivita dexametazónu (v porovnaní s hydrokortizónom) je teda 30-krát vyššia, betametazónu - 25-40-krát, triamcinolónu - 5-krát, pričom vplyv na metabolizmus voda-soľ je minimálny. Fluórované deriváty sa vyznačujú nielen vysokou účinnosťou, ale aj nízkou absorpciou pri lokálnej aplikácii, t.j. menšia pravdepodobnosť vzniku systémových vedľajších účinkov.

Mechanizmus účinku glukokortikoidov na molekulárnej úrovni nie je úplne objasnený. Predpokladá sa, že účinok glukokortikoidov na cieľové bunky sa uskutočňuje hlavne na úrovni regulácie génovej transkripcie. Je sprostredkovaná interakciou glukokortikoidov so špecifickými intracelulárnymi glukokortikoidnými receptormi (alfa izoforma). Tieto jadrové receptory sú schopné viazať sa na DNA a patria do rodiny regulátorov transkripcie citlivých na ligand. Glukokortikoidné receptory sa nachádzajú takmer vo všetkých bunkách. V rôznych bunkách sa však počet receptorov líši, môžu sa líšiť aj molekulovou hmotnosťou, hormonálnou afinitou a inými fyzikálno-chemickými vlastnosťami. V neprítomnosti hormónu sú intracelulárne receptory, ktoré sú cytosolickými proteínmi, neaktívne a sú súčasťou heterokomplexov, medzi ktoré patria aj proteíny tepelného šoku (proteín tepelného šoku, Hsp90 a Hsp70), imunofilín s molekulovou hmotnosťou 56 000 atď. šokové proteíny pomáhajú udržiavať optimálnu konformáciu domény receptora viažuceho hormóny a poskytujú vysokú afinitu receptora pre hormón.

Po preniknutí cez membránu do bunky sa glukokortikoidy viažu na receptory, čo vedie k aktivácii komplexu. V tomto prípade dochádza k disociácii oligomérneho proteínového komplexu – k uvoľneniu proteínov tepelného šoku (Hsp90 a Hsp70) a imunofilínu. Výsledkom je, že receptorový proteín obsiahnutý v komplexe ako monomér získava schopnosť dimerizovať. Následne sú výsledné komplexy „glukokortikoid + receptor“ transportované do jadra, kde interagujú s oblasťami DNA umiestnenými v promótorovom fragmente génu odpovedajúceho na steroidy – tzv. glukokortikoidné responzívne prvky (GRE) a regulujú (aktivujú alebo potláčajú) proces transkripcie určitých génov (genomický efekt). To vedie k stimulácii alebo potlačeniu tvorby mRNA a zmenám v syntéze rôznych regulačných proteínov a enzýmov, ktoré sprostredkúvajú bunkové účinky.

Nedávne štúdie ukazujú, že receptory GC interagujú okrem GRE aj s rôznymi transkripčnými faktormi, ako je proteín aktivujúci transkripciu (AP-1), jadrový faktor kappa B (NF-kB) atď. Ukázalo sa, že jadrové faktory AP- 1 a NF-kB sú regulátory niekoľkých génov zapojených do imunitnej odpovede a zápalu, vrátane génov pre cytokíny, adhézne molekuly, proteinázy a iné.

Okrem toho bol nedávno objavený ďalší mechanizmus účinku glukokortikoidov spojený s účinkom na transkripčnú aktiváciu cytoplazmatického inhibítora NF-kB, IkBa.

Množstvo účinkov glukokortikoidov (napríklad rýchla inhibícia sekrécie ACTH glukokortikoidmi) sa však vyvíja veľmi rýchlo a nemožno ich vysvetliť génovou expresiou (tzv. extragenomické účinky glukokortikoidov). Takéto vlastnosti môžu byť sprostredkované netranskripčnými mechanizmami alebo interakciou s glukokortikoidnými receptormi na plazmatickej membráne nachádzajúcej sa v niektorých bunkách. Tiež sa predpokladá, že účinky glukokortikoidov sa môžu realizovať na rôznych úrovniach v závislosti od dávky. Napríklad pri nízkych koncentráciách glukokortikoidov (>10 -12 mol/l) sa prejavujú genómové účinky (ich vývoj si vyžaduje viac ako 30 minút), pri vysokých koncentráciách sú extragenomické.

Glukortikoidy spôsobujú veľa účinkov, tk. ovplyvňujú väčšinu buniek v tele.

Majú protizápalové, desenzibilizačné, antialergické a imunosupresívne účinky, protišokové a antitoxické vlastnosti.

Protizápalový účinok glukokortikoidov je spôsobený mnohými faktormi, z ktorých hlavným je potlačenie aktivity fosfolipázy A2. Glukokortikoidy zároveň pôsobia nepriamo: zvyšujú expresiu génov kódujúcich syntézu lipokortínov (anexínov), vyvolávajú tvorbu týchto proteínov, z ktorých jeden, lipomodulín, inhibuje aktivitu fosfolipázy A2. Inhibícia tohto enzýmu vedie k potlačeniu uvoľňovania kyseliny arachidónovej a inhibícii tvorby množstva zápalových mediátorov - prostaglandínov, leukotriénov, tromboxánu, faktora aktivujúceho krvné doštičky atď. Okrem toho glukokortikoidy znižujú expresiu génu kódujúceho syntéza COX-2, ktorá ďalej blokuje tvorbu prozápalových prostaglandínov.

Okrem toho glukokortikoidy zlepšujú mikrocirkuláciu v ohnisku zápalu, spôsobujú kapilárnu vazokonstrikciu a znižujú exsudáciu tekutín. Glukokortikoidy stabilizujú bunkové membrány, vr. membrány lyzozómov, ktoré bránia uvoľňovaniu lyzozomálnych enzýmov a tým znižujú ich koncentráciu v mieste zápalu.

Glukokortikoidy teda ovplyvňujú alteratívnu a exsudatívnu fázu zápalu a zabraňujú šíreniu zápalového procesu.

Obmedzenie migrácie monocytov do ohniska zápalu a inhibícia proliferácie fibroblastov určuje antiproliferatívny účinok. Glukokortikoidy inhibujú tvorbu mukopolysacharidov, čím obmedzujú väzbu vody a plazmatických bielkovín v ohnisku reumatického zápalu. Inhibujú aktivitu kolagenázy, čím zabraňujú deštrukcii chrupaviek a kostí pri reumatoidnej artritíde.

Antialergický účinok sa vyvíja v dôsledku zníženia syntézy a sekrécie mediátorov alergie, inhibície uvoľňovania histamínu a iných biologicky aktívnych látok zo senzibilizovaných žírnych buniek a bazofilov, zníženia počtu cirkulujúcich bazofilov, potlačenia proliferácie lymfoidných a spojivových tkanív, zníženie počtu T- a B-lymfocytov, mastocytov, zníženie citlivosti efektorových buniek na mediátory alergie, inhibícia tvorby protilátok, zmeny v imunitnej odpovedi organizmu.

Charakteristickým znakom glukokortikoidov je ich imunosupresívna aktivita. Na rozdiel od cytostatík, imunosupresívne vlastnosti glukokortikoidov nie sú spojené s mitostatickým účinkom, ale sú výsledkom potlačenia rôznych štádií imunitnej odpovede: inhibícia migrácie kmeňových buniek kostnej drene a B-lymfocytov, potlačenie aktivity T - a B-lymfocyty, ako aj inhibíciu uvoľňovania cytokínov (IL-1, IL-2, interferón-gama) z leukocytov a makrofágov. Okrem toho glukokortikoidy znižujú tvorbu a zvyšujú rozklad zložiek komplementového systému, blokujú Fc receptory imunoglobulínov a potláčajú funkcie leukocytov a makrofágov.

Protišokový a antitoxický účinok glukokortikoidov je spojený so zvýšením krvného tlaku (v dôsledku zvýšenia množstva cirkulujúcich katecholamínov, obnovením citlivosti adrenoreceptorov na katecholamíny a vazokonstrikciou), aktiváciou pečeňových enzýmov zapojených do metabolizmu endo- a xenobiotiká.

Glukokortikoidy majú výrazný vplyv na všetky typy metabolizmu: sacharidy, bielkoviny, tuky a minerály. Na strane metabolizmu uhľohydrátov sa to prejavuje tým, že stimulujú glukoneogenézu v pečeni, zvyšujú obsah glukózy v krvi (je možná glukozúria) a prispievajú k akumulácii glykogénu v pečeni. Účinok na metabolizmus bielkovín sa prejavuje inhibíciou syntézy bielkovín a zrýchlením katabolizmu bielkovín, najmä v koži, vo svalovom a kostnom tkanive. Prejavuje sa to svalovou slabosťou, atrofiou kože a svalov a pomalším hojením rán. Tieto lieky spôsobujú redistribúciu tuku: zvyšujú lipolýzu v tkanivách končatín, prispievajú k hromadeniu tuku najmä v oblasti tváre (mesiaca), ramenného pletenca a brucha.

Glukokortikoidy majú mineralokortikoidnú aktivitu: zadržiavajú sodík a vodu v tele zvýšením reabsorpcie v obličkových tubuloch a stimulujú vylučovanie draslíka. Tieto účinky sú typickejšie pre prírodné glukokortikoidy (kortizón, hydrokortizón), v menšej miere pre polosyntetické (prednizón, prednizolón, metylprednizolón). Prevažuje mineralokortikoidná aktivita fludrokortizónu. Fluórované glukokortikoidy (triamcinolón, dexametazón, betametazón) nemajú prakticky žiadnu mineralokortikoidnú aktivitu.

Glukokortikoidy znižujú vstrebávanie vápnika v čreve, podporujú jeho uvoľňovanie z kostí a zvyšujú vylučovanie vápnika obličkami, čo má za následok rozvoj hypokalciémie, hyperkalciúrie, glukokortikoidnej osteoporózy.

Po užití jednej dávky glukokortikoidov sa zaznamenajú zmeny v krvi: zníženie počtu lymfocytov, monocytov, eozinofilov, bazofilov v periférnej krvi so súčasným rozvojom neutrofilnej leukocytózy, zvýšenie obsahu erytrocytov.

Pri dlhodobom používaní glukokortikoidy potláčajú funkciu hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

Glukokortikoidy sa líšia aktivitou, farmakokinetickými parametrami (stupeň absorpcie, T 1/2 atď.), spôsobmi aplikácie.

Systémové glukokortikoidy možno rozdeliť do niekoľkých skupín.

Podľa pôvodu sa delia na:

Prírodné (hydrokortizón, kortizón);

Syntetické (prednizolón, metylprednizolón, prednizón, triamcinolón, dexametazón, betametazón).

Podľa dĺžky účinku možno glukokortikoidy na systémové použitie rozdeliť do troch skupín (v zátvorkách biologický (z tkanív) polčas rozpadu (T 1/2 biol.):

Krátkodobo pôsobiace glukokortikoidy (T 1/2 biol. - 8-12 hod.): hydrokortizón, kortizón;

Glukokortikoidy so stredným trvaním účinku (T 1/2 biol. - 18-36 hod.): prednizolón, prednizón, metylprednizolón;

Dlhodobo pôsobiace glukokortikoidy (T 1/2 biol. - 36-54 h): triamcinolón, dexametazón, betametazón.

Trvanie účinku glukokortikoidov závisí od spôsobu/miesta podania, rozpustnosti liekovej formy (mazipredón je vo vode rozpustná forma prednizolónu) a podanej dávky. Po perorálnom alebo intravenóznom podaní závisí trvanie účinku od T 1/2 biol., Pri intramuskulárnej injekcii - od rozpustnosti liekovej formy a T 1/2 biol., Po lokálnych injekciách - od rozpustnosti liekovej formy a predstavenie konkrétnej trasy/miesta.

Pri perorálnom podaní sa glukokortikoidy rýchlo a takmer úplne absorbujú z gastrointestinálneho traktu. C max v krvi sa zaznamená po 0,5-1,5 hodine Glukokortikoidy sa v krvi viažu na transkortín (alfa 1-globulín viažuci kortikosteroidy) a albumín a prírodné glukokortikoidy sa viažu na bielkoviny 90-97%, syntetické 40-60 % . Glukokortikoidy dobre prenikajú cez histohematické bariéry, vr. cez BBB, prejsť cez placentu. Horšie prechádzajú cez histohematické bariéry fluórované deriváty (vrátane dexametazónu, betametazónu, triamcinolónu). Glukokortikoidy podliehajú biotransformácii v pečeni s tvorbou neaktívnych metabolitov (glukuronidov alebo sulfátov), ​​ktoré sa vylučujú hlavne obličkami. Prírodné drogy sa metabolizujú rýchlejšie ako syntetické drogy a majú kratší polčas rozpadu.

Moderné glukokortikoidy sú skupinou liečiv široko používaných v klinickej praxi, vr. v reumatológii, pneumológii, endokrinológii, dermatológii, oftalmológii, otorinolaryngológii.

Hlavnými indikáciami na použitie glukokortikoidov sú kolagenóza, reumatizmus, reumatoidná artritída, bronchiálna astma, akútna lymfoblastická a myeloblastická leukémia, infekčná mononukleóza, ekzémy a iné kožné ochorenia, rôzne alergické ochorenia. Na liečbu atopických, autoimunitných ochorení sú základnými patogenetickými agens glukokortikoidy. Glukokortikoidy sa používajú aj pri hemolytickej anémii, glomerulonefritíde, akútnej pankreatitíde, vírusovej hepatitíde a respiračných ochoreniach (CHOCHP v akútnej fáze, syndróm akútnej respiračnej tiesne a pod.). V súvislosti s protišokovým účinkom sa glukokortikoidy predpisujú na prevenciu a liečbu šoku (posttraumatický, chirurgický, toxický, anafylaktický, popáleninový, kardiogénny a pod.).

Imunosupresívny účinok glukokortikoidov umožňuje ich použitie pri transplantácii orgánov a tkanív na potlačenie rejekčnej reakcie, ako aj pri rôznych autoimunitných ochoreniach.

Hlavným princípom liečby glukokortikoidmi je dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku s minimálnymi dávkami. Dávkovací režim sa vyberá prísne individuálne, vo väčšej miere v závislosti od povahy ochorenia, stavu pacienta a odpovede na liečbu, ako od veku alebo telesnej hmotnosti.

Pri predpisovaní glukokortikoidov je potrebné brať do úvahy ich ekvivalentné dávky: podľa protizápalového účinku 5 mg prednizolónu zodpovedá 25 mg kortizónu, 20 mg hydrokortizónu, 4 mg metylprednizolónu, 4 mg triamcinolónu, 0,75 mg dexametazónu, 0,75 mg betametazónu.

Existujú 3 typy liečby glukokortikoidmi: substitučná, supresívna, farmakodynamická.

Náhradná terapia glukokortikoidy sú nevyhnutné pri nedostatočnosti nadobličiek. Pri tomto type terapie sa používajú fyziologické dávky glukokortikoidov, v stresových situáciách (napríklad operácia, úraz, akútne ochorenie) sa dávky zvyšujú 2-5 krát. Pri predpisovaní je potrebné vziať do úvahy denný cirkadiánny rytmus endogénnej sekrécie glukokortikoidov: o 6-8 hodine ráno sa predpisuje väčšina (alebo celá) dávka. Pri chronickej adrenálnej insuficiencii (Addisonova choroba) možno glukokortikoidy užívať počas celého života.

Supresívna terapia glukokortikoidy sa používajú pri adrenogenitálnom syndróme – vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek u detí. Súčasne sa používajú glukokortikoidy vo farmakologických (suprafyziologických) dávkach, čo vedie k potlačeniu sekrécie ACTH hypofýzou a následnému zníženiu zvýšenej sekrécie androgénov nadobličkami. Väčšina (2/3) dávky sa podáva v noci, aby sa zabránilo vrcholu uvoľňovania ACTH, podľa princípu negatívnej spätnej väzby.

Farmakodynamická terapia najčastejšie používané, vr. pri liečbe zápalových a alergických ochorení.

Existuje niekoľko typov farmakodynamickej terapie: intenzívna, limitujúca, dlhodobá.

Intenzívna farmakodynamická liečba: používané v akútnych, život ohrozujúcich stavoch, glukokortikoidy sa podávajú intravenózne, počnúc veľkými dávkami (5 mg / kg - deň); po prekonaní akútneho stavu (1-2 dni) sa glukokortikoidy vysadia okamžite, súčasne.

Obmedzujúca farmakodynamická liečba: predpísané pre subakútne a chronické procesy, vr. zápalové (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, polymyalgia rheumatica, ťažká bronchiálna astma, hemolytická anémia, akútna leukémia atď.). Dĺžka liečby je zvyčajne niekoľko mesiacov, glukokortikoidy sa používajú v dávkach presahujúcich fyziologické (2-5 mg / kg / deň), berúc do úvahy cirkadiánny rytmus.

Na zníženie inhibičného účinku glukokortikoidov na systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky boli navrhnuté rôzne schémy na prerušované podávanie glukokortikoidov:

- alternatívna terapia- používajte glukokortikoidy s krátkym / stredným trvaním účinku (prednizolón, metylprednizolón), jedenkrát ráno (asi 8 hodín), každých 48 hodín;

- prerušovaný okruh- glukokortikoidy sa predpisujú v krátkych kurzoch (3-4 dni) so 4-dňovými prestávkami medzi kurzami;

-pulzná terapia- rýchle intravenózne podanie veľkej dávky lieku (najmenej 1 g) - na núdzovú liečbu. Liekom voľby pri pulznej terapii je metylprednizolón (preniká do zapálených tkanív lepšie ako ostatné a spôsobuje menej vedľajších účinkov).

Dlhodobá farmakodynamická liečba: používa sa pri liečbe chronických ochorení. Glukokortikoidy sa predpisujú perorálne, dávky presahujú fyziologické (2,5 - 10 mg / deň), terapia je predpísaná na niekoľko rokov, zrušenie glukokortikoidov pri tomto type terapie sa uskutočňuje veľmi pomaly.

Dexametazón a betametazón sa nepoužívajú na dlhodobú terapiu, keďže pri najsilnejšom a najdlhšom protizápalovom pôsobení v porovnaní s inými glukokortikoidmi spôsobujú aj najvýraznejšie vedľajšie účinky, vr. inhibičný účinok na lymfoidné tkanivo a kortikotropnú funkciu hypofýzy.

Počas liečby je možné prejsť z jedného typu terapie na druhý.

Glukokortikoidy sa používajú perorálne, parenterálne, intraartikulárne a periartikulárne, inhalačne, intranazálne, retro- a parabulbarno, vo forme očných a ušných kvapiek, zvonka vo forme mastí, krémov, pleťových vôd atď.

Napríklad pri reumatických ochoreniach sa glukokortikoidy používajú na systémovú, lokálnu alebo lokálnu (intraartikulárne, periartikulárne, externé) terapiu. Pri bronchiálnych obštrukčných ochoreniach majú osobitný význam inhalačné glukokortikoidy.

Glukokortikoidy sú v mnohých prípadoch účinnými terapeutickými činidlami. Je však potrebné vziať do úvahy, že môžu spôsobiť množstvo vedľajších účinkov, vrátane Itenko-Cushingovho komplexu symptómov (zadržiavanie sodíka a vody v tele s možným výskytom edémov, strata draslíka, zvýšený krvný tlak), hyperglykémia až diabetes mellitus (steroid mellitus), spomalenie procesov regenerácie tkanív, exacerbácia peptického vredu žalúdka a dvanástnika, ulcerácia tráviaceho traktu, perforácia neznámeho vredu, hemoragická pankreatitída, zníženie odolnosti organizmu voči infekciám, hyperkoagulácia s rizikom trombózy, vzniku akné, mesiačikovitej tváre, obezity, menštruačných nepravidelností a pod. pri užívaní glukokortikoidov dochádza k zvýšenému vylučovaniu vápnika a osteoporóze (pri dlhšom užívaní glukokortikoidov v dávkach nad 7,5 mg/deň - v ekvivalente prednizolónu - môže sa vyvinúť osteoporóza dlhých kostí). Prevencia steroidnej osteoporózy sa vykonáva prípravkami vápnika a vitamínu D od začiatku užívania glukokortikoidov. Najvýraznejšie zmeny v muskuloskeletálnom systéme sa pozorujú v prvých 6 mesiacoch liečby. Jednou z nebezpečných komplikácií je aseptická kostná nekróza, preto je potrebné upozorniť pacientov na možnosť jej vzniku a pri objavení sa „nových“ bolestí najmä ramenných, bedrových a kolenných kĺbov je nutné vylúčiť aseptické kostnej nekrózy. Glukokortikoidy spôsobujú zmeny v krvi: lymfopénia, monocytopénia, eozinopénia, zníženie počtu bazofilov v periférnej krvi, rozvoj neutrofilnej leukocytózy, zvýšenie obsahu červených krviniek. Možné sú aj nervové a duševné poruchy: nespavosť, nepokoj (v niektorých prípadoch s rozvojom psychózy), epileptiformné kŕče, eufória.

Pri dlhodobom používaní glukokortikoidov je potrebné vziať do úvahy pravdepodobnú inhibíciu funkcie kôry nadobličiek (atrofia nie je vylúčená) s potlačením biosyntézy hormónov. Zavedenie kortikotropínu súčasne s glukokortikoidmi zabraňuje atrofii nadobličiek.

Frekvencia a sila vedľajších účinkov spôsobených glukokortikoidmi môže byť vyjadrená v rôznej miere. Vedľajšie účinky sú spravidla prejavom skutočného glukokortikoidného účinku týchto liekov, ale v miere presahujúcej fyziologickú normu. Pri správnom výbere dávky, dodržiavaní potrebných opatrení, neustálom monitorovaní priebehu liečby je možné výrazne znížiť výskyt nežiaducich účinkov.

Aby sa predišlo nežiaducim účinkom spojeným s užívaním glukokortikoidov, je potrebné, najmä pri dlhodobej liečbe, starostlivo sledovať dynamiku rastu a vývoja u detí, pravidelne vykonávať oftalmologické vyšetrenie (na zistenie glaukómu, šedého zákalu atď.), pravidelne monitorovať funkciu hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému, obsah glukózy v krvi a moči (najmä u pacientov s diabetes mellitus), kontrolovať krvný tlak, EKG, elektrolytové zloženie krvi, kontrolovať stav tráviaceho traktu, pohybového aparátu systému, kontrolovať rozvoj infekčných komplikácií a pod.

Väčšina komplikácií pri liečbe glukokortikoidmi je liečiteľná a zmizne po vysadení lieku. Medzi nezvratné vedľajšie účinky glukokortikoidov patrí spomalenie rastu u detí (vyskytuje sa pri liečbe glukokortikoidmi dlhšie ako 1,5 roka), subkapsulárna katarakta (vzniká v prítomnosti rodinnej predispozície), steroidný diabetes.

Náhle vysadenie glukokortikoidov môže spôsobiť exacerbáciu procesu - abstinenčný syndróm, najmä pri prerušení dlhodobej liečby. V tomto ohľade by liečba mala skončiť postupným znižovaním dávky. Závažnosť abstinenčného syndrómu závisí od stupňa zachovania funkcie kôry nadobličiek. V miernych prípadoch sa abstinenčný syndróm prejavuje horúčkou, myalgiou, artralgiou a malátnosťou. V závažných prípadoch, najmä pri silnom strese, sa môže vyvinúť Addisonova kríza (sprevádzaná vracaním, kolapsom, kŕčmi).

V súvislosti s vedľajšími účinkami sa glukokortikoidy používajú iba vtedy, ak existujú jasné indikácie a pod prísnym lekárskym dohľadom. Kontraindikácie na vymenovanie glukokortikoidov sú relatívne. V núdzových situáciách je jedinou kontraindikáciou pre krátkodobé systémové použitie glukokortikoidov precitlivenosť. V iných prípadoch pri plánovaní dlhodobej liečby je potrebné vziať do úvahy kontraindikácie.

Terapeutické a toxické účinky glukokortikoidov znižujú induktory mikrozomálnych pečeňových enzýmov, zosilňujú estrogény a perorálne kontraceptíva. Digitalisové glykozidy, diuretiká (spôsobujúce nedostatok draslíka), amfotericín B, inhibítory karboanhydrázy zvyšujú pravdepodobnosť arytmií a hypokaliémie. Alkohol a NSAID zvyšujú riziko erozívnych a ulceróznych lézií alebo krvácania v gastrointestinálnom trakte. Imunosupresíva zvyšujú riziko vzniku infekcií. Glukokortikoidy oslabujú hypoglykemickú aktivitu antidiabetík a inzulínu, natriuretiká a diuretiká - diuretiká, antikoagulačné a fibrinolytické - deriváty kumarínu a indandiónu, heparínu, streptokinázy a urokinázy, aktivitu vakcín (v dôsledku poklesu tvorby protilátok), znižujú koncentráciu salicylátov, mexiletínu v krvi. Pri použití prednizolónu a paracetamolu sa zvyšuje riziko hepatotoxicity.

Je známych päť liekov, ktoré potláčajú sekréciu kortikosteroidov kôrou nadobličiek. (inhibítory syntézy a účinku kortikosteroidov): mitotan, metyrapón, aminoglutetimid, ketokonazol, trilostán. Aminoglutetimid, metyrapón a ketokonazol inhibujú syntézu steroidných hormónov v dôsledku inhibície hydroxyláz (izoenzýmy cytochrómu P450), ktoré sa podieľajú na biosyntéze. Všetky tri lieky majú špecifickosť, tk. pôsobia na rôzne hydroxylázy. Tieto lieky môžu spôsobiť akútnu adrenálnu insuficienciu, preto by sa mali používať v presne stanovených dávkach a pri starostlivom monitorovaní stavu hypotalamo-hypofýzno-nadobličkového systému pacienta.

Aminoglutetimid inhibuje 20,22-desmolázu, ktorá katalyzuje počiatočné (limitné) štádium steroidogenézy – premenu cholesterolu na pregnenolón. V dôsledku toho je produkcia všetkých steroidných hormónov narušená. Okrem toho aminoglutetimid inhibuje 11-beta-hydroxylázu, ako aj aromatázu. Aminoglutetimid sa používa na liečbu Cushingovho syndrómu spôsobeného neregulovaným nadmerným vylučovaním kortizolu nádormi kôry nadobličiek alebo ektopickou produkciou ACTH. Schopnosť aminoglutetimidu inhibovať aromatázu sa využíva pri liečbe hormonálne závislých nádorov, ako je rakovina prostaty, rakovina prsníka.

Ketokonazol sa používa hlavne ako antimykotikum. Vo vyšších dávkach však inhibuje viaceré enzýmy cytochrómu P450 podieľajúce sa na steroidogenéze, vrátane. 17-alfa-hydroxylázu, ako aj 20,22-desmolázu, a tým blokuje steroidogenézu vo všetkých tkanivách. Podľa niektorých údajov je ketokonazol najúčinnejším inhibítorom steroidogenézy pri Cushingovej chorobe. Uskutočniteľnosť použitia ketokonazolu v prípade nadmernej produkcie steroidných hormónov si však vyžaduje ďalšie štúdium.

Aminoglutetimid, ketokonazol a metyrapón sa používajú na diagnostiku a liečbu adrenálnej hyperplázie.

Komu antagonisty glukokortikoidných receptorov sa týka mifepristonu. Mifepriston je antagonista progesterónových receptorov, vo veľkých dávkach blokuje glukokortikoidné receptory, zabraňuje inhibícii systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky (mechanizmom negatívnej spätnej väzby) a vedie k sekundárnemu zvýšeniu sekrécie ACTH a kortizolu.

Jednou z najdôležitejších oblastí klinickej aplikácie glukokortikoidov je patológia rôznych častí dýchacieho traktu.

Indikácie na vymenovanie systémové glukokortikoidy pri respiračných ochoreniach sú to bronchiálna astma, CHOCHP v akútnej fáze, ťažký zápal pľúc, intersticiálna choroba pľúc, syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Potom, čo boli koncom 40. rokov syntetizované systémové glukokortikoidy (perorálne a injekčné formy), sa okamžite začali používať na liečbu ťažkej bronchiálnej astmy. Napriek dobrému terapeutickému efektu bolo použitie glukokortikoidov pri bronchiálnej astme limitované rozvojom komplikácií - steroidná vaskulitída, systémová osteoporóza, diabetes mellitus (steroid mellitus). Lokálne formy glukokortikoidov sa začali v klinickej praxi používať až o niečo neskôr - v 70. rokoch. XX storočia. Publikácia o úspešnom použití prvého lokálneho glukokortikoidu, beklometazónu (beklometazóndipropionátu), na liečbu alergickej rinitídy sa datuje do roku 1971. V roku 1972 sa objavila správa o použití lokálnej formy beklometazónu na liečbu bronchiálnej astmy .

Inhalačné glukokortikoidy sú základnými liekmi v liečbe všetkých patogenetických variant perzistujúcej bronchiálnej astmy, používajú sa pri stredne ťažkej a ťažkej CHOCHP (so spirograficky potvrdenou odpoveďou na liečbu).

Inhalačné glukokortikoidy zahŕňajú beklometazón, budezonid, flutikazón, mometazón, triamcinolón. Inhalačné glukokortikoidy sa od systémových glukokortikoidov líšia farmakologickými vlastnosťami: vysoká afinita ku GC receptorom (pôsobia v minimálnych dávkach), silný lokálny protizápalový účinok, nízka systémová biologická dostupnosť (perorálna, pľúcna), rýchla inaktivácia, krátky T 1/2 z krvi. Inhalačné glukokortikoidy inhibujú všetky fázy zápalu v prieduškách a znižujú ich zvýšenú reaktivitu. Veľmi dôležitá je ich schopnosť znižovať bronchiálnu sekréciu (znižovať objem tracheobronchiálnej sekrécie) a potenciovať pôsobenie beta 2-adrenergných agonistov. Použitie inhalačných foriem glukokortikoidov môže znížiť potrebu tabletovaných glukokortikoidov. Dôležitou charakteristikou inhalačných glukokortikoidov je terapeutický index – pomer lokálneho protizápalového účinku a systémového účinku. Z inhalačných glukokortikoidov má najpriaznivejší terapeutický index budezonid.

Jedným z faktorov, ktoré určujú účinnosť a bezpečnosť inhalačných glukokortikoidov, sú systémy ich dodávania do dýchacieho traktu. V súčasnosti sa na tento účel používajú dávkovacie a práškové inhalátory (turbuhaler atď.), Nebulizéry.

Pri správnom výbere inhalačného systému a techniky sú systémové vedľajšie účinky inhalačných glukokortikoidov nevýznamné vzhľadom na nízku biologickú dostupnosť a rýchlu metabolickú aktiváciu týchto liečiv v pečeni. Treba mať na pamäti, že všetky existujúce inhalačné glukokortikoidy sa do určitej miery vstrebávajú v pľúcach. Miestne vedľajšie účinky inhalačných glukokortikoidov, najmä pri dlhodobom používaní, sú výskyt orofaryngeálnej kandidózy (u 5-25% pacientov), ​​menej často - kandidóza pažeráka, dysfónia (u 30-58% pacientov), ​​kašeľ.

Ukázalo sa, že inhalačné glukokortikoidy a dlhodobo pôsobiace beta-agonisty (salmeterol, formoterol) majú synergický účinok. Je to spôsobené stimuláciou biosyntézy beta 2 -adrenergných receptorov a zvýšením ich citlivosti na agonisty pod vplyvom glukokortikoidov. V tomto smere sú pri liečbe bronchiálnej astmy účinné kombinované lieky určené na dlhodobú terapiu, nie však na zmiernenie záchvatov, napríklad fixná kombinácia salmeterol/flutikazón alebo formoterol/budezonid.

Inhalácie s glukokortikoidmi sú kontraindikované pri plesňových infekciách dýchacích ciest, tuberkulóze a tehotenstve.

V súčasnosti pre intranazálne aplikácie v klinickej praxi používajú beklometazóndipropionát, budezonid, flutikazón, mometazónfuroát. Okrem toho existujú dávkové formy vo forme nosových aerosólov pre flunisolid a triamcinolón, ale v súčasnosti sa v Rusku nepoužívajú.

Nosové formy glukokortikoidov sú účinné pri liečbe neinfekčných zápalových procesov v nosovej dutine, nádchy vr. liečebná, odborná, sezónna (intermitentná) a celoročná (pretrvávajúca) alergická nádcha, na prevenciu opätovného výskytu polypov v nosovej dutine po ich odstránení. Lokálne glukokortikoidy sa vyznačujú pomerne neskorým nástupom účinku (12-24 hodín), pomalým rozvojom účinku - prejavuje sa do 3. dňa, maximum dosahuje na 5.-7. deň, niekedy až po niekoľkých týždňoch. Mometazón začína pôsobiť najrýchlejšie (12 hodín).

Moderné intranazálne glukokortikoidy sú dobre tolerované, pri použití v odporúčaných systémových dávkach (časť dávky sa absorbuje z nosovej sliznice a dostane sa do systémového obehu) sú účinky minimálne. Medzi miestnymi vedľajšími účinkami u 2-10% pacientov na začiatku liečby je zaznamenané krvácanie z nosa, suchosť a pálenie v nose, kýchanie a svrbenie. Možno sú tieto vedľajšie účinky spôsobené dráždivým účinkom hnacieho plynu. Boli opísané ojedinelé prípady perforácie nosovej priehradky pri použití intranazálnych glukokortikoidov.

Intranazálne použitie glukokortikoidov je kontraindikované pri hemoragickej diatéze, ako aj pri opakovanom krvácaní z nosa v anamnéze.

Glukokortikoidy (systémové, inhalačné, nazálne) sú teda široko používané v pneumológii a otorinolaryngológii. Je to spôsobené schopnosťou glukokortikoidov zastaviť hlavné príznaky ochorení ORL a dýchacích orgánov a v prípade pretrvávajúceho priebehu procesu výrazne predĺžiť interiktálne obdobie. Zjavnou výhodou použitia lokálnych liekových foriem glukokortikoidov je schopnosť minimalizovať systémové nežiaduce účinky, čím sa zvyšuje účinnosť a bezpečnosť terapie.

V roku 1952 Sulzberger a Witten prvýkrát informovali o úspešnom použití 2,5% hydrokortizónovej masti na topickú liečbu dermatózy. Prírodný hydrokortizón je historicky prvý glukokortikoid používaný v dermatologickej praxi, následne sa stal štandardom na porovnávanie sily rôznych glukokortikoidov. Hydrokortizón však nie je dostatočne účinný, najmä pri ťažkých dermatózach, v dôsledku relatívne slabej väzby na steroidné receptory kožných buniek a pomalého prenikania cez epidermis.

Neskôr boli glukokortikoidy široko používané v dermatológia na liečbu rôznych kožných ochorení neinfekčného charakteru: atopická dermatitída, psoriáza, ekzém, lichen planus a iné dermatózy. Majú lokálny protizápalový, antialergický účinok, odstraňujú svrbenie (použitie na svrbenie je opodstatnené iba vtedy, ak je spôsobené zápalovým procesom).

Lokálne glukokortikoidy sa navzájom líšia chemickou štruktúrou, ako aj silou lokálneho protizápalového účinku.

Vytvorenie halogénovaných zlúčenín (zahrnutie halogénov - fluóru alebo chlóru do molekuly) umožnilo zvýšiť protizápalový účinok a znížiť systémové vedľajšie účinky pri lokálnej aplikácii v dôsledku menšej absorpcie liečiv. Najnižšou absorpciou pri aplikácii na kožu sa vyznačujú zlúčeniny obsahujúce vo svojej štruktúre dva atómy fluóru – flumetazón, fluocinolón acetonid atď.

Podľa európskej klasifikácie (Niedner, Schopf, 1993) existujú 4 triedy podľa potenciálnej aktivity lokálnych steroidov:

Slabá (trieda I) - hydrokortizón 0,1-1%, prednizolón 0,5%, fluocinolónacetonid 0,0025%;

Stredná sila (trieda II) - alklometazón 0,05 %, betametazón valerát 0,025 %, triamcinolón acetonid 0,02 %, 0,05 %, fluocinolón acetonid 0,00625 % atď.;

Silný (trieda III) - betametazón valerát 0,1%, betametazóndipropionát 0,025%, 0,05%, hydrokortizónbutyrát 0,1%, metylprednizolón aceponát 0,1%, mometazónfuroát 0,1%, triamcinolón acetonid 0,5% fluticon 1%,5% acetonid.0 0,025 % atď.

Veľmi silný (trieda III) - klobetasol propionát 0,05% atď.

Spolu so zvýšením terapeutického účinku pri použití fluórovaných glukokortikoidov sa zvyšuje aj výskyt nežiaducich účinkov. Najčastejšími lokálnymi vedľajšími účinkami pri použití silných glukokortikoidov sú atrofia kože, teleangiektázie, steroidné akné, strie a kožné infekcie. Pravdepodobnosť vzniku lokálnych aj systémových vedľajších účinkov sa zvyšuje pri aplikácii na veľké povrchy a pri dlhodobom používaní glukokortikoidov. Vzhľadom na rozvoj nežiaducich účinkov je používanie glukokortikoidov s obsahom fluóru obmedzené, ak je nevyhnutné dlhodobé užívanie, ako aj v pediatrickej praxi.

V posledných rokoch sa úpravou molekuly steroidu získali lokálne glukokortikoidy novej generácie, ktoré neobsahujú atómy fluóru, ale vyznačujú sa vysokou účinnosťou a dobrým bezpečnostným profilom (napríklad mometazón vo forme furoátu, napr. syntetický steroid, ktorý sa začal vyrábať v roku 1987 v USA, metylprednizolón aceponát, ktorý sa v praxi používa od roku 1994).

Terapeutický účinok lokálnych glukokortikoidov závisí aj od použitej liekovej formy. Glukokortikoidy na lokálne použitie v dermatológii sú dostupné vo forme mastí, krémov, gélov, emulzií, pleťových vôd atď. Schopnosť preniknúť kožou (hĺbka prieniku) klesá v tomto poradí: mastná masť> masť> krém> pleťová voda ( emulzia). Pri chronickej suchej pokožke je penetrácia glukokortikoidov do epidermis a dermis obtiažna; zvlhčenie stratum corneum epidermis masťovým základom niekoľkokrát zvyšuje penetráciu liečiv do kože. Pri akútnych procesoch s výrazným plačom je vhodnejšie predpísať pleťové vody, emulzie.

Keďže glukokortikoidy na lokálne použitie znižujú odolnosť kože a slizníc, čo môže viesť k rozvoju superinfekcie, v prípade sekundárnej infekcie je vhodné kombinovať glukokortikoid s antibiotikom v jednej liekovej forme, napríklad krém Diprogent a masť (betametazón + gentamicín), aerosóly Oxycort (hydrokortizón + oxytetracyklín) a Polcortolone TS (triamcinolón + tetracyklín) atď., alebo s antibakteriálnym a antifungálnym činidlom, ako je Akriderm GK (betametazón + klotrimazol + gentamicín).

Lokálne glukokortikoidy sa používajú pri liečbe komplikácií chronickej žilovej nedostatočnosti (CVI), ako sú trofické kožné ochorenia, varikózny ekzém, hemosideróza, kontaktná dermatitída a pod. ktoré sa vyskytujú pri ťažkých formách CVI. V niektorých prípadoch sa lokálne glukokortikoidy používajú na potlačenie cievnych reakcií, ktoré sa vyskytujú počas fleboskleróznej liečby. Najčastejšie sa na to používajú masti a gély s obsahom hydrokortizónu, prednizolónu, betametazónu, triamcinolónu, fluocinolónacetonidu, mometazónfuroátu atď.

Použitie glukokortikoidov v oftalmológia na základe ich lokálneho protizápalového, antialergického, antipruritického účinku. Indikácie pre vymenovanie glukokortikoidov sú zápalové ochorenia oka neinfekčnej etiológie, vrátane. po úrazoch a operáciách - iritída, iridocyklitída, skleritída, keratitída, uveitída atď. Na tento účel sa používajú hydrokortizón, betametazón, dezonid, triamcinolón a pod.. Najvýhodnejšie je použitie lokálnych foriem (očné kvapky alebo suspenzie, masti ), v závažných prípadoch - subkonjunktiválne injekcie. Pri systémovom (parenterálnom, perorálnom) použití glukokortikoidov v oftalmológii si treba uvedomiť vysokú pravdepodobnosť (75 %) vzniku steroidnej katarakty pri každodennom niekoľkomesačnom používaní prednizolónu v dávke vyššej ako 15 mg (ako aj ekvivalentnej dávky iných liekov), pričom riziko sa zvyšuje so zvyšujúcim sa trvaním liečby.

Glukokortikoidy sú kontraindikované pri akútnych infekčných ochoreniach oka. V prípade potreby, napríklad pri bakteriálnych infekciách, sa používajú kombinované prípravky s obsahom antibiotík, ako sú očné / ušné kvapky Garazon (betametazón + gentamicín) alebo Sofradex (dexametazón + framycetín + gramicidín) atď. Kombinované prípravky, ktoré zahŕňajú HA a antibiotiká sú široko používané v oftalmológii a otorinolaryngologické prax. V oftalmológii - na liečbu zápalových a alergických ochorení oka v prítomnosti sprievodnej alebo suspektnej bakteriálnej infekcie, napríklad s určitými typmi konjunktivitídy, v pooperačnom období. V otorinolaryngológii - s otitis externa; nádcha komplikovaná sekundárnou infekciou atď. Treba mať na pamäti, že rovnaká fľaša lieku sa neodporúča na liečbu zápalu stredného ucha, nádchy a očných ochorení, aby sa zabránilo šíreniu infekcie.

Prípravky

Prípravy - 2564 ; Obchodné názvy - 209 ; Aktívne zložky - 27

Inhalačné kortikosteroidy sa odporúčajú na profylaktické účely u pacientov s pretrvávajúcou astmou, počnúc miernou závažnosťou. Inhalačné steroidy majú malé alebo žiadne systémové účinky v porovnaní so systémovými steroidmi, ale vysoké dávky inhalačných steroidov sa majú používať opatrne u pacientov s rizikom vzniku glaukómu a katarakty.

V odmeraných dávkach inhalačných kortikosteroidov 1. a 2. generácie nespôsobujú útlm kôry nadobličiek a neovplyvňujú ani kostný metabolizmus, pri ich predpisovaní deťom sa však odporúča kontrolovať rast dieťaťa. Lieky III. generácie sa môžu predpisovať deťom od 1 roku práve preto, že majú minimálny koeficient systémovej biologickej dostupnosti. Inhalačné kortikosteroidy sa musia používať pravidelne, aby sa dosiahol trvalý účinok. Zmiernenie príznakov astmy sa zvyčajne dosiahne do 3. až 7. dňa liečby. Ak je to potrebné, súčasné podávanie |1r-agonistov a inhalačných steroidov na lepšiu penetráciu steroidov do dýchacích ciest)