Vykonávanie prieskumu. Pojem diagnostika
z gréčtiny diagnostikos - schopný rozpoznávať) - náuka o metódach a princípoch rozpoznávania a hodnotenia stavu objektu, procesu, javu a stanovovania diagnózy; proces stanovenia diagnózy. Spočiatku koncept "D." používané v medicíne. Neskôr sa však tento termín začal používať aj v mnohých iných oblastiach: technická, plazmová, predvolebná situácia atď.
DIAGNOSTIKA
grécky diagnostikos - schopný rozpoznať). diagnostický proces. Zohľadňujú sa znaky diagnostického myslenia lekára a význam klinických príznakov ochorenia, laboratórne údaje (biochemické, sérologické, rádiologické, elektrofyziologické, patopsychologické atď.), Úloha sociálno-psychologických, environmentálnych a mikroenvironmentálnych faktorov. . Pre následnú liečbu a sociálnu a pracovnú rehabilitáciu pacienta má veľký význam včasná psychiatrická diagnostika.
DIAGNOSTIKA
z gréčtiny diagnostikos - schopný rozpoznať] - 1) odvetvie medicíny, ktoré študuje príznaky chorôb, obsah a metódy vyšetrenia pacienta, ako aj princípy stanovenia diagnózy; 2) proces rozpoznania choroby a štúdia individuálnych biologických a sociálno-psychologických charakteristík pacienta vrátane komplexného lekárskeho vyšetrenia, rozboru výsledkov, ich interpretácie a zovšeobecnenia vo forme diagnózy.
Diagnostika
grécky diagnostikos - schopný rozpoznať) - identifikácia choroby, syndrómu, chorobného stavu, symptómu, odchýlky podľa modelu zodpovedajúcej poruchy akceptovaného v psychiatrii. Zvyčajne ide o dôkladné vyšetrenie pomocou všetkých v súčasnosti existujúcich výskumných metód s cieľom získať dostatočné množstvo spoľahlivých informácií o stave pacienta, štúdiu, analýzu a syntézu takýchto informácií. Operačná diagnostika je stanovenie diagnózy podľa akceptovaného štandardu kritérií pre konkrétnu duševnú poruchu (je to napr. súbor symptómov, časové kritérium (napr. do 1 mesiaca, 2 rokov), kritérium priebehu. (periodický, akýkoľvek iný kurz).Nomotetická diagnostika (grécky nomos - zákon, téza - postavenie, tvrdenie) - klasický prístup k identifikácii poruchy podľa zoznamu jej najcharakteristickejších znakov.Všetky ostatné znaky sa berú do úvahy, ale je pridelená ďalšia diagnostická porucha Polytetická diagnostika - identifikácia poruchy podľa zoznamu jej charakteristických znakov s uvedením počtu posledne uvedených postačujúcich na diagnózu. Napríklad, ak z 10 príznakov má pacient 2 alebo 3 , to sa považuje za dostatočné na stanovenie diagnózy.
Diagnostika
v klinickej psychológii) - identifikácia choroby, poruchy, syndrómu, stavu atď. Termín sa používa analogicky s medicínskym modelom na označenie potreby klasifikácie a kategorizácie; predpokladá sa, že diagnostické kategórie sú definované. Diagnostický test je akýkoľvek test alebo postup používaný na presné určenie povahy a pôvodu postihnutia alebo poruchy. V psychológii sa „diagnostika“ týka skôr identifikácie špecifického zdroja problémov jednotlivca v nejakej oblasti. Diagnostický rozhovor je bežný postup v klinickom prostredí, v ktorom sa vedie rozhovor s klientom alebo pacientom s cieľom získať prijateľnú definíciu povahy poruchy a jej etiológie a naplánovať liečbu. Diferenciálna diagnostika je zameraná na určenie, ktoré z dvoch (alebo viacerých) podobných ochorení (poruchy, stavy atď.) má jedinec. Psychologická diagnóza je konečným výsledkom činnosti psychológa zameranej na objasnenie individuálnych psychických vlastností človeka s cieľom posúdiť jeho aktuálny stav, predpovedať ďalší vývoj a vypracovať odporúčania určené úlohou psychodiagnostického vyšetrenia. Predmetom D. p. je stanovenie individuálnych psychologických rozdielov v norme a patológii. Dnes, spravidla po stanovení určitých individuálnych psychologických charakteristík pomocou psychodiagnostiky, je výskumník zbavený možnosti uviesť ich príčiny, miesto v štruktúre osobnosti. L. S. Vygotsky nazval túto úroveň diagnózy symptomatickou (alebo empirickou). Táto diagnóza je obmedzená na zistenie určitých znakov alebo symptómov, na základe ktorých sa priamo budujú praktické závery. L. S. Vygotsky poznamenal, že táto diagnóza nie je v skutočnosti vedecká, pretože stanovenie symptómov nikdy automaticky nevedie k diagnóze. Tu možno prácu psychológa úplne nahradiť strojovým spracovaním dát. Najdôležitejším prvkom D. je v každom jednotlivom prípade objasniť, prečo sa v správaní subjektu nachádzajú určité prejavy, aké sú ich príčiny a dôsledky. Práve preto je druhým štádiom vývoja D. p. etiologická diagnóza, ktorá zohľadňuje nielen prítomnosť určitých znakov (príznakov), ale aj príčiny ich vzniku. Najvyšším stupňom je typologická diagnóza, ktorá spočíva v určení miesta a významu získaných údajov v holistickom, dynamickom obraze človeka. Pri diagnostike treba podľa L. S. Vygotského vždy pamätať na zložitú štruktúru osobnosti. Diagnóza je neoddeliteľne spojená s prognózou. Podľa L. S. Vygotského sa obsah prognózy a diagnózy zhodujú, prognóza však vychádza zo schopnosti porozumieť „vnútornej logike vlastného pohonu vývojového procesu do takej miery, že na základe minulosti a súčasnosť, načrtáva cestu rozvoja.“ Predpoveď sa odporúča rozdeliť na samostatné obdobia a uchýliť sa k dlhodobým opakovaným pozorovaniam. Rozvoj D. teórie je v súčasnosti jednou z najdôležitejších úloh domácej psychodiagnostiky.
V technickej diagnostike má veľký význam popis objektov v systéme znakov, ktoré majú veľkú diagnostickú hodnotu. Používanie neinformatívnych funkcií sa nielenže ukazuje ako zbytočné, ale tiež znižuje efektivitu samotného diagnostického procesu, čím dochádza k interferencii pri rozpoznávaní.
Kvantitatívne určenie diagnostickej hodnoty znakov a súboru znakov možno uskutočniť na základe teórie informácie.
Nech existuje systém D, ktorý je v jednom z n možných stavov D i (i=1,2,…n). Nech je tento systém „systémom diagnóz“ a každý zo štátov je diagnózou. Vo väčšine prípadov sú kontinuálne rôzne stavy systému reprezentované súborom štandardov (diagnóz) a výber počtu diagnóz je často určený pozorovaním iného systému s ním spojeného - systému znakov.
Výsledok prieskumu nazvime jednoduchým znakom, ktorý môže byť vyjadrený jedným z dvoch znakov alebo binárnym číslom (1 a 0).
Z hľadiska teórie informácie možno za jednoduchú vlastnosť považovať systém, ktorý má jeden z dvoch možných stavov. Ak je Kj jednoduchý znak, potom možno označiť jeho dva stavy: Kj – prítomnosť znaku, - neprítomnosť znaku. Jednoduchý znak môže znamenať prítomnosť alebo absenciu meraného parametra v určitom intervale; môže mať aj kvalitatívny charakter (pozitívny alebo negatívny výsledok testu a pod.).
Na účely diagnostiky je rozsah možných hodnôt meraného parametra často rozdelený do intervalov a prítomnosť parametra v tomto intervale je charakteristická. V tomto smere možno výsledok kvantitatívneho prieskumu považovať za znak, ktorý naberá niekoľko možných stavov.
Komplexný znak (poradie m) je výsledkom pozorovania (prieskumu), ktorý možno vyjadriť jedným z m znakov. Ak sa ako zvyčajne vyberú ako symboly číslice, potom komplexné znamienko (hodnoty m) môže byť vyjadrené m - bitovým číslom (komplexné znamienko 8. číslice je vyjadrené ako osmičkové číslo). Komplexný znak môže byť spojený aj s kvalitatívnym prieskumom, ak hodnotenie obsahuje niekoľko stupňov. Číslice atribútu sa nazývajú diagnostický interval.
Jednobitový znak ( m= 1) má len jeden možný stav. Takéto znamenie nenesie žiadne diagnostické informácie a malo by byť vylúčené z úvahy.
Dvojciferný znak ( m= 2) má dva možné stavy. Stavy dvojbitového znaku Kj možno označiť ako Kj1 a Kj2. Napríklad vlastnosť Kj sa týka merania parametra x, pre ktorý sú nastavené dva diagnostické intervaly: x ≤ 10 a x > 10. Potom Kj 1 zodpovedá x ≤ 10 a Kj 2 označuje x > 10 Tieto stavy sú alternatívne, teda ako je implementovaný len jeden z nich. Je zrejmé, že dvojciferný znak možno nahradiť jednoduchým znakom K j, ak uvažujeme K j 1 = K j a K j 2 = .
Trojciferné znamienko (m=3) má tri možné hodnoty: Kj 1 , K j 2 , K j 3 . Napríklad pre parameter x sú akceptované tri diagnostické intervaly: x ≤ 5, 5< x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
Kj1 (x < 5);Kj2 (5< x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
kde m– bitový atribút K j má m možné stavy: K j 1 , K j 2 ,… K jm .
Ak sa na základe prieskumu zistí, že atribút K j má pre tento objekt hodnotu K j 1, potom sa táto hodnota bude nazývať implementáciou atribútu K j . Ak to označíme K* j , budeme mať K* j = K js .
Ako diagnostickú váhu Z implementácie znaku Kj pre diagnózu Dj možno vziať:
kde je pravdepodobnosť diagnózy D, za predpokladu, že znamienko Kj získalo hodnotu Kjs, P(Di) je apriórna pravdepodobnosť diagnózy.
Z hľadiska teórie informácie je hodnota Z Di (K js) informáciou o stave D i, ktorý má stav znaku K js.
Ak sa pravdepodobnosť stavu D po zistení, že znak K j má realizáciu v intervale S zvýšila , potom , t.j. diagnostická váha daného intervalu znamienka pre danú diagnózu je pozitívna. Ak prítomnosť parametra v intervale S nemení pravdepodobnosť diagnózy, potom , keďže .
Diagnostická váha na intervale S znaku K j vo vzťahu k diagnóze D i môže byť negatívna (negácia diagnózy).
Diagnostická váha prítomnosti znaku Kj v intervale S môže byť vyjadrená vo forme vhodnejšej pre špecifické výpočty:
kde P(K js /D i) je pravdepodobnosť výskytu znamienka K j v intervale S pre objekty s diagnózou D i, P(K js i) je pravdepodobnosť výskytu tohto intervalu vo všetkých objektoch s rôznou diagnózy.
Ekvivalencia rovnosti (21) a (22) vyplýva z nasledujúcej identity:
Rovnosti (21), (22) určujú nezávislú diagnostickú váhu realizácie daného znaku pre diagnózu D i. Je typická pre situáciu, keď sa najskôr vykoná prieskum o charakteristike K j alebo keď ešte nie sú známe výsledky zisťovania o iných charakteristikách (napríklad, keď sa súčasne zisťuje viacero charakteristík). Charakteristický je aj prípad, keď pravdepodobnosť výskytu danej vlastnosti realizácie nezávisí od výsledkov predchádzajúcich prieskumov.
Je však známe, že diagnostická hodnota realizácie znaku v mnohých prípadoch závisí od toho, aké realizácie znakov boli získané v predchádzajúcich vyšetreniach. Stáva sa, že znak sám o sebe nie je významný, ale jeho výskyt po inom vám umožňuje jednoznačne stanoviť diagnózu (stanoviť stav systému).
Nechajte prieskum vykonať najskôr na základe K 1 a potom na základe K 2. Pri skúmaní objektu na základe znaku K 1 bola získaná realizácia K 1 S a pre diagnózu D i je potrebné určiť diagnostickú váhu realizácie K 2 ρ znaku K 2 . Podľa definície diagnostickej hmotnosti:
Výraz (23) určuje podmienenú diagnostickú váhu implementácie funkcie. Nezávislá diagnostická váha tejto implementácie je:
Ak sú znaky K 1 a K 2 nezávislé pre celý súbor objektov s rôznymi diagnózami:
a podmienene nezávislé pre objekty s diagnózou D i
potom sa podmienené a nezávislé diagnostické váhy implementácie zhodujú.
Diagnostická váha jednej alebo druhej implementácie znaku ešte nedáva predstavu o diagnostickej hodnote vyšetrenia tohto znaku. Napríklad pri skúmaní jednoduchého znaku sa môže ukázať, že jeho prítomnosť nemá diagnostickú váhu, pričom jeho absencia je mimoriadne dôležitá pre stanovenie diagnózy.
Stanovme si, že diagnostická hodnota vyšetrenia na znak kj pre diagnózu D i je množstvo informácií, ktoré prispeli všetkými realizáciami znaku kj k stanoveniu diagnózy D i.
Pre m-bitový znak:
Diagnostická hodnota prieskumu zohľadňuje všetky možné implementácie vlastnosti a je matematickým očakávaním množstva informácií pridaných jednotlivými implementáciami. Keďže hodnota Z Di (k j) sa vzťahuje len na jednu diagnózu D i, ide o súkromnú diagnostickú hodnotu prieskumu na základe kj a určuje nezávislú diagnostickú hodnotu prieskumu. Hodnota Z Di (k j) je typická pre prípad, keď sa vyšetrenie vykoná ako prvé, alebo keď nie sú známe výsledky ďalších vyšetrení.
Hodnota Z Di (k j) môže byť zapísaná v troch ekvivalentných vzorcoch:
Diagnostická hodnota vyšetrenia pre jednoduchý znak:
Ak je znak k j pre diagnózu D i náhodný, t.j. , potom prieskum na tomto základe nemá žiadnu diagnostickú hodnotu (Z Di (k j) = 0).
Najväčšiu diagnostickú hodnotu majú prieskumy o znamienkach, ktoré sa pri tejto diagnóze nachádzajú často, ale všeobecne málokedy, a naopak podľa znamienok, ktoré sú pri tejto diagnóze zriedkavé, ale vo všeobecnosti – často. Ak sa P(k j /D i) a P(k j) zhodujú, vyšetrenie nemá žiadnu diagnostickú hodnotu.
Diagnostická hodnota vyšetrenia sa počíta v jednotkách informácií (binárne jednotky alebo bity) a nemôže byť zápornou hodnotou. Z logických úvah je to pochopiteľné: informácie získané pri vyšetrení nemôžu „zhoršiť“ proces rozpoznávania skutočného stavu.
Hodnotu Z Di (k j) je možné použiť nielen na posúdenie efektivity vyšetrenia, ale aj na vhodný výber hodnoty diagnostických intervalov (počet výbojov). Pre zjednodušenie analýzy je samozrejme vhodné znížiť počet diagnostických intervalov, čo však môže viesť k zníženiu diagnostickej hodnoty vyšetrenia. So zvyšujúcim sa počtom diagnostických intervalov sa diagnostická hodnota znaku zvyšuje alebo zostáva rovnaká, ale analýza výsledkov je náročnejšia.
Je známe, že vyšetrenie s malou diagnostickou hodnotou pre danú diagnózu môže mať významnú hodnotu pre inú diagnózu. Preto je vhodné zaviesť pojem všeobecnej diagnostickej hodnoty vyšetrenia na základe k j pre celý systém diagnóz D, definovať ho ako množstvo informácií vnesených vyšetrením do systému diagnóz:
Hodnota Z D (k js) je očakávaná (priemerná) hodnota informácie, ktorá môže byť zavedená prieskumom na stanovenie doteraz neznámej diagnózy patriacej do uvažovaného systému (súboru) diagnóz.
Znaky sú externe pozorované a zaznamenané symptómy.
Korelácia funkcií a kategórií je nejednoznačná. Za jedným nápisom môže byť viacero kategórií.
Znaky sa líšia tým, že sa dajú priamo pozorovať a zaznamenávať. Kategórie sú skryté pred priamym pozorovaním. Preto sa v spoločenských vedách nazývajú „latentné premenné“. Pre kvantitatívne kategórie sa často používa aj názov „diagnostické faktory“. Diagnostickým výstupom je prechod od pozorovateľných vlastností na úroveň skrytých kategórií. Osobitný problém v psychologickej diagnostike spočíva v tom, že medzi znakmi a kategóriami neexistujú prísne individuálne vzťahy. Napríklad rovnaký vonkajší čin dieťaťa (vytrhnutie listu z denníka) môže byť spôsobený úplne inými psychologickými dôvodmi (zvýšená úroveň skrytého faktora „tendencia klamať“ alebo zvýšená úroveň iného skrytého faktora „strach“. trestu“). Na jednoznačný záver jedného symptómu (jedného činu) to spravidla nestačí. Je potrebné analyzovať komplex symptómov, to znamená sériu akcií v rôznych situáciách.
Diagnostický záver – dochádza k prechodu od externe pozorovaných symptómov na úroveň skrytých kategórií.
Vlastnosti kvantitatívnych a kvalitatívnych prístupov v psychodiagnostike: štandardizované a klinické metódy.
Metódy psychodiagnostiky poskytujú analýzu rôznych symptómov a ich systematické vymenovanie.
Metódy psychodiagnostiky sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne prístupy.
Kvantitatívny prístup (štandardizovaná metóda):
Štandardizácia (štandardná - typická) - existuje jednotnosť postupu pri posudzovaní implementácie metodiky a testu.
To zahŕňa všetky testovacie metódy: dotazníky, testy inteligencie, testy špeciálnych schopností a úspechov.
Aplikácie: Ľahko merateľná psychologická realita.
Zvláštnosti:
Ekonomické (skupinové, využívajúce počítače).
Psychometricky alebo technicky opodstatnené (správna diagnóza).
Kvalitatívny prístup (klinická metóda):
Analýza jednotlivého prípadu. Nie patológia!
Používajú sa porozumenie, metódy vzájomného hodnotenia: rozhovor, pozorovanie, projektívne techniky, analýza životnej cesty, analýza produktov činnosti.
Oblasti použitia: ťažko merateľná psychologická realita (významy, skúsenosti).
Zvláštnosti:
Prísne individuálna metóda.
Psychometricky neopodstatnené.
Účinnosť závisí od profesionality psychológa a jeho pracovných skúseností.
5. Psychologická diagnóza. Príčiny diagnostických chýb. Požiadavky na psychologickú diagnostiku.
Diagnóza- z gréčtiny. Uznanie.
Lekárske chápanie diagnózy:
Symptóm - z gréčtiny. Známka nejakej choroby. Delia sa na dva typy – subjektívne (interoceptívne vnemy) a objektívne (výsledky meraní, krvný test, EKG).
Syndróm - z gréčtiny. Spojka. Pravidelná kombinácia symptómov spôsobená jednou patogenézou (patológiou), považovaná za nezávislú chorobu alebo za štádium choroby.
Diagnóza - určenie povahy a charakteristík ochorenia na základe komplexnej štúdie pacienta.
Lekárske chápanie diagnózy je silne spojené s chorobou, odchýlkou od normy. Takéto chápanie ovládlo aj psychológiu, teda psychologická diagnóza je vždy identifikácia skrytej príčiny objaveného neduhu.
S. Rosenzweig navrhol použiť diagnózu výlučne na „pomenovanie“ akýchkoľvek porúch, porúch.
Psychologická diagnostika je širšia ako v medicíne. Normálne aj patologické. A zvyčajne nie je potrebné hľadať žiadne porušenia alebo poruchy.
Psychologická diagnóza(Burlachuk L.F.) - výsledok činnosti psychológa zameranej na objasnenie podstaty individuálnych duševných vlastností človeka s cieľom posúdiť jeho aktuálny stav, predpovedať ďalší vývoj a vypracovať odporúčania pre psychoterapeutické a psychokorektívne vplyvy, určené úlohou psychodiagnostického vyšetrenia .
Predmet psychologickej diagnostiky- dochádza k zisteniu individuálnych psychologických rozdielov v norme a patológii. Najdôležitejším prvkom je v každom jednotlivom prípade zistiť, prečo sa tieto prejavy nachádzajú v správaní subjektu, aké sú ich príčiny a dôsledky.
Požiadavky na psychologickú diagnostiku.
Psychologická diagnostika má podrobný a komplexný (subjektivita, kauzalita, prítomnosť rozporov) charakter.
Psychologická diagnostika je výsledkom systémovej technickej diagnostiky. Popísané sú nielen jednotlivé jednotky analýzy, ale aj ich pomer. Odhalia sa dôvody takýchto korelácií a na základe takejto analýzy sa urobí predpoveď správania. Diagnóza jednou metódou sa neuvádza.
Psychologická diagnóza by mala byť štruktúrovaná. Parametre duševného stavu človeka je potrebné uviesť do určitého systému: sú zoskupené podľa úrovne významnosti, podľa príbuznosti pôvodu, podľa možných príčinných línií výskytu. Vzťah rôznych parametrov v štruktúrovanej diagnostike spracovávajú špecialisti vo forme diagnosticogramov. Najjednoduchšou možnosťou je psychodiagnostický profil.
Príčiny diagnostických chýb.
Ako zdroje nepresností, chýb A. Levitsky vidí: nedostatočný čas vyhradený na vyšetrenie, nedostatok spoľahlivých zdrojov informácií o predmete a nízku úroveň našich vedomostí o zákonoch upravujúcich poruchy správania.
Kompletnejšiu analýzu príčin diagnostických chýb uvádza Z. Plevitskaya, ktorá ich rozdelila do dvoch hlavných skupín.
Chyby analýzy údajov:
pozorovacie chyby(napr. „slepota“ k črtám dôležitým pre diagnózu, prejavy osobnosti; pozorovanie čŕt v skreslenej kvalitatívne alebo kvantitatívnej podobe);
chyby registrácie(napríklad emocionálne zafarbenie záznamov v protokole, ktoré naznačuje viac o postoji psychológa k subjektu, ako o zvláštnostiach jeho správania; prípady, keď je abstraktné hodnotenie prezentované ako vecné, rozdiely v pochopenie rovnakých pojmov rôznymi ľuďmi);
inštrumentálne chyby vznikajú v dôsledku nemožnosti používania zariadení a iných meracích zariadení, a to po technickej aj interpretačnej stránke.
Chyby súvisiace so spracovaním údajov:
efekt prvého dojmu- chyba založená na prehodnotení diagnostickej hodnoty primárnej informácie;
chyba pripisovania- pripisovať subjektu znaky, ktoré nemá, alebo považovať nestabilné znaky za stabilné;
chyba falošnej príčiny;
kognitívny radikalizmus- tendencia preceňovať hodnotu pracovných hypotéz a neochota hľadať lepšie riešenia;
kognitívny konzervativizmus- Mimoriadne opatrné formulovanie hypotéz.
Súbor organizačných a inžinierskych opatrení určených na zistenie technického stavu plynovodov, plynových zariadení (technických výrobkov) po predpokladanej životnosti ... Stavebná terminológia
Diagnostické metódy pozorovania zahŕňajú lekárske pozorovanie a vyšetrenie pacienta, ako aj vývoj a aplikáciu špeciálnych metód na štúdium morfologických, biochemických a funkčných zmien spojených s ochorením. Historicky najskoršie diagnostické metódy zahŕňajú hlavné metódy lekárskeho výskumu - anamnézu, vyšetrenie, palpáciu, perkusie, auskultáciu.
Existujú 3 typy vyšetrenia pacienta: a) dotazovanie,
b) inšpekcia, poklep, palpácia, auskultácia, teda priame senzorické vyšetrenie a c) laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Všetky tri typy skúmania sú subjektívne aj objektívne, no najsubjektívnejšia metóda kladenia otázok. Pri vykonávaní štúdie pacienta sa lekár musí riadiť určitým systémom a prísne ho dodržiavať. Táto skúšobná schéma sa vyučuje v lekárskych ústavoch a predovšetkým na katedrách propedeutiky.
Subjektívne vyšetrenie.
Vyšetrenie pacienta začína počúvaním jeho sťažností a otázkami, čo sú najstaršie diagnostické techniky. Zakladatelia domácej klinickej medicíny pripisovali veľkú diagnostickú dôležitosť sťažnostiam pacienta, jeho príbehu o chorobe a živote. M. Ya. Wise po prvýkrát v Rusku zaviedol plánované vypočúvanie pacientov a históriu ochorenia. Napriek zjavnej jednoduchosti a všeobecnej dostupnosti je metóda kladenia otázok náročná, vyžaduje značnú zručnosť a špeciálne školenie lekára. Pri zbere anamnézy je potrebné identifikovať postupnosť vývoja určitých symptómov, možnú zmenu ich závažnosti a povahy v priebehu vývoja patologického procesu. V prvých dňoch ochorenia môžu byť sťažnosti mierne, ale v budúcnosti sa zintenzívnia. Podľa B. S. Shklyara (1972): „...sťažnosti pacienta, jeho pocity sú v jeho mysli odrazom objektívnych procesov prebiehajúcich v jeho tele. Schopnosť odhaliť tieto objektívne procesy za verbálnymi sťažnosťami pacienta závisí od vedomostí a skúseností lekára“ (s. 13).
Sťažnosti pacientov však majú často čisto funkčný pôvod. V niektorých prípadoch v dôsledku zvýšenej emocionality pacienti neúmyselne skresľujú svoje vnútorné pocity, ich sťažnosti sa stávajú neadekvátnymi, skreslenými a majú čisto individuálnu závažnosť. Súčasne existujú aj sťažnosti, ktoré sú všeobecnej povahy, ale sú vlastné určitým chorobám, napríklad bolesť v srdci s ožiarením na ľavej ruke s angínou pectoris atď. Hlavné sťažnosti sú tie, ktoré určujú základnú ochorenia, sú zvyčajne najkonštantnejším a najtrvalejším nárastom s progresiou ochorenia. MS Maslov (1948) zdôraznil, že správny rozbor anamnézy a symptomatológie ochorenia je alfou a omegou lekárskej činnosti a anamnéza má rozhodujúci význam v diagnostike stenózy pyloru u dojčiat. Veľký význam má anamnéza pri diagnostike okrúhleho peptického vredu žalúdka, dvanástnikového vredu u detí. M. S. Maslov sa domnieval, že pri množstve detských chorôb je anamnéza všetkým a objektívna štúdia je len malým doplnkom a diagnóza je často hotová v čase, keď je anamnéza hotová. M. S. Maslov nástojčivo zdôrazňoval, že v pediatrii treba diagnostikovať predovšetkým na základe údajov z anamnézy a takých jednoduchých metód objektívneho vyšetrenia, akými sú vyšetrenie, poklep, palpácia, auskultácia, ale ku komplexným vyšetrovacím metódam objasňujúcim diagnózu treba pristúpiť až vtedy, keď keď má lekár určitú predstavu o chorobe.
Lekár by pri počúvaní sťažností a vypočúvaní pacienta nemal zabúdať, že pacient nie je len objektom, ale aj subjektom, preto by sa mal pred podrobným výsluchom oboznámiť s osobnosťou pacienta, zistiť vek, povolanie, predchádzajúce ochorenia, životný štýl a životné podmienky a pod., čo pomôže lepšie pochopiť osobnosť pacienta a podstatu ochorenia. Lekár musí vždy pamätať na to, že pacient je osoba. Žiaľ, tento stav sa študentom v ústavoch nezdôrazňuje a pozornosť k osobnosti pacienta sa musí neustále zvyšovať. Podceňovanie osobnosti pochádza z nepochopenia úlohy biologickej a sociálnej u človeka. Len vďaka integrovanému prístupu k pacientovi ako človeku je možné vyhnúť sa extrémom tak biológizmu, ako aj vulgárneho sociizmu. Rozsah vplyvov prostredia na ľudský organizmus je veľký, ale do značnej miery závisí od individuálnych vlastností organizmu, jeho dedičnej predispozície, stavu reaktivity a pod.. Keďže človek je racionálna bytosť s vyššou nervovou aktivitou, spochybňovanie pacienta je jednou z metód na štúdium psychiky, stavov vyššej nervovej činnosti a samotné pýtanie by sa malo zaradiť medzi špecifické metódy vyšetrenia. IP Pavlov považoval metódu spochybňovania za objektívnu metódu štúdia duševnej činnosti človeka.
Intelektuálny vývoj pacientov je rôzny, preto musí lekár už v procese vyšetrenia vyvinúť pre tohto pacienta najvhodnejší spôsob komunikácie. Stáva sa, že niektorí lekári sú v rozhovore hrubí, iní upadnú do klamlivého tónu („drahý“, „drahý“), iní sa uchyľujú k zámerne primitívnemu, pseudodemokratickému spôsobu rozhovoru s pacientom. Bernard Shaw raz poznamenal, že existuje 50 spôsobov, ako povedať áno alebo nie, ale iba jeden spôsob, ako ich napísať. Lekár musí neustále sledovať tón svojho rozhovoru s pacientom. Falošný tón nespôsobuje pacienta na otvorený rozhovor s lekárom. Malo by sa pamätať na to, že pacient počas výsluchu zase študuje lekára, snaží sa zistiť stupeň jeho kompetencie a spoľahlivosti. Preto, súcitne načúvajúc pacientovi, lekár musí vedieť nájsť zlatú komunikačnú cestu, ktorá leží medzi prísne objektívnym úradným vystupovaním a prehnanou sentimentálnou starostlivosťou. Dobrý lekár je ten, s ktorým sa môžete porozprávať akýmkoľvek spôsobom: od ľahkého, nenáročného rozhovoru až po hlbokú serióznu výmenu názorov. Slovo „lekár“ pochádza zo starého ruského slova „lož“, čo znamená „hovoriť“, „rozprávať“. Za starých čias musel lekár vedieť chorobu „rozrozprávať“. V diagnostike zohráva dôležitú úlohu priamy dojem, dojem „na prvý pohľad“.
Charakteristickým rysom ľudského myslenia je, že nie je nikdy izolované od ostatných prejavov psychiky a predovšetkým od emócií, preto nie všetky pravdy možno dokázať len formálne logickými prostriedkami (V. A. Postovit, 1985). Spracovanie informácií v mozgu sa uskutočňuje pomocou 2 programov - intelektuálneho a emocionálneho. Úzkym psychologickým kontaktom s pacientom sa lekár snaží pri lôžku pacienta zistiť to najcharakteristickejšie, najdôležitejšie, čo sa týka osobnosti aj samotnej choroby. Filozofa Platóna prekvapilo, že umelci pri vytváraní dobrých diel nevedia vysvetliť svoje silné stránky, preto vznikol mýtus o „pastierskej inteligencii“ umelcov. V skutočnosti zrejme hovoríme o harmónii v umení, ktorá je stále neprístupné systematickej analýze.
Dopytovanie je náročná a zložitá vyšetrovacia metóda, na zvládnutie ktorej treba na sebe veľa a diverzifikovane pracovať. Žiaľ, niektorí absolventi našich lekárskych univerzít nevedia so záujmom a pozornosťou počúvať pacientov. Je dôležité počúvať pacienta fonendoskopom, no ešte dôležitejšie je vedieť ho jednoducho počúvať, upokojovať. Dôvodom je toto
neschopnosť spočíva v stále slabej praktickej pripravenosti mladých lekárov, v nedostatočnom nácviku ich komunikácie s pacientmi v študentských rokoch. Psychoneurológ M. Kabanov sa sťažoval, že za 6 rokov štúdia študenti lekárskych univerzít študujú ľudské telo 8000 hodín štúdia a ľudská duša (psychológia) len asi 40 hodín („Pravda“ z 28.-V-1988).
V súčasnosti sa v dôsledku technizácie diagnostického procesu a liečby stále viac stráca princíp individuálneho prístupu k pacientovi. Lekár občas začne zabúdať, že chorý podceňuje psychológiu pacienta a v skutočnosti liečiť znamená do značnej miery vedieť ovládať osobnosť pacienta. Budúcemu lekárovi by preto v ústave mali maximálne vštepovať celostne-osobné smerovanie medicíny, pestované už od čias Hippokrata.
Všimli sme si, že čím nižšia je kvalifikácia lekára, tým menej hovorí s pacientom. Anamnéza môže byť úplne úplná, keď sa medzi lekárom a pacientom vytvorí úplný psychologický kontakt. Pacienti môžu povedať rôznym lekárom o svojej chorobe rôznymi spôsobmi. Takže napríklad ženy často hovoria o sebe a o chorobe inak, podľa toho, či je lekárom žena alebo muž. Čím skúsenejší lekár, tým viac údajov dostane pri výsluchu pacienta.
Sťažnosti pacienta zohrávajú vedúcu úlohu pri formovaní diagnostického smeru myslenia lekára. Primárne diagnostické "triedenie" závisí od sťažností pacienta. Pacient vyjadruje predovšetkým tie sťažnosti, ktoré upútali jeho pozornosť a zdajú sa mu hlavné, čo však zďaleka nie je vždy tak a navyše mnohé symptómy unikajú pozornosti pacienta alebo sú mu dokonca neznáme. Objasňovanie sťažností by sa preto nemalo zredukovať na ich pasívne počúvanie, lekár je povinný pacienta aktívne vypočuť, a preto tento vyšetrovací proces pozostáva, ako sme už spomenuli, z dvoch častí: pasívno-prirodzený príbeh pacienta a aktívne-šikovné, odborné vypočúvanie lekára. Pripomeňme, že už S. P. Botkin upozorňoval na to, že zbieranie faktov treba vykonávať s istou vodiacou myšlienkou.
Aktívnym objasňovaním sťažností pacienta by sa lekár mal snažiť zachovať úplnú objektivitu a v žiadnom prípade pacientovi neklásť otázky, pri ktorých formulácii je už vopred nabádaná jednoznačná odpoveď. K takýmto otázkam sa často uchyľujú lekári, ktorí majú sklon k neobjektívnej diagnóze a ktorí sa snažia umelo vniesť fakty pod diagnózu, ktorú si predtým vymysleli. V týchto prípadoch sa prejavuje nezdravá túžba lekára predviesť sa pred pacientom alebo pred ostatnými so svojím údajným nadhľadom. Existujú aj ľahko sugestibilní pacienti, ktorí hľadajú miesto lekára a poslušne mu súhlasia. Diagnóza by nemala byť zaujatá.
V 50. rokoch 20. storočia pracoval v Kyjevskom lekárskom inštitúte skúsený docent, terapeut v strednom veku, ktorý mal sklony k nejakému vychvaľovaniu. Raz, keď spolu so študentmi 6. ročníka vyšetroval chorú, ctihodnú ukrajinskú roľníčku a nenašiel „tehotné pruhy“ na koži brucha, bez chvály sa študentom povedal, že pacientka nemá deti a spýtal sa jej aby som to potvrdil. Pacientka to potvrdila, no po pauze, počas ktorej sa odborná asistentka víťazoslávne pozerala na študentov, dodala: „Boli traja synovia a všetci traja išli na viini.“ Ukázalo sa, že to bol trapas, o ktorom sa dozvedelo veľa ľudí.
Po objasnení sťažností pacienta pristúpia k najdôležitejšej časti - výsluchu, anamnéze. Anamnézou je spomienka pacienta, jeho príbeh o vzniku a vývoji ochorenia vo vlastnom chápaní pacienta. Toto je "historická choroba". Ale existuje aj „životná história“ – to je pacientov príbeh o jeho živote, o chorobách, ktoré prekonal.
G. A. Reinberg (1951) vyčlenil „zabudnutú anamnézu“ – aktívnu identifikáciu v pacientovej pamäti dávno minulých a už zabudnutých udalostí a takzvanú „stratenú anamnézu“ – identifikáciu v minulom živote pacienta takých udalostí, ktoré sám o podstate nevie. Ako príklad „stratenej anamnézy“ popisuje G. A. Reinberg pacienta, ktorému bol diagnostikovaný viscerálny syfilis na základe dostupných nepriamych príznakov – nehojace sa zlomeniny nohy, pričom pacient o svojom ochorení syfilisom nevedel. Návrhy G. A. Reinberga sa však nedočkali distribúcie. „Zabudnutá anamnéza“ je v podstate anamnéza života a prideľovanie „stratenej anamnézy“ je skôr umelé.
Je ťažké preceňovať hodnotu anamnézy v diagnostike, hoci pri rôznych ochoreniach nie je ekvivalentná. Ako uvádza G. A. Reinberg (1951), koncom 19. - začiatkom 20. storočia došlo k sporu medzi moskovskými a petrohradskými terapeutmi: moskovská škola pripisovala hlavný význam pri stanovovaní diagnózy anamnéze, t.j. petrohradskej škole - k objektívnemu vyšetreniu. Život ukázal, že iba zručná kombinácia údajov zo subjektívnych a objektívnych vyšetrení umožňuje najplnšie rozpoznať chorobu. Skúsení lekári vedia, že dobrá anamnéza je polovica diagnózy, najmä ak pacient dostatočne úplne a presne sprostredkoval symptómy a sú špecifické a lekár sa zaoberá ochorením, v klinickom obraze, ktorého subjektívne symptómy prevažujú.
Zhromažďovanie anamnézy, ako už bolo spomenuté, pozostáva z ležérneho rozprávania pacienta o vzniku a vývoji choroby a riadeného výsluchu lekára, pri ktorom zhodnotí podstatné a nepodstatné v príbehu a súčasne pozoruje neuropsychický stav pacienta. To znamená, že ešte raz zdôrazňujeme, že kladenie otázok nie je môj pasívny proces.
chanické počúvanie a zaznamenávanie informácií o pacientovi, ale systematický proces organizovaný lekárom.
Metóda zberu anamnézy bola dokonale vyvinutá na moskovských klinikách zakladateľov ruskej terapie G. A. Zakharyina a A. A. Ostroumova. G. A. Zakharyin neustále zdôrazňoval potrebu dodržiavať prísnu schému pri vyšetrovaní pacientov a vo svojich klinických prednáškach (1909) upozorňoval: riešte prípad tak, že pacientovi položíte niekoľko otázok s tým súvisiacich, ale bez vyčerpania stavu celého organizmu kladenie otázok ... jediný správny, aj keď pomalší a náročnejší spôsob, je sledovať úplnosť a raz prijatý poriadok v štúdiu “(s. 7). G. A. Zakharyin doviedol metódu anamnézy k virtuozite, pričom objektívnym symptómom venoval o niečo menšiu pozornosť. Podľa jeho názoru anamnéza umožňuje získať presnejší obraz o chorobe ako známe fyzikálne metódy výskumu.
Existujú rôzne schémy anamnézy, ktoré sa vyučujú na lekárskych fakultách, ale bez ohľadu na schémy, ktorých sa lekár drží, je potrebné, aby zabezpečili dostatočnú úplnosť vyšetrenia pacientov a nedovolili, aby niečo dôležité pre diagnózu uniklo. Preto sa pri zbere anamnézy nemožno odchýliť od plánu výsluchu, schopnosť počuť pacienta nie je jednoduchým želaním – veď niekedy počúvame, ale nepočujeme, pozeráme, ale nevidíme. Dôsledné kladenie otázok poskytuje obrovské množstvo informácií, ktoré často nahrádzajú zložité diagnostické štúdie a niekedy určujú diagnózu. R. Hegglin (1965) sa domnieva, že na základe údajov z anamnézy je diagnóza stanovená vo viac ako 50% prípadov, podľa fyzikálneho vyšetrenia - v 30% a podľa laboratórnych údajov - u 20% pacientov. V. X. Vasilenko (1985) upozornil, že v takmer polovici prípadov umožňuje anamnéza správnu diagnózu. Slávny anglický kardiológ P. D. White (1960) povedal, že ak lekár nemôže získať dobrú anamnézu a pacient to nevie dobre povedať, potom sú obaja v nebezpečenstve: prvý od objednania, druhý od použitia neúspešnej liečby . P. D. White (1960) zdôraznil, že pacientova anamnéza často obsahuje veľa indícií na vyriešenie otázok diagnostiky a liečby, no lekári túto časť vyšetrenia pacienta často zanedbávajú. Unáhlenosť a nedostatok systematického kladenia otázok sú zvyčajne dôvodom tohto zanedbania. Odber anamnézy zaberie viac času ako iné typy vyšetrení, no lekár by nemal šetriť čas na anamnéze.
Akceptovaný postup vyšetrenia pacienta, keď sa najskôr vykoná vyšetrenie a potom objektívne vyšetrenie
nemôže však byť absolútna, pretože často pri zistení určitých symptómov vzniká potreba vrátiť sa k anamnéze, objasniť alebo doplniť jej rôzne aspekty, zvážiť a zhodnotiť ich z nových pozícií. Podľa
N. V. Elshtein (1983), hlavné chyby, ktorých sa terapeuti pri odbere anamnézy dopúšťajú, sú: a) podcenenie charakteristických ťažkostí, nedostatok túžby zistiť súvislosť medzi príznakmi, časom, frekvenciou ich výskytu, b) podcenenie rozdiel medzi vznikom ochorenia a vznikom jeho exacerbácie, c ) podcenenie epidemiologickej, „farmakoalergologickej“ anamnézy, d) podcenenie životných podmienok, rodinných vzťahov, sexuálneho života. Metóda výsluchu by sa mala považovať za prísne objektívnu a vedeckú metódu vyšetrenia pacienta, pomocou ktorej lekár okrem objasnenia povahy sťažností pacientov vytvorí počiatočnú predstavu o obraze choroby. ako celok tvoriaci predbežnú diagnózu.
Objektívne vyšetrenie.
Diagnostické techniky veľkých lekárov minulosti spolu s kladením otázok a pozorovaním boli také jednoduché fyzikálne metódy ako palpácia, perkusie a auskultácia. Hippokrates poukázal na to, že súdy o chorobe vznikajú zrakom, hmatom, sluchom, čuchom a chuťou. Hippokrates vlastní aj prvý pokus o auskultáciu pacientov. Fyzikálne metódy vyšetrenia pacientov si zachovali svoj význam aj v súčasnosti, napriek tomu, že už vyčerpali svoje možnosti vo vzťahu k zisteniu nových vedeckých faktov. Rozvoj vedy a medicínskej techniky umožnil posilniť a doplniť jednoduché fyzikálne vyšetrovacie metódy o nové nástroje a prístroje, čím sa výrazne zvýšila úroveň diagnostiky.
Ale aj teraz je hlavnou diagnostickou metódou klinická metóda, ktorej podstatou je priame vyšetrenie pacienta pomocou zmyslových orgánov lekára a niektorých jednoduchých nástrojov, ktoré zvyšujú rozlišovaciu schopnosť zmyslových orgánov. Klinická metóda zahŕňa analýzu sťažností pacienta, anamnézu, vyšetrenie, palpáciu, perkusie, auskultáciu, pozorovanie v dynamike ochorenia.
Nedá sa vážne rozprávať o diagnóze, ak lekár nemá dostatočné znalosti o vyšetrovacích metódach a nie je si istý spoľahlivosťou svojho vyšetrenia. Ak lekár neovláda klinickú metódu, potom ho nemožno považovať za praktického lekára. Lekár, podobne ako hudobník, musí ovládať techniku vyšetrenia pacienta.
Zvládnutie klinickej metódy vyšetrenia pacienta nie je také jednoduché, ako sa na prvý pohľad zdá – to si vyžaduje veľa práce a rokov. Hoci fyzikálne metódy (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia) sú klasifikované ako najjednoduchšie metódy, pojem „jednoduché metódy“ je potrebné chápať s prihliadnutím na skutočnosť, že tieto metódy sú jednoduché aj zložité: jednoduché – pretože nevyžadujú sofistikované vybavenie, ale zložité - na ich zvládnutie je potrebný dlhý a seriózny tréning. Fyzikálne metódy niekedy poskytujú viac informácií ako inštrumentálne. Príznaky ochorenia, zistené klinickou metódou, sú primárnym faktografickým materiálom, na základe ktorého sa stavia diagnóza. Prvou podmienkou efektívnej aplikácie klinických výskumných metód je ich technicky správne držanie, druhou je ich striktne objektívna aplikácia a treťou je úplnosť vyšetrenia pacienta „od hlavy po päty“, aj keď je diagnóza údajne jasné na prvý pohľad. Aj mladý a neskúsený lekár svedomito, bez náhlenia, ktorý pacienta vyšetril, ho pozná lepšie ako skúsenejší odborník, ktorý sa naňho narýchlo pozrel.
Na začiatku vyšetrenia pacienta sa lekár musí vyhnúť zaujatému názoru na diagnózu, preto sa samotné vyšetrenie vykoná skôr a potom sa oboznámi s osvedčeniami, výpismi a závermi z iných zdravotníckych zariadení. M. S. Maslov (1948) zdôraznil, že v zásade treba stanoviť diagnózu na základe údajov z anamnézy a jednoduchých metód vyšetrenia, poklepu, palpácie a auskultácie. Na základe našich dlhoročných praktických skúseností sa domnievame, že po vyšetrení pacienta klinickou metódou je už možné stanoviť predpokladanú, v niektorých prípadoch aj rozumnú diagnózu. Ak klinická metóda neumožňuje stanoviť diagnózu, potom sa uchýlite k ďalším a zložitejším metódam vyšetrenia. Pri klinickom vyšetrení pacienta, ako poznamenali I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), sa najviac využíva zrak, pomocou ktorého sa vyšetrenie uskutočňuje. Zrakové podnety majú veľmi nízky prah, v dôsledku čoho je už aj veľmi malý podnet schopný vyvolať zrakové vnemy, ktoré v dôsledku nevýznamného rozdielového prahu umožňujú ľudskému oku rozlíšiť nárast alebo pokles svetla. stimulom veľmi malým množstvom.
Perkusia a auskultácia sú založené na sluchových vnemoch, palpácia a čiastočne aj priama perkusia sú založené na hmate, čím je možné určiť aj vlhkosť a teplotu pokožky. Určitý význam pri diagnostike môže mať aj čuch a starovekí lekári dokonca ochutnávali prítomnosť cukru v moči pri cukrovke. Väčšina príznakov zistených zrakom, ako je farba pleti, postava, hrubé zmeny na kostre, vyrážky na koži a slizniciach, výraz tváre, lesk očí a mnohé iné, patria do kategórie spoľahlivých znakov. Niet divu, že vynikajúci pediater N. F. Filatov niekedy dlho ticho sedel pri lôžku dieťaťa a pozoroval ho. Druhé miesto z hľadiska spoľahlivosti po príznakoch zistených zrakom zaujímajú príznaky zistené palpáciou pomocou hmatu, najmä pri vyšetrovaní lymfatického a pohybového aparátu, pulzu, brušných orgánov a pod.. Treba poznamenať, že hmatové schopnosti prsty rôznych lekárov nie sú rovnaké, čo závisí tak od vrodených vlastností, ako aj od získaných skúseností. Vynikajúci ruskí lekári V.P. Obraztsov, N.D. Strazhesko a ďalší urobili veľa pre zlepšenie metódy palpácie. Údaje o perkusii a auskultácii založené na sluchových vnemoch majú len relatívnu presnosť, keďže nevnímame veľa zvukov. Nie nadarmo sa hovorí, že je lepšie raz vidieť, ako stokrát počuť, a toto porekadlo asi nikde neznie tak realisticky ako v oblasti praktickej medicíny. Ľudské ucho rozlišuje zvuky od 16 do 20 000 vibrácií za 1 s, ale má maximálnu citlivosť na zvuky s rozsahom vibrácií 1000 až 3000, pričom citlivosť na zvuky s rozsahom vibrácií do 1000 a nad 3000 prudko klesá a čím vyššia zvuk, tým je horšie prijímaný. Schopnosť rozlíšiť výšku a trvanie zvuku sa veľmi individuálne líši v závislosti od veku ľudí, stupňa ich trénovanosti, únavy, vývoja sluchových orgánov, preto poklep a auskultácia často odhalí len pravdepodobné príznaky relatívny význam, a preto k nim treba pristupovať opatrnejšie ako k symptómom získaným kontrolou alebo palpáciou.
Ľudské zmyslové orgány nie sú také dokonalé, aby sa dali použiť na detekciu prejavov všetkých patologických procesov, preto je pri dynamickom monitorovaní pacienta potrebné vykonávať opakované štúdie.
Stav mnohých orgánov a systémov pacienta nie je prístupný priamemu štúdiu, takže klinická medicína sa neustále snaží prekonať obmedzenia a relativitu zmyslových vnemov. Lekárske vnímanie závisí aj od cieľov vyšetrenia, a to: odborník vďaka svojim skúsenostiam a zručnosti, fixovaný vo vedomej a podvedomej sfére, vidí to, čo si ostatní nevšimnú. Ale môžete sa pozerať a nerozumieť, cítiť a nevnímať - iba mysliace oči sú schopné vidieť. Bez senzácie nie je možné žiadne poznanie. Francúzsky klinik Trousseau naliehal na neustále sledovanie pacientov a zapamätanie si obrázkov chorôb.
Primárnou úlohou objektívneho vyšetrenia je identifikovať hlavný súbor údajov, ktoré určujú základné ochorenie, léziu konkrétneho systému. V. I. Lenin definoval úlohu vnemu ako prvého odrazu objektívnej reality v ľudskej mysli takto: „Vnímanie je subjektívnym obrazom objektívneho sveta“ (Poly. zborné práce, zv. 18, s. 120). poznať patogenézu každého symptómu, pochopiť súvislosť medzi symptómami, pretože vnem je len prvým stupňom poznania, v budúcnosti by sa obsah vnemov mal pomocou myslenia transformovať na pojmy, kategórie, zákony atď. vnemy nie sú podrobené vhodnému spracovaniu myslením, potom môžu viesť k nesprávnej diagnóze. Ak nie je možné stanoviť diagnózu pomocou klinickej metódy alebo je potrebné ju objasniť, potom sa uchýlia k laboratórnym a inštrumentálnym metódam vyšetrenia, najmä k biochemickým, sérologickým, rádiologickým, EKG a EEG štúdiám, funkčným (spirometria, dynamometria a pod.) ..) a ďalšie metódy výskumu, ako aj k následnému pozorovaniu pacienta.
Rozsiahle zavedenie rôznych inštrumentálnych a laboratórnych výskumných metód do klinickej praxe, ktoré výrazne zvýšilo účinnosť diagnostiky, súčasne zvýšilo možnosť vedľajších účinkov na telo pacienta. V tejto súvislosti bolo potrebné vyvinúť určité kritériá užitočnosti a bezpečnosti diagnostických metód. Výskum by mal byť bezpečný, cenovo dostupný, ekonomický, spoľahlivý a presný, mal by byť stabilný a jednoznačný v získaných výsledkoch s minimálnym počtom odchýlok. Čím nižší je počet chybných výsledkov, tým vyššia je špecifickosť metodológie výskumu. Vyšetrenie pacienta by malo byť cieľavedomé, organizované, nie spontánne, na čo potrebuje mať lekár určitú vyšetrovaciu schému a predpoklad o povahe ochorenia. Keď už hovoríme o smerovaní diagnostického vyšetrenia, je potrebné rozlišovať dva spôsoby: prvý je pohyb lekárskej myšlienky od štúdia symptómu k diagnóze, druhý - nazývaný metodický alebo syntetický, spočíva v komplexnom vyšetrení pacienta. od hlavy po päty“, pri plnom zohľadnení údajov z anamnézy, objektívneho a laboratórneho vyšetrenia bez ohľadu na závažnosť a povahu symptómov. Druhý spôsob je prácnejší, uchyľuje sa k nemu aj vtedy, keď sa diagnóza „na prvý pohľad“ zdá jasná. Tento spôsob vyšetrenia pacientov sa zvyčajne vyučuje na lekárskych fakultách. Súčasný stav vedy umožňuje skúmať funkčný a štrukturálny stav človeka na úrovniach: molekulárnej, bunkovej, tkanivovej, orgánovej, systémovej, organizačnej, sociálnej, ekologickej. Treba mať na pamäti, že neodhalenie patologických zmien
nenies v tele je rovnaký objektívny fakt ako identifikácia určitých symptómov. "
Musí existovať určitý smer; a v laboratórnom výskume. Príliš veľa laboratórnych testov by sa nemalo predpisovať, a ak navyše nedávajú veľmi jasné výsledky, nielenže diagnózu neobjasňujú, ale dokonca ju zamieňajú. Pomýliť sa môžu aj laboranti, endoskopisti, rádiológovia. Napriek tomu je veľa analýz a inštrumentálnych štúdií užitočnejších ako nebezpečných, ak sa vykonávajú správne, v súlade s indikáciami a neinvazívnymi spôsobmi.
Zároveň sa mnohé štúdie stávajú zlomyseľnými a neplodnými, predpisujú sa alebo interpretujú nesprávne, náhodne, s nedostatočným pochopením ich klinického významu a s chybným hodnotením získaných výsledkov, slabou schopnosťou spájať zistené výsledky, nadhodnocovaním niektorých a podceňovaním iných štúdií. Vezmime si príklad. Akosi v priebehu jedného týždňa začali na našej klinike vírusových hepatitíd dochádzať z laboratória alarmujúce závery o veľmi nízkych počtoch u mnohých pacientov s protrombínovým indexom, čo bolo v jasnom rozpore s celkovým stavom a inými biochemickými parametrami u väčšiny z nich. . Ukázalo sa, že laborant urobil pri rozbore krvi hrubú technickú chybu. Prudko znížený protrombínový index u takýchto pacientov je však jedným z impozantných indikátorov zlyhania pečene, ktorý si vyžaduje použitie naliehavých a špeciálnych terapeutických opatrení. S údajmi z laboratórnych štúdií by sa malo zaobchádzať triezvo a kriticky, laboratórne a inštrumentálne údaje by sa nemali pri vyšetrovaní pacientov preceňovať. Ak po vyšetrení pacientov a pomocou laboratórnych a inštrumentálnych metód nie je možné stanoviť diagnózu, potom sa uchýlia (ak to stav pacienta dovoľuje) k následnému pozorovaniu. Následné sledovanie vývoja patologického procesu, najmä pri infekčných ochoreniach charakterizovaných cyklickým priebehom (s výnimkou sepsy), často umožňuje dospieť k správnemu diagnostickému záveru. O následnom pozorovaní ako o diagnostickej metóde vedela už Avicenna a široko ho odporúčala na realizáciu v praxi: „Ak je ťažké určiť ochorenie, tak nezasahujte a neponáhľajte sa. Naozaj, buď bytosť (človek) zvíťazí nad chorobou, alebo bude choroba určená! (cituje Vasilenko V. X., 1985,
s. 245-246). IP Pavlov neustále požadoval "pozorovať a pozorovať!". Zo školskej lavice treba v sebe pestovať schopnosť pozorovania, rozvíjať zrakovú ostrosť, ktorá je dôležitá najmä v diagnostickom procese. Významní lekári minulosti boli známi svojou schopnosťou pozorovať. Schopnosť pozorovania si vyžaduje veľa trpezlivosti, koncentrácie, pomalosti, čo väčšinou prichádza so skúsenosťami.
Môj učiteľ, známy profesor infekčných chorôb Boris Jakovlevič Padalka, mal závideniahodnú trpezlivosť a dôkladnosť pri vyšetrovaní pacientov a tieto vlastnosti vytrvalo vštepoval svojim zamestnancom a študentom. Neunúvalo sa počúvať sťažnosti pacientov, ich príbehy o ich chorobe, často zmätené, útržkovité, niekedy absurdné, nesúvislé. My, zamestnanci, ktorí sme sa zúčastňovali kôl, sme boli niekedy veľmi fyzicky unavení a niekedy sme pána profesora potajomky karhali za jeho, ako sa nám zdalo, malichernú pedantnosť. No časom sme sa presvedčili o užitočnosti takéhoto dôkladného vyšetrenia pacientov, keď objasnenie jemných faktov a symptómov pomohlo k správnej diagnóze. Boris Jakovlevič, bez ohľadu na závažnosť pacienta a povahu jeho choroby, vždy pacienta podrobne vyšetril, robil to pomaly a prísne dôsledne, systematicky skúmal stav všetkých orgánov a systémov pacienta.
V roku 1957 na služobnej ceste v meste U. som bol pozvaný na konzultáciu s pacientom v strednom veku s vysokou horúčkou s nejasnou diagnózou. Medzi tými, ktorí pacienta v nemocnici pozorovali, boli skúsení diagnostici, preto som sa rozhodol pacienta, podobne ako môj učiteľ, vyšetriť čo najdôkladnejšie a najdôkladnejšie. A tak som za prítomnosti niekoľkých miestnych špecialistov, ktorí len málo verili v moje šťastie, začal pomaly a prísne dôsledne a metodicky pacienta vyšetrovať. Po vyšetrení srdcovo-cievneho systému, tráviaceho traktu, močového ústrojenstva sa mi nepodarilo „zachytiť“ nič, čo by vysvetľovalo stav pacienta, ale keď došlo na dýchacie orgány, perkusia odhalila prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine a diagnostikovala exsudatívnu pleurézu. . Následne sa diagnóza plne potvrdila, pacient sa uzdravil. Ukázalo sa, že diagnóza nie je vôbec ťažká a nie z nevedomosti, ale z nepozornosti ju prezreli miestni lekári. Ukázalo sa, že posledné dva dni pred mojím vyšetrením nebol pacient vyšetrený ošetrujúcim lekárom a v tomto období došlo k hlavnému hromadeniu tekutiny v pleurálnej dutine. V diagnostike je lepšie čestne a odvážne priznať svoju nevedomosť a povedať „neviem“, ako klamať, vymýšľať si falošné diagnózy a ubližovať pacientovi a zároveň diskreditovať lekársky titul.
Je potrebné poznamenať, že najcharakteristickejšie klinické príznaky a najvhodnejšie laboratórne testy zodpovedajú určitému štádiu ochorenia. Takže napríklad pri brušnom týfuse je ľahšie izolovať hemokultúru v 1. týždni ochorenia, zatiaľ čo Vidalov aglutinačný test dáva pozitívne výsledky až od začiatku 2. týždňa, kedy sa špecifické aglutiníny hromadia v krvi. Pri využívaní technických noviniek v diagnostike by sa však nemalo upadnúť do obnaženého technicizmu, pričom treba mať na pamäti, že technizácia diagnostiky nenahrádza priamu klinickú štúdiu pacienta, ale iba mu pomáha. MS Maslov (1948) zdôrazňoval podmienenosť funkčných, biochemických a inštrumentálnych metód výskumu a varoval pred nebezpečenstvom fetovania figúrok.
Pri začatí vyšetrenia pacienta si lekár musí zapamätať dojem, ktorý naňho pôsobí už pri prvom stretnutí, preto nie je možné pacienta vyšetriť v prítomnosti cudzích ľudí. V miestnosti, kde sa vyšetrenie vykonáva, by mali byť len dvaja: lekár a pacient, a ak choré dieťa, tak len jeho príbuzní – v podstate ide o hlavný význam „ordinácie“. Ak prvé stretnutie lekára a pacienta zlyhá, potom medzi nimi nemusí vzniknúť správny psychologický kontakt a pri tomto stretnutí musí lekár predsa spoznať pacienta ako človeka, urobiť naňho priaznivý dojem, získať si jeho dôveru. Pacient musí v lekárovi cítiť svojho pravého priateľa, otvoriť sa mu, pochopiť potrebu byť k nemu úprimný, lekár sa zase musí vedieť vnútorne pozbierať. Lekár potrebuje rozvíjať svoju profesionálnu schopnosť naplno sa prepnúť a ponoriť sa do svojej práce hneď, ako je na svojom pracovisku. Len v prípade nadviazania dobrého psychologického kontaktu medzi lekárom a pacientom možno rátať s kompletnosťou vyšetrenia pacienta, následným stanovením správnej diagnózy a určením individuálnej liečby. Len vďaka priamej komunikácii medzi lekárom a pacientom, ktorá sa nedá zafixovať na papieri, možno získať úplný obraz o chorobe a stave pacienta.
Na záver by som chcel ešte raz zdôrazniť, že dobre zozbieraná anamnéza, zručne a dôkladne vedené objektívne vyšetrenie a správne pochopené vyšetrovacie údaje umožňujú lekárovi vo väčšine prípadov stanoviť správnu diagnózu. A hoci je táto triviálna pravda všetkým známa, neustále sa podceňuje. Ako veľmi mladý lekár som sa raz spolu s rovnako neskúseným kolegom pokúšal diagnostikovať horúčkovitého pacienta v strednom veku, ktorý sa vyznačoval tichom a izoláciou. Po vyšetrení pacienta sme nenašli žiadne zmeny, ktoré by mohli vysvetliť prítomnosť teplotnej reakcie. Tým, že sme po pracovnom dni zostali na klinike, prešli sme desiatkami chorôb, postavili sme nejednu diagnostickú hypotézu, ale nedospeli sme k jednoznačnému záveru. Na druhý deň ráno sme požiadali docenta našej katedry, staršieho a veľmi skúseného odborníka na infekčné choroby, aby sa pozrel na nášho záhadného "pacienta. Nemali sme žiadne pochybnosti o tom, že pacient bude pre nášho staršieho súdruha predstavovať určité ťažkosti. po výsluchu pacienta odhodili deku a okamžite zistili, že pacient má ohnisko erysipela, ale pacienta sme vyšetrili len do pása a nevenovali sme žiadnu pozornosť nohám.Môj mladý kolega (neskôr profesor internej medicíny) a bol som kruto zneuctený, ale urobil som pre seba jednoznačný záver: pacient by mal byť vždy vyšetrený vo všetkých - "od hlavy po päty"!
Ľudský génius vytvoril Božskú komédiu, Fausta, Dona Quijota, Eugena Onegina a ďalšie skvelé výtvory, o ktorých každý hovorí, ale málokto ich číta alebo znovu číta a význam klinických diagnostických metód je každému známy, no nie každý ich naplno využíva .
Diagnostika stroja.
Úspechy v oblasti vedy a techniky prenikli do rôznych oblastí poznania vrátane klinickej medicíny, čím uľahčili riešenie mnohých výskumných a praktických problémov. Strojová diagnostika je nástroj poznania a klinická medicína musí smelo vstúpiť