Trombóza koronárnych ciev môže spôsobiť narušenie krvného zásobenia srdca a mozgu, čo môže viesť k infarktu alebo mozgovej príhode.

Plnohodnotná rehabilitácia a návrat k zdravému životnému štýlu nie je možný bez obnovenia narušeného krvného obehu, ktorý sa naopak nebude môcť zotaviť, kým je zrazenina v cieve, takže je mimoriadne dôležité odstrániť zrazeninu čo najskôr. Prečítajte si o tom viac tu.

Čo je trombolýza?

- sú to metódy rozpúšťania krvnej zrazeniny, ktoré vám umožňujú odstrániť ju z cievy a obnoviť prietok krvi. Existuje niekoľko metód, ktoré vám umožňujú vykonať postup bez poškodenia tela a prispievajú k čo najkompletnejšej obnove funkčnosti postihnutých oblastí.

Časový faktor zohráva rozhodujúcu úlohu, pretože čím rýchlejšie sa trombolýza vykoná, tým je účinnejšia. Trombolýza môže zachrániť život u pacientov s infarktom myokardu, cievnou mozgovou príhodou, pľúcnou embóliou, trombózou žíl dolných končatín a mezenterických ciev.

V tomto článku hľadáte to najlepšie.

Ako prebieha trombolýza?

je vnútrožilové podávanie liekov (trombolytík). Tieto lieky zahŕňajú streptokinázu, urokinázu, alteplázu a anestreplázu v kombinácii s heparínom.

Liek sa podáva injekčne buď do kubitálnej žily (systémová trombolýza, používa sa v prednemocničnom štádiu) alebo ako endovaskulárna operácia, ktorá umožňuje injekčné podanie lieku priamo do postihnutej oblasti (katétrová trombolýza). Tento typ trombolýzy sa vykonáva v nemocnici.

Oba tieto typy trombolýzy sa môžu vykonávať postupne, ak sú na to indikácie - systémové v prednemocničnom štádiu (ambulancia), katéter - v nemocnici. Potreba takejto dvojitej trombolýzy je zriedkavá.

Kedy sa vykonáva trombolýza?

O potrebe trombolýzy rozhoduje lekár. Tento postup môže predpísať pri infarkte myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhode (nie hemoragickej!), tromboembólii vrátane pľúcnej tepny.

Postup je možné vykonať doma, počas poskytovania pomoci sanitným tímom, ako aj v nemocnici. Okamžitá trombolýza má nepopierateľnú časovú výhodu- umožňuje nielen zachrániť život, ale aj umožniť maximálnu možnú rehabilitáciu pacienta.

Nemocničná trombolýza sa vykonáva v nemocnici po diagnostických postupoch. Nie je tak operatívna ako prednemocničná, ale vyhýba sa systémovým komplikáciám a trombolýze, ak je kontraindikovaná.

Indikácie pre prednemocničnú trombolýzu:

• Príznaky infarktu myokardu na EGC;
• Známky poškodenia veľkých vetiev pľúcnej tepny sú dýchavičnosť, ktorá sa mení na dusenie, opuch krčných žíl, krepitus a hluk po pleurálnom trení.

Trombolýzu pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu väčšinou nerobí tím rýchlej zdravotnej pomoci, pretože bez MRI prístroja alebo angiografie je ťažké rozlíšiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu, ktorá si vyžaduje trombolýzu, a hemoragickú, pri ktorej stav len zhorší.

Indikácie pre trombolýzu v nemocnici:

• infarkt myokardu (menej ako šesť hodín po nástupe symptómov, pokiaľ nebola vykonaná prednemocničná trombolýza);
• Ischemická mŕtvica (menej ako šesť hodín po nástupe ochorenia);
• TELA;
• Trombóza žíl dolných končatín;
• Trombóza žíl vnútorných orgánov.

Je dôležité vykonať trombolýzu najneskôr šesť hodín po objavení sa prvých príznakov, pretože neskôr neprinesie výsledky.

Lieky na trombolýzu

Na rozpustenie trombu sa používajú enzýmové prípravky. Jedna z prvých drog svojho druhu streptokinázy. Rýchlo a spoľahlivo rozdeľuje krvnú zrazeninu, okrem toho je lacnejšia ako jej modernejšie náprotivky. Rýchlo sa vylučuje z tela bez toho, aby spôsoboval dlhodobé komplikácie.

Má však aj významné nevýhody - streptokináza často spôsobuje alergické reakcie, narúša proces zrážania krvi a môže spôsobiť krvácanie. Rýchly rozklad streptokinázy vyžaduje, aby bola podaná vo veľkej dávke, čo zvyšuje riziko alergických reakcií.

Urokináza Svoj názov dostal podľa toho, že bol prvýkrát izolovaný z ľudského moču. Účinnejšia ako streptokináza, rozkladá krvné zrazeniny, pôsobí rýchlejšie, no spôsobuje rovnaké vedľajšie účinky, preto sa jej výhoda oproti streptokináze nepovažuje za preukázanú. Okrem toho vyžaduje zavedenie heparínu.

Alteplaza je modernejším analógom streptokinázy. Riziko alergických reakcií je oveľa nižšie, pôsobí už v malých dávkach, rýchlo sa vylučuje z tela. Po zavedení je potrebná liečba heparínom týždeň, čo výrazne zvyšuje riziko krvácania a krvácania.

Anistreplaza. Najdrahšie a najmodernejšie z uvedených. Jeho výhodou je, že tento liek možno podávať bolusom a nevyžaduje heparín. Nevýhodou je veľmi vysoká cena, ktorá takmer znemožňuje jeho použitie v ambulancii.

Kontraindikácie

Trombolýza by sa nemala vykonávať, ak:

• Pacient má krvácanie akejkoľvek lokalizácie vrátane podozrenia na hemoragickú mŕtvicu;
• Existujú dôkazy o poruche krvácania alebo DIC;
• V pooperačnom období;
• S arteriálnou hypertenziou;
• So zvýšeným intrakraniálnym tlakom;
• Ak máte podozrenie na disekciu aorty alebo cerebrálnu aneuryzmu;
• S anamnézou závažných alergických ochorení;
• S ochoreniami pečene;
• Počas tehotenstva.

Všetky tieto stavy sú absolútnou kontraindikáciou trombolýzy a podávanie trombolytických liekov je v takýchto prípadoch pre život pacienta nebezpečné.

Metódy vykonávania trombolýzy

Existujú dva spôsoby vykonávania trombolýzy - systémová a lokálna. Systémová trombolýza zahŕňa zavedenie lieku do kubitálnej žily. To umožňuje rozpustenie trombu bez ohľadu na jeho umiestnenie.

Môže sa uskutočniť v prednemocničnom štádiu. Nevýhody - vysoké riziko alergických prejavov, veľká dávka lieku potrebná na dosiahnutie účinku.

Lokálna alebo katétrová trombolýza Vykonáva sa iba v nemocnici a v podstate ide o endovaskulárnu operáciu. Operačný prístup je realizovaný cez femorálnu žilu – zavedie sa katéter, ktorý sa dostane priamo do trombu a k podávaniu liekov dochádza priamo v postihnutej oblasti.

Výhody metódy spočívajú v tom, že nevyžaduje veľké koncentrácie liečiva a nevýhodou je veľká zložitosť metódy, ako aj skutočnosť, že pred vykonaním endovaskulárnej trombolýzy, angiografie alebo MRI je potrebné zistiť presnú lokalizáciu trombus, ktorý trvá veľa času a po všetkých diagnostických postupoch môže trombolýza stratiť svoju účinnosť.

Použitie trombolýzy v akútnych núdzových situáciách

V naliehavých prípadoch môže sanitný tím aplikovať systémovú trombolýzu, ak existujú indikácie na jej použitie. Pri infarkte myokardu sú indikáciou trombolýzy známky trombózy koronárnej artérie na EKG. Pri mŕtvici nie je vždy možné rozlíšiť ischemickú mŕtvicu od hemoragickej mŕtvice.

Najčastejšie sa pri ischemickej cievnej mozgovej príhode pozoruje bledosť tváre a pri hemoragickej mozgovej príhode začervenanie a opuch, ako aj vysoký krvný tlak, ale nejde o absolútne ukazovatele. Spoľahlivú diferenciálnu diagnózu môže poskytnúť iba MRI, preto sa v prípade mŕtvice trombolýza vykonáva iba v nemocnici.

V prípade pľúcnej embólie (PE) je tiež ťažké stanoviť diagnózu bez MRI alebo RTG pľúc, preto sa v tomto prípade liečba vykonáva aj v nemocnici.

Možné komplikácie a známky úspešnej terapie

Trombolytická liečba môže byť komplikovaná krvácaním, najmä pri potrebe heparínu, alebo alergickou reakciou (pacient nemusí vedieť, že je alergický na trombolytické lieky).

Známky úspešnej liečby - ide o zlepšenie stavu pacienta, ktoré nastáva v priebehu niekoľkých hodín, rozpustenie trombu, ktoré je potvrdené angiografiou a úspešnú rehabilitáciu pacienta v budúcnosti. Trombolýza je najúspešnejšia v prvých troch hodinách choroby, v extrémnych prípadoch - šesť, v neskoršom období sa v tkanivách vystavených hypoxii vyvinú nezvratné zmeny.

Trombolytická terapia- vysoko účinná pomoc pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi v postihnutej cieve a zabrániť nezvratným zmenám v mozgovom tkanive.

V súčasnosti sa pri trombolýze pri ischemickej cievnej mozgovej príhode uprednostňuje altepláza (Actilyse) - liek prešiel klinickými skúškami a dobre sa osvedčil v randomizovaných štúdiách. Princíp účinku: rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu (Actilyse) priamo aktivuje premenu plazminogénu na plazmín. Po intravenóznom podaní zostáva altepláza relatívne neaktívna v obehovom systéme. Aktivuje sa väzbou na fibrín, čo spôsobuje premenu plazminogénu na plazmín a vedie k rozpusteniu fibrínovej zrazeniny (hlavnej zložky trombu).

Trombolýza sa vykonáva u pacientov s mŕtvicou v prvých 3-4,5 hodinách od nástupu neurologických symptómov. Iba v nemocnici, po určení kritérií pre indikácie / kontraindikácie, vykonanie niekoľkých potrebných štúdií.

Dnes je VTT štandardnou metódou liečby pacientov v najakútnejšom období IS pri absencii kontraindikácií. Metóda je použiteľná vo väčšine neurologických nemocníc, nevyžaduje zdĺhavú ani zložitú prípravu. Na rozhodnutie o začatí VTT je potrebné relatívne malé množstvo klinických, inštrumentálnych a laboratórnych štúdií. Zároveň, vzhľadom na značný počet kontraindikácií, len asi 5-10% pacientov s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou (ACV) ischemického typu môže byť potenciálne vybraných na tento typ liečby a úzke „terapeutické okno“ ( 4,5 hodiny) vyžaduje vysoké požiadavky na rýchlosť transportu a vyšetrenia pacienta. Účinnosť liečiva voľby – rekombinantného tkanivového aktivátora plazminogénu – závisí od hladiny sérového plazminogénu, objemu a veku trombu.

Existujú však kontraindikácie:

1. Krvácanie rôznej lokalizácie. Pri TLT sa všetky krvné zrazeniny rozpúšťajú v cievach a nie sú vylúčené ani tie, ktoré vznikajú v dôsledku krvácania.
2. Možná disekcia aorty.
3. Arteriálna hypertenzia.
4. Intrakraniálne nádory.
5. Hemoragická mŕtvica (krvácanie, ktoré je spôsobené prasknutím stien mozgových ciev).
6. Choroby pečene.
7. Tehotenstvo.
8. Operácie na mozgu.

Trombolytická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti a resuscitácii.
Podľa medzinárodných odporúčaní by čas od prijatia pacienta do nemocnice do začatia trombolytickej terapie nemal presiahnuť 60 minút (čas od dverí po ihlu). Počas tejto doby je potrebné určiť indikácie a vylúčiť kontraindikácie trombolytickej liečby.
Potrebné:
1. Vyšetrenie u neurológa a odber anamnézy, posúdenie vitálnych funkcií a neurologického stavu. Vyžaduje sa vyšetrenie pomocou stupnice zdvihu NIHSS. Trombolytická liečba je indikovaná pri skóre NIHSS od 5 do 25.
2. Okamžité vykonávanie počítačovej tomografie mozgu.
3. Zmena hladiny krvného tlaku na oboch rukách.
4. Inštalácia kubitálneho periférneho venózneho katétra.
5. Meranie hladiny glukózy v krvnom sére.
6. Odber krvi a vykonanie nasledujúcich laboratórnych testov:
a) počet krvných doštičiek;
b) APTT;
c) INR.
7. Zabezpečte monitorovanie aspoň 24 hodín:
1) hladina krvného tlaku;
2) srdcová frekvencia;
3) frekvencia dýchacích pohybov;
4) telesná teplota;
5) nasýtenie kyslíkom.

Trombolýza môže byť:

1. systém;
2. Miestne.

Spôsoby vedenia trombolytickej terapie

Prvý spôsob je výhodný v tom, že liek je možné vpichnúť do žily bez toho, aby ste tušili, kde sa krvná zrazenina skrýva. S prietokom krvi sa droga unáša celým obehom, kde na svojej ceste narazí na prekážku v podobe krvnej zrazeniny a rozpustí ju. Systémová trombolýza má však významnú nevýhodu: vyžaduje sa zvýšená dávka lieku, čo predstavuje ďalšiu záťaž pre celý obehový systém.

INDIKÁCIE TROMBOLÝZY PRI AKÚTNEJ ISCHEMICKEJ CESTOVNEJ CESTOVEJ mŕtvici:

Ťažký neurologický deficit spojený s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou a zjavne spôsobený uzáverom veľkej tepny (bazilárnej, vertebrálnej, vnútornej karotídy): vo forme porúch hybnosti, reči, paréz tváre, porúch úrovne vedomia. Pomocou špeciálnych škál (NIHS-scale) neurológ posudzuje úroveň neurologického deficitu.
. žiadne krvácanie podľa počítačovej tomografie
. termíny vývoja od začiatku kliniky do 3 hodín (do 6 hodín pri selektívnej trombolýze, do 12 hodín pri infarkte v povodí hlavnej tepny)

KONTRAINDIKÁCIE TROMBOLÝZY:

ABSOLÚTNE KONTRAINDIKÁCIE:

1) malý a rýchlo ustupujúci neurologický deficit
2) krvácanie, presne definovaný rozsiahly akútny mozgový infarkt alebo iné CT nálezy, ktoré sú kontraindikáciou (nádor, absces atď.)
3) presvedčivý dôkaz, že pacient má vaskulárnu malformáciu alebo nádor centrálneho nervového systému
4) bakteriálna endokarditída

RELATÍVNE KONTRAINDIKÁCIE:

1) ťažké zranenie alebo mŕtvica za posledné 3 mesiace
2) anamnéza intrakraniálneho krvácania alebo podozrenie na diagnózu subarachnoidálneho krvácania
3) veľká operácia za posledné 2 týždne
4) menší chirurgický zákrok za posledných 14 dní vrátane biopsie pečene alebo obličiek, torakocentézy a lumbálnej punkcie
5) arteriálna punkcia za posledné 2 týždne
6) tehotenstvo (desať dní po pôrode) a dojčenie
7) akútne gastrointestinálne krvácanie, urologické alebo pľúcne krvácanie za posledné tri týždne
8) hemoragická diatéza v anamnéze (vrátane renálnej a hepatálnej insuficiencie)
9) peritoneálna alebo hemodialýza
10) zmeny v koagulograme (PTT viac ako 40 sekúnd, protrombínový čas viac ako 15 (INR viac ako 1,7), krvné doštičky menej ako 100 000)
11) záchvat ako debut mŕtvice (vyžaduje sa starostlivá diferenciálna diagnostika)
12) zmeny hladín glukózy v krvi (hypoglykémia alebo hyperglykémia)

ÚVOD DROGY:

Častejšia je neselektívna trombolýza. Na jeho realizáciu sa po minimálnom vyšetrení pacienta (vyšetrenie neurológom, počítačová tomografia na vylúčenie krvácania), všeobecnom krvnom teste s hladinami krvných doštičiek, biochémii krvi (hladina glukózy, koagulogram, ak je to možné) podáva 100 mg Akilize. intravenózne: 10 mg sa podáva ako bolus, zvyšok 90 mg - intravenózne kvapkať na fyz. roztok 0,9 % 400,0 počas 1 hodiny.

KOMPLIKÁCIE TROMBOLÝZY:

Hlavnými komplikáciami sú riziko krvácania (nazálneho, gastrointestinálneho, renálneho) a riziko transformácie ischemického ložiska na mozgové krvácanie.

Trombolytická terapia umožňuje byť svedkom skutočne dramatického zlepšenia stavu pacienta, kedy doslova „na ihle“ zmiznú najhrubšie neurologické poruchy a on nielen prežije, ale sa aj uzdraví, čo bolo predtým takmer nemožné.

Lokálna trombolýza: Pri lokálnej trombolýze sa liek vstrekuje priamo do miesta trombu. Liečivo sa dodáva cez katéter, preto sa táto metóda nazýva trombolýza katétra. Táto metóda je však zložitejšia ako prvá a je spojená s určitým nebezpečenstvom. Počas procedúry lekár sleduje pohyb katétra pomocou röntgenového žiarenia. Výhodou tejto metódy je jej nízka invazívnosť. Používa sa aj v prítomnosti veľkého počtu chronických ochorení u pacienta.

Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je proces odstraňovania krvných zrazenín pomocou špeciálnych liekov. Okrem toho postup pomáha obnoviť fungovanie prietoku krvi cez cievu, ktorá bola zjavne zablokovaná krvnou zrazeninou.

Na základe bodu, v ktorom začína liečba trombolýzou, sú spôsoby implementácie rozdelené do dvoch typov:

1. Selektívna trombolýza. Procedúra prebieha v prvých šiestich hodinách.
2. Neselektívny typ. Vykonáva sa v prvých troch hodinách po porušení hemodynamiky.

Podľa typu prístupu k lokalizácii krvnej zrazeniny sa postup delí na dva typy, ako napríklad:

• Systémová trombolýza. V tomto prípade lieky, ktoré majú trombolytický účinok, vstupujú do tela intravenóznou expozíciou. Nie je potrebné špecifikovať konkrétne umiestnenie krvnej zrazeniny.
• lokálna trombolýza. Prípravky sú umiestnené extrémne blízko k umiestneniu trombu.

Aké lieky fungujú

Trombolytiká, ktoré používajú zdravotníci, sa z roka na rok zlepšujú. Sú rozdelené do štyroch typov podľa spôsobu, akým ovplyvňujú telo:

Prírodné enzýmy prírodného pôvodu. Takéto trombolytiká sa tiež nazývajú systémové. Podľa toho sa predpisujú v systémovej terapii. Delia sa na Streptokinázu, Streptokinázu, Urokinázu. Majú účinok zameraný na obnovenie procesu fibrinolýzy, sú schopné transformovať plazminogén na plazmíny.

Stojí za zmienku, že takáto akcia nekončí trombom. Okrem toho sa môžu objaviť alergie, pretože základom materiálu je hemolytický streptokok (ak hovoríme o streptokinázach). Preto majú takéto lieky obmedzenia pri používaní.

Prostriedky genetického inžinierstva a biotechnologické prípravky. Ich druhé meno je fibrín selektívne. Patria sem Alteplase a Actilyse. Selektívne obnovujú prácu fibrinogénu v krvných zrazeninách a ich tkanivách. Nemajú spoločný účinok.

Vylepšená odroda so selektívnym a predĺženým účinkom. Patria sem Reteplase, Lateleplase.

Kombinované lieky. Patria sem plazminogén a urokináza.

Bohužiaľ, nie je možné presne určiť, ktoré lieky fungujú lepšie. Jednou z najviac študovaných a analyzovaných skupín je skupina, ktorá zahŕňa nástroje genetického inžinierstva. Ostatné skupiny sa vyznačujú úzko zameranou akciou na konkrétne prípady.

Na základe rýchlosti lýzy však majú najvyššiu rýchlosť ako lieky prírodného pôvodu. Lekári s nimi zaobchádzajú mimoriadne opatrne, pretože spôsobujú viaceré komplikácie.

Indikácie

Povedzme si o všeobecných indikáciách trombolýzy. Sú spojené rôznymi vaskulárnymi patológiami s tvorbou krvných zrazenín, ktoré vedú k zmenám vo vnútorných orgánoch. Na záchranu života pacienta sú najdôležitejšie diagnózy:

• akútny srdcový záchvat;
• tromboembolizmus;
• cievna mozgová príhoda;
• blokovanie skratu;
• tromboembolizmus.

Na začatie trombolýzy pri infarkte myokardu v štádiu, keď pacient ešte nebol prijatý do nemocnice, existuje jediné riešenie – ak je potrebný dlhý prevoz pacienta.

• Počas srdcového infarktu venujte pozornosť príznakom, ako sú:
  Bolesť, ktorá trvá viac ako tridsať minút.
• Blokáda Jeho zväzku na ľavej strane.
• Prejavy srdcového infarktu na EKG.
• Problémy pľúcnej tepny a tlaku v nej.

Ischemická mozgová príhoda je odlišná:

• Klinické príznaky vo forme parézy, paralýzy, problémov s videním a rečou.
• Príznaky neurologického typu, ktorý určuje neurológ.
• Telo nereaguje na požitie liekov, ktoré rozširujú cievy.

Na základe inštrukcií možno konštatovať, že pacienti s PE a zvýšeným rizikom úmrtia majú povinnú indikáciu na trombolýzu, napriek tomu, že v skutočnosti je postup kontraindikovaný. Hovoríme o situáciách, ako je gastrointestinálne krvácanie, nedávne operácie vykonané do troch týždňov.

Kontraindikácie

Po rozpustení krvných zrazenín môže začať nové žalúdočné krvácanie, krvácanie z maternice a iné krvné výtoky, ktoré sa u pacienta vyskytli za posledných šesť mesiacov.

Kontraindikácie trombolýzy:

• Exacerbácia chorôb, ktoré sú vyjadrené prítomnosťou krvi.
• Nedávne chirurgické zákroky.
• Následok opatrení resuscitačného typu za posledných šesť mesiacov.
• Poranenia lebky do dvoch týždňov.
• Problémy so zrážanlivosťou krvi.
• Arteriálna hypertenzia.
• Použitie antikoagulancií.
• Aktívny žalúdočný vred.
• Chronické ochorenia ovplyvňujúce distribúciu výronov krvi (pankreatitída, aneuryzma aorty, zhubné nádory).

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre trombolýzu podľa takého kritéria, ako je vek. Existuje však horná hranica, ktorá sa rovná 75 rokom.

Ak je pacient alergický na navrhované lieky, potom je to dôvod na úplné odmietnutie trombolýzy. Pri PE sú prítomné špeciálne kontraindikácie vedenia.

Ako na to?

Technika sa vykonáva dvoma spôsobmi: lokálne a systémovo. Trombolýza pri systémovej cievnej mozgovej príhode sa líši v tom, že liek sa používa aj vtedy, keď neexistujú presné údaje o umiestnení krvnej zrazeniny.

Spolu s krvným obehom sa liek šíri po celom tele a rozpúšťa zrazeninu na akomkoľvek mieste. V takejto situácii je však potrebné použiť bohatú dávku lieku, ktorá zaťažuje systém prietoku krvi.

Pri lokálnej technike sa lieky vstrekujú do oblasti lokalizácie krvnej zrazeniny. Liečivo sa podáva cez katéter.

Výhodou tejto metódy je nízka invazívnosť, možno ju použiť aj pri komplexných chronických ochoreniach pacienta.

Podľa medzinárodných štandardov by mala doba od nástupu pacienta do nemocnice po podanie lieku trvať jednu hodinu.

Toto je najdlhší čas, ktorý majú lekári na diagnostiku a poradenstvo. Len koordinovanou prácou môžu lekári takýto termín splniť.
Lekári musia dodržiavať také pravidlá liečby, ako sú:

• V prípade potreby sa pacientovi zavedie močový katéter alebo sonda. Tento postup sa vykonáva pred trombolýzou. Od užívania liekov môže každé poranenie sliznice viesť k zvýšenému krvácaniu.
• Nie je potrebné vykonávať postup na zavedenie intramuskulárnych injekcií.
• Prvých dvadsaťštyri hodín po zákroku nepoužívajte veľký žilový katéter.
  Takéto normy sú rovnaké pre PE, ako aj pre mozgové príhody a srdcové infarkty.

Liečivo má svoju optimálnu dávku, ktorá sa vypočíta na základe hmotnosti pacienta. Obvykle sa vstrekuje asi desať percent celej dávky tryskovou metódou, potom kvapkaním zvyšky lieku počas jednej hodiny.

Spolu s trombolýzou nepoužívajte iné lieky. Niekedy sa odporúča predpísať dýchanie so zvlhčenou kyslíkovou zmesou.

Monitorovacia kontrola pacienta sa vykonáva počas dňa. Pacient je monitorovaný pre také ukazovatele, ako sú:

• krvný tlak;
• pulz a dýchanie, ich frekvencia;
• Telesná teplota.

Možné komplikácie

Trombolytická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu a PE prináša niektoré komplikácie, ponúkame vám zoznam najbežnejších z nich:

• Intenzívne krvácanie, počas ktorého sa výrazne zníži hladina hemoglobínu a krvných doštičiek.
• Drobné krvácanie, napríklad z ďasien alebo v blízkosti rany, ktorá sa nachádza v mieste katétra.
• Zvýšená telesná teplota, chvenie v tele.
• Hypotenzia je zníženie krvného tlaku. Dôvodom je účinok streptokinázy.
• Na koži sa môže objaviť vyrážka. Ak je prípad závažný, potom budú predpísané kortikosteroidy.
  Na základe pravdepodobných komplikácií možno stanoviť jasné kontraindikácie trombolýzy.

Hodnotenie účinnosti liečby

Výsledok a účinnosť po liečbe trombolýzou sa hodnotí na základe výsledkov MRI a CT ľudského mozgu, ak hovoríme o cievnej mozgovej príhode. Po infarkte je potrebné vykonať koronárny angiogram a zistiť silu bolesti - mala by sa znížiť.

Koronarografia sa vykonáva jeden a pol hodiny po trombolýze. Umožňuje pomaly obnoviť kapacitu cievy cez krvnú zrazeninu. Súčasne pokračuje tvorba trombu, ale stojí za zmienku, že dochádza aj k rozpadu.

Lekári vyvinuli stupnicu pre stupeň účinnosti liečby:

0 - kontrasty nemôžu prechádzať cez oblasť blokovanú krvnou zrazeninou.
1 - kontrasty mierne prenikajú cez krvné zrazeniny.
2 - dochádza k pomalému, ale viditeľnému prietoku krvi.
3 - cievne lôžko sa úplne naplní krvou, obnoví sa priechodnosť cievy.

Teraz viete, čo je trombolýza. Problém trombolytickej liečby je jedným z prevládajúcich problémov v oblasti moderného zdravotníctva.

Uskutočnenie takéhoto postupu, aj keď sa zohľadnia obmedzené podmienky, však umožňuje znížiť úmrtnosť na srdcový infarkt o päťdesiat percent (s prihliadnutím na poskytovanie terapie v prvej hodine).

Pri poskytovaní ošetrenia v prvých troch hodinách sa pravdepodobnosť úmrtia zníži o dvadsaťpäť percent. To je dôvod, prečo si poprední medicínski výskumníci z celého sveta lámu hlavu nad vývojom tabletového lieku, ktorý by sa dal používať doma.

Podľa American Heart Association (AHA) je ischemická choroba srdca najčastejšou príčinou smrti a predstavuje 52 % kardiovaskulárnych úmrtí.

Infarkt myokardu vzniká najčastejšie pri poškodení povrchu ateromatózneho plátu v koronárnej tepne, čím sa obnaží subendoteliálna vrstva, uvoľnia sa aktivačné a agregačné faktory trombocytov a na zničenom pláte sa vytvorí trombus. Keď trombus viazaný fibrínovými vláknami úplne blokuje tepnu, ohnisko nekrózy myokardu rýchlo rastie.

Infarkt myokardu spôsobený úplným uzáverom koronárnej tepny vzniká po 15-30 minútach ťažkej ischémie a ak uzáver trvá viac ako 30 minút, dochádza k nezvratnému poškodeniu myokardu.

Je dokázané, že rýchlosť obnovenia prietoku krvi v prípade uzáveru tepny súvisiacej s infarktom je hlavným faktorom určujúcim konečnú veľkosť infarktu myokardu a rozvoj komplikácií. V oveľa menšej miere sú tieto ukazovatele ovplyvnené vývojom kolaterálneho prietoku krvi. To určuje terapeutickú taktiku v prípade úplného uzáveru koronárnej tepny - dosiahnutie včasnej a stabilnej reperfúzie uzavretej cievy, ktorá zachráni myokard alebo zníži šírenie nekróznej zóny a zabráni rozvoju srdcového zlyhania a elektrickej nestability. myokardu.

Časový faktor je kľúčovým faktorom úspechu

Existujú dva spôsoby reperfúzie myokardu – trombolytická terapia (TLT) a angioplastika s následným stentovaním koronárnych artérií. Tieto metódy sa dnes navzájom nevylučujú a môžu sa dopĺňať.

Francúzske registre zistili, že pacienti, ktorí podstúpili včasnú trombolýzu v prednemocničnom štádiu, mali výsledky porovnateľné s primárnou angioplastikou a stentovaním. Rozhodujúcim faktorom pri reperfúzii je preto čas, nie metóda. Čím skôr sa začne s reperfúznou terapiou, tým efektívnejší môže byť výsledok.

Angioplastika a stentovanie vyžadujú značné technické vybavenie a odbornú prípravu, táto metóda je možná len v špecializovaných centrách. Existujú údaje, ktoré nám umožňujú konštatovať, že ak za rovnakých časových podmienok majú primárne perkutánne koronárne intervencie (PCCI) výhody oproti TLT, potom každých 10 minút. oneskorenia v PPCI znižujú prínos prežitia o 1 %. Prežitie po neskorej PPCI sa teda porovnáva s prežitím po skorej TLT. Skrátenie času spustenia TLT o 1 hodinu je sprevádzané poklesom 30-dňovej mortality o 17 %.

Farmakologická reperfúzia - použitie trombolytických liekov - je najjednoduchší a najrýchlejší spôsob obnovenia prietoku krvi pri infarkte myokardu. Možnosť použitia v prednemocničnom štádiu dáva metóde dodatočnú hodnotu.

V podmienkach aktívneho rozvoja invazívnej kardiológie dostáva prednemocničná trombolýza (DHTL) novú farbu a je len prvým krokom k úplnej reperfúzii myokardu alebo obmedzeniu infarktovej zóny.

V nemocnici pri neúplnom obnovení prietoku krvi je podľa výsledkov koronárnej angiografie v rozmedzí 3-24 hodín po začatí DHTL nutné vykonať koronárny stenting. Týmto prístupom môže DHTL znížiť zónu neživotaschopného myokardu, zabrániť rozvoju život ohrozujúcich komplikácií a znížiť mortalitu.

Metaanalýza 22 štúdií trombolýzy (Boersma a kol., 1996), vrátane 50 246 pacientov, preukázala jasnú potrebu včasnej liečby infarktu myokardu. Relatívne zníženie 35-dňovej úmrtnosti bolo najväčšie pri podaní trombolytika 1 hodinu po nástupe symptómov, a to 48 %. Trombolýza vykonaná na 2. hodine znížila mortalitu o 44 % a neskoršie rozpustenie trombu malo za následok len 20 % zníženie mortality. Počet zachránených životov na 1000 liečených pacientov s TLT v prvých 30-60 minútach od nástupu symptómov bol 6580, TLT zachránilo 37 pacientov do konca 2. hodiny a 26 pacientov do konca 3. hodiny.

Podľa národného francúzskeho registra pre akútny infarkt myokardu FAST-MI (n=1713) skorá DHTL znížila 30-dňovú úmrtnosť na infarkt myokardu na 3,0 %. Pri trombolýze v nemocnici a PPCI bola mortalita 7,3 a 5,0 %. PCI po 3-24 hodinách po DHTL znížila mortalitu na rekordne nízku hodnotu 1,4 %. Výhodou tohto farmakoinvazívneho prístupu sú dlhodobé výsledky: významný rozdiel v znížení rizika úmrtia pretrváva po 6 mesiacoch a po 1 roku sledovania (register USIC 2000).

Registre FAST-IM a USIC 2000 ukázali, že včasná trombolýza v ambulancii, po ktorej nasledovala PCI v nemocnici, tiež znížila nemocničnú úmrtnosť na 3,0 %, čo bolo 1,5 – 2,5-krát vyššie po nemocničnej trombolýze alebo PCI. Je zrejmé, že je to spôsobené tým, že angioplastika a stentovanie boli vykonané v skupine pacientov s menšími komplikáciami a menšou zónou neživotaschopného myokardu po predbežnej včasnej trombolýze a časový interval medzi výkonmi aspoň 3 hodiny zabraňuje hemoragickým komplikáciám .

Výsledky európskych štúdií ukazujú, že priemerná doba oneskorenia medzi prednemocničnou a nemocničnou reperfúziou je približne 1 hodina. Podľa registra VIENNA vo Viedni iba 14,6 % pacientov dostane PPCI v prvých 2 hodinách a prednemocničnú trombolýzu možno vykonať u 50,5 % pacientov. Vo francúzskom registri FAST-MI v prvých 2 – 3 hodinách po nástupe symptómov bol výskyt PPCI 8 – 22 %, nemocničná trombolýza 24 – 47 % a výskyt prednemocničnej trombolýzy 59 – 82 %.

Veľký americký register NRMI odrážal vplyv časového oneskorenia na mortalitu u rôznych kategórií pacientov: iba 40 min. oneskorenie reperfúzie u pacientov mladších ako 65 rokov s predným infarktom myokardu a nástupom symptómov pred menej ako 2 hodinami zvyšuje riziko úmrtia. Predpokladá sa, že každých 10 minút. oneskorenia v PCI znižujú prežitie o 1 % a oneskorená reperfúzia o 60 minút. zvyšuje riziko úmrtia o 17 %.

V skutočnej ruskej praxi je takmer nemožné dosiahnuť reperfúziu v nemocnici pomocou PPCI alebo TLT v prvých 2 hodinách kvôli oneskoreniam spojeným s dopravou, stavom vozovky, poveternostnými podmienkami, dopravnými zápchami počas špičiek, nedostatkom bezplatného röntgenového žiarenia laboratória alebo tímu, ťažkosti s cievnym prístupom, neskúsenosť operačného tímu a pod.

Počet pacientov, ktorí počas prvých 90 min. po rozvinutí príznakov je možné tepnu otvoriť angioplastikou, aj to podľa západných registrov nepresahuje 15 %. Včasná prednemocničná trombolýza sa v zahraničí aj v ruskom zdravotníctve stáva integrálnou súčasťou algoritmu poskytovania starostlivosti pacientom v prvých 3-4 hodinách od nástupu príznakov.

S príchodom fibrínovo špecifických trombolytík a túžbou skrátiť čas do reperfúzie sa koncept „ prerušený infarkt myokardu» - úplné obnovenie prietoku krvi. Tento údaj bol 25 % u pacientov liečených trombolytikami počas 1. hodiny, 17 – 20 % počas 2. hodiny, do konca 3. hodiny sa znížil na 10 %.

Tie. trombolýza v prednemocničnom štádiu vedie k abortívnemu priebehu infarktu myokardu u každých 4-5 pacientov. Úmrtnosť za 30 dní u takýchto pacientov je 5-6 krát nižšia v porovnaní so všetkými ostatnými pacientmi.

Medzi príznaky obnovenia prietoku krvi patria podľa koronárnej angiografie priame znaky a nepriame znaky obnovenia prietoku krvi. Posúďte priechodnosť koronárnych artérií pri koronárnej angiografii podľa TIMI klasifikácie od 0 do III stupňa. TIMI II-III zodpovedá obnoveniu koronárneho prietoku krvi.

Z nepriamych metód hodnotenia perfúzie myokardu je najjednoduchšia a najefektívnejšia kontrola dynamiky komplexu QRST. Rýchly pokles v segmente ST indikuje reperfúziu myokardu. Posúďte dynamiku segmentu ST po 90 a 180 minútach. Stupeň koronárnej reperfúzie možno posúdiť podľa rýchlosti a závažnosti poklesu ST segmentu o 30 %, 50 % alebo 70 %. Pri plnej reperfúzii môže napätie R-vlny zostať na rovnakej úrovni („abortívny“ infarkt myokardu).

Menej spoľahlivú predstavu o reperfúzii poskytujú ďalšie nepriame príznaky obnovenia prietoku krvi, ako sú reperfúzne arytmie, dynamika biochemických markerov nekrózy myokardu.

U niektorých pacientov možno pozorovať obnovenie prietoku krvi cez veľkú hlavnú tepnu zásobujúcu postihnutú oblasť, ale mikrocirkulácia zostáva narušená a nedochádza k poklesu v segmente ST. Je to spôsobené tým, že počas reperfúznej terapie (TLT alebo PCI) môžu mikroembólie upchať periférne cievne riečisko, zosilniť spastické reakcie malých ciev a/alebo prebiehajúca ischémia zvyšuje intersticiálny edém, nešpecifický zápal a prispieva k tvorbe mnohopočetného malého myokardu nekróza.

Existuje fenomén tzv žiadne pretavenie- bez poklesu ST segmentu s uspokojivým prietokom krvi hlavnou tepnou (TIMI II-III) zásobujúcou postihnutú oblasť. Morbidita a mortalita u týchto pacientov sú porovnateľné s tými, ktorí nepodstúpili reperfúziu.

Zistilo sa, že fenomén no-reflow sa vyskytuje menej často a je menej výrazný pri skorej obnove koronárneho prietoku krvi. Každá hodina oneskorenia reperfúzie, aj v prípade úspešného otvorenia tepny, zvyšuje riziko myokardiálnej „blokády“ na kapilárnej úrovni o 16 % (p=0,0005, Gibson, JACC 2004). Ide o dodatočný argument v prospech včasnej trombolýzy v ambulancii, pretože. PPCI vykonaná o 2–4 hodiny neskôr v nemocnici môže obnoviť prietok krvi do veľkej tepny, ale nevedie ku klinickému zlepšeniu, ak je myokard dovtedy blokovaný edémom, zápalom a nekrózou.

Prednemocničná trombolýza: pomer prínosu a rizika

Na vyriešenie problematiky použitia trombolytík je potrebné diagnostikovať infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu na EKG v trvaní 6-12 hodín a zhodnotiť absolútne a relatívne kontraindikácie TLT.

Možnosť diaľkového prenosu EKG pre kvalifikovanú konzultáciu výrazne uľahčuje diagnostiku v štádiu ambulancie a odstraňuje bariéry pred trombolýzou sanitným tímom akejkoľvek úrovne, vrátane lineárnych a paramedicínskych tímov.

Absolútne kontraindikácie pre trombolýzu sú

• intrakraniálne krvácanie alebo mŕtvica neznámej etiológie akéhokoľvek veku,
• diagnostikovaný nádor CNS,
• zmeny v intrakraniálnych cievach alebo ischemická cievna mozgová príhoda za posledných šesť mesiacov,
• traumatické zranenie mozgu,
• veľké zranenie alebo chirurgický zákrok za posledné 3 týždne,
• gastrointestinálne krvácanie za posledný mesiac,
• podozrenie na disekciu aorty,
• ochorenia koagulačného systému.

Relatívne kontraindikácie sú

• refraktérna arteriálna hypertenzia (systolický krvný tlak viac ako 180 mm Hg, diastolický - viac ako 110 mm Hg),
• prechodný ischemický záchvat za posledných šesť mesiacov,
• traumatická resuscitácia a resuscitácia trvajúca viac ako 10 minút,
• nepretržité používanie nepriamych antikoagulancií,
• tehotenstvo alebo prvý týždeň po pôrode,
• exacerbácia peptického vredu žalúdka alebo dvanástnika,
• infekčná endokarditída,
• závažné ochorenie pečene.

Niekedy môžu byť relatívne kontraindikácie trombolýzy zanedbané v nemocnici, kde prínosy prevažujú nad rizikami a viac možností intenzívnej starostlivosti v prípade krvácania. V prednemocničnom štádiu je oveľa menej príležitostí dostať sa z núdzovej situácie a musíte si dávať väčší pozor na relatívne kontraindikácie.

Pri rozhodovaní o trombolýze pomáhajú špeciálne navrhnuté dotazníky na posúdenie absolútnych a relatívnych kontraindikácií zapamätať si množstvo faktorov ovplyvňujúcich riziko krvácania a správne sa rozhodnúť pre lekára aj sanitára.

Druhým obmedzením pri vykonávaní trombolýzy v ambulancii je často obava zdravotníkov z reperfúznych arytmií. Tento strach je značne prehnaný, keďže takéto arytmie sú najčastejšie krátkodobé, vymiznú samy, nemajú významný vplyv na hemodynamiku a nie sú dôvodom na obmedzenie metódy.

Arytmia, ktorá vzniká v dôsledku ťažkej ischémie myokardu s úplným uzáverom koronárnej tepny, je oveľa zhubnejšia, často život ohrozujúca, má výrazný vplyv na hemodynamiku, sama sa nezastaví a zhoršuje závažnosť stavu.

Pre všetkých pacientov s infarktom myokardu je teda najdôležitejším prognostickým kritériom čas, ktorý zdôrazňuje potrebu čo najskoršej reperfúzie. Diskusia o možnosti vykonávania trombolýzy v prednemocničnom štádiu kardiologickými, medicínskymi a feldsherovskými tímami by sa preto mala rozvinúť do práce na technickom a materiálnom vybavení ambulancie: vybavenie elektrokardiografmi, systémom diaľkového prenosu EKG, urgentnými liekmi vrátane tzv. najbezpečnejšie a najjednoduchšie trombolytiká a zvyšovanie vzdelanostnej úrovne všetkých ambulancií.

Na trombolýzu pri infarkte myokardu by mal byť pripravený každý tím rýchlej zdravotnej pomoci (AMS), vrátane záchranárov. Tieto ustanovenia sa odrážajú v medzinárodných odporúčaniach kardiológov (ACC / AHA, Európska kardiologická spoločnosť) a v najnovšom vydaní ruských odporúčaní VNOK „Diagnostika a liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou segmentu ST“ (2007) .

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja uzákonilo možnosť DHTL nariadením č. 599 z 19. septembra 2009 (Príloha č. 2 „Postup poskytovania neodkladnej starostlivosti obyvateľom Ruskej federácie pri ochoreniach obehového systému kardiologického ústavu“). profil").

Podľa príkazu č. 599 by mal byť každý tím rýchlej zdravotnej pomoci (špecializovaný kardiologický, medicínsky, záchranársky), ktorý má diagnostikovaný AKS, pripravený aktívne liečiť pacienta s infarktom myokardu: zastaviť bolesť, začať antitrombotickú liečbu vrátane podania trombolytík v prípade potreby, s vývojovými komplikáciami - srdcovými arytmiami alebo akútnym srdcovým zlyhaním - prijať opatrenia na kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Tie. každý záchranný tím by mal poskytnúť pomoc v plnom rozsahu stanovenú štandardom ambulancie pre príslušné choroby. Mala by byť zachovaná zásada plného zabezpečenia realizácie všetkých neodkladných medicínskych a diagnostických úkonov s rezervou pre dvoch pacientov bez ohľadu na zloženie tímu.

Po trombolýze v prednemocničnom štádiu a prijatí do špecializovanej nemocnice musí pacient počas prvého dňa absolvovať koronárnu angiografiu a rozhodnúť o potrebe a možnosti angioplastiky a stentovania.

Mechanizmus účinku trombolytík

K rozpusteniu intravaskulárnych trombov dochádza pôsobením plazmínu, ktorý štiepi nestabilizovaný fibrín na rozpustné produkty. Plazmín sa tvorí, keď je plazminogén aktivovaný aktivátormi plazminogénu.

Existujú 2 spôsoby aktivácie plazminogénu - vnútorná a vonkajšia. Vnútornú dráhu spúšťajú tie isté faktory, ktoré iniciujú zrážanie krvi, menovite faktor XIIa, ktorý premieňa plazminogén na plazmín v celom systémovom obehu. Aktivácia cez vonkajšiu dráhu je sprostredkovaná aktivátorom tkanivového plazminogénu (tPA), ktorý je syntetizovaný vo vaskulárnych endotelových bunkách.

tPA má silnú afinitu k fibrínu a viaže sa naň za vzniku trojitého komplexu fibrín-plazminogén-tPA. Tvorba komplexu vedie k premene plazminogénu na plazmín priamo na trombe a proteolytickej degradácii fibrínu.

Druhým aktivátorom plazminogénu cez vonkajšiu dráhu je aktivátor urokinázového typu, ktorý na rozdiel od tPA nemá žiadnu afinitu k fibrínu. K aktivácii plazminogénu dochádza na povrchu endotelových buniek a krvných buniek. Výsledný plazmín žije v krvnom obehu 0,1 sekundy a počas tejto doby vedie k proteolýze nielen fibrínu, ale aj fibrinogénu, koagulačných faktorov V, VIII a iných plazmatických proteínov.

Plazmín cirkulujúci v krvnom obehu je inaktivovaný a2-antiplazmínom. Ďalším mechanizmom na obmedzenie fibrinolýzy je inhibícia aktivátorov plazminogénu. Fyziologicky najvýznamnejší je inhibítor aktivátora plazminogénu endotelového typu, ktorý sa syntetizuje v endotelových bunkách, krvných doštičkách a monocytoch.

Farmakologické rozpustenie krvných zrazenín sa môže uskutočniť intravenóznou infúziou aktivátorov plazminogénu, ktorých je v súčasnosti 5 generácií.

Predstavitelia 1. generácie- urokináza a streptokináza - nemajú výraznú afinitu k fibrínu a vedú k systémovej aktivácii plazminogénu.

Predstavitelia druhej generácie- tPA a prourokináza - majú afinitu k fibrínu a aktivujú plazminogén priamo na trombe.

Predstavitelia tretej generácie získané metódami tvorby rekombinantnej DNA a chemickou syntézou biomakromolekúl a líšia sa od prirodzených foriem aktivátorov plazminogénu. Patria sem modifikovaná urokináza-fibrinogén, tenektepláza, retepláza a lanotepláza (mutované formy tPA), sarupláza (mutovaná forma prourokinázy), chimérické formy aktivátorov fibrinogénu, v ktorých sa katalytické časti aktivátorov plazminogénu kombinujú s fragmentmi molekúl iných proteínov rozpoznávajúcich zóna trombózy, viažuca a akumulujúca trombolytikum v oblasti trombózy.

Zástupcovia IV generácie získané kombináciou techník biologickej a chemickej syntézy.

Predstavitelia 5. generácie sú kompozície rôznych aktivátorov plazminogénu s komplementárnym mechanizmom účinku a farmakokineticky odlišným profilom.

Trombolytiká cez prizmu medicíny založenej na dôkazoch

História trombolytickej terapie sa začala písať v 50. rokoch 20. storočia užívaním trombolytík prvej generácie – streptokinázy a urokinázy.

Zo širokej škály trombolytík, ktoré dnes existujú, má obmedzené množstvo liekov praktické využitie pri infarkte myokardu. Je to predovšetkým kvôli množstvu medicíny založenej na dôkazoch, ktorá existuje pre každé z trombolytík. U nás sú na použitie pri infarkte myokardu schválené štyri trombolytiká – streptokináza, altepláza, tenektepláza a modifikovaná prourokináza.

streptokináza- prvé trombolytikum používané na liečbu infarktu myokardu. Jednou z prvých štúdií trombolytickej terapie bola štúdia GISSI I (n = 11806). Na príklade použitia streptokinázy bola preukázaná účinnosť TLT v porovnaní s jej absenciou, zníženie rizika úmrtia bolo 18%.

Obnova priechodnosti poškodenej cievy zlepšuje reziduálnu funkciu ľavej komory, znižuje výskyt komplikácií infarktu myokardu, mortalitu a predlžuje život po infarkte myokardu. Neskorá reperfúzia ischemickej oblasti (v rozmedzí 6-12 hodín po anginóznom záchvate) spôsobuje aj pokles nekrózy myokardu, zachovanie kontraktilnej funkcie a zníženie rizika komplikácií.

V dôsledku jednoznačne pozitívneho účinku trombolýzy došlo k ďalšiemu štúdiu a zlepšeniu TLT v porovnaní so streptokinázou. Spolu s výhodami je známy rad nevýhod streptokinázy, ktoré dnes obmedzujú jej využitie v klinickej praxi.

Pretože streptokináza sa získava z kultúry β-hemolytického streptokoka skupiny C – má antigénne vlastnosti. Opakované podávanie streptokinázy môže vyvolať imunitné reakcie od miernej endotoxickej prejavujúcej sa hypotenziou, trasom, nevoľnosťou až po ťažký anafylaktický šok.

Pripravenosť na alergickú reakciu sa vyvinie po 5 dňoch a môže pretrvávať po celý život. Aj pri miernych alergických prejavoch môže byť prítomnosť protilátok proti streptokináze sprevádzaná znížením jej účinnosti. Protilátky môžu byť prítomné v krvi človeka, ktorý liek predtým ani nedostal, čo súvisí s vysokou prevalenciou streptokokových infekcií v populácii.

Európska kardiologická spoločnosť odporúča podávať streptokinázu len raz za život. Táto skutočnosť je vážnou prekážkou širokého používania trombolytík, pretože. frekvencia opakovaných infarktov myokardu je asi 70 % všetkých infarktov. Okrem infarktu myokardu mohla byť v anamnéze pacienta pľúcna embólia (PE) a hlboká žilová trombóza (DVT) liečená streptokinázou.

Urokináza je dvojreťazcový aktivátor plazminogénu urokinázového typu izolovaný z ľudského moču. Použitie urokinázy nezískalo popularitu kvôli vysokým nákladom na liek spojeným s procesom jeho výroby a čistenia, ako aj riziku vírusovej kontaminácie.

Rozsiahle štúdie s urokinázou sa neuskutočnili. Uskutočnili sa 2 malé štúdie porovnávajúce urokinázu s alteplázou: GUAUS (1988) s 246 pacientmi a TIMIKO (1998) so 618 pacientmi. V štúdii GUAUS bola urokináza porovnávaná so 70 mg alteplázy, ktorá je výrazne nižšia ako uvádzaná dávka, a preto neumožňuje spoľahlivé závery pri interpretácii výsledkov.

Štúdia TIMIKO, možná vďaka veľmi malej vzorke pacientov, nepreukázala signifikantné rozdiely medzi urokinázou a alteplázou a neslúžila ako odrazový mostík pre ďalšie štúdium urokinázy v liečbe infarktu myokardu a registrácii indikácií.

Jednou z najväčších štúdií v štúdii účinnosti trombolytickej liečby v kardiológii myokardu bola štúdia GUSTO-1 u 41 000 pacientov s infarktom myokardu: porovnanie účinnosti alteplázy a streptokinázy vrátane porovnania so súčasným IV alebo SC podaním heparínu. a aspirín.

V skupine s alteplázou sa frekvencia rekanalizácie tepny súvisiacej s infarktom významne zvýšila v najvýznamnejšom časovom intervale - 90 min (81,3 a 59%). Do 180. minúty bola efektivita takmer identická. Rýchlejšie obnovenie prietoku krvi však viedlo k významnému zníženiu úmrtnosti u pacientov, ktorí dostávali alteplázu (kumulatívne o 14 %).

Podľa iných kontrolovaných štúdií použitie alteplázy potvrdzuje zvýšenie prežívania do 30. dňa ochorenia, zvýšenie ejekčnej frakcie ľavej komory na 10.-22. deň po vzniku infarktu myokardu, zníženie rizika vzniku infarktu myokardu. komplikácie ako kardiogénny šok, arytmie, perikarditída.

Ďalší výskum trombolytík viedol k vzniku reteplázy- geneticky modifikovaný tPA s dlhším polčasom rozpadu ako altepláza, takže ho možno podávať ako dvojitý bolus. Porovnanie reteplázy so streptokinázou v štúdii INJECT nepreukázalo žiadny prínos pri znižovaní mortality. Porovnanie replázy s alteplázou neukázalo žiadnu klinickú výhodu oproti altepláze. Reteplase ešte nebola zaregistrovaná v Rusku.

S príchodom jednorazovej bolusovej tenekteplázy dostali lekári trombolytickú látku, ktorá bola ekvivalentná z hľadiska zníženia úmrtnosti ako altepláza, ale bola lepšia z hľadiska bezpečnostného profilu a jednoduchosti použitia v prednemocničnom prostredí.

Tenecteplase je geneticky modifikovaná forma ľudského tPA vyrobená pomocou technológie rekombinantnej DNA s použitím ovariálnych buniek čínskeho škrečka. Modifikácia tPA v troch kľúčových polohách viedla k molekule, ktorá má na zvieracích modeloch 4- až 8-násobne zvýšený plazmatický klírens, 14-násobne zvýšenú fibrínovú špecificitu a 80-násobnú odolnosť voči inaktivácii inhibítora-1 aktivátora plazminogénu. v porovnaní s prírodným aktivátorom plazminogénu alteplázou.

Štúdie na králičom modeli AV skratu ukázali, že bolus tenekteplázy spôsobuje 50 % lýzu v priebehu jednej tretiny času potrebného na infúziu alteplázy. V porovnaní s alteplázou v modeli okludovanej artérie spôsobuje tenektepláza rýchlejšiu a kompletnejšiu rekanalizáciu bez zvýšenej systémovej syntézy plazmínu a zvýšeného periférneho krvácania a znižuje riziko reoklúzie po úspešnej trombolýze, pretože nezosilňuje alebo mierne zosilňuje agregáciu krvných doštičiek senzibilizovanú na kolagén.

Klinické štúdie ukázali, že zvýšená špecifickosť fibrínu viedla k zníženiu rizika veľkého krvácania, keďže trombolytická aktivita je obmedzená na plazmín na fibrínovom substráte. Odolnosť proti inaktivácii inhibítora aktivátora plazminogénu-1 umožnila použiť liek vo forme jednorazovej intravenóznej bolusovej infúzie počas 5-10 sekúnd.

ASSENT-2, veľká štúdia hodnotiaca bezpečnosť a účinnosť tenekteplázy a alteplázy, zahŕňala 16 949 pacientov s akútnym infarktom myokardu, ktorým bolo predpísaných buď 100 mg alteplázy, alebo 30 – 50 mg tenekteplázy, dávkované podľa telesnej hmotnosti – 0,50 – 0,55 mg /kg.

Tento dávkovací režim bol skúmaný v štúdiách TIMI 10B a ASSENT-1 a je identický s režimom odporúčaným v informáciách o predpisovaní tenekteplázy. Výsledky štúdie ukázali ekvivalenciu dvoch trombolytík z hľadiska mortality na 30. deň a kombinovaného koncového ukazovateľa mortality a nefatálnej mozgovej príhody vo všetkých skupinách pacientov.

Avšak signifikantne nižšia miera úmrtnosti na tenekteplázu bola u pacientov liečených po 4 hodinách od nástupu symptómov: významné (p = 0,018) zníženie úmrtnosti bolo 24 % v porovnaní so skupinou s alteplázou (7,0 a 9,2 %). V prípade neskorej trombolýzy teda môže byť liekom voľby tenektepláza.

Táto štúdia sa líšila aj tým, že 30-dňová mortalita bola najnižšia zo všetkých veľkých TLT štúdií, čo môže odrážať efektívnejšie použitie súbežnej antitrombotickej liečby (aspirín, klopidogrel, blokátory glykoproteínových receptorov). Po terapii tenekteplázou mal signifikantne menší počet pacientov (p=0,026) komplikácie vo forme akútneho srdcového zlyhania nad I. triedou Killip.

Pri hodnotení bezpečnosti tenekteplázy a alteplázy sú miery intrakraniálneho krvácania a smrteľnej mozgovej príhody porovnateľné. Tenektepláza však mala výrazne nižšiu mieru závažného necerebrálneho krvácania (26,4 % oproti 28,9 %, zníženie rizika o 9 %) a vyžadovala si výrazne menej krvných transfúzií (4,3 % oproti 5,5, zníženie rizika o 22 %), než tí, ktorí dostali altepláza.

Teda viac fibrínovo špecifickejšia tenektepláza v dávke upravenej podľa hmotnosti naznačuje bezpečnostnú výhodu oproti kontinuálnej infúzii alteplázy pri liečbe akútneho infarktu myokardu.

Predikáty pre riziko veľkého krvácania v reakcii na TLT zahŕňajú vyšší vek, nízku telesnú hmotnosť a ženské pohlavie. Bezpečnostný prínos tenekteplázy bol dostatočný a jasný vo všetkých podskupinách pacientov. Je príznačné, že tento rozdiel platil najmä pre podskupinu s vysokým rizikom krvácania – ženy nad 67 rokov s hmotnosťou nižšou ako 67 kg. Dôvodom sú pravdepodobne dva faktory: vyššia špecifickosť a dávkovací režim v závislosti od hmotnosti pacienta.

Nová analýza štúdií ASSENT-3 a ASSENT-3 PLUS skúmala vplyv DHTL na rýchlosť prerušenia patologického procesu pri infarkte myokardu. V štúdii ASSENT-3 bola liečba tenekteplázou vykonaná v nemocnici a medián času do liečby bol 162 minút a celková miera prerušenia patologického procesu pri infarkte myokardu bola 13,3 %. U pacientov liečených do 60 minút od nástupu symptómov došlo k potratom srdcového infarktu až v 25 %.

V štúdii ASSENT-3 PLUS bola liečba tenekteplázou podávaná v prednemocničnom prostredí a medián času do liečby bol 115 minút a celková miera prerušeného infarktu myokardu bola 20 %. U 1 zo 4-5 pacientov s infarktom myokardu liečených tenekteplázou počas prvých 1-2 hodín sa teda nevyvinula nekróza myokardu.

V štúdii ASSENY-3 PLUS dostalo 53 % pacientov terapiu do dvoch hodín od prednemocničnej liečby, čo je významné zlepšenie v porovnaní s ASSENT-3, v ktorom v rovnakom časovom intervale dostalo terapiu iba 29 % pacientov liečených v nemocnici. Včasné začatie liečby bolo spojené so zlepšenými výsledkami. Mortalita po 30 dňoch v ASSENT-PLUS bola 4,4 % u tých, ktorí boli liečení 0-2 hodiny, 6,2 % u tých, ktorí boli liečení 2-4 hodiny a 10,4 % u tých, ktorí boli liečení 4-6 hodín.

Okrem toho v štúdii ASSENT-3 PLUS neboli žiadne významné rozdiely vo výsledkoch alebo komplikáciách medzi lekárskym personálom alebo záchrannými tímami. Liečba tenekteplázou v prednemocničnom prostredí je bezpečná a má za následok kratší čas liečby. Úmrtnosť 4,4 % medzi liečenými pacientmi v priebehu 0-2 hodín od začiatku záchvatu bolesti vytvorila nový rekord v znižovaní mortality v klinických štúdiách s trombolytikami.

Štvrtým trombolytikom registrovaným v Ruskej federácii na liečbu IM je rekombinantná prourokináza.

Prourokináza je jednoreťazcový proenzým urokinázy izolovaný v roku 1977 z moču a kultúry obličiek ľudského embrya. Pre priemyselnú výrobu sa liek získava DNA rekombinantným genetickým inžinierstvom.

Prourokináza má väčšiu fibrínovú špecifickosť ako streptokináza a urokináza, ale v tomto ukazovateli je horšia ako altepláza a ešte viac ako tenektepláza. Systémový účinok prourokinázy sa vysvetľuje tým, že sa v tele mení na dvojreťazcovú urokinázu, ktorá nemá fibrínovú špecifickosť.

Prvú správu o použití prourokinázy u ľudí vypracoval Van de Werf v roku 1986. V nasledujúcich rokoch sa uskutočnilo množstvo porovnávacích štúdií prourokinázy so streptokinázou a alteplázou. Štúdia PRIMI (n=402, 1989) porovnávala účinnosť prourokinázy a streptokinázy. Otvorenie cievy o 90 minút, po 24 a 36 hodinách bolo porovnateľné s väčším intrakraniálnym krvácaním na prourokináze.

Podobné výsledky boli získané vo väčšej štúdii COMPASS (n=3089, 1998), s porovnateľnou 30-dňovou mortalitou medzi skupinami s prourokinázou a streptokinázou, hladina intrakraniálnych krvácaní bola 3-krát významne vyššia na prourokináze (0,9 a 0,3 %). .

Štúdia SESAM (n=473, 1997) porovnávala rýchlosť obnovenia prietoku krvi, mieru reoklúzie a mortalitu medzi prourokinázou a alteplázou. Podľa stupňa obnovenia prietoku krvi, frekvencie reoklúzií a frekvencie hemoragických krvácaní boli preparáty porovnateľné. Riziko úmrtia v skupine s prourokinázou však bolo vyššie o 23,7 % v porovnaní s alteplázou (4,7 %, resp. 3,8 %). Po roku sledovania sa tento rozdiel zvýšil na 43,8 % relatívneho rizika (6,9 a 4,8 %).

Prourokináza nebola ďalej klinicky testovaná a vzhľadom na jej nižšiu bezpečnosť v porovnaní so streptokinázou EMEA neudelila súhlas na klinické použitie prourokinázy pri liečbe IM. V odporúčaniach ACC/AHA nedostala miesto ani prourokináza.

Pri experimentálnej výrobe biomedicínskych prípravkov ruského kardiokomplexu v roku 2000 vznikla modifikovaná molekula natívnej prourokinázy. Vedci vysvetľujú, že zmena sekvencie aminokyselín v molekule prourokinázy umožnila vylúčiť aktiváciu migrácie endotelových buniek, ktorú môže spôsobiť natívna prourokináza.

To však neovplyvnilo sekundárnu štruktúru molekuly, a teda jej enzymatické a fibrinolytické vlastnosti. Dôležitým výsledkom úpravy štruktúry molekuly bolo predĺženie polčasu o 3-krát: z 9 na 30 minút.

Štandardné toxikologické štúdie preukázali absenciu mutagénnych, imunogénnych a teratogénnych vlastností modifikovanej prourokinázy. V otvorenej štúdii dostalo 237 pacientov s MI prourokinázu 20 mg ako bolus, po ktorom nasledovalo 60 mg intravenóznou infúziou počas 1 hodiny. Dosiahnutie koronárnej reperfúzie bolo hodnotené dvomi nepriamymi znakmi: pokles ST segmentu na EKG zvodoch po 3 hodinách o viac ako 50 % počiatočnej elevácie a dosiahnutie vrcholu aktivity CPK MB frakcie do 16 hodín. od začiatku ochorenia.

Angiografické vyhodnotenie účinnosti modifikovanej prourokinázy sa uskutočnilo len u 21 pacientov a porovnalo sa s 30 pacientmi liečenými streptokinázou. Štúdia zistila, že podávanie modifikovanej prourokinázy má napriek jej relatívnej fibrínovej špecificite známky systémovej fibrinolýzy: u 28 % pacientov sa znížila hladina a2-antiplazmínu a hladina fibrinogénu bola nižšia ako 1 g/l.

Bohužiaľ neexistujú žiadne údaje z veľkých multicentrických štúdií modifikovanej prourokinázy a ekvivalencia tPA nebola dokázaná. Po určitom čase po uvoľnení lieku sa odporúčania pre dávkovanie zmenili z celkovej dávky 80 mg na dávku 60 mg. Je potrebný ďalší výskum a štúdium modifikovanej prourokinázy, aby sme ju mohli porovnať s trombolytikami v Medzinárodných usmerneniach pre liečbu IM.

Trombolýza alebo PPCI: výberové kritériá

Rozvoj špičkových technológií, ako je PCI, CABG, umožnil dosiahnuť pozitívne výsledky pri liečbe infarktu myokardu. Centralizované (úplné alebo čiastočné) poskytovanie trombolytík do liečebných ústavov, prerozdeľovanie pacientov v prednemocničnom štádiu do špecializovaných nemocníc prináša aj výsledky v podobe poklesu úmrtnosti a invalidity.

Podľa WHO však v rozvinutých aj rozvojových krajinách 40 až 75 % všetkých pacientov s infarktom myokardu zomiera pred prijatím do nemocnice. Najnebezpečnejšou formou infarktu myokardu je AKS s eleváciou ST, keď dôjde k úplnému uzáveru koronárnej tepny. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť o taktike reperfúznej liečby už v prednemocničnom štádiu, najmä ak pacient aplikoval v prvých 3-4 hodinách od nástupu príznakov.

Napriek širokému zavedeniu PCI zostáva úloha trombolytík pri záchrane života pacientov s infarktom myokardu dominantná a veľká väčšina pacientov, najmä v prvých hodinách infarktu, dostáva liekovú reperfúziu, pretože čas, počas ktorého môže byť pacient transportovaný do katetrizačného laboratória, je najvážnejšou prekážkou širokého používania PPCI.

U pacientov s vyšším rizikom úmrtia sa však uprednostňuje invazívna taktika, napríklad pri rozvoji kardiogénneho šoku a akútnom srdcovom zlyhaní III. a viac triedy podľa Killipa, u starších pacientov s nízkou telesnou hmotnosťou.

Je potrebné počítať aj s tým, že krvné zrazeniny v koronárnych tepnách časom hrubnú a stávajú sa odolnejšie voči pôsobeniu trombolytík. Preto je možné uprednostniť PPCI, ak od začiatku ochorenia uplynulo viac ako 3 hodiny.

• od nástupu symptómov uplynuli menej ako 3 hodiny a môže dôjsť k oneskoreniu koronárnej angiografie a PCCI;
• možné oneskorenie pred koronárnou angiografiou a PPCI nad 1 hodinu, najmä pri včasnej liečbe od nástupu symptómov (prevoz, organizácia);
• možné problémy s PCI (operačná sála RTG nefunguje/zaneprázdnená, neskúsený tím rtg chirurgov).

Invazívna stratégia sa uprednostňuje, ak:

• k dispozícii je röntgenová operačná sála so skúseným tímom;
• ťažký infarkt myokardu so srdcovým zlyhaním triedy III podľa Killipa;
• existujú kontraindikácie trombolýzy;
• od nástupu príznakov uplynulo viac ako 3 hodiny;
• diagnóza infarktu myokardu je pred koronárnou angiografiou pochybná.

Voľba farmakologickej reperfúzie nevylučuje invazívnu stratégiu. V prvých 3-24 hodinách po TLT sa má vykonať koronarografia a ak je to potrebné, PCI. Táto taktika sa nazýva farmakoinvazívna stratégia a vo svete je široko implementovaná.

Farmakoinvazívny prístup bol pozitívne hodnotený výsledkami štúdií a registrov CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Ak je to indikované, kombinácia dvoch reperfúznych metód poskytuje dodatočné zníženie rizika úmrtia u pacientov s infarktom myokardu.

Záver

Výber reperfúznej metódy a snaha skrátiť oneskorenie reperfúzie je najdôležitejšou zložkou liečebného algoritmu pre pacientov s infarktom myokardu. Od správnosti tohto rozhodnutia závisí úmrtnosť, invalidita a kvalita života pacientov.

Výber by preto mal byť založený na jasných kritériách a vlastnosti trombolytika na prednemocničnú liečbu infarktu myokardu by sa mali snažiť o ideál - jednoduchosť a rýchlosť podávania, minimálne riziko hemoragických a alergických komplikácií, maximálne otvorenie koronárnej krvi prietok a zníženie rizika komplikácií u všetkých skupín pacientov.

Jasnými kritériami pre uprednostňovanie TLT v prednemocničnom štádiu sú prvé 3 hodiny od nástupu symptómov infarktu myokardu a/alebo možné oneskorenie reperfúzie v nemocnici v porovnaní s prednemocničným štádiom o 1 hodinu alebo viac pri absencii kontraindikácií trombolýzy . Po DHTL je potrebné vykonať koronárnu angiografiu v prvých 3-24 hodinách a PCI, ak je indikovaná.

Kritériá pre výber navrhovanej PPCI v prednemocničnom štádiu sú spoľahlivá možnosť vykonať PPCI v prvých 2 hodinách od vyhľadania lekárskej pomoci, kontraindikácie TLT, viac ako 3 hodiny od nástupu príznakov infarktu myokardu, za predpokladu, že oneskorenie v reperfúzia PCI je kratšia ako 1 hodina, ťažký infarkt myokardu so srdcovým zlyhávaním triedy III podľa Killipa a otázna diagnóza infarktu myokardu.

Zo súčasných trombolytík sa kritériám pre ideálne trombolytikum najviac približuje tenektepláza – rýchle podanie bolusu, najvyššia fibrínová špecificita, maximálna odolnosť voči inhibítoru aktivátora plazminogénu typu 1, znížené riziko necerebrálneho krvácania, znížené riziko akútneho srdcového zlyhania vyššie Killip trieda I. v porovnaní s alteplázou a znížená úmrtnosť u pacientov, ktorí dostali trombolýzu neskôr ako 4 hodiny, ako aj nedostatok imunogenicity a dôkazovej základne.

Ďalšou výhodou pri výbere trombolytika pre DHTL je stupeň znalosti tenekteplázy v prednemocničnom štádiu a vo farmakoinvazívnej liečebnej stratégii.

I.G. Naberežnová, S.D. Mayská

Navigácia

Trombolýza je špeciálna metóda terapie zameraná na zničenie a naliehavú evakuáciu z tela špeciálnych štruktúr - krvných zrazenín. Osoby s hypertenziou, staršia generácia a iné kategórie ľudí často trpia zvýšením cievneho tonusu, tento jav ide ruka v ruke s ďalším: zrážaním krvi a zmenami v jej zložení. V dôsledku toho začína tvorba trombu. Krvné zrazeniny sú životu a zdraviu nebezpečné, pretože môžu upchať veľké krvné štruktúry a vyvolať sekundárny infarkt, mŕtvicu, gangrénu a smrť. Aby sa tomu zabránilo, je predpísaný postup, ako je trombolýza. Čo by ste o tom mali vedieť?

Indikácie pre podujatie

Svojím charakterom je tento spôsob terapie definovaný ako účinok lieku na organizmus generalizovaného alebo lokálneho charakteru, s použitím špeciálnych liekov, ktoré zlepšujú zloženie krvi a jej vlastnosti. Vo všeobecnosti je hlavnou indikáciou trombolýzy stav, pri ktorom je hypertonicita cievnych štruktúr, ako aj zrážanie krvi. V tejto situácii existuje vysoké riziko vzniku krvných zrazenín, preto je potrebné zabrániť vzniku nebezpečných následkov. Špeciálne prípady sú nasledovné:

• Akútny súčasný infarkt srdcového svalu (najmä myokardu). V tomto prípade je potrebné zabrániť tvorbe krvných zrazenín a pravdepodobnej smrti pacienta z
• Stenóza alebo oklúzia periférnych krvných štruktúr s rozvojom akútnej ischémie dolných alebo horných končatín. V tomto prípade je riziko gangrenóznych lézií vysoké.
• Embólia tepien (vrátane pľúcnej tepny).
• Pri mŕtvici je indikovaná trombolýza. Obzvlášť často sa pri ischemickej cievnej mozgovej príhode predpisuje trombolýza. Pri hemoragickej forme je tento postup kontraindikovaný, pretože existuje vysoké riziko vyvolania tvorby veľkého hematómu v mozgových štruktúrach.
• Tromboflebitída.

Vo všeobecnosti nie je zoznam indikácií úplný. O jeho potrebe je potrebné rozhodnúť na mieste, keď už bol pacient doručený do špecializovanej nemocnice.

Zoznam kontraindikácií

Kedy trombolytická liečba nie je vhodná? Existuje niekoľko kontraindikácií pre trombolýzu:

• Hypertenzia vo fáze dekompenzácie v pokročilých štádiách. Riedenie krvi môže viesť k vzniku rozsiahlej hemoragickej mŕtvice. Toto je smrteľné.
• pooperačné obdobie. V tejto situácii hovoríme o možnom zvýšení pooperačného krvácania z rán, pretože lieky predpísané na odstránenie krvných zrazenín spôsobujú zníženie hustoty krvi a počtu krvných doštičiek.
• Prítomnosť ochorení hematologického profilu v anamnéze, vyvolávajúcich intenzívne vnútorné a vonkajšie krvácanie.
• Staroba (po 70 rokoch). Pretože sa zvyšuje krehkosť žíl a tepien.
• Diabetes mellitus v akomkoľvek štádiu.
• Obdobie tehotenstva (nosenie plodu) a laktácie. Skoré popôrodné obdobie.
• Neoplastické procesy v tele (akákoľvek lokalizácia).
• Anamnéza retinopatie (abnormálna vaskularizácia sietnice oka).
• Otvorené a uzavreté kraniocerebrálne poranenia počas prvých 14 dní od prijatia.
• Ulcerózne lézie žalúdka a čriev.
• Prítomnosť výraznej imunitnej odpovede na lieky na udalosť (alergia).
• Pankreatitída, zlyhanie obličiek, hepatitída, cirhóza pečene a iné degeneratívne ochorenia gastrointestinálneho traktu a vylučovacieho systému.

Kontraindikácie sú vo väčšine prípadov relatívne. To znamená, že po odstránení základnej príčiny, ktorá spôsobila nemožnosť liečby, sa môže uchýliť k trombolýze. V tomto prípade sa o prípustnosti a vhodnosti terapie rozhoduje podľa uváženia odborníka.

Komplikácie a dôsledky

Akákoľvek liečba, najmä taká závažná, je rizikom. Vždy existuje možnosť vzniku nasledujúcich komplikácií:

• Zvýšenie telesnej teploty na subfebrilné znaky a vyššie (približne od 37 do 38 stupňov). Hypertermia sa považuje za relatívne normálny fyziologický jav.
• Začiatok vnútorného a vonkajšieho krvácania.
• Srdcové zlyhanie (v akútnej fáze).
• Hemoragické lézie mozgových štruktúr (.
• Imunitná odpoveď na injekčne podané lieky (alergia).
• Arytmia je porušením srdcového rytmu.
• Znížený krvný tlak.

Frekvencia výskytu opísaných následkov nepresahuje 10-12%. Pacienti najčastejšie hlásia pokles krvného tlaku, porušenie rýchlosti zrážania krvi a alergie. Mŕtvica a ešte väčšia smrť sú extrémne zriedkavé a často sa vyskytujú u starších pacientov. Je dôležité vykonávať terapiu v nemocničnom prostredí a len pod dohľadom lekára.

Lieky

Prípravky na trombolýzu sú rôznorodé. Medzi najúčinnejšie lieky patria:

• Alteplaza. Predpisuje sa na riedenie krvi, ale iba ako pomocné opatrenie, pretože je potrebné použitie farmaceutického činidla v spojení s heparínom, čo spôsobuje určité ťažkosti pri liečbe.
• streptokináza. Klasický liek so silným trombolytickým účinkom. Krv sa však stáva nadmerne tekutou a zvyšuje sa aj priepustnosť kapilár. Často sa tvoria hematómy. Streptokináza je nebezpečný liek s množstvom vedľajších účinkov.
• Anistreplaza. Považuje sa za drogu najnovšej generácie. Stojí to drahé. Účinok je porovnateľný s účinkom Alteplázy, predbežné použitie heparínu sa však nevyžaduje.
• Urokináza. Je to tiež moderná droga. Poskytuje dobrú mieru prežitia (v priemere o 15% viac ako analógy). Je to drahé a vyžaduje si predchádzajúcu liečbu heparínom.

Všetko sú to enzymatické lieky založené na prírodných zložkách. Existujú aj iné lieky:

• Syntetické kombinované produkty. Urokinase-Plasminogen a ďalšie.
• Selektívne lieky. Prourokináza, Actilyse, Reteplase atď.

Hovoríme o rôznych liekoch na trombolýzu. Je prísne zakázané užívať ich samostatne, pretože riziko vzniku závažných vedľajších účinkov je vysoké.

Druhy trombolytickej terapie

Trombolýzu možno klasifikovať niekoľkými spôsobmi. V závislosti od masívnosti účinku existujú:

• Selektívna trombolýza. Liečivo sa v tomto prípade vstrekuje priamo do poškodenej tepny na zničenie krvnej zrazeniny. Vo väčšine prípadov sa považuje za najvýhodnejšiu metódu liečby.
• neselektívny účinok. Vyrába sa intravenóznou infúziou liekov.

Ďalším dôvodom je druh používaných antitrombotických liekov. Podľa toho môžeme hovoriť o:

• Generalizovaná trombolýza, kedy majú lieky čo najširšie spektrum farmakologických účinkov.
• Selektívna forma, keď sa používajú lieky selektívneho účinku.

Všetky lieky vyberá lekár na základe závažnosti procesu a jeho povahy.

Technika

Ako už bolo spomenuté, liek sa podáva intravenózne alebo priamo do postihnutej tepny prostredníctvom minimálne invazívnej intervencie. V každom prípade je potrebná vysoká profesionalita.

O výhodách liečby

Trombolytická terapia má pozitívny vplyv na prácu srdca, zlepšuje prácu ľavej komory, zabraňuje rozvoju arytmie (v zriedkavých prípadoch je možný aj opačný účinok). Stupeň vaskularizácie postihnutých okolitých tkanív sa zvyšuje (to je obzvlášť dôležité pri ischemickej cievnej mozgovej príhode). V každom prípade je však potrebné zhodnotiť všetky riziká a celkovú realizovateľnosť liečby.

Značka účinnosti

Hodnotenie účinnosti trombolýzy zahŕňa vykonanie kontrastnej MRI na určenie stupňa účinnosti terapie.

Preto v lekárskej praxi hovoria o nasledujúcich stupňoch účinnosti:

Účinnosť sa prejaví po hodine a pol po zavedení kontrastu. Takže výsledok bude najviac informatívny.

Čo je to trombolýza? Ide o špeciálnu metódu terapie na riedenie krvi a ničenie krvných zrazenín. Takáto udalosť sa môže uskutočniť iba v nemocnici pod bdelým dohľadom zdravotníckeho personálu. Inak sa to nezaobíde bez komplikácií. Samoliečba je prísne neprijateľná.