Srdcové ozvy sú zvukovým prejavom mechanickej činnosti srdca, auskultačne determinované ako striedavé krátke (klepavé) zvuky, ktoré sú v určitej súvislosti s fázami systoly a diastoly srdca. Srdcové zvuky sa vytvárajú v spojení s pohybmi srdcových chlopní, akordov, srdcového svalu a cievnej steny, pričom vznikajú zvukové vibrácie. Auskultovaná hlasitosť tónov je určená amplitúdou a frekvenciou týchto oscilácií.

Zložky I (systolického) tónu:

Valvular - kolísanie cípov atrioventrikulárnych chlopní

Svalovo - komorové kolísanie myokardu

Cievne - oscilácie počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou počas obdobia exilu.

Predsieň - kolísanie počas kontrakcie predsiene

Komponenty II (diastolický) tón:

Valvulárna - privretie semilunárnych cípov aortálnej chlopne a pľúcneho kmeňa

Cievne - vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa

Niekedy sú počuť tóny III a IV. III tón je spôsobený výkyvmi, ktoré sa objavujú pri rýchlom pasívnom plnení komôr krvou z predsiení, čo poškodzuje diastolu srdca.

IV tón sa objavuje na konci diastoly komôr a je spojený s ich rýchlym plnením v dôsledku predsieňových kontrakcií.

Fonokardiografia (z gréckeho telefónu - zvuk a kardiografia), diagnostická metóda na grafické zaznamenávanie srdcových zvukov a srdcových šelestov. Používa sa popri auskultácii (počúvaní), umožňuje objektívne posúdiť intenzitu a trvanie tónov a zvukov, ich povahu a pôvod, zaznamenať 3. a 4. tón, ktoré sú pri auskultácii nepočuteľné.

Špeciálny prístroj na Fonokardiografiu - fonokardiograf - pozostáva z mikrofónu, zosilňovača elektrických kmitov, sústavy frekvenčných filtrov a záznamového zariadenia. Mikrofón sa aplikuje na rôzne body hrudníka nad oblasťou srdca. Po zosilnení a filtrovaní sú elektrické vibrácie privádzané do rôznych registračných kanálov, čo umožňuje selektívne zachytiť nízke, stredné a vysoké frekvencie. FCG sa zaznamenáva v zvukotesnej miestnosti pri zadržaní dychu pri výdychu (v prípade potreby vo výške nádychu) v polohe na chrbte, potom, čo subjekt odpočíva 5 minút. Na FCG rovná (izoakustická) čiara odráža systolické a diastolické pauzy. Normálny 1. tón pozostáva z 3 skupín kmitov: počiatočné (nízkofrekvenčné), spôsobené kontrakciou svalov komôr; centrálna (väčšia amplitúda), v dôsledku uzavretia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne; konečná (malá amplitúda), spojená s otvorením chlopní aorty a pľúcnej tepny a kolísaním stien veľkých ciev. 2. tón pozostáva z 2 skupín kmitov: prvý (väčší v amplitúde) je spôsobený uzáverom aortálnych chlopní, druhý je spojený s uzáverom chlopní pľúcnej artérie. Normálny 3. (spojený s kolísaním svalov s rýchlym plnením komôr) a 4. (menej častý, v dôsledku predsieňovej kontrakcie) tón sa určuje hlavne u detí a športovcov. Charakteristické zmeny PCG (oslabenie, zosilnenie alebo rozštiepenie 1. a 2. tónu, vznik patologického 3. a 4. tónu, systolický a diastolický šelest) pomáhajú rozpoznať srdcové chyby a niektoré ďalšie ochorenia.

V posledných rokoch stratila fonokardiografia svoj význam ako metóda štúdia srdca. Bola nahradená a výrazne doplnená echokardiografiou. Aby sme však mohli študentov a dokonca aj mnohých lekárov vyškoliť na hodnotenie zvukov počutých pri práci srdca, je potrebné

• znalosť fázovej analýzy srdcovej činnosti,
• pochopenie pôvodu tónov a zvukov a
• pochopenie PCG a polykardiografie.

Žiaľ, lekári sa často spoliehajú na závery echokardiológa, čím sa zodpovednosť za diagnózu presúva na neho.

1. TÓNY SRDCE

Počas práce srdca vznikajú zvuky, ktoré sa nazývajú tóny. Na rozdiel od hudobných tónov tieto zvuky pozostávajú zo súčtu kmitov rôznych frekvencií a amplitúd, t.j. z fyzikálneho hľadiska sú hlukom. Jediný rozdiel medzi srdcovými ozvami a šelestmi, ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri práci srdca, je stručnosť zvuku.

Počas srdcového cyklu sa môžu vyskytnúť dva až štyri srdcové ozvy. Prvý tón je systolický, druhý, tretí a štvrtý diastolický. Prvý a druhý tón sú vždy prítomné. Tretí možno počuť u zdravých ľudí a pri rôznych patologických stavoch. Počuteľný štvrtý tón je až na zriedkavé výnimky patologický. Tóny sa tvoria v dôsledku kolísania štruktúr srdca, počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Fonokardiografia umožnila izolovať jednotlivé zložky v prvej a druhej srdcovej ozve. Nie všetky sú počuteľné priamo uchom alebo cez stetoskop (fonendoskop). Počuteľné zložky prvého tónu sa tvoria po uzavretí atrioventrikulárnych chlopní a druhé po uzavretí semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa.

Kardiohemické systémy. Tóny sa tvoria nielen vďaka vibráciám klapiek ventilov, ako sa zdalo v minulosti. Na označenie komplexov štruktúr, ktorých vibrácie spôsobujú vznik tónov, navrhol R. Rushmer termín kardiohemické systémy (obr. 1.2).

Prvý tón sa vyskytuje v dôsledku krátkodobej, ale pomerne silnej vibrácie kardiohemického systému komôr (myokardu a atrioventrikulárnych chlopní). Druhý tón sa tvorí v dôsledku vibrácií dvoch kardiohemických systémov, ktoré pozostávajú z 1) aortálnej chlopne a koreňa aorty a 2) pľúcnej chlopne s jej počiatočným segmentom. Kardiogemický systém, ktorého kmity tvoria tretiu a štvrtú srdcovú ozvu, pozostáva z predsiení a komôr s otvorenými atrioventrikulárnymi chlopňami. Všetky kardiohemické systémy zahŕňajú aj krv nachádzajúcu sa v týchto štruktúrach.

1.1. Pôvod tónov.

Prvý tón sa vyskytuje na samom začiatku komorovej systoly. Skladá sa zo štyroch komponentov (obr. 1).

Prvý komponent predstavujú veľmi slabé fluktuácie v dôsledku asynchrónnej kontrakcie svaloviny komôr pred uzavretím atrioventrikulárnych chlopní. V tomto okamihu sa krv pohybuje smerom k predsieňam, čo spôsobuje tesné uzavretie chlopní, trochu ich naťahuje a ohýba smerom k predsieňam.

Druhá zložka. Po uzavretí atrioventrikulárnych chlopní sa vytvorí uzavretý kardiohememický systém pozostávajúci z myokardu komôr a atrioventrikulárnych chlopní. V dôsledku elasticity chlopňových cípov, mierne vyčnievajúcich smerom k predsieňam, dochádza k návratu ku komorám, čo spôsobuje vibrácie chlopňových cípov, myokardu a krvi v uzavretom systéme. Tieto výkyvy sú dosť intenzívne, vďaka čomu je druhá zložka prvého tónu dobre počuteľná.

Ryža. 1. Mechanizmus vzniku srdcových zvukov podľa R. Rushmera. ja, II, III- ozvy srdca. 1-4 - zložky tónu I. Tento údaj je umiestnený v učebniciach Propedeutiky vnútorných chorôb so skreslenými vysvetleniami.

Tretia zložka. Po uzavretí mitrálnej chlopne izometrická kontrakcia svaloviny komôr rýchlo zvyšuje intraventrikulárny tlak, ktorý začína prevyšovať tlak v aorte. Krv, ktorá sa rúti smerom k aorte, otvorí chlopňu, ale narazí na výrazný zotrvačný odpor krvného stĺpca v aorte a natiahne jej proximálnu časť. To spôsobuje odrazový efekt a re-osciláciu kardiohememického systému (ľavá komora, mitrálna chlopňa, koreň aorty, krv). Tretia zložka má podobné vlastnosti ako druhá. Interval medzi druhou a treťou zložkou je malý a často sa spájajú do jednej série kmitov.

Izolácia svalovej a chlopňovej zložky prvého tónu je nepraktická, pretože počuteľná druhá a tretia zložka prvého tónu sú tvorené súčasnými vibráciami srdcového svalu a atrioventrikulárnych chlopní.

Štvrtá zložka v dôsledku kolísania steny aorty na začiatku výronu krvi z ľavej komory. Sú to veľmi slabé, nepočuteľné vibrácie.

Prvý tón sa teda skladá zo štyroch po sebe nasledujúcich zložiek. Počuteľný je len druhý a tretí, ktoré väčšinou splývajú do jedného zvuku.

Sila prvého tónu je podľa A. Luizadu len 0,1 zabezpečená vibráciami chlopňového aparátu, 0,9 dopadá na myokard a krv. Úloha pravej komory pri tvorbe normálneho prvého tónu je malá, pretože hmotnosť a výkon jej myokardu sú relatívne malé. Tón I pravej komory však existuje a za určitých podmienok ho možno počuť.

Druhý tón.

Počiatočnú zložku druhého tónu predstavujú viaceré nízkofrekvenčné vibrácie, ktoré sú spôsobené inhibíciou prietoku krvi na konci systoly a jej spätným tokom v aorte a pľúcnom kmeni na samom začiatku diastoly komôr pred uzavretím. polmesačných chlopní. Táto nepočuteľná zložka nemá klinický význam a nebude sa ďalej spomínať. Hlavnými zložkami druhého tónu sú aortálna (II A) a pľúcna (II P).

Aortálna zložka druhého tónu. Na začiatku relaxácie ľavej komory tlak v nej prudko klesá. Krv v koreni aorty sa ponáhľa smerom ku komore. Tento pohyb je prerušený rýchlym uzavretím semilunárnej chlopne. Zotrvačnosť pohybujúcej sa krvi naťahuje chlopne a počiatočný segment aorty a sila spätného rázu vytvára silné vibrácie chlopne, stien počiatočnej časti aorty a krvi v nej.

Pľúcna zložka druhého tónu. Tvorí sa v pľúcnom kmeni podobne ako v aorte. Zložky II A a II P splývajú do jedného zvuku alebo sú počuté oddelene - rozštiepenie druhého tónu (viď obr. 6).

Tretí tón.

Relaxácia komôr vedie k poklesu tlaku v nich. Keď sa stane nižšou ako intraatriálna, atrioventrikulárne chlopne sa otvoria, krv prúdi do komôr. Začatý prítok krvi do komôr sa náhle zastaví – fáza rýchleho plnenia prechádza do fázy pomalého plnenia komôr, čo sa zhoduje s návratom k bazálnej línii tlakovej krivky ľavej komory. Prudká zmena rýchlosti prietoku krvi s uvoľnenými stenami komôr dáva niekoľko slabých nízkofrekvenčných oscilácií - tretí tón. Kardiogemický systém (predsiene, komory - ich steny a krv v dutinách) nemôže vydávať silné oscilácie, pretože v tomto okamihu sú predsiene aj komory uvoľnené, a preto, aby bolo možné počúvať tretí tón ľavej komory, niekoľko podmienky sú dôležité (pozri 1.5).

Štvrtý tón (obr. 2).

Na konci diastoly komôr sa predsiene stiahnu, čím sa spustí nový cyklus srdca. Steny komôr sú maximálne natiahnuté krvou, ktorá do nich vstupuje, čo je sprevádzané miernym zvýšením intraventrikulárneho tlaku. Efekt spätného rázu natiahnutých komôr spôsobuje miernu osciláciu kardiohememického systému (predsiene a komory s krvou v nich uzavretou). Malá intenzita kmitov je spôsobená tým, že napäté predsiene sú slabé a výkonné komory sú uvoľnené. Štvrtý tón nastáva po 0,09-0,12 s od začiatku zuba R na EKG. U zdravých ľudí nie je takmer nikdy auskultovaný a zvyčajne nie je viditeľný na PCG.

Ryža. 2. Vľavo - mechanizmus tvorby štvrtého srdcového zvuku; vpravo - zriedkavý prípad dobrého záznamu IV tónu u zdravého človeka (pozorovanie I.A. Kassirského a G.I. Kassirského);

Počas práce srdca je teda možná tvorba štyroch tónov.

Dva z nich majú hlasné, dobre počuteľné komponenty. Na obr. Obrázky 4 a 5 ukazujú, ktoré fázy srdcovej činnosti zodpovedajú srdcovým zvukom a ich zložkám.

1.2. Mechanizmus uzáver mitrálnej chlopne.

Konvergencia cípov mitrálnej chlopne začína počas systoly predsiení v dôsledku poklesu tlaku medzi nimi v dôsledku rýchleho prietoku krvi. Náhle zastavenie predsieňovej systoly s pokračujúcim prietokom krvi vedie k ešte väčšiemu poklesu tlaku medzi cípmi, čo spôsobí takmer úplné uzavretie chlopne, čo je uľahčené aj tvorbou vírov v komore, stláčaním cípov zvonku (obr. 3). Na začiatku komorovej systoly je mitrálny otvor takmer úplne uzavretý, preto asynchrónna kontrakcia komôr nespôsobuje regurgitáciu, ale rýchlo „utesňuje“ atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvárajú podmienky pre silné oscilácie kardiohememického systému (tzv. druhá a tretia zložka prvého tónu).

Ryža. 3. Mechanizmus uzatvárania mitrálnej chlopne podľa R. Rushmera (píše v texte).

1.3. Fázy srdcovej činnosti (obr. 4, 5).

Srdcový cyklus sa delí na systolu a diastolu podľa kontrakcie a relaxácie komôr. V tomto prípade sa systola predsiení vyskytuje na samom konci diastoly komôr (presystola).

Systola komôr pozostáva zo štyroch fáz. Na začiatku systoly sú atrioventrikulárne chlopne otvorené a semilunárne chlopne aorty a pľúcneho kmeňa sú zatvorené. Fáza izometrickej kontrakcie komôr začína, keď sú všetky štyri chlopne zatvorené, ale na jej konci sa otvárajú semilunárne chlopne, aj keď stále nedochádza k prietoku krvi do aorty a pľúcneho kmeňa (3. zložka tónu I, pozri obr. 1). Vypudzovanie krvi prebieha v dvoch fázach – rýchlej a pomalej.

Ryža. 4. Fázy srdcovej činnosti. 1 - Q-I tón = asynchrónna kontrakčná fáza, 2 - izometrická kontrakčná fáza, 3 - ejekčná fáza, 4 - protodiastolický interval, 5 - izometrická relaxačná fáza, 6 - rýchla plniaca fáza, 7 - pomalá plniaca fáza, 8 - protodiastola, 9 - mezodiastola . 10 - presystola, OMC - otvorenie mitrálnej chlopne.

Komorová diastola je rozdelená do troch častí:

• protodiastola, ktorá končí otvorením (normálne tichým) atrioventrikulárnych chlopní;
• mezodiastola - od otvorenia atrioventrikulárnych chlopní po systolu predsiení a
• presystola - od začiatku predsieňovej kontrakcie po vlnu Q alebo R (pri absencii vlny Q) na EKG.

V klinickej literatúre pokračuje delenie systoly aj diastoly na približne rovnaké časti bez ohľadu na fyziologické fázy, s čím je ťažké súhlasiť. Ak to pre systolu nie je v rozpore s ničím a je vhodné na označenie, kde sa nachádza patologický zvuk (skorá systola, mezosystola, neskorá systola), potom je to pre diastolu neprijateľné, pretože. spôsobuje zmätok: tón III a mezodiastolický šelest mitrálnej stenózy sú nesprávne v protodiastole, namiesto mezodiastoly. Preto nesprávne názvy: protodiastolický cval (I, II, patologický III tón) namiesto mezodiastolický (pozri 1.5), protodiastolický šelest mitrálnej stenózy namiesto mezodiastolický.

Ryža. 5. Fázy srdcovej činnosti, srdcové ozvy. Trvanie fáz sa udáva pri tepovej frekvencii »75/min. Uzavreté ventily sú znázornené čiernymi krúžkami, otvorené ventily sú znázornené svetlými krúžkami. Šípky označujú otváranie alebo zatváranie ventilov počas fázy (horizontálne šípky) alebo počas zmeny fázy (vertikálne šípky). Vpravo rímske číslice označujú tóny, arabské číslice označujú zložky prvého tónu; IIA a IIP sú aortálne a pľúcne zložky tónu II.

1.4. Charakteristika normálnych srdcových zvukov.

Prvá a druhá srdcová ozva je zvyčajne aj pri patologických stavoch počuteľná v celej prekordiálnej oblasti, ale ich vyhodnotenie sa vykonáva v mieste vzniku. Hlavnými parametrami tónov sú hlasitosť (intenzita), trvanie a výška (frekvenčná odozva). Je potrebné si všimnúť aj prítomnosť alebo neprítomnosť štiepenia tónu a jeho špeciálnych vlastností (napríklad tlieskanie, zvonenie, metalické atď. Tieto vlastnosti sa nazývajú povaha tónov). Lekár zvyčajne porovnáva prvý a druhý tón v každom auskultačnom bode, ale musí, a to je ťažšia úloha, porovnať tón počutý s jeho náležitou charakteristikou v tomto bode u zdravého človeka s rovnakým vekom, telesnou hmotnosťou a stavbou tela. ako pacient.

Hlasitosť a výška tónu. Absolútna hlasitosť tónov závisí od mnohých dôvodov, vrátane tých, ktoré nesúvisia so samotným srdcom. To zahŕňa fyzický a emocionálny stav človeka, postavu, stupeň rozvoja svalov hrudníka a podkožného tuku, telesnú teplotu atď. Preto pri hodnotení hlasitosti tónu treba brať do úvahy veľa bodov. Napríklad tlmené tóny u obézneho človeka sú úplne prirodzený jav, rovnako ako zvýšenie tónov počas horúčky.

Je potrebné počítať s nerovnomerným vnímaním zvukov rovnakej intenzity, ale rôznej výšky ľudským uchom. Existuje niečo, čo sa nazýva „subjektívna hlasitosť“. Ucho je oveľa menej citlivé na veľmi nízke a veľmi vysoké zvuky. Najlepšie vnímateľné sú zvuky s frekvenciou v rozsahu 1000-2000 hertzov. Zvuky srdca sú veľmi zložité zvuky tvorené mnohými vibráciami rôznej frekvencie a intenzity. V prvom tóne prevládajú nízkofrekvenčné zložky, v druhom - vysokofrekvenčné zložky. Navyše pri silnom tlaku na kožu stetoskopom sa natiahne a stáva sa membránou, tlmí nízke a zvýrazňuje vysokofrekvenčné zložky. To isté sa deje pri použití nástroja s membránou. Preto je druhý tón často vnímaný ako hlasnejší, než v skutočnosti je. Ak na FCG u zdravého človeka pri nahrávaní z hrotu srdca má prvý tón vždy väčšiu amplitúdu ako druhý, tak pri počúvaní môže mať človek dojem, že ich hlasitosť je rovnaká. A predsa je častejšie prvý tón na vrchole hlasnejší a nižší ako druhý a na aorte a pľúcnom kmeni je druhý tón hlasnejší a vyšší ako prvý.

trvanie tónu. Tento parameter sa nedá posúdiť sluchom. Hoci prvý tón FCG je zvyčajne dlhší ako druhý, počuteľné zložky môžu byť rovnaké.

Rozdelenie normálnych srdcových zvukov. Dve hlasité zložky prvého tónu sa zvyčajne spájajú do jedného zvuku, interval medzi nimi však môže dosiahnuť značnú hodnotu (30-40 ms), ktorú ucho už zachytí ako dva blízke zvuky, t.j. prvý tón. Nezáleží na dýchaní a je neustále počuť priamo uchom alebo cez fonendoskop s lievikom malého priemeru (ešte lepšie cez tvrdý fonendoskop), ak nie je silne pritlačený k telu pacienta. Štiepenie je počuť iba na vrchole srdca.

Časový interval medzi uzavretím mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je zvyčajne malý, zvyčajne 10-15 milisekúnd, t.j. kardiohememické systémy oboch komôr kolísajú takmer súčasne, preto u zdravých ľudí nie je dôvod na štiepenie prvého tónu. k miernemu oneskoreniu prvého tónu pravej komory od tónu ľavej komory, najmä preto, že sila tónu pravej komory je zanedbateľná v porovnaní s tónom ľavej komory.

Rozdelenie druhého tónu v oblasti pľúcnej tepny je počuť pomerne často. Interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou sa počas nádychu zväčšuje, takže štiepenie je dobre počuť vo výške nádychu alebo na samom začiatku výdychu počas dvoch až troch srdcových cyklov. Niekedy je možné vysledovať celú dynamiku zvuku: nerozštiepený druhý tón, mierne rozštiepenie pri nádychu, keď sa ledva zachytí interval II A -II P; postupné zvyšovanie intervalu do výšky nádychu a opäť konvergencia zložiek II A a II P a súvislý tón od druhej tretiny alebo stredu výdychu (pozri obr. 6).

Rozštiepenie druhého tónu pri inšpirácii je spôsobené tým, že v dôsledku

negatívny vnútrohrudný tlak, tenkostenná pravá komora je viac naplnená krvou, jej systola sa končí neskôr, a preto sa na začiatku diastoly komôr pľúcna chlopňa uzatvára oveľa neskôr ako aortálna chlopňa. Rozdelenie nie je auskultované s veľmi častým a plytkým dýchaním, tk. zároveň nedochádza k hemodynamickým zmenám vedúcim k štiepeniu.

Tento jav je dobre počuť najmä u mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou pri tichom hlbokom dýchaní. Pri počúvaní pľúcneho kmeňa u zdravých ľudí je frekvencia štiepenia druhého tónu asi 100% u detí, 60% u pacientov do 30 rokov a 35% u ľudí nad 50 rokov.

1.5. Tónové zmeny.

Zmena hlasitosti tónov.

Počas auskultácie srdca možno zaznamenať zvýšenie alebo zníženie oboch tónov, čo môže byť spôsobené tak zvláštnosťami vedenia zvukov zo srdca do auskultačného bodu na hrudnej stene, ako aj skutočnou zmenou hlasitosti. tónov.

Porušenie vedenia zvukov a následne oslabenie tónov sa pozoruje pri hrubej hrudnej stene (veľká svalová hmota alebo hrubá vrstva tuku, edém) alebo pri odtláčaní srdca od prednej hrudnej steny. (exsudatívna perikarditída, pleurisy, emfyzém). Posilnenie tónov sa naopak vyskytuje pri tenkej hrudnej stene, navyše pri horúčke, po fyzickej námahe, pri vzrušení, tyreotoxikóze, ak nedôjde k zlyhaniu srdca.

Oslabenie oboch tónov spojené s patológiou srdca, sa pozoruje s poklesom kontraktility myokardu, bez ohľadu na príčinu.

Zmena objemu jedného z tónov je zvyčajne spojená s patológiou srdca a krvných ciev. Oslabenie I tónu sa pozoruje pri nehermetickom uzávere mitrálnych a aortálnych chlopní (obdobie uzavretých chlopní chýba pri mitrálnej aj aortálnej insuficiencii), so spomalením kontrakcie ľavej komory (hypertrofia myokardu, myokarditída srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, úplná blokáda ľavej nôžky Gisa, hypotyreóza), ako aj s bradykardiou a predĺžením p-Q.

Je známe, že objem I tónu závisí od stupňa divergencie cípov mitrálnej chlopne na začiatku komorovej systoly. Pri veľkom nesúlade medzi nimi dochádza k väčšiemu vychýleniu chlopní v období uzavretých chlopní smerom k predsieňam, dochádza aj k väčšiemu návratu ku komorám a k mohutnejšiemu rozkmitaniu kardiohememického systému. Preto sa tón I stáva slabším so zvýšením p-Q a zvyšuje sa so skrátením p-Q.

Posilnenie tónu I je spôsobené najmä zvýšením rýchlosti zvýšenia intraventrikulárneho tlaku, ktoré sa pozoruje pri znížení jeho plnenia počas diastoly (mitrálna stenóza, extrasystola).

Hlavnými dôvodmi oslabenia tónu II na aorte sú: porušenie tesnosti uzáveru semilunárnej chlopne (nedostatočnosť aortálnej chlopne), zníženie krvného tlaku, ako aj zníženie pohyblivosti chlopní (stenóza chlopne aorty).

PrízvukIItóny. Odhaduje sa porovnaním objemu tónu II v medzirebrovom priestore II na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Akcent je zaznamenaný tam, kde je tón II hlasnejší a môže byť na aorte alebo na pľúcnom kmeni. Akcent II tón môže byť fyziologický a patologický.

Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Na pľúcnom kmeni je počuť u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Na aorte sa akcent objavuje vo veku 25-30 rokov a vekom sa trochu zintenzívňuje v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty.

O patologickom prízvuku môžete hovoriť v dvoch situáciách:

1. keď prízvuk nezodpovedá správnemu auskultačnému bodu pre vek (napríklad hlasný zvuk II na aorte u mladého muža) alebo
2. keď je hlasitosť tónu II v určitom bode väčšia, hoci zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní s hlasitosťou tónu II u zdravého človeka rovnakého veku a telesnej stavby, alebo má tón II špeciálny charakter (zvonivý, kovový).

Dôvodom patologického prízvuku II tónu na aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) utesnenie chlopňových chlopní a steny aorty. Zdôraznenie II tónu na pľúcnom kmeni sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii (mitrálna stenóza, cor pulmonale, zlyhanie ľavej komory, Aerzova choroba).

Patologické štiepenie srdcových zvukov.

Pri blokáde pravej nohy Hisovho zväzku je možné počuť zreteľné štiepenie I srdcovej ozvy, kedy vzruch prebieha oveľa skôr do ľavej komory ako do pravej, preto prvý tón pravej komory citeľne zaostáva. ľavej komory. Zároveň je rozdelenie prvého tónu lepšie počuť pri hypertrofii pravej komory, vrátane pacientov s kardiomyopatiou. Tento zvukový obraz pripomína systolický cvalový rytmus (pozri nižšie).

Pri patologickom rozdelení tónu II interval II A - II P ³ 0,04 s, niekedy dosahuje 0,1 s. Rozdelenie môže byť normálneho typu, t.j. zvýšenie pri nádychu, fixné (nezávislé na dýchaní) a paradoxné, keď II A prichádza po II P. Paradoxné štiepenie možno diagnostikovať iba pomocou polykardiogramu vrátane EKG, PCG a karotidového sfygmogramu, pričom incisura sa zhoduje s II A.

Trojdobé (trojtaktné) rytmy.

Rytmy, pri ktorých okrem hlavného I a II tónu zaznievajú aj doplnkové tóny (III alebo IV, tón otvárania mitrálnej chlopne a pod.), sa nazývajú trojčlenné, čiže trojtaktné.

Trojdobý rytmus s normálnym tretím tónom často počuť u mladých zdravých ľudí, najmä po cvičení v polohe na ľavom boku. III tón má normálnu charakteristiku (tichý a nízky - hluchý) a nemal by spôsobiť podozrenie na patológiu. Tretí tón je často počuť u pacientov so zdravým srdcom, ktorí majú anémiu.

cvalové rytmy. Patologický tretí tón sa pozoruje pri porušení kontraktility myokardu ľavej komory (srdcové zlyhanie, infarkt myokardu, myokarditída); s nárastom objemu a hypertrofiou predsiení (mitrálne defekty); s akýmkoľvek zvýšením diastolického tonusu komôr alebo ich diastolickej rigidity (výrazná hypertrofia alebo cikatrické zmeny v myokarde, ako aj peptický vred).

Trojčlenný rytmus s oslabeným I tónom a patologickým III tónom sa nazýval protodiastolický cvalový rytmus, pretože. s tachykardiou pripomína zvuk cválajúcich konských kopýt. Treba si však uvedomiť, že tón III je v mezodiastole, t.j. hovoríme o mezodiastolickom cvalovom rytme (pozri obr. 4.5).

Presystolický cvalový rytmus je spôsobený objavením sa IV tónu, keď postupne zaznievajú IV, I a II tóny. Pozorujeme ju u pacientov s výrazným znížením kontraktility komorového myokardu (srdcové zlyhanie, myokarditída, infarkt myokardu), alebo s ich výraznou hypertrofiou (aortálna stenóza, hypertenzia, kardiomyopatia, obr. 7).

Obr.7. Hlasný IV tón u pacienta s hypertrofickou kardiomyopatiou. Horná FKG krivka, na nízkofrekvenčnom kanáli (stredná krivka) vibrácie IV a I tónov prakticky splývajú, pri stredných frekvenciách sú zreteľne oddelené. Pri auskultácii bolo počuť presystolický cvalový rytmus, palpáciou bol stanovený IV tón.

Sumatívny cval sa pozoruje v prítomnosti tónov III a IV, ktoré sa spájajú do jedného dodatočného tónu.

Keď sa po tóne I objaví ďalší tón, ozve sa systolický cval. Môže to byť spôsobené a) dopadom krvného riečiska na stenu aorty na samom začiatku obdobia exilu (aortálna stenóza, pozri obr. 16; hypertenzia, ateroskleróza) - ide o skoré systolické kliknutie alebo b) prolaps cípu mitrálnej chlopne do predsieňovej dutiny (neskoré systolické kliknutie, objavuje sa v strede alebo na konci ejekčnej fázy).

prepeličím rytmom. Pri mitrálnej stenóze je často počuť otvorenie mitrálnej chlopne, ktoré pripomína kliknutie. Často sa vyskytuje po 0,7-0,11 s od začiatku druhého tónu (čím skôr, tým vyšší je tlak v ľavej predsieni). Presystolický šelest, tlieskanie I tón, II tón a dodatočný tón otvorenia mitrálnej chlopne - to všetko pripomína spev prepelíc: „ss-pat-po-ra“.

Perikardiálny tón s adhezívnou perikarditídou sa vysvetľuje náhlym zastavením plnenia komôr v dôsledku perikardiálnej fúzie - škrupiny, ktorá obmedzuje ďalšie zväčšenie objemu. Je to veľmi podobné otváraciemu kliknutiu mitrálnej chlopne alebo tretiemu tónu. Diagnóza sa vykonáva pomocou komplexu symptómov, klinických aj získaných pomocou inštrumentálnych metód.

Na záver prvej časti „Auskultácie srdca“, venovanej srdcovým zvukom, treba poznamenať:

Počúvame a vyhodnocujeme krátke zvuky – tóny, ktoré vznikajú pri práci srdca, nie chlopní. Na posúdenie tónov stačia tri auskultačné body.

Diastola sa delí na protodiastolu, mezodiastolu a presystolu.

fyziologické mechanizmy srdca, a nie jeho rozdelením na 3 rovnaké časti.

Prednáška č. 6

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky v norme a patológii.

Pravidlá auskultácie:

1. Vykonáva sa po výsluchu, vyšetrení, palpácii, poklepaní srdca.
2. Srdce sa počúva (ak to stav pacienta dovoľuje) v stoji, v sede, v ľahu na ľavom boku, na pravom boku, na ľavom boku napoly otočené (takmer na bruchu), v stoji po cvičení.
3. Aby nedošlo k rušeniu zvukov pri dýchaní, pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol - vydýchol a na krátky čas zadržal dych.
4. Auskultácia sa vykonáva iba pomocou stetofonendoskopu.

Priemet chlopní na povrch hrudníka:

• Mitrálna chlopňa sa nachádza v mieste pripojenia 3. rebra.
• Aortálna chlopňa - za hrudnou kosťou, v strede vzdialenosti medzi miestom úponu chrupavky 3. rebier.
• Trikuspidálna chlopňa (pravá atrioventrikulárna, trikuspidálna) - v strede, vzdialenosť medzi miestom fixácie 3 rebier vľavo a 5 rebier vpravo.

Auskultačná sekvencia:

1. Mitrálna chlopňa - 5. medzirebrový priestor 1-1,5 cm mediálne od ľavej stredokľúčovej línie - vrchol srdca (apikálny úder).
2. Aortálna chlopňa - 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti.
3. Chlopňa pľúcneho kmeňa je druhým medzirebrovým priestorom na ľavom okraji hrudnej kosti.
4. Trikuspidálna chlopňa je na báze xiphoidného výbežku, mierne vpravo (bod pripojenia 5. rebra k hrudnej kosti vpravo).
5. Botkin-Erbov bod - 3-4 medzirebrové priestory pri ľavom okraji hrudnej kosti (miesto fixácie 4 rebier k hrudnej kosti) - tu počúvame aortálnu chlopňu.

Ak v týchto bodoch auskultácie nie sú žiadne patologické zmeny, potom je auskultácia obmedzená na toto. Ak dôjde k zmenám, prieskum sa rozšíri.

Fázy srdca

1. Sťah srdca začína systolou predsiení – v tomto čase sú zvyšky krvi vypudené z predsiení do komôr (predsieňová zložka 1 tón).
2. Systola komôr. Pozostáva z:
1. - fáza asynchrónnej kontrakcie - jednotlivé svalové vlákna sú kryté vzruchom, vnútrokomorový tlak sa nezvyšuje.
2. - fáza izometrickej kontrakcie - celá svalová hmota myokardu je pokrytá vzruchom. keď tlak v komorách stúpa, keď prevyšuje tlak v predsieňach, uzatvárajú sa atrioventrikulárne chlopne. (ventilový komponent 1 tón). Tlak stále stúpa, v tomto období sú polmesačné chlopne stále uzavreté (svalová zložka tónu 1).
3. - ejekčná fáza - tlak v komorách sa zvyšuje ako v aorte a pľúcnom kmeni, otvárajú sa polmesačné chlopne, krv prúdi do ciev (cievna zložka tónu 1).
3. Diastola - svaly komôr sa uvoľňujú, tlak v nich klesá a krv z aorty a pľúcneho kmeňa sa vháňa do komôr, stretáva sa s polmesačnými chlopňami a uzatvára ich (zložka ventilu 2 tóny).

Rýchla plniaca fáza – tlak v komorách je nižší ako v predsieňach, otvárajú sa atrioventrikulárne chlopne a krv prúdi z predsiení do komôr, kvôli rozdielu tlakových gradientov.

Pomalá plniaca fáza – keď sa tlak v predsieňach a komorách vyrovnáva, prietok krvi sa spomaľuje.

Systola predsiení - všetko sa opakuje.

Srdcové zvuky

Zaznejú 2 zvuky - tóny oddelené bezzvukovými pauzami.

Pri auskultácii srdca na vrchole počujeme 1 tón – krátky, silnejší tón. Potom je systolická pauza krátka. Ďalej - Volume 2 - slabší ešte kratší zvuk. A 2 pauzy, ktoré sú v priemere 2x dlhšie ako prvé.

Prvý tón v porovnaní s druhým tónom:

• Dlhšie;
• Nižší vo svojom tóne;
• Lepšie počuť na vrchole srdca, slabšie na základni;
• Zhoduje sa s tepom vrcholu a pulzom na krčnej tepne;
• Vyskytuje sa po dlhej prestávke;

Zložky prvého tónu:

• Valvulárna zložka - kolísanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze izometrickej kontrakcie;
• Svalová zložka - vzniká v období izometrickej kontrakcie a vzniká v dôsledku napätia kmitania svalových stien komory v období uzavretých chlopní;
• Cievna zložka - spojená s výkyvmi v počiatočných segmentoch aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou vo fáze vypudzovania krvi z komôr;
• Predsieňová zložka - v dôsledku kolísania stien predsiení počas ich kontrakcií na konci diastoly začína prvý tón touto zložkou;

Druhý tón, jeho súčasťou sú:

• Zložka chlopne - zabuchnutie hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny na začiatku diastoly;
• Cievna zložka - oscilácia počiatočných segmentov aorty a pľúcnej tepny na začiatku diastoly, keď sa ich semilunárne chlopne zabuchnú;

Vlastnosti druhého tónu:

1. Vyšší, tichší a kratší ako prvý tón;
2. Lepšie sa to počúva na základe srdca;
3. Vznikol po krátkej prestávke;
4. Nezhoduje sa s vrcholovým tepom a pulzáciou krčných tepien;

Tretí tón- v dôsledku kolísania stien komôr počas obdobia ich rýchleho naplnenia krvou, dochádza 0,12 - 0,15 sekundy po druhom tóne, zvyčajne sa dá určiť u detí a mladých ľudí s astenickou konštitúciou.

štvrtý tón- objavuje sa na konci diastoly komôr a je spojená s ich rýchlym plnením počas systoly predsiení so spomalením atrioventrikulárneho vedenia. Vždy je to patologické.

Zmena srdcových zvukov

Tóny sa môžu líšiť v závislosti od:

• Timbre
• Frekvencie
• Rytmus

Zmena výkonu

Jeden alebo oba tóny sa môžu zvýšiť alebo znížiť.

Posilnenie oboch srdcových zvukov je častejšie výsledkom nekardiálnych zmien:

1. Tenký elastický hrudník;
2. Zvrásnenie predného okraja pľúc (napríklad s obštrukčnou atelektázou);
3. Infiltrácia (zhutnenie) susediace so srdcovými oblasťami pľúc;
4. Vysoké postavenie bránice s prístupom srdca k hrudnej stene;
5. Rezonancia srdcových zvukov pri plnení žalúdka plynom alebo plynatosťou, s dutinou v pľúcach;

Srdcové faktory:

1. Zvýšená srdcová aktivita počas fyzickej aktivity;
2. S horúčkou;
3. ťažká anémia;
4. Neuropsychické vzrušenie;
5. S tyreotoxikózou;
6. Útok tachykardie;

Oslabenie oboch srdcových zvukov

Nazývajú sa tlmené, s výrazným oslabením - hluché.

Vyskytujú sa pri poškodení myokardu (napríklad pri infarkte), pri akútnej cievnej nedostatočnosti (mdloby, kolaps, šok).

Vonkajšie faktory:

1. Hrubá hrudná stena;
2. hydrothorax;
3. hydroperikarditída;
4. emfyzém;

Z diagnostického hľadiska má väčší význam oslabenie niektorého z tónov.

Zosilnenie 1 tónu na vrchole srdca

Vyskytuje sa v dôsledku zníženia plnenia ľavej komory krvou, keď:

Zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru (mitrálna stenóza);

Extrasystol;

Fibrilácia predsiení (kanónový tón Strazhesko);

Oslabenie o 1 tón v hornej časti

1. S patológiou mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je možná nedostatočnosť atrioventrikulárnej chlopne, oslabenie až jej úplná absencia.
2. S nedostatočnosťou aortálnej chlopne v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní.
3. S akútnou myokarditídou.

Zosilnenie 2 tóny na aorte

Normálne sú 2 tóny na aorte a pľúcnom kmeni počuté rovnakým spôsobom. Posilnenie v jednom z bodov - prízvuk 2 tóny.

Akcent 2 tóny na aorte:

So zvýšením krvného tlaku

S aterosklerotickým

Oslabenie 2 tónov na aorte:

V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne

Keď je peklo znížené

Akcent 2 tóny na pľúcnej tepne:

So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu;

S primárnou sklerózou pľúcnej tepny;

Neuzavretie arteriálneho potrubia;

Srdcové chyby;

Oslabenie 2 tónov nad pľúcnou tepnou:

Iba so zlyhaním pravej komory;

Tónový timbre

Závisí od prímesí k základnému tónu alikvót. Existujú mäkšie a nudné tóny (s myokarditídou) a ostrejšie a zvučné (mitrálna stenóza).

tónová frekvencia

Normálne 60-90 za minútu. Zvážte tóny iba na systolických tónoch. Ak je rytmus narušený, vypočíta sa srdcová frekvencia aj počet pulzových vĺn. Ak je počet pulzových vĺn menší ako srdcová frekvencia, potom ide o pulzový deficit.

Rytmus tónov

Správne striedanie tónov a prestávok v rámci každého srdcového cyklu a správne striedanie samotných srdcových cyklov.

Zvýšenie počtu počutých tónov

1. Štiepenie a bifurkácia srdcových zvukov.

Za určitých podmienok, fyziologických aj patologických, nie je tón vnímaný ako jeden zvuk, ale ako 2 samostatné zvuky. Ak je pauza medzi nimi sotva postrehnuteľná, hovoria o rozdelení tónu. Ak je pauza zreteľná - o bifurkácii.

Rozštiepenie alebo rozdvojenie o 1 tón – vyskytuje sa u zdravých ľudí, vo výške nádychu alebo výdychu, najmä po fyzickej námahe. V patologických stavoch dochádza k trvalejšej bifurkácii prvého tónu v dôsledku nesúčasnej kontrakcie oboch komôr so slabosťou jednej z komôr, alebo s blokádou jednej z nožičiek Hissovho zväzku.

Rozštiepenie alebo rozdvojenie 2 tónov - auskultované na základe srdca a vysvetľuje sa nesúbežným uzavretím aortálnej a pľúcnej chlopne. Príčina: zmena plnenia komôr, zmena tlaku v aorte a pľúcnom kmeni.

Patologické rozdelenie 2 tónov spôsobuje:

Oneskorené zatváranie aortálnej chlopne (aortálna stenóza);

Zaostávanie za buchnutím pľúcnej chlopne so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálna stenóza, CHOCHP);

Oneskorenie kontrakcie jednej z komôr počas blokády nôh jeho zväzku;

Trinomické rytmy

"Rytmus prepelíc"(mitrálny trojdobý rytmus) - vzniká pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru, objaví sa ďalší tón, kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne. Objavuje sa počas diastoly 0,7-0,13 sekundy po druhom tóne v dôsledku kolísania zrastených cípov mitrálnej chlopne. Prirovnáva sa to k zvuku kladiva dopadajúceho na nákovu. Počuť na vrchole srdca.

1 tón - vysoký, 2 - nezmenený, 3.

"Rytmus cvalu"- pripomína rytmus cválajúceho koňa. Tretí, prídavný, tón sa ozýva súčasne buď na začiatku diastoly po tóne 2 (protodiastolický cvalový rytmus) alebo na konci diastoly pred tónom 1 (presystolický cvalový rytmus), uprostred diastoly - mezodiastolický rytmus.

Protodiastolický cval – pozorovaný pri ťažkom poškodení srdcového svalu (infarkt, ťažká myokarditída). Vzhľad 3. tónu je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého svalu komory vo fáze rýchleho plnenia. Vyskytuje sa 0,12-0,2 sekundy po tóne 2 a je to zvýšený fyziologický tón 3.

Presystolický cvalový rytmus - v dôsledku silnejšej kontrakcie predsiení a poklesu komorového tonusu. Lepšie sa zistí pri spomalení atrioventrikulárneho vedenia. Je to zosilnený fyziologický 4. tón.

Mezodiastolický cvalový rytmus - zhrnuté - narastá a 3. a 4. tón splýva v strede diastoly, prognosticky nepriaznivý znak.

Systolický cval - dodatočný tón je ozvena tónu 1 - je charakteristický pre prolaps mitrálnej chlopne.

Embryokardia

• Pri prudkom zvýšení srdcovej frekvencie (150 úderov za minútu) sa diastolická pauza blíži k systolickej;
• Melódia srdca pripomína zvuk bežiaceho stroja;

15122 0

V klinickej praxi sa určujú tieto zmeny srdcových zvukov:

• zmena hlasitosti hlavných tónov (I a II);
• patologické štiepenie (bifurkácia) hlavných tónov;
• objavenie sa ďalších tónov: patologické III a IV tóny, tón otvárania mitrálnej chlopne, dodatočný systolický tón (kliknutie), perikardiálny tón a iné.

Najčastejšie sú príčiny oslabenia a posilnenia hlasitosti hlavných srdcových zvukov uvedené v tabuľke. jeden.

Stôl 1.

. Rozdelenie 1. ozvy srdca. Hlavným dôvodom štiepenia prvej srdcovej ozvy je asynchrónny uzáver a kolísanie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Prideľte patologické a fyziologické štiepenie.

• Fyziologický rozpad. U zdravého človeka sa mitrálna a trikuspidálna chlopňa môže uzavrieť aj asynchrónne, čo je sprevádzané fyziologickým rozštiepením prvého tónu.
• patologické rozdelenie. Takáto situácia môže nastať napríklad pri blokáde pravej nohy Hisovho zväzku, čo vedie k neskoršiemu než normálnemu začiatku kontrakcie PK, a teda k neskoršiemu uzavretiu dychovej chlopne.

Fyziologické štiepenie sa líši od patologického vo výraznej nekonzistencii: počas hlbokého nádychu, keď sa zvyšuje prietok krvi do pravých častí srdca, sa trikuspidálna chlopňa zatvára o niečo neskôr, v dôsledku čoho je štiepenie prvého tónu jasne viditeľné; pri výdychu sa znižuje alebo dokonca úplne zmizne. Patologické rozdelenie tónu I je dlhšie (viac ako 0,06 s) a spravidla je počuť pri nádychu a výdychu.

Bifurkácia a štiepenie tónu II je spravidla spojené s predĺžením trvania ejekcie krvi z pravej komory a/alebo skrátením času ejekcie krvi z ľavej komory, čo vedie k neskoršiemu nástupu pľúcnej zložky a/alebo skoršiemu nástupu aortálnej zložka tónu II. Prideľte patologickú a fyziologickú bifurkáciu a rozdelenie tónu II.

• Fyziologické štiepenie a bifurkácia tónu II. U zdravých mladých ľudí sa môže vyskytnúť nestabilné fyziologické rozdelenie tónu II. Objavuje sa na začiatku nádychu, kedy sa zvyšuje prietok krvi do pravého srdca a plnenie ciev pľúcneho obehu, čo je sprevádzané miernym predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu a neskorším výskytom pľúcneho zložka druhého tónu. Plnenie ľavej komory pri nádychu sa znižuje, pretože časť krvi je zadržaná v cievach pľúcneho obehu. To vedie k mierne skoršiemu výskytu aortálnej zložky tónu II.
• Patologické štiepenie a bifurkácia tónu II. Vo väčšine prípadov je to spôsobené predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu s jeho výraznou hypertrofiou a znížením kontraktility. Patologická bifurkácia a štiepenie II tónu na rozdiel od fyziologického štiepenia je trvalé a pretrváva pri nádychu a výdychu.

Patologický III srdcový zvuk nastáva na konci fázy rýchleho plnenia komôr 0,16-0,20 s po druhom tóne. Ide najmä o objemové preťaženie komôr a/alebo zvýšenú stuhnutosť srdcového svalu. Najčastejšie sa vyskytuje pri systolickom zlyhaní srdca. Výskyt patologického III tónu na pozadí tachykardie vedie k vytvoreniu protodiastolického cvalového rytmu, ktorý možno počuť napríklad u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, akútnym IM, myokarditídou a inými závažnými ochoreniami srdcového svalu. V týchto prípadoch je prognostická hodnota tohto auskultačného javu, poukazujúceho na prudký pokles kontraktility komorového myokardu a rýchlosti jeho diastolickej relaxácie, extrémne vysoká ("výkrik srdca o pomoc").

V iných prípadoch môže výskyt patologického tónu III naznačovať iba zvýšenú stuhnutosť komorového myokardu (napríklad u pacientov s ťažkou hypertrofiou alebo sklerotickými zmenami srdcového svalu).

Patologický IV srdcový zvuk vzniká pri systole predsiení a auskultatívne pripomína výraznú bifurkáciu prvého tónu. V týchto prípadoch sa zisťuje aj trojdobý srdcový rytmus (presystolický cvalový rytmus). Jeho výskyt u dospelých spravidla naznačuje významné zvýšenie koncového diastolického tlaku v srdcových komorách, ktoré sa často určuje u pacientov s ťažkou hypertrofiou myokardu a zhoršeným diastolickým plnením komôr, napríklad s diastolickým CHF . Výskyt AV blokády I. stupňa spravidla prispieva k lepšej detekcii patologického IV tónu.

Systolický cval - trojdobý rytmus, ktorý nastáva, keď sa počas obdobia komorovej systoly (medzi tónmi I a II) objaví dodatočný krátky tón alebo systolické kliknutie. Vo väčšine prípadov môže byť extra systolické kliknutie spôsobené jednou z dvoch vecí:

Úder časti krvi na zhutnenú stenu vzostupnej aorty na samom začiatku obdobia vypudzovania krvi z ľavej komory, napr. u pacientov s aterosklerózou aorty alebo hypertenziou (v týchto prípadoch tzv. -zaznamenáva sa takzvané skoré systolické kliknutie, auskultatívne pripomínajúce rozdelenie prvého tónu;

Prolaps cípu mitrálnej chlopne v strede alebo na konci exilovej fázy (mezosystolický alebo neskorý systolický klik).

Tón otvárania mitrálnej chlopne (kliknutie) sa objavuje výlučne so stenózou ľavého AV foramenu v čase otvorenia hrbolčekov mitrálnej chlopne.

Normálne sa cípy AV ventilu otvárajú potichu. Keď cípy u pacientov s mitrálnou stenózou v čase ich otvorenia, počiatočná časť krvi z LA pôsobením vysokého tlakového gradientu v predsieni a ĽK narazí na zrastené cípy chlopne veľkou silou, čo vedie k vzhľadu krátkeho kliknutia. Je lepšie ho počúvať v hornej časti srdca alebo vľavo od hrudnej kosti v medzirebrovom priestore IV-V; je oddelený od II tónu krátkym intervalom (fáza izovolumickej relaxácie komôr).

Tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne spolu s tlieskaním I tónom a tónom II zvýrazneným na pľúcnici tvoria akúsi melódiu mitrálnej stenózy, ktorá sa nazýva „prepeličí rytmus“ a pripomína nejaký druh prepelíc. („sleep-on-ra“).

A.V. Strutýnsky
Sťažnosti, anamnéza, fyzikálne vyšetrenie

Školský čas: 2 hodiny.

Účel lekcie: poznať: metódy a pravidlá auskultácie srdca; miesto premietania ventilov, miesta a poradie ich počúvania; byť schopný: vykonávať auskultáciu srdca, rozlišovať tóny I a II; poznať: význam auskultácie srdca v diagnostike ochorení kardiovaskulárneho systému.

Otázky na teoretickú prípravu:

Metódy a pravidlá auskultácie srdca. Miesta premietania chlopní na hrudník, miesta auskultácie a poradie počúvania chlopní. Charakteristika zvuku srdca I. Charakteristika druhého srdcového zvuku. Rozdiel I tónu od II tónu. Charakteristika tónu III, podmienky na jeho počúvanie.

Najčastejšie sa srdce počúva stetoskopom alebo fonendoskopom, ale niekedy sa uchýlia k priamej auskultácii. Ak to stav pacienta dovoľuje, srdce treba počúvať v rôznych polohách: v ľahu, v stoji, po cvičení. Je ľahšie počúvať srdce pri zadržaní dychu po hlbokom nádychu a následnom hlbokom výdychu, aby auskultácia srdca nerušila dýchacie zvuky.

Projekcia mitrálnej chlopne je umiestnená vľavo od hrudnej kosti v oblasti pripojenia chrupavky rebra III, trikuspidálna chlopňa je na hrudnej kosti, v strede vzdialenosti medzi miestami pripojenia do hrudnej kosti chrupavky III rebra vľavo a chrupavky V rebra vpravo. Aortálna chlopňa - v strede hrudnej kosti na úrovni chrupaviek III rebier. Pľúcna chlopňa sa premieta do medzirebrového priestoru II vľavo od hrudnej kosti. Počúvanie srdca v miestach skutočnej projekcie chlopní pri ich takom tesnom usporiadaní od seba nám neumožňuje určiť, ktorá z chlopní je ovplyvnená.

Na hrudi sú určité body, kde sú zvukové javy spojené s činnosťou každého ventilu najlepšie počuť. Ide o tieto body:

• pre mitrálnu chlopňu - oblasť vrcholového úderu;
• pre trikuspidálny ventil - dolný koniec hrudnej kosti, na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti;
• aortálna chlopňa je lepšie počuť v II medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti;
• pre pľúcnu chlopňu sa miesto najlepšieho počúvania zhoduje s jej skutočnou projekciou, t.j. nachádza sa v medzirebrovom priestore II vľavo od hrudnej kosti;
• pri nedostatočnosti semilunárnych chlopní aorty je diastolický šelest lepšie počuť vľavo od hrudnej kosti v mieste úponu III-IV rebier (v tzv. V bode auskultácie - Botkin-Erb bod).

Auskultácia srdcových chlopní sa uskutočňuje v nasledujúcom poradí: mitrálna chlopňa, trikuspidálna chlopňa, aortálna chlopňa, chlopňa pľúcnej artérie, bod V (Botkin-Erb).

Existujú srdcové ozvy - systolický (I tón) a diastolický (II, III, IV, V). Konštanty sú I a II; nestabilný - III tón. IV a V tóny nepočuť, ale možno ich zaznamenať na phonokardiograme (FCG).

I tón sa vyskytuje počas systoly, po dlhej diastolickej pauze. Najlepšie zo všetkého je, že je auskultovaná na vrchole, o niečo slabšia v mieste auskultácie trikuspidálnej chlopne. V mieste auskultácie chlopní aorty a pľúcneho kmeňa je počuť oveľa tichšie, pretože sa vykonáva iba tam. Od prírody je I tón nižší a dlhší ako II. Trvanie tónu I je 0,11 s. I tón sa skladá z niekoľkých zložiek:

• svalové, spôsobené kolísaním myokardu predsiení (predsieňová zložka) a komôr;
• chlopňové, v dôsledku uzavretia atrioventrikulárnych chlopní a otvorenia semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa;
• vaskulárne, spojené s kolísaním počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou počas obdobia exilu.

II tón sa vytvára počas diastoly po krátkej pauze. Lepšie je počuť na srdcovej báze, pretože k nej dochádza pri nitovaní semilunárnych hrbolčekov aortálnej a pulmonálnej chlopne. Na rozdiel od tónu I je kratší (0,07 s) a vyšší.

II tón má chlopňové a cievne zložky. Chlopňová zložka II tónu je spôsobená zabuchnutím semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa a vaskulárna zložka je dôsledkom kolísania stien týchto ciev. Rozdiel tónu I od II:

• I tón je lepšie počuť v hornej časti srdca a II - v spodnej časti.
• I tón nasleduje po dlhej pauze a II - po malej.
• I tón je dlhší ako II.
• I tón sa zhoduje s apexom a pulzom aorty a krčnej tepny a II sa nezhoduje.

III tón je spôsobený kolísaním, ktoré sa objavuje pri rýchlom pasívnom plnení komôr krvou z predsiení počas diastoly srdca, nastáva 0,11-0,18 s po tóne II. U zdravých ľudí je fyziologický tón III veľmi tichý, slabý, nízkofrekvenčný, nestabilný, počuť u detí a dospievajúcich, v polohe na chrbte, s priamou auskultáciou.

IV srdcový zvuk sa vyskytuje počas aktívnej systoly predsiení, t.j. bezprostredne pred tónom I (na 0,06 s). U zdravých ľudí je fyziologický tón 1U veľmi tichý, nízkofrekvenčný a je počuť u detí a dospievajúcich.

Piaty tón sa zaznamenáva pomocou FCG uprostred diastoly a indikuje dilatáciu dutiny pravej komory.

Nezávislý pracovný plán:

U zdravých jedincov (študentov skupiny) nájdite miesta na hrudníku na auskultáciu srdcových chlopní. Vykonajte auskultáciu srdca v tomto poradí: 1) mitrálna chlopňa, 2) trikuspidálna chlopňa, 3) aortálna chlopňa, 4) chlopne pulmonálnej artérie, 5) V bod (Botkin-Erb). V tomto prípade je potrebné dodržať pravidlo: počúvajte srdce striedavo vo vertikálnej a horizontálnej polohe, v polohe na ľavej strane, pretože zvukové javy zo srdca sa môžu meniť v závislosti od polohy tela. pacienta, čo môže mať diagnostickú hodnotu. Povahu zvukových javov v srdci ovplyvňuje aj fyzická aktivita, užitočné je auskultovať srdce pri zadržaní dychu, aby dychové zvuky nerušili počúvanie srdca. Opätovným počúvaním srdca, pomocou diagnostických techník, sa naučte rozlišovať I tón od II.

Kontrolné úlohy:

1. Uveďte zložky prvého srdcového zvuku.
2. Uveďte zložky druhého srdcového zvuku.
3. Uveďte rozdiely medzi tónom I a tónom II.

A. Vymenujte dôvody objavenia sa tónu III.

1. Použilo sa nasledujúce poradie auskultácie:

1 bod - horná časť srdca;

2 bod - II medzirebrový priestor vľavo;

3 bod - II medzirebrový priestor vpravo.

Súhlasíte s poradím a úplnosťou auskultácie?

Vybavenie, vizuálne pomôcky:

Audiokazety s nahrávkami normálnych tónov a počítačovou animáciou.

Literatúra:

Hlavné

Propedeutika vnútorných chorôb (pod vedením V.Kh. Vasilenka, A.L. Grebeneva a ďalších) Moskva, "Medicína", 1995

Základy semiotiky chorôb vnútorných orgánov. Atlas, ed. A.V. Strutynsky a ďalší. Moskva, Ruská štátna lekárska univerzita, 1997.

Prednáška na tému vyučovacej hodiny.

Ďalšie:

A.A. Šelagurov. Propedeutika vnútorných chorôb. Moskva, 1975.

B.S. Shklyar. Diagnostika vnútorných chorôb. Kyjev, "škola Vishcha", 1972.