Arteriálna hypertenzia. Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika pri rizikových faktoroch CKD arteriálnej hypertenzie

Rizikové faktory	AH stupeň 1	AH stupeň 2	AH stupeň 3
1. Žiadne rizikové faktory	nízky risk	Stredné riziko	vysoké riziko
2. 1-2 rizikové faktory	Stredné riziko	Stredné riziko	Veľmi vysoké riziko
3. 3 alebo viac rizikových faktorov a/alebo poškodenie cieľového orgánu a/alebo diabetes	vysoké riziko	vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko
4. Pridružené (komorbidné klinické) stavy	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko

Skupina s nízkym rizikom (riziko 1) . Do tejto skupiny patria muži a ženy do 55 rokov s hypertenziou 1. stupňa pri absencii iných rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a pridružených kardiovaskulárnych ochorení. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 10 rokoch (mŕtvica, srdcový infarkt) je menej ako 15 %.

Stredne riziková skupina (riziko 2) . Táto skupina zahŕňa pacientov s arteriálnou hypertenziou 1 alebo 2 stupne. Hlavným znakom príslušnosti k tejto skupine je prítomnosť 1-2 ďalších rizikových faktorov pri absencii poškodenia cieľových orgánov a pridružených (sprievodných) ochorení. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (mŕtvica, srdcový infarkt) v nasledujúcich 10 rokoch je 15-20%.

Vysoko riziková skupina (riziko 3) . Do tejto skupiny patria pacienti s hypertenziou 1. alebo 2. stupňa, s 3 a viac inými rizikovými faktormi, alebo s poškodením koncových orgánov alebo diabetes mellitus. Do rovnakej skupiny patria pacienti s artériovou hypertenziou 3. stupňa bez iných rizikových faktorov, bez poškodenia cieľových orgánov, bez pridružených ochorení a diabetes mellitus. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií sa v tejto skupine v najbližších 10 rokoch pohybuje od 20 do 30 %.

Veľmi vysoko riziková skupina (riziko 4) . Do tejto skupiny patria pacienti s akýmkoľvek stupňom artériovej hypertenzie, ktorí majú pridružené ochorenia, ako aj pacienti s arteriálnou hypertenziou 3. stupňa s prítomnosťou iných rizikových faktorov a/alebo poškodením cieľových orgánov a/alebo diabetes mellitus, aj keď chýba pridružených chorôb. Riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 10 rokoch presahuje 30 %.

V roku 2001 odborníci z Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológie vypracovali „Odporúčania na prevenciu, diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie“ (ďalej len „Odporúčania“).

Hypertonické ochoreniejaetapy nepredpokladá žiadne zmeny v cieľových orgánoch.

Hypertonické ochorenieIIetapy charakterizované prítomnosťou jednej alebo viacerých zmien v cieľových orgánoch.

Hypertonické ochorenieIIIetapy je nastavený v prítomnosti jedného alebo viacerých pridružených (sprievodných) stavov.

Klinický obraz

Subjektívne prejavy

Nekomplikovaný priebeh primárnej artériovej hypertenzie nemusí byť dlhodobo sprevádzaný subjektívnymi príznakmi, najmä bolesťami hlavy, a ochorenie sa zistí až náhodným meraním krvného tlaku alebo pri bežnom vyšetrení.

Vytrvalé a cieľavedomé zisťovanie pacientov nám však umožňuje u prevažnej väčšiny pacientov zistiť subjektívne prejavy primárnej (esenciálnej) artériovej hypertenzie.

Najčastejšou sťažnosťou je na bolesť hlavy . Povaha bolesti hlavy je rôzna. U niektorých pacientov sa bolesť hlavy prejavuje najmä ráno, po prebudení (mnohí kardiológovia a neuropatológovia to považujú za charakteristický znak ochorenia), u iných sa bolesť hlavy objaví v období emočného alebo fyzického stresu počas pracovného dňa resp. na konci pracovného dňa. Lokalizácia bolesti hlavy je tiež rôznorodá – oblasť krku (najčastejšie), spánky, čelo, temenná oblasť, niekedy pacienti ani nevedia presne určiť miesto bolesti hlavy alebo povedať, že ich „bolí celá hlava“. Mnohí pacienti zaznamenávajú jasnú závislosť výskytu bolesti hlavy od zmien poveternostných podmienok. Intenzita bolestí hlavy sa pohybuje od miernych, vnímaných skôr ako pocit tiaže v hlave (a to je typické pre veľkú väčšinu pacientov), až po veľmi výraznú závažnosť. Niektorí pacienti sa sťažujú na silné bodavé alebo stláčacie bolesti v rôznych častiach hlavy.

Často je sprevádzaná bolesť hlavy závrat, chvenie napr pri chôdzi, vzhľad kruhov a mihotavé „muchy“ pred očami ami, pocit plnosti resp tinitus . Treba však poznamenať, že intenzívna bolesť hlavy, sprevádzaná závratmi a inými vyššie uvedenými sťažnosťami, sa pozoruje s výrazným zvýšením krvného tlaku a môže byť prejavom hypertenznej krízy.

Treba zdôrazniť, že s progresiou arteriálnej hypertenzie sa zvyšuje intenzita bolesti hlavy a frekvencia závratov. Treba tiež pamätať na to, že niekedy je bolesť hlavy jediným subjektívnym prejavom arteriálnej hypertenzie.

Približne 40-50% pacientov s primárnou hypertenziou má neurotické poruchy . Prejavujú sa emočnou labilitou (nestála nálada), podráždenosťou, plačlivosťou, niekedy depresiou, únavou, často sú pozorované astenické a hypochondrické syndrómy, depresia a kardiofóbia.

17-20% pacientov má bolesť v srdci . Zvyčajne ide o bolesti strednej intenzity, lokalizované najmä v oblasti srdcového hrotu, najčastejšie sa objavujú po emočnom strese a nesúvisia s fyzickým stresom. Kardialgia môže byť pretrvávajúca, dlhotrvajúca, neuvoľňujúca sa dusičnanmi, ale spravidla bolesť v oblasti srdca klesá po užití sedatív. Mechanizmus vzniku bolesti v oblasti srdca pri arteriálnej hypertenzii zostáva nejasný. Tieto bolesti nie sú odrazom ischémie myokardu.

Treba však poznamenať, že u pacientov s arteriálnou hypertenziou so sprievodným ochorením koronárnych tepien možno pozorovať klasické anginózne záchvaty, ktoré sú často vyvolané zvýšením krvného tlaku.

Asi 13-18% pacientov sa sťažuje tlkot srdca (zvyčajne hovoríme o sínusovej tachykardii, menej často - paroxyzmálnej tachykardii), pocit prerušenia v oblasti srdca (v dôsledku extrasystolickej arytmie).

Charakteristické sú sťažnosti na poruchy zraku (blikanie múch pred očami, výskyt kruhov, škvŕn, pocit závoja hmly pred očami a v závažných prípadoch ochorenia - progresívna strata zraku). Tieto ťažkosti sú spôsobené hypertenznou angiopatiou sietnice a retinopatiou.

S progresiou arteriálnej hypertenzie a rozvojom komplikácií sa objavujú ťažkosti v dôsledku progresívnej aterosklerózy mozgových a periférnych artérií, cerebrovaskulárnych príhod, zhoršenia priebehu koronárnej choroby srdca, poškodenia obličiek a rozvoja chronického zlyhania obličiek, srdcového zlyhania ( u pacientov s výraznou hypertrofiou myokardu).

Analýza údajov histórie , mali by sa objasniť tieto dôležité body:

prítomnosť arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, prípady skorého rozvoja ischemickej choroby srdca u najbližších príbuzných (tieto faktory sa zohľadňujú pri následnej stratifikácii rizika);

životný štýl pacienta (zneužívanie tukov, alkoholu, soli; fajčenie, fyzická nečinnosť; povaha práce pacienta; prítomnosť psycho-emocionálnych stresových situácií v práci; situácia v rodine);

znaky charakteru a psycho-emocionálneho stavu pacienta;

prítomnosť anamnestických informácií naznačujúcich symptomatickú arteriálnu hypertenziu;

dynamika ukazovateľov krvného tlaku doma aj pri návšteve lekára;

účinnosť antihypertenzívnej liečby;

dynamika telesnej hmotnosti a metabolizmus lipidov (cholesterol, triglyceridy, lipoproteíny).

Získanie týchto anamnestických informácií umožňuje presnejšie určiť rizikovú skupinu, pravdepodobnosť vzniku ischemickej choroby srdca a kardiovaskulárnych komplikácií a racionálnejšie aplikovať antihypertenzívnu liečbu.

Objektívne vyšetrenie pacientov

Inšpekcia. Pri vyšetrovaní pacientov s arteriálnou hypertenziou treba venovať pozornosť hodnoteniu telesnej hmotnosti, výpočtu indexu telesnej hmotnosti (Quetelet index), identifikácii obezity a charakteru rozloženia tuku. Opäť treba venovať pozornosť častej prítomnosti metabolického syndrómu. Cushingoidný typ obezity (prevládajúce ukladanie tuku na tvári, v oblasti krčnej chrbtice, ramenného pletenca, hrudníka, brucha) s fialovo-červenými pruhmi naťahovania kože (striae) okamžite umožňuje spojiť prítomnosť arteriálnej hypertenzie u pacienta s hyperkortizolizmus (Itsenko-Cushingova choroba alebo syndróm).

U pacientov s primárnou arteriálnou hypertenziou v jej nekomplikovanom priebehu sa zvyčajne okrem nadmernej telesnej hmotnosti (u 30-40% pacientov) nezistia žiadne ďalšie charakteristické znaky. Pri závažnej hypertrofii ľavej komory a porušení jej funkcie sa môže vyvinúť obehové zlyhanie, ktoré sa prejaví ako akrocyanóza, opuchy chodidiel a nôh, dýchavičnosť, pri ťažkom srdcovom zlyhaní až ascites.

Radiálne tepny sú ľahko dostupné pre palpáciu, je potrebné zhodnotiť nielen pulzovú frekvenciu a jej rytmus, ale aj hodnotu na oboch radiálnych tepnách a stav steny radiálnej tepny. Arteriálna hypertenzia je charakterizovaná napätým, ťažko stlačiteľným pulzom.

Štúdium srdca . Arteriálna hypertenzia je charakterizovaná rozvojom hypertrofie ľavej komory. Prejaví sa to zdvihnutím srdcového impulzu a keď sa k tomu pridá dilatácia dutiny ľavej komory, zväčší sa ľavá hranica srdca. Pri počúvaní srdca sa určuje prízvuk II tónu nad aortou a pri dlhšej existencii ochorenia systolický ejekčný šelest (na základe srdca). Výskyt tohto hluku v medzirebrovom priestore II vpravo je mimoriadne charakteristický pre aterosklerózu aorty a vyskytuje sa aj počas hypertenznej krízy.

Pri výrazne výraznej hypertrofii myokardu ľavej komory sa môže objaviť abnormálny IV tón. Jeho vznik je spôsobený aktívnou kontrakciou ľavej predsiene s vysokým diastolickým tlakom v dutine ľavej komory a zhoršenou relaxáciou komorového myokardu v diastole. Zvyčajne IV tón nie je hlasný, preto sa častejšie zaznamenáva pri fonokardiografickom vyšetrení, menej často sa auskultuje.

Pri závažnej dilatácii ľavej komory a porušení jej kontraktility možno súčasne počuť III a IV srdcové ozvy, ako aj systolický šelest vo vrchole srdca v dôsledku mitrálnej regurgitácie.

Najdôležitejším príznakom arteriálnej hypertenzie je samozrejme vysoký krvný tlak. Hodnota systolického krvného tlaku 140 mm Hg indikuje arteriálnu hypertenziu. čl. a viac a/alebo diastolických 90 mm Hg. čl. a viac.

V súčasnosti mnohé prospektívne štúdie potvrdili názor, že zvýšenie diastolického aj systolického krvného tlaku je rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych komplikácií, ako sú ischemická choroba srdca (vrátane infarktu myokardu), cievna mozgová príhoda, srdcová a renálna insuficiencia a zvýšenie úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia.

Výsledky Framinghamskej štúdie presvedčivo ukázali, že u pacientov s arteriálnou hypertenziou riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií počas 10-ročného sledovania závisí od stupňa zvýšenia krvného tlaku, ako aj od závažnosti poškodenia cieľových orgánov, iných rizikové faktory a sprievodné ochorenia (súvisiace klinické stavy).

Odborníci WHO a MOAG navrhli stratifikáciu rizika do štyroch kategórií (nízke, stredné, vysoké a veľmi vysoké) alebo riziko 1, riziko 2, riziko 3, riziko 4, resp. Riziko v každej kategórii sa podľa výsledkov Framinghamskej štúdie vypočítava z priemerne 10-ročných údajov o pravdepodobnosti úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia, ale aj infarkt myokardu a mozgovú príhodu.

Na určenie miery rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií, individuálneho pre daného pacienta, je potrebné posúdiť nielen (a nie až tak) stupeň arteriálnej hypertenzie, ale aj množstvo rizikových faktorov, postihnutie cieľových orgánov v patologický proces a prítomnosť sprievodných (súvisiacich) kardiovaskulárnych ochorení.

Etiológia a liečba arteriálnej hypertenzie

Moderná spoločnosť žije aktívnym životom, a preto venuje málo času svojmu vlastnému zdravotnému stavu. Je dôležité sledovať hladinu krvného tlaku, pretože najčastejšie sú hypotenzívne a hypertenzné poruchy obehového systému. Patogenéza hypertenzie je pomerne komplikovaná, existujú však určité princípy liečby hypertenzie, ktorých schéma je mnohým známa.

Zvlášť dôležité je sledovať krvný tlak po 40-45 rokoch. Títo jedinci sú ohrození chorobami kardiovaskulárneho systému. Arteriálna hypertenzia zaujíma vedúce postavenie medzi chorobami našej doby a postihuje všetky skupiny obyvateľstva, nikoho neobchádza.

Patogenéza

V prvom rade je potrebné analyzovať príčiny, zistiť, prečo vzniká vysoký krvný tlak. Patogenéza arteriálnej hypertenzie je určená zmenou mnohých faktorov, ktoré ovplyvňujú fungovanie kardiovaskulárneho systému.

Postnovova teória definuje príčiny ochorenia ako dôsledok narušeného transportu iónov a poškodenia bunkových membrán. Tým všetkým sa bunky snažia prispôsobiť nepriaznivým zmenám a zachovať si jedinečné funkcie. Je to spôsobené týmito faktormi:

zvýšenie aktívneho pôsobenia neurohumorálnych systémov;
zmena hormonálnej interakcie buniek;
výmena vápnika.

Patogenéza hypertenzie do značnej miery závisí od zaťaženia buniek vápnikom. Je dôležitý pre aktiváciu rastu buniek a schopnosť kontrakcie hladkých svalov. Po prvé, preťaženie vápnikom vedie k hypertrofii krvných ciev a svalovej vrstvy srdca, čo zvyšuje rýchlosť rozvoja hypertenzie.

Patogenéza hypertenzie úzko súvisí s hemodynamickými poruchami. Táto odchýlka nastáva v dôsledku neurohumorálnych patológií adaptívnych a integrálnych systémov ľudského tela. Patológie integrálneho systému zahŕňajú nasledujúce stavy:

dysfunkcia srdca, krvných ciev, obličiek;
zvýšené množstvo tekutiny v tele;
akumulácia sodíka a jeho solí;
zvýšenie koncentrácie aldosterónu.

Multifaktoriálna hypertenzia, ktorej patogenéza je dosť nejednoznačná, je determinovaná aj tkanivovou inzulínovou rezistenciou. Rozvoj hypertenzie závisí od adrenergnej citlivosti vaskulárnych receptorov a hustoty ich lokalizácie, intenzity oslabenia vazodilatačných stimulov, absorpcie sodíka organizmom a charakteru fungovania sympatického nervového systému.

Ak sa u pacienta rozvinie arteriálna hypertenzia, jej patogenéza závisí od správnosti biologických, hormonálnych a neuroendokrinných rytmov, ktoré riadia fungovanie kardiovaskulárneho systému. Existuje teória, že etiopatogenéza hypertenzie závisí od koncentrácie pohlavných hormónov.

Etiológia

Etiológia a patogenéza hypertenzie spolu úzko súvisia. Nebolo možné stanoviť presnú príčinu tohto ochorenia, pretože hypertenzia môže byť nezávislou chorobou aj znakom vývoja iných patologických procesov v tele. Existuje mnoho teórií o príčinách, ale početné štúdie identifikovali hlavný etiologický faktor hypertenzie - vysoké nervové napätie.

Pri glomerulonefritíde je pravdepodobná aj hypertenzia. Jeho etiológia je určená porušením procesov metabolizmu sodíka v tele.

Ak sa arteriálna hypertenzia vyvinie, jej etiológia a patogenéza sú zvyčajne určené týmito stavmi:

tonické kontrakcie tepien a arteriol;
zníženie koncentrácie prostaglandínov;
zvýšená sekrécia presorických hormónov;
dysfunkcia mozgovej kôry;
zvýšená koncentrácia kadmia;
nedostatok horčíka;
reštrukturalizácia hypotalamickej časti mozgu v dôsledku veku;
nadmerný príjem soli;
dlhodobá nervová únava;
dedičnosť.

Po prvé, etiológia arteriálnej hypertenzie úzko súvisí so stavom centrálneho nervového systému človeka, takže akékoľvek nervové napätie alebo stres ovplyvňuje hladinu krvného tlaku. V prípadoch, keď sa u pacienta vyvinie hypertenzia, môže byť etiológia extrémne rozsiahla, takže diagnóza by mala byť zameraná na stanovenie presnej príčiny zvýšenia krvného tlaku.

Štádiá ochorenia

Hypertenzný syndróm alebo hypertenzia je ochorenie, ktoré postupuje a ako sa vyvíja, prechádza z jednej fázy do druhej. Existujú také štádiá patologického procesu:

prvý (najľahší);
druhý;
tretí (s rizikom smrti).

Prvá fáza ochorenia je najjednoduchšia. Úroveň krvného tlaku sa u človeka neustále nezvyšuje, tento stav nespôsobuje veľkú škodu vnútorným orgánom. Liečba tejto formy ochorenia sa uskutočňuje bez použitia liekovej terapie, ale pod dohľadom špecialistu.

Pri absencii akýchkoľvek akcií zameraných na liečbu vysokého cievneho tonusu môže choroba prejsť do závažnejšej formy - druhého štádia. V tomto prípade je už možné poškodenie vnútorných orgánov, ktoré sú citlivé na náhle poklesy tlaku. Patria sem orgány zraku, obličky, mozog a samozrejme srdce. Osoba vyvíja takéto patológie:

patológia karotických artérií (zhrubnutie intimy, vývoj aterosklerotických plátov);
mikroalbuminúria;
zúženie sietnicových artérií;
patológia ľavej srdcovej komory.

Pri ochorení tretieho stupňa sú všetky vnútorné orgány vážne poškodené, komplikácie sú možné až do smrti. Na pozadí arteriálnej hypertenzie sa vyvíjajú tieto stavy:

disekcia aorty;
proteinúria;
krvácanie do sietnice;
vaskulárna demencia;
akútna hypertenzná encefalopatia;
prechodný ischemický záchvat;
mŕtvica;
srdcové zlyhanie 2-3 stupne;
infarkt myokardu.

Ak sa diagnóza neuskutočnila včas alebo sa údaje z výskumu správne interpretovali, šanca na úspešný výsledok pre pacienta klesá.

Klinický obraz

Prejavy ochorenia sú typické a ľahko rozpoznateľné. V počiatočných štádiách hypertenzie si človek dlho nevšimne, že má nejaké problémy s úrovňou krvného tlaku. Typické príznaky (klinika hypertenzie) sa objavujú v priebehu času:

kardialgia (bolesť srdca);
tlaková labilita;
krvácanie z nosa;
závraty;
ťažkosť v zadnej časti hlavy;
naliehavá bolesť hlavy.

Najčastejším znakom vysokého krvného tlaku je ranná bolesť hlavy, časté závraty, ťažkosť v zadnej časti hlavy. V prípade, že tlak stúpne nad normál, má človek krvácanie z nosa, po ktorom bolesť ustúpi alebo úplne zmizne.

Veľmi často môže byť zvýšenie krvného tlaku asymptomatické, zjavné prejavy sa vyskytujú len pri labilnej hypertenzii alebo hypertenznej kríze. Ak sa hypertenzia vyvinie paralelne s koronárnou chorobou srdca, potom je možná kardialgia. V treťom štádiu ochorenia je vysoké riziko zlyhania srdca a obličiek, hypertenznej encefalopatie, náhlej srdcovej astmy, arytmií.

Liečba

Moderná medicína kráča s dobou a neustále sa vyvíja. Každý deň sa objavuje stále viac a viac nových spôsobov liečby arteriálnej hypertenzie, no existuje a efektívne sa používa zaužívaný algoritmus terapie. Celá liečba pozostáva z dvoch zložiek – odporúča sa medikamentózna terapia a úprava životného štýlu.

Akákoľvek liečba je predpísaná podľa výsledkov diagnózy a je určená závažnosťou ochorenia. Bez ohľadu na fázu však liečba arteriálnej hypertenzie pozostáva z nasledujúcich aspektov:

malá fyzická príprava;
odmietnutie zlých návykov;
kontrola telesnej hmotnosti;
„neslanej“ diéte.

Medikamentózna liečba je predpísaná lekárom a starostlivo sledovaná, pretože porušenie pravidiel pre užívanie alebo predávkovanie liekmi môže spôsobiť nenapraviteľné komplikácie. Liečba liekmi prvej línie sa považuje za prioritu:

diuretiká;
beta blokátory;
ACE inhibítory (enzým konvertujúci angiotenzín);
Ca blokátory;
blokátory angiotenzínu.

Liečba začína prvým stupňom ochorenia. Ak terapia mesiac neprináša výsledky, potom sa monokomponentná medikamentózna liečba nahrádza kombinovanou, pričom liečebný režim kombinuje ACE inhibítory s diuretikami a betablokátormi, prípadne sa kombinujú inhibítory angiotenzínu s blokátormi vápnika.

Liečba je dohodnutá s ošetrujúcim lekárom a vykonáva sa v súlade so všetkými odporúčaniami - to vylučuje možnosť komplikácií. Samoliečba môže spôsobiť vážne poškodenie tela a spôsobiť nezvratné zmeny vo vnútorných orgánoch. Mala by sa vykonať kompletná diagnostika tela - jej výsledky pomôžu identifikovať kontraindikácie ktorejkoľvek z metód liečby, pretože terapia by mala pomôcť a nie zhoršiť existujúce problémy.

pod pojmom " arteriálnej hypertenzie", "arteriálnej hypertenzie“ označuje syndróm zvýšeného krvného tlaku (BP) pri hypertenzii a symptomatickej arteriálnej hypertenzii.

Treba zdôrazniť, že sémantický rozdiel v pojmoch „ hypertenzia" a " hypertenzia"prakticky žiadne. Ako vyplýva z etymológie, hyper - z gréčtiny nad, nad - predpona označujúca prekročenie normy; tensio - z latinčiny. - stres; tonos - z gréčtiny. - stres. Teda výrazy "hypertenzia “ a „ „hypertenzia“ v podstate znamená to isté – „nadmerný stres“.

Historicky (od čias G.F. Langa) sa vyvinul tak, že v Rusku sa používa termín „hypertenzia“ a podľa toho aj „arteriálna hypertenzia“, v zahraničnej literatúre termín „ arteriálnej hypertenzie".

Hypertenzná choroba (AH) sa bežne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je syndróm arteriálnej hypertenzie, nesúvisiaci s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorom je zvýšený krvný tlak (TK) spôsobený známymi, v r. mnohé prípady eliminovali príčiny („symptomatická arteriálna hypertenzia“) (Odporúčania VNOK, 2004).

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie

I. Štádiá hypertenzie:

Hypertenzia (AH) štádium I naznačuje absenciu zmien v "cieľových orgánoch".
Hypertenzia (AH) štádium II je stanovená v prítomnosti zmien z jedného alebo viacerých "cieľových orgánov".
Hypertenzia (AH) štádium III zistené v prítomnosti súvisiacich klinických stavov.

II. Stupne arteriálnej hypertenzie:

Stupne arteriálnej hypertenzie (hladiny krvného tlaku (BP)) sú uvedené v tabuľke 1. Ak hodnoty systolického arteriálneho tlaku (BP) a diastolického arteriálneho tlaku (BP) spadajú do rôznych kategórií, potom vyšší stupeň arteriálnej hypertenzie (AH). Najpresnejší stupeň artériovej hypertenzie (AH) možno stanoviť v prípade novodiagnostikovanej artériovej hypertenzie (AH) a u pacientov, ktorí neužívajú antihypertenzíva.

Tabuľka číslo 1. Definícia a klasifikácia hladín krvného tlaku (BP) (mm Hg)

Klasifikácia pred rokom 2017 a po roku 2017 je uvedená (v zátvorkách)

Kategórie krvného tlaku (BP)	Systolický krvný tlak (BP)	Diastolický krvný tlak (BP)
Optimálny krvný tlak	< 120	< 80
normálny krvný tlak	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Normálny vysoký krvný tlak	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
AH 1. stupňa závažnosti (mierne)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
Arteriálna hypertenzia 2. stupňa závažnosti (stredná)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
Arteriálna hypertenzia 3. stupňa závažnosti (závažná)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Izolovaná systolická hypertenzia	>= 140

* - nová klasifikácia stupňa hypertenzie od roku 2017 (ACC / AHA Hypertension Guidelines).

III. Kritériá pre stratifikáciu rizika u pacientov s hypertenziou:

I. Rizikové faktory:

a) Základné:
- muži > 55 rokov - ženy > 65 rokov
- fajčenie.

b) Dyslipidémia
TC > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)
HDLR > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
HSLPV

c) (u žien

G) brušná obezita: obvod pása > 102 cm u mužov alebo > 88 cm u žien

e) C-reaktívny proteín:
> 1 mg/dl)

e):

- Sedavý spôsob života
- Zvýšený fibrinogén

a) Diabetes:
- glykémia nalačno > 7 mmol/l (126 mg/dl)
- Glykémia po jedle alebo 2 hodiny po požití 75 g glukózy > 11 mmol/l (198 mg/dl)

II. Poškodenie cieľového orgánu (2. štádium hypertenzie):

a) Hypertrofia ľavej komory:
EKG: Sokolov-Lyonov príznak> 38 mm;
Cornell produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 pre mužov a > 110 g/m 2 pre ženy
Rg-grafia hrudníka - kardio-hrudný index> 50%

b) (hrúbka vrstvy intima-media krčnej tepny >

G) mikroalbuminúria: 30-300 mg/deň; pomer albumín/kreatinín v moči > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) u mužov a >

III. Pridružené (komorbidné) klinické stavy (3. štádium hypertenzie)

a) Hlavné:
- muži > 55 rokov - ženy > 65 rokov
- fajčenie

b) Dyslipidémia:
TC > 6,5 mmol/l (> 250 mg/dl)
alebo CHLDL > 4,0 mmol/l (> 155 mg/dl)
alebo HSLVP

v) Rodinná anamnéza skorého kardiovaskulárneho ochorenia(medzi ženami

G) brušná obezita: obvod pása > 102 cm u mužov alebo > 88 cm u žien

e) C-reaktívny proteín:
> 1 mg/dl)

e) Ďalšie rizikové faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú prognózu pacienta s arteriálnou hypertenziou (AH):
- Zhoršená tolerancia glukózy
- Sedavý spôsob života
- Zvýšený fibrinogén

a) Hypertrofia ľavej komory
EKG: Sokolov-Lyonov príznak> 38 mm;
Cornell produkt > 2440 mm x ms;
EchoCG: LVMI > 125 g/m 2 pre mužov a > 110 g/m 2 pre ženy
Rg-grafia hrudníka - kardio-hrudný index> 50%

h) Ultrazvukové príznaky zhrubnutia steny tepny(hrúbka vrstvy karotickej intima-media > 0,9 mm) alebo aterosklerotické plaky

a) Mierne zvýšenie sérového kreatinínu 115-133 µmol/L (1,3-1,5 mg/dl) pre mužov alebo 107-124 µmol/L (1,2-1,4 mg/dl) pre ženy

do) mikroalbuminúria: 30-300 mg/deň; pomer albumínu/kreatinínu v moči > 22 mg/g (2,5 mg/mmol) u mužov a > 31 mg/g (3,5 mg/mmol) u žien

l) Cerebrovaskulárne ochorenie:
Cievna mozgová príhoda
Hemoragická mŕtvica
Prechodná cerebrovaskulárna príhoda

m) ochorenie srdca:
infarkt myokardu
angina pectoris
Koronárna revaskularizácia
Kongestívne srdcové zlyhanie

m) ochorenie obličiek:
diabetická nefropatia
Zlyhanie obličiek (sérový kreatinín > 133 µmol/l (> 5 mg/dl) u mužov alebo > 124 µmol/l (> 1,4 mg/dl) u žien
Proteinúria (>300 mg/deň)

o) Ochorenie periférnych tepien:
Disekujúca aneuryzma aorty
Symptomatické ochorenie periférnych artérií

P) Hypertenzná retinopatia:
Krvácanie alebo exsudáty
Edém zrakového nervu

Tabuľka číslo 3. Stratifikácia rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH)

Skratky v tabuľke nižšie:
HP – nízke riziko,
UR - stredné riziko,
VS - vysoké riziko.

Skratky v tabuľke vyššie:
HP – nízke riziko arteriálnej hypertenzie,
UR - stredné riziko arteriálnej hypertenzie,
VS - vysoké riziko arteriálnej hypertenzie.

Pravdepodobne neexistuje človek, ktorý by sa počas svojho života s vysokým krvným tlakom nestretol. Hypertenzia je krátkodobá - spôsobená silným stresom alebo nadmernou fyzickou námahou. Ale pre mnohých sa hypertenzia stáva chronickou a potom lekári v priebehu diagnózy musia určiť stupeň arteriálnej hypertenzie (AH) a posúdiť potenciálne zdravotné riziká.

Čo je arteriálna hypertenzia

Tlak v tepnách systémového obehu hrá v živote človeka dôležitú úlohu. Ak je neustále zvýšená, ide o arteriálnu hypertenziu. V závislosti od stupňa zvýšenia systolického a diastolického tlaku sa rozlišujú 4 štádiá arteriálnej hypertenzie. V počiatočných štádiách je choroba asymptomatická.

Dôvody

Prvý stupeň arteriálnej hypertenzie sa často vyvíja v dôsledku nezdravého životného štýlu. Nedostatok spánku, nervové napätie a zlé návyky vyvolávajú vazokonstrikciu. Krv začne tlačiť na tepny väčšou silou, čo vedie k hypertenzii. Faktory vyvolávajúce výskyt primárnej a sekundárnej hypertenzie zahŕňajú:

hypodynamia;
obezita;
dedičná predispozícia;
nedostatok vitamínu D;
citlivosť na sodík;
hypokaliémia;
zvýšená hladina cholesterolu;
prítomnosť chronických ochorení vnútorných orgánov.

Klasifikácia

Choroba je rozdelená v závislosti od príčin jej vývoja a ukazovateľov krvného tlaku. Podľa charakteru priebehu ochorenia sa rozlišuje primárna a sekundárna hypertenzia. Pri primárnej alebo esenciálnej arteriálnej hypertenzii tlak u pacientov jednoducho stúpa, ale neexistujú žiadne patológie vnútorných orgánov. Existuje niekoľko jeho druhov: hyperadrenergný, hyporenínový, normorenínový, hyperrenínový. Hlavným problémom pri liečbe primárnej hypertenzie je, že príčiny jej výskytu ešte neboli študované.

Klasifikácia sekundárnej hypertenzie je nasledovná:

neurogénne;
hemodynamické;
endokrinné;
liečivé;
nefrogénne.

Pri neurogénnom type ochorenia sa u pacientov vyskytujú problémy v periférnom a centrálnom nervovom systéme spôsobené nádormi mozgu, obehovým zlyhaním alebo mŕtvicou. Hemodynamická symptomatická hypertenzia je sprevádzaná srdcovým ochorením a aortálnymi patológiami. Endokrinná forma ochorenia môže byť spôsobená aktívnou prácou nadobličiek alebo štítnej žľazy.

Nefrogénna hypertenzia sa považuje za najnebezpečnejšiu, pretože. často sprevádzané polycystickou, pyelonefritídou a inými patológiami obličiek. Dávková forma sa vyskytuje na pozadí nekontrolovaného príjmu liekov, ktoré ovplyvňujú hustotu krvných ciev alebo fungovanie endokrinného systému.

Stupne hypertenzie - tabuľka

V súčasnosti sa pri vyšetrovaní pacientov s podozrením na hypertenziu používa Korotkoffova metóda. Táto metóda vyšetrenia pacientov bola oficiálne schválená Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) v roku 1935. Pred diagnostikovaním pacienta s akýmkoľvek stupňom arteriálnej hypertenzie sa 3-krát zmerajú tlaky na každom ramene. Rozdiel 10-15 mm naznačuje patológiu periférnych ciev. Stupne hypertenzie vo vzťahu k ukazovateľom krvného tlaku:

Krvný tlak (BP)	Systolický TK	Diastolický BP
Optimálne
Normálne
Horná hranica normálu
AG 1 stupeň
AG 2 stupne
AG 3 stupne
AH 4 stupne
Izolovaná systolická hypertenzia

Stratifikácia rizika pri arteriálnej hypertenzii

Všetci pacienti sú v závislosti od zdravotného stavu a stupňa hypertenzie rozdelení do niekoľkých skupín. Stratifikáciu (hodnotenie rizika) ovplyvňuje nielen ukazovateľ krvného tlaku, ale aj vek a životný štýl pacienta. Medzi hlavné rizikové faktory patrí dyslipidémia, rodinná anamnéza skorého rozvoja kardiovaskulárneho ochorenia, nadbytok C-reaktívneho proteínu, abdominálna obezita a fajčenie. Okrem toho berte do úvahy:

zhoršená tolerancia glukózy;
vysoká hladina fibrinogénu;
hypodynamia;
prítomnosť cukrovky;
poškodenie cieľového orgánu;
choroby endokrinného systému;
výskyt príznakov zhrubnutia tepien;
ochorenia obličiek, srdca;
obehové poruchy.

U žien sa šanca na komplikácie zvyšuje po 65 rokoch, u mužov - skôr, vo veku 55 rokov. Riziko komplikácií bude nízke, ak bude pacient vystavený nie viac ako jednému alebo dvom nepriaznivým faktorom. Títo pacienti majú takmer vždy hypertenziu 1. stupňa. Pri hodnotení stavu starších pacientov (nad 65 rokov) lekári zriedkavo uvádzajú nízke riziko v anamnéze, pretože. v tejto vekovej kategórii je šanca na rozvoj cievnej aterosklerózy 80%. Okamžite sú zaradení do vysoko rizikovej skupiny.

Hypertenzia 1 stupeň

Ochorenie je často iatrogénne, tzn. sa vyskytuje na pozadí užívania liekov obsahujúcich umelé hormóny. Arteriálna hypertenzia 1. stupňa môže byť primárna a sekundárna. Esenciálna forma ochorenia je sprevádzaná iba zvýšením tlaku. V sekundárnej forme obsahuje anamnéza pacienta ďalšie patológie, ktoré vyvolávajú rozvoj hypertenzie. Ochorenie sa často vyskytuje počas tehotenstva a vyskytuje sa u 90% pacientov asymptomaticky.

Normalizácia krvného tlaku je uľahčená úbytkom hmotnosti a zvýšenou fyzickou aktivitou. Pacient nemusí začať ťažké a vyčerpávajúce tréningy. Denné 30-minútové prechádzky na čerstvom vzduchu pomôžu vyliečiť 1 stupeň arteriálnej hypertenzie. Hypertenzívny pacient by mal upraviť stravu vylúčením príliš slaných a mastných jedál z jedálneho lístka. Na chvíľu by ste mali obmedziť používanie tekutín. Lieky na prvý typ hypertenzie nie sú predpísané.

Riziko 1

Do tejto skupiny patria pacienti do 55 rokov trpiaci miernym zvýšením tlaku. Ostatné rizikové faktory by nemali chýbať. Pri normálnych indikátoroch tlaku sa odporúča liečba bez liekov. Je vhodný aj pri labilnej artériovej hypertenzii, kedy sa periodicky objavujú príznaky ochorenia. Primárna prevencia komplikácií zahŕňa normalizáciu indexu telesnej hmotnosti, korekciu stravy a odstránenie svalovej dystrofie.

Riziko 2

Do tejto skupiny patria pacienti, ktorí sú vystavení 2-3 nepriaznivým faktorom. Prvý stupeň arteriálnej hypertenzie s rizikom 2 je charakterizovaný objavením sa prvých príznakov vysokého krvného tlaku. Pacienti sa sťažujú na migrénu, muchy v očiach a závraty. Pacient sa môže zbaviť choroby iba pomocou liekovej terapie. Komplikácie u pacientov so stredným rizikom sa vyskytujú v 15-20% prípadov.

Riziko 3

Mnohí pacienti predpokladajú, že hypertenzia 1. typu je mierna a prechádza sama. Ale bez liečby môže každá osoba vyvinúť komplikácie. Pri riziku 3 sa u pacientov vyvinie edém, letargia, angina pectoris a únava; obličky začínajú trpieť patológiou. Môžu sa vyskytnúť hypertenzné krízy charakterizované zvýšením srdcovej frekvencie a trasením rúk. Ďalšie komplikácie sa vyvíjajú s pravdepodobnosťou 20-30%.

Riziko 4

V tejto skupine sa kardiovaskulárne komplikácie vyskytujú u viac ako 30 % pacientov. Toto riziko je diagnostikované u pacienta, ak existujú potenciálne priťažujúce faktory. Patria sem chronické zlyhanie obličiek, vrodené lézie ciev mozgu a iných orgánov. Pri riziku 4 prejde ochorenie do druhého alebo tretieho stupňa v priebehu 6-7 mesiacov.

Hypertenzia 2 stupne

Ľahkú formu ochorenia sprevádzajú typické znaky vysokého krvného tlaku: nevoľnosť, únava, bolesti hlavy. Pri hypertenzii 2. stupňa sa zvyšuje pravdepodobnosť hypertrofie ľavej komory. Svaly sa začnú silnejšie sťahovať, aby odolávali prietoku krvi, čo vedie k rastu svalového tkaniva a narušeniu činnosti srdca. Klinické prejavy tejto formy hypertenzie:

vaskulárna nedostatočnosť;
zúženie arteriol;
pocit pulzácie v chrámoch;
necitlivosť končatín;
patológia oka.

Arteriálnu hypertenziu 2. stupňa možno diagnostikovať pri prekročení iba diastolického alebo systolického krvného tlaku. S touto formou ochorenia sa monoterapia dobre prejavuje. Používa sa vtedy, keď vysoký krvný tlak neohrozuje život pacienta a neovplyvňuje jeho schopnosť pracovať. Ak je pre pacienta počas záchvatov ťažké pracovať, začnite liečbu kombinovanými liekmi.

Riziko 2

Hypertenzia je mierna. Pacient sa sťažuje na migrénu a bolesti v oblasti srdca. Pri riziku 2 je pacient vystavený jednému alebo dvom nepriaznivým faktorom, takže percento komplikácií v tejto skupine je menšie ako 10. U citlivých ľudí sa pozoruje hyperémia kože. Nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov. Liečba spočíva v užívaní jedného druhu antihypertenzív a úprave stravy.

Riziko 3

Arteriálnu hypertenziu možno zistiť prítomnosťou albumínových proteínov v moči. Pacientovi opuchnú nielen končatiny, ale aj tvár. Hypertenzný pacient sa sťažuje na rozmazané videnie. Steny krvných ciev sa stávajú hrubšími. Riziko komplikácií dosahuje 25%. Liečba spočíva v užívaní liekov, ktoré normalizujú krvný tlak a obnovujú prácu orgánov poškodených chorobou.

Riziko 4

Pri nepriaznivom priebehu ochorenia sa objavujú príznaky poškodenia cieľových orgánov. Pacienti trpia náhlymi tlakovými skokmi 59 jednotiek alebo viac. Prechod hypertenzie do ďalšej fázy bez liečby bude trvať 2-3 mesiace. Pri pretrvávajúcom porušovaní telesných funkcií sa hypertenzným pacientom s rizikom 4 pridelí postihnutie 2 alebo 3 skupín. Zdravotný stav sa naďalej zhoršuje u 40 % pacientov.

Hypertenzia 3. stupňa

Systolický tlak v tomto štádiu ochorenia je rovný alebo vyšší ako 180 mm Hg. Art., a diastolický - 110 mm Hg. a vyššie. Cievne tkanivá pri treťom stupni arteriálnej hypertenzie sú veľmi poškodené. Pacienti často trpia hypertenznými krízami a angínou pectoris. Hodnoty tlaku sú vždy zvýšené. Choroba je sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi:

závraty a neustále migrény;
vzhľad múch pred očami;
svalová slabosť;
poškodenie ciev sietnice;
zhoršenie jasnosti videnia;

Liečba vysokého krvného tlaku pri hypertenzii 3. stupňa zahŕňa liekovú terapiu, diétu a cvičenie. Hypertonik sa musí vzdať fajčenia a alkoholu. Užívanie jedného lieku nepomôže vyrovnať sa s vysokým krvným tlakom v tejto forme ochorenia. Lekári predpisujú pacientom diuretiká, blokátory vápnikových kanálov, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE). Choroba sa považuje za rezistentnú, ak použitie 3-4 liekov nedokázalo normalizovať stav pacienta.

Riziko 3

Skupina zahŕňa pacientov, ktorí sa môžu stať zdravotne postihnutými. Hypertenzia 3. stupňa s rizikom 3 je sprevádzaná rozsiahlym poškodením cieľových orgánov. Trpia vysokým krvným tlakom obličky, srdce, mozog, sietnica. Ľavá komora sa rozširuje, čo je sprevádzané rastom svalovej vrstvy. Myokard začína strácať svoje elastické vlastnosti. U pacienta sa vyvinie hemodynamická nestabilita.

Riziko 4

Súbor tvoria pacienti s malígnou arteriálnou hypertenziou. Pacienti trpia periodickými prechodnými záchvatmi, čo vedie k rozvoju závažných komplikácií vrátane výskytu mŕtvice. Úmrtnosť v tejto skupine pacientov je vysoká. So zvýšenou závažnosťou arteriálnej hypertenzie je pacientom priradená 1 skupina postihnutia.

Hypertenzia 4 stupne

Toto štádium hypertenzie sa považuje za veľmi závažné. U 80% pacientov nastáva smrť v priebehu niekoľkých mesiacov po prechode choroby na túto formu. Pri hypertenznej kríze je dôležité rýchlo poskytnúť pacientovi prvú pomoc. Je potrebné ho položiť na rovný povrch, mierne zdvihnúť hlavu. Pacientovi sa podávajú antihypertenzívne tabletky, ktoré prudko znižujú krvný tlak.

Pre 4. stupeň arteriálnej hypertenzie sú charakteristické 2 formy priebehu: primárna a sekundárna. Hlavným rozdielom medzi týmto typom ochorenia a inými sú komplikácie, ktoré sprevádzajú záchvaty. V čase zvýšenia tlaku pacienti pociťujú poruchy cerebrálneho, koronárneho a renálneho obehu. Kardiovaskulárny systém trpí neustálym preťažením, čo vedie k invalidite pacienta.

Video

Zdroj: xn--8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

Materiál pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A.

Vrcholom 28. európskeho kongresu o hypertenzii a kardiovaskulárnej prevencii bola prvá prezentácia novej verzie spoločných odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre manažment arteriálnej hypertenzie (AH). Text dokumentu bude zverejnený 25. augusta 2018 súčasne s oficiálnou prezentáciou na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorý sa bude konať 25. – 29. augusta 2018 v Mníchove. Zverejnenie celého textu dokumentu nepochybne prinesie analýzu a podrobné porovnanie s odporúčaniami amerických spoločností, ktoré boli prezentované v novembri 2017 a radikálne menia diagnostické kritériá pre hypertenziu a cieľové hladiny krvného tlaku (BP). Účelom tohto materiálu je poskytnúť informácie o kľúčových ustanoveniach aktualizovaných európskych odporúčaní.

Celý záznam z plenárneho zasadnutia, kde boli prezentované odporúčania, si môžete pozrieť na webovej stránke Európskej spoločnosti pre hypertenziu www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasifikácia hladín krvného tlaku a definícia hypertenzie

Odborníci Európskej spoločnosti pre hypertenziu zachovali klasifikáciu hladín krvného tlaku a definíciu hypertenzie a odporúčajú klasifikovať krvný tlak ako optimálny, normálny, vysoký normálny a rozlišovať 1., 2. a 3. stupeň hypertenzie (trieda odporúčania I, hladina dôkaz C) (tabuľka 1).

Tabuľka 1 Klasifikácia klinického TK

Kritériom pre hypertenziu podľa klinického merania krvného tlaku zostala hladina 140 mm Hg. a vyššie pre systolický (SBP) a 90 mm Hg. a vyššie - pre diastolický (DBP). Pre domáce meranie krvného tlaku sa ako kritérium pre hypertenziu zachoval SBP 135 mm Hg. a vyššie a/alebo DBP 85 mm Hg. a vyššie. Podľa údajov z 24-hodinového monitorovania krvného tlaku boli diagnostické hraničné body 130 a 80 mm Hg pre priemerný denný krvný tlak, v uvedenom poradí, denné - 135 a 85 mm Hg, v noci - 120 a 70 mm Hg (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Diagnostické kritériá pre hypertenziu podľa klinických a ambulantných meraní

Meranie TK

Diagnóza hypertenzie je naďalej založená na klinických meraniach TK, pričom sa podporuje ambulantné meranie TK a zdôrazňuje sa doplnková hodnota 24-hodinového monitorovania (ABPM) a domáceho merania TK. Pokiaľ ide o meranie krvného tlaku v ordinácii bez prítomnosti zdravotníckeho personálu, uznáva sa, že v súčasnosti nie je dostatok údajov na to, aby bolo možné ho odporučiť na široké klinické použitie.

Medzi výhody ABPM patrí: detekcia hypertenzie bieleho plášťa, silnejšia prediktívna hodnota, hodnotenie hladín TK v noci, meranie TK v podmienkach reálneho života pacienta, dodatočná schopnosť identifikovať prediktívne fenotypy BP, rozsiahle informácie v jedinej štúdii vrátane krátkej -termínová variabilita TK. Medzi obmedzenia ABPM patrí vysoká cena a obmedzená dostupnosť štúdie, ako aj jej možné nepohodlie pre pacienta.

Medzi výhody domáceho merania TK patrí detekcia hypertenzie v bielom plášti, nákladová efektívnosť a široká dostupnosť, meranie TK v známych prostrediach, kde je pacient uvoľnenejší ako v ordinácii, účasť pacienta na meraní TK, opakovaná použiteľnosť po dlhú dobu, a hodnotenie variability „deň za dňom“. Nevýhodou metódy je možnosť získavania meraní len v pokoji, pravdepodobnosť chybných meraní a absencia meraní počas spánku.

Nasledovné sú odporúčané indikácie na ambulantné meranie TK (ABPM alebo domáci TK): stavy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť hypertenzie bieleho plášťa (hypertenzia 1. stupňa pri klinickom meraní, významné zvýšenie klinického TK bez poškodenia cieľových orgánov spojené s hypertenziou), stavy keď je skrytá hypertenzia vysoko pravdepodobná (vysoký klinicky nameraný normálny TK, normálny klinický TK u pacienta s poškodením koncových orgánov alebo vysokým celkovým kardiovaskulárnym rizikom), posturálna a postprandiálna hypotenzia u pacientov, ktorí nedostávajú a nedostávajú antihypertenzívnu liečbu, vyhodnotenie rezistentnej hypertenzie, posúdenie Kontrola TK, najmä u vysokorizikových pacientov, nadmerná odpoveď TK na záťaž, významná variabilita klinického TK, hodnotenie symptómov naznačujúcich hypotenziu počas antihypertenznej liečby. Špecifickou indikáciou pre ABPM je hodnotenie nočného TK a nočného zníženia TK (napr. pri podozrení na nočnú hypertenziu u pacientov so spánkovým apnoe, chronickým ochorením obličiek (CKD), diabetes mellitus (DM), endokrinnou hypertenziou, autonómnou dysfunkciou).

Skríning a diagnostika hypertenzie

Na diagnostiku hypertenzie sa ako prvý krok odporúča klinické meranie krvného tlaku. Keď sa zistí hypertenzia, odporúča sa buď merať TK pri kontrolných návštevách (okrem prípadov zvýšenia TK 3. stupňa, najmä u vysokorizikových pacientov) alebo vykonať ambulantné meranie TK (ABPM alebo BP selfmonitoring (SBP)). . Pri každej návšteve treba vykonať 3 merania s odstupom 1-2 minúty, ďalšie meranie treba vykonať, ak je rozdiel medzi prvými dvoma meraniami väčší ako 10 mmHg. Pre hladinu krvného tlaku pacienta vezmite priemer z posledných dvoch meraní (IC). Ambulantné meranie TK sa odporúča v mnohých klinických situáciách, ako je detekcia bieleho plášťa alebo okultnej hypertenzie, kvantifikácia účinnosti liečby a detekcia nežiaducich udalostí (symptomatická hypotenzia) (IA).

Ak sa zistí hypertenzia v bielom plášti alebo okultná hypertenzia, odporúčajú sa zásahy do životného štýlu na zníženie kardiovaskulárneho rizika, ako aj pravidelné sledovanie ambulantným meraním krvného tlaku (IC). U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa možno zvážiť medikamentóznu liečbu hypertenzie v prípade poškodenia cieľového orgánu súvisiaceho s hypertenziou alebo vysokého/veľmi vysokého KV rizika (IIbC), ale rutinné lieky na zníženie TK nie sú indikované (IIIC).

U pacientov s latentnou hypertenziou treba zvážiť farmakologickú antihypertenzívnu liečbu na normalizáciu ambulantného TK (IIaC) a u liečených pacientov s nekontrolovaným ambulantným TK je potrebné zvážiť zintenzívnenie antihypertenznej liečby pre vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií (IIaC).

Čo sa týka merania krvného tlaku, zostáva nevyriešená otázka optimálnej metódy merania krvného tlaku u pacientov s fibriláciou predsiení.

Obrázok 1. Algoritmus na skríning a diagnostiku hypertenzie.

Klasifikácia hypertenzie a stratifikácia podľa rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií

V usmerneniach sa zachováva prístup SCORE k celkovému kardiovaskulárnemu riziku, pričom sa uznáva, že u pacientov s hypertenziou je toto riziko významne zvýšené v prítomnosti poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou (najmä hypertrofia ľavej komory, CKD). Medzi faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárnu prognózu u pacientov s hypertenziou sa pridala (presnejšie vrátená) hladina kyseliny močovej, pridala sa hladina kyseliny močovej, skorá menopauza, psychosociálne a ekonomické faktory, srdcová frekvencia v pokoji bola 80 bpm alebo viac. Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou je klasifikované ako stredne závažné CKD s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Zoznam zistených ochorení kardiovaskulárneho systému je doplnený o prítomnosť aterosklerotických plakov v zobrazovacích štúdiách a fibriláciu predsiení.

Zaviedol sa prístup ku klasifikácii hypertenzie podľa štádií ochorenia (hypertenzia), pričom sa zohľadňuje hladina krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov spojené s hypertenziou a komorbidné stavy (tabuľka 3).

Klasifikácia pokrýva rozsah krvného tlaku od vysokého normálneho až po hypertenziu 3. stupňa.

Existujú 3 štádiá AH (hypertenzia). Štádium hypertenzie nezávisí od výšky krvného tlaku, je určené prítomnosťou a závažnosťou poškodenia cieľových orgánov.

1. štádium (nekomplikované) – môžu existovať aj iné rizikové faktory, ale nedochádza k poškodeniu cieľových orgánov. V tomto štádiu sú pacienti s hypertenziou 3. stupňa bez ohľadu na počet rizikových faktorov, ako aj pacienti s hypertenziou 2. stupňa s 3 a viac rizikovými faktormi v tomto štádiu klasifikovaní ako vysokorizikoví. Kategória stredného až vysokého rizika zahŕňa pacientov s hypertenziou 2. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, ako aj hypertenziou 1. stupňa s 3 alebo viacerými rizikovými faktormi. Do kategórie stredného rizika patria pacienti s hypertenziou 1. stupňa a 1-2 rizikovými faktormi, hypertenzia 2. stupňa bez rizikových faktorov. Pacienti s vysokým normálnym TK a 3 alebo viacerými rizikovými faktormi majú nízke stredné riziko. Zvyšok pacientov bol klasifikovaný ako nízkorizikový.

Štádium 2 (asymptomatické) znamená prítomnosť asymptomatického poškodenia cieľového orgánu spojeného s hypertenziou; CKD štádium 3; Diabetes bez poškodenia cieľových orgánov a znamená absenciu symptomatického kardiovaskulárneho ochorenia. Stav cieľových orgánov zodpovedajúci štádiu 2, s vysokým normálnym krvným tlakom, zaraďuje pacienta do stredne až vysoko rizikovej skupiny, so zvýšením krvného tlaku o 1-2 stupne - ako vysoko riziková kategória, 3 stupne - ako vysoko-veľmi vysoko riziková kategória.

Štádium 3 (komplikované) je určené prítomnosťou symptomatických kardiovaskulárnych ochorení, CKD štádium 4 a vyššie, diabetes s poškodením cieľových orgánov. Toto štádium, bez ohľadu na výšku krvného tlaku, radí pacienta do kategórie veľmi vysokého rizika.

Posúdenie orgánových lézií sa odporúča nielen na určenie rizika, ale aj na sledovanie počas liečby. Zmena elektrokardiografických a echokardiografických príznakov hypertrofie ľavej komory, GFR počas liečby má vysokú prognostickú hodnotu; stredná - dynamika albuminúrie a členkovo-brachiálny index. Zmena hrúbky intima-mediálnej vrstvy karotických artérií nemá prognostický význam. Nie je dostatok údajov na záver o prognostickej hodnote dynamiky rýchlosti pulzovej vlny. Neexistujú žiadne údaje o význame dynamiky príznakov hypertrofie ľavej komory podľa zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Zdôrazňuje sa úloha statínov pri znižovaní KV rizika, vrátane väčšieho znižovania rizika pri dosahovaní kontroly TK. Protidoštičková liečba je indikovaná na sekundárnu prevenciu a neodporúča sa na primárnu prevenciu u pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia.

Tabuľka 3. Klasifikácia hypertenzie podľa štádií ochorenia s prihliadnutím na výšku krvného tlaku, prítomnosť rizikových faktorov ovplyvňujúcich prognózu, poškodenie cieľových orgánov, spojené s hypertenziou a komorbidnými stavmi

Štádium hypertenzie	Iné rizikové faktory, POM a choroby	Vysoký normálny TK	AG 1 stupeň	AG 2 stupne	AG 3 stupne
Fáza 1 (nekomplikovaná)	Žiadne iné FR	nízky risk	nízky risk	stredné riziko	vysoké riziko
		nízky risk	stredné riziko	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko
	3 alebo viac RF	Nízke až stredné riziko	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko	vysoké riziko
Štádium 2 (asymptomatické)	AH-POM, CKD štádium 3 alebo DM bez POM	Mierne - vysoké riziko	vysoké riziko	vysoké riziko	Vysoké - veľmi vysoké riziko
Fáza 3 (komplikovaná)	Symptomatická KVO, CKD ≥ 4. štádium, príp	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko	Veľmi vysoké riziko

POM - poškodenie cieľového orgánu, AH-POM - poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou, RF - rizikové faktory, CVD - kardiovaskulárne ochorenie, DM - diabetes mellitus, CKD - chronické ochorenie obličiek

Začatie antihypertenznej liečby

Všetkým pacientom s hypertenziou alebo vysokým normálnym krvným tlakom sa odporúča zmeniť životný štýl. Načasovanie začatia medikamentóznej terapie (súčasne s nemedikamentóznymi intervenciami alebo odložené) je určené úrovňou klinického TK, úrovňou kardiovaskulárneho rizika, prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov alebo kardiovaskulárneho ochorenia (obr. 2). Tak ako doteraz, okamžité začatie medikamentóznej antihypertenznej liečby sa odporúča všetkým pacientom s hypertenziou 2. a 3. stupňa bez ohľadu na úroveň kardiovaskulárneho rizika (IA), pričom cieľová hladina krvného tlaku by sa mala dosiahnuť najneskôr do 3 mesiacov.

U pacientov s hypertenziou 1. stupňa by odporúčania na zmeny životného štýlu mali začať hodnotením ich účinnosti pri normalizácii krvného tlaku (IIB). U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým/veľmi vysokým KV rizikom, s KV ochorením, ochorením obličiek alebo dôkazom poškodenia koncových orgánov sa odporúča antihypertenzívna medikamentózna liečba súbežne so začatím intervencií v oblasti životného štýlu (IA). Rozhodnejším (IA) prístupom v porovnaní s usmerneniami z roku 2013 (IIaB) je prístup k začatiu antihypertenzívnej medikamentóznej liečby u pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym stredným KV rizikom bez ochorenia srdca alebo obličiek, bez dôkazu poškodenia cieľových orgánov a bez normalizácie BP po 3-6 mesiacoch počiatočnej stratégie zmeny životného štýlu.

Novinkou v usmerneniach z roku 2018 je možnosť medikamentóznej terapie u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom (130-139/85-89 mm Hg) za prítomnosti veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika v dôsledku prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení, najmä koronárnej choroby srdca (CHD).) (IIbA). Podľa Smerníc z roku 2013 nebola antihypertenzívna medikamentózna liečba indikovaná u pacientov s vysokým normálnym TK (IIIA).

Jedným z nových koncepčných prístupov vo verzii európskych odporúčaní z roku 2018 je menej konzervatívny prístup ku kontrole TK u starších ľudí. Odborníci navrhujú nižšie hraničné hladiny TK na začatie antihypertenznej liečby a nižšie cieľové hladiny TK u starších pacientov, pričom zdôrazňujú dôležitosť hodnotenia biologického skôr ako chronologického veku pacienta, pričom sa berie do úvahy senilná asténia, schopnosť sebaobsluhy a znášanlivosť. terapie.

U zdravých starších pacientov (dokonca aj u pacientov vo veku > 80 rokov) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu, keď je SBP ≥ 160 mmHg. (IA). Zvýšený stupeň odporúčania a úroveň dôkazu (na IA vs. IIbC v roku 2013) pre antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu a zmeny životného štýlu u fit starších pacientov (> 65 rokov, ale nie starších ako 80 rokov) s SBP v rozmedzí 140-159 mm Hg, za predpokladu dobrej znášanlivosti liečby. Ak je terapia dobre tolerovaná, môže sa zvážiť aj medikamentózna liečba u oslabených starších pacientov (IIbB).

Treba mať na pamäti, že dosiahnutie určitého veku pacienta (aj 80 rokov a viac) nie je dôvodom na nepredpisovanie alebo zrušenie antihypertenznej liečby (IIIA), za predpokladu, že je dobre tolerovaná.

Obrázok 2. Začatie zmeny životného štýlu a antihypertenzívnej medikamentóznej liečby pri rôznych úrovniach klinického TK.

Poznámky: CVD = kardiovaskulárne ochorenie, CAD = ochorenie koronárnych artérií, AH-POM = poškodenie cieľového orgánu spojené s hypertenziou

Cieľové hladiny BP

Európski experti pri prezentácii svojho postoja k výsledkom štúdie SPRINT, ktoré boli v USA zohľadnené pri formulovaní nových kritérií na diagnostikovanie hypertenzie a cieľových hodnôt krvného tlaku, poukazujú na to, že meranie krvného tlaku v ordináciách bez prítomnosti zdravotníckeho personálu sa predtým nepoužil v žiadnej z randomizovaných klinických štúdií, slúžil ako dôkazová základňa pri rozhodovaní o liečbe hypertenzie. Pri meraní krvného tlaku bez prítomnosti zdravotníckeho personálu nedochádza k efektu bieleho plášťa a v porovnaní s bežným meraním môže byť hladina STK nižšia o 5-15 mmHg. Predpokladá sa, že hladiny SBP v štúdii SPRINT môžu zodpovedať hladinám SBP bežne meraným pri 130-140 a 140-150 mmHg. v skupinách viac a menej intenzívnej antihypertenznej terapie.

Odborníci uznávajú, že existujú silné dôkazy o prínose zníženia SBP pod 140 a dokonca 130 mmHg. Údaje z veľkej metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ktoré preukázali významné zníženie rizika rozvoja veľkých kardiovaskulárnych komplikácií spojených s hypertenziou pokles SBP o každých 10 mm, Hg na počiatočnej úrovni 130-139 mm Hg. (t.j. keď je hladina SBP pri liečbe nižšia ako 130 mm Hg): riziko ochorenia koronárnych artérií o 12 %, mŕtvice – o 27 %, srdcového zlyhania – o 25 %, závažných kardiovaskulárnych príhod – o 13 %, úmrtia na z akýchkoľvek dôvodov - o 11 %. Okrem toho ďalšia metaanalýza randomizovaných štúdií (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) tiež preukázala zníženie rizika závažných kardiovaskulárnych výsledkov, keď bol SBP nižší ako 130 alebo DBP bola nižšia ako 80 mmHg v porovnaní s menej intenzívnym poklesom krvného tlaku (priemerné hladiny krvného tlaku boli 122,1/72,5 a 135,0/75,6 mm Hg).

Európski experti však poskytujú aj argumenty na podporu konzervatívneho prístupu k cieľovým úrovniam TK:

prírastkový úžitok zo zníženia TK sa znižuje so znižovaním cieľových hodnôt TK;
dosiahnutie nižších hladín krvného tlaku počas antihypertenznej liečby je spojené s vyšším výskytom závažných nežiaducich účinkov a prerušením liečby;
menej ako 50 % pacientov na antihypertenzívnej liečbe v súčasnosti dosahuje cieľové hladiny SBP<140 мм рт.ст.;
Dôkazy o prospechu nižších cieľových hodnôt BP sú menej silné u niekoľkých dôležitých subpopulácií pacientov s hypertenziou: u starších pacientov, u pacientov s cukrovkou, CKD a koronárnych artérií.

V dôsledku toho európske odporúčania z roku 2018 označujú za primárny cieľ dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku nižšej ako 140/90 mmHg. u všetkých pacientov (IA). Pri dobrej znášanlivosti liečby sa odporúča znížiť krvný tlak na 130/80 mm Hg. alebo nižšia u väčšiny pacientov (IA). Ako cieľová hladina DBP by sa mala zvážiť hladina pod 80 mm Hg. u všetkých pacientov s hypertenziou bez ohľadu na úroveň rizika alebo komorbidných stavov (IIaB).

Rovnakú hladinu TK však nemožno aplikovať na všetkých pacientov s hypertenziou. Rozdiely v cieľových hladinách SBP sú určené vekom pacientov a komorbidnými stavmi. Navrhujú sa nižšie cieľové hodnoty SBP 130 mmHg. alebo nižšie u pacientov s diabetom (podliehajú starostlivému sledovaniu nežiaducich udalostí) a ochorením koronárnych artérií (tabuľka 4). U pacientov s mŕtvicou v anamnéze sa má zvážiť cieľový SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabuľka 4. Cieľové hladiny SBP vo vybraných subpopuláciách pacientov s hypertenziou

Poznámky: DM, diabetes mellitus; CAD, ischemická choroba srdca; CKD, chronické ochorenie obličiek; TIA, prechodný ischemický záchvat; * - starostlivé sledovanie nežiaducich udalostí; **- v prípade prevodu.

Súhrnná pozícia Odporúčaní z roku 2018 o cieľových rozsahoch krvného tlaku v ambulancii je uvedená v tabuľke 5. Novým ustanovením dôležitým pre skutočnú klinickú prax je určenie úrovne, pod ktorú by sa krvný tlak nemal znižovať: pre všetkých pacientov je 120 a 70 mmHg.

Tabuľka 5 Cieľové rozsahy pre klinický TK

Vek, roky	Cieľové rozsahy pre kancelársky SBP, mmHg
Vek, roky					Mŕtvica/
	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120	Mierte hore<130 alebo nižšie, ak sú prenášané Nie menej<120
	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje
	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje	Mierte hore<140 до 130 ak sa toleruje
Cieľový rozsah pre klinický DBP,

Poznámky: DM = diabetes mellitus, CAD = ischemická choroba srdca, CKD = chronické ochorenie obličiek, TIA = prechodný ischemický záchvat.

Pri diskusii o ambulantných cieľoch BP (ABPM alebo BPDS) je potrebné mať na pamäti, že žiadna randomizovaná klinická štúdia s pevnými koncovými bodmi nepoužila ABPM alebo systolický krvný tlak ako kritériá na zmenu antihypertenznej liečby. Údaje o cieľových hladinách ambulantného krvného tlaku sa získavajú iba extrapoláciou výsledkov pozorovacích štúdií. Okrem toho sa rozdiely medzi hladinami TK v ordinácii a ambulantne znižujú, keď TK v ordinácii klesá. Konvergencia 24-hodinového a kancelárskeho krvného tlaku sa teda pozoruje na úrovni 115-120/70 mm Hg. Dá sa uvažovať, že cieľová hladina kancelárskeho SBP je 130 mm Hg. približne zodpovedá 24-hodinovej hladine SBP 125 mmHg. s ABPM a SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Spolu s optimálnymi cieľovými hladinami ambulantného krvného tlaku (ABPM a SBP) zostávajú otázky týkajúce sa cieľových hladín krvného tlaku u mladých pacientov s hypertenziou a nízkym kardiovaskulárnym rizikom, cieľovej hladiny DBP.

Zmeny životného štýlu

Liečba hypertenzie zahŕňa zmeny životného štýlu a liekovú terapiu. Mnohí pacienti budú potrebovať medikamentóznu terapiu, ale zmeny obrazu sú nevyhnutné. Môžu zabrániť alebo oddialiť rozvoj hypertenzie a znížiť kardiovaskulárne riziko, oddialiť alebo eliminovať potrebu medikamentóznej terapie u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a zvýšiť účinky antihypertenznej liečby. Zmena životného štýlu by však nikdy nemala byť dôvodom na odloženie medikamentóznej liečby u pacientov s vysokým KV rizikom. Hlavnou nevýhodou nefarmakologických intervencií je nízka adherencia pacientov k ich compliance a jej pokles v čase.

Odporúčané zmeny životného štýlu s preukázanými účinkami na zníženie krvného tlaku zahŕňajú obmedzenie soli, nie viac ako miernu konzumáciu alkoholu, vysoký príjem ovocia a zeleniny, chudnutie a udržiavanie hmotnosti a pravidelné cvičenie. Okrem toho je povinné dôrazné odporúčanie prestať fajčiť. Fajčenie tabaku má akútny presorický účinok, ktorý môže zvýšiť ambulantný denný TK. Odvykanie od fajčenia je okrem vplyvu na krvný tlak dôležité aj pre zníženie kardiovaskulárneho rizika a prevenciu rakoviny.

V predchádzajúcej verzii usmernení boli úrovne dôkazov pre zásahy do životného štýlu kategorizované z hľadiska účinkov na BP a iné kardiovaskulárne rizikové faktory a tvrdé koncové body (výsledky CV). V usmerneniach z roku 2018 odborníci uviedli súhrnnú úroveň dôkazov. U pacientov s hypertenziou sa odporúčajú nasledujúce zmeny životného štýlu:

Obmedzte príjem soli na 5 g denne (IA). Tvrdší postoj v porovnaní s verziou z roku 2013, kde sa odporúčal limit do 5-6 g denne;
Obmedzenie konzumácie alkoholu na 14 jednotiek týždenne u mužov, do 7 jednotiek týždenne u žien (1 jednotka – 125 ml vína alebo 250 ml piva) (IA). Vo verzii z roku 2013 sa spotreba alkoholu počítala v gramoch etanolu na deň;
Treba sa vyhnúť silnému pitiu (IIIA). Nová pozícia;
Zvýšená konzumácia zeleniny, čerstvého ovocia, rýb, orechov, nenasýtených mastných kyselín (olivový olej); konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov; nízka spotreba červeného mäsa (IA). Odborníci zdôraznili potrebu zvýšiť spotrebu olivového oleja;
Kontrolujte telesnú hmotnosť, vyhýbajte sa obezite (index telesnej hmotnosti (BMI) >30 kg/m2 alebo obvod pása nad 102 cm u mužov a nad 88 cm u žien), udržujte si zdravé BMI (20-25 kg/m2) a obvod pása ( menej ako 94 cm u mužov a menej ako 80 cm u žien) na zníženie krvného tlaku a kardiovaskulárneho rizika (IA);
Pravidelné aeróbne cvičenie (najmenej 30 minút miernej dynamickej fyzickej aktivity 5 až 7 dní v týždni) (IA);
Odvykanie od fajčenia, podporné a pomocné opatrenia, odporúčanie na programy na odvykanie od fajčenia (IB).

Nevyriešené zostávajú otázky o optimálnej úrovni príjmu soli na zníženie kardiovaskulárneho rizika a rizika úmrtia, o účinkoch iných neliekových intervencií na kardiovaskulárne výsledky.

Stratégia liekovej liečby hypertenzie

V nových odporúčaniach sa ako základná antihypertenzívna liečba ponecháva 5 tried liekov: ACE inhibítory (ACE inhibítory), blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), betablokátory (BB), antagonisty vápnika (CA), diuretiká (tiazid a tazido- ako (TD), ako je chlórtalidón alebo indapamid) (IA). Súčasne sú naznačené niektoré zmeny v pozícii BB. Môžu byť predpísané ako antihypertenzíva v prítomnosti špecifických klinických situácií, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, infarkt myokardu, potreba kontroly rytmu, tehotenstvo alebo jeho plánovanie. Bradykardia (srdcová frekvencia nižšia ako 60 bpm) bola zahrnutá ako absolútna kontraindikácia BB a chronická obštrukčná choroba pľúc bola vylúčená ako relatívna kontraindikácia ich použitia (tabuľka 6).

Tabuľka 6. Absolútne a relatívne kontraindikácie predpisovania hlavných antihypertenzív.

Drogová trieda	Absolútne kontraindikácie	Relatívne kontraindikácie
Diuretiká		Metabolický syndróm Zhoršená tolerancia glukózy Hyperkalcémia v tehotenstve hypokaliémia
Beta blokátory	Bronchiálna astma Atrioventrikulárna blokáda 2-3 stupne Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*	Metabolický syndróm Zhoršená tolerancia glukózy Športovci a fyzicky aktívni pacienti
Dihydropyridín AK		Tachyarytmie Srdcové zlyhanie (CHF s nízkou EF ĽK, II-III FC) Počiatočné silné opuchy dolných končatín*
Nedihydropyridínové AK (verapamil, diltiazem)	Sinoatriálna a atrioventrikulárna blokáda vysokých gradácií Závažná dysfunkcia ľavej komory (LVEF)<40%) Bradykardia (HR<60 ударов в минуту)*
	Tehotenstvo Angioedém v histórii Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l)
	Tehotenstvo Hyperkaliémia (draslík > 5,5 mmol/l) 2-stranná stenóza renálnej artérie	Ženy v plodnom veku bez spoľahlivej antikoncepcie*

Poznámky: EF LV - ejekčná frakcia ľavej komory, FC - funkčná trieda. * – Zmeny v tučnom písme v porovnaní s odporúčaniami z roku 2013.

Odborníci kládli dôraz najmä na začatie terapie 2 liekmi u väčšiny pacientov. Hlavným argumentom pre použitie kombinovanej liečby ako počiatočnej stratégie je dôvodná obava, že pri predpisovaní jedného lieku s perspektívou ďalšej titrácie dávky alebo pridania druhého lieku pri ďalších návštevách zostane väčšina pacientov dlhodobo na nedostatočne účinnej monoterapii. času.

Monoterapia sa považuje za prijateľnú ako východiskový bod pre pacientov s nízkym rizikom s hypertenziou 1. stupňa (ak SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Jednou z najdôležitejších zložiek úspešnej kontroly TK je adherencia pacienta k liečbe. V tomto ohľade sú kombinácie dvoch alebo viacerých antihypertenzív kombinovaných v jednej tablete lepšie ako voľné kombinácie. V nových usmerneniach z roku 2018 bola trieda a úroveň dôkazov pre začatie liečby dvojitou fixnou kombináciou (stratégia „jednej pilulky“) povýšená na IB.

Odporúčanými kombináciami zostávajú kombinácie blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB) s AK alebo TD, najlepšie v „jednej tabletke“ (IA). Je potrebné poznamenať, že iné lieky z 5 hlavných tried sa môžu použiť v kombináciách. Ak duálna liečba zlyhá, má sa predpísať tretie antihypertenzívum. Základom je trojkombinácia blokátorov RAAS (ACE inhibítory alebo ARB), AK s TD (IA) si zachováva svoje priority. Ak sa pri trojitej terapii nedosiahnu cieľové hladiny krvného tlaku, odporúča sa pridanie malých dávok spironolaktónu. Ak je neznášanlivý, možno použiť eplerenón alebo amilorid alebo vysoké dávky TD alebo slučkové diuretiká. K liečbe sa môžu pridať aj beta- alebo alfa-blokátory.

Tabuľka 7. Algoritmus na medikamentóznu liečbu nekomplikovanej hypertenzie (možno použiť aj u pacientov s poškodením cieľových orgánov, cerebrovaskulárnym ochorením, diabetes mellitus a periférnou aterosklerózou)

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
	ACE inhibítor alebo ARB AC alebo TD	Monoterapia pre nízkorizikových pacientov so SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 rokov) a pacienti so senilnou asténiou
	ACE inhibítor alebo ARB
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón, pri intolerancii iný liek	ACE inhibítor alebo ARB AA + TD + spironolaktón (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Smernice predstavujú prístupy k manažmentu pacientov s AH s komorbidnými stavmi. Pri kombinácii hypertenzie s CKD, ako v predchádzajúcich odporúčaniach, sa uvádza, že je povinné nahradiť TD slučkovými diuretikami, keď GFR klesne pod 30 ml / min / 1,73 m 2 (tabuľka 8), ako aj nemožnosť predpisovania dvoch blokátory RAAS (IIIA) . Rozoberá sa problematika „individualizácie“ terapie v závislosti od znášanlivosti liečby, indikátorov funkcie obličiek a elektrolytov (IIaC).

Tabuľka 8. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s CKD

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB AC alebo TD/TPD (alebo slučkové diuretikum*)	O vymenovaní BB možno uvažovať v ktoromkoľvek štádiu terapie v špecifických klinických situáciách, ako je srdcové zlyhanie, angina pectoris, infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, tehotenstvo alebo jeho plánovanie.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB (alebo slučkové diuretikum*)
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón** alebo iný liek	ACE inhibítor alebo ARB+AK+ TD + spironolaktón** (25–50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor
- ak eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - Upozornenie: Podávanie spironolaktónu je spojené s vysokým rizikom hyperkaliémie, najmä ak je eGFR na začiatku<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritmus medikamentóznej liečby hypertenzie v kombinácii s koronárnou chorobou srdca (ICHS) má významnejšie znaky (tab. 9). U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze sa odporúča zahrnúť blokátory BB a RAAS (IA) do zloženia liečby, v prípade angíny pectoris je potrebné uprednostniť BB a / alebo AC (IA).

Tabuľka 9. Algoritmus na medikamentóznu liečbu hypertenzie v kombinácii s ochorením koronárnej artérie.

Etapy terapie	Prípravky	Poznámky
Úvodná terapia Dvojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	ACE inhibítor alebo ARB BB alebo AK AK + TD alebo BB	Monoterapia pre pacientov s hypertenziou 1. stupňa, veľmi starých ľudí (> 80 rokov) a „krehkých“. Zvážte začatie liečby pre SBP ≥130 mmHg.
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete)	Trojkombinácia vyššie uvedených liekov
Trojkombinácia (najlepšie v 1 tablete) + spironolaktón alebo iný liek	K trojkombinácii pridajte spironolaktón (25–50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfa alebo beta blokátor	Táto situácia sa považuje za rezistentnú hypertenziu a vyžaduje si odoslanie do špecializovaného centra na ďalšie vyšetrenie.

Pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) bol navrhnutý jasný výber liekov. U pacientov s CHF a nízkou EF sa odporúča použitie ACE inhibítorov alebo ARB a betablokátorov, ako aj v prípade potreby diuretík a/alebo antagonistov mineralokortikoidných receptorov (IA). Ak sa nedosiahne cieľový krvný tlak, navrhuje sa možnosť pridania dihydropyridínu AK (IIbC). Pretože sa u pacientov so zachovanou EF nepreukázalo, že by jedna lieková skupina bola lepšia, možno použiť všetkých 5 tried antihypertenzív (IC). U pacientov s hypertrofiou ľavej komory sa odporúča predpísať blokátory RAAS v kombinácii s AK a TD (IA).

Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou

Pokles krvného tlaku sa vyvíja po 1-2 týždňoch od začiatku liečby a pokračuje ďalšie 2 mesiace. V tomto období je dôležité naplánovať si prvú návštevu na posúdenie účinnosti liečby a sledovanie vývoja nežiaducich účinkov liekov. Následné monitorovanie krvného tlaku sa má vykonať v 3. a 6. mesiaci liečby. Dynamiku rizikových faktorov a závažnosť poškodenia cieľových orgánov je potrebné posúdiť po 2 rokoch.

Osobitná pozornosť sa venuje pozorovaniu pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou v bielom plášti, u ktorých bolo rozhodnuté nepredpisovať liekovú terapiu. Mali by sa každoročne kontrolovať, aby sa zhodnotil TK, zmeny rizikových faktorov a zmeny životného štýlu.

Vo všetkých štádiách monitorovania pacienta by sa dodržiavanie liečby malo hodnotiť ako kľúčový dôvod slabej kontroly TK. Na tento účel sa navrhuje vykonávať činnosti na niekoľkých úrovniach:

Úroveň lekára (poskytovanie informácií o rizikách spojených s hypertenziou a výhodách liečby; predpisovanie optimálnej terapie vrátane zmeny životného štýlu a kombinovanej liekovej terapie, vždy, keď je to možné, kombinované v jednej tablete; väčšie využitie schopností pacienta a získavanie spätnej väzby od neho interakcie s lekárnici a zdravotné sestry).
Úroveň pacienta (vlastné a diaľkové monitorovanie krvného tlaku, používanie pripomienok a motivačných stratégií, účasť na vzdelávacích programoch, autokorekcia terapie v súlade s jednoduchými algoritmami pre pacientov; sociálna podpora).
Úroveň terapie (zjednodušenie terapeutických schém, stratégia „jednej pilulky“, používanie kalendárových balíčkov).
Úroveň systému zdravotníctva (rozvoj monitorovacích systémov; finančná podpora interakcie so sestrami a lekárnikmi; úhrada pacientov za fixné kombinácie; rozvoj národnej databázy receptov liekov dostupnej lekárom a lekárnikom; zvyšovanie dostupnosti liekov).

Rozšírenie možností využitia 24-hodinového monitorovania krvného tlaku a selfmonitoringu krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie
Zavedenie nových cieľových rozsahov TK v závislosti od veku a komorbidít.
Zníženie konzervativizmu v manažmente starších a senilných pacientov. Na výber taktiky riadenia starších pacientov sa navrhuje zamerať sa nie na chronologický, ale na biologický vek, ktorý zahŕňa posúdenie závažnosti senilnej asténie, schopnosti samoobsluhy a znášanlivosti terapie.
Implementácia stratégie „jednej pilulky“ na liečbu hypertenzie. Uprednostňuje sa vymenovanie fixných kombinácií 2 av prípade potreby 3 liekov. U väčšiny pacientov sa odporúča začať liečbu 2 liekmi v 1 tablete.
Zjednodušenie terapeutických algoritmov. U väčšiny pacientov by sa mali uprednostňovať kombinácie blokátora RAAS (ACE inhibítor alebo ARB) s AK a/alebo TD. BB sa má predpisovať len v špecifických klinických situáciách.
Zvýšená pozornosť hodnoteniu adherencie pacienta k liečbe ako hlavného dôvodu nedostatočnej kontroly krvného tlaku.
Zvýšenie úlohy sestier a farmaceutov vo vzdelávaní, supervízii a podpore pacientov s hypertenziou ako dôležitej súčasti celkovej stratégie kontroly TK.

Záznam z plenárneho zasadnutia z 28

Európsky kongres o arteriálnej hypertenzii a kardiovaskulárnom systéme

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktor lekárskych vied, profesor, vedúci katedry kardiológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „N.N. V.A. Almazov“ z ministerstva zdravotníctva Ruska.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, zástupkyňa riaditeľa pre výskum v ruskom výskumnom klinickom gerontologickom centre Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po I. N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska

Orlova Yana Arturovna – doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry multidisciplinárneho klinického výcviku Fakulty základnej medicíny Moskovskej štátnej univerzity Lomonosova, vedúca. Oddelenie chorôb súvisiacich s vekom Strediska lekárskeho výskumu a vzdelávania Moskovskej štátnej univerzity pomenované po M. V. Lomonosovovi.