Klinická epidemiológia a diagnostické testy Pravdepodobnosť prítomnosti ochorenia pred testom Citlivosť a špecifickosť diagnostického testu Prediktívna hodnota diagnostického testu Populácia s nízkou pravdepodobnosťou ochorenia Abstrakty prednášky: Princípy medicíny založenej na dôkazoch relatívne krátke časové obdobie , hlavný ...

Zdieľajte prácu na sociálnych sieťach

Ak vám táto práca nevyhovuje, v spodnej časti stránky je zoznam podobných prác. Môžete tiež použiť tlačidlo vyhľadávania

F KSMU 4/3-04/01

IP č. 6 UMS v KazGMA

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA KARAGANDA

Katedra epidemiológie a komunálnej hygieny

PREDNÁŠKA

Téma: "Základné ustanovenia a princípy klinickej epidemiológie, vzťah klinickej epidemiológie s bioštatistikou."

Predmet: BDO 26 Epid - 3226 Epidemiológia

Špecialita: 051301 - " Všeobecná medicína "

Kurz 3

Čas (trvanie) 1 hodina

Karaganda 2010

Schválené na porade odd

"____" ____________ 2010 Protokol č. ___

Hlava Katedra epidemiológie a

komunálnej hygieny doktor lekárskych vied, profesor __________ Shabdarbayeva M.S.

téma: „Základné ustanovenia a princípy klinickej epidemiológie, vzťah klinickej epidemiológie s bioštatistikou“.

Účel: zvládnutie vedeckých a organizačných základov klinickej epidemiológie.

• Plán prednášok:

• Abstrakty prednášok:

1. Princípy medicíny založenej na dôkazoch

Termín „medicína založená na dôkazoch“ alebo „medicína založená na dôkazoch“ ( medicína založená na dôkazoch ) sa v lexike moderných lekárov objavil pomerne nedávno, avšak v relatívne krátkom čase sa základné princípy vložené do významu tohto pojmu stali dominantnou ideológiou medicíny. XXI storočí. Pomocou „dôkazov“ bolo možné, ak nie urobiť z medicíny exaktnú vedu, tak ju aspoň k nej priblížiť.

Tento termín navrhla v roku 1990 skupina kanadských vedcov z McMaster University v Toronte.

Definícia, ktorú sformulovala Pracovná skupina pre medicínu založenú na dôkazoch, s niektorými našimi dodatkami, je nasledovná:

Medicína založená na dôkazoch je odvetvie medicíny založené na dôkazoch, ktoré zahŕňa vyhľadávanie, porovnávanie a rozsiahle šírenie získaných dôkazov na použitie v záujme pacientov (klinická epidemiológia) alebo v záujme celej populácie (preventívna evidencia založená na dôkazoch). liek)."

V poslednej dobe existujú rôzne možnosti na definovanie pojmu „medicína založená na dôkazoch“ (EBM):

• DM je benígne, presné a zmysluplné využitie najlepších výsledkov klinických štúdií na výber liečby konkrétneho pacienta (klinická epidemiológia);
• DM je metóda (variant) lekárskej praxe, kedy lekár používa v manažmente pacienta len tie metódy, ktorých užitočnosť bola preukázaná benígnymi štúdiami (klinická epidemiológia);
• DM je prístup k zdravotnej starostlivosti, ktorý zhromažďuje, interpretuje a integruje spoľahlivé, dôležité a použiteľné dôkazy zo špeciálnych štúdií, pričom zohľadňuje pozorovania lekárov a sťažnosti pacientov (klinická epidemiológia), ako aj zdravotný stav populácie ( verejné zdravie);
• DM je nový prístup k technológiám zberu, sumarizácie a interpretácie
  lekárske informácie.

Podstatou vyššie uvedených definícií je optimalizácia kvality zdravotníckych služieb pre obyvateľstvo (konkrétneho pacienta) z hľadiska ich bezpečnosti, prínosov, efektívnosti, prijateľných nákladov a pod. -2010“ a strategické smerovanie činnosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky na kontrolu kvality lekárskej a lekárenskej starostlivosti o obyvateľstvo.

Medicína založená na dôkazoch je založená na „klinickej epidemiológii“, čo je odvetvie medicíny, ktoré využíva epidemiologické metódy na získavanie medicínskych informácií len na základe prísne dokázaných vedeckých faktov s vylúčením vplyvu systematických a náhodných chýb.

Termín klinická epidemiológia(CE) pochádza z názvu dvoch „materských“ disciplín: „klinickej medicíny“ a „epidemiológie“. Je potrebné jasne rozlišovať medzi účelom a účelom týchto dvoch disciplín a úlohami klinickej epidemiológie:

• "klinická epidemiológia" ( klinická epidemiológia ) je „klinická“ veda, pretože sa snaží odpovedať na klinické otázky a odporúčať klinické rozhodnutia založené na najspoľahlivejších dôkazoch. Inými slovami, „klinická epidemiológia“ je veda, ktorá rozvíja metódy klinického výskumu, ktoré umožňujú vyvodiť komplexne spoľahlivé závery, kontrolujúce vplyv systematických a náhodných chýb;
• z epidemiologického hľadiska ide o odvetvie medicíny, ktoré epidemiologickými metódami získava medicínske informácie len na základe prísne overených vedeckých faktov, ktoré nie sú ovplyvnené systematickými a náhodnými chybami. Epidemiológia je teda oblasť vedy, kde sa jej rôzne smery (identifikácia „rizikových“ faktorov alebo kauzálneho faktora, resp. modulu kauzality, za ktorým sa otvára „dôsledok“ v podobe choroby a opatrení lekára - spôsoby ich eliminácie) vykonáva epidemiológ v širokom spektre reálnych skutočností . Tu sa uvažuje o konkrétnej pomoci pacientovi v kontexte veľkej populácie obyvateľstva (skupina ľudí ohrozená ochorením (infekciou), do ktorej patrí konkrétny jedinec (chorý človek));
• je nevyhnutný úzky vzťah medzi epidemiológom a klinikom, bez ktorého je ich konanie obmedzené, nekoordinované a neúčinné pri riešení problematiky ochrany zdravia konkrétneho človeka a populácie ako celku.

Hlavným postulátom klinickej epidemiológie jekaždé rozhodnutie v lekárskej praxi musí byť založené na dôsledne preukázaných skutočnostiach,ktoré sú základom medicíny založenej na dôkazoch.

Epidemiológia ako veda sa ako súčasť medicíny líši od klinickej lekárskej praxe v prístupe k problému: epidemiológ študuje rozdiely a spoločné črty chorôb s cieľom pomôcť veľkým skupinám ľudí (populácia, populácia). V skutočnosti sa „epidemiologická diagnóza“ líši od „klinickej diagnózy“. V prvom prípade sa príčiny, podmienky a mechanizmy vzniku incidencie populácie určujú analýzou jej rozloženia naprieč územiami, medzi rôzne skupiny a kolektívy, ako aj v čase a medzi subjektmi s rôznymi charakteristikami. Zároveň sa choroby oddeľujú ako jav pozorovaný v individuálnom organizme (klinická epidemiológia) a chorobnosť (súbor prípadov v populácii). V prípade „klinickej diagnózy“ sa uvažuje o ochorení u konkrétneho jedinca. Treba si uvedomiť, že len elimináciou „rizikových faktorov“ vzniku ochorenia infekčného alebo somatického charakteru (morbidita obyvateľstva) možno vyriešiť hlavnú otázku – udržanie a zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva. Preto sa epidemiológia považuje za základ vedy o verejnom zdraví.

V užšom zmysle je úlohou medicíny založenej na dôkazoch pretaviť výsledky vedeckého výskumu do konkrétnych klinických a preventívnych riešení a odporúčaní pre lekárov.

Dôležitým aspektom medicíny založenej na dôkazoch sa stalo stanovenie miery spoľahlivosti a významnosti, t.j. „dôkaz“ lekárskych informácií.

Podľa švédskej rady pre metodiku hodnotenia zdravia nie je spoľahlivosť dôkazov z rôznych zdrojov jednotná a závisí od typu vykonanej štúdie. Dôvera klesá v tomto poradí:

• randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia;
• nerandomizované klinické skúšanie so simultánnou kontrolou;
• nerandomizované klinické skúšanie s historickou kontrolou;
• kohortová štúdia;
• "kontrola prípadu";
• krížové klinické skúšanie;
• výsledky pozorovania.

Metaanalýza

Randomizované (extrémne) kontrolované štúdie („zlatý štandard“)

Analytické štúdie (kohorta, „kontrola prípadov“)

Deskriptívne štúdie

Odborný názor

Hodnotenie spoľahlivosti (dôkazov) prijatých informácií znamená odpoveď na tri hlavné otázky:

• Sú výsledky štúdií opodstatnené (platnosť)?
• Aké sú tieto výsledky (spoľahlivosť/platnosť)?
• Pomôžu výsledky na mieste (použiteľnosť)?

Centrum pre medicínu založenú na dôkazoch v Oxforde ponúka nasledujúce kritériá spoľahlivosti lekárskych informácií:

Vysoká dôvera- informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých nezávislých klinických štúdií so zhodou výsledkov zhrnutých v systematických prehľadoch.

Mierna istota- informácie sú založené na výsledkoch aspoň niekoľkých nezávislých, podobných klinických štúdií.

Obmedzená istota- informácie sú založené na výsledkoch jedného klinického skúšania.

Neexistujú žiadne presné vedecké dôkazy(nevykonané klinické skúšky) - určité tvrdenie je založené na názore odborníkov.

Aplikované na laboratórnu diagnostikudôkazy musia byť poskytnuté na niekoľkých úrovniach:

• na technickej (alebo technologickej) úrovnije potrebné preukázať, že získané informácie spoľahlivo odrážajú stav funkcie orgánu alebo tkaniva, o ktoré má výskumník záujem;
• na diagnostickej úrovnimusí sa preukázať, že vykonávaná analýza je v dokázanej príčinnej súvislosti s podozrením na patológiu a zodpovedajúculaboratórny testmá istédiagnostická špecifickosť(počet negatívnych odpovedí v zdravej skupine) acitlivosť(počet pozitívnych odpovedí testu v skupine pacientov s daným ochorením).

Pre komplexné posúdenie testu z hľadiska jeho senzitivity a špecifickosti slúžia grafy charakteristických kriviek.

Medicína založená na dôkazoch je vo svojom jadre nový prístup k technológii zberu, analýzy, sumarizácie a interpretácie faktov a informácií pre procesy diagnostiky, liečby a prevencie, ktorej účelom je poskytnúť dôkazy založené kritériá a princípy pre plánovanie, vykonávanie, analyzovanie klinických, diagnostických, epidemiologických štúdií a aplikácia ich výsledkov v každodennej praktickej lekárskej činnosti, tzvlekárska prax založená na dôkazoch.

1. Klinická epidemiológia a diagnostické testy

Materiály Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch zahŕňajú nasledujúce aspekty:

• pravdepodobnosť ochorenia pred testom;
• citlivosť a špecifickosť diagnostickej štúdie
  (ukazovatele citlivosti a špecifickosti niektorých diagnostických
  testy);
• prediktívna hodnota diagnostického testu.
  

Pravdepodobnosť ochorenia pred testom

Projektové hodnotenia situácií pred prijatím výsledkov diagnostického testu. Pravdepodobnosť pred testom je užitočná najmä v štyroch prípadoch:

1. Pri interpretácii výsledkov diagnostickej štúdie.
2. Pri výbere jednej alebo viacerých diagnostických štúdií.
3. Pri výbere, či začať liečbu:

A) bez ďalšieho vyšetrovania (prah liečby);

B) pri čakaní na ďalší výskum.

1. Pri rozhodovaní, či vôbec štúdiu vykonať (testovací prah).

Citlivosť a špecifickosť diagnostického testu

akýkoľvek klinický test(laboratórny test, objektívny test) nie je dokonalý. Vždy existuje možnosť, že výsledky testov neodrážajú objektívnu prítomnosť alebo neprítomnosť ochorenia.

Prítomnosť (alebo neprítomnosť) patológie je stanovená určitou referenčnou, štandardnou metódou, inak nazývanou „zlatý štandard diagnózy“. Je jasné, že referenčná metóda tiež nie je 100% presná. Použitie referenčnej diagnostickej metódy je spravidla obmedzené množstvom nepríjemností - od vysokého rizika komplikácií až po vysoké náklady.

Posúdiť, aký dobrý je daný diagnostický testvzhľadom na štandardsú navrhnuté koncepty citlivosti a špecifickosti diagnostického testu.

Citlivosť ( senzitivitu ): podiel ľudí s ochorením, ktorí majú pozitívny diagnostický test.

špecifickosť ): podiel ľudí bez ochorenia, ktorí majú negatívny diagnostický test.

Na ilustráciu vzťahu medzi výsledkami klinického testu a objektívne existujúcou (alebo neexistujúcou) patológiou slúži tzv.štvorlôžkový stôl.

Zostavenie štvorpoľového stola
		Choroba
		Súčasnosť	Chýba
Test	Pozitívny			a+b
	Negatívne			c+d
		a+c	b + d

Citlivosť ( Se) \u003d a / (a ​​​​+ c)

Špecifickosť (S p) = d / (b+ d )

Citlivý testčasto dáva pozitívny výsledok v prítomnosti choroby (detekuje ju). Je však obzvlášť informatívny, keď dáva negatívny výsledok, pretože. zriedka chýba chorým pacientom.

špecifický testzriedka dáva pozitívny výsledok v neprítomnosti choroby. Je obzvlášť informatívny s pozitívnym výsledkom, potvrdzujúcim (predpokladanú) diagnózu.

Existujú dve pravidlá, ktoré výrazne pomáhajú pri použití údajov o citlivosti a špecifickosti pre diagnostický test:

• 1 pravidlo pripomínajúce, že vysoko citlivý znak, test alebo symptóm, ak sú negatívne, vylučuje ochorenie;
• 2 pravidlo pripomínajúce, že vysoko špecifický znak, test alebo symptóm, ak je pozitívny, potvrdzuje ochorenie.

Prediktívna hodnota diagnostického testu

Prediktívna hodnota testu je pravdepodobnosť prítomnosti (neprítomnosti) ochorenia so známym výsledkom štúdie.

Keď sa prevalencia ochorenia blíži k 0 %, pozitívna prediktívna hodnota sa blíži k nule.

Keď sa prevalencia blíži k 100 %, negatívna prediktívna hodnota má tendenciu k nule.

Po vykonaní klinického testu (nie nevyhnutne laboratórneho) je potrebné odpovedať na hlavnú otázku - je subjekt chorý. Tu prichádza vhod koncept prediktívnej hodnoty testu.

Prediktívna hodnota pozitívneho výsledku je pravdepodobnosť výskytu ochorenia v pozitívnom (abnormálnom) výsledku testu.

Prediktívna hodnota negatívneho výsledku je pravdepodobnosť absencie ochorenia v negatívnom (normálnom) výsledku testu.

Faktory, ktoré určujú predikčnú hodnotu testu

Prediktívna hodnota závisí od:

• citlivosť a špecifickosť diagnostickej metódy;
• prevalenciu ochorenia v skúmanej populácii.

Prevalencia (s revalen ce) je definovaný ako pomer počtu jedincov s ochorením (alebo akýmkoľvek iným stavom) k celej študovanej populácii. Prevalencia sa nazýva apriórna (predtestovacia) pravdepodobnosť, t.j. je pravdepodobnosť odhalenia choroby skôr, ako sú známe výsledky testov. Prediktívna hodnota sa nazýva zadná (post-testová) pravdepodobnosť ochorenia.

Vzorec, ktorý spája citlivosť, špecifickosť a prevalenciu ochorenia k pozitívnej prediktívnej hodnote, je odvodený z Bayesovej vety.

kde

R V - Pozitívna prediktívna hodnota

S e - Citlivosť

P - Prevalencia

(podľa R. Fletchera a kol. Klinická epidemiológia. Základy medicíny založenej na dôkazoch, M., 2004)

Čím citlivejší negatívny výsledok (t.j. zvyšuje pravdepodobnosť, že negatívne výsledky testov odmietnu prítomnosť ochorenia). Naopak, než viac špecifický test, tým vyššia je jeho prediktívna hodnota pozitívne výsledok (t. j. zvyšuje sa pravdepodobnosť, že pozitívny výsledok testu potvrdí podozrenie na diagnózu).

Interpretácia prediktívnej hodnoty

Interpretácia prediktívnej hodnoty pozitívneho alebo negatívneho výsledku testu sa líši v závislosti od prevalencie ochorenia.

Populácia s nízkou pravdepodobnosťou ochorenia

Ak pozitívny výsledky aj vysoko špecifického testu sa získajú v populácii snízka pravdepodobnosťchoroby, budú to prevažnefalošne pozitívny.

V populácii bez skúmaného ochorenia budú všetky pozitívne výsledky falošne pozitívne, takže keď prevalencia ochorenia klesne na nulu, pozitívna prediktívna hodnota klesne na nulu.

Populácia s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia

Negatívne výsledky vysoko citlivého testu získaného v populácii s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia sú s väčšou pravdepodobnosťou falošne negatívne.

V populácii, kde má každý túto chorobu, budú všetky negatívne výsledky, dokonca aj pri vysoko citlivom teste, falošne negatívne. Keď sa prevalencia blíži k 100 %, negatívna prediktívna hodnota sa blíži k nule.

• Ilustrovaný materiál (tabuľky, diapozitívy).

1. Výskumná pyramída dôkazov
2. Konštrukcia štvorpoľového stola.

• Literatúra:
• Vlasov V.V. Epidemiológia. Návod. 2. vydanie M., 2006
• Pokrovsky V.I., Briko N.I. Sprievodca praktickými cvičeniami zo všeobecnej epidemiológie so základmi medicíny založenej na dôkazoch. Učebnica M., 2008.
• Yushchuk N.D., Martynov Yu.V. Epidemiológia - M.: Medicína, 2003.
• Amireev S.A. Epidemiológia. 2. diel Almaty 2002.

• Kontrolné otázky (spätná väzba):

1. Princípy medicíny založenej na dôkazoch.
2. Klinická epidemiológia a diagnostické testy.
3. Pravdepodobnosť ochorenia pred testom.
4. Citlivosť a špecifickosť diagnostického testu.
5. Prediktívna hodnota diagnostického testu.
6. Populácia s nízkou pravdepodobnosťou ochorenia.

Ďalšie súvisiace diela, ktoré by vás mohli zaujímať.vshm>
10626.		Teoretické a metodologické základy vojenskej epidemiológie	20,26 kB
	Organizácia protiepidemickej podpory vojsk, úloha a miesto vojenskej zdravotnej služby pri vykonávaní protiepidemických opatrení. Abstrakt prednášok: Vojenská epidemiológia je odbor epidemiológie a odbor vojenskej medicíny a rozvíja teóriu a prax protiepidemickej podpory vojsk v čase mieru aj v čase vojny. Vojenská epidemiológia ako akademická disciplína zahŕňa systém vedeckých poznatkov, ktoré odôvodňujú prevenciu zavlečenia infekcií do jednotiek a výskytu infekčných chorôb medzi osobnými ...
10629.		Epidemiológia ako veda. Predmet, úlohy a metódy epidemiológie	13,84 kB
	Štruktúru lekárskej vedy ako celku a v zjednodušenej forme možno schematicky znázorniť ako horizontálne roviny pretínané zvislými čiarami (snímka 1). Horizontálne roviny sú vedy, ktoré študujú patológiu na rôznych úrovniach organizácie života (molekulárne, bunkové, tkanivové a orgánové, organizmy, populácia).
19245.		Problém normy a patológie v klinickej psychológii	58,98 kB
	Neuropsychologická diagnostika emocionálno-osobnej sféry ako diferenciálna diagnostika normy a patológie. V poslednej dobe sa stáva čoraz populárnejšou ako metóda syndrómovej psychologickej analýzy deficitu duševnej aktivity u detí spojeného s jedným alebo druhým organickým alebo funkčným zlyhaním mozgu alebo nedostatočnou formáciou. Nevynímajúc kreatívny výskumný prístup k hľadaniu kritérií pre ...
6568.		Chronická hepatitída B. Etiopatogenéza. Vlastnosti klinického obrazu. Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy	29,41 kB
	Patogenéza: V patogenéze hrá vedúcu úlohu integrácia vírusu do bunkového genómu; Vírus polytropénu sa reprodukuje počas obdobia exacerbácie v hepatocytoch a bunkách kostnej drene krvi lymfatických uzlín sleziny; Charakter imunitnej odpovede infikovaného organizmu určuje charakteristiky priebehu CVH B; Vírusová replikácia imunitná odpoveď hostiteľa a faktory prostredia, koinfekcia alkoholom atď. Klasifikácia: HBeg-pozitívna hepatitída B: vírus divokého typu; HBeg-negatívna hepatitída B: mutantný kmeň vírusu; ...
6570.		Nealkoholická steatohepatitída. Etiopatogenéza. Vlastnosti klinického obrazu. Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy	26,95 kB
	Nealkoholická steatohepatitída NASH je klinický syndróm steatózy a zápalu pečene, ktorý je určený výsledkami biopsie pečene po vylúčení iných príčin ochorenia pečene. Väčšina pacientov so steatózou pečene a NASH...
10528.		Život zachraňujúce a nevyhnutné lieky. Zoznam liekov podľa klinickej farmakológie	36,67 kB
	Nitroglycerín - Nitroglycerín (Nitromint - nitromint, Isoket - izoket) Isosorbiddinitrát - Isosorbiddinitrát (Nitrosorbid - nitrosorbid) Isosorbidmononitrát - Isosorbidmononitrát (Pektrol - pektrol, Monocinque - monocinqe) Molsidomin -Sharnvatnopharmon - Molsidomin -Charmvatnopharmon - Molsidomin -Charmvatnopharmon - Propranolol (Anaprilin - anaprilin, Obzidan - obsidan)...
6567.		Chronická hepatitída C. Etiopatogenéza. Vlastnosti klinického obrazu. Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy	25,29 kB
	Chronická hepatitída C. Etiopatogenéza. Vlastnosti klinického obrazu. Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy.
1681.		Automatizácia registrácie žiadostí a kontrola pracovného výkonu oddelením informačných technológií Federálneho štátneho zdravotného ústavu klinickej nemocnice č. 8 Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska	770,63 kB
	Vytvorenie pokročilejšieho automatizovaného systému pre tvorbu, účtovanie a evidenciu plnenia žiadostí bude mať pozitívny vplyv na činnosť zamestnancov celého zdravotníckeho zariadenia.
1474.		Zásady a ustanovenia pojmu osobnosť A.N. Leontief	33,08 kB
	Osobnostný koncept. Osobný rozvoj. Štruktúra osobnosti. Teória A. Jediným zhmotneným vyjadrením vzťahu môže byť činnosť človeka realizovaná vo svojej činnosti.
10325.		Základy marketingu	1,3 MB
	Podľa definície Medzinárodnej marketingovej asociácie: Marketing zahŕňa súbor činností od prieskumu trhu, vývoja produktov, cenotvorby, definície sortimentu, marketingu a obchodu a končiac propagáciou produktu a podporou predaja s cieľom uspokojiť spotrebiteľa a spoločnosť. ako celok a dosiahnuť zisk v konkurenčnom prostredí ...

2.1. Klinická epidemiológia: definícia epidemiológie; epidemiológia verejného zdravia; rizikové faktory; pojem kohorta, populácia

1.1 Definícia epidemiológie, klinická epidemiológia

Epidemiológia(v preklade z gréčtiny: epi - to; demos - ľudia; logos - veda) - veda, ktorá študuje vzorce a šírenie choroby bez ohľadu na etiológiu v ľudskej populácii s cieľom predchádzať jej.

Epidemiológia vznikla ako veda, ktorá študuje vzorce výskytu, šírenia, prevencie a liečby infekčných chorôb. ako kvantitatívna disciplína vám epidemiológia umožňuje určiť veľkosť problému, ktorému čelí spoločnosť alebo zdravotná starostlivosť (prevalencia choroby); posúdiť veľkosť nebezpečenstva (riziko a prognózu), ako aj ukázať možnosť ovplyvnenia ochorenia (prevencia a liečba). Okrem toho údaje získané z epidemiologických štúdií môžu pomôcť vypočítať náklady (efektívnosť nákladov) zásahu.

Klinická epidemiológia je definovaná ako „veda, ktorá umožňuje prognózovanie...“ (Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Clinical epidemiology. M: Mediasphere, 1998.- 346s.), Obsahuje rozsiahly špecifický terminologický a pojmový aparát, ktorý približuje ju k úrovni novej fundamentálnej vedy.

Klinická epidemiológia- veda, ktorá umožňuje predikciu pre každého jednotlivého pacienta na základe štúdia klinického priebehu ochorenia v podobných prípadoch pomocou rigoróznych vedeckých metód štúdia skupín pacientov na zabezpečenie presných predpovedí.

Klinická epidemiológia(klinická epidemiológia) - epidemiologické štúdie v klinickom prostredí (zvyčajne vykonávané klinickými lekármi), v ktorých sú subjektmi pacienti.

V súčasnosti sa moderný koncept epidemiológie označuje termínom „klinická epidemiológia“. Tento termín pochádza z názvov dvoch „materských“ odborov: klinickej medicíny a epidemiológie. „Klinické“, pretože sa snaží odpovedať na klinické otázky a odporúčať klinické rozhodnutia založené na najspoľahlivejších dôkazoch. „epidemiológia“, pretože mnohé z jej metód vyvíjajú epidemiológovia a starostlivosť o konkrétneho pacienta sa tu zvažuje v kontexte veľkej populácie, do ktorej pacient patrí.

J.R. Gender (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) definuje klinickú epidemiológiu ako „snúbenie medzi kvantitatívnymi konceptmi používanými epidemiológmi na štúdium chorôb v populácii a rozhodovanie v individuálnom prípade, čo je každodenná práca lekárov“. Najvýstižnejšia moderná definícia by mohla znieť: „Aplikácia princípov a metód epidemiológie na riešenie problémov klinickej medicíny“.

M. Jeníček (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) sa domnieva, že podstatnou črtou klinickej epidemiológie je smerovanie záverov: klasická epidemiológia hľadá príčiny a meria riziká ochorenia, zatiaľ čo klinická epidemiológia využíva informácie z klasickej epidemiológie na pomoc pri rozhodovaní v zistených prípadoch. „Klinická epidemiológia používa širokú škálu vedeckých princípov, stratégií a taktík, aby odpovedala na otázky o zdraví a medicíne, najmä o medicíne. Používané princípy čerpajú najmä z epidemiológie, ale aj z príbuzných metodologicky zameraných vedných disciplín: štatistika, psychológia, sociálne vedy, ekonómia, verejné zdravotníctvo a iné.“

Rozdiel medzi klinickou epidemiológiou a klinickou rozhodovacou analýzou je v tom, že epidemiológ pracuje so špecifickou populáciou; rozhodovaciu analýzu možno aplikovať na malý počet jednotlivcov, napríklad na prípady ochorenia, dokonca aj na jedného pacienta (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott , Williams, Wilkins, 2005).

J.M. Nakoniec, formulovanie modernej definície epidemiológie, sa zameriava na jednotlivé slová v tejto definícii. Takže „štúdiom“ by sme mali pochopiť vykonávanie pozorovacích (observačných) a experimentálnych štúdií, testovania hypotéz a analýzy výsledkov. „Šírenie chorôb a faktorov...“ znamená štúdium frekvencie ochorení, úmrtí, rizikových faktorov, dodržiavania odporúčaní lekára pacientom, organizácie lekárskej starostlivosti a jej účinnosti. „Cieľová skupina“ – skupina s presným počtom osôb a určitými vekovými, pohlavovými, sociálnymi a inými charakteristikami.

Účel klinickej epidemiológie– vývoj a uplatňovanie takých metód klinického pozorovania, ktoré umožňujú vyvodiť spravodlivé závery so zaručeným hodnotením vplyvu systematické a náhodné chyby. Toto je najdôležitejší prístup k získaniu informácií, ktoré lekári potrebujú, aby mohli robiť správne rozhodnutia.

Základnou metódou v epidemiológii je porovnávanie. Uskutočňuje sa matematickými výpočtami takých veličín napr pomer šancí, pomer rizika vývoj sledovaných udalostí.

Základné pojmy Klinická epidemiológia je: “náhodná a systematická chyba”. Tieto pojmy určujú úlohu náhody a správnosť metodiky hodnotenia výsledkov pri štúdiu chorobnosti, diagnostických metód a účinnosti liečby.

Náhodná chyba- sú spôsobené veľkým počtom samostatných príčin pôsobiacich v každej jednotlivej dimenzii rôznymi spôsobmi. V príklade váženia to môžu byť okom nepostrehnuteľné vibrácie váhy, prúdenie vzduchu, otrasy základov budovy, v ktorej sa váha nachádza. Tieto chyby nie je možné úplne odstrániť.

systematická chyba- kvôli príčinám, ktoré pôsobia veľmi určitým spôsobom. Príkladom systematickej chyby pri vážení môže byť posunutie šípky nezaťaženej váhy vzhľadom na nulovú značku o nejakú konštantnú hodnotu ∆m. Pri poznaní tohto posunutia (napríklad vážení závažia, ktorého hmotnosť je presne známa), je možné pri každom meraní hmotnosti na týchto váhach odpočítať ∆m z údajov prístroja. Systematické chyby sa teda dajú celkom presne odstrániť alebo zaúčtovať.

celková chyba merania sa rovná súčtu náhodných a systematických chýb: Δ = Δ sl + Δ syst.

S prihliadnutím na teóriu náhodných a systematických chýb boli vyvinuté základné koncepty klinickej epidemiológie: „citlivosť“, „špecifickosť“, „riziko“, „šanca“ a ďalšie. Tieto základné pojmy nám umožňujú popísať charakteristické črty rôznych typov klinického výskumu a pokusov, ich výhody pri testovaní hypotéz.

Samostatná podsekcia klinická epidemiológia je predmetom lekárskej štatistiky, ukazuje najsprávnejšie štatistické modely pri štúdiu chorobnosti a účinnosti liečby. Zhrnutím všetkého vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že klinická epidemiológia je medzinárodným štandardom v štúdiu morbidity a tvorbe klinických odporúčaní.

Klasická vedecká metodológia je prezentovaná ako proces poznávania, pozostávajúci z dvoch etáp: získavanie nových poznatkov a ich overovanie, teda overovanie a schvaľovanie poznatkov. Každý nový poznatok pred fázou jeho overenia je hypotetický. Klinická epidemiológia nazýva akékoľvek neoverené poznatky hypotézou. Vedecká metodológia zároveň prezentuje hypotetické poznatky ako sériu rôznych úrovní významnosti poznania. Hypotéza vzniká v dôsledku rozporu ustálených názorov s novou empirickou skutočnosťou. V tejto fáze sa výskumník na základe známych poznatkov snaží vysvetliť vzniknutý konflikt a v podstate vytvára hypotézu. Toto je prvá úroveň hypotetického poznania. Po vykonaní systematickej analýzy hypotézy a v priebehu jej začlenenia do existujúceho systému všeobecného poznania vzniká vedecká teória.

Formovaná vedecká teória zahŕňa modelovú reprezentáciu objektu poznania. V tejto fáze sa modely testujú v experimente. Toto je ďalší stupeň hypotetického poznania. Výsledky testovania hypotetických modelov v experimente umožňujú spresniť počiatočné modely tak, aby vytvorili ucelenejšiu, individuálnymi faktami overenú predstavu o predmete výskumu.

Existuje teda koncepčné znalosti, ktorý uspokojivo vysvetľuje dostupný súbor faktov z oblasti skúmaného objektu. Ide o najvyšší stupeň hypotetického poznania, ktorý je základom pre vytvorenie novej paradigmy. Ale stále je neobjektívne poznanie.

paradigma, podľa Thomasa Kuhna odráža názory na objekt konkrétnej vedeckej komunity. Je známe, že názory na patogenézu a liečbu chorôb sa môžu líšiť aj v rámci tej istej krajiny. To znamená, že môže existovať niekoľko paradigiem, ktoré sú založené na rôznych klinických konceptoch. Ktorý z nich tvrdí, že vytvára objektivizované poznanie?

Rôzne paradigmy a súvisiace vedecké koncepty sú základom pre tvorbu vhodných protokolov klinických skúšok. A len po prijatí presvedčivých dôkazov konkrétneho vedeckého konceptu v procese klinických skúšok existujú dôvody na to, aby sa zodpovedajúca paradigma stala univerzálnym ľudským objektivizovaným poznaním.

Svoju pozornosť sústredil predmet klinická epidemiológia o metodike overovania hypotetických poznatkov. Zvýrazňovanie konceptov "študovať" a "skúška" treba poznamenať, že tieto dva procesy majú veľký význam pre vedu a prax následkov.

Štúdium- ide o etapu získavania nových poznatkov, ktoré sú osobného charakteru a sú predmetom vedeckého výskumu.

Skúška- ide o štádium overovania nových hypotetických poznatkov, ktoré má neosobný (verejný) charakter a prebieha podľa vopred vypracovaného protokolu na vykonanie a vyhodnotenie testu.

Klinická epidemiológia (Klinická epidemiológia) je veda, ktorá umožňuje predpovedať pre každého jednotlivého pacienta na základe štúdia klinického priebehu ochorenia v podobných prípadoch, pričom sa využívajú rigorózne vedecké metódy štúdia skupín pacientov, aby sa zabezpečili presné predpovede. Cieľom klinickej epidemiológie je vývoj a aplikácia takých metód klinického pozorovania, ktoré umožňujú vyvodzovať spravodlivé závery bez vplyvu systematických a náhodných chýb. Toto je najdôležitejší prístup k získaniu informácií, ktoré lekári potrebujú, aby mohli robiť správne rozhodnutia.

Klinická medicína a epidemiológia

Pojem „klinická epidemiológia“ pochádza z názvov dvoch „materských“ disciplín: klinickej medicíny a epidemiológie. Táto veda je „klinická“, pretože sa snaží zodpovedať klinické otázky a odporúčať klinické rozhodnutia založené na najspoľahlivejších dôkazoch. Hovorí sa jej „epidemiológia“, pretože mnohé jej metódy vyvíjajú epidemiológovia a starostlivosť o konkrétneho pacienta sa tu zvažuje v kontexte veľkej populácie, do ktorej pacient patrí.

Kedysi boli klinická medicína a epidemiológia jedno. Väčšina zakladateľov epidemiológie boli lekári. Až v našom storočí sa tieto dve disciplíny rozišli. Každý z nich má svoje školy, školiace systémy, časopisy a oblasti záujmu. V poslednom čase si lekári a epidemiológovia čoraz viac uvedomujú, že ich odbory spolu úzko súvisia a bez interakcie sú možnosti každého z nich obmedzené.

Tradičný klinický svetonázor

Voľba odpovede na klinickú otázku je určená úlohou lekára a jeho praktickými skúsenosťami. Činnosť lekára je riešením problémov konkrétneho pacienta. Lekári poznajú všetkých svojich pacientov z videnia, zbierajú anamnézu, robia výskum a nesú osobnú zodpovednosť za každého pacienta. V dôsledku toho majú lekári tendenciu hodnotiť v prvom rade individuálne charakteristiky každého pacienta, veľmi neradi zaraďujú pacientov do rizikových skupín, diagnostiku, spôsob liečby a hodnotia príslušnosť pacienta k týmto skupinám z hľadiska teórie pravdepodobnosti.

Keďže úlohou lekára je starať sa o konkrétnych pacientov, lekári často prehliadajú pacientov, ktorí sú videní v iných zdravotníckych zariadeniach alebo jednoducho nehľadajú pomoc, aj keď trpia presne tou chorobou, ktorej sa títo lekári venujú.

Tradičné klinické vzdelávanie je zamerané na pochopenie mechanizmov rozvoja chorôb na základe informácií získaných z biochémie, anatómie, fyziológie a iných základných vied. Tieto vedy definujú vedecký rozhľad študentov medicíny a základ pre následný klinický výskum a publikácie. Takáto edukácia prináša presvedčenie, že zisťovanie podrobností o patologickom procese u konkrétneho pacienta je podstatou medicíny, a preto so znalosťou mechanizmov ochorenia je možné predvídať priebeh ochorenia a zvoliť správnu liečbu. .

Potreba ďalšej „základnej vedy“

Tradičný prístup v medicíne „funguje“ za správnych okolností. Na jeho základe bolo vytvorených mnoho účinných terapeutických činidiel, ako sú vakcíny, antimikrobiálne a vazoaktívne lieky a syntetické hormóny. Ospravedlňuje sa pri náprave porúch acidobázického stavu, diagnostike a liečbe kompresie nervových kmeňov.

Klinické predpovede založené na znalostiach biologických mechanizmov ochorenia by sa však mali považovať len za hypotézy, ktoré musia byť testované v klinických štúdiách. Faktom je, že mechanizmy vzniku chorôb sú odhalené len čiastočne a na výsledok choroby má vplyv mnoho ďalších faktorov (genetické, fyzické a sociálne). Stačí uviesť niekoľko príkladov rozporov s teoretickými myšlienkami: u pacientov s cukrovkou nie je zaradenie jednoduchých cukrov do stravy sprevádzané závažnejšími metabolickými poruchami ako konzumácia komplexných cukrov; niektoré antiarytmiká samotné spôsobujú arytmie; lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, nie vždy znižujú frekvenciu a závažnosť kríz pri kosáčikovitej anémii.

Pre klinické rozhodovanie je samozrejme dôležitá aj osobná skúsenosť. Žiadny lekár však nemá dostatočné praktické skúsenosti, aby rozpoznal všetky jemné, dlhodobé, vzájomne sa ovplyvňujúce procesy, ktoré prebiehajú pri väčšine chronických ochorení.

Pre lekára, ktorý chce posúdiť spoľahlivosť klinických informácií, sú teda znalosti v oblasti klinickej epidemiológie rovnako potrebné ako v oblasti anatómie, patológie, biochémie, farmakológie. Klinickú epidemiológiu treba považovať za jednu zo základných vied, na ktorej je založené budovanie modernej medicíny.

Základy klinickej epidemiológie

Hoci osobná skúsenosť a znalosť mechanizmov vzniku ochorenia sú určite dôležité, treba brať do úvahy nasledovné:

• * vo väčšine prípadov nie sú diagnóza, prognóza a výsledky liečby u konkrétneho pacienta jasne definované, a preto musia byť vyjadrené z hľadiska pravdepodobnosti;
• * tieto pravdepodobnosti pre konkrétneho pacienta sa najlepšie odhadnú na základe predchádzajúcich skúseností získaných v súvislosti so skupinami podobných pacientov;
• * keďže klinické pozorovania sa vykonávajú na pacientoch, ktorí sú slobodní vo svojom správaní, a tieto pozorovania robia lekári s rôznou kvalifikáciou a vlastnými názormi, výsledky môžu byť predmetom systematických chýb vedúcich k nesprávnym záverom;
• * akékoľvek pozorovania, vrátane klinických, podliehajú vplyvu náhody;
• * Aby sa predišlo zavádzajúcim záverom, lekári by sa mali spoliehať na štúdie založené na prísnych vedeckých princípoch s použitím metód na minimalizáciu skreslenia a zohľadnenie náhodných chýb.

Sociálny aspekt klinickej epidemiológie

Vplyvné sily v modernej spoločnosti urýchlili spoznávanie metód a možností klinickej epidemiológie. Náklady na zdravotnú starostlivosť dosiahli takú úroveň, že ani najbohatšie skupiny obyvateľstva nie sú schopné zaplatiť všetky žiadané druhy služieb. Ukázalo sa, že použitie nových klinických metód nie je nevyhnutne sprevádzané zodpovedajúcimi zmenami v klinických výsledkoch; v dôsledku toho nie sú pre pacienta užitočné všetky konvenčné alebo drahé typy liečby. V súčasnosti sa vyvíjajú metódy na lepšie vyhodnotenie klinických údajov, ktoré môžu lídri v oblasti zdravotnej starostlivosti použiť. Panovala zhoda, že zdravotná starostlivosť by mala vychádzať z výsledkov samotného rigorózneho výskumu a posudzovať podľa výsledkov s prihliadnutím na finančné náklady, ktoré si spoločnosť môže dovoliť. Okrem toho sa jednotliví pacienti čoraz viac považujú za súčasť veľkých skupín podobných pacientov; pomáha to nielen k presnejším individuálnym predpovediam, ale aj k výberu najvhodnejšieho spôsobu využitia obmedzených medicínskych zdrojov na optimálnu starostlivosť o čo najviac ľudí.

n n Hodnoteniu podliehajú tieto typy medicínskych technológií: identifikácia chorôb a rizikových faktorov; metódy prevencie, diagnostiky a liečby; organizovanie lekárskej starostlivosti; pomocné lekárske služby; vedecké a metodologické informácie používané v lekárskej praxi; plány a stratégie rozvoja zdravia. Za týmto účelom sa hodnotia nasledovné aspekty uvedených typov technológií: bezpečnosť, klinická účinnosť, vplyv na dĺžku života, pomer nákladov a efektívnosti, etické aspekty, spoločenský význam. Výsledkom implementácie HTA by malo byť plošné zavádzanie nových prostriedkov a metód do lekárskej praxe, ktorých účinnosť bola vedecky dokázaná, a odmietnutie používania tradičných, no neefektívnych technológií. To umožňuje racionálne prerozdeľovať dostupné finančné, materiálne a ľudské zdroje pre zdravotnú starostlivosť a uspokojovať rastúcu potrebu obyvateľstva po kvalitnej lekárskej starostlivosti.

n n Účelom takéhoto metodického prístupu na klinike (klinická epidemiológia) je získať vedecky podloženú možnosť využitia výsledkov epidemiologických štúdií špeciálne vedených na skupinách pacientov na riešenie problémov konkrétneho pacienta pod lekárskym dohľadom. Medzi tieto problémy patrí stanovenie spoľahlivej diagnózy a určenie pravdepodobnosti daného ochorenia u vyšetrovaného pacienta, stanovenie príčin a podmienok pre vznik ochorenia v tomto prípade, výber klinicky a ekonomicky najracionálnejších prostriedkov a metód (technológií) liečby, pričom sa v skúmanom prípade vyvinie najpravdepodobnejšia klinická prognóza výsledku ochorenia. Všeobecné aspekty epidemiológie neprenosných chorôb sa teda oprávnene pripisujú oblasti vedeckých záujmov nazývanej „organizácia sociálnej hygieny a zdravotnej starostlivosti“. Zároveň, pokiaľ ide o vzorce distribúcie špecifických skupín a tried neprenosných chorôb, epidemiológia neprenosných chorôb by mala byť uznaná ako plodná a perspektívna oblasť výskumu v oblasti individuálnej nezávislej medicíny. vedy - kardiológia, onkológia, psychiatria, endokrinológia, traumatológia atď. Niet pochýb o tom, že metódy epidemiologického výskumu spolu s metódami používanými v molekulárnej biológii, genetike, kybernetike a iných vedách môžu poskytnúť významný pokrok v štúdiu rôznych aspektov príslušné ľudské choroby. Zároveň však epidemiológia zhubných nádorov zostáva súčasťou onkológie, kardiovaskulárne ochorenia – súčasť kardiológie, duševné choroby – súčasť psychiatrie, endokrinné ochorenia – súčasť endokrinológie atď.

n n n V tejto súvislosti je v súčasnom štádiu rozvoja vedy naliehavá potreba rozlišovať medzi pojmami „epidemiológia infekčných chorôb“ a „epidemiológia neprenosných chorôb“ . Epidemiológiu, ako každé odvetvie vedeckého poznania, charakterizujú procesy diferenciácie a integrácie. Rozvoj novej oblasti reality epidemiológiou, ktorou je neinfekčná ľudská patológia, viedol k súčasnej fáze jej diferenciácie. Potreba syntézy poznatkov sa zároveň prejavuje v trende integrácie epidemiológie infekčných a neprenosných chorôb. Rovnako nie je možné zjednotiť epidemiológiu infekčných chorôb a epidemiológiu neprenosných chorôb na základe takzvanej problémovej charakteristiky, keď sa spájajú rôzne vedy v súvislosti so vznikom nového veľkého teoretického alebo praktického problému. Tak sa formovala biofyzika, biochémia atď.. Ich podoba pokračuje v procese diferenciácie vedy v nových podobách, no zároveň poskytuje nový základ pre integráciu dovtedy nesúrodých vedných odborov. V posudzovanom prípade nehovoríme o dvoch vedných odboroch, ale o vednom odbore (epidemiológia infekčných chorôb) a určitom metodickom postupe, ktorým sa riešia problémy rôznych početných medicínskych odborov (epidemiológia neprenosných chorôb).

n Trend zjednotenia nenachádza skutočné stelesnenie, pretože neexistujú žiadne teoretické princípy, ktoré by umožňovali rozpoznať zhodu predmetu výskumu týchto vied, teda zhodnosť vzorcov výskytu, šírenia a zániku všetkých ľudských chorôb - infekčnej aj neinfekčnej povahy. V súčasnosti je však epidemiológia (podobne ako matematika, logika, kybernetika a iné vedy) schopná vyzbrojiť štúdium spomínaných zákonitostí len určitým systémom jednotných metód.

1

Cieľom klinickej epidemiológie je výber a systematizácia spoľahlivých výsledkov rôznych diagnostických a liečebných metód, vývoj a aplikácia metód klinického pozorovania, ktoré umožňujú vyvodzovať spravodlivé závery, vyhýbajúc sa vplyvu systematických a náhodných chýb. Na vylúčenie systematických chýb sa berú do úvahy vlastnosti výberu pacienta. Vyhodnoťte mätúce faktory. Pozornosť na metódy merania je povinná. Náhodným chybám sa nedá vyhnúť, ale mieru ich vplyvu je možné kvantifikovať pomocou štatistických metód. Hlavným postulátom klinickej epidemiológie je, že každé klinické rozhodnutie musí byť založené na prísne overených vedeckých faktoch. Podľa princípov medicíny založenej na dôkazoch by sa v diagnostike, liečbe a prevencii chorôb mali používať len metódy, ktorých účinnosť bola preukázaná racionálne organizovanými objektívnymi porovnávacími štúdiami.

Výskum, ktorého výsledky možno považovať za návod na konanie, musí spĺňať určité požiadavky. Sú to: správna organizácia štúdie a matematicky správny spôsob randomizácie; jasne definované a splnené kritériá na zaradenie a vylúčenie zo štúdie; správny výber kritérií pre výsledok ochorenia a účinnosť liečby; správne používanie metód štatistického spracovania údajov. Rozlišujte medzi experimentálnymi (kontrolovanými, so zámerným zásahom) klinickými štúdiami a pozorovacími. V experimente - výskumník môže kontrolovať alebo manipulovať s faktorom, ktorého vplyv na výsledok choroby je predmetom štúdia a analýzy. Ak táto možnosť neexistuje, štúdie sa klasifikujú ako pozorovacie. Tie môžu byť retrospektívne alebo prospektívne, ktoré sú preferované kvôli ich väčšej presnosti. Organizačne sa observačné štúdie delia na jednostupňové a rozšírené. 1. zahŕňa opis prípadu alebo série prípadov, 2. - prípadovú-kontrolnú štúdiu, kohortovú štúdiu.

Predpokladom dobre naplánovanej experimentálnej štúdie je vykonanie randomizácie – postupu, ktorý zabezpečí náhodné rozdelenie pacientov do experimentálnych a kontrolných skupín. Štúdie môžu byť jednocentrové alebo multicentrické, pričom do štúdií je zahrnutých viacero inštitúcií. Randomizované pokusy môžu byť otvorené alebo slepé (maskované). Na uvedenie výsledkov štúdií založených na dôkazoch do praxe je potrebný jasný opis kategórií pacientov, ktorých liečba bola skúmaná, aby sa mohli porovnať s inými pacientmi, ktorí potrebujú liečbu. Nepriame kritériá účinnosti liečby zahŕňajú pozitívne zmeny v ktoromkoľvek zo skúmaných ukazovateľov. K tým priamym - zotavenie, zníženie úmrtnosti a komplikácií, skrátenie doby hospitalizácie, zlepšenie kvality života.

Takže vo svetovej praxi sa za „zlatý štandard“ považujú randomizované kontrolované (prospektívne) štúdie s dvojitou alebo trojitou slepou kontrolou. Materiály týchto štúdií a na nich založená metaanalýza by sa mali používať v lekárskej praxi ako zdroj najspoľahlivejších informácií. Organizácia, vedenie a vyhodnocovanie výsledkov klinických štúdií na základe úspechov medicíny založenej na dôkazoch je zložitý a nákladný proces, preto je mimoriadne dôležité využívať už získané údaje v širokej praxi.

Bibliografický odkaz

Parakhonsky A.P., Shapovalov K.V. KLINICKÁ EPIDEMIOLÓGIA A LEKÁRSKA PRAX // Úspechy modernej prírodnej vedy. - 2008. - Číslo 7. - S. 64-64;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10278 (dátum prístupu: 01/04/2020). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"