- prirodzená ohnisková akútna infekcia, ktorá postihuje lymfatické uzliny, kožu, niekedy aj sliznice očí, hrdla a pľúc. Tularémia sa vyskytuje so závažnými príznakmi všeobecnej intoxikácie, predĺženou horúčkou, generalizovanou lymfadenitídou, hepatosplenomegáliou, polymorfnou vyrážkou a inými príznakmi. Špecifická diagnostika tularémie sa vykonáva pomocou sérologických reakcií (ELISA, RA, RNGA), PCR, kožných alergických testov. Pri liečbe tularémie sa využíva antibakteriálna, detoxikačná terapia, chirurgické otváranie a drenáž hnisavých bublín.

ICD-10

A21

Všeobecné informácie

Tularémia je akútna bakteriálna infekcia, ktorá sa vyskytuje pri febrilnom syndróme, špecifickej lymfadenitíde a polymorfných prejavoch spôsobených vstupnou bránou. V závislosti od spôsobu infekcie sa rozlišuje bubonická, ulcerózno-bubonická, okulobubonická, anginózno-bubonická, pľúcna, abdominálna a generalizovaná forma tularémie. Ohniská tularémie sa nachádzajú v mnohých krajinách severnej pologule; v Rusku sa nachádzajú najmä na území európskej časti a západnej Sibíri. Spolu s morom, cholerou, antraxom a inými infekciami je tularémia klasifikovaná ako obzvlášť nebezpečná infekcia.

Klinická klasifikácia tularémie sa robí v závislosti od miesta infekcie (bubonická, ulcerózno-bubonická, okulobubonická, angiobubonická, abdominálna a generalizovaná tularémia), trvania (akútna, protrahovaná a recidivujúca) a závažnosti (mierna, stredná a ťažká).

Charakteristika budiča

Pôvodcom tularémie je aeróbna gramnegatívna tyčinková baktéria Francisella tularensis. Bacillus tularémie je pomerne húževnatý mikroorganizmus. Vo vode pri teplote 4 °C zostáva životaschopný až mesiac, na slame alebo v obilí pri nulovej teplote až šesť mesiacov, teplota 20-30 °C umožňuje baktériám prežiť 20 dní a v na koži zvierat, ktoré zomreli na tularémiu, mikroorganizmus pretrváva asi mesiac pri 8-12 stupňoch. Baktérie zomierajú, keď sú vystavené vysokým teplotám a dezinfekčným prostriedkom.

Rezervoárom nákazy a jej zdrojom sú voľne žijúce hlodavce, vtáky, niektoré cicavce (zajacovité, psy, ovce a pod.) Najväčší podiel na šírení nákazy majú hlodavce (hraboš, ondatra a pod.). Chorý človek nie je nákazlivý. Najbežnejší prevodový mechanizmus. Mikrób sa do tela zvierat dostane uhryznutím kliešťa alebo hmyzom sajúcim krv. Tularémia je charakterizovaná infekciou zvierat pri uhryznutí kliešťom ixodidom. Človek sa nakazí kontaktom s chorými zvieratami (sťahovanie kože, zbieranie hlodavcov) alebo zjedením potravy a vody infikovanej zvieratami.

Dýchacia cesta prenosu infekcie sa realizuje vdýchnutím prachu z obilia alebo slamy kontaminovaného baktériami, v poľnohospodárskej výrobe (spracovanie rastlinných surovín, mäsokombináty, porážka dobytka a pod.). Napriek nízkej pravdepodobnosti nákazy tularémiou mimo prirodzeného ohniska patogénu je možné ochorieť kontaktom s výrobkami a surovinami dovážanými z epidemiologicky znevýhodnených oblastí. Náchylnosť človeka na tularémiu je mimoriadne vysoká, ochorenie sa rozvinie takmer u 100 % infikovaných.

Príznaky tularémie

Inkubačná doba tularémie sa môže pohybovať od jedného dňa do mesiaca, najčastejšie je však 3-7 dní. Tularémia akejkoľvek lokalizácie zvyčajne začína zvýšením telesnej teploty na 38-40 stupňov, rozvojom intoxikácie, ktorá sa prejavuje slabosťou, bolesťou svalov, bolesťou hlavy. Horúčka je najčastejšie remitujúca, ale môže byť konštantná, prerušovaná alebo zvlnená (dve až tri vlny). Trvanie horúčky sa môže pohybovať od týždňa do dvoch až troch mesiacov, ale zvyčajne je to 2 až 3 týždne.

Pri vyšetrení je hyperémia tváre, spojovky a slizníc ústnej dutiny, nosohltanu, pastozity, injekcie skléry. V niektorých prípadoch sa zistí exantém (kožná vyrážka) rôzneho typu. Bradykardia, nízky krvný tlak. Niekoľko dní po nástupe horúčky sa objaví hepatosplenomegália.

Rôzne klinické formy tularémie sú spojené so spôsobom infekcie. V prípade, že koža slúži ako vstupná brána infekcie, vzniká bubonická forma, čo je regionálna lymfadenitída. Môžu byť ovplyvnené axilárne, inguinálne, femorálne lymfatické uzliny, pri ďalšom šírení môžu byť zaznamenané sekundárne buboes.

Postihnuté lymfatické uzliny sú zväčšené (niekedy dosahujú veľkosť kuracieho vajca), s výraznými kontúrami, spočiatku bolestivé, potom sa bolesť zmenšuje a ustupuje. Postupne sa bubliny vyliečia (často v priebehu niekoľkých mesiacov), skleróza alebo hnisanie, tvoria sa abscesy, ktoré sa následne otvárajú na kožu s tvorbou fistuly.

Ulcerózno-bubonická forma sa zvyčajne vyvíja s prenosnou infekciou. V mieste zavedenia mikroorganizmov sa vytvorí vred (postupne obchádzajúce štádiá škvŕn, papúl, vezikúl a pustúl) s vyvýšenými okrajmi a dnom pokrytým tmavou kôrkou malej hĺbky, pripomínajúcej kokardu. Vred sa hojí extrémne pomaly. Paralelne sa vyvíja regionálna lymfadenitída.

Keď patogén prenikne cez spojovku, tularémia sa prejavuje vo forme okulobubonickej formy: kombinácia ulcerózno-hnisavej konjunktivitídy s regionálnou lymfadenitídou. Konjunktivitída sa prejavuje vo forme zápalu (sčervenanie, opuch, bolestivosť, pocit piesku v očiach), potom sa objavujú papulózne útvary, ktoré progredujú do erózie a vredov s hnisavým výtokom. Rohovka zvyčajne nie je ovplyvnená. Táto forma tularémie je často veľmi náročná a dlhotrvajúca.

Anginózno-bubonická forma sa vyskytuje, ak sliznica hltanu slúži ako brána infekcie, k infekcii dochádza použitím kontaminovaných potravín a vody. Klinicky sa prejavuje bolesťou hrdla, dysfágiou (ťažkosti s prehĺtaním), pri vyšetrení je zaznamenaná hyperémia a opuch mandlí. Na povrchu zväčšených, prispájkovaných k okolitému tkanivu, sú mandle často viditeľné sivasté, ťažko odstrániteľné nekrotické plaky. Postupom ochorenia mandle nekrotizujú, vytvárajú sa ťažko sa hojace vredy a neskôr jazvy. Lymfadenitída v tejto forme tularémie sa vyskytuje v príušných, krčných a submandibulárnych uzlinách zo strany postihnutej mandle.

Pri postihnutí lymfatických ciev črevného mezentéria infekciou sa tularémia prejavuje vo forme brušnej klinickej formy, silných bolestí brucha, nevoľnosti (niekedy zvracania), nechutenstva. Môže sa vyskytnúť hnačka. Palpačná citlivosť je lokalizovaná v oblasti pupka, je zaznamenaná hepatosplenomegália.

Pľúcna forma tularémie (vyvíjajúca sa vdychovaním prachu obsahujúceho baktérie) sa vyskytuje v dvoch klinických variantoch: bronchitída a pneumónia. Variant bronchitídy (s porážkou bronchiálnych, paratracheálnych mediastinálnych lymfatických uzlín) je charakterizovaný suchým kašľom, miernou bolesťou za hrudnou kosťou a celkovou intoxikáciou, prebieha pomerne ľahko, zotavenie sa zvyčajne vyskytuje za 10-12 dní. Pľúcna forma prebieha dlhodobo, nástup je pozvoľný, priebeh je vyčerpávajúci s prejavmi ložiskového zápalu pľúc. Pneumonická tularémia je často komplikovaná bronchiektáziami, zápalom pohrudnice, tvorbou abscesov, kavern až po pľúcnu gangrénu.

Generalizovaná forma prebieha podľa typu týfusu a paratýfusu alebo sepsy. Horúčka nesprávne ustupujúca, dlhotrvajúca, ťažká intoxikácia, intenzívna bolesť svalov, progresívna slabosť, bolesť hlavy, závraty, delírium, halucinácie, zmätenosť.

Komplikácie tularémie

Komplikácie tularémie sú charakteristické pre jej generalizovanú formu, jednou z najčastejších komplikácií je sekundárny zápal pľúc. Pri zovšeobecnení infekcie je možný rozvoj infekčno-toxického šoku. Niekedy môže byť tularémia komplikovaná meningitídou a meningoencefalitídou, zápalom srdcového vaku, artritídou.

Diagnóza tularémie

Nešpecifické laboratórne metódy (všeobecný krvný obraz, moč) vykazujú príznaky zápalu a intoxikácie. V prvých dňoch ochorenia v krvi, neutrofilná leukocytóza, potom klesá celkový počet leukocytov, zvyšuje sa koncentrácia frakcií lymfocytov a monocytov.

Špecifická sérologická diagnostika sa robí pomocou RA a RNHA (reakcie priamej aglutinácie a nepriamej hemaglutinácie). S progresiou ochorenia dochádza k zvýšeniu titra špecifických protilátok. Od 6-10 dní po nástupe ochorenia je možné stanoviť tularémiu pomocou imunofluorescenčného testu (ELISA) – najcitlivejšieho sérologického testu na tularémiu. Na včasnú diagnostiku (v prvých dňoch horúčky) možno použiť PCR. Rýchla a pomerne špecifická diagnóza sa dá urobiť pomocou kožného alergického testu s tularemickým toxínom (výsledok dáva už na 3.-5. deň choroby).

Keďže izolácia baktérií z krvi a iných biologických materiálov predstavuje určité ťažkosti, bakteriologické očkovanie sa vykonáva len zriedka. V 7. – 10. deň choroby je možné patogén izolovať kultiváciou vybitých vredov, punktátov buboes, ale laboratórne nástroje potrebné na výsev tejto kultúry nie sú veľmi bežné. Pri pľúcnej forme tularémie sa vykonáva röntgenové alebo CT vyšetrenie pľúc.

Liečba tularémie

Tularémia sa lieči v nemocnici s infekčným profilom a prepustenie sa uskutoční po úplnom zotavení. Špecifická terapia tularémie spočíva v predpisovaní antibiotík: streptomycín s gentomycínom intramuskulárne. Okrem toho sa môžu použiť iné širokospektrálne antibiotiká (doxycyklín, kanamycín). Ak sú lieky voľby neúčinné, predpisujú sa antibiotiká druhej línie (cefalosporíny tretej generácie, chloramfenikol, rifampicín).

Na zmiernenie príznakov intoxikácie sa vykonáva detoxikačná terapia (v prípade ťažkej intoxikácie intravenózne infúzne roztoky na detoxikáciu), protizápalové a antipyretické lieky (salicyláty) a antihistaminiká, vitamíny. Ak je to potrebné - kardiovaskulárne lieky. Kožné vredy sa prekryjú sterilnými obväzmi, otvárajú sa hnisavé bubliny a odvádzajú sa.

Prevencia tularémie

Prevencia tularémie zahŕňa opatrenia na dezinfekciu zdrojov distribúcie, potlačenie prenosových ciest. Osobitný význam v preventívnych opatreniach má sanitárny a hygienický stav potravinárskych a poľnohospodárskych podnikov v oblastiach endemických pre tento patogén, deratizácia a dezinsekcia.

Individuálne ochranné opatrenia proti nákaze sú nevyhnutné pri love divej zveri (sťahovanie kože, porážanie), deratizácia (pri zbere otrávených hlodavcov). Je žiaduce chrániť si ruky rukavicami, prípadne po kontakte so zvieratami dôkladne dezinfikovať. Na potlačenie alimentárnej cesty prenosu je žiaduce vyhnúť sa pitnej vode z nespoľahlivého zdroja bez špeciálnej úpravy.

Špecifická profylaxia tularémie je očkovanie populácie v endemických oblastiach živou vakcínou proti tularémii. Imunita sa vytvára na 5 a viac (až sedem) rokov. Revakcinácia po 5 rokoch. Núdzová prevencia (s vysokou pravdepodobnosťou infekcie) sa vykonáva pomocou intravenóznych antibiotík. Pri identifikácii pacienta s tularémiou podliehajú dezinfekcii iba veci, ktoré boli použité pri kontakte so zvieraťom alebo infikovanými surovinami.

Tularémia patrí do skupiny akútnych zoonotických prirodzených fokálnych infekčných ochorení spôsobených gramnegatívnym bacilom tularémie, ktorý je stabilný v prostredí, dlhodobo pretrváva v chlade a pri varení okamžite uhynie. Hlavným zdrojom nákazy sú hlodavce: ochorieť môžu aj myši, potkany, sysle, zajace, hospodárske zvieratá.

Človek je tiež náchylný na infekciu tularémiou, môže sa to stať pri uštipnutí komárom alebo iným pakomárom, vdýchnutím prachu pri mlátení obilnín alebo požitím infikovaného jedla a vody. Mikrób preniká do tela cez kožu, sliznicu žalúdka alebo dýchacie cesty, s prekrvením sa dostáva do lokálnych lymfatických uzlín, vyvoláva v nich zápal – primárne buby, následne sa infekcia rozšíri do celého tela, čo vedie k intoxikácii, tvorbe sekundárnych bubónov a poškodenie vnútorných orgánov.

Čo to je?

Tularémia je zooantroponotická infekcia s prirodzenými ložiskami. Je charakterizovaná intoxikáciou, horúčkou, poškodením lymfatických uzlín. Pôvodcom ochorenia je malá baktéria Francisella tularensis. Pri zahriatí na 60 ° C zomrie za 5-10 minút, pri varení - okamžite. Nosiči palíc tularémie - zajace, králiky, vodné potkany, hraboše.

Epizootika sa pravidelne vyskytuje v prirodzených ohniskách. Infekcia sa na človeka prenáša buď priamo kontaktom so zvieratami (poľovníctvo), alebo kontaminovanou potravou a vodou, menej často aspiráciou (pri spracovaní obilia a kŕmnych produktov, mlátení chleba), krv cicajúcimi článkonožcami (muška, kliešť, komár , atď.).

Rozširovanie, šírenie

Prirodzené ohniská tularémie sú bežné na všetkých kontinentoch severnej pologule v Európe, Ázii a Severnej Amerike. Ochorenia ľudí sú zaznamenané vo forme sporadických prípadov a epidémií v Rakúsku, Francúzsku, Nemecku, Švédsku, Japonsku, USA a ďalších krajinách. Nie je nezvyčajné, že ohniská zasiahnu niekoľko stoviek ľudí. Nárast výskytu sa pozoruje v rokoch nárastu počtu hlodavcov.

V Ruskej federácii bola tularémia zistená na území takmer všetkých území, regiónov a republík. Významné ohniská sa vyskytli v juhovýchodných oblastiach európskej časti ZSSR počas Veľkej vlasteneckej vojny, boli spojené s rozmnožovaním veľkého počtu myší.

V 90. rokoch 20. storočia bolo v Rusku diagnostikovaných 100 až 400 prípadov ľudských chorôb ročne, pričom 75 % v severných, stredných a západných sibírskych oblastiach Ruska. Bolo zaregistrovaných niekoľko ohnísk, vrátane oblastí Rostov, Smolensk a Orenburg, Baškirskej republiky a tiež v Moskve (1995). V rokoch 2000-2003 výskyt v Ruskej federácii výrazne klesol a predstavoval 50-65 prípadov ročne, ale v roku 2004 sa počet prípadov opäť zvýšil na 123 av roku 2005 ochorelo niekoľko stoviek ľudí na tularémiu. V roku 2010 bolo evidovaných 115 prípadov tularémie (v roku 2009 - 57). V roku 2013 sa tularémiou nakazilo v Chanty-Mansijsku viac ako 500 ľudí (k 1. septembru), k 10. septembru 2013 840 ľudí.

Príčiny infekcie tularémie

Zdrojom je asi 150 druhov stavovcov (105 cicavcov, 25 druhov vtákov, niektoré vodné organizmy), ale čestné miesto zaberá oddiel hlodavcov (hraboše, vodné krysy, myši domáce, zajace), na treťom mieste sú hospodárske zvieratá. (ovce, ošípané a hovädzí dobytok).

Nosičom je krv sajúci hmyz (roztoče ixodid a gamasid, komáre, muchy). Mechanizmy prenosu infekcie: kontaktný (pri priamom kontakte s infikovanými zvieratami alebo ich biologickými materiálmi), kontaktný-domáci (keď sú domáce potreby kontaminované odpadom chorých zvierat), alimentárny (pri konzumácii kontaminovanej potravy), prenosný (pri uhryznutí infikovaným). krviprelievače), aerogénne (pri vdýchnutí kontaminovaného prachu).

Do ľudského organizmu sa patogén dostáva cez mikrotraumy kože, intaktných slizníc mandlí / orofaryngu / gastrointestinálneho traktu / dýchacích ciest / očí a prípadne pohlavných orgánov. Navyše na infekciu je potrebná len minimálna infekčná dávka a pri tejto chorobe je táto dávka jedna mikrobiálna bunka (zatiaľ čo pri iných infekčných chorobách je to 10'⁵ alebo viac)!

Čo sa stane, keď patogén vstúpi do tela?

Ihneď po vstupe do ľudského tela sa patogén tularémie začne intenzívne množiť a baktérie sa skôr či neskôr rozšíria do všetkých orgánov a systémov. Usadzujú sa najmä v lymfatických uzlinách, pečeni, slezine a pľúcach. Ak sa tularémia začne rozvíjať, príznaky sa zvyčajne objavia po 3-6 dňoch.

Pacienti majú náhle horúčku, bolesť svalov, nevoľnosť a bolesť hlavy. Všimnite si, že teplota často dosahuje kritické úrovne, preto s diagnózou tularémie by sa liečba mala začať ihneď po stanovení správnej diagnózy.

Klasifikácia

Na základe lokálnych patologických zmien sa tularémia delí na tieto formy:

1. Bubonic - prejavuje sa zvýšením lymfatických uzlín, nie sú bolestivé, koža nad nimi sa nemení;
2. Oculo-bubonic - dochádza k ostrému opuchu očných viečok, sčervenaniu spojovky a tváre, krvácaniu v bielizni;
3. Brušný - charakterizovaný syndrómom ostrej bolesti s nárastom mezenterických uzlín;
4. Anginózne-bubonické - sprevádzané príznakmi zápalu mandlí s ich ulceratívnymi nekrotickými léziami, nárastom krčných a submandibulárnych lymfatických uzlín;
5. Zovšeobecnená forma pokračuje s javmi vyjadrenej intoxikácie obzvlášť tvrdo a je dlhá, často končí so smrteľným výsledkom;
6. Pľúcna forma odhaľuje zápal v prieduškách a alveolách, so slabými sťažnosťami, röntgenové vyšetrenie ukazuje zvýšenie hilových a mediastinálnych uzlín.

Existuje niekoľko ďalších klasifikácií choroby.

1. Podľa trvania kurzu môže byť tularémia akútna, protrahovaná (v niektorých zdrojoch chronická), recidivujúca.
2. Podľa závažnosti priebehu ochorenia sa rozlišuje mierny, stredný a ťažký.

Viac indikatívne, z hľadiska klinických prejavov, je bubonická forma.

Príznaky tularémie u ľudí

Príznaky tularémie (pozri fotografiu) sú veľmi rôznorodé a sú reprezentované všeobecnými príznakmi intoxikácie a špecifickými znakmi. Všeobecné príznaky charakterizujú nástup ochorenia bez ohľadu na jeho formu.

Existujú nasledujúce bežné príznaky tularémie u ľudí:

• teplo;
• zimnica;
• silná bolesť hlavy;
• bolesť svalov;
• injekcia sklerálnych ciev;
• vyrážka.

Začiatok ochorenia je charakterizovaný prudkým nárastom teploty na 39 stupňov Celzia. Teplota je sprevádzaná zimnicou a trvá dva až tri týždne. Vyskytuje sa ostrá bolesť hlavy, nevoľnosť a niekedy aj zvracanie. Spojivka očí ostro sčervená a na tele sa objaví vyrážka. Všetky tieto príznaky sú spojené s fenoménom všeobecnej intoxikácie a sú dôsledkom pôsobenia endotoxínu. Endotoxín, uvoľnený z mŕtvych baktérií, má pyrogénny (zvyšuje teplotu) a kožne nekrotický účinok. Aj v tomto období sa pridáva alergická zložka imunitnej odpovede, v súvislosti s ktorou sa na tele objavuje polymorfná vyrážka. Hlavným špecifickým príznakom tohto obdobia je regionálna lymfadenitída (zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín).

Všetky tieto príznaky sú charakteristické pre väčšinu mikrobiálnych infekcií, vrátane zoonóz.

Ďalšie klinické príznaky ochorenia sú do značnej miery určené vstupnou bránou a lokalizáciou patologického procesu. Miestne formy tularémie sa zvyčajne rozlišujú s léziami kože, slizníc a lymfatických uzlín a formami s prevládajúcou léziou vnútorných orgánov.

bubonická forma

Hlavným príznakom tejto formy je prítomnosť bubo - zväčšenej lymfatickej uzliny. Vyvíjajú sa v dôsledku intenzívneho množenia baktérií tularémie v lymfatických uzlinách.

Bubliny môžu byť buď jednoduché alebo viacnásobné. Spravidla ide o axilárne, inguinálne alebo femorálne lymfatické uzliny. Objavujú sa na 3. – 5. deň choroby a ich počiatočná veľkosť je 2 – 3 centimetre. Rozdiel medzi zväčšenými lymfatickými uzlinami pri tularémii je ich bolestivosť. S progresiou patológie sa bubliny zväčšujú na 8–10 centimetrov. Sú jasne viditeľné pod kožou. Napriek svojej veľkosti sú buby voľne viazané na podkožné tukové tkanivo, čo im poskytuje malú pohyblivosť. Koža nad nimi si dlho zachováva svoju farbu.

Evolúcia buboes môže byť rôzna. U polovice pacientov bubliny ustúpia samy v priebehu 2 až 4 mesiacov. V druhej polovici môžu hnisať. Zároveň sa obsah bubónov zmäkne, koža nad nimi sa stáva edematóznou. Samotné buboes sú ostro bolestivé, husté a horúce. Bolesť sa uvoľní, keď hnis prepukne. Hnisavý obsah má hustú konzistenciu, bielej farby, bez výrazného zápachu. Pozostáva z mŕtvych buniek, zápalových buniek a priamo zo samotných baktérií tularémie.

Diagnostika

Hlavnými príznakmi klinickej diagnózy tularémie sú horúčka, zmeny v závislosti od vstupnej brány infekcie z kože, očí, mandlí, pľúc a rozvoj typickej regionálnej lymfadenitídy (bubo). Rozhodujúci význam majú údaje z epidemiologickej anamnézy.

Pacientom sa majú odoberať hemokultúry a diagnosticky dôležitý klinický materiál (napr. spútum, výtok z lézií) a titre protilátok v akútnom období a v období rekonvalescencie v intervaloch 2 týždňov. Štvornásobné zvýšenie alebo výskyt titra viac ako 1/128 sa považuje za diagnostický. Sérum pacientov s brucelózou môže skrížene reagovať s antigénmi Francisella tularensis, ale titre sú zvyčajne oveľa nižšie. V niektorých laboratóriách sa používa fluorescenčné farbenie protilátkami. Leukocytóza je bežná, ale počet bielych krviniek môže byť normálny, iba so zvýšeným podielom polymorfonukleárnych neutrofilov.

Pretože tento MO je vysoko infekčný, vzorky a kultivačné médiá na podozrenie na tularémiu by sa mali vyšetrovať s mimoriadnou opatrnosťou a ak je to možné, tieto štúdie sa najlepšie vykonávajú v laboratóriu triedy B alebo C.

Liečba tularémie

Vzhľadom na to, že tularémia patrí do kategórie obzvlášť nebezpečných chorôb, jej liečba u ľudí sa vykonáva v nemocnici pre infekčné choroby. Na zničenie patogénu v tele sú predpísané širokospektrálne antibiotiká (gentomycín, kanamycín, doxycyklín). V prípade neúčinnosti predpísanej liečby sa predpisujú antibiotiká druhej línie (rifampicín, levomycetín, cefalosporíny tretej generácie).

Pri ťažkej intoxikácii sa vykonáva infúzna detoxikačná terapia. Predpísané sú antipyretiká, antihistaminiká, protizápalové lieky, vitamíny. Otvorené rany na koži sú pokryté obväzmi. Bubliny, ktoré prešli hnisaním, sa otvárajú chirurgickými metódami, po ktorých nasleduje drenáž.

Prevencia

Prevencia infekcie je nasledovná:

1. Zaobstaranie repelentov - prostriedky, ktoré chránia pred uštipnutím kliešťami a muchami.
2. Na túry si treba vziať pitnú vodu a v žiadnom prípade nepoužívať neznáme zdroje, pretože môžu byť kontaminované.
3. Riziko nákazy tularémiou sa zvyšuje v oblastiach, kde sú bežné populácie voľne žijúcich živočíchov a ktorých hlavnou činnosťou je lov. Na takýchto miestach je potrebné očkovanie proti tejto chorobe.
4. Dôkladné vyšetrenie tela po každej návšteve lesných oblastí na kliešte. Ak je prítomný, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc a nepokúšajte sa kliešťa odstrániť sami.
5. Používanie ochranných oblekov pri rybolove, poľovníctve. Budú chrániť pred uhryznutím kliešťom, hlodavcami a malým hmyzom. Oblečenie by sa malo nosiť tak, aby sa čo najviac obmedzil prístup k telu: dlhé rukávy, sveter s rolákom, nohavice zastrčené do čižiem.

Ak je možné určiť oblasť, kde došlo k infekcii ľudí, potom sa prevencia vykonáva takto:

1. Obmedziť návštevy kontaminovaných vodných útvarov alebo lesov;
2. Ľuďom žijúcim v tejto oblasti sa odporúča používať iba prevarenú vodu;
3. V závislosti od indikácií sa vykonáva špecifická profylaxia.

Špecifická profylaxia tularémie sa uskutočňuje vakcínou. Koho treba zaočkovať proti infekcii?

1. Pracovníci chovov rýb a hospodárskych zvierat, fariem v kontaminovanej oblasti.
2. Všetci ľudia cestujúci na dovolenku do krajín alebo oblastí s nepriaznivou situáciou pre výskyt tularémie.
3. Nezabudnite zaočkovať ľudí pracujúcich s bunkovými kultúrami pôvodcu tularémie.
4. Ľudia, ktorí prišli do oblastí nebezpečných pre tularémiu, vykonávajú poľnohospodárske, hydrorekultivačné, stavebné práce.
5. Plánovane očkovať všetkých ľudí žijúcich na území nebezpečnom pre túto chorobu.
6. Očkovanie vykonávajú všetky osoby vykonávajúce preventívnu prácu v infikovanej oblasti.

Ako a kto sa očkuje proti tularémii? Používa sa živá inaktivovaná vakcína, ktorá sa aplikuje jednorazovo kutánne alebo intradermálne v dávke 0,1 ml. Očkovanie je povolené od veku siedmich rokov všetkým, ktorí nie sú chorí. Piaty a 15. deň sa kontroluje účinnosť očkovania. Ak je výsledok negatívny, preočkujte. Predpokladá sa, že vakcína chráni človeka pred infekciou 5 rokov, maximálna hladina ochranných protilátok zostáva v ľudskom tele 10 rokov.

Tularémia je ochorenie infekčného charakteru, pri ktorom vzniká vred v mieste vstupnej brány, regionálna lymfadenitída, horúčkovitý a intoxikovaný stav. V závažných prípadoch sú postihnuté aj vnútorné orgány.

Pôvodcom tularémie je baktéria Francisella tularensis, ktorá sa do ľudského organizmu dostáva uhryznutím kliešťom a chorými zvieratami, ako aj konzumáciou infikovaného mäsa domácich zvierat.

Spôsoby prenosu tularémie

• prenosné (s uhryznutím);
• kontakt (napríklad usadzovanie prachu pred očami);
• alimentárne (pri konzumácii);
• vzduchom (pri práci s kožou infikovaných zvierat).

Príznaky tularémie

Inkubačná doba trvá v priemere 3-7 dní.

Pri všetkých formách ochorenia sa pozoruje súbor štandardných symptómov:

• prudké zvýšenie telesnej teploty na 39 stupňov, ktoré dlho neustupuje (až 2-3 týždne);
• bolesť hlavy a závraty;
• zhoršenie celkového stavu - slabosť, únava;
• bolesť svalov;
• strata chuti do jedla, nevoľnosť.

V závislosti od formy ochorenia sa pridávajú charakteristické príznaky:

• ulcerózna bubonická- pri uhryznutí kliešťom. Pacienti sa sťažujú na ulceróznu tvorbu v mieste uhryznutia, bolestivé a zväčšené lymfatické uzliny nachádzajúce sa v blízkosti.
• bubonický- pri uhryznutí zvieraťom. Sťažnosti sú zamerané na veľmi bolestivé lymfatické uzliny v oblasti uhryznutia, ktoré sa po určitom čase otvoria a vyteká z nich hustý hnis.
• brušnej- pri konzumácii mäsa infikovaného zvieraťa. Všetky príznaky sú podobné bežnej otrave jedlom: nevoľnosť, vracanie, nedostatok chuti do jedla a hnačka. Tiež sa pacienti sťažujú na bolesť v pravom a ľavom hypochondriu.
• pľúcne- K infekcii dochádza vzdušnými kvapôčkami. Môže prebiehať buď bronchiálnym alebo pneumónnym typom. S porážkou priedušiek sa objavuje suchý kašeľ, bolesť za hrudnou kosťou. Keď proces dosiahne alveoly, existujú príznaky ťažkej pneumónie: dýchavičnosť, kašeľ s hnisavým spútom, bolesť v celom hrudníku.

Príznaky tularémie

Liečba tularémie

Pamätajte, nevykonávajte samoliečbu! Pri prvom príznaku okamžite vyhľadajte lekára.

Dôsledky tularémie

Pri včasnej detekcii a liečbe je prognóza priaznivá, avšak v prípade závažného priebehu alebo generalizácie procesu môže dôjsť k smrteľnému výsledku.

V prírode použite repelent proti komárom a po návrate domov skontrolujte celé telo, či nemáte kliešte. Očkovanie proti tularémii sa podáva osobám s vysokým rizikom infekcie (ľudia v epidemických oblastiach, pracujúci s kožou zvierat a pod.). Samotná vakcína proti tularémii je suspenzia sušenej živej Francisella tularensis, ktorá po požití vytvára silnú imunitu na 5 rokov.

Pamätajte, že ste pánmi svojho osudu, preto sa opatrne chráňte!

Pôvodca tularémie, Francisella, je veľmi malá polymorfná baktéria. Vstúpte do oddelenia Cracilicutes, časť 4 (gramnegatívne aeróbne tyčinky a koky). Rod Francisella reprezentované dvoma typmi, jedným z nich - Francisella tularensis - patogénny. Tento druh spôsobuje prirodzené ohniskové infekčné ochorenie zvierat - tularémiu - charakterizované horúčkou, paralýzou u mladých zvierat, zdurením lymfatických uzlín a potratmi.

Baktériu tularemia izolovali v roku 1912 McCoy a Chapin pri štúdiu moru podobného ochorenia u sysľov v okrese Tulare (Kalifornia). Rod Francisella pomenovaná po Francisovi, ktorý ako prvý študoval biológiu tohto mikróba. Vo vnútri Pohľadu F. tularensis rozlišujú sa tri geografické rasy: holarktická, stredoázijská a nearktická, ktoré sa líšia niektorými biologickými znakmi.

Morfológia. AT Na zafarbených náteroch má pôvodca tularémie kokoidný alebo tyčinkovitý tvar s dĺžkou 0,3–0,7 μm a šírkou 0,2–0,4 μm; existujú menšie bunky (0,15 μm alebo menej), ktoré môžu prechádzať cez bakteriálne filtre. Kokoidné formy sa častejšie vyskytujú v kultúrach, tyčinkovité - u zvierat. Baktéria sa vyznačuje polymorfizmom, ktorý sa prejavuje počas rastu na živných pôdach: prípravky z kultúr môžu spolu s typickými baktériami obsahovať guľovité a vláknité formy.

Mikrób je nepohyblivý, netvorí spóry, má malú kapsulu; v kultúrach vytvára hlien, ktorý sa ľahko zistí pri výrobe náterov.

Pôvodca sa farbí všetkými anilínovými farbivami, ale výrazne bledší ako iné baktérie, gramnegatívne. V škvrnách-odtlačkoch z orgánov mŕtvych zvierat je dobre namaľovaný podľa Romanovského-Giemsa, pričom získava fialovú farbu. V tkanivách sa baktérie nefarbia bipolárne, čím sa líšia od Pasteurella.

Kultivácia. Baktéria nerastie na univerzálnych živných pôdach. Na jeho kultiváciu sa používa McCoyovo médium pre valcovaný žĺtok (60% vaječný žĺtok a 40% fyziologický roztok). Francisovo médium (2,5% mäsovo-peptónový agar, 0,1% cystín, 1% glukóza a 5-10% defibrinovaná králičia krv), Drozhevkinovo polotekuté žĺtkové médium (10% kurací žĺtok a 90% sterilný fyziologický roztok), krvná ryba - kvasnicový agar s glukózou a cystínom atď.

Baktéria tularémie je prísny aerób, optimálna teplota je 36-37 0 C, pH média je 7,2-7,0. Na médiu s koagulovaným žĺtkom s bohatým rastom rastú mikróby vo forme lesklého tenkého povlaku s vlnitým („shagreenovým“) povrchom; so slabým rastom rastú malé, lesklé, vyvýšené kolónie alebo skupiny kolónií. Na Francisovom médiu vyzerá kultúra ako malá (1-2 mm) okrúhla, konvexná, hladká, lesklá, s hladkými okrajmi, belavé kolónie s modrastým nádychom; rast je zaznamenaný za 2-3 dni. Kolónie patogénnych kmeňov majú tvar S. V tekutých živných pôdach mikrób tularémie rastie oveľa horšie (iba na povrchu média). Baktérie sa dobre množia aj v žĺtkovom vaku vyvíjajúceho sa kuracieho embrya.

biochemické vlastnosti. Baktéria tularémie nemá výraznú biochemickú aktivitu. Schopnosť fermentovať uhľohydráty a alkoholy je obmedzená a dá sa spoľahlivo zistiť len na špeciálnych hustých médiách so zníženým obsahom bielkovín a určitým pH. Hiss média sú na tento účel nevhodné. Mikrób fermentuje s tvorbou kyseliny bez plynnej glukózy, maltózy, v niektorých prípadoch - levulózy a manózy; nefermentuje laktózu, sacharózu, ramnózu, manitol; tvorí sírovodík a redukuje tionín, metylénovú modrú, malachitovú zeleň.

Antigénna štruktúra. Patogénne varianty pôvodcu tularémie (S-forma) majú na povrchu bunky lokalizované dva antigénne komplexy. Prvý z nich - Vi-antigén - obsahuje lipidy a proteíny, určuje virulenciu a imunogenicitu mikróbu; druhý - O-antigén - sa nachádza v bunkovej stene a kapsule podobnej vrstve baktérie, termostabilný glykoproteín. Oba tieto komplexy majú alergénne a antigénne vlastnosti, vyvolávajú tvorbu aglutinačných, precipitačných a komplement fixujúcich protilátok, ako aj oneskoreného typu hypersenzitivity. Funkciu alergénu v tejto baktérii plní komplex polysacharid-polypeptid. Vi antigén patogénnych variantov pôvodcu tularémie je podobný ako pri Brucelle.

Udržateľnosť. AT vo vode alebo vlhkej pôde pri 4 0 C pretrváva bez poklesu virulencie viac ako 4 mesiace, vo vode 20-25 0 C - 10-15 dní, v obilí a slame pri teplotách pod 0 0 C - do 6 mesiace, pri 8-12 0 C - 56 dní, pri 20-30 0 C - nie viac ako 20 dní. V mrazenom mäse je patogén životaschopný až 93 dní, v mlieku a smotane pri 8-10 0 C - najmenej 3 týždne, v mrazenom mlieku - až 104 dní. V mrazených mŕtvolách zvierat, ktoré zomreli na tularémiu - viac ako 3 mesiace, v ich koži pri 8-12 0 С - viac ako mesiac, pri 32-33 0 С - 1 týždeň. Mikrób je odolný voči vysychaniu.

Je obzvlášť citlivý na etylalkohol (zomiera za 0,5-1 minúty). Citlivý na dezinfekčné prostriedky – lysol, fenol, kreolín, najviac však na bielidlá. Neodolné voči mnohým antibiotikám - streptomycín, chloramfenikol, tetracyklín, neomycín, kanamycín; odolný voči penicilínu.

Patogenita. Baktéria je patogénna pre zajace, hraboše, myši domáce, sysle, potkany. Hospodárske zvieratá sú voči tularémii pomerne odolné, ochorejú sporadicky, ochorenie často prebieha v latentnej forme. Najnáchylnejšie sú jahňatá a prasiatka, ochorejú kone a somáre. U hovädzieho dobytka je ochorenie sprevádzané zdurením lymfatických uzlín a mastitídou. Byvoly, ťavy, soby sú citlivé. Dospelé ovce sú voči chorobe odolné, kozy sú ešte odolnejšie. Vnímavé králiky, ktorých ochorenie prebieha bez charakteristických znakov a môže pripomínať pseudotuberkulózu a chronickú pasteurelózu. Z vtákov sú náchylné kurčatá, najmä kurčatá. Morčatá a biele myši sú náchylné na infekciu.

Človek tiež trpí tularémiou, ale choroba prebieha pomerne benígne a pacient nepredstavuje nebezpečenstvo pre ostatných.

Skutočný exotoxín v tomto mikróbe nebol izolovaný, ale syntetizuje patogénne enzýmy: asparaginázu, hyaluronidázu, glutacinázu, deaminázu, transamidázu, ronidázu, fibrinolyzíny. Uronidáza sa nachádza iba vo virulentných kmeňoch. Predpokladá sa, že patogénny účinok mikróbov tularémie je spôsobený hlavne endotoxínom.

Patogenéza. K infekcii dochádza alimentárnymi, vzdušnými a prenosnými cestami. Baktérie sa môžu dostať do tela cez neporušenú kožu, spojivku, dýchacie cesty. Príčinný činiteľ, množiaci sa v mieste zavedenia, najskôr vstupuje do lymfatických uzlín, potom preniká do krvného obehu a spôsobuje septikémiu. Komplex symptómov je určený druhovou a vekovou odolnosťou zvierat, ako aj schopnosťou patogénu množiť sa v orgánoch bohatých na retikuloendoteliálne prvky.

epidemiologické údaje. Choroba je registrovaná v Amerike, Európe, Ázii a Afrike, ako aj v Rusku. Najčastejšie sa tularémia vyskytuje počas rokov masovej reprodukcie hlodavcov. Na tularémiu sú náchylné hlodavce (myši poľné, domáce, potkany sivé a vodné, ondatry a pod.), zajace, králiky a pod., ktoré si v prírode vytvárajú rezervoár patogénu. Choré sú aj poľnohospodárske zvieratá, najmä ovce, najvážnejšie sú choré jahňatá. Z laboratórnych zvierat sú vnímavé biele myši a potkany, morčatá a králiky. Psy a mačky sú na patogén necitlivé. Veľmi citlivý človek.

Ochorenie u hospodárskych zvierat je zaznamenané sporadicky, u hlodavcov, najmä ondatry, sa prejavuje epizootiou. Ohniská tularémie sa zaznamenávajú sezónne (zvyčajne na jar a na jeseň) v období masovej reprodukcie a intenzívnej migrácie hlodavcov, ako aj v období aktivity hmyzu sajúceho krv. Prirodzené ohniská tularémie, ktoré zostávajú aktívne až 50 rokov alebo viac, sú obmedzené na biotopy hlodavcov. Ohniskám tularémie u oviec predchádza epizootika tohto ochorenia u zajacov.

Predsmrtná diagnostika. Klinický prejav sa pozoruje iba u oviec. U iných živočíchov prebieha latentne. U oviec teplota stúpa na 41,6 0 C, depresia, neistá chôdza, neskôr ťahanie zadku, ochrnutie, hnačka, anémia slizníc, kóma.

Post mortem diagnostika. Fenomény bakteriémie s poškodením ciev pľúc, sleziny, srdca, lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny sú výrazne zväčšené, s nekrotickými uzlinami alebo abscesmi.

Laboratórna diagnostika. Pri odbere, dodávke do laboratória a skúmaní materiálu na tularémiu sa dodržiavajú preventívne opatrenia stanovené pravidlami pre prácu s obzvlášť nebezpečnými infekciami. Materiálom pre štúdiu sú pečeň, obličky, slezina, zväčšené lymfatické uzliny odobraté z mŕtvol veľkých zvierat; mŕtvoly hlodavcov sa posielajú celé.

Schéma vyšetrenia materiálu zahŕňa bakterioskopiu, izoláciu čistých kultúr a biologickú vzorku.

Odtlačky zo zvieracích orgánov sú zafarbené podľa Romanovského-Giemsa; brať do úvahy veľké nahromadenie lila kokobaktérií. Bakterioskopia by sa mala považovať za indikatívnu metódu.

Na indikáciu baktérií sa používa priama imunofluorescenčná reakcia, ale táto metóda je signálna a pozitívne výsledky musia byť potvrdené izoláciou kultúry patogénu. Na tento účel sa výsev patologického materiálu uskutočňuje na špeciálnych živných médiách (médium zloženého žĺtka od McCoy, Drozhevkina a Emelyanova média). Súčasne sa na MPA a v BCH vyrábajú kontrolné plodiny, ktoré sa inkubujú za aeróbnych a anaeróbnych podmienok pri teplote 37 0 C. Pri bohatom očkovaní sa rast baktérií tularémie na médiu s koagulovaným žĺtkom objavuje vo forme tzv. trvalý povlak už po 18-24 hodinách a maximum dosiahne po 2-3 dňoch; pri slabom výseve sú jednotlivé kolónie badateľné na 3.-5. deň a neskôr. Preto sa naočkované médiá odporúča inkubovať 10-14 dní. Na Drozhevkinom médiu mikrób rastie difúzne a prítomnosť mikróbov je kontrolovaná mikroskopickým vyšetrením náterov. Čerstvo izolovaná kultúra sa identifikuje podľa morfologických (nepohyblivé kokobaktérie), tinktoriálnych (gramnegatívne baktérie) vlastností, rastového vzoru na zloženom žĺtkovom médiu, absencie rastu na univerzálnych živných médiách a tiež podľa výsledkov RA v skúmavke s špecifické aglutinačné sérum.

biologický test. Najcitlivejšia a najspoľahlivejšia metóda na detekciu baktérií tularémie v akomkoľvek materiáli. Infikujú biele myši, zriedka morčatá. Suspenzia kúskov orgánov a lymfatických uzlín sa podáva v dávke 0,5 ml subkutánne alebo intraperitoneálne alebo sa vtiera do čerstvo upravenej oblasti kože. Biele myši umierajú po 3-4 dňoch, niekedy po 8-12 dňoch, morčatá - v dňoch 4-6, so slabou infekciou materiálu - do 8-20 dní.

Sérologická diagnostika. Uskutočňuje sa pomocou reakcií aglutinácie, precipitácie, nepriamej hemaglutinácie a neutralizácie protilátok.

RA je pomerne presný test na tularémiu. Antigén je tularemia diagnosticum pripravený z mikrobiálnych buniek usmrtených formalínom. RA sa podáva dvoma spôsobmi: skúmavkou a kvapkou krvi. Mali by sa zvážiť diagnostické titre tularémie: pre ovce - 1:25, pre hovädzí dobytok a ošípané - 1:100.

Reakcia nepriamej hemaglutinácie (RIHA) sa vykonáva s erytrocytmi senzibilizovanými antigénom tularémie alebo protilátkou erytrocytárneho diagnostika. V prvom prípade sa používa na štúdium sér poľnohospodárskych a voľne žijúcich zvierat na prítomnosť špecifických protilátok, v druhom prípade na stanovenie antigénu v mŕtvolách zvierat. Precipitačná reakcia má relatívne nízku citlivosť a využíva sa najmä pri štúdiu tiel hlodavcov.

alergická metóda. Precitlivenosť oneskoreného typu u zvierat s tularémiou vzniká skoro (do piateho dňa choroby) a pretrváva dlhodobo, takže alergickú metódu možno použiť na včasnú a retrospektívnu diagnostiku. Alergénom je tularín; liek sa podáva intradermálne, reakcia sa berie do úvahy dvakrát - po 24 a 48 hodinách.

špecifická profylaxia. U chorých zvierat sa vytvára stabilná a dlhodobá imunita, ktorá je založená na tkanivových a humorálnych mechanizmoch. Aglutiníny sa nachádzajú v sére zotavených zvierat a bunkové obranné reakcie sa vytvárajú pomerne skoro.

Na profylaktickú imunizáciu človeka sa používa suchá živá vakcína proti tularémii, ktorú v roku 1946 navrhli N. A. Gaisky a B. Ya. Elbert.

Pre hospodárske zvieratá nebola vyvinutá žiadna vakcína.

Veterinárne a sanitárne posudzovanie a činnosti. Choré zvieratá sa nesmú zabíjať. Ak sa po zabití zistí tularémia, všetky jatočné produkty s kožou sa zničia. Telá a orgány podozrivé z kontaminácie patogénmi tularémie sa posielajú na likvidáciu.

Veterinárna služba podniku je povinná hlásiť všetky prípady zistenia pred alebo po zabití chorých zvierat s tularémiou (predpísaným spôsobom) veterinárnemu oddeleniu regionálneho (územného) oddelenia poľnohospodárstva, Ministerstvu poľnohospodárstva Ruskej federácie. Federácia alebo hlavné oddelenie veterinárnej medicíny ministerstva a miestne zdravotnícke orgány v mieste tohto podniku.

Na dezinfekciu miest zabíjania sa používa 2% roztok lúhu sodného alebo draselného (70 0 C), 3% roztok xylonafitu-5 a 2% roztok formaldehydu.

Tularémia- akútne infekčné prírodné ložiskové ochorenie s poškodením lymfatických uzlín, kože, niekedy očí, hrdla a pľúc a sprevádzané ťažkou intoxikáciou.

Stručné historické informácie
V roku 1910 v oblasti jazera Tulare v Kalifornii objavil D. McCoy u sysľov chorobu, ktorá svojím klinickým obrazom pripomínala bubonický mor. Čoskoro spolu s Ch.Chapinom izolovali z chorých zvierat patogén, ktorý dostal názov Bacterium tularense (1912). Neskôr sa zistilo, že na túto infekciu sú náchylní aj ľudia a na návrh E. Francisa (1921) sa tomu hovorilo tularémia. Neskôr bol patogén pomenovaný po Francisovi, ktorý ho podrobne študoval.

Čo vyvoláva / Príčiny tularémie

Pôvodcom sú imobilné gramnegatívne aeróbne zapuzdrené baktérie F. tularensis z rodu Francisella z čeľade Brucellaceae. Ukážte výrazný polymorfizmus; majú najčastejšie formu malých kokobacilov.
Existujú tri poddruhy baktérií:
1. Nearctic (African);
2. Stredná Ázia;
3. Holarktický (európsko-ázijský).

Ten zahŕňa tri biologické varianty: japonský biovar, citlivý na erytromycín a rezistentný na erytromycín. Vnútrošpecifická diferenciácia pôvodcu tularémie je založená na rozdieloch v poddruhoch a biovaroch v množstve fenotypových znakov: biochemická aktivita, zloženie vyšších mastných kyselín, stupeň patogenity pre ľudí a zvieratá, citlivosť na niektoré antibiotiká, ako aj ekologické vlastnosti a rozsah patogénu. Baktérie majú O- a Vi-antigény. Baktérie rastú na žĺtku alebo agarovom médiu doplnenom králičou krvou alebo inými živinami. Z laboratórnych zvierat sú na infekciu náchylné biele myši a morčatá. Mimo hostiteľského organizmu patogén pretrváva dlhú dobu. Takže vo vode pri 4 ° C zostáva životaschopný 1 mesiac, na slame a obilí pri teplotách pod 0 ° C - až 6 mesiacov, pri 20 - 30 ° C - až 20 dní, v kožiach zvierat, ktoré zomrel na tularémiu, pri 8 -12 "C - viac ako 1 mesiac. Baktérie sú nestabilné voči vysokým teplotám a dezinfekčným prostriedkom. Na dezinfekciu slúži 5% roztok fenolu, sublimačný roztok 1:1000 (zabíja baktérie do 2-5 minút), 1-2% formalínový roztok (ničí baktérie po dobu 2 hodín), 70° etylalkohol atď. Pre úplnú dezinfekciu mŕtvol infikovaných zvierat by sa mali uchovávať aspoň 1 deň v dezinfekčnom roztoku, potom by mali byť autoklávované a spálené.

Epidemiológia
Zásobník a zdroj infekcie- Početné druhy voľne žijúcich hlodavcov, zajacov, vtákov, psov atď. Baktérie boli izolované z 82 voľne žijúcich druhov, ako aj z domácich zvierat (ovce, psy, artiodaktyly). Hlavnú úlohu pri udržiavaní infekcie v prírode majú hlodavce (potkan vodný, hraboš obyčajný, ondatra pižmová a pod.). Chorý človek nie je nebezpečný pre ostatných.

Prenosový mechanizmus- viacnásobný, najčastejšie priepustný. Pôvodca pretrváva v prírode v cykle „kliešť-zviera“, prenáša sa na hospodárske zvieratá a vtáky kliešťami a hmyzom sajúcim krv. Špecifickými prenášačmi tularémie sú kliešte ixodid. Človek sa tularémiou nakazí v dôsledku priameho kontaktu so zvieratami (sťahovanie koží, zber uhynutých hlodavcov a pod.), ako aj alimentárnou cestou cez potraviny a vodu infikovanú hlodavcami. Infekcia sa často vyskytuje prostredníctvom vektorov sajúcich krv (kliešte, komáre, blchy, muchy a iné článkonožce). Infekcia je možná aj respiračnou cestou (vdýchnutím infikovaného prachu z obilia, slamy, zeleniny). Prípady ľudských chorôb boli zaznamenané v odvetviach spojených so spracovaním prírodných surovín (cukor, škrobový sirup, lieh, konope, elevátory a pod.), v mäsokombinátoch, pri porážke oviec a dobytka, ktoré mali infikovaných kliešťov, na okrajoch miest nachádzajúcich sa v blízkosti prírodných ohnísk. Sú známe prípady zavlečenia infekcie pri preprave produktov a surovín z oblastí nepriaznivých pre tularémiu.

prirodzená náchylnosťľudí je vysoká (takmer 100 %).

Hlavné epidemiologické príznaky. Tularémia je bežné prirodzené ohniskové ochorenie, ktoré sa vyskytuje najmä v krajinách mierneho klimatického pásma severnej pologule. Charakteristiky epidemického procesu určuje aj široká distribúcia patogénu v prírode, zapojenie veľkého počtu teplokrvných živočíchov a článkonožcov do jeho obehu, kontaminácia rôznych objektov životného prostredia (voda, potraviny). Existujú rôzne typy ohnísk (lesné, stepné, lúčne polia, rašeliniská, v údolí rieky atď.). Každý typ ložísk zodpovedá vlastným druhom zvierat a článkonožcov sajúcich krv, ktoré sa podieľajú na prenose patogénu. Medzi chorými prevládajú dospelí; často je výskyt spojený s profesiou (poľovníci, rybári, poľnohospodárski pracovníci atď.). Muži ochorejú 2-3 krát častejšie ako ženy. Antropurgické ložiská tularémie vznikajú pri migrácii infikovaných hlodavcov z biotopov do sídiel, kde prichádzajú do kontaktu so synantropnými hlodavcami. Tularémia zostáva chorobou vidieckych oblastí, avšak v súčasnosti je zaznamenaný stály nárast výskytu u mestského obyvateľstva. Tularémia je registrovaná počas celého roka, no viac ako 80 % prípadov sa vyskytuje v lete a na jeseň. V posledných rokoch je výskyt sporadický. V niektorých rokoch sú zaznamenané lokálne prenosné, obchodné, poľnohospodárske, vodné ohniská, menej často ohniská iných typov. Prenosné ohniská sú spôsobené prenosom infekčného agens dvojkrídlovce cicajúcimi krv a vyskytujú sa v ohniskách epizootickej tularémie medzi hlodavcami. Prenosné ohniská zvyčajne začínajú v júli alebo júni, vrcholia v auguste a končia v septembri až októbri; seno a zberové práce prispievajú k nárastu výskytu.

Priemyselný typ ohnísk je zvyčajne spojený s odchytom vodných potkanov a ondatry. Komerčné záblesky sa vyskytujú na jar alebo začiatkom leta počas povodňového obdobia a ich trvanie závisí od obdobia zberu. Infekcia sa vyskytuje pri kontakte so zvieratami alebo kožou; patogén preniká cez lézie na koži, a preto sa často vyskytujú axilárne bubliny, často bez vredov v mieste zavedenia.

Vodné ohniská určujú vstup patogénov do otvorených vodných útvarov. Hlavným znečisťovateľom vody sú vodné hraboše, ktoré žijú pozdĺž brehov. Choroby sa zvyčajne vyskytujú v lete s nárastom v júli. Choroby sú spojené s prácou v teréne a využívaním pitnej vody z náhodných nádrží, studní a pod. V rokoch 1989-1999. podiel izolátov pôvodcu tularémie zo vzoriek vôd dosiahol 46 % a viac, čo svedčí o významnom epidemiologickom význame vodných plôch ako dlhodobých rezervoárov infekcie.

Poľnohospodárske ohniská vznikajú pri vdýchnutí aerosólu polietavého prachu pri práci so slamou, senom, obilím, krmivom kontaminovaným močom chorých hlodavcov. Prevládajú pľúcne formy, menej často brušné a anginózno-bubonické formy. Domáce ohniská charakterizujú infekciu v každodennom živote (doma, na sídlisku). Infekcia je tiež možná počas zametania podlahy, triedenia a sušenia poľnohospodárskych produktov, distribúcie krmiva pre domáce zvieratá a konzumácie kontaminovaných produktov.

Patogenéza (čo sa stane?) počas tularémie

Baktérie sa do ľudského tela dostávajú cez kožu (aj neporušenú), sliznice očí, dýchacie cesty a gastrointestinálny trakt. V oblasti vstupnej brány, ktorej lokalizácia do značnej miery určuje klinickú formu ochorenia, sa často vyvíja primárny vplyv vo forme po sebe nasledujúcich škvŕn, papúl, vezikúl, pustúl a vredov. V budúcnosti sa tyčinky tularémie dostávajú do regionálnych lymfatických uzlín, kde sa množia a vzniká zápalový proces s tvorbou takzvaného primárneho bubo (zapálená lymfatická uzlina). Smrťou Francisella sa uvoľňuje lipopolysacharidový komplex (endotoxín), ktorý zvyšuje lokálny zápalový proces a keď sa dostane do krvného obehu, spôsobuje rozvoj intoxikácie. Bakteriémia sa počas choroby nevyskytuje vždy. V prípade hematogénnej diseminácie sa vyvinú generalizované formy infekcie s toxicko-alergickými reakciami, výskytom sekundárnych bublín, poškodením rôznych orgánov a systémov (predovšetkým pľúc, pečene a sleziny). V lymfatických uzlinách a postihnutých vnútorných orgánoch sa vytvárajú špecifické granulómy s centrálnymi oblasťami nekrózy, akumuláciou granulocytov, epiteliálnych a lymfoidných prvkov. Tvorba granulómov je uľahčená neúplnosťou fagocytózy v dôsledku vlastností patogénu (prítomnosť faktorov, ktoré bránia intracelulárnemu zabíjaniu). Tvorba granulómov v primárnych bubónoch často vedie k ich hnisaniu a spontánnemu otvoreniu, po ktorom nasleduje predĺžené hojenie vredu. Sekundárne bubliny spravidla nehnisajú. V prípade nahradenia nekrotických oblastí v lymfatických uzlinách spojivovým tkanivom nedochádza k hnisaniu, buby sú absorbované alebo sklerotizované.

Príznaky tularémie

V súlade s klinickou klasifikáciou sa rozlišujú tieto formy tularémie:
lokalizáciou lokálneho procesu: bubonický, ulcerózno-bubonický, očný bubonický, anginózno-bubonický, pľúcny, brušný, generalizovaný;
podľa trvania kurzu: akútna, zdĺhavá, opakujúca sa;
podľa závažnosti: mierna, stredná, ťažká.

inkubačná doba. Trvá od 1 do 30 dní, najčastejšie je to 3-7 dní.

Známky ochorenia, spoločné pre všetky klinické formy, sú vyjadrené zvýšením telesnej teploty až na 38-40 ° C s rozvojom ďalších príznakov intoxikácie - zimnica, bolesť hlavy, bolesť svalov, celková slabosť, anorexia. Horúčka môže byť recidivujúca (najčastejšie), konštantná, prerušovaná, zvlnená (vo forme dvoch alebo troch vĺn). Trvanie horúčky je rôzne, od 1 týždňa do 2-3 mesiacov, najčastejšie trvá 2-3 týždne. Pri vyšetrovaní pacientov sa zaznamenáva hyperémia a pastozita tváre, ako aj sliznice úst a nosohltanu, injekcia skléry, hyperémia spojovky. V niektorých prípadoch sa objavuje exantém inej povahy: erytematózny, makulopapulárny, roseolózny, vezikulárny alebo petechiálny. Pulz je spomalený (relatívna bradykardia), krvný tlak je znížený. Niekoľko dní po nástupe ochorenia vzniká hepatolienálny syndróm.

Vývoj rôznych klinických foriem ochorenia je spojený s mechanizmom infekcie a vstupnými bránami infekcie, ktoré určujú lokalizáciu lokálneho procesu. Po preniknutí patogénu cez kožu vzniká bubonická forma vo forme regionálnej lymfadenitídy (bubo) vo vzťahu k bráne infekcie. Možno izolovaná alebo kombinovaná lézia rôznych skupín lymfatických uzlín - axilárne, inguinálne, femorálne. Okrem toho sa pri hematogénnom šírení patogénov môžu vytvárať sekundárne bubliny. Objaví sa bolestivosť a následne zväčšenie lymfatických uzlín na veľkosť lieskového orecha alebo malého kuracieho vajca. V tomto prípade sa bolestivé reakcie postupne znižujú a miznú. Obrysy bubo zostávajú zreteľné, javy periadenitídy sú nevýznamné. V dynamike ochorenia bubliny pomaly (niekedy aj niekoľko mesiacov) ustupujú, hnisajú s tvorbou fistuly a uvoľňovaním krémového hnisu alebo sklerózy.

Ulcerózna bubonická forma. Častejšie sa vyvíja s prenosnou infekciou. V mieste zavedenia mikroorganizmu sa na niekoľko dní postupne nahrádzajú škvrna, papula, vezikula, pustula a potom plytký vred so zvýšenými okrajmi. Spodok vredu je pokrytý tmavou kôrkou vo forme "kokardy". Súčasne sa vyvíja regionálna lymfadenitída (bubo). Následné zjazvenie vredu sa vyskytuje pomaly.

V prípadoch prenikania patogénu cez spojivku dochádza k okulo-bubonickej forme tularémie. V tomto prípade sú sliznice očí ovplyvnené vo forme konjunktivitídy, papulóznych a potom erozívno-ulceróznych útvarov s oddelením žltkastého hnisu. Lézie rohovky sú zriedkavé. Tieto klinické prejavy sú sprevádzané výrazným edémom očných viečok a regionálnou lymfadenitídou. Priebeh ochorenia je zvyčajne dosť ťažký a dlhotrvajúci.

Anginózno-bubonická forma. Vyvíja sa po vstupe patogénu s infikovaným jedlom alebo vodou. Pacienti sa sťažujú na miernu bolesť v krku, ťažkosti s prehĺtaním. Pri vyšetrení sú mandle hyperemické, zväčšené a edematózne, spájkované s okolitým tkanivom. Na ich povrchu, častejšie na jednej strane, sa tvoria sivobiele nekrotické ložiská, ktoré sa ťažko odstraňujú. Opuch palatinových oblúkov a jazyliek je výrazný. V budúcnosti dochádza k deštrukcii tkaniva mandlí s tvorbou hlbokých, pomaly sa hojacich vredov, po ktorých nasleduje tvorba jazvy. Tularemia buboes sa vyskytujú v submandibulárnej, krčnej a príušnej oblasti, častejšie na strane postihnutej mandle.

Tvar brucha. Vyvíja sa v dôsledku poškodenia mezenterických lymfatických uzlín. Klinicky sa prejavuje silnými bolesťami brucha, nevoľnosťou, ojedinele vracaním, nechutenstvom. Niekedy sa vyvinie hnačka. Pri palpácii je bolesť zaznamenaná v blízkosti pupka, sú možné pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Spravidla sa tvorí hepatolienálny syndróm. Je zriedkavé prehmatať mezenterické lymfatické uzliny, ich zväčšenie je určené ultrazvukom.

Pľúcna forma. Prebieha vo forme bronchitídy alebo pľúcneho variantu.
Variant bronchitídy je spôsobený poškodením bronchiálnych, mediastinálnych, paratracheálnych lymfatických uzlín. Na pozadí stredne ťažkej intoxikácie sa objavuje suchý kašeľ, bolesť za hrudnou kosťou, v pľúcach sa ozývajú suché chrapoty. Zvyčajne táto možnosť prebieha ľahko a končí zotavením za 10-12 dní.
Pľúcny variant je charakterizovaný akútnym nástupom, pomalým, oslabujúcim priebehom s vysokou, dlhotrvajúcou horúčkou. Patológia v pľúcach sa klinicky prejavuje fokálnym zápalom pľúc. Pneumónia sa vyznačuje pomerne závažným a acyklickým priebehom, tendenciou k rozvoju komplikácií (segmentová, lobulárna alebo diseminovaná pneumónia, sprevádzaná nárastom vyššie uvedených skupín lymfatických uzlín, bronchiektázie, abscesy, pleurisy, dutiny, pľúcna gangréna).

Generalizovaná forma. Klinicky pripomína týfus-paratýfus alebo ťažkú ​​sepsu. Vysoká horúčka sa stáva nesprávne remitentnou, pretrváva dlho. Symptómy intoxikácie sú vyjadrené: bolesť hlavy, zimnica, myalgia, slabosť. Zmätenosť, bludy, halucinácie sú možné. Pulz je labilný, srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak je nízky. Vo väčšine prípadov sa hepatolienálny syndróm vyvíja od prvých dní ochorenia. V budúcnosti sa môže objaviť pretrvávajúci exantém roseolóznej a petechiálnej povahy s lokalizáciou prvkov vyrážky na symetrických častiach tela - predlaktia a ruky, holene a nohy, na krku a tvári. Pri tejto forme je možný vývoj sekundárnych bubónov v dôsledku hematogénneho šírenia patogénov a metastatickej špecifickej pneumónie.

Komplikácie
Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú so zovšeobecnenou formou. Najčastejšia sekundárna tularémia pneumónia. Je možný infekčno-toxický šok. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje meningitída a meningoencefalitída, myokarditída, polyartritída atď.

Diagnóza tularémie

Tularémia by sa mala odlíšiť od lymfadenitídy kokálnej, tuberkulóznej a inej etiológie, lymfogranulomatózy, pneumónie (s pľúcnou formou), lymfosarkómu, felinózy, infekčnej mononukleózy, ornitózy, Q horúčky, v prírodných ložiskách - od moru.

Tularemická lymfadenitída sa vyznačuje ústupom bolesti s nárastom bubo, slabými alebo chýbajúcimi javmi periadenitídy, pomalou resorpciou alebo sklerózou a pri hnisaní bubo krémovou povahou hnisu. Z príznakov ochorenia, spoločných pre všetky formy tularémie, dávajte pozor na vysokú dlhotrvajúcu horúčku, relatívnu bradykardiu, hepatolienálny syndróm, možnosť exantému rôzneho charakteru.

V ulcerózno-bubonickej forme je vývoj primárneho účinku v mieste zavedenia patogénu charakteristický vo forme škvŕn, papúl, vezikúl, pustúl a vredov, ktoré sa postupne nahrádzajú. Pri okulo-bubonickej forme tularémie sú postihnuté sliznice očí vo forme konjunktivitídy, papulóznych a potom erozívno-ulceróznych útvarov so žltkastým hnisom. Angína pri anginózno-bubonickej forme ochorenia sa častejšie prejavuje jednostranným charakterom, stredne ťažkou angínou, priľnutím mandlí k okolitému vláknu, sivobielymi ťažko odstrániteľnými plakmi na ich povrchu a neskôr tvorba hlbokých vredov, ktoré sa pomaly hoja s jazvami. Lézie mezenterických lymfatických uzlín v abdominálnej forme sa klinicky prejavujú silnými bolesťami brucha, nauzeou, ojedinele vracaním a anorexiou. Bronchiálny variant pľúcnej formy tularémie sa vyznačuje porážkou bronchiálnych, mediastinálnych, paratracheálnych lymfatických uzlín, tularemickou pneumóniou - pomerne závažným acyklickým priebehom, tendenciou k rozvoju komplikácií (bronchiektázia, abscesy, pleurisy, dutiny, pľúcna gangréna).

Laboratórna diagnostika
V prvých dňoch ochorenia je v periférnej krvi zaznamenaná mierna leukocytóza, neutrofilný posun doľava a zvýšenie ESR. V budúcnosti môže leukocytóza nahradiť leukopéniu lymfocytózou a monocytózou. V klinickej praxi sú široko používané metódy sérologického výskumu - RA (minimálny diagnostický titer 1:100) a RNHA so zvýšením titra protilátok v dynamike ochorenia. ELISA na nosiči na pevnej fáze je pozitívny 6-10 dní po ochorení, diagnostický titer 1:400; z hľadiska citlivosti je 10-20 krát vyššia ako u iných metód sérologickej diagnostiky tularémie. Bežný je aj kožný alergický test s tularínom: 0,1 ml liečiva sa vstrekne intradermálne do strednej tretiny predlaktia zvnútra; výsledok reakcie sa berie do úvahy po 1-2 dňoch. Test je vysoko špecifický a účinný už v skorých štádiách (na 3.-5. deň) ochorenia. Jeho pozitívny výsledok je vyjadrený výskytom infiltrátu, bolestivosti a hyperémie s priemerom najmenej 0,5 cm.Treba mať na pamäti, že test môže byť pozitívny aj u ľudí, ktorí mali tularémiu.

Bakteriologická diagnostika tularémie je druhoradá, pretože izolácia patogénu z krvi alebo iných patologických materiálov je náročná a nie vždy účinná. Izolácia patogénu je možná v prvých 7-10 dňoch choroby, ale to si vyžaduje špeciálne médiá a laboratórne zvieratá. Izolácia patogénu, ako aj výroba biologickej vzorky s infekciou bielych myší alebo morčiat bubo bodkovaným, krvou pacientov, výtokom zo spojiviek a vredov je možná len v špeciálnych laboratóriách na prácu s patogénmi obzvlášť nebezpečných infekcií. Molekulárno-genetická metóda: PCR je pozitívna v počiatočnom febrilnom období ochorenia a je cennou metódou na včasnú diagnostiku tularémie.

Liečba tularémie

Etiotropná terapia zahŕňa kombinované použitie streptomycínu 1 g / deň a gentamicínu 80 mg 3-krát denne intramuskulárne. Môžete si predpísať doxycyklín 0,2 g / deň perorálne, kanamycín 0,5 g 4-krát denne a sisomycín 0,1 g 3-krát denne intramuskulárne. Priebeh antibiotickej liečby pokračuje až do 5-7 dňa normálnej telesnej teploty. Druhý rad antibiotík zahŕňa cefalosporíny tretej generácie, rifampicín a levomycetín.

Vykonáva sa detoxikačná terapia, indikujú sa antihistaminiká a protizápalové lieky (salicyláty), vitamíny, kardiovaskulárne činidlá. Na lokálnu liečbu bubónov a kožných vredov sa používajú masťové obklady, obklady, laserové ožarovanie, diatermia. V prípade hnisania buba sa otvorí a vypustí.

Pacienti sú prepustení z nemocnice po klinickom zotavení. Dlhodobo nevstrebateľné a sklerotizované buby nie sú kontraindikáciou výtoku.

Prevencia tularémie

Epizootologicko-epidemiologický dohľad
Zahŕňa neustále sledovanie výskytu ľudí a zvierat v prirodzených ložiskách tularémie, cirkuláciu patogénu medzi zvieratami a krv cicajúcimi článkonožcami, sledovanie stavu imunity u ľudí. Jeho výsledky tvoria základ pre plánovanie a realizáciu súboru preventívnych a protiepidemických opatrení. Epidemiologický dohľad zabezpečuje epizootologické a epidemiologické vyšetrenie prirodzených ložísk tularémie, zovšeobecnenie a analýzu získaných údajov v tomto prípade, ktoré spôsobujú epidemické prejavy v prirodzených ložiskách tularémie vo forme sporadických, skupinových a prepuknutia ľudskej chorobnosti.

Preventívne opatrenia
Základ prevencie tularémie tvoria opatrenia na neutralizáciu zdrojov infekčného agens, neutralizáciu prenosových faktorov a vektorov patogénu, ako aj očkovanie ohrozených kontingentov populácie. Odstránenie podmienok infekcie ľudí (všeobecné sanitárne a hygienické opatrenia vrátane sanitárnej a výchovnej práce) má svoje vlastné charakteristiky pre rôzne typy chorobnosti. Pri prenosných infekciách krvopotom sa používajú repelenty, ochranné odevy a obmedzuje sa prístup nezaočkovanej populácie do nepriaznivého územia. Veľký význam má boj proti hlodavcom a článkonožcom (deratizácia a opatrenia na kontrolu škodcov). Aby sa predišlo alimentárnej infekcii, mali by ste sa vyhnúť plávaniu v otvorenej vode a na domáce a pitné účely by sa mala používať iba prevarená voda. Pri love je potrebné dezinfikovať ruky po stiahnutí a vypitvaní zajacov, ondatry, krtkov a vodných potkanov. Očkovanie sa vykonáva plánovane (medzi populáciou žijúcou v prirodzených ohniskách tularémie a kontingentmi ohrozenými infekciou) a podľa epidemiologických indikácií (neplánovane) pri zhoršení epidemiologickej a epizootologickej situácie a pri hrozbe nákazy určitej populácie skupiny. Na imunoprofylaxiu sa používa živá atenuovaná vakcína. Očkovanie zabezpečuje vytvorenie stabilnej a dlhodobej imunity u očkovaných (5-7 rokov a viac). Revakcinácia sa vykonáva po 5 rokoch pre kontingenty podliehajúce rutinnej vakcinácii.

Aktivity v epidemickom zameraní
Každý prípad ochorenia človeka s tularémiou si vyžaduje podrobné epidemiologické a epidemiologické vyšetrenie ohniska s objasnením cesty infekcie. O otázke hospitalizácie pacienta s tularémiou, o načasovaní prepustenia z nemocnice rozhoduje ošetrujúci lekár čisto individuálne. Pacienti s abdominálnou, pľúcnou, okulárno-bubonickou a anginózno-bubonickou, ako aj stredne ťažkými alebo ťažkými prípadmi ulcerózno-bubonickej a bubonickej formy musia byť hospitalizovaní podľa klinických indikácií. Pacienti sú prepustení z nemocnice po klinickom zotavení. Dlhodobo nevstrebateľné a sklerotizované buby nie sú kontraindikáciou výtoku. Dispenzárne pozorovanie chorého sa vykonáva počas 6-12 mesiacov za prítomnosti reziduálnych účinkov. Oddelenie ostatných osôb v ohnisku nákazy sa nevykonáva. Ako opatrenie núdzovej prevencie možno antibiotickú profylaxiu vykonať predpísaním rifampicínu 0,3 g 2-krát denne, doxycyklínu 0,2 g 1-krát denne, tetracyklínu 0,5 g 3-krát denne. Dom pacienta je dezinfikovaný. Dezinfekcii podliehajú iba veci kontaminované sekrétmi pacientov.