"Amyloidóza" je termín, ktorý spája skupinu ochorení, ktoré sa vyznačujú širokou škálou klinických prejavov a sú charakterizované extracelulárnym ukladaním nerozpustných patologických fibrilárnych proteínov v orgánoch a tkanivách. Táto patológia bola prvýkrát opísaná v 17. storočí. Bonnet - ságová slezina u pacienta s pečeňovým abscesom. V polovici XIX storočia. Virchow použil botanický výraz „amyloid“ (z gréckeho amylon, škrob) na opis extracelulárneho materiálu nájdeného v pečeni pri pitve, pretože veril, že má podobnú štruktúru ako škrob. Následne sa stanovila proteínová povaha ložísk, no pojem „amyloid“ sa zachoval dodnes.

V 20. rokoch. V 20. storočí Benhold navrhol zafarbiť amyloid konžskou červenou, potom bol objavený efekt dvojitého lomu v polarizovanom svetle – zmena z tehlovočervenej na jablkovo zelenú. V roku 1959 Cohen a Calkins stanovili fibrilárnu štruktúru amyloidu pomocou elektrónovej mikroskopie.

Klinické koncepty amyloidózy tiež prešli evolúciou: Rokitansky v roku 1842 vytvoril spojenie medzi „mazovou chorobou“ a tuberkulózou, syfilisom a rickettsiózou; Wilks v roku 1856 opísal „tukové orgány“ u pacienta, ktorý nemal žiadne sprievodné ochorenia; Atkinson v roku 1937 objavil amyloidózu u pacientov s mnohopočetným myelómom. Bola identifikovaná senilná (Soika, 1876) a dedičná (Andrade, 1952) forma ochorenia, amyloidóza bola rozdelená na genetickú, primárnu a sekundárnu a nakoniec bola v roku 1993 prijatá klasifikácia WHO na základe špecifickosti hlavný fibrilárny amyloidový proteín.

V našej krajine výrazne prispeli k rozvoju myšlienok o amyloidóze E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov. Obrovská úloha pri štúdiu primárnych a genetických variantov amyloidózy a periodických ochorení patrí O. M. Vinogradovej, ktorej monografie vydané v rokoch 1973 a 1980 dnes nestratili svoj význam.

V súčasnosti sa amyloidóza klinicky delí na systémové a lokálne formy. Medzi systémovými formami, v závislosti od zloženia fibrilárnych ložísk, existujú štyri typy ( ).

Medzi lokálne formy amyloidózy v súčasnosti patrí Alzheimerova choroba (A-beta, fibrily pozostávajú z β-proteínu uloženého v mozgu), amyloidóza pankreatických ostrovčekov, ktorá môže mať patogenetický vzťah s diabetom 2. typu, amyloidóza, ktorá sa vyskytuje pri endokrinných nádoroch, amyloidné nádory kože, oblasti nosohltanu, močového mechúra a iných zriedkavých typov.

AL amyloidóza

Rozvoj AL-amyloidózy je možný pri mnohopočetnom myelóme, Waldenströmovej chorobe, B-bunkových lymfómoch a pri primárnej amyloidóze môže byť idiopatický. Všetky tieto varianty spája spoločná patogenéza, primárnu amyloidózu je najťažšie rozpoznať kvôli absencii zjavných príznakov hematologického ochorenia, preto stojí za to podrobne sa zaoberať touto formou.

Pri primárnej amyloidóze, benígnej dyskrázii plazmatických buniek súvisiacej s mnohopočetným myelómom, abnormálne klony plazmatických buniek kostnej drene produkujú amyloidogénne imunoglobulíny. Niektoré aminokyseliny vo variabilných oblastiach ľahkých reťazcov týchto imunoglobulínov zaujímajú nezvyčajnú polohu, čo vedie k ich nestabilite a spôsobuje sklon k fibrilogenéze. U pacientov s primárnou amyloidózou je obsah plazmatických buniek v kostnej dreni zvýšený na 5-10% (normálne menej ako 4%, s mnohopočetným myelómom - viac ako 12%) a produkujú určitý izotyp ľahkých reťazcov imunoglobulínu, ktorý prevláda pri imunohistochemickom farbení. Voľné monoklonálne ľahké reťazce prevládajúceho izotypu lambda alebo (menej často) kappa sa zisťujú v krvi a moči, ale ich obsah je nižší ako pri mnohopočetnom myelóme.

Klinický obraz primárnej amyloidózy je rôznorodý a je determinovaný prevažujúcim zapojením niektorých orgánov do patologického procesu – srdca, obličiek, nervového systému, gastrointestinálneho traktu, pečene a pod. Prvými príznakmi sú slabosť a strata hmotnosti, ale pri tomto štádiu, pred objavením sa orgánových symptómov , je diagnóza extrémne zriedkavá.

Najčastejšími cieľovými orgánmi pri AL amyloidóze sú obličky a srdce. Poškodenie obličiek sa prejavuje nefrotickým syndrómom, pretrvávajúce a s nástupom chronického zlyhania obličiek nie sú typické hematúria a artériová hypertenzia.

S ukladaním amyloidu v myokarde vznikajú rôzne poruchy rytmu, progresívne srdcové zlyhanie, ktorému môžu predchádzať asymptomatické zmeny na EKG v podobe poklesu napätia zubov. Echokardiografia odhaľuje koncentrické zhrubnutie stien ľavej a pravej komory, zmenšenie objemu srdcových dutín, mierny pokles ejekčnej frakcie a diastolickú dysfunkciu myokardu ľavej komory.

Často sú príznaky postihnutia nervového systému - autonómne, vo forme ortostatickej hypotenzie a periférne - vo forme porúch citlivosti. V posledných rokoch boli opísané aj lézie centrálneho nervového systému, hoci predtým sa verilo, že nie sú charakteristické pre primárnu amyloidózu.

Dyspeptické javy (pocit plnosti, zápcha, hnačka) a malabsorpčný syndróm môžu byť spôsobené tak poškodením autonómneho nervového systému, ako aj amyloidózou gastrointestinálneho traktu. Veľmi charakteristická je hepatomegália, ktorej charakter by sa mal rozlišovať medzi preťažením v dôsledku zlyhania srdca a amyloidným poškodením pečene. To je potvrdené zvýšením hladiny alkalickej fosfatázy v krvnom sére. Často je postihnutá slezina, ale nie vždy sa zistí splenomegália a nemá veľký klinický význam.

Makroglossia, klasický znak primárnej amyloidózy, sa vyskytuje u 20 % pacientov, infiltrácia mäkkých tkanív môže viesť k svalovej a kožnej atrofii, dystrofii nechtov, alopécii a vzniku nádorových útvarov – amyloidu.

Menej časté je poškodenie ciev, ktorého príznakmi sú periorbitálna purpura – „mývalie oči“ a ekchymóza. Môže sa vyskytnúť krvácanie, vrátane krvácania z močového mechúra, spôsobené zmenami v cievnej stene a porušením koagulačného systému, predovšetkým nedostatkom faktora X, ktorý sa viaže na amyloid. Je obvyklé vysvetliť trombocytózu charakteristickú pre amyloidózu nedostatkom koagulačných faktorov.

Pľúcna amyloidóza sa často zistí iba pri pitve. V niektorých prípadoch však môže byť dýchavičnosť, hemoptýza a hydrotorax spôsobené nielen kongestívnym srdcovým zlyhaním a nefrotickým syndrómom, ale aj amyloidným ochorením pľúc. Je možné ukladanie amyloidu v alveolách a rozvoj pľúcneho amyloidómu. Rádiograficky možno zistiť sieťové a nodulárne zmeny v pľúcnom tkanive.

Postihnutie nadobličiek môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek, ktorá sa často nerozpozná, pretože hypotenzia a hyponatriémia sa považujú za symptómy zlyhania srdca a poškodenia autonómneho nervového systému. U 10-20% pacientov sa môže vyskytnúť hypotyreóza ako prejav poškodenia štítnej žľazy, často dochádza k zväčšeniu podčeľustných slinných žliaz.

Diagnóza primárnej amyloidózy, okrem indikovaných klinických príznakov, ktoré môžu byť podobné pri sekundárnej amyloidóze, je založená na množstve laboratórnych údajov. U 85 % pacientov imunoelektroforéza proteínov krvného séra a moču odhalí monoklonálne imunoglobulíny. V rutinných štúdiách sa rovnaké monoklonálne imunoglobulíny nachádzajú v moči vo forme proteínu Bence-Jones. Biopsia kostnej drene umožňuje diferenciálnu diagnostiku mnohopočetného myelómu, ako aj detekciu mierneho zvýšenia počtu plazmatických buniek a ich monoklonality imunohistochemickým farbením.

Avšak ani kombinácia charakteristického klinického obrazu a prítomnosti monoklonálnych plazmatických buniek a proteínov je stále nedostatočná na potvrdenie diagnózy primárnej amyloidózy. Rozhodujúcu úlohu tu zohrávajú údaje z biopsie. Najmenej invazívna je aspirácia podkožného tukového tkaniva prednej brušnej steny, ktorá dáva 80-90% pozitívnych výsledkov pri AL-amyloidóze (u nás sa táto metóda zatiaľ nepoužíva). Biopsia ďasien a rektálnej sliznice má určitú diagnostickú hodnotu, ale percento pozitívnych výsledkov sa značne líši v závislosti od štádia procesu, preto je vhodné vykonať biopsiu jedného z postihnutých orgánov – obličky, pečeň , srdce, čo dáva takmer 100% pozitívne výsledky pri amyloidóze AL typu.

V prvom rade sa bioptický materiál zafarbí konžskou červenou. Ak sa zistí kongofília skúmaného materiálu, je potrebné ju študovať v polarizovanom svetle, efekt dvojlomu je charakteristický len pre amyloid, ostatné kongofilné látky nezískajú jablkovo zelenú farbu. Potom je žiaduce typizácia amyloidu. Najpresnejšia je imunohistochemická metóda využívajúca monoklonálne protilátky proti amyloidovým prekurzorovým proteínom. V súčasnosti je však u nás prakticky nedostupný. Preto sa na diagnostiku používa farbenie roztokmi alkalického guanidínu alebo manganistanu draselného, ​​čo umožňuje, aj keď nepriamo, určiť typ fibrilárnych ložísk.

Prognóza primárnej amyloidózy je horšia ako u iných foriem ochorenia, priemerná dĺžka života nepresahuje dva roky, v prítomnosti srdcových ochorení alebo multisystémových lézií bez liečby pacienti zomierajú v priebehu niekoľkých mesiacov. Najčastejšími príčinami smrti sú zlyhanie srdca a obličiek, sepsa, cievne komplikácie a kachexia. Patogenetická podobnosť s mnohopočetným myelómom nám umožňuje počítať s inhibíciou progresie ochorenia počas chemoterapie, ktorá sa vykonáva na potlačenie monoklonálnych plazmatických buniek. Existuje niekoľko liečebných režimov ().

Použitie chemoterapie v prípade úspešnej liečby môže zvýšiť dĺžku života pacientov na obdobie 10 až 18 mesiacov. Účinnosť liečby je však nízka, najmä v dôsledku skutočnosti, že v mnohých prípadoch vedie progresia ochorenia k úmrtiu pacientov pred ukončením liečby, ako aj v dôsledku rozvoja cytopénie, infekčných chorôb. komplikácie, fatálne arytmie pri liečbe ultravysokými dávkami dexazónu. Použitie vysokých dávok melfolanu s transplantáciou autológnych kmeňových buniek umožňuje dosiahnuť remisiu vo viac ako 50% prípadov, avšak použitie tejto metódy je limitované závažnosťou stavu, vekom pacientov a funkčnými poruchami srdce a obličky. V mnohých prípadoch je možná len symptomatická podporná liečba.

AA amyloidóza

K rozvoju AA-amyloidózy dochádza pri chronických zápalových procesoch, prekurzormi AA-amyloidu sú sérové ​​proteíny akútnej fázy, α-globulíny produkované bunkami rôznych typov, hlavne neutrofilmi a fibroblastmi. Sekundárna amyloidóza sa vyvíja pri reumatoidnej artritíde, Bechterevovej chorobe, psoriatickej artritíde, rôznych nádoroch, Hodgkinovej chorobe, ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe, periodickom ochorení (familiárna stredomorská horúčka), ako aj tuberkulóze, osteomyelitíde, bronchiektázii.

Charakteristickými klinickými znakmi AA amyloidózy sú u väčšiny pacientov poškodenie obličiek, ako aj relatívne zriedkavé poškodenie pečene a/alebo sleziny (asi 10 %) a srdca (detegované iba echokardiografiou). Makroglossia nie je typická pre sekundárnu amyloidózu. Diagnóza je založená na kombinácii renálnej amyloidózy a chronického zápalového ochorenia, čo sa potvrdí imunohistochemickým farbením bioptického materiálu, u nás sa používajú už vyššie uvedené nepriame metódy farbenia.

Prognóza do značnej miery závisí od charakteru základného ochorenia, pri prirodzenom priebehu sa u tretiny pacientov po 5 rokoch od zistenia proteinúrie rozvinie zlyhanie obličiek. Pri periodickom ochorení je päťročná miera prežitia 25%.

Liečba je založená na potlačení ohniska - zdroja produkcie sérových prekurzorových proteínov. Odstránenie nádorov, sekvestrektómia, resekcia čreva, liečba tuberkulózy, zníženie aktivity reumatoidnej artritídy (s použitím cytostatík) vedú k zastaveniu progresie amyloidózy, niekedy k opačnému rozvoju klinických prejavov, najmä nefrotických syndróm.

Použitie kolchicínu pri periodickom ochorení je metódou voľby, jeho účinnosť je preukázaná, liečba zabraňuje vzniku amyloidózy a spomaľuje jej progresiu. Pri iných formách sekundárnej amyloidózy sa účinnosť kolchicínu nepotvrdila.

Senilné a dedičné formy systémovej amyloidózy, ako aj lokálne formy sú zriedkavé, dialyzačná amyloidóza je odborníkom dobre známa, v bežnej praxi sa s ňou takmer nestretávame.

Symptomatická liečba nezávisí od typu amyloidózy, ale od postihnutých cieľových orgánov ( ).

Amyloidóza, najmä primárna, sa považuje za zriedkavú patológiu, ale v skutočnosti nie je taká zriedkavá, ako je ťažké ju diagnostikovať. Adekvátna diagnóza si vyžaduje nielen znalosť kliniky a patogenézy tohto ochorenia, ale aj dostupnosť určitých diagnostických schopností. Na ilustráciu tohto bodu uvádzame naše vlastné údaje ( ). Na nefrologickom oddelení Moskovskej mestskej klinickej nemocnice pomenovanej po S.P. Botkinovi v rokoch 1993-2003. Bolo pozorovaných 88 pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná amyloidóza.

Diagnóza bola morfologicky potvrdená u všetkých pacientov s AL-amyloidózou, senilnou a nešpecifikovanou amyloidózou a u 30 pacientov so sekundárnou amyloidózou – spolu 53 prípadov. Biopsia obličky bola vykonaná u 12 pacientov, biopsia pečene bola vykonaná u 2 pacientov, biopsia čreva bola vykonaná u 8 pacientov, ďasná boli vykonané v 12 prípadoch a v 19 prípadoch bola diagnóza potvrdená morfologickým vyšetrením rezového materiálu.

Vo väčšine prípadov bola diagnóza amyloidózy prvýkrát stanovená ako výsledok vyšetrenia na nefrologickom oddelení. Porovnali sme odporúčacie a klinické diagnózy u pacientov s AL-amyloidózou ( ).

Len v dvoch prípadoch z 20 (10 %) bola odporúčaná diagnóza „primárna amyloidóza“, pričom u jedného z týchto pacientov bola stanovená na Klinike MMA pre liečbu a choroby z povolania, u druhého na zahraničnej klinike.

Všetci pacienti, u ktorých bol diagnostikovaný mnohopočetný myelóm s rozvojom AL-amyloidózy, boli preložení na hematologické oddelenia. Z 11 pacientov s primárnou amyloidózou dostávalo sedem pacientov intermitentnú chemoterapiu s kombináciou melfolanu a perorálneho prednizolónu, štyria z nich v kombinácii s dialyzačnou liečbou a ďalší pacient dostával iba dialýzu a symptomatickú liečbu. Z týchto pacientov päť zomrelo v priebehu dvoch týždňov až dvoch rokov od začiatku liečby (všetci so zlyhaním obličiek a poškodením viacerých orgánov), jeden pacient je na dialýze, jeden pacient bol odoslaný na autológnu transplantáciu kmeňových buniek a jeden pacient dostáva liečbu až do prítomného času. U jedného pacienta bola chemoterapia oneskorená pre prítomnosť dlhodobého nezjazvujúceho žalúdočného vredu a ďalší dvaja pacienti liečbu odmietli.

Medzi pacientmi so sekundárnou amyloidózou v našej štúdii prevládali pacienti s reumatoidnou artritídou, na druhom mieste medzi príčinami boli chronická osteomyelitída a psoriatická artritída, ostatné ochorenia boli menej časté ( ).

Liečba reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy prebiehala s použitím cytostatík (metatrexát, azatioprín), aj keď v mnohých prípadoch boli možnosti terapie obmedzené pre prítomnosť CRF a komorbidít. Pacienti s chronickou osteomyelitídou boli odoslaní na oddelenia purulentnej chirurgie. Pacienti s Bechterevovou chorobou a Crohnovou chorobou dostávali špecifickú liečbu, pacienti s CHOCHP a tuberkulózou boli odosielaní aj do špecializovaných nemocníc. Jeden z pacientov s nádorom žalúdka bol úspešne operovaný a v priebehu štyroch rokov pozorovania došlo k postupnej regresii nefrotického syndrómu, v ostatných prípadoch nádorov prevalencia procesu umožňovala len symptomatickú terapiu, pacient s lymfogranulomatóza bola prijatá v terminálnom stave. Úmrtnosť medzi pacientmi so sekundárnou amyloidózou bola 38 % (v dôsledku pacientov s pokročilými léziami v čase diagnózy). Všetci pacienti s periodickým ochorením dostávali terapiu kolchicínom.

Charakteristiky diagnostiky a aplikácie moderných metód liečby primárnej amyloidózy možno ilustrovať na nasledujúcom príklade: pacientka K., 46-ročná, bola prvýkrát hospitalizovaná koncom októbra 2002 so sťažnosťami na opuchy nôh, búšenie srdca, amenoreu. Má v anamnéze prechladnutie, apendektómiu, dva normálne urgentné pôrody, príznaky ochorenia obličiek a nemá žiadne chronické ochorenia. V apríli 2002 prekonala akútny zápal pľúc v hornom laloku pravých pľúc, bola liečená ambulantne, dostávala injekcie abaktalu a linkomycínu. Pre lokalizáciu zápalu pľúc bola vyšetrená v tuberkulóznej ambulancii, diagnóza tuberkulóza bola vylúčená. Začiatkom júna sa prvýkrát objavili edémy na nohách, na ktoré nebola vyšetrená. Edém po krátkom čase nezávisle eliminovaný, potom obnovený. Pacient bol hospitalizovaný v terapeutickej nemocnici, vyšetrením bola zistená proteinúria do 1,65 %, hypoproteinémia (celkový sérový proteín 52 g/l), krvný tlak v norme (120/80 mm Hg), močový sediment nezmenený, plazmatické hladiny kreatinínu boli tiež v normálnych medziach. Bola stanovená diagnóza "akútna glomerulonefritída", bola vykonaná liečba ampicilínom, zvonkohrou, heparínom, triampurom, bola vykonaná tonzilektómia. Proteinúria pretrvávala, edém sa postupne zvyšoval, a preto bol pacient s diagnózou chronická glomerulonefritída odoslaný do nemocnice na ďalšie vyšetrenie a liečbu. S. P. Botkin.

Pri vyšetrení je koža čistá, normálnej farby, anasarka, opuch je masívny, hustý, ascites je určený, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. TK 110/70 mm Hg. Art., ozvy srdca sú zvukové, čisté, rytmické, tep 90 úderov/min., pečeň a slezina nie sú zväčšené, diuréza do 1000 ml/deň, stolica pravidelná, bez patologických nečistôt. Vyšetrením bol zistený nefrotický syndróm - proteinúria 3 g/l, močový sediment malý, hypodysproteinémia, hyperlipidémia (celkový sérový proteín 39 g/l, albumín 12 g/l, globulíny 7-30-15-19 %, resp. α 1 -α 2 -β-γ cholesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteíny 250 U), pri analýze moču na Bence-Jonesov proteín je reakcia negatívna, denné vylučovanie 17-KS nie je znížené. Klinický krvný test a ostatné biochemické parametre sú v norme, koagulogram - ťažká hyperfibrinogenémia, zvýšená hladina RKFM. Štúdium krvných imunoglobulínov: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dve normy), Ig-G - 1,96 g / l. RTG hrudníka, kostí lebky a panvy, ultrazvuk dutiny brušnej, obličiek, štítnej žľazy, ECHO-KG bez patológie, ultrazvuk malej panvy - príznaky adenomyózy tela maternice, endoskopia - refluxná ezofagitída, chronická gastritída. Pri vyšetrení neuropatológom nebola zistená žiadna patológia, onkológ diagnostikoval fibrocystickú mastopatiu.

Pre objasnenie genézy nefrotického syndrómu v lokálnej anestézii pod ultrazvukovým vedením bola vykonaná tenkoihlová punkčná biopsia pravej obličky, bez komplikácií. Pri štúdiu biopsie v mezangiu glomerulov a v extraglomerulárnych cievach sa zaznamenáva ukladanie amyloidu. Amyloid zaťažuje až 25 % glomerulárnych cievnych slučiek. Imunohistochemická štúdia neodhalila špecifickú luminiscenciu. Pri ošetrení prípravkov alkalickým roztokom guanidínu počas 2 hodín sa zachovajú kongofília a ich vlastnosti v polarizovanom svetle, čo je typické pre AL-amyloidózu.

Na objasnenie povahy AL-amyloidózy sa v laboratóriu Immunotest uskutočnila imunochemická štúdia krvi a moču. M-lambda paraproteinémia bola odhalená s poklesom hladiny polyklonálnych imunoglobulínov a paraproteinúriou Bence-Jonesovho typu lambda na pozadí masívnej neselektívnej proteinúrie. Pacient bol konzultovaný hematológom, bola prítomná Waldenströmova choroba a bola vykonaná trepanobiopsia kostnej drene. Záver: v existujúcich dutinách kostnej drene sú viditeľné bunky všetkých troch klíčkov normálnej hematopoézy, ako aj lymfoidné bunky, ktoré netvoria zhluky. Diagnóza Waldenströmovej choroby bola zamietnutá z dôvodu absencie lymfoidnej infiltrácie kostnej drene, zväčšených lymfatických uzlín a sleziny a absencie nádorového substrátu.

Stanovená diagnóza primárna amyloidóza s poškodením obličiek, nefrotický syndróm, zachovaná funkcia obličiek, známky iného orgánového poškodenia neboli zistené. Od januára 2003 sa začala chemoterapia s melfolánom 16 mg/deň a prednizolónom 100 mg/deň, štyri dni každých šesť týždňov. Vykonáva sa aj symptomatická liečba: furosemid, veroshpiron, prípravky draslíka, famotidín, transfúzie albumínu. Doteraz bolo vykonaných päť cyklov chemoterapie s dobrou toleranciou, edémy sa znížili, proteinúria klesla na 1,8 g/l, závažnosť hypodysproteinémie sa mierne znížila (celkové bielkoviny 46 g/l, albumíny 18 g/l, α 2 -globulíny 20%). Funkcia obličiek zostáva zachovaná, plazmatický kreatinín je 1,3 mg/dl, pri kontrolných dynamických vyšetreniach neboli zistené žiadne známky poškodenia iných orgánov a systémov.

Tento prípad názorne ilustruje skutočnosť, že na diagnostiku amyloidózy sú potrebné morfologické, imunologické a imunochemické vyšetrenia. U nášho pacienta bola teda najzrejmejšou klinickou diagnózou „chronická glomerulonefritída“ a pri absencii možnosti vykonania biopsie obličky by táto diagnóza bola s najväčšou pravdepodobnosťou stanovená. Pacient nemal žiadne klinické indikácie systémového charakteru ochorenia, chronického zápalového procesu, ochorenia krvného systému, s výnimkou zvýšenia hladiny Ig-M. A iba údaje získané v štúdii biopsie obličiek viedli k trepanobiopsii kostnej drene a imunochemickej štúdii, ktorá spolu umožnila diagnostikovať primárnu amyloidózu pred objavením sa systémového poškodenia. Patogenetická terapia bola zahájená síce na pozadí už rozvinutého nefrotického syndrómu, ale pred vznikom renálneho zlyhania a len s 25 % glomerulov zaťažených amyloidom, čo je prognosticky relatívne priaznivé.

Záverom konštatujeme, že amyloidóza je závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou, ktoré je mimoriadne ťažké diagnostikovať, avšak včasné a kvalitné vyšetrenie pacientov umožňuje včasnejšiu diagnostiku a včasné podanie adekvátnej terapie v r. obrat, umožňuje zlepšiť prognózu v tomto období.skupina pacientov.

Literatúra

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Význam a metódy morfologickej diagnostiky amyloidózy v modernej medicíne // Praktická nefrológia. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova OM Primárne a genetické varianty amyloidózy. — M.: Medicína, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Prípad primárnej amyloidózy: ťažkosti s diagnostikou a liečbou // Nefrológia a dialýza. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Zvláštnosti poškodenia obličiek pri AA a AL-amyloidóze: diss... cand. med. vedy. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. a kol. Amyloidóza: moderný pohľad na problém // Praktická nefrológia. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C a Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Liečba AL-amyloidózy dexametazónom plus interferón alfa / Leuc lymfóm. 1997. - 27 (3-4): 351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu pre predtým liečenú amyloidózu ľahkého reťazca imunoglobulínu. Am J Hematol, 1999, 61 (2): 115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. et al // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu u neliečených pacientov s primárnou systémovou amyloidózou. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Rýchla reverzia nefrotického syndrómu v dôsledku primárnej systémovej AL amyloidózy po VAD a následnej vysokodávkovej chemoterapii s podporou autológneho kmeňa. Transplantácia kostnej drene. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Nové prístupy k liečbe primárnej amyloidózy. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnostika a liečba AL amyloidózy. Clinic Nephrol. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. "Amyloidóza" Súčasná terapia v alergii, imunológii a reumatológii. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. a kol. Modifikovaný režim vysokých dávok dexametazónu pre primárnu systémovú (AL) amyloidózu. British Journal of Hematology. 2001.-113:1044-1046.

E. V. Zacharovej
Moskovská mestská klinická nemocnica. S. P. Botkina

Tabuľka 2. Liečebné režimy pre primárnu amyloidózu

• Cyklické perorálne podávanie melfolánu (0,15 – 0,25 mg/kg telesnej hmotnosti za deň) a prednizolónu (1,5 – 2,0 mg/kg denne) počas štyroch až siedmich dní každé štyri až šesť týždňov počas roka, až do dosiahnutia dávky v priebehu 600 mg
• Perorálne užívanie melfolánu v dávke 4 mg / deň počas troch týždňov, potom po dvojtýždňovej prestávke - 2-4 mg / deň štyri dni v týždni nepretržite, až kým sa nedosiahne dávka 600 mg, v kombinácii s prednizolón
• Intravenózne podanie vysokých dávok melfolánu (100 – 200 mg/m² povrchu tela počas dvoch dní) s následnou transplantáciou autológnych kmeňových buniek
• IV dexametazón 40 mg počas štyroch dní každé tri týždne počas ôsmich cyklov
• Intravenózne podanie dexametazónu v dávke 40 mg v prvý-štvrtý, 9-12 a 17-20 deň 35-dňového cyklu, tri až šesť cyklov, po ktorom nasleduje použitie a-interferónu v dávke 3- 6 miliónov jednotiek trikrát denne týždenne
• Schéma vinkristín-doxoribucín-dexametazón (VAD).

Amyloidóza je systémové ochorenie charakterizované ukladaním amyloidu (komplexný proteín-polysacharidový komplex) v tkanivách.

Amyloidóza vedie k atrofii, skleróze a zlyhaniu rôznych orgánov.

Frekvencia výskytu je minimálne 1:50 000 (väčšinou sa vyskytuje po 60 rokoch).

Klasifikácia

1. Primárna amyloidóza je spôsobená bunkovými zmenami pri mnohopočetnom myelóme, monoklonálnej hypergamaglobulinémii, Waldenströmovej makroglobulinémii.

Amyloid pozostáva z ľahkých reťazcov imunoglobulínov, ich syntéza je pri týchto ochoreniach prudko zvýšená.

2. Sekundárna amyloidóza vzniká v dôsledku chronických zápalových ochorení (napr. reumatoidná artritída, osteomyelitída, bronchiektázia, malária, tuberkulóza, lepra).

Amyloid pozostáva z fibrilárneho amyloidného proteínu a produktov jeho degradácie, sérového amyloidného proteínu.

3. Familiárna (idiopatická) amyloidóza. Zvyčajne - vrodená chyba enzýmov. Existuje niekoľko foriem vrodenej amyloidózy, napríklad pri stredomorskej horúčke (familiárna paroxyzmálna polyserozitída – ochorenie neznámej príčiny, ktoré sa prejavuje bolesťami brucha, záchvatmi horúčky, zápalom pohrudnice, artritídou a kožnými vyrážkami).

4. Senilná amyloidóza.

5. Dialyzačná amyloidóza vzniká počas hemodialýzy.

Dôvody

Dôvody prevládajúceho poškodenia niektorých orgánov (obličky, črevá, koža) nie sú známe.

Príznaky a priebeh ochorenia sú rôzne a závisia od lokalizácie amyloidných ložísk, stupňa ich prevalencie v orgánoch, trvania ochorenia a prítomnosti komplikácií.

Častejšie sa pozoruje komplex symptómov spojených s poškodením viacerých orgánov.

Prejavy amyloidózy:

*gastrointestinálny trakt

• Zväčšenie veľkosti jazyka
• Porucha prehĺtania
• Nádorové usadeniny amyloidu v žalúdku alebo črevách (menej časté)

Amyloidóza pažeráka je zvyčajne sprevádzaná poškodením iných častí tráviaceho systému. Charakterizované ťažkosťami s prehĺtaním pri prehĺtaní hustého a suchého jedla, grganie.

Amyloidóza žalúdka sa zvyčajne kombinuje s amyloidózou čreva a iných orgánov. Prejavy: pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti po jedle, pálenie záhy, grganie, nevoľnosť.

Črevná amyloidóza sa vyskytuje často, prejavuje sa pocitom nepohodlia, tiaže, menej často miernou bolesťou brucha, poruchami stolice (zápcha alebo pretrvávajúca hnačka). Izolovaná nádorovitá amyloidóza čreva prebieha pod rúškom nádoru (bolesť, nepriechodnosť čriev) a zvyčajne sa zistí počas operácie.

Pomerne často sa pozoruje amyloidóza pečene, charakteristické je zväčšenie a zhrubnutie pečene, často sa objavuje syndróm portálnej hypertenzie, bolesti v pravom podrebrí, nevoľnosť, grganie, žltačka, často sa vyskytujú krvácania.

Pankreatická amyloidóza sa zvyčajne vyskytuje pod rúškom chronickej pankreatitídy; charakterizované tupou bolesťou v ľavom hypochondriu, grganím, nevoľnosťou, vracaním.

*srdiečka

• Kongestívne srdcové zlyhanie odolné voči liečbe
• Poruchy rytmu a vedenia
• Ohniskové lézie myokardu (pseudoinfarkt).

*nervový systém

• Periférna polyneuropatia (pocit pálenia, brnenie, „husia koža“ v končatinách, porucha citlivosti)
• Poruchy autonómneho nervového systému (bolesti hlavy, závraty, potenie)
• ortostatická hypotenzia
• Impotencia
• Poruchy zvierača (inkontinencia moču, výkaly).

* šľachy, chrupavky

• Syndróm karpálneho tunela (necitlivosť, brnenie a pulzujúca bolesť v prstoch)
• Symetrická polyartritída, humeroskapulárna periartritída, hustý periartikulárny edém.

* látky

• Zväčšenie sleziny.

*dýchacie orgány

• Chrapot
• Bronchitída
• Nádorom podobná pľúcna amyloidóza.

Kožné lézie - papuly, plaky, uzliny, krvácanie okolo očí ("príznak bodov").

• Postihnutie štítnej žľazy so znížením jej funkcie.
• Zapojenie nadobličiek s ich nedostatočnosťou.
• Renálna amyloidóza je typická pre všetky formy amyloidózy.

Diagnostika

• V krvi, anémia, leukocytóza, zvýšená ESR, v takmer 80% prípadov na začiatku ochorenia nastáva zníženie množstva bielkovín, hyperglobulinémia, zníženie hladiny krvných doštičiek, sodíka a vápnika.
• Pri poškodení pečene - zvýšenie hladiny cholesterolu, v niektorých prípadoch - bilirubínu, zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy
• Posúdenie funkcie štítnej žľazy - možno znížená funkcia štítnej žľazy
• Posúdenie funkcie obličiek – v takmer 50 % prípadov začína amyloidóza zlyhaním obličiek. Pri štúdiu moču sa v sedimente okrem bielkovín nachádzajú valce, erytrocyty, leukocyty
• Pri primárnej amyloidóze sa zistí zvýšenie obsahu amyloidu v krvnej plazme a/alebo moči.
• Pri sekundárnej amyloidóze treba venovať pozornosť laboratórnym príznakom chronických zápalových ochorení.
• Vo výkaloch - veľké množstvo tuku, škrobu, svalových vlákien

Diagnostické opatrenia

• Echokardiografia (pri podozrení na ochorenie srdca)
• Röntgenové vyšetrenie
• Funkčné klinické testy s konžskou červenou a metylénovou modrou (rýchle vymiznutie farbív pri intravenóznom podaní z krvného séra v dôsledku ich
• fixácia amyloidom a výrazné zníženie ich vylučovania obličkami). Pri primárnej amyloidóze nie sú tieto testy vždy informatívne.
• Biopsia orgánov je najinformatívnejšou metódou.

Liečba amyloidózy

Všeobecné princípy terapie

Domáci režim, s výnimkou závažných stavov (závažné zlyhanie srdca, chronické zlyhanie obličiek)

Pri primárnej amyloidóze v počiatočných štádiách procesu - chlorochín 0,25 g 1 r./deň. dlhodobá kombinácia melfalanu a prednizolónu, melfalanu, prednizolónu a kolchicínu alebo samotného kolchicínu

Pri sekundárnej amyloidóze - liečba základného ochorenia (tuberkulóza, osteomyelitída, pleurálny empyém a pod.), po vyliečení ktorej prejavy amyloidózy často vymiznú

Presun pacienta s dialyzovanou amyloidózou na peritoneálnu dialýzu

Pri črevnej amyloidóze s pretrvávajúcou hnačkou - adstringenty (subnitrát bizmutu, adsorbenty)

Pri sekundárnej amyloidóze - špecifická liečba základnej choroby

S familiárnou amyloidózou - kolchicín (0,6 mg 2-3 krát denne)

Symptomatická liečba: vitamíny, diuretiká, lieky na krvný tlak, transfúzie plazmy atď.

U pacientov s amyloidózou je preukázaný dlhodobý (1,5-2 roky) príjem surovej pečene (100-120 g / deň.)

Obmedzenie príjmu bielkovín a soli u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek

Obmedzenie soli pre pacientov so srdcovým zlyhaním

Chirurgická liečba amyloidózy

Odstránenie sleziny môže zlepšiť stav znížením množstva amyloidu produkovaného v tele.

Predpoveď

Prognóza amyloidózy je určená základným ochorením. Priemerné prežitie - 12-14 mesiacov. Ženy často žijú dlhšie. Ochorenie je závažnejšie u starších ľudí.

Amyloidóza je ochorenie charakterizované systémovou léziou parenchýmových orgánov (štítna žľaza, pľúca a obličky, slezina, pečeň). Výsledkom nesprávnej tvorby a nadmernej akumulácie komplexného nízkomolekulárneho nerozpustného proteínu alebo takzvaného proteín-polysacharidového komplexu v medzibunkovom priestore je skleróza a atrofia v tkanivách, čo vedie k zlyhaniu orgánov.

Táto patológia je pomerne mladá a identifikoval ju nemecký vedec Schleiden M.Ya. v roku 1983, ktorý dokázal účasť hrubých bielkovín na tvorbe amyloidu.

Etiológia

Príčinou amyloidózy podtypu AA (kde A je amyloid; A je myeloidný proteín) sú dlhodobé ochorenia v chronickom štádiu: bronchiektázie, tuberkulóza, reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, osteomyelitída. Do rizikovej skupiny spadajú ľudia nad 40 rokov, no výnimkou nie je ani diagnostika v detstve.

Diagnostika a lokalizácia

DÔLEŽITÉ!Včasná diagnostika amyloidózy je náročná. Diagnózu potvrdí až odber bioptického materiálu a výsledky histologického vyšetrenia. Preto je dôležité venovať pozornosť detailom anamnézy, ako aj podrobne popísať priebeh a postupnosť prejavov.

Charakteristickou lokalizáciou pre amyloidózu sú obličky a v 85 % pečeň, čoho znakom môže byť zväčšenie veľkosti sleziny a pečene bez toho, aby sa u nich vyvinula cirhóza.

Klinický priebeh a jeho hlavné prejavy

Existujú štyri štádiá vývoja sekundárnej amyloidózy:

• latentný priebeh - choroba sa prakticky nerozpozná. Drobné zmeny v testoch moču sú odhalené vo forme zvýšenia počtu leukocytov a zníženia jeho hustoty.
• proteinurické štádium – trvanie tohto štádia je od 2 do 8 rokov. Je charakterizovaná zvýšením bielkovín v moči až na 2-4 g / l. Frekvencia výskytu v 70% prípadov.
• nefrotické štádium - trvanie formácie je od 1 roka do 3-5 rokov. Začínajú sa rozvíjať nezvratné zmeny. Klinický obraz sa odráža vo výskyte edému, náraste porúch metabolizmu bielkovín, hypercholesterolémii.
• terminálne štádium - a v dôsledku toho závažné zlyhanie obličiek s možným smrteľným výsledkom.

Liečba a prognóza na celý život

Bohužiaľ, v súčasnosti neexistuje žiadna skutočne účinná metóda liečby. Prognóza pre život zostáva pochybná, pretože. úmrtnosť a invalidita z amyloidózy je vysoká.

Konzervatívna terapia je založená na troch hlavných postulátoch:

• potlačenie primárneho faktora, čo výrazne spomaľuje progresívny vývoj ochorenia.
• inhibícia syntézy hrubých bielkovín. Najosvedčenejším liekom je kolchicín.
• symptomatická terapia.

POZOR: nevykonávajte samoliečbu a samodiagnostiku. Včasná liečba a dodržiavanie odporúčaní špecialistov umožňuje včas diagnostikovať patológiu, čím sa znižuje riziko invalidity a smrti.

Užitočné video - amyloidóza, prečo je nebezpečná a ako sa s ňou vysporiadať

Kandidát lekárskych vied V.N. Kochegurov

AMYLOIDÓZA VNÚTORNÝCH ORGÁNOV

V posledných rokoch sa veľa myšlienok o amyloidóze a spôsoboch jej liečby zmenilo. Oprávnený "amyloidóza" je kombinovaná skupina chorôb, ktorých charakteristickým znakom je ukladanie špeciálneho glykoproteínu v tkanivách, pozostávajúceho z fibrilárnych alebo globulárnych proteínov úzko spojených s polysacharidmi, s porušením štruktúry a funkcie postihnutých orgánov.

Termín „amyloid“ zaviedol v roku 1854 R. Virchow, ktorý podrobne študoval látku ukladajúcu sa v tkanivách pri takzvanej mazovej chorobe u osôb trpiacich tuberkulózou, syfilisom, aktinomykózou a považoval ju za podobnú škrobu pre jej charakteristická reakcia s jódom. A len o 100 rokov neskôr Cohen pomocou elektrónovej mikroskopie zistil svoju proteínovú povahu.

Amyloidóza je pomerne bežná patológia, najmä vzhľadom na existenciu jej lokálnych foriem, ktorých frekvencia sa výrazne zvyšuje s vekom.

Rozmanitosť foriem a variantov amyloidózy znemožňuje systematizáciu informácií o etiológii a patogenéze.

Moderná klasifikácia amyloidóza je postavená na princípe špecifickosti hlavného proteínu, ktorý tvorí amyloid. Podľa klasifikácie WHO (1993) sa najprv uvádza typ amyloidu, potom sa uvádza prekurzorový proteín a až potom sa uvádzajú klinické formy ochorenia s uvedením primárnych cieľových orgánov. Vo všetkých názvoch typov amyloidu je prvé písmeno „A“, čo znamená „amyloid“, za ktorým nasleduje skratka špecifického fibrilárneho proteínu, z ktorého bol vytvorený:

AA amyloidóza. Druhé „A“ je označenie proteínu akútnej fázy (SSA--globulín) produkovaného ako odpoveď na zápal alebo prítomnosť nádoru (proteín akútnej fázy);

AL-amyloidóza."L" sú ľahké reťazce imunoglobulínov (ľahké reťazce);

ATTR-amyloidóza."TTR" je transtyretín, transportný proteín pre retinol a tyroxín;

A 2 M-amyloidóza." 2 M" je  2 -mikroglobulín (dialyzačná amyloidóza).

AA amyloidóza. AA-amyloid sa tvorí zo sérového proteínu akútnej fázy, ktorým je α-globulín, ktorý je syntetizovaný hepatocytmi, neutrofilmi a fibroblastmi. Jeho množstvo sa mnohonásobne zvyšuje so zápalom alebo prítomnosťou nádorov. Na tvorbe amyloidu sa však podieľajú len niektoré jeho frakcie, a tak sa amyloidóza rozvinie len u časti pacientov so zápalovými alebo neoplastickými ochoreniami. Konečné štádium amyloidogenézy, polymerizácia rozpustného prekurzora na fibrily, nebolo úplne objasnené. Predpokladá sa, že k tomuto procesu dochádza na povrchu makrofágov za účasti membránových enzýmov a tkanivových faktorov, ktoré určujú poškodenie orgánov.

AA amyloidóza kombinuje 3 formy:

Sekundárna reaktívna amyloidóza pri zápalových a neoplastických ochoreniach. Toto je najbežnejšia forma. V posledných rokoch sa medzi príčiny sekundárnej amyloidózy dostávajú do popredia reumatoidná artritída, Bechterevova choroba, psoriatická artritída a nádory, vr. krvných systémov (lymfóm, lymfogranulomatóza), ako aj ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Zároveň ustupujú do pozadia chronické hnisavé obštrukčné ochorenia pľúc, ako aj tuberkulóza a osteomyelitída.

Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka) s autozomálne recesívnou formou dedičnosti. Medzi Arabmi, Arménmi, Židmi a Cigánmi je k tomu etnická predispozícia. Existujú 4 formy tohto ochorenia: febrilné, kĺbové, hrudné a brušné. V prvej alebo druhej dekáde života sa u pacientov vyvinie nemotivovaná horúčka alebo prejavy artritídy. Debut choroby je možný s vývojom kliniky suchej pleurisy alebo obrazu "akútneho" brucha. Navyše sú tieto epizódy zvyčajne krátkodobé, trvajú 7-10 dní, stereotypné vo svojich prejavoch a dlhodobo nespôsobujú komplikácie (deformácie a deformácie kĺbov, zrasty alebo uväzovanie pleurálnych plátov, adhezívne ochorenie brucha dutina). Progresívna amyloidóza obličiek sa však vyvíja u 40% pacientov v druhej alebo tretej dekáde života.

Muckle-Walesov syndróm alebo familiárna nefropatia s urtikáriou a hluchotou, zdedené autozomálne dominantným spôsobom. V prvých rokoch života sa u pacientov pravidelne vyskytujú alergické vyrážky, často vo forme urtikárie alebo Quinckeho edému, sprevádzané horúčkou, lymfadenopatiou, artrózou a myalgiou, bolesťami brucha, eozinofilnými infiltrátmi v pľúcach. Tieto príznaky spontánne vymiznú po 2-7 dňoch, po ktorých nasleduje remisia. Paralelne dochádza a postupuje strata sluchu a v druhej alebo tretej dekáde života sa pripája amyloidóza obličiek. Toto je najbežnejší variant dedičnej amyloidózy.

cieľových orgánov AA amyloidóza najčastejšie postihuje obličky, ale aj pečeň, slezinu, črevá a nadobličky.

ALE L -amyloidóza . AL-amyloid sa tvorí z ľahkých reťazcov imunoglobulínov, v ktorých je zmenená aminokyselinová sekvencia, čo spôsobuje destabilizáciu týchto molekúl a podporuje tvorbu amyloidných fibríl. Tento proces zahŕňa lokálne faktory, ktorých charakteristiky určujú porážku určitých orgánov. Imunoglobulíny sú syntetizované abnormálnym klonom plazmy alebo B buniek v kostnej dreni, zrejme v dôsledku mutácie alebo T-imunodeficiencie a zníženie jeho riadiacej funkcie.

AL-amyloidóza zahŕňa 2 formy:

1) Primárna idiopatická amyloidóza, v ktorom nie je žiadna predchádzajúca choroba;

2) Amyloidóza pri mnohopočetnom myelóme a B-bunkových nádoroch(Waldenströmova choroba, Franklinova choroba atď.). AL-amyloidóza sa teraz zvažuje v rámci jedinej B-lymfocytárnej dyskrázie.

K hlavnému cieľových orgánov AL-amyloidóza zahŕňa srdce, gastrointestinálny trakt, ako aj obličky, nervový systém a kožu. Nedostatok koagulačného faktora X pri AL-amyloidóze sa považuje za príčinu rozvoja hemoragického syndrómu s charakteristickými krvácaniami v okolí očí („mývalové oči“).

Pri diferenciálnej diagnostike systémovej amyloidózy je potrebné vziať do úvahy, že typ AA je „mladší“, priemerný vek chorých je nižší ako 40 rokov a pri AL-amyloidóze - 65 rokov, pričom u oboch typov existuje je prevaha mužov (1,8-1 ).

ATTR -amyloidóza obsahuje 2 možnosti:

familiárna neuropatia (menej často kardio- a nefropatia) s autozomálne dominantnou dedičnosťou. Súčasne sa tvorí ATTR-amyloid z mutantný transtyretín syntetizovaný hepatocytmi. Mutantné proteíny sú nestabilné a za určitých podmienok sa zrážajú do fibrilárnych štruktúr, pričom vytvárajú amyloid.

Systémová senilná amyloidóza, rozvíjajúce sa výlučne u starších ľudí (nad 70 rokov). Je založený na transtyretíne, normálneho zloženia aminokyselín (t.j. nie je mutantný), ale so zmenenými fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Sú spojené s metabolickými zmenami v tele súvisiacimi s vekom a spôsobujú tvorbu fibrilárnych štruktúr.

Pre túto možnosť typická porážka nervový systém, zriedka obličky a srdce.

A  2 M-amyloidóza je pomerne nová forma systémovej amyloidózy, ktorá sa objavila v súvislosti so zavedením chronickej hemodialýzy do praxe. Prekurzorovým proteínom je  2 -mikroglobulín, ktorý sa počas hemodialýzy cez väčšinu membrán nefiltruje a zadržiava sa v tele. Jeho hladina stúpa 20-70 krát, čo slúži ako základ pre rozvoj amyloidózy v priemere po 7 rokoch od začiatku hemodialýzy.

Hlavné cieľových orgánov sú kosti a periartikulárne tkanivá. Môžu sa vyskytnúť patologické zlomeniny kostí. V 20% prípadov sa pozoruje syndróm karpálneho tunela (necitlivosť a bolesť v prvých troch prstoch ruky, šíriaca sa do predlaktia, po ktorej nasleduje rozvoj svalovej atrofie thenaru v dôsledku kompresie n. medianus depozitmi amyloidu v oblasti karpálneho väzu).

Okrem systémových foriem existujú lokálna amyloidóza , ktorý sa vyskytuje v každom veku, ale častejšie u starších ľudí, a postihuje akékoľvek tkanivo alebo orgán. Praktický význam má myloidóza pankreatických ostrovčekov u starších ľudí(AAIAPP-amyloid). Teraz sa nazhromaždilo dostatok dôkazov, ktoré naznačujú, že takmer všetky prípady diabetu 2. typu u starších ľudí sú patogeneticky spojené s amyloidózou aparátu ostrovčekov pankreasu, ktorý sa tvorí z polypeptidu β-buniek.

Mozgová amyloidóza(AV-amyloid) sa považuje za základ Alzheimerovej cerebrálnej demencie. Súčasne sa srvátkový -proteín ukladá v senilných plakoch, mozgových neurofibrilách, cievach a membránach.

Spomedzi všetkých typov amyloidózy majú najväčší význam AA a AL formy systémovej amyloidózy.

Amyloidóza obličiek. Obličky sú najčastejšie postihnutým orgánom pri systémovej amyloidóze. . Najprv sa amyloid ukladá v mezangiu, potom pozdĺž bazálnej membrány glomerulov, preniká do nej a otvára subepiteliálny priestor a komoru Shumlyansky-Bowman. Potom sa amyloid ukladá v stenách krvných ciev, stróme pyramíd a kapsule obličiek.

Prvým klinickým prejavom renálnej amyloidózy je proteinúria, čo nezávisí ani tak od množstva amyloidných usadenín, ale od deštrukcie buniek podocytov a ich nôh. Spočiatku je prechodná, niekedy kombinovaná s hematúriou a/alebo leukocytúriou. to latentné štádium nefropatický variant amyloidózy. Od stabilizácie proteinúrie, druhá - proteinurické štádium. S nárastom proteinúrie a tvorbou hypoproteinémie s rozvojom sekundárneho aldosteronizmu a výskytom nefrotického edému dochádza k tretiemu - nefrotické štádium. So znížením funkcie obličiek a výskytom azotémie nastáva štvrtá - Azotemické štádium poškodenie obličiek.

V "klasických" prípadoch sa vyvíjajú pacienti s amyloidózou obličiek nefrotický syndróm(NS) s jej edematóznym obdobím, pričom doba rozvoja NS je individuálna. Je dôležité poznamenať, že arteriálna hypertenzia nie je charakteristickým znakom, keďže JGA je ovplyvnená znížením produkcie renínu a môže sa vyskytnúť len u 10-20 % pacientov s pokročilým CRF.

Je pozoruhodné, že pri amyloidóze zostáva veľkosť obličiek nezmenená alebo sa dokonca zvyšuje ( "veľké mazové púčiky"), napriek zvýšeniu ich funkčnej menejcennosti. Identifikácia tohto príznaku pomocou ultrazvukového skenovania a röntgenovej metódy je dôležitým diagnostickým kritériom pre amyloidné poškodenie obličiek.

Srdce pri amyloidóze býva postihnutá najmä pri AL variante. V dôsledku ukladania amyloidu v myokarde sa zvyšuje tuhosť srdcovej steny a trpí funkcia diastolickej relaxácie.

Klinicky sa to prejavuje kardiomegália(až do vývoja "býčieho srdca"), hluchota, progresívne srdcové zlyhanie refraktérne na liečbu, ktorá je príčinou smrti u 40 % pacientov. U niektorých pacientov sa rozvinie infarkt myokardu v dôsledku usadenín amyloidu v koronárnych cievach, čo stenózuje ich lúmen. Možné postihnutie srdcových chlopní s rozvojom jedného alebo druhého srdcového ochorenia a perikardiálneho postihnutia, pripomínajúceho konstrikčnú perikarditídu.

Na EKG je zaznamenané zníženie napätia zubov, pri echokardiografii je zaznamenané symetrické zhrubnutie stien komôr so známkami diastolickej dysfunkcie. V závislosti od lokalizácie amyloidných ložísk v myokarde možno pozorovať syndróm chorého sínusu, AV blokádu, rôzne arytmie, niekedy aj ložiskové lézie s infarktovým obrazom na EKG.

Gastrointestinálny trakt pri amyloidóze je postihnutá v celom rozsahu. makroglosia, zistené u 22 % pacientov s amyloidózou, je patognomický symptóm. Zároveň sa rozvíja dysfágia, dysartria, glositída, stomatitída a v noci nie je vylúčená asfyxia v dôsledku stiahnutia jazyka a prekrytia dýchacích ciest.

ukladanie amyloidu v pažeráku sprevádzané porušením jeho funkcií, niekedy zistené nádory v žalúdku a črevách. Často býva postihnutá svalová vrstva čreva a nervové pletene, čo vedie k poruche motility tráviaceho traktu, až k vzniku tzv. ileusa. Ukladanie amyloidu v tenkom čreve vedie k syndrómy malabsorpcie a zlého trávenia. V dôsledku poškodenia ciev, črevné vredy s rozvojom krvácania, ktoré simuluje obraz nádorov alebo ulceróznej kolitídy.

ukladanie amyloidu v pankreasu vedie k jeho vonkajšej a intrasekrečnej nedostatočnosti.

Zapojené do procesu s veľkou frekvenciou pečeň(u 50 % pacientov s AA amyloidózou a u 80 % s AL amyloidózou). Charakterizované dlhodobým zachovaním funkcie pečene s absencia syndrómov cytolýzy a cholestázy. V rozšírenom štádiu sa objaví príznaky portálnej hypertenzie s krvácaním z kŕčových žíl. typický žltačka v dôsledku kompresie žlčových kapilár. Často definované splenomegália s hypersplenizmom, ako aj zväčšenie periférnych lymfatických uzlín.

Dýchací systém najčastejšie sa podieľajú na procese pri AL-amyloidóze (u 50 % pacientov), ​​menej často pri AA-amyloidóze (10-14 %).

Skoré príznaky zahŕňajú chrapot spojené s ukladaním amyloidu v hlasivkách. Potom sa spája porážka priedušiek, alveolárnych sept a ciev. Vstať atelektáza a pľúcne infiltráty, difúzne zmeny podľa typu fibrotizujúcej alveolitídy s respiračným zlyhaním a pľúcnou hypertenziou, ktorá prispieva k vzniku chronické cor pulmonale. Možné je pľúcne krvácanie alebo rozvoj lokálnej pľúcnej amyloidózy, ktorá napodobňuje obraz rakoviny pľúc.

Zapojenie periférny a autonómny nervový systém pozorované pri systémovej amyloidóze rôznych typov, ale vo väčšej miere pri typoch AL- a ATTR. V klinickom obraze môže prevládať periférna senzorická, niekedy motorická neuropatia (zvyčajne symetrická, začínajúca na distálnych končatinách a siahajúca do proximálnej oblasti), ktorá spôsobuje diagnostické ťažkosti. Poruchy autonómneho nervového systému môžu byť výrazne výrazné a prejavujú sa príznakmi ortostatickej hypotenzie, impotencie, porúch sfinkterov.

centrálny nervový systém zriedkavo postihnuté pri amyloidóze.

Medzi léziami iných orgánov je potrebné poznamenať možnosť poškodenia nadobličiek a štítnej žľazy s rozvojom príznakov ich nedostatočnosti.

usadeniny amyloidu v koža môže mať vzhľad papuly, uzliny, plaky, jeho difúzna infiltrácia s trofickými zmenami, získaný celkový albinizmus.

Zapojenie do procesu kĺbov a periartikulárnych tkanív, ako už bolo spomenuté, súvisí s dialyzačnou amyloidózou.

Porážka kostrového svalstva zvyčajne dramaticky znižuje kvalitu života pacientov. Najprv sa zaznamená pseudohypertrofia svalov, po ktorej nasleduje ich atrofia, čo vedie k imobilizácii pacienta.

Zmeniť laboratórne indikátory nešpecifické pri amyloidóze: zvýšená ESR, hyperglobulinémia, trombocytóza, ktorá sa spolu s malými krvnými doštičkami a výskytom erytrocytov s Jollyho telieskami považuje za dôkaz hypersplenizmus.

Diagnostika amyloidóza podozrivá z klinických dôvodov sa musí potvrdiť nájdením substrátu patológie, konkrétne amyloidu.

Na tento účel môžete použiť farebné vzorky. V jednej z modifikácií sa pacientovi intravenózne vstrekne farbivo ( Evansova modrá, Kongo červená), ktorý môže byť zachytený amyloidnými hmotami, čo vedie k zníženiu jeho koncentrácie v krvi.

V inej verzii štúdie sa pacientovi subkutánne injekčne podá do subskapulárnej oblasti 1 cm3 1 % čerstvo pripraveného roztoku metylénová modrá a potom sledovať zmenu farby moču. Ak amyloidné masy prijali farbivo, farba moču sa nemení a vzorka sa považuje za pozitívnu, čo potvrdzuje diagnózu amyloidózy. Ak je vzorka negatívna (zmení sa farba moču), potom to nevylučuje prítomnosť amyloidózy.

Ďalšou diagnostickou metódou je biopsia. Ak sa vykoná biopsia postihnutého orgánu (obličky, pečeň atď.), Potom frekvencia pozitívnych výsledkov dosahuje 90-100%. Čím vyšší je stupeň infiltrácie cieľových orgánov amyloidom, tým väčšia je možnosť jeho detekcie. Diagnóza amyloidu sa zvyčajne začína biopsiami ústnej sliznice so submukóznou vrstvou v gingiválnej oblasti asi 3-4 molárov alebo v konečníku. Pri AL-amyloidóze sa v prvom rade odporúča vykonať biopsiu kostnej drene alebo aspiračnú biopsiu podkožného tuku prednej brušnej steny (citlivosť je asi 50 %). Pri dialyzačnej amyloidóze je opodstatnená biopsia periartikulárnych tkanív.

V posledných rokoch dochádza k čoraz väčšiemu používaniu scintigrafia s označeným I 123 sérovým P-komponentom na posúdenie in vivo distribúcie amyloidu v tele. Metóda je užitočná najmä na sledovanie dynamiky jej tkanivových ložísk počas liečby. Je dôležité nielen detegovať amyloid v tkanivách, ale tiež vykonať jeho typizáciu pomocou metód farbenia alebo presnejšie pomocou antisér (poly- a monoklonálne protilátky) k hlavným proteínom amyloidných fibríl.

Liečba amyloidózy by mala byť zameraná na zníženie syntézy a dodania prekurzorových proteínov, z ktorých sa vytvára amyloid.

Počas liečby AA amyloidóza , jej sekundárny variant, nevyhnutnou podmienkou je liečba ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju amyloidózy všetkými dostupnými metódami (antibiotiká, chemoterapia, operácia).

Lieky voľby sú 4-aminochinolínové deriváty(delagil, plaquenil, rezokhin, hingamin atď.). Inhibujú syntézu amyloidných fibríl v skorých štádiách amyloidogenézy inhibíciou množstva enzýmov. Delagil sa predpisuje 0,25 g dlhodobo (na roky).

Proteínové fibrily tvoriace amyloid obsahujú veľké množstvo voľných sulfhydrylových skupín (SH), ktoré sa aktívne podieľajú na agregácii proteínov do stabilných štruktúr. Aby ich zablokovali, používajú unitiol 3-5 ml 5% roztoku intramuskulárne denne s postupným zvyšovaním dávky na 10 ml denne počas 30-40 dní a opakovanými kúrami 2-3 krát ročne.

Stále sa odporúča surové alebo varené jedlo. pečeň 100-150 g denne počas 6-12 mesiacov. Pečeňové proteíny a antioxidanty inhibujú rozvoj amyloidózy. Dá sa tiež použiť pečeňové hydrolyzáty, najmä sirepar(2 ml sireparu zodpovedajú 40 g pečene) a liečte ho striedavým príjmom surovej pečene počas 1-2 mesiacov s 2-3 mesiacmi sireparu (5 ml intramuskulárne 2-krát týždenne).

Použiť imunomodulátory: levamisol (decaris) 150 mg 1-krát za 3 dni (2-3 týždne), tymalín 10-20 mg intramuskulárne 1-krát denne (5 dní), T-aktivín 100 mcg intramuskulárne 1-krát denne (5 dní) .

Uznávaný ako pozitívny účinok dimexid, ktorý má priamy absorbčný účinok. Podáva sa perorálne ako 10-20% roztok v dennej dávke minimálne 10 g počas 6 mesiacov.

S periodickou chorobou zobrazené kolchicín s antimitotickým účinkom. Liek spomaľuje amyloidogenézu. Jeho včasné podanie môže zabrániť výskytu renálnej amyloidózy, ktorá je v tejto patológii najnebezpečnejšia. Predpisuje sa dlhodobo (doživotne) v dávke 1,8-2 mg denne (tab. 2 mg).

Liečba A L -amyloidóza . Keďže o tomto type amyloidózy sa uvažuje v rámci monoklonálnej plazmy alebo proliferácie B buniek, v liečbe sa používajú rôzne režimy. polychemoterapia za účelom zníženia tvorby prekurzorov – ľahkých reťazcov imunoglobulínov. Najčastejšie používaná schéma je cytostatická melfolan + prednizolon(melfolan v dávke 0,15 mg/kg, prednizolón v dávke 0,8 mg/kg počas 7 dní každých 4-6 týždňov počas 2-3 rokov). Teraz sa používajú aj agresívnejšie schémy so zahrnutím vinkristínu, doxorubicínu, cyklofosfamidu.

Existuje názor na vhodnosť použitia levamizolu alebo iných imunomodulátorov na zvýšenie funkcie T-supresorov.

AT liečbe ATT R -amyloidóza najúčinnejšie transplantácia pečene.

Na liečbu A  2 M- alebo dialyzačná amyloidóza uplatniť vysokoprietoková hemodialýza s hemofiltráciou a imunosorpciou. Vďaka tomu klesá hladina  2 -mikroglobulínu. V prípade potreby vyrobte transplantácia obličky.

Treba poznamenať, že adekvátna liečba je často nemožná z dôvodu neskorého rozpoznania ochorenia so zapojením mnohých orgánov do patologického procesu. Rozhodujúci význam má preto včasná diagnostika založená na znalostiach rôznych prejavov amyloidózy.

Prevencia. Hlavnou prevenciou sekundárnej amyloidózy je úspešná liečba purulentno-zápalových, systémových a neoplastických ochorení. V prípadoch idiopatickej amyloidózy by sa mal problém prevencie vyriešiť starostlivým zberom anamnézy rodinných a dedičných chorôb a lekárskym genetickým poradenstvom.

• Ktorých lekárov by ste mali vidieť, ak máte sekundárnu renálnu amyloidózu

Čo je sekundárna amyloidóza obličiek

Renálna amyloidóza- jeden z prejavov amyloidózy vnútorných orgánov - systémové ochorenie charakterizované ukladaním v rôznych orgánoch patologickej bielkoviny podobnej látky - amyloidu. Najčastejšie sú amyloidózou postihnuté obličky, menej často sa do procesu môže zapojiť pečeň, črevá, nadobličky, slezina, srdce a ďalšie parenchýmové orgány.
Existujú primárne alebo „idiopatické“ amyloidózy, pri ktorých nie je možné identifikovať etiologický faktor a sekundárna renálna amyloidóza. Primárna amyloidóza je zriedkavá, prevažne u starších ľudí, a vyznačuje sa častejším poškodením kože, svalov, kardiovaskulárneho systému a čiastočne tráviaceho traktu ako sleziny, obličiek, pečene a nadobličiek.

Čo spôsobuje sekundárnu renálnu amyloidózu?

Sekundárna renálna amyloidóza zahŕňa prípady špecificky spojené s nejakým chronickým prenosným alebo neprenosným ochorením. Sekundárna amyloidóza vzniká ako komplikácia chronických hnisavých procesov v pľúcach a kostiach, deštruktívnych foriem tuberkulózy, chronickej pyelonefritídy, reumatoidnej artritídy, ulceróznej kolitídy, ojedinele lymfogranulomatózy a iných ochorení.

Patogenéza (čo sa stane?) počas sekundárnej renálnej amyloidózy

V súčasnosti existujú tri teórie patogenézy amyloidózy. V súlade s teóriou „bunkovej genézy“ je amyloid produktom narušenej syntézy proteínov bunkami retikuloendotelového systému. Podľa imunologickej teórie je amyloidóza výsledkom reakcie antigén-protilátka, kde antigén je produkt rozpadu tkaniva alebo cudzorodý proteín a amyloid je proteínová zrazenina uložená primárne v miestach tvorby protilátky. Teória dysproteinózy považuje amyloid za produkt zvráteného metabolizmu proteínov. Z hľadiska tejto teórie je hlavným článkom v patogenéze amyloidózy dysproteinémia s akumuláciou hrubých proteínových frakcií a abnormálnych proteínov - paraproteínov v plazme.
Keďže amyloidóza postihuje väčšinu vnútorných orgánov nerovnomerne, znaky klinického prejavu sú spojené s prevládajúcou léziou jedného alebo druhého orgánu. Najčastejšia amyloidóza obličiek vedie k postupnému šíreniu amyloidných usadenín v glomerulách, zapojenie do procesu cievnej steny. To sa prejavuje zvyšujúcou sa proteinúriou, postupným znižovaním prietoku krvi obličkami, glomerulárnou filtráciou, objavením sa renálnej hypertenzie a renálneho zlyhania. Najvýraznejším klinickým prejavom renálnej amyloidózy je nefrotický syndróm.
Patogenéza hypertenzie pri amyloidóze je viac spojená so zmenami v intrarenálnom prietoku krvi v dôsledku lézií arteriol ako so zvýšením aktivity juxtaglomerulárneho aparátu obličiek a zvýšenou sekréciou renínu.
Porážka adrenálnej amyloidózy vedie k rozvoju chronickej adrenálnej insuficiencie so stratou alebo prudkým znížením sekrécie hormónov mozgovej (katecholamíny) a kortikálnej (aldosterón, kortikosterón, androgény) vrstvy nadobličiek. Poškodenie čreva vedie k narušeniu sekrečných a absorpčných funkcií čreva, ktorého klinickým prejavom je hnačka a malabsorpčný syndróm. Zapojenie do procesu pečene a sleziny sa prejavuje zvýšením týchto orgánov a ich funkcia je narušená až v pokročilých štádiách. Príležitostne sa vyskytuje amyloidóza srdca, čo vedie k rozvoju srdcového zlyhania.

patologická anatómia

Z hľadiska chemickej štruktúry je amyloid blízky proteínom, ale jeho zloženie aminokyselín sa výrazne líši od sérových a tkanivových proteínov. Proteín je však len jednou časťou amyloidu. Ďalšou zložkou amyloidu sú polysacharidy, pozostávajúce najmä z galaktózy a glukózy. Kyselina sialovaya (neuramínová) je tiež súčasťou polysacharidov.
Pri amyloidóze v počiatočnom období dochádza k miernemu zvýšeniu veľkosti obličiek, sú husté, kapsula sa ľahko odstráni. Mikroskopicky sú glomeruly zväčšené so zhrubnutými štiepenými kapilárnymi membránami, pod endotelom sa nachádzajú izolované zhluky amyloidu.
Pri elektrónovej mikroskopii sa depozity amyloidu nachádzajú na jednej alebo oboch stranách bazálnej membrány subepiteliálne. S progresiou sa štruktúra bazálnych membrán stráca a zdá sa, že sa rozpúšťajú v hmote amyloidu.
Postupom procesu sa obličky ešte viac zväčšujú, ich povrch je jemne zrnitý, hustnú a na reze sa stávajú voskovými. Obrázok zodpovedá „veľkej bielej amyloidnej obličke“. Dochádza k ukladaniu amyloidu v stenách ciev obličiek, v stenách aferentných arteriol. V pokročilých štádiách amyloid vypĺňa takmer všetky glomeruly. V epiteli tubulov sa nachádzajú výrazné dystrofické zmeny.
Proces končí amyloidným vráskaním obličiek s desoláciou a atrofiou kefrónov. Zhrubnutie stien ciev obličiek vedie k ischémii obličiek, rozvoju hypertenzie.

Symptómy sekundárnej amyloidózy obličiek

V skorých štádiách ochorenia ako napr sekundárna renálna amyloidóza sťažnosti chýbajú alebo sú znížené na všeobecnú slabosť, stratu chuti do jedla a výkonnosti. V neskorších štádiách sa vyskytujú sťažnosti na edém, ktorý sa často najprv vyskytuje v dolných končatinách, bolesť v dolnej časti chrbta. S rozvojom vysokej hypertenzie, zlyhania obličiek sa sťažnosti stávajú rôznorodými. Niekedy sa objaví hnačka.
V klinickom obraze možno rozlíšiť niekoľko hlavných syndrómov – močový, nefrotický a hypertenzný. Hlavným príznakom renálnej amyloidózy je zvyčajne výrazná proteinúria, ktorá sa vyvíja vo všetkých formách.
Za deň sa močom vylúči 2-20 g bielkovín, ktorých hlavnú časť tvorí albumín. V menších množstvách a rôznych pomeroch je možné stanoviť aj iné plazmatické proteíny. Pretrváva výrazná proteinúria s rozvojom chronického zlyhania obličiek.
Okrem proteinúrie sa zistí množstvo ďalších zmien v moči, ktoré tvoria močový syndróm. Podľa stupňa proteinúrie sa nachádzajú hyalínové a menej často granulované odliatky. Pomerne často sa zistí perzistujúca mikrohematúria, leukocytúria často bez sprievodnej pyelonefritídy. Nakoniec, pri amyloidóze možno nájsť lipoidúriu s prítomnosťou dvojlomných kryštálov v močovom sedimente.
Významná a dlhotrvajúca strata bielkovín obličkami vedie k rozvoju hypoproteinémie, predovšetkým hypoalbuminémie. Súčasne s hypoproteinémiou a niekedy aj pred ňou sa zisťuje výrazná dysproteinémia. Zvyčajne dochádza k zvýšeniu obsahu a- a y-globulínov v sére. Spolu s ťažkou dysproteinémiou má väčšina pacientov významné zvýšenie ESR a zmenené vzorky sedimentov (tymol, sublimát atď.).
Bežným príznakom ťažkej amyloidózy je hyperlipidémia. Zvýšenie cholesterolu, zvýšenie