Operácie purulentnej mastitídy . Chirurgická liečba purulentnej mastitídy spočíva v otvorení a odtoku nahromadenia hnisu v mliečnej žľaze. Vždy sa používa celková anestézia. Otváranie subkutánnych abscesov a relatívne povrchné nahromadenie hnisu v lalokoch mliečnej žľazy sa vykonáva lineárnymi rezmi, ktoré sú nasmerované radiálne vzhľadom na bradavku, bez toho, aby sa presunuli do oblasti dvorca. Otvorená dutina je vyprázdnená od hnisu, odvodnená a čiastočne zašitá. Pri hlboko uložených abscesoch a flegmóne mliečnej žľazy možno použiť aj radiálne rezy. Po hlbokých rezoch v horných kvadrantoch často dochádza k výraznej deformácii a znetvoreniu žľazy. Preto je vhodné otvárať hlboko umiestnené abscesy a flegmóny oblúkovitým rezom pozdĺž kožného záhybu pod prsnou žľazou alebo rovnobežne s ňou. Prsia po kožnom reze

a podkožné tkanivo sa vytiahne nahor. Jeho zadný povrch je odkrytý a purulentná dutina je otvorená radiálnym rezom tkaniva žľazy. Všetky otvorené dutiny sa vyprázdnia od hnisu a nekrotických hmôt, vyšetrí sa prstom a odstránia sa mostíky a hlboké vrecká. Po zavedení rúrkových drénov s bočnými otvormi sa prsná žľaza umiestni na miesto. Okraje kožného rezu je možné spojiť stehmi.

Radikálna mastektómia :

Indikácie: rakovina prsníka. Anestézia - endotracheálna anestézia. Poloha pacienta na chrbte. Rameno na strane operácie je stiahnuté do strany v pravom uhle. Prsná žľaza je ohraničená dvoma kožnými rezmi vo forme polooválov. Vzdialenosť medzi rezmi a okrajom nádoru by mala byť aspoň 6-8 cm. Mediálny rez začína na vonkajšej tretine kľúčnej kosti, vedie k stredu hrudnej kosti, pokračuje po parasternálnej línii a končí na rebrovom arch. Bočný rez spája začiatok a koniec mediálneho rezu a prechádza pozdĺž vonkajšieho okraja mliečnej žľazy pozdĺž prednej hranice axilárnej jamky. Okraje kože skalpelom alebo elektrickým nožom sú široko oddelené do strán, pričom na koži zostáva len tenká vrstva podkožného tukového tkaniva. Podkožné tkanivo a fascia sa vypreparujú v blízkosti základne pripravených okrajov kože pozdĺž celého obvodu rany. Šľachová časť veľkého prsného svalu, ktorá je pripevnená k ramennej kosti, je izolovaná a prekrížená. Ďalej sa tento sval oddelí od kľúčnej kosti a hrudnej kosti, pričom si ponechá svoju kľúčnu časť. Malý pectoralis sval je odrezaný od korakoidného výbežku lopatky a stiahnutý nadol, čím sa obnaží podkľúčové tkanivo a krvné cievy. Vláknina a lymfatické uzliny sa široko odstraňujú pozdĺž axilárnych a podkľúčových ciev, potom sa v jednom bloku ostrým a tupým spôsobom odstráni prsná žľaza s veľkými a malými prsnými svalmi, priľahlé fascie, vlákna a lymfatické uzliny. Krvácanie z výsledného výdatného povrchu rany sa zastaví uložením jednoduchých a prenikavých ligatúr. Používa sa aj konzervatívna verzia radikálnej mastektómie, pri ktorej je zachovaný veľký prsný sval.

Sektorová resekcia mliečnej žľazy:

Indikácie: benígne nádory, fibrocystická mastopatia, cysty. Sektorová resekcia mliečnej žľazy je tiež bioptickou metódou pri podozrení na zhubné nádory. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo endotracheálnej anestézii. Kožný rez je vedený radiálne od okraja dvorca nad hmatateľným patologickým útvarom. Okraje kože a podkožia sú oddelené do strán. Zodpovedajúce laloky mliečnej žľazy sa vyrežú. Dôkladne zastavte krvácanie. Dutina v žľaze sa eliminuje aplikáciou hlbokých prerušovaných stehov. Rana sa drénuje tubulárnou drenážou. Stehy sú umiestnené na podkožnom tkanive a koži.

№ 29 Topografia medzirebrových priestorov. Subperiostálna resekcia rebra.

Topografia medzirebrových priestorov:

Vonkajšie medzirebrové svaly

Hlbšie umiestnené vnútorné medzirebrové svaly

medzirebrový priestor

Zadné medzirebrové tepny odchádzať z aorty vpredu- z vnútornej prsnej tepny.

medzirebrové nervy pri výstupe z medzistavcových otvorov, dávajúc späť vetvy, idú von. Zo strany hrudnej dutiny po uhol rebra nie sú pokryté svalmi a sú oddelené od parietálnej pleury zväzkami vnútornej medzirebrovej membrány a tenkou vrstvou intratorakálnej fascie a subpleurálneho tkaniva. To vysvetľuje možnosť zapojenia medzirebrových nervov do zápalového procesu pri ochoreniach pohrudnice. Dolných 6 interkostálnych nervov inervuje anterolaterálnu brušnú stenu.

intratorakálna fascia,

Resekcia rebier. Odstránenie jedného alebo viacerých rebier sa používa na rozšírenie chirurgického prístupu k orgánom hrudnej dutiny, širokú drenáž pleurálnej dutiny, pri rôznych zápalových ochoreniach a nádoroch rebra.

Koža, podkožné tkanivo a povrchové svalové vrstvy sa vypreparujú cez rebro, ktoré sa má odstrániť. Predný periost sa pozdĺžne prereže skalpelom alebo elektrickým nožom. Na začiatku a na konci rezu sa urobia dva priečne zárezy. Periosteum je oddelené od predného povrchu horného a dolného okraja rebra pomocou rašple. Smer pohybu rašple pozdĺž okraja rebra by mal zodpovedať priebehu vlákien medzirebrových svalov pripevnených k rebru. Zadný periost je oddelený od rebra doyenskou rašplou. Rebro uvoľnené z periostu sa vyreže rebrovými nožnicami.

№ 30 Topografia medzirebrových priestorov. Primárna chirurgická liečba penetrujúcich rán hrudnej steny.

Topografia medzirebrových priestorov:

V intervaloch medzi rebrami sú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, mm. intercostales externi et interni, vlákna a neurovaskulárne zväzky.

Vonkajšie medzirebrové svalyísť od spodného okraja rebier šikmo zhora nadol a vpredu k hornému okraju podložného rebra. Na úrovni rebrových chrupaviek chýbajú vonkajšie medzirebrové svaly a sú nahradené vonkajšou medzirebrovou membránou membrana intercostalis externa, ktorá zachováva smer zväzkov spojivového tkaniva zodpovedajúci priebehu svalov.

Hlbšie umiestnené vnútorné medzirebrové svaly, ktorého lúče idú opačným smerom: zdola nahor a späť. Za rebrovými uhlami už nie sú vnútorné medzirebrové svaly, nahrádzajú ich bažinaté zväzky vnútornej medzirebrovej membrány, membrana intercostalis interna.

Priestor medzi susednými rebrami, ohraničený zvonku a zvnútra príslušnými medzirebrovými svalmi, sa nazýva medzirebrový priestor spatium medzirebrové. Obsahuje medzirebrové cievy a nerv: žila, pod ňou - tepna a ešte nižšie - nerv (VAN). Medzirebrový zväzok v oblasti medzi paravertebrálnou a strednou axilárnou líniou leží v žliabku, sulcus costalis, spodného okraja nadložného rebra.

Pred stredoaxilárnou líniou sú medzirebrové cievy a nervy umiestnené v medzisvalovom tkanive a nie sú chránené rebrami, preto je vhodnejšie urobiť akékoľvek prepichnutie hrudníka za strednou axilárnou líniou pozdĺž horného okraja pod ním ležiaceho rebra.

Zadné medzirebrové tepny odchádzať z aorty vpredu- z vnútornej hrudnej tepny. V dôsledku početných anastomóz tvoria jeden arteriálny prstenec, ktorého prasknutie môže viesť k silnému krvácaniu z oboch koncov poškodenej cievy. Ťažkosti so zastavením krvácania sa vysvetľujú aj tým, že medzirebrové cievy sú úzko spojené s periostom rebier a fasciálnymi obalmi medzirebrových svalov, preto sa ich steny pri poranení nezrútia.

medzirebrové nervy pri výstupe z medzistavcových otvorov, dávajúc späť vetvy, idú von. Zo strany hrudnej dutiny po uhol rebra nie sú pokryté svalmi a sú oddelené od parietálnej pleury zväzkami vnútornej medzirebrovej membrány a tenkou vrstvou intratorakálnej fascie a subpleurálneho tkaniva. To vysvetľuje možnosť zapojenia medzirebrových nervov do zápalového procesu pri ochoreniach pohrudnice. Dolných 6 interkostálnych nervov inervuje anterolaterálnu brušnú stenu.

Ďalšia vrstva hrudnej steny je intratorakálna fascia, fascia endothoracica, vystielajúca vnútro medzirebrových svalov, rebier a rebrových chrupaviek, hrudnú kosť, ako aj prednú plochu hrudných stavcov a bránicu. Fascia nad každým z týchto útvarov má zodpovedajúci názov: fascia costalis, fascia diaphragmatica atď. Vpredu, v tesnom spojení s vnútrohrudnou fasciou, je a. thoracica interna.

Primárna chirurgická liečba penetrujúcich rán hrudnej steny.

Indikácie: bodné, bodné, rezné, strelné poranenia s otvoreným alebo intenzívnym pneumotoraxom, intrapleurálne krvácanie.

Anestézia: operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii, pokiaľ možno so samostatnou bronchiálnou intubáciou. Kožná a svalová rana sa vyreže okrajovým rezom v zdravých tkanivách. Vyrezané poškodené medzirebrové svaly a parietálna pleura.

Revízia pleurálnej dutiny. Parietálna pleura sa dostatočne otvorí a vyšetrí sa pleurálna dutina. Odstránia sa z nej cudzie telesá, krvné zrazeniny a tekutá krv. V niektorých prípadoch, hlavne pri bodných a bodných ranách, sa tekutá krv filtruje a používa sa na spätnú transfúziu do žily. Stanovia sa zdroje krvácania a úniku vzduchu, po ktorých sa vykoná hemostáza a aerostáza. Vykonávajú audit priľahlých orgánov, mediastína a bránice, pričom v prípade poškodenia prijímajú osobitné opatrenia.

Do pleurálnej dutiny nad bránicou sa zavedie jeden alebo dva drény – predný a zadný. Hlavná je zadná drenáž, ktorá sa vkladá do siedmeho až ôsmeho medzirebrového priestoru pozdĺž zadnej axilárnej línie a položí sa pozdĺž zadnej hrudnej steny ku kupole pleurálnej dutiny. Predná drenáž sa zavádza do štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru v prípade nedostatočnej alebo pochybnej aerostázy a umiestňuje sa medzi pľúca a mediastinum. Koniec drénu musí dosiahnuť aj kupoly pleurálnej dutiny.

Šitie rany hrudnej steny. Hlavným princípom šitia rany hrudnej steny je uloženie vrstvených stehov, aby sa vytvorila úplná tesnosť. Ak je to možné, čo sa stáva spravidla iba v prípade malých rán, prvý rad prerušovaných stehov sa aplikuje na pleuru, vnútrohrudnú fasciu a medzirebrové svaly. Hlavné prerušované stehy sa aplikujú vo vrstvách na povrchnejšie svaly hrudnej steny. Ďalej

zošitá vlastná a povrchová fascia s podkožím, a potom koža. Divergované rebrá sa spoja jedným, dvoma alebo tromi polyspastovými stehmi a defekty pohrudnice a svalov sa uzavrú pomocou svalových chlopní, ktoré sa vyrežú z veľkého prsného svalu, širokého dorsi a trapézových svalov, čím sa dosiahne úplná tesnosť.

č.31 Topografia bránice. Topografické a anatomické zdôvodnenie vzniku diafragmatických hernií.

Bránica oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny; je to elipsovitá tenká šľachovo-svalová platnička vo forme kupoly, smerujúca k vydutiu smerom k hrudnej dutine.

Vo svalovej časti bránice sa rozlišuje sternálna časť, pars sternalis; rebrová (laterálna) časť, pars costalis; driekový, pars lumbalis (pozostáva z dvoch svalových partií – pravej a ľavej nohy).

Stred šľachy, centrum tendineum, má často trojuholníkový tvar a zaberá stred bránice.

Ľavá kupola bránice sa premieta spredu na úrovni horného okraja rebra V a zozadu - na úrovni deviateho medzirebrového priestoru.

Pravá kupola sa nachádza o jeden medzirebrový priestor nad ľavou. Medzi svalovými časťami bránice sa často vytvárajú štrbinovité priestory trojuholníkového tvaru s vrcholom smerujúcim k stredu šľachy, v ktorých nie sú žiadne svalové snopce, v dôsledku čoho sú pláty vnútrohrudného a vnútrobrušného fascie prichádzajú do kontaktu. Tieto medzery sú slabé oblasti bránice a môžu slúžiť ako miesta herniálnych výbežkov, prienik hnisu spod pleurálneho tkaniva do subperitoneálneho a späť.

Membránové otvory .

Aorta a k nej priľahlá vpravo a za hrudným lymfatickým vývodom, ductus thoracicus, prechádzajú do aortálny otvor, hiátová aorticus.

otvor pažeráka, hiatus esophageus, je tvorený nohami pokračujúcimi nahor, ktorých vnútorné svalové zväzky sú navzájom vopred prekrížené. Pažerákový otvor môže slúžiť ako vývod do zadného mediastína bránicových hernií (spravidla je ich obsahom srdcová časť žalúdka).

otvorenie dolnej dutej žily, foramen venae cavae, ktorý sa nachádza v strede šľachy bránice. Ďalšími medzisvalovými štrbinami driekovej časti bránice prechádzajú splanchnické nervy, nn. splanchnici, sympatické kmene, trunci sympatici, nepárové a polopárové žily, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Topografia pohrudnice a pľúc. Segmentová štruktúra pľúc. Operatívny prístup k orgánom hrudnej dutiny.

Topografia pohrudnice. Pleura je tenká serózna membrána, ktorá pokrýva každé pľúca, rastie spolu s ním a prechádza na vnútorný povrch stien hrudnej dutiny a tiež ohraničuje pľúca od mediastinálnych útvarov. Medzi viscerálnymi a parietálnymi listami pleury sa vytvára štrbinovitý kapilárny priestor - pleurálna dutina, v ktorej je malé množstvo seróznej tekutiny. Existuje pobrežná, diafragmatická a mediastinálna (mediastinálna) pleura. Vpravo predná hranica prechádza cez sternoklavikulárny kĺb, ide dole a dovnútra pozdĺž manubria hrudnej kosti, prebieha šikmo sprava doľava a prechádza strednou čiarou na úrovni chrupavky rebra II. Potom hranica prebieha vertikálne nadol na úroveň pripojenia chrupavky VI rebra k hrudnej kosti, odkiaľ prechádza do spodnej hranice pleurálnej dutiny. Na úrovni II-IV rebrových chrupaviek sa pravé a ľavé predné pleurálne záhyby približujú k sebe a sú čiastočne fixované povrazmi spojivového tkaniva. Nad a pod touto úrovňou sa vytvárajú horné a dolné interpleurálne priestory. Dolné hranice pleurálnych dutín prebiehajú pozdĺž stredovej klavikulárnej línie - pozdĺž rebra VII, pozdĺž strednej axilárnej línie - pozdĺž rebra X, pozdĺž línie lopatky - pozdĺž rebra XI, pozdĺž paravertebrálnej línie - pozdĺž rebra XII. Zadné hranice pleurálnych dutín zodpovedajú kostovertebrálnym kĺbom. Kupola pohrudnice vyčnieva nad kľúčnou kosťou do krčnej oblasti a zodpovedá za úroveň tŕňového výbežku VII krčného stavca a vpredu vyčnieva 2-3 cm nad kľúčnu kosť. Pleurálne dutiny tvoria časť pleurálnej dutiny a tvoria sa v miestach prechodu jednej časti parietálnej pleury do druhej. Existujú tri pleurálne dutiny. Kostofrénny sínus je najväčší. Vytvára sa medzi rebrovou a bránicovou pleurou a nachádza sa na úrovni pripojenia bránice vo forme polkruhu od chrupavky VI rebra k chrbtici. Ostatné pleurálne dutiny - mediastinálno-bránicový, predný a zadný rebrový-mediastinálny - sú oveľa menšie a počas nádychu sú úplne naplnené pľúcami. Pozdĺž okrajov brán pľúc prechádza viscerálna pleura do parietálnej pleury susediacej s mediastinálnymi orgánmi, v dôsledku čoho sa na pleure a pľúcach tvoria záhyby a priehlbiny.

Topografia pľúc . Pľúca sú párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca sa nachádzajú v pleurálnych dutinách a sú od seba oddelené mediastínom. V každých pľúcach sa rozlišuje vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolná, čiže bránicová, susediaca s bránicou a vnútorná, čiže mediastinálna, susediaca s orgánmi mediastína. V každých pľúcach sa rozlišujú laloky oddelené hlbokými trhlinami.

Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný), zatiaľ čo pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá trhlina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od dolného a v pravých pľúcach horný a stredný lalok od dolného laloka. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna trhlina, fissura horizontails, siahajúca od šikmej trhliny na vonkajšom povrchu pľúc a oddeľujúca stredný lalok od horného.

Segmenty pľúc . Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - úsekov pľúcneho tkaniva ventilovaných prieduškou tretieho rádu (segmentový bronchus) a oddelených od susedných segmentov spojivovým tkanivom. V tvare sa segmenty podobajú pyramíde, pričom horná časť smeruje k bránam pľúc a základňa - k jej povrchu. V hornej časti segmentu je jeho stopka pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej tepny a centrálnej žily. Len malá časť krvi z tkaniva segmentu preteká centrálnymi žilami a hlavným cievnym zberačom, ktorý zbiera krv zo susedných segmentov, sú intersegmentálne žily. Každá pľúca pozostáva z 10 segmentov. Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc sú brány pľúc, cez ktoré prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy, nervové plexusy. Brány pľúc sú oválne alebo kosoštvorcové priehlbiny umiestnené na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc, o niečo vyššie a dorzálne k jeho stredu. Koreň pľúc je v mieste jej prechodu pokrytý mediastinálnou pleurou. k viscerálnemu. Smerom dovnútra od mediastinálnej pleury sú veľké cievy pľúcneho koreňa pokryté zadným listom perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté výbežkami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne obaly, ohraničujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sú umiestnené cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s mediastinálnym vláknom, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc zaujíma najvyššiu polohu hlavný bronchus a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu, ešte pred vstupom do brán pľúc, odchádza bronchus horného laloku, ktorý je rozdelený na tri segmentové bronchusy - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa delí na dva segmentové priedušky - IV a V. Stredný bronchus prechádza do dolného laloku, kde sa rozdeľuje na 5 segmentových priedušiek - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria sa delí na lobárnu a segmentálnu tepny. Pľúcne žily (superior a inferior) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc zaberá najvyššiu polohu pľúcna tepna, pod ňou a za ňou je hlavný bronchus. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus pri bránach pľúc je rozdelený na lobárne - horné a dolné - priedušky. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný alebo trstinový kmeň, ktorý sa delí na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich vyživujú (z hrudnej aorty alebo jej vetiev) a sprievodné žily a lymfatické cievy prechádzajú a vetvia sa pozdĺž stien priedušiek u1073. Na

Steny priedušiek a pľúcnych ciev sú umiestnené vetvy pľúcneho plexu. Koreň pravých pľúc obchádza nepárovú žilu v smere zozadu dopredu, koreň ľavých pľúc - v smere spredu dozadu, oblúk aorty. Lymfatický systém pľúc je zložitý, pozostáva z povrchového, spojeného s viscerálnou pleurou a hlbokých orgánových sietí lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria odvodné lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev prúdi lymfa čiastočne do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, blízkotracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho ligamenta do horných bránicových uzlín spojených s uzlinami brušnej dutiny. .

prevádzkový prístup. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Prístupy s polohou pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - zadné, na boku - bočné. S predným prístupom je pacient umiestnený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola.

Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.

So zadným prístupom je pacient umiestnený na žalúdok. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym sklonom dozadu začína rez od stredokľúčovej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa riedi dvoma dilatátormi, ktoré sú navzájom kolmé.

№ 33 Topografia pohrudnice a pľúc. Segmentová štruktúra pľúc. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny.

Topografia pohrudnice a pľúc. Segmentová štruktúra pľúc - pozri otázku číslo 32

Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny .

Indikácie: exsudatívna pleuréza, pleurálny empyém, hydrotorax, hemotorax, chylotorax, spontánny alebo traumatický pneumotorax. Poloha pacienta sediaceho na toaletnom stolíku. Hlava a trup sú naklonené dopredu a rameno na strane vpichu je vytiahnuté nahor a dopredu, aby sa rozšírili medzirebrové priestory. Miestom punkcie na odstránenie tekutiny je siedmy a ôsmy medzirebrový priestor medzi strednou axilárnou a lopatkovou líniou. Na nasávanie vzduchu sa urobí vpich v druhej resp

tretí medzirebrový priestor v strednej klavikulárnej línii. Punkcia sa spravidla vykonáva v lokálnej anestézii 0,5% roztokom novokaínu (10-15 ml), ktorý sa používa na infiltráciu hrudnej steny vo vrstvách v mieste zamýšľanej punkcie. Na prepichnutie sa používa dlhá a hrubá ihla napojená na injekčnú striekačku s gumovou hadičkou dlhou 10-15 cm alebo kohútikom. Priame pripojenie ihly k injekčnej striekačke by sa nemalo používať, pretože vždy hrozí, že vzduch z atmosféry vstúpi do pleurálnej dutiny v okamihu odpojenia injekčnej striekačky. Smer vpichu ihly je kolmý na kožu. V hĺbke 3-5 cm, v závislosti od hrúbky hrudnej steny, je často možné nahmatať prepichnutie parietálnej pleury. Pri nasávaní vzduchu alebo tekutiny z pleurálnej dutiny pred odpojením injekčnej striekačky upevnite gumovú hadičku alebo zatvorte kohútik. V priebehu odstraňovania pleurálneho obsahu sa niekedy ihla trochu posunie alebo odstráni, jej smer sa zmení.

№ 34 Topografia mediastína. Cievy, nervy a nervové plexy zadného mediastína. Operačný prístup do predného a zadného mediastína.

Mediastinum je ohraničené vpredu hrudnou kosťou a retrosternálnou fasciou a zozadu hrudnou chrbticou, krčkami rebier a prevertebrálnou fasciou. Bočné hranice sú mediastinálna pleura a priľahlé listy intratorakálnej fascie. Dolnú hranicu mediastína tvorí bránica a bránicová fascia. Na úrovni priesečníka pažeráka s aortou sa pleurálne listy od seba vzďaľujú, ale môžu sa dotýkať v medzere medzi pažerákom a aortou. Bežne sa delí na 4 časti: horné, predné, stredné a zadné mediastinum. horné mediastinum zahŕňa všetky formácie umiestnené nad podmienenou rovinou nakreslenou na úrovni horného okraja koreňov pľúc: týmusová žľaza, brachiocefalické žily, vv. brachiocephalicae, horná časť hornej dutej žily, v. cava superior, oblúk aorty, arcus aortae, Predné mediastinum umiestnené pod podmienenou rovinou medzi telom hrudnej kosti a prednou stenou perikardu; obsahuje vlákno, výbežky vnútrohrudnej fascie, v listoch ktorých smerom von od hrudnej kosti sú vnútorné cievy hrudníka, peristernálne, preperikardiálne a predné mediastinálne lymfatické uzliny. Stredné mediastinum obsahuje osrdcovník so srdcom uzavretým v ňom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, rozdvojenie priedušnice a hlavných priedušiek, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy so sprievodnými bránicovo-perikardiálnymi cievami, fasciálno-bunkové útvary a lymfatické uzliny. V zadnom mediastíne zostupná aorta, nepárové a polopárové žily, vv. azygos et hemiazygos, sympatické kmene, splanchnické nervy, nn. splanchnici, vagusové nervy, pažerák, hrudný kanál, lymfatické uzliny, vlákna a výbežky vnútrohrudnej fascie obklopujúce mediastinálne orgány a tvoriace fasciálno-bunkové priestory.

Pre predný prístup pacient je uložený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.

Pre zadný prístup pacient sa položí na žalúdok. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior.

№ 35 Topografia krvných ciev, nervov a nervových plexusov mediastína. reflexné zóny.

Brachiocefalické žily, horná dutá žila . Pravá a ľavá brachiocefalická žila sa tvoria za príslušnými sternoklavikulárnymi kĺbmi sútokom vnútornej jugulárnej a podkľúčovej žily.

Pravá brachiocefalická žila premietaný na pravý okraj hrudnej kosti. Ľavá brachiocefalická žila sa premieta na úrovni pripojenia k nej chrupavky I, menej často II, rebier. Spojenie pravej a ľavej brachiocefalickej žily do hornej dutej žily sa premieta pri pravom okraji hrudnej kosti v úrovni úponu chrupavky 1. rebra k nej (častejšie vystupuje kmeň hornej dutej žily z pravý okraj hrudnej kosti o polovicu priemeru cievy). Projekcia hornej dutej žily zodpovedá pravému okraju hrudnej kosti pozdĺž rebier I-III. Brachiocefalická a horná dutá žila sú obklopené bunkovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené lymfatické uzliny.

Ľavá brachiocefalická žila vpredu je pokrytý týmusom alebo jeho náhradným tkanivom a za ním je v kontakte s brachiocefalickým kmeňom a čiastočne s ľavou spoločnou karotídou. Pravú brachiocefalickú a hornú dutú žilu pokrýva týmusová žľaza a pravá mediastinálna pleura. Zozadu a vľavo je priedušnica priľahlá k hornej dutej žile. Nepárová žila ústi do zadnej, menej často do pravej steny žily v úrovni strednej tretiny jej dĺžky. Pod jej sútokom horná dutá žila susedí s koreňom pravých pľúc. V tkanive za hornou dutou žilou prechádza pravý blúdivý nerv a pozdĺž jeho pravej steny pravý bránicový nerv. Aortálny oblúk, arcus aortae, je pokračovaním ascendentnej aorty umiestnenej intraperikardiálne, aorta ascendens. Začiatok oblúka aorty zodpovedá úrovni pripojenia chrupavky II rebra k ľavému okraju hrudnej kosti. Miesto prechodu oblúka aorty do jeho zostupnej časti sa premieta vľavo na úrovni IV hrudného stavca. Stredný úsek oblúka aorty je vpredu pokrytý týmusom a tukovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené lymfatické uzliny. Zadný povrch oblúka aorty je v kontakte s predným povrchom priedušnice a vytvára na ňom miernu depresiu. Na úrovni prechodu oblúka aorty do zostupnej aorty za ním je pažerák. Za oblúkom aorty prechádza pravá pľúcna tepna smerom k hilu pravých pľúc. K ľavému povrchu oblúka prilieha ľavý blúdivý nerv, z ktorého na úrovni dolného okraja oblúka odstupuje ľavý zvratný hrtanový nerv, ktorý zospodu a zozadu obaluje oblúk aorty. Smerom von z blúdivého nervu na predný - ľavý povrch oblúka aorty sú ľavý bránicový nerv a vasa pericardiacophrenica, ktorá ho sprevádza. Z horného polkruhu oblúka aorty odchádzajú veľké vetvy: brachiocefalický kmeň, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna. Brachiocefalický kmeň, truncus brachiocephalicus, je prvou vetvou oblúka aorty, odstupuje trochu doľava od strednej čiary a delí sa na pravú podkľúčovú a spoločnú karotídu.

Trup hlavy ramena premieta sa na rukoväť hrudnej kosti, od ktorej je oddelená ľavou brachiocefalickou žilou, sternohyoidálnym a sternotyroidným svalom. Pozdĺž pravej steny brachiocefalického kmeňa je pravá brachiocefalická žila. Ľavá spoločná krčná tepna odstupuje od oblúka aorty 1,0-1,5 cm vľavo a za miestom vzniku brachiocefalického kmeňa, pred začiatočným úsekom ľavej podkľúčovej tepny. Zostupná časť aorty, pars descendens aortae, je pokračovaním oblúka aorty a delí sa na hrudnú, pars thoracica a brušnú, pars abdominálnu časť. Koreň ľavých pľúc a ľavý vagusový nerv susedia s predným povrchom aorty a semi-azygotná žila a ľavé medzirebrové žily sú za nimi. Vetvy sympatického kmeňa a plexusy, ktoré tvoria, susedia s vonkajším povrchom fasciálneho puzdra aorty. Pažerák a nervy vagus susedia s predným pravým povrchom aorty a mediastinálna pleura je vpravo. Hrudný lymfatický kanál susedí so zadným povrchom aorty vpravo. Lymfatické uzliny sa nachádzajú v tkanive periaorty. Hrudná časť aorty je obklopená fasciálnou membránou spojenou s jej adventíciou a formáciami obklopujúcimi aortu: mediastinálna pleura, prevertebrálna fascia, fibrózny perikardium. Pľúcny kmeň, truncus pulmonalis, vzniká na úrovni úponu chrupavky tretieho ľavého rebra k hrudnej kosti a miesto rozdelenia na pravú a ľavú pľúcnu tepnu zodpovedá úrovni horného okraja chrupavky hrudnej kosti. druhé ľavé rebro. Pri výstupe z pravej komory sa pľúcny kmeň nachádza v perikardiálnej dutine pred a naľavo od vzostupnej aorty.

Nervy. Túlavé nervy. Pravý blúdivý nerv pri prechode do hrudnej dutiny leží pred pravou podkľúčovou tepnou, na tejto úrovni z neho odstupuje pravý zvratný hrtanový nerv, n. laryngeus recurrens, obaľujúce podkľúčovú tepnu zospodu a zozadu. Ide za pravú brachiocefalickú a hornú dutú žilu, dáva vetvy do pažerákového plexu a prechádza spolu s pažerákom do brušnej dutiny. Ľavý blúdivý nerv prechádza pred začiatočným úsekom ľavej podkľúčovej tepny, za ľavou brachiocefalickou žilou, pozdĺž ľavej strany oblúka aorty, kde z neho odstupuje ľavý rekurentný laryngeálny nerv, ktorý zospodu obaľuje oblúk aorty a pozadu. Po odchode zvratného laryngeálneho nervu prechádza ľavý vagusový nerv do medzery medzi oblúkom aorty a ľavou pľúcnou tepnou.

Vagusové nervy tvoria pažerákový plexus spojený so sympatickými kmeňmi a miechovými nervami. Sympatické kmene, trunci symphatici, v hrudnej oblasti sú tvorené 11-12 hrudnými uzlinami, ganglia thoracica, spojenými intergangliovými vetvami a sú umiestnené v listoch prevertebrálnej fascie na povrchu hláv rebier. Sympatický kmeň prebieha pred medzirebrovými cievami, smerom von z nepárových (vpravo) a polonepárových (ľavých) žíl. Vetvy sympatického kmeňa sa spolu s vagusovými nervami podieľajú na tvorbe nervových plexusov hrudnej dutiny, dávajú spojovacie vetvy k medzirebrovým nervom, tvoria veľké a malé splanchnické nervy, n. splanchnicus major (z uzlín hrudníka V-IX) a n. splanchnicus minor (z X-XI uzlov hrudníka).

Nervové plexy sú reflexogénne zóny hrudnej dutiny. Vetvy od sympatických kmeňov, vagusových nervov, bránicových nervov až po tkanivo mediastína tvoria početné spojenia, ktoré sú nerovnomerne umiestnené a sústreďujú sa v určitých oblastiach vo forme

nervových plexusov, ktoré obsahujú aj nervové bunky a nervové uzliny.

Hlavné plexusy sú :

1) povrchový ľavý kardiopulmonálny plexus. Vetvy odchádzajú z plexu do oblúka aorty, srdca a osrdcovníka, ľavé pľúca;

2) hlboký pravý kardiopulmonálny plexus. Vetvy odchádzajú z plexu do oblúka aorty, osrdcovníka, pravých pľúc;

3) pažerákový plexus dáva vetvy do pažeráka, pľúc;

4) prevertebrálny plexus. Plexus je tvorený hlavne vetvami sympatických kmeňov.

№ 36 Topografia srdca a osrdcovníka. Topografia hrudnej aorty. Perikardiálna punkcia.

Perikard - uzavretý vak, ktorý obklopuje srdce, vzostupnú aortu až prejde do oblúka, kmeň pľúcnice až po miesto jeho delenia, ústie dutých a pľúcnych žíl. Pozostáva z vonkajšieho vláknitého perikardu, pericardium fibrosum a serózneho perikardu, pericardium serosum, v ktorom sa rozlišuje parietálna platnička, lamina parietalis a viscerálna platnička, alebo epikardium, lamina visceralis (epikard). Parietálna platnička serózneho perikardu prechádza do viscerálnej vrstvy - epikardu. Medzi parietálnou a viscerálnou (epikardiálnou) platňou osrdcovníka je serózna perikardiálna dutina, cavitas pericardialis, v ktorej je malé množstvo seróznej tekutiny. Oblasti srdca nepokryté osrdcovníkom: zadná plocha ľavej predsiene v oblasti, kde do nej ústia pľúcne žily a časť zadnej plochy pravej predsiene medzi ústiami dutej žily.

1. Tvar a typ hrudníka

Účelom vyšetrenia je zistenie statických a dynamických charakteristík hrudníka, ako aj parametrov vonkajšieho dýchania. Aby ste to urobili, určite tvar hrudníka (správny alebo nesprávny); typ hrudníka (normostenický, hyperstenický, astenický, emfyzematózny, paralytický, rachitický, lievikovitý, navikulárny); symetria oboch polovíc hrudníka; symetria respiračných exkurzií oboch polovíc hrudníka; zakrivenie chrbtice (kyfóza, lordóza, skolióza, kyfoskolióza); respiračná exkurzia hrudníka na úrovni IV rebra. Tvar hrudníka môže byť správny a nesprávny (pri ochoreniach pľúc, pohrudnice, ako aj pri krivici, poranení hrudníka a chrbtice, kostnej tuberkulóze).

Rozlišujú sa tieto typy hrudníka:

normostenický typ sa pozoruje u osôb normostenickej postavy. Predozadné rozmery hrudníka sú v správnom pomere k laterálnym rozmerom, nadkľúčové a podkľúčové jamky sú stredne výrazné, rebrá v laterálnych úsekoch sú stredne šikmé, lopatky nepriliehajú tesne k hrudníku, epigastrický uhol je rovný;

astenický typ sa pozoruje u osôb s astenickou postavou. Hrudník je predĺžený v dôsledku zmenšenia predozadných a bočných rozmerov, niekedy ploché, nadkľúčové a podkľúčové priestory klesajú, rebrá v bočných úsekoch nadobúdajú zvislejšie postavenie, lopatky zaostávajú za hrudníkom, svaly ramenného pletenca sú slabo vyvinuté, okraj X rebra je voľný a ľahko určený pri palpácii, epigastrický uhol je ostrý;

hyperstenický typ sa pozoruje u osôb s hyperstenickou postavou. Hrudník je skrátený, predozadné rozmery sa približujú laterálnym, nadkľúčové jamky sú vyhladené, rebrá v laterálnych úsekoch sa stávajú horizontálnymi, medzirebrové priestory sú zúžené, lopatky tesne priliehajú k hrudníku, epigastrický uhol je tupý;

emfyzematózny (súdkovitý) hrudník, v ktorom sa k sebe približujú rozmery predozadného a bočného priemeru, v dôsledku čoho tvar hrudníka pripomína sud (široký a krátky); rebrá sú umiestnené horizontálne, supraklavikulárne a podkľúčové jamky nie sú rozlíšené, lopatky veľmi tesne priliehajú k hrudníku a nie sú takmer kontúrované, epigastrický uhol je tupý. Pozorované s emfyzémom a počas záchvatu bronchiálnej astmy;

paralytický hrudník sa podobá astenickému (predĺženému a sploštenému). Predozadné rozmery sú oveľa menšie ako priečne, kľúčne kosti sú ostro ohraničené, supraklavikulárne a podkľúčové priestory ustupujú. Lopatky ostro zaostávajú za hrudníkom, epigastrický uhol je ostrý. Paralytický hrudník sa pozoruje u pacientov s tuberkulózou, chronickými ochoreniami pľúc a pleury, s Marfanovým syndrómom, u podvyživených ľudí;

rachitický hrudník (kýlový) - takzvané kuracie prsia, u ktorých je predozadná veľkosť prudko zväčšená v dôsledku hrudnej kosti vyčnievajúcej dopredu vo forme kýlu a sú tu aj výrazné zhrubnutia na spoji rebrových chrupaviek do kosti ("rachitické guľôčky");

lievikovitý hrudník má lievikovitú priehlbinu alebo priehlbinu v dolnej tretine hrudnej kosti a xiphoidný výbežok. Táto forma hrudníka sa pozoruje u obuvníkov v dôsledku neustáleho tlaku topánky opretá o spodnú časť ešte poddajnej hrudnej kosti („obuvníkov hrudník“);

člnkový hrudník má člnkovitú podlhovastú depresiu v strednej a hornej časti hrudnej kosti (so syringomyéliou). Okrem toho sa hodnotia parametre dýchania: ako pacient dýcha – nosom alebo ústami; typ dýchania: hrudník (kostálne), brušné (bránicové alebo zmiešané); rytmus dýchania (rytmický alebo arytmický); hĺbka dýchania (povrchná, stredná hĺbka, hlboká); rýchlosť dýchania (počet dychov za minútu).

Symetria respiračných exkurzií hrudníka. Všimnite si pohyb uhlov lopatky pri hlbokom nádychu a výdychu. Asymetria respiračných exkurzií môže byť výsledkom pleurisy, chirurgických zákrokov, zvrásnenia pľúc. Asymetria hrudníka môže byť spojená so zväčšením objemu pľúc (v dôsledku nahromadenia tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine) a s jeho znížením (v dôsledku rozvoja pleurálnych zrastov, atelektázy (kolapsu) pľúc alebo ich laloku). ). Meranie maximálneho obvodu a hodnotenie respiračných exkurzií hrudníka sa vykonáva meraním obvodu hrudníka centimetrovou páskou vo výške maximálneho nádychu, pričom páska je umiestnená za rohmi lopatiek. Respiračná exkurzia hrudníka sa zisťuje meraním obvodu hrudníka vo výške nádychu a výdychu. Znižuje sa v prítomnosti pleurálnych komplikácií (po zápale pohrudnice, zápalu pľúc), emfyzému, obezite. Deformácia hrudníka sa môže prejaviť jeho stiahnutím alebo vyčnievaním v akejkoľvek oblasti, ktorá sa vyvíja v dôsledku chorôb pľúc a pohrudnice. Retrakcia môže byť výsledkom zmrštenia (fibrózy) alebo kolapsu (atelektázy) pľúc. Jednostranné vyčnievanie alebo rozšírenie hrudníka môže byť spôsobené nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine (hydrotorax) alebo vzduchu (pneumotorax). Pri vyšetrení sa venuje pozornosť symetrii dýchacích pohybov hrudníka. Lekár by mal položiť ruky na zadnú plochu hrudníka vľavo a vpravo a požiadať pacienta, aby sa niekoľkokrát zhlboka nadýchol a vydýchol. Oneskorenie ktorejkoľvek polovice hrudníka môže byť výsledkom poškodenia pohrudnice (suchá a efúzna pleuristika) a pľúc (pneumónia, atelektáza). Pre pľúcny emfyzém je charakteristický rovnomerný pokles a dokonca aj absencia respiračných exkurzií na oboch stranách.

Hodnotenie parametrov dýchania: Dýchanie cez nos sa zvyčajne pozoruje u zdravého človeka. Dýchanie cez ústa sa pozoruje pri patologických stavoch v nosovej dutine (rinitída, etmoiditída, polypóza, zakrivenie nosnej priehradky). Hrudný typ dýchania sa zvyčajne pozoruje u žien, brušný (bránicový) - u mužov.

Rytmus dýchania: u zdravého človeka sa pozorujú rovnomerné dýchacie pohyby, nerovnomerné dýchacie pohyby sa vyskytujú pri kóme, agónii a cievnej mozgovej príhode.

Hĺbka dýchania: povrchové dýchanie sa vyskytuje pri interkostálnej neuralgii, pľúcnych ochoreniach so zapojením pleury do procesu, dýchanie strednej hĺbky sa vyskytuje u zdravého človeka, hlboko u športovcov.

Meranie dychovej frekvencie sa vykonáva počítaním počtu respiračných pohybov za 1 minútu, pre pacienta nepostrehnuteľne, na čo je ruka položená na povrchu hrudníka. U zdravého človeka je počet dýchacích pohybov za 1 minútu 12-20. Zníženie počtu respiračných pohybov na 12 alebo menej (bradypnoe) sa pozoruje pri edéme mozgu a kóme. Zvýšené dýchanie (nad 20 rokov) sa pozoruje pri porušení funkcie vonkajšieho dýchania, ako aj pri prekážkach normálneho dýchania (ascites, plynatosť, zlomené rebrá, choroby bránice).

Kostnú základňu segmentu predstavujú rebrá a svalovú základňu predstavujú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, neurovaskulárna časť pozostáva z medzirebrového nervu a medzirebrových ciev: zhora nadol - žila, tepna,. nerv. Segmenty hrudníka sú zvnútra aj zvonka pokryté mäkkými tkanivami.

Topografia: koža, podkožný tuk, povrchová fascia, hrudná fascia, svaly (m. pectoralis major alebo serratus anterior alebo m. latissimus dorsi), prsná fascia, segment hrudníka, intratorakálna fascia, tkanivo (prepleurálna, parapleurálna, pleurálna), pobrežná pleura.

Liečba hnisavého zápalu pohrudnice:.

Punkcia pleurálnej dutiny.

Pasívna drenáž podľa Bulau.

aktívne sanie.

radikálne operácie.

Punkcia pleurálnej dutiny: v 7-8 medzirebrovom priestore. pozdĺž lopatkovej alebo zadnej axilárnej línie pozdĺž horného okraja rebra sa urobí prepichnutie hrudnej steny hrubou ihlou napojenou na krátku gumovú hadičku, ktorá sa po odstránení každej časti hnisu upne.

Pasívna drenáž podľa Bulaua: v pleurálnej dutine alebo punkciou v 6.-7. medzirebrovom priestore (u dospelých s resekciou rebra, ale so zachovaním periostu) sa zavedie drenážna trubica pozdĺž stredoaxilárnej línie pomocou torakaru, pripojená k banke z hl. Bobrov prístroj, hnis prúdi do nádoby podľa zákona o komunikujúcich cievach.

Aktívne odsávanie: t.j., ale na krátkej trubici je pripevnené vodné čerpadlo, hnis vyteká pod vplyvom podtlaku v systéme, ktorý sa rovná 10-40 cm vodného stĺpca.

46 Topografia bránice

Na pravej stredovej čiare je kupola bránice umiestnená na úrovni 4. rebra a na ľavej stredovej čiare pozdĺž 5. rebra. Membrána je pokrytá seróznymi membránami. Zo strany gr dutiny je krytá bránicovou pleurou a čiastočne osrdcovníkom. Zo strany brušnej dutiny je bránica pokrytá parietálnym peritoneom. Centrálnu časť bránice predstavuje stred šľachy. Svalová časť bránice sa skladá z 3 častí: hrudná kosť, rebrová, drieková. Sternálna časť začína od zadnej časti xiphoidného výbežku. Vľavo od xiphoidného výbežku medzi hrudnou kosťou a rebrovými časťami je medzera (opísaná Larreyom) - ľavá sternokostálna manžeta. Napravo od xiphoidného výbežku, medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami bránice, je podobná medzera (opísaná Morgagnim) - pravý kostosternálny trojuholník. Cez každú štrbinu prechádza vnútorná hrudná tepna. Bedrová časť bránice je reprezentovaná silnými svalovými zväzkami, ktoré tvoria 3 páry nôh: vnútorné, stredné, bočné. Vnútorné nohy začínajúce od predo-laterálnej línie tiel 1-4 bedrových stavcov. Smerom nahor sa vnútorné nohy zbiehajú a vytvárajú 2 otvory. Prvý je na úrovni 7. – 1. stavca a za aortou. Druhý je na úrovni 11gr a nazýva sa pažerák. Stredné nohy kratší a začínajúci od bočnej línie tela 2. stavcový pás. Bočné nohy ešte kratšie, môžu vychádzať z laterálneho povrchu tela prvého alebo druhého pletenca stavca. Zostupná aorta prechádza aortálnym otvorom a hrudný kanál prechádza dozadu a doprava. Cez otvor pažeráka dutina opúšťa pažerák s blúdivými nervami. Vľavo medzi vnútornou a strednou nohou sú semi-nepárové žily, celiakálne nervy. Vpravo medzi podobnými nohami je nepárová žila a splanchnické nervy. Sympatický kmeň prechádza medzi strednými a bočnými nohami vľavo a vpravo. Medzi rebrovou a pásovou časťou bránice sú 2 natiahnuté klobúky (popísané Bohdalíkom) - bedrovo-rebrové manžety. Napravo od strednej čiary, v strede šľachy bránice, je otvor, cez ktorý prechádza dolná dutá žila. Napravo od tohto otvoru prechádzajú vetvy pravého bránicového nervu stredom šľachy.

A. prvý medzirebrový priestor

B. druhý medzirebrový priestor

C. tretí medzirebrový priestor

D. + piaty medzirebrový priestor

E. siedmy medzirebrový priestor

V ktorej vrstve hrudnej steny sa nachádza medzirebrový neurovaskulárny zväzok?

A. pod hrudnou fasciou

B. + medzi medzirebrovými svalmi

C. v parapleurálnom tkanive

D. pod povrchovou fasciou

E. medzi rôznymi tkanivami v závislosti od úsekov hrudnej steny

Čo je interkostálna (intermuskulárna) medzera?

A. medzera medzi veľkými a malými prsnými svalmi

B. + medzera medzi vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi

C. medzera medzi serratus anterior a vonkajšími medzirebrovými svalmi

D. medzera medzi širokým chrbtovým svalom a vonkajším svalom

E. takýto výraz neexistuje

Z ktorej tepny odbočuje vnútorná hrudná tepna?

A. z podpazušia

B. + z podkľúčovej

C. z vonkajšej karotídy

D. z oblúka aorty

E. z brachiocefalického kmeňa

V ktorej vrstve hrudnej steny sa nachádza vnútorná hrudná tepna?

A. v subpektorálnom tkanive

B. medzi medzirebrovými svalmi

C. medzi vnútornými medzirebrovými svalmi a priečnym svalom hrudníka

D. + medzi fascia endothoracica a parietálna pleura +

E. pod malým prsným svalom

V akej polohe pacienta sa punkcia pleurálnej dutiny vykonáva difúznym procesom?

A. ležiaci na boku

B. ležiace na bruchu

D. v polosede

E. na polohe pacienta nezáleží

Pri voľnom výpotku v pleurálnom vaku, na akej úrovni sa vykonáva punkcia?

A. na úrovni horného okraja výpotku

B. v strede výpotku

S. + v sede s ohnutým trupom

D. na výbere úrovne nezáleží

E.nad horným okrajom kvapaliny

Na ktorý okraj rebra sa vpichne ihla pri punkcii pleurálnej dutiny?

A. + v blízkosti horného okraja rebra

B. po dolnom okraji rebra

C. v strede medzirebrového priestoru

D. niektorý z vyššie uvedených bodov

E. výber bodu závisí od punkcie v prednom alebo zadnom medzirebrovom priestore

Ako prebieha disekcia periostu počas subperiostálnej resekcie rebier?

A.P - obrazne povedané

B. oblúkovitý

C.lineárny rez

D.prierez

E. + H - obrazne

Aká anatomická vrstva hrudnej steny musí byť poškodená, aby sa rana mohla nazývať penetrujúca?

B. koža a podkožné tukové tkanivo

C. koža, podkožné tukové tkanivo a svaly

D. + všetky vyššie uvedené vrstvy a intratorakálna fascia

E. koža, podkožné tukové tkanivo a vlastná fascia

Aký orgán sa nachádza na hranici medzi predným zadným mediastínom?

B. + pažerák

S. trachea a hlavné priedušky

D. týmus

E. žiadny z týchto orgánov neoddeľuje predné a zadné mediastinum

Kde sú zvyšky týmusu, obklopené vlákninou?

A. V hornej časti predného mediastína

B. v dolnej časti predného mediastína

C. + v hornej časti zadného mediastína

D. v dolnej časti zadného mediastína

E. na hranici predného a zadného mediastína

Koľko vetiev zvyčajne pochádza z oblúka aorty?

Aké anatomické prvky sa nachádzajú za tkanivom obklopujúcim týmus?

A. + zostupná aorta a pažerák

C. brachiocefalické žily, oblúk aorty a osrdcovník

C. sympatický kmeň a polopárová žila

D. koreň pľúc

E. hrudný kanál

Ktorý orgán sa nachádza za hornou dutou žilou?

B. pažerák

S. osrdcovník a srdce

D. + týmus

E. oblúk aorty

Aký anatomický útvar sa nachádza pozdĺž pravej steny hornej dutej žily?

A. koreň pravých pľúc

B. + pravý blúdivý nerv

C. pravý bránicový nerv

D. ductus thoracic

E. pravý sympatický kmeň

Do ktorej steny hornej dutej žily najčastejšie odvádza nepárová žila?

A. vzadu

B. do popredia

S. + doprava

D. doľava

C. neexistuje jednoznačné miesto sútoku

Kde sa premieta počiatočná časť vzostupnej aorty?

A. úroveň úponu chrupavky 1. rebra k ľavému okraju hrudnej kosti

B. + úroveň úponu chrupavky 2 rebrá k ľavému okraju hrudnej kosti

C. úroveň úponu chrupavky 3 rebrá k ľavému okraju hrudnej kosti

D. úroveň úponu chrupavky 4 rebrá k ľavému okraju hrudnej kosti

E. úroveň pripojenia chrupavky 5. rebra k ľavému okraju hrudnej kosti

Aké nervy sa nachádzajú na prednej ploche oblúka aorty?

A. + pravý blúdivý nerv

B. ľavý blúdivý nerv

C. ľavý bránicový nerv

D. pravý bránicový nerv

E. ľavý sympatický kmeň

Aké metódy punkcie perikardiálnej dutiny sú najbezpečnejšie?

A. + Larreyho metóda

Metóda B. Marfana

C. Delafoyova metóda

D. Cushmanova metóda

Metóda E. Pirogova

Čo sa myslí pod pojmom "podviazanie tepny v celom rozsahu"?

A. podviazanie tepny vo vzdialenosti 2-3 cm pod miestom jej poranenia

B. + podviazanie tepny v proximálnej končatine

C. podviazanie tepny mimo rany v rámci zdravého tkaniva

D. podviazanie tepny spolu so žilou

E. fixácia dočasného arteriálneho skratu ligatúrami

Čo je priamy arteriálny prístup?

A. rovný strih

B. rez orientovaný pozdĺž pozdĺžnej osi končatiny

C. + prístup striktne pozdĺž projekčnej línie tepny

E. prístup mimo projekčnú čiaru

E.prístup nie je spojený s potrebou zatlačiť svaly

Čo je kruhový objazd k tepne?

A. prístup cez priebeh neurovaskulárneho zväzku

C. prístup spojený s potrebou roztiahnutia svalov

C. + prístup mimo premietacej línie

D. prístup spojený s potrebou rezať svaly

E. prístup k tepne prechádzajúcej v inej oblasti

Poškodenie medzirebrových nervov sprevádzané syndrómom akútnej bolesti. Je charakterizovaná záchvatovou vystreľovaním alebo pálčivou bolesťou v jednom alebo viacerých medzirebrových priestoroch, ktoré siahajú od chrbtice po hrudnú kosť. Diagnóza je založená na sťažnostiach a objektívnom vyšetrení pacienta, na vylúčenie/odhalenie patológie chrbtice a vnútorných orgánov sa vykonáva dodatočné vyšetrenie pomocou RTG, CT a endoskopie gastrointestinálneho traktu. Hlavnými smermi terapie sú etiotropná, protizápalová, neuroprotektívna a fyzioterapeutická liečba.

Všeobecné informácie

Interkostálna neuralgia je bolestivý syndróm spojený s poškodením medzirebrových nervov akejkoľvek etiológie (v dôsledku porušenia, podráždenia, infekcie, intoxikácie, hypotermie atď.). Interkostálna neuralgia sa môže vyskytnúť u ľudí všetkých vekových skupín vrátane detí. Najčastejšie sa to pozoruje u dospelých. Najbežnejšia je interkostálna neuralgia, spôsobená osteochondrózou chrbtice s radikulárnym syndrómom alebo medzistavcovou herniou hrudnej oblasti a tiež spôsobená herpes zoster. V niektorých prípadoch interkostálna neuralgia pôsobí ako „signalizátor“ závažných ochorení štruktúr, ktoré tvoria hrudník, alebo orgánov v ňom umiestnených (napríklad zápal pohrudnice, nádory miechy, hrudníka a mediastína). Navyše ľavostranná interkostálna neuralgia môže napodobňovať srdcovú patológiu. Vzhľadom na rôznorodosť etiológie neuralgie medzirebrových nervov sa manažment pacienta neobmedzuje len na klinickú neurológiu, ale často si vyžaduje účasť príbuzných odborníkov – vertebrológov, kardiológov, onkológov, pneumológov.

Anatómia medzirebrových nervov

Medzirebrové nervy sú zmiešané, obsahujú motorické, senzorické (zmyslové) a sympatické vlákna. Pochádzajú z predných vetiev miechových koreňov hrudných segmentov miechy. Celkovo existuje 12 párov medzirebrových nervov. Každý z nervov prechádza v medzirebrovom priestore pod okrajom rebra, ktorý mu zodpovedá. Nervy posledného páru (Th12) prechádzajú pod 12. rebrá a nazývajú sa hypochondria. V oblasti od výstupu z miechového kanála po rebrové uhly sú medzirebrové nervy pokryté parietálnou pleurou.

Medzirebrové nervy inervujú svaly a kožu hrudníka, prednú brušnú stenu, prsnú žľazu, pobrežno-bránicovú časť pohrudnice, pobrušnicu lemujúcu predno-laterálny povrch brušnej dutiny. Senzorické vetvy susedných medzirebrových nervov sa rozvetvujú a navzájom spájajú, čím poskytujú krížovú inerváciu, pri ktorej je oblasť kože inervovaná jedným hlavným medzirebrovým nervom a čiastočne nad a pod ležiacim nervom.

Príčiny interkostálnej neuralgie

Poškodenie medzirebrových nervov môže mať zápalový charakter a môže byť spojené s predchádzajúcou hypotermiou alebo infekčným ochorením. Najčastejšou neuralgiou infekčnej etiológie je interkostálna neuralgia s herpetickou infekciou, tzv. herpes zoster. V mnohých prípadoch je poškodenie nervov spojené s poranením v dôsledku modrín a zlomenín rebier, iných poranení hrudníka a poranení chrbtice. Neuralgia sa môže vyskytnúť v dôsledku stlačenia nervov medzirebrovými svalmi alebo chrbtovými svalmi počas vývoja svalovo-tonických syndrómov spojených s nadmernou fyzickou aktivitou, prácou s nepohodlným držaním tela, reflexnými impulzmi v prítomnosti pleurisy, syndrómom chronickej vertebrogénnej bolesti.

Rôzne ochorenia chrbtice (hrudná spondylóza, osteochondróza, intervertebrálna hernia) často spôsobujú podráždenie alebo stlačenie medzirebrových nervov v mieste ich výstupu z miechového kanála. Okrem toho je patológia interkostálnych nervov spojená s dysfunkciou kostovertebrálnych kĺbov pri artróze alebo posttraumatických zmenách v nich. Faktory predisponujúce k rozvoju neuralgie medzirebrových nervov sú deformity hrudníka a zakrivenie chrbtice.

V niektorých prípadoch sa interkostálna neuralgia vyskytuje v dôsledku kompresie nervov rastúcim benígnym nádorom pohrudnice, novotvarom hrudnej steny (chondróm, osteóm, rabdomyóm, lipóm, chondrosarkóm), aneuryzmou zostupnej hrudnej aorty. Rovnako ako iné nervové kmene, medzirebrové nervy môžu byť ovplyvnené pri vystavení toxickým látkam, hypovitaminóze s nedostatkom vitamínu B.

Príznaky interkostálnej neuralgie

Hlavným príznakom je náhla jednostranná prenikavá akútna bolesť na hrudníku (torakalgia), ktorá prebieha pozdĺž medzirebrového priestoru a obopína trup pacienta. Pacienti to často opisujú ako „lumbago“ alebo „priechod elektrického prúdu“. Zároveň jasne naznačujú šírenie bolesti pozdĺž medzirebrového priestoru od chrbtice k hrudnej kosti. Na začiatku ochorenia môže byť torakalgia menej intenzívna vo forme brnenia, potom sa bolesť zvyčajne zintenzívňuje, stáva sa neznesiteľnou. V závislosti od umiestnenia postihnutého nervu môže bolesť vyžarovať do lopatky, srdca, epigastrickej oblasti. Bolestivý syndróm je často sprevádzaný ďalšími príznakmi (hyperémia alebo bledosť kože, lokálna hyperhidróza) v dôsledku poškodenia sympatických vlákien, ktoré tvoria interkostálny nerv.

Charakteristické sú opakujúce sa bolestivé paroxyzmy, ktoré trvajú od niekoľkých sekúnd do 2-3 minút. Počas záchvatu pacient zamrzne a zadrží dych pri vdychovaní, pretože akékoľvek pohyby, vrátane respiračnej exkurzie hrudníka, spôsobujú zvýšenú bolesť. V obave z vyvolania nového bolestivého paroxyzmu sa v interiktálnom období pacienti snažia vyhýbať prudkým otáčkam trupu, hlbokým nádychom, smiechu, kašľu a pod. V období medzi bolestivými záchvatmi pozdĺž medzirebrového priestoru môžu byť zaznamenané parestézie - subjektívne citlivé pocity v podobe šteklenia, plazenia.

Pri herpetickej infekcii je interkostálna neuralgia sprevádzaná kožnými vyrážkami, ktoré sa objavujú v 2.-4. deň torakológie. Vyrážka je lokalizovaná na koži medzirebrového priestoru. Ide o malé ružové škvrny, ktoré sa potom premieňajú na vezikuly, ktoré vysychajú tvorbou kôr. Typické svrbenie, ktoré sa vyskytuje ešte pred objavením sa prvých prvkov vyrážky. Po odznení ochorenia zostáva v mieste vyrážky dočasná hyperpigmentácia.

Diagnóza interkostálnej neuralgie

Neurológ môže zistiť prítomnosť neuralgie medzirebrových nervov na základe charakteristických sťažností a údajov z vyšetrenia. Pozoruhodná je antalgická poloha pacienta: v snahe znížiť tlak na postihnutý interkostálny nerv nakláňa trup na zdravú stranu. Palpácia v postihnutom medzirebrovom priestore vyvoláva výskyt typického paroxyzmu bolesti, spúšťacie body sa detegujú na spodnom okraji príslušného rebra. Ak je ovplyvnených niekoľko medzirebrových nervov, počas neurologického vyšetrenia možno určiť zónu zníženia alebo straty citlivosti zodpovedajúcej oblasti pokožky tela.

Dôležitá je klinická diferenciácia syndrómu bolesti. Takže s lokalizáciou bolesti v srdcovej oblasti je potrebné ich odlíšiť od bolestivého syndrómu pri kardiovaskulárnych ochoreniach, predovšetkým od anginy pectoris. Na rozdiel od posledného sa interkostálna neuralgia nezastaví užívaním nitroglycerínu, ale je vyvolaná pohybmi v hrudníku a palpáciou medzirebrových priestorov. Pri angíne pectoris je záchvat bolesti kompresívneho charakteru, vyprovokovaný fyzickou aktivitou a nie je spojený s otáčaním tela, kýchaním a pod.. Aby sa jednoznačne vylúčila ischemická choroba srdca, pacient absolvuje EKG, v prípade potreby konzultáciu s je zobrazený kardiológ.

Pri poškodení dolných medzirebrových nervov môže bolestivý syndróm napodobňovať ochorenia žalúdka (gastritída, žalúdočný vred) a pankreasu (akútna pankreatitída). Patológia žalúdka je charakterizovaná dlhším a menej intenzívnym paroxyzmom bolesti, zvyčajne spojeným s príjmom potravy. Pri pankreatitíde sa tiež pozorujú bolesti v páse, ale zvyčajne majú bilaterálny charakter, spojené s jedlom. Aby sa vylúčila patológia gastrointestinálneho traktu, môžu sa predpísať ďalšie vyšetrenia: stanovenie pankreatických enzýmov v krvi, gastroskopia atď. Ak sa medzirebrová neuralgia vyskytne ako príznak hrudnej ischias, potom sa na pozadí konštantnej tuposti vyskytujú bolestivé paroxyzmy bolesť v chrbte, ktorá sa znižuje, keď je chrbtica vyložená vo vodorovnej polohe. Na analýzu stavu chrbtice sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudnej oblasti, ak existuje podozrenie na intervertebrálnu herniu, vykoná sa MRI chrbtice.

Interkostálna neuralgia sa môže pozorovať pri niektorých pľúcnych ochoreniach (SARS, pleurisy, rakovina pľúc). Na vylúčenie / identifikáciu takejto patológie sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudníka a ak je to indikované, počítačová tomografia.

Liečba interkostálnej neuralgie

Vykonáva sa komplexná terapia zameraná na odstránenie príčinnej patológie, zastavenie torakalgie, obnovenie postihnutého nervu. Jednou z hlavných zložiek je protizápalová terapia (piroxikam, ibuprofén, diklofenak, nimesulid). V prípade syndrómu silnej bolesti sa lieky podávajú intramuskulárne, terapia je doplnená o terapeutické interkostálne blokády so zavedením lokálnych anestetík a glukokortikosteroidov. Pomocným nástrojom na zmiernenie bolesti je vymenovanie sedatív, ktoré znižujú bolesť zvýšením prahu excitability nervového systému.

Etiotropická liečba závisí od genézy neuralgie. Takže pri herpes zoster sú indikované antivírusové látky (famciklovir, acyklovir atď.), Antihistaminiká a lokálna aplikácia antiherpetických mastí. V prípade svalového tonického syndrómu sa odporúčajú svalové relaxanciá (tizanidín, tolperizón hydrochlorid). Pri kompresii medzirebrového nervu na výstupe z miechového kanála v dôsledku osteochondrózy a posunutia stavcov možno na zmiernenie kompresie vykonať mäkkú manuálnu terapiu alebo spinálnu trakciu. Ak je kompresia nervu spôsobená nádorom, zvažuje sa chirurgická liečba.

Súbežne s etiotropnou a protizápalovou terapiou sa vykonáva neurotropná liečba. Na zlepšenie fungovania postihnutého nervu je predpísané intramuskulárne podávanie vitamínov B a kyseliny askorbovej. Lieková terapia je úspešne doplnená o fyzioterapeutické postupy: ultrafonoforéza, magnetoterapia, UHF, reflexná terapia. Pri herpes zoster je účinné lokálne UV žiarenie na oblasť vyrážok.

Prognóza a prevencia interkostálnej neuralgie

Vo všeobecnosti pri adekvátnej liečbe má neuralgia medzirebrových nervov priaznivú prognózu. Väčšina pacientov má úplné uzdravenie. V prípade herpetickej etiológie neuralgie sú možné jej relapsy. Ak interkostálna neuralgia pretrváva a nie je vhodná na liečbu, mala by sa starostlivo preskúmať myšlienka jej etiológie a pacient by mal byť vyšetrený na prítomnosť herniácie disku alebo nádorového procesu.

Preventívne opatrenia sú včasná liečba ochorení chrbtice, prevencia jej zakrivenia, adekvátna terapia poranení hrudníka. Najlepšou ochranou proti herpetickej infekcii je vysoká úroveň imunity, ktorá sa dosahuje zdravým životným štýlom, otužovaním, miernou fyzickou aktivitou, outdoorovými aktivitami.