Primárna biliárna cirhóza od etiológie po liečbu

Primárna biliárna cirhóza (PBC) -

chronické progresívne ochorenie pečene s prevládajúcou léziou intrahepatálnych žlčových ciest a rozvojom chronickej intrahepatálnej cholestázy, vedúcej k tvorbe fibrózy a cirhózy pečene. Ochorenie postihuje prevažne ženy v mladom a strednom veku (90 % pacientov), ​​rasové a národnostné charakteristiky nie sú zaznamenané.

Prevalencia tejto choroby, ktorá sa predtým považovala za zriedkavú, sa v moderných podmienkach stáva veľmi významnou a predstavuje 3,5 až 15 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Nárast incidencie je spojený so zlepšením diagnostických metód, možnosťou vykonávania automatizovaných biochemických štúdií markerov cholestázy, ako aj stanovením antimitochondriálnych protilátok (AMA) v skorých štádiách ochorenia.

Etiológia a patogenéza

Príčina ochorenia nebola objasnená. Diskutuje sa o význame genetickej predispozície, porúch imunity, bakteriálnych, vírusových a iných antigénov pri vzniku PBC.

V prospech genetických mechanizmov vzniku ochorenia hovoria údaje o vyššom výskyte PBC v rodinách, kde už je pacient s PBC. Napríklad v New Yorku v takýchto rodinách je výskyt PBC 1,3% av Londýne - 5,5%. Choroba sa môže prenášať z matky na dcéru

Ústredný výskumný ústav gastroenterologický

a v druhej generácii sa vyvíja v mladšom veku. Pri potvrdení genetického faktora sú uvedené údaje o detekcii AMA u 7 % príbuzných pacientov s PBC (v populácii - iba v 0,5 % prípadov). V súčasnosti nie je spochybňovaný vzťah medzi vznikom PBC a detekciou určitých antigénov hlavného histokompatibilného komplexu.

Spúšťacie faktory imunopatologickej reakcie pri PBC môžu byť vírusové (hepatotropné vírusy), bakteriálne (enterobaktérie, Helicobacter) a iné antigény (AH). Frekvencia detekcie markerov vírusov hepatitídy B, C a B v PBC je 5-17% (podľa TsNIIG - 21%). Ale často sa choroba vyvíja iba v dôsledku porušenia imunoregulácie.

Podstata hypotézy o spúšťacej úlohe vírusových a bakteriálnych antigénov je nasledovná: je známe, že medzi mitochondriami cicavcov a baktérií existuje určitá podobnosť. Počas evolúcie mnohé AG, vrátane antigénu E2 vnútornej membrány ľudskej mitochondrie, zostávajú vysoko konzervované a sú prítomné v baktériách, kvasinkách a cicavcoch. Možné sú skrížené reakcie na AG epitelu žlčových ciest a mikroorganizmov. Proteíny citlivé na PBC-špecifickú AMA sa detegujú v niektorých typoch mikroorganizmov (Escherichia, Rickettsia) a zrejme sú lokalizované v ich stene. Je možné, že tie, ktoré sa nachádzajú v PBC

AMA boli pôvodne namierené proti enterobakteriofágovým antigénom, ktoré sa objavujú pri črevných infekciách. Existujú dôkazy o vysokej frekvencii detekcie anti-kolretikulínových imunoglobulínov triedy A u pacientov s PBC, yersiniózou a alkoholickým ochorením pečene, čo odráža reaktivitu črevného imunitného systému a naznačuje prítomnosť neznámej bakteriálnej AH, ktorá môže byť spúšťacie faktory rozvoja PBC. Bola zistená skrížená reakcia medzi Mycobacterium gordone a E2 podjednotkou pyruvátdehydrogenázového komplexu, hlavným imunitným cieľom pre AMA v PBC, ale M. gordone nebolo možné detegovať v tkanive pečene.

Pri štúdiu hepatobioptických vzoriek sa Helicobacter pylori zisťuje v tkanive pečene u každého štvrtého vyšetrovaného s chronickými cholestatickými ochoreniami. V 69 % prípadov boli protilátky proti H. pylori nájdené v krvnom sére pacientov s PBC. Dá sa predpokladať, že infekcia H. pylori stimuluje autoimunitnú odpoveď pri rozvoji PBC.

Pri vzniku a priebehu PBC zohrávajú dôležitú úlohu poruchy funkčnej aktivity imunitného systému, najmä T- a B-lymfocytov, ktoré regulujú bunkové a humorálne imunitné odpovede. Epitel žlčových ciest je infiltrovaný cytotoxickými T-lymfocytmi.

Veľký význam v patogenéze PBC má spektrum produkovaných cytokínov.

nové - biologicky aktívne mediátory, ktoré vykonávajú interakciu imunokompetentných buniek medzi sebou as inými bunkami. Rôzne cytokíny selektívne stimulujú bunkové subpopulácie a expresiu membránových molekúl, čo je nevyhnutné pre interakciu imunokompetentných buniek s bunkami epitelu žlčových ciest. Prostredníctvom cytokínov, povahy, hĺbky a

trvanie zápalu a imunitnú odpoveď organizmu. Podľa TsNIIG je u pacientov s PBC v 76 – 97 % prípadov mierne zvýšený obsah cytokínov s prozápalovými (tumor nekrotizujúci faktor a, interleukín-6, interferón-y) a protizápalovými vlastnosťami (interleukín-4). ) je určený. Koncentrácie týchto cytokínov sa zvyšujú so zvýšením biochemickej a imunologickej aktivity ochorenia, čo potvrdzuje ich úlohu pri udržiavaní a regulácii zápalu pri PBC.

Možným priamym mechanizmom bunkovej smrti v PBC je apoptóza, uskutočňovaná T-pomocníkmi aj secernovanými cytokínmi. Apoptóza je definovaná ako forma programovanej bunkovej smrti s charakteristickými morfologickými a biochemickými vlastnosťami. Hlavné bunky podliehajúce apoptóze v pečeni pacientov s PBC sú biliárne epitelové bunky (na rozdiel od hepatocytov pri autoimunitnej hepatitíde). Apoptóza epitelových buniek v žlčových cestách pri PBC je určovaná signifikantne častejšie ako pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde (PSC) a u zdravých jedincov. Je možné, že v PBC, na rozdiel od PSC, je apoptóza sekundárna k zápalovému poškodeniu buniek.

Význam humorálnej imunitnej odpovede u PBC potvrdzuje vysoká hladina sekrécie imunoglobulínov M (IgM) a autoprotilátok proti rôznym subcelulárnym štruktúram, predovšetkým mitochondriám. Úzke spojenie medzi PBC a AMA prvýkrát objavil Wochasie! a1. v roku 1966. Najčastejšie sa v rutinnej praxi stanovuje celková AMA metódou nepriamej imunofluorescencie (IFL) a v poslednom desaťročí bola vyvinutá vysoko citlivá metóda enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) na stanovenie jednotlivých typov. z AMA. PBC sa vyznačuje

detekcia antimitochondriálnych protilátok proti M2 antigénu (AMAM2) produkovaných proti antigénom lokalizovaným na vnútornej strane mitochondriálnej membrány vo forme komplexu enzýmov (E2 je podjednotka pyruvátdehydrogenázového komplexu). AMAM2 sa detegujú u väčšiny pacientov s PBC (85 – 95 %) a nie sú orgánovo ani druhovo špecifické. Podľa TsNIIG u pacientov s PBC bol AMAM2 detegovaný v periférnej krvi pomocou ELISA v 85,4 % prípadov, ich obsah bol v priemere 250,2 ± 67,8 U/ml (od 40 do 1400 U/ml). Zvýšenie hladiny AMAM2 korelovalo so zvýšením klinickej, biochemickej a imunologickej aktivity, pričom maximum dosahovalo v štádiách 3-4 PBC, čo potvrdzuje ich prognostickú hodnotu.

Okrem detekcie AMA v krvnom sére sa v posledných rokoch pracuje na stanovení AMA v slinách a moči. AMA sa našli v slinách u 9 z 12 pacientov s PBC so sérovou AMA. V moči bola AMA nájdená u 71 z 83 (86 %) pacientov s PBC a 71 zo 78 (91 %) pacientov s PBC pozitívnou na AMA. V kontrolnej skupine, ktorá zahŕňala 58 ľudí s inými ochoreniami pečene a zdravých jedincov, sa AMA nenašli ani v jednom prípade. Autori naznačujú, že použitie tejto metódy na populačný skríning umožní detekciu predklinických štádií PBC.

Klinický obraz

Rozvoju ochorenia predchádza dlhé asymptomatické obdobie alebo priebeh pod rúškom iného ochorenia. Táto skutočnosť slúži ako základ pre rozlíšenie asymptomatického štádia PBC. Spravidla v tomto čase nedochádza k žiadnym fyzickým zmenám, ale v krvi je možné zistiť mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (AP), gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP). S pomocou IFL

celkové AMA sa nachádzajú v diagnostickom titri 1:40 a viac.

Choroba začína nenápadne. Pacienti s PBC v počiatočných štádiách sa cítia dobre a zostávajú schopní pracovať dlhú dobu. Medzi najskoršie a najtrvalejšie príznaky patrí svrbenie – lokálne alebo difúzne, stredné alebo výrazné. Niekedy je to jediný príznak na niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Svrbenie sa môže stať neznesiteľným a spôsobiť u pacientov chronickú nespavosť, ktorá vedie k únave, zníženej výkonnosti a kvalite života. U niektorých pacientov sa svrbenie objaví v neskorších štádiách, ale môže chýbať počas celého obdobia ochorenia.

Žltnutie skléry a kože v malom počte prípadov predchádza svrbeniu kože, ale zvyčajne sa objavuje po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch, niekedy sa tieto príznaky vyskytujú takmer súčasne. V počiatočných štádiách ochorenia môže byť žltačka zvlnená a v budúcnosti je často zaznamenaná jej stabilná progresia.

Často sa pacienti sťažujú na zvýšenú únavu a bolestivú bolesť v pravom hypochondriu rôznej intenzity.

Pri vyšetrení sa upozorňuje na suchosť a pigmentáciu kože, stopy po škrabaní, hyperkeratózu kože (hlavne dolných končatín), prítomnosť xantelazmy na viečkach (veľmi zriedkavo na dlaniach a lakťoch). Spolu s tým viac ako polovica pacientov v čase prvej návštevy lekára odhalila hepatomegáliu rôznej závažnosti (výrazná hepatomegália nie je typická), u tretiny pacientov - mierne zvýšenie sleziny. Edém, ascites, prejavy encefalopatie sa nachádzajú spravidla v terminálnom štádiu ochorenia.

Frekvencia detekcie klinických príznakov (%) u pacientov s PBC (n = 150) počas primárnej hospitalizácie v Ústrednom výskumnom ústave ľudských zdrojov:

Slabosť, únava 68.8

Chudnutie 24.6

Svrbenie kože rôznej intenzity 75.8

Kožné zmeny (pigmentácia, 67.2

suchosť, xantelazma, xantómy, stopy po škrabaní)

Zožltnutie kože 12.5

Hepatomegália 87,7

Splenomegália 46.7

Edémovo-ascitický syndróm 11.7

Kombinácia s autoimunitnými 29.7

choroby a syndrómy

Asymptomatické 7.0

V laboratórnej štúdii u pacientov s PBC sa odhalia charakteristické odchýlky biochemického krvného testu: významné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, GGTP, stredne (3-5 krát) - alanínaminotransferázy (AlAT) a asparaginaminotransferázy (AsAT), zvýšenie obsahu bilirubínu (v rôznej miere). Pri štúdiu humorálnej imunity sa v prevažnej väčšine prípadov zistí významné zvýšenie hladiny IgM (v priemere 6,2 ± 0,6 g/l). Detekcia AMAM2 je diagnosticky významná. Pacienti s PBC majú často antinukleárne (ANA) a protilátky proti hladkému svalstvu (AGMA); často určené antifosfolipidovými protilátkami, ako aj protilátkami proti retikulínu a endomyziu. Pri klinickom krvnom teste sa často zaznamenáva mierna anémia a zvýšenie ESR.

Približne u tretiny pacientov sa už pri prvej návšteve u lekára objavili inštrumentálne príznaky portálnej hypertenzie: splenomegália, zmeny v portálnom prekrvení, zväčšenie priemeru slezinnej a portálnej žily, kŕčové žily pažeráka.

PBC sa často vyskytuje súčasne s inými autoimunitnými ochoreniami a syndrómami. Autor:

podľa TsNIIG sa najčastejšie (31 %) zisťujú pľúcne lézie vo forme fibrotizujúcej alveolitídy. Pätina pacientov má ochorenia štítnej žľazy: difúznu strumu a autoimunitnú tyreoiditídu. Pomerne často je PBC sprevádzaná reumatoidnou artritídou - v 12,5%. V 1-3 % sa nachádza Sjögrenov syndróm (suchý syndróm: keratokonjunktivitída, xeroftalmia, xerostómia), Raynaudov syndróm a systémová sklerodermia.

Dlhodobá cholestáza vedie k zhoršeniu vstrebávania vitamínov rozpustných v tukoch, v dôsledku čoho vznikajú určité komplikácie. Osteoporóza je najčastejšia (podľa TsNIIG - asi 15 %), spojená s poruchou metabolizmu vitamínu D podieľajúceho sa na metabolizme vápnika. V 10% prípadov sa nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch prejavuje trofickými poruchami kože, slizníc, zrakovým postihnutím a polyneuropatiou. Steatorea, ktorá sa považuje za charakteristickú v prítomnosti predĺženej cholestázy, bola zaznamenaná v našich pozorovaniach v ojedinelých prípadoch.

Histologický obraz

Ihlová biopsia pečene má veľký význam v diagnostike PBC, najmä v asymptomatickom a včasnom štádiu ochorenia. V štádiu cirhózy pečene sa morfologické zmeny stávajú menej špecifickými.

Rozdelenie PBC na klinické a morfologické štádiá je podmienené. Bioptický materiál vykazuje znaky minimálne dvoch štádií ochorenia s prevahou jedného z nich.

V 1. – 2. štádiu PBC bioptické vzorky odhaľujú rôzne stupne poškodenia žlčových ciest. Za najskoršie zmeny treba považovať dystrofiu, deštrukciu a deskvamáciu epitelu žlčových ciest (obraz nehnisavého

deštruktívna cholangitída). Charakterizované tvorbou granulómov. Progresia PBC je spôsobená najmä stupňom deštrukcie intrahepatálnych žlčových ciest.

V štádiách 2-3 biopsia odhalí tubulárnu proliferáciu, periduktulárnu fibrózu a sklerózu s tvorbou slepých sept.

Pre 4. štádium PBC je charakteristický obraz výraznej mikronodulárnej cirhózy spolu s príznakmi typickými pre skoršie štádiá.

Pri PBC, ako aj pri iných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri cholestáze, sa meď ukladá v pečeni, ale nie v toxickej forme. Mnoho prác sa v posledných rokoch venovalo eozinofilnej infiltrácii portálneho traktu v PBC. Elektrónová mikroskopia odhalila prítomnosť apoptotických teliesok v hepatobioptátoch pacientov s PBC, čo potvrdzuje zapojenie procesov apoptózy do poškodenia biliárnych epitelových buniek a hepatocytov v PBC.

Odlišná diagnóza

PBC treba odlíšiť od autoimunitnej hepatitídy (AIH), primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (PSC), vírusovej hepatitídy s cholestázou (vírusová hepatitída C, cytomegalovírusová hepatitída atď.), alkoholickej hepatitídy, poškodenia pečene vyvolaného liekmi, sarkoidózy atď.

Pri AIH sú zaznamenané vysoké (8-10-krát alebo viackrát vyššie ako normálne) hladiny AST a ALT, výrazne sa zvyšuje hladina IgO, zisťujú sa ANA, AGMA. Zvýšenie hladiny markerov cholestázy nie je typické.

Diagnóza PSC je stanovená na základe charakteristického vzoru retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo magnetickej rezonančnej cholangiografie v neprítomnosti AMA.

Aby sa vylúčila vírusová infekcia

pečene, všetci pacienti potrebujú určiť markery vírusovej hepatitídy.

Cholestáza spôsobená užívaním drog alebo alkoholu sa zisťuje na základe údajov z anamnézy.

Kombinácia rôznorodých extrahepatálnych klinických prejavov (poškodenie pľúc, lymfatických uzlín, kostí a nervového systému, myokardu, očí) so zmenami laboratórnych parametrov (hladina vápnika v krvi, aktivita konvertujúceho enzýmu a pod.) si vyžaduje vylúčenie sarkoidózy.

Kritériá na stanovenie diagnózy PBC:

Ženské pohlavie (90 % prípadov);

Sťažnosti na slabosť, svrbenie, žltačka;

Prítomnosť stredne závažnej hepatomegálie neznámeho pôvodu;

Zmeny na koži (hyperpigmentácia, xanthelasma, stopy po škrabaní);

Zvýšenie GGTP, alkalickej fosfatázy, IgM v krvnom sére;

Detekcia AMA v krvnom sére;

Histologické príznaky PBC v biopsii so stanovením AMA imunohistochemickou metódou v tkanive pečene;

Prítomnosť extrahepatálnych systémových prejavov.

Kurz a predpoveď

Možnosti pre debut choroby

Analýza údajov o anamnéze a klinických symptómov pacientov s PBC, ktoré sme pozorovali na TsNIIG, nám umožnila identifikovať niekoľko možností nástupu ochorenia.

Najčastejšie PBC debutuje so svrbením (76 %), oveľa menej často so žltačkou (12,5 %).

Oveľa menej často sú prvými prejavmi PBC komplikácie cirhózy pečene (edematózno-ascitický syndróm – 11,7 %, krvácanie z pažerákových varixov – 1,5 %) a extrahepatálne systémové prejavy (reumatoidná artritída).

ritída, autoimunitná tyroiditída, Raynaudov syndróm atď.) - 1,5%.

U 7 % bolo ochorenie diagnostikované v klinicky asymptomatickom štádiu.

Možnosti priebehu PBC

Klasický klinický obraz PBC zahŕňa svrbenie rôznej intenzity, detekciu AMA v krvnom sére, mierne alebo mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz (2-3 krát vyššie ako normálne).

V posledných rokoch výrazne vzrástol záujem o pacientov s PBC, ktorí nemajú AMA v krvnom sére, o takzvaných AMA-negatívnych pacientov, ktorí tvoria 5 – 15 % všetkých pacientov. Niektorí zahraniční vedci rozlišujú skupinu AMA-negatívnych pacientov na samostatnú nozologickú jednotku – autoimunitnú cholangitídu (AIC). Táto patológia je charakterizovaná všetkými klinickými a histologickými príznakmi PBC, avšak AMA sa v krvnom sére nezistí. Niektorí autori poukazujú na prítomnosť vysokých titrov ANA a AGMA v krvnom sére takýchto pacientov (1:160 alebo viac). Existuje názor, podľa ktorého je AIH skorým štádiom PBC. V porovnávacej štúdii skupín pacientov s PBC, séronegatívnych a séropozitívnych na AMA, sa zistilo, že frekvencia výskytu génov HLA DR.p1*08 a DQP*04 triedy II bola signifikantne vyššia u AMA-pozitívnych pacientov s PBC v porovnaní s kontrolou (14,9 a 6,5 ​​%) a v skupine AMA-negatívnych pacientov sa tieto gény nezistili. Je možné, že autoimunitná odpoveď v podobe tvorby AMA u určitej skupiny pacientov je podmienená geneticky.

Niektorí pacienti môžu mať klinické prejavy a/alebo histologické znaky charakteristické pre PBC aj AIH. Na opis týchto prípadov sa najčastejšie používa termín „skrížený syndróm“ (overlap-syndrome). Frekvencia tohto syndrómu je 6-15%.

Možno teda rozlíšiť nasledujúce varianty priebehu PBC:

1) klasický AMAM2-pozitívny;

2) AMAM2-negatívny;

3) skrížený syndróm PBC a AIH (syndróm prekrývania).

U pacientov s asymptomatickým priebehom ochorenia sa prognóza nelíši od populačnej. Očakávaná dĺžka života týchto pacientov je 15-20 rokov alebo viac.

S objavením sa klinických príznakov sa prognóza zhoršuje, priemerná dĺžka života je asi 12 rokov.

Boli navrhnuté rôzne prognostické modely pre pacientov s PBC. Najpopulárnejší model vyvinutý na Mayo Clinic, ktorý zohľadňuje vek pacienta, sérové ​​hladiny bilirubínu a albumínu, protrombínový čas, prítomnosť alebo neprítomnosť ascitu. V posledných rokoch bola miera prežitia pacientov s PBC vyššia, ako očakával Mayo model, čo súvisí s častou diagnózou ochorenia v počiatočných štádiách.

V klinickej praxi na posúdenie prognózy stačí, aby lekár každých šesť mesiacov stanovil koncentráciu bilirubínu v krvnom sére. Jeho zvýšenie naznačuje progresiu ochorenia.

Priebeh PBC je kontinuálne progresívny, dochádza k postupnému nárastu žltačky a vzniku cirhózy pečene s následnou dekompenzáciou v podobe kŕčových žíl pažeráka, rozšírením vrátnicových a slezinových žíl, objavením sa edematóz- ascitický syndróm, porucha proteín-syntetickej funkcie pečene a zvýšenie hepatocelulárnej insuficiencie. Aktivita cholestázy a enzýmov cytolýzy sa môže v neskorších štádiách PBC znížiť v dôsledku zníženia funkčnej hmoty pečene.

ani jedno. V terminálnom štádiu sa môže znížiť aj svrbenie. Pacienti zomierajú na krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo s príznakmi narastajúcej hepatocelulárnej insuficiencie.

Pacienti s PBC majú zvýšené riziko vzniku cholangiokarcinómu a hepatocelulárneho karcinómu, a preto majú byť starostlivo sledovaní. Z 1692 pacientov s PBC, ktorí boli pozorovaní na klinike Mauo v rokoch 1976-1985, malo 114 primárnu rakovinu pečene. Riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu v neskorých štádiách PBC je porovnateľné s rizikom cirhózy spojenej s vírusom hepatitídy C.

Patogenetická terapia

Cieľom prebiehajúcej patogenetickej terapie pri PBC je spomaliť progresiu ochorenia, zlepšiť kvalitu života a predĺžiť jeho trvanie.

V súčasnosti sa ako najúčinnejšie uznáva použitie kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA). Hlavné účinky UDCA pri liečbe cholestatických ochorení pečene sú spôsobené choleretickými, antiapoptotickými a imunomodulačnými mechanizmami. Použitie lieku v dennej dávke 13-15 mg / kg počas 3 mesiacov alebo dlhšie vedie k zlepšeniu pohody a pozitívnej dynamike laboratórnych testov v počiatočných štádiách PBC.

Zhrnutie výsledkov liečby PBC, LeuBsverg, a. (2001) uvádza údaje, že monoterapia UDCA prispieva k normalizácii biochemických parametrov u 33 % pacientov po 3-5 rokoch od začiatku liečby. S neúplnou biochemickou odpoveďou je progresia ochorenia zaznamenaná v 28% prípadov a s úplnou biochemickou odpoveďou - iba v 5%. U pacientov s neúplnou biochemickou odpoveďou,

Odporúča sa používať UDCA v kombinácii s imunosupresívami.

Uvádzajú sa údaje o 2-ročnej liečbe pacientov s PBC kombináciou UDCA a sulindacu (nesteroidné protizápalové liečivo) v dávke 100 – 300 mg/deň. U pacientov liečených sulindakom sa aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP, ako aj obsah IgM významne znížili v porovnaní so skupinou s monoterapiou UDCA a neúplnou biochemickou odpoveďou.

Ako patogenetický prostriedok pri liečbe pacientov s PBC sa používa aj ademetionín, ktorý zvyšuje tekutosť bunkových membrán, zvyšuje ich odolnosť voči cytotoxickým účinkom žlčových kyselín, voľných radikálov a iných toxických látok.

U pacientov so syndrómom prekrytia PBC a AIH sa používajú glukokortikosteroidy (GCS) v kombinácii s UDCA – prednizolónom 20 – 30 mg/deň s následným znížením na udržiavaciu dávku 5 – 10 mg/deň. GCS spôsobuje ústup klinických príznakov, zlepšenie histologických a biochemických parametrov, zlepšenie kvality a predĺženie dĺžky života. Prebieha štúdia o súčasnom užívaní kortikosteroidov a bisfosfonátov (alendronát, etidronát) s cieľom znížiť riziko závažnej osteoporózy.

Iné imunosupresívne lieky.

Početné kontrolované štúdie preukázali absenciu významného pozitívneho vplyvu na očakávanú dĺžku života pacientov s azatioprínom, metotrexátom, cyklosporínom, D-penicilamínom, kolchicínom. Vedľajšie účinky niektorých z nich sú zároveň také závažné, že tieto lieky sa v súčasnosti neodporúčajú na liečbu pacientov s PBC.

Existuje správa o použití nového imunosupresíva, ktorý selektívne a reverzibilne inhibuje funkciu T-lymfocytov. Recepcia v tých

12-mesačné podávanie mykofenolátmofetilu (2 g/deň) v kombinácii s UDCA (1 g/deň) prispelo k významnému zníženiu aktivity alkalickej fosfatázy a zápalovým zmenám v pečeňovom tkanive. Autori navrhujú používať túto kombináciu liekov na dlhodobú liečbu pacientov s PBC, vrátane pacientov v asymptomatickom štádiu.

Ako alternatíva k prednizolónu, ktorý zvyšuje prejavy osteoporózy, sú uvedené údaje o liečbe budezonidom, GCS novej generácie, ktorého systémová cirkulácia je 20% (prednizolón - 80%, metylprednizolón - 87%, hydrokortizón - 58% ). Pri dennej dávke 3-9 mg/deň budezonid znižuje množstvo CD3+, CD4+, CD8+ a iných lymfocytových populácií o 60 %, čo zodpovedá účinnosti 16-32 mg/deň prednizolónu. Dvojročná liečba UDCA v kombinácii s budezonidom (9 mg/deň) preukázala významný pokles hlavných parametrov cytolýzy a cholestázy, ako aj zlepšenie histologického obrazu v porovnaní so samotnou UDCA (s minimálnym rizikom redukcie kostného tkaniva minerálna hustota).

V posledných rokoch hrá dôležitú úlohu eozinofilná infiltrácia portálnych ciest u pacientov s PBC. V tomto smere je aktuálna správa o liečbe malej skupiny pacientov s PBC pranlukasom, antileukotriénom používaným pri bronchiálnej astme a atopickej dermatitíde. Pozitívne výsledky boli dosiahnuté u všetkých 12 pacientov: po 1, 2 a 6 mesiacoch liečby sa znížila aktivita AP, GGTP a obsah IgM a IgO.

Na vyhodnotenie účinku všetkých vyššie uvedených liekov sú potrebné ďalšie štúdie.

Symptomatická liečba

Symptomatická liečba PBC je zameraná na zníženie svrbenia,

posilnenie kostného tkaniva, odstránenie následkov nedostatku žlče v črevách.

Na zníženie svrbenia kože sa používajú lieky, ktoré znižujú tok žlčových kyselín do enterohepatálneho obehu: iónomeničové živice (vazozan, questran, cholestyramín), iné adsorbenty (enterosgel, polyphepan). Použitie fenobarbitalu (induktor mikrozomálnej oxidácie) je obmedzené výrazným sedatívnym účinkom. Blokátory histamínových β-receptorov (tavegil, diazolin, pipolfen) majú krátkodobý účinok. Využitie mimotelových metód sa rozširuje najmä v prípadoch kombinácie intenzívneho svrbenia s hypercholesterolémiou. Tieto metódy poskytujú rýchly, ale nestabilný účinok, ich použitie je obmedzené vysokými nákladmi.

V prítomnosti osteoporózy sa prípravky vitamínu B3 používajú v kombinácii s vápnikom (alfakalcidol) a inými liekmi.

Na kompenzáciu nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch sa pacientom predpisujú ich syntetické analógy. Dávky, spôsob podávania a trvanie liečby sa stanovujú individuálne v závislosti od stupňa hypovitaminózy.

Transplantácia pečene

Metódou voľby v terminálnom štádiu PBC je transplantácia pečene. Indikácie na transplantáciu pečene pri PBC (Leubiciner I., 2001):

Zníženie protrombínového indexu pod 30 %;

Zvyšujúca sa hepatálna encefalopatia;

Ascites odolný voči liečbe;

Zníženie objemu pečene menej ako 800 cm3 (podľa ultrazvuku);

Neúčinná liečba svrabu.

Ťažká osteoporóza, prudký pokles kvality života môže slúžiť aj ako základ pre transplantáciu pečene.

Okamžité a dlhodobé výsledky transplantácie pečene u pacientov s PBC sú hodnotené ako dobré. Svrbenie kože, žltačka, ascites a prejavy hepatálnej encefalopatie sa rýchlo znižujú. V dôsledku pooperačnej imunosupresívnej liečby sa závažnosť osteoporózy spočiatku zvyšuje, ale potom sa stabilizuje. Prežívanie pacientov do 5 rokov po transplantácii podľa veľkých európskych centier dosahuje 85 – 90 %. Väčšina pacientov (až 80%) po úspešnej transplantácii pečene plne obnovuje svoju pracovnú kapacitu. V pooperačnom období sa u 10-15 % pacientov objavili histologické príznaky PBC bez klinických príznakov. Potreba opätovnej transplantácie sa vyskytuje asi u 10 % pacientov.

Golovanova E.V. Diagnostická a prognostická hodnota antimitochondriálnych protilátok a cytokínov pri primárnej biliárnej cirhóze: Dis. ... cukrík. med. vedy. M., 2003. 168 s.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v praxi lekára. M., 2001. 102 s.

Leishner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest: Per. s ním. M., 2001. 256 s.

Podymová S.D. Moderné predstavy o patogenéze a terapii intrahepatálnej cholestázy // Rus. med. časopis 2001. T 3. Číslo 2. S. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest: Per. z angličtiny. M., 1999. 859 s.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. a iné.Intrahepatálna cholestáza - od patogenézy k liečbe // Praktik. 1998. č. 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. a kol. Syndróm prekrývania autoimunitnej hepatitídy primárnej biliárnej cirhózy: klinické znaky a odpoveď na liečbu // Hepatol. 1998. V. 28. Číslo 2. S. 296-301.

Faust T. W. Rekurentná primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída a autoimunitná hepatitída po transplantácii // Liver Transpl. 2001. č. 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. a kol. Epidemiológia a prirodzená história primárnej biliárnej cirhózy v komunite v USA // Gastroenterol. 2000. V. 119. Číslo 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P a kol. Transplantácia primárnej biliárnej cirhózy: retrospektívna analýza 400 pacientov v jednom centre // Hepatol. 2001. V. 33. Číslo 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. a kol. Nový terapeutický prístup k pacientom s primárnou biliárnou cirhózou: anti-eozinofilná stratégia // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. Číslo 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. a kol. Výskyt rakoviny pri primárnej biliárnej cirhóze: Skúsenosti Mayo // Hepatol. 1999. Číslo 29. S. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. a kol. Genetické a rodinné úvahy o primárnej biliárnej cirhóze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. Číslo 1. P 8-15.

Fráza „Cirhóza pečene štvrtého stupňa“ štandardne vyvoláva šok, mylné asociácie s alkoholizmom, myšlienky na blízku smrť a takmer hystériu. „Diagnostikovali mu cirhózu pečene. Ako dlho žiť a čo robiť? V skutočnosti existuje veľa odrôd cirhózy pečene so zložitou klasifikáciou a spôsobených obrovským počtom dôvodov. Ale čo je cirhóza 4? Štvrtý stupeň presne označuje PBC – Primárnu biliárnu cirhózu – najzákernejšiu zo všetkých cirhóz pečene.

• Primárna biliárna cirhóza pečene
• 4 stupne PBC
  • Prvý stupeň - predklinický
  • Druhý stupeň - klinický
  • Tretí stupeň - subkompenzovaný
  • Štvrtý stupeň - terminál
• Dĺžka života

Primárna biliárna cirhóza pečene

PBC je autoimunitné ochorenie. Zo stále nejasného dôvodu zlyhá ľudský imunitný systém a:

• vznikajú antimitochondriálne protilátky, ktoré napádajú bunky stien žlčových ciest vo vnútri pečene;
• v dôsledku toho sa zdravé bunky týchto portálnych ciest zapália a sekrécia a odtok žlčovej tekutiny sa zhorší;
• v dôsledku toho je pečeň ovplyvnená vlastnými toxínmi a znižuje všetky svoje funkcie;
• dochádza k nezvratným zmenám - pečeňové bunky sú nahradené vláknitými jazvami, veľkými a malými uzlinami.

Lekárska veda síce nepreukázala, ale teória hovorí, že autoimunitný proces spúšťa hormonálne zlyhanie, preto je PBC zvyčajne „ochorením žien stredného veku 40-50“. Zriedkavo, ale existujú prípady ochorenia u mužov a mladých žien.

Teraz sa zistilo, že primárna biliárna cirhóza môže byť dedená 1. rádom a môže byť tiež dôsledkom pokročilej reumatoidnej artritídy. Existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku tohto typu cirhózy u pacientov s vrodenou intoleranciou na lepok (obilný proteín).

4 stupne PBC

Prvý stupeň - predklinický

Neexistujú žiadne špecifické príznaky choroby. Charakteristické sú ľahké sťažnosti na letargiu a nepohodlie na pravej strane. Pozornosť sa však venuje svrbeniu kože, ktoré začína rušiť, ku ktorému dochádza po procedúrach s teplou vodou alebo v noci. V skutočnosti sa ochorenie v tomto štádiu dá rozpoznať iba krvným testom - bilirubín a protrombínový index klesá. Život v tomto štádiu ochorenia je jednoduchý a príjemný. Ako dlho bude trvať toto obdobie...

Druhý stupeň - klinický

Objaví sa klinika: pečeň sa začína zväčšovať, bolesť v hypochondriu sa prudko zhoršuje, k častej plynatosti, ktorá vznikla, sa pridávajú hnačky a záchvaty nevoľnosti. Zreteľne sa prejavujú apatické nálady a mizne chuť do jedla. Včasná diagnóza je možná krvácaním ďasien a/alebo náhlym nástupom krvácania z nosa. Existujú mierne príznaky hepatálnej encefalopatie (zhoršenie funkcie mozgu).

V tomto štádiu sa dá cirhóza „zakonzervovať“ a využiť úžasný dar prírody – zdravé pečeňové bunky sa zväčšia a budú plne vykonávať celý funkčný rozsah práce, ktorá je zdravej pečeni vlastná.

Tretí stupeň - subkompenzovaný

Rast objemu samotného orgánu sa zastaví, proces degenerácie pečeňového tkaniva začína aktívne. Hmotnosť a objem tela pacienta sa prudko zníži. K bolestiam, plynatosti a hnačke sa pridáva ascites – voľná tekutina v brušnej dutine. Horný krvný tlak klesá pod 100. Nie je nezvyčajné, že po jemnom tlaku na kožu vznikajú modriny. U mužov môžu začať rásť prsné žľazy. S dobrou prognózou môže byť indikovaný chirurgický zákrok na vytvorenie nových dráh prietoku krvi a odstránenie brušnej tekutiny. Tretiu etapu teda budete musieť prežiť nielen doma, ale aj na klinike.

Štvrtý stupeň - terminál

Ale žiť 4. štádium ktorejkoľvek z cirhóz je veľmi ťažké nielen pre pacienta, ale aj pre jeho príbuzných. Posledná fáza cirhózy pečene je charakterizovaná nasledujúcimi ukazovateľmi - pečeň prudko klesá. K všetkým týmto prejavom sa pridáva výrazný ascites. Pacienti trpia výraznými príznakmi hepatálnej encelopatie: vedomie je zmätené, logické myslenie je ťažké; nastáva tlieskavý chvenie rúk, cesnakový zápach z ústnej dutiny, nastáva zmena vedomia jedinca.

Krvácanie z nosa, ďasien alebo traumatických poranení sa predĺži a presiahne. Neustále existuje riziko vnútorného venózneho krvácania a trombózy portálnej žily. Zvlášť nebezpečné sú neustále sa otvárajúce vredy v žalúdku a dvanástniku.

Cirhóza môže degenerovať do rakoviny pečene. Pacient môže upadnúť do takzvanej pečeňovej kómy. Prenasleduje ho zápal pobrušnice a zápal pľúc.

V poslednom štádiu priebehu ochorenia si pacient vyžaduje častú hospitalizáciu, neustálu starostlivosť a prechádza do invalidity prvej skupiny.

Dĺžka života

Ochorenie PBC je charakterizované pomalou progresiou a v súčasnosti je ľahko diagnostikované, ak sa podstupujú pravidelné lekárske vyšetrenia. V počiatočných štádiách (1-2) sa ochorenie prakticky zastaví vo svojom vývoji a dosiahne sa stabilná kompenzácia. Pacienti s 3. štádiom by sa však nemali vzdávať, ale prísne dodržiavať harmonogram plánovaných hospitalizácií, liečebný režim a všeobecné odporúčania:

Ak sa liečba cirhózy pečene nejako lieči, očakávaná dĺžka života a vývoj ochorenia od štádia 2 do štádia 4 bude trvať asi 6 rokov.

Pri zodpovednom prístupe k liečbe, radikálnej zmene životného štýlu sa toto obdobie môže predĺžiť až na 30 rokov, no pri úplnom ignorovaní môže pacient do 1 roka zomrieť, pretože bez špecifickej liečby sa cirhóza pečene rozvinie ako lavína.

Liečba cirhózy pečene 4. stupňa, bohužiaľ, je nemožná a dá sa dosiahnuť iba transplantáciou darcovského orgánu. Čas na takúto záchranu života je obmedzený na mesiace a pacient bude musieť žiť na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Na presnejšie určenie dĺžky života používajú lekári tabuľku klasifikačného systému Childe Turcott Pugh a tabuľku hodnotenia kritérií SAPS.

Chráňte sa pred nepríjemnými nehodami so smrteľným následkom - každoročne absolvujte úplné lekárske vyšetrenie. Ak vám bola včas diagnostikovaná cirhóza pečene, potom je len na vás, koľko vám zostáva žiť.

Typy a štádiá cirhózy pečene

Rýchlosť progresie cirhózy pečene závisí od jej príčiny a primeranosti liečby, takže k poslednému štádiu ochorenia nemusí dôjsť. Ak sa eliminuje vplyv etiologického faktora, terapeutickými opatreniami sa obnoví fungovanie zostávajúcich hepatocytov, potom je možné zmierniť symptómy a zlepšiť prognózu.

Naopak, kompenzovaný proces môže rýchlo prejsť do terminálneho štádia cirhózy pečene v neprítomnosti liečby alebo pri pridaní nového etiologického faktora. Napríklad zneužívanie alkoholu na pozadí vírusovej hepatitídy.

Cirhóza pečene je morfologicky nezvratný proces, ktorého vývoj je možné zastaviť, ak dostanete adekvátnu liečbu a vzdáte sa zlých návykov.

V súčasnosti prebieha vývoj metód liečebných účinkov, ktoré dokážu zvrátiť vznik fibrózy. Výsledky týchto štúdií sú povzbudivé.

Odrody cirhózy pečene

Morfologickým základom každej cirhózy je poškodenie a smrť hepatocytov, poškodenie kapilár, deštrukcia žlčových ciest, proliferácia spojivového tkaniva. Príznaky ochorenia sa môžu líšiť nielen v závislosti od štádia cirhózy, ale aj od jej typu. V súčasnosti sa rozlišujú tieto typy cirhózy pečene:

1. vírusová etiológia - vyvíja sa v dôsledku chronickej vírusovej hepatitídy;
2. alkoholická cirhóza pečene - predchádza jej alkoholická steatohepatóza (tuková degenerácia pečene);
3. primárna biliárna cirhóza - je založená na aseptickom zápale žlčových ciest, v dôsledku čoho sa uzatvárajú, dochádza k porušeniu sekrécie žlče. Dôvod vývoja procesu nie je známy, ale niektoré znaky ho umožňujú prirovnať k systémovým ochoreniam spojivového tkaniva. Ženy v strednom veku sú na túto formu ochorenia náchylnejšie, jedným z prvých príznakov je neznesiteľné svrbenie kože;
4. sekundárna biliárna cirhóza - vyvíja sa v dôsledku prekrytia veľkých žlčových ciest (kameň, nádor, striktúra). Od okamihu výskytu sa môže prejaviť žltačka;
5. srdcová cirhóza pečene - postupuje na pozadí kongestívneho zlyhania srdca. Sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia srdca;
6. autoimunitné - pečeň je postihnutá v dôsledku útoku na hepatocyty vlastného imunitného systému. Predchádza jej autoimunitná hepatitída. Charakteristickým znakom tohto druhu je prítomnosť extrahepatálnych lézií v neprítomnosti markerov vírusovej infekcie, ako aj dobrá odpoveď na liečbu glukokortikoidmi;
7. toxické - z vystavenia drogám, priemyselným jedom a iným látkam vedúcim k smrti hepatocytov;
8. vyvíjajúce sa na pozadí vrodených metabolicko-dystrofických ochorení (hemochromatóza, nedostatok alfa-1-antitrypsínu atď.);
9. na pozadí trombózy v systéme pečeňových žíl (Budd-Chiariho choroba), čo vedie k narušeniu odtoku krvi a rozvoju kongestívnych procesov;
10. metabolické a alimentárne (s obezitou, diabetes mellitus). Predchádza jej nealkoholická steatohepatóza;
11. kryptogénne – s neznámou príčinou.

Niektoré formy cirhózy sa môžu vyvinúť bez predchádzajúcej hepatitídy. Proces začína okamžite fibrózou. Napríklad alkoholická, metabolicko-alimentárna alebo cirhóza na pozadí vrodených ochorení.

Klinické a laboratórne štádiá cirhózy

Pokiaľ ide o štádiá cirhózy pečene, najčastejšie sa odkazuje na klasifikáciu Child-Pugh. Zohľadňuje závažnosť nasledujúcich príznakov: ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), encefalopatia (zhoršená mozgová činnosť v dôsledku intoxikácie), hyperbilirubinémia (zvýšená hladina bilirubínu v krvi v dôsledku obštrukcie odtoku žlče), hypoalbuminémia (zníženie syntézy albumínu v pečeni), porušenie zrážanlivosti krvi.

Tieto symptómy sa hodnotia na trojbodovej škále v závislosti od úrovne laboratórnych parametrov (bilirubín, albumín, PTI) alebo od stupňa klinickej závažnosti (ascites, encefalopatia). Ich súčet sa sčítava. Počet bodov zodpovedá určitej triede:

• trieda A - 5–6 bodov;
• trieda B - 7–9 bodov;
• trieda C - 10–15 bodov.

Presne povedané, táto klasifikácia odráža stupeň zlyhania pečene, ktorý sa vyvíja v dôsledku straty funkčných hepatocytov. Ale celkom jasne koreluje s klinickými štádiami:

• trieda A - kompenzovaná - zodpovedá počiatočnému štádiu cirhózy pečene;
• trieda B - subkompenzovaný - medzistupeň;
• trieda C - dekompenzovaná - posledné štádium cirhózy.

Štatisticky potvrdená je aj závislosť predpovede od triedy Child-Pugh. Zdravým životným štýlom a správnou liečbou je možné dosiahnuť zlepšenie výkonnosti a prechod cirhózy do predchádzajúcej triedy. To neznamená reverzný vývoj procesu, ale naznačuje čiastočné obnovenie funkcie pečene a zlepšenie prognózy.

Mikroskopický obraz zmien v pečeni

Najspoľahlivejšie posúdenie stupňa fibrózy a počtu funkčných hepatocytov, a teda zostávajúcej funkčnej rezervy a štádia cirhózy pečene, sa dá urobiť biopsiou. Štádiá fibrózy:

• F0 - žiadna fibróza - to je norma;
• F1–F3 - fibróza rôznej závažnosti;
• F4 - štádium samotnej cirhózy s reštrukturalizáciou, klinicky sa prejavuje ťažkým zlyhaním pečene.

Ak pri cirhóze dôjde k zvýšeniu aktivity infekčno-zápalového procesu, potom je to klinicky sprevádzané príznakmi exacerbácie ochorenia a morfologicky sa môžu objaviť príznaky aktivity ako pri hepatitíde. Závažnosť fibrózy a stupeň zápalovej aktivity nie vždy navzájom korelujú. Ale každá exacerbácia vedie k zhoršeniu fibrotických zmien.

Každá exacerbácia zápalového procesu v pečeni vedie k progresii cirhózy. Preto je dôležité dodržiavať všetky odporúčania na liečbu.

Existuje aj delenie cirhózy pečene podľa morfologickej stavby pečeňového tkaniva na veľkonodulárne, malouzlinové a zmiešané.

Klinické prejavy počiatočného a stredného štádia cirhózy

Počiatočné štádium, čiže kompenzovaná cirhóza pečene, väčšinou pacienta neobťažuje. V správnom hypochondriu môže byť ťažkosť, astenické sťažnosti. Pri vyšetrení sa niekedy odhalia "malé pečeňové príznaky": pavúčie žily na koži a palmárny erytém - sčervenanie dlaní v oblasti kopcov.

V laboratórnych štúdiách sa určujú počiatočné prejavy zlyhania pečene - zníženie syntézy bielkovín, zložky systému zrážania krvi. Občas je zvýšená hladina bilirubínu v krvi, ako aj hladina alkalickej fosfatázy, GGT a iných markerov cholestázy. S pokračujúcou deštrukciou hepatocytov sa zvyšuje hladina AlAt, AsAt.

Inštrumentálne určené kŕčové žily pažeráka - počiatočný prejav portálnej hypertenzie. Často slúži ako diagnostické kritérium na prechod chronickej hepatitídy do cirhózy.

Detekcia pažerákových varixov umožňuje diagnostikovať portálnu hypertenziu aj pri absencii iných prejavov cirhózy.

Kompenzovaná cirhóza je najpriaznivejšia. Ak sa diagnostikuje v tomto štádiu, pacient má pri správnej liečbe šancu žiť dostatočne dlho.

Subkompenzovaná cirhóza sa prejavuje rovnakými klinickými, laboratórnymi a inštrumentálnymi príznakmi, len vo väčšom stupni závažnosti. Známky hepatálnej encefalopatie sa spájajú - porucha spánku, koncentrácia pozornosti. Progresia portálnej hypertenzie je sprevádzaná nadúvaním, riedkou stolicou, plynatosťou.

Táto fáza je stredná. Ak nie je eliminovaný účinok etiologického faktora a nie je predpísaná terapia, rýchlo prechádza do posledného štádia cirhózy pečene.

Prejav choroby v poslednom štádiu

Cirhóza pečene v štádiu dekompenzácie sa prejavuje výraznými príznakmi. Diagnostika nie je náročná, no prognóza prežitia pacienta je mimoriadne nepriaznivá. Príznaky tohto štádia:

• ascites Jeho vývoj môže začať v predchádzajúcom štádiu, ale v tomto štádiu sa prejaví už pri zbežnom vyšetrení. Sprevádzané zvýšením sleziny, rozšírením safénových žíl brucha, konečníka, žalúdka a pažeráka;
• progresia encefalopatie sa prejavuje zvýšenou ospalosťou, zmätenosťou, sú zaznamenané poruchy správania;
• žltačka. Metabolické produkty žlčových kyselín sa hromadia v krvi a farbia pokožku do žlta. Žltačka je sprevádzaná intenzívnym svrbením;
• zlyhanie pečene. Pečeňové bunky sa nedokážu vyrovnať so syntézou potrebných látok. Rozvíja sa anémia, dochádza k poklesu hladiny bielkovín, krvných doštičiek, faktorov zrážanlivosti krvi. V dôsledku nedostatku bielkovín v krvi sa objavuje edém. V miestach vpichu dochádza ku krvácaniu z ďasien.

Ďalšia progresia ochorenia vedie k rozvoju konečného štádia cirhózy pečene. V tomto štádiu je ochorenie často komplikované nasledujúcimi stavmi:

• pečeňová kóma. Porušenie vedomia postupuje, ospalosť sa zvyšuje. Pacient sa najprv ponorí do soporózneho stavu, v ktorom sú ešte zachované reflexy na vonkajšie podnety, a potom do kómy;
• krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, konečníka. V dôsledku porušenia funkcie zrážania krvi je ťažké ich zastaviť;
• septické komplikácie (peritonitída, pleuristika atď.). V dôsledku poškodenia čriev a zníženej imunity prenikajú mikroorganizmy črevnou stenou do brušnej dutiny a celkového krvného obehu.

Smrť pacienta nastáva najčastejšie na komplikácie terminálneho štádia cirhózy alebo na rozvinutý primárny karcinóm pečene. Identifikácia ochorenia a začatie liečby vo včasnom štádiu zohráva rozhodujúcu úlohu pri zvyšovaní dĺžky života pacientov.

Aké sú príznaky cirhózy pečene u žien

Primárna biliárna cirhóza pečene – príznaky u žien sa v určitých špecifikách nelíšia. Chronický priebeh patológie je sprevádzaný postupnou náhradou zdravých buniek spojivovým a zjazveným tkanivom. Choroba sa tvorí na pozadí lézií žlčových ciest, zaznamenáva sa u práceschopnej populácie vo veku 25-55 rokov. Väčšina žien nevie o prítomnosti patológie a prvé príznaky sa objavujú počas tehotenstva.

Stručný popis patológie

Primárna cirhóza pečene u žien sa vyvíja na pozadí progresívnych autoimunitných procesov v tele. V počiatočných štádiách vývoja nie je výrazný klinický obraz. Prítomnosť patológie je potvrdená zmenami v zložení krvi. Ako sa choroba šíri, pokrýva zdravé bunky orgánu a vyvoláva ich nahradenie spojivovým a zjazveným tkanivom, ako je vidieť na fotografii. Tento proces je sprevádzaný stratou funkčného účelu pečene.

Patológia je typická pre ženy vo vekovej skupine 40-60 rokov. Moderná medicína však často zaznamenáva prípady skorého vývoja. Často sa prvé príznaky cirhózy pečene u žien pozorujú počas tehotenstva. Je to spôsobené zaťažením tela a jeho úplnou reštrukturalizáciou.

Štádiá ochorenia

Histologické vyšetrenie tkaniva orgánu pomôže určiť štádium ochorenia. Za týmto účelom sa vykoná punkcia, počas ktorej sa odoberie malá oblasť pečene. Podľa prebiehajúceho výskumu sa rozlišujú tieto štádiá patológie:

• Fáza 1 (etapa portálu). Pri štúdiu štruktúry pečene sú fixované nekrotické oblasti, zapálené ohniská a infiltráty. Neexistujú žiadne stagnujúce procesy, parenchým nie je zapojený do patologického procesu;
• 2. fáza (periportálna fáza). Zápalový proces je rozšírený hlboko do tela, sú ovplyvnené žlčové cesty. V orgáne sa pozorujú stagnujúce procesy, objavujú sa známky progresie vrátane opuchu cytoplazmy;
• Stupeň 3 (septálne štádium). Toto štádium je charakterizované rozvojom fibrotických zmien. Pri starostlivom vyšetrení pečene sú vlákna spojivového tkaniva fixované, hladina medi je príliš vysoká;
• Štádium 4 (cirhóza). Orgán je úplne nahradený spojivovým a zjazveným tkanivom, funkčný účel je znížený na nulu. Pri absencii udržiavacej terapie osoba zomrie.

Komplexné diagnostické opatrenia pomôžu určiť začiatky cirhózy u žien. Včasné vyšetrenie a diagnostika vám umožňujú predpísať optimálny liečebný režim. Správna a kompetentná liečba zvyšuje šance na priaznivý výsledok.

Tehotenstvo s ťažkou diagnózou

Je celkom možné počať dieťa v prítomnosti patologického procesu. Pred budúcim tehotenstvom je však vhodné poradiť sa so svojím lekárom a navštíviť gynekológa-pôrodníka. Schopnosť otehotnieť, patológia neovplyvňuje. Ťažkosti vznikajú v období aktívneho vývoja plodu.

Pred počatím špecialista odporúča podstúpiť celý rad štúdií zameraných na určenie stavu tela matky. Toto opatrenie umožní predvídať možné komplikácie v priebehu tehotenstva a pokračovať v implementácii algoritmu opatrení na ich predchádzanie.

Ak sa ochorenie náhodou zistí u tehotných žien, je potrebné túto informáciu poskytnúť pôrodníkovi-gynekológovi. Špecialista musí udržiavať úplnú kontrolu nad stavom ženy, vybrať optimálne lieky a upraviť liečebný režim. Všetky akcie sú zamerané na to, aby žena mohla porodiť zdravé dieťa bez komplikácií. Na tento účel je potrebné:

• vykonajte krvný test včas;
• odmietnuť užívať lieky, ktoré majú negatívny vplyv na pečeň;
• dodržiavať diétnu výživu, znížiť zaťaženie orgánov tráviaceho systému;
• posilniť telo vitamínovými a minerálnymi komplexmi.

Vývoj tehotenstva s cirhózou pečene je možný, hlavnou vecou nie je samoliečba. Konzultácia s lekárom vám pomôže vybrať optimálny liečebný režim a zvýšiť pravdepodobnosť priaznivého výsledku. Najpozitívnejšia prognóza sa pozoruje v počiatočných štádiách ochorenia. Riziko komplikácií vzniká počas tehotenstva s dvojčatami.

Pozor: priebeh tehotenstva v prítomnosti abnormalít v pečeni je čisto individuálny proces. Jeho úspech je ovplyvnený mnohými faktormi. Aby sa predišlo vážnym komplikáciám, odborníci odporúčajú urýchlene informovať lekára o prítomnosti problému. Najmä ak chce žena rodiť sama (bez plánovaného cisárskeho rezu) alebo sú v jej brušku dvojičky.

Provokujúce faktory: ohrození ľudia

Príčiny ochorenia u žien a mužov neboli úplne identifikované. Odborníci robia určité predpoklady, ale nedostali praktické potvrdenie. Medzi možné provokujúce faktory patria:

• genetická predispozícia;
• ochorenie žlčníka;
• autoimunitné procesy.

Príčiny cirhózy pečene sú často spôsobené genetickou predispozíciou. Podľa štúdií zostáva riziko vzniku ochorenia u ľudí, ktorých rodiny pozorovali prípady patologických porúch žlčníka a jeho kanálikov.

Viacnásobné pozorovania umožnili identifikovať ohrozených jedincov. Patria sem: ženy nad 35 rokov, jednovaječné dvojčatá, ľudia trpiaci autoimunitnými ochoreniami. Ak osoba „sedí“ podľa jedného z uvedených kritérií, odborníci odporúčajú častejšie navštevovať zdravotnícke zariadenia a podrobiť sa komplexnému vyšetreniu.

Klinický obraz choroby

Čo spôsobuje cirhózu, nebolo úplne identifikované. Existujú však určité znaky, ktoré naznačujú problém. Ako sa prejavuje cirhóza pečene a čo je pre tento proces charakteristické? Veľa závisí od individuálnych charakteristík organizmu. Takže prvé príznaky cirhózy pečene u žien sa nelíšia v závažnosti, všeobecné nepohodlie v správnom hypochondriu neovplyvňuje kvalitu života. Vo väčšine prípadov neexistujú žiadne prejavy. Prítomnosť problému je indikovaná zmenami v zložení krvi a štrukturálnymi poruchami orgánu počas ultrazvuku.

Choroba postupuje rýchlo, keď sa zápalový proces šíri, sú zaznamenané tieto príznaky:

• svrbenie kože, ktorého intenzita sa postupne zvyšuje;
• zmena prirodzeného odtieňa pokožky na žltú;
• výskyt tmavých škvŕn na kĺboch;
• prítomnosť horkej chuti v ústach;
• bolestivá bolesť v pravom hypochondriu.

S progresiou cirhózy pečene sa príznaky u žien zvyšujú. Svrbenie kože sa stáva neznesiteľným, na tele sa objavujú viaceré hnedé škvrny. Pigmentované miesta hrubnú, dolné končatiny opúchajú. Bolestivý syndróm sa postupne zvyšuje, riziko krvácania zostáva vysoké.

Pri cirhóze pečene príznaky u žien a príčiny ich vývoja nemajú jasný vzťah. Rôzne odchýlky od tráviaceho systému sú schopné vyvolať vývoj patológie a úplnosť a intenzita klinických prejavov závisí od individuálnych charakteristík organizmu.

Diagnóza: MRI

V počiatočnom štádiu pomôžu diagnostické opatrenia identifikovať chorobu. Na tento účel sa človeku odporúča vykonať všeobecný krvný test, test moču a podstúpiť inštrumentálne štúdie. V modernej medicíne sa široko používa ultrazvuk, CT, biopsia a MRI. Cieľom každej techniky je určiť štrukturálne zmeny v pečeni.

Najinformatívnejšou metódou je MRI (magnetická rezonancia). Jeho úlohou je odlíšiť patológiu od iných ochorení pečene, najmä od benígnych a malígnych nádorov, hepatitídy a karcinómu. MRI umožňuje získať informácie o štrukturálnych zmenách v orgáne, jeho cievach a študovať stav parenchýmu. Technika sa rozšírila medzi pacientmi, ktorí majú v orgáne objemové útvary.

Technika sa používa na potvrdenie vývojových anomálií v pečeni a posúdenie jej celkového stavu. Vykonáva sa výlučne ambulantne podľa indikácií ošetrujúceho lekára. Často sa MRI vykonáva pomocou kontrastnej látky v nemocnici.

Terapeutické a preventívne opatrenia

Ako liečiť chorobu a existujú určité metódy expozície? Terapia cirhózy u žien sa uskutočňuje podľa určitej schémy, ktorá sa upravuje v závislosti od závažnosti priebehu patologického procesu. Základom terapeutického účinku je lieková terapia. Aké lieky sú vhodné na použitie? Nasledujúce skupiny liekov sú široko používané:

• hepatoprotektory (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Ich pôsobenie je zamerané na obnovenie metabolických procesov v tele, normalizáciu odtoku žlče a odstránenie svrbenia kože;
• cytostatiká a glukokortikoidy (budesonid a prednizolón). Ich úlohou je spomaliť progresiu autoimunitných procesov. Táto skupina liekov umožňuje rýchle zotavenie, ale zároveň má vysokú toxicitu;
• prostriedky na obnovenie metabolických procesov (Stimol a Kuprenil);
• prípravky na odstránenie svrbenia kože (Atarax a Suprastin).

Príznaky, ktoré sa objavia, naznačujú potrebu použitia jednej alebo druhej skupiny liekov. Schéma terapie sa upravuje v závislosti od stavu osoby. Pri absencii pozitívnej dynamiky a rýchlej progresie ochorenia je vhodné vykonať transplantáciu orgánov.

Diétne jedlo

Je celkom možné žiť s cirhózou pečene, ale iba vtedy, ak osoba dodržiava predpísaný terapeutický režim a diétu. Hlavnou úlohou diéty je maximalizovať vyloženie tela a poskytnúť mu optimálne množstvo živín. Táto akcia vám umožňuje urýchliť produkciu pečeňových enzýmov, bez ktorých je proces normálneho trávenia nemožný.

Pacient potrebuje jesť často a po častiach (5-6 krát denne), piť aspoň 2 litre vody, znížiť príjem soli, naplniť stravu jedlom bohatým na vitamíny, bielkoviny a sacharidy. Je vhodné odmietnuť mliečne výrobky, vyprážané, korenené a mastné jedlá.

Dá sa žiť s cirhózou? Mnoho ľudí sa s diagnózou vyrovná celkom dobre. Žijú plnohodnotný život dodržiavaním klinických odporúčaní špecialistov. Vo väčšine prípadov nie je cirhóza liečiteľná. Na udržanie normálneho stavu je potrebné podstúpiť symptomatickú terapiu, včas odstrániť komorbidity a neignorovať plánované návštevy lekára.

Ako dlho bude pacient žiť, závisí od štádia patologického procesu a od dodržaných odporúčaní. V priemere sa toto číslo pohybuje od 3 do 12 rokov. Niektorí pacienti žijú okolo 20 rokov, všetko je čisto individuálne.

Video

Prvé príznaky cirhózy pečene u žien a prejavy s progresiou patológie.

Celkové trvanie: 21:51

Alexander Sergejevič Trukhmanov, doktor lekárskych vied, profesor:

Dovoľte mi s radosťou odovzdať slovo Elene Nikolaevne Shirokovej, doktorke lekárskych vied, s odkazom „Moderný konsenzus v diagnostike a liečbe primárnej biliárnej cirhózy a primárnej sklerotizujúcej cholangitídy“. Prosím, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doktorka lekárskych vied, docentka:

Ďakujem veľmi pekne, Alexander Sergejevič.

Dovoľte mi, aby som Vás oboznámil so súčasným stavom problematiky diagnostiky a liečby primárnej biliárnej cirhózy a primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Najprv si definujme, čo je primárna biliárna cirhóza. Ide o chronické cholestatické ochorenie pečene, ktoré je založené na imunitne sprostredkovanej deštrukcii malých intrahepatálnych žlčových ciest. Charakteristickým znakom je prítomnosť antimitochondriálnych protilátok.

Výskyt primárnej biliárnej cirhózy sa pohybuje od 15 do 400 prípadov na milión obyvateľov. Prevažnú väčšinu pacientov s primárnou biliárnou cirhózou – asi 90 % – tvoria ženy. Priemerný vek manifestácie ochorenia je 50 rokov.

V súčasnosti je takmer polovici pacientov diagnostikované ochorenie v asymptomatickom štádiu. Pri absencii adekvátnej liečby sa po 10-20 rokoch môže u pacientov vyvinúť cirhóza pečene a zlyhanie pečene.

Charakteristickým znakom primárnej biliárnej cirhózy je pruritus. Ešte častejšie ako svrbenie kože sa u pacientov vyskytuje slabosť. Okrem toho neexistuje žiadna korelácia slabosti so závažnosťou histologických prejavov, so závažnosťou biochemických ukazovateľov aktivity a s vekom pacienta.

Polovica pacientov môže mať žltačku. Charakteristická je prítomnosť sprievodných autoimunitných ochorení, ako je autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, autoimunitná tyroiditída, Raynaudov syndróm.

V niektorých prípadoch sa stretávame s výraznou hyperpigmentáciou kože, prítomnosťou xantelazmy a xantómu.

U 60% pacientov je spravidla zväčšená pečeň. Podľa biochemických vzoriek sa určuje cholestáza. Charakteristickým znakom je prítomnosť antimitochondriálnych protilátok v titri 1:40 alebo viac.

Čo sa týka morfologických údajov, určujúcim faktorom je prítomnosť nehnisavej deštruktívnej cholangitídy.

Na tejto snímke vidíte fotografiu nášho pacienta, ktorý trpí primárnou biliárnou cirhózou. Vyjadrené xanthelasmy a xantómy, ktoré sú menej časté. Asi u 10 pacientov s ťažkou cholestázou sa nachádzajú na zadnej ploche rúk a na úrovni lakťa. Je to spôsobené zvýšením hladín cholesterolu v sére o viac ako 400 mg/dl, ak sa to pozorovalo dlhšie ako tri mesiace.

Aké sú teda hlavné diagnostické kritériá pre primárnu biliárnu cirhózu. Ide o zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy (AP) a gamaglutamyltranspeptidázy, prítomnosť antimitochondriálnych protilátok frakcie M2 nasmerovaných na E2 zložku komplexu pyruvátdehydrogenázy. Ide o prítomnosť deštruktívnej cholangitídy, lymfocytárnej infiltrácie.

V niektorých prípadoch, približne 10 - 20 pacientov, ktorí trpia primárnou biliárnou cirhózou, sa stretávame so situáciou, kedy sa vyskytujú znaky autoimunitnej hepatitídy. Ide o takzvaný fenomén crossoveru. Crossover syndróm je kombináciou symptómov autoimunitnej hepatitídy a primárnej biliárnej cirhózy.

Predpokladá sa, že na stanovenie tejto diagnózy musia byť prítomné dve z troch tu uvedených kritérií pre každú chorobu.

Pri primárnej biliárnej cirhóze sú to:

• zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy na viac ako 2-násobok hornej hranice normy alebo hladiny gama-glutamyltranspeptidázy na viac ako 5-násobok hornej hranice normy;
• prítomnosť antimitochondriálnych protilátok v titri 1:40 a viac;
• prítomnosť nehnisavej deštruktívnej cholangitídy podľa biopsie pečene.

Pre autoimunitnú hepatitídu prítomnosť nasledujúcich kritérií:

• zvýšenie hladiny alanínaminotransaminázy o viac ako 5-krát od hornej hranice normy;
• viac ako 2-násobné zvýšenie hladiny imunoglobulínu triedy G alebo prítomnosť protilátok v hladkých svaloch v diagnostickom titri 1:80;
• podľa biopsie pečene je dôležité určiť periportálnu alebo periseptálnu stupňovitú nekrózu.

Histologická príprava. Ide o pečeňové tkanivo nášho pacienta, ktorý trpí dekusačným syndrómom (primárna biliárna cirhóza a autoimunitná hepatitída). V portálnom trakte je výrazná lymfohistocytická infiltrácia, v strede prítomnosť stupňovitej nekrózy. Mierne vpravo nerovnomerne rozšírený lúmen vitelinálneho kanálika (fenomén proliferácie kanálikov).

Je dobre známe, že liek, ktorý je oficiálne schválený vo všetkých krajinách na liečbu primárnej biliárnej cirhózy, je "kyselina ursodeoxycholová" (UDCA). Zaujímavé údaje Pares A., ktoré boli prezentované v časopise "Gastroenterology" v roku 2006, ktorý hodnotil vplyv "Ursodeoxycholic acid" na prežitie pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Prežitie tých pacientov, ktorí mali dobrú odpoveď na liečbu, sa v skutočnosti nelíšilo od prežívania podobného veku a populácie. Výrazne prekročilo prežitie, ktoré predpovedal model Mayo. Toto je zelená „krivka“. Tieto údaje sú spoľahlivé a prežitie pacientov s dobrou biochemickou odpoveďou sa nápadne líši od prežitia predpovedaného modelom Mayo. A model Mayo je prakticky hlavným modelom, ktorý vám umožňuje vypočítať prognostické prežitie pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Čo sa považuje za dobrú biochemickú odpoveď. Je zvykom určiť ju po roku liečby kyselinou ursodeoxycholovou. Existujú takzvané parížske kritériá. To znamená normalizáciu hladín bilirubínu. Musí byť menej ako 1 mg/dl (alebo menej ako 17 µmol/l) v C systéme.

Hladina alkalickej fosfatázy (AP) by mala byť nižšia alebo rovná trojnásobku normálneho limitu. Hladina aspartátaminotransferázy (AST) by mala byť nižšia ako dve normy.

Čo sa týka barcelonských kritérií, ide o pokles o 40 % alebo o normalizáciu hladiny alkalickej fosfatázy po roku liečby kyselinou ursodeoxycholovou.

Máme vlastnú skúsenosť so štvorročnou terapiou "kyselinou ursodeoxycholovou", liekom "Ursosan" u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou. Ukázali sme, že z hľadiska účinku na biochemické parametre je Ursosan najúčinnejší u pacientov s prvým štádiom primárnej biliárnej cirhózy. Boli to tí, ktorí preukázali normalizáciu hladiny sérových transamináz a zníženie hladiny bilirubínu o viac ako 2,5 krát. Bilirubín je hlavným prognostickým markerom u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Minimálny terapeutický účinok bol zaznamenaný u pacientov so štvrtým (posledným) štádiom ochorenia v štádiu cirhózy pečene, čo je v súlade s údajmi medzinárodných štúdií.

Takže toto je stratégia. Pacienti s primárnou biliárnou cirhózou majú dostať "kyselinu ursodeoxycholovú" v dávke 13-15 mg / kg / deň. Toto je štandardná, oficiálne schválená terapia.

Ak je pozorovaná biochemická odpoveď, o ktorej sme už hovorili skôr, v monoterapii kyselinou ursodeoxycholovou treba pokračovať za neustáleho monitorovania stavu pacienta, hladiny biochemických vzoriek.

Ak nedôjde k žiadnej odpovedi a existujú známky prekrývania s autoimunitnou hepatitídou, fenoménom lobulárnej hepatitídy, zvýšením hladiny aspartátovej transaminázy alebo inou situáciou, potom sa dosiahne suboptimálna biochemická odpoveď. Nedostávame úplnú odpoveď, ktorú sme očakávali. Ide takmer o tretinu pacientov.

Čo robiť. V tejto situácii ešte nebol vypracovaný jediný univerzálny strategický krok. Navrhujú sa rôzne možnosti. Jedným z nich je dodatočné vymenovanie "Budesonide" v dávke 3 až 9 mg denne.

Druhou fázou lieku je mykofenolát mofetil. Ide o imunosupresívnu liečbu, ktorá môže eliminovať alebo znížiť vedľajšie účinky kortikosteroidov. Odporúčaná dávka je jeden a pol gramu denne.

Ak je odpoveď nie, potom sa teraz zvažuje otázka možnosti použitia fibrátov. Trvanie tohto kurzu ešte nebolo stanovené. Odporúčaná dávka je 200 mg denne.

Takže, aké odporúčania na liečbu primárnej biliárnej cirhózy možno dnes sformulovať. Podľa Európskej spoločnosti pre štúdium pečene sa za oficiálne schválený liek považuje kyselina ursodeoxycholová. Dávka je dlhodobo 13-15 mg/kg/deň. So suboptimálnou biochemickou odpoveďou je možná kombinácia "kyseliny ursodeoxycholovej" s "budesonidom" (glukokortikoid druhej generácie).

Čo sa týka krížového syndrómu, tu je možno potrebná kombinácia "kyseliny ursodeoxycholovej" s kortikosteroidmi. V druhej možnosti - monoterapia s kyselinou ursodeoxycholovou.

Na našej klinike, ktorú vedie akademik Vladimir Trofimovič Ivashkin, máme vlastné dobré skúsenosti s liečbou pacientov s krížovým syndrómom „Ursodeoxycholovej kyseliny“ kortikosteroidmi.

Naši pacienti (58 pacientov) boli rozdelení do 2 skupín podľa variantu prekrývajúceho sa syndrómu. Pacienti s prvou možnosťou užívali kortikosteroidy a Ursosan (kyselina ursodeoxycholová - v štandardnej dávke 13-15 mg/kg/deň).

Druhou možnosťou sú pacienti, ktorí mali histologické znaky pripomínajúce primárnu biliárnu cirhózu. Zároveň mali protilátky v hladkých svaloch a antinukleárne protilátky v diagnostickom titri a dosť vysokú biochemickú aktivitu, zvýšenie hladiny transamináz. Dostali monoterapiu Ursosanom.

Šesťdesiat percent našich pacientov malo úplnú odpoveď a viac ako štvrtina vykazovala čiastočnú odpoveď na terapiu.

Pri analýze kumulatívneho prežitia pacientov s prekrývajúcim sa syndrómom sme zistili, že prežitie pacientov presahuje prežitie predpovedané modelom Mayo. Prežitie našich pacientov je horná žltá „krivka“. Spodná červená čiara je miera prežitia, ktorú predpovedá Mayo model. "Kyselina ursodeoxycholová" je schopná zlepšiť prežitie pacientov s krížovým syndrómom.

Aké nové smery v liečbe primárnej biliárnej cirhózy v súčasnosti existujú. Ide o agonisty farnesoidného receptora X (FXR) – „kyselina obeticholová“. je to 6? kyselina etyl-chenodeoxycholová, ktorá je v súčasnosti v tretej fáze klinických skúšok. Predbežne možno povedať, že zlepšuje biochemické testy pacientov s primárnou biliárnou cirhózou a znižuje im hladinu sérového imunoglobulínu M.

A druhým smerom sú agonisty PPARy. Toto sú fibráty. Majú protizápalové a imunomodulačné vlastnosti. V súčasnosti sa aktívne študuje.

Druhým smerom môjho dnešného posolstva je primárna sklerotizujúca cholangitída. Je to tiež chronické cholestatické ochorenie pečene charakterizované difúznym zápalom a fibrózou intra- a extrahepatálnych žlčových ciest.

Na rozdiel od primárnej biliárnej cirhózy postihuje primárna sklerotizujúca cholangitída hlavne mužov. Pomer mužov a žien je 2:1. Spravidla je choroba diagnostikovaná u pacientov vo veku 40 rokov. Mimoriadne zriedkavé u detí. V 60 - 80% prípadov ide o kombináciu primárnej sklerotizujúcej cholangitídy so zápalovým ochorením čriev. 80 % tvoria pacienti s nešpecifickou ulceróznou kolitídou, 10 – 15 % Crohnova choroba.

Sú možné rôzne klinické varianty debutu primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Môže ísť o asymptomatické zvýšenie testov funkcie pečene. Pacient je vyšetrený v rámci klinického vyšetrenia a má zvýšené markery syndrómu cholestázy.

Buď ide o klasický prejav (svrbenie kože, slabosť, žltačka). Alebo to môžu byť markery rekurentnej bakteriálnej cholangitídy. Buď je diagnóza už v štádiu komplikácií cholestázy. Alebo v štádiu komplikácie portálnej hypertenzie, keď debut nastáva s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka.

Najčastejšie fixujeme zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy. Spravidla ide o 100% nález pri biochemickom vyšetrení krvi. Aspartátové a alanínové transaminázy sú zvýšené takmer u 90 % pacientov. Gama-glutamyltransferáza v 85% prípadov.

Antineutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA) sa nachádzajú v 65-70% prípadov (najmä ak má pacient stále ulceróznu kolitídu). V 60% môže byť bilirubín zvýšený. S protilátkami v hladkých svaloch, antinukleárnym faktorom, sa stretávame približne u polovice pacientov.

Základné diagnostické kritériá pre primárnu sklerotizujúcu cholangitídu. Ide o prítomnosť chronickej cholestázy, to znamená zvýšenie hladiny gama-glutamyltranspeptidázy, alkalickej fosfatázy, lucinaminopeptidázy (LAP). Ide o údaje z endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo magnetickej rezonancie cholangiografie. Samozrejmosťou je vylúčenie príčin sekundárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Zmeny, ktoré sú typické počas cholangiografie. Ide o prítomnosť difúznych multifakálnych prstencových striktúr, ktoré sa striedajú s oblasťami normálnych alebo mierne rozdelených kanálikov. Prítomnosť krátkych, pásovitých striktúr alebo vačkovitých výbežkov, ktoré pripomínajú divertikuly.

Údaje z endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie. Šípky označujú striktúry extrahepatálnych žlčových ciest.

Magnetický rezonančný cholangiogram 72-ročného pacienta s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Horná šípka ukazuje zúženie na úrovni pravého predného pečeňového kanálika a spodná šípka ukazuje, kde by mal byť viditeľný spoločný pečeňový kanál. Nedostatok vizualizácie naznačuje prítomnosť striktúry.

Pokiaľ ide o údaje z biopsie pečene, typickým príznakom je „cibuľová šupka“. Ide o prítomnosť koncentrickej fibrózy. Ale pokiaľ ide o to, či všetci pacienti potrebujú biopsiu pečene, súčasné odporúčania sú: nie, nie všetci pacienti.

Ak nemáte pochybnosti o diagnóze primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, existujú typické biochemické znaky, typické údaje cholangiogramu, potom v tomto prípade môže počkať morfologické overenie.

Ak máte podozrenie, že ide o syndróm prekrytia v kombinácii s autoimunitnou hepatitídou, alebo máte podozrenie na sklerotizujúcu cholangitídu v malovodoch (keď nie sú žiadne charakteristické cholangiografické nálezy), potom je tu určite konečné slovo biopsia pečene.

"Kyselina ursodeoxycholová" je jedným z tých liekov, ktoré boli intenzívne, aktívne a široko študované pri liečbe pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Je dobre známy a schválený na liečbu primárnej biliárnej cirhózy. Vzhľadom na podobnosť klinických prejavov mnohí výskumníci vyskúšali tento liek pri liečbe primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Aké vlastnosti, aké účinky lieku možno považovať za atraktívne. "Kyselina ursodeoxycholová" stimuluje procesy detoxikácie žlčových kyselín, stimuluje sekréciu a má vlastnosť inhibovať apoptos. Okrem toho chráni cholangiocyty pred toxickými účinkami hydrofóbnych žlčových kyselín. Opisuje sa dokonca aj antifibrotický účinok lieku.

Primárna sklerotizujúca cholangitída. Údaje štúdie Lindor z roku 1997. Do štúdie sa zapojilo 105 pacientov. "Kyselina ursodeoxycholová" sa používala v štandardnej dávke 13-15 mg / kg počas 2-5 rokov. Zlepšenie biochemických parametrov bolo zaznamenané u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Zároveň sa nezistil žiadny významný vplyv na klinické príznaky alebo prežívanie.

Údaje spoločnosti Olsson, 2006. Reprezentatívnejší súbor pacientov, vyššia dávka lieku. "Kyselina ursodeoxycholová" sa užívala v dávke 17 - 23 mg / kg / deň počas piatich rokov. S kyselinou ursodeoxycholovou bol vynikajúci trend k zlepšeniu prežitia. Nebolo to však štatisticky významné.

Podľa Mitchellovej pilotnej štúdie bol liek dobre znášaný v dávke 20 mg/kg/deň. Zaznamenalo sa zlepšenie funkčných pečeňových testov. V USA prebehla veľká reprezentatívna štúdia, ktorej sa zúčastnilo 150 pacientov. Bola tam vyššia dávka lieku (28-30 mg/kg/deň). Päť rokov museli pacienti užívať tento liek.

Štúdia však bola predčasne ukončená, pretože skupina s kyselinou ursodeoxycholovou zaznamenala častejšie úmrtia, potrebu transplantácie pečene alebo smrť.

Existujú zaujímavé dôkazy, že "kyselina ursodeoxycholová" môže znížiť riziko kolorektálnej dysplázie u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou a ulceróznou kolitídou. V experimente sa ukázalo, že "kyselina deoxycholová" stimuluje proliferáciu kolorektálneho epitelu u zvierat. Na druhej strane "kyselina ursodeoxycholová" potláča apoptózu, ktorá je vyvolaná "kyselinou deoxycholovou". "Kyselina ursodeoxycholová" inhibuje rast buniek rakoviny hrubého čreva, ktoré sú stimulované "kyselinou deoxycholovou".

Zároveň v súčasnosti neexistuje základ pre široké odporúčania pre bezpodmienečný príjem kyseliny ursodeoxycholovej u pacientov trpiacich primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. S ohľadom na odporúčania Európskej spoločnosti pre štúdium pečeňových chorôb sa považuje za preukázané, že užívanie lieku v dávke 15 - 20 mg / kg / deň zlepšuje pečeňové testy a prognostické markery ochorenia. Vplyv na prežitie sa však nepreukázal. Na prevenciu kolorektálneho karcinómu môže byť liek odporúčaný vo vysoko rizikových skupinách.

Pre citáciu: Podymová S.D. Primárna biliárna cirhóza // BC. 2002. Číslo 2. S. 57

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické granulomatózne deštruktívne zápalové ochorenie interlobulárnych a septálnych žlčovodov autoimunitného charakteru, ktoré vedie k rozvoju prolongovanej cholestázy, v neskorších štádiách k vzniku cirhózy.

Etiológia a patogenéza
Etiológia PBC nie je známa. Úlohu zohrávajú genetické faktory. Popísané sú prípady rodinných chorôb, ale ich frekvencia je nízka - 1-7%.
Autoimunitné bunkové reakcie hrajú vedúcu úlohu v patogenéze PBC. Autoimunitné ochorenia pečene sú charakterizované prítomnosťou špecifických autoprotilátok. PBC je charakterizovaná prítomnosťou antimitochondriálnych protilátok (AMA) špecifických pre komplexy 2-oxokyselinových dehydrogenáz lokalizovaných na vnútornej mitochondriálnej membráne. Najčastejšie (95-100 %) pri PBC sa zisťujú autoprotilátky proti E2 zložke pyruvátdehydrogenázového komplexu (PDC-E2).
Dlho sa verilo, že prítomnosť AMA je len sprievodným znakom, ale po objavení autoantigénu Gershwinom a Mackayom elegantné štúdie odhalili špecifickosť účinku AMA a odhalili ich úlohu v patogenéze ochorenia. Tieto protilátky potláčajú aktivitu PDC-E2, ktorý pôsobí ako imunodominantný cieľ. AMA sú IgG3 a IgM, ktoré sa nachádzajú v sére a žlči pacientov. Sú opísané zodpovedajúce epitóny B buniek. Nebola zistená žiadna korelácia medzi množstvom AMA a štádiom ochorenia, bol však preukázaný vzťah medzi aktivitou procesu a hladinou PBC-špecifických B buniek v krvnom sére.
Centrálnym cieľom pre rozvoj zápalovej odpovede a imunitnej odpovede sú žlčové cesty. AMA sa viažu na apikálnu membránu epitelových buniek žlčových ciest, na povrchu ktorých sa nachádzajú proteíny hlavného histokompatibilného komplexu II. triedy (MHC). Dá sa predpokladať, že k patologickej expresii autoantigénu dochádza pred vytvorením imunitnej odpovede s expresiou proteínov triedy II na povrchu bunky. K ďalšej expresii dochádza v neskorších štádiách vývoja ochorenia, prítomnosť aktivovaných T buniek je spojená s prebiehajúcim nekrozápalovým procesom v žlčových cestách. Je dôležité poznamenať, že adhézne molekuly, ktoré zosilňujú imunitnú odpoveď, boli nájdené na biliárnych epiteliálnych bunkách a na lymfocytoch.
Pri priamom poškodení intrahepatálnych žlčových ciest hrajú hlavnú úlohu T-lymfocyty. V pečeni a periférnej krvi pacientov sa nachádzajú CD4-pozitívni PDC-E2-špecifickí T-pomocníci – populácia Th1 aj Th2. Existujú dôkazy, že v pečeni pacientov s PBC prevládajú Th1 bunky, ktoré stimulujú bunkovú imunitnú odpoveď prostredníctvom produkcie IL-2 a IFN-g.
Odpoveď na otázku, ako môžu PDC-E2, čo sú peptidy samotného organizmu, vyvolať imunitnú odpoveď, dáva teória molekulárnej mimikry.
Hlavným mechanizmom bunkovej smrti žlčového epitelu je apoptóza, ktorú uskutočňuje Tx1 nesúci Fas ligand a cytokíny vylučované touto bunkovou subpopuláciou.
Morfologická charakteristika
V súčasnosti je prijatá klasifikácia, podľa ktorej sa rozlišujú 4 histologické štádiá PBC: chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída - duktálne štádium; proliferácia žlčových ciest a periduktálna fibróza - duktulárne štádium; stromálna fibróza v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu; cirhóza pečene.
Chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída (1. štádium) je charakterizovaná zápalom a deštrukciou prevažne interlobulárnych a septálnych žlčovodov. Dilatované portálne cesty sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi a eozinofilnými leukocytmi. Vytvorené lymfoidné folikuly sa nachádzajú medzi bunkami infiltrátov portálneho traktu. Infiltrát portálnych ciest nezasahuje do parenchýmu, jednotlivé lymfocyty alebo skupiny buniek môžu plytko prenikať do lalôčikov. Infiltráty sa nachádzajú v stenách niektorých intralobulárnych žlčovodov.
Je porušená celistvosť bazálnej membrány postihnutých žlčových ciest.
Často v blízkosti postihnutých žlčových ciest sa nachádzajú granulómy - granulomatózna cholangitída. Granulómy sú postavené z epiteloidných a obrovských viacjadrových buniek a vo väčšine prípadov sú jasne viditeľné v preparátoch.
Histologické príznaky cholestázy v tomto štádiu sa zvyčajne nezistia.
Proliferácia cholangiolu a periduktálna fibróza (2. štádium). V portálnych traktoch sa spolu s lymfoplazmacytickou infiltráciou a kolabovaním žlčových ciest objavujú ložiská proliferácie žlčového epitelu. Proliferujúce cholangioly s infiltrovanými bunkami sa šíria do periportálnych úsekov lalokov. Počet interlobulárnych a septálnych žlčovodov klesá, keď sú zničené. Objavuje sa charakteristický diagnostický znak PBC – „prázdne“ portálne cesty, ktorých zápalové infiltráty neobsahujú žlčové cesty.
Fibróza stromatu v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu (štádium 3) je charakterizovaná objavením sa vlákien spojivového tkaniva vybiehajúcich z portálnych ciest a spájajúcich priľahlé trakty (portoportálne septa) a centrálne žily s portálnymi traktami (portocentrálne septa). Prostredníctvom nich sa zápalový infiltrát šíri do proliferujúcich žlčových ciest, proliferácia ciest klesá. Postupuje sa redukcia interlobulárnych a septálnych žlčovodov. To vedie k zvýšenej cholestáze. Obsah medi vo vzorkách pečeňovej biopsie sa mnohonásobne zvyšuje.
Zvyšuje sa bunková infiltrácia parenchýmu a nekróza hepatocytov, zvyšuje sa fibróza v portálnych traktoch a vytvárajú sa monolobulárne falošné laloky.
Cirhóza pečene (štádium 4) je charakterizovaná všetkými znakmi monolobulárnej cirhózy.
Klinický obraz
Ochorenie sa vyskytuje prevažne u žien, častejšie vo veku nad 35 rokov. Charakteristickým znakom PBC je pomerne zriedkavý výskyt u mužov (10-15 % z celkového výskytu PBC).
Pruritus je najcharakteristickejším počiatočným príznakom PBC, ktorý sa pozoruje u väčšiny pacientov. Svrbenie kože je kombinované s ikterickým sfarbením kože a skléry, ale často predchádza žltačke, niekedy aj niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. U mnohých nami pozorovaných pacientov sa v priebehu 2-6 rokov vyvinulo len mierne zožltnutie skléry bez zafarbenia kože.
Pomaly narastajúca žltačka cholestatického typu sa zistí ako skorý príznak ochorenia u menej ako polovice pacientov. Žltačka, ktorá sa objavuje v čase diagnózy a rýchlo narastá, možno považovať za prognosticky nepriaznivý príznak, poukazujúci na rýchlu progresiu ochorenia.
Xanthelasma v počiatočných štádiách sa určuje u 20-30% pacientov. Ich tvorba priamo závisí od úrovne a trvania hypercholesterolémie. Extrahepatálne znaky - "pečeňové" dlane, pavúčie žily sú prítomné len u jednotlivých pacientov; sú vždy jedinečné. Väčšine pozorovaných mužov bola diagnostikovaná gynekomastia.
Hepatomegália je zvyčajne mierna, zistená u väčšiny pacientov. Splenomegália sa pozoruje u menej ako polovice pacientov, nie je kombinovaná s fenoménom hypersplenizmu. V počiatočných štádiách sa demineralizácia kostí prejavuje bolesťami v krížoch, rebrách a kĺboch.
Počiatočnými príznakmi ochorenia môžu byť také nešpecifické príznaky ako bolesť v pravom hypochondriu, v niektorých prípadoch s horúčkou; zvýšená ESR; bolesť kĺbov a svalov, ako aj dyspeptické, kožné syndrómy, vaskulitída, sklerodermia. U 20 % pacientov v počiatočných štádiách ochorenia môže ochorenie prebiehať bez klinických príznakov, pričom ALP je často zvýšená, AMA sa vždy zisťujú v titri 1:40 a viac, zmeny charakteristické pre PBC sa nachádzajú v biopsii pečene exempláre.
Pokročilé štádiá PBC sú charakterizované progresívnym zhoršovaním stavu pacientov, nárastom žltačky, niekedy zvýšením teploty na subfebrilné a potom febrilné čísla a vyčerpaním (až kachexiou) v dôsledku malabsorpcie v čreve. Svrbenie kože v terminálnom štádiu ochorenia u mnohých pacientov slabne a mizne s progresívnou hepatocelulárnou insuficienciou.
S progresiou cholestázy sa pozoruje steatorea, osteoporóza a potom osteomalácia, xeroftalmia a hemoragický syndróm. Objavuje sa krehkosť tiel stavcov, kyfóza a patologické zlomeniny. Známky portálnej hypertenzie sa vyvíjajú najmä kŕčové žily pažeráka a žalúdka. Pacienti zomierajú s príznakmi hepatocelulárnej insuficiencie, ktorá môže byť vyvolaná komplikáciami biliárnej cirhózy: zlomeniny kostí, portálna hypertenzia, ulcerózne krvácanie.
Medzi neskoré komplikácie PBC patrí rozvoj cholangiokarcinómu, ktorý je oveľa bežnejší u mužov ako u žien. Je tiež možná tvorba kameňov v žlčníku.
Systémové prejavy
Pri biliárnej cirhóze sú systémové lézie pravidelné, najzreteľnejšie sa prejavujú zmenou exokrinných žliaz: slzných, slinných, pankreasu, ako aj obličiek (tubulo-intersticiálna nefritída, glomerulonefritída) a ciev (vaskulitída) rôznych orgánov.
Sjögrenov syndróm pri cielenom vyšetrení sa zistí u 70 – 100 % pacientov s biliárnou cirhózou. Postihnutie slzných a slinných žliaz pri Sjögrenovom syndróme sa najčastejšie klinicky prejavuje keratoconjunctivitis sicca, xerostómiou, zníženou slzivosťou pri Schirmerovom teste, recidivujúcim mumpsom a suchou kožou.
Pľúcny syndróm pozorovaný u pacientov s biliárnou cirhózou je viac rádiologický ako klinický a je charakterizovaný vzorom difúznej pneumosklerózy s deformáciou pľúcneho vzoru v dôsledku ďalších vláknitých, slučkových a celulárnych tkanív intersticiálneho typu a fibróznej alveolitídy.
Sprievodné choroby
PBC sa kombinuje s inými chronickými ochoreniami, najmä autoimunitného charakteru - sklerodermiou, reumatoidnou artritídou, Hashimotovou tyreoiditídou, myasténiou gravis, celiakiou dospelých a transverzálnou myelitída. Kombinované autoimunitné poruchy sú prirodzene častejšie u žien ako u mužov. Frekvencia inzulín-dependentného diabetes mellitus je vyššia u mužov ako u žien.
Sklerodermia. Kombinácia PBC so sklerodermiou sa podľa rôznych autorov pohybuje od 3 do 18 %. V niektorých prípadoch klinické prejavy sklerodermie zodpovedajú CREST syndrómu (kalcifikácia, Raynaudov syndróm, dysfunkcia pažeráka, sklerodaktýlia, teleangiektázie). Patologický proces zahŕňa kožu, sliznice, kĺby, svaly. Pri kombinácii sklerodermie a PBC zvyčajne chýbajú klinicky významné lézie vnútorných orgánov, čo určuje benígny priebeh ochorenia. V krvi sa zvyčajne stanovujú antinukleárne protilátky a reumatoidný faktor.
Systémový lupus erythematosus. Charakteristická je rôznorodosť a závažnosť prejavov: kožné, kĺbové, svalové syndrómy, lymfadenopatia, polyserozitída, poškodenie obličiek, pľúc, srdca, nervového systému, hemocytopénia. Progresia ochorenia zvyčajne vedie k smrti pacientov 3-7 rokov po objavení sa prvých príznakov. LE bunky a protilátky proti natívnej DNA sa nachádzajú v krvi.
Reumatoidná artritída. Frekvencia reumatoidnej artritídy u pacientov s PBC je až 10%. Postihnuté sú najmä interfalangeálne, zápästné, kolenné a členkové kĺby. Hlavnými príznakmi sú bolestivosť a opuch kĺbov, zhoršená pohyblivosť v nich, generalizovaná lymfadenopatia, svalová atrofia v oblasti postihnutých kĺbov. Röntgenové vyšetrenie odhalí osteoporózu kostí postihnutých kĺbov, zúženie medzikĺbových priestorov a uzúru kĺbových plôch. Reumatoidný faktor sa stanovuje v sére, kĺbovej tekutine a tiež pomocou imunofluorescenčnej reakcie v oblasti lymfoidnej infiltrácie synoviálnej membrány.
Porážka štítnej žľazy sa podľa rôznych autorov pri PBC pozoruje v 18-32% prípadov. Prevažná väčšina pacientov má klinický obraz hypotyreózy. Pozorovali sme kombináciu Hashimotovej tyreoiditídy s PBC u 3 žien vo veku 48-52 rokov. Výrazné zväčšenie a indurácia štítnej žľazy, difúzna a nodulárna, sa objavila u 2 pacientov na pozadí cirhózy a u jedného pacienta 1 rok pred rozvojom cholestázy. V krvi sa stanovujú najmä antityreoglobulínové a antimikrozomálne protilátky.
S PBC môžu byť spojené aj iné autoimunitné ochorenia: autoimunitná trombocytopénia, fibrózna alveolitída, perniciózna anémia, sarkoidóza, renálna tubulárna acidóza. Z kožných lézií s pravdepodobne imunitnou patogenézou je lichen planus najčastejšie spojený s PBC.
Rozvoj stavu imunodeficiencie, najmä v prípadoch imunosupresívnej liečby, je spojený s vysokým výskytom malígnych nádorov extrahepatálnej lokalizácie u pacientov s PBC. Rakovina prsníka sa u žien s PBC zisťuje 4,4-krát častejšie ako v bežnej populácii.
Laboratórne údaje
Už v skorých štádiách je charakteristické zvýšenie aktivity enzýmov cholestázy: alkalická fosfatáza, leucínaminopeptidáza, g-glutamyltranspeptidáza. Zvýšenie hladiny sérového bilirubínu o 1,5-3,5-násobok v porovnaní s normou sa pozoruje neskôr a pomaly sa zvyšuje. Zvyšuje sa koncentrácia žlčových kyselín a obsah medi v krvnom sére, klesá hladina železa. Už na začiatku ochorenia je charakteristická výrazná hyperlipidémia so zvýšením koncentrácie cholesterolu, b-lipoproteínov, fosfolipidov a neesterifikovaných mastných kyselín. Hodnoty sérových aminotransferáz sú zvýšené 2-3 krát, ich aktivita koreluje s histologickými údajmi.
AMA má osobitný význam pri diagnostike PBC. V súčasnosti sú známe protilátky proti 9 antigénom vnútorných a vonkajších mitochondriálnych membrán. Z nich anti-M2, -M4, -M8, -M9 sú spojené s PBC. Zvyšné protilátky sú spojené s inými ochoreniami: anti-M1 - so syfilisom, anti-M5 - s ochoreniami spojivového tkaniva, anti-M3 - s hepatitídou vyvolanou liekmi, anti-M7 - s myokarditídou. Protilátky proti antigénu vnútornej mitochondriálnej membrány M2 sa nachádzajú takmer vo všetkých prípadoch PBC a sú považované za patognomické pre túto chorobu. AMA až M4 sa zisťuje pri chorobe so znakmi PBC aj autoimunitnej hepatitídy (syndróm prekrývania), až M8 - v rýchlo progresívnej forme PBC, až M9 - v skorých štádiách PBC.
Titer antimitochondriálnych protilátok často koreluje s aktivitou PBC. AMA môže byť detekovaná v predklinickom štádiu a nezmizne počas celého obdobia ochorenia.
Diagnóza
Je potrebné brať do úvahy pohlavie, vek, dedičnosť, najmä treba zdôrazniť, že v 1/3 prípadov je ochorenie diagnostikované u žien nad 60 rokov. Najdôležitejším klinickým príznakom je pruritus. V počiatočných štádiách ochorenia sa zvyšuje aktivita enzýmov cholestázy a urýchľuje sa ESR. Antimitochondriálne protilátky triedy M2 sú špecifickým a cenným diagnostickým testom. Ultrazvuk, CT odhaľujú nezmenené extrahepatálne žlčové cesty.
Diagnóza je potvrdená histologickým vyšetrením pečeňovej biopsie, ktorá odhalí nehnisavý deštruktívny cholangitída v počiatočných štádiách ochorenia, neskôr - tvorba biliárnej cirhózy pečene.
Diagnostické kritériá pre PBC:
1. Intenzívne svrbenie, klinické podozrenie na základe prítomnosti extrahepatálnych prejavov (syndróm suchosti, reumatoidná artritída atď.).
2. Zvýšenie hladiny enzýmov cholestázy o 2-3 krát v porovnaní s normou.
3. Normálne extrahepatálne žlčovody na ultrazvuku.
4. Detekcia antimitochondriálnych protilátok v titri nad 1:40.
5. Zvýšenie hladiny IgM v krvnom sére.
6. Charakteristické zmeny v pečeni bodkovité.
Diagnóza PBC sa stanovuje v prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 z týchto príznakov.
Odlišná diagnóza
PBC treba odlíšiť od množstva ochorení sprevádzaných hepatobiliárnou obštrukciou alebo cholestázou.
Najdôležitejšie choroby, s ktorými sa PBC diferencuje u dospelých, sú:
. obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest: kamene, striktúry, nádory;
. primárna sklerotizujúca cholangitída;
. karcinóm intrahepatálnych žlčových ciest;
. autoimunitná hepatitída;
. liekmi vyvolaná cholestáza;
. chronická vírusová hepatitída C;
. sarkoidóza.
V detstve a dospievaní sa PBC rozlišuje od:
- hypoplázia intrahepatálnych žlčových ciest,
- cholangiodysplázia (vrodená fibróza pečene),
- biliárna cirhóza pri cystickej fibróze.
Najdôležitejšie odlíšenie PBC od obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest, pretože pacienti s PBC často podstupujú zbytočnú laparotómiu pre podozrenie na subhepatálnu žltačku a správna diagnóza sa stanoví až po operačnej biopsii pečene.
Na diferenciálnu diagnostiku PBC s obštrukciou extrahepatálnych žlčových ciest, primárna sklerotizujúca cholangitída, intrahepatálna hypoplázia žlčových ciest, vrodená fibróza pečene spolu so štúdiom antimitochondriálnych protilátok, priama vizualizácia žlčového stromu (endoskopická sonografia, retrográdna endoskopická alebo perkutánna transhepatálna cholangiografia) je nevyhnutná.
Diferenciálna diagnostika v počiatočných štádiách PBC s autoimunitnou hepatitídou pri absencii jasného histologického obrazu v 15% prípadov spôsobuje značné ťažkosti. Avšak detekcia takých imunologických javov, ako sú antimitochondriálne protilátky triedy M2, prevaha IgM v sére a v biopsiách pečene prevalencia poškodenia žlčových ciest nad zmenami v pečeňovom parenchýme, deštrukcia interlobulárnych a septálnych kanálikov, spôsobuje možné diagnostikovať PBC. Takéto znaky ochorenia, ako je vysoká aktivita aminotransferáz, detekcia protilátok proti hladkým svalom, môžu slúžiť ako pokyny na detekciu autoimunitnej hepatitídy.
V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť PBC od chronickej cholestázy vyvolanej liekmi. Na rozdiel od PBC sa cholestatická hepatitída vyvolaná liekmi vyskytuje s menej závažnou deštrukciou interlobulárnych žlčovodov a miernou bunkovou infiltráciou portálnych ciest; antimitochondriálne protilátky chýbajú; vysadenie liekov vedie najčastejšie k opačnému vývoju procesu.
Najväčšie ťažkosti vznikajú pri rozlišovaní medzi PBC a liekmi indukovanou cholestázou sprevádzanou markermi autoimunity. Vzorky pečeňovej biopsie v týchto prípadoch často vykazujú epiteloidné bunkové a obrovskobunkové granulómy, ktoré sa líšia od PBC veľkým počtom eozinofilných leukocytov. Po vysadení liekov je granulomatózna reakcia nahradená fibrózou.
Prognóza závisí od štádia ochorenia. Od okamihu objavenia sa prvých klinických príznakov je PBC charakterizovaná postupnou progresiou patologického procesu v priebehu 12-20 rokov. Spomedzi prediktívnych modelov sa najčastejšie používa model Mayo Clinic, berúc do úvahy vek, bilirubín, hladiny sérového albumínu, protrombínový čas a prítomnosť ascitu. Terminálne štádium je charakterizované zvyšujúcim sa zlyhaním pečene, výskytom ascitu, hepatorenálnym syndrómom, encefalopatiou.
Liečba
Pokrok v pochopení patogenézy viedol k pokusom použiť na liečbu pacientov s PBC rôzne lieky s imunosupresívnymi, protizápalovými, antifibrotickými vlastnosťami, ako aj žlčové kyseliny.
Glukokortikosteroidy (GCS), predpísané v dávke 30 mg / deň počas 8 týždňov. s postupným znižovaním dávky na 10 mg/deň vedú k zlepšeniu klinických príznakov – prechodnému zmierneniu svrbenia a/alebo zvýšenej únavy, zníženiu aktivity aminotransferáz, IgG, ale neovplyvňujú hladinu sérového bilirubínu. GCS spôsobuje zníženie zápalovej odpovede podľa histológie pečene. Pri pokračovaní placebom kontrolovaných štúdií počas 2 rokov sa nezistil žiadny významný vplyv na mortalitu. Po roku terapie však bolo veľkým problémom potencovanie osteoporózy. Kortikosteroidy teda majú potenciálny význam pri liečbe PBC, avšak súvisiace vedľajšie účinky ich robia považovanými za nebezpečné látky a nie sú dlhodobo predpisované pri PBC. Riziko vzniku závažnej osteoporózy možno znížiť kombináciou kortikosteroidov s bisfosfonátmi.
Budezonid je kortikosteroid druhej generácie s nízkou systémovou aktivitou, ktorý nespôsobuje takmer žiadne vedľajšie účinky. Účinnosť lieku u pacientov s PBC sa skúma. Existuje dôvod dúfať, že tento liek bude schopný poskytnúť všetky výhody kortikosteroidov bez ďalšieho ohrozenia životov pacientov.
Cyklosporín A – veľké európske štúdie zahŕňajúce 349 pacientov so sledovaním do 6 rokov (priemer 2,5 roka) nepotvrdili prevenciu histologickej progresie ochorenia ani zmenu v prežívaní pacientov liečených týmto liekom. Vysoký výskyt vedľajších účinkov, ako je hypertenzia a zhoršenie funkcie obličiek, neumožňuje použitie lieku na liečbu PBC.
Azatioprín, chlorambucil, malotylát, D-penicilamín – vzhľadom na chýbajúci jasný účinok na progresiu ochorenia a prítomnosť závažných komplikácií ich nemožno odporučiť na pravidelné používanie pri PBC.
Metotrexát 15 mg perorálne raz týždenne môže mať určitý účinok na klinické symptómy, bilirubinémiu a aktivitu ALP. V randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa však nezistil žiadny vplyv na prognózu ochorenia. Boli zaznamenané výrazné vedľajšie účinky.
Kolchicín – predpokladom použitia lieku bol jeho antifibrotický a protizápalový účinok. Minimálna toxicita lieku viedla lekárov k odporúčaniu na liečbu PBC. V niektorých prípadoch kolchicín zlepšuje biochemické parametre. Na základe výsledkov randomizovaných štúdií je však potrebné zvážiť, že kolchicín nemá žiadny vplyv na cholestázu, histologickú progresiu alebo prežívanie pacientov.
Kyselina ursodeoxycholová a ademetionín patria medzi najsľubnejšie lieky v liečbe PBC.
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je liek s najrozsiahlejšími štúdiami účinnosti v liečbe pacientov s PBC. Zo všetkých liekov patogenetickej terapie je uznávaný ako najúčinnejší. Používa sa v dávke 10-15 mg / kg po dobu 10 mesiacov. do 2 rokov alebo viac, UDCA podporuje vytesnenie endogénnych lipofóbnych toxických žlčových kyselín na úrovni hepatocytov a biliárneho epitelu. Táto substitúcia endogénnych žlčových kyselín je spôsobená konkurenciou medzi polárnou hydrofilnou kyselinou ursodeoxycholovou a týmito kyselinami počas ich transepiteliálneho transportu v ileu. Zníženie množstva potenciálne toxických endogénnych žlčových kyselín na pozadí cholestázy je sprevádzané znížením poškodenia bunkových membrán. Okrem toho je UDCA inkorporovaná do fosfolipidovej vrstvy bunkovej membrány, čo vedie k priamemu stabilizačnému účinku na hepatocyty.
Imunomodulačný účinok UDCA sa uskutočňuje znížením expresie MHC antigénov triedy I a II na hepatocytoch a epitelových bunkách žlčových ciest, UDCA znižuje syntézu IL-2, čo vedie k potlačeniu stimulácie cytotoxických lymfocytov T-pomocníkov typu 1.
Napokon, pozitívny účinok UDCA sa vysvetľuje jej choleretickým, hypocholesterolemickým a litolytickým účinkom.
UDCA prispieva k výraznému zlepšeniu funkčného výkonu, znižuje alebo mizne svrbenie pokožky. Vplyv na morfologické parametre je nejednoznačný, pretože v niektorých prípadoch môžu progredovať.
Uskutočnila sa kombinovaná analýza francúzskych, amerických a kanadských štúdií zahŕňajúcich 553 pacientov (276 liečených UDCA a 277 placebom). Priemerná doba pozorovania je 4 roky. Výsledky analýzy ukázali, že na pozadí liečby UDCA sa transplantácia pečene už dlho nevyžadovala. V amerických multicentrických štúdiách bolo pozorované prežívanie po dvoch rokoch liečby UDCA významne vyššie, ako sa predpokladalo.
Rezistencia na liečbu UDCA vyžaduje vylúčenie iných príčin poškodenia pečene a predovšetkým skríženého syndrómu medzi PBC a autoimunitnou hepatitídou.
Vo všetkých uskutočnených štúdiách sa zistilo, že priaznivé účinky sa rýchlo dosiahnu v skorých štádiách cirhózy; UDCA možno považovať za liek voľby v liečbe štádií I-III PBC.
Ademetionín (S-adenosyl-L-metionín) je iniciátorom troch dôležitých metabolických dráh v ľudskom tele: remetylácie, resulfurizácie a syntézy polyamínov. V týchto metabolických reakciách pôsobí liečivo buď ako donor metylovej skupiny, alebo ako induktor enzýmu.
Jedným z najdôležitejších faktorov regulujúcich metabolické funkcie podieľajúce sa na procese tvorby žlče je štruktúra a zloženie membrány hepatocytov. Pri intrahepatálnej cholestáze vedie znížená viskozita membrány (dôsledok nadmerného ukladania cholesterolu v nej) k narušeniu fungovania systémov transportu proteínov, ktoré sú v nej lokalizované. Ademetionín, ktorý sa zúčastňuje transmetylačných reakcií, z ktorých jednou je syntéza fosfatidylcholínov, zvyšuje pohyblivosť membrán a zvyšuje ich polarizáciu, čo zase vedie k zlepšeniu fungovania transportných systémov žlčových kyselín spojených s membránami hepatocytov.
Transplantácia pečene je metódou voľby u pacientov s progresívnou PBC a klinickými a laboratórnymi príznakmi hepatálnej dekompenzácie. Zároveň by sa mal určiť vhodný okamih na chirurgickú intervenciu, pretože „veľká operácia“ je neprijateľná u pacientov s konečným štádiom zlyhania pečene. Inhibujúca slabosť, refraktérny pruritus a závažná osteoporóza môžu byť indikáciou na zaradenie do čakacej listiny v skorších štádiách PBC. Úspešná transplantácia môže obnoviť plné zdravie na desať alebo viac rokov, ale niekedy sa PBC môže vyskytnúť aj v transplantovanej pečeni.

Literatúra
1. Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v praxi lekára. M-Vesti, Moskva 2001 102 s.
2. Podymová S. D. Choroby pečene. 3. vydanie. Sprievodca pre lekárov. M. Medicine. 1998. 703 s.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. a kol. Hepatológia 1995 v.22 str.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., a kol. Gastroenterology 1995, v. 108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., a kol. Gastroenterology 1993, v. 104 s. 519
6. Sherlock S., Dooley J. Choroba pečene a biliárneho systému, 10. Blackwell Sci. Publikácia.-Oxford, 1997.-s.217-238