Posturálny hypotenzný syndróm u tehotných žien a rodiacich žien Yu. I
Podľa Oooizop LN sa hypotenzný syndróm vyskytuje v 11,2 %. Existujú opisy malého počtu pozorovaní.
Posturálny hypotenzný syndróm sme pozorovali u 16 tehotných a rodiacich žien. Väčšina z nich bola v 39-40 týždni tehotenstva. Jedna žena trpela kompenzovaným diabetes mellitus, dve mali insuficienciu mitrálnej chlopne bez porúch prekrvenia, jedna mala prechodnú formu miernej hypertenzie a jedna miernu nefropatiu. Zvyšných 11 žien bolo zdravých.
K rozvoju syndrómu došlo 2-3 minúty po tom, ako si tehotné ženy ľahli na dlahu. Zvyčajne sa najskôr objavila rýchlo rastúca slabosť, bledosť kože a potom závraty so stmavnutím očí. Často sa pridružila nevoľnosť a studený pot. Zriedkavejšie príznaky boli tinitus, bolesť na hrudníku a pocit zvýšeného pohybu plodu. Niektoré ženy mali pocit tlaku zo spodnej časti maternice na epigastrickú oblasť a hypochondrium, čo sťažovalo dýchanie. Všetky ženy zaznamenali zvýšené dýchanie. Avšak ani pri pomerne ťažkom stave nebola vždy pozorovaná výrazná dýchavičnosť.
Najvýraznejšie boli porušenia kardiovaskulárneho systému. Napríklad hypotenzia sa vyvinula u všetkých tehotných žien v polohe na chrbte. Väčšina krvného tlaku klesla pod kritickú hodnotu. 5 mal pokles systolického tlaku na 50-40 mm Hg. čl. a diastolický do 30 mm Hg. čl. a dokonca na 0. U jednej tehotnej klesol krvný tlak tak nízko, že ho nebolo možné určiť na brachiálnej tepne. Rýchlo a náhle sa rozvíjajúci ťažký hypotonický stav často pripomínal obraz hemoragického šoku. To posledné zrejme prispelo k tomu, že u 2 tehotných žien bolo podozrenie na ruptúru maternice a u jednej rodiacej ženy odtrhnutie placenty. Okrem toho u jednej z rodiacich žien bol stav mylne považovaný za srdcový kolaps v dôsledku infarktu myokardu. Pokiaľ ide o venózny tlak, jeho zvýšenie bolo zaznamenané pod tlakom dolnej dutej žily maternicou; nad touto prekážkou tlak naopak klesol (flebotonometria na dolných a horných končatinách).
Srdcová frekvencia plodu sa vždy zvýšila, niekedy dosahovala 150-160 úderov za minútu. Po tachykardii v 10 prípadoch došlo k jej spomaleniu, z toho v 7 prípadoch bradykardia dosiahla 90 úderov za 1 min.
Môžeme predpokladať, že poloha na chrbte, najmä horizontálna, je tiež nepriaznivá, pretože označuje najvyššie postavenie fundu maternice, a teda bránice. Ten vedie k výraznejšiemu posunu srdca, bráni jeho činnosti a obmedzuje exkurziu pľúc. Najpriaznivejšia poloha, najmä pri najmenšom prejave príznakov kompresie dolnej dutej žily, by mala byť uznaná ako bočná, a ak to stav ženy umožňuje, potom vertikálna. V týchto polohách, s pohybom ťažiska, sa maternica v dôsledku poddajnosti brušnej steny odchyľuje dopredu a trochu nadol, čo prispieva k poklesu bránice. Takže vzdialenosť, ktorú sme namerali u tehotných žien od spodnej časti maternice po xiphoidný proces, sa ukázala byť v polohe na boku - takmer 2 krát viac ako v polohe! na zadnej strane. Vitálna kapacita pľúc sa zvýšila v priemere o 200 ml. Určité zvýšenie VC sa dosiahlo aj v polohe tehotnej ženy - na chrbte, ale len za podmienky, že čelo postele bolo zdvihnuté.
Je potrebné zdôrazniť veľmi dôležitú a charakteristickú črtu syndrómu. Spočíva v tom, že na odstránenie aj toho najťažšieho posturálneho hypotonického kolapsu nie je potrebné používať lieky. Stačí, aby sa tehotná žena alebo rodiaca žena otočili na bok, pretože všetky javy okamžite zmizli.
Výsledok pôrodu u 16 nami vyšetrených žien bol nasledovný. Len 8 detí sa narodilo spontánne, v ostatných prípadoch boli pôrody operatívne. U 5 tehotných žien a rodičiek boli ukončené cisárskym rezom, pri 4 pôrodoch boli použité kliešte (dva prípady), vakuumextraktor a extrakcia plodu koncom panvovým. V 5 prípadoch bola jedinou indikáciou pre operačný pôrod asfyxia plodu. V iných prípadoch to boli indikácie zo strany matky a plodu. Zo 17 detí (jedno narodené boli dvojčatá) malo 11 pri narodení určité známky asfyxie. Boli 2 mŕtvo narodené deti, k úmrtiu jedného plodu došlo intranatálne; druhý sa narodil v asfyxii, ale nepodarilo sa ho oživiť. Tieto asfyxie nemožno vysvetliť samotnými extragenitálnymi ochoreniami a existujúcou pôrodníckou patológiou, najmä preto, že pri asfyxii nebola prítomná ani jedna. Okrem toho jedna rodiaca žena so srdcovým ochorením vymizla bez akýchkoľvek komplikácií. A tri ďalšie ženy s extragenitálnymi ochoreniami mali ich kompenzované formy a boli vopred hospitalizované a pripravené na pôrod.
Zdá sa, že výskyt fetálnej asfyxie je spojený s fenoménom hypotenzného syndrómu spôsobeného kompresiou dolnej dutej žily. Ten sa odohral pri pôrode, pretože pravidelne všetky rodiace ženy, najmä pri pokusoch, boli nútené zaujať polohu na chrbte.
Od samého začiatku tretej doby pôrodnej mali všetky rodiace ženy horizontálnu polohu, no ani jednej sa nepodarilo odhaliť príznaky hypotenzného syndrómu.
V popôrodnom období sa ženy nielen prestali vyhýbať polohe na chrbte, ale naopak, radšej trávili väčšinu času na chrbte.
Závery:
1. Väčšina tehotných žien s posturálnym hypotenzným syndrómom nemá extragenitálnu a pôrodnícku patológiu. V patogenéze hemodynamických porúch pri tejto komplikácii vedie kompresia dolnej dutej žily maternicou.
1. Stav posturálneho hypotonického kolapsu je podobný obrazu hemoragického šoku, ktorý môže viesť k diagnostickej chybe, použitiu nesprávneho spôsobu liečby a taktiky vedenia pôrodu.
2. Na diferenciálnu diagnostiku a vytiahnutie tehotnej ženy z tohto stavu stačí otočiť ju na bok alebo zaujať polohu v polosede, najlepšie so sklonom, ktorý posunie maternicu od strednej čiary.
3. Rozvíjajúca sa hypotenzia u matky počas stláčania dolnej dutej žily nepriaznivo ovplyvňuje plod, čo spôsobuje asfyxiu.
4. Aby sa predišlo opísanému syndrómu, pôrod by sa u žien s predispozíciou mal uskutočňovať v polohe rodiacej ženy na boku. Je tiež možné viesť pôrod s vysoko zdvihnutým koncom tela a určitým naklonením na stranu.
Podľa štatistík vedie hypertenzný syndróm u tehotných žien ku komplikáciám a úmrtnosti pri pôrode častejšie ako akékoľvek iné ochorenia - na 100 pôrodov s komplikáciami približne 20-30 prípadov.
Hypertenzný syndróm je hlavnou príčinou rizika abrupcie placenty a masívneho koagulopatického krvácania, môže narušiť cerebrálnu cirkuláciu a hypertenzia môže vyústiť aj do odchlípenia sietnice, eklampsie a HELLP syndrómu.
Upozorňujeme, že hypertenziu je možné kontrolovať hneď na začiatku a počas tehotenstva žena nepociťuje s ňou spojené nepohodlie, ale zvyčajne liečba neovplyvní samotný výsledok pôrodu.
Ako identifikovať hypertenzný syndróm
Po prvé, zvýšenie krvného tlaku v porovnaní s krvným tlakom pred tehotenstvom alebo krvným tlakom v prvom trimestri tehotenstva môže naznačovať hypertenziu:
- systolický o 30 mm Hg alebo viac.
- diastolický o 15 mm Hg alebo viac.
Po druhé, ak je podozrenie na hypertenzný syndróm, je potrebné systematicky merať krvný tlak u tehotnej ženy počas 6 hodín. TK nad 140/90 mm. rt. Art., potvrdené niekoľkými meraniami za sebou, naznačí, že tehotná žena má stále hypertenziu.
Po tretie, metódou výpočtu, keď sa priemerný krvný tlak rovná alebo je vyšší ako 105 mm Hg a skoky v diastolickom krvnom tlaku presahujú 90 mm Hg. čl.
Cítiť
Pocity sú rovnaké ako u hypertonikov, len ich komplikuje tehotenstvo. Takže od najnepríjemnejších možno nazvať:
Dýchanie pri chôdzi
Sčervenanie tváre, horúčka
Nočné skoky krvného tlaku spôsobujú žalúdočné kŕče podobné príznakom hladu
Aj keď sedíte v kresle pred televízorom, môžete cítiť, ako náhle srdce bez akéhokoľvek dôvodu zablúdi
Ležať na chrbte s pocitom nedostatku vzduchu
Často sa objavuje bolesť hlavy, ktorá sa zdá byť niečím provokovať
V neskorších obdobiach dieťa začne príliš biť z nedostatku kyslíka a samotného stavu matky.
Dôsledky pre vás
V závislosti od formy a závažnosti hypertenzného syndrómu, frekvencie tlakových skokov môže hypertenzia viesť k preeklampsii a eklampsii pri pôrode. Na konci funkčného obdobia možno tiež pozorovať:
hyperreflexia
Bolesť hlavy, ktorá nezmizne ani po užití konvenčných analgetík
zhoršenie zraku, dvojité videnie
Žltosť kože
Pľúcny edém
Znížená diuréza a náhle opuchy končatín.
Po pôrode si hypertenzný syndróm vyžaduje pokračujúcu diagnostiku a liečbu, aby sa hypertenzia nestala pre matku chronickým ochorením. Po premeškaní takejto chvíle vystaví lekár ženu riziku, že sa pri ďalších pôrodoch stretne s touto nepríjemnou chorobou.
Dôsledky pre dieťa
Hlavná vec je predčasný pôrod, keď dieťa ešte nezískalo dostatočnú telesnú hmotnosť a pľúca nie sú dostatočne otvorené. Existuje vysoká možnosť vnútromaternicového úmrtia plodu, zhoršeného zásobovania mozgu krvou, zrýchleného srdcového tepu, nedostatočného rozvoja centrálneho nervového systému a pod.
Preto je najlepšie diagnostikovať hypertenziu na začiatku tehotenstva a liečiť jej stredne ťažké až ťažké formy počas nasledujúcich trimestrov. To umožní dieťaťu cítiť sa v maternici pohodlne a vyhnúť sa niektorým vážnym následkom tohto syndrómu a tiež umožní predĺžiť gestačný vek na predpísaných 38-40 týždňov.
V počiatočných štádiách lekár predpisuje liečbu v závislosti od závažnosti hypertenzie, pri miernych formách stačí dodržiavať pokoj na lôžku. Pri ťažších formách je predpísaná preeklampsia, magnéziová terapia (intravenózne alebo intramuskulárne), ako aj antihypertenzíva. V poslednom trimestri - hospitalizácia s neustálym pokojom na lôžku; výber metaprololu, hydralazínu, nifedipínu, metyldopa-dopegytu, labetalolu alebo nitroprusidu; znížený príjem sodíka; užívanie diuretík atď.
Dopegyt sa zvyčajne predpisuje ako antihypertenzívum, ale podľa uváženia lekára môže byť predpísaný aj silnejší liek.
V každom jednotlivom prípade pôrodník-gynekológ vypracuje individuálnu schému na riešenie hypertenzného syndrómu. Pôrod sa považuje za najlepšiu liečbu, ale napriek tomu by sa mal lekár pokúsiť oddialiť tento okamih čo najbližšie k normálnemu termínu pôrodu - na 38-40 týždňov.
Byť či nebyť?
S vedomím vopred o prítomnosti hypertenzného syndrómu je pre ženu ťažké rozhodnúť o počatí a tehotenstve. A o to viac, že takéto rozhodnutie je ťažké urobiť druhý, tretíkrát, keď prvý pokus nebol obzvlášť úspešný - ťažký prvý pôrod, najmä s eklampsiou, zanecháva stopy. V tomto prípade sú potrebné konzultácie so špecialistom, ktorý bude schopný nielen predpísať liečbu a zvládnuť tehotenstvo, ale aj morálne podporovať ženu počas tehotenstva a predvídať jej obavy.
Komplex symptómov, ktorý vykazuje pretrvávajúci pokles intrakraniálneho tlaku, sa u matky nazýva hypotenzný syndróm. Je charakterizovaná kombináciou silných, konstriktívnych bolestí hlavy, únavy, dávenia a lability nálady. Takáto diagnóza sa robí iba ženám. Existuje takýto syndróm počas tehotenstva u žien vo veku 25 až 29 rokov. Existencia tohto syndrómu vedie k zníženiu kvality života, preto, ak sa objaví takýto komplex symptómov, musíte sa poradiť s lekárom a začať liečbu.
Príčiny ochorenia
Syndróm má rôzne príčiny. Hlavné sú:
Zadajte svoj tlak
Posuňte posúvače
- zníženie intrakraniálneho tlaku;
- poranenie hlavy;
- odtok cerebrospinálnej tekutiny v dôsledku pretrhnutia membrán mozgu a zlomenín kostí lebky;
- zníženie sekrečnej funkcie vaskulárnych plexusov v mozgu;
- ťažká lekárska dehydratácia pacientov;
- trvalý pokles tlaku.
Symptómy hypotenzného syndrómu
Ochorenie sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
- výskyt silnej, náhlej, stláčajúcej, ako "obruče", bolesti hlavy;
- zvýšená bolesť v sede a pri zdvíhaní hlavy;
- zníženie bolesti, ak je hlava znížená;
- výskyt nevoľnosti a nutkanie na vracanie;
- labilná nálada;
- poklona;
- vzhľad ospalosti.
Diagnóza hypotenzného syndrómu počas tehotenstva
Pri prvých príznakoch ochorenia by ste sa mali poradiť s lekárom o pomoc. Ak má pacient prvé prejavy takejto choroby, musíte kontaktovať neurológa, neurochirurga a pôrodníka-gynekológa. Zozbierajú všetky sťažnosti, vykonajú objektívne vyšetrenie, ako aj diferenciálnu diagnostiku s inými chorobami a urobia predbežnú diagnózu. Diagnostické opatrenia zahŕňajú:
- všeobecná analýza krvi;
- všeobecná analýza moču;
- chémia krvi;
- punkcia chrbtice;
- rádiografia lebky;
- MRI mozgu.
Vlastnosti liečby choroby
Keď sa u matky objavia prvé príznaky hypotenzného syndrómu, nemali by ste sa snažiť vyliečiť sami, ale musíte kontaktovať špecialistov. Lekári odoberú anamnézu a vyšetrí pacienta. A tiež vykonajú diagnostické opatrenia a predpíšu špeciálnu liečbu. Ako liečba je predpísaná lekárska a chirurgická terapia.
Lekárske ošetrenie
Liečba hypotenzného syndrómu sa vykonáva pomocou liekov uvedených v tabuľke:
Symptomatická liečba sa vykonáva takto:
- V prítomnosti poklesu srdcovej kontrakcie sú predpísané lieky, ktoré zlepšujú trofizmus srdca - "Riboxin", "Aevit".
- Ak sú výrazné poruchy mikrocirkulácie, používa sa Reopoliglyukin.
- Pri výraznom porušení cerebrálneho obehu je predpísaný Cinnarizine.
Hypotenzný syndróm u matky je stav dysregulácie cievneho tonusu, pri ktorom dochádza k poklesu krvného tlaku na hodnotu 100/60 mm Hg. a nižšie.
Incidencia sa pohybuje od 1,8 do 29 %.
Hypotenzný syndróm sa často vyskytuje v 1. trimestri tehotenstva a spravidla sa s priebehom tehotenstva zhoršuje. Pri vývoji patológie sú dôležité anatomické a fyziologické zmeny v tele tehotnej ženy, predovšetkým výskyt uteroplacentárnej cirkulácie, ako aj zmeny v interakcii autonómneho nervového systému a zníženie funkcie kôry nadobličiek.
Je zvykom rozdeliť arteriálnu hypotenziu na primárnu, ktorá sa vyskytla u ženy v predgestačnej fáze, a sekundárnu, prvýkrát zistenú počas tehotenstva. Bez ohľadu na typ hypotenzie má stav negatívny vplyv na zdravie matky a dieťaťa.
Rizikovými faktormi pre rozvoj syndrómu hypotenzie sú astenická postava, endokrinné patológie, ochorenia pečene, infekcie, patológie autonómneho nervového systému, predĺžený odpočinok na lôžku a nutričné nedostatky.
Niektoré zdroje uvádzajú hypotenzný syndróm u tehotných žien ako gestózu.
Dôvody
V patogenéze vývoja hypotenzného syndrómu počas tehotenstva sú dôležité tieto faktory:
- Nedostatok BCC v dôsledku výskytu uteroplacentárnej cirkulácie a ňou spôsobených stavov (zníženie venózneho návratu do srdca, zvýšenie minútového objemu krvi atď.)
- Produkcia hormónov placentou, ktoré ovplyvňujú fungovanie hypofýzy, v dôsledku toho znižuje krvný tlak presorických látok, ktoré udržiavajú cievny tonus.
- Zvýšenie tonusu parasympatického nervového systému, prevaha parasympatickej aktivity a v dôsledku toho zníženie tonusu hladkých svalov, vr. cievna stena.
- Znížená produkcia hormónov vo vaječníkoch.
- Materská tvorba protilátok proti antigénom plodu a placenty.
Užívanie určitých liekov môže tiež spôsobiť arteriálnu hypotenziu.
V neskorom tehotenstve má arteriálna hypotenzia často posturálny charakter a je spôsobená stláčaním dolnej dutej žily maternice v polohe ženy na chrbte.
Nízky krvný tlak prispieva k rozvoju hemodynamických porúch vo všetkých orgánoch a systémoch, čo spôsobuje väčšiu variabilitu klinických príznakov.
Symptómy
Arteriálna hypotenzia môže byť asymptomatická. Únava a slabosť, podráždenosť a slzotvornosť, ktoré sa vyskytujú pri poklese krvného tlaku, žena často odpisuje na normálny priebeh tehotenstva.
Môžu sa vyskytnúť závraty a bolesti hlavy, tmavnutie pred očami, slabosť, "muchy" pred očami pri zmene polohy tela z horizontálnej na vertikálnu, mdloby, pocit nedostatku vzduchu, bolesti na hrudníku, búšenie srdca.
Koža je studená, bledá alebo cyanotická, charakteristické je potenie. Na srdcovom vrchole je počuť systolický šelest, pulzová frekvencia je znížená.
V závažných prípadoch ochorenia sa môžu vyskytnúť hypotenzné krízy. Prejavujú sa kolapsom, silnou slabosťou, hučaním v ušiach, lepkavým studeným potom, tachykardiou, nevoľnosťou.
Dôležité! Hypotenzná kríza u tehotnej ženy je pre dieťa život ohrozujúcim stavom a vyžaduje si okamžitú pomoc.
Pri pôrode prispieva arteriálna hypotenzia k rozvoju anomálií pri pôrode a k zvýšeniu straty krvi.
Diagnostika
Hypotenzný syndróm u matky je diagnostikovaný na základe anamnézy života a choroby, objektívnych vyšetrovacích údajov a ďalších výskumných metód.
Dôležité! Sťažnosti u tehotnej ženy s asymptomatickým priebehom ochorenia môžu chýbať.
Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť prítomnosti hypotenzie u ženy pred tehotenstvom, prítomnosti patológií endokrinného a nervového systému, znakom súčasného tehotenstva (prítomnosť anémie, gestózy, hypoglykémie atď.). Drogová história sa vyšetruje.
Meria sa pulz, poklep a auskultácia srdca, vyšetrenie a palpácia štítnej žľazy, meranie teploty.
Na potvrdenie diagnózy je predpísané meranie krvného tlaku počas dňa (2-3 krát denne).
Predpísaný je všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy, ultrazvuk obličiek a nadobličiek a EKG.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochoreniami štítnej žľazy a nadobličiek, infekčnými ochoreniami, hypotenzným syndrómom pri užívaní určitých liekov, žalúdočnými vredmi.
Komplikácie
Arteriálna hypotenzia bez ohľadu na priebeh ovplyvňuje tak zdravie matky, ako aj zdravie plodu.
Komplikácie na strane matky môžu zahŕňať:
- Vývoj neskorej gestózy.
- Spontánny potrat v ranom aj neskorom štádiu tehotenstva.
- Anémia.
- Diskoordinácia práce, predĺžený pôrod (v 75% prípadov).
- Zvýšená strata krvi počas pôrodu.
- Znížená aktivita kôry nadobličiek.
Medzi komplikácie na strane dieťaťa patria stavy spojené s poruchou fetoplacentárneho prekrvenia. Možno, že vývoj vnútromaternicovej hypoxie, zvyšuje riziko pôrodnej traumy, encefalopatie, zvyšuje riziko perinatálnej smrti.
Predpoveď
Pri syndróme arteriálnej hypotenzie závisí prognóza od závažnosti priebehu ochorenia a primeranosti predpísanej liečby.
Pri sekundárnej hypotenzii, ktorá sa prvýkrát zistila počas tehotenstva, je prognóza menej priaznivá, pretože priebeh ochorenia je závažnejší, často sprevádzaný krízami.
Veľký počet hypotenzných kríz naznačuje dekompenzáciu a je nepriaznivým prognostickým kritériom.
V šestonedelí s arteriálnou hypotenziou je riziko vzniku popôrodných infekcií dvakrát vyššie.
Prevenciou rozvoja hypotenzného syndrómu u tehotných žien je vylúčenie prepracovania, normalizácia spánku, gymnastika, kontrastné sprchy, korekcia (ak je to potrebné) stravy, masáž.
Pri pôrode musia rodiace ženy s arteriálnou hypotenziou absolvovať dodatočnú prevenciu krvácania.
Anamnéza. Dedičnosť nie je zaťažená. Z detských chorôb trpela osýpkami, ovčími kiahňami a záškrtom. Dospelý človek často trpí angínou a chrípkou. Menštruačná funkcia bez rysov, posledná menštruácia bola 1.12.1983 Sexuálny život od 25 rokov, prvé manželstvo.
Bolo jedno tehotenstvo, ktoré sa pred 2 rokmi skončilo umelým potratom bez komplikácií. Druhé tehotenstvo je skutočné.
priebeh tohto tehotenstva.V prvej polovici tehotenstva neboli žiadne komplikácie. Od druhej polovice začala žena pravidelne pociťovať slabosť, najmä v polohe na chrbte a pri dlhodobom pobyte vo vzpriamenej polohe. Posledné 2 mesiace spí len na boku. Pohyb plodu bol prvýkrát zaznamenaný 3. decembra 1983, pred 2 týždňami - mierny opuch na nohách. 2.3. tehotná žena sa v spánku otočila na chrbát, po čom mala mdloby s prudkým poklesom krvného tlaku. Naliehavo bol privolaný lekár na pohotovosti, ktorý podľa slov pacienta podal dve injekcie liekov zvyšujúcich krvný tlak. Nedošlo však k žiadnemu výraznému účinku. Až so zmenou polohy tela (žena sa otočila na pravý bok a v tejto polohe vydržala 2 hodiny, tieto javy zmizli.
Všeobecné a pôrodnícke vyšetrenie.Tehotná správna postava, uspokojivá výživa. Koža a viditeľné sliznice sú ružové. Tam sú opuchy nôh. Pulz 90 minút, rytmický, slabá náplň. TK 110/60 mm Hg Na vnútorných orgánoch neboli zistené žiadne patologické zmeny. Živo» vajcovitý tvar, rovnomerne zvýšený objem v dôsledku tehotnej maternice. Obvod brucha v úrovni pupka je 94 cm, výška maternice nad maternicou je 36 cm. Poloha plodu je pozdĺžna, cefalická prezentácia, prvá poloha, pohľad spredu. Hlava sa krúti nad vchodom do malej panvy. Veľkosť frontookcipitálnej hlavy je 10,5 cm.Srdcová frekvencia plodu je 136 za minútu, rytmická, vľavo pod pupkom. Odhadovaná hmotnosť plodu podľa Rudakova je 3000 g. Nevyskytuje sa žiadna pôrodná aktivita, nebola vyliata voda. Rozmery panvy: 25, 28, 32, 20 cm.Solovjov index 14 cm.
Počas pôrodníckeho vyšetrenia tehotnej ženy na gauči sa u nej objavilo mdloby: prudko zbledla, začala sa sťažovať na „nedostatok vzduchu“, objavil sa studený pot, pulz sa zvýšil na 120 za minútu a slabo sa naplnila. . BP klesol na 70/40 mm Hg. Srdcová frekvencia plodu sa zvýšila na 150 za minútu, ale zostala los jasné a rytmické. Pri varení moču sa zistila bielkovina.
Aká je diagnóza? Aký je pôvod tejto patológie? Pri akých ochoreniach by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika? Ako sa má liečiť tehotná žena?
Pred nami je pacientka s gestačným vekom 36 týždňov, s príznakmi nefropatie (opuchy nôh, bielkoviny v moči). Najväčšiu pozornosť si však zasluhuje kolaptoidný stav, ktorý sa vyskytuje u ženy s výraznou hypotenziou v polohe na chrbte, ktorý sa donedávna nazýval „kompresný syndróm dolnej dutej žily“. V súčasnosti dostal správnejšie pomenovanie – hypotenzný syndróm tehotných žien v polohe na chrbte.
Patogenéza syndrómu ešte nie je dobre pochopená. Zástancovia vaskulárnej teórie vysvetľujú jej pôvod ako porušenie obehových procesov v dôsledku stlačenia dolnej dutej žily tehotnou maternicou, čo má za následok zníženie prietoku krvi do pravého srdca. Cievna terapia však nevysvetľuje komplexnú genézu zmien, ktoré sa vyskytujú, pretože pri rovnakej veľkosti maternice sa hypotenzný syndróm vyvíja len u niektorých tehotných žien a jeho závažnosť niekedy nezávisí od dĺžky tehotenstva.
Podľa neurogénnej teórie k tomuto syndrómu dochádza reflexným spôsobom v dôsledku podráždenia nervových pletení a zakončení v dutine brušnej tehotnou maternicou. Túto teóriu potvrdzujú pozorovania, keď sa javy hypotenzie a kolapsu výrazne oslabili alebo úplne vymizli po zavedení atropínu do tehotnej ženy alebo infiltrácii solárneho plexu roztokom novokaínu.
Hypotenzný syndróm úzko súvisí s hemodynamickými vlastnosťami, ktoré sú vlastné tehotenstvu. U tehotných žien na rozdiel od netehotných žien pri prechode z vertikálnej do horizontálnej polohy takmer vždy výrazne klesá krvný tlak, ktorý v polohe na chrbte nemá výraznú tendenciu k zotaveniu.
Predisponujúce faktory pre rozvoj hypotenzného syndrómu zahŕňajú neskorú toxikózu a hypotenziu. Pri neskorej toxikóze s prítomnosťou hypertenzie je zmena polohy tela tehotnej ženy spravidla sprevádzaná výraznejšími výkyvmi maximálneho a minimálneho krvného tlaku, zatiaľ čo maximálny tlak, keď tehotná žena leží na chrbte nemá tendenciu vrátiť sa na počiatočnú úroveň.
U žien s arteriálnou hypotenziou sa pri prechode z vertikálnej do horizontálnej polohy zvyčajne výraznejšie zníži maximálny tlak, ktorý sa okamžite neobnoví.
Práve tieto znaky vaskulárnych reakcií sú zrejme základom častejšieho výskytu hypotenzného syndrómu v polohe na chrbte s neskorou toxikózou a arteriálnou hypotenziou.
Treba si uvedomiť, že nami pozorovaná tehotná žena má príznaky nefropatie (opuchy nôh, bielkoviny v moči), krvný tlak však nie je zvýšený a dokonca skôr mierne znížený. Možno, že pred tehotenstvom žena trpela arteriálnou hypotenziou, ktorá nebola diagnostikovaná. Spolu s tým je známe, že nefropatia v neprítomnosti arteriálnej hypertenzie, najmä na pozadí predchádzajúcej hypotenzie, je sprevádzaná významnou labilitou cievneho tonusu. Na tomto pozadí sa hypotenzný syndróm vyvíja oveľa častejšie v polohe na chrbte.
Klinický obraz tohto syndrómu je celkom charakteristický. Zvyčajne sa hemodynamické poruchy vyskytujú v polohe tehotnej ženy ležiacej na chrbte a sú vyjadrené motorickým nepokojom, zvýšeným potením, bledosťou kože, zvýšeným alebo spomaleným pulzom a prudkým poklesom krvného tlaku. Pri ťažkých formách je možné zvracanie a dokonca aj krátkodobá strata vedomia. Použitie rôznych srdcových a cievnych farmakologických prípravkov u týchto tehotných žien je neúčinné a až so zmenou polohy tela tieto príznaky vymiznú. Je to tento klinický obraz hypotenzného syndrómu pozorovaný u nami kontrolovanej tehotnej ženy.
Pri akých ochoreniach by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika?
Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty sa zvyčajne vyskytuje na pozadí ťažkej arteriálnej hypertenzie v dôsledku vývoja ťažkých foriem neskorej toxikózy tehotných žien, hypertenzie alebo nefritídy. Ak k odlúčeniu došlo na značnom rozsahu placenty, ochorenie začína silnou bolesťou brucha a napätím maternice. Správanie tehotnej ženy je nepokojné, stoná od bolesti, výrazne sa jej zrýchľuje pulz. S narastajúcim vnútorným (a vonkajším) krvácaním sa pomerne rýchlo vyvinie obraz kolapsu a šoku. Externé pôrodnícke vyšetrenie umožňuje zistiť napätie maternice, jej bolestivosť, obzvlášť výraznú v oblasti umiestnenia retroplacentárneho hematómu. Niekedy dochádza k asymetrii maternice, ktorá zodpovedá umiestneniu placenty. Odtrhnutie placenty, najmä ak k nemu došlo vo významnej oblasti, rýchlo vedie k intrauterinnej asfyxii a smrti plodu. Zmena polohy tela pacientky nemá vplyv na jej celkový vážny stav.
Ruptúra maternice v tehotenstve je najčastejšie spôsobená anatomickou menejcennosťou steny maternice v dôsledku cikatrických zmien (hlavne po cisárskych rezoch) alebo dystrofických procesov, ktoré sa vyvinuli v dôsledku komplikovaných pôrodov alebo potratov. U ženy, ktorú sme pozorovali, nie sú v anamnéze žiadne náznaky týchto nepriaznivých momentov. Hrozivá ruptúra maternice je charakterizovaná nepokojným správaním tehotnej ženy, bolesťami brucha a bolestivosťou maternice pri palpácii. Niekedy je možné identifikovať lokálnu bolesť v mieste budúceho pretrhnutia steny maternice. S nástupom ruptúry maternice sa k opísaným znakom pripája krvavý výtok z genitálneho traktu; často sa vyvíja intrauterinná asfyxia plodu. Zmena polohy pacienta nevedie k vymiznutiu týchto príznakov.
Eklampsia bez záchvatov je jednou z najzávažnejších foriem neskorej toxikózy. Vyznačuje sa typickými znakmi eklampsie (bolesti hlavy, poruchy videnia, bolesti v epigastrickej oblasti, vysoký krvný tlak, edémy, oligúria, proteinúria atď.) a absenciou kŕčovitých záchvatov. Treba poznamenať, že v súčasnosti sa eklampsia vrátane jej formy bez záchvatov môže vyskytnúť na pozadí relatívne nízkeho krvného tlaku. Závažnosť stavu pri eklampsii nezmizne v dôsledku zmeny polohy tela pacienta, ako je to v prípade hypotenzného syndrómu tehotných žien v polohe na chrbte.
Ako sa má liečiť tehotná žena?
Samotný hypotenzný syndróm nevyžaduje liečbu. Tehotnej žene sa odporúča vyhýbať sa polohe na chrbte. Prítomnosť sprievodnej nefropatie u nej je však indikáciou na hospitalizáciu na oddelení (oddelení) patológie tehotných žien na potrebné vyšetrenie a liečbu. Prevoz pacienta by sa mal vykonávať šetrným transportom (sanitkou) v polohe na boku. Sprevádzať ju musí lekár alebo pôrodná asistentka predpôrodnej poradne.
Pôrodnícky seminár, Kiryushchenkov A.P., Saburov H.S., 1992