Rok vydania: 2010

Počet strán: 320

ISBN: 978-5-94387-490-1

Vydavateľ: Veda a technika

Publikácia pojednáva o hlavných kompenzačných mechanizmoch mozgu dieťaťa, popisuje najčastejšie hraničné neuropsychiatrické poruchy vyvíjajúceho sa dieťaťa spojené s minimálnou mozgovou dysfunkciou, hlavné formy neurózy, moderné predstavy o strese, ako aj problematiku liečby a výchovy detí. trpí hraničnou patológiou.
Detské kazuistiky sú podané zaujímavou formou, sú uvedené živé klinické príklady, ktoré umožňujú pochopiť hlavnú psychologickú zložku toho či onoho utrpenia.

Kniha je určená odborníkom z praxe (psychiatri, neurológovia, psychoterapeuti), psychológom, defektológom, logopédom zaoberajúcim sa terapiou a korekciou hraničných duševných porúch, ako aj študentom defektologických a lekárskych fakúlt vysokých škôl.

Recenzie

Kapitola 1 Mozog: Uzdrav sa!

Kapitola 2

Kapitola 3. Medzi mozgovými hemisférami;

(Luria - Piaget - Vygotsky - Rusinov - Khrizman)

Kapitola 4 Prečo sú tieto poruchy hraničné?

Diagnostika hraničných porúch pomocou počítačovej EEG krížovej korelačnej analýzy

Kapitola 5

Terapia koktavosti a iných porúch reči

Kapitola 6

Klasifikácia a terapia tikov

Kapitola 7

Enurézna terapia

Kapitola 8

Moderná interpretácia poruchy pozornosti s hyperaktivitou

Etiológia ADHD

Diagnostika ADHD pomocou EEG krížovej korelačnej analýzy

neuropatia

Kompenzačné mechanizmy symptómov hraničných duševných porúch

Kapitola 9

Neurasténia

Hysterická neuróza

Obsedantná neuróza (obsedantná neuróza)

Encoprese

Kapitola 10

Význam stresu pre organizmus

Stres ako patogénny faktor

Kapitola 11

Metódy na štúdium práce mozgu

Ultrazvuk, dopplerografia a nukleárna magnetická rezonancia mozgu a krčnej chrbtice

Terapia hraničných porúch

Psychofarmakologická korekcia

Aktivácia mozgových rezerv

Modelovanie vlastných obranných mechanizmov mozgu ("adaptívna biofeedback")

Psychoterapia pre hraničné poruchy

Pedagogika a hraničné poruchy

Kapitola 12. Veľký Carl Gustav Jung

Analytická psychológia

Mnohí rodičia si všimli, že dieťa sa správa čudne – koná bezdôvodne, často plače, kričí alebo sa dokonca bije. Ako na takýto stav reagovať, treba sa začať báť? Špecialisti odporúčajú okamžite vyhľadať pomoc psychológov alebo psychiatrov. Je možné, že malá osoba je chorá. Dôležité je vylúčiť hraničnú poruchu osobnosti a iné nebezpečné klinické syndrómy.

Identifikovať prvé príznaky hraničnej poruchy osobnosti u dieťaťa je dosť ťažké. Žiaľ, mnohí rodičia tento stav berú ako normálnu vekom podmienenú zmenu psychiky. Musíte byť schopní rozlíšiť banálne podráždenie od nebezpečných príznakov patológie.

Na čo by ste si mali dať pozor:

1. Silná závislosť na blízkych – dieťa sa bojí samostatnosti, presúva zodpovednosť za svoje chyby na iných.
2. Abnormálna úzkosť - strachy, neustále obavy, fóbie bez dôvodu.
3. Demonštratívne správanie - deti s psychoastenickými poruchami sa snažia všetkými možnými spôsobmi upútať pozornosť ostatných.
4. Emocionálna nerovnováha – BPD často sprevádza náladovosť, výbuchy hnevu, agresivita.
5. Vôľová psychopatia - často diagnostikovaná u dospievajúcich, prejavuje sa nedostatkom zásad, túžbou porušovať všeobecne uznávané normy správania.
6. Nerovnováha emocionálneho stavu - depresia, neochota komunikovať, emočný chlad a zdržanlivosť.
7. Paranoidné predstavy – posadnutosť jednou myšlienkou, podozrievavosť, precitlivenosť na zákazy a odmietnutia.

Je dôležité pochopiť, že hraničná porucha osobnosti často vyvoláva samovražedné sklony a nemotivovanú agresiu voči iným.

Príčiny patologického stavu

Rodičia sú často prekvapení diagnózou a tvrdia, že nebol dôvod na objavenie sa BPD. Bohužiaľ je dosť ťažké zabrániť vzniku duševných porúch, pretože často je zdrojom problému dedičný faktor (genetická predispozícia). „Motivátorom“ hraničnej poruchy osobnosti u dieťaťa môžu byť aj fyzické poranenia a poškodenie centrálneho nervového systému, ktoré dostane plod počas tehotenstva.

Samostatne stojí za to zdôrazniť získanú psychopatiu. Problémy u detí často vznikajú v dôsledku nesprávnej výchovy, napríklad nadmerná strnulosť v správaní rodičov alebo naopak mäkkosť výchovy, permisívnosť.

Čo robiť rodičom

Je dôležité pochopiť, že predčasná detekcia a nedostatok adekvátnej liečby môžu spôsobiť dosť nebezpečné komplikácie. Lekári najčastejšie zaznamenávajú ťažkosti s adaptáciou v spoločnosti a socializáciou. Preto sa pri prvom podozrení na BPD treba poradiť s detským psychológom (psychiatrom). Na potvrdenie alebo vyvrátenie patológie používajú lekári Wechslerovu metódu a tabuľky Schulte. Štúdie hardvéru, napríklad elektroencefalogram na získanie údajov o stave centrálneho nervového systému, nebudú zbytočné.

Terapia hraničnej poruchy osobnosti trvá dlho. Zvyčajne lekár pozoruje dieťa 6-8 mesiacov, identifikuje príčinu ochorenia a zvolí adekvátny súbor opatrení. V prvom rade je potrebné odstrániť zdroj nepokoja, vypracovať si ideálny režim dňa, nápravné programy. Za určitých podmienok špecialista predpisuje lieky (lieky sa vyberajú individuálne na základe závažnosti symptómov a fyzických charakteristík pacienta).

Ak je BPD spôsobená genetickými abnormalitami, ale terapia sa obmedzuje na zastavenie záchvatov a nápravu správania dieťaťa. Bez ohľadu na príčiny duševných porúch musia rodičia prísne dodržiavať pokyny lekárov a pravidelne sa podrobovať vyšetreniam na klinike.

Rok vydania a číslo časopisu:

V tejto a nasledujúcich kapitolách sa zameriame na liečbu detí s hraničnými a narcistickými poruchami. Ide o závažnejšie typy detskej psychopatológie. Veda má tendenciu na ne pozerať ako na poruchy spojené najmä s prvou fázou vývoja objektu (vzťah s opatrovateľom v ranom detstve). Preto, aby sa objasnila existujúca stratégia liečby týchto detí, je užitočné urobiť si prehľad o teórii objektových vzťahov v ranom štádiu vývoja, aby mal psychoterapeut k dispozícii určitý koncept. .

Okrem toho tieto kapitoly popisujú proces liečby takýchto porúch. V prípade ťažkej patológie by použité liečebné techniky mali byť skôr „podporné“ ako „odhalujúce“, ako je to v prípade neurotického dieťaťa. S čím krehkejšou osobnosťou treba pracovať, tým nebezpečnejšie môže byť „prezradenie“ jej inštinktívneho života. Podporné techniky majú „posilniť“ alebo vybudovať pacientovo ego. Dosahuje sa to stabilizáciou procesu rozvoja funkcií ega (ako je napríklad nadviazanie súladu s realitou akejkoľvek reprezentácie) alebo jeho spôsobov ochrany, ako aj podporou tohto rozvoja.

Preto sú v prezentácii týchto prípadov dve dôležité témy: (1) vzťah patológie k problémom pripútania k objektu a oddelenia od objektu a (2) formovanie ega a podporné techniky, ktoré sa používajú v prípadoch hraničnej poruchy.

Prehľad formovania teórie objektových vzťahov: Vývojový kontext hraničných a narcistických porúch

Úplne prvé dielo Margaret Mahlerovej (Mahler, 1952, 1968), rozsiahlo revidované Fuhrerom a Settledgeom (Purer; Settledge, 1977) a neskôr Pineom (Pine, 1974), sa zameriava na rané štádiá vývoja dieťaťa, najmä na pripútanosť. a separačné štádiá.od objektu (dospelý opatrovník). Zavedená teória objektových vzťahov a odlúčenia od vyživujúceho dospelého v prvých rokoch života má štruktúru podobnú teórii pohonu. Teória pohonu popisuje vývojové fázy (orálna, análna, falická, oidipská, latentná, adolescencia), ktorými musí dieťa prejsť. Pre úspešný vývoj potrebuje dieťa úspešne vyriešiť konflikty každej fázy vývoja. Oneskorenie alebo fixácia (nedostatok pokroku vo vytváraní sexuálnej alebo agresívnej príťažlivosti) v ktorejkoľvek fáze môže vytvoriť základ patológie v dospelosti. Napríklad problémy v ústnej fáze môžu byť základom porúch príjmu potravy v dospievaní a dospelosti (bulímia, anorexia, obezita). Problémy vznikajúce v orálnej fáze môžu tiež vyústiť do posadnutosti, ktorá sa ďalej prejavuje v rôznych symptómoch a abnormalitách správania. Napríklad matka, ktorá je často v depresii alebo jednoducho chýba, môže pomôcť udržať strach z hladovania. Tento „ústny strach“ sa potom môže zmeniť na zaujatosť, ktorá preniká do všetkých oblastí života, na posadnutosť formovanú intenzitou problému na ústnej úrovni. V prvých rokoch života sa dieťa môže snažiť prekonať strach neustálym prejedaním. V budúcnosti môže každá skúsenosť so strachom spôsobiť „príznak“ prejedania sa. Posadnutosť v ranom veku je zdedená psychopatológiou dospelých, čo vedie k obezite alebo neustálemu strachu alebo úzkosti z jedla.

Ako to bolo v teórii pohonu, Mahler načrtol (Mahler, 1952, 1968) fázy pripútania a odlúčenia, ktorými musí dojča a malé dieťa prejsť vo svojom vývoji. Oneskorenie alebo fixácia v jednej z fáz vytvára možnosť závažných vývojových patológií v detstve.

Nasleduje stručný prehľad týchto fáz. V prvých týždňoch vývoja (pred dosiahnutím 2 mesiacov veku) všetci novorodenci prežívajú „normálnu autistickú“ fázu, v ktorej ešte nie sú pripútaní k predmetu (matke). V tomto štádiu novorodenec nemá spojenie s predmetom, ktoré potom vzniká starostlivosťou a starostlivosťou zo strany opatrovateľa. Mahler považuje normálnu autistickú fázu za bezpredmetnú fázu.

V normálnom vývine sa pôsobením princípu rozkoše (vďaka starostlivosti, kŕmeniu, hre a pod., ktorej rozkoš dieťatko prežíva) „pripútava“ k postave rodiča. Povaha tohto skorého pripútania je symbiotická, v ktorej sa novorodenec nedokáže oddeliť od objektu. Túto druhú fázu vývoja objektu definuje Freud (Freud, 1914) ako „fázu prvotného narcizmu“, Mahler ju nazýva obdobím „symbiotickej únie“ (Mahler, 1968). Počas tejto fázy (1) sa dieťa nedokáže odlíšiť od ostatných, (2) zažíva rastúci pocit všemohúcnosti a s ňou spojené potešenie a (3) všetky dobré skúsenosti sú integrované do vznikajúceho ja, zatiaľ čo zlé skúsenosti sú vytláčané von. "ja".

V týchto prvých mesiacoch dieťa nie je schopné nakresliť fyzickú hranicu medzi sebou a svojou matkou. Napríklad o 9-10 mesiacov už môže rozumieť slovu „nos“. Avšak až po niekoľkých mesiacoch začne rozlišovať medzi „svojim nosom“ a „nosom matky“. Počas fázy symbiotického spojenia dochádza k prirodzenému splynutiu fyzických hraníc dieťaťa a dospelého opatrovníka.

V tejto fáze svojho vývoja dieťa zažíva aj pocit všemohúcnosti a slasti s tým spojenej. Väčšina matiek je veľmi citlivá na potreby svojich novorodencov a dobre rozumie ich signálom. Vidia rozdiel medzi signálmi „nakŕm“, „vymeň ma“ a „zodvihni ma“. Malé dieťa vníma odchod matky a uspokojenie svojich potrieb ako kúzlo a svoju všemohúcnosť (ak mám potrebu, bude uspokojená).

Svet okolo dieťaťa vníma ako „celkom príjemný“ a akúkoľvek frustráciu posúva do „vonkajšieho“ alebo „nie ja“. O tomto období hovoríme ako o čase, kedy normálne nastáva „rozchod“, v ktorom „dobrý“ svet obklopuje „ja“ a preniká doň a „zlý“ svet je odmietaný. Keďže fáza primárneho narcizmu alebo symbiotického spojenia je normálnou súčasťou vývoja, každý si zachováva potrebu a schopnosť vytvárať si pre seba „raj“, v ktorom nie je frustrácia a rozkoš je nekonečná. Napríklad jeden z obrazov „dokonalej dovolenky“ – ležanie na pláži, užívanie si teplého slnka a horúceho piesku, žiadne každodenné starosti, skvelé jedlo a podobne – akoby stelesňoval charakteristiku obdobia pôvodného narcizmu.

Ak sa v tejto fáze vývoja vyskytnú výrazné problémy (v dôsledku vnútorných organických alebo environmentálnych faktorov), môže dôjsť k oneskoreniu alebo fixácii v symbiotickej fáze. Včasná forma detskej psychózy – „symbioticko-psychotická“, podľa Mahlera (Mahler, 1968), patrí medzi ťažké vývinové psychopatológie. Takéto deti majú problémy s určovaním hraníc svojho tela. Napríklad jeden z mojich detských pacientov sa bál, že sa mu môžu zmeniť črty tváre. Bál sa pozrieť do zrkadla, pretože jeho tvár sa mohla zmeniť na tvár jeho matky. Ďalšie dieťa sa bálo ísť do vody, pretože si nevidelo na nohy. Bál sa, že nohy zmiznú, ak nebudú v jeho zornom poli. Nemal pocit pevnosti svojho fyzického ja. Tieto deti majú často podobné problémy s mimotelovými hranicami (fyzické hranice v priestore) a veľkosťou. Obávajú sa, že budovy môžu zmiznúť alebo sa miestnosti náhle zmenia. Pre takéto deti často neexistuje stabilita sveta ako celku. Tieto obavy vyjadrujú náročnosť splynutia, ktorá je charakteristická pre obdobie symbiotického spojenia. Patológia týchto detí je závažná a možno ju kvalifikovať ako detskú psychózu. Vzhľadom na to, že sa u nich rozvíjajú poruchy vnímania, je výrazne sťažená funkcia nadväzovania súladu s realitou (schopnosť vidieť rozdiel medzi vonkajším vnímaním a vnútorným vedomím alebo myslením). Je to neporušená funkcia vytvárania súladu s realitou, ktorá odlišuje psychotického jedinca od nepsychotického.

Postupne, počnúc druhou polovicou prvého roku života, dieťa spravidla prechádza zo symbiotickej fázy do obdobia separácie-individuácie. Tento proces zahŕňa množstvo krokov alebo čiastkových fáz (dozrievanie, učenie, konvergencia, stabilita libidinálneho objektu) a je ukončený do konca tretieho roku života. Dieťa sa v ňom presúva z magického sveta do reality a z normálneho narcistického štádia do sveta rozdeleného na subjekt a objekt (rodičia, bratia, sestry a spoločníci). Existuje množstvo úloh, ktoré musí malé dieťa vyriešiť, aby prešlo do reality: (1) postupná strata zmyslu pre všemohúcnosť, (2) získanie schopnosti oddeliť sa od objektu, ako aj ( 3) schopnosť syntetizovať „dobré“ a „zlé“ aspekty objektu a na druhej strane jeho „ja“. Väčšina impulzov pre secesiu-individuáciu pochádza zo schopnosti dieťaťa pohybovať sa (plaziť sa, stáť, chodiť) a z veľkého potešenia, ktoré pochádza z pocitu, že človek dosiahol svoje úspechy v skutočnej akcii. Napríklad, keď dieťa chce dostať loptu, ktorú vidí v druhom rohu miestnosti, a samo sa plazí alebo kráča, aby ju získalo, zažíva potešenie z tejto činnosti. Toto potešenie z autonómie ja rastie a podporuje oddelenie od objektu, čím podporuje vznik pocitu individualizácie.

Za posledných 10 rokov výskumníci v ranom detstve prehodnotili niektoré z konceptov navrhnutých Mahlerom, najmä tie, ktoré sa týkajú najranejších fáz vývoja dieťaťa. Značný počet výskumníkov teraz spochybňuje prítomnosť „normálnej autistickej“ fázy a tvrdí, že dieťa je sociálne a aktívne už od narodenia. Títo vyšetrovatelia, poznamenal Stern (1985), považujú obdobie od narodenia do 2 mesiacov za normálnu fázu objavenia sa alebo prebudenia, nie za bezpredmetnú fázu.

Podobne sa mení aj chápanie obdobia 2 až 7 mesiacov, obdobia „symbiotického spojenia“ pred separáciou-individuáciou. V ranom detstve určite dochádza k procesu splynutia „ja“ s ostatnými, ako aj k formovaniu individuálneho „ja“. Tieto procesy sa však teraz vnímajú ako prebiehajúce súčasne od prvých mesiacov a nie ako oddelené, po sebe nasledujúce fázy. Nech je však ich „rozvrh“ akýkoľvek, procesy symbiózy a separácie-individuácie sa vyskytujú.

Vplyvy na proces separácie-individuácie (konštitučné faktory, ťažké ochorenia v detstve, vážne problémy vo vzťahu medzi rodičom a dieťaťom) môžu ovplyvniť tento pohyb a položiť základ pre ďalšiu ťažkú ​​detskú patológiu. Problémy v separačno-individuačnej fáze môžu byť zdrojom „hraničných“ a „narcistických“ porúch (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Hraničná porucha odráža neúplný prechod zo symbiotického spojenia do ďalšej fázy. Dieťa s hraničnou poruchou sa dokáže oddeliť od zvyšku sveta, a preto mu nerobí problém stanoviť si hranice tela či hranice vo vonkajšom priestore. Nemá psychotické procesy podobné tým, ktoré sa vyvíjajú u „symbioticko-psychotického“ dieťaťa. V niektorých iných úlohách však zlyháva. Dieťa s hraničnou poruchou si zachováva „štiepenie“: objekty aj sebareprezentácie sú rozdelené na „dobré“ a „zlé“. Okrem toho zostávajú niektoré aspekty skúsenosti všemohúcnosti.

Je užitočné podrobnejšie zvážiť význam slova „rozdeliť“. Štiepenie je normálny mechanizmus v ranom detstve. Malé dieťa odpudzuje akýkoľvek prejav „nahnevanej matky“ (nie je to moja matka, je to niekto iný) a udržiava si pocit bezpečia tým, že zvnútorní len pozitívny obraz matky. To sa prejavuje na detskom vnímaní rozprávok, zbožňujú ich, pretože rozprávky vyjadrujú ich vlastný vnútorný boj. Dobrá víla krstná mama symbolizuje matku, ktorá vám dá úplne všetko, kým zlá čarodejnica alebo zlá macocha (Popoluška, Janko a Gretel) sa stáva symbolom frustrácie a projekciou trestu, ktorý sa od objektu očakáva. Svet je rozdelený na dobrých a zlých. Malé dieťa rozdeľuje materinský obraz na tieto póly. Vo fáze separácie-individuácie je úlohou rastúceho dieťaťa postupne sa naučiť kombinovať rôzne obrazy matky. Obrazy "nahnevanej matky" alebo "neustále dotieravej matky" musia byť zahrnuté do obrazu rodiča-živiteľa ako celku. Dosiahnutie tohto realistického pohľadu na objekt závisí čiastočne od povahy frustrácie, ktorej je objekt zdrojom – ako ho odmieta a vyžaduje, ako nastoľuje disciplínu – ako aj od vnútorných kvalít človeka. predmet. Dieťa s hraničnou poruchou v tejto úlohe zlyháva.

Vo svetle vyššie uvedeného budeme sledovať liečbu dieťaťa s hraničnou poruchou, 10-ročného Matúša, ktorý je v ústavnej liečebni.

Matúš: popis symptómov, anamnéza, otázka diagnózy

Matthew bol prijatý do liečebného centra Sagebrook kvôli pretrvávajúcim problémom, ktoré ho znemožňovali sociálne fungovať. V triede bol považovaný za „divného“ a „z tohto sveta“. Mal vo zvyku nadávať, zdalo sa, že nie je schopný sa učiť (niekoľko rokov študoval v špeciálnom programe) a nerád sa rozprával s učiteľom. Niekedy sa bez zjavnej príčiny rozčúlil, vydesil sa a začal sa správať impulzívne a úplne nekontrolovateľne. V takýchto prípadoch bolo veľmi ťažké ho upokojiť.

Rovnako spontánne doma sa uchýlil do svojej „bezpečnej“ izby a odolával akýmkoľvek pokusom prinútiť ho opustiť dom. Jeho rastúca izolácia a sebaizolácia vyvolávali u rodičov čoraz väčšiu úzkosť.

V liečebni sa všetky tieto problémy prejavili už v prvých mesiacoch po hospitalizácii. Ostatné deti z chaty dali Matthewovi čoskoro prezývku Cartoon Boy. Bol úplne zaujatý sebou, každý deň sedel v rohu miestnosti a hral kreslené filmy. Pohmkával si melódiu z filmu "Looney Tunes", zobrazoval zvuky naháňačiek, bojov, víťazné výkriky postáv, keď sa karikatúra skončila, posledné tóny úvodnej melódie sa opakovali a doznievali. Jeho hrdina Popeye ( Popeye, Roreue) predstavovala malá plastová figúrka, ktorá energicky bojovala s príšerami a tornádami, a to všetko dieťa robilo s veľkým nadšením. zahlásil „prestávku“ a veľmi váhavo a nesmelo sa pridal k svojim chatárom.

Zdá sa, že Matthew v prvých rokoch svojho života trpel ústavnou zraniteľnosťou. Jeho matka, rozumná žena, ktorá bola veľmi dobrá vo výchove svojich ďalších dvoch detí, opísala Matthewovu nočnú moru v prvom roku. Najprv nevedel sať, celý deň preplakal. Často sa jeho utrpenie stalo neznesiteľným, začal kričať a to všetko bez zjavného dôvodu. Jeho rodičia nakoniec zistili, že sa upokojil, až keď ho viezli v aute. Aj v spánku bol Matthew mimoriadne nepokojný.

V prvom roku života bol Matthew mimoriadne napätý, keď ho matka držala v náručí. Prehol chrbát, vzdialil sa od nej a matka ho nedokázala upokojiť a nakŕmiť. Keď mal Matthew jeden rok, odmietol žuť ani piť čokoľvek okrem mlieka a kakaa.

Vo veku 4 rokov sa Matthew stal nekontrolovateľným. V supermarkete behal po celej hale, sťahoval veci z regálov, skákal a liezol po regáloch. Matka ho nemohla vziať na návštevu pre jeho impulzívnosť, ktorá si vyžadovala neustálu kontrolu.

Matthew niekedy kričal ako bábätko a výbuchy hnevu kvôli malicherným zákazom sa opakovali denne. V prítomnosti Matthewa sa matka nemohla venovať nikomu inému. Očividne žiarlil a zasahoval, ak hovorila do telefónu. Matthew navyše odmietol začať sa o seba starať – napríklad sa odmietol pokúsiť rozopnúť sako a čakal, kým ho vyzlečie mama.

Na rozdiel od svojej obvyklej divokosti sa Matthew vo svojej známej izbe mohol bezpečne hrať celé hodiny. Mohol sedieť, počúvať svoje platne znova a znova a dlho sa hrať na vojačikov. Jeho matka sa však často zľakla, keď Matthew pri hre vydal zvláštny výkrik. Jeho matka si tiež všimla, že Matthew sa z času na čas snažil ovládnuť. Zaťal päste a vydal priškrtený zvuk, akoby sa chcel ubrániť, aby si niečo nerozbil.

Matthew mal chronickú vývojovú poruchu. Anamnézy detí s hraničnými poruchami zvyčajne odrážajú vážne poruchy v prvom roku života. Matthewova zdravotná anamnéza zahŕňala detské poruchy príjmu potravy a výrazné problémy vo vzťahoch s týmto subjektom. Porušil tri dôležité aspekty všeobecného rozvoja: rozvoj pudov, rozvoj ega a rozvoj objektových vzťahov.

Diagnostické vyhodnotenie

Skóre príťažlivosti

Matthew, podobne ako mnohé deti s hraničnými poruchami, mal problém internalizovať svoju primitívnu pregenitálnu agresivitu (Kernberg, 1975). Pri normálnom vývoji, keď zmizne mechanizmus „rozdeľovania“ na dobré a zlé, sa „zlý“ a agresívny svet stáva menej desivým. Napríklad obrázky "nahnevaná matka" a "nevrlá matka" sa môžu stať súčasťou obrazu "dobrej matky", takže "nahnevaná matka" bude menej zastrašujúca. U detí s hraničnou poruchou je všetko inak. Zlý „vonkajší“ svet naďalej vyvoláva primárne zdesenie, ktoré zostáva problémom dieťaťa aj v budúcnosti. Matthew sa pokúsil poraziť tento desivý svet pomocou fiktívneho „kresleného“ sveta. Zdá sa, že hra plnila dve funkcie: vzďaľoval sa od skutočného, ​​„desivého“ sveta do vlastného fiktívneho života a v tomto fiktívnom svete hľadal spôsoby, ako sa vyrovnať s nebezpečenstvom. Jeho fiktívny svet bol naplnený agresívnymi príšerami a vírmi, reprezentáciami „zlého“ sveta narcistickej fázy vývoja. S nebezpečenstvom sa vysporiadal tak, že sa premenil na Popeye, ktorý sa mohol stať superhrdinom prehltnutím plechovky špenátu. Matúš si zachoval magické praktiky typické pre narcistické obdobie života. Tak či onak deti s hraničnou poruchou neustále bojujú s primitívnou agresivitou a nedosahujú neutralizáciu (oslabenie) prirodzeného agresívneho pudu.

Ego skóre

Matthewova anamnéza hovorí o všeobecných ťažkostiach vo fungovaní ega, ktoré sú bežné u mnohých detí s hraničnými poruchami. To je úlohou normálne sa rozvíjajúceho Ega – interagovať s „hrozbami“ „ja“, ktoré prichádzajú buď z vnútorných alebo vonkajších zdrojov, a vyrovnať sa s nimi. Napríklad bežné 4-ročné dieťa sa dokáže adaptovať na novú škôlku, fungovať a učiť sa v nej aj napriek tomu, že je odstavené od mamy. Ego malého dieťaťa sa zvyčajne vyrovnáva s potenciálnymi hrozbami tohto nového prostredia. Staršie a agresívne deti pre neho nebudú neriešiteľným problémom, keďže dieťa novým náhradným matkám v škôlke väčšinou dôveruje.

Ego väčšiny detí s hraničnými poruchami nemá schopnosť adaptovať sa na nové prostredie. Vo veku 4 rokov sa Matthew neustále bál akéhokoľvek nového prostredia. V supermarkete začal byť nepokojný aj v prítomnosti mamy. Všetky nové dráždidlá ho vydesili panikou a cítil sa bezpečne iba v uzavretých priestoroch miestnosti. Zdalo sa, že je neustále pod stresom a chýba mu účinný adaptívny alebo obranný systém, ktorý by sa vyrovnal so svojím každodenným prostredím. Postavil si stenu fantázie (kreslený svet), ktorá ho čoraz viac fyzicky oddeľovala od skutočného sveta. Snažil sa splynúť s vonkajším objektom – v tomto prípade s matkou, aby ho ovládala, fungovala ako pomocné ego a zaisťovala mu bezpečnosť.

Hodnotenie vzťahu k objektu

Deti s hraničnými poruchami si zvyčajne budujú vzťahy s predmetmi na základe „uspokojovania potrieb“, čo je raná forma objektového spojenia, charakteristická pre narcistickú a symbiotickú fázu vývoja. Úplne „dobrý“ predmet musí spĺňať všetky túžby a bezmocné dieťa sa stáva na tomto predmete úplne závislé. Táto forma vzťahu je často udržiavaná hraničným dieťaťom počas celého detstva a do dospelého s hraničnou poruchou.

Z histórie choroby je zrejmé, že Matthew naďalej požadoval od matky, aby plnila úlohu „darcu“ objektu raného štádia vývoja. Matthewovi musela neustále dávať pozor a aj telefonický rozhovor bol vnímaný ako hrozba. Matthew sa bál každého samostatného kroku, ktorý bolo potrebné urobiť, akoby ho mohol odnaučiť od matky. A tak mu napríklad musela zapínať gombíky na saku dlho potom, čo bol dosť starý na to, aby túto prácu vykonal sám. Deti s hraničnými poruchami často prežívajú panický strach z odlúčenia od „objektu“, ktorý im poskytuje bezpečie a nútia aj objekt plniť určitú úlohu. Vyžadujú neustálu pozornosť, pretože sa obávajú, že ich môže opustiť samostatne pôsobiaci objekt.

Takéto deti sa často odťahujú od predmetov kvôli prežívanej bolesti a nedostatku spokojnosti so skutočným svetom a skutočnými pripútanosťami. Napĺňajú svoje fantazijné životy všemocnými, ochrannými a dávajúcimi predmetmi, ktoré potrebujú. Pre Matthewa bol Popeye magickým ochrancom. Frustrácie zažité vo vzťahoch so skutočnými predmetmi prinútili Matthewa vytvoriť veľký fiktívny svet a rozvinúť schizoidný typ vzťahu s realitou, pričom odišiel do narcistického iluzórneho života (svet karikatúr). Toto je typická voľba pre mnohé deti s hraničnými poruchami.

Prvýkrát bol Matthew vyšetrený pred viac ako 10 rokmi. Absolvoval množstvo klinických neurologických vyšetrení na diagnostiku vrátane elektroencefalogramu (EEG) a neurologického vyšetrenia. K zjavnému poškodeniu mozgu nedošlo. V posledných rokoch však došlo k výraznému zlepšeniu diagnostických nástrojov na odhaľovanie menších mozgových dysfunkcií. Dieťa ako Matthew by teraz tiež dostávalo lieky na zvýšenie účinku psychoterapie, pretože teraz sú k dispozícii účinné nové lieky na pomoc takýmto deťom. Lieky pri takejto liečbe by sa používali v spojení s psychoterapiou a hospitalizáciou (stacionárnou liečbou).

Teraz sa zameriame na problémy, s ktorými sa psychoterapeut bežne stretáva pri práci s dieťaťom s hraničnou poruchou, a na techniky a intervencie, ktoré by mal aplikovať. Matthewova liečba ilustrovala tieto body:
1) narcistický iluzórny svet pacienta;
2) problém nerepresie;
3) potreba nátlaku v objektovej komunikácii;
4) problémy nedostatočnej štrukturalizácie.

Kurz liečby

Práca s narcistickým iluzórnym svetom

klinický materiál

Keď liečba začala, Matthew zvyčajne sedel vo vzdialenom rohu kancelárie, otočený chrbtom k terapeutovi, robil grimasy a vrčal a kričal, ktoré sprevádzali akciu jeho imaginárnej karikatúry. Matthew mal z terapeuta očividný strach. Úplne sa dostal do sveta kreslených rozprávok a na prítomnosť psychoterapeuta sa dlhé týždne neobjavila ani najmenšia reakcia. Terapeut zaznamenával karikatúry, ktoré sa objavili v Matthewovej hre počas každého sedenia. Všetky karikatúry boli napísané v poradí, v akom sa objavili v hre. Jedného dňa Matthew konečne opustil roh miestnosti a v reakcii na záujem terapeuta rozvinul program na svojom stole. Opravil niektoré mená postáv a pomenoval každú karikatúru. Ona a lekár vložili programy do špeciálneho boxu; Matthew rád čítal staré programy a písal nové. Toto nadviazanie kontaktu trvalo 4 mesiace.

Na konci tohto dlhého obdobia sa Matthew rozhodol pre zmenu – zaradiť do programu svojho kina niekoľko celovečerných filmov. Chcel pridať najmä dobrodružnú sériu a dať v nej významnú úlohu psychoterapeutovi. V tomto filme sa psychoterapeut – veľký ochranca – spolu s malým chlapcom podujali na výzvu veľmi strašných živlov. Spolu stáli proti duchom, silným vetrom a hurikánom, zlým lekárom, ktorí dávali hrozné injekcie. Matthew natočil dlhý film s názvom Druhá svetová vojna. Psychoterapeut (vedený riaditeľom Matthewom) zachránil chlapca pred torpédovými člnmi, delostreleckou paľbou a bombardérmi.

Po asi 8 mesiacoch práce psychoterapeut zaviedol do programu vlastnú variáciu, ideu dokumentárneho filmu. Povedal, že každé dobré kino premieta dokumenty. Trval na tom, aby tento dokument bol skutočným dokumentom – pravdivo odrážal skutočnú udalosť. Hoci Matúš ochotne súhlasil, novému pravidlu šikovne odolal. Napríklad Matthew urobil správu o počasí na nádherný jarný deň a spomenul hlboký sneh, čierny ľad atď. Alebo opísal rôzne ryby, ktoré videl počas návštevy akvária, ale pridal im krídla a prinútil ich lietať. Terapeut búchal do stola a všimol si, že Matthew porušuje myšlienku dokumentárneho filmu a správy o rybách neboli prijaté, kým sa neurobili opravy.

Reči o „pravdivosti“ dokumentárnych filmov sú čoraz výraznejšie. Začali odrážať skutočný vplyv. Matthew predstavil dokumentárne filmy s názvom "Homesickness", "Home Sweet Home", "The Sagebrook Discovery" atď. Matthew opísal svoj pocit straty domova, svoje súčasné zdesenie a pýtal sa ho na život v internátnej škole.

V práci na dokumentoch Sagebrook začalo chlapcovo pozorovateľské ego rásť a objavili sa určité náznaky vznikajúceho psychoterapeutického zväzku (na rozdiel od predchádzajúceho vzťahu, ktorý si vyžadoval všemocného ochrancu). "Cartoon Boy" Matthew mal pocit, že na chate nemá žiadnych priateľov; bol veľmi osamelý a chcel potešiť iných chlapcov. Matthew povedal, že neznáša prezývku „Cartoon Boy“ a uzavrel s terapeutom špeciálnu zmluvu, že „karikatúry“ nakoniec prestanú. Dokonca stanovil presný dátum – niekoľko mesiacov po dni podpisu zmluvy. Potom Matthew priniesol na premietanie nový film – „Sports Short“, v ktorom účinkoval ako veľký bejzbalový hrdina a futbalista. Psychoterapeut to vysvetlil Matthewovou veľkou túžbou potešiť iných chlapcov, hrať sa s nimi a rozvíjať svoje schopnosti a zručnosti. Zmeny v charaktere sedení sa odrazili v každodennom živote Matúša. Bojoval so svojim zvykom „karikatúry“ a skrátil čas, ktorý trávil hraním tejto hry vo svojej izbe. S učiteľom, ktorý mu bol najbližší, hrával bejzbal a futbal a začal sa zúčastňovať spoločných večerov na chate.

Diskusia

Psychoterapeutická práca je len malou časťou priebehu liečby. Matthewov obrat k realite a sebapozorovanie by sa nemohli uskutočniť bez paralelnej a veľmi aktívnej „environmentálnej terapie“ (Bettleheim, 1971). Aby sme použili Nosphitzov (1971) termín, dieťa so slabým egom treba „ponočiť“ do liečby – nie na 1 hodinu trikrát týždenne, ale robiť to každý deň niekoľko hodín. Túto možnosť poskytuje ústavné liečebné centrum alebo nemocnica. Terapeut musí užšie spolupracovať s ostatnými okolo dieťaťa, aby im pomohol pochopiť vnútorný život dieťaťa a vytvoriť kooperatívnu stratégiu riešenia problémov.

Matthew bol vydesený z vlastného deštruktívneho potenciálu a potenciálu prostredia. Postavy, s ktorými sa stotožnil, prekonali každé nebezpečenstvo, ktoré bolo projekciou jeho obáv. Vzdialil sa od nepríjemnej a desivej reality, sústredil sa na fiktívny život. Matthew eliminoval svoju bezmocnosť pomocou mágie: Popeye mal vždy pri sebe plechovku špenátu, ktorá mu dávala silu vyrovnať sa so všetkými nečakanými nebezpečenstvami. Pre Matthewa boli karikatúry obranou pred nepredvídateľnou realitou.

Funkciou primárnej environmentálnej terapie teda bolo urobiť realitu predvídateľnou a istou. S pomocou psychoterapeuta bola v Matthewovom každodennom živote zabezpečená stabilizácia a štruktúra prostredia. Zamestnanci chaty s Matthewom každý deň plánovali na ďalší deň. Spočiatku bol rozvrh zostavený takmer na každú hodinu; Matúš bol informovaný, ktorí zamestnanci odchádzajú, ktorí prichádzajú do práce. Akékoľvek zmeny v rutine, či očakávané návštevy, či preskupenie nábytku boli s Matthewom vopred prediskutované. Matthew kedysi programoval svoje karikatúry, teraz si zapisoval rutinu na chate a schopnosť predvídať udalosti a zmeny mu umožnila postupne „zapadnúť“ do skupiny. Len vďaka prítomnosti tohto neustále vytváraného zázemia (prostredia) a spoluúčasti psychoterapeuta na jeho budovaní mohli práce úspešne pokračovať. Tento proces interpretácie vnútorných strachov spojený so strachom z okolia a vytvorenie štruktúry, ktorá tieto obavy potláča, je nevyhnutnou súčasťou práce s mnohými deťmi s hraničnými poruchami.

Pri práci na priblížení Matthewa k realite bolo tiež dôležité pochopiť funkciu jeho fiktívneho sveta. Ako už bolo spomenuté, Matthew bojoval s panickými strachmi, ktoré vznikli v dôsledku „rozdelenia“, ktoré nedokázal integrovať. Pokúšal sa vyrovnať so skutočným svetom pomocou magických mechanizmov narcistickej fázy vývoja. Psychoterapeutka postupne vstúpila do jeho sveta, pochopila a vysvetlila chlapcovi význam jeho „rozprávok“. Po určitom čase zhromaždili viac ako 100 "kreslených programov". Získanie prístupu k iluzórnemu životu je často kritickým krokom k uzdraveniu. Iluzívny svet hraničného dieťaťa je často najviac katexovou oblasťou mentálnej skúsenosti dieťaťa a prvotnou úlohou terapeuta je stať sa významnou súčasťou tohto vnútorného života.

Matthew, ktorý sa čoraz viac teší z rastúcej koprodukcie filmov, sa rozhodol rozšíriť svoje aktivity a zapojiť do tvorby celovečerných seriálov aj psychoterapeuta. Terapeuta v tejto hre využil ako darcu „ochrancu“ narcistickej fázy. Matthew vo svojich filmoch zveril psychoterapeutovi rolu záchrancu malého chlapca, ochrancu pred žralokmi, tornádami a zlými lekármi. Ide o obdobu funkcie odchodu do „sveta karikatúr“, spolu s doktorom zápasili so „zlým“ svetom – produktom štiepenia; ale Matthew si s terapeutom vytváral silné libidinálne puto.

Ako sa ich vzťah vyvíjal, terapeut postupne začal vyžadovať, aby ich Matthew začlenil aj do reálneho sveta. Povedal chlapcovi, že každé kino premieta kreslené a hrané filmy, ale len veľmi dobré kiná premietajú dokumenty. Terapeut začal fungovať ako facilitujúci rodič, ktorý pomáha svojmu vystrašenému dieťaťu integrovať aspekty „desivého“ sveta. Hoci Matthew spočiatku myšlienke dokumentu odolával, postupne začal tento žáner využívať pri tvorbe svojich poviedok „Home Sweet Home“ a „Discovering Sage Brook“. Vstup do reálneho sveta pod ochranou psychoterapeuta nebol až taký odstrašujúci. Potom postupne Matthew dospel k rozhodnutiu úplne opustiť „svet kreslených rozprávok“, chcel potešiť psychoterapeuta a stotožniť sa s ním, a tiež preto, že v tejto hre čoraz viac videl prekážku pre vonkajší svet. Navyše skutočné vzťahy s ľuďmi v Sagebrooku začali Matthewovi prinášať pôžitky, ktoré mu fiktívny svet poskytnúť nemohol. Tento proces prebieha paralelne s veľkými krokmi, ktoré malé dieťa robí v rámci svojho libidinálneho pripútania k rodičom. Prvoradou psychoterapeutickou úlohou pri práci s mnohými deťmi s hraničnými poruchami je rozvinúť v nich zmysluplné libidinálne spojenie v kontexte terapeutickej komunikácie. Terapeut to môže dosiahnuť nadviazaním kontaktu s iluzórnym svetom dieťaťa.

Problém neprekupovania

klinický materiál

Po tom, čo Matthew úspešne nadviazal kontrolu nad „svetom kreslených rozprávok“, sa v oveľa väčšej miere prejavila priama agresivita. V tomto období Matthew často robil v terapeutovej kancelárii neporiadok: kopal do nábytku, rozhadzoval hračky a lekárske nástroje po celej miestnosti. Zdá sa, že na internáte radšej útočil na mladšie dievčatá, niekedy sa ich snažil poškriabať alebo udusiť. Spolu s týmito útokmi prejavoval sklon k sebazničeniu - skočil do blata, búchal si hlavu o stenu a žiadal, aby si odrezal prsty, aby sa nepoškriabal.

Ústrednou udalosťou priebehu liečby bolo uvoľnenie jeho „šialenstva“ navonok. „Šialenstvo“ sa prejavovalo nočnými morami, ktoré sa opakovali každú noc a snami, ktoré trvali celú noc, Matthew cítil potrebu o nich na sedeniach podrobne rozprávať. Spočiatku zápletka jeho snov pozostávala z bolesti, ktorú prežívali malé dievčatá. Zakopli, zranili si kolená a museli ísť do nemocnice Mount Sinai. Pri nemocnici bola zvláštna skala; tento kameň sa zmenil na monštrum, dovalil sa do nemocnice a začal biť a biť malé dievčatá, až kým všetky nezomreli.

Po chvíli malé dievčatká v snoch vystriedalo jedno konkrétne dievčatko, Matthewova sestra Judy. Matthew vo svojich nočných morách oklamal svoju sestru, aby vstúpila do rakety. Jeho matka, ktorá vycítila nebezpečenstvo, sa ho márne snažila zastaviť. Raketa vzlietla do vesmíru, narazila do meteoritov a rozpadla sa, Judy zomrela. Raketa letela dlho a Judy celý ten čas kričala od hrôzy. Existovala verzia sna, v ktorej Matthew lákal svoju matku do rakety. Na stretnutí energicky predvádzal let v rakete, rozbíjal ju o stenu, napodobňoval výkriky a po páde Judy a matku jednoducho roztrhal.

Matthew vo svojom vzrušení často komentoval vývoj hry. Povedal by napríklad: „Nepozerajte sa, je to veľmi zlá hra“ alebo „Zapchávajte si uši a nepočúvajte.“ Nevedel sa rozhodnúť, či to bolo dobrodružstvo alebo nočná mora, či pociťoval potešenie alebo strach, a dlho násilne odolával akémukoľvek pokusu prerušiť tok svojej fantázie; keď sa ho terapeut pokúšal ovládať, Matthew zakričal: "Rozprával si a teraz nemám čas dokončiť svoj sen!", "Nechceš počúvať moje sny", po čom nasledoval výbuch hnev a reakcia. Niekedy však bolo počuť úprimnú prosbu: "Prosím, ovládajte ma, pán Chetik. Ak vy môžete ovládať mňa, môžem ovládať raketu."

Počas tohto obdobia Matthew často hovoril, že pobyt v Sagebrooku bol pre neho veľmi ťažký, jednoducho neznesiteľný. Často tiež hovoril, že sa jednoducho potrebuje vrátiť domov. „Raketové sny“ sa často striedali so snami o treste. Múmie lovili Matthewa a jeho priateľov, tieto múmie hrýzli. Deti chytili, vyzliekli a kopali do ich tiel. Deťom sa podarilo utiecť otvorením poklopu vedúceho do stredu zeme. Keď však schádzali dlhým tunelom, láva tiekla za nimi. Chlapci sa otočili na útek, ale múmie okamžite zablokovali východ.

Diskusia

Deti s hraničnými poruchami sú často ohromené svojimi agresívnymi fantáziami. Vzhľadom na to, že fungovanie ich ega je náročné, nedokážu potlačiť (zadržiavať v nevedomí) atavistickú agresivitu a sadistické pudy. Strácajú sa a obávajú sa, že stratia rozum ("Môj 'šialen' vychádza," povedal Matthew). Dieťa s hraničnou poruchou má slabo vyvinuté reflexné (pozorovacie) ego, ktoré je schopné vnímať komentáre psychoterapeuta k tejto veci. Úlohou terapeuta, keď sa objaví obsedantný materiál (ako sa to často stáva u dieťaťa s hraničnou poruchou), je nadviazať jeho vnútorné a vonkajšie súvislosti a podrobiť ho interpretačnému procesu.

Keď Matthew prestal používať pre neho takú dôležitú metódu ochrany, akou je vstup do fantasy („svet karikatúr“), musel čeliť agresívnemu svetu (produkt „rozdeľovania“), ktorému sa predtým vyhýbal. Keď zažil agresivitu namierenú na matku a sestru (v raketovej fantázii), jeho ego sa zhoršilo. Značne ustúpil do ťažkého konania zo svojich pocitov a kontrola nad impulzívnymi zážitkami sa stratila. Začal ho premáhať strach a v tomto období začal v jeho vedomí dominovať primárny (primitívny) spôsob myslenia. Bál sa, že jeho myšlienky podľa zákonov mágie naozaj ubližujú jeho matke a sestre a chcel, aby terapeut tieto myšlienky ovládol. Terapeut identifikoval vážne (aj keď dočasné) narušenie funkcie zhody s realitou, ktorá spôsobila, že chlapec nedokázal nakresliť čiaru medzi vnútorným a vonkajším svetom. V tomto období Matthew trpel represívnou dysfunkciou, ktorá viedla k prílevu atavistických obrazov, a kognitívnou poruchou, pri ktorej ustúpil ku konkrétnemu mysleniu. Terapeut použil rôzne podporné techniky, aby pomohol Matthewovi vyrovnať sa s týmito poruchami.

Niektoré z psychoterapeutických techník boli zrejme najúčinnejšie. Po prvé, terapeut trval na komentári k novému materiálu, ktorý podnecoval reflexiu detského ega, a pri každom sedení na to vyčlenil 10 minút „času na premýšľanie“. Psychoterapeut ukázal na hodiny, keď prišiel „čas na premýšľanie“. Doktor upriamil pozornosť Matthewa na jeho prosby („Môžeš ma ovládať?“), aby dal dieťaťu jasne najavo svoj strach z materiálu, strach z preťaženia a zmätku.

Terapeut pomohol Matthewovi rozlíšiť medzi vnútorným a vonkajším nebezpečenstvom, pochopiť rozdiel medzi myslením a konaním. Keď napríklad Matthew zúfalo hľadal spôsob, ako sa dostať zo Sagebrooku domov, terapeut mu vysvetlil, že dôvodom je jeho potreba uistiť sa, že s matkou a Judy je naozaj všetko v poriadku. Potom by mohol Matthewovi poukázať na to, ako často sa ukáže, že je príčinou takéhoto „zmätku“ – robí naozaj veľké chyby. Vysvetlil, že keď sa Matthew dostal do bodu extrémnej intenzity vražedných posadnutostí a strachu o svoj stav mysle, v skutočnosti sa bál, že sa jeho myšlienky zhmotnia v reálnom živote. Toto bolo hlavné nedorozumenie, hlavná chyba. Ako mohol výbuch rakety zostrojený v ordinácii psychoterapeuta ublížiť Judy doma? Je dôležité poznamenať, že terapeut dramaticky prezentoval svoje vnímanie tohto nedorozumenia. Jeho tvár prezrádzala nedôveru, že Matthew mohol urobiť takú chybu; neveriacky sa udrel do čela.

Terapeut by si tiež mohol všimnúť, že Matthew opisuje časté prípady pocitov hnevu – predstavy o zabití svojej sestry a matky. Povedal, že všetky deti, keď vyrastú, zažívajú nielen pocit lásky k rodinám, ale aj veľmi silný hnev a tiež fantazírujú o zabíjaní členov rodiny. Keď majú nové sestry, chlapci ich väčšinou nenávidia. Účelom týchto zovšeobecnení bolo poskytnúť Matúšovi určitý pohľad na zdroje jeho desivých fantázií a afektov, ktoré prežíval (s cieľom poskytnúť im iné vysvetlenie namiesto mena, ktoré vymyslel Matúš – „blázon“). Aj Matthewovi museli ukázať, že jeho afekt sa dá v komunikácii akceptovať a pochopiť.

Počas tohto obdobia liečby psychoterapeut rozpoznal vplyv Matthewovho slabého ega na formovanie agresívneho pudu. Terapeut používal rôzne podporné techniky na „posilnenie“ Matthewovho nedokonalého ega.

Funguje ako „pomocné ego“

Matthew spočiatku nedokázal ovládať uvoľnenie svojich agresívnych impulzov voči sestre a matke. Terapeut, pôsobiaci ako pomocné ego, trval na „10 minútach času na premýšľanie“ pre každé sedenie. Tak bolo možné zadržať nápor materiálu, ktorý chlapca zdrvoval, a dať Egu príležitosť tento materiál pozorovať a pochopiť. Dá sa povedať, že psychoterapeut „uzatvoril“ „medzeru“ svojim egom, aby zastavil tok inštinktívneho materiálu.

Obnova funkcií ega

V tomto období Matthew utrpel dočasné narušenie takej funkcie ega, ako je testovanie reality. Terapeut začal tento problém intenzívne riešiť a opakoval svoje pokusy sprostredkovať Matthewovi do mysle skutočnosť, že chlapec sa správal, ako keby jeho myšlienky (fantázie o zabití svojej sestry a matky) mali skutočný účinok (bežal k telefónu, aby našiel von, ak bolo s nimi všetko v poriadku, po relácii). Boj proti týmto poruchám a diskusia o nich pomohla obnoviť fungovanie ega. Matthew bol schopný pozorovať toto narušenie vo svojom myslení, keď terapeut opisoval Matthewove činy.

Použitie "záväzných" výkladov

Terapeut si Matthewov hnev voči sestre vyložil ako prejav žiarlivosti a ako formu súrodeneckej rivality. Vysvetlil, ako sa cítia malí chlapci, keď sa sestričky narodia, a ako sa tie „súťaživé“, agresívne pocity teraz znovu vynárajú, pretože on je na internáte a jeho sestra je doma. Účelom tohto záväzného výkladu (ako už bolo spomenuté vyššie) nie je extrahovať ďalší materiál, ale poskytnúť Matúšovi ľudský kontext na pochopenie týchto frustrovaných pocitov, v podstate ich zovšeobecniť.

Počas tohto obdobia práce potreboval psychoterapeut pôsobiť aktívne a živo. Vyžadovala sa dramaturgia (napr. vyjadrenie nedôvery otázkou: „Naozaj si myslíš, Matúš, že keby tvoja raketa zasiahla stenu, zranila by sa tvoja sestra?“), aby vyslovená myšlienka bola úplne jasná. Je to ako dramatizovať návrh matky malému dieťaťu, ktoré urobilo niečo nebezpečné. Slová môže napríklad sprevádzať afektívnymi gestami, keď hovorí o rozpálenom sporáku: „HORÚCE, HORÚCE, HORÚCE“, aby bolo cítiť nebezpečenstvo. Pri práci s deťmi s hraničnými poruchami musí byť v prípade akejkoľvek závažnej regresie pre pacienta obzvlášť viditeľný charakter a priebeh intervencie.

Potreba nátlaku v objektovej komunikácii

klinický materiál

Matúš, ako mnohé deti s hraničnými poruchami, sa necítil bezpečne, pokiaľ nebol v blízkosti predmetu, ktorý obdaril vlastnosťami všemocného ochrancu. Táto potreba výrazne obmedzovala jeho schopnosť byť nezávislý.

Neúplnosť kontaktu s realitou Matthewa mimoriadne znepokojovala. Videl, že potrebuje zostať blízko niekoho zo štábu, občas sa tohto človeka počas rozhovoru dotknúť a byť akoby v jeho tieni. Ostatní chlapci sa mu za to posmievali a on sám cítil, že ich posmech bol oprávnený: pre svoje zvyky sa sám cítil ako batoľa. Matthew používal ako ochranný predmet aj terapeuta. „Dotýkal sa opory“ aspoň 10-krát denne, prišiel do čakárne terapeuta a cítil sa tam v bezpečnej blízkosti. Matthew sa rozhodol zaexperimentovať – do budovy terapeuta už nebude nabiehať tak často ako kedysi a pevne sa rozhodol, že na sedenie vojde bočnými dverami namiesto hlavného vchodu, ktorý predtým vždy používal. Rozhodol sa tiež, že už nebude chodiť do školy každý deň po tej istej ceste; aj keby to bolo dlhšie, pokúsi sa obísť celé územie centra. Nejaký čas boli „experimenty“ trochu nevhodné – mohol zrazu odísť z triedy a pokúsiť sa byť sám.

Raz Matthew narazil v triede na problém, ktorý mu zrejme pokazil deň. Deti v triede študovali tému „Paríž“ a Matthew bol zrazu veľmi vystrašený. Podarilo sa nám pochopiť, že strach bol spôsobený tým, že Európu od Ameriky oddeľuje obrovský oceán. To značne prehĺbilo jeho už aj tak silný strach zo „stratenia sa“. Zdá sa, že Matthewove novoobjavené obranné mechanizmy fungovali, keď sa pokúsil vyriešiť problém iným spôsobom. Všetky predmety, ktoré mu boli cudzie v Paríži, spájal so známymi predmetmi v Spojených štátoch. Champs Elysees bola ako avenue v Detroite, Arc de Triomphe bol ako Arc of Washington Square v New Yorku. Eiffelova veža mu pripomenula stĺpy elektrického vedenia, ktoré videl pri svojom dome. Tieto asociácie spájali mimozemšťana s tým známejším a strach z odlúčenia akoby opadol. Bol to zložitý systém, ktorý zmenil neznáme na známejšie a Matthew ho začal často používať na riešenie straty objektu. Účinnosť systému stále viac rástla a to mu umožnilo stať sa nezávislejším. Všetky výlety na neznáme miesta, ktoré ho strašili, sa stali možnými, keď sa Matthew naučil vytvárať asociácie, ktoré prekonávajú odcudzenie.

V priebehu niekoľkých rokov sa pole reality, s ktorým Matthew nachádzal kontakt, jeho bezpečná zóna, čoraz viac zväčšovalo. Jeho skoršia potreba fyzického dotyku s ochraňujúcim dospelým sa stala viac symbolickou. Naučil sa byť medzi ľuďmi, mohol navštevovať strednú školu a tak ďalej, keď si uvedomil, že v prípade krízy sa vždy môže obrátiť na dospelého. Mal pri sebe niekoľko telefónnych čísel – v prípade potreby ich mohol použiť. Na druhej strane, len čo si celý personál chaty uvedomil, že Matthewa trápi strach zo straty predmetu, mnohí z personálu začali vymýšľať spôsoby, ako pomôcť Matthewovmu nezávislému správaniu.

Diskusia

Mimoriadne ťažkopádny systém, ktorý Matthew vynašiel, aby sa vysporiadal so svojím problémom na hodine zemepisu („Paríž“), dáva určitú predstavu o mimoriadnom množstve energie, ktorú takéto dieťa potrebuje, aby prekonalo strach zo straty predmetu. Bol to však efektívnejší vzorec ako jeho skoršia metóda (fyzické priblíženie sa k obrancovi). Pokračovaním v používaní asociácií, ktoré prekonávajú odcudzenie, sa Matthew mohol pohnúť ďalej.

Ako rozvinul svoju rastúcu schopnosť samostatnosti? Je zrejmé, že dôležitú úlohu zohrali niektoré podporné terapeutické techniky.

Úloha konfrontácie a objasnenia pri rozvíjaní kontroly strachu

Hoci techniky konfrontácie a objasňovania v liečbe neurotických detí sú prípravnými krokmi na interpretáciu, často môžu zohrávať dôležitú úlohu v podpornej psychoterapii, pričom tvoria štádiá vo vývoji pacientovej schopnosti ovládať strach.

Matthew bol na seba čoraz hrdejší (už sa nechcel volať „Baby Matthew“), v čom mu prekážal strach z odlúčenia (lepil sa na personál, aby sa cítil bezpečne). Jeho konflikt (túžba byť akceptovaný skupinou, ktorá sa stretla so strachom) demonštrovalo jeho ego rôznymi spôsobmi. Terapeut ho upozorňoval na početné situácie, v ktorých ho ovládal strach „stratiť sa“ a obmedzoval jeho schopnosť hrať sa s inými deťmi. Keď boli tieto konflikty vyjasnené, Matthew sa pokúsil potlačiť svoj strach tým, že úmyselne urobil kroky preč od objektu ochrancu, ako len mohol zniesť. Vybudoval si nový vzťah s poradcom-psychoterapeutom, rozhodol sa prísť do čakárne čo najmenej, začal chodiť po neznámej ceste. Občas sa čudoval, ako dokáže ovládať svoj strach namiesto toho, aby behal a hľadal terapeuta. Ako jeho tolerancia k odtrhnutiu rástla, stal sa schopným podniknúť ďalšie kroky. Žiadna interpretácia nevedomia (napríklad jeho strachu zo zničenia) používaná pri práci s neurotickými deťmi by nebola efektívna ani účelná.

Riešenie nedostatku štrukturalizácie

klinický materiál

Za posledné 2 roky svojho pobytu na internáte urobil Matthew veľké pokroky. Jeho prospech v škole sa zlepšil; bol členom viacerých klubov a rozvíjal spoločné záujmy so súdruhmi, sám si tieto vzťahy vytváral, a hoci sa sociálne väzby nikdy zvlášť neuzatvárali, udržiaval niekoľko známostí s rovesníkmi mimo internátu. Návštevy v rodine robili chlapcovi potešenie, dochádzalo k postupnej reintegrácii. S psychoterapeutom veľmi nadšene komunikoval a otváral mu nové možnosti pre túto komunikáciu.

Matthew prišiel s rozsiahlym systémom, ktorý nazval „vývoj schém“. Vytvorili sa vzorce školského úspechu, účasti na spoločenskom živote a zmeny nálady. Jeho týždenná krivka nálady sa pohybovala od najvyššej kategórie, „pokoj“ po najnižšiu, „výbuch“ a Matthew si užíval zaslúženú pochvalu, keď sa mu počas celého týždňa darilo cítiť sa stabilne a pokojne. Uznanie úspechov zrejme zohralo úlohu stimulu.

Keď Matthew rozširoval svoju oblasť práce, potreba predvídať potenciálne problémy sa stala životne dôležitá. Matthew vyvinul systém proaktívnych opatrení - "Čo potrebuje vedieť, aby bol" v strehu "?" Spravil si dlhý zoznam možných problémov. Napríklad, keď sa otvoril letný tábor, začal sa báť možného bodnutia hmyzom, včelami, pavúkmi atď. Myslel si, že strach zo „stratenia sa“ by sa mohol znova vrátiť. Pred odchodom do tábora si tieto starosti zapísal a premyslel. Pred letným výletom s rodičmi sa pripravil na obavy z autonehody, strach z hluku metra, strach z vysokých budov. Obrovské domáce úlohy a tvrdé príkazy od personálu chaty si tiež vyžadovali byť „v strehu“ a tieto situácie si pridal na svoj zoznam. Zohľadnil aj fyzické faktory. Vedel, že by bol naštvaný, keby ho bolel krk alebo sa mu podvrtla noha, a trénoval sa, aby bol v takýchto prípadoch obzvlášť ostražitý.

Hranie rolí sa stalo dôležitou technikou na posilnenie jeho schopnosti vyrovnať sa s novou situáciou. Svoju reakciu predviedol, keď si ho jeho rovesníci v klube doberali; vopred sa pripravoval na dlhú bohoslužbu v kostole počas návštevy doma, na schôdzach sa naučil nájsť cestu do všetkých tried a do šatne v škole, ktorú začal navštevovať.

Diskusia

V poslednej fáze práce si Matthew s pomocou psychoterapeuta osvojil zvládacie zručnosti, ktoré chlapcovi umožnili výrazne rozšíriť oblasť jeho bezpečia. Na zlepšenie fungovania Matthewovho ega sa použilo množstvo podporných techník.

Budíky

Významným vývojovým oneskorením evidentným u detí s hraničnými poruchami je ich neschopnosť tolerovať úzkosť. Matthew buď opustil desivý svet, alebo spanikáril. Počas obdobia liečby hojne využíval prieskumné aktivity, predpovedanie a hranie rolí, to všetko mu pomohlo vytvoriť „varovný systém“, poplašný systém. Ak by vo vopred vykonštruovanej situácii zniesol prípadné desivé udalosti, bol pripravený čeliť novému, neznámemu prostrediu. Jeho schopnosť odolávať stresu rástla za predpokladu, že bola situácia predpovedaná. Začal využívať svoje intelektuálne schopnosti na zvládanie hrôzostrašných situácií.

Metódy ochrany budov

Súčasne s rastúcou schopnosťou predvídať desivé situácie začal Matthew vyvíjať plány, ako sa v týchto situáciách chrániť. Ak by sa napríklad bál niektorých detí v novej triede, mohol ísť do riaditeľne. Tieto nové spôsoby boli uložené v pamäti a umožnili mu rozšíriť jeho bezpečnú oblasť. Tento typ práce – na zvládnutie výziev rastúcej nezávislosti – mal vlastnosť kompulzívnych obranných systémov. Matthew využil svoju rastúcu intelektuálnu kapacitu na predbežné plánovanie a mapovanie. To mu po prvýkrát umožnilo adekvátne sa vysporiadať so svojím prostredím, čo mu uľahčila práca v psychoterapii.

závery

Pri práci s deťmi trpiacimi hraničnými poruchami čelí psychoterapeut dvom veľkým výzvam. V prvom rade musí nájsť efektívny spôsob vytvorenia libidinálneho (zmysluplného) spojenia. U mnohých detí s hraničnou poruchou to znamená nájsť spôsob, ako vstúpiť do detského narcistického sveta fantázie. (Okrem nášho rozprávania o Matthewovom „rozprávkovom svete“ bude tento proces opísaný v nasledujúcej kapitole.) Vytvorená aliancia pomohla Matthewovi prejsť z jeho narcistického sveta ku katechii v skutočnosti.

Druhou dôležitou úlohou psychoterapeuta pri práci s dieťaťom trpiacim hraničnou poruchou je pomôcť krehkému egu takéhoto dieťaťa vyrovnať sa s realitou. Nestabilita ega znamená, že psychoterapeut sa bude musieť vysporiadať s návalmi impulzov, dysfunkciou ega (testovanie reality), prílišnou závislosťou dieťaťa od terapeuta a všeobecným nedostatkom adekvátnej obranyschopnosti. Táto kapitola popisuje množstvo rôznych podporných techník pri liečbe dieťaťa s BPD, ktoré prispeli k rozvoju a zlepšeniu fungovania ega.

Je dôležité pochopiť potrebu podpornej práce (a nie „odhaľovania“ psychoterapie) v prípade dieťaťa, akým je Matúš. Hoci mnohé z týchto detí majú „prístup“ k svojmu inštinktívnemu životu, odhalenie skrytého materiálu a jeho verbalizácia často vyústi do ťažkej regresie. Pre mladých lekárov môže byť práca „odhaľovania“ veľmi lákavá, pretože zvyčajne prináša „dobré veci“ (napr. Matthewove „raketové sny“). Avšak väčšina detí s hraničnými poruchami, s krehkými zdrojmi ega, neznesie interakciu s ich latentnou agresivitou.

Poznámky

1) V novšej literatúre o novorodeneckom vývoji výskumníci popisujú veľmi skoré aktívne spojenie s prostredím a predmetmi. Viac o tom nájdete v: Stern a Sander, 1980.

Literatúra:

1. Bettleheim W. (1971). Budúcnosť rezidenčnej liečby. In: M. Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (s. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
2. Chethik M. (1979). Hraničné dieťa. In: J. Nosphpitz (Ed.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. II (s. 305-321). New York: Základné knihy.
3. Chethik M. & Fast I. (1970). Funkcia fantázie u hraničného dieťaťa. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
4. Freud S. (1966). O narcizme (Standard Ed., Vol. 14). Londýn: Hogarth Press.
5. Kernberg J. (1975). Hraničné stavy a patologický narcizmus. New York: Jason Aronson.
6. Mahler M. (1952). O detskej psychóze a schizofrénii, autistickej a symbiotickej psychóze. Psychoanalytic Study of the Child 7: 286-305.
7. Mahler M. (1968). O ľudskej symbióze a premenách individuácie. New York: International Universities Press.
8. Meissner W. W. (1978). Poznámky k niektorým pojmovým aspektom hraničnej osobnosti. International Review of Psychoanalysis 5: 297-312.
9. NoshpitzJ. (1971). Psychoterapeut v rezidenčnej liečbe. In: M, Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (s. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
10. Pine F. (1974). O koncepte "hraničná" u detí: Klinický test. Psychoanalytic Study of the Child 29: 341-368.
11. Settledge C. (1977). Psychoanalytické chápanie narcistických a hraničných porúch osobnosti. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
12. Stern D. a Sander L. (1980). Nové poznatky o dieťati zo súčasného výskumu: Dôsledky pre psychoanalýzu. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181-198.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Hraničné neuropsychiatrické poruchy u detí a dospievajúcich vo veku 10-16 rokov žijúcich v oblastiach rádioaktívnej kontaminácie

MINS ^ SÚKROMNÝ VZDELÁVACÍ LIEČEBNÝ ÚSTAV

Ako rukopis

BAZILČIK Sergej Vikentievič

HRANIČNÉ NEURO-DUŠEVNÉ PORUCHY U DETÍ A MLADÝCH 10-16 ročných ŽIJÚCICH V ÚZEMIÁCH RÁDIOAKTÍVNEHO ZNEČISTENIA

Špecialita: 14.00.18 - Psychiatria

dizertačné práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Práca bola vykonaná vo Výskumnom ústave radiačnej medicíny Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky.

Vedeckí vedúci:

doktor lekárskych vied, profesor F. K. GAYDUK doktor lekárskych vied, profesor L.N. ASTAHOVÁ

Oficiálny ollonenp*

doktor lekárskych vied, profesor G. A. OBUKHOV kandidát lekárskych vied E D. KOROLEV

Vedúcou organizáciou je Lekársky inštitút Vitebského rádu priateľstva národov.

Obhajoba sa uskutoční ____1993 o hod

zasadnutie špecializovanej rady K 077.01.03 Štátneho lekárskeho inštitútu v Minsku (2200116, Shnek, Dzerzhinsky Ave., 83).

Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Štátneho lekárskeho inštitútu v Minsku

Akademický tajomník Rady Yezhtsyazhykrov, kandidát lekárskych vied,

Docent V.K.K0Sh&Sh

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

RELEVANCE TESH. Hraničné neuropsychiatrické poruchy (neuróza, psychopatia, psychopatické a jevróze podobné poruchy exogénno-organickej a somatickej povahy) zaujímajú popredné miesto v štruktúre duševnej patológie (Yu. A. Alek-androvsky, 1976; V.D. Karvasarsky. 1930; B D. Petrakov, 1972; \ K. Ushakov, 1987). Posledné desaťročia charakterizoval neustály rast hraničných štátov na celom svete (A.A. Čurkin, 1990; 5. D. Karvasarsky, 1080).

Podľa viacerých autorov (Yu. A. Aleksandrovsky a kol., 1991; 3. I. Tabachnikov a kol., 1992; E IL Krasnov a kol., 1992), žijúcich v podmienkach chronickej psychotraumatickej situácie, ktorá sa vyvinula po havárii v Černobyľskej akadémii umení prispieva k rastu hraničných -! neuropsychiatrických porúch. Otázky o etiopatogenéze pozorovaných porúch však v súčasnosti zostávajú v mnohých ohľadoch kontroverzné. Spolu s prácami, ktoré poukazujú na vedúcu úlohu psychogénnych a somatogénnych faktorov (KHA. Aleksand-yuvsky et al., 1931; S. I. Tabachnikov et al., 1992), množstvo publikácií naznačuje najmä exogénno-organickú enezu patologických zmien, spojených s tzv. parazitický účinok ionizujúceho žiarenia na CNS (EN. Krasnov a kol., 1992; 1T. Kondratenko a kol., 1991; L. A. Krzhanovskach, 1992).

Prevažná väčšina štúdií sa venuje štúdiu vplyvu Černobyľskej Azarie na duševné zdravie dospelej populácie ShL. Medzi dotai a adolescentmi je výskum menej početný,“ pr „objem bolaosis, pozornosť sa venovala štúdiu psychologických osaben-hostí (EA. Tatenko s sochzt.. 1992; A. \1 Karpukhina, 1“ 92;). K Otshk, 1902), Lo a čas zostáva málo preštudovaný „anketa o sieťach duševného zdravia, lrozhin<иощих на егрктсрии, загрязнен,чей радионуклид?.®. S доступной на» литера-

Nestretli sme sa však s popismi populačných štúdií vykonaných na štúdium prevalencie a klinických znakov duševných porúch u detí vystavených radiačnému faktoru. Proolema je komplikovaná nedostatočnou tvorbou, )