Туберкулез – это целая группа заболеваний органов и систем человека, вызываемая инфицированием рядом микобактерий типа Mycobacterium tuberculosis. Возбудители классифицируются на 4 подтипа, из которых опасность для людей представляют человеческий (типичный представитель – известная палочка Коха) и бычий.

Причины возникновения туберкулеза кожи

Наиболее подвержены инфицированию органы дыхания – именно там возбудители получают наиболее благоприятную среду для развития. Кожа человека обладает высокими защитными свойствами, поэтому поражения эпидермиса нельзя отнести к распространенным проявлениям туберкулеза. Чаще всего подобное заболевание возникает на фоне , протекающих во внутренних органах (эндогенной заражение через кровь или лимфу). Однако отдельные формы болезни могут передаваться и экзогенно – через травматические поражения кожных покровов при контакте с источником инфекции (больным человеком, зараженными веществами, или предметами).

Факторами повышенного риска заболевания кожным туберкулезом, помимо инфицирования внутренних органов или эндокринных нарушений, являются:

• Однотипное, нездоровое питание;
• Недостаток солнечного света;
• Неблагоприятные условия проживания с экологической и санитарной точек зрения;
• Низкий уровень бытовой культуры, асоциальный образ жизни;
• Работа на вредных производствах, особенно – в химической промышленности.

Некоторые формы туберкулеза кожи имеют, согласно статистическим данным, довольно выраженную избирательность по половым, возрастным или профессиональным признакам.

Болезни, относящиеся к туберкулезу кожи

Туберкулезная волчанка

Это заболевание, которое нередко называют еще вульгарной или обыкновенной волчанкой – наиболее распространенная форма кожного туберкулеза. Чаще всего проявляется в детском или подростковом периоде или у женщин всех возрастов. Типичная локализация очагов поражения – лицо (щеки, ушные раковины, нос, верхняя губа), иногда проявляется на ягодицах, конечностях, реже – на слизистых носа или рта.

Первичное проявление – единичные бугорки (люпомы) желтовато-красного цвета, легко прощупываемые, размером около 3 мм. Люпомы имеют склонность к быстрому разрастанию, и при отсутствии лечебных мер захватывают обширные области, создавая очаги сплошного поражения. Они могут усыхать, оставляя рубцовые поражения кожи, или даже прорываться с образованием мокнущих незаживающих язв. Распространение и прогрессирование болезни может привести к распадению хрящевой ткани переносицы или ушных раковин, а в тяжелой форме даже к карциноме – раку кожи, обезображиванию внешности и даже летальному исходу.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма)

Тоже относится к весьма распространенным формам туберкулеза кожи, которой подвержены в основном женщины. Типичная локализация – шейная область. Обычно развивается в районе лимфатических узлов, возбудители передаются эндогенно с лимфотоком.

Вначале возникают мелкие безболезненные узелки, быстро разрастающиеся в один очень плотный узел, плотно спаянный с окружающими его тканями. При прогрессировании болезни кожа приобретают синюшность, узел размягчается и изъязвляется наружу с обильным выделением гноя. После заживления язвы на ее месте остается глубокий рубец неправильной формы с грубой фактурой и многочисленными кожными перетяжками.

Папулонекротический туберкулез кожи

Подобная патология наиболее характерна для молодых женщин. Первые проявления – образование небольших, около 2 мм, папул, твердых на ощупь, в форме полушарий. Со временем на поверхности папулы появляется некротическая корочка, после удаления которой образуются округлые язвочки. После полного заживления ранок остаются характерные вдавленные рубцы.

Характерное место локализации поражения кожи – ягодицы, бедра, голени, область коленных и локтевых суставов.

Индуративная эритема

Чаще всего поражаются голени у женщин молодого возраста. Сопровождается образованием плотных и глубоких синюшно-красных узлов, иногда прорывающихся наружу с образованием трудно и долго заживающих язв. Подобный вид туберкулеза имеет склонность к рецидивам.

Бородавчатый туберкулез

Характерная особенность этой формы заболевания – экзогенное заражение. Чаще всего встречается у медперсонала патологоанатомических учреждений, работников боен, ветеринаров.

Болезнь локализуется чаще всего на кистях рук, реже – на стопах. Начинается появлением безболезненных красных узелков, переходящих в обширное гнойничковое бородавчатое разрастание, покрытое некротическими остатками кожи. По мере излечения на поверхности пораженного участка остаются грубые рубцы.

Кроме перечисленных, существует еще несколько форм кожного туберкулеза, встречающихся намного реже — люпозный милиарный, лихеноидный, Яриша-Киари, туберкулид Левандовского и другие.

Диагностика и лечение туберкулеза кожи

Как уже подчеркивалось, большинство форм кожного туберкулеза является последствием внутреннего инфицирования организма. Основными мерами по предотвращению развития и распространения болезни являются планомерные диагностические и профилактические мероприятия, выявление потенциальных носителей и постановка их диспансерный их учет. Особое значение приобретают регулярные флюорографические осмотры и проведение туберкулиновых проб (реакция Манту).

Лечение любых форм туберкулеза – процесс длительный, разделенный на несколько этапов, чтобы не вызвать привычной невосприимчивости к лекарственным препаратам. К наиболее эффективным средствам относятся рифампицин, изониазид. На втором этапе, через 3 -4 месяца, прописываются пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. При язвенных поражениях местно применяют наружные средства на основе ПAСК или изониазида.

Базовый курс лечения продолжается около года, но даже в случае выздоровления пациент оказывается в фокусе внимания фтизатров. В течение последующих трех лет дважды в год проводятся лечебные процедуры, направленные на предупреждение рецидива заболевания. Одновременно с медикаментозными курсами ведутся общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия, физиопроцедуры, определяется лечебная диета.

Окончательное снятие с диспансерного учета возможно не ранее, чем через пять лет, при условии гистологических подтверждений полного отсутствия возбудителей болезни и прохождения регулярных, не менее 2 раз в год, медицинских освидетельствований.

Туберкулез кожи распространен во всех уголках мира, но является достаточно редким заболеванием. В последнее время специалисты отмечают рост количества больных с этим недугом в странах Европы и в России.

Под понятием «туберкулез кожи» объединяется группа хронических заболеваний с разнообразными клиническими проявлениями, которые вызываются внедрением микобактерии туберкулеза в кожные покровы и сопровождаются образованием на них специфических очагов. Каждая из этих патологий является местным проявлением туберкулеза и одновременно следствием поражения инфекцией всего организма.

Ранее туберкулез кожи в подавляющем большинстве выявлялся у детей, а в настоящее время все чаще определяется у взрослых. Механизм развития недуга сложен и зависит от многих факторов – это заболевание вызывается подавлением инфекцией иммунитета (а именно такого его клеточного звена, как Т-лимфоциты) и проникновением микобактерий в кожные покровы. Как правило, этим заболеванием вторично болеют люди, уже переболевшие или болеющие других органов (например, легких, костей и пр.).

Заразна ли болезнь?

Больной активным туберкулезом опасен в плане заражения микобактериями.

Непосредственно заражение туберкулезом кожи через кожные покровы возможно в крайне редких случаях – только когда на них попадает большое количество возбудителя (массивное инфицирование). У человека инфицирование может происходить тремя типами микобактерий. Чаще причиной болезни становятся микобактерии человеческого типа (М. tub. Hominis), в более редких случаях (примерно в 25 %) – бычьего (M. tub. Bovis), и еще реже – птичьего (М. tub. Avium).

Пути распространения микобактерий в кожу:

• контактный (при бородавчатом туберкулезе);
• гематогенный;
• лимфогенный;
• эндогенный;
• с подлежащих органов при росте первичного очага (вторичная скрофулодерма);
• с калом, мочой или мокротой при туберкулезе кишечника и легких (бородавчатый и язвенный).

Гематогенный или лимфогенный путь заражения встречается более часто, чем контактный, эндогенный и другие пути проникновения микобактерий в кожу.

Способствуют развитию туберкулеза кожи следующие факторы:

• несоблюдение правил личной гигиены;
• неполноценное питание;
• тяжелое течение инфекционных или эндокринологических заболеваний;
• снижение иммунитета;
• склонность к аллергическим реакциям;
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, глюкокортикоидов);
• вредности производства;
• недостаток ультрафиолетовых лучей и др.

Больной с туберкулезом кожи может представлять опасность для окружающих в плане заражения микобактериями туберкулеза. Именно поэтому контакт с ним должен исключаться, а после выписки из стационара он должен находиться на диспансерном учете на протяжении 5 лет.

Разновидности туберкулеза кожи

Туберкулез кожи может протекать в следующих формах:

• локализованных;
• диссеминированных.

К локализованным относят следующие заболевания:

• вульгарная (или обыкновенная) волчанка;
• язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек;
• бородавчатый туберкулез кожи;
• скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи).

К диссеминированным формам относят такие заболевания:

• лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных);
• папулонекротический туберкулез кожи;
• индуративная эритема Базена;
• миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Симптомы

Локализованные формы

Вульгарная (или обыкновенная) волчанка

Туберкулезные гранулемы располагаются в глубоких слоях кожи.

Эта форма локализованного туберкулеза кожи является наиболее распространенной. Чаще высыпания появляются в области лица. Развитие болезни обычно происходит в раннем возрасте. При тяжелом течении или отсутствии своевременного лечения вульгарная волчанка может распространяться на слизистую оболочку рта или носа.

При этой форме туберкулеза липомы (туберкулезные бугорки), представляющие собой инфекционные гранулемы, могут располагаться в глубоких слоях кожи и на начальных этапах своего развития проявлять себя появлением на лице желтовато-розовых плоских пятен с достаточно четкими границами. В процессе прогрессирования заболевания, а оно обычно имеет вялое, длительное и доброкачественное течение, они становится более заметными, могут сливаться, но не выступают над поверхностью кожных покровов. Липомы могут изъязвляться. После рассасывания инфекционных гранулем на коже остаются рубцы или участки рубцовой атрофии.

Вульгарная волчанка может протекать в таких формах:

• плоская;
• язвенная;
• туберозная;
• опухолевидная;
• папилломатозная;
• веррукозная;
• мутилирующая;
• псориазиформная;
• диссеминированная.

У одного больного может наблюдаться сочетание нескольких форм обыкновенной волчанки. Обычно происходит комбинация из язвенной и плоской ее разновидности.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается при сниженном иммунитете, вызванном тяжелым течением , гортани, мочевого пузыря, почек, кишечника или других органов. Инфицирование кожи происходит из-за аутоинокуляций микобактерий с выделениями больного (мокротой, калом, мочой и пр.).

При язвенном туберкулезе кожи у больного появляются шаровидные бугорки (1-2 мм) на слизистых оболочках возле естественных отверстий: ноздрей, рта, входа во влагалище, отверстия мочеиспускательного канала или заднего прохода.

Со временем бугорки сливаются между собой и изъязвляются. Образовавшиеся язвочки размером 1-1,5 см доставляют больному болезненные ощущения. Их мягкие края имеют вид мелкофестончатых контуров, а на поверхности дна располагаются казеозно перерожденные бугорки (или «зерна Треля»). При лабораторном исследовании содержимого этих образований выявляется большое количество микобактерий.

Бородавчатый туберкулез кожи

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается как суперинфекция, т. е. при самозаражении, появляющемся у больных с открытым туберкулезом легких, костей и других органов.

Очаги поражения обычно локализируются на тыльной стороне пальцев или кистей, а в более редких случаях – на стопах. Вначале у больного появляется шаровидный синюшно-красный бугорок размером с крупную горошину, который со временем разрастается и трансформируется в плотную плоскую бляшку. На ее поверхности появляются роговые отложения и образования в виде бородавок.

После созревания очаг при бородавчатой форме туберкулеза имеет три зоны:

• периферическую – фиолетово-красная каемка;
• среднюю – бородавки;
• центральную – участок атрофированной кожи, имеющий бугристое дно.

Под очагами бородавчатого туберкулеза формируются подкожные абсцессы, из которых на поверхность кожи выделяются капельки гноя. У больного может развиваться лимфаденит или лимфангиит. Вокруг очага поражения могут образоваться новые узелки и бляшки, которые склонны к слиянию.

Как правило, у больных с бородавчатой формой туберкулеза кожи общее состояние не нарушается и остается удовлетворительным. После лечения на месте очага появляются рубцы.

Скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи)

Эта форма локализованного туберкулеза кожи обычно развивается вторично – через распространение процесса на кожные покровы с туберкулезных очагов суставов, костей и лимфоузлов. Первичная разновидность скрофулодермы наблюдается реже и происходит путем переноса в кожу микобактерий, находящихся в крови или лимфе – лимфогенным или гематогенным путем. Это заболевание обычно наблюдается у детей или подростков и имеет вялое течение.

Вначале болезни под кожей появляется подвижный, не спаянный с окружающими тканями и безболезненный узел, имеющий размер грецкого ореха. Он увеличивается в размерах, спаивается с кожей и приобретает синевато-багровый оттенок. После этого в центре образования появляется зыбление. Кожа над ним истончается, вскрывается свищами, из которых выделяется тянущееся содержимое гнойно-кровянистого характера с примесями отмерших тканей.

С течением времени свищи становятся шире и на их месте появляются язвы с фистулами, которые могут сообщаться между собой. Они могут доставлять больному незначительные болезненные ощущения, имеют мягкие края, дно с гнойно-некротическим отделяемым и синюшно-розовую окраску. Такие очаги поражения кожи склонны к самозаживлению, а на их месте образуются неровные рубцы с сосочкообразными разрастаниями и неровными причудливыми выступами.

Диссеминированные формы

Лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных)

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи наблюдается редко и развивается при гематогенном распространении микобактерий в кожу при туберкулезе различных органов или вследствие гематогенно-лимфатического заноса продуктов распада при активном течении вульгарной волчанки. Развитию лихеноидной формы способствует снижение иммунитета, и ее течение часто сочетается с другими формами туберкулеза.

На теле больного появляются серовато-красноватые или телесные безболезненные узелки, на которых могут появляться шипы или небольшие чешуйки. Как правило, они располагаются симметрично на боковых поверхностях тела, ягодицах и лице. Иногда могут локализоваться на губах. При плотном расположении узелки могут напоминать себорейную .

Очаги поражения в большинстве случаев исчезают спонтанно, но через определенный промежуток времени могут появляться снова. После заживления на их месте может оставаться незначительная пигментация и, в крайне редких случаях, незначительные рубцовые изменения. После излечивания туберкулеза внутренних органов они больше не рецидивируют.

Папулонекротический туберкулез кожи

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи вызывается гематогенным заносом микобактерий из основного очага этого заболевания. Обычно недуг протекает неактивно в виде скрофулодермы и воспаления шейных лимфатических узлов.

Высыпания на коже при такой форме туберкулеза часто возникают после перенесенной кори, гриппа или других острых инфекционных болезней. На теле больного появляются бледно-красные узелки, в центре которых находится пустула. Затем на месте этого образования появляется коричневая корка, после отторжения или снятия которой образуется округлая язвочка, похожая на кратер. Диаметр элементов сыпи достигает 2-5 мм.

После заживления язв на теле остаются ровные белые рубцы. В некоторых случаях высыпания устраняются без образования рубцовых изменений.

Иногда сыпь сопровождается значительным нагноением, и тогда у больного развивается такая разновидность этой формы диссеминированного туберкулеза кожных покровов, как acne scrophulosorum (акнит). Ее проявления схожи с обычными угрями. Сыпь располагается на груди, лице, сгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах и, в редких случаях, волосистой части головы. При изъязвлении таких угрей на теле остаются рубцы.

Индуративная эритема Базена

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи развивается на фоне туберкулеза других органов и чаще наблюдается среди женщин 16-49 лет. Предрасполагающими факторами к ее развитию становятся сопутствующие заболевания, переохлаждение или переутомление ног и нарушение кровообращения в определенных участках кожи (например, при , атеросклерозе и пр.).

Под кожей больного появляются глубокие плотные и медленно увеличивающиеся в размерах узлы или распространенные плоские инфильтраты. Их количество может достигать 2-10. Очаги поражения могут сливаться и расплавляться. Места изъязвлений имеют подрытые края и в них находятся грануляции грязно-серого цвета. В таких очагах образуются свищи.

После заживления язв на кожных покровах остаются рубцы с пигментацией. При отсутствии лечения регенерация изъязвлений может протекать долгое время – месяцами или годами.

Миллиарная диссеминированная волчанка лица

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи является наиболее редко встречающейся, и ряд специалистов относят ее к папулезному варианту такой локализованной формы, как папулонекротический туберкулез. Впервые миллиарная диссеминированная волчанка лица была описана в 1878 году.

Заболевание сопровождается появлением на лице безболезненных красновато- или желтовато-коричневых полушаровидных папул. Их центр напоминает пустулу и имеет мягкую консистенцию. Как правило, высыпания являются поверхностными, но иногда могут затрагивать и глубокие слои кожи. Иногда такие элементы сыпи появляются на теле или конечностях. После заживления на месте папул могут оставаться небольшие рубцы.

Диагностика

С помощью пробы Манту можно оценить чувствительность организма больного к туберкулину.

В план диагностики при подозрении на туберкулез кожи включают следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

• бактериологический анализ отделяемого из очагов поражения кожи;
• биопсия тканей с последующим гистологическим анализом;
• исследования для выявления очагов туберкулеза внутренних органов: бактериологическое исследование мокроты, мочи или кала, рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, почек и т. п.;
• пробное лечение.

Поставить точный диагноз при туберкулезе кожи можно на основании таких самых информативных для этого заболевания методов диагностики, как бактериологическое исследование отделяемого из очагов поражений кожи, и результатам гистологического исследования биопсии тканей. Данные этих методик позволяют с точностью провести дифференциальную диагностику между инфицированием кожи микобактериями и такими похожими по своим начальным клиническим проявлениям заболеваниями, как розовые угри, поражения кожных покровов при и коллагенозах, инфекционно-аллергические васкулиты, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, и

Туберкулез кожи — это патология, которая встречается практически во всех странах, но из-за наличия разнообразных форм может отличаться клиническими проявлениями, морфологическими признаками и течением.

Провокатор заболевания

Какая бы форма заболевания ни развивалась, возбудитель у всех один — это туберкулезная палочка Коха . Она имеет несколько стадий развития, от других бактериальных клеток отличается отсутствием капсулы и спор. Для ее существования необходима определенная среда, бактерия довольно устойчива к воздействию внешних факторов, например, не погибает под воздействием кислот, в мокроте высохшей способна сохранять жизнеспособность на протяжении нескольких недель, даже 5% фенол убивает ее через 6 часов.

Надо знать. Было замечено, что туберкулез кожи часто развивается как вторичная патология при наличии туберкулеза других органов.

Туберкулез кожи — это инфекционная болезнь, которая характеризуется длительным течением и частыми рецидивами (даже после эффективного лечения). Многих интересует вопрос, как выглядит туберкулез кожи, но ответить однозначно сложно, потому что есть много форм патологии, характеризующихся определенными симптомами.

Разновидности заболевания

Многие кожные заболевания, туберкулез кожи не исключение, имеют разнообразные формы, которые отличаются своими проявлениями. Для туберкулеза, поражающего кожные покровы, характерно два вида: диссеминированный туберкулез кожи и очаговый. Они отличаются друг от друга не только течением, но и симптомами, этиологией и способами терапии.

Выделяют следующие формы патологии:

1. Колликвативный туберкулез кожи.
2. Милиарно-язвенный.
3. Туберкулезная волчанка.
4. Бородавчатый туберкулез.
5. Лихеноидный.
6. Папулонекротический.

Проявляются эти формы по-разному, поэтому и терапии требуют соответствующей.

Колликвативная форма

Эта форма заболевания в основном поражает тех пациентов, которые уже страдают туберкулезом лимфатических узлов. Признаки недуга начинают появляться на руках, ногах, шее. Симптомы развиваются в определенной последовательности:

1. В глубоких слоях кожи появляются узлы, которые не доставляют беспокойства.
2. Постепенно они увеличиваются в размерах.
3. Кожные покровы в этом месте становятся синеватого оттенка.

1. В центре образования кожа начинает размягчаться, образуется язва, которая постоянно кровоточит.
2. После заживления язв остаются рубцы.

Чаще всего диагностируется эта форма туберкулеза кожи у детей и подростков.

Надо знать. Прогноз на полное выздоровление хороший, если терапию начать до образования язв.

Проявления милиарно-язвенного туберкулеза

Эта форма патологии развивается при наличии туберкулеза внутренних органов. Области поражения можно видеть около носа, сфинктера, ротовой полости. Язвенный туберкулез кожи симптомы имеет следующие:

• Появляются уплотнения шарообразной формы небольшого размера.
• Постепенно происходит их слияние, образуются язвы, из которых выделяется кровь.

• Пациент испытывает болезненность в местах поражения.

Важно! Терапия должна быть направлена на устранение общего туберкулеза, тогда и кожный ослабит свои симптомы.

Как распознать туберкулезную волчанку

Эта форма патологии диагностируется чаще всего. Отличается она медленным развитием, поэтому бывают случаи, когда обнаруживается болезнь еще в детстве, а продолжается на протяжении всей жизни. Поражаются лицо, туловище, конечности и даже слизистые оболочки.

Если развивается такой туберкулез кожи, симптомы, первые признаки следующие:

• Появляются мелкие высыпания красного цвета.

• Поверхность образований гладкая, но через некоторое время начинает шелушиться.
• Если надавить на высыпания, начинает сочиться кровь.
• Иногда патология проявляется как опухоль.

Надо знать. Опасность такой формы туберкулеза кожи заключается в возможном перерождении в раковую опухоль.

Симптомы бородавчатого туберкулеза кожи

Такая форма заболевания чаще диагностируется у мужчин. Бородавчатый туберкулез обычно развивается в результате контакта с мясом, животными или больными пациентами, поэтому в зону риска попадают:

• Работники скотобоен.
• Медики, занимающиеся вскрытием.
• Медицинские работники, контактирующие с больными пациентами.
• Мясники.

Для этой формы характерны следующие признаки:

1. Появляются высыпания в виде бугорков синеватого цвета.

1. Располагаются чаще всего образования на кистях рук.
2. Иногда вокруг основной бляшки могут появляться более мелкие, из которых при надавливании выделяется гной.

Важно правильно диагностировать заболевание, чтобы назначить эффективную терапию.

Лихеноидный туберкулез

Эта форма развивается часто у детей, которые страдают туберкулезом легких . Проявляется патология следующим образом:

• Высыпания серо-красного цвета.
• Локализуются на лице, на боковых частях тела.

• Образования имеют шероховатую поверхность.

Надо знать. Лихеноидный туберкулез кожи имеет свойство внезапно появляться и исчезать.

Если излечить основное заболевание, то и очаги повреждения на коже исчезают сами собой.

Как выглядит папулонекротический туберкулез кожи

Эта форма диагностируется обычно у детей или подростков. Располагаются образования на лице, туловище. Характеризуется следующими признаками:

• На коже появляются узелки фиолетового цвета, которые располагаются скоплениями.

• Постепенно появляются язвочки, которые после заживления оставляют рубцы с фиолетовыми каемками.

От момента появления первых высыпаний и до полного излечения может пройти от одного месяца до двух.

Лечение туберкулеза кожи

Терапия этой патологии практически не отличается от лечения других форм туберкулеза . Она ведется в следующих направлениях:

1. Прием противотуберкулезных лекарственных средств. К ним относятся такие как «Изониазид», «Рифампицин», «Канамицин» и другие. Длительность курса и дозировка определяются отдельно в каждом индивидуальном случае.

1. Витаминные препараты, чтобы уменьшить проявление побочных эффектов.
2. Препараты кальция.
3. Средства для повышения иммунитета.
4. Учитывая вредное воздействие антибактериальных препаратов на печень, их дополняют гепатопротекторами.

Кроме медикаментозного лечения, показаны физиотерапевтические процедуры:

• Ультрафиолетовое облучение.
• Электрофорез.

В сложных случаях может использоваться хирургическое удаление очагов или прижигание жидким азотом.

Важно. Начальный этап лечения желательно пройти в стационаре под контролем врача, а затем уже можно будет продолжить его в домашних условиях.

При наличии любой формы туберкулеза кожи прогноз чаще всего вполне благоприятный . Процесс выздоровления напрямую зависит от тяжести заболевания и времени обращения к врачу. Чем раньше диагностирована патология, тем проще от нее избавиться. А еще лучше не допускать развития патологии, соблюдать меры предосторожности, а при наличии туберкулеза внутренних органов проводить своевременную терапию.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

• 1. Первичный туберкулезный аффект
• 2. Острый милиарный туберкулез
• 3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

Б. Хронически текущий первичный туберкулез

• 1. Скрофулодерма вторичная
• 2. Фунгозный туберкулез
• 3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:
• а) уплотненная эритема;
• б) папулонекротический туберкулез (разновидности: рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеоподобный туберкулез Левандовского);
• в) лишай золотушный

II. Вторичный туберкулез

• 1. Туберкулезная волчанка
• 2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:
• а) бородавчатый туберкулез;
• б) милиарно-язвенный туберкулез

Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жировую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического состояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфекции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизирующего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, - так называемый первичный аффект.

Патологическая анатомия.

Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерий туберкулеза и склонным к казеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной реакции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скрофулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза - ограниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лимфоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, расположенных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе наблюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформированного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных локализаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогематогенного заноса инфекции, экзогенные формы - милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез- в результате аутоинокуляции микобактерий у бацилловыделителей.
Рассеянные формы - индуративный и папулонекротический туберкулез - в свежих случаях проявляются нарушением проницаемости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присоединяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей туберкулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосудов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располагаются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экссудативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количеством бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В некоторых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное количество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких изменений является большое количество расширенных и новообразованных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кровеносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягчению, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псориазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз - при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидермисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование абсцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогистологическая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представлена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпителиоидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхностных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные полинуклеарами.

Клиническая картина

Первичный туберкулезный аффект, туберкулезный шанкр - редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной реакцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лимфангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфатических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При полноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез

Проявление милиарного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерий на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окружающие ткани - вторичная скрофулодерма. Иногда первичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «колликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфекции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Скрофулодерма первичная

(Скрофулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофулодерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первоначально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1-3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некротическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообразные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (колликвативный туберкулез)

Отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми рубцами.

Фунгозный туберкулез

Обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезненных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную форму, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый рубец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема

Встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой туберкулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто симметрично располагаются единичные малоболезненные узлы диаметром 1-5 см и больше правильной полушаровидной формы, плотноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего образуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильтрированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грануляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формируется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образованию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез

Проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2-3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными округлыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются диссеминированный туберкулез лица, излюбленная локализация проявлений которого - область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розовато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушный

Наблюдается в основном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимущественно перифолликулярно расположенных на коже боковых поверхностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка

Локализуется преимущественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок-люпома-полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблочного желе» - просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к слиянию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося - так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек - эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экссудации и некроза - для экссудативно-некротических. Ранняя инфильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розовато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими границами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась отторжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более доброкачественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда заканчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде поверхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом рецидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие рубцы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак - люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи

Возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например у 6ацилловыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфицированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболевание встречается очень редко. Процесс начинается с появления небольшого плотного безболезненного розовато-синюшного узелка, который увеличивается в результате периферического роста, в его центре появляются маленькие шипики или роговые чешуйки. В дальнейшем узелок превращается в плотный инфильтрат, покрытый в центре бородавчатыми разрастаниями, с трещинами и бороздками между сосочками и плотными роговыми чешуйками, окруженный широким периферическим синевато-красным валом. Эта периферическая часть бывает покрыта серыми плотными чешуйками, за ней расположена третья зона красной гладкой блестящей кожи с круговидными и полициклическими краями; при надавливании стеклом средняя зона приобретает желтоватый цвет, из-под ее края выделяются капельки гноя. Иногда вся поверхность очага покрыта чешуйками. Бородавчатый туберкулез локализуется преимущественно на конечностях, обычно в виде единичного очага, который долго сохраняется, склонен к самопроизвольному заживлению с образованием гладкого ровного рубца, не дает рецидивов.

«Бугорок анатомов»

Чаще располагается на кистях, в месте проникновения инфекции, где через 8-10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличивающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышающимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В дальнейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образуется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная продолжающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, появляется болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровождается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.

Милиарно-язвенный туберкулез

Возникает у бацилловыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отверстий, реже - в области операционных ран. Заболевание начинается с появления плотного узелка розового цвета диаметром около 1 мм, быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъязвляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1 -1,5 см в результате слияния с соседними язвами, имеет округлую или овальную форму, мягкие подрытые края, неровное зернистое дно, отграничена от здоровых тканей воспалительным бледно-красным ободком. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато-желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания длительное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.

Диагностика туберкулёза кожи

При установлении диагноза следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций; заболевания, под маской которых может протекать туберкулез (пневмония, пиелонефрит, аднексит, остеомиелит, строфулюс - «золотуха», экзема, васкулиты, микозы и т. д.). В ряде случаев помогает обнаружение активного туберкулеза, в основном внелегочного, с которым чаще сочетается туберкулез кожи, однако имеют значение также признаки перенесенного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, поэтому необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Во время осмотра больного можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перенесенного туберкулеза, учитывая возможность возникновения туберкулеза кожи у лиц, уже переболевших одной из его форм.

Туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуированной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5 ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций, поскольку в данном случае кожа является «шоковым» органом. Оценку результатов туберкулиновых проб осуществляют в соответствии с общепринятыми инструкциями, однако следует помнить, что при туберкулезе кожи максимальные проявления наблюдаются через 48 ч.

Бактериологическую диагностику проводят у больных со скрофулодермией, с язвенными формами уплотненной эритемы и волчанки. Для исследования берут гной из язв, пунктат узлов. Диагностическую биопсию целесообразно выполнять не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, так как к этому времени обычно формируются туберкулезные структуры. На ранних этапах обнаруживают в основном неспецифические изменения. В случае отсутствия достоверной информации после комплексного обследования назначают пробное лечение двумя противотуберкулезными препаратами (ГИНК и ПАСК) в течение 2-3 мес.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза кожи основана на особенностях клинической картины и информативности диагностических комплексов. Первичный аффект клинически сходен с твердым шанкром, иногда - с эпителиомой. Отрицательные результаты серологических реакций на сифилис, наличие казеоза и микобактерий туберкулеза в очагах свидетельствуют о первичном аффекте, длительное течение заболевания и отсутствие регионарного лимфаденита -об эпителиоме. При остром милиарном туберкулезе в элементах сыпи содержатся микобактерий туберкулеза, что позволяет отличить его от сифилиса детей грудного возраста, для которого характерен полиморфизм, сифилитические изменения в костях и другие проявления сифилитической инфекции. Скрофулодерму следует дифференцировать от гуммозного сифилиса, хронической вегетирующей пиодермии, глубоких микозов. Наличие кратерообразной язвы с плотными краями характерно для сифилиса, склонность к периферическому росту - для пиодермии, воскообразная плотность - для актиномикоза, множественность узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, - для споротрихоза.

В дифференциальной диагностике имеют значение положительные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий туберкулеза и результаты гистологического исследования. При фунгозном туберкулезе сочетание с костным туберкулезом, специфическая картина, гистологическая картина, обнаружение возбудителя позволяют отличить его от сходной вегетирующей пиодермии и рака кожи. Уплотненную эритему дифференцируют от мигрирующего тромбофлебита, узловатой эритемы, узловатых аллергических васкулитов. В диагностике имеют значение все методы, так как в ряде случаев имеется не только клиническое, но и морфологическое сходство заболеваний. Папулонекротический туберкулез схож с мелкоузелковой формой саркоидоза Бека, парапсориазом и особенно с папулонекротическим типом аллергического артериолита Рюитера. Опорным диагностическим признаком является высокая чувствительность к туберкулину у больных папулонекротическим туберкулезом. Диссеминированный милиарный туберкулез лица отличается от вульгарных угрей отсутствием пустулизации и выраженных воспалительных явлений. Туберкулинодиагностику и биопсию целесообразно проводить при розацеоподобном туберкулезе Левандовского, имеющем большое клиническое сходство с розовыми угрями. Признаками, на основании которых лишай золотушных дифференцируют от лихеноидного сифилиса, себорейной экземы и фолликулярных дерматозов, являются меньшая плотность папул, их склонность к группировке, выраженность туберкулиновых реакций, наличие других проявлений туберкулеза в организме. Туберкулезная волчанка может иметь сходство с бугорковым сифилисом, в этом случае различить их помогает типичная гистологическая картина. Ввиду возможного большого не только клинического, но и морфологического сходства туберкулезной волчанки с саркоидозом для того, чтобы их дифференцировать, целесообразно использовать весь арсенал диагностических средств. Милиарно-язвенный туберкулез от воспалительно-эрозивных неспецифических процессов отличают наличие возбудителя в отделяемом язв, мокроте, моче, кале, положительные туберкулиновые пробы и специфическая картина. Дифференцировать бородавчатый туберкулез от вульгарных бородавок и неспецифических гнойных процессов позволяют наличие в очагах микобактерий туберкулеза и специфические гистологические изменения.

Лечение туберкулёза кожи

Лечение больных туберкулезом кожи должно быть длительным, комбинированным, непрерывным, и проводить его следует в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Обычная схема включает три препарата: стрептомицин 0,5 г 1 раз в сутки внутримышечно; фтивазид по 0,5 г 3 раза; ПАСК по 2 г 4 раза в сутки внутрь. Через 3 мес стрептомицин отменяют, фтивазид заменяют тубазидом, ПАСК в случае хорошей переносимости применяют до окончания основного курса лечения (не менее 10 мес). Противорецидивное лечение проводят в течение 2 лет по 2 мес весной и осенью двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) с учетом их эффективности и переносимости. Специфическое лечение осуществляют в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим. Оперативные вмешательства производят с целью удаления пораженных лимфатических узлов, обеспечения оттока гноя, иссечения грубых рубцов под прикрытием специфических препаратов. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез противотуберкулезными препаратами, а в случае выраженной плотности узлов уплотненной эритемы - 10% раствором тиосульфата натрия. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стрептомицином (общая доза препарата при одновременном внутримышечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптоматическое лечение.

Во время проведения основного курса больные находятся в УА группе диспансерного учета, противорецидивного лечения -в УБ, затем в течение 5 лет - в УВ, после чего их снимают с учета. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в специализированных санаториях для больных туберкулезом кожи или с внелегочными формами туберкулеза, так как в случае пребывания больных туберкулезом кожи вместе с больными туберкулезом легких, среди которых могут быть бацилловыделители, не исключена возможность реинфекции или суперинфекции.

Профилактика туберкулёза кожи

Мероприятия по предотвращению туберкулеза кожи не отличаются от тех, которые проводят при общей профилактике туберкулеза, но их должны осуществлять фтизиатры совместно с дерматологами с целью более раннего выявления заболевания.

– тяжелое инфекционное заболевание, имеющее длительное течение с частыми рецидивами, обусловленное заселением кожи и подкожной клетчатки микобактериями туберкулеза. Симптомы этого состояния крайне разнообразны, по этой причине некоторые исследователи считают, что микобактерии являются причиной целой группы дерматологических патологий. Диагностика включает в себя дерматологический осмотр, определение наличия антител к возбудителю туберкулеза в крови, исследование отделяемого кожных поражений. Лечение проводится традиционными противотуберкулезными препаратами, а также поддерживающими и иммуностимулирующими средствами.

Общие сведения

Туберкулез кожи – крайне разноплановая по своим проявлениям, течению и прогнозу патология, вызванная микобактериями, которые проникают в кожу из внешней среды или уже существующих очагов в других органах. Различные формы туберкулеза (легких, костей, кожи) знакомы человеку с древнейших времен. Однако о причинах этого заболевания было известно мало, пока в 1882 году Роберт Кох не открыл микобактерии туберкулеза, а потом и выделил из них белок туберкулин, использующийся для диагностики этой патологии и поныне. Вскоре после работ Р. Коха начался взрывоподобный прогресс в вопросах изучения туберкулеза, его диагностики и лечения.

Туберкулез кожи в меньшей степени, чем легочная форма заболевания, является социальной проблемой современности. Хотя в ряде стран отмечается медленный рост распространенности этой патологии. Основная проблема заключается еще и в том, что далеко не каждый врач-дерматолог может своевременно и правильно диагностировать туберкулез кожи. Этому способствует медленное развитие проявлений и их значительная вариабельность – большинству больных диагноз ставится не ранее, чем через 4-5 лет после начала заболевания. Поздняя диагностика накладывает свой отпечаток и на лечение, которое становится длительным, сложным и имеет спорные и изменчивые результаты.

Причины

Причиной любого туберкулезного поражения являются микобактерии - Mycobacterium tuberculosis, имеющие несколько подвидов. Вызывать туберкулез кожи при этом способны человеческая, бычья и (по некоторым данным) птичья разновидности возбудителя. Заболевание встречается реже относительно других форм туберкулезного поражения, так как кожа здорового человека представляет собой неблагоприятную для развития микобактерий среду. Точно неизвестно, почему именно возбудитель оказывается способным колонизировать кожу и подкожную клетчатку – предполагается влияние эндокринных, иммунологических и других нарушений. Подмечено, что снижение или отсутствие инсоляции (воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей солнечного света) резко повышает риск развития туберкулеза кожи.

Попадать в ткани кожи микобактерии могут многими путями, все они делятся на эндогенный и экзогенный способы заражения. Для развития туберкулеза кожи эндогенного характера необходимо наличие инфекционного процесса в других органах – легких, костях, кишечнике. В этом случае возбудитель может гемато- или лимфогенным путем проникать в кожу и вызывать заболевание. При экзогенном способе заражения микобактерии попадают на кожу из внешней среды – такой путь считается намного более редким. В основном, от экзогенного туберкулеза кожи страдают мясники, ветеринары, иногда – врачи-фтизиатры .

После попадания микобактерий в ткани кожи начинается их размножение с развитием характерного гранулематозного воспаления. Глубина расположения очагов, их размер, количество, локализация при туберкулезе кожи очень сильно варьируют при различных формах заболевания. В некоторых случаях основную роль в патогенезе заболевания играет аллергический компонент, в таком случае говорят о наличии гиперергического туберкулеза кожи. Как правило, подобная форма отличается обилием неспецифических проявлений, характерных для аллергических и аутоиммунных васкулитов. Аллергический компонент в большей или меньшей степени выражен почти в трети всех случаев туберкулеза кожи.

Симптомы туберкулеза кожи

Существует множество клинических форм туберкулеза кожи, которые очень сильно различаются между собой. Это дает повод некоторым специалистам утверждать, что микобактерии вызывают не одну патологию разных типов, а несколько различных заболеваний. Такое множество форм дополнительно затрудняет диагностику данного состояния.

Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) – наиболее часто встречается у детей, имеет экзогенную природу заражения. Характеризуется развитием на коже папулы красновато-коричневого цвета примерно через 3-5 недель после попадания возбудителя в ткани. Со временем папула изъязвляется, однако остается такой же безболезненной. После формирования поверхностной язвы возникает регионарный лимфаденит , сохраняющийся примерно на протяжении месяца. Затем наступает этап разрешения и заживления, однако возможны и осложнения в виде диссеминированного туберкулеза кожи или вторичной инфекции.

Острый милиарный туберкулез кожи – такая форма имеет эндогенную природу и возникает преимущественно у больных с тяжелыми формами диссеминированного туберкулеза, при которых возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Симптомы такого поражения – развитие на туловище и конечностях симметричных высыпаний в виде мелких красновато-бурых узелков, везикул, папул.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи – это довольно редкая форма патологии, которая возникает у сильно ослабленных больных на фоне туберкулезного поражения легких, почек или кишечника. При этом заражение кожи происходит при попадании на нее биологических жидкостей (мочи, слюны, мокроты), содержащих большое количество микобактерий. По этой причине в основном поражаются участки кожных покровов, окружающих рот, анальное отверстие, половые органы. Сначала развиваются мелкие бугорки красного цвета, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и формируя сплошные очаги поражения.

Папулонекротический туберкулез кожи – форма заболевания, характеризующаяся сильно развитым аллергическим компонентом и васкулитом, в основном поражает подростков. Его проявлениями являются развитие эритемы на разгибательных поверхностях кожи конечностей и ягодицах, после чего, в центре покраснения появляется небольшая язвочка. После ее разрешения остается четкий рубец с ровными краями.

Уплотненный туберкулез кожи (эритема Базена) – так же, как и в предыдущем случае, в патогенезе заболевания значительную роль играют аллергические процессы и гиподермальный васкулит. В основном поражает молодых девушек, развивается на коже голеней. Имеет вид нескольких глубоко расположенных узлов плотной консистенции, диаметром 1-5 сантиметров. Иногда они могут изъязвляться, кроме того, нередко узлы становятся причиной регионарного лимфаденита.

Во фтизиатрии существует также еще множество более редких форм туберкулеза кожи – индуративная, лихеноидная и ряд других. Но подавляющее большинство из них является осложнением туберкулезного поражения внутренних органов.

Диагностика

В современной дерматологии диагностика туберкулеза кожи представляет собой значительную проблему по причине большого количества форм заболевания и, как следствие, разнообразия симптомов. Для выявления данной патологии используют дерматологический осмотр, определение антител к туберкулезу в крови и наличия микобактерий в очагах поражения кожи. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, характер высыпаний, длительность их развития и другие факторы. Однако даже присутствие подозрительных образований на кожных покровах не дает полной уверенности в наличии туберкулеза кожи.

Определение титра антител к бактериям туберкулеза является быстрым и эффективным методом диагностики, однако в ряде случаев и он может давать ошибочные результаты. Например, ложноположительные результаты может дать недавняя вакцинация БЦЖ , а ложноотрицательные часто бывают у ослабленных больных или же лиц, которые имеют экзогенные формы туберкулеза кожи. Намного более надежным методом является определение наличия микобактерий в отделяемом язв или пунктате из папул или бугорков. Сегодня для этого используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет за считанные часы выявить даже мельчайшие количества ДНК возбудителя в исследуемом материале.

Лечение туберкулеза кожи

Терапия туберкулеза кожи включает в себя все стандартные мероприятия и препараты, которые используются при иных формах туберкулезного поражения. В первую очередь, это противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, ПАСК, канамицин), дозировка которых рассчитывается врачом индивидуально. Для уменьшения побочных эффектов от их применения дополнительно назначают препараты кальция, витамины группы В, витамин Е и другие поддерживающие препараты. Учитывая тот факт, что в развитии туберкулеза кожи немаловажную роль играет снижение активности иммунитета, целесообразно назначение иммуностимулирующих средств.

Для лечения туберкулеза кожи используют также физиотерапевтические мероприятия. Особенно полезно применение ультрафиолетового облучения кожи, которое значительно ускоряет выздоровление больного и снижает вероятность осложнений. Среди других методов физиотерапии при туберкулезе кожи часто применяют электрофорез . Важно в целом усиливать сопротивляемость организма инфекции, что достигается правильным ил лечебным питанием, улучшением условий жизни, избавлением от вредных привычек.

Прогноз и профилактика

При наличии туберкулеза кожи экзогенного происхождения прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. Рецидивы могут наблюдаться только при нарушении плана лечения или же (в редких случаях) заражении лекарственно-устойчивой формой микобактерии. При эндогенных формах заболевания прогноз во многом зависит от характера поражения внутренних органов, состояния иммунитета, возраста и ряда других показателей. Профилактика туберкулеза кожи среди лиц, имеющих риск контакта с зараженными материалами, сводится к выполнению правил техники безопасности (использование перчаток, очков, масок). Если имеется туберкулезное поражение легких или других внутренних органов, то лучшей профилактикой поражения кожи будет разумная терапия основного заболевания.