1
Руското респираторно общество
Федерална клиника
препоръки за диагностика и
лечение
хронична обструктивна болест
бели дробове
2014

2
Авторски колектив
Чучалин Александър Григориевич Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA
Русия, председател на Управителния съвет на Руското респираторно дружество, главен специалист пулмолог на свободна практика
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки
Айсанов Заурбек Рамазанович
Ръководител на отдела по клинична физиология и клинични изследвания, FSBI "Изследователски институт по пулмология" на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор
Авдеев Сергей Николаевич
Заместник-директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор, д.м.н.
Белевски Андрей
Станиславович
Професор в Катедрата по пулмология, SBEI HPE
Руски национален изследователски медицински университет на името на N.I. Пирогова, ръководител на рехабилитационната лаборатория
FGBU "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия
, професор, д.м.н.
Лещенко Игор Викторович
Професор от катедрата по фтизиатрия и пулмология, USMU, главен свободен пулмолог на Министерството на здравеопазването
на Свердловска област и Министерството на здравеопазването на Екатеринбург, научен директор на клиниката "Медицинска асоциация "Нова болница", професор, доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Русия,
Мещерякова Наталия Николаевна
Доцент в катедрата по пулмология в Руския национален изследователски медицински университет на името на Н.И. Пирогова, водещ научен сътрудник, лаборатория по рехабилитация
FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, д-р.
Овчаренко Светлана Ивановна
Професор в катедрата по факултетна терапия № 1 на Медицинския факултет, Първо държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование
MGMU им. ТЯХ. Сеченов, професор, д.м.н.
Почетен лекар на Руската федерация
Шмелев Евгений Иванович
Ръководител на катедрата по диференциална диагностика на туберкулоза, TsNIIT RAMS, д-р мед. Sci., Професор, доктор на медицинските науки, заслужил деец на науката на Руската федерация.

3
СЪДЪРЖАНИЕ
1.
Методика
4
2.
Дефиниция на ХОББ и епидемиология
6
3.
Клинична картина на ХОББ
8
4.
Диагностични принципи
11
5.
Функционални тестове в диагностиката и мониторинга
14
ход на ХОББ
6.
Диференциална диагноза на ХОББ
18
7.
Съвременна класификация на ХОББ. Интегриран
20
оценка на тежестта на тока.
8.
Терапия при стабилна ХОББ
24
9.
Екзацербация на ХОББ
29
10.
Терапия при екзацербация на ХОББ
31
11.
ХОББ и съпътстващи заболявания
34
12.
Рехабилитация и обучение на пациенти
36

4
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:доказателствената база за препоръките са публикациите, включени в
Cochrane Library, бази данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

Експертен консенсус;

Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (виж Таблица 1).
Таблица 1. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките.
Нива
доказателства
Описание
1++
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или
RCT с много нисък риск от отклонение
1+
Качествено проведени мета-анализи, систематични или
RCT с нисък риск от отклонение
1-
Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
2++
Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания.
Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+
Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-
Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствена връзка
3
Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи)
4
Експертно мнение
Методи, използвани за анализ на доказателствата:

Рецензии на публикувани мета-анализи;

Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които следват от нея.

5
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси могат да варират в зависимост от видовете проучвания и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от
Министерство на здравеопазването Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен да бъде оценен в детайли и адаптиран според изискванията
Руското респираторно общество (RRS), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и възможност за практическо приложение.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян от субективния фактор.
За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко изследване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група.
Разликите в оценките вече бяха обсъдени от цялата група.
Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
Доказателствените таблици бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Експертен консенсус.
Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките
Сила
Описание
И
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от проучване, оценени с 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриращи цялостна резултати от здравина
AT
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна надеждност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
ОТ
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д
Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+
Точки за добри практики (GPP):
Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на членовете на работната група за разработване на насоки.
Икономически анализ:

6
Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.
Метод за валидиране на препоръките:

Външна партньорска проверка;

Вътрешна партньорска проверка.
Описание на метода за валидиране на препоръките:
Тези проекти на насоки бяха рецензирани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата, залегнали в препоръките, е разбираемо.
Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ и участъкови терапевти относно разбираемостта на представянето на препоръките и оценката им за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.
Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.
Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всеки елемент беше обсъден и последващите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, тогава се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:
Предварителният вариант беше пуснат за обществено обсъждане на сайта.
PPO, така че участниците извън конгреса да имат възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Проектопрепоръките бяха прегледани и от независими експерти, които бяха помолени да коментират, на първо място, относно яснотата и точността на тълкуването на доказателствената база, залегнала в основата на препоръките.
Работна група:
За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките бяха сведени до минимум.
Основни препоръки:
Сила на препоръките (A – D), нива на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и показатели за добра практика – точките за добра практика (GPP) са дадени при представянето на текстовите препоръки.
2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология
Определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване
характеризиращ се с постоянно ограничение на въздушната скорост
поток, който обикновено е прогресиращ и свързан с тежко хронично
възпалителна реакция на белите дробове към действието на патогенни частици или газове.
При някои пациенти екзацербациите и съпътстващите заболявания могат да повлияят
общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем.
Хроничният бронхит обикновено се определя клинично като наличие на кашлица с отделяне на храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.

7
Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на постоянна дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.
При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои части на света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-малко (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот на хората, тяхното поведение и контакт с различни увреждащи агенти.
Едно от глобалните проучвания (проектът BOLD) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и тестове за белодробна функция при възрастни над 40-годишна възраст, както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространение
ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1±4,8%; включително при мъжете - 11,8±7,9% и при жените - 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже -18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селските

6,6 %.
Разпространението на ХОББ нараства с възрастта: във възрастовата група от 50 до
69 г., 10,1% от мъжете в града и 22,6%

в провинцията. Почти всеки втори мъж на възраст над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Приблизително 2,75 милиона души умират всяка година от ХОББ, което е
4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително от
0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия, до 80 на 100 000 в Украйна и Румъния.
Между 1990 и 2000г смъртността от сърдечно-съдови заболявания като цяло и от инсулт намалява съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се увеличава с 25,5%. Особено изразено нарастване на смъртността от
ХОББ се отбелязва сред жените.
Предикторите за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на диспнеята, честотата и тежестта на екзацербациите и белодробната хипертония.
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (RF), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с друга локализация.
Социално-икономическо значение на ХОББ
В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания са на 2-ро място след рака на белия дроб и на 1-во място.

8 по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти.
Икономическите разходи за пациент с ХОББ са три пъти по-високи от тези за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи при ХОББ показват, че повече от 80% от материалните ресурси са за болнична помощ на пациентите и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко протичане на заболяването. Най-големи икономически щети нанася лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическото бреме на ХОББ, като се вземат предвид непреките разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), е 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
Под въздействието на рискови фактори (тютюнопушене - активно и пасивно, - екзогенни замърсители, биоорганични горива и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, че пациентите търсят лекарска помощ, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“.
Това е клиничната картина на началото на заболяването,
което се разглежда от лекаря като проява на бронхит на пушача и диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, също често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Недостигът на въздух е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често служи като причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, която ограничава трудовата активност на пациента. Оценката на влиянието на задуха върху здравословното състояние се извършва с помощта на въпросника на Британския медицински съвет
(MRC). В началото се забелязва недостиг на въздух при относително високо ниво на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването диспнеята се влошава и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява в покой, принуждавайки пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея по MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Таблица 3 Резултат за диспнея по скалата на Съвета за медицински изследвания (MRC).
Скала за диспнея.
Степен на тежест
Описание
0 не
Усещам недостиг на въздух само когато се напрягам много
1 лесно
Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или се изкачвам по лек хълм
2 средни
Поради недостиг на въздух ходя по-бавно на равен терен от хората на същата възраст или спирам да дишам, когато ходя на равен терен с нормалното си темпо

9 3 тежък
Оставам без дъх, след като съм изминал около 100 м или след няколко минути ходене на равен терен
4 много трудно
Твърде се задъхвам, за да изляза от къщи или се задушавам, когато се обличам или събличам
При описване на клиниката на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на хода на заболяването (стабилен курс или обостряне). За стабилно трябва да се счита състоянието, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) динамично наблюдение на търпелив.
Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - повтарящо се влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишена диспнея, която обикновено е придружена от появата или засилването на дистанционни хрипове, усещане за натиск в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване.
Освен това се наблюдава увеличаване на интензивността на кашлицата, промени
(увеличава или намалява рязко) количеството на храчката, естеството на нейното отделяне, цвят и вискозитет. В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показатели за скорост (FEV
1
и др.), може да възникне хипоксемия и дори хиперкапния.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и обостряне на заболяването, но при различните хора протича по различен начин. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.
Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви.
ХОББ В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Типът бронхит се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит
(кашлица, храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко се разграничава емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. "чиста" форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхитен или предимно емфизематозен фенотип на заболяването).
Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.

Нови насоки за лечение на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) при амбулаторни пациенти препоръчват използването на перорални кортикостероиди и антибиотици за лечение на екзацербации. Също така актуализираните препоръки се отнасят до използването на неинвазивна механична вентилация при хоспитализирани пациенти с остра хиперкапнична дихателна недостатъчност, настъпила по време на екзацербация на ХОББ.

Новата статия е публикувана в мартенския брой на European Respiratory Journal и се основава на преглед на съществуващи изследвания от експерти от Европейското респираторно дружество и Американското торакално дружество. Тези насоки разширяват текущите насоки на GOLD, публикувани по-рано тази година.

При изготвянето на тези препоръки експертната комисия се съсредоточи върху 6 ключови въпроса, свързани с лечението на екзацербациите на ХОББ: употребата на перорални кортикостероиди и антибиотици, употребата на перорални или интравенозни стероиди, употребата на неинвазивна механична вентилация, рехабилитация след изписване от болницата и използването на програми за домашни грижи за пациенти.

1. Кратък курс (⩽14 дни) на перорални кортикостероиди е показан за амбулаторни пациенти с екзацербации на ХОББ.
2. Антибиотиците са показани за амбулаторни пациенти с екзацербации на ХОББ.
3. При пациенти, хоспитализирани за екзацербация на ХОББ, пероралните кортикостероиди се предпочитат пред интравенозните средства, освен ако стомашно-чревната функция не е нарушена.
4. Пациентите, които са били в спешно отделение или общо отделение, трябва да бъдат информирани за лечението, което трябва да предприемат у дома.
5. Белодробната рехабилитация трябва да започне в рамките на 3 седмици след изписване от болницата, където пациентите са лекувани с обостряне на ХОББ
6. или след края на адаптационния период след изписване, но не и по време на престоя в болницата.

Дискусия

• Експертният комитет отбелязва, че прилагането на кортикостероиди за 9-14 дни е свързано с подобрена белодробна функция и намалени хоспитализации. Въпреки това не са получени данни за ефекта върху смъртността.
• Изборът на антибиотик трябва да се основава на местната лекарствена чувствителност. В същото време антибиотичната терапия е придружена от увеличаване на времето между екзацербациите на ХОББ, но в същото време увеличаване на честотата на нежеланите реакции (предимно от стомашно-чревния тракт).
• Белодробната рехабилитация, включително упражнения, се препоръчва да започне между 3 и 8 седмици след изписването от болницата. Въпреки че рехабилитацията, започнала по време на лечението, подобрява капацитета за упражнения, тя е свързана с повишена смъртност.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е а сериозен проблемза съвременното общество.

Стотици хиляди хорастават инвалиди поради ХОББ. Това се дължи преди всичко на необратимостта на процеса на промени в белодробната тъкан и влошаване.

В терминалните стадии на ХОББ развива се тежка дихателна недостатъчности необходимостта от постоянна дихателна поддръжка.

Освен това с течение на времето тялото губи естествената си устойчивост към всякакви инфекциозни заболявания, особено тези, които засягат дихателните пътища. За съжаление, ХОББ не е лечимо заболяване, но може да се контролира и да се предотврати влошаване. За да направите това, трябва да вземете терапията сериозно и стриктно да спазвате препоръките.

Федерални клинични насоки за лечение на хронична обструктивна белодробна болест

1. премахване на симптомите и подобряване на качеството на живот;
2. предотвратяване на екзацербации за намаляване на бъдещите рискове;
3. забавяне на прогресията на заболяването;
4. намаляване на смъртността.

Въз основа на тези цели е разработена терапия за белодробна обструкция за облекчаване на състоянието. Важен аспект от него е интегрираният подход към терапията. Лечението на ХОББ включва нефармакологични и фармакологични подходи.

Първо мястов този документ, както и в ЗЛАТО-2018(Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ) поставя отказ от тютюнопушене. Отказът от лошите навици ще бъде благоприятен фон за контрол на заболяването от ХОББ и ще помогне да се отложат сериозни мерки под формата на кислородна терапия.

Терапия с лекарства

Медицинското лечение на ХОББ включва приемане на следните групи лекарства:

• бронходилататори;
• комбинации от инхалаторни глюкокортикостероиди(IGKS);
• дългодействащи бронходилататори(DDBD);
• инхибитори на фосфодиестераза-4;
• теофилин;
• ваксинации срещу грип и пневмококи.

Изборът на комбинация от лекарства зависи от стадия на ХОББ. За всякаква степен на тежест елиминирайте рисковите фактори и ваксинирайте.Освен това се използват различни лекарства и техните комбинации.

В по-късните стадии на ХОББ се развива сериозно усложнение на състоянието: хронична дихателна недостатъчност.Основната проява е хипоксемията, състояние, при което съдържанието на кислород в артериалната кръв е намалено. Отрицателни последици в състояние на хипоксемия:

• влошено качество на живот;
• развива се полицитемия(прекомерно производство на кръвни клетки);
• повишен риск от сърдечни аритмии по време на сън;
• белодробна хипертония се развива и прогресира;
• продължителността на живота е намалена.

Дългосрочната кислородна терапия (ДКТ) може да минимизира или напълно да премахне негативните прояви на ХОББ.

Друга важна индикация за ДКТ е развитие на белодробното сърце.Това състояние се развива поради повишено белодробно налягане и води до сърдечна недостатъчност.

Снимка 1. Пациент на кислородна терапия, тази процедура намалява негативните ефекти от белодробното заболяване на ХОББ.

За процедурата в терапията не се използва чист кислород, а прекаран през специални пеногасители. За повечето пациенти с ХОББ, скорост на подаване 1-2 л/мин.Понякога, със значително влошаване на състоянието и тежка тежест на пациента, скоростта се увеличава до 4-5 л/мин.

важно!За да се постигне ефектът от терапията на ХОББ, е по-добре да се проведе поне 15 часа на ден, с максимални почивки между сесиите не повече от 2 часа подред.Оптималният режим се счита за ДКТ от поне 20 часа на ден.

Хипоксемията винаги е придружена от хиперкапния, т.е. повишаване на нивото на въглероден диоксид в кръвта. Това състояние показва намаляване на вентилационния резерв и е предвестник на неблагоприятна прогноза за ХОББ. Повишаване на въглеродния диоксид в кръвта засяга други органи и системи.Функциите на сърцето, мозъка, дихателните мускули страдат. За борба с прогресивното влошаване на състоянието се използва вентилация на белите дробове.

Вентилационната терапия при ХОББ се провежда отдавна. Следователно, при условие че няма нужда от интензивни грижи IVL се използва у дома(дългосрочна домашна вентилация на белите дробове DDVL).

За лечение на DDDL COPD по-често се използват преносими респиратори. Те са малки, сравнително евтини, лесни за използване, но те не може да оцени тежестта на състоянието на пациента.

Изборът на режима на дозиране на кислород и скоростта на подаване се извършва в болница. В бъдеще поддръжката на оборудването от специалисти се извършва у дома.

При избора на терапия е важно точно да се определи тежестта на състоянието. За това освен диагностика има международни скали (CAT, mMRC)и въпросници за диагностика на ХОББ. Съвременните класификации разделят заболяването ХОББ за 4 класа.

В зависимост от групата на заболяването ХОББ се избират комбинации от лекарства за терапия. Диаграмите по-долу показват международните генерични имена на лекарства.

• Група А:краткодействащи бронходилататори (салбутамол или фенотерол).
• Група B:дългодействащи антихолинергици (DDAHP: тиотропиум бромид, аклидиниум бромид и др.) или дългодействащи β2-агонисти (LABA: формотерол, салматерол, индакатерол, олодатерол).

Снимка 2. Лекарството Spiriva Respimat с един патрон и инхалатор, 2,5 μg / доза, от производителя Boehringer Ingelheim.

• Група C: DDAHP или използването на комбинирани препарати DDAHP + LABA (гликопирониев бромид / индакатерол, тиотропиев бромид / олодатерол и др.).
• Група D: DDAHP + DDBA, възможна е и друга схема DDAHP + DDBA + IGKS. При често повтарящи се екзацербации терапията се допълва с рофлумиласт или макродид.

внимание!Терапията, основана на клинични данни, се предписва от лекар. Самозамяната на лекарството без предварителна консултация може да доведе до до неблагоприятни последиции да влошат състоянието.

Национални препоръки за ваксинация за предотвратяване на инфекциозни заболявания

Ваксинацията е един от компонентите на лечението на заболяването ХОББ и нейното прилагане е показано при всяка степен на заболяването.Тъй като естествената устойчивост на организма към инфекции намалява, пациентите с ХОББ се разболяват лесно в епидемично неблагоприятни периоди.

Това се отразява на хода на основното заболяване, има забележимо влошаване на състоянието и инфекциозното заболяване протича с редица усложнения. По-специално се развива дихателна недостатъчност, с необходимост от дихателна подкрепа.

Според литературата основно място в развитието на инфекциозните екзацербации на ХОББ заемат бактериални патогени. Грипният вирус причинява екзацербация на ХОББ както самостоятелно, така и чрез улесняване на добавянето на бактериална флора.

Съгласно препоръките на Националното и Руското респираторно дружество, стандартът за лечение на пациенти с ХОББ включва ваксинация срещу грип и пневмококова инфекция. Тези мерки не изискват специфична медицинска подготовка на пациентите. Противогрипната ваксина намалява тежестта на ХОББ с 30-80%.Ваксинирането с поливалентна пневмококова ваксина се извършва при всички пациенти с ХОББ на 65 годинии по-възрастни и пациенти с ХОББ при FEV 1<40% должного.

Съществуват две схеми на ваксиниране:

• Годишен сингъл.Провежда се през есента, за предпочитане през октомври или първата половина на ноември.
• Годишен двоенваксинацията се извършва в най-епидемично неблагоприятните периоди: през есента и зимата.

важно!Ваксинацията е съществен компонент от терапията на ХОББ, която подобрява хода и прогнозата на заболяването. Избягване на ваксиниможе да повлияе неблагоприятно на вече постигнатия резултат от терапията.

Ще се интересувате и от:

За да се подобри качеството на живот с ХОББ, е необходимо да се следват следните практически съвети:диета, съобразете се с географския климат и физическата активност, посещавайте здравно училище.

Диета: хранителни характеристики

Храненето е важен елемент за подобряване качеството на живот на пациентите с ХОББ. Вследствие на заболяването в организма настъпват изменения, в резултат на които продуктите са по-малко смилаеми, а техните метаболити понякога не са достатъчни.

В допълнение, някои пациенти отказват да ядат, изпитват затруднения при преглъщане и дъвчене. Това важи повече за хора с тежкиХОББ

Храната за ХОББ трябва да отговаря на следните изисквания:

• Обща енергийна стойностот всички хранения на ден трябва да бъде от 2600 до 3000 kcal.
• Храните трябва да са богати на протеини, а животинските протеини трябва да преобладават в диетата. В абсолютни стойности трябва да консумирате на ден 110-120 г протеин.
• Мазнините не трябва да надвишават 80-90 g.
• Въглехидратите трябва да са на физиологично ниво (приблизително 350-400 g на ден). Намаляването на консумацията на въглехидрати се осигурява само по време на периода на обостряне.
• В диетата трябва да има много плодове, плодове, зеленчуци.Те служат като източници на витамини и антиоксиданти. Въпреки че рибата също има тези свойства, тя трябва да се използва с повишено внимание, особено от хора с анамнеза за алергии.
• Консумацията на трапезна сол е ограничена до 6 g на ден.
• При сърдечно-съдови патологии е показано ограничаване на свободната течност.

Справка!Недохранените пациенти с ХОББ имат повече дихателна недостатъчност и липса на класически симптоми хроничен бронхит.

Като пример, ето една възможна диета за пациенти с ХОББ:

• Закуска: 100 г нискомаслена извара, 1 ябълка, 1 филия зърнен хляб, 2-3 филийки сирене(не мазен), чай.

Снимка 3. Нискомаслена извара и няколко парчета ябълка в чиния са подходящи за закуска на пациенти с ХОББ.

• Обяд: чаша плодов сок, 50 г трици.
• Обяд: 180 г рибен (месен) бульон, 100 г варен телешки черен дроб (или 140 г говеждо месо), 100 г варен ориз, 150 г салата от пресни зеленчуци, чаша напитка от сушени плодове (напр. шипки).
• Следобедна закуска: 1 портокал.
• Вечеря: 120 г варена леща, пилешки котлети на пара, салата от цвекло с ядки, чай със сушени плодове.
• През нощта: чаша кефир (ниско съдържание на мазнини).

Допустима физическа активност

Основната цел на обучението като терапия при ХОББ е подобряване състоянието на дихателната мускулатура, което се отразява благоприятно на общото състояние и качеството на живот при ХОББ.

Такива дейности могат намаляване на степента на недостиг на въздух.

Тренировъчният план се изготвя индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващите заболявания от други системи и тежестта на ХОББ. Най-често използвайте класове на бягаща пътека или велоергометър. Оптимално време 10-45 минути.

Като допълнителна терапия може да се използва тренировъчна терапия. Наборът от тренировки може да включва както общи дейности, така и специфични, насочени към дихателните мускули. С това допълнение е важно да запомните това физическото обучение трябва да е от полза,вместо да изтощи пациента и да му причини дискомфорт. Не претоварвайте пациента и работете усилено.

Географски климат за пациенти

Най-благоприятните климатични условия за хората с ХОББ са:

Здравни училища за болни

След избрания набор от терапевтични мерки пациентът се обучава да действа в извънредни ситуации,наблюдавайте здравословното състояние, използвайте правилно лекарствата. За целта се отварят медицински институции специални училища за пациенти с ХОББ.

важно!Училището за ХОББ е важен етап в терапията, тъй като за 1,5-2 часаи няколко сесии, пациентът може напълно да разбере как правилно да лекува ХОББ и как да живее с това заболяване. Пациентът може да зададе всички необходими въпроси, възникнали от началото на лечението с терапевта.

Курсовете са различни в зависимост от медицинската организация. Те могат да се състоят от 8 урока по 90 минути,или да бъде три дни за 120 минути.

Курсовете ще ви улеснят значително при справянето с ХОББ, както и по-продължителното общуване със специалисти ще ви помогне да спрете да пушите и още в началото на терапията да подобрите състоянието и прогнозата си за бъдещето.

Полезно видео

От видеото можете да разберете каква е разликата между ХОББ и други заболявания на дихателната система, причините за развитието на патологията.

Заключение

Основната задача на пациентите с ХОББ е да се придържат към правилното хранене, да спрат да пушат и внимателно да подхождат към терапията. Ако следвате препоръките и се грижите за здравето си, можете за постигане на минимални прояви на болесттаи да живеят пълноценен живот с ХОББ.

Оценете тази статия:

Средна оценка: 1,5 от 5.
Оценка: 2 читатели.

Целите на лечението на ХОББ могат да бъдат разделени на 4 основни групи:
Облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот;
Намаляване на бъдещи рискове и др.; предотвратяване на екзацербации;
Забавяне на прогресията на заболяването;
Намалена смъртност.
Терапията на ХОББ включва фармакологични и нефармакологични подходи. Фармакологичните лечения включват бронходилататори, комбинации от ICS и дългодействащи бронходилататори (LABD), инхибитори на фосфодиестераза-4, теофилин и ваксинации срещу грип и пневмококи.
Нефармакологичните възможности включват спиране на тютюнопушенето, белодробна рехабилитация, кислородна терапия, респираторна подкрепа и хирургично лечение.
Отделно се разглежда лечението на екзацербациите на ХОББ.

3.1 Консервативно лечение.

Да откажа цигарите.

Спирането на тютюнопушенето се препоръчва за всички пациенти с ХОББ.

Коментари.Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната интервенция с най-голямо въздействие върху прогресията на ХОББ. Обичайният лекарски съвет води до спиране на тютюнопушенето при 7,4% от пациентите (с 2,5% повече от контролите), а в резултат на 3-10-минутна консултация честотата на отказване достига около 12%. С повече време и по-сложни интервенции, включително развитие на умения, обучение за решаване на проблеми и психосоциална подкрепа, нивата на отказване от тютюнопушенето могат да достигнат 20-30%.
При липса на противопоказания се препоръчват фармакологични средства за лечение на зависимост от тютюн, за да се подпомогнат усилията за спиране на тютюнопушенето.

Коментари.Фармакотерапията ефективно подпомага усилията за спиране на тютюнопушенето. Лекарствата от първа линия за лечение на зависимост от тютюна включват варениклин, бупропион с удължено освобождаване и никотинозаместващи лекарства.
Комбинацията от лекарски съвети, групи за подкрепа, развитие на умения и никотинова заместителна терапия води до 35% от отказването от тютюнопушенето след 1 година, докато 22% остават непушачи след 5 години.
Принципи на фармакотерапията при стабилна ХОББ.
Фармакологичните класове лекарства, използвани при лечението на ХОББ, са представени в табл. пет.
Таблица 5Фармакологични класове лекарства, използвани при лечението на ХОББ.

Фармакологичен клас	Препарати
KDBA	Салбутамол Фенотерол
DDBA	Вилантерол индакатерол салметерол олодатерол формотерол
KDAH	Ипратропиев бромид
DDAH	Аклидиниев бромид Гликопирониев бромид Тиотропиев бромид Умеклидиниев бромид
IGCS	беклометазон будезонид мометазон флутиказон флутиказон фуроат циклезонид
Фиксирани комбинации DDAH/DDBA	Glycopyrronium bromide/indacaterol Tiotropium bromide/olodaterol Umeclidinium bromide/vilanterol Aclidinium bromide/formoterol
Фиксирани комбинации от ICS/LABA	Беклометазон/формотерол Будезонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказон фуроат/вилантерол
Инхибитори на фосфодиестераза-4	Рофлумиласт
други	Теофилин

Забележка. SABA - краткодействащи β2-агонисти, KDAH - краткодействащи антихолинергици, LABA - дългодействащи β2-агонисти, DDAC - дългодействащи антихолинергици.
При предписване на фармакотерапия се препоръчва да се цели постигане на контрол на симптомите и намаляване на бъдещите рискове – тд; Екзацербации на ХОББ и смъртност (Приложение D5) .

Коментари.Решението за продължаване или прекратяване на лечението се препоръчва въз основа на намаляване на бъдещите рискове (екзацербации). Това е така, защото не е известно как способността на лекарството да подобрява белодробната функция или да намалява симптомите корелира със способността му да намалява риска от обостряне на ХОББ. Към днешна дата няма убедителни доказателства, че някаква конкретна фармакотерапия забавя прогресията на заболяването (измерена чрез средната скорост на спад на най-ниския FEV1) или намалява смъртността, въпреки че са публикувани предварителни данни, показващи такива ефекти.
Бронходилататори.
Бронходилататорите включват β2-агонисти и антихолинергици, включително краткодействащи (продължителност на ефекта 3-6 часа) и дългодействащи (продължителност на ефекта 12-24 часа) лекарства.
Препоръчва се на всички пациенти с ХОББ да се дават краткодействащи бронходилататори за употреба при необходимост.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Използването на краткодействащи бронходилататори при необходимост също е възможно при пациенти, лекувани с LABD. В същото време редовната употреба на високи дози краткодействащи бронходилататори (включително чрез пулверизатор) при пациенти, получаващи DDBD, не е оправдана и трябва да се прибягва само в най-трудните случаи. В такива ситуации е необходимо да се оцени цялостно необходимостта от използване на DDBD и способността на пациента да извършва правилно инхалации.
β2-агонисти.
За лечение на ХОББ се препоръчва използването на следните дългодействащи β2-агонисти (LABA): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (Приложение D6).
Ниво на сила на препоръката A (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Влияят върху FEV1 и диспнея, индакатерол и олодатерол са поне толкова добри, колкото формотерол, салметерол и тиотропиев бромид. По отношение на техния ефект върху риска от умерени / тежки екзацербации, LABA (индакатерол, салметерол) са по-ниски от тиотропиев бромид.
При лечението на пациенти с ХОББ със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания се препоръчва оценка на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения преди предписване на LABA.

Коментари.Активирането на β-адренергичните рецептори на сърцето под действието на β2-агонисти вероятно може да причини исхемия, сърдечна недостатъчност, аритмии и също така да увеличи риска от внезапна смърт. Въпреки това, при контролирани клинични изпитвания при пациенти с ХОББ не са получени данни за повишаване на честотата на аритмиите, сърдечно-съдовата или общата смъртност при употребата на β2-агонисти.
При лечението на ХОББ, за разлика от астмата, LABA може да се използва като монотерапия (без ИКС).
Антихолинергични лекарства.
За лечение на ХОББ се препоръчват следните дългодействащи антихолинергици (LDACs): tiotropium bromide, aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, umeclidinium bromide (Приложение D6).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари. Tiotropium bromide има най-голямата доказателствена база сред DDAC. Tiotropium bromide повишава белодробната функция, облекчава симптомите, подобрява качеството на живот и намалява риска от обостряне на ХОББ.
Aclidinium bromide и glycopyrronium bromide подобряват белодробната функция, качеството на живот и намаляват нуждата от спасителни лекарства. В проучвания с продължителност до 1 година аклидиниев бромид, гликопирониев бромид и умеклидиниев бромид намаляват риска от екзацербации на ХОББ, но досега не са провеждани дългосрочни проучвания с продължителност повече от 1 година, подобни на проучванията с тиотропиев бромид.
Инхалаторните антихолинергици обикновено се понасят добре и нежеланите реакции (AE) са сравнително редки при употребата им.
При пациенти с ХОББ и придружаващи сърдечно-съдови заболявания се препоръчва употребата на DDAC.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Предполага се, че краткодействащите антихолинергици (SACs) причиняват сърдечни AEs, но няма съобщения за повишена честота на сърдечни AEs във връзка с DDACs. В 4-годишното проучване UPLIFT пациентите, лекувани с тиотропиев бромид, са имали значително по-малко сърдечно-съдови инциденти и общата смъртност сред тях е по-ниска, отколкото в групата на плацебо. В проучването TIOSPIR (средна продължителност на лечението 2,3 години), тиотропиев бромид в течен инхалатор се оказа много безопасен, без разлики с тиотропиев бромид в инхалатор със сух прах по отношение на смъртност, сериозни сърдечни нежелани реакции и екзацербации на ХОББ.
Бронходилататорни комбинации.
Препоръчва се комбинация от бронходилататори с различни механизми на действие за постигане на по-голяма бронходилатация и облекчаване на симптомите.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Например, комбинацията от CAAC с CABA или LABA подобрява FEV1 в по-голяма степен от който и да е от монокомпонентите. SABA или LABA могат да се дават в комбинация с DDAC, ако само DDAA не осигурява достатъчно облекчаване на симптомите.
За лечение на ХОББ се препоръчва използването на фиксирани комбинации от DDAH / LABA: гликопирониев бромид / индакатерол, тиотропиев бромид / олодатерол, умеклидиниев бромид / вилантерол, аклидиниев бромид / формотерол.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Тези комбинации показаха предимство пред плацебо и техните монокомпоненти по отношение на ефекта върху минималния FEV1, диспнея и качество на живот, не по-ниски от тях по отношение на безопасността. В сравнение с тиотропиев бромид, всички комбинации DDAC/LABA показват превъзходни ефекти върху белодробната функция и качеството на живот. По отношение на ефекта върху диспнеята не е демонстрирана полза от комбинацията умеклидиниев бромид/вилантерол и само тиотропиев бромид/олодатерол значително превъзхожда монотерапията с тиотропиев бромид по отношение на ефекта върху PHI.
В същото време комбинациите DDAC/LABA все още не са демонстрирали предимства пред монотерапията с тиотропиев бромид по отношение на ефекта им върху риска от умерени/тежки екзацербации на ХОББ.
Инхалаторни глюкокортикостероиди и техните комбинации с β2-агонисти.
Инхалаторните кортикостероиди се препоръчват да се предписват само в допълнение към текущата терапия с DDBD при пациенти с ХОББ с анамнеза за БА и с кръвна еозинофилия (съдържанието на еозинофили в кръвта без обостряне е повече от 300 клетки на 1 μl).
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.При AD терапевтичните и нежеланите ефекти на ICS зависят от използваната доза, но при ХОББ няма такава зависимост от дозата и в дългосрочни проучвания са използвани само средни и високи дози ICS. Отговорът на пациентите с ХОББ към лечението с ИКС не може да бъде предвиден въз основа на отговора към пероралните кортикостероиди, резултатите от теста за бронходилатация или наличието на бронхиална хиперреактивност.
На пациенти с ХОББ и чести екзацербации (2 или повече умерени екзацербации в рамките на 1 година или поне 1 тежка екзацербация, изискваща хоспитализация) също се препоръчва да предписват ИКС в допълнение към LABD.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Продължителното (6 месеца) лечение с ИКС и комбинации от ИКС/ЛАБА намалява честотата на екзацербациите на ХОББ и подобрява качеството на живот на пациентите.
ICS може да се използва като двойна (LABA/IGCS) или тройна (LAAA/LABA/IGCS) терапия. Тройната терапия е изследвана в проучвания, при които добавянето на комбинация ICS/LABA към лечението с тиотропиев бромид води до подобрена белодробна функция, качество на живот и допълнително намаляване на екзацербациите, особено тежките. Тройната терапия обаче изисква допълнително проучване в по-дълги проучвания.
При пациенти с ХОББ с висок риск от екзацербации и без еозинофилия в кръвта, със същата степен на доказателства, се препоръчва предписването на LAAC или IGCS / LABA.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Основният очакван ефект от назначаването на ИКС при пациенти с ХОББ е намаляване на риска от екзацербации. В това отношение ICS/LABA не превъзхождат монотерапията с DDAH (tiotropium bromide). Последните проучвания показват, че предимството на комбинациите от ICS / LABA пред бронходилататорите по отношение на ефекта върху риска от екзацербации е само при пациенти с кръвна еозинофилия.
При пациенти с ХОББ със запазена белодробна функция и без анамнеза за повтарящи се екзацербации не се препоръчва употребата на ИКС.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Терапията с ICS и комбинации от ICS/LABA не повлиява скоростта на намаляване на FEV1 и смъртността при ХОББ.
Като се има предвид рискът от сериозни нежелани реакции, ИКС при ХОББ не се препоръчва като част от началната терапия.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Нежеланите реакции на ICS включват орална кандидоза и дрезгав глас. Има доказателства за повишен риск от пневмония, остеопороза и фрактури при комбинациите ICS и ICS/LABA. Рискът от пневмония при пациенти с ХОББ се увеличава при употребата не само на флутиказон, но и на други ИКС. Започването на лечение с ICS е придружено от повишен риск от развитие на захарен диабет при пациенти с респираторна патология.
Рофлумиласт.
Рофлумиласт потиска възпалителния отговор, свързан с ХОББ, чрез инхибиране на ензима фосфодиестераза-4 и увеличаване на вътреклетъчното съдържание на цикличен аденозин монофосфат.
Рофлумиласт се препоръчва при пациенти с ХОББ с FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Рофлумиласт не се препоръчва за лечение на симптоми на ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Рофлумиласт не е бронходилататор, въпреки че по време на продължително лечение при пациенти, получаващи салметерол или тиотропиев бромид, рофлумиласт допълнително повишава FEV1 с 50-80 ml.
Ефектът на рофлумиласт върху качеството на живот и симптомите е слаб. Лекарството причинява значителни неблагоприятни ефекти, характерни сред които са стомашно-чревни разстройства и главоболие, както и загуба на тегло.
Перорални глюкокортикостероиди.
Препоръчва се да се избягва дългосрочно лечение с перорални кортикостероиди при пациенти с ХОББ, тъй като такова лечение може да влоши тяхната дългосрочна прогноза.

Коментари.Въпреки че висока доза перорални кортикостероиди (равна на ≥30 mg перорален преднизолон на ден) подобрява белодробната функция в краткосрочен план, данните за ползите от дългосрочната употреба на перорални кортикостероиди при ниски или средни и високи дози не са налични с значително повишаване на риска от АЕ. Този факт обаче не възпрепятства назначаването на перорални кортикостероиди по време на обостряне.
Пероралните кортикостероиди причиняват редица сериозни нежелани реакции; един от най-важните по отношение на ХОББ е стероидната миопатия, чиито симптоми са мускулна слабост, намалена физическа активност и дихателна недостатъчност при пациенти с изключително тежка ХОББ.
Теофилин.
Остават спорове относно точния механизъм на действие на теофилин, но това лекарство има както бронходилататорна, така и противовъзпалителна активност. Теофилинът значително подобрява белодробната функция при ХОББ и вероятно подобрява функцията на дихателните мускули, но повишава риска от АЕ. Има доказателства, че ниските дози теофилин (100 mg 2 r / ден) статистически значимо намаляват честотата на екзацербациите на ХОББ.
Теофилинът се препоръчва за лечение на ХОББ като допълнителна терапия при пациенти с тежки симптоми.

Коментари.Ефектът на теофилин върху белодробната функция и симптомите при ХОББ е по-слабо изразен от този на LABA формотерол и салметерол.
Точната продължителност на действие на теофилин, включително настоящите форми с бавно освобождаване, при ХОББ не е известна.
При предписване на теофилин се препоръчва да се следи концентрацията му в кръвта и да се коригира дозата на лекарството в зависимост от получените резултати.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Фармакокинетиката на теофилин се характеризира с междуиндивидуални различия и склонност към лекарствени взаимодействия. Теофилинът има тесен диапазон на терапевтична концентрация и може да доведе до токсичност. Най-често срещаните нежелани реакции включват стомашно дразнене, гадене, повръщане, диария, повишена диуреза, признаци на стимулация на централната нервна система (главоболие, нервност, безпокойство, възбуда) и сърдечни аритмии.
Антибактериални лекарства.
Назначаването на макролиди (азитромицин) в схемата на продължителна терапия се препоръчва при пациенти с ХОББ с бронхиектазии и чести гнойни екзацербации.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Скорошен мета-анализ показа, че дългосрочното лечение с макролиди (еритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 проучвания с продължителност от 3 до 12 месеца е довело до 37% намаление на честотата на екзацербациите на ХОББ в сравнение с плацебо. Освен това хоспитализациите намаляват с 21%. Широкото използване на макролидите е ограничено от риска от повишаване на бактериалната резистентност към тях и странични ефекти (загуба на слуха, кардиотоксичност).
Мукоактивни лекарства.
Тази група включва няколко вещества с различни механизми на действие. Редовната употреба на муколитици при ХОББ е изследвана в няколко проучвания с противоречиви резултати.
Назначаването на N-ацетилцистеин и карбоцистеин се препоръчва при пациенти с ХОББ с фенотип на бронхит и чести екзацербации, особено ако ICS не се лекува.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 3).
Коментари. N-ацетицистеинът и карбоцистеинът могат да проявят антиоксидантни свойства и да намалят екзацербациите, но не подобряват белодробната функция или качеството на живот при пациенти с ХОББ.

Избор на инхалатор.

Препоръчва се пациентите с ХОББ да бъдат обучени за правилната употреба на инхалатори в началото на лечението и след това да се наблюдава употребата им при следващите посещения.

Коментари.Значителна част от пациентите правят грешки при използване на инхалатори. Когато използвате инхалатор с дозирана прах (DPI), не е необходима координация между натискането на бутона и вдишването, но е необходимо достатъчно инспираторно усилие, за да се създаде достатъчен инспираторен поток. При използване на дозиран аерозолен инхалатор (MAI) не е необходим висок инспираторен поток, но пациентът трябва да може да координира активирането на инхалатора с началото на вдишването.
Препоръчва се използването на спейсери при предписване на PDI, за да се елиминира проблемът с координацията и да се намали отлагането на лекарството в горните дихателни пътища.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 3).
При пациенти с тежка ХОББ се препоръчва да се даде предпочитание на PDI (включително с спейсър) или течен инхалатор.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Тази препоръка се основава на факта, че инспираторният поток не винаги е достатъчен при пациенти с тежка ХОББ, използващи DPI.
Основните принципи за избор на правилния инхалатор са описани в Приложение G7.

Лечение на стабилна ХОББ.

Всички пациенти с ХОББ се съветват да прилагат нефармакологични мерки, да предписват краткодействащ бронходилататор за употреба при необходимост, да се ваксинират срещу грип и пневмококова инфекция и да лекуват съпътстващи заболявания.

Коментари.Нелекарствените интервенции включват спиране на тютюнопушенето, техника на инхалиране и обучение за самоконтрол, ваксинации срещу грип и пневмококи, насърчаване на физическа активност, оценка на необходимостта от дългосрочна кислородна терапия (VCT) и неинвазивна вентилация (NIV).
Всички пациенти с ХОББ се съветват да предписват DDBD - комбинация от DDAC / LABA или едно от тези лекарства в монотерапия (Приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Ако пациентът има тежки симптоми (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10), се препоръчва да се предпише комбинация от LAAD / LABA веднага след установяване на диагнозата ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Повечето пациенти с ХОББ имат тежки симптоми като задух и намалена толерантност към физическо натоварване. Назначаването на комбинация от DDAH / LABA позволява, благодарение на максималната бронходилатация, да облекчи задуха, да повиши толерантността към физическо натоварване и да подобри качеството на живот на пациентите.
Започването на монотерапия с един дългодействащ бронходилататор (LABA или LABA) се препоръчва при асимптоматични пациенти (mMRC< 2 или САТ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Предимството на DDAH е по-изразеният ефект върху риска от екзацербации.
При персистиране на симптомите (задух и намалена толерантност към физическо натоварване) на фона на монотерапия само с LABD, се препоръчва увеличаване на бронходилататорната терапия - преминаване към комбинация от DDAH / LABA (Приложение Б) .

Назначаването на комбинация от DDAH/LABA вместо монотерапия се препоръчва и при повтарящи се екзацербации (2 или повече умерени екзацербации в рамките на 1 година или поне 1 тежка екзацербация, изискваща хоспитализация) при пациенти без признаци на астма и без еозинофилия в кръвта (Приложение Б) .
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Комбинацията от DDAC/LABA гликопирониев бромид/индакатерол в проучването FLAME намалява риска от умерени/тежки екзацербации на ХОББ по-ефективно от комбинацията от ИКС/ЛАБА (флутиказон/салметерол) при пациенти с ХОББ с FEV1 25-60% прогнозиран и без висока кръвна еозинофилия.
Ако се появят повтарящи се екзацербации при пациент с ХОББ и БА или с еозинофилия в кръвта по време на терапия само с LABA, тогава на пациента се препоръчва да предпише LABA / ICS (Приложение B).
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Критерият за еозинофилия в кръвта е съдържанието на еозинофили в кръвта (без обостряне) 300 клетки на 1 µl.
Ако се появят повтарящи се екзацербации при пациенти с ХОББ с астма или еозинофилия по време на терапия с комбинация от DDAC / LABA, тогава на пациента се препоръчва добавянето на ICS (Приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Пациентът може също да дойде на тройна терапия с недостатъчна ефективност на терапията с IGCS / LABA, когато към лечението се добави LAAA.
Тройната терапия с LAAA/LABA/IGCS понастоящем може да се прилага по два начина: 1) като се използва фиксирана комбинация от LAAA/LABA и отделен инхалатор ICS; 2) използване на фиксирана комбинация от LABA/IGCS и отделен инхалатор DDAH. Изборът между тези методи зависи от първоначалната терапия, съответствието с различните инхалатори и наличието на лекарства.
В случай на повтарящи се екзацербации при терапия с комбинация от LAAA/LABA при пациент без астма и еозинофилия или рецидив на екзацербации при тройна терапия (LAHA/LABA/IGCS), се препоръчва изясняване на фенотипа на ХОББ и предписване на фенотип-специфични терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.; – приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 3).
Обемът на бронходилататорната терапия не се препоръчва да се намалява (при липса на АЕ) дори в случай на максимално облекчаване на симптомите.
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -2).
Коментари.Това се дължи на факта, че ХОББ е прогресивно заболяване, така че пълното нормализиране на белодробната функция не е възможно.
При пациенти с ХОББ без повтарящи се екзацербации и със запазена белодробна функция (FEV1 50% от прогнозирания) се препоръчва напълно да се отмени ICS, при условие че е предписан DDBD.
Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства -2).
Коментари.Ако, по мнение на лекаря, пациентът не трябва да продължи лечението с ИКС или са настъпили нежелани реакции от такава терапия, тогава ИКС може да бъде отменен, без да се увеличава рискът от екзацербации.
При пациенти с FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -3).
Коментари. FEV1 стойност< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Хирургично лечение.

Хирургията за намаляване на белодробния обем се препоръчва при пациенти с ХОББ с емфизем на горния лоб и лоша поносимост към физическо натоварване.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Операцията за намаляване на белодробния обем се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб, за да се намали хиперинфлацията и да се постигне по-ефективно изпомпване на дихателните мускули. Понастоящем за намаляване на белодробния обем е възможно да се използват и по-малко инвазивни методи - оклузия на сегментни бронхи с помощта на клапи, специално лепило и др.;
Белодробна трансплантация се препоръчва при редица пациенти с много тежка ХОББ при наличие на следните показания: индекс BODE ≥ 7 точки (BODE - B - индекс на телесна маса (индекс на телесна маса), O - обструкция (обструкция) D - диспнея ( задух), E - толерантност към физическо натоварване (толерантност към физическа активност)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалното представяне при внимателно подбрани пациенти с ХОББ.

3.3 Други лечения.

Дългосрочна кислородна терапия.

Едно от най-тежките усложнения на ХОББ, което се развива в късните (терминални) стадии, е хроничната дихателна недостатъчност (ХДН). Основният симптом на хроничната бъбречна недостатъчност е развитието на хипоксемия и др.; намаляване на съдържанието на кислород в артериалната кръв (PaO2).
В момента VCT е една от малкото терапии, които могат да намалят смъртността при пациенти с ХОББ. Хипоксемията не само съкращава живота на пациентите с ХОББ, но има и други значителни неблагоприятни последици: влошаване на качеството на живот, развитие на полицитемия, повишен риск от сърдечни аритмии по време на сън, развитие и прогресия на белодробна хипертония. VCT може да намали или елиминира всички тези негативни ефекти на хипоксемията.
VCT се препоръчва при пациенти с ХОББ с хронична бъбречна недостатъчност (вижте приложение D8 за показания).
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -1).
Коментари.Трябва да се подчертае, че наличието на клинични признаци на cor pulmonale предполага по-ранно назначаване на ДКТ.
Корекцията на хипоксемията с кислород е най-патофизиологично обоснованият метод за лечение на CRD. За разлика от редица спешни състояния (пневмония, белодробен оток, травма), използването на кислород при пациенти с хронична хипоксемия трябва да бъде постоянно, продължително и обикновено в домашни условия, поради което тази форма на терапия се нарича ДКТ.
Параметрите на газообмена, на които се основават показанията за VCT, се препоръчват да се оценяват само по време на стабилно състояние на пациентите и т.н.; 3-4 седмици след обостряне на ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Именно това време е необходимо за възстановяване на газообмена и транспорта на кислород след период на ODN. Преди да се предпише ДКТ на пациенти с ХОББ, се препоръчва да се уверите, че възможностите на лекарствената терапия са изчерпани и че максимално възможната терапия не води до повишаване на PaO2 над граничните стойности.
При предписване на кислородна терапия се препоръчва да се стремите да постигнете стойности на PaO2 от 60 mm и SaO2 90%.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
ДКТ не се препоръчва при пациенти с ХОББ, които продължават да пушат; липса на адекватна лекарствена терапия, насочена към контролиране на хода на ХОББ (бронходилататори, ИКС); недостатъчно мотивирани за този вид терапия.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Повечето пациенти с ХОББ се препоръчват да провеждат VCT най-малко 15 часа на ден с максимални интервали между сесиите, които не надвишават 2 часа подред, с поток на кислород от 1-2 l/min.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 2).

Продължително проветряване на дома.

Хиперкапния (td; повишено парциално напрежение на въглероден диоксид в артериалната кръв - PaCO2 ≥ 45 mm) е маркер за намаляване на вентилационния резерв в терминалните стадии на белодробни заболявания и също така служи като отрицателен прогностичен фактор за пациенти с ХОББ. Нощната хиперкапния променя чувствителността на дихателния център към CO2, което води до по-високи нива на PaCO2 през деня, което има отрицателни последици за функцията на сърцето, мозъка и дихателните мускули. Дисфункцията на дихателната мускулатура, съчетана с високо резистивно, еластично и прагово натоварване на дихателния апарат, допълнително влошава хиперкапнията при пациенти с ХОББ, като по този начин се създава "порочен кръг", който може да бъде прекъснат само чрез респираторна подкрепа (белодробна вентилация).
При пациенти с ХОББ със стабилен курс на хронична бъбречна недостатъчност, които не се нуждаят от интензивно лечение, е възможно да се провежда продължителна респираторна поддръжка в домашни условия - така наречената дългосрочна домашна вентилация (LHVL).
Употребата на DDWL при пациенти с ХОББ е съпроводена с редица положителни патофизиологични ефекти, основните от които са подобряване на параметрите на газообмена - повишаване на PaO2 и намаляване на PaCO2, подобряване на функцията на дихателната мускулатура, повишаване на толерантността към упражнения, подобряване на качеството на съня и намаляване на LHI. Последните проучвания показват, че при адекватно подбрани параметри на неинвазивна белодробна вентилация (NIV) е възможно значително подобряване на преживяемостта на пациенти с ХОББ, усложнена от хиперкапнична CRD.
DDWL се препоръчва при пациенти с ХОББ, които отговарят на следните критерии:
- Наличието на симптоми на хронична бъбречна недостатъчност: слабост, задух, сутрешно главоболие;
- Наличие на едно от следните: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm и епизоди на нощна десатурация (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).