Сестрински процес- систематичен, добре обмислен, целенасочен план за действие на медицинската сестра, който отчита нуждите на пациента. След изпълнението на плана е наложително да се оценят резултатите.

Стандартният модел на сестрински процес се състои от пет стъпки:

1) сестрински преглед на пациента, определящ здравословното му състояние;

2) поставяне на сестринска диагноза;

3) планиране на действията на медицинска сестра (сестрински манипулации);

4) изпълнение (изпълнение) на плана за кърмене;

5) оценка на качеството и ефективността на действията на медицинската сестра.

Предимства на сестринския процес:

1) универсалност на метода;

2) осигуряване на системен и индивидуален подход в сестринските грижи;

3) широко прилагане на стандарти за професионална дейност;

4) осигуряване на високо качество на медицинската помощ, висок професионализъм на медицинската сестра, безопасност и надеждност на медицинската помощ;

5) в грижите за пациента, в допълнение към медицинските работници, участват самият пациент и членовете на неговото семейство.

Преглед на пациента

Целта на този метод е да се събере информация за пациента. Получава се чрез субективни, обективни и допълнителни методи на изследване.

Субективният преглед се състои в разпит на пациента, неговите близки, запознаване с медицинската му документация (извлечения, удостоверения, амбулаторна медицинска документация).

За да получи пълна информация при общуване с пациент, медицинската сестра трябва да се придържа към следните принципи:

1) въпросите трябва да бъдат подготвени предварително, което улеснява комуникацията между медицинската сестра и пациента и ви позволява да не пропускате важни подробности;

2) необходимо е внимателно да слушате пациента, да се отнасяте към него любезно;

3) пациентът трябва да почувства интереса на медицинската сестра към своите проблеми, оплаквания, преживявания;

4) полезно е краткотрайно мълчаливо наблюдение на пациента преди началото на изследването, което позволява на пациента да събере мислите си, да свикне с околната среда. Здравният работник по това време може да формира обща представа за състоянието на пациента;

По време на интервюто медицинската сестра установява оплакванията на пациента, историята на заболяването (кога е започнало, с какви симптоми, как се е променило състоянието на пациента с развитието на заболяването, какви лекарства са били взети), историята на живота (минали заболявания, начин на живот, хранене, лоши навици, алергични или хронични заболявания).

При обективен преглед се оценява външният вид на пациента (изражение на лицето, положение в леглото или на стол и др.), изследване на органи и системи, определят се функционални показатели (телесна температура, кръвно налягане (АН), сърдечна честота (ЧР). ), дихателна честота), движения (RR), височина, телесно тегло, витален капацитет (VC) и др.).

Законодателството на Руската федерация забранява абортите извън медицинско заведение. Ако изкуственото прекъсване на бременността се извършва извън специализирано лечебно заведение или от лице със средно медицинско образование, тогава на основание част 2 на чл. 116 от Наказателния кодекс на Руската федерация, който е извършил аборт, носи наказателна отговорност.

План за обективен преглед на пациента:

1) външен преглед (опишете общото състояние на пациента, външния вид, изражението на лицето, съзнанието, положението на пациента в леглото (активно, пасивно, принудено), подвижността на пациента, състоянието на кожата и лигавиците (сухота, влажност, цвят) ), наличие на оток (общ, локален));

2) измерване на височината и телесното тегло на пациента;

5) измерване на кръвното налягане на двете ръце;

6) при наличие на оток, определете дневната диуреза и водния баланс;

7) фиксирайте основните симптоми, характеризиращи състоянието:

а) органи на дихателната система (кашлица, отделяне на храчки, хемоптиза);

б) органи на сърдечно-съдовата система (болка в областта на сърцето, промени в пулса и кръвното налягане);

в) органи на стомашно-чревния тракт (състояние на устната кухина, лошо храносмилане, изследване на повръщане, изпражнения);

г) органи на отделителната система (наличие на бъбречна колика, промяна във външния вид и количеството на отделената урина);

8) разберете състоянието на местата за възможно парентерално приложение на лекарства (лакът, седалище);

9) определяне на психологическото състояние на пациента (адекватност, общителност, откритост).

Допълнителните методи на изследване включват лабораторни, инструментални, радиологични, ендоскопски методи и ултразвук. Задължително е да се проведат допълнителни изследвания като:

1) клиничен кръвен тест;

2) кръвен тест за сифилис;

3) кръвен тест за глюкоза;

4) клиничен анализ на урината;

5) анализ на изпражненията за яйца на хелминти;

7) флуорография.

Последната стъпка от първия етап от сестринския процес е документиране на получената информация и получаване на база данни за пациента, които се записват в сестринската история на съответния формуляр. Медицинската история легално документира независимата професионална дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност.

Поставяне на сестринска диагноза

На този етап се идентифицират физиологичните, психологически и социални проблеми на пациента, както реални, така и потенциални, приоритетни проблеми и се поставя сестринска диагноза.

План за изследване на проблемите на пациента:

1) идентифициране на текущи (налични) и потенциални проблеми на пациента;

2) да идентифицира факторите, които са причинили възникването на действителни проблеми или са допринесли за появата на потенциални проблеми;

3) идентифицирайте силните страни на пациента, които ще помогнат за решаване на действителни и предотвратяване на потенциални проблеми.

Тъй като в по-голямата част от случаите пациентите имат няколко спешни здравословни проблема, за да ги разрешите и успешно да помогнете на пациента, е необходимо да разберете приоритета на конкретен проблем. Приоритетът на проблема може да бъде първичен, вторичен или междинен.

Основният приоритет е проблемът, който изисква спешно или първоприоритетно решение. Междинният приоритет е свързан със здравословното състояние на пациента, незастрашаващо живота му и не е приоритет. Вторичен приоритет се дава на проблеми, които не са свързани с конкретно заболяване и не влияят на неговата прогноза.

Следващата задача е формулиране на сестринска диагноза.

Целта на сестринската диагностика не е да се диагностицира заболяването, а да се идентифицират реакциите на тялото на пациента към болестта (болка, слабост, кашлица, хипертермия и др.). Сестринската диагноза (за разлика от медицинската) постоянно се променя в зависимост от променящия се отговор на тялото на пациента към болестта. В същото време една и съща сестринска диагноза може да бъде поставена за различни заболявания на различни пациенти.

Планиране на сестринския процес

Изготвянето на план за медицински мерки има определени цели, а именно:

1) координира работата на медицинския екип;

2) осигурява последователността на мерките за грижа за пациентите;

3) помага за поддържане на комуникация с други медицински служби и специалисти;

4) помага за определяне на икономическите разходи (защото уточнява материалите и оборудването, необходими за извършване на сестрински дейности);

5) законово документира качеството на сестринските грижи;

6) помага за последваща оценка на резултатите от извършените дейности.

Целите на сестринските дейности са предотвратяване на рецидиви, усложнения на заболяването, профилактика на заболяването, рехабилитация, социална адаптация на пациента и др.

Тази фаза на сестринския процес се състои от четири етапа:

1) идентифициране на приоритети, определяне на процедурата за решаване на проблемите на пациента;

2) развитие на очакваните резултати. Резултатът е ефектът, който медицинската сестра и пациентът искат да постигнат в съвместни дейности. Очакваните резултати са следствие от следните задачи на сестринските грижи:

а) решаване на здравословни проблеми на пациента;

б) намаляване на тежестта на проблемите, които не могат да бъдат отстранени;

в) предотвратяване развитието на потенциални проблеми;

г) оптимизиране възможностите на пациента по отношение на самопомощ или помощ от роднини и близки;

3) развитие на сестрински дейности. Той уточнява как медицинската сестра ще помогне на пациента да постигне очакваните резултати. От всички възможни дейности се избират тези, които ще помогнат за постигането на целта. Ако има няколко вида ефективни методи, пациентът е помолен да направи своя избор. За всеки от тях трябва да се определи мястото, времето и начина на изпълнение;

4) включване на плана в документацията и обсъждането му с други членове на сестринския екип. Всеки план за действие за медицински сестри трябва да има дата и да бъде подписан от лицето, изготвило документа.

Важен компонент на сестринската дейност е изпълнението на лекарските предписания. Сестринските интервенции трябва да са в съответствие с терапевтичните решения, да се основават на научни принципи, да бъдат индивидуални за отделния пациент, да се възползват от възможността за обучение на пациента и да му позволяват да вземе активно участие.

На основание чл. 39 Основи на законодателството за защита на здравето на гражданите, медицинските работници трябва да предоставят първа помощ на всички нуждаещи се в лечебни заведения и у дома, на улицата и на обществени места.

Изпълнение на плана за кърмене

В зависимост от участието на лекаря, сестринските дейности се разделят на:

1) независими дейности - действия на медицинска сестра по собствена инициатива без указания от лекар (обучение на пациента в умения за самоизследване, членове на семейството в правилата за грижа за пациента);

2) зависими мерки, които се извършват въз основа на писмени заповеди на лекаря и под негово наблюдение (извършване на инжекции, подготовка на пациента за различни диагностични изследвания). Според съвременните представи медицинската сестра не трябва автоматично да следва лекарско предписание, тя трябва да обмисля действията си и, ако е необходимо (в случай на несъгласие с медицинско предписание), да се консултира с лекар и да му обърне внимание на неуместността на съмнително назначаване;

3) взаимозависими дейности, включващи съвместни действия на медицинска сестра, лекар и други специалисти.

Грижата за пациента може да включва:

1) временно, предназначено за кратко време, което се случва, когато пациентът не е в състояние да се самообслужва, да се грижи за себе си, например след операции, наранявания;

2) постоянен, необходим през целия живот на пациента (с тежки наранявания, парализа, ампутация на крайници);

3) рехабилитация. Това е комбинация от физикална терапия, лечебен масаж и дихателна гимнастика.

Изпълнението на сестринския план за действие се извършва на три етапа, включително:

1) подготовка (преразглеждане) на сестринските дейности, установени по време на фазата на планиране; анализ на сестринските знания, умения, определяне на възможните усложнения, които могат да възникнат при извършване на сестрински манипулации; осигуряване на необходимите ресурси; подготовка на оборудването - I етап;

2) изпълнение на дейности - II етап;

3) попълване на документацията (пълно и точно вписване на извършените действия в съответната форма) - III етап.

Оценка на резултатите

Целта на този етап е да се оцени качеството на оказаната помощ, нейната ефективност, получените резултати и обобщаване на резултатите. Оценката на качеството и ефективността на сестринските грижи се извършва от пациента, неговите близки, самата медицинска сестра, която извършва сестринските дейности, и ръководството (старши и главни сестри). Резултатът от този етап е идентифицирането на положителни и отрицателни аспекти в професионалните дейности на медицинска сестра, преразглеждане и коригиране на плана за действие.

Сестринска медицинска история

Всички дейности на медицинската сестра по отношение на пациента се записват в сестринската история. В момента този документ все още не се използва във всички лечебни заведения, но тъй като сестринството се реформира в Русия, той се използва все повече.

Историята на кърменето включва следното:

1. Данни за пациента:

1) дата и час на хоспитализация;

2) отдел, отделение;

4) възраст, дата на раждане;

7) месторабота;

8) професия;

9) семейно положение;

10) кой е изпратил;

11) медицинска диагноза;

12) наличието на алергични реакции.

2. Сестрински преглед:

1) по-субективно изследване:

а) оплаквания;

б) медицинска история;

в) история на живота;

2) обективно изследване;

3) данни от допълнителни методи на изследване.

Етап 5 от сестринския процес е непрекъснат, настъпва на всеки етап. Сестрата оценява здравословното състояние на пациента, ефективността на планирането, сестринския екип, сестринските грижи. Резултатният процес осигурява обратна връзка за работата на медицинската сестра; тя се връща към всеки етап и анализира причините за успеха или провала. Характеристика на този етап в гинекологията е, че оценката се извършва частично без участието на пациента. Това се отнася преди всичко за сестринския процес в хирургичния период, когато се използва обща анестезия, както и за ранния следоперативен период. Както и в други области на медицината, в гинекологията плановете за сестрински дейности могат да бъдат преразгледани или радикално променени в зависимост от състоянието на пациента, постигането или непостигането на целите и характеристиките на диагностичния и терапевтичен процес.

Оценяването на ефективността на сестринските интервенции е многоетапен процес.

Извършва се:

• медицинска сестра
• търпелив
• роднини на пациента
• главна сестра на катедрата
• началник отдел
• управление на болницата

Формулиране на оценката на ефективността на сестринските интервенции

Краткосрочна цел:Пациентът отбелязва намаляване на ПРИОРИТЕТЕН ПРОБЛЕМ след 20-30 минути. (до 7 дни) в резултат на съвместните действия на лекар, медицинска сестра и пациент Целта беше постигната.

Дългосрочна цел:Пациентът няма ПРИОРИТЕТЕН ПРОБЛЕМ до края на 10-14 дни в резултат на съвместните действия на лекар, сестра и пациент. Целта е постигната.

сестрински грижиСестринските грижи включват необходимите лекарства. инвентар, инструменти и др. за постигане на поставените цели.

(Все още няма оценки)

Глава 5

СЕСТРИНСКИ ПРОЦЕС:

ИНДИВИДУАЛЕН ПОДХОД КЪМ ПАЦИЕНТА

Разглеждани въпроси:

5.1. Определение за сестрински процес.

5.2. Преглед на пациента.

5.3. Идентифициране на проблемите на пациента.

5.4. Планиране на сестрински грижи.

5.5. Прилагане на плана за сестрински интервенции.

5.6. Оценка на сестринските дейности.

Ключови понятия: сестрински процес, нужди на Маслоу, обективна информация за пациента, връзка "лечение", сестринска история, сестринска диагноза, съществуващи проблеми, потенциал, планиране на сестрински грижи, цели, индивидуален план, независима интервенция, зависима интервенция, взаимозависима интервенция, методи на грижа, правила за грижа, нужда от помощ, видове оценка на сестрински дейности.

Една от основните и неразделни концепции на съвременния американски и западноевропейски модели на сестринство е сестринският процес. Тази реформаторска концепция е родена в САЩ в средата на 50-те години на миналия век и през следващите десетилетия на нейните клинични изпитвания тя напълно доказа своята стойност. В момента сестринският процес е в основата на сестринските грижи.

Въз основа на резултатите от изследването на сестринството, проведено от Регионалния офис на СЗО за Европа: „Същността на сестринството е грижата за човек и начинът, по който една сестра предоставя тази грижа, е същността на сестринския процес. Тази работа трябва да се основава не на интуиция, а на обмислен и формиран подход, предназначен да посреща нуждите и да решава проблеми ... ".

Сестринският процес е метод, основан на доказателства и практикуван от медицинска сестра в нейните задължения да предоставя грижи на пациентите. Сестринският процес носи ново разбиране за ролята на медицинската сестра в практическото здравеопазване, като от нея се изисква не само добра техническа подготовка, но и способност за креативност в грижата за пациентите, способност да работи с пациента като личност, а не като нозологична единица, обект на "манипулативна технология". Постоянното присъствие и контакт с пациента прави медицинската сестра основната връзка между пациента и външния свят. От този процес най-много печели пациентът. Изходът от заболяването често зависи от отношенията между сестрата и пациента, от тяхното взаимно разбиране.

Какво носи сестринският процес на практика? Какви са целите?

1. Идентифицира специфични нужди от грижа за пациента.

2. Избира от редица съществуващи нужди приоритетите за грижа и очакваните резултати от грижата, освен това прогнозира нейните последствия.

3. Определя план за действие, стратегия, насочена към задоволяване на нуждите на пациента.

4. Оценява ефективността на извършената работа, ефективността на сестринската намеса.

5. Гарантира качество на грижите, което може да бъде наблюдавано.

Съдържанието на определението за сестрински процес е логически обоснована структура на мислене и действия на медицинска сестра, насочена към организиране на сестринската практика. Сестринският процес е научно обоснован метод за систематично идентифициране на ситуацията на пациента и проблемите, които възникват в тази ситуация, за да се разработи план за грижа, който ще бъде приемлив както за пациента, така и за медицинската сестра.

Американският психолог Ейбрахам Маслоу изучава мотивационните мотиви на човешкото поведение, неговия живот и изразява своите обобщения под формата на известна пирамида (фиг. 1).

Нужда той нарече липсата на това, което е от съществено значение за човешкото здраве и благополучие. Той идентифицира 14 основни жизненоважни (по негово мнение) човешки потребности (яде, пие, диша, отделя, да е здрав, да бъде чист, да се облича и съблича, да избягва опасността, да поддържа телесната температура, да спи и да си почива, да се движи, да общува, да има житейски ценности, игра, учене и работа) и ги подреди в ред на подчинение (от най-ниското физиологично до най-високото психосоциално) под формата на пирамида.

По този начин основният целта на сестринския процес- поддържане и възстановяване на независимостта на пациента при задоволяване на 14-те основни човешки потребности, за да се осигури на пациента приемливо качество на живот дори в състояние на заболяване. Тази задача ще бъде невъзможна, ако не видите пациента като човек, който има не само физически и биологични здравословни проблеми, но и психологически, социални и духовни.

Медицинската сестра, в рамките на своята компетентност, трябва да помогне на пациента да получи „липсващото“. Разглеждайки всеки човек през призмата на основните човешки потребности, медицинската сестра решава как може да помогне на пациента за коригиране, възстановяване на нарушени потребности, за неговата личностна и социална адаптация към болестта, за преодоляване на социалната адаптация.

По този начин, за да организира качествена грижа, медицинската сестра, въз основа на събраната и внимателно анализирана информация за своя пациент, трябва да определи неговите нарушени нужди и проблемите, които възникват във връзка с това, както за самия пациент, така и за неговото семейство или за отбора, в който е. Ако си припомним, че дефиницията на гръцки е „диагноза“, то медицинската сестра диагностицира нарушените нужди и проблемите, възникнали във връзка с това. За да направи това, медицинската сестра оценява следните групи параметри:

¨ състоянието на основните функционални системи на тялото;

¨ емоционален и интелектуален фон, диапазон на адаптация към стрес;

¨ социологически данни;

Ориз. 1. Пирамида на човешките потребности.

¨ данни за околната среда по отношение на положителни и отрицателни въздействия.

Тъй като сестринският процес е цикличен процес, неговата организационна структура се състои от няколко последователни етапа: сестрински преглед на пациента, диагностициране на състоянието му (идентифициране на нужди и идентифициране на проблеми), планиране на помощ, насочена към задоволяване на идентифицираните нужди (проблеми), изпълнение на план за необходимите сестрински интервенции и оценка на получените резултати и корекция при необходимост.

Ползи от внедряването методология сестрински процесза обучение на медицински сестри и практика на медицински сестри:

1. Системен и индивидуален подход при предоставяне на сестрински грижи.

2. Активно участие на пациента и семейството му в планирането и предоставянето на грижи.

3. Възможност за широко използване на стандарти за професионална дейност.

4. Ефективно използване на време и ресурси, които са насочени към посрещане на основните нужди и грижи на пациента.

5. Универсалността на метода.

6. Пациентът получава цялостна и висококачествена медицинска помощ.

7. Качеството на предоставените грижи и професионализмът на медицинската сестра са документирани.

8. Демонстрира (след като бъде документирано) нивото на професионална компетентност, отговорност и надеждност на сестринските услуги, медицинските грижи.

9. Гарантира безопасността на медицинското обслужване.

Като систематичен метод за решаване на проблеми, сестринският процес може да се приложи във всички области на практиката. Той насърчава по-голяма автономия и отговорност за медицинските сестри, което подкрепя разширяването на тяхната роля, насърчава сътрудничеството между здравните работници и стимулира професионалното израстване.

Процесът на кърмене се състои от пет стъпки. Всеки етап от процеса е съществен етап в решаването на основния проблем - лечението на пациента и е тясно свързан с останалите четири етапа.

Първи етап: преглед на пациента - текущият процес на събиране и обработка на данни за здравословното състояние на пациента (схема 1).

В Бележки за кърменето Флорънс Найтингейл пише през 1859 г.: „Най-важният практически урок, който може да бъде даден на медицинските сестри, е да ги научим какво да гледат, как да гледат, какви симптоми показват влошаване, какви признаци са значими, какво е възможно да предвидете какви признаци показват недостатъчна грижа, какво е липсата на грижа. Колко актуални са тези думи днес!

Целта на анкетата е да събере, обоснове и свърже получената информация за пациента с цел създаване на информационна база данни за него, за състоянието му в момента на търсене на помощ. Основната роля в проучването принадлежи на анкетирането. Колко умело сестрата може да организира пациента за необходимия разговор, толкова пълна ще бъде информацията, която получава.

Данните от проучването могат да бъдат субективни или обективни. Източникът на информация е преди всичко самият пациент, който излага собствените си предположения за здравословното си състояние, тази информация е субективна. Само самият пациент може да даде такава информация. Субективните данни включват чувства и емоции, изразени с вербални и невербални методи.

Обективна информация - данни, получени в резултат на наблюдения и прегледи, проведени от медицинска сестра. Те включват:

1. Събиране на анамнеза, включително:

– историята на възникването на конкретен проблем в здравето на пациента;

– социологични данни (връзки, финансово състояние, източници, среда, в която пациентът живее и работи);

– данни за развитието (ако е дете);

– - интелектуални данни (реч, памет, ниво на комуникация, интелект и др.);

– културни данни (етнически и културни ценности);

– данни за духовно развитие (духовни ценности, вяра, навици и др.);

– психологически данни (индивидуални черти на характера, поведение, настроение, самочувствие и способност за вземане на решения).

Пациент, който е решен да отговаря на въпроси, дава най-точната информация за начина на живот, настоящи и минали заболявания, усещани симптоми и съществуващи проблеми. Източник на информация може да бъде не само жертвата, но и членове на семейството му, колеги от работата, приятели, случайни минувачи и др. Дават информация и когато жертвата е дете, психично болен, в безсъзнание и т.н. В екстремни ситуации те могат да бъдат единствените достъпни източници, от които можете да получите информация за характеристиките на заболяването, приеманите лекарства, алергичните реакции и др. Получената информация е като че ли отправна точка на информационната база за пациента.

Схема 15

Поради факта, че оценката на състоянието на пациента е непрекъснат процес, медицинската сестра трябва да поддържа контакт с останалите членове на медицинския екип (лекари, санитари, младши медицински сестри, лаборанти и др.).

По време на събирането на данни медицинската сестра установява „лечебна“ връзка с пациента:

· определя очакванията на пациента и близките му от лечебното заведение (от лекари, медицински сестри - какво чакат, на какво се надяват, с какво ще помогнат?);

· внимателно запознава пациента с етапите на лечение;

· започва да развива у пациента адекватна самооценка на състоянието му;

· получава информация, която изисква допълнителна проверка (информация за инфекциозен контакт, туберкулоза, обезщетения, операция и др.);

· установява и изяснява отношението на болния и семейството му към болестта, връзката „пациент-семейство”.

При необходимост се включват социални работници за получаване на допълнителна информация за пациента, а сега не е необичайно и представителите на духовната сфера, адвокатите и др. Всички те са потенциални източници на информация.

В някои случаи можете да получите необходимата информация от медицинска документация (амбулаторна карта, извлечение от медицинска история, отпуск по болест, документи от мястото на работа, обучение, оказана медицинска помощ и др.) За здравето на пациента в миналото, за методите на неговото лечение, за постигнатите резултати. Разглеждането на специализирана медицинска литература помага на медицинската сестра да подобри образователното ниво по необходимия въпрос, да допълни и попълни информационната база данни за пациента.

2. Физикален преглед на пациента:

- палпация;

- перкусии;

- аускултация;

– измерване на кръвно налягане и др.

3. Лабораторни изследвания.

Най-обективни и достоверни са наблюденията и данните на медицинската сестра, получени от нея при личен разговор с пострадалия, след физикалния му преглед и наличните лабораторни данни.

Разполагайки с информация за пациента, използвайки неговото доверие и доверието на близките му, медицинската сестра помни правото на пациента на поверителност на информацията.

Крайният резултат от първия етап от сестринския процес е документирането на получената информация и създаването на база данни за пациенти. Събраните данни се записват в сестринската история на заболяването в определена форма. Сестринската медицинска история е правен протокол-документ за независима, професионална дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност. Целта на историята на сестринските случаи е да наблюдава дейностите на сестрата, нейното изпълнение на плана за грижи и препоръките на лекаря, да анализира качеството на сестринските грижи и да оцени професионализма на сестрата. И като резултат - гаранция за качеството на грижата и нейната безопасност.

След като бъде събрана необходимата информация за пациента, тя трябва да бъде анализирана, за да се определи способността на пациента за самообслужване, домашни грижи и необходимостта от сестринска намеса. Това изисква определено ниво на познания за физическите, психологическите и социални дейности на дадено лице и притежаване на основни познания за сестрински грижи.

Веднага след като медицинската сестра започне да анализира данните, получени по време на прегледа, започва вторият етап от сестринския процес (схема 2) - идентифициране на проблемите на пациента и формулиране на сестринската диагноза. Трябва да се отбележи, че целта е сложна и разнообразна. Състои се, на първо място, в определянето на проблемите, които възникват при пациента, като вид реакция на тялото. Проблемите на пациента се разделят на съществуващи и потенциални. Съществуващите проблеми са проблемите, които притесняват пациента в момента. Например: пациент на 50 години с гръбначна травма е под наблюдение. Пострадалият е на строг постелен режим. Актуалните проблеми на пациента са болка, стрес, ограничена подвижност, липса на самообслужване и комуникация. Потенциални проблеми- такива, които все още не съществуват, но могат да се появят след време. Източници на такива проблеми могат да бъдат: околната среда, настоящи и съществуващи хронични заболявания на пациента, продължаващо лечение и сестрински грижи, болнична среда, лични проблеми и др. При нашия пациент потенциалните проблеми са: поява на рани от залежаване, пневмония, понижен мускулен тонус, нередовни изхождания (запек, фисури, хемороиди). Второ, при установяване на факторите, допринасящи или предизвикващи развитието на тези проблеми; и трето, в идентифицирането на силните страни на пациента, които биха допринесли за превенцията или разрешаването на проблемите му. Тъй като пациентът в повечето случаи има няколко здравословни проблема, медицинската сестра не може да започне да ги решава едновременно. Следователно, за да разреши успешно проблемите на пациента, медицинската сестра трябва да ги разгледа, като вземе предвид приоритетите. Приоритетите се класифицират като основни, междинни и вторични. Сестринските диагнози, които, ако не се лекуват, могат да окажат вредно въздействие върху пациента, имат първостепенен приоритет. Сестринските диагнози с междинен приоритет включват неекстремни и незастрашаващи живота нужди на пациента. Вторичните приоритетни сестрински диагнози са нуждите на пациента, които не са пряко свързани с болестта или прогнозата (Gordon, 1987).

Схема 16

Нека се върнем към нашия пример и да го разгледаме от гледна точка на приоритетите. От съществуващите проблеми първото нещо, на което медицинската сестра трябва да обърне внимание, е болката, стресът - основните проблеми, подредени по важност. Принудителното положение, ограничаването на движенията, липсата на самообслужване и комуникация са междинни проблеми.

От потенциалните проблеми основните са вероятността от рани под налягане и нередовни движения на червата. Междинно - пневмония, намален мускулен тонус. За всеки идентифициран проблем медицинската сестра очертава план за действие за себе си, като не пренебрегва потенциалните проблеми, тъй като те могат да се превърнат в очевидни.

След прегледа, диагностиката и определянето на основните проблеми на пациента, медицинската сестра формулира целите на грижите, очакваните резултати и срокове, както и методи, методи, техники, т.е. сестрински действия, които са необходими за постигане на целите. Тя отива при третият етап от сестринския процес – планиране на сестринските грижи(схема 3).

Планирането на сестрински грижи се състои от четири стъпки:

· дефиниране на видовете сестринска интервенция;

· обсъждане на плана за грижа с пациента;

· определяне на желаните резултати от грижата;

· споделете плана с други членове на екипа за грижи, за да осигурите непрекъснатост на грижите.

Планът за грижи координира работата на сестринския екип, сестринските грижи, осигурява тяхната непрекъснатост, спомага за поддържане на връзки с други специалисти и служби. Писмен план за грижа за пациента намалява риска от некомпетентна грижа. Това е не само правен документ за качеството на сестринските грижи, но и документ, който ви позволява да определите икономическите разходи, тъй като определя материалите и оборудването, необходими за предоставяне на сестрински грижи. Това ви позволява да определите необходимостта от онези материали и оборудване, които се използват най-често и ефективно в определено медицинско отделение и институция. Планът задължително предвижда участието на пациента и семейството му в процеса на грижа. Той включва критерии за оценка на грижите и очакваните резултати. Определянето на целите на сестринските грижи е необходимо поради следните причини: то осигурява насока за индивидуалните сестрински грижи, сестрински действия и се използва за определяне на степента на ефективност на тези действия. Поставянето на цели за грижа трябва да отговаря на определени изисквания: целите и целите трябва да са реалистични и постижими, трябва да имат конкретна времева рамка за постигане на всяка цел (принципът „измеримо™“). Трябва да се отбележи, че определянето на целите на грижите, както и тяхното изпълнение, включва пациента (където е възможно), неговото семейство и други специалисти. Всяка цел и всеки очакван резултат трябва да имат време за оценка. Това време зависи от естеството на проблема, неговата етиология, общото състояние на пациента и проведеното лечение. Има два вида цели: краткосрочни и дългосрочни. Краткосрочните цели са цели, които трябва да бъдат постигнати за кратък период от време, обикновено 1-2 седмици, те се поставят, като правило, в острата фаза на заболяването. Това са цели за спешни сестрински грижи. Дългосрочните цели са цели, които се постигат за по-дълъг период от време, т.е. над две седмици. Те обикновено са насочени към предотвратяване на рецидиви на заболявания, усложнения, тяхната профилактика, рехабилитация и социална адаптация, придобиване на знания за здравето. Изпълнението на тези цели най-често пада върху периода след изписването на пациента. Трябва да се помни, че ако дългосрочните цели или задачи не са определени, тогава пациентът няма и всъщност е лишен от планирани сестрински грижи при изписване.

Има седем посоки за поставяне на цели и очаквани резултати:

1. Фактори, ориентирани към пациента които отразяват реакцията на пациента към сестринската намеса.

2. Единични фактори - когато всяка цел или всеки очакван резултат трябва да бъде изведен за реакция на пациента, само тогава медицинската сестра може точно да определи дали очакваният резултат е постигнат.

3. наблюдавани фактори, когато чрез наблюдение медицинската сестра отбелязва промените, настъпили в здравословното състояние на пациента.

4. Измервателни фактори (точно измерване на физиологичните показатели за здравословното състояние на пациента и тяхното конкретно описание).

5. Ограничени във времето фактори. За всяка цел и всеки очакван резултат трябва да се установи времева рамка до настъпване на очаквания отговор на сестринската интервенция.

6. Ставни фактори. Съвместно с пациента, определяне на целите и очакваните резултати.

7. реалистични фактори. Кратки, реалистични цели и очаквани резултати дават на пациента и медицинската сестра усещане за бързо завършване на лечението.

При писане на цели е необходимо да се вземат предвид: действие (изпълнение), критерий (дата, час, разстояние, очакван резултат) и условия (с помощта на какво / кого). Например: медицинска сестра трябва да научи пациента да си инжектира инсулин в продължение на два дни. Действие - инжектиране; времеви критерий - в рамките на два дни; състояние - с помощта на медицинска сестра. За успешно постигане на целите е необходимо пациентът да бъде мотивиран и да се създаде благоприятна среда за постигането им.

Схема 17

По-специално, примерен персонализиран план за грижаза нашата жертва може да изглежда така:

1. Решаване на съществуващи проблеми: направете анестезия, облекчете стреса на пациента с помощта на разговор, дайте успокоително, научете пациента да се обслужва колкото е възможно повече, тоест помогнете му да се адаптира към принудителното състояние, говорете по-често, говорете с пациента.

2. Решаване на потенциални проблеми: засилване на дейностите по грижа за кожата за предотвратяване на язви под налягане, установяване на диета с преобладаване на храни, богати на фибри, ястия с намалено съдържание на сол и подправки, извършване на редовни движения на червата, упражнения с пациента, масаж на мускулите на крайници, упражнявайте с пациента дихателни упражнения, научете членовете на семейството как да се грижат за жертвата.

3. Определяне на възможните последствия: пациентът трябва да бъде включен в процеса на планиране.

Изготвянето на план за грижа изисква наличието на стандарти за сестринска практика, т.е. минималното ниво на обслужване, което осигурява качествена грижа за пациента. Трябва да се отбележи, че разработването на стандарти за сестринска практика, както и критерии за оценка на ефективността на сестринските грижи, сестринската медицинска история, сестринските диагнози е нов, но изключително важен въпрос за руското здравеопазване.

След формулиране на целите и задачите на грижата, медицинската сестра съставя действителния план за грижа за пациента - писмено ръководство за грижа, което е подробен списък на специалните действия на медицинската сестра, необходими за постигане на сестрински грижи, което се записва в сестринската история.

Обобщавайки съдържанието на третия етап от сестринския процес - планирането, медицинската сестра трябва ясно да представи отговорите на следните въпроси:

1. Каква е целта на грижите?

2. С кого работя, какъв е пациентът като личност (характер, култура, интереси и т.н.)?

3. Каква е средата на пациента (семейство, роднини), тяхното отношение към пациента, способността им да оказват помощ, отношението им към медицината (по-специално към дейността на медицинските сестри) и към лечебното заведение, в което се лекува жертвата?

4. Какви са задачите на медицинската сестра за постигане на целите и задачите на грижата за пациента?

5. Какви са насоките, начините и методите за постигане на целите и задачите?

6. Какви са възможните последствия?

Имайки планирани дейности по грижата за пациента, сестрата ги изпълнява. Това ще четвъртият етап от сестринския процес- изпълнение на плана за сестрински интервенции (схема 4). Целта му е да осигури подходяща грижа за жертвата, тоест да помогне на пациента да задоволи нуждите на живота; обучение и консултиране, ако е необходимо, на пациента и членовете на неговото семейство.

Изпълнението на плана за грижа изисква следните функции (LEMON, 1996):

· координиране и осъществяване на сестрински грижи в съответствие с одобрения план за грижи;

· регистрация на планирани и непланирани грижи и оказани и непредоставени грижи.

Изборът на най-ефективната и подходяща интервенция зависи от:

· точно идентифициране на нуждите на пациента;

· разбиране, че всяка медицинска диагноза и лечение може да повлияе на крайния резултат;

· познаване на възможните варианти за сестринска интервенция за решаване на конкретен проблем.

Има три категории сестринска интервенция: независима, зависима, взаимозависима. Изборът на категория се основава на нуждите на пациента.

Независима сестринска намеса предвижда действия, извършвани от медицинска сестра по собствена инициатива, ръководена от собствените си съображения, без пряко искане от лекар или инструкции от други специалисти. Например: обучение на пациента в умения за самообслужване, релаксиращ масаж, съвети към пациента относно неговото здраве, организиране на свободното време на пациента, обучение на членовете на семейството как да се грижат за болните и др.

Схема 18

Зависима сестринска интервенция извършва се въз основа на писмени предписания на лекар и под негов контрол. Тук тя действа като сестра изпълнител. Например: подготовка на пациент за диагностично изследване, извършване на инжекции, физиотерапия и др.

Съгласно съвременните изисквания медицинската сестра не трябва автоматично да изпълнява инструкциите на лекаря (зависима намеса). По отношение на гарантирането на качеството на медицинската помощ, нейната безопасност за пациента, медицинската сестра трябва да може да определи дали това предписание е необходимо за пациента, дали дозата на лекарството е правилно избрана, дали не надвишава максималната единична или дневна доза, дали са взети предвид противопоказанията, дали това лекарство е съвместимо с други, дали начинът на приложение е избран правилно. Факт е, че лекарят може да се умори, вниманието му може да намалее и накрая, поради редица обективни или субективни причини, той може да направи грешка. Следователно, в интерес на безопасността на медицинските грижи за пациента, медицинската сестра трябва да знае и да може да изясни необходимостта от определени рецепти, правилната дозировка на лекарствата и др. Трябва да се помни, че медицинска сестра, която изпълнява неправилно или ненужно предписание, е професионално некомпетентна и носи същата отговорност за последствията от грешката, както и тази, която я е предписала.

Взаимозависима сестринска интервенция предвижда съвместна дейност на медицинска сестра с лекар и други специалисти - физиотерапевт, диетолог, инструктор по ЛФК и социални работници.

Отговорността на медицинската сестра е еднакво голяма за всички видове интервенции.

Медицинската сестра изпълнява планирания план, използвайки няколко метода на грижа: помощ, свързана с ежедневните нужди, грижа за постигане на терапевтични цели, грижа за постигане на хирургични цели, грижа за улесняване постигането на целите на здравеопазването (създаване на благоприятна среда, стимулиране и мотивация на пациента) и др. Всеки от методите включва теоретични и клинични умения.

Правила за грижа за пациентите (когнитивни, междуличностни и психомоторни умения):

· когнитивни умения включват знания за сестринството. Медицинската сестра трябва да знае причината за всяка интервенция и видовете реакции на тялото към тези интервенции;

· междуличностни умения - медицинската сестра трябва да може да общува с пациента, семейството му и други членове на медицинския екип, т.е. да има комуникативни умения и висока култура на общуване;

· психомоторни умения или технически включват незабавни нужди от грижи за пациента. Например лична хигиена на пациента, инжекции и др.

Нуждата от помощ на пациента може да бъде временна, постоянна и рехабилитационна. Временната помощ е предназначена за кратък период от време, когато липсва самообслужване, например с дислокации, леки хирургични интервенции и др. Пациентът се нуждае от постоянна помощ през целия си живот - при ампутация на крайници, при сложни травми на гръбначния стълб и тазовите кости и др. Рехабилитационната помощ е дълъг процес, нейните примери са лечебна гимнастика, масаж, дихателни упражнения, разговор с пациента.

Сред методите за осъществяване на дейности по грижа за пациента важна роля играят разговорът с пациента и съветите, които медицинската сестра може да даде в необходимата ситуация. Съветът е емоционална, интелектуална и психологическа помощ, която помага на жертвата да се подготви за настоящи или бъдещи промени, произтичащи от стреса, който винаги присъства при всяко заболяване и улеснява междуличностните отношения между пациента, семейството и медицинския персонал. Сред пациентите, които се нуждаят от съвет, са и тези, които трябва да се адаптират към здравословен начин на живот - да спрат да пушат, да отслабнат, да повишат степента на подвижност и др.

На този етап пациентът действа като съучастник в процеса на предоставяне на сестрински грижи, а не като пасивен наблюдател.

Провеждайки четвъртия етап от сестринския процес, медицинската сестра осъществява две стратегически направления:

1. Наблюдение и контрол на реакцията на пациента към назначенията на лекаря с фиксиране на получените резултати в сестринската история на заболяването.

2. Наблюдение и проследяване на реакцията на пациента към сестрински действия, свързани със сестринската диагноза, и записване на резултатите в сестринската история на заболяването.

На този етап планът също се коригира, ако състоянието на пациента се промени и поставените цели не се реализират.

Изпълнението на планирания план за действие дисциплинира както медицинската сестра, така и пациента.

Често медицинската сестра работи в условия на ограничено време, което е свързано с недостиг на сестрински персонал, голям брой пациенти в отделението и др. При тези условия сестрата трябва да определи: какво трябва да се направи незабавно; какво трябва да се изпълни по план; какво може да се направи, ако остане време; какво може и трябва да се прехвърля на смяна. Прилагането на план за сестрински грижи не означава, че трябва да се следва някаква специфична система за сестрински грижи. На този етап всички етапи на сестринския процес оживяват и резултатите от планирането на сестринските грижи се проявяват ясно във взаимодействието с пациента. Критичното мислене и личният подход, които са необходими условия при изготвянето на плана за грижа, са също толкова важни за неговото изпълнение. Въпреки че планът за сестрински грижи вече е разработен в детайли, това не означава, че сестринските грижи ще се предоставят автоматично. Именно при изпълнението на планираните дейности необходимостта от професионална преценка и критично мислене е най-голяма, тъй като може да се наложи преразглеждане на плана за сестрински интервенции и сестрата ще трябва постоянно да оценява и преоценява своите действия в процеса. на предоставяне на грижи. На този етап е възможно да се делегира помощ на други членове на медицинския екип. Необходимо е да се осигури непрекъсната грижа (например през деня) и да се гарантира, че различните нива на знания и умения в сестринския екип се използват максимално.

Отговорността за изпълнението на сестринските грижи обикновено се носи от медицинската сестра, която оценява състоянието на пациента и инициира разработването на плана за грижи.

Последният етап от процеса - оценка на ефективността на сестринския процес (схема 5). Целта му е да оцени реакцията на пациента към сестринските грижи, да оцени качеството на предоставените грижи, да сравни напредъка и резултатите с планираните резултати от грижите, да оцени ефективността на планираната сестринска интервенция, по-нататъшна оценка и планиране, ако очакваните резултати не са постигнати, критичен анализ на всички етапи от сестринския процес и внасяне на необходимите корекции. Процесът на обобщена оценка е необходим за завършване на сестринския процес и за преглед на:

– успешен напредък на пациента към планираните цели или обратното;

– постигане на желаните резултати или обратното;

– нужда от допълнителна помощ.

Схема19

Крайната оценка е важна и за научаване за влиянието на различните видове сестрински интервенции върху постигането на конкретни резултати и за практическото приложение на различните етапи от сестринския процес и използването на избрания модел на сестрински грижи.

Както е дефинирано от Световната здравна организация, крайната оценка се състои от: „... проучване и вземане на решения по отношение на определени критерии, свързани с целта. Крайната оценка осигурява обратна връзка, която може да се използва за определяне на други човешки нужди. Целта на крайната оценка е да се определи резултатът, т.е. състоянието на пациента, постигнато в резултат на сестринска интервенция, определено от целите на сестринските грижи.

Оценката на ефективността и качеството на грижите трябва да се извършва постоянно от главните и главните медицински сестри и от самата медицинска сестра в реда на самоконтрол в края и в началото на всяка смяна. Ако има медицински сестрински екип, оценката се извършва от медицинска сестра, която действа като координираща медицинска сестра. Процесът на систематична оценка изисква медицинската сестра да бъде информирана и аналитична при сравняването на постигнатите резултати с очакваните резултати. Ако задачите са изпълнени и проблемът е решен, медицинската сестра трябва да направи съответен запис в сестринската история на заболяването, като постави дата и подпис.

На този етап е важно мнението на пациента за извършваните сестрински дейности. Оценката на целия сестрински процес се извършва при изписване на пациента, при преместване в друго лечебно заведение, при смърт или при продължително проследяване.

Ако е необходимо, сестринският план за действие се преразглежда, прекъсва или модифицира. Когато поставените цели не се постигат, оценката дава възможност да се видят факторите, които възпрепятстват постигането им. Ако крайният резултат от сестринския процес доведе до неуспех, тогава сестринският процес се повтаря последователно, за да се открие грешката и да се промени планът за сестрински интервенции. Често причините за непостигането на поставените цели се крият в проблемите, свързани с изпълнението на плана. Практическото изпълнение на плана може да бъде възпрепятствано от недостатъчно снабдяване с лекарства, оборудване и превързочни материали. Успешното прилагане на плана за грижа зависи от медицинския персонал, неговата подготовка и компетентност и средата.

Качеството на крайната оценка и в крайна сметка качеството на сестринските грижи зависи от това колко добре функционират другите стъпки в сестринския процес, т.е. всяка стъпка предоставя основата за крайната оценка.

По този начин оценката на резултатите от сестринската интервенция позволява на медицинската сестра да определи силните и слабите страни в нейната професионална дейност.

Може да изглежда, че сестринският процес и сестринската диагноза са формализъм, „допълнителна хартия“. Но факт е, че зад всичко това стои пациент, на когото в правова държава трябва да се гарантира ефективна, качествена и безопасна медицинска помощ, включително и сестрински. Условията на застрахователната медицина предполагат на първо място високото качество на медицинската помощ, когато трябва да се определи степента на отговорност на всеки участник в тази грижа: лекар, медицинска сестра и пациент. При тези условия наградите за успех и наказанията за грешки се оценяват морално, административно, юридически и икономически. Следователно всяко действие на медицинската сестра, всеки етап от сестринския процес се записва в сестринската история на заболяването - документ, отразяващ квалификацията на сестрата, нейното ниво на мислене и следователно нивото и качеството на грижите, които предоставя.

Документиране на сестринския процес важно поради редица причини:

· помага за създаване на ценни базови данни за пациента и използването им заедно с пациента в процеса на грижа;

· спомага за формирането на динамична и изчерпателна информация за нуждите на пациента, целите и целите на грижите, планираните грижи, постигнатите резултати и тяхната ефективност;

· това е средство за осигуряване на последователност на сестринските грижи;

· това е хронологично представяне на сестринските действия и техните резултати, което играе важна роля в определени ситуации;

· това е материал за оценка на ефективността или неефективността на различните видове сестрински интервенции;

· това е средство за обучение на медицински персонал;

· това е предоставяне на надеждна информация за съдебномедицинска експертиза;

· това е банка от обективни данни за използване в сестрински изследвания;

· предоставя необходимата информация на други колеги, помагащи на този пациент.

В допълнение към горните причини, документацията трябва да се придържа към определени принципи на водене на записи: яснота в

избор на думи, кратко и недвусмислено изложение на информацията, обхващане на цялата основна информация, недопустимост на използването на съкращения (освен общоприетите), всеки запис трябва да бъде придружен от дата, час и подпис на медицинската сестра .

Несъмнено и световният опит свидетелства за това, въвеждането на сестринския процес в работата на лечебните заведения ще осигури по-нататъшния растеж и развитие на сестринството като наука, ще позволи на сестринството в нашата страна да се оформи като независима професия.

Процесът на кърмене има редица предимства:

– сестринските грижи се планират индивидуално за всеки пациент;

– подобряване на непрекъснатостта на грижите;

– планът за сестрински грижи съдържа необходимата информация за целия сестрински персонал, участващ в грижите;

– пациентите предпочитат да бъдат третирани като индивиди, а не като медицинска диагноза или пациент;

– сестринският процес насърчава прякото участие на пациента и семейството му в предоставянето на грижи;

– медицинските сестри са в процес на непрекъснато обучение, което им помага да подобрят качеството на грижите;

– помага на медицинските сестри да разберат причините за ефективността или неефективността на различните видове сестрински интервенции;

– сестринският персонал получава повече удовлетворение от своите дейности (LEMON, 1996)

Теми за тестове:

1. Сестрински процес в лечебни заведения. Нейният смисъл и необходимост. Ролята на медицинската сестра в организацията и провеждането на сестринския процес.

2. Сестрински процес в лечебни заведения. Нейният смисъл и необходимост. Ролята на обикновената медицинска сестра в организацията и провеждането на сестринския процес.

3. Организация на сестринския процес в ... отделението (например в хирургичното). Ролята на сестра лидер.

4. Процес на кърмене при ... (например бронхиална астма). Ролята на медицинската сестра и пациента в организацията на сестринския процес.

Процесът на кърмене се състои от пет стъпки (Фигура 19). Това е динамичен, цикличен процес.

Ориз. деветнайсет.

По време на прегледа медицинската сестра събира необходимата информация по метода на анкетирането (структурирано интервюиране). Източник на данни е: пациентът, близки, медицински работници и др.

Преди да интервюирате пациент, е необходимо да се запознаете с неговата медицинска документация, ако е възможно, запомнете факторите и техниките, които повишават ефективността на комуникацията:

• ? демонстрират умение да се представят;
• ? да може да води разговор;
• ? проверете правилността на възприемането на вашите въпроси;
• ? задавайте отворени въпроси;
• ? спазвайте паузите и културата на речта;
• ? прилагане на индивидуален подход към пациента.

Необходимо е да се използват елементи на ефективна комуникация с пациента и неговата среда.

Техники като общуване с пациента по интелигентен начин, бавно темпо на разговор, запазване на поверителността и умения за слушане ще повишат ефективността на интервюто и ще помогнат на медицинската сестра да подобри уменията си.

Необходимо е да не се правят грешки по време на анкетата, да не се задават въпроси, които изискват отговор „да” или „не”; ясно формулирайте въпросите си; не забравяйте, че по време на проучването пациентът може да предостави информация за себе си във всяка последователност; не изисквайте отговори от него по схемата, дадена в историята за кърмене. Необходимо е да запомните неговите отговори и да ги регистрирате в стриктно съответствие с плана в историята на здравословното състояние (заболяване) на пациента; използвайте информация от медицинската история (списък с прегледи, температурен лист и др.) и други източници на информация за пациента.

Първият етап от сестринския процес - оценка на състоянието на пациента (първично и текущо) по метода на сестринския преглед се състои от следните последователни процеси:

• ? събиране на необходимата информация за пациента, субективни, обективни данни;
• ? определяне на рискови фактори за заболяването, данни от околната среда, които влияят върху здравословното състояние на пациента;
• ? оценка на психосоциалната ситуация, в която се намира пациентът;
• ? събиране на семейна история;
• ? анализ на събраната информация с цел определяне на нуждите на обслужвания пациент.

Методи за изследване на пациента

За определяне на нуждите на пациента от грижи и неговите проблеми съществуват следните методи на изследване: субективни, обективни и допълнителни методи.

Събирането на необходимата информация за пациента започва от момента на постъпване на пациента в здравното заведение и продължава до изписването му от болницата.

Събирането на субективни данни се извършва последователно в следния ред:

• ? разпит на пациента, информация за пациента;
• ? текущи оплаквания на пациента;
• ? чувствата на пациента, реакциите, свързани с адаптивните (адаптивни) способности;
• ? събиране на информация за неудовлетворени потребности, свързани с промяна в здравословното състояние или промяна в хода на заболяването;
• ? описание на болката: нейната локализация, природа, интензивност, продължителност, реакция на болка, мащаб на болката.

Оценка на болкатасе извършва с помощта на невербална оценка на интензивността на болката с помощта на скали:

3) скала за характеризиране на облекчаване на болката:

болката е напълно изчезнала - A, болката е почти изчезнала - B, болката е значително намаляла - C, болката е намаляла леко - D, няма забележимо намаляване на болката - D;

• 4) успокояваща скала:
• 0 - без спокойствие;
• 1 - слаба седация; сънливо състояние, бързо (леко)

събуждане;

2 - умерена седация, обикновено сънлив, бърз

събуждане;

3 - силна седация, сънотворно действие, трудно събуждане

пациентът;

4 - пациентът спи, лесно се събужда.

Събирането на обективни данни започва с преглед на пациента, оценка на физическите му данни. Важно е да се получи информация за наличието или липсата на оток, да се измери височината и да се определи телесното тегло. Важно е да се оцени изражението на лицето, състоянието на съзнанието, позицията на пациента, състоянието на кожата и видимите лигавици, състоянието на опорно-двигателния апарат и телесната температура на пациента. След това се оценява състоянието на дихателната система, пулс, кръвно налягане (BP), естествени функции, сетивни органи, памет, използване на резерви за улесняване на здравето, сън, способност за движение и други данни.

Важно е да се идентифицират рисковите фактори, да се получи информация за околната среда, която влияе върху здравето на пациента.

Оценка на психосоциалното състояние на пациента:

азописват се сферите на психологическото състояние: начинът на говорене, наблюдаваното поведение, емоционалното състояние, психомоторните промени, чувствата на пациента;

• ? събират се социално-икономически данни;
• ? определят се рискови фактори за заболявания;
• ? извършва се оценка на потребностите на пациента, определят се нарушените потребности.

При провеждане на психологически разговор трябва да се придържате към принципа на уважение към личността на пациента, да избягвате всякакви ценностни преценки, да приемате пациента и неговия проблем такива, каквито са, да гарантирате поверителността на получената информация, търпеливо да изслушвате пациента.

Наблюдение на общото състояние на пациента

Дейността на медицинската сестра включва проследяване на всички промени в здравословното състояние на пациента, своевременно идентифициране на тези промени, тяхната оценка и докладване на лекаря.

Когато наблюдава пациент, медицинската сестра трябва да обърне внимание на:

• ? върху състоянието на съзнанието;
• ? положение на пациента в леглото;
• ? изражение на лицето;
• ? цвета на кожата и видимите лигавици;
• ? състоянието на кръвоносните и дихателните органи;
• ? функция на отделителните органи, изпражнения.

Състояние на съзнанието

• 1. Ясно съзнание – пациентът отговаря бързо и конкретно на въпросите.
• 2. Объркано съзнание – пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно.
• 3. Ступор - състояние на ступор, ступор, пациентът отговаря на въпроси късно и безсмислено.
• 4. Сопор - патологичен дълбок сън, пациентът е в безсъзнание, рефлексите не са запазени, може да бъде изведен от това състояние със силен глас, но скоро отново заспива.
• 5. Кома - пълно инхибиране на функциите на централната нервна система: липсва съзнание, мускулите са отпуснати, загуба на чувствителност и рефлекси (случва се при мозъчен кръвоизлив, захарен диабет, бъбречна и чернодробна недостатъчност).
• 6. Налудности и халюцинации - могат да се наблюдават при тежка интоксикация (инфекциозни заболявания, тежка белодробна туберкулоза, пневмония).

Изражение на лицето

Съответства на естеството на хода на заболяването, влияе се от пола и възрастта на пациента.

Разграничаване:

• ? лицето на Хипократ - с перитонит (остър корем). Характеризира се със следната мимика: хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот;
• ? подпухнало лице - при бъбречни заболявания и други заболявания - лицето е подуто, бледо;
• ? трескаво лице при висока температура - блясък на очите, зачервяване на лицето;
• ? митрален флъш - цианотични бузи върху бледо лице;
• ? изпъкнали очи, треперене на клепачите - с хипертиреоидизъм и др .;
• ? безразличие, страдание, безпокойство, страх, болезнено изражение на лицето и др.

Кожа и видими лигавици на пациента

Може да бъде бледа, хиперемична, иктерична, цианотична (цианоза), трябва да се обърне внимание на обрив, суха кожа, области на пигментация, наличие на оток.

След оценка на резултатите от наблюдението на пациента, лекарят прави заключение за неговото състояние, а медицинската сестра - за компенсаторните възможности на пациента, способността му да се самообслужва.

Оценка на общото състояние на пациента

• 1. Задоволителен - пациентът е активен, изражението на лицето е без особености, съзнанието е ясно, наличието на патологични симптоми не пречи да остане активен.
• 2. Състояние на средна тежест - изразява оплаквания, може да има принудително положение в леглото, активността може да увеличи болката, болезнено изражение на лицето, изразени са патологични симптоми от страна на системи и органи, цветът на кожата се променя.
• 3. Тежко състояние - пасивно положение в леглото, активните действия са затруднени, съзнанието може да бъде променено, изражението на лицето е променено. Изразени са нарушения на функциите на дихателната, сърдечно-съдовата и централната нервна система.

Оценката на състоянието се извършва с цел установяване на нарушените (неудовлетворени) потребности.

В сестринската документация те трябва да бъдат отбелязани (подчертани):

• 1) дишам;
• 2) да;
• 3) напитка;
• 4) подчертаване;
• 5) сън, почивка;
• 6) бъдете чисти;
• 7) обличане, събличане;
• 8) поддържане на телесната температура;
• 9) бъдете здрави;
• 10) избягване на опасност;
• 11) движение;
• 12) общуват;
• 13) имат жизненоважни ценности - материални и духовни;
• 14) игра, учене, работа.

Оценка на степента на самообслужване

Степента на независимост на пациента в грижите се определя:

• ? пациентът е независим, когато извършва самостоятелно и правилно всички грижи;
• ? частично зависими, когато дейностите по грижа се извършват частично или неправилно;
• ? напълно зависим, когато пациентът не може да извършва самостоятелни грижи и за него се грижи медицински персонал или роднини, обучени от медицински персонал.

Анализ на събраната информация

Целта на анализа е да се определят приоритетните (по отношение на степента на заплаха за живота) нарушени (неудовлетворени) потребности или проблеми на пациента и степента на независимост на пациента в грижите.

От способността за създаване на доверителни отношения с пациента и неговата среда и колеги, ефективна комуникация в хода на професионалните дейности, спазване на етичните и деонтологични принципи, умения за разпит, наблюдение, способност за документиране на данни от изследването, като правило, успехът на изпита зависи.

Вторият етап от сестринския процес е сестринската диагностика или идентифициране на проблемите на пациента.

Признато е, че сестринската диагностика установява:

• ? проблеми, които възникват при пациента и налагат прилагането на сестрински грижи и грижи;
• ? фактори, допринасящи или причиняващи тези проблеми;
• ? силни страни на пациента, които биха допринесли за предотвратяване или разрешаване на проблеми.

Този етап може да се нарече още „сестринска диагноза“.

Анализът на получената информация е основа за формулиране на проблемите на пациента – съществуващи (реални, явни) или потенциални (скрити, които могат да се появят в бъдеще). При приоритизирането на проблемите сестрата трябва да разчита на медицинска диагноза, да познава начина на живот на пациента, рисковите фактори, които влошават състоянието му, да помни емоционалното и психологическото му състояние и други аспекти, които й помагат да вземе отговорно решение – идентифициране на проблемите на пациента или поставяне на сестринска диагноза за разрешаване на тези проблеми чрез сестрински грижи.

Процесът на формулиране на сестринска диагноза или проблем на пациента с последващо документиране е много важен, изисква професионални познания, умение да се намери връзка между признаците на отклонения в здравословното състояние на пациента и причините, които ги причиняват. Това умение зависи и от интелектуалните способности на медицинската сестра.

Понятието сестринска диагноза

Проблемите на пациента, които са записани в сестринския план под формата на ясни и кратки твърдения-преценки, се наричат сестринска диагноза.

Историята на въпроса датира от 1973 г. В САЩ се проведе Първата международна научна конференция по класификация на сестринските диагнози с цел определяне на функциите на медицинската сестра и разработване на система за класификация на сестринските диагнози.

През 1982 г. в учебник по сестринство (Carlson Craft и McGuire), във връзка с промените във възгледите за сестринството, беше предложено следното определение:

сестринска диагноза- това е здравословното състояние на пациента (настоящо и потенциално), установено в резултат на сестрински преглед и изискващо намеса от медицинската сестра.

През 1991 г. е предложена класификация на сестринските диагнози, включваща 114 основни точки, включително: хипертермия, болка, стрес, социална самоизолация, недостатъчна самохигиена, липса на хигиенни умения и санитарни условия, тревожност, намалена физическа активност и др.

В Европа инициативата за създаване на общоевропейска унифицирана класификация на сестринските диагнози е на Датската национална организация на медицинските сестри. През ноември 1993 г. под егидата на Датския изследователски институт по здравеопазване и медицински сестри в Копенхаген се проведе 1-вата международна научна конференция по сестринска диагноза. В конференцията участваха повече от 50 страни от света. Бе отбелязано, че все още сериозен проблем остават унификацията и стандартизацията, както и терминологията. Очевидно без единна класификация и номенклатура на сестринските диагнози, по примера на медицинските сестри, те няма да могат да общуват на разбираем за всички професионален език.

Северноамериканската асоциация за сестрински диагнози IAINA (1987) публикува списък със сестрински диагнози, който се ръководи от проблема на пациента, неговата причина и посоката на действие на сестрата. Например:

• 1) безпокойство, свързано с безпокойството на пациента за предстоящата операция;
• 2) рискът от развитие на рани от залежаване поради продължително обездвижване;
• 3) нарушение на функцията на движение на червата: запек поради недостатъчен прием на груба храна.

Международният съвет на медицинските сестри (ICM) разработи (1999) Международната класификация на сестринските практики (ICSP) - професионален информационен инструмент, необходим за стандартизиране на професионалния език на медицинските сестри, за създаване на единно информационно поле, документиране на сестринската практика, записване и оценка на нейната резултати, обучение и др. d.

В контекста на ICSP, сестринската диагноза се отнася до професионалната преценка на медицинска сестра относно здравословно или социално събитие, което е обект на сестрински интервенции.

Недостатъците на тези документи са сложността на езика, особеностите на културата, неяснотата на понятията и др.

Днес в Русия няма одобрени сестрински диагнози.

Концепцията за сестринската диагноза е все още нова, но с натрупването на знания в областта на сестринството, потенциалът за развитие на сестринската диагностика нараства, така че не е толкова важно как да наречем втория етап от сестринския процес - идентифицирането проблеми на пациента, сестринска диагноза, диагноза.

Често самият пациент е наясно с действителните си проблеми, като болка, затруднено дишане, лош апетит. В допълнение, пациентът може да има проблеми, за които медицинската сестра не знае, но тя също може да идентифицира проблеми, за които пациентът не знае, като ускорен пулс или признаци на инфекция.

Сестрата трябва да знае източниците на възможните проблеми на пациента. Те са:

• 1) околната среда и вредните фактори, засягащи човек;
• 2) медицинска диагноза на пациента или медицинска диагноза. Медицинската диагноза определя заболяването въз основа на специална оценка на физически признаци, медицинска история, диагностични тестове. Задачата на медицинската диагностика е назначаването на лечение на пациента;
• 3) лечение на човек, което може да има нежелан страничен ефект, може само по себе си да бъде проблем, например гадене, повръщане, с някои лечения;
• 4) болничната среда може да бъде изпълнена с опасност, например инфекция с нозокомиална човешка инфекция;
• 5) лични обстоятелства на дадено лице, например ниско материално богатство на пациента, което не му позволява да се храни пълноценно, което от своя страна може да застраши здравето му.

След оценка на здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да формулира диагноза, да реши кой от здравните специалисти може да помогне на пациента.

Сестрата трябва много ясно да формулира диагнозите и да установи техния приоритет и значение за пациента.

Етапът на поставяне на сестрински диагнози ще бъде завършването на сестринския диагностичен процес.

Сестринската диагноза трябва да се разграничава от медицинската:

• ? медицинската диагноза определя заболяването, а кърменето е насочено към идентифициране на реакциите на тялото към здравословното състояние;
• ? медицинската диагноза може да остане непроменена по време на заболяването. Сестринската диагноза може да се променя всеки ден или дори през деня, тъй като реакциите на тялото се променят;
• ? медицинската диагностика включва лечение в рамките на медицинската практика, а сестринството - сестрински интервенции в рамките на своята компетентност и практика;
• ? медицинската диагноза, като правило, се свързва с патофизиологичните промени, които са възникнали в тялото, сестринската диагноза често се свързва с представите на пациента за неговото здравословно състояние.

Сестринските диагнози обхващат всички области от живота на пациента.

Има физиологични, психологически, социални и духовни диагнози.

Сестринските диагнози могат да бъдат няколко - пет или шест, а най-често само една медицинска диагноза.

Има явни (реални), потенциални и приоритетни сестрински диагнози. Сестринските диагнози, навлизайки в единния лечебно-диагностичен процес, не трябва да го разчленяват. Трябва да се разбере, че един от основните принципи на медицината е принципът на почтеността. Важно е медицинската сестра да разбира болестта като процес, който обхваща всички системи и нива на тялото: клетъчни, тъканни, органни и телесни. Анализът на патологичните явления, като се вземе предвид принципът на целостта, позволява да се разбере противоречивият характер на локализацията на болестните процеси, които не могат да бъдат представени без да се вземат предвид общите реакции на тялото.

При поставяне на сестрински диагнози медицинската сестра използва знания за човешкото тяло, получени от различни науки, следователно класификацията на сестринските диагнози се основава на нарушения на основните жизнени процеси на тялото, обхващащи всички области на живота на пациента, както реални, така и потенциални . Това даде възможност още днес различните сестрински диагнози да бъдат разпределени в 14 групи. Това са диагнози, свързани с нарушаване на процесите:

• 1) движение (намаляване на двигателната активност, нарушена координация на движенията и др.);
• 2) дишане (затруднено дишане, продуктивна и непродуктивна кашлица, задушаване и др.);
• 3) кръвообращение (оток, аритмия и др.);
• 4) хранене (хранене, което значително надвишава нуждите на тялото, лошо хранене и др.);
• 5) храносмилане (нарушено преглъщане, гадене, повръщане, запек и др.);
• 6) уриниране (остра и хронична задръжка на урина, инконтиненция на урина и др.);
• 7) всички видове хомеостаза (хипертермия, хипотермия, дехидратация, намален имунитет и др.);
• 8) поведение (отказ от приемане на лекарства, социална самоизолация, самоубийство и др.);
• 9) възприятия и усещания (увреждане на слуха, зрително увреждане, нарушение на вкуса, болка и др.);
• 10) внимание (произволно, неволно и др.);
• 11) памет (хипомнезия, амнезия, хипермнезия);
• 12) мислене (намаляване на интелигентността, нарушение на пространствената ориентация);
• 13) промени в емоционалната и чувствителната сфера (страх, безпокойство, апатия, еуфория, негативно отношение към личността на медицинския работник, който предоставя помощ, към качеството на манипулациите, самота и др.);
• 14) промени в хигиенните нужди (липса на хигиенни знания, умения, проблеми с медицинското обслужване и др.).

Особено внимание в сестринската диагностика се отделя на установяването на психологически контакт, определяне на първичната психологическа диагноза.

Наблюдавайки и разговаряйки с пациента, медицинската сестра отбелязва наличието или отсъствието на психологическо напрежение (недоволство от себе си, чувство на срам и др.) В семейството, на работа:

• ? човешките движения, изражението на лицето, тембърът на гласа и скоростта на речта, речникът предоставят много разнообразна информация за пациента;
• ? промени (динамика) на емоционалната сфера, влиянието на емоциите върху поведението, настроението, както и върху състоянието на тялото, по-специално върху имунитета;
• ? поведенчески разстройства, които не се диагностицират веднага и често са свързани с психосоциално изоставане, по-специално отклонение от общоприетите норми на физиологичните функции, необичайни хранителни навици (извратен апетит), неразбираемост на речта са чести.

Пациентът губи психологически баланс, развива тревожност, болест, страх, срам, нетърпение, депресия и други негативни емоции, които са фини индикатори, мотиватори на поведението на пациента.

Медицинската сестра знае, че първичните емоционални реакции възбуждат дейността на субкортикалните съдово-вегетативни и ендокринни центрове, следователно при тежки емоционални състояния човек бледнее или се изчервява, настъпват промени в сърдечната честота, телесната температура, мускулите намаляват или се увеличават, активността на потните, слъзните, мастните и други жлези на тялото. При уплашен човек палпебралните фисури и зениците се разширяват, кръвното налягане се повишава. Пациентите в състояние на депресия са неактивни, пенсионирани, различни разговори са болезнени за тях.

Неправилното възпитание прави човек по-малко способен за волева дейност. Медицинска сестра, която трябва да участва в обучението на пациентите, трябва да вземе предвид този фактор, тъй като той влияе върху процеса на учене.

По този начин психологическата диагноза отразява психологическата дисхармония на пациент, който се намира в необичайна ситуация.

Информацията за пациента се интерпретира от медицинската сестра и се отразява в сестринската психологическа диагноза по отношение на нуждите на пациента от психологическа помощ.

Например,сестринска диагноза:

• ? пациентът изпитва чувство на срам преди поставяне на почистваща клизма;
• ? пациентът изпитва безпокойство, свързано с невъзможността да се обслужва сам.

Психологическата диагноза е тясно свързана със социалния статус на пациента. Както психологическото, така и духовното състояние на пациента зависи от социални фактори, които могат да бъдат причина за много заболявания, така че е възможно психологическата и социалната диагностика да се комбинират в психосоциална. Разбира се, в момента проблемите на пациента в психосоциалните грижи не са напълно решени, но медицинската сестра, като вземе предвид социално-икономическата информация за пациента, социалните рискови фактори, може точно да диагностицира реакцията на пациента към неговото здравословно състояние. След формулирането на всички сестрински диагнози, медицинската сестра ги приоритизира въз основа на мнението на пациента за приоритета на оказване на помощ към него.

Третият етап от сестринския процес - определяне на целите на сестринската интервенция

Поставянето на цели за грижа е важно поради две причини:

• 1) определя се посоката на индивидуалната сестринска намеса;
• 2) се използва за определяне на степента на ефективност на интервенцията.

Пациентът участва активно в процеса на планиране на целта. В същото време медицинската сестра мотивира пациента за успех, като го убеждава в постигането на целта и заедно с пациента определя начините за постигането им.

За всяка доминираща нужда или сестринска диагноза в плана за сестрински грижи се записват отделни цели, които се считат за желан резултат от грижите.

Всяка цел трябва да включва три компонента:

• 1) изпълнение (глагол, действие);
• 2) критерий (дата, час, разстояние);
• 3) състояние (с помощта на някого или нещо).

Например:пациентът ще седи в леглото с възглавници на седмия ден.

Изисквания за поставяне на цели

• 1. Целите трябва да са реалистични и постижими.
• 2. Необходимо е да се определят конкретни срокове за постигане на всяка цел.
• 3. Пациентът трябва да участва в обсъждането на всяка цел.

Има два вида цели:

• 1) краткосрочни, чието постигане се извършва в рамките на една седмица или повече;
• 2) дългосрочни, които се постигат за дълъг период от време, повече от седмица, често след изписване на пациента от болницата.

Краткосрочен:

• 1) пациентът няма да има задушаване след 20-25 минути;
• 2) съзнанието на пациента ще се възстанови в рамките на 5 минути;
• 3) пациентът ще получи пристъп на болка в рамките на 30 минути;
• 4) пациентът няма да има подуване на долните крайници до края на седмицата.

Дългосрочен:

• 1) пациентът няма да има задух в покой до момента на изписване;
• 2) показателите на кръвното налягане на пациента се стабилизират до десетия ден;
• 3) пациентът ще бъде психологически подготвен за семеен живот до момента на изписване.

Четвъртият етап от сестринския процес - планиране на обхвата на сестринските интервенции и изпълнение на плана

В моделите на сестрински грижи, където планирането е третият етап, четвъртият етап е изпълнението на плана.

Планирането на грижи включва:

• 1) дефиниране на видовете сестрински интервенции;
• 2) обсъждане на плана за грижа с пациента;
• 3) запознаване на другите с плана за грижа.

Според дефиницията на СЗО фазата на изпълнение се определя като изпълнение на действия, насочени към постигане на конкретни цели.

Изисквания за изпълнение на плана

• 1. Систематично изпълнявайте плана навреме.
• 2. Да координира предоставянето на планирани или непланирани, но предоставени сестрински услуги в съответствие с договорения план или не.
• 3. Включете пациента в процеса на грижа, както и членовете на семейството му.

Планът за сестринска интервенция е писмено ръководство, подробен списък на специалните действия на сестрата, включително под формата на одобрени стандарти, необходими за постигане на целите на грижите. Способността за прилагане на "стандарта" е професионално задължение на медицинската сестра.

Има три вида сестрински интервенции: зависими, независими и взаимозависими действия.

Зависимнар. действия на медицинска сестра, извършени по предписание на лекар и под негово наблюдение.

НезависимМедицинската сестра извършва действията сама, в рамките на своята компетентност. Независимите действия включват наблюдение на отговора на лечението, адаптиране на пациента към заболяването, оказване на първа помощ, прилагане на мерки за лична хигиена и предотвратяване на нозокомиални инфекции; организация на свободното време, съвети на пациента, обучение.

Взаимозависиминарича действията на медицинска сестра да си сътрудничи с други работници с цел оказване на помощ, грижи. Те включват действия за подготовка за участие в инструментални, лабораторни изследвания, участие в консултации: тренировъчна терапия, диетолог, физиотерапевт и др.

Изисквания за определяне на обхвата на сестринските интервенции

• 1. Необходимо е да се определят видовете сестрински интервенции: зависими, независими, взаимозависими.
• 2. Планирането на сестринските интервенции се извършва на базата на нарушените потребности на пациента.
• 3. При планиране на обхвата на сестринските интервенции се вземат предвид методите на сестрински интервенции.

Методи за сестрински интервенции

Сестринските интервенции също могат да бъдат начини за справяне с нарушените нужди.

Методите включват:

• 1) оказване на първа помощ;
• 2) изпълнение на медицински предписания;
• 3) създаване на комфортни условия за живот с цел задоволяване на основните нужди на пациента;
• 4) предоставяне на психологическа подкрепа и помощ;
• 5) извършване на технически манипулации;
• 6) мерки за предотвратяване на усложнения и укрепване на здравето;
• 7) организиране на обучение и консултиране на пациента и членовете на неговото семейство.

Примери за сестрински интервенции

Зависим:

1) спазвайте предписанията на лекаря, докладвайте за промени в здравословното състояние на пациента.

Независим:

1) наблюдава отговора на лечението, предоставя първа помощ, предприема мерки за лична хигиена, предприема мерки за предотвратяване на нозокомиални инфекции, организира развлекателни дейности, дава съвети на пациента, обучава пациента.

Взаимозависими:

• 1) сътрудничество с други служители с цел грижа, помощ, подкрепа;
• 2) консултиране.

Пета стъпка от сестринския процес - оценка на резултатите от сестринските грижи

Окончателна оценка на ефективността на оказаната грижа и нейната корекция при необходимост.

Този етап включва:

• 1) сравнение на постигнатия резултат с планираната грижа;
• 2) оценка на ефективността на планираната интервенция;
• 3) по-нататъшна оценка и планиране, ако не се постигнат желаните резултати;
• 4) критичен анализ на всички етапи от сестринския процес и внасяне на необходимите корекции.

Информацията, получена по време на оценката на резултатите от грижите, трябва да формира основата за необходимите промени, последващи интервенции (действия) на медицинската сестра.

Целта на крайната оценка е да се определи резултатът от сестринските грижи и грижи. Оценката е непрекъсната, от оценката на доминиращата нужда до изписването или смъртта на пациента.

Медицинската сестра непрекъснато събира, критично анализира информация, прави изводи за реакциите на пациента към грижите, за реалната възможност за изпълнение на плана за грижи и наличието на нови проблеми, които трябва да бъдат решени. По този начин могат да се разграничат основните аспекти на оценката:

• ? постигане на целта;
• ? отговор на пациента на сестринска намеса;
• ? активно търсене и оценка на нови проблеми, нарушени потребности.

Ако поставените цели са постигнати и проблемът е решен, медицинската сестра отбелязва в плана, че целта е постигната за този проблем, поставя дата, час, минути и подпис. Ако целта на сестринския процес по този въпрос не е постигната и пациентът все още се нуждае от сестрински грижи, е необходимо да се преоцени здравословното му състояние, за да се установят причините за влошаване на състоянието или моментът, в който няма подобрение в състоянието на пациента настъпило. Важно е да се включи самият пациент, а също така е полезно да се консултирате с колеги относно по-нататъшното планиране. Основното е да се установят причините, които са попречили на постигането на целта.

В резултат на това самата цел може да се промени, необходимо е да се направят промени в плана за сестринска интервенция, т.е. направете корекции за поддръжка.

Оценката на резултатите и корекцията позволяват:

азопределят качеството на грижите;

• ? да се изследва реакцията на пациента към сестринската намеса;
• ? идентифициране на нови проблеми на пациента.

Сестрата пита пациента за:- минали заболявания - отношението на пациента към алкохола; - особености на храненето; - алергични реакции към лекарства, храни и др.; - продължителността на заболяването, честотата на екзацербациите; - прием на лекарства (име на лекарството, доза, честота на приложение, поносимост); - Оплаквания на пациента по време на прегледа. Медицинската сестра провежда обективен преглед:- изследване на състоянието на кожата и лигавиците; цветът на дланите, наличието на драскане, "паякообразни вени", разширени вени на предната коремна стена; - определяне на телесното тегло на пациента; - измерване на телесна температура; изследване на пулса; - измерване на кръвно налягане; - оценка на размера на корема (наличие на асцит); - повърхностна палпация на корема.

Всички данни от сестринския преглед се документират в сестринската история чрез попълване на „Листа за първична сестринска оценка“

2.2.2. II етап от сестринския процес – идентифициране на проблемите на пациента.

Цел: да се идентифицират трудностите и противоречията на пациента, произтичащи от невъзможността да се задоволят една или повече потребности.

Сестрата изследва външната реакция на пациента към случващото се с него и идентифицира проблемите на пациента.

Проблеми на пациента:

Валиден (реален):- болка в лумбалната област; - олигурия; - слабост, умора;

главоболие; - нарушение на съня; - раздразнителност; - необходимостта от постоянен прием на лекарства; - липса на информация за заболяването; необходимостта да спрете да пиете алкохол; - липса на грижа за себе си. потенциал:- ХБН (хронична бъбречна недостатъчност) - рискът от развитие на бъбречна енцефалопатия;

Възможност за инвалидизиране.

2.2.3. III етап от сестринския процес – планиране на сестринските грижи.

Медицинската сестра трябва да може да си поставя конкретни цели и да съставя реален план за грижа с мотивация за всяка стъпка (Таблица 1).

маса 1

	Мотивация
1. Осигурете хранене в съответствие с щадяща диета, ограничавайки режима на физическа активност.	За подобряване на бъбречната функция
2. Осигурете лична хигиена на кожата и лигавиците (обтриване, душ).	Предотвратяване на пруритус
3. Следете броя на изпражненията	Предотвратете задържането на изпражненията
4. Проследяване на функционалното състояние на пациента (пулс, кръвно налягане, дихателна честота)	За своевременно разпознаване и помощ при усложнения
5. Своевременно и правилно изпълнявайте предписанията на лекаря	За ефективно лечение
6. Провеждане на разговори: за необходимостта от спазване на диета и диета; относно правилата за приемане на лекарства; за страничните ефекти от лекарствената терапия	За ефективно лечение и профилактика на усложнения
7. Осигурете подготовка за обучение	За да направите правилните изследвания
8. Следете теглото, диурезата	За наблюдение на състоянието
9. Следете психическото състояние на пациента	Психо-емоционално разтоварване

Планът за грижи трябва да бъде записан в сестринската документация за осъществяване на сестринския процес.

2.2.4. IV етапът на сестринския процес е изпълнението на плана за сестрински грижи.

Сестрата следва планирания план за грижи.

1. Провеждане на разговор с пациента и неговите близки за необходимостта от стриктно спазване на диета с ограничаване на животински мазнини и достатъчно количество протеини, въглехидрати и витамини. Дайте напомняне за храненето (Приложение 2). Забранени са пикантни, пържени и мариновани храни. С появата на признаци на бъбречна енцефалопатия - ограничаване на протеинови храни. Храненето е частично, поне 4-5 пъти на ден. Употребата на какъвто и да е алкохол е строго забранена. Контрол на диетата - предимно млечно-растителна обогатена храна, използваща предимно растителни мазнини.

2. Осигуряване на болния на отделение режим. При отслабени пациенти - почивка на легло, която осигурява обща грижа и удобно положение на пациента в леглото. Ограничаване на физическата активност. 3. Спазване на лична хигиена, внимателна грижа за кожата и лигавиците при сухота, разчесване и сърбеж по кожата. 4. Информиране на пациента за лекарственото лечение (лекарства, тяхната доза, правила за приложение, странични ефекти, поносимост).

6. Осигуряване на пациента на условия за добър сън. 7. Контрол върху: - спазването от пациента на хранителен режим, хранителен режим, двигателен режим; - трансфери до пациента; - редовен прием на лекарства; - дневна диуреза; - телесно тегло; - състоянието на кожата; - симптоми на кървене (пулс и кръвно налягане). 8. Подготовка на пациента за лабораторни и инструментални методи на изследване. 9. Спазване на медико-защитни и санитарно-епидемиологични режими.

10. Мотивация на пациента за изпълнение на предписанията на лекаря и препоръките на медицинската сестра.

11. Проследяване на психичното състояние на пациента.