Консервативен Ако имате най-много отговори "А", тогава вашият стил е консервативен Ще подхождате на неща в сдържани цветове - сиво, бежово, кафяво, синьо, синьо, сиво-зелено, защитно и др. Носете класически стилове, изпитани във времето . Купува

12.1. ГРАНИЦИ, ЗОНИ И ТРИЪГЪЛНИЦИ НА ШИЯТА

Границите на областта на шията са отгоре линия, изтеглена от брадичката по долния ръб на долната челюст през горната част на мастоидния израстък по горната нухална линия до външния тилен туберкул, отдолу - линия от югуларния прорез на гръдната кост по горния ръб на ключицата до ключично-акромиалната става и след това до спинозния процес на седмия шиен прешлен.

Сагиталната равнина, прекарана през средната линия на шията и спинозните процеси на шийните прешлени, разделя областта на шията на дясната и лявата половина, а фронталната равнина, изтеглена през напречните израстъци на прешлените, на предната и задната част региони.

Всяка предна област на шията е разделена от стерноклеидомастоидния мускул на вътрешни (медиални) и външни (странични) триъгълници (фиг. 12.1).

Границите на медиалния триъгълник са над долния ръб на долната челюст, отзад - предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, отпред - средната линия на шията. В рамките на медиалния триъгълник са вътрешните органи на шията (ларинкс, трахея, фаринкс, хранопровод, щитовидна и паращитовидни жлези) и има редица по-малки триъгълници: субментален триъгълник (trigonum submentale), подмандибуларен триъгълник (trigonum submandibulare), сънлив триъгълник (trigonum caroticum), скапуларно-трахеален триъгълник (trigonum omotracheale).

Границите на страничния триъгълник на шията са отдолу на ключицата, медиално - задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, отзад - ръба на трапецовидния мускул. Долната корема на скапуларно-хиоидния мускул го разделя на скапуларно-трапецовиден и скапуларно-ключичен триъгълник.

Ориз. 12.1.Триъгълници на врата:

1 - подмандибуларен; 2 - сънлив; 3 - скапуларно-трахеален; 4 - скапуларно-трапец; 5 - скапуларно-ключична

12.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА НА ШИЯТА

12.2.1. Фасцията на шията

Според класификацията, предложена от V.N. Shevkunenko, 5 фасции се отличават на шията (фиг. 12.2):

Повърхностна фасция на шията (fascia superficialis colli);

Повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Дълбок лист на собствената фасция на шията (lamina profunda fascae colli propriae);

Интрацервикална фасция (fascia endocervicalis), състояща се от два листа - париетален (4 a - lamina parietalis) и висцерален (lamina visceralis);

превертебраленфасция (fascia prevertebralis).

Според Международната анатомична номенклатура втората и третата фасция на шията се наричат ​​съответно правилна (fascia colli propria) и скапуларно-ключична (fascia omoclavicularis).

Първата фасция на шията покрива както задната, така и предната му повърхност, образувайки обвивка за подкожния мускул на шията (m. platysma). В горната част тя отива към лицето, а отдолу - към областта на гърдите.

Втората фасция на шията е прикрепена към предната повърхност на дръжката на гръдната кост и ключиците, а отгоре - към ръба на долната челюст. Той дава шпори на напречните процеси на прешлените и е прикрепен към техните спинозни процеси отзад. Тази фасция образува калъфи за стерноклеидомастоидния (m. sternocleidomastoideus) и трапецовидния (m.trapezius) мускул, както и за субмандибуларната слюнчена жлеза. Повърхностният лист на фасцията, който минава от хиоидната кост до външната повърхност на долната челюст, е плътен и издръжлив. Дълбокият лист достига значителна сила само на границите на подмандибуларното легло: на мястото на прикрепването му към хиоидната кост, към вътрешната наклонена линия на долната челюст, по време на образуването на случаи на задния корем на дигастралния мускул и шилохиоидният мускул. В областта на челюстно-хиоидния и хиоидно-езичния мускул той е разхлабен и слабо изразен.

В субменталния триъгълник тази фасция образува кутии за предните коремчета на дигастралните мускули. По протежение на средната линия, образувана от шева на максилохиоидния мускул, повърхностните и дълбоките листове са слети заедно.

Третата фасция на шията започва от хиоидната кост, слиза надолу, като има външната граница на скапуларно-хиоидния мускул (m.omohyoideus), а отдолу е прикрепена към задната повърхност на дръжката на гръдната кост и ключиците. Той образува фасциални обвивки за стернохиоидния (m. sternohyoideus), скапуларно-хиоидния (m. omohyoideus), стернотиреоидния (m. sternothyrcoideus) и щитовидно-хиоидния (m. thyreohyoideus) мускул.

Втората и третата фасция по средната линия на шията растат заедно в пролуката между хиоидната кост и точка, разположена на 3-3,5 cm над дръжката на гръдната кост. Тази формация се нарича бяла линия на шията. Под тази точка втората и третата фасции се разминават, образувайки супрастерналното интерапоневротично пространство.

Четвъртата фасция в горната част е прикрепена към външната основа на черепа. Състои се от париетални и висцерални листове. Висцерална

листът образува кутии за всички органи на шията (глътка, хранопровод, ларинкс, трахея, щитовидна и паращитовидни жлези). Тя е еднакво добре развита както при деца, така и при възрастни.

Париеталният лист на фасцията е свързан със силни шипове с превертебралната фасция. Фарингеално-вертебралните фасциални шипове разделят цялата тъкан около фаринкса и хранопровода на ретро-фарингеална и латерална фарингеална (перифарингеална) тъкан. Последният от своя страна е разделен на предна и задна част, границата между които е стило-фарингеалната апоневроза. Предната част е дъното на субмандибуларния триъгълник и се спуска към хиоидния мускул. Задният отдел съдържа общата каротидна артерия, вътрешната югуларна вена, последните 4 двойки черепни нерви (IX, X, XI, XII), дълбоки цервикални лимфни възли.

От практическо значение е шипът на фасцията, който минава от задната стена на фаринкса до превертебралната фасция, простирайки се от основата на черепа до III-IV шийни прешлени и разделяйки фарингеалното пространство на дясната и лявата половина. От границите на задната и страничната стена на фаринкса до превертебралната фасция се простират шпори (лигаменти на Шарпи), разделящи фарингеалното пространство от задната част на околофарингеалното пространство.

Висцералният лист образува фиброзни обвивки за органи и жлези, разположени в областта на медиалните триъгълници на шията - фаринкса, хранопровода, ларинкса, трахеята, щитовидната и паращитовидните жлези.

Петата фасция е разположена върху мускулите на гръбначния стълб, образува затворени кутии за дългите мускули на главата и шията и преминава към мускулите, започвайки от напречните процеси на шийните прешлени.

Външната част на превертебралната фасция се състои от няколко шпори, които образуват кутии за мускула, който повдига лопатката, скален мускул. Тези случаи са затворени и отиват до лопатката и I-II ребра. Между шпорите има клетъчни пукнатини (прескалени и междускаленови пространства), където преминават субклавиалната артерия и вена, както и брахиалният сплит.

Фасцията участва в образуването на фасциалната обвивка на брахиалния сплит и субклавиалния нервно-съдов сноп. В разцепването на превертебралната фасция се намира цервикалната част на симпатиковия ствол. В дебелината на превертебралната фасция са гръбначните, долните щитовидни, дълбоките и възходящите цервикални съдове, както и диафрагмалният нерв.

Ориз. 12.2.Топография на шията на хоризонтален разрез:

1 - повърхностна фасция на шията; 2 - повърхностен лист на собствената фасция на шията; 3 - дълбок лист на собствената фасция на шията; 4 - париетален лист на интрацервикалната фасция; 5 - висцерален лист на интрацервикалната фасция; 6 - капсула на щитовидната жлеза; 7 - щитовидна жлеза; 8 - трахея; 9 - хранопровод; 10 - нервно-съдов сноп на медиалния триъгълник на шията; 11 - ретровисцерално клетъчно пространство; 12 - превертебрална фасция; 13 - шпори на втората фасция на шията; 14 - повърхностен мускул на шията; 15 - стернохиоидни и стернотиреоидни мускули; 16 - стерноклеидомастоиден мускул; 17 - скапуларно-хиоиден мускул; 18 - вътрешна югуларна вена; 19 - обща каротидна артерия; 20 - блуждаещ нерв; 21 - граничен симпатичен багажник; 22 - скален мускули; 23 - трапецовиден мускул

12.2.2. Клетъчни пространства

Най-важното и добре дефинирано е клетъчното пространство около вътрешната страна на шията. В страничните участъци фасциалните обвивки на нервно-съдовите снопове прилягат към него. Влакното, обграждащо органите отпред, изглежда като изразена мастна тъкан, а в задно-страничните участъци - хлабава съединителна тъкан.

Пред ларинкса и трахеята има претрахеално клетъчно пространство, ограничено отгоре от сливането на третата фасция на шията (дълбок лист на собствената фасция на шията) с хиоидната кост, отстрани от нейната сливане с фасциалните обвивки на невроваскуларните снопове на медиалния триъгълник на шията, зад трахеята, до 7-8 трахеални пръстена. На предната повърхност на ларинкса това клетъчно пространство не е изразено, но надолу от провлака на щитовидната жлеза има мастна тъкан, съдържаща съдове [най-долната тироидна артерия и вени (a. et vv. thyroideae imae)]. Предтрахеалното пространство в страничните части преминава към външната повърхност на лобовете на щитовидната жлеза. В долната част предтрахеалното пространство по протежение на лимфните съдове се свързва с тъканта на предния медиастинум.

Претрахеалната тъкан отзад преминава в латералното параезофагеално пространство, което е продължение на парафарингеалното пространство на главата. Периезофагеалното пространство е ограничено отвън от обвивките на невроваскуларните снопове на шията, а отзад от страничните фасциални израстъци, простиращи се от висцералния лист на интрацервикалната фасция, който образува фиброзната обвивка на хранопровода, до обвивките на невроваскуларните снопове.

Ретроезофагеалното (ретровисцерално) клетъчно пространство е ограничено отпред от висцералния лист на интрацервикалната фасция на задната стена на хранопровода, в страничните части - от фарингеално-вертебралните шпори. Тези шпори ограничават периезофагеалното и задното езофагеално пространство. Последният преминава отгоре във фарингеалната тъкан, разделена на дясната и лявата половина от фасциален лист, простиращ се от задната фарингеална стена до гръбначния стълб в сагиталната равнина. Надолу не се спуска под VI-VII шийни прешлени.

Между втората и третата фасция, точно над дръжката на гръдната кост, има супрастернално междуфасциално клетъчно пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикалният му размер е 4-5 см. Отстрани на средната линия е

пространството комуникира с торбичките на Gruber - клетъчни пространства, разположени зад долните части на стерноклеидомастоидните мускули. Отгоре те са ограничени от сраствания на втората и третата фасция на шията (на нивото на междинните сухожилия на скапуларно-хиоидните мускули), отдолу - от ръба на изрезката на гръдната кост и горната повърхност на стерноклавикуларната стави, отвън те достигат до страничния ръб на стерноклеидомастоидните мускули.

Фасциалните кутии на стерноклеидомастоидните мускули се образуват от повърхностния лист на собствената фасция на шията. В долната част те достигат до прикрепването на мускула към ключицата, гръдната кост и тяхната артикулация, а отгоре - до долната граница на образуването на сухожилието на мускулите, където се сливат с тях. Тези случаи са приключени. В по-голяма степен слоевете мастна тъкан са изразени на задната и вътрешната повърхност на мускулите, в по-малка степен - на предната.

Предната стена на фасциалните обвивки на невроваскуларните снопове, в зависимост от нивото, се формира или от третия (под пресечната точка на стерноклеидомастоидния и скапуларно-хиоидния мускул), или от париеталния лист на четвъртия (над това пресичане) фасция на шията. Задната стена се образува от шпора на превертебралната фасция. Всеки елемент от невроваскуларния сноп има своя собствена обвивка, така че общата невроваскуларна обвивка се състои от общо три - обвивката на общата каротидна артерия, вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв. На нивото на пресичането на съдовете и нерва с мускулите, идващи от стилоидния процес, те са плътно фиксирани към задната стена на фасциалните обвивки на тези мускули и по този начин долната част на обвивката на нервно-съдовия сноп е ограничени от задното окологлътъчно пространство.

Превертебралното пространство се намира зад органите и зад фарингеалната тъкан. Тя е ограничена от общата превертебрална фасция. Вътре в това пространство има клетъчни празнини от фасциални случаи на отделни мускули, лежащи на гръбначния стълб. Тези празнини са разграничени една от друга чрез закрепване на кутии заедно с дълги мускули върху телата на прешлените (по-долу тези пространства достигат до II-III гръдни прешлени).

Фасциалните обвивки на скаленните мускули и стволове на брахиалния сплит са разположени навън от телата на шийните прешлени. Плексусните стволове са разположени между предния и средния скален мускул. Интерскаленно пространство по протежение на клоновете на подключицата

Артерията се свързва с превертебралното пространство (по протежение на гръбначната артерия), с претрахеалното пространство (по протежение на долната артерия на щитовидната жлеза), с фасциалния случай на мастната бучка на шията между втората и петата фасция в скапуларно-трапецовиден триъгълник ( по протежение на напречната артерия на шията).

Фасциалният калъф на мастната подложка на шията се образува от повърхностния лист на собствената фасция на шията (отпред) и превертебралната (отзад) фасция между стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул в скапуларно-трапецовидния триъгълник. Надолу мастната тъкан в този случай се спуска в лопатково-ключичния триъгълник, разположен под дълбокия лист на собствената фасция на шията.

Съобщения на клетъчните пространства на шията. Клетъчните пространства на субмандибуларната област имат пряка комуникация както със субмукозната тъкан на дъното на устата, така и с мастната тъкан, която изпълва предното околофарингеално клетъчно пространство.

Постфарингеалното пространство на главата преминава директно в тъканта, разположена зад хранопровода. В същото време тези две пространства са изолирани от други клетъчни пространства на главата и шията.

Мастната тъкан на нервно-съдовия сноп е добре разграничена от съседните клетъчни пространства. Изключително рядко възпалителните процеси се разпространяват в задното окологлътъчно пространство по вътрешната каротидна артерия и вътрешната югуларна вена. Също така, рядко се отбелязва връзка между това пространство и предното перифарингеално пространство. Това може да се дължи на недоразвитие на фасцията между стилохиоидния и стило-фарингеалния мускул. Надолу влакното се простира до нивото на венозния ъгъл (Пирогов) и мястото на произход на разклоненията му от аортната дъга.

Периезофагеалното пространство в повечето случаи комуникира с влакна, разположени на предната повърхност на крикоидния хрущял и страничната повърхност на ларинкса.

Претрахеалното пространство понякога комуникира с периезофагеалните пространства, много по-рядко с предната медиастинална тъкан.

Супрастерналното междуфасциално пространство с торбичките на Gruber също е изолирано.

Влакното на страничния триъгълник на шията има съобщения по стволовете на брахиалния сплит и клоните на субклавиалната артерия.

12.3. ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ШИЯТА

12.3.1. Подмандибуларен триъгълник

Подмандибуларният триъгълник (trigonum submandibulare) (фиг. 12.4) е ограничен от предния и задния корем на дигастралния мускул и ръба на долната челюст, който образува основата на триъгълника в горната част.

Кожамобилни и гъвкави.

Първата фасция образува обвивката на подкожния мускул на шията (m. p1atysma), чиито влакна са насочени отдолу нагоре и отвън навътре. Мускулът започва от гръдната фасция под ключицата и завършва на лицето, частично се свързва с влакната на лицевите мускули в ъгъла на устата, частично се вплита в паротидно-дъвкателната фасция. Мускулът се инервира от цервикалния клон на лицевия нерв (r. colli n. facialis).

Между задната стена на влагалището на подкожния мускул на шията и втората фасция на шията, непосредствено под ръба на долната челюст, има един или повече повърхностни субмандибуларни лимфни възли. В същия слой горните клони на напречния нерв на шията (n. transversus colli) преминават от цервикалния плексус (фиг. 12.3).

Под втората фасция в областта на субмандибуларния триъгълник се намират субмандибуларната жлеза, мускулите, лимфните възли, съдовете и нервите.

Втората фасция образува капсулата на субмандибуларната жлеза. Втората фасция има два листа. Повърхностно, покриващо външната повърхност на жлезата, е прикрепено към долния ръб на долната челюст. Между ъгъла на долната челюст и предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул фасцията се удебелява, образувайки навътре плътна преграда, разделяща леглото на субмандибуларната жлеза от леглото на паротида. Насочвайки се към средната линия, фасцията покрива предното коремче на дигастралния мускул и максилохиоидния мускул. Подмандибуларната жлеза частично се прилепва директно към костта, вътрешната повърхност на жлезата граничи с максило-хиоидните и хиоидно-езичните мускули, отделени от тях от дълбок лист на втората фасция, който е значително по-нисък по плътност от повърхностния лист. В долната част капсулата на жлезата е свързана с хиоидната кост.

Капсулата обгръща жлезата свободно, без да расте с нея и без да дава процеси в дълбините на жлезата. Между субмандибуларната жлеза и нейната капсула има слой от свободни влакна. Леглото на жлезата е затворено от всички

страни, особено на нивото на хиоидната кост, където повърхностните и дълбоките листа на нейната капсула растат заедно. Само в предната посока влакното, съдържащо се в леглото на жлезата, се свързва по канала на жлезата в пролуката между максилохиоидния и хиоидно-езичния мускул с влакното на дъното на устата.

Подмандибуларната жлеза запълва празнината между предния и задния корем на дигастралния мускул; той или не излиза извън триъгълника, който е характерен за старостта, или е голям и след това излиза извън неговите граници, което се наблюдава в млада възраст. При по-възрастните хора субмандибуларната жлеза понякога е добре контурирана поради частична атрофия на подкожната тъкан и подкожния мускул на шията.

Ориз. 12.3.Повърхностни нерви на шията:

1 - цервикален клон на лицевия нерв; 2 - голям тилен нерв; 3 - малък тилен нерв; 4 - заден ушен нерв; 5 - напречен нерв на шията; 6 - преден супраклавикуларен нерв; 7 - среден супраклавикуларен нерв; 8 - заден супраклавикуларен нерв

Подмандибуларната жлеза има два израстъка, простиращи се отвъд леглото на жлезата. Задният процес преминава под ръба на долната челюст и достига до мястото на прикрепване към него на вътрешния птеригоиден мускул. Предният процес придружава отделителния канал на жлезата и заедно с него преминава в пролуката между лицево-челюстните и хиоидно-езичните мускули, често достигайки сублингвалната слюнчена жлеза. Последният лежи под лигавицата на дъното на устата върху горната повърхност на максилохиоидния мускул.

Около жлезата са разположени субмандибуларните лимфни възли, прилежащи главно към горния и задния ръб на жлезата, където преминава предната лицева вена. Често се отбелязва наличието на лимфни възли в дебелината на жлезата, както и между листовете на фасциалната преграда, която разделя задния край на субмандибуларната жлеза от долния край на паротидната жлеза. Наличието на лимфни възли в дебелината на субмандибуларната жлеза налага отстраняването не само на субмандибуларните лимфни възли, но и на субмандибуларната слюнчена жлеза (ако е необходимо от двете страни) в случай на метастази на ракови тумори (например, Долна устна).

Отделителният канал на жлезата (ductus submandibularis) започва от вътрешната повърхност на жлезата и се простира отпред и нагоре, прониквайки в пролуката между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и по-нататък преминава под лигавицата на дъното на устата. Посочената междумускулна празнина, която минава през слюнчения канал, заобиколен от свободни влакна, може да служи като път, по който гной с флегмон на дъното на устата се спуска в областта на субмандибуларния триъгълник. Под канала хипоглосният нерв (n. hypoglossus) прониква в същата празнина, придружен от езиковата вена (v. lingualis), а над канала отива, придружен от езиковия нерв (n. lingualis).

По-дълбоко от субмандибуларната жлеза и дълбоката плоча на втората фасция са мускулите, съдовете и нервите.

В субмандибуларния триъгълник повърхностният слой на мускулите се състои от двустомашния (m. digastricum), шилохиоидния (m. stylohyoideus), челюстно-хиоидния (m.mylohyoideus) и хиоидно-езичния (m. hyoglossus) мускул. Първите две ограничават (с ръба на долната челюст) субмандибуларния триъгълник, другите две образуват дъното му. Задният коремен мускул на дигастралния мускул започва от мастоидния изрез на темпоралната кост, предният - от едноименната ямка на долната челюст, а сухожилието, свързващо двата корема, е прикрепено към тялото на хиоидната кост. Към задния корем

Двустомашният мускул се присъединява към шилохиоидния мускул, който започва от стилоидния израстък и се прикрепя към тялото на хиоидната кост, като същевременно покрива сухожилието на дигастралния мускул с краката си. Максилохиоидният мускул лежи по-дълбоко от предния корем на дигастралния мускул; започва от едноименната линия на долната челюст и е прикрепена към тялото на хиоидната кост. Десният и левият мускул се събират в средната линия, образувайки шев (raphe). И двата мускула образуват почти четириъгълна пластина, която образува така наречената диафрагма на устата.

Хиоидно-езичният мускул е, така да се каже, продължение на челюстно-хиоидния мускул. Максиларно-хиоидният мускул обаче е свързан с долната челюст с другия си край, докато хиоидно-езичният мускул отива към страничната повърхност на езика. Езиковата вена, хипоглосният нерв, каналът на субмандибуларната слюнчена жлеза и езиковият нерв преминават по външната повърхност на хиоидно-езичния мускул.

Лицевата артерия винаги преминава във фасциалното легло под ръба на долната челюст. В субмандибуларния триъгълник лицевата артерия прави завой, преминавайки по горната и задната повърхност на задния полюс на субмандибуларната жлеза близо до фарингеалната стена. В дебелината на повърхностната плоча на втората фасция на шията преминава лицевата вена. На задната граница на субмандибуларния триъгълник се слива със задната мандибуларна вена (v. retromandibularis) в общата лицева вена (v. facialis communis).

В пролуката между максилохиоидния и хиоидно-езичния мускул преминава езиковият нерв, който отделя клонове към субмандибуларната слюнчена жлеза.

Малка област от областта на триъгълника, където може да бъде открита лингвалната артерия, се нарича триъгълник на Пирогов. Неговите граници: горната е хипоглосният нерв, долната е междинното сухожилие на дигастралния мускул, предната е свободният ръб на максилохиоидния мускул. Дъното на триъгълника е хиоидно-езичният мускул, чиито влакна трябва да бъдат разделени, за да се разкрие артерията. Триъгълникът на Пирогов се разкрива само при условие, че главата е хвърлена назад и силно обърната в обратна посока, а жлезата е извадена от леглото и издърпана нагоре.

Подмандибуларните лимфни възли (nodi lymphatici submandibulares) са разположени отгоре, в дебелината или под повърхностната плоча на втората фасция на шията. Те дренират лимфата от медиалния

Ориз. 12.4.Топография на субмандибуларния триъгълник на шията: 1 - собствена фасция; 2 - ъгъл на долната челюст; 3 - заден корем на дигастралния мускул; 4 - преден корем на дигастралния мускул; 5 - хиоидно-езичен мускул; 6 - лицево-челюстен мускул; 7 - триъгълник на Пирогов; 8 - подмандибуларна жлеза; 9 - субмандибуларни лимфни възли; 10 - външна каротидна артерия; 11 - езикова артерия; 12 - езикова вена; 13 - хипоглосен нерв; 14 - обща лицева вена; 15 - вътрешна югуларна вена; 16 - лицева артерия; 17 - лицева вена; 18 - мандибуларна вена

части на клепачите, външния нос, букалната лигавица, венците, устните, дъното на устата и средната част на езика. Така при възпалителни процеси в областта на вътрешната част на долния клепач се увеличават субмандибуларните лимфни възли.

12.3.2. сънлив триъгълник

Триъгълникът на съня (trigonum caroticum) (фиг. 12.5) е ограничен странично от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, отгоре от задния корем на двустомашния мускул и шилохиоидния мускул, отвътре от горния корем на лопатката -хиоиден мускул.

Кожатънък, подвижен, лесно се взема в гънка.

Инервацията се осъществява от напречния нерв на шията (n. transverses colli) от цервикалния плексус.

Повърхностната фасция съдържа влакната на подкожния мускул на шията.

Между първата и втората фасция е напречният нерв на шията (n. transversus colli) от цервикалния плексус. Един от клоните му отива към тялото на хиоидната кост.

Повърхностният лист на собствената фасция на шията под стерноклеидомастоидния мускул се слива с обвивката на невроваскуларния сноп, образуван от париеталния лист на четвъртата фасция на шията.

В обвивката на невроваскуларния пакет вътрешната югуларна вена е разположена странично, медиално - общата каротидна артерия (a. carotis communis), а зад тях - блуждаещият нерв (n.vagus). Всеки елемент от нервно-съдовия сноп има своя собствена фиброзна обвивка.

Общата лицева вена (v. facialis communis) се влива във вената отгоре и медиално под остър ъгъл. В ъгъла на мястото на сливането им може да се намира голям лимфен възел. По продължение на вена във влагалището й има верига от дълбоки лимфни възли на шията.

На повърхността на общата каротидна артерия горният корен на цервикалната бримка се спуска отгоре надолу и медиално.

На нивото на горния ръб на щитовидния хрущял общата каротидна артерия се разделя на външна и вътрешна. Външната каротидна артерия (a.carotis externa) обикновено е разположена по-повърхностно и медиално, а вътрешната каротидна е странично и по-дълбоко. Това е един от признаците за разликите на съдовете един от друг. Друга отличителна черта е наличието на клонове във външната каротидна артерия и липсата им във вътрешната каротидна артерия. В областта на бифуркацията има леко разширение, което продължава към вътрешната сънна артерия - каротидния синус (sinus caroticus).

На задната (понякога на медиалната) повърхност на вътрешната каротидна артерия е каротидният възел (glomus caroticum). В мастната тъкан, обграждаща каротидния синус и каротидния възел, се намира нервният плексус, образуван от клоните на глософарингеалния, блуждаещия нерв и граничния симпатиков ствол. Това е рефлексогенна зона, съдържаща баро- и хеморецептори, които регулират кръвообращението и дишането чрез нерва на Херинг, заедно с нерва на Лудвиг-Цион.

Външната каротидна артерия е разположена в ъгъла, образуван от ствола на общата лицева вена отвътре, от вътрешната югуларна вена странично, от хипоглосния нерв отгоре (триъгълник на Фарабеф).

На мястото, където се образува външната каротидна артерия, има горната артерия на щитовидната жлеза (a.thyroidea superior), която върви медиално и надолу, преминавайки под ръба на горния корем на скапуларно-хиоидния мускул. На нивото на горния ръб на тироидния хрущял горната ларингеална артерия се отклонява от тази артерия в напречна посока.

Ориз. 12.5.Топография на каротидния триъгълник на шията:

1 - заден корем на дигастралния мускул; 2 - горната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул; 3 - стерноклеидомастоиден мускул; 4 - щитовидна жлеза; 5 - вътрешна югуларна вена; 6 - лицева вена; 7 - езикова вена; 8 - горна тироидна вена; 9 - обща каротидна артерия; 10 - външна каротидна артерия; 11 - горна тироидна артерия; 12 - езикова артерия; 13 - лицева артерия; 14 - блуждаещ нерв; 15 - хипоглосен нерв; 16 - горен ларингеален нерв

Малко над изхода на горната тироидна артерия на нивото на големия рог на хиоидната кост, непосредствено под хиоидния нерв, на предната повърхност на външната каротидна артерия, има устието на езичната артерия (a. lingualis) , който е скрит под външния ръб на хиоидно-езичния мускул.

На същото ниво, но от вътрешната повърхност на външната каротидна артерия, се отклонява възходящата фарингеална артерия (a.pharyngea ascendens).

Над лингвалната артерия се отклонява лицевата артерия (a.facialis). Той върви нагоре и медиално под задния корем на дигастралния мускул, пробива дълбок лист от втората фасция на шията и, като прави завой в медиалната страна, навлиза в леглото на субмандибуларната слюнчена жлеза (виж фиг. 12.4).

На същото ниво стерноклеидомастоидната артерия (a. sternocleidomastoidea) се отклонява от страничната повърхност на външната каротидна артерия.

На задната повърхност на външната каротидна артерия, на нивото на произхода на лицевата и стерноклеидомастоидната артерия, има устието на тилната артерия (a.occipitalis). Той върви назад и нагоре по долния ръб на задния корем на дигастричния мускул.

Под задното коремче на дигастралния мускул, предно на вътрешната каротидна артерия, се намира хипоглосният нерв, който образува дъга с изпъкналост надолу. Нервът върви напред под долния ръб на дигастралния мускул.

Горният ларингеален нерв (n. laryngeus superior) се намира на нивото на големия рог на хиоидната кост зад двете каротидни артерии върху превертебралната фасция. Тя е разделена на два клона: вътрешен и външен. Вътрешният клон върви надолу и напред, придружен от горната ларингеална артерия (a.laryngeа superior), разположена под нерва. Освен това, той перфорира тиреоидно-хиоидната мембрана и прониква в стената на ларинкса. Външният клон на горния ларингеален нерв минава вертикално надолу към крикотиреоидния мускул.

Цервикалната област на граничния симпатиков ствол е разположена под петата фасция на шията непосредствено медиално от осезаемите предни туберкули на напречните процеси на шийните прешлени. Лежи директно върху дългите мускули на главата и шията. На нивото на Th n -Th ni е горният цервикален симпатиков възел, достигащ 2-4 cm дължина и 5-6 mm ширина.

12.3.3. Скапулотрахеален триъгълник

Скапуларно-трахеалният триъгълник (trigonum omotracheale) е ограничен отгоре и отзад от горната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул, отдолу и отзад от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и отпред от средната линия на шията. Кожата е тънка, подвижна, лесно се разтяга. Първата фасция образува обвивката на подкожния мускул.

Втората фасция се слива по горната граница на областта с хиоидната кост, а отдолу е прикрепена към предната повърхност на гръдната кост и ключицата. В средната линия втората фасция се слива с третата, но за около 3 cm нагоре от югуларния прорез и двата фасциални листа съществуват като независими плочи, ограничаващи клетъчното пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третата фасция има ограничена степен: отгоре и отдолу тя е свързана с костните граници на региона, а отстрани завършва по ръбовете на скапуларно-хиоидните мускули, свързани с нея. Сливайки се в горната половина на областта с втората фасция по средната линия, третата фасция образува така наречената бяла линия на шията (linea alba colli) с ширина 2-3 mm.

Третата фасция образува обвивката на 4 чифтни мускула, разположени под хиоидната кост: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Стернохиоидният и стернотиреоидният мускул произхождат от повечето влакна от гръдната кост. Стернохиоидният мускул е по-дълъг и по-тесен, лежи по-близо до повърхността, стернотиреоидният мускул е по-широк и по-къс, лежи по-дълбоко и е частично покрит от предишния мускул. Стернохиоидният мускул е прикрепен към тялото на хиоидната кост, сближавайки се близо до средната линия със същия мускул на противоположната страна; стернотиреоидният мускул е прикрепен към тироидния хрущял и, като се издига от гръдната кост, се отклонява от същия мускул на противоположната страна.

Тироидно-хиоидният мускул до известна степен е продължение на стернотиреоидния мускул и се простира от тироидния хрущял до хиоидната кост. Скапуларно-хиоидният мускул има два корема - долен и горен, като първият е свързан с горния ръб на лопатката, а вторият - с тялото на хиоидната кост. Между двете корема на мускула има междинно сухожилие. Третата фасция завършва по външния ръб на мускула, здраво се слива с междинното му сухожилие и стената на вътрешната югуларна вена.

Под описания слой от мускули с техните вагини има листове от четвъртата фасция на шията (fascia endocervicalis), която се състои от париетален лист, покриващ мускулите, и висцерален. Под висцералния лист на четвъртата фасция са ларинкса, трахеята, щитовидната жлеза (с паращитовидните жлези), фаринкса, хранопровода.

12.4. ТОПОГРАФИЯ НА ЛАРИНКС И ШИЙНА ТРАХЕЯ

Ларинкса(ларинкс) образуват 9 хрущяла (3 чифтни и 3 нечифтни). Основата на ларинкса е крикоидният хрущял, разположен на нивото на VI шиен прешлен. Над предната част на крикоидния хрущял е щитовидният хрущял. Щитовидният хрущял е свързан с хиоидната кост чрез мембрана (membrana hyothyroidea), от крикоидния хрущял към щитовидния хрущял отива mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

В кухината на ларинкса се разграничават три части: горната (vestibulum laryngis), средната, съответстваща на положението на фалшивите и истинските гласни струни, и долната, наречена в ларингологията субглотично пространство (фиг. 12.6). , 12.7).

Скелетотопия.Ларинксът е разположен в диапазона от горния ръб на V шиен прешлен до долния ръб на VI шиен прешлен. Горната част на тироидния хрущял може да достигне нивото на IV шиен прешлен. При децата ларинксът лежи много по-високо, достигайки нивото на III прешлен с горния си ръб, при възрастните хора лежи ниско, разположен с горния си ръб на нивото на VI прешлен. Позицията на ларинкса се променя драстично при един и същ човек в зависимост от позицията на главата. Така че, когато езикът е изпънат, ларинксът се издига, епиглотисът заема позиция, близка до вертикалната, отваряйки входа на ларинкса.

Кръвоснабдяване.Ларинксът се захранва от клонове на горната и долната тироидна артерия.

инервацияЛаринксът се осъществява от фарингеалния плексус, който се образува от клоните на симпатиковия, блуждаещия и глософарингеалния нерв. Горният и долният ларингеален нерв (n. laringeus superior et inferior) са клонове на блуждаещия нерв. В същото време горният ларингеален нерв, който е предимно чувствителен,

инервира лигавицата на горната и средната част на ларинкса, както и крикотиреоидния мускул. Долният ларингеален нерв, който е предимно двигателен, инервира мускулите на ларинкса и лигавицата на долния ларинкс.

Ориз. 12.6.Органи и кръвоносни съдове на шията:

1 - хиоидна кост; 2 - трахея; 3 - езикова вена; 4 - горна тироидна артерия и вена; 5 - щитовидна жлеза; 6 - лява обща каротидна артерия; 7 - лява вътрешна югуларна вена; 8 - лява предна югуларна вена, 9 - лява външна югуларна вена; 10 - лява субклавиална артерия; 11 - лява субклавиална вена; 12 - лява брахиоцефална вена; 13 - ляв вагусов нерв; 14 - дясна брахиоцефална вена; 15 - дясна субклавиална артерия; 16 - дясна предна югуларна вена; 17 - брахиоцефален багажник; 18 - най-малката тироидна вена; 19 - дясна външна югуларна вена; 20 - дясна вътрешна югуларна вена; 21 - стерноклеидомастоиден мускул

Ориз. 12.7.Хрущяли, връзки и стави на ларинкса (от: Mikhailov S.S. et al., 1999) a - изглед отпред: 1 - хиоидна кост; 2 - гранулиран хрущял; 3 - горен рог на тироидния хрущял; 4 - лява плоча на тироидния хрущял;

5 - долен рог на тироидния хрущял; 6 - дъга на крикоидния хрущял; 7 - хрущял на трахеята; 8 - пръстеновидни връзки на трахеята; 9 - крикоидна става; 10 - крикоиден лигамент; 11 - горна щитовидна жлеза; 12 - мембрана на щитовидната жлеза; 13 - среден лигамент на щитовидната жлеза; 14 - страничен щитовидно-хиоиден лигамент.

6 - изглед отзад: 1 - епиглотис; 2 - голям рог на хиоидната кост; 3 - гранулиран хрущял; 4 - горен рог на тироидния хрущял; 5 - дясна плоча на тироидния хрущял; 6 - аритеноиден хрущял; 7, 14 - десен и ляв крикоаритеноиден хрущял; 8, 12 - дясна и лява крикоидна става; 9 - хрущял на трахеята; 10 - мембранна стена на трахеята; 11 - плоча на крикоидния хрущял; 13 - долен рог на тироидния хрущял; 15 - мускулен процес на аритеноидния хрущял; 16 - вокален процес на аритеноидния хрущял; 17 - тиреоидно-епиглотичен лигамент; 18 - корникулатен хрущял; 19 - страничен щитовидно-хиоиден лигамент; 20 - мембрана на щитовидната жлеза

Лимфен дренаж.По отношение на лимфния дренаж е обичайно ларинкса да се разделя на две части: горната - над гласните струни и долната - под гласните струни. Регионалните лимфни възли на горния ларинкс са предимно дълбоки цервикални лимфни възли, разположени по дължината на вътрешната югуларна вена. Лимфните съдове от долната част на ларинкса завършват с възли, разположени близо до трахеята. Тези възли са свързани с дълбоки цервикални лимфни възли.

Трахея - е тръба, състояща се от 15-20 хрущялни полупръстена, съставляващи приблизително 2/3-4/5 от обиколката на трахеята и затворени отзад от съединителнотъканна мембрана и свързани помежду си с пръстеновидни връзки.

Мембранната мембрана съдържа освен еластични и колагенови влакна, разположени в надлъжна посока, също и гладкомускулни влакна, разположени в надлъжна и наклонена посока.

Отвътре трахеята е покрита с лигавица, в която най-повърхностният слой е стратифициран ресничест цилиндричен епител. Голям брой бокаловидни клетки, разположени в този слой, заедно с трахеалните жлези, произвеждат тънък слой слуз, който предпазва лигавицата. Средният слой на лигавицата се нарича базална мембрана и се състои от мрежа от аргирофилни влакна. Външният слой на лигавицата се образува от еластични влакна, разположени в надлъжна посока, особено развити в областта на мембранната част на трахеята. Благодарение на този слой се образува сгъване на лигавицата. Между гънките се отварят екскреторните тубули на трахеалните жлези. Поради изразения субмукозен слой, лигавицата на трахеята е подвижна, особено в областта на мембранната част на нейната стена.

Отвън трахеята е покрита с влакнест лист, който се състои от три слоя. Външното платно е вплетено във външния перихондриум, а вътрешното платно е вплетено във вътрешното перихондриум на хрущялните полукръгчета. Средният слой е фиксиран по ръбовете на хрущялните полукръстени. Между тези слоеве фиброзни влакна има мастна тъкан, кръвоносни съдове и жлези.

Разграничете цервикалната и гръдната трахея.

Общата дължина на трахеята варира при възрастни от 8 до 15 см, при деца варира в зависимост от възрастта. При мъжете е 10-12 см, при жените - 9-10 см. Дължината и ширината на трахеята при възрастни зависи от вида на физиката. Така че, с брахиморфен тип тяло, той е къс и широк, с долихоморфен тип тяло, той е тесен и дълъг. При деца

През първите 6 месеца от живота преобладава фуниевидната форма на трахеята, с възрастта трахеята придобива цилиндрична или конична форма.

Скелетотопия.Началото на цервикалната област зависи от възрастта при децата и типа на тялото при възрастните, при които варира от долния ръб на VI шиен до долния ръб на II гръдни прешлени. Границата между цервикалната и гръдната област е горният торакален вход. Според различни изследователи, гръдната трахея може да бъде 2/5-3/5 при деца от първите години от живота, при възрастни - от 44,5 - 62% от общата му дължина.

Синтопия.При децата сравнително голяма тимусна жлеза е в непосредствена близост до предната повърхност на трахеята, която при малки деца може да се издигне до долния ръб на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза при новородени е разположена сравнително високо. Страничните му лобове с горните си ръбове достигат нивото на горния ръб на щитовидния хрущял, а долните - 8-10 трахеални пръстена и почти влизат в контакт с тимусната жлеза. Провлакът на щитовидната жлеза при новородени е в съседство с трахеята в относително голяма степен и заема по-високо положение. Горният му ръб е разположен на нивото на крикоидния хрущял на ларинкса, а долният достига до 5-8-ми трахеален пръстен, докато при възрастни се намира между 1-ви и 4-ти пръстен. Тънкият пирамидален процес е сравнително често срещан и е разположен близо до средната линия.

При възрастни горната част на цервикалната трахея е заобиколена отпред и отстрани от щитовидната жлеза, зад нея е хранопроводът, отделен от трахеята със слой от свободни влакна.

Горните хрущяли на трахеята са покрити от провлака на щитовидната жлеза, в долната част на цервикалната част на трахеята са долните тироидни вени и несдвоеният щитовиден венозен сплит. Над югуларния прорез на манубриума на гръдната кост при хора с брахиморфен тип тяло доста често се намира горният ръб на лявата брахиоцефална вена.

Повтарящите се ларингеални нерви лежат в езофагеално-трахеалните жлебове, образувани от хранопровода и трахеята. В долната част на шията общите каротидни артерии са в непосредствена близост до страничните повърхности на трахеята.

Хранопроводът е в съседство с гръдната част на трахеята, отпред на нивото на IV гръден прешлен непосредствено над бифуркацията на трахеята и вляво от него е дъгата на аортата. Отдясно и отпред брахиоцефалният ствол покрива десния полукръг на трахеята. Тук, недалеч от трахеята, са стволът на десния блуждаещ нерв и горната куха

вена. Над дъгата на аортата се намира тимусната жлеза или заместващата я мастна тъкан. Вляво от трахеята е левият възвратен ларингеален нерв, а над него е лявата обща каротидна артерия. Вдясно и вляво от трахеята и под бифуркацията има множество групи лимфни възли.

По дължината на трахеята отпред са супрастерналните интерапоневротични, претрахеални и перитрахеални клетъчни пространства, съдържащи несдвоен венозен сплит на щитовидната жлеза, долната щитовидна артерия (в 10-12% от случаите), лимфни възли, вагусови нерви, сърдечни клонове на границата симпатичен ствол.

кръвоснабдяванецервикалната част на трахеята се осъществява от клонове на долните тироидни артерии или тироидни стволове. Притокът на кръв към гръдната трахея се дължи на бронхиалните артерии, както и от дъгата и низходящата част на аортата. Бронхиалните артерии в размер на 4 (понякога 2-6) най-често се отклоняват от предния и десен полукръг на низходящата част на гръдната аорта вляво, по-рядко - от 1-2 междуребрени артерии или низходящата част на аортата отдясно. Те могат да започнат от субклавиалните, долните тироидни артерии и от костоцервикалния ствол. В допълнение към тези постоянни източници на кръвоснабдяване има допълнителни клонове, простиращи се от аортната дъга, брахиоцефалния ствол, субклавиалните, гръбначните, вътрешните гръдни и общите каротидни артерии.

Преди да навлязат в белите дробове, бронхиалните артерии дават париетални клони в медиастинума (към мускулите, гръбначния стълб, връзките и плеврата), висцерални клонове (към хранопровода, перикарда), адвентиция на аортата, белодробни съдове, нечифтни и полунечифтни вени , към стволовете и клоните на симпатиковите и блуждаещите нерви, а също и към лимфните възли.

В медиастинума бронхиалните артерии анастомозират с езофагеалните, перикардните артерии, клоновете на вътрешните гръдни и долните тироидни артерии.

венозен отлив.Венозните съдове на трахеята се образуват от интра- и извънорганни венозни мрежи на лигавичните, дълбоките субмукозни и повърхностните плексуси. Венозният отток се осъществява през долните вени на щитовидната жлеза, които се вливат в нечифтния венозен плексус на щитовидната жлеза, вените на цервикалния хранопровод и от гръдната област - в несдвоените и полу-нечифтните вени, понякога в брахиоцефаличните вени, а също и анастомозират с вените на тимуса, медиастиналните влакна и гръдния кош на хранопровода.

Инервация.Шийната част на трахеята се инервира от трахеални клонове на рецидивиращите ларингеални нерви с включване на клонове от цервикалните сърдечни нерви, цервикални симпатикови възли и междувъзлови клонове, а в някои случаи и от гръдния симпатиков ствол. В допълнение, симпатиковите клонове към трахеята също идват от общия каротиден и субклавиален плексус. Клоновете от рецидивиращия ларингеален нерв, от главния ствол на блуждаещия нерв и отляво, от левия рецидивиращ ларингеален нерв, се приближават към гръдната трахея отдясно. Тези клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв образуват тясно свързани помежду си повърхностни и дълбоки плексуси.

Лимфен дренаж.Лимфните капиляри образуват две мрежи в лигавицата на трахеята – повърхностна и дълбока. Субмукозата съдържа плексус от еферентни лимфни съдове. В мускулния слой на мембранозната част лимфните съдове са разположени само между отделни мускулни снопове. В адвентицията еферентните лимфни съдове са разположени в два слоя. Лимфата от цервикалната част на трахеята се влива в долните дълбоки цервикални, претрахеални, паратрахеални, фарингеални лимфни възли. Част от лимфните съдове пренасят лимфата към предните и задните медиастинални възли.

Лимфните съдове на трахеята са свързани със съдовете на щитовидната жлеза, фаринкса, трахеята и хранопровода.

12.5. ТОПОГРАФИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА

И ПАРАЩИТОИДНИ ЖЛЕЗИ

Щитовидната жлеза (glandula thyroidea) се състои от два странични лоба и провлак. Във всеки лоб на жлезата се разграничават горният и долният полюс. Горните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза достигат средата на височината на плочите на тироидния хрущял. Долните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза се спускат под провлака и достигат нивото на 5-6-ия пръстен, на 2-3 cm по-малко от изрезката на гръдната кост. Приблизително в 1/3 от случаите има наличие на пирамидален лоб, излизащ нагоре от провлака под формата на допълнителен лоб на жлезата (lobus pyramidalis). Последният може да бъде свързан не с провлака, а със страничния лоб на жлезата и често достига до хиоидната кост. Размерът и позицията на провлака са силно променливи.

Провлакът на щитовидната жлеза лежи пред трахеята (на нивото на 1-ви до 3-ти или 2-ри до 5-ти хрущял на трахеята). Понякога (в 10-15% от случаите) провлакът на щитовидната жлеза отсъства.

Щитовидната жлеза има собствена капсула под формата на тънка фиброзна пластина и фасциална обвивка, образувана от висцералния лист на четвъртата фасция. От капсулата на щитовидната жлеза в дълбините на паренхима на органа се простират прегради на съединителната тъкан. Разпределете дялове от първи и втори ред. В дебелината на преградите на съединителната тъкан преминават интраорганни кръвоносни съдове и нерви. Между капсулата на жлезата и нейното влагалище има рехаво влакно, в което лежат артерии, вени, нерви и паращитовидни жлези.

На места от четвъртата фасция се отклоняват по-плътни влакна, които имат характер на връзки, преминаващи от жлезата към съседните органи. Средният лигамент е опънат напречно между провлака, от една страна, и крикоидния хрущял и първия хрущял на трахеята, от друга. Страничните връзки преминават от жлезата към перстните и щитовидните хрущяли.

Синтопия.Провлакът на щитовидната жлеза лежи пред трахеята на ниво от 1-ви до 3-ти или от 2-ри до 4-ти от нейния хрущял и често покрива част от крикоидния хрущял. Страничните дялове през фасциалната капсула влизат в контакт с фасциалните обвивки на общите каротидни артерии с техните задностранични повърхности. Задните медиални повърхности на страничните лобове са в съседство с ларинкса, трахеята, трахеоезофагеалния жлеб, както и с хранопровода, поради което с увеличаване на страничните лобове на щитовидната жлеза е възможно нейното компресиране. В пролуката между трахеята и хранопровода отдясно и по протежение на предната стена на хранопровода отляво, рецидивиращите ларингеални нерви се издигат до крикоидния лигамент, лежащ извън фасциалната капсула на щитовидната жлеза. Преден капак на щитовидната жлеза mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.

кръвоснабдяванеЩитовидната жлеза се осъществява от клонове на четири артерии: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. В редки случаи (6-8%), в допълнение към тези артерии, има a. thyroidea ima, излизаща от брахиоцефалния ствол или от аортната дъга и насочваща се към провлака.

A. thyroidea superior доставя кръв към горните полюси на страничните лобове и горния ръб на провлака на щитовидната жлеза. A. thyroidea inferior се отклонява от truncus thyrocervicalis в скало-вертебралната междина

и се издига под петата фасция на шията по протежение на предния скален мускул до нивото на VI шиен прешлен, като тук образува примка или дъга. След това се спуска надолу и навътре, перфорирайки четвъртата фасция, до долната трета от задната повърхност на страничния лоб на жлезата. Възходящата част на долната тироидна артерия минава медиално от диафрагмалния нерв. На задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза клоните на долната тироидна артерия пресичат рецидивиращия ларингеален нерв, разположени отпред или отзад от него, а понякога обгръщат нерва под формата на съдова бримка.

Артериите на щитовидната жлеза (фиг. 12.8) образуват две системи от колатерали: интраорганични (поради щитовидните артерии) и извънорганични (поради анастомози със съдовете на фаринкса, хранопровода, ларинкса, трахеята и съседните мускули).

венозен отлив.Вените образуват плексуси около страничните лобове и провлака, особено на антеролатералната повърхност на жлезата. Сплитът, разположен върху и под провлака, се нарича plexus venosus thyreoideus impar. От него възникват долните щитовидни вени, които се вливат по-често в съответните безименни вени и най-долните тироидни вени vv. thyroideae imae (един или два), вливащи се в левия безименен. Горните щитовидни вени се вливат във вътрешната югуларна вена (директно или през общата лицева вена). Долните тироидни вени се образуват от венозния плексус на предната повърхност на жлезата, както и от несдвоения венозен плексус (plexus thyroideus impar), разположен в долния край на провлака на щитовидната жлеза и пред трахеята. , и се вливат съответно в дясната и лявата брахиоцефална вена. Тироидните вени образуват множество интраорганни анастомози.

Инервация.Тироидните нерви произлизат от граничния ствол на симпатиковия нерв и от горния и долния ларингеален нерв. Долният ларингеален нерв влиза в близък контакт с долната тироидна артерия, пресичайки я по пътя си. Сред другите съдове, долната щитовидна артерия се лигира при отстраняване на гушата; ако лигирането се извършва в близост до жлезата, тогава е възможно увреждане на долния ларингеален нерв или неговото участие в лигатурата, което може да доведе до пареза на гласните мускули и нарушение на фонацията. Нервът преминава или пред артерията, или зад нея, като отдясно той често лежи пред артерията, а отляво - зад.

Лимфен дренажот щитовидната жлеза се среща главно във възлите, разположени отпред и отстрани на трахеята (nodi lymphatici

praetracheales et paratracheales), частично - в дълбоките цервикални лимфни възли (фиг. 12.9).

Тясно свързани с щитовидната жлеза са околощитовидните жлези (glandulae parathyroideae). Обикновено в количество от 4, те се намират най-често извън собствената капсула на щитовидната жлеза

Ориз. 12.8.Източници на кръвоснабдяване на щитовидната и паращитовидните жлези: 1 - брахиоцефален ствол; 2 - дясна субклавиална артерия; 3 - дясна обща каротидна артерия; 4 - дясна вътрешна каротидна артерия; 5 - дясна външна каротидна артерия; 6 - лява горна тироидна артерия; 7 - лява долна тироидна артерия; 8 - най-ниската тироидна артерия; 9 - ляв ствол на щитовидната жлеза

Ориз. 12.9. Лимфни възли на шията:

1 - претрахеални възли; 2 - предни възли на щитовидната жлеза; 3 - възли на брадичката, 4 - долночелюстни възли; 5 - букални възли; 6 - тилни възли; 7 - паротидни възли; 8 - задни възли, 9 - горни югуларни възли; 10 - горни изтеглящи се възли; 11 - долни югуларни и супраклавикуларни възли

жлези (между капсулата и фасциалната обвивка), две от всяка страна, на задната повърхност на страничните му лобове. Отбелязват се значителни разлики както в броя и размера, така и в разположението на паращитовидните жлези. Понякога се намират извън фасциалната обвивка на щитовидната жлеза. В резултат на това намирането на паращитовидните жлези по време на хирургични интервенции представлява значителни трудности, особено поради факта, че до паращитовидната

изпъкналите жлези са много подобни на вид на образувания (лимфни възли, мастни бучки, допълнителни щитовидни жлези).

За да се установи истинската природа на паращитовидната жлеза, отстранена по време на операция, се извършва микроскопско изследване. За да се предотвратят усложнения, свързани с погрешното отстраняване на паращитовидните жлези, е препоръчително да се използват микрохирургични техники и инструменти.

12.6. стерноклеидомастоидна област

Стерноклеидомастоидният регион (regio sternocleidomastoidea) съответства на позицията на едноименния мускул, който е основният външен ориентир. Стерноклеидомастоидният мускул покрива медиалния невроваскуларен сноп на шията (обща каротидна артерия, вътрешна югуларна вена и блуждаещ нерв). В каротидния триъгълник нервно-съдовият сноп се проектира по протежение на предния ръб на този мускул, а в долния е покрит от неговата стернална част.

В средата на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул се проектира изходната точка на чувствителните клонове на цервикалния плексус. Най-големият от тези клонове е големият ушен нерв (n. auricularis magnus). Между краката на този мускул се проектират венозният ъгъл на Пирогов, както и блуждаещият и диафрагмалният нерв.

Кожатънък, лесно сгънат заедно с подкожна тъкан и повърхностна фасция. В близост до мастоидния процес кожата е плътна, неактивна.

Подкожна мастна тъкан разхлабен. В горната граница на областта тя се удебелява и става клетъчна поради съединителнотъканни мостове, свързващи кожата с периоста на мастоидния процес.

Между първата и втората фасция на шията са външната югуларна вена, повърхностните цервикални лимфни възли и кожните клонове на цервикалния плексус на гръбначните нерви.

Външната югуларна вена (v. jugularis extema) се образува от сливането на тилната, ушната и частично мандибуларната вена под ъгъла на долната челюст и се спуска надолу, пресичайки косо m. sternocleidomastoideus, до върха на ъгъла, образуван от задния ръб на стерноклеидомастоиден мускул и горния ръб на ключицата.

Ориз. 12.10.Артериите на главата и шията (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - париетален клон; 2 - челен клон; 3 - зигоматично-орбитална артерия; 4 - супраорбитална артерия; 5 - супратрохлеарна артерия; 6 - очна артерия; 7 - артерия на гърба на носа; 8 - сфеноидна палатинална артерия; 9 - ъглова артерия; 10 - инфраорбитална артерия; 11 - задна горна алвеоларна артерия;

12 - букална артерия; 13 - предна горна алвеоларна артерия; 14 - горна лабиална артерия; 15 - птеригоидни клонове; 16 - артерия на гърба на езика; 17 - дълбока артерия на езика; 18 - долна лабиална артерия; 19 - артерия на брадичката; 20 - долна алвеоларна артерия; 21 - хиоидна артерия; 22 - субментална артерия; 23 - възходяща палатинална артерия; 24 - лицева артерия; 25 - външна каротидна артерия; 26 - езикова артерия; 27 - хиоидна кост; 28 - супрахиоиден клон; 29 - сублингвален клон; 30 - горна ларингеална артерия; 31 - горна тироидна артерия; 32 - стерноклеидомастоиден клон; 33 - крикоидно-тироиден клон; 34 - обща каротидна артерия; 35 - долна тироидна артерия; 36 - ствол на щитовидната жлеза; 37 - субклавиална артерия; 38 - брахиоцефален багажник; 39 - вътрешна гръдна артерия; 40 - аортна дъга; 41 - реберно-цервикален ствол; 42 - супраскапуларна артерия; 43 - дълбока артерия на шията; 44 - повърхностен клон; 45 - вертебрална артерия; 46 - възходяща артерия на шията; 47 - гръбначни клонове; 48 - вътрешна каротидна артерия; 49 - възходяща фарингеална артерия; 50 - задна ушна артерия; 51 - шило-мастоидна артерия; 52 - максиларна артерия; 53 - тилната артерия; 54 - мастоидния клон; 55 - напречна артерия на лицето; 56 - дълбока ушна артерия; 57 - тилен клон; 58 - предна тимпанична артерия; 59 - дъвкателна артерия; 60 - повърхностна темпорална артерия; 61 - преден ушен клон; 62 - средна темпорална артерия; 63 - средна менингеална артерия артерия; 64 - париетален клон; 65 - челен клон

Тук външната югуларна вена, пробивайки втората и третата фасция на шията, отива дълбоко и се влива в субклавиалната или вътрешната югуларна вена.

Големият ушен нерв минава заедно с външната югуларна вена зад него. Той инервира кожата на мандибуларната ямка и ъгъла на мандибулата. Напречният нерв на шията (n. transversus colli) пресича средата на външната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул и в предния си ръб се разделя на горен и долен клон.

Втората фасция на шията образува изолиран случай за стерноклеидомастоидния мускул. Мускулът се инервира от външния клон на допълнителния нерв (n. аксесоари). Вътре в фасциалния случай на стерноклеидомастоидния мускул, по протежение на задния му ръб, малкият тилен нерв (n. Occipitalis minor) се издига нагоре, инервирайки кожата на мастоидния процес.

Зад мускула и неговата фасциална обвивка е каротидният невроваскуларен сноп, заобиколен от париеталния слой на четвъртата фасция на шията. Вътре в пакета общата каротидна артерия е разположена медиално, вътрешната югуларна вена - странично, блуждаещият нерв - между тях и отзад.

Ориз. 12.11.Вени на шията (от: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - париетални вени-възпитаници; 2 - горен сагитален синус; 3 - кавернозен синус; 4 - супратрохлеарна вена; 5 - назо-фронтална вена; 6 - горна офталмологична вена; 7 - външна вена на носа; 8 - ъглова вена; 9 - птеригоиден венозен сплит; 10 - лицева вена; 11 - горна лабиална вена; 12 - напречна вена на лицето; 13 - фарингеална вена; 14 - езикова вена; 15 - долна лабиална вена; 16 - умствена вена; 17 - хиоидна кост; 18 - вътрешна югуларна вена; 19 - горна тироидна вена; 20 - отпред

югуларна вена; 21 - долна крушка на вътрешната югуларна вена; 22 - долна тироидна вена; 23 - дясна субклавиална вена; 24 - лява брахиоцефална вена; 25 - дясна брахиоцефална вена; 26 - вътрешна гръдна вена; 27 - горна празна вена; 28 - супраскапуларна вена; 29 - напречна вена на шията; 30 - гръбначна вена; 31 - външна югуларна вена; 32 - дълбока вена на шията; 33 - външен гръбначен плексус; 34 - ретромандибуларна вена; 35 - тилната вена; 36 - мастоиден венозен възпитаник; 37 - задна ушна вена; 38 - тилна венозна възпитаник; 39 - горна крушка на вътрешната югуларна вена; 40 - сигмоиден синус; 41 - напречен синус; 42 - тилен синус; 43 - долен каменист синус; 44 - синусов дренаж; 45 - горен каменист синус; 46 - директен синус; 47 - голяма вена на мозъка; 48 - повърхностна темпорална вена; 49 - долен сагитален синус; 50 - полумесец на мозъка; 51 - диплоични вени

Шийният симпатиков ствол (truncus sympathicus) е разположен успоредно на общата каротидна артерия под петата фасция, но по-дълбоко и медиално.

Клоновете на цервикалния плексус (plexus cervicalis) излизат от под стерноклеидомастоидния мускул. Образува се от предните клони на първите 4 цервикални гръбначни нерви, лежи отстрани на напречните израстъци на прешлените между гръбначните (задните) и превертебралните (предните) мускули. Клоните на плексуса включват:

Малък тилен нерв (n. occipitalis minor), се простира нагоре до мастоидния процес и по-нататък в страничните части на тилната област; инервира кожата на тази област;

Големият ушен нерв (n.auricularis magnus) върви нагоре и отпред по предната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул, покрит от втората фасция на шията; инервира кожата на ушната мида и кожата над паротидната слюнчена жлеза;

Напречният нерв на шията (n. transversus colli) върви отпред, пресичайки стерноклеидомастоидния мускул, в предния му ръб се разделя на горни и долни клонове, които инервират кожата на предната област на шията;

Супраклавикуларните нерви (nn. supraclaviculares), в количество 3-5, се разпространяват ветрилообразно надолу между първата и втората фасция на шията, разклоняват се в кожата на задната долна част на шията (странични клонове) и горната предна повърхност на гръдния кош до III ребро (медиални клони);

Френичният нерв (n. phrenicus), предимно двигателен, се спуска по предния скален мускул в гръдната кухина, където преминава към диафрагмата пред корените на белите дробове между

медиастинална плевра и перикард; инервира диафрагмата, дава чувствителни клони към плеврата и перикарда, понякога към цервико-торакалния нервен сплит;

Долният корен на цервикалната бримка (r.inferior ansae cervicalis) отива отпред към връзката с горния корен, произтичащ от хипоглосния нерв;

Мускулните клонове (rr. musculares) отиват към гръбначните мускули, мускула, който повдига лопатката, стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

Между дълбоката (задната) повърхност на долната половина на стерноклеидомастоидния мускул с неговия фасциален корпус и предния скален мускул, покрит с петата фасция, се образува предскаленно пространство (spatium antescalenum). Така предскаленното пространство е ограничено отпред от втората и третата фасция, а отзад от петата фасция на шията. Каротидният невроваскуларен сноп е разположен медиално в това пространство. Вътрешната югуларна вена лежи тук не само отстрани на общата каротидна артерия, но и донякъде отпред (по-повърхностно). Тук неговата луковица (долно разширение; bulbus venae jugularis inferior) се свързва с подключичната вена, която е подходяща отвън. Вената е отделена от субклавиалната артерия от предния скален мускул. Непосредствено навън от сливането на тези вени, наречено венозен ъгъл на Пирогов, външната югуларна вена се влива в субклавиалната вена. Отляво гръдният (лимфен) канал се влива във венозния ъгъл. Юнайтед срещу jugularis intema и v. subclavia дава начало на брахиоцефалната вена. Супраскапуларната артерия (a. suprascapularis) също преминава през предскапалната междина в напречна посока. Тук, на предната повърхност на предния скален мускул, под петата фасция на шията, преминава диафрагмалният нерв.

Зад предния скален мускул под петата фасция на шията е интерстициалното пространство (spatium interscalenum). Междускаленното пространство отзад е ограничено от средния скален мускул. В междускаленното пространство стволовете на брахиалния плексус преминават отгоре и странично, отдолу - a. субклавия.

Стълбищно-вертебралното пространство (триъгълник) се намира зад долната трета на стерноклеидомастоидния мускул, под петата фасция на шията. Основата му е куполът на плеврата, върхът е напречният процес на VI шиен прешлен. Отзад и медиално е ограничен от гръбнака

бучка с дългия мускул на шията, а отпред и странично - от медиалния ръб на предния скален мускул. Под превертебралната фасция е съдържанието на пространството: началото на цервикалната субклавиална артерия с клонове, простиращи се от нея тук, арката на гръдния (лимфен) канал, ductus thoracicus (вляво), долните и цервикоторакалните (звездовидни) възли на симпатичният ствол.

Топография на съдове и нерви. Под петата фасция се намират субклавиалните артерии. Дясната субклавиална артерия (a. subclavia dextra) се отклонява от брахиоцефалния ствол, а лявата (a. subclavia sinistra) - от аортната дъга.

Субклавиалната артерия е условно разделена на 4 части:

Гръден - от мястото на изхвърляне до медиалния ръб (m. scalenus anterior);

Интерстициален, съответстващ на интерстициалното пространство (spatium interscalenum);

Супраклавикуларна - от страничния ръб на предния скален мускул до ключицата;

Подключична - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул. Последният участък на артерията вече се нарича аксиларна артерия и се изследва в субклавиалната област в ключично-гръдния триъгълник (trigonum clavipectorale).

В първия участък субклавиалната артерия лежи върху купола на плеврата и е свързана с нея чрез съединителнотъканни връзки. От дясната страна на шията отпред на артерията е венозният ъгъл на Пирогов - сливането на субклавиалната вена и вътрешната югуларна вена. На предната повърхност на артерията блуждаещият нерв се спуска напречно към нея, от който тук се отклонява рецидивиращият ларингеален нерв, който обгръща артерията отдолу и отзад и се издига нагоре в ъгъла между трахеята и хранопровода. Извън вагусния нерв, артерията пресича десния диафрагмен нерв. Между блуждаещия и диафрагмалния нерв е субклавиалната бримка на симпатиковия ствол (ansa subclavia). Дясната обща каротидна артерия преминава медиално от субклавиалната артерия.

От лявата страна на шията първият участък на субклавиалната артерия лежи по-дълбоко и е покрит от общата каротидна артерия. Пред лявата субклавиална артерия е вътрешната югуларна вена и началото на лявата брахиоцефална вена. Между тези вени и артерията са блуждаещият и левият диафрагмен нерв. Медиално на субклавиалната артерия са хранопроводът и трахеята, а в жлеба между тях е лявата

рецидивиращ ларингеален нерв. Между лявата субклавиална и обща каротидна артерия, огъвайки се около субклавиалната артерия отзад и отгоре, преминава гръдният лимфен канал.

Клонове на субклавиалната артерия (фиг. 12.13). Вертебралната артерия (a. vertebralis) се отклонява от горния полукръг на субклавиана медиално до вътрешния ръб на предния скален мускул. Издигайки се нагоре между този мускул и външния ръб на дългия мускул на шията, той влиза в отвора на напречния процес на VI шиен прешлен и по-нататък нагоре в костния канал, образуван от напречните израстъци на шийните прешлени. Между 1-ви и 2-ри прешлен излиза от канала. Освен това гръбначната артерия навлиза в черепната кухина през голямата

Ориз. 12.13.Клонове на субклавиалната артерия:

1 - вътрешна гръдна артерия; 2 - вертебрална артерия; 3 - ствол на щитовидната жлеза; 4 - възходяща цервикална артерия; 5 - долна тироидна артерия; 6 - долна ларингеална артерия; 7 - супраскапуларна артерия; 8 - костоцервикален ствол; 9 - дълбока цервикална артерия; 10 - най-горната междуребрена артерия; 11 - напречна артерия на шията

дупка. В черепната кухина в основата на мозъка дясната и лявата гръбначна артерия се сливат в една базиларна артерия (a. basilaris), която участва в образуването на кръга на Уилис.

Вътрешна гръдна артерия, a. thoracica interna, е насочен надолу от долния полукръг на субклавиалната артерия срещу вертебралната артерия. Преминавайки между купола на плеврата и субклавиалната вена, тя се спуска към задната повърхност на предната гръдна стена.

Стволът на щитовидната жлеза (truncus thyrocervicalis) се отклонява от субклавиалната артерия в медиалния ръб на предния скален мускул и отделя 4 клона: долната щитовидна жлеза (a. thyroidea inferior), възходящата цервикална (a. cervicalis ascendens), надскапуларната ( a. suprascapularis) и напречната артерия на шията ( a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, издигайки се нагоре, образува дъга на нивото на напречния процес на VI шиен прешлен, пресичайки гръбначната артерия, разположена отзад, и общата каротидна артерия, преминаваща отпред. От долната медиална част на дъгата на долната тироидна артерия клоните се отклоняват към всички органи на шията: rr. pharyngei, esophagei, tracheales. В стените на органите и дебелината на щитовидната жлеза тези клонове анастомозират с клоните на други артерии на шията и клоните на противоположните долни и горни тироидни артерии.

A. cervicalis ascendens върви нагоре по предната повърхност на m. scalenus anterior, успореден на n. phrenicus, вътре в него.

A. suprascapularis отива отстрани, след това с едноименната вена се намира зад горния ръб на ключицата и заедно с долната част на корема m. omohyoideus достига напречния изрез на лопатката.

A. transversa colli може да произхожда както от truncus thyrocervicalis, така и от субклавиалната артерия. Дълбокият клон на напречната артерия на шията или дорзалната артерия на лопатката лежи в клетъчното пространство на гърба в медиалния ръб на лопатката.

Костоцервикалният ствол (truncus costocervicalis) най-често се отклонява от субклавиалната артерия. Преминавайки нагоре по купола на плеврата, тя се разделя в гръбначния стълб на два клона: най-горният - междуребрие (a. intercostalis suprema), достигащ до първото и второто междуребрие, и дълбоката цервикална артерия (a. cervicalis profunda), проникване в мускулите на задната част на врата.

Цервикоторакалният (звезден) възел на симпатиковия ствол се намира зад вътрешния

полукръг на субклавиалната артерия, гръбначната артерия се простира медиално от нея. Образува се в повечето случаи от връзката на долните цервикални и първите гръдни възли. Преминавайки към стената на вертебралната артерия, клоните на звездния ганглий образуват периартериалния гръбначен плексус.

12.7. СТРАНИЧНА ШИЯ

12.7.1. Скапуларно-трапецовиден триъгълник

Скапуларно-трапецовиден триъгълник (trigonum omotrapecoideum) е ограничен отдолу от скапуларно-хиоидния мускул, отпред от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и отзад от предния ръб на трапецовидния мускул (фиг. 12.14).

Кожатънък и подвижен. Инервира се от страничните клонове на надключичните нерви (nn. supraclaviculares laterales) от цервикалния плексус.

Подкожна мастна тъкан разхлабен.

Повърхностната фасция съдържа влакната на повърхностния мускул на шията. Под фасцията има кожни клони. Външната югуларна вена (v. jugularis externa), пресичайки отгоре надолу и навън средната трета на стерноклеидомастоидния мускул, излиза към страничната повърхност на шията.

Повърхностният лист на собствената фасция на шията образува вагина за трапецовидния мускул. Между него и по-дълбоката превертебрална фасция има допълнителен нерв (n. accessorius), който инервира стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на 4-те долни шийни спинални нерви и предния клон на първия гръден спинален нерв.

В страничния триъгълник на шията е супраклавикуларната част на плексуса. Състои се от три ствола: горен, среден и долен. Горният и средният ствол лежат в интерстициалната фисура над субклавиалната артерия, а долният ствол лежи зад нея. Късите клони на плексуса се отклоняват от супраклавикуларната част:

Гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) инервира мускула, който повдига лопатката, големия и малкия ромбоиден мускул;

Дългият гръден нерв (n. thoracicus longus) инервира предния зъбец;

Подключичният нерв (n. subclavius) инервира подключичния мускул;

Подлопатъчният нерв (n. subscapularis) инервира големите и малки кръгли мускули;

Ориз. 12.14.Топография на страничния триъгълник на шията:

1 - стерноклеидомастоиден мускул; 2 - трапецовиден мускул, 3 - субклавиален мускул; 4 - преден скален мускул; 5 - среден скален мускул; 6 - заден скален мускул; 7 - субклавиална вена; 8 - вътрешна югуларна вена; 9 - торакален лимфен канал; 10 - субклавиална артерия; 11 - ствол на щитовидната жлеза; 12 - вертебрална артерия; 13 - възходяща цервикална артерия; 14 - долна тироидна артерия; 15 - супраскапуларна артерия; 16 - повърхностна цервикална артерия; 17 - супраскапуларна артерия; 18 - цервикален плексус; 19 - диафрагмен нерв; 20 - брахиален сплит; 19 - допълнителен нерв

Гръдните нерви, медиални и странични (nn. pectorales medialis et lateralis) инервират големите и малките гръдни мускули;

Аксиларният нерв (n.axillaris) инервира делтоидните и малки кръгли мускули, капсулата на раменната става и кожата на външната повърхност на рамото.

12.7.2. Скапуларно-ключичен триъгълник

В скапуларно-ключичния триъгълник (trigonum omoclavicularis) долната граница е ключицата, предната е задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул, горно-задната граница е проекционната линия на долната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул.

Кожатънки, подвижни, инервирани от супраклавикуларни нерви от цервикалния плексус.

Подкожна мастна тъкан разхлабен.

Повърхностната фасция на шията съдържа влакна на подкожния мускул на шията.

Повърхностният лист на собствената фасция на шията е прикрепен към предната повърхност на ключицата.

Дълбокият лист на собствената фасция на шията образува фасциална обвивка за скапуларно-хиоидния мускул и е прикрепен към задната повърхност на ключицата.

Мастната тъкан е разположена между третата фасция на шията (отпред) и превертебралната фасция (отзад). Разпростира се в пролуката: между 1-во ребро и ключицата с подключичния мускул, съседен отдолу, между ключицата и стерноклеидомастоидния мускул отпред и предния скален мускул отзад, между предния и средния скален мускул.

Нервно-съдовият сноп е представен от субклавиалната вена (v. subclavia), която е разположена най-повърхностно в предскаленното пространство. Тук се слива с вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna), а също така получава предната и външната югуларна и гръбначната вена. Стените на вените на тази област са слети с фасцията, следователно, когато са наранени, съдовете зейват, което може да доведе до въздушна емболия с дълбоко вдишване.

Подключичната артерия (a. subclavia) лежи в интерстициалното пространство. Зад него е задният сноп на брахиалния сплит. Горният и средният сноп са разположени над артерията. Самата артерия е разделена на три части: преди да навлезе в интерскалена

пространство, в интерстициалното пространство, на изхода от него до ръба на 1-во ребро. Зад артерията и долния сноп на брахиалния сплит е куполът на плеврата. В прескаленното пространство преминава диафрагмалният нерв (виж по-горе), пресичайки субклавиалната артерия отпред.

Гръдният канал (ductus thoracicus) се влива във венозните югуларни ъгли, образувани от сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени, а десният лимфен канал (ductus lymphaticus dexter) се влива вдясно.

Гръдният канал, напускащ задния медиастинум, образува дъга на шията, издигайки се до VI шиен прешлен. Дъгата върви наляво и напред, разположена е между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, след това между вертебралната артерия и вътрешната югуларна вена и преди да се влее във венозния ъгъл, образува разширение - лимфен синус (sinus lymphaticus). Каналът може да се влее както във венозния ъгъл, така и във вените, които го образуват. Понякога, преди сливане, гръдният канал се разпада на няколко по-малки канала.

Десният лимфен канал е с дължина до 1,5 cm и се образува от сливането на югуларния, субклавиалния, вътрешния торакален и бронхомедиастиналния лимфен ствол.

12.8. ТЕСТОВЕ

12.1. Съставът на предната област на шията включва три сдвоени триъгълника от следните:

1. Скапуларно-ключична.

2. Раменно-трахеален.

3. Скапуларно-трапецовиден.

4. Подмандибуларен.

5. Сънливост.

12.2. Съставът на страничната област на шията включва два триъгълника от следните:

1. Скапуларно-ключична.

2. Раменно-трахеален.

3. Скапуларно-трапецовиден.

4. Подмандибуларен.

5. Сънливост.

12.3. Стерноклеидомастоидният регион се намира между:

1. Предна и задна част на врата.

2. Предна и странична област на шията.

3. Странична и задна област на шията.

12.4. Подмандибуларният триъгълник е ограничен:

1. Отгоре.

2. Предна част.

3. Гръб и дъно.

А. Задното коремче на дигастралния мускул. Б. Ръбът на долната челюст.

B. Предно коремче на дигастралния мускул.

12.5. Сънливият триъгълник е ограничен:

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Отзад.

А. Горен корем на скапуларно-хиоидния мускул. Б. Стерноклеидомастоидният мускул.

B. Задно коремче на дигастралния мускул.

12.6. Скапуларно-трахеалният триъгълник е ограничен:

1. Медиално.

2. Отгоре и отстрани.

3. Отдолу и странично.

А. Стерноклеидомастоидният мускул.

B. Горната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул.

Б. Средна линия на шията.

12.7. Определете последователността на местоположението от повърхността до дълбочината на 5 фасции на шията:

1. Интрацервикална фасция.

2. Скапуларно-ключична фасция.

3. Повърхностна фасция.

4. Превертебрална фасция.

5. Собствена фасция.

12.8. В субмандибуларния триъгълник има две фасции от следните:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

4. Интрацервикална фасция.

5. Превертебрална фасция.

12.9. В рамките на каротидния триъгълник има 4 фасции от следните:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

3. Скапуларно-ключична фасция.

4. Париетален лист на интрацервикалната фасция.

5. Висцералният лист на интрацервикалната фасция.

6. Превертебрална фасция.

12.10. В рамките на скапуларно-трахеалния триъгълник има следните фасции от изброените:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

3. Скапуларно-ключична фасция.

4. Интрацервикална фасция.

5. Превертебрална фасция.

12.11. В рамките на скапуларно-трапецовидния триъгълник има 3 фасции от следните:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

3. Скапуларно-ключична фасция.

4. Интрацервикална фасция.

5. Превертебрална фасция.

12.12. В рамките на скапуларно-ключичния триъгълник има 4 фасции от следните:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

3. Скапуларно-ключична фасция.

4. Интрацервикална фасция.

5. Превертебрална фасция.

12.13. Подмандибуларната слюнчена жлеза е разположена във фасциалното легло, образувано от:

1. Повърхностна фасция.

2. Собствена фасция.

3. Скапуларно-ключична фасция.

4. Интрацервикална фасция.

5. Превертебрална фасция.

12.14. При пациент с рак на долната устна е открита метастаза в субмандибуларната слюнчена жлеза, която е резултат от метастази на ракови клетки:

1. През отделителния канал на жлезата.

2. По притоците на лицевата вена, в която се влива венозна кръв както от долната устна, така и от жлезата.

3. Чрез лимфните съдове на жлезата през лимфните възли, разположени в близост до жлезата.

4. Чрез лимфните съдове към лимфните възли, разположени в субстанцията на жлезата.

12.15. При отстраняване на субмандибуларната слюнчена жлеза е възможно усложнение под формата на тежко кървене поради увреждане на артерията, съседна на жлезата:

1. Възходящ фарингеален.

2. Лицеви.

3. Субментален.

4. Езикова.

12.16. Супрастерналното интерапоневротично пространство се намира между:

1. Повърхностни и собствени фасции на шията.

2. Собствена и скапуларно-ключична фасция.

3. Скапуларно-ключична и интрацервикална фасция.

4. Париетални и висцерални листове на интрацервикалната фасция.

12.17. В мастната тъкан на супрастерналното интерапоневротично пространство се намират:

1. Лява брахиоцефална вена.

2. Външна югуларна вена.

4. Югуларна венозна дъга.

12.18. Извършвайки долна трахеостомия, хирургът, преминавайки през супрастерналното интерапоневротично пространство, трябва да се пази от увреждане на:

1. Артериални съдове.

2. Венозни съдове.

3. Блуждаещ нерв.

4. Френичен нерв.

5. Хранопровод.

12.19. Превисцералното пространство се намира между:

2. Скапуларно-ключична и интрацервикална фасция.

4. Интрацервикална и превертебрална фасция.

12.20. Ретровисцералното пространство се намира между:

3. Превертебрална фасция и гръбначен стълб.

12.21. Тежко болен пациент с гноен заден медиастинит като усложнение на фарингеален абсцес е доставен в болницата. Определете анатомичния път за разпространение на гнойна инфекция в медиастинума:

1. Супрастернално интерапоневротично пространство.

2. Превисцерално пространство.

3. Превертебрално пространство.

4. Ретровисцерално пространство.

5. Съдово-нервна обвивка.

12.22. Предтрахеалното пространство се намира между:

1. Собствена и скапуларно-ключична фасция.

2. Скапуларно-ключичната фасция и париеталния лист на интрацервикалната фасция.

3. Париетални и висцерални листове на интрацервикалната фасция.

4. Интрацервикална и превертебрална фасция.

12.23. При извършване на долна трахеостомия чрез среден достъп след проникване в претрахеалното пространство внезапно се появи тежко кървене. Идентифицирайте увредената артерия:

1. Възходяща цервикална артерия.

2. Долна ларингеална артерия.

3. Долна тиреоидна артерия.

4. Долна тиреоидна артерия.

12.24. В претрахеалното пространство има две от следните образувания:

1. Вътрешни югуларни вени.

2. Общи каротидни артерии.

3. Нечифтен тироиден венозен плексус.

4. Долни тироидни артерии.

5. Долна тиреоидна артерия.

6. Предни югуларни вени.

12.25. Зад ларинкса са съседни:

1. Гърло.

2. Дял на щитовидната жлеза.

3. Паращитовидни жлези.

4. Хранопровод.

5. Шиен отдел на гръбначния стълб.

12.26. Отстрани на ларинкса има две анатомични образувания от следните:

1. Стернохиоиден мускул.

2. Стернотиреоиден мускул.

3. Дял на щитовидната жлеза.

4. Паращитовидни жлези.

5. Провлак на щитовидната жлеза.

6. Тирохиоиден мускул.

12.27. Пред ларинкса има 3 анатомични образувания от следните:

1. Гърло.

2. Стернохиоиден мускул.

3. Стернотиреоиден мускул.

4. Дял на щитовидната жлеза.

5. Паращитовидни жлези.

6. Провлак на щитовидната жлеза.

7. Тирохиоиден мускул.

12.28. По отношение на шийния отдел на гръбначния стълб ларинксът се намира на нивото на:

12.29. Симпатичният ствол на шията е разположен между:

1. Париетални и висцерални листове на интрацервикалната фасция.

2. Интрацервикална и превертебрална фасция.

3. Превертебрална фасция и дълъг мускул на шията.

12.30 ч. Блуждаещият нерв, намиращ се в същата фасциална обвивка с общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, е разположен по отношение на тези кръвоносни съдове:

1. Медиално на общата каротидна артерия.

2. Странично от вътрешната югуларна вена.

3. Отпред между артерия и вена.

4. Отзад между артерия и вена.

5. Отпред на вътрешната югуларна вена.

12.31. Сдвоените мускули, разположени пред трахеята, включват две от следните:

1. Стерноклеидомастоиден.

2. Стернохиоид.

3. Стернотиреоид.

4. Скапуларно-хиоиден.

5. Тирохиоид.

12.32. Цервикалната част на трахеята съдържа:

1. 3-5 хрущялни пръстена.

2. 4-6 хрущялни пръстена.

3. 5-7 хрущялни пръстена.

4. 6-8 хрущялни пръстена.

5. 7-9 хрущялни пръстени.

12.33. В шията хранопроводът е в непосредствена близост до задната стена на трахеята:

1. Строго по средната линия.

2. Говорене донякъде наляво.

3. Говорене малко надясно.

12.34. Паращитовидните жлези са разположени:

1. На фасциалната обвивка на щитовидната жлеза.

2. Между фасциалната обвивка и капсулата на щитовидната жлеза.

3. Под капсулата на щитовидната жлеза.

12.35 ч. При субтотална резекция на щитовидната жлеза трябва да се остави частта от жлезата, която съдържа паращитовидните жлези. Такава част са:

1. Горен полюс на страничните лобове.

2. Задната част на страничните дялове.

3. Задната част на страничните дялове.

4. Предна част на страничните дялове.

5. Предно-латерална част на страничните дялове.

6. Долен полюс на страничните лобове.

12.36. По време на операция на струмектомия, извършена при локална анестезия, при прилагане на скоби върху кръвоносните съдове на щитовидната жлеза, пациентът разви дрезгав глас поради:

1. Нарушения на кръвоснабдяването на ларинкса.

2. Притискане на горния ларингеален нерв.

3. Притискане на възвратния ларингеален нерв.

12.37. В главния нервно-съдов сноп на шията общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена са разположени една спрямо друга, както следва:

1. Артерията е по-медиална, вената е по-латерална.

2. Артерията е по-странична, вената е по-медиална.

3. Артерия отпред, вена отзад.

4. Артерия отзад, вена отпред.

12.38. Пострадалият има силен кръвоизлив от дълбоките части на шията. За да лигира външната каротидна артерия, хирургът разкри в каротидния триъгълник мястото на разделяне на общата каротидна артерия на външна и вътрешна. Определете основния признак, по който тези артерии могат да бъдат разграничени една от друга:

1. Вътрешната каротидна артерия е по-голяма от външната.

2. Началото на вътрешната каротидна артерия е разположено по-дълбоко и извън началото на външната.

3. Страничните клони се отклоняват от външната каротидна артерия.

12.39. Предното пространство се намира между:

1. Стерноклеидомастоиден и преден скален мускул.

2. Дългият мускул на шията и предният скален мускул.

3. Преден и среден скаленус.

12.40 часа. В предледниковия период преминават:

1. Подключична артерия.

2. Подключична вена.

3. Брахиален сплит.

4. Вертебрална артерия.

12.41. Непосредствено зад ключицата са:

1. Подключична артерия.

2. Подключична вена.

3. Брахиален сплит.

12.42. Интерстициалното пространство се намира между:

1. Предни и средни скален мускули.

2. Средни и задни скален мускули.

3. Скаленни мускули и гръбначен стълб.

12.43. По отношение на диафрагмалния нерв следните твърдения са верни:

1. Разположен е върху стерноклеидомастоидния мускул над собствената му фасция.

2. Разположен е върху стерноклеидомастоидния мускул под собствената му фасция.

3. Разположен е на предния скален мускул над превертебралната фасция.

4. Разположен на предния скален мускул под превертебралната фасция.

5. Разположен е на средния скален мускул над превертебралната фасция.

6. Намира се на средния скален мускул под превертебралната фасция.

12.44. В интерстициалното пространство преминават:

1. Подключична артерия и вена.

2. Подключична артерия и брахиален сплит.