Симптоми на заболяването 

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Етиология и патогенеза на ГЕРБ Патогенеза на гастроезофагеален рефлукс


И появата на характерни симптоми (киселини, ретростернална болка, дисфагия).

Ориз. ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест)

Етиология на ГЕРБ . Истинската честота на заболяването е малко проучена, което е свързано с голяма вариабилност на клиничните прояви от епизодично появяващи се киселини до ясни признаци на усложнен рефлуксен езофагит. Това беше ясно показано от Д. О. Кастел (1985) в схемата "айсберг" на ГЕРБ. Повечето пациенти имат леки и спорадични симптоми, за които не отиват на лекар, а сами приемат алкали или се възползват от съветите на приятели („телефонни” рефлукси). Това е подводната част на айсберга. Средната, повърхностна, част от „айсберга" е съставена от пациенти с рефлуксен езофагит с тежка или персистираща симптоматика, но без усложнения („амбулаторен рефлукс“). В такива случаи е необходимо редовно лечение. И накрая, върхът на "айсберга" е малка група пациенти, които са развили усложнения (пептични язви, кървене, стриктури) - "болнични" рефлукси. Киселините, основният симптом на ГЕРБ, се срещат при 20-40% от възрастните в САЩ, но само 2% се лекуват за рефлуксен езофагит.

Патофизиология.В стомаха налягането е по-високо, отколкото в гръдната кухина, така че рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода трябва да бъде постоянно явление. Въпреки това, поради заключващите механизми на кардията, това се случва рядко, за кратко време (по-малко от 5 минути) и в резултат на това не се счита за патология. Езофагеалният рефлукс трябва да се счита за патологичен, ако времето, необходимо за рН да достигне 4,0 или по-ниско, надвишава 4,2% от времето.
ГЕРБ е мултифакторно заболяване. Има следните предразполагащи фактори: хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни храни), стрес, затлъстяване, тютюнопушене, бременност, хиатална херния, лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергици, бета-блокери и др.) .
Развитието на заболяването е свързано с редица причини: 1) недостатъчност на долния езофагеален сфинктер; 2) рефлукс на стомашно и дуоденално съдържание в хранопровода; 3) намаляване на езофагеалния клирънс (намаляване на химическия дразнител от езофагеалната кухина); 4) намаляване на съпротивлението на лигавицата на хранопровода. Непосредствената причина за рефлуксния езофагит е продължителният контакт на стомашно (солна киселина, пепсин) или дуоденално (жлъчни киселини, трипсин) съдържание с лигавицата на хранопровода.

Клиника и диагностика.Първият етап от диагностиката е проучване на пациента. Сред симптомите на ГЕРБ водещи са киселини, кисело оригване, усещане за парене в епигастралната област и зад гръдната кост, които често се появяват след хранене, когато торсът е наклонен напред и през нощта. Втората най-честа проява на заболяването е ретростерналната болка. Облъчва се в междулопаточната област, шията, долната челюст, лявата страна на гръдния кош и може да имитира ангина пекторис. При диференциалната диагноза на болката е важно да се установи какво я провокира и спира. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и нейното облекчаване чрез прием на алкални минерални води и антиациди. Екстраезофагеалните прояви на заболяването включват белодробни (кашлица, задух, често възникващи в легнало положение), отоларингологични (пресипналост, слюноотделяне) и стомашни (бързо засищане, подуване на корема, гадене, повръщане) симптоми.
Използват се различни методи за откриване на гастроезофагеален рефлукс.
При рентгенови лъчи на хранопровода е възможно да се фиксира навлизането на контрастно вещество от стомаха в хранопровода, за да се открие херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.
По-надежден метод е дългосрочната рН-метрия на хранопровода, която позволява да се прецени честотата, продължителността и тежестта на рефлукса. През последните години езофагеална сцинтиграфия с радиоактивен изотоп на технеций се използва за оценка на езофагеалния клирънс. Забавяне на получения изотоп в хранопровода за повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс. Изследването на дневното рН и езофагеалния клирънс разкрива рефлукс преди развитието на езофагит.
Основният метод за диагностициране на ГЕРБ е ендоскопията, която може да потвърди наличието на рефлуксен езофагит и да оцени неговата тежест.

Лечение на ГЕРБ. Консервативното лечение включва:
1) препоръки към пациента за определен начин на живот и диета;
2) приемане на антиациди и производни на алгинова киселина;
3) назначаването на антисекреторни лекарства (блокери на Н2 рецепторите и инхибитори на протонната помпа);
4) назначаването на прокинетици, които нормализират нарушението на двигателните умения (активиране на перисталтиката, повишена активност на долния езофагеален тракт, ускоряване на евакуацията на съдържанието на стомаха).
Общите препоръки за режим и диета са следните:
♦ след хранене избягвайте да се навеждате напред и не лягайте;
♦ сън с повдигната табла;
♦ не носете тесни дрехи и стегнат колан;
♦ избягвайте обилни хранения и не яжте през нощта;
♦ ограничаване на консумацията на храни, които намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер и имат дразнещ ефект (мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове);
♦ спрете да пушите;
♦ поддържане на нормално телесно тегло;
♦ не приемайте лекарства, които предизвикват рефлукс, релаксиращи долния езофагеален рефлукс (антихолинергици, седативни и транквиланти, бета-блокери, теофилин, простагландини, нитрати, инхибитори на калциевите канали).
Целта на антиацидната терапия е да се намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Чрез повишаване на вътрестомашното рН, тези лекарства елиминират патогенния ефект на солната киселина и пепсина върху лигавицата на хранопровода.
Понастоящем алкализиращите агенти се произвеждат, като правило, под формата на сложни препарати, които се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или хидроген карбонат, т.е. нерезорбируеми антиациди. При рефлуксен езофагит Maalox, произведен от Ron-Poulin Rorer, се е доказал добре. Лекарството обикновено се приема по 1-2 таблетки или 15 ml суспензия на всеки 1-1,5 часа (след хранене или при поява на болка).
Лекарството Almol, произведено от Sagmel Inc., също се нарича нерезорбируем антиацид, приема се по 10-20 ml 20 минути - 1 час след всяко хранене и преди лягане.
Към препарати, които заедно с алуминиев хидроксид и магнезиев карбонат съдържат алгинова киселина; включват топалкан (topaal). Алгиновата киселина образува пенеста антиацидна суспензия, която плува на повърхността на стомашното съдържимо и навлиза в хранопровода в случай на гастроезофагеален рефлукс, като дава терапевтичен ефект.
Препаратите с бисмут (Bismofalk, производство на Dr. Falk Pharma) предпазват лигавицата от дразнители, включително протеолитичните ензими на стомашния сок. Притежавайки антибактериални свойства, лекарствата от тази група потискат жизнената активност на микроорганизмите. Лекарствата, съдържащи бисмут, обикновено се понасят добре от пациентите, техните странични ефекти са тъмнозелено или черно оцветяване на изпражненията, което понякога може да симулира мелена.
При тежка клинична ГЕРБ употребата само на антиациди не е достатъчна. Блокерите на H2 рецепторите (ранитидин, фамотидин) са широко използвани при рефлуксен езофагит. При лечение с тези лекарства значително се намалява агресивността на изхвърленото стомашно съдържимо, което допринася за облекчаване на възпалителния и ерозивно-язвен процес в лигавицата на хранопровода. Многобройни клинични изпитвания на блокери на Н2-рецепторите показват, че след 8 седмици лечение заздравяването на дефектите на лигавицата на хранопровода настъпва при 75% от пациентите.
Напоследък се появиха принципно нови антисекреторни лекарства - H + -, K + - блокери на АТФ-аза (омепразол, лансопразол, пантопразол). Чрез инхибиране на протонната помпа те осигуряват изразено и продължително потискане на секрецията на стомашна киселина. Инхибиторите на протонната помпа са особено ефективни при пептичен ерозивно-язвен езофагит, осигурявайки белези на засегнатите области в 90-95% от случаите след 2-4 седмици лечение. Въпреки това, антисекреторните лекарства, които допринасят за заздравяването на хранопровода с ерозивни и язвени лезии от него, не елиминират рефлукса като такъв.
Прокинетиците имат антирефлуксно действие. Едно от първите лекарства в тази група беше блокерът на централните допаминови рецептори метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопрамид има поливалентен ефект: засилва освобождаването на ацетилхолин в храносмилателния канал (стимулира мотилитета на стомаха, тънките черва и хранопровода), блокира централните допаминови рецептори (въздейства върху центъра за повръщане и центъра за регулиране на стомашно-чревния мотилитет). Лекарството повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява евакуацията на съдържанието на стомаха, има положителен ефект върху езофагеалния клирънс и намалява гастроезофагеалния рефлукс. Недостатъците на метоклопрамид включват неговото централно действие (главоболие, безсъние, слабост, импотентност, гинекомастия, повишени екстрапирамидни нарушения).

Напоследък вместо метоклопрамид при рефлуксен езофагит успешно се използва мотилиум (домперидон), който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефективността на мотилиума като прокинетичен агент надвишава тази на метоклопрамид, лекарството не преминава през кръвно-мозъчната бариера и практически няма странични ефекти. Motilium се произвежда от Janssen-Cilag и се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти на ден 15-20 минути преди хранене в продължение на 4-6 седмици.
Обещаващо лекарство при лечението на пациенти с рефлуксен езофагит е стомашно-чревният прокинетичен препулс (цизаприд). Той няма антидопаминергични свойства, ефектът му се основава на индиректен холинергичен ефект върху нервно-мускулния апарат на храносмилателния канал. Prepulsid повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, увеличава амплитудата на контракциите на хранопровода и ускорява евакуацията на съдържанието на стомаха. В същото време лекарството не засяга стомашната секреция, поради което при рефлуксен езофагит е по-добре да се комбинира с антисекреторни лекарства. Cisapride се произвежда от Janssen-Cilag под името Coordinax, от Doctor Reddis като Peristil и се предписва по 5-10 mg 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене в продължение на 4-8 седмици.
При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, който обикновено се наблюдава при възрастни хора, с хроничен атрофичен гастрит, холелитиаза, добър ефект се постига чрез приемане на нетоксична урсодезоксихолева киселина (урсофалк). В този случай е препоръчително ursofalk да се комбинира с препулсид (цизаприд).
Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса, е възстановяване на нормалната функция на кардията. Показания за хирургично лечение - неуспех на консервативното лечение, усложнения на ГЕРБ (стриктури, кървене), честа аспирационна пневмония, Баретов хранопровод поради риск от злокачествено заболяване. Основният вид операция за рефлуксен езофагит е фундопликацията по Nissen.
Изборът на метод на лечение е свързан с характеристиките на курса и причината, която е причинила ГЕРБ. Първата Обединена седмица на гастроентерологията в Атина (1992) препоръчва следните правила:

леко заболяване (рефлуксен езофагит 0-1 степен) изисква специален начин на живот и, ако е необходимо, приемане на антиациди, блокери на Н2-рецепторите или прокинетици;
с рефлуксен езофагит с умерена тежест (степен 2), заедно с постоянно придържане към специален начин на живот и диета, се препоръчва приемането на блокери на H2 рецептори (или, ако е необходимо, инхибитори на протонната помпа) в комбинация с прокинетици;
при тежко заболяване (рефлуксен езофагит степен 3) трябва да се използва комбинация от Н2 рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа или високи дози Н2 рецепторни блокери и прокинетици;
липсата на ефект от консервативното лечение или сложните форми на рефлуксен езофагит са основание за хирургично лечение.

Г. Титгат, Холандия

Антирефлуксната бариера на езофагогастралния преход се състои от два компонента. Вътрешният компонент на долния езофагеален сфинктер (LES) противодейства на градиентите на налягането, причинени от действието на гладките мускули на стомаха и хранопровода. Външният компонент на кръста на диафрагмата (ND) противодейства на градиентите на налягането, причинени от скелетните коремни и дихателни мускули. Тези два компонента на антирефлуксната бариера се свиват и отпускат едновременно.

LPS налягането е максимално през нощта. При повечето пациенти с ГЕРБ LES е анатомично запазена, но функцията й е нарушена. NPS с преходна релаксация (PR) е основният механизъм за развитие на ГЕРБ при 75% от пациентите. Физиологичното значение на PR LES е освобождаването на погълнат въздух по време на оригване. По време на LES PR киселината се изхвърля в хранопровода. Основният стимул за появата на PR LES е разтягането на горната част на стомаха с въздух или храна. Механорецепторите в горната част на стомаха активират ядрата на мозъчния ствол, което от своя страна води до PR LES. Значението на тази рефлексна дъга се обяснява с потенциала за фармакологична блокада на LES PR. Атропин, хиосцин р-бутил бромид, локсиглумид, L-NMMA, баклофен се считат за лекарства, които биха могли да намалят броя на PR NPS. Пациентите с ГЕРБ изпитват повече епизоди на рефлукс при PR LES, отколкото здравите индивиди. Това се дължи на факта, че кардията при пациенти с ГЕРБ с PR LES се отваря по-широко, отколкото при здрави хора, което благоприятства рефлукса на течно съдържание в хранопровода заедно с въздуха.

Друг механизъм за развитие на ГЕРБ е хиаталната херния (HH), която разединява вътрешните LES и ND. HH води до скъсяване на сфинктера и нарушава способността на хранопровода да изчиства киселината след рефлукс. Счита се, че анатомичната структура на сфинктера е нарушена, ако в същото време има скъсяване на дължината на сфинктера с по-малко от 2 cm, на интраабдоминалната част с по-малко от 1 cm и намаляване на налягането в базалния сфинктер. под 6 mm Hg.

Интересното е, че честотата на рефлуксните събития е най-висока непосредствено след хранене, когато средата в стомаха не е кисела. Хранителният болус разтяга стомаха и по този начин активира механорецепторите, а неутрализираният кисел сок след хранене се натрупва в кардията в "киселинния джоб".

Факторите, които провокират развитието на рефлукс, включват затлъстяване, определени видове храни, които намаляват налягането в LES (шоколад, мазнини, кафе, черен пипер, алкохол), ядене на големи количества храна, която разтяга стомаха, хоризонтална позиция на тялото след хранене, бременност, тютюнопушене, някои лекарства. Всички рискови фактори са еднакво често срещани при NERD и ERD.

Основният симптом на ГЕРБ е киселините, които се появяват през нощта при 40-50% от пациентите. Честотата на киселините при ГЕРБ е до 90%, а специфичността на този симптом е -70%. Друга важна проява на ГЕРБ е рефлуксът на кисело стомашно съдържимо в устната кухина - регургитация, която се наблюдава при 30-60% от пациентите. Епигастралната болка се наблюдава при 65% от пациентите с ерозивни форми на ГЕРБ, а в 13% от случаите е много силна. Дисфагия се наблюдава при ГЕРБ в 10-60% от случаите, а кървенето усложнява 5% от ГЕРБ. Екстраезофагеалните симптоми на ГЕРБ включват болка в гърдите, която не е свързана със сърдечно заболяване, респираторни и оториноларингологични симптоми.

В заключение трябва да се отбележи, че ГЕРБ влошава качеството на живот на пациентите от ангина пекторис, артериална хипертония и пептична язва. След 2 седмици лечение с езомепразол (според проучването за ГЕРБ) качеството на живот на пациентите с ГЕРБ се нормализира. Формите на ГЕРБ с преобладаващо екстраезофагеални прояви са трудни за диагностициране. Следователно на всички пациенти с бронхиална астма може да се препоръча 3-месечен курс на лечение с ИПП. При подобрение е препоръчително лечението да продължи.

Ориз. 1.
ГЕРБ: рефлуксна бариера

LES противодейства на градиентите на налягането, причинени от действието на гладките мускули на стомаха и хранопровода

ND противодейства на градиентите на налягането, предизвикани от скелетните, коремните и дихателните мускули, функцията е нарушена при HH

Ориз. 2.
Профил на налягането в долния езофагеален сфинктер (24-часово наблюдение)

Ориз. 3.
Разтягане на стомаха: основният стимул за преходна релаксация (PR) LES

Физиологично значение

  • Вдишване на погълнат въздух по време на оригване

    • ГЕРБ е мултифакторно заболяване. Прието е да се отделя число предразполагащкъм развитието му фактори: стрес; работа, свързана с наклонено положение на тялото; физически стрес, придружен от повишаване на интраабдоминалното налягане; склонност към преяждане; затлъстяване; бременност; пушене; хиатална херния; някои лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергици, бета-блокери и др.); хранителни фактори (мазнини, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни, сладки, кисели, пикантни храни, пресни печива, газирани напитки).

    Значително място в патогенезата на ГЕРБ се отделя на нарушение на двигателната (моторна) функция на хранопровода.Двигателната функция на хранопровода обикновено се характеризира с перисталтични контракции (първични в отговор на преглъщане и вторични - с локално дразнене на стената на хранопровода), както и наличието на два сфинктера - горен и долен, обикновено в състояние на тонична контракция. . Първичната перисталтика осигурява движението на течна и твърда храна от устната кухина в стомаха, вторичната перисталтика - почистване на хранопровода от рефлукс. Нарушенията на подвижността на хранопровода включват промени в силата и продължителността на контракциите, повишаване или намаляване на тонуса на неговите сфинктери.

    Важна роля в патогенезата на ГЕРБ принадлежи на отслабване на перисталтиката на хранопровода,което води до забавяне на изпразването му и намаляване на контрактилитета на езофагеалната стена по време на рефлукс, намаляване на налягането на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) и деструктуриране на антирефлуксната му функция, както и забавяне на изпразването на червата. Сред двигателните нарушения в патогенезата на ГЕРБ най-важното е понижено базално налягане на долния езофагеален сфинктер. Отпускането на долния езофагеален сфинктер само след хранене се счита за норма. В патологични случаи намаляването на налягането на долния езофагеален сфинктер води до сърдечна недостатъчност,и с прогресирането му - до появата на аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Появата на последния е благоприятен фактор, който създава условия за възникване (или увеличаване на тежестта и честотата на поява) на гастроезофагеален рефлукс (регургитация). По-специално, появата на аксиална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата елиминира възможността за заключващ механизъм на кардията (клапата на Губарев), изчезва острия ъгъл между хранопровода и стомаха (ъгълът на His), интраторакалното налягане се повишава , което увеличава вероятността и тежестта на гастроезофагеалния рефлукс.

    Сред механизмите на периодично възникване на гастроезофагеален рефлукс се разграничават: увеличаване на броя на преходните (преходни) релаксации и повишаване на налягането на долния езофагеален сфинктер (по-ниско от 6 mm / Hg).

    Гастроезофагеалният рефлукс се счита за патологиченкогато: 1) честотата на рефлукса е повече от 50 епизода за 24 часа; 2) рН по-малко от 4,0; 3) продължителността на рефлукса е повече от 4,2% от деня. Патологичният тип гастроезофагеален рефлукс е свързан с нарушение на целостта на механичния компонент на антирефлуксния механизъм (кардиална недостатъчност с или без хиатална херния, персистиращи двигателно-евакуационни нарушения поради органични лезии или хирургични интервенции). Този рефлукс възниква, когато позицията на тялото на пациента се промени, интраабдоминалното налягане се увеличи и се появят нарушения на диетата.

    Така нареченият езофагеален клирънс.Това е способността на хранопровода да неутрализира и отстранява (евакуира) съдържанието, попаднало в стомаха, обратно в стомаха. Нормалният езофагеален клирънс условно се разделя на обемен клирънс (гравитация, първична и вторична перисталтика) и химичен клирънс (киселинна неутрализация чрез буферни системи от слюнка). При ГЕРБ, заедно с увеличаването на броя на неперисталтичните контракции на хранопровода, има забавяне на вторичната перисталтика поради намаляване на прага на възбудимост, което обикновено води до забавяне на езофагеалния клирънс, главно поради отслабване на езофагеалния мотилитет и дисфункция на антирефлуксната бариера.

    В патогенезата на ГЕРБ има значение и холинергична дисрегулациядо ефектите на солна киселина, пепсин, жлъчни киселини и трипсин върху лигавицата на хранопровода. Неврорегулаторни, хормонални или екзогенни агенти (например лекарства), като се свързват със съответните рецептори на долния езофагеален сфинктер, могат да повлияят на неговото функционално състояние. Понастоящем вече са известни рецептори, които влияят върху функцията на езофагеалните сфинктери: холинергични (мускаринови и никотинови типове), адренергични (бета1- и бета2-адренергични, допаминови), хистаминергични (тип H 1 и H 2), серотонинергични (5-HT ), рецептори за простагландини и различни полипептиди на стомаха и червата.

    В патогенезата на образуването на ерозивни и язвени лезии на хранопровода определено място се отрежда на синдрома на Барет, чиято основна морфологична характеристика е заместването на стратифицирания плосък епител на хранопровода с цилиндричен еднослоен епител на хранопровода. тънките черва поради хроничен гастроезофагеален рефлукс. Възможно е да се замени епитела на хранопровода със стомашен епител.

    Понастоящем гастроезофагеалната рефлуксна болест се счита за неразделна част от групата на киселинно-зависимите заболявания, тъй като стомашната солна киселина е основният патогенетичен фактор в развитието на заболяването и основният симптом на езофагит - киселини.

    По този начин, от патофизиологична гледна точка, ГЕРБ е киселинно-зависимо заболяване, което се развива на фона на първично нарушение на двигателната функция на горния храносмилателен тракт.

    Клиника.

    Клиничната диагноза на ГЕРБ и езофагит се основава на оплакванията на пациента. Но въпреки това при ГЕРБ няма ясни паралели между тежестта на клиничните прояви на заболяването и наличието или отсъствието на патологични промени в лигавицата на хранопровода, което показва наличието на езофагит.

    Основните симптоми на ГЕРБ са: киселини (парене зад гръдната кост), регургитация (регургитация), оригване, болка зад гръдната кост или в епигастралната област, дисфагия (затруднено преминаване на храна), одинофагия.

    киселини в стомаха- най-характерният симптом на ГЕРБ (среща се при 83% от пациентите), проявяващ се в резултат на продължителен контакт с кисело стомашно съдържимо (pH< 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами.

    Характеристика на киселините при ГЕРБ е зависимостта от позицията на тялото: киселини се появяват, когато торсът е наклонен напред или в легнало положение.

    Оригване, като един от водещите симптоми на ГЕРБ, се среща доста често и се установява при 52% от пациентите. Оригването, като правило, се засилва след хранене, приемане на газирани напитки.

    Регургитация(регургитация на храна), наблюдавана при някои пациенти с ГЕРБ, се увеличава при физическо усилие.

    дисфагияслед поглъщане на каквато и да е храна се наблюдава при 19% от пациентите с ГЕРБ. Характерна особеност на този симптом е неговият периодичен характер. Основата на такава дисфагия е хипермоторната дискинезия на хранопровода, която нарушава неговата перисталтична активност. Появата на по-продължителна дисфагия с едновременно намаляване на киселините може да показва образуването на стриктура на хранопровода.

    Един от характерните симптоми на ГЕРБ е болка в епигастричния регион, който се появява в проекцията на мечовидния процес малко след хранене и се увеличава с наклонени движения.

    Слюноотделянерядко, но много специфично за ГЕРБ. Хиперсаливацията възниква рефлексивно и може да достигне висока скорост, изпълвайки цялата устна кухина със слюнка.

    Дисфагия, одинофагия (болка при преглъщане) и наличието на анемия в общия кръвен тест се считат за тревожни симптоми при ГЕРБ. Наличието на някой от тези симптоми при пациент изисква инструментално изследване, за да се изключи тумор на хранопровода.

    При ГЕРБ има и симптоми, свързани с нарушена моторика и/или свръхчувствителност на стомаха към разтягане: усещане за тежест, пълнота, ранно засищане, подуване, което може да се появи по време на или непосредствено след хранене.

    Консенсусната група (Монреал, 2006) предлага езофагеалните симптоми на ГЕРБ да бъдат подразделени на:

    Типични синдроми (типичен рефлуксен синдром и болка в гърдите)

    Синдроми на увреждане на хранопровода (рефлуксен езофагит, рефлуксна стриктура, хранопровод на Барет, аденокарцином).

    Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с рефлукс на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода, в резултат на нарушена моторно-евакуационна функция на езофагогастродуоденалната зона, която се проявява със симптоми, които безпокоят пациента и/или развитие на усложнения. Епидемиологичните проучвания показват, че разпространението на ГЕРБ в Западна Европа, Северна и Южна Америка е 10-20%, в Москва достига 23,6%, в руските градове (изследване MEGRE) - 13,3%.

    Най-характерните симптоми на ГЕРБ са киселини и регургитация (оригване на стомашно съдържимо), а най-честото усложнение е рефлуксният езофагит. Дори при липса на увреждане на хранопровода, киселини и регургитация значително влошават здравословното състояние и намаляват качеството на живот на пациента, което определя необходимостта от лечение на ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ. Рефлуксният езофагит (РЕ) се открива при около една трета от пациентите. Дългият му курс може да доведе до усложнения на ГЕРБ като езофагеална стриктура, хранопровод на Барет и езофагеален аденокарцином. Ето защо навременната диагностика и адекватното лечение на ГЕРБ се считат за мерки, които намаляват популационния риск от езофагеален аденокарцином. Доказана е връзката на гастроезофагеалния рефлукс (ГЕР) с редица екстраезофагеални прояви - хронична кашлица, бронхиална астма и ларингит с рефлуксна природа и др. По този начин клиничните прояви на ГЕРБ са разнообразни, но причинно-следствената им връзка с ГЕР е обща и задължителна.

    Гастроезофагеалният рефлукс се стимулира от градиент на налягането, насочен от стомаха към хранопровода, поради факта, че интраабдоминалното налягане надвишава интраторакалното налягане. Той се противопоставя на антирефлуксна бариера, която поддържа зона с високо налягане между стомаха и хранопровода. Представлява се от два компонента: сфинктерен (вътрешен), определен от тонуса на долния езофагеален сфинктер (LES) и екстрасфинктерен (външен), включващ допълнителни анатомични образувания: диафрагмално-езофагеален лигамент (крака на диафрагмата), остър ъгъл на His ( ъгълът между стените на хранопровода и стомаха), дължината на коремния сегмент на хранопровода и местоположението на LES в коремната кухина, кръговите мускулни влакна на кардията на стомаха, розетката на кардията. Вътрешният компонент противодейства на градиентите на налягането, причинени от действието на гладката мускулатура на стомаха, а външният противодейства на градиентите на налягане, причинени от дихателните скелетни мускули (коремни и гръдни). GER възниква, когато този заключващ механизъм е неефективен, предимно когато LES е некомпетентен.

    Недостатъчността на LES може да бъде следствие от намаляване на налягането в покой, както и от увеличаване на честотата и продължителността на епизодите на неговата преходна релаксация (TR NES). Тонусът на LES може рязко да намалее под въздействието на редица стимули, като тютюнопушене, консумация на мазнини, алкохол, прием на редица лекарства (нитрати, калциеви антагонисти, М-холиномиметици, антихолинергици, бензодиазепини, естрогени и др.) . Една от причините за прогресивното нарастване на броя на пациентите с ГЕРБ е увеличаването на консумацията на храни, съдържащи високи концентрации на нитрати и хранителни консерванти, които могат да потенцират прекомерното отпускане на LES. Намаляването на тонуса на LES прогресира с възрастта, с развитието на мускулна атрофия.

    Физиологичното значение на LES TR е да освобождава въздуха, погълнат с храната. Основният стимул за възникването им е раздуването на горната част на стомаха с въздух или храна. Пациентите с ГЕРБ изпитват повече епизоди на TR NPS, отколкото здравите контроли. В същото време се увеличава не само абсолютният брой, но и делът на TR LES, свързан с рефлукса. В допълнение, при здрави хора ГЕР, който се появява с LES TR, е придружен от увеличаване на вторичната перисталтика, което осигурява отстраняването на рефлуксата от хранопровода. Напротив, при пациенти с ГЕРБ се регистрира намаляване на перисталтичната активност на хранопровода.

    Друг важен фактор, допринасящ за възникването и утежняващ протичането на ГЕРБ е хиаталната херния (ХХ). По време на формирането на HH LES се премества от зоната на високо интраабдоминално в зоната на ниско интраторакално налягане, вътрешните и външните компоненти на антирефлуксната бариера се разединяват, което нарушава нормалното й функциониране. Анатомичната структура на антирефлуксната бариера се нарушава, когато дължината на LES е скъсена с по-малко от 2 cm, интраабдоминалната част е по-малка от 1 cm и налягането в покой е намалено с по-малко от 6 mm Hg. Изкуство. При HH езофагеалният клирънс страда и честотата на LES TR се увеличава.

    Появата на GER се улеснява от повишаване на интраабдоминалното (например при затлъстяване, бременност, запек, метеоризъм) или вътрестомашно налягане (нарушено изпразване на стомаха, функционална или органична стомашна или дуоденална стаза). Наднорменото тегло се счита за фактор, който повишава риска от възникване или увеличаване на ГЕР, не само поради повишаване на интраабдоминалното налягане, но и поради повишен риск от HH. Провокирайте ГЕР удължен торс напред и хоризонтално положение на тялото.

    ГЕР и придружаващите го симптоми най-често се наблюдават след хранене, отчасти поради стимулирането на производството на стомашна киселина. В същото време храната има буферен ефект, което води до намаляване на киселинността на стомашното съдържимо и повишаване на вътрестомашното pH от 1,0-2,0 до > 2,5. Проучванията за чувствителност на хранопровода, използващи киселина при различни нива на pH, показват праг на pH от приблизително 2,5, над който киселината рядко причинява симптоми. Ето защо появата на симптоми на рефлукс след хранене изглеждаше не съвсем логично и изискваше обяснение.

    При подробна оценка на нивото на pH в различни части на стомаха при здрави доброволци, Fletcher et al. доказаха, че след хранене на повърхността на съдържанието на стомаха в зоната на гастроезофагеалното съединение се образува слой от небуферирана киселина, наречен "киселинен джоб". Той е източникът на киселина, която навлиза в дисталния хранопровод.

    Определящият фактор за киселинността на рефлуксата е позицията на "киселинния джоб" спрямо диафрагмата. Установено е, че 74-85% от всички епизоди на ГЕР са киселинни, когато "киселинният джоб" е разположен над или на същото ниво с диафрагмата, докато когато е разположен под диафрагмата, само 7-20% от рефлуксите са били киселинен. Размерът на HH също корелира с епизоди на хиперацидитет в хранопровода и увреждане на хранопровода. Намаляването на размера на HH намалява риска от развитие на киселинен рефлукс 2-4 пъти, което обяснява по-дисталното разположение на "киселинния джоб" спрямо диафрагмата. По този начин позицията на "киселинния джоб" и размерът на HH са тясно свързани помежду си и са основните рискови фактори за развитието на киселинен рефлукс и ГЕРБ.

    Резултатът от експозицията на GER върху езофагеалната лигавица се определя от състава, продължителността на експозицията (определена от адекватността на езофагеалния клирънс) и присъщото съпротивление на езофагеалната лигавица. Съществува ясно изразена връзка между вероятността от развитие на RE и продължителността на подкиселяване на хранопровода. Въпреки това, апикалната мембрана на стратифицирания епител на хранопровода е киселинно устойчива; следователно е фундаментално важно пепсинът, активиран от солна киселина, да навлезе в лумена на хранопровода. В експериментални изследвания беше показано, че добавянето на пепсин към солна киселина е придружено от по-значително увреждане на хранопровода, отколкото при излагане само на солна киселина. В допълнение към киселинния ГЕР, компонентите на дуоденалното съдържимо могат да причинят клинични симптоми и възпаление.

    Основните цели на терапията на ГЕРБ са облекчаване и контрол на симптомите, подобряване на благосъстоянието и качеството на живот, лечение и профилактика на усложнения, особено RE. Теоретично, въз основа на патогенезата на заболяването, основните насоки на такава терапия са намаляване на обема и промяна на състава на рефлуксанта, повишаване на антирефлуксната функция на LES, намаляване на градиента на налягане, насочен от стомаха към хранопровода и увеличаване на клирънса (почистване) на хранопровода. В същото време, тъй като патогенезата на ГЕРБ е ГЕР, най-разумни са методите, насочени към предотвратяване на епизоди на киселинен рефлукс. В това отношение най-интересната цел е въздействието върху състава на "киселинния джоб".

    Като алтернативи се разглеждат две стратегии за лечение на наркотици. Първият от тях, „постепенно нарастващ“, включва промени в начина на живот и диетата в началния етап на лечението, както и употребата на антиациди или алгинати за облекчаване на симптомите. Ако това не помогне, се предписват инхибитори на протонната помпа (PPI). Втората стратегия е „постепенно намаляване“, при което ИПП се лекуват първоначално и след постигане на клиничен и ендоскопски отговор се преминава към поддържащи дози ИПП или терапия при поискване. Този подход се основава на резултатите от мета-анализи на трудове, посветени на сравнителната оценка на ефективността на блокерите на стомашната секреция, при които е показано, че честотата на зарастване на ерозии на лигавицата на хранопровода в рамките на 12 седмици от лечението с ИПП надвишава 80%, а при използване на блокери на Н2-хистаминовите рецептори не достига 50%. По този начин стратегията „step-down“ има значително предимство при пациенти с ЕК.

    Важно е да се отбележи, че дългосрочната терапия и употребата на високи дози ИПП са потенциално свързани с редица странични ефекти, включително чревни инфекции, фрактура на бедрената кост и др. В допълнение, пациентите, които са планирани за продължително лечение с ИПП (за рефлуксен езофагит и Баретов хранопровод), трябва да бъдат диагностицирани и ликвидирани. Helicobacter pylori. Това се дължи на факта, че такова лечение при инфектирани с H. pylori пациенти без ерадикация допринася за прогресирането на атрофията на стомашната лигавица. Като се имат предвид рисковете, пациентите трябва да получават ИПП според показанията и толкова дълго, колкото клиничната ситуация изисква, като се предпочитат минимални, но ефективни дози. В тази връзка се проучва ефективността на други налични лекарства за лечение на ГЕРБ, по-специално алгинати, както като монотерапия, така и в комбинация с ИПП.

    При повечето пациенти с ендоскопски негативен ГЕРБ, независимо дали е лекуван или не, заболяването не е склонно към прогресия. Ето защо основните цели на тяхното лечение са бързото облекчаване и контрол на симптомите, което гарантира нормализиране на благосъстоянието и качеството на живот на пациентите. При тази силно хетерогенна категория пациенти ползите от стратегията за „постепенно намаляване“ не са толкова ясни. В някои случаи симптомите могат да бъдат успешно лекувани с антиациди или контролирани с алгинати.

    Антиацидите неутрализират солната киселина, инактивират пепсина, адсорбират жлъчни киселини и лизолицетин, стимулират секрецията на бикарбонати, имат цитопротективен ефект, следователно те са в състояние бързо, но не за дълго време, да намалят тежестта или да спрат киселините. Въпреки това, в множество проучвания, оценяващи сравнителната ефикасност на лекарствата, предписани за лечение на ЕК, е показано, че дори при високи дози, антиацидите не са по-ефективни от плацебо. Възможните странични ефекти на антиацидите (претоварване с алуминий, запек, хиперкалциемия, нарушаване на абсорбцията на други лекарства, по-специално антибиотици) ограничават продължителността на употребата им. В момента антиацидите играят ролята на линейка за бързо премахване на киселини.

    Основният механизъм на действие на алгинатите (препарат Gaviscon) е техният антирефлуксен ефект. При поглъщане алгинатите реагират с киселина в стомашния лумен, което води до образуването на неабсорбируема бариера от алгинатен гел. „Алгинатният сал“ плува по повърхността на съдържанието на стомаха и физически предотвратява появата на ГЕР. Алгинатите действат толкова бързо, колкото и антиацидите, но продължителността на ефекта им е много по-дълга. При еднократна доза Gaviscon спира киселини след средно 3,3 минути, Gaviscon forte - след 3,6 минути. Структурата "сал" (от английски сал - сал) може да остане в стомаха до 4 часа, при условие че лекарството се приема 30 минути след хранене. Бързото начало и значителната продължителност на антирефлуксния ефект, както и липсата на системно действие, позволяват използването на алгинати за монотерапия при пациенти с ГЕРБ. Проучванията показват техния добър профил на безопасност и ефикасност при потискане на симптомите на ГЕРБ, както и при облекчаване на проявите на РЕ.

    Проучването на VIA APIA показа, че курсът на лечение с алгинат (Gaviscon forte 10 ml 4 пъти на ден 30-40 минути след хранене и през нощта) до 7-ия ден трайно спира киселините при 48,6%, регургитацията при 64,6% от пациентите, които първоначално са изпитали тези симптоми. Продължаването на лечението осигурява повишаване на неговата ефективност: до 14-ия ден киселини не се появяват при 84,2%, регургитация - при 88,5% от пациентите, което се отразява в значително подобрение на всички тествани показатели за благосъстояние и качество на живот на пациентите. В публикувани по-рано проучвания значително облекчаване на симптомите на рефлукс при приемане на Gaviscon е отбелязано при 74-81% от пациентите.

    Освен това в проучването на VIA APIA са разработени тактиките за лечение на пациенти с киселини, които за първи път са се свързали с лекар. Тежестта на симптомите при пациенти с ендоскопски отрицателна форма на заболяването и с ЕК не се различава. Следователно, за да се идентифицира и оцени увреждането на хранопровода, е необходимо да се извърши EGDS. По правило е трудно да се направи това в деня на посещение при лекар. Алгинатът бързо елиминира симптомите, докато, за разлика от PPI, не пречи на последващата диагноза. H. pyloriи, ако е необходимо, ликвидиране. Ефикасността на Gaviscon за облекчаване и облекчаване на киселините не се различава при пациенти с ендоскопски отрицателен ГЕРБ и RE. Това ни позволява да го препоръчаме като лекарство по избор за първоначално лечение на пациенти, които за първи път са се приложили на диагностичния етап. Ако ендоскопски отрицателната форма на ГЕРБ се потвърди по време на последваща ендоскопия и предписаното лечение облекчава пациента от симптомите, то трябва да продължи като патогенетична терапия. RE трябва да се лекува с PPI.

    Тъй като ефектът от ИПП не е незабавен и може да отнеме няколко дни за отшумяване на симптомите, ИПП трябва да се комбинират с алгинати в началото на лечението. При сравняване на ефективността на комбинираната терапия (PPI и алгинат) и монотерапия с PPI при пациенти с ендоскопски негативен ГЕРБ, беше показано, че пълно облекчаване на симптомите с липса на киселини в продължение на 7 последователни дни и значително по-често се наблюдава при първа група (56,7% срещу 25,7%). Комбинацията от PPI ​​и алгинат дава възможност за предписване на минимални дози PPI, което повишава безопасността на лечението. Важен е фактът, че няма фармакокинетично взаимодействие между алгинати и ИПП.

    Логично е да се приеме, че спирането на симптома след прием на антирефлуксно лекарство е доказателство за връзката симптом-ГЕР. Въз основа на това е предложен алгинатен тест (чувствителност 96,7%, специфичност 87,7%) като скринингов метод за диагностициране на ГЕРБ: оценка на ефективността на еднократна доза от 20 ml суспензия Gaviscon за киселини. Бързото премахване на киселините дава основание на лекаря да диагностицира ГЕРБ. Запазването или непълното облекчаване на киселините е причина за задълбочено инструментално изследване на пациента.

    В заключение отбелязваме, че патогенезата на ГЕРБ се основава на гастроезофагеален рефлукс, чийто източник е "киселинният джоб", така че лечението е насочено към неговото отстраняване. Алгинатите имат физичен антирефлуксен ефект, което им позволява да се използват както за бързо премахване, така и за овладяване на симптомите на ГЕРБ. Облекчаването на киселините с еднократна доза алгинат (алгинатен тест) е допълнителен критерий за диагнозата ГЕРБ.

    Литература

    1. Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и свързани с Helicobacter pylori заболявания (четвърто Московско споразумение) // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2010 г.; 5:113-118.
    2. Дент Дж., Ел-Сераг Х. Б., Уоландър М. А. et al. Епидемиология на гастро-езофагеална рефлуксна болест: систематичен преглед // Gut. 2005 г.; 54:710-717.
    3. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С., Василиев Ю. В., Ткаченко Е. И., Абдулхаков Р. А., Бутов М. А., Еремина Е. Ю., Зинчук Л. И., Цуканов В. В.Резултати от многоцентровото проучване "Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест в Русия" ("MEGRE") // Терапевтичен архив. 2011 г.; 1:45-50.
    4. Вакил Н., ван Занден С. В., Кахрилас П. et al. Монреалското определение и класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на доказателства // Am J Gastroenterol. 2006 г.; 101: 1900-1920.
    5. Титгат Г.Патогенеза на ГЕРБ // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2004 г.; 5 (Специално издание): 6-11.
    6. Pandolfino J.E., Zhang Q.G., Ghosh S.K. et al. Преходни релаксации на долния езофагеален сфинктер и рефлукс: механистичен анализ с използване на едновременна флуороскопия и манометрия с висока разделителна способност // Гастроентерология. 2006 г.; 131: 1725-1733.
    7. Иджима К., Хенри Е., Мория А., Вирц А., Келман А. У., Маккол К. Е.Диетичните нитрати генерират потенциално мутагенни концентрации на азотен оксид в гастроезофагеалната връзка // Гастроентерология. 2002 г.; 122 (5): 1248-1257.
    8. Pandolfino J.E., Ghosh S.K., Zhang Q. et al. Функция на горния сфинктер по време на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер (tLOSR); става дума главно за микрооригване // Neurogastroenterol. Motil. 2007 г.; 19:203-210.
    9. Сифрим Д., Холоуей Р.Преходни отпускания на долния езофагеален сфинктер: колко или колко вредни? // Am J Gastroenterol. 2001 г.; 96:2529-2532.
    10. Кахрилас П. Дж., Ши Г., Манка М., Джоел Р. Дж.Повишена честота на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер, предизвикана от стомашно раздуване при пациенти с рефлукс с хиатална херния // Гастроентерология. 2000 г.; 118 (4): 688-695.
    11. Додс У. Дж., Дент Дж., Хоган У. Дж., Хелм Дж. Ф., Хаузър Р., Пател Г. К., Егид М. С.Механизми на гастроезофагеален рефлукс при пациенти с рефлуксен езофагит // N. Engl. J. Med. 1982 г.; 307: 1547-1552.
    12. Маклафлан Г., Фулартън Г. М., Крийн Г. П., Маккол К. Е.Сравнение на стомашно тяло и антрално pH: 24-часово амбулаторно изследване при здрави доброволци // Gut. 1989 г.; 30:573-578.
    13. Смит J.L., Opekun A.R., Larkai E., Graham D.Y.Чувствителност на езофагеалната лигавица към рН при гастроезофагеална рефлуксна болест // Гастроентерология. 1989 г.; 96:683-689.
    14. Sudhir K., Dutta H. B. M., Meirowitz R. F., Vaeth J.Модулиране на слюнчената секреция чрез киселинна инфузия в дисталния хранопровод при хора // Гастроентерология. 1992 г.; 103: 1833-1841.
    15. Флетчър Дж., Уирц А., Йънг Дж., Валанс Р., Маккол К.Е.Небуфериран силно кисел стомашен сок съществува в гастроезофагеалната връзка след хранене // Гастроентерология. 2001 г.; 121 (4): 775-783.
    16. Бомонт Х., Бенинк Р. Дж., де Йонг Дж. et al. Положението на киселинния джоб като основен рисков фактор за киселинен рефлукс при здрави индивиди и пациенти с ГЕРБ // Gut. 2010 г.; 59:441-451.
    17. Сгурос С. Н., Мпакос Д., Родиас М. et al. Разпространение и аксиална дължина на хиатална херния при пациенти с неерозивна рефлуксна болест: проспективно проучване // J Clin Gastroenterol. 2007 г.; 41:814-818.
    18. Scheffer R.C., Bredenoord A.J., Hebbard G.S. et al. Ефект на проксималния стомашен обем върху хиаталната херния // Neurogastroenterol Motil. 2010 г.; 22:552-556.
    19. Rohof W. O., Bennink R. J., de Ruigh A. A., Hirsch D. P., Zwinderman A. H., Boeckxstaens G. E.Ефект на азитромицин върху киселинен рефлукс, хиатална херния и проксимален киселинен джоб в постпрандиалния период // Gut. 2012 г., 20 януари.
    20. Дубай А.Каква е връзката между стомашния секреторен обем и честотата на рефлукса? Esophagogaster Junction. Изд. от R. Giuli, J.-P. Галмиче, Г. Джеймисън, К. Скарпинято. А. Дубай. Париж, 1998. С. 416-419.
    21. Namiot Z., Sarosiek J., Rourk R.M., McCallum R.W.Човешка езофагеална секреция: мукозен отговор на луминална киселина и пепсин // Гастроентерология. 1994 г.; 106:973-981.
    22. Zaninotto G., Costantini M., Di Mario F. et al. Езофагит и рН на рефлуксата: експериментално и клинично изследване // Br. J. Surg. 1992 г.; 79:161-164.
    23. Вигери С., Тонини М., Скарпинато С., Саварино В.Подобряване на възможностите за ефективно управление на гастро-езофагеална рефлуксна болест // Dig. Лив. дис. 2001 г.; 33:719-729.
    24. Холтман Г.Клиничната полезност на ИПП: Всички ли са? (Да) В: „ИЦП: Всички ли са? Най-големият дебат. 10 UEGW, Реферат. Женева, 2002. С. 10-11.
    25. Бурков С. Г.Ерозивен езофагит: как да се лекува? // Клинична гастроентерология и хепатология. Руско издание. 2008 г.; 1:8-11.
    26. Ткаченко Е. И., Успенски Ю. П., Каратеев А. Е., Бакулин И. Г., Пахомова И. Г.Гастроезофагеална рефлуксна болест: патогенетични основи на диференцирана тактика на лечение // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2009 г.; 2:104-114.
    27. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. A. et al. Управление на инфекцията с Helicobacter pylori - Консенсусният доклад от Маастрихт IV/Флоренция // Gut. 2012 г.; 61:646-664.
    28. Хершковиси Т., Фас Р.Неерозивна рефлуксна болест (NERD) - Актуализация // J. Neurogastroenterol. Motil. 2010 г.; 16:8-21.
    29. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Нов алгоритъм за лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест // Aliment. Pharmacol. Там. 2008 г.; 27:249-256.
    30. Klinkenberg-Knol E.C., Festen H.P.M., Meuwissen S.G.M.Фармакологично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест // Лекарства. 1995 г.; 49:695-710.
    31. Шевролет Б.Сравнително кръстосано проучване за лечение на киселини и епигастрална болка: течен Gaviscon и магнезиево-алуминиев антиациден гел // J. Int. Med. Рез. 1980 г.; 8:300-302.
    32. Бордин Д. С., Машарова А. А., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С., Сафонова О. В.Оценка на скоростта на начало на действие и облекчаване на киселини с еднократна доза алгинати при пациенти с ГЕРБ // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2009 г.; 4:83-91.
    33. Мандел К. Г., Даги Б. П., Броуди Д. А., Якоби Х. И.Статия за преглед: състави с алгинат-сал при лечение на киселини и киселинен рефлукс // Aliment. Pharmacol. Там. 2000 г.; 14:669-690.
    34. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А., Джулай Г. С., Бутов М. А., Абдулхаков Р. А., Еремина Е. Ю., Тарасова Л. В., Сафонова О. В., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С.„Възстановяване на качеството на живот чрез елиминиране и предотвратяване на киселини с алгинат“: резултати от многоцентрово проучване „VIA APIA“ // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2010 г.; 6:70-76.
    35. Карлсън Р., Дент Дж., Уотс Р., Райли С. et al. Гастро-езофагеална рефлуксна болест в първичната медицинска помощ: международно проучване на различни стратегии за лечение с омепразол. International GORD Study Group // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 г.; 10:119-124.
    36. Smout A.J., Geus W.P., Mulder P.G. et al. Гастро-езофагеална рефлуксна болест в Холандия. Резултати от многоцентрово изследване на pH // Scand J Gastroenterol Suppl. 1996 г.; 218:10-15.
    37. Манабе Н., Харума К., Ито М., Такахаши Н., Такасуги Х., Вада Й., Наката Х., Катох Т., Миямото М., Танака С.Ефикасност на добавяне на натриев алгинат към омепразол при пациенти с неерозивна рефлуксна болест: рандомизирано клинично изпитване // Dis. хранопровод. 2012 г.; 25 (5): 373-380.
    38. Детмар П. У., Хемпсън Ф. К., Джейн А., Чоуби С., Литъл С. Л., Бакстър Т.Прилагане на супресант на стомашен рефлукс на основата на алгинат върху бионаличността на омепразол // Indian J Med Ress 2006; 123 (4): 517-524.
    39. Бордин Д. С., Машарова А. А., Дроздов В. Н., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С.Диагностична стойност на алгинатния тест при гастроезофагеална рефлуксна болест // Експеримент. и клин. гастроентерол. 2010 г.; 12:102-107.

    Д. С. Бордин*, Доктор на медицинските науки
    С. В. Колбасников**, доктор на медицинските науки, професор

    * Държавен централен изследователски институт по гастроентерология към градския здравен отдел,Москва
    ** GBOU VPO TSMA на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия,Твер

    При здрави хора гастроезофагеален рефлукс може да се появи главно през деня след хранене (постпрандиално), между храненията (интерпрандиално) и много по-рядко през нощта (в хоризонтално положение), но в тези случаи интраезофагеалното рН намалява до ниво по-малко от 4,0 през не повече от 5% от общото време на мониториране на pH на хранопровода.

    Резултатите от интраезофагеалното наблюдение на рН през деня при здрави доброволци показват, че има не повече от 50 епизода на гастроезофагеален рефлукс с обща продължителност не повече от 1 час.При нормални условия рН в долната трета на хранопровода е 6,0 . По време на гастроезофагеален рефлукс pH или намалява до 4,0, когато киселото съдържание на стомаха навлезе в хранопровода, или се повишава до 7,0, когато съдържанието на дванадесетопръстника, смесено с жлъчка и панкреатичен сок, навлезе в хранопровода.

    Обикновено, за да се предотврати увреждане на лигавицата (SO) на хранопровода, се включват следните защитни механизми:

    1. Антирефлуксна бариерна функция на гастроезофагеалната връзка и долния езофагеален сфинктер.
    2. Езофагеален клирънс (клирънс).
    3. Резистентност на лигавицата на хранопровода.
    4. Навременно отстраняване на стомашното съдържимо.
    5. Контрол на киселинообразуващата функция на стомаха.

    Най-голямо значение за развитието на рефлуксната болест имат нарушенията в координацията на първите три механизма.

    Най-често следните причини водят до намаляване на функцията на антирефлуксната бариера:

    1. Хиатална херния (повече от 94% от пациентите с рефлуксен езофагит имат хиатална херния).
    2. Нарастваща спонтанна релаксация (релаксация).
    3. Намалено налягане в долния езофагеален сфинктер.

    Действието на антирефлуксния механизъм се осигурява от следните фактори:

    • дължината на коремната част на хранопровода;
    • Неговият ъгъл (остър ъгъл на сливане на хранопровода в стомаха, обикновено размерите му варират от 20 до 90 градуса, в зависимост от човешката конституция);
    • диафрагмени крака;
    • Гънката на Губарев, образувана от мукозната розетка на кардията.

    Важно място при фиксирането на хранопровода в езофагеалния отвор на диафрагмата се заема от лигамента на Морозов-Саввин (френично-езофагеален лигамент). Той се съпротивлява на дърпането нагоре на сърдечната част, позволявайки движение в хранопровода по време на преглъщане, кашляне и повръщане. Перитонеумът също допринася за фиксирането на хранопровода: отдясно коремната част на хранопровода се държи от два перитонеални листа, които образуват чернодробно-стомашния лигамент, а отзад - от гастро-панкреатичната гънка на перитонеума. Периезофагеалната мастна тъкан, стомашният мехур и левият дял на черния дроб също допринасят за фиксирането на хранопровода. Атрофията на мускулните влакна в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата, възникваща с възрастта или по други причини, и преди всичко връзките на Морозов-Саввин, водят до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, образуването на на "херниална врата", увеличаване на подвижността на хранопровода и предразполагат към развитие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

    Хиаталната херния (HH) е хронично рецидивиращо заболяване, свързано с изместване на диафрагмата през езофагеалния отвор в гръдната кухина (заден медиастинум) на коремния хранопровод, кардията, горната част на стомаха и понякога чревните бримки. Първите описания на HH принадлежат на френския хирург Pare Ambroise (1579) и италианския анатом G. Morgagni (1769). Честотата на откриване на HH варира от 3% до 33%, а при възрастни хора до 50%. Хиатусните хернии представляват 98% от всички диафрагмални хернии. Важно е да се отбележи, че при 50% от пациентите не предизвиква никакви клинични прояви и следователно не се диагностицира.

    Различават се вродени хернии, чието образуване е свързано с неравномерно развитие на мускулите и отворите на диафрагмата, непълно спускане на стомаха в коремната кухина, заличаване на въздушно-чревните джобове, слабост на съединителната тъкан в хранопровода и аортни отвори на диафрагмата. Повечето HH при възрастни са придобити и се формират в резултат на комбинираното въздействие на различни фактори, от които основна роля играят слабостта на съединителнотъканните структури и атрофията на мускулните влакна, които образуват езофагеалния отвор на диафрагмата, повишена интраабдоминално налягане и тракция нагоре на хранопровода при дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

    Според N. Bellmann и сътр. (1972), HH е чест признак на генерализирана слабост на съединителната тъкан (малка колагеноза). Предполага се, че патогенезата се дължи на недостатъчна абсорбция на аскорбинова киселина и нарушен синтез на колаген. Наблюденията, показващи чести комбинации на HH с хернии с друга локализация: ингвинална, пъпна, бяла линия на корема, разширени вени на долните крайници, дивертикулоза на стомашно-чревния тракт, потвърждават тази хипотеза.

    Повишаване на вътреабдоминалното налягане се наблюдава при изразен метеоризъм, постоянен запек, бременност, особено многократно, неукротимо повръщане, силна и упорита кашлица (известно е, че 50% от пациентите с хроничен обструктивен бронхит с дълга история на заболяването имат HH ), асцит, ако има големи тумори в коремната кухина, с тежки степени на затлъстяване. Често хернията се образува след тежки физически натоварвания, особено при нетренирани индивиди. Този механизъм на развитие на херния се наблюдава при млади хора. Също така в патогенезата на образуването на херния някои автори придават значение на наранявания, операции на коремната кухина, по-специално стомашна резекция.

    Функционалните нарушения (дискинезия) на хранопровода често се срещат при язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит и други заболявания на храносмилателната система. При хипермоторни дискинезии на хранопровода неговите надлъжни контракции причиняват издърпване на хранопровода нагоре и допринасят за развитието на HH. Известни са триадата на Castaing (HH, хроничен холецистит, дуоденална язва) и триадата на Saint (HH, хроничен холецистит, дивертикулоза на дебелото черво). А.Л. Гребенев разкри хроничен холецистит и холелитиаза при пациенти с HH в 12% от случаите и язва на дванадесетопръстника - в 23%.

    Няма единна класификация на HH. Според класификацията, основана на анатомичните особености на HH, се разграничава плъзгаща (аксиална, аксиална) херния, характеризираща се с факта, че коремната част на хранопровода, кардията и фундусът на стомаха могат свободно да навлязат в гръдната кухина през разширения езофагеален отвор на диафрагмата и се връща обратно в коремната кухина. А също и параезофагеална, при която крайната част на хранопровода и кардията остават под диафрагмата, а част от фундуса на стомаха прониква в гръдната кухина и се намира до гръдния хранопровод. При смесен вариант на HH се наблюдава комбинация от аксиална и параезофагеална херния.

    Според рентгенологичните прояви, в зависимост от размера на пролапса (евентрацията) на стомаха в гръдната кухина, I.L. Тагер и А.А. Lipko (1965), има три степени на HH.

    При HH I степен в гръдната кухина над диафрагмата е коремният хранопровод, кардията е разположена на нивото на диафрагмата, а стомахът е повдигнат под диафрагмата. Прекомерното изместване на коремния сегмент се счита за начална херния (вертикалното изместване обикновено не надвишава 3-4 cm). При II степен HH вестибюлът и кардията лежат под диафрагмата, а гънките на стомашната лигавица се виждат в диафрагмалния отвор. При HH III степен, заедно с коремния сегмент на хранопровода и кардията, част от стомаха (тяло, антрум) също попада в гръдната кухина.

    Според клиничните класификации на HH (V.Kh. Vasilenko и A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky и N.N. Kanshin, 1962) се разграничават фиксирани и нефиксирани хернии. Според Н.Н. Каншин, фиксирането на херния в медиастинума не се дължи на сраствания, а на отрицателно интраторакално налягане. Фиксацията и големината на HH са обратно пропорционални - колкото по-малка е хернията, толкова по-голяма е нейната подвижност и тенденция към нарастване и обратното, колкото по-голяма е хернията, толкова по-често тя е фиксирана и стабилна по размер. Хернията се разделя в зависимост от органите, които изграждат херниалния сак (хранопровод, сърдечен, фундален, антрален, субтотален и общ стомашен, чревен, оментален), изолира се вроден къс хранопровод (гръден стомах). Освен това има класификация на хернията в зависимост от усложненията, произтичащи от наличието на херния, на първо място от които е рефлуксният езофагит. Порочен кръг възниква, когато HH води до рефлуксен езофагит, а последният допринася за увеличаване на хернията, поради тракционния механизъм, както и скъсяване на хранопровода в резултат на цикатрициалния възпалителен процес.

    Основната роля в механизма на затваряне на кардията се дава на долния езофагеален сфинктер (ДЕС). LES е гладкомускулно удебеление, разположено на прехода на хранопровода към кардиалната част на стомаха, с дължина 3-4 cm, което има специфична автономна двигателна активност, собствена инервация и кръвоснабдяване. Тези характеристики позволяват да се отдели долният езофагеален сфинктер като отделна морфофункционална формация. Релаксацията на долния езофагеален сфинктер се стимулира от вагусния нерв чрез преганглионарни холинергични влакна и постганглионарни нехолинергични и неадренергични нервни влакна. Симпатиковите импулси повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. В допълнение, различни хуморални фактори влияят върху миогенните свойства на гладката мускулатура на долния езофагеален сфинктер: гастрин, мотилин, хистамин, бомбезин, вазопресин, простагландин F 2 a алфа-адренергични агонисти, бета-блокери - повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер и секретин, глюкагон, холецистокинин, невротензин, стомашен инхибиторен полипептид, прогестерон, простагландин, алфа-блокери, бета-адренергични агонисти, допамин - понижават тонуса на долния езофагеален сфинктер. В покой мускулните влакна на хранопровода са в състояние на тонично свиване, следователно в покой при здрав човек хранопроводът е затворен, докато в долния езофагеален сфинктер се създава налягане от 10 до 30 mm Hg. Изкуство. (в зависимост от фазата на дишане). Минималното налягане на долния езофагеален сфинктер се определя след хранене, максимално през нощта. По време на преглъщащите движения тонусът на мускулите на долния езофагеален сфинктер намалява и след преминаването на храната в стомаха луменът на долния хранопровод се затваря. При ГЕРБ има хипотония или дори атония на долния езофагеален сфинктер, налягането в долния езофагеален сфинктер рядко достига 10 mm Hg. Изкуство.

    Патофизиологичните механизми на спонтанно (или преходно) отпускане на долния езофагеален сфинктер все още не са напълно изяснени. Може би това зависи от нарушение на холинергичния ефект или от увеличаване на инхибиторния ефект на азотния оксид. Обикновено отпускането на долния езофагеален сфинктер продължава 5-30 секунди. Повечето пациенти с ГЕРБ изпитват повтарящи се епизоди на спонтанно отпускане на долния езофагеален сфинктер, които не могат да бъдат адекватно контролирани. Преходното отпускане на долния езофагеален сфинктер може да бъде отговор на непълно преглъщане, подуване на корема, така че епизодите на рефлукс често се появяват след хранене.

    Отпускането на долния езофагеален сфинктер може да бъде свързано с преглъщането, което се наблюдава при 5-10% от епизодите на рефлукс, причината за които е нарушена подвижност на хранопровода. Трябва да се отбележи, че съвременните прокинетики не са достатъчно ефективни, за да намалят броя на епизодите на релаксация на долния езофагеален сфинктер. В бъдеще все още е необходимо да се дешифрират механизмите за регулиране на функцията на долния езофагеален сфинктер и да се въведат нови прокинетични лекарства в клиничната практика.

    Причини, водещи до по-чести епизоди на спонтанна релаксация (отпускане) на долния езофагеален сфинктер:

    • нарушение на перисталтиката на хранопровода (дискинезия на хранопровода), което води до изглаждане на езофагеално-стомашния ъгъл, намаляване на налягането в долната част на хранопровода в гръдния кош. Често това се улеснява от невротично състояние на пациента или заболявания като системна склеродермия, диафрагмална херния;
    • прибързано, бързо и обилно хранене, при което се поглъща голямо количество въздух, което води до повишаване на вътрестомашното налягане, отпускане на долния езофагеален сфинктер (преодоляване на съпротивлението му) и рефлукс на стомашното съдържимо в хранопровода;
    • ветеоризъм;
    • пептична язва (особено при локализация на язвата в дванадесетопръстника), докато гастроезофагеален рефлукс се наблюдава при 1/2 от пациентите;
    • дуоденостаза от всякаква етиология;
    • прекомерна консумация на тлъсто месо, огнеупорни мазнини (свинска мас), продукти от брашно (паста, тестени изделия, бисквити, хляб), люти подправки, пържени храни (тези видове храна допринасят за дългото задържане на хранителните маси в стомаха и увеличават интраабдоминалния налягане).

    Тези фактори предизвикват рефлукс на стомашен или дуоденален рефлукс, съдържащ агресивни фактори - солна киселина, пепсин, жлъчни киселини, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода. Такова увреждане се развива при достатъчно дълъг контакт на рефлуксат (повече от 1 час на ден) с лигавицата на хранопровода, както и при недостатъчно функциониране на защитните механизми.

    Вторият фактор в патогенезата на ГЕРБ е намаляването на клирънса на хранопровода, състоящо се от химичен - намаляване на съдържанието на бикарбонати в слюнката и намаляване на производството на слюнка като такава, и обемен - инхибиране на вторична перисталтика и намаляване на тонуса на стената на гръдния хранопровод.

    Хранопроводът непрекъснато се изчиства чрез поглъщане на слюнка, поглъщане на храна и течности, секреция на жлезите на субмукозната обвивка на хранопровода и силата на гравитацията. При ГЕРБ се наблюдава продължителен контакт (експозиция) на агресивни фактори на стомашното съдържимо с лигавицата на хранопровода, намаляване на активността на езофагеалния клирънс и удължаване на времето му (обикновено средно 400 s, с гастроезофагеална рефлуксна болест 600- 800 s, тоест почти се удвоява) . Това се случва в резултат на дисмотилитет на хранопровода (дискинезия на хранопровода, системна склеродермия и други заболявания) и дисфункция на слюнчените жлези (количеството и съставът на слюнката при здрави хора се регулират от хранопроводно-слюнчения рефлекс, който е нарушен при възрастните хора и с езофагит). Недостатъчното слюноотделяне е възможно при органични и функционални заболявания на централната нервна система, ендокринни заболявания (захарен диабет, токсична гуша, хипотиреоидизъм), склеродермия, синдром на Sjögren, заболявания на слюнчените жлези, при лъчева терапия на тумори на главата и шията, с лечение с антихолинергици.

    Устойчивостта на лигавицата на хранопровода се определя от защитна система, състояща се от три основни части:

    • преепителна защита (слюнчени жлези, жлези на субмукозата на хранопровода), включително муцин, немуцинови протеини, бикарбонати, простагландин Е 2, епидермален растежен фактор;
    • епителна защита - нормална регенерация на лигавицата на хранопровода, която може да бъде разделена на структурна (клетъчни мембрани, междуклетъчни свързващи комплекси) и функционална (епителен транспорт на Na + /H +, Na + -зависим транспорт на CI- / HCO3; вътреклетъчен и извънклетъчни буферни системи; клетъчна пролиферация и диференциация);
    • постепителна защита (нормален кръвен поток и нормален киселинно-алкален баланс на тъканите).

    Въз основа на гореизложеното може да се твърди, че ГЕРБ възниква, когато има дисбаланс между агресивните фактори на стомашното съдържимо и защитните фактори с ясно преобладаване на факторите на агресивност.