Много жени с белег на матката се страхуват да забременеят. Оправдан ли е подобен страх?

Белег на матката, какво е това

Увреждането на матката по време на раждане, аборт и други интервенции се елиминира чрез операция - прилагат се конци. След заздравяване се образува белег - израстък от съединителна тъкан, който с течение на времето се заменя с мускул. Състоянието му е важно за протичането на последващата бременност и раждане.

Диагностика на състоянието на белега по време на бременност

Ако раждането на жената е приключило с цезарово сечение, тогава се препоръчва да забременеете не по-рано от 2-3 години.
Зараснал белег се преглежда от гинеколог при планиране на следваща бременност или след зачеване. Има 2 състояния - цялостно и дефектно. Богат или пълноценен е този, който не причинява болка по време на палпация и практически не се откроява. Дефектен или несъстоятелен - все още се усеща силно и причинява дискомфорт при преглед от гинеколог.
Ако е настъпила концепция и по време на прегледа е открита несъстоятелността на белега - това заплашва с някои усложнения, така че е по-добре да се подложите на преглед преди следващата бременност.

Рискови фактори при наличие на белег и възможни усложнения

Белегът на матката, ако е зараснал напълно и тъканта е успяла да се възстанови, не застрашава нито майката, нито детето.
Неуспешният белег може да причини:

• Спонтанен аборт по всяко време.
• Патология на образуването и функциите на плацентата.
• Разкъсване по стария шев.

За да протече успешно бременността и раждането е важно да се изчака пълното заздравяване на белега, както и да се избере добър медицински център за раждане.

Характеристики на бременност с белег на матката

Независимо дали белегът е богат или не, по време на цялата бременност бъдещата майка е под стриктно наблюдение. При всеки планиран преглед гинекологът опипва белега и провежда ултразвуково изследване.
На 35-та седмица състоянието на бременната жена, прогнозният размер и тегло на бебето, местоположението на плода и плацентата се анализират напълно. Взема се решение как ще протече раждането. Също така се препоръчва хоспитализация няколко седмици преди раждането.

Характеристики на провеждане на раждане с белег на матката

В повечето случаи при бременни с белег на матката се препоръчва цезарово сечение. На настоящия етап, когато има лекарства, които подобряват регенерацията на клетките и пластмасови конци, възможен вариант на естествено раждане.
Показания за естествено раждане:

• Наличието на един богат белег.
• Белегът се намира в долната част на матката.
• Бременността протича нормално.
• Предишното дете е напълно здраво.
• Ултразвуково потвърждение на нормалното състояние на матката.
• Малък плод.

Показания за трудова дейност чрез операция за белег на матката:

• Надлъжен шев.
• Трето или четвърто поред раждане.
• Голямо дете.
• Грешно представяне.
• Ултразвуковото изследване показва неуспеха на белега.
• Плацентата е разположена върху белега или много ниско.

И в единия, и във втория случай раждането протича под наблюдението на специалисти, след като акушер-гинеколозите внимателно изследват състоянието на матката под анестезия.

Разкъсване на матката по стария белег

Ако бременността е била нормална, тогава вероятността от усложнения по време на раждането е намалена до нула. Въпреки това, съществува опасност от разминаване на тъканите по стария шев както по време на бременността, така и при раждането. Всичко зависи от вида на белега и състоянието му по време на бременността.
Разкъсване по стария шев се случва по-често с вертикален белег. Това се правеше в миналото с цезарово сечение, сега се използва само в спешни случаи. На настоящия етап при цезаровото сечение се използва предимно хоризонтален разрез, който рядко се разминава след заздравяване по време на следваща бременност.
Ако разкъсването все още се случи по време на бременността, тогава е необходимо спешно да се потърси медицинска помощ, съществува реална заплаха за живота на майката и детето. Можете да го разпознаете по следните симптоми:

• Силна болка на мястото на стария шев.
• Образуване над пубиса под кожата на твърда закръгленост (главата на плода може да пълзи в получената празнина).
• Болка в коремната кухина.

По време на раждането се свързват и следните признаци:

• Детето започна да излиза и рязко се върна.
• Контракциите изчезнаха или станаха по-слаби.
• Когато контракциите отшумят, силната болка продължава.
• Сърдечната честота на плода се променя.

Понякога разкъсване по време на раждане може да настъпи неусетно. Поради това се извършва наблюдение по време и обстоен преглед след раждането.
Белегът на матката не лишава жената от възможността да издържи и да роди здраво дете. Важно е да планирате следващите бременности и да се подложите на задълбочени изследвания преди зачеването.

Белегът (цикатрикс) е плътно образувание, състоящо се от хиалинизирана съединителна тъкан, богата на колагенови влакна, в резултат на регенерация на тъкан с нарушение на нейната цялост.

Белегът на матката е зона на матката, в която са извършени хирургични интервенции (цезарово сечение (CS)), миомектомия, реконструктивна пластична хирургия).

Трябва да се отбележи, че концепцията за "белег на матката след цезарово сечение", приета в нашата страна, не е напълно успешна, тъй като често белегът не се открива по време на повторна операция. Чуждестранните автори обикновено използват термините "предишно цезарово сечение" и "отложена миомектомия".

КОД по МКБ-10
O34.2 Следоперативен белег на матката, изискващ медицинска помощ на майката.
O75.7 Вагинално раждане след предишно цезарово сечение
O71.0 Разкъсване на матката преди раждането.
O71.1 Разкъсване на матката по време на раждане.
O71.7 Акушерски хематом на таза.
O71.8 Други уточнени акушерски травми
O71.9 Акушерска травма, неуточнена

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Според различни автори белег на матката след цезарово сечение се наблюдава при 4–8% от бременните жени, а около 35% от коремните раждания в популацията се повтарят. Разпространението на цезаровото сечение в Русия през последното десетилетие се е увеличило 3 пъти и е 16%, а според чуждестранни автори около 20% от всички раждания в развитите страни завършват с цезарово сечение.

Няма статистически показатели за броя на бременните жени с белег на матката след миомектомия и реконструктивна пластична хирургия, но в момента, поради развитието на маточни фиброиди в по-ранна възраст, бързият растеж на тумора при жени в репродуктивна възраст възрастта и големите й размери, възпрепятстващи настъпването и носенето на бременност, миомектомията беше включена в комплекса от прегравидна подготовка. Когато жените с миома на матката забременеят, акушер-гинеколозите също извършват миомектомия по-често, отколкото преди 10-15 години. По този начин броят на бременните жени с белег на матката след миомектомия непрекъснато нараства.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Разпределете богат и несъстоятелен белег на матката. Съществува и класификация в зависимост от причината за белега на матката.
Белег на матката след цезарово сечение.
- В долния маточен сегмент.
- Корпорален белег на матката.
- Истмико-корпорален белег на матката.
Белег на матката след консервативна миомектомия преди и по време на бременност.
- Без отваряне на маточната кухина.
- С отварянето на маточната кухина.
- Белег на матката след отстраняване на субсерозно-интерстициалния възел.
- Белег на матката след отстраняване на интралигаментарни фиброиди.
Белег на матката след перфорация на матката [с вътрематочни интервенции (аборти, хистероскопия)].
Белег на матката след извънматочна бременност, разположен в интерстициалната част на фалопиевата тръба, заедно със съобщението на рудиментарния маточен рог с основната маточна кухина, в шийката на матката след отстраняване на цервикалната бременност.
· Белег на матката след реконструктивна пластична хирургия (операция на Strassmann, отстраняване на рудиментарния рогоносец).

ЕТИОЛОГИЯ

Белег на матката се образува след цезарово сечение, консервативна миомектомия, перфорация на матката, тубектомия и др.

ПАТОГЕНЕЗА

Белезите са биологичен механизъм за заздравяване на увредени тъкани. Заздравяването на разчленената стена на матката може да стане както чрез реституция (пълна регенерация), така и чрез заместване (непълна регенерация). При пълна регенерация, заздравяването на рани се дължи на гладкомускулни клетки (миоцити), със заместване - снопове от груба влакнеста съединителна, често хиалинизирана тъкан.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА РУПТУРА НА МАТКАТА ОТ БЕЛЕГИ

Разкъсванията на матката с дистрофични промени в миометриума или наличието на белези протичат без изразена клинична картина (неправилно наречени "безсимптомни"). Въпреки изтрития и неизразен характер на заболяването, симптомите се появяват и те трябва да бъдат известни.

При наличие на следоперативен белег на матката, разкъсванията могат да възникнат както по време на бременност, така и по време на раждане.

Според клиничното протичане се разграничават същите етапи, както при механичния - заплашителни, започващи и завършени руптури на матката.

Симптоми на руптура на матката по протежение на белега по време на бременност

Симптомите на заплашително разкъсване на матката по протежение на белега по време на бременност се дължат на рефлексно дразнене на стената на матката в областта на разпространението на белега:
·гадене;
· повръщане;
болка:
- в епигастричния регион с последваща локализация в долната част на корема, понякога повече вдясно (имитира симптомите на апендицит),
- в лумбалната област (симулиране на бъбречна колика);

болезненост, понякога локална, в областта на следоперативния белег при палпация, където се палпира
задълбочаване.

Симптомите на началото на руптура на матката по протежение на белега по време на бременност се определят от наличието на хематом в стената на матката поради появата на разкъсване на стената и кръвоносните съдове. Симптомите на заплашително разкъсване включват:
хипертоничност на матката;
признаци на остра фетална хипоксия;
възможно кървене от гениталния тракт.

Симптоми на завършена руптура на матката по време на бременност: към клиничната картина на заплашително и
началото на разкъсванията се присъединяват към симптоми на болка и хеморагичен шок:
общото състояние и благосъстоянието се влошават;
появяват се слабост, замайване, което първоначално може да бъде от рефлекторен генезис, а впоследствие
да бъде причинено от загуба на кръв;
Явни симптоми на интраабдоминално кървене и хеморагичен шок - тахикардия, хипотония, бледност на кожата.

При разкъсване, настъпило по протежение на белега, лишено от голям брой съдове, кървенето в коремната кухина може да бъде умерено или незначително. В такива случаи на преден план излизат симптоми, свързани с остра фетална хипоксия.

Разкъсвания на матката по протежение на белега по време на раждане

Разкъсванията на матката по протежение на белега по време на раждане се появяват при наличие на постоперативни белези по матката или дистрофични промени в нея при многораждали жени.

Заплашеното разкъсване на матката по време на раждане се характеризира със следните симптоми:
·гадене;
· повръщане;
епигастрална болка;
Различни варианти на нарушение на контрактилната активност на матката - дискоординация или слабост на раждането, особено след изтичане на амниотична течност;
болезнени контракции, които не съответстват на тяхната сила;
Неспокойно поведение на раждащата, съчетано със слаба трудова дейност;
забавяне на развитието на плода с пълно разкриване на шийката на матката.

С началото на разкъсване на матката по протежение на белега в първия етап на раждането поради наличието на хематом в стената на матката се появяват:
постоянно, не релаксиращо напрежение на матката (хипертонус);
Болка при палпация в областта на долния сегмент или в областта на предполагаемия белег, ако има такъв;
признаци на фетална хипоксия;
кървене от гениталния тракт.
повечето родилки имат интервал от време от началото на симптомите на започващо разкъсване до момента
ангажиментът се изчислява в минути.

Клиниката на завършената руптура на матката по протежение на белега е подобна на тази, наблюдавана по време на бременност - това са главно признаци на хеморагичен шок и антенатална смърт на плода.

По време на вагинален преглед е характерна дефиницията на високо стояща подвижна глава, предварително притисната или здраво стояща на входа на таза.

Ако разкъсването на матката по протежение на белега се случи във втория етап на раждането, тогава симптомите не са ясно изразени:
слаби, но болезнени опити, постепенно отслабващи, докато спрат;
Болка в долната част на корема, сакрума;
кървене от влагалището;
остра фетална хипоксия с възможна смърт.

Понякога руптура на матката по протежение на белега се случва при последния опит. В същото време диагностицирането на пропуск може да бъде много трудно. Детето се ражда спонтанно, живо, без асфиксия. Плацентата се отделя сама, плацентата се ражда и едва по-късно симптомите, свързани с хеморагичен шок, постепенно се увеличават, привидно „безпричинна“ хипотония, понякога епигастрална болка. Възможно е да се изясни диагнозата само с ръчно изследване на матката или с лапароскопия.

Непълно разкъсване на матката може да настъпи на всеки етап от раждането.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на усложненията на бременността при жени с белег на матката се основава на внимателна анамнеза, физически преглед и лабораторни находки.

АНАМНЕЗА

Внимателното събиране на анамнеза трябва да включва получаване на информация за миналото цезарово сечение (индикация), времето на КС, наличието на спонтанни раждания преди и след операцията, броя на бременностите между операцията и текущата бременност, резултатите от тях (аборт, спонтанен аборт, неразвиваща се бременност), наличие на живи деца, случаи на мъртво раждане и смърт на деца след предишни раждания, за хода на истинска бременност.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Необходимо е да се палпира белега на предната коремна стена и на матката, да се измери размерът на таза и да се определи очакваното тегло на плода. На 38-39 гестационна седмица се прави оценка на готовността на тялото на бременната жена за раждане.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

· Общ кръвен анализ.
· Общ анализ на урината.
Биохимичен кръвен тест (определяне на концентрацията на общ протеин, албумин, урея, креатинин, остатъчен азот, глюкоза, електролити, директен и индиректен билирубин, активност на аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза и алкална фосфатаза).
Коагулограма, хемостазиограма.
· Хормонален статус на FPC (концентрация на плацентарен лактоген, прогестерон, естриол, кортизол) и оценка на съдържанието на а-фетопротеин.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Фетален ултразвук с доплерометрия на съдовете на пъпната връв, феталната аорта, феталната средна церебрална артерия и плацентата е показан от края на втория триместър на бременността.
·Кардиомониторно наблюдение на плода.
Ултразвук на белега на матката на всеки 7-10 дни.

ДИАГНОСТИКА НА СЪСТОЯНИЕТО НА МАТКАТА ИЗВЪН БРЕМЕННОСТ

Всички жени с белег на матката след цезарово сечение трябва да бъдат отведени в диспансера веднага след изписване от болницата. Основната цел на диспансерното наблюдение е ранна диагностика и лечение на късни усложнения на операцията (генитални фистули, тубоовариални образувания) и предотвратяване на бременност през първата година след операцията. По време на кърмене с цел хормонална контрацепция се използва линеестренол (гестаген), който не оказва неблагоприятно влияние върху новороденото. След края на кърменето се предписват естрогенни прогестогенни контрацептиви.

В комплекса от мерки за подготовка за следващата бременност важна роля играе оценката на състоянието на навиващия се белег. Информационните методи за определяне на състоянието на белега на матката при небременна жена са хистерография, хистероскопия и ултразвук (ултразвук).

· Хистерографията се извършва на 7-8-ия ден от менструалния цикъл (но не по-рано от 6 месеца след операцията) във фронтална и странична проекция. С помощта на този метод е възможно да се изследват промените във вътрешната повърхност на следоперативния белег на матката. Разграничават се следните признаци на несъстоятелност на следоперативния белег: промяна в положението на матката в малкия таз (значително изместване на матката отпред), назъбени и изтънени контури на вътрешната повърхност на матката в областта на предполагаемия белег, "ниши" и дефекти на запълване.

· Хистероскопията се извършва на 4-5-ия ден от менструалния цикъл, когато функционалният слой на ендометриума е напълно отхвърлен и подлежащата тъкан се вижда през тънкия базален слой. В случай на несъстоятелност на белега обикновено се отбелязват ретракции или удебеления в областта на белега. Белезникавият цвят на тъканта на белега, липсата на кръвоносни съдове показват изразено преобладаване на компонента на съединителната тъкан, а ретракциите показват изтъняване на миометриума в резултат на неадекватна регенерация. Прогнозата за бременността и раждането през естествения родов канал е противоречива. Невизуализиран белег на матката и белег с преобладаване на мускулна тъкан служат като знак за неговата анатомична и морфологична полезност. Тези жени могат да забременеят 1-2 години след операцията.

Ултразвуковите признаци на несъстоятелност на белега на матката включват неравномерен контур по задната стена на напълнения пикочен мехур, изтъняване на миометриума, прекъсване на контурите на белега, значително количество хиперехогенни включвания (съединителна тъкан). При двуизмерен ултразвук патологичните промени в областта на белега на матката се откриват много по-рядко, отколкото при хистероскопия (съответно в 56 и 85% от случаите). Въпреки това, благодарение на доплера и триизмерната реконструкция, които могат да се използват за оценка на хемодинамиката в белега (развитие на съдовата мрежа), информационното съдържание на ултразвуковата оценка на състоянието на белега на матката се е увеличило значително.

Резултатите от допълнителни методи за диагностициране на състоянието на белега на матката извън бременността се въвеждат в амбулаторната карта и се вземат предвид при вземане на решение дали е възможно да се планира следваща бременност.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Необходима е диференциална диагноза между истинската заплаха от аборт и наличието на непостоянен белег на матката (Таблица 52-6). Също така е необходимо да се извърши диференциална диагноза на остър апендицит и бъбречна колика. Изясняването на диагнозата се извършва в болница въз основа на клинични симптоми, ултразвукови данни, ефект от терапията. Ако има непоследователен белег на матката, бременната жена трябва да бъде в болницата до раждането. В този случай се извършва ежедневна клинична оценка на състоянието на бременната, плода и белега на матката. Ултразвукът се повтаря всяка седмица. При увеличаване на клиничните или ултразвукови симптоми на несъстоятелност на белега на матката, оперативното раждане е показано по здравословни причини от майката, независимо от гестационната възраст.

Таблица 52-6. Диференциална диагноза на заплашващ спонтанен аборт и неуспех на белега на матката след цезарово сечение в долния сегмент на матката

Заплаха от аборт	Некомпетентен белег на матката след цезарово сечение в долния сегмент на матката
Оплаквания
Генерализирана болка	Локализирана болка над пубиса
Кърваво изпускане от гениталния тракт
Промени в естеството на движението на плода	Нормално движение на плода
Физикален преглед (външен преглед)
Хипертонус на матката	Нормален тонус на матката
Болезненост при палпация на матката във всички отдели	Локална чувствителност на матката при палпация над пубиса
Наличието на признаци на фетална хипоксия по време на аускултация и CTG	Няма признаци на фетална хипоксия
Вагинален преглед
Наличие на кърваво изпускане от гениталния тракт	Няма кървене от гениталния тракт
Шийката на матката е скъсена, омекотена, цервикалният канал е отворен	Маточната шийка е запазена
Ниско положение на предлежащата част на плода	Високо положение на предлежащата част на плода
ултразвук
Хипертонус на матката (генерализиран или в областта на плацентацията)	Нормален тонус на матката
Съпротивление в съдовете на плацентарното легло, пъпната връв, аортата на плода	Нормални хемодинамични параметри в спиралните артерии и съдове на плода
Ултразвукови признаци на анатомичната и морфологична консистенция на белега на матката	Ултразвукови признаци на недостатъчност на белега на матката (локално изтъняване под 3 mm, голям брой хиперехогенни включвания, намалена васкуларизация)

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Консултацията с анестезиолог е показана, ако е необходимо да се осигури анестетична поддръжка за оперативно разделяне на града или с цел облекчаване на болката при раждане.

ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА

Бременност 32 седмици. Главно предлежание на плода. Непостоянен белег на матката след цезарово сечение през 2002 г. Водянка на бременни жени. Анемия I степен.

Бременност 38 седмици. Главно предлежание на плода. Белег на матката след цезарово сечение през 2006 г. Плацентарна недостатъчност. ЗРП I степен. Комбинирана прееклампсия с умерена тежест 8 точки на фона на артериална хипертония.

Бременност 37 седмици. Белези по матката след миомектомия и малко цезарово сечение през 2000 г. Първораждащи в напреднала възраст.

Бременност 36 седмици. Седалищно предлежание на плода. Белег на матката след корпорално цезарово сечение през 1999 г. Анемия.

УСЛОЖНЕНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА ПРИ НАЛИЧИЕ НА БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

Протичането на бременността при наличие на белег на матката след цезарово сечение има редица клинични характеристики. При тези пациенти по-често се отбелязва ниско местоположение или предлежание на плацентата, истинската му ротация, неправилно положение на плода и когато плацентата е локализирана в областта на белега на матката, често се развива PN.

Едно от най-честите усложнения на гестационния процес при бременни жени с белег на матката е заплахата от аборт. Симптомите на заплашващ аборт през първия триместър на бременността нямат етиологична връзка с наличието на белег на матката. Консервантната терапия се предписва в зависимост от установената диагноза (недостатъчност на синтеза на прогестерон, хиперандрогенизъм, APS и др.). Възможно е амбулаторно лечение, но при липса на ефект е необходима хоспитализация за изясняване на диагнозата и коригиране на терапията. Ако се открие истмико-цервикална недостатъчност, хирургичната корекция на тази патология при тази група пациенти не е показана, тъй като наличието на белег на матката, съчетано със заплахата от аборт, може да доведе до разкъсване на матката по протежение на белега. Лечението на това усложнение включва спазмолитична терапия, назначаване на магнезиев сулфат, почивка на легло, използване на разтоварващ вагинален песар. Лечението на други усложнения на бременността при жени с оперирана матка не се различава съществено от общоприетото.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

По време на бременност (през първия триместър) се извършва общ преглед и, ако е необходимо, консултации със свързани специалисти. Не забравяйте да предпишете ултразвук, чиято основна цел е да се определи мястото на закрепване на феталното яйце в матката. Ако се намира в областта на провлака на предната стена на матката (в областта на белега след цезарово сечение в долния сегмент на матката), препоръчително е бременността да се прекъсне, което се извършва с помощта на вакуумен аспиратор. Тази тактика се дължи на факта, че протеолитичните свойства на хориона с напредване на бременността могат да доведат до непълноценност дори на богат белег на матката и нейното разкъсване, а резултатът от тази бременност е само повторно цезарово сечение. В този случай обаче няма абсолютни противопоказания за удължаване на бременността и въпросът за прекъсването на бременността се решава от самата жена. Следващият скринингов преглед, включващ ултразвук и изследване на хормоналния статус на фетоплацентарния комплекс (FPC), се провежда на 20-22 гестационна седмица и е насочен към диагностициране на малформации на плода, съответствието на неговия размер с гестационната възраст, признаци на плацентарна недостатъчност (PI), особено когато плацентата е разположена в областта на белега. Хоспитализацията е показана за лечение на PN. При неусложнен ход на бременността и проспериращ белег на матката, следващото цялостно изследване се извършва на 37-38 гестационна седмица в болница, където трябва да се извърши раждането на бременната жена.

При раждане задължително се използват спазмолитични, седативни и антихипоксични лекарства, лекарства, които подобряват маточно-плацентарния кръвен поток.

РАЖДАНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕГИ НА МАТКАТА

Раждане на бременни жени с белег на матката след цезарово сечение

Повечето акушер-гинеколози имат основен постулат за раждане на бременни жени с белег на матката след цезарово сечение: едно цезарово сечение винаги е цезарово сечение. Но както у нас, така и в чужбина е доказано, че при 50–80% от бременните жени с оперирана матка раждането през естествения родов канал е не само възможно, но и за предпочитане. Рискът от повторно цезарово сечение, особено за майката, е по-висок от риска от спонтанно раждане.

Спонтанно раждане при бременни жени с белег на матката след цезарово сечение

Провеждането на раждане през естествения родов канал при наличие на белег на матката след цезарово сечение е допустимо при редица условия.

· Една анамнеза за цезарово сечение с напречен разрез на матката в долния сегмент.
· Липса на екстрагенитални заболявания и акушерски усложнения, послужили като индикации за първата операция.
· Консистенция на белега на матката (според резултатите от клинични и инструментални изследвания).
Локализация на плацентата извън белега на матката.
цефалично предлежание на плода.
· Съответствие на размерите на легена на майката и главата на плода.
· Наличие на условия за спешно раждане чрез цезарово сечение (висококвалифициран медицински персонал, възможност за извършване на цезарово сечение по спешност не по-късно от 15 минути след решението за операция).

Въпросът за начина на раждане трябва да бъде съгласуван с бременната жена. Акушер-гинекологът трябва да й обясни подробно всички ползи и рискове както от повторното цезарово сечение, така и от вагиналното раждане. Окончателното решение трябва да бъде взето от самата жена под формата на писмено информирано съгласие за един от методите на раждане. При липса на абсолютни индикации за планирано цезарово сечение трябва да се даде предпочитание на раждането през естествения родов канал, освен това със спонтанното им начало.

Раждането при наличие на белег на матката, като правило, протича според стандартния механизъм, характерен за първенците или многократните. Най-честите усложнения на раждането при жени с белег на матката са преждевременното пукване на амниотичната течност, аномалии на раждането (които трябва да се разглеждат като заплаха от руптура на матката), клинично несъответствие между размера на таза на майката и главата на плода (поради по-често, отколкото в популацията, местоположението на главата на плода в изглед отзад), появата на признаци на заплашително разкъсване на матката. По време на раждането е необходимо непрекъснато кардиомониторинг на плода с клинична оценка на естеството на раждането и състоянието на белега на матката. Раждането трябва да се проведе с разширена операционна зала, с включена инфузионна система. В допълнение към клиничната (палпационна) оценка на състоянието на белега на матката в процеса на спонтанно раждане може да се използва ултразвук, с помощта на който освен оценка на състоянието на белега на матката в първия етап на раждането , уточняват се вида и положението на плода, разположението на главата на плода спрямо равнините на малкия таз на родилката и се извършва цервикометрия (ултразвуково заснемане на отвора на маточната ос), която намалява броя на вагиналните прегледи, което е полезно за предотвратяване на инфекциозни усложнения при раждащи жени с висока вероятност за оперативно раждане.

Анестезията на раждането при жени с белег на матката се извършва съгласно общоприетите правила, включително използването на епидурална аналгезия. Методът на анестезия при раждане зависи от естеството на екстрагениталната или друга акушерска патология.

Белегът на матката след цезарово сечение не се счита за противопоказание за използването на други акушерски и анестетични средства при раждане, като индукция на раждането или стимулиране на раждането. При продължителен II период на раждане или появата на фетална хипоксия, раждането трябва да се ускори чрез дисекция на перинеума. При остра хипоксия на плода и главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, раждането може да бъде завършено чрез прилагане на акушерски форцепс или вакуумен екстрактор.

Задължително се счита за ръчно изследване на матката веднага след раждането при липса на ултразвуков контрол.

Симптомите на руптура на матката могат да се появят значително време след раждането, така че е препоръчително да се повтори ултразвукът 2 часа след раждането, за да се диагностицират ексфолиращи ретровезикални хематоми, които са резултат от недиагностицирана руптура на матката.

Показания за цезарово сечение при наличие на белег на матката след цезарово сечение:

Белег на матката след корпорално цезарово сечение.
· Непостоянен белег на матката според клиничните и ултразвукови признаци.
Плацента превия.
Два или повече белега на матката след цезарово сечение.
· Категоричният отказ на жените от раждане през естествения родов канал.

Водене на раждане при жени с белег на матката след миомектомия

При избора на метод на раждане при жени с белег на матката след миомектомия естеството и обемът на извършената операция са от решаващо значение. Честотата на некомпетентните белези след миомектомия достига 21,3%. Рискът от руптура на матката по протежение на белега след миомектомия в процеса на спонтанно раждане зависи от дълбочината на тумора в миометриума (интерстициален, субсерозно-интерстициален, субсерозен или субмукозен миом) преди операцията, хирургичната техника и локализацията на белег на матката. Показанията за кооперативно раждане са абсолютни и относителни. Абсолютните показания за цезарово сечение след миомектомия извън бременността са изброени по-долу.

Белег на матката след отстраняване на интерстициален или субсерозно-интерстициален възел, разположен на задната стена на матката.
· Белег на матката след отстраняване на интралигаментарни фиброиди.
· Белези по матката след отстраняване на няколко големи интерстициални субсерозни възли.

При раждане на бременни жени с белег на матката след миомектомия извън бременността и няма абсолютни показания за цезарово сечение, за предпочитане е раждането да се извършва по естествен родов канал. При наличие на обременена акушерска анамнеза, преносна бременност, седалищно предлежание на плода, ПН, възраст на първораждащите над 30 години, показанията за цезарово сечение след миомектомия се разширяват.

Белегът на матката след миомектомия, извършена по време на бременност, е индикация за цезарово сечение.

Провеждане на раждане при жени с белег на матката след реконструктивна пластична хирургия
· След метропластика трябва да се даде предимство на цезаровото сечение, за да се предотврати травма на майката при спонтанно раждане.
След отстраняване на рудиментарния рог на матката без отваряне на основната му кухина е възможно раждане през естествения родов канал.

Водене на раждане при жени с белег на матката след перфорация на матката

Раждането след перфорация на матката при вътрематочни интервенции е сложна и отговорна задача. От голямо значение е местоположението на перфорацията по отношение на стените на матката. Прогностично неблагоприятно е местоположението на белега в провлака и по протежение на задната стена на матката. При провеждане на такова раждане са възможни руптури на матката, хипотонично кървене, патология на отделянето на плацентата, особено при жени със сложен ход на самата операция и следоперативния период.

Акушерската прогноза е по-благоприятна в случаите, когато белегът е разположен по протежение на предната стена на матката и операцията е ограничена само до зашиване на перфорацията без допълнителна дисекция на стената на матката. При липса на усложняващи обстоятелства е възможно раждане през естествения родов канал, последвано от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Водене на раждане при жени с белег на матката след извънматочна бременност

Изборът на метод за раждане след извънматочна бременност зависи от обема на операцията и възрастта на жената. Хирургични интервенции за цервикална бременност, бременност в рудиментарния рог на матката (ако има връзка с основната кухина), интерстициалната част на фалопиевата тръба, пънчето на отстранената ранна тръба са показания за цезарово сечение.

ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКА НА ГЕСТАЦИОННИ УСЛОЖНЕНИЯ

Бременните жени с белег на матката се считат за рискова група за развитие на следните акушерски и перинатални усложнения: спонтанен аборт, руптура на матката по протежение на белега, преждевременно раждане, PI, хипоксия и смърт на плода, травма при раждане на майката и плода, висока майчина и перинатална смъртност. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно наблюдение на бременната жена, навременно откриване на усложнения и тяхното лечение в многопрофилни акушерски болници. Предотвратяването на усложненията се основава на широкото насърчаване на подготовката преди забременяване на жени с белег на матката, която включва следните дейности.

· Информиране за риска, свързан с наличието на белег на матката.
- Риск за майката: руптура на матката по протежение на белега, кървене, майчина смъртност, гнойно-септични усложнения; спонтанен аборт.
- Риск за плода и новороденото: недоносеност, родови травми, неонатални усложнения с различна тежест.
· Диагностика и лечение на придружаващи гинекологични и екстрагенитални заболявания преди бременността.
· Скрининг за полово предавани инфекции (ППИ) и саниране на огнищата на инфекция.

ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА ПО ВРЕМЕ НА РАДОВОТО И СЛЕДРАДОВИЯ ПЕРИОД

Най-страшното усложнение при раждането е руптурата на матката по протежение на белега. Когато се води вагинално раждане при жени с белег на матката, свръхдиагностиката на руптурата на матката трябва да се предпочита пред подценяването на такова сериозно усложнение. Счита се за изключително трудно да се оценят първите симптоми на началото на руптура на матката по протежение на белега. Диагнозата на руптура на матката се извършва, като се вземе предвид клиничната картина: болка в епигастралната област, гадене, повръщане, тахикардия, локална болка, кърваво изпускане от гениталния тракт, шок и др. Признаци на влошаване на състоянието на плода , отслабването на контрактилната активност на матката може да бъде симптом на начално разкъсване и често първо. Допълнителните диагностични методи (ултразвук, тококардиография) са безценни при раждането.

Разграничете пълното разкъсване и непълното разкъсване на матката (разслояване, разпространение на белега), когато перитонеумът остава непокътнат. Тактиката при руптура на матката е спешно цезарово сечение. Обемът на оперативната интервенция зависи от степента на нараняване: при руптура на матката само в областта на белега, след екстракция на плода белегът се изрязва и матката се зашива, а при на руптура на матката, усложнена от образуването на интралигаментарни хематоми, тя се екстирпира. При последваща бременност е показано оперативно раждане.

Показанията за цезарово сечение при раждане се разширяват с отрицателна динамика на плода, появата на клинични признаци на заплашително разкъсване на матката и липсата на условия за внимателно спонтанно завършване на раждането.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РУПТУРА НА МАТКАТА ОТ БЕЛЕГИ

Предотвратяването на руптура на матката по протежение на белега е извършването на следните дейности.
Създаване на оптимални условия за образуване на богат белег на матката по време на първото цезарово сечение (разрез на матката по Дерфлер) и други операции на матката: зашиване на разреза на матката с отделни мускулно-мускулни конци с помощта на синтетични резорбируеми шевни конци (викрил, моноприл и др.) .
· Прогнозиране, профилактика, навременна диагностика и адекватна терапия на следоперативните усложнения.
Обективна оценка на състоянието на белега на матката преди бременността и по време на бременността.
· Скрининг преглед по време на бременност.
· Внимателен подбор на бременни жени за водене на раждане през естествения родов канал.
· Внимателен кардиотокографски и ултразвуков контрол в хода на спонтанното раждане.
· Адекватна анестезия в процеса на спонтанно раждане.
· Своевременно диагностициране на заплашваща и/или започваща руптура на матката.

Поради увеличаването на броя на акушерските операции, като цезаровото сечение, експертите отбелязват увеличаване на последващите усложнения. Една от най-често срещаните патологии след цезарово сечение е неуспехът на белега на матката. Какви са причините за развитието на тази патология и дали е възможно да се предотврати, ще попитаме специалистите.

Причини за развитие

Според гинеколозите непоследователният белег на матката е сложна патология, която изисква хирургично лечение. Рискът от развитие на патология след цезарово сечение е свързан с много фактори, включително индивидуалните характеристики на организма.

Некомпетентен белег е необичайно образувана тъкан на белег на мястото на разреза на матката. Патологията се характеризира с наличието на неслети области, кухини, недостатъчна дебелина на белег и наличието на голямо количество съединителна тъкан, което няма да позволи на матката да се разтегне напълно по време на следваща бременност.

Експертите отбелязват, че развитието на усложнения често се случва след втора операция. Патологията често води до невъзможност за раждане на дете.

Най-честите причини за развитието на тази патология са:

• Извършване на спешно цезарово сечение.
• Развитие на следоперативен ендометрит.
• Ранна повторна бременност след операция.
• Възпалителни процеси и инфекция на шева.
• Прекъсване на бременност чрез кюретаж след цезарово сечение.

Какво причинява развитието на патологията

Образуването на несъстоятелен белег заплашва да разкъса стената на матката при носене на дете. Това от своя страна може да доведе до силно кървене и смърт на майката и детето. Днес, благодарение на разработването на диагностична гинекологична база, е възможно да се определи състоянието на белега още преди зачеването на дете, което значително намалява процента на неблагоприятните резултати от повторно раждане на бебе след цезарово сечение.

При повторно планиране на бременност след хирургично раждане, жените се съветват да провеждат редовен ултразвук на матката, за да открият своевременно промени в белега. При най-малкото подозрение за дефект на белези при бременни жени се препоръчва пациентите да бъдат хоспитализирани до раждането.

Какво да направите, когато вътрешният или външният шев се разпадне след раждането

Опасни признаци по време на бременност са:

1. Мускулно напрежение в матката
2. Болка при докосване на корема
3. Неконтролирани контракции на матката
4. Вагинално течение с кръв
5. Неизправности в сърдечния ритъм на детето

Следните признаци говорят за влошаване и разкъсване на стената на матката:

• Остра силна болка в корема
• Ниско кръвно налягане
• Повръщане
• Прекратяване на трудовата дейност

При наличието на тези симптоми на пациента се показва спешно цезарово сечение.

Диагностични методи

Основните методи за диагностициране на състоянието на белега на матката са ултразвук, хидросонография и хистероскопия.

Според резултатите от ултразвука на таза специалистите оценяват състоянието на белега по следните критерии:

• Промени в миометриума
• Състояние на белег
• Наличието на видими лигатури
• Наличието на белезни ниши
• Дебелина на белега

Ултразвукът може да разкрие пълната и частична недостатъчност на белега на матката. Пълният неуспех предполага незабавно хирургично лечение, чиято цел е пълно изрязване на белег, последвано от нови шевове. Операцията се извършва, за да се даде възможност за образуване на пълноценен белег на матката.

При поставяне на диагноза „Частичен провал“ лекарите могат да предпишат допълнителни изследвания.

След ЯМР, ехохистероскопия и хистероскопия специалистите определят необходимостта от оперативно лечение.

По този начин, с помощта на първоначално ултразвуково изследване, е възможно да се оцени напълно състоянието на белега на матката и да се вземат навременни мерки за ефективно лечение. Този преглед трябва да се направи от всяка жена, която е имала оперативно раждане, особено преди планиране на следваща бременност.

Хирургично лечение

Според резултатите от ултразвука лекарят взема решение за необходимостта от хирургично лечение на некомпетентен белег. Операцията се извършва по отворен метод. Тази необходимост възниква поради неудобното разположение на матката зад вътрешните органи. Също така отворената операция ви позволява адекватно да оцените степента на възможно кървене, което често се случва по време на операцията.

Конвенционалната лапароскопия при това хирургично лечение не може да осигури контрол върху количеството загубена кръв, усложнява зашиването на стената на матката и често се превръща в спешна отворена операция.

Появата на хемороиди след цезарово сечение е мит или реалност и колко опасно е това

Поради доброто кръвообращение в този орган може да се получи обилно кървене. Не е необичайно пациентът да се нуждае от преливане на кръвни продукти по време на операция.

Въпреки това, според д-р Константин Пучков, професор и директор на Центъра за клинична и експериментална хирургия в Москва, той успя да разработи ефективен метод за лапароскопско хирургично лечение на некомпетентен белег на матката.

Оперативният авторски метод позволява да се изключи загубата на кръв и да се осигури силно зашиване на тъканите, както и да се изключи възможността от сраствания. Предимствата на метода са минимално увреждане на тъканите, бърза рехабилитация и липса на големи белези по кожата на пациента.
Методът е от особено значение за жени, които планират да имат дете в бъдеще. Също така за жени с определени съпътстващи заболявания като маточни фиброиди, които могат да бъдат отстранени с една операция.

След операция

Терапията след интервенцията се състои в приемане на антибактериални и хормонални лекарства. В периода на възстановяване наличието на секрет, примесен с кръв от влагалището в продължение на 6 до 12 дни, се счита за норма. В първите дни може да има повишаване на телесната температура и болка в матката.

Можете да се измиете само след като лекарите премахнат шевовете. До този момент не се препоръчва мокрене на шева. През цялото време на хоспитализация пациентът се третира със шев със специални антисептични разтвори.

Преди изписване от болницата жената се подлага на ултразвуково сканиране, за да се следи заздравяването на белега на матката. Също така ултразвукът трябва да се извършва на определени интервали, които се определят от лекуващия лекар.
Планирането на бременност е възможно само след одобрение от лекуващия лекар въз основа на положителната динамика на заздравяването на белега.

естествено раждане

Мнозина са сигурни, че ако има белег на матката, естественото раждане е невъзможно. Това мнение обаче е погрешно. Днес специалистите могат да разрешат естествено раждане, ако състоянието на майката и детето не изисква хирургическа намеса.

Възможно ли е да се постави спирала на жени след цезарово сечение

Естественото раждане е разрешено в следните случаи:

• Цезаровото сечение е извършено чрез напречен разрез.
• Дълъг период между ражданията.
• Операцията е извършена еднократно.
• Богат белег.
• Няма промяна в позицията на плацентата.
• Липса на патологии и съпътстващи заболявания.
• Правилно положение на плода.
• Няма причина за цезарово сечение.

По време на раждане жените, решили да родят сами след цезарово сечение, се наблюдават внимателно. Важно условие за такова раждане е пълната готовност на операционната зала, в непосредствена близост до родилния блок. Това условие трябва да се спазва при възможни усложнения на трудовата дейност, които могат да изискват спешна хирургическа намеса.

Белегът на матката се появява, като правило, в резултат на хирургическа интервенция, която може да се извърши по медицински причини.

Много жени в детеродна възраст, които имат белег на матката, се интересуват от няколко въпроса:

1. Как това обстоятелство може да повлияе на хода на бременността?
2. Възможно ли е естествено раждане, ако има белег на матката, или цезаровото сечение е неизбежно?
3. Какъв е резултатът от раждането при наличие на белег на матката?

Ще се опитаме да говорим за всички характеристики на раждането на жени, които имат такъв дефект.

Влиянието на белега върху хода на бременността и предстоящото раждане

Степента на заздравяване на белега е от голямо значение и в зависимост от това обстоятелство могат да се направят определени прогнози:

1. Богат (или пълноценен) белег- това е този, при който имаше пълно възстановяване на мускулните влакна след операцията. Такъв белег е еластичен, способен да се разтяга с увеличаване на продължителността на бременността и растежа на матката, той е способен на контракции по време на контракции.
2. Несъстоятелен (или дефектен) белег- това е тази, в която преобладава съединителната тъкан и тя не може да се разтяга и свива като мускулната тъкан.

Каква операция причини белег на матката?

Друг аспект, който трябва да се вземе предвид, е видът на операцията, в резултат на която се е появил белег на матката:

1. Белегът след цезарово сечение може да бъде 2 вида:

• напречният се прави в долния сегмент на матката, планирано по време на доносена бременност и е в състояние да издържи както бременността, така и раждането, тъй като мускулните влакна са разположени напречно и следователно растат заедно и зарастват по-добре след операцията;
• надлъжно - извършва се по време на спешна операция, с кървене, хипоксия (липса на кислород) на плода или до 28 седмици от бременността.

2. Ако белегът се появи поради консервативна миомектомия(отстраняване на възли на доброкачествен тумор - фиброиди със запазване на матката), тогава степента на възстановяването му зависи от естеството на местоположението на отстранените възли, достъпа до хирургическа интервенция (размера на белега), самия факт на отваряне на матката.

Най-често малките фиброиди се намират от външната страна на гениталния орган и се отстраняват без отваряне на матката, така че белегът след такава операция ще се образува по-проспериращ, отколкото при отваряне на кухината на органа, когато междумускулните възли са разположени между влакната на миометриум или междумускулно се отстраняват.

3. Белег от перфорация на матката след изкуствен абортсъщо се взема предвид дали операцията е била ограничена само до зашиване на перфорацията (пункция) или е имало и дисекция на матката.

Протичането на следоперативния период и появата на възможни усложнения

Как ще протече процесът на възстановяване на маточната тъкан след операцията ще се повлияе от хода на следоперативния период, наличието на възможни следоперативни усложнения.

Така например след цезарово сечение може да изпитате:

• подоценка на матката - недостатъчно свиване на органа след раждането;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина, което ще изисква кюретаж;
• следродилният ендометрит е възпаление на лигавицата на матката.

Усложненията след консервативна миомектомия могат да включват:

• кървене;
• образуване на хематом (натрупване на кръв);
• ендометрит.

Абортите и кюретажите на маточната кухина, извършени след операцията, увреждат маточната кухина и не допринасят за нормалното образуване на белега. Освен това те увеличават риска от образуване на долен белег.

Всички тези усложнения ще усложнят процеса на зарастване на белега.

Период на бременност след операция

Всяка тъкан, включително стената на матката, след операция се нуждае от време за възстановяване. От това зависи степента на зарастване на белега. За да може матката да възстанови пълното функциониране на мускулния слой, са необходими 1-2 години, така че оптималното време за бременност след операцията е не по-рано от 1,5 години, но не по-късно от 4 години. Това се дължи на факта, че колкото повече време минава между ражданията, толкова повече съединителна тъкан нараства в областта на белега, а това намалява еластичността му.

Ето защо жените, които са претърпели операция на матката (независимо дали става въпрос за миомектомия или цезарово сечение), се препоръчва да се предпазят от бременност в продължение на 1-2 години. И дори преди планираното зачеване е необходимо да се изследва за жизнеспособността на белега: въз основа на резултатите вече ще бъде възможно да се предвиди хода на бременността и самото раждане.

Изследване на белега на матката

Възможно е да се изследва белега на матката след операция, като се използват:

1. Ултразвуково изследване.С настъпването на бременността това е единственият възможен вид изследване. Признаци, показващи непълноценността на белега - неговата неравност, прекъсване на външния контур, дебелината на белега е по-малка от 3-3,5 mm.
2. Хистеросалпингография- Рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби след въвеждане на контрастно вещество в маточната кухина. За тази процедура в маточната кухина се въвежда специално вещество и след това се правят серия от рентгенови лъчи, за да се прецени състоянието на вътрешната повърхност на следоперативния белег, неговото положение, формата на тялото на матката и нейната отклонение (встрани) от средната линия. С помощта на този метод е възможно да се открие непълноценността на белега, който се проявява в рязко изместване на матката, нейната деформация, фиксиране към предната стена, както и неравности в контурите и нишата на белега. Това изследване обаче не предоставя достатъчно информация и затова рядко се използва днес и по-често като метод за допълнително изследване.
3. Хистероскопия- извършва се с помощта на ултратънко оптично устройство на хистероскоп, което се вкарва в маточната кухина през влагалището (процедурата се извършва амбулаторно при локална анестезия). Това е най-информативният метод за изследване на състоянието на белега на матката, който се провежда 8-12 месеца след операцията, на 4-5-ия ден от менструалния цикъл. Полезността на белега се доказва от неговия розов цвят, показващ мускулна тъкан. Деформациите и белезникавите включвания в областта на белега показват неговата непълноценност.

Как наличието на белег на матката може да повлияе на хода на бременността и да повлияе на раждането?

Наличието на белег на матката може да повлияе на хода на бременността, причинявайки някои усложнения:

• заплахата от аборт в различно време;
• плацентарна недостатъчност (липса на снабдяване на плода с кислород и хранителни вещества), възниква, когато плацентата в областта на белега е прикрепена не към пълноценна мускулна тъкан, а към тъкан от белег.

Но основната опасност - разкъсване на матката по протежение на белега - заплашва жената по време на раждане. Проблемът е, че руптурата на матката при наличие на белег често протича без изразени симптоми и следователно по време на раждането е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на белега. Това се определя чрез палпация (опипване) на областта на белега през предната коремна стена. Дори по време на контракции тя трябва да остане равномерна, с ясни граници и почти безболезнена. В същото време се обръща специално внимание на зацапването по време на раждане (трябва да има малко от тях) и родилката се оплаква от болка.

Отслабване на контракциите, болка в пъпа, гадене и повръщане - това може да е признак за началото на разкъсване на белег. Ултразвукът ще помогне обективно да се оцени състоянието на белега по време на раждане. Ако има признаци на неговата непълноценност (и на първо място това е слаба родова активност, след това всякакви усложнения по време на раждането), раждането се извършва чрез цезарово сечение.

Раждане при жени с белег на матката

Дори преди около 10 години всички жени, които някога са родили с цезарово сечение, автоматично са били изпращани на цезарово сечение при следващи раждания. Това е сериозна хирургична интервенция, след която могат да възникнат тежки усложнения, а възстановяването на жената след операция е много по-бавно, отколкото след естествено (вагинално) раждане.

Усложненията след цезарово сечение могат да възникнат както поради самата хирургическа интервенция, така и да бъдат следствие от избрания метод на анестезия. Между тях:

• тромбоемболия - образуване на кръвни съсиреци, които могат да причинят запушване на кръвоносните съдове;
• силно кървене;
• увреждане на съседни органи;
• инфекциозни усложнения.

Въпреки това, медицината не стои неподвижна и през последните години жените с белег на матката след планирана пренатална хоспитализация на 37-38 седмица от бременността и пълен цялостен преглед (при липса на противопоказания) се опитват да бъдат изпратени до раждане по естествен път.

Анкетата включва:

• събиране на акушерска анамнеза: броят и резултатите от бременностите, предшестващи настоящата;
• идентифициране на съпътстващи заболявания (особено внимание се обръща на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система);
• Ултразвуково изследване с оценка на следоперативния белег;
• оценка на състоянието на плода - изследване на неговия кръвен поток (доплер), сърдечна дейност (кардиотокография).

Раждане през естествения родов канал

Естественото раждане е възможно, ако са изпълнени следните условия:

1. Наличието на само един богат белег на матката.

2. Първата операция е извършена по относителни показания (индикации, които може да не се проявяват при тези раждания), които се съобщават при изписване от родилния дом:

• хронична вътрематочна хипоксия на плода;
• слаба генерична активност;
• тазова или напречна позиция на плода;
• големи плодове (повече от 4 кг);
• преждевременно раждане (преди 36-37 седмица от бременността);
• инфекциозни заболявания по време на предишна бременност, които се появиха или се влошиха малко преди раждането (например генитален херпес).

Ако индикациите за цезарово сечение са били свързани единствено с характеристиките на предишната бременност (например клинично тесен таз, абрупция или предлежание на плацентата), тогава настоящата бременност може (и трябва) да завърши с вагинално раждане.

3. Първата операция е извършена в долен маточен сегмент с напречен разрез, с постоперативен период без усложнения.

4. Първото дете е здраво.

5. Тази бременност протече без усложнения.

6. Според резултатите от ултразвуково изследване, проведено по време на доносена бременност, няма признаци на белези.

7. Плодът е здрав с изчислено тегло не повече от 3,8. килограма

При бременни жени с белег на матката спонтанното раждане трябва да се проведе в родилния дом, тъй като там е възможно денонощно хирургично лечение; извършва се постоянен кардио мониторинг (специални устройства със сензори са свързани към бременната жена, които контролират контрактилната активност на матката, честотата на контракциите, сърдечната честота на плода), което ви позволява да наблюдавате силата на контракциите и състояние на детето по време на раждане; има анестезиологична служба и неонатолог.

С една дума, естественото раждане на жени с белег на матката трябва да се проведе при такива условия, че в случай на разкъсване по протежение на белега или заплаха от разкъсване на матката, хирургическата помощ се предоставя в рамките на следващите 15 минути.

Ако има съмнение за незрялост на белега, пациентът се хоспитализира на 34-35 седмица от бременността.

След завършване на естественото раждане, стените на следродилната матка се изследват ръчно (под интравенозна анестезия), за да се изключи непълно разкъсване на матката по протежение на белега. В този случай лекарят вкарва ръка в стерилна ръкавица в маточната кухина и внимателно опипва стените на органа (особено областта на следоперативния белег).

Ако по време на изследването се открие дефект в областта на белега (може частично или напълно да се разпръсне), тогава, за да се избегне вътрекоремно кървене, което застрашава живота на майката, се извършва спешна операция - зоната на празнината е зашита.

Показания за операция

Раждането трябва да се извърши по оперативен начин, ако изследванията на белега на матката показват неговата недостатъчност:

• надлъжен белег след цезарово сечение или операция на матката;
• белег след 2 или повече операции;
• местоположението на плацентата в областта на белега на матката (това увеличава риска от разкъсване на матката при разтягане и свиване).

В този случай остава само да се определи продължителността на операцията, която зависи от състоянието на плода и майката.

По този начин, при жена с белег на матката, раждането през родовия канал е допустимо само ако белегът е жизнеспособен, майката и плодът са в нормално състояние. Раждането трябва да се извършва в специализирани центрове, където по всяко време на родилката може да бъде предоставена висококвалифицирана помощ.

В резултат на цезарово сечение върху тялото на матката остава шев, който в крайна сметка се трансформира в белег. Може да причини усложнения при повторна бременност и раждане, така че трябва да бъде прегледан от лекар своевременно. След оценка на структурата и вида на белега, гинекологът взема решение за възможността за естествено раждане след операцията.

Какво е белег и какво го причинява

Белегът на матката е структурна формация, която включва влакна на миометриума (мускулната тъкан на матката) и съединителната тъкан. Оказва се в резултат на нарушение на целостта на стената на матката и последващата й пластична хирургия с медицински шев.

По правило разрезът на матката се зашива със специален непрекъснат шев (двуредов или едноредов). В процеса се използват саморезорбируеми конци: Kaproag, Vicryl, Monocryl, Dexon и др. Конците заздравяват и се разтварят напълно за няколко седмици или месеци, в зависимост от способността на индивида да регенерира тъканите. След раждането гинекологът трябва да наблюдава процеса на заздравяване на конците с ултразвук, за да предотврати вътрешно възпаление.

След около 6-12 месеца на мястото на конеца се образува белег. Процесът на неговото образуване е дълъг, тъй като по време на цезарово сечение се уврежда не само повърхността на лигавицата, но и нервните окончания. Ето защо се препоръчва няколко дни след операцията да се приемат системни болкоуспокояващи, които не влияят на процеса на кърмене.

Освен цезаровото сечение има и други фактори за появата на белег на матката.

1. аборт. След остъргване може да се появи перфорация на стените и фиброза в кухината на кух орган, в резултат на което в тъканта остават малки белези.
2. Отстраняване на образувания: доброкачествени (кисти, полипи, миоми) или злокачествени (рак на матката). Такива операции винаги са придружени от нарушение на целостта на стените на матката.
3. Разкъсване на матката. Увреждане на кух орган може да възникне при хиперстимулация на раждането, бързо патологично раждане, многоплодна бременност и др.
4. Разкъсвания на перинеума, родовия канал, шийката на матката. При разкъсване на шийката на 3-та степен, получено в процеса на естествено раждане, стените на матката са повредени, което изисква зашиване.
5. лечение на ерозия. Всяка патологична терапия (включително хирургично или лазерно отстраняване, медикаменти) води до образуване на белег на мястото на ерозията.
6. Извънматочна бременност. За отстраняване на плода от фалопиевата тръба или шийката на матката се използва хирургично изрязване, в резултат на което по стената на кухия орган остават белези.
7. Процедури за възстановяване на пластмаса. Шевът се появява и след пластика на матката, например в резултат на ампутация на рога.

В рамките на една година след цезарово сечение е крайно нежелателно да се прекрати нова бременност чрез кюретаж, тъй като в процеса лекарят може да увреди нов белег.

Видове белези по матката

Белезите на матката след цезарово сечение се различават по структура и начин на образуване. От тяхната форма и вид зависи възможността за последващо естествено раждане, рискът от патологии на бременността, разкъсвания и др.

Според структурата белегът може да бъде заможен и несъстоятелен. И в зависимост от метода на извършване на разреза се образува напречен или надлъжен шев.

Богат и неплатежоспособен белег

Здравият следоперативен белег е естествен и нормален с достатъчно ниво на еластичност. В състава му преобладават мускулните, а не съединителните клетки, което прави белега най-близо до естествената тъкан на стената на матката. Такъв белег може да издържи натиска на плода по време на повторна бременност и преминаването му през родовия канал. Дебелината на образуването трябва да бъде нормална от 5 милиметра. По време на следващата бременност тя постепенно ще изтънее и 3 мм ще се считат за добър показател за дебелина. Много лекари твърдят, че дори при 1 mm в края на 3-ти триместър рискът от разминаване на конците е незначителен.

Как изглежда пълноценният белег на матката след цезарово сечение

Ако образуваният белег след цезарово сечение има дебелина до 1 мм, тогава те говорят за неговата неуспех. Такава формация е разнородна по структура, има различни вдлъбнатини или удебеления по периметъра, нишки. Той е доминиран от съединителна нееластична тъкан, където трябва да има мускул заедно с активен съдов плексус. Долно изтъненият белег е противопоказание за повторна бременност, тъй като с увеличаването на матката тъканта й няма да се разтегне, а ще се разкъса. В резултат на това може да се развие вътрематочно кървене и опасни последици за здравето. За съжаление, изтъняването на белега на матката не се контролира и не подлежи на терапия.

Има рискови фактори, които провокират образуването на несъстоятелен белег:

• корпорален CS (разрезът се прави по протежение на матката, както и LME с дисекция на неговите тъкани);
• възпаление на шева по време на постоперативна рехабилитация;
• нова бременност през първите две години след КС;
• аборт с кюретаж по време на рехабилитационния период (около година).

За да се оформи напълно белегът, трябва да изчакате препоръчителния период преди повторна бременност или аборт - поне 2 години. През това време е желателно да се предпазите с хормонална или бариерна контрацепция (с изключение на вътрематочното устройство).

Дебелината на некомпетентния белег след цезарово сечение - опасността от планиране на последваща бременност

Напречно и надлъжно

По време на планиран CS се прави напречен разрез в долната част на матката. В същото време се получават спретнати и равни ръбове на разреза, които след това лесно се съчетават и срастват с помощта на шевния материал.

При спешно раждане чрез КС (вътрешен кръвоизлив, остра фетална хипоксия, преплитане на връвта и др.) се използва надлъжен разрез. В този случай ръбовете на разреза трудно се съпоставят и раната може да заздравее неравномерно.

Водене на бременност и раждане при наличие на белег

Гинеколозите са нарекли оптималния период между цезаровото сечение и планирането на нова бременност - 2 години. През това време се образува добър богат белег, който запазва еластичността. Също така не се препоръчва да правите почивка за повече от 4 години, тъй като способността на шева да се разтяга намалява с времето (мускулните влакна постепенно отслабват и атрофират). Трябва да се има предвид, че надлъжният белег е по-податлив на дегенеративни промени.

Какви рискове трябва да се очакват за бременни жени с постоперативен белег на матката.

1. Неправилна плацента превия (маргинална, ниска, пълна).
2. Патологично сливане на плацентата с миометриума, основния или външния слой на матката.
3. Закрепване на феталното яйце в областта на белега, което значително увеличава риска от спонтанен аборт или преждевременно раждане.

Ако една жена забременее, но белегът е изтънял и е дефектен, тогава тя се поставя в болница за запазване от 34-та седмица. При пълноценен белег е необходимо наблюдение няколко седмици преди термина. Лекуващият лекар оценява състоянието на стените на матката и взема решение за възможността и целесъобразността на естественото раждане, тактиката на тяхното управление и др.

Повторно цезарово сечение

Известно е, че при непоследователен белег на матката в повечето случаи се извършва планирана КС. По правило след предишната операция остават същите относителни показания за хирургично раждане, например:

• анатомично или клинично (голямо дете) тесен таз;
• увреждане на родовия канал;
• истмико-цервикална недостатъчност на шията;
• полихидрамнион;
• многоплодна бременност;
• плацента превия;
• седалищно предлежание на детето.

В тези случаи се предписва планирано цезарово сечение и жизнеспособността на белега няма значение.

Също така абсолютни показания за всеки следващ CS са:

• белег след надлъжен КС;
• постоперативни белези по матката в количество повече от един;
• недостатъчност на белега, потвърдена с ултразвук;
• поставяне на плацентата или бебето в областта на следоперативния белег, което увеличава вероятността от разкъсване на маточната тъкан по време на естествени контракции;
• слаба или липсваща трудова активност при пациенти с богат белег.

Много пациенти се притесняват, че след всяко цезарово сечение рискът от спонтанен аборт и спонтанен аборт се увеличава. На практика, след втория CS върху белега, възниква въпросът за възможната стерилизация на жената чрез лигиране на тръбите, за да се гарантира предпазване от бременност. С всяка нова операция рискът от дефицит на белег се увеличава, което заплашва с опасни последици за живота и здравето на жената. И както знаете, повечето жени пренебрегват редовните посещения на узист в следродилния период и забременяват с долен белег.

естествено раждане

След CS естествената трудова дейност е разрешена при спазване на следните изисквания:

• не повече от една коремна операция на матката в цялата история на заболяването;
• напречен богат белег, който се потвърждава от ултразвук и гинекологичен преглед;
• местоположението на плацентата и прикрепването на плода извън зоната на белега;
• правилно предлежание на плода;
• едноплодна бременност;
• липса на индикации за планирана КС, усложнения и патологии на бременността.

Според медицинската статистика само 30% от пациентите имат богат белег след операция и възможност за последващо естествено раждане. Последните се извършват в специализиран родилен дом, където има не само родилна зала, но и АГ болница с хирургична, неонатологична и анестезиологична служба. При руптура на матката на родилката трябва да бъде оказана спешна хирургична помощ в рамките на 10 минути - това е важно условие за естествено раждане. Процесът задължително е придружен от сърдечен мониторинг, който ви позволява да записвате сърдечната дейност на плода за бързо откриване на хипоксия.

След естествено раждане лекарят трябва да палпира стените на матката, за да изключи пукнатини и непълни разкъсвания в областта на белега. По време на изследването се използва временна венозна анестезия. Ако по време на изследването се установи пълно или частично разминаване на стените на шева, тогава се предписва спешна операция за зашиване на празнината, което ще предотврати интраабдоминално кървене.

Разкъсване на матката по стария белег

Това е най-честата причина за увреждане на целостта на матката по време на раждане. За съжаление, често протича без специфични симптоми, така че рискът от следродилни усложнения се увеличава.

Какви фактори могат да показват отклонението на стария белег:

• изтъняване (дебелина под 1 mm) и преразтягане на белега;
• хипертоничност на матката;
• силна болка в долната част на корема;
• аритмични контракции;
• вагинално кървене;
• колебания в сърдечната честота на плода.

Още след разкъсването на белега се присъединяват следните симптоми:

• остра непоносима болка в корема;
• треска;
• рязък спад на налягането;
• повръщане;
• отслабване или пълно спиране на трудовата дейност.

В медицината са идентифицирани 3 етапа на разкъсване на стените на матката по протежение на белега.

1. Заплашително. Целостта на стените на кухия орган все още не е нарушена, но се наблюдава пукнатина в белега. Бременната жена може да почувства болка в долната част на корема вдясно, особено при палпиране на зоната на шева. Тези симптоми са индикация за планирана КС. Ако патологията се открие по време на раждане, тогава се отбелязват болезнени и слаби контракции, които практически не допринасят за отварянето на шийката на матката. Лекарите спират раждането и извършват спешна CS.
2. започна. При бременна жена се образува хематом (кухина с кръв) в областта на разкъсване на белега на матката, който може да излезе от влагалището под формата на кървави съсиреци. Бременната жена отбелязва тонус на матката, болка в областта на белега. Uzist може да диагностицира слаба сърдечна дейност, хипоксия на плода. По време на периода на раждане матката е постоянно в напрежение и не се отпуска, може да има силна болка в корема и лумбосакралната област, вагинално кървене. Опитите също са слаби и болезнени.
3. Изпълнено. Развиват се вътрешно кървене и класически симптоми: бледност на кожата, разширени зеници и хлътнали очи, тахикардия или аритмия, повърхностно дишане, повръщане, объркване или загуба на съзнание. Пълното разкъсване на матката често води до факта, че детето заедно с плацентата е в коремната кухина.

Вторият и третият етап на разкъсване включват цезарово сечение, в резултат на което детето и плацентата се отстраняват и върху мястото на разкъсване се прилага надежден шев. Понякога увреждането на стените на матката заема голяма площ и застрашава здравето на жената, което е индикация за спешна ампутация на кух орган. След КС пациентът се прехвърля в интензивно отделение.

Ако белегът се спука по време на бременност и естествено раждане, какви последствия могат да се очакват:

• преждевременно раждане;
• остра хипоксия на детето, нарушение на дихателната му функция;
• хеморагичен шок при майката (състояние, причинено от вътрешен кръвоизлив);
• вътрематочна смърт на плода;
• спонтанни аборти в ранните етапи;
• отстраняване на матката.

Мониторинг на състоянието на белега на матката

Първата година след CS пациентът трябва да посещава специалисти за проследяване на резорбцията на конците и образуването на белег. Това е необходимо, за да се идентифицират възможните рискове и патологии при нова бременност и раждане.

За оценка на структурата на белега се използват следните методи.

1. ултразвук. Основното изследване, което ви позволява надеждно да определите размерите на белега (дебелина и дължина), форма, местоположение, структура (наличие на ниши или издутини). Благодарение на ултразвук се определя жизнеспособността на белега и може да се открие пукнатина или заплашително разкъсване.
2. Хистерография. Рентгеновото изследване на кух орган е точно, но не е напълно безопасно. Използва се, когато е необходимо да се изследва вътрешната структура на белега и да се преценят рисковете от разкъсвания.
3. Хистероскопия. Минимално инвазивно изследване на органната кухина, за което се използва хистероскоп. Позволява ви да определите по-точно формата на белега, неговия цвят, качеството на кръвоносната мрежа в тъканите.
4. ЯМР на матката. Този метод се използва за допълнителна оценка на съотношението на мускулната и съединителната тъкан в структурата на белега.

Белези след CS: количество, може ли да се премахне

Медицинската статистика показва, че ако първото раждане е извършено с помощта на операция, то следващите вероятно ще имат индикации за това. В същото време много пациенти се притесняват колко белези по матката ще останат след всяко цезарово сечение.

Обикновено по време на последваща операция лекарят изрязва стария белег, премахва срастванията и образува нов. По този начин намалява зоната на възможно увреждане по време на всяка хирургична интервенция. Но има ситуации, когато трябва да направите нов втори, трети и т.н. шев на матката. Например, ако една жена има многоплодна бременност или голям плод, което е довело до преразтягане на матката и промяна в нейната позиция. Или следващото цезарово сечение може да не е планирано, а спешно, което ще изисква лекарят да приложи не напречен, а втори надлъжен шев. Също така, тази ситуация е възможна при седалищно представяне на плода.

Трудно е да се предвиди колко белези по матката и корема ще останат след серия от CS. Всеки случай е индивидуален и често лекарят взема решение още по време на операцията.

Също така пациентите се интересуват дали е възможно да се премахнат всички тези белези, за да забременеят нормално и да родят дете. На първо място, възможността за отстраняване ще зависи от жизнеспособността на белега.

Оформя се на 3 етапа. На първия се появява първичен белег - червеникаво-розов, неравен. На втория се удебелява и придобива лилав оттенък. На третия белегът обраства със съединителна тъкан и побелява (процесът отнема около година). След определения период лекарят оценява консистенцията на белега с помощта на ултразвук или ЯМР.

Ако белегът се окаже несъстоятелен и нова бременност представлява опасност за живота на жената, тогава лекарят може да предложи хистероскопска метропластика - операция за изрязване на стар белег на матката. Под анестезия с помощта на специални устройства лекарят изрязва белега и оформя нов с помощта на надежден конец. При липса на бързане, свързано с цезаровото сечение, хирургът може да направи гладки ръбове на конците, които могат лесно да се съпоставят, оставяйки голяма вероятност от образуване на дебел дебел белег. Тоест можете да премахнете белега на матката, но само строго по медицински причини.

Белегът на матката е задължителна последица от цезарово сечение. Не се счита за противопоказание за нова бременност, но образуването трябва да става под наблюдението на лекар. При непоследователен или изтънен белег е необходима специална тактика за водене на бременност и раждане, която ще предотврати разкъсването на матката.