Тема 7. Тумори

7.5. Епителни тумори

7.5.1. Папилом

Папилом(от лат. папила - папила ) макроскопски То има тип възелс папиларна повърхност, наподобяваща карфиол (например в кожата), или корали, обрасли с водорасли (например в пикочния мехур). Консистенцията на възела може да бъде плътна или мека. IN плътни папиломи Глоба стромата е изразена, представена от плътна фиброзна съединителна тъкан. В допълнение, плътността на папилома може да се определи от структурата на паренхима, например папиломите, в които паренхимът има структура на плосък кератинизиращ епител, винаги са плътни по консистенция. IN меки папиломи паренхимът преобладава по обем, стромата е образувана от хлабава влакнеста съединителна тъкан, с много тънкостенни съдове. Размерът на тумора, издигащ се над повърхността на кожата или лигавицата, варира от няколко милиметра до сантиметри.

Микроскопски туморът се състои от много папили, което служи като проява тъканна атипия . Принципът на образуване на папила е следният. Периферията на папилата е паренхим, образуван от разрастващ се покривен епител, най-често с увеличен брой слоеве. В епитела се поддържа клетъчната полярност, стратификация и целостта на собствената му мембрана.По този начин, клетъчната атипия е слабо изразена . Туморната строма е разположена в центъра. Тъканната атипия се проявява чрез неравномерно развитие на епитела и стромата и прекомерно образуване на атипични малки кръвоносни съдове.

Локализиран папиломи по кожата, лигавиците, облицовани с преходен или некератинизиращ епител (орална лигавица, истински гласни струни, бъбречно легенче, уретери, пикочен мехур). Най-голямо клинично значение имат папиломите на ларинкса и пикочния мехур.

Папилом на ларинкса.Според хистологичната структура най-често е плоскоклетъчен папилом. Тези неоплазми се срещат при деца, особено през първите години от живота, и при възрастни, най-често при мъже.

Въз основа на клинични и морфологични характеристики те разграничават папиломи от детството и папиломи при възрастни.

Папиломи при деца и юноши, или ювенилни папиломи, най-често има множество ( папиломатоза на ларинкса ). Най-често локализация - предната трета на гласните струни . Често те могат да бъдат локализирани върху вестибуларните гънки и лигавицата на ларингеалните вентрикули.

МакроскопскиТе изглеждат като брадавични образувания с розово-червен цвят с финозърнеста повърхност върху тънка дръжка. Най-често това е меки папиломи.

Микроскопскипаренхимът на тези неоплазми образува папиларни израстъци от многослоен плосък некератинизиращ епител, по-рядко с явления на кератинизация. Понякога паренхимът може да бъде представен от респираторен епител и тогава папилите са покрити с кубичен, призматичен и дори ресничест епител. Стромата на папилите е представена от рехава, мека влакнеста съединителна тъкан и е добре васкуларизирана. Лесно се нараняват и кървят.

Клинично ларингеалните папиломи се проявяват с дрезгавост, дрезгавост на гласа, до афония (пълна загуба на глас). Папиломи на дълга дръжка, ако навлязат в лумена на глотиса, могат да причинят внезапна смърт на дете от асфиксия.

Лечението е хирургично отстраняване на тумора. След отстраняване папиломът на ларинкса при деца много често се повтаря и има тенденция да се разпространява в лигавицата на ларинкса. Въпреки това, злокачествеността на папиломите при деца е изключително рядка. По време на пубертета папиломите понякога претърпяват спонтанна регресия.

Папиломите, които се срещат при възрастни, обикновено са единични. Макроскопски и микроскопските най-често имат характер на плътни папиломи. Техният паренхим е пролиферация на стратифициран плоскоклетъчен кератинизиращ епител. Стромата е представена от плътна фиброзна съединителна тъкан с малък брой съдове.

ЛокализацияЛарингеалните папиломи при възрастни са същите като при децата. Отличителна черта е, че ларингеалните папиломи при възрастни растат бавно, рецидивите се появяват по-рядко и за по-дълъг период след отстраняването. Злокачествеността на папиломите при възрастни се наблюдава по-често, според някои автори, до 20% от случаите, особено при пушачи. Най-често папиломите с изразен потопен растеж, симптоми на хиперкератоза и епителна дисплазия трета степен са обект на злокачествено заболяване.

Папилом на пикочния мехур. Среща се в повечето страни преходноклетъчни папиломи Пикочен мехур. В някои страни от Азия и Африка, където пикочно-половата шистозомиаза (възпалително заболяване, причинено от протозои, различни видове шистозоми) е широко разпространена, плоскоклетъчните папиломи (както и плоскоклетъчните карциноми) могат да доминират.

Най-често папиломите на пикочния мехур се появяват при възрастни мъже. Това се дължи на факта, че мъжете на тази възраст по-често от жените развиват стагнация на урината, поради структурните особености на мъжката уретра, компресията й от увеличената простатна жлеза (хормонална хиперплазия).

Локализиранпапиломите са най-често в областта на триъгълника на Lieto, който е ограничен от отворите на уретерите и уретрата. Въпреки това, независимо от местоположението, тези тумори имат една и съща структура.

Макроскопски- Обикновено това е единичен екзофитен тумор на дръжка или широка основа с папиларна, кадифена повърхност, мека консистенция, розово-белезникав цвят. Понякога се появява дифузна папиломатоза. Понякога има множество папиломи, разположени в различни части на пикочните пътища.

Микроскопскипапилома на пикочния мехур се състои от множество тънки папиларни разклонени израстъци. Има много малко строма, представена е от мека влакнеста съединителна тъкан с изобилие от тънкостенни съдове от капилярен тип. Стромата е покрита с няколко слоя преходен епител. Клетъчната атипия е слабо изразена. Само един слой от базални клетки се отличава с някои хиперхромни ядра и наличието на единични митози. В останалите слоеве ядрата са светли с фино диспергиран хроматин, без митози. Основната мембрана е непокътната навсякъде.

Лечение- хирургично отстраняване на тумора. Папиломите често се повтарят поради обширността на туморното поле и ограничената възможност за отстраняване на тумора с помощта на цистоскоп. С увеличаването на броя на рецидивите се увеличава рискът от злокачествено заболяване на папиломите на пикочния мехур.

Усложнения. Поради турбулентното движение на урината, дългите папили могат да се огъват и усукват. Торзията на папилата може да бъде придружена от остри нарушения на кръвообращението и инфаркт на кръвообращението. При откъсване на папилата в зависимост от зоната на некротична туморна тъкан се наблюдава микро- или макрохематурия (кръв в урината). Тъй като папиломът расте, той често сам става причина за запушване на изтичането на урина. Всичко това допринася за проникването на инфекцията и развитието на усложнения като цистит, възходящ уретеро-пиелонефрит. Откъснатите папили могат да причинят запушване на уретрата и развитие на фалшива анурия (липса на урина) . Невярно, защото урината се произвежда от бъбреците, но не се отделя през уретрата. Когато туморът расте в областта на устието на уретера, той може да бъде притиснат и да се развие хидронефроза. Двустранната хидронефроза може да бъде усложнена от бъбречна недостатъчност.

Вероятността от злокачествено заболяване на папиломите на пикочния мехур е висока, особено при пушачи. Наличието на папилом на пикочния мехур е пряко противопоказание за работа в индустрията, където ароматни амини, които са проканцерогени. Ароматни аминиТип бензидин и нафтиламин проникват в тялото през кожата, белите дробове и червата и канцерогенният им ефект се проявява главно в пикочния мехур.

Предишен

Ларингеален папилом, доброкачествено образувание, което се развива от плоския епител и образува туберкулозно уплътнение върху лигавицата на органа под формата на папила.

Ларингеалната папиломатоза, процес с множествено образуване на израстъци, се наблюдава по-често при мъже и деца под петгодишна възраст. Патологията се диагностицира толкова често, колкото и полипи. При възрастни тези образувания са склонни да се дегенерират в злокачествен тумор.

причини

Основният причинител на заболяването се счита за човешки папиломен вирус, установено е, че около 90% от цялото население на света са негови носители, но не всеки го проявява. Вирусът може да активира действието си в резултат на благоприятни фактори, съпътстващи това, например при намаляване на защитните сили на организма. Има повече от 70 вида, може да се зарази по два начина, сексуално и домашно, деца в основния перинатален период.

Допринасящите фактори могат да включват:

• инфекциозни заболявания;
• често повтарящи се хронични патологии на гърлото;
• намален имунитет;
• злоупотреба с алкохол и тютюнопушене;
• безразборен, незащитен полов акт;
• вътрематочна инфекция на детето по време на раждането, ако майката има вируса;
• индивидуална предразположеност към повторна поява на папиломи.

Има втора теория за появата на заболяването, според която патологията се развива поради често дразнене на лигавицата на ларинкса.

Симптоми

В зряла възраст основният симптом на ларингеалната папиломатоза е само дрезгавостта на гласа, до пълната му загуба. Подобна клинична картина се развива в резултат на локализирането на израстъци главно върху гласните струни.

Ларингеалната папиломатоза при деца може да се прояви със следните симптоми

• затруднено преглъщане и дишане;
• шумно и хриптящо дишане;
• дрезгавост на гласа;
• задух по време на тренировка;
• чувство на дискомфорт и гъделичкане, усещане за чужд предмет в ларинкса;
• хипоксия;
• спазъм в гърлото;
• асфиксия.

Възможно е да се развие бронхопневмония, когато израстъците се разпространят в трахеята; при деца такива случаи се диагностицират в 15-25% от случаите; израстъците се разпространяват в бронхите или белите дробове в 5%.

Диагностика

Преди да изберете метод на лечение, трябва точно да установите диагнозата, тъй като папиломатозата на ларинкса в началния етап е подобна на други патологии:

За да поставите точна диагноза, извършете:

1. История на заболяването и оплаквания на пациента.
2. Ларингоскопия, визуално изследване на ларинкса.
3. Ендофиброларингоскопия, метод за изследване с помощта на гъвкав ендоскоп.

Биопсия, с помощта на ендоскоп, парче тъкан се отщипва за хистологичен анализ. Изследването е необходимо, за да се изключи злокачествено заболяване.

Методът на компютърната томография помага да се определи степента на процеса.

Провеждат се автофлуоресцентни изследвания за идентифициране на скрити огнища на папиломи и определяне на ясни граници на образуванията.

При необходимост е възможна допълнителна консултация със специалисти от други отрасли.

Лечение

Многобройните разработки в областта на консервативното лечение не доведоха до желания резултат. Всички методи без операция се оказват неефективни, те не могат напълно да премахнат израстъците, а само забавят растежа им. Поради това консервативната терапия е призната като спомагателен метод в случаите, когато е невъзможно да се извърши операция. Поради това хирургията остава основният метод на лечение. За да се избегне възможна асфиксия, дегенерация на ларингеалната папиломатоза в злокачествен тумор и подобряване на качеството на живот на пациента, се препоръчва отстраняване на израстъци. Но, за съжаление, дори хирургическата интервенция не гарантира пълно освобождаване от патологията, остава възможността за нейното повторение. Преди това израстъците се отстраняваха със специални щипци, но с развитието на медицината бяха разработени по-нежни и ефективни методи. Всички те се извършват с помощта на ендоскопско оборудване със задължително видеонаблюдение, което помага на хирурга да контролира целия ход на операцията. Основните методи включват:

• лазерна коагулация, обгаряне на образувания с инфрачервена светлина;
• криодеструкция, засягаща тъканите при ниски температури;
• електрокоагулация, премахване на израстъци с електрически ток;
• радиовълнова радиация, изложена на високочестотен ултразвук.

Рехабилитационна терапия

Първите две седмици след операцията е необходимо наблюдение от медицински персонал. Лекарствената терапия се предписва, като се използват:

• антибиотици и противовъзпалителни средства;
• имуномодулиращи средства;
• антихистамини за намаляване на подуването на ларинкса.

През първите дни след отстраняването, за да се избегне дразнене и кървене, се препоръчва да се спазва диета. Трябва да се въздържате от твърде горещи или студени храни, пикантни, солени и кисели. Всички продукти трябва да са добре смлени и без груби частици.

Профилактика и прогноза

За да се предотврати повторна поява на папаломатоза на ларинкса, е необходимо да се подлага на диспансерно наблюдение поне веднъж на тримесечие. Трябва да се избягва пренапрежение на гласните струни, инфекциозни заболявания на гърлото, както и обгазени и твърде прашни места. Важно е да се лекуват всички хронични заболявания, ако има такива, за да се предотврати механично увреждане на ларинкса и да се наблюдава функционирането на имунната система.

Прогнозата се счита за относително благоприятна, зависи от степента на процеса, хода на заболяването и честотата на рецидивите. Възможно е и дори е необходимо да се подложи на повторна хирургична интервенция в случай на рецидиви, тъй като ларингеалната папиломатоза се счита за патология на предишен раков тумор. При 15% от възрастните пациенти може да се появи злокачествено заболяване, тогава прогнозата зависи от усложненията, а не от самото основно заболяване. По-голямата част от хората с такива израстъци, които прибягват до хирургическа намеса, изпитват стабилна ремисия.

Ако забележите безпричинна дрезгавост, дрезгав глас, дискомфорт при преглъщане или други необичайни усещания, потърсете съвет от специалист. Ранното лечение на патологията ще помогне да се избегнат възможни сериозни усложнения, включително рак!

Папиломатозата на ларинкса е онкологично заболяване, характеризиращо се с образуването на доброкачествени тумори в горните дихателни пътища. Папиломите се образуват от преходния и покривния епител, поради което малките брадавични израстъци често се локализират по стените на ларинкса и лимфаденоидните натрупвания, т.е. сливиците.

Причинителят на рецидивираща патология е папилома вирусът, който нарушава пролиферацията на епителните клетки. Фиброепителни тумори се диагностицират с еднаква честота при възрастни и деца.

Папиломите в гърлото прогресират бързо, блокират дихателните пътища, което води до асфиксия.

Дори след хирургично отстраняване на неоплазми и последващо медицинско лечение на пациентите, рискът от повторен растеж на преходния епител остава.

Механизъм на развитие на болестта

Какъв е механизмът на развитие на папилома в гърлото? Човешкият папиломен вирус има разрушителен ефект върху развитието на тъканите, тъй като инфектира пролифериращите клетки на базалния слой на преходния епител. Дори единични вириони провокират инфекциозни процеси в ларинкса. Причинителят на патологията се характеризира с висок тропизъм по отношение на лигавичния епител на дихателните органи.

Репликацията на ДНК от патогени се наблюдава само в клетките на базалния слой на тъканите; в други слоеве на епитела вирионите практически не персистират. Последващо стимулиране на вирусната експресия може да настъпи по всяко време след тъканно увреждане. Според хистологични изследвания вирусната ДНК персистира във фарингеалната лигавица при пациенти с продължителна ремисия.

Реактивирането на папиломавируса се провокира от имуносупресивни състояния, обостряне на хронични патологии и алергични реакции.

Патоморфология

Рецидивиращата папиломатоза на ларинкса има вид на брадавични тумори с екзофитен растеж. Най-често неоплазмите се появяват на кръстовището на плоския и цилиарния епител - ларингеалната повърхност, мекото небце, гласните гънки, епиглотиса, бифуркацията на трахеята и др. При микроскопско изследване папиломите имат вид на пръстовидни твърди израстъци, разположени върху стромата на съединителната тъкан.

важно! Папиломатозните образувания могат да се развият в злокачествени тумори.

Кератинизацията на доброкачествени неоплазми може да показва развитието на плоскоклетъчен карцином. При децата заболяването прогресира бързо, засягайки не само лигавиците на ларинкса, но и гласните струни. Ненавременното отстраняване на папиломи в областта на гърлото често води до дисфункция на гласовия апарат и развитие на афония.

причини

Защо възниква папиломатозата на ларинкса? Причините за развитието на патологията не са напълно изяснени. Известно е, че папиломавирусът навлиза в човешкото тяло главно чрез сексуален и домашен контакт. Освен това са регистрирани случаи на трансплацентарна и вродена инфекция на новородени.

Вирионите активно се размножават в засегнатите тъкани само след излагане на провокиращи фактори, които включват:

• намален имунитет;
• работа в замърсени с газ предприятия;
• нарушаване на клетъчния метаболизъм;
• ендокринни заболявания;
• неуспешна трахеотомия;
• вторични имунодефицити;
• психо-емоционален стрес;
• алергични състояния;
• излагане на ултравиолетова радиация и химически агенти.

Самото присъствие на папиломен вирус в човешкото тяло не предизвиква развитието на доброкачествен тумор.

Папиломатозата на ларинкса при кърмачета най-често се развива при липса на кърмене. Майчиното мляко съдържа имунни клетки, които не позволяват на тялото на детето да намали своята реактивност. Изкуствените формули съдържат само микроелементи и витамини, които практически не стимулират имунната система на детето.

Клинични проявления

Ако в гърлото се е образувал тумор, какво показва развитието на папиломатоза в ларинкса? В началните етапи на развитие на тумора е трудно да се диагностицира патологията, тъй като малките папиломи практически не причиняват дискомфорт. Въпреки това, в случай на локализиране на фиброепителни неоплазми в близост до гласните струни и ларинкса, пациентите най-често се оплакват от следните клинични прояви:

• намаляване на тембъра на гласа;
• дрезгавост на гласа;
• проблеми с дишането;
• пристъпи на асфиксия;
• задушаваща кашлица;
• дискомфорт при преглъщане;
• задух по време на тренировка;
• хемоптиза.

важно! Пренебрегването на проблема води до хиперкератоза на гласните струни и развитие на дисфония.

Трябва да се отбележи, че папиломът на сливиците и ларинкса води до усложнения в приблизително 15% от случаите. Едно от най-опасните усложнения е злокачествеността на доброкачествените тумори, рискът от които се увеличава многократно, когато туморите се разпространят в бронхите.

Как да разбера, че в гърлото се е появил папилом? Симптомите на патологията са специфични, но папиломатозата може да бъде диагностицирана само ако има значително увеличение на размера на туморите. Заболяването е особено опасно за децата, тъй като те имат по-тесен отвор на ларинкса. Растежът на неоплазмите стеснява лумена на дихателните пътища, което води до дихателна недостатъчност и асфиксия.

Класификация на папиломатозата

Като правило, с развитието на папиломен вирус в областта на гърлото се образуват няколко доброкачествени тумора наведнъж. Понякога при пациенти на възраст над 30 години се откриват единични папиломи, които представляват големи образувания с диаметър 1,5-2 см. Дори след хирургична и лекарствена терапия туморите рецидивират, което води до развитие на полипоза.

В зависимост от степента на разпространение на доброкачествените неоплазми има няколко форми на папиломатоза:

• локално - незначително увреждане на епителните тъкани на ларинкса, при което туморите покриват до 30% от глотиса;
• дифузен - множество неоплазми от двете страни на гърлото, покриващи глотиса с 60-70%;
• облитериращ - затваряне на глотиса с повече от 80%.

Най-често патологията се развива при пациенти по време на пубертета и менопаузата. Хипо- и хиперфункцията на половите жлези води до нестабилност на хормоналния фон и съответно до намаляване на съпротивителните сили на организма. В случай на увреждане на преходния епител от папиломен вирус се наблюдава растеж на доброкачествени тумори. В зависимост от начина на заразяване и възрастта на пациента се разграничават следните видове папиломатоза:

• вродена - инфекцията на тялото на детето възниква или в утробата, или когато детето преминава през родовия канал;
• придобити - патогенните вируси се предават чрез домакински или сексуален контакт чрез контакт със заразено лице;
• ювенилен - диагностициран при деца през първите няколко години от живота;
• рецидивиращ - се развива при пациенти по време на пубертета и се характеризира с висок риск от повторно образуване на тумори.

Обраслият папилом в гърлото води до развитие на стеноза и остра асфиксия.

Диагностика

Клиничните прояви на папиломатоза на гърлото са подобни на симптомите на дифтерия, фалшива крупа, рак на сквамозния епител и др. Възможно е точно да се определи вида на заболяването само ако се подложите на диференциална диагноза от отоларинголог. Следните видове медицински прегледи позволяват диагностицирането на патологията:

Жлезата, засегната от тумора, най-често се отстранява, но до днес не са разработени радикални методи за лечение на тумори в ларинкса. По правило папиломът на ларинкса се отстранява хирургически, след което пациентът преминава курс на лекарствена терапия. Това обаче не изключва възможността за повторен растеж на преходния епител във фаринкса.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение се извършва, когато лекарствената терапия е неефективна или има силен растеж на папиломи в ларинкса. За да се намали вероятността от рецидив, хирургът трябва да отстрани до 95% от доброкачествените тумори в УНГ органите. За отстраняване на тумори се използват съвременни ендоскопски методи на лечение, които включват мини операции на дихателните пътища.

Някои от най-ефективните и безболезнени методи за отстраняване на доброкачествени тумори включват:

• криодеструкция - замразяване на неоплазми с течен азот, което води до унищожаване на патологични тъкани;
• аргонова плазмена коагулация - безконтактно изрязване на папиломи с радиовълново лъчение, подсилено от въздействието на инертен газ;
• електрокоагулация - отстраняване на доброкачествени тумори с постоянен електрически ток, последвано от "запечатване" на кръвоносните съдове;
• ултразвукова дезинтеграция - унищожаване на папиломи в гърлото чрез ултразвукови вълни с висока интензивност.

важно! Екстраларингеалните методи на терапия с трахеостомия водят до рецидив на патологията в 80% от случаите.

За да се предотврати повторното образуване на папилом в гърлото, през следващите 10-15 дни пациентът трябва да приема следните видове лекарства:

• глюкокортикостероиди - намаляват отока на тъканите и ускоряват процесите на регенерация в лигавицата на ларинкса;
• имуностимуланти - повишават имунитета, което предотвратява повторното развитие на папиломен вирус;
• естрогенните препарати инхибират репродуктивната активност на вирионите, като по този начин намаляват риска от рецидив на заболяването.

През първите 10 дни след отстраняването на тумора пациентът трябва да се придържа към щадяща диета, която се състои от прием на течна храна - супи, зърнени храни, пюрета и др.

Антирецидивна терапия

Хирургичното лечение се отнася до палиативни методи, т.е. симптоматична терапия, тъй като не изключва възможността за повторно образуване на фиброепителни тумори. Лекарствената терапия ви позволява да увеличите интервала между рецидивите. За да се предотврати повторната поява на папиломи в гърлото, следните лекарства са включени в режима на консервативно лечение:

• интерферонови препарати (Genfaxon, Viferon) - повишават местния и общия имунитет, като по този начин намаляват риска от развитие на човешки папиломен вирус;
• имуномодулатори (Panavir, Viruter) - стимулират активността на имунокомпетентните клетки, които предотвратяват пролиферацията на опортюнистични микроорганизми;
• антивирусни средства ("Allokin-Alpha", "Acyclovir") - предотвратяват репликацията на вирусна ДНК, в резултат на което броят на папиломавирусите в тялото намалява;
• цитостатици (Vartek, Roncoleukin) - предотвратяват патологичното делене на епителните клетки, което намалява вероятността от образуване на папиломи;
• хормонални лекарства (Proginova, Duphaston) - инхибират синтеза на андрогени, което забавя процеса на делене на клетките на преходния епител;

Интерфероновата терапия е един от най-ефективните методи за лечение на папиломатоза. Интерфероновите препарати стимулират имунокомпетентните клетки, като по този начин повишават устойчивостта на епителните тъкани към патогенни вируси.

Прогноза

Въпреки интензивните изследвания и разработването на нови методи за лечение, не винаги е възможно да се елиминират напълно папиломите на ларинкса. Курсът на рецидивираща папиломатоза не винаги е предвидим, така че никой специалист не може да гарантира липсата на рецидиви. Точният механизъм на развитие и причините за проявения ход на патологията не са напълно изяснени.

Смята се, че развитието на заболяването може да бъде провокирано от имунодефицитни състояния, които определят вариабилността на клиничните прояви на папиломатозата. В случай на благоприятен ход на патологията, папиломавирусът продължава, което в бъдеще може да доведе до рецидив на тумора и развитие на усложнения.

С други думи, лечението на болестта остава само симптоматично. Ендоларингеалната хирургия може да елиминира стенозата на ларинкса. Антирецидивната терапия, която включва употребата на лекарства с имуностимулиращи и цитостатични ефекти, помага за намаляване на риска от повторно развитие на тумори.

Лечението на папиломатозата във Федералната държавна бюджетна институция NCCO FMBA на Русия се извършва от специалисти от научния и клиничен отдел по заболявания на ларинкса под ръководството на д-р. Нажмудинов Ибрагим Исмаилович, един от най-добрите хирурзи оториноларинголози в Русия.

Рецидивираща папиломатоза на горните дихателни пътищае както най-често срещаното доброкачествено заболяване на ларинкса при деца, така и втората най-честа причина за пресипналост в детска възраст. Лечението на това заболяване често е голямо предизвикателство поради склонността му към чести рецидиви и разпространение през горните дихателни пътища. Въпреки че най-често засегнатата анатомична структура е ларинкса, рецидивиращата папиломатоза може да засегне целия горен дихателен тракт и хранопровода. Протичането на заболяването папиломатоза е променливо - при някои пациенти се наблюдават дълготрайни ремисии, докато при други се наблюдава агресивен растеж, изискващ множество хирургични интервенции в продължение на много години.

ЕТИОЛОГИЯ

Вече е установена връзката между HPV инфекцията в шийката на матката на майката и рецидивиращата папиломатоза при детето. Вирусна ДНК е открита в областта на нормалната мукоза около папиломатозните маси, което може да е една от причините за рецидив след операция. Съществуващият HPV може да се прояви през целия живот, като се започне от раждането.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Юношески (деца)папиломатоза се среща при деца под 5-годишна възраст. Следващият пик на заболяването настъпва между 20 и 40 години. Папиломатозата при деца е по-често срещана и протича по-агресивно, отколкото при възрастните.

В Съединените щати около половината от всички пациенти с папиломатоза при възрастни са имали по-малко от 5 интервенции през живота си, докато при децата броят на такива пациенти е по-малко от 25% от общия брой. Процентът на агресивните форми на папиломатоза (повече от 40 интервенции през живота) при деца и възрастни е почти равен (17% при деца, 19% при възрастни). Докато възрастните натрупаха необходимия брой операции за много по-дълъг период от време.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ, СИМПТОМИ НА ПАПИЛОМАТОЗА

Типична папиломатоза на горните дихателни пътищаизглежда като сукулентни, брадавични образувания с екзофитен растеж. Най-често папиломатозата се появява на места, където цилиарният епител се превръща в плосък епител - вестибюла на носа, назофарингеалната повърхност на мекото небце, ларингеалната повърхност на епиглотиса, горния и долния ръб на вентрикулите на ларинкса, долната повърхност на гласните гънки, бифуркацията на трахеята.

Светлинна микроскопия разкрива подобни на пръсти проекции на стратифициран плосък епител, растящ върху силно васкуларизирана строма на съединителната тъкан. Базалният слой може да бъде нормален или хиперпластичен; митотичните фигури обикновено са ограничени до това ниво. Има и койлоцити, променящият се брой може да служи като индикатор за клетъчна дисплазия. Нивото на атипия служи като индикатор за злокачествено заболяване. Възможна е и кератинизация, но тежестта на този процес, както и наличието на кератинови „перли“ са предупредителен знак за изследователя за плоскоклетъчен карцином.

ПЪТИЩА НА ПРЕДАВАНЕ

Път на предаване HPV инфекциите понастоящем не са напълно разбрани и се различават при деца и възрастни. Ювенилната папиломатоза се предава от майка на дете при раждането.

Дихателните пътища на децата най-често се заразяват с HPV по време на раждане. Ретроспективни проучвания потвърждават възможността за вертикално (от майка на дете) предаване на HPV. Учените също предполагат, че придобитата генитална папиломатоза има по-голям шанс да зарази дете, отколкото дълготрайната персистираща папиломатоза в тялото. Гореспоменатото проучване е подкрепено от данни, показващи по-висока честота на ювенилна папиломатоза при майки с генитална папиломатоза.

КЛИНИКА

Тъй като повечето симптоми на ларингеална папиломатоза са свързани с обструкция на дихателните пътища, не е необичайно папиломатозата да бъде погрешно диагностицирана като астма, круп или хроничен бронхит при деца. Признак на папиломатоза при деца е триадата от постепенно прогресираща дрезгавост, стридор и влошаване на дишането. Въпреки че дрезгавостта при деца често се пренебрегва или толерира, докато не стане значителна, всяко новородено или дете със симптоми на промени в гласа трябва да се подложи на ларингоскопия, за да се изключат всякакви неоплазми и по-специално ларингеалната папиломатоза като най-често срещаното състояние.

Най-често папиломатозата при деца започва да се проявява с промяна в гласа, дисфония в различна степен. Въпреки това, промените в гласа често не се забелязват в детството.

Вторият симптом, характеризиращ развитието на папиломатоза, често е стридор. Започва като обикновен инспираторен шум и става двуфазен с напредването на заболяването.

По-рядко се срещат хронична кашлица, постоянно повтарящи се пневмонии, влошаване, диспнея, дисфагия и различни остри животозастрашаващи състояния. Продължителността на заболяването преди установяването на заболяването варира.

Поради рядкостта и бавното развитие на заболяването, някои случаи могат да останат неразпознати до развитието на обструкция на дихателните пътища от папиломатозни маси. В тези случаи има нужда от трахеотомия. Папиломатозата при пациенти с трахеотомия се проявява в по-ранна възраст и се разпространява по-широко, като включва дисталните дихателни пътища.

Повечето автори са съгласни, че трахеотомията е процедура, която трябва да се избягва, доколкото е възможно, и да се извършва само когато е абсолютно необходимо. В случаите, когато трахеотомията не може да бъде избегната, деканулацията трябва да се извърши възможно най-скоро. Пациентите, които се нуждаят от продължителна ендотрахеална интубация, също са изложени на риск. Увреждането на лигавицата на трахеята от ендотрахеална тръба върху голяма площ може да играе същата роля в разпространението или развитието на папиломатоза като трахеостомията.

Разпространението на папиломатоза извън ларинкса се наблюдава при 30% от децата и 16% от възрастните. Най-честите места на екстраларингеално разпространение са (по отношение на честотата на поява): устна кухина, трахея, бронхи.

ХИРУРГИЯ

Техниката за премахване на папиломи се развива. Използването на операционен микроскоп за първи път подобри функционалните резултати чрез подобряване на видимостта. Използването на лазерна технология ви позволява да премахнете папиломите без кървене. Понастоящем използването на самобръсначка, което елиминира възможността от запалване на дихателната смес или случайно увреждане, има голямо обещание. Освен това самобръсначката (микродебридер) е по-евтина, намалява времето за операция и според някои проучвания води до по-добри резултати в сравнение с лазера.

В момента "златният стандарт" в хирургията на папиломите на ларинкса е приложение на CO2 лазер. Операциите се извършват под обща анестезия с помощта на микроскоп. Предимството на CO2 лазера е неговата несъмнена лекота на използване, богат избор на мощност, продължителност на импулса, форма на петна и липсата на необходимост от дълъг и не най-удобен инструмент за захранване с лазерно влакно. Недостатъците включват възможността от нараняване на устната кухина, увреждане на трахеостомичната тръба и дори запалване на газовата смес вътре в нея.

ФОТОДИНАМИЧНА ТЕРАПИЯ

Фотодинамична терапияТова е нов и един от най-перспективните методи за лечение на папиломатоза и други заболявания на областта на главата и шията.

Основните предимства на PDT пред химиотерапията и лъчетерапията са 100% специфичност, липсата на нежелани системни ефекти и възможността за многократно приложение в същата анатомична област в случай на рецидив на заболяването. Всички тези свойства се основават на способността на туморните клетки да натрупват фотосенсибилизатор по-добре от нормалната тъкан и свойството на фотосенсибилизаторите да не се натрупват в клетъчното ядро. Тези две възможности ни дават възможност да използваме ФДТ в областта на предраковите и злокачествените заболявания.

С помощта и подкрепата на Катедрата по оториноларингология и хирургия на главата и шията, Phillips-University, Марбург, Германия, ние разработихме наш собствен метод за лечение на ларингеална папиломатоза с помощта на 5-аминолевулинова киселина, което ни позволи да постигнем повишаване на междурецидивен период за повече от една година при 70% от пациентите.

Ларингеалната папиломатоза е включена в групата на заболяванията, причинени от човешкия папиломен вирус. Тази патология в повечето случаи се диагностицира при деца под 5-годишна възраст, както и при мъже на средна възраст. Понякога се откриват дори вродени случаи на развитие на папиломи на УНГ органи. Тъй като папиломът в гърлото след проникване може да причини сериозни последици, на това заболяване трябва да се обърне най-голямо внимание.

Какво представлява папиломатозата на ларинкса

Папиломите върху лигавицата на ларинкса са доброкачествени тумори, които растат от плосък или преходен епител. Папиломът изпъква над повърхността, прилича на папила на външен вид и се кръвоснабдява през няколко съда. Наскоро появилите се образувания могат да имат розов оттенък поради големия брой съдове, а старите папиломи са покрити отгоре с дебел слой съединителна тъкан и следователно имат мръсносив цвят.

Ако пациентът е диагностициран с ларингеална папиломатоза, тогава има няколко неоплазми в тази област на тялото, по-често появата им става множествена. Много рядко се откриват единични папиломи под формата на големи образувания, които се установяват върху ларинкса, както и в устната кухина, върху трахеята и от вътрешната страна на устните. Заболяването не е необичайно и сред доброкачествените туморни патологии на ларинкса, неговата честота е на второ място след полипозата. Папиломатозата на ларинкса има рецидивиращ характер, понякога увеличавайки броя на проявите дори след курсове на лечение.

Класификацията на папиломатозата на ларинкса според времето на развитие на заболяването е както следва:

• ювенилен (открит в детството);
• респираторен рецидив (развива се в зряла възраст).

Според степента на разпространение папиломатозата се среща в няколко форми:

1. Локален (ларинксът е засегнат от папиломи само от едната страна или има образувания в една малка област. Глотисът е затворен с 30%, не повече).
2. Дифузен (папиломите се визуализират от двете страни на ларинкса, покривайки глотиса с 60%).
3. Облитериращи (папиломите водят до възпаление на глотиса с различна степен на тежест).

Причини за появата на папиломи

Точният произход на заболяването е установен след изобретяването на електронния микроскоп. Човешкият папиломен вирус (HPV) се открива в ядрата на засегнатите клетки, като HPV-11 е по-често при деца, а HPV-6 в повечето случаи на ларингеална папиломатоза при възрастни. Смята се, че някои хора имат предразположение към развитие на това заболяване, така че не всеки, който се сблъска с вируса, ще развие увреждане на ларинкса. Значително по-високата честота на заболяването при мъжете според изследователите се дължи на известно влияние на андрогенните хормони.

Папиломът в гърлото се появява след като вирусът е навлязъл в тялото и провокиращите фактори са имали пълен ефект. Тъй като HPV серотипове 6 и 11 водят до развитие на кондиломи по гениталиите, основният път на предаване при възрастни е сексуалният (орално-генитален контакт). При деца HPV може да се появи след инфекция по трансплацентарен път, а също и по вроден път (появява се при раждането).

Факторите, влияещи върху развитието на тумори в ларинкса след инфекция, могат да бъдат:

• чести вирусни и бактериални инфекции на УНГ органи;
• излагане на радиация, химически агенти, ултравиолетова радиация;
• работа в прашни, пълни с газ индустрии;
• имунодефицити и намален имунитет поради стрес, неправилно хранене и др.;
• хормонален дисбаланс, заболявания на ендокринната система;
• нарушения на минералния метаболизъм;
• алергични състояния;
• алкохолизъм, тютюнопушене;
• прехвърлен цитомегаловирус, херпес, вирус на Epstein-Barr; Разберете как да лекувате херпес в гърлото
• трахеостомия или увреждане на ларинкса от чуждо тяло;
• при деца - липса на кърмене.

Установено е, че самото присъствие на вируса в тялото не е достатъчно за развитието на ларингеална папиломатоза. Ето защо при много хора тя съществува в латентна форма през целия им живот, като никога не се проявява клинично. При други хора заболяването се развива след края на инкубационния период - от 2 месеца до 2-10 години.

Симптоми на патология

Повечето хора с такова заболяване като папиломатоза на ларинкса не забелязват никакви патологични признаци, тъй като неоплазмите са малки и не предизвикват безпокойство. Но когато се намира в близост до гласните струни или с множество израстъци, симптомите на ларингеалната папиломатоза могат да бъдат както следва:

• неразумна промяна в гласа (дрезгавост, дрезгавост, грубост, тих глас), която се дължи на хиперкератоза на гласните струни;
• понякога - афония;
• задух, свирене, хрипове, други нарушения на дишането;
• затруднено вдишване или издишване;
• пристъпи на асфиксия, особено по време на физическо натоварване;
• пароксизмална кашлица след бягане;
• кашлица, кашлица през деня;
• продължителна кашлица след всички настинки;
• усещане за наличие на чуждо тяло;
• дискомфорт при преглъщане на храна;
• хемоптиза.

Външно папиломът изглежда като възел с червен, розов, сив цвят с размери от няколко милиметра до сантиметър. Структурата му е неравномерна, основата е широка или тясна, нишковидна. Първоначално папиломът в ларинкса е единичен, но болестта бързо се разпространява в нови области на лигавицата.

При възрастен, всякакви усложнения на папиломатозата се срещат в 5-20% от случаите. Основният проблем, който може да възникне, е злокачествеността на туморите, рискът от които по правило се увеличава, когато туморите се разпространят в трахеята и бронхите. Заболяването протича по-тежко с рецидиви до няколко пъти годишно: такива пациенти се нуждаят от чести хирургични интервенции, на фона на които се появяват груби белези в ларинкса. При някои пациенти усложненията на патологията включват редовна бронхопневмония с навлизане на папиломи в белите дробове.

Заболяването е особено опасно за деца, които имат по-тесен ларинкс от възрастните.Освен това в повечето случаи децата имат дифузна форма на папиломатоза, която е много по-тежка патология (при възрастни се откриват предимно локални форми на заболяването). Без терапия или хирургично лечение бебетата могат да умрат от задушаване.

Често атаките на асфиксия при дете се наблюдават по време на всяко възпалително заболяване на горните дихателни пътища, което води до подуване на ларинкса. Колкото по-малко е бебето, толкова по-отпусната е съединителната тъкан на ларинкса, толкова по-тесен е ларинксът и толкова по-бързи и по-страшни могат да бъдат последствията от заболяването. Като цяло, смъртността от ювенилна папиломатоза достига 5% сред всички регистрирани случаи на тази патология. В 20% от случаите, напротив, болестта изчезва до юношеството, като никога повече не се появява.

Диагностика на папиломатоза на ларинкса

Ларингеалната папиломатоза обикновено се диагностицира лесно по време на ларингоскопия - директна или индиректна. Развитието на заболяването може да се предположи от нарушена гласова функция и появата на респираторни усложнения. При децата симптомите на заболяването обикновено зависят до голяма степен от възрастта: колкото по-малко е детето, толкова по-изразени са те. При възрастните патологията се открива по-често случайно, тъй като може изобщо да не дава клинична картина.

В допълнение към ларингоскопията, за по-подробна диагноза, определяне на степента на процеса и диференциране на папиломатозата от други тумори на ларинкса, може да се предпише следното:

• микроларингоскопия;
• ендофиброларингоскопия с биопсия (за хистология);
• радиография, компютърна томография на ларинкса;
• автофлуоресцентно изследване;
• консултации с хирург, онколог, имунолог.

Заболяването трябва да се разграничава от прояви на туберкулоза, от ракови тумори, от белези и чуждо тяло в гърлото, при деца със задушаване - от дифтерия, стенозиращ ларингит и др.

Методи за лечение

Има много начини за лечение на папилома в гърлото, но няма радикален метод за премахване на вируса в тялото. Основният метод на лечение в момента е хирургическият, но в началните етапи на развитие на патологията е възможен и консервативен подход.

Целите на терапията трябва да бъдат намаляване на риска от рецидиви, предотвратяване на стесняване на ларинкса и прогресия на патологията, както и в случай на нарушения на дишането и гласа, възстановяване на първоначалните функции.

Лекарствена терапия

Сред методите за лекарствена терапия:

1. Въвеждане или прием на таблетки с интерферонови препарати за повишаване на нивото на имунната защита, когато папиломите не могат да се размножават по-нататък. Предписани са лекарства Reaferon, Interal, Viferon.
2. Използването на имуномодулатори, които предизвикват увеличаване на количеството на собствения им интерферон - циклоферон, амиксин.
3. Прем антивирусни лекарства за намаляване на броя на HPV в тялото - Acyclovir, Cidofovir, Allokin-Alfa.
4. Използването на химиотерапевтични лекарства (цитостатици) за намаляване на скоростта на клетъчно делене - под формата на локално приложение (смазване, инжектиране в папиломи) Podophyllin, Vartek. За същата цел може да се предпише цитокинова група лекарства (например лекарството Roncoleukin).
5. Прием на хормонални лекарства за намаляване на нивата на андрогени и забавяне на развитието на папиломи - Femoston, Proginova.

Консервативното лечение на папиломатоза може да включва и нелекарствени методи. Сред тях е фотодинамична терапия с облъчване на тумори след въвеждане на специални вещества в кръвта, както и някои други видове облъчване. Трябва да се помни, че лъчевата терапия може да провокира злокачествено образуване на тумори. Лекарствата и нелекарствените лечения могат да съкратят интервалите от време между хирургичните интервенции и често забавят или дори предотвратяват операцията.

Хирургия за папиломатоза на ларинкса

Хирургическата интервенция се извършва при сериозен растеж на тумори, както и при неефективност на консервативната терапия. Задачата на хирурга е да премахне папиломите възможно най-пълно, за да намали вероятността от нова операция. Най-често по време на всички манипулации се използват съвременни ендоскопски техники, с помощта на които се вкарват инструменти в ларинкса. Популярни са и мини-операциите за папиломатоза на ларинкса, които се извършват под обща анестезия, но траят буквално няколко минути. Основните видове операции за ларингеална папиломатоза:

1. отстраняване на тумори с аргонова плазмена техника или лазерна коагулация;
2. изрязване на образувания с радионож;
3. криодеструкция на папиломи;
4. електрокоагулация на тумори на ларинкса;
5. ултразвуково унищожаване на папиломи.

За съжаление, такива методи на лечение не винаги помагат на пациентите, особено на тези с напреднали форми на заболяването. Следователно хирургичният метод все още остава много актуален. Интраларингеалните хирургични методи са по-предпочитани (отстраняване на папиломи през ларинкса без разрези). Екстраларингеалните методи на интервенция с трахеостомия почти винаги водят до бърз рецидив на патологията.

По-нататъшното лечение на пациенти след операция включва щадяща диета и гласов режим, както и употребата на определени лекарства:

• антибиотици за предотвратяване на бактериално възпаление;
• глюкокортикостероиди за намаляване на риска от следоперативно подуване;
• естрогенни препарати за намаляване на вероятността от рецидиви;
• имуномодулатори за оптимален имунен отговор в бъдеще.

Според статистиката най-ефективното комбинирано лечение е операцията, последвана от лекарствена терапия. Но въпреки това честотата на рецидиви все още е висока, тъй като HPV все още остава в тялото.

Традиционни методи на лечение

Методите за домашна терапия трябва да се използват с голямо внимание. Ако каутеризацията и смазването на папиломи по кожата практически не застрашават живота и здравето на човека, тогава опитите за лечение на неоплазми във фаринкса или приемането на традиционни лекарства с агресивен ефект вътрешно могат да доведат до непредвидими последици.

Традиционните лечители обикновено съветват да се правят инхалации с жълтурчета. Вземете 15 ml сок от растението, изсипете го в 300 ml вряща вода, след което дишайте над парата в продължение на 10 минути. След операция на ларинкса в народната медицина се практикува гаргара със сок от каланхое, както и смазване на гърлото с растително масло и сок от каланхое (1: 1). Курсът на лечение с народни средства е до 4 седмици.

Терапия при деца, бременни и кърмачки

По време на бременност и кърмене лекарите по правило изчакват, за да извършат операцията под анестезия след раждането на бебето или края на храненето. Но ако е необходимо (например, ако има висок риск от хипоксия на тялото или вероятност от задушаване), минимално инвазивни операции се извършват дори по време на бременност, а лекарствената терапия се предписва само след раждане или завършване на лактацията.

При деца основната цел на терапията и операцията често е да се предотврати стенозата на ларинкса, така че много интервенции се извършват спешно. Повтарящите се операции, като правило, се извършват по-често, колкото по-младо е детето. За предпочитане е да се извършват операции с лазер, тъй като рискът от рецидив след тях при деца е минимален.След завършване на първоначалното възстановяване (до 2-4 дни след операцията) на детето винаги се предписват лекарства (интерферони, имуномодулатори, витамини, локално лечение на ларинкса и др.).

Превантивни действия

Най-ефективният начин е да направите всичко, за да избегнете заразяване с HPV (използвайте презервативи, избягвайте съмнителни контакти и т.н.). Когато сте заразени с HPV, трябва:

• при първите признаци на проблеми в ларинкса, консултирайте се с лекар;
• спазвайте щадящ режим на използване на гласа;
• отказват да работят в опасни производства;
• лекува всички хронични патологии на УНГ органи;
• укрепване на имунната система (втвърдяване, прием на витамини, нормално хранене);
• избягвайте хипотермия;
• да се откаже от лошите навици.

Ако бременна жена е заразена с човешки папиломен вирус, превантивните мерки трябва да са насочени към предотвратяване на инфекция на детето по време на раждането. Ако има папиломи по гениталиите, може да се предпише тяхното отстраняване. Индикацията за цезарово сечение за HPV е само наличието на големи кондиломи, които пречат на естественото раждане.

В следващото видео пациентът Gulzhan демонстрира резултатите от лечението след операция за папиломи на ларинкса. Гюлжан ще разкаже и медицинската си история.