• Обръщаме по-малко внимание на QT интервала, когато ЕКГ е доминирана от други находки. Но ако единствената аномалия на ЕКГ е удълженият QT интервал, трите най-чести причини, за които да мислите, са:

НАРКОТИЦИ(антиаритмични лекарства от групи Ia и III, трициклични антидепресанти) Лекарства
ЕЛЕКТРОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ(хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия)
ОСТРА ПАТОЛОГИЯ НА ЦНС(обширен мозъчен инфаркт, ICH, SAH и други причини за повишено вътречерепно налягане)

• Хиперкалциемията води до скъсяване на QT интервала. Хиперкалциемията е трудна за разпознаване на ЕКГ и започва да се проявява само при много високи стойности на серумен калций (>12 mg / dL).
• Други по-рядко срещани причини за удължаване на QT интервала са исхемия, миокарден инфаркт, бедрен блок, хипотермия и алкалоза.
• За да измерите QT интервала, изберете отвеждането, което показва края на вълната Т по-ясно (обикновено отвеждане II) или отвеждането, което има най-дълъг QT (V2-V3).
• Клинично често е достатъчно да се направи разлика между нормален, граничен или удължен QT интервал.
• Големите U вълни не трябва да се включват в измерването на QT интервала.

• Въз основа на формулата на Bazett, множителите бяха изчислени за по-лесно определяне на корекцията на QT към скоростта:

1. умножете по 1,0 на честота на ритъма ~60 удара в минута
2. умножете по 1,1 на честота на ритъма ~75 удара в минута
3. умножете по 1,2 на честота на ритъма ~85 bpm
4. умножете по 1,3 на честота на ритъма ~100 bpm

Формулата на Bazett се използва най-често поради своята простота. Извън скоростта 60-100 bpm, по-точните формули са формулите на Фредерисия и Фрамингам.

• Ако ЕКГ показва сърдечна честота от 60 удара в минута, не е необходима корекция на интервала, QT=QTc.
• Нормални стойности на QTc при мъжете< 440ms, жени< 460ms. Аномально короткий интервал QTc < 350 ms.
• QTc интервал > 500 ms се свързва с pповишен риск от развитие на потенциално животозастрашаваща камерна тахикардия torsade de pointes (Torsades de Pointes).QTc интервалът > 600 ms е много опасен и изисква не само корекция на провокиращи фактори, но и активни методи на лечение.

• ЗАБЕЛЕЖКА!На око нормалният QT трябва да бъде по-малък от половината от предишния RR интервал(но това е вярно само за ритъм от 60-100 bpm) .

• При липса на изходна ЕКГ на пациента за измерване на QT интервала, не е възможно да се определи ритъмът на полиморфната камерна тахикардия (PMVT) от Torsades de Pointes torsades de pointes (което е дълъг QT интервал STV) и следователно тяхното лечение трябва да бъде същите - насочени към скъсяване на QT интервала .

• Най-дългият QT интервал възниква след QRS, който завършва компенсаторната пауза след камерна екстрасистола.
• Ако продължителността на QRS е повече от 120 ms, това превишаване трябва да се изключи от измерването на QT интервала (т.е. QT=QT-(QRS ширина-120 ms).

1

Статията анализира съвременната литература по проблема с ранната диагностика и лечение на синдрома на удължен QT интервал. Отразени са диагностичните критерии за SUIQT, особено при редките форми. Представени са факторите за развитие и разпоредбите за лечение на вторична SUIQT. Статията ще позволи интегриране на данни за идентифициране и управление на лица с MISQT.

синдром на удължен QT интервал (LQT)

внезапна сърдечна смърт (ВСС)

диагностика

1. Арсентьева Р.Х. Синдром на дълъг QT // Бюлетин на съвременната клинична медицина. - 2012. - Т. 5, № 3. - С. 69–74.

2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мусаева М.Е. Синдром на вроден дълъг QT // Annals of Arrhythmology. - 2010. - № 3. - С. 7–16.

3. Белялов Ф.И., Иванова О.А., Хрулева И.Г., Чайкисов Ю.С., Хамаева А.А. Проблеми с диагностицирането на удължен QT интервал при спортист // Siberian Medical Journal. - 2012. - № 6. - С. 133–136.

4. Бокерия Л.А. Клинична вариабилност и характеристики на лечението на пациенти с генетично потвърден синдром на дълъг QT, тип 1 // Anally aritmologii. – 2005. – № 4. – С. 73–76.

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром на дълъг QT интервал. Клиника, диагностика и лечение // Анали на аритмологията. - 2005. - № 4. - С. 7–16.

6. Де Луна А.Б. Клинично ръководство за ЕКГ // Сибирско медицинско списание - Per. от английски. - М., 1993. - 704 с.

7. Илдарова Р.А. Вроден синдром на дълъг QT като проява на първична електрическа патология на сърцето // Руски бюлетин по перинантология и педиатрия. - 2010. -Т. 55, № 2. - С. 42–50.

8. Манапбаева А.А. Удължаване на QT интервала // Медицина. - 2011. - № 3. - С. 13–15.

9. Макаров Л.М., Комолиатова В.Н., Колосов В.О., Федина Н.Н., Солохин Ю.А. Синдром на Андерсън-Тавила. Ефективността на лекарствата от клас IC // Кардиология. - 2013. - № 1. - С. 91–96.

10. Струтински А.В., Баранов А.П. Патофизиологични аспекти на аритмологията // Медицински бизнес. - 2004. - № 2. - С. 69–74.

11. Чернова А.А., Никулина С.Ю., Гулбис А.В. Генетични аспекти на вроден синдром на дълъг QT // Рационална фармакотерапия в кардиологията. - 2012. - № 8 (5). – С. 694–698.

12. Школникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Харлап М.С., Илдарова Р.А. Епидемиология, характеристики на клиничното протичане и общи принципи на лекарствената терапия за тахиаритмии при малки деца // Annals of Arrhythmology. - 2011. - № 4. - С. 15-19.

13. Школникова М.А., Харлап М.С., Илдарова Р.А., Березницкая В.В., Калинин Л.А. Диагностика, стратификация на риска от внезапна смърт и лечение на основните молекулярно-генетични варианти на синдром на дълъг QT // Кардиология. - 2011. - № 5. - С. 50–61.

14. Школникова М.А., Чупрова С.Н. Клиничен и генетичен полиморфизъм на наследствен синдром на дълъг QT, рискови фактори за синкоп и внезапна смърт // Сборници на международни конференции от 12.04.2002 г. – С. 35–42.

15. Научно становище на AHA/ACCF/HRS относно неинвазивни техники за стратификация на риска за идентифициране на пациенти с риск от внезапна сърдечна смърт // Circulation. - 2008. - кн. 118, № 14. - Р. 1497-1518.

16 Комплексна електрокардиология. Редактирано от P. W. Macfarlane et al. 2-ро издание. - 2011. - 2291 с.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Синдром на вроден дълъг QT // Orphanet J Rare Dis. - 2008. - № 3. - С. 18.

18. Фокс Д., Клайн Г., Хан Ф. и др. Намаляване на сложната вентрикуларна ектопия и подобряване на капацитета на упражнения с флекаинидна терапия при синдром на Andersen-Tawil // Europace. - 2008. - № 10. - Р. 1006–1008.

19. Heradien M.J. Бременността повишава ли сърдечния риск при пациенти с LQT1 с мутация KCNQ1-A341V // J. Am. Coll. кардиол. - 2006. - № 48. - Р. 1410-1415.

20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTC: колко дълго е твърде дълго? // Br. J. Sports Med. - 2009. - кн. 43, № 9. - Р. 657-662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Клинични и генетични характеристики на синдрома на дълъг QT // Rev. Esp. кардиол. - 2007. - кн. 60, № 7. - Р. 739-752.

22. Moss A.J., McDonald J. Едностранна цервико-торакална ганглионектомия за лечение на синдром на дълъг QT интервал // N Engl J Med. - 1971. - № 285. - Р. 903-904.

23. Приори. S.G., Наследствени аритмогенни заболявания/S.G.Priori., C. Antzelevich // Внезапна сърдечна смърт; изд. S.G. Priori, D.P. Zipes.- Blackwell publislung. - 2006. - С. 132-146.

24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. Оценка на пространствените аспекти на сложността на T-wafe при синдрома на дългия QT // Circulation. - 1997. - кн. 96. - Р. 3006-3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Линейно мащабирани, инвариантни на скоростта нормални граници за QT интервал: осем десетилетия неправилно прилагане на мощностни функции // J. Cardiovasc. Електрофизиол. - 2002. - кн. 13. - Р. 1211-1218.

26 Шварц П. Дж. Идиопатичен дълъг QT синдром: напредък и въпроси // Am Heart J. - 1985. 109. - № 2. - P. 399-411.

27. Schwartz P.J., Лява сърдечна симпатикова денервация при лечението на високорискови пациенти, засегнати от синдрома на дългия Q-T, Circulation. - 2004. - № 109. - Р. 1826-1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. Диагностични грешки при вроден синдром на дълъг QT // Circulation. - 2007. - кн. 115. - Р. 2613-2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A.J., et al. Неточна електрокардиографска интерпретация на удължен QT: повечето лекари не могат да разпознаят удължен QT, когато видят такъв // Сърдечен ритъм. - 2005. - кн. 2, № 6. – С. 569–574.

Една от важните и значими задачи на кардиологията е ранното откриване и лечение на пациенти с висок риск от внезапна сърдечна смърт (ВСС). Едно от най-опасните заболявания с риск от SCD с аритмогенен генезис е синдромът на удължен QT интервал (LQT), при който рискът от развитие на SCD достига 71%. Според проспективното проучване "International LQTs Registry" в 57% от случаите SCD се появява преди 20-годишна възраст.

Удължаването на QT интервала е електрическо сърдечно заболяване, характеризиращо се с удължаване на QT интервала на ЕКГ в покой, с пристъпи на загуба на съзнание, развитие на полиморфна камерна тахикардия, като "пирует" или камерна фибрилация. Понастоящем синдромът на удължен QT интервал се нарича чести аритмии, придружени от по-ниска смъртност. Това се дължи на изследването на електрофизиологичните аспекти на синдрома, идентифицирането на предиктори на животозастрашаващи аритмии, въвеждането на молекулярно-генетично изследване и натрупването на опит в лечението на този синдром.

Понастоящем мутации, които обясняват механизма на аритмогенезата при вроден SUIQT, се откриват в 75% от клинично потвърдените случаи. Мутации в 10 гена, кодиращи калиеви канали, са отговорни за развитието на този синдром; в същото време промените могат да бъдат в алфа и бета субединици, които осигуряват пълната работа на този канал. Има 2 най-изучени патогенетични механизма на аритмиите при SUIQT: 1 - дисбаланс на симпатиковата инервация: намаляване на дясната симпатикова инервация, поради слабост или недоразвитие на десния звездовиден ганглий; 2 - механизмът на "интракардиални нарушения".

Аномалиите на главните йонни канали, междуклетъчните трансмембранни носители водят до нарушаване на трансмембранния транспорт, което допринася за образуването на ранна постдеполяризация, хетерогенност на вентрикуларната миокардна реполяризация и задействаща активност.

Нарушаването на процесите на реполяризация и постдеполяризация на вентрикуларния миокард, което води до удължаване на QT интервала, също се развива под въздействието на определени фактори. Най-честата форма на SUIQT при млади възрастни е комбинацията от този синдром с пролапс на митралната клапа. Една от основните причини за образуването на удължен QT интервал при тези пациенти е магнезиевият дефицит. Проучванията показват връзка между дълбочината на пролапса и / или наличието на структурни промени в листовете и увеличаване на вариабилността на QT интервала.

Удължаването на QT интервала се развива при остра миокардна исхемия и миокарден инфаркт. Комбинацията в рамките на 4-5 дни на остра исхемия с камерни аритмии увеличава риска от внезапна смърт с 5-6 пъти. Патогенезата на удължаването на QT интервала при това състояние е свързана с електролитни нарушения, 90% от пациентите имат магнезиев дефицит, както и повишаване на активността на симпатиковата система, което обяснява високата ефективност на бета-блокерите при остър миокарден инфаркт .

Причината за удължаването на QT интервала също е дифузно увреждане на миокарда (постинфарктна кардиосклероза, кардиомиопатия, миокардит, перикардит). В същото време увеличаването на дисперсията на QT интервала над 47 ms може да бъде предиктор за развитието на аритмогенен синкоп при пациенти с аортно сърдечно заболяване. Удължаване на QT интервала се наблюдава и при лица с атриовентрикуларна блокада, синусова брадикардия и хронична цереброваскуларна недостатъчност.

Установена е пряка връзка между сърдечните аритмии и QT дисперсията при пациенти със захарен диабет тип 1 и тип 2. Механизмът на аритмогенезата при тази патология е свързан с развитието на автономна невропатия.

Описани са случаи на развитие на камерна тахикардия тип "пирует" на фона на удължен QT интервал с фатален изход при жени на нископротеинова диета за намаляване на телесното тегло. QT интервалът може да се удължи при използване на терапевтични дози от редица лекарства, по-специално хинидин, новокаинамид, кордарон.

Клиничната диагноза на синдрома на вродено удължаване на QT интервала се основава на признаците, предложени от P. Schwarts (1985) с разделянето им на "основни" критерии: а) удължаване на QT интервала (QT> 0,44 s); б) история на епизоди на загуба на съзнание; в) наличие на синдром на удължен QT интервал при членове на семейството; "малки" критерии: а) вродена сензоневрална глухота; б) епизоди на редуване на Т вълната; в) бавен пулс (при деца); патологична вентрикуларна реполяризация.

На етапа на идентифициране на пациенти с удължен QT интервал е важна цялостна оценка на рисковите фактори за всички членове на семейството със случаи на внезапна смърт, синкоп, пристъпи на камерни аритмии. При анализа на факторите, провокиращи синкопа, е установено, че в 38% от случаите атаката е регистрирана на фона на силна емоционална възбуда, в 48% от случаите провокиращият фактор е физическа активност, в 22% - плуване, в 16% - възниква при събуждане от нощен сън, в 5% от случаите е реакция на звуков стимул.

По този начин физическата активност и емоционалният стрес са провокиращи фактори при SUIQT.

Групата за диагностично търсене трябва да включва лица с вродена сензорна загуба на слуха, пациенти с епилепсия, аномалии в развитието на сърдечно-съдовата, костната системи, пролапс на митралната клапа. Честотата на откриване на удължен QT интервал при деца в училищна възраст с вродена сензоневрална загуба на слуха на стандартна ЕКГ достига 44%; докато почти половината от тях (43%) са имали епизоди на загуба на съзнание и пароксизми на тахикардия.

При млади индивиди с пролапс на митралната и/или трикуспидалната клапа честотата на установяване на удължен QT интервал достига 33%.

При диагностицирането на SUIQT важна роля принадлежи на ЕКГ, което в 80% от случаите ви позволява да установите или предполагате наличието на този синдром. Препоръчва се оценка на QT интервала при синусов ритъм със стабилна сърдечна честота (HR), при липса на тежка синусова аритмия във II стандарт или гръдни отвеждания. Вълна U от измерването е изключена. При наличие на бифазна Т вълна или TU комплекс с висока амплитуда на U вълната (по-голяма от 1/3 от амплитудата на Т вълната) се измерва и TU интервалът. Обикновено QT интервалът е в диапазона от 350 до 440 ms.

Модифицираната формула на Bazett се признава за оптимална формула за оценка на коригирания QT интервал: QTsec. = QT/ корен квадратен от RR. В същото време изчислението по формулата на Bazett не елиминира влиянието на изразената променливост на RR интервалите. QT оценката на Bazett често дава неточни оценки за брадикардия, тахикардия и не се използва за сърдечна честота под 40 за минута. При 2% от видимо здрави хора със сърдечна честота над 90 в минута QT интервалите надвишават 480 ms. В тази връзка използването на формулата е приемливо само в диапазона на сърдечната честота от 55 до 75 на минута.

По-рано се смяташе, че 24-часовото Холтер ЕКГ мониториране е важен диагностичен метод при изследване на пациенти със SUIQT. Използването му ви позволява да определите продължителността на QT интервала, неговата максимална стойност и адаптиране на QT интервала към промяна на сърдечната честота, дисперсия на QT интервала, променливост на сърдечната честота, откриване на редуване на Т вълна. При ежедневно наблюдение на ЕКГ, пароксизми на суправентрикуларна тахикардия са регистрирани при почти 30% от децата в предучилищна възраст с вродена глухонема, приблизително при всеки пети "пробег" на камерна тахикардия от типа "пирует". Понастоящем няма стандарти за оценка на QT интервала по време на 24-часов ЕКГ мониторинг, което затруднява използването му при диагностицирането на QT интервала. Въпреки това, автоматизираната оценка на QT интервала може да е неточна, за разлика от други интервали. В това отношение най-приемливо е ръчното измерване на QT интервала.

Напоследък много внимание се отделя на изследването на дисперсията на QT интервала като маркер за нехомогенност на реполяризацията, което води до развитие на сериозни аритмии. Дисперсията на QT интервала е разликата между максималните и минималните стойности на QT интервала, измерени в стандартни 12 ЕКГ отвеждания. Най-често срещаният метод за откриване на QT дисперсия е запис на стандартна ЕКГ за 3-5 минути при скорост на запис от 25 mm/час. В същото време изследването на дисперсията / променливостта на QT интервала като предиктор на SCD показа недостатъчно информационно съдържание на тази характеристика, което до голяма степен е свързано с проблема за точната оценка на QT интервала. Така само 80% от експертите, 50% от кардиолозите и 40% от интернистите са успели да оценят точно QT интервала при пациенти със SQT.

Комбинираният подход при лечението на SUIQT, според проучвания, може да намали риска от SCD с до 2%, в сравнение с хора, които не получават адекватно лечение (78%). Съществуващите подходи правят възможно премахването или значително намаляване на честотата на пароксизмите на тахикардия и синкоп, намаляване на смъртността с повече от 10 пъти.

Въз основа на данните от клиничния и електрокардиографски анализ е възможно да се предположи наличието на един от най-вероятните генетични варианти на SUIQT, което ни позволява да изключим фактори, водещи до развитие на животозастрашаващи аритмии с последващи синкопални състояния преди молекулярно-генетични потвърждение. Важно при лечението на пациенти със SUIQT е елиминирането на факторите, довели до удължаване на QT интервала.

Бета-блокерите са лекарствата на избор за лечение на синдром на удължен QT интервал от много години. Ефективността на бета-блокерите при пациенти с първия вариант на SUIQT е 81%, с втория - 59%, с третия - 50%. Пациентите с вродени синдроми на Romano-Ward и Gervell и Lange-Nielsen изискват продължителна употреба на бета-блокери в комбинация с перорални магнезиеви препарати.

Стандартната терапия за рядък вариант на вроден дълъг QT синдром - синдром на Andersen-Tavill (CAT) е назначаването на бета-блокери в доза от 2-3 mg / kg с контрол по време на стрес тест. В този случай максималната сърдечна честота не трябва да надвишава 130 удара / мин. Няма категорична гледна точка за ефективността на други групи антиаритмични лекарства при CAT. Описани са случаи на ефективност на монотерапия с калциеви антагонисти или в комбинация с бета-блокери.

Описан е случай на лечение на 54-годишен пациент с типични клинични и електрографски прояви на SAT, камерни аритмии под формата на чести камерни преждевременни удари, изблици на мономорфна камерна тахикардия (VT). С неефективността на комбинацията от бета-блокери и калиеви препарати, бета-блокерът беше заменен с флекаинид (100 mg), което допринесе за изразено намаляване на вентрикуларния екстрасистол, липсата на вентрикуларни изблици.

Лечението на пациенти с идиопатичен пролапс на митралната клапа трябва да започне с орални магнезиеви препарати, чийто дефицит е в основата на развитието на тази патология. След лечението тези индивиди нормализират QT интервала, намаляват дълбочината на пролапса на куспидите на митралната клапа, честотата на камерните екстрасистоли и тежестта на клиничните прояви. При неефективността на магнезиевите препарати е показано добавянето на бета-блокери.

В случаите на спешна терапия лекарството по избор е пропранолол интравенозно (със скорост 1 mg / min, максималната доза е 20 mg, средната доза е 5-10 mg под контрола на кръвното налягане и сърдечната честота) или болус интравенозно инжектиране на 5 mg пропранолол на фона на интравенозен капков магнезиев сулфат (със скорост 1-2 g магнезиев сулфат (200-400 mg магнезий) в зависимост от телесното тегло (100 ml 5% разтвор на глюкоза за 30 минути).

През 2004г публикувани резултати от симпатектомия при 147 пациенти. За 8 години проследяване броят на синкопите намалява с 91%, продължителността на QT интервала се скъсява средно с 39 ms; смъртността в групата с висок риск намалява до 3%. В същото време ефективността се проявява само в ранните следоперативни периоди.

Продължаването на висок риск от SCD на фона на продължаваща комбинирана терапия е индикация за имплантиране на пейсмейкър, кардиовертер-дефибрилатор. Рискът от SCD след имплантиране на кардиовертер-дефебрилатор за SUIQT е намален до 1-5%.

По този начин вродените и придобитите форми на дълъг QT интервал продължават да бъдат предиктори на фатални аритмии с развитие на внезапна сърдечна смърт. Патологиите и състоянията, водещи до вторично удължаване на QT интервала, изискват специално внимание. Специалисти от различни профили в алгоритъма за диференциално диагностично търсене на една от причините за аритмия трябва да вземат предвид синдрома на дълъг QT интервал. Цялостното лечение може да намали риска от внезапна сърдечна смърт при синдром на удължен QT интервал.

Библиографска връзка

Тайжанова Д.Ж., Романюк Ю.Л. СИНДРОМ НА ДЪЛЪГ QT ИНТЕРВАЛ: ПРОБЛЕМИ НА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО // Международно списание за приложни и фундаментални изследвания. - 2015. - № 3-2. - С. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (дата на достъп: 04.03.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Синдром на дълъг QT интервал(SUI QT) е генетично обусловено заболяване с висок риск от внезапна сърдечна смърт (ВСС), характеризиращо се с постоянно или преходно удължаване на QT интервала на електрокардиограмата (ЕКГ), епизоди на загуба на съзнание на фона на камерна тахикардия ( VT) и/или вентрикуларна фибрилация (VF).

Известно е, че SUI QT е вроденаили придобити. Първият от тях обикновено се появява в ранна възраст (средна възраст 14 години). Годишната честота на SCD при липса на лечение варира от 0,9% до 5% (при наличие на синкоп), а при някои генетични форми достига 40-70% през първата година след клиничната изява. SCD може да бъде първата проява на заболяването. В патогенезата на SUI QT се разглеждат две основни хипотези: ранната е автономният дисбаланс към повишени симпатикови влияния, по-съвременната е дисфункцията на трансмембранните йон-селективни канали, дължаща се на различни мутации в гени, кодиращи структурни или регулаторни протеини. Нарушенията на функционирането на калиеви, натриеви или калциеви волтаж-зависими йонни канали водят до увеличаване на продължителността на потенциала на действие в кардиомиоцита, което при съпътстващи условия може да улесни появата на ранна или късна постдеполяризация и развитието на на VT/VF. Към днешна дата са известни повече от 700 мутации в 13 гена, а според някои източници - в 16.

През 1985 г. P.J. Schwartz предложи диагностични критерии за вродена SUI QT, които впоследствие бяха променени. Понастоящем за диагностицирането на вроден QT SUI се препоръчват диагностичните критерии, представени в таблица 1. 1 и 2.

Тъй като удължаването на QT интервала може да е преходно и VT/VF синкопалните епизоди са редки, продължително ЕКГ записване (24-часово ЕКГ мониториране или имплантируеми устройства) и провокативно тестване (напр. стрес тест при натоварване или алфа- и бета-адренергични стимуланти). Нормалните стойности на QTc, валидни за 24-часов запис на ЕКГ, са в процес на разработване. Максималните стойности на средния дневен QTc при здрави индивиди с автоматично изчисление в различни системи за мониторинг на Холтер обикновено не надвишават 450 ms. Методите на молекулярно-генетичния анализ са от голямо значение при диагностицирането на QT SUI и при определяне на прогнозата на пациентите. Според международния регистър в около 85% от случаите заболяването е наследствено, а около 15% от случаите са резултат от нови спонтанни мутации. При приблизително 10% от пациентите с QT SUI генотипирането разкрива най-малко две мутации, свързани с генезиса на това състояние, което определя вариабилността на клиничните му прояви и естеството на наследството. Резултатите от молекулярно-генетичния анализ позволиха да се създаде класификация на QT SUI в зависимост от мутантния ген. Повечето пациенти, диагностицирани със SUI QT, принадлежат към първите три варианта на синдрома: SUIQT тип 1 (35-50% от случаите), SUIQT тип 2 (25-40% от случаите) и SUIQT тип 3 (5-10% от случаите ) - виж таблицата . 3.

Останалите генотипове на SUI QT се срещат в по-малко от 1,5% от случаите. Различните видове наследствен SUI QT се характеризират с промяна в реполяризацията на ЕКГ: широка гладка Т вълна при SUI QT тип 1; двуфазна Т-вълна със SUI QT тип 2; нискоамплитудна и скъсена Т-вълна с удължен, хоризонтален ST-сегмент при тип 3 QT SUI. Понастоящем обаче фенотипната класификация на QT SUI не е загубила своята релевантност. Най-честият фенотипен вариант е синдром на Romano-Ward с автозомно-доминантно унаследяване (разпространение 1 случай на 2500 души), който включва SUI QT генотипове от типове 1 до 6 и SUI QT от типове 9 до 13 и се характеризира с изолирано удължаване на интервала Qt. Вторият най-често срещан фенотип с автозомно-рецесивен тип наследяване е синдромът на Jervell-Lange-Nielsen (QT-JLN1 SUI и QT-JLN2 SUI с мутации съответно в гените KCNQ1 и KCNE1), който се характеризира с много изразено удължаване на QT интервал и вродена глухота. Третият фенотип е изключително рядък, характеризиращ се с екстракардиални прояви (напр. аномалия в развитието на скелетната система) и автозомно-доминантен модел на унаследяване. Той се подразделя на следните подтипове: синдром на Andersen-Tawil (генотип SUI QT 7 с мутация в гена KCNJ) и синдром на Тимъти (генотип SUI QT 8 с мутация в гена CACNA1c). При синдрома на Тимъти се отбелязва най-изразеното удължаване на QT и QTc интервалите (до 700 ms), придружено от изключително висок риск от SCD (средната продължителност на живота е 2,5 години). Около 50% от случаите на синдром на Andersen-Tawil и синдром на Timothy се дължат на de novo мутация. При извършване на комплексни генетични анализи, мутациите могат да бъдат открити при приблизително 75% от пациентите със SIS QT, така че отрицателният резултат от генетичен анализ не изключва напълно диагнозата SIS QT. Придобитият SUI QT се причинява от нарушение на електрическата хомогенност на миокарда или неговата инервация поради остри състояния, хронични заболявания или под въздействието на лекарства (антиаритмични, психотропни, антихистамини, антибиотици, прокинетици, цитостатици и др.).

Фактори, провокиращи развитието на животозастрашаващи аритмии, може да има физическа активност, емоционални състояния, плуване, силни остри звукови сигнали (например будилник), следродилния период. По-рядко аритмиите се появяват по време на сън или в покой. Приблизително 20% от пациентите с вторично удължен QT интервал имат мутации, специфични за QT SUI. Има мнение, че пациентите с придобита форма на SUI QT са латентни носители на такива генотипове, които се проявяват клинично под въздействието на външни провокиращи фактори. Стратификацията на индивидуалния риск се извършва, като се вземат предвид клиничните, електрокардиографските и генетичните параметри. Към днешна дата няма данни, демонстриращи прогностичната стойност на инвазивно електрофизиологично изследване с програмиран вентрикуларен пейс при пациенти с QT SUI. Молекулярно-генетичната диагностика помага за разработването на генно-специфична терапия за SUI QT. По-специално, установено е, че β-блокерите са най-ефективни при QT1 SUI, по-малко ефективни при QT2 SUI и неефективни при QT3 SUI. В същото време е известно, че калиевите препарати са по-ефективни при QT2 SUI, а блокерите на натриевите канали (например мексилетин) са по-ефективни при QT3 SUI. Съвети за начина на живот, като избягване на активно плуване, особено при QT1 SUI, и избягване на излагане на силни шумове при QT2 SUI, могат да помогнат за предотвратяване на животозастрашаващи аритмии. Персистирането на синкоп или епизоди на SCD по време на терапия с β-блокери е абсолютна индикация за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Като се има предвид ролята на повишената симпатикова активност в патогенезата на QT SUI, левостранната симпатикова денервация се счита за един от допълнителните лечебни ресурси при пациенти с тежко протичане на заболяването.

Пациент С., на 22 години, е приет редовно в кардиологичния отдел на клиниката на Северозападния държавен медицински университет. И. И. Мечников за ендоваскуларно лечение на стеноза на дясната бъбречна артерия. При постъпване се оплаква от епизоди на повишено кръвно налягане (АН), напоследък до 170/100 mm Hg, придружено от главоболие в тилната област и слепоочията. Обичайните стойности на кръвното налягане са 110-130 / 70-80 mm Hg. При разпит на органни системи се оказа, че от детството пациентът е имал внезапна загуба на съзнание с честота 1-2 пъти годишно, за което е многократно прегледан, причината за синкопа не е установена. В допълнение, пациентката има дългосрочна почти постоянна назална конгестия през деня, утежнена в хоризонтално положение, за което ежедневно използва интраназални капки Нафтизин. През последните 3 години се наблюдава увеличаване на броя на психо-емоционалните натоварвания (обучение в университет) и нарушение на режима на сън-събуждане: ограничаване на нощния сън, изместване на фазата на съня (напускане насън от втората половина на нощта, последван от късно събуждане).

История на заболяването.За първи път епизоди на повишено кръвно налягане започнаха да се отбелязват преди около 2 години с максимална стойност 190/110 mm Hg. Изследван амбулаторно. Ехокардиографията не разкрива аномалии. Според дневния мониторинг на кръвното налягане: динамиката е типична за стабилна систоло-диастолна артериална хипертония, предимно през нощта. Няма значително повишаване на нивото на хормоните на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Според дуплексно изследване дясната бъбречна артерия е дифузно изменена навсякъде с хемодинамично значима стеноза - линейната скорост на кръвотока е до 600 cm/s, лявата бъбречна артерия е дифузно изменена с неравномерно удебеляване на стените и ускорен кръвоток, но без хемодинамично значима стеноза. Според мултиспирална компютърна томография на коремната кухина с контрастиране са разкрити признаци на стеноза на дясната бъбречна артерия до 83% (дясна бъбречна артерия с диаметър 0,6 cm, стеснена на разстояние 0,6 cm от устата); признаци на стеноза на долната мезентериална артерия до 50%; КТ картина на аномалия на развитие - независимо изхвърляне от аортата на чернодробната артерия. На пациента е предписано лечение под формата на амлодипин 2,5 mg на ден, на фона на което се наблюдава намаляване на честотата на епизодите на повишено кръвно налягане (до 1-2 пъти седмично) и понижаване на кръвното налягане (150-170 /90-100 mm Hg). При вдигане на кръвното взема таблетка каптоприл под езика с положителен ефект. Предвид наличието на стеноза на дясна бъбречна артерия и персистираща артериална хипертония, пациентът е насочен към клиниката за оперативно лечение: ангиопластика с възможно стентиране на дясна бъбречна артерия.

В анамнезата обърнаха внимание на следните факти. От 15-годишна възраст пациентът започва да забелязва синкоп с честота 1-2 пъти годишно. Имаше два варианта на синкоп. Първият се разви абсолютно внезапно, на фона на пълно благополучие, без предвестници, продължи от 2 до 5 минути, последвано от бързо възстановяване на съзнанието; докато пациентът пада, не се наблюдават конвулсии, уриниране и ухапване на езика. Вторият възникна на фона на замаяност и обща слабост, с постепенно възстановяване на съзнанието: първо слух, а след това зрение. По повод загуба на съзнание е наблюдавана и прегледана от невролог. Въпреки това по време на прегледа, включващ магнитен резонанс томография на мозъка, електроенцефалография, ултразвукова диагностика на брахиоцефални артерии, не беше възможно да се установи причината за синкопа. В детството тя често страда от възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (ринит, синузит, отит на средното ухо). На 12-годишна възраст забелязва загуба на слуха. Прегледан от аудиолог, диагноза лявтрета страна, хронична сензоневрална загуба на слуха от 3-та степен, дисфункция на слуховите тръби, хроничен вазомоторен ринит. В продължение на много години използва интраназални капки, най-често "нафтизин" (1 бутилка се използва за 1-2 дни). През последните 7 години пациентът многократно е бил подложен на 24-часово ЕКГ мониториране (CM-ECG). При анализа на годишните заключения на SM-ECG през последните 3 години вниманието привлече дългосрочна регистрация на удължен коригиран QT интервал над 450 ms: от 64% до 87%време за наблюдение. На един от ЕКГ мониторите са записани епизоди на миграция на пейсмейкъра през предсърдията, заместващ предсърдния ритъм. По-специално, според резултатите от последната SM-ЕКГ, извършена на амбулаторния етап, е регистриран синусов ритъм със средна сърдечна честота 83 за 1 минута, епизоди на предсърден ритъм, камернаwai екстрасистол 3 градация според M.Ryan. През деня се наблюдава увеличение на коригирания QT интервал над 450 ms (до 556 ms) в рамките на 14 часа 49 минути - 87% от времето (фиг. 1).

QTc интервалът за целия период на наблюдение приема стойности от 355 ms до 556 ms (средно 474 ms), по време на будност от 355 ms до 556 ms (средно 468 ms), по време на тренировка от 431 ms до 470 ms (средно 446 ms). ), по време на сън от 372 ms до 550 ms (ср. 480 ms). Освен това е регистрирана промяна в реполяризацията под формата на отрицателна или двуфазна Т в гръдните отвеждания от V1 до V5 в покой и положителна Т в същите отвеждания по време на натоварване (фиг. 2).

Епидемиологична и алергична анамнеза без особености. Наследствената история на майката не е обременена, но нейната акушерска и гинекологична история привлече вниманието: първа бременност завърши с мъртво раждане, а второто - с раждането на момиче със синдром на Даун, причината за смъртта на което в ранна детска възраст остава неизвестна. Нашата пациентка е родена в резултат на третата бременност. Наследствената история от страна на бащата не е обременена (според майката на пациента). Пациентът никога не е пушил, не е употребявал алкохол или наркотици. Обективно състояние: състояние задоволително, ясно съзнание, активна позиция. Телосложението е нормостенично. Ръст 164 см, тегло 60 кг, индекс на телесна маса 22,3. Кожа с физиологичен цвят. Обърнаха внимание дистопията на предните зъби и дисплазията на емайла. Липсват периферни отоци. Пулсът е ритмичен, задоволително изпълване и напрежение, с честота 110 за 1 минута. Границите на относителната сърдечна тъпота не са разширени. Сърдечните звуци са чисти, ритмични, шумнине. BP 135/80 mm Hg. от двете страни. Честотата на дихателните движения е 16 за 1 минута. При перкусия на белите дробове се определя ясен белодробен звук. Дишането е везикуларно, без хрипове. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб и далакът не са увеличени. Бъбреците не се напипват. Потупването по кръста е безболезнено. В клиничните и биохимичните кръвни изследвания и общия анализ на урината, проведени в болницата, няма патологични промени. ЕКГ при постъпване в нашата клиника: синусов ритъм със сърдечна честота 64 удара в минута, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, частично блокада на десния крак на снопа His (фиг. 3).

Обърнато е внимание на промяната в процесите на реполяризация в проводниците V2-V4 под формата на "-" или "+/-" вълни Т. Седмица по-късно предсърдният ритъм със сърдечна честота от 53 удара в минута (QTc = 450 ms) е записано в болницата на ЕКГ в покой. ). При сравнение с ЕКГ при постъпване - реполяризацията не е променена. Епизодите на предсърден ритъм са записани при пациента по-рано, преди болницата, както на конвенционална ЕКГ, така и на SM-ЕКГ. Според СМ-ЕКГ (без терапия), направена в болницата: синусов ритъм за времето на наблюдение, сърдечна честота от 48 до 156 (средно 74) за 1 минута. Регистрирани са следните аритмии: единични суправентрикуларни екстрасистоли с преектопичен интервал 541 ms, през деня - 1, през нощта - не. Паузи поради синусова аритмия с продължителност от 778 до 1588 (средно 1070) ms, общо - 12 (1 на час), през деня - 9, (1 час) през нощта - 3. Исхемични промени в ЕКГ не са установени. През деня има увеличение на QTc над 450 ms за 13 часа 57 минути (64% от времето). QTc интервалът за целия период на наблюдение взе стойности от 424 ms до 541 ms (средно 498 ms), докато сте будни от 424 ms до 533 ms (средно 486 ms), по време на тренировка от 455 ms до 518 ms (средно 486 ms), по време на сън от 475 ms до 541 ms (средно 506 г-ца). Променливост на сърдечната честота: съотношението на високочестотните и нискочестотните компоненти е балансирано, няма нощно увеличение на високочестотния компонент на променливостта. Според направената ехокардиография в болницата не се установяват патологични изменения. Според дуплексното сканиране на бъбречните съдове, извършено в болницата: диаметърът на аортата на нивото на бъбречните артерии е 16 mm; в инфрареналната област 15 mm, стените са равни, не са удебелени, луменът не е стеснен; вляво диаметърът на бъбречната артерия в областта на устата е 4,2 mm, кръвотокът не е ускорен (V=105 cm/m); вдясно, в дисталната част на бъбречната артерия, луменът е неравномерно стеснен, ускоряване на кръвния поток с Vmax≈540 cm / s.

Заключение: стеноза на дясната бъбречна артерия в дисталната част 80%. Според ултразвуковото изследване на бъбреците, извършено в болницата: признаци на обикновена малка киста на левия бъбрек, дифузни промени в десния бъбрек. И двата бъбрека са с нормални размери. По този начин пациентът е имал артериална хипертония, в генезата на която не е изключен вазореналния механизъм, най-вероятно поради фибромускулна дисплазия. На пациента е предписан метопролол тартарат 12,5 mg 2 пъти на ден, препоръчва се спазването на физиологичния режим на сън и събуждане и постепенно намаляване до премахване на интраназалните адреномиметици. По време на хоспитализацията не може да се постигне значителна промяна в режима на дозиране на интраназални вазоконстрикторни лекарства, но с голям успех е възможно да се наблюдава физиологичният режим на сън-будност. Повишаване на кръвното налягане до 140-150 / 80-90 mm Hg. Изкуство. наблюдава се само в началото на хоспитализацията. При избраната доза β-блокер са постигнати стойности на кръвното налягане от 110-120 / 70-80 mm Hg. Изкуство. и пулс 55-75 за 1 минута. Пациентката е консултирана от нефролог: предвид възрастта й, липсата на рискови фактори за атеросклероза и аномалии в структурата на други съдове, стенозата на дясната бъбречна артерия се разглежда като фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия. С оглед на стабилно АН при монотерапия, нормален размер на десния бъбрек и нормална бъбречна функция (креатинин = 79 µmol/l, скорост на гломерулна филтрация = 92 ml/min/1,73 m2), беше решено да се въздържа от ендоваскуларно лечение на бъбречна стеноза за в момента артерии. Като се има предвид наличието на синкопални състояния в анамнезата, удължаването на коригирания QT интервал според данните от SM-ECG и нарушението на процесите на реполяризация според данните от ЕКГ, се поставя диагнозата QT SUI. Състоянието на пациента в болницата остава стабилно, не се наблюдават епизоди на загуба на съзнание, камерни аритмии не се регистрират. След изписване от болницата за по-нататъшно изследване и лечение пациентът е насочен за консултация с аритмолог в Северозападния център за диагностика и лечение на аритмии на Научния, клиничен и образователен център "Кардиология" на Държавния университет в Санкт Петербург . За потвърждаване на наследствен QT SUI в международната генетична лаборатория "Health in Code" (Ла Коруня, Испания), която е специализирана в молекулярно-генетична диагностика на наследствени сърдечни заболявания, пациентът е тестван, който включва търсене на мутации в 13 известни гени, свързани с със синдром на удължен QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A и др.). Въпреки това, генетичният вариант на наследствения SUI QT не може да бъде идентифициран. Секвенирането на генома от ново поколение (NGS) разкри мутация в гена MYBPC3, свързана с развитието на хипертрофична кардиомиопатия при пациента. Пациентката беше помолена да имплантира подкожен "регистратор на събития" за дългосрочно проследяване, което тя отказа. След изписване от болницата пациентът е посъветван да продължи да приема β-блокери в максимално поносими дози в комбинация с магнезиеви препарати, да контролира кръвното налягане и да изключи интраназалните капки със симпатикомиметичен ефект. На фона на изброените терапевтични и профилактични мерки за 1 година синкопът не се повтори, пациентът не се притеснява от повишаване на кръвното налягане, QTc интервалът намалява, но не се нормализира. Пациентът се наблюдава.

Дискусия
Диагнозата SUI QT при млад пациент на 22 години е поставена по време на планова хоспитализация по повод артериална хипертония. Потвърдена е стеноза на дясна бъбречна артерия и най-вероятно се дължи на вродена аномалия - фибромускулна дисплазия. Връзката между повишеното кръвно налягане и стенозата на бъбречната артерия обаче не е установена. При наблюдение на пациента се забелязва емоционална лабилност, забелязва се ясна връзка между повишаване на кръвното налягане и психо-емоционален стрес. Също така беше невъзможно да се изключи ефектът върху кръвното налягане от неконтролираната ежедневна продължителна интраназална употреба на симпатикомиметици ("нафтизин") във високи дози. В допълнение, инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим каптоприл понижава добре кръвното налягане и се получава положителен ефект при минимална антихипертензивна терапия с β-блокери. Поради това пациентът не е претърпял хирургична корекция на стеноза на бъбречната артерия, но се препоръчва да се следи бъбречната функция и кръвното налягане, да се спазва физиологичният режим на сън и събуждане, да се отменят интраназалните капки, които имат симпатикомиметичен ефект, и да се избере антихипертензивна терапия. Прогностично, по-сериозна диагноза беше идентифицираната QT SUI: според модифицираната скала на P.J. Schwartz, най-малко 4 точки общо (QTc повече от 480 ms - 3 точки, синкоп без натоварване - 1 точка) , В допълнение, не е възможно еднозначно да се тълкува наличието на загуба на слуха (не е изключена връзката с предишен отит на средното ухо), причината за смъртта на сестрата на пациента в ранна детска възраст е неизвестна. Във връзка със съществуващите синкопални състояния, възникнали в детството, пациентът е наблюдаван и прегледан от лекари, включително невролози. Извършена е цялостна диагностика, която позволява да се изключат неврологичните причини за синкоп. Пациентът многократно записва ЕКГ и извършва SM-ЕКГ в продължение на 7 години, по време на анализа на който остава подценен фактът на удължения QT интервал и промените в процесите на реполяризация в стандартните и особено в гръдните отвеждания V1-V4. Забележителен факт от медицинската история на пациента е дългосрочната употреба на α-агонисти във високи дози. В литературата има малко съобщения за техния възможен ефект върху миокардната реполяризация и върху развитието на аритмии. Не е възможно напълно да се изключи участието на α-агонистите в проявата на SUI QT. От клинична и електрокардиографска гледна точка естеството на промяната на вълната Т в гръдните отвеждания съответства на втория тип QT SUI, но условията за възникване на синкоп са по-съответстващи на третия. Въпреки факта, че нито един от известните генетични варианти на SUI QT не е идентифициран при пациента, това не отрича възможното наличие на други, все още неизвестни генни мутации. Много интересна комбинация с мутация в гена MYBPC3, свързана с развитието на хипертрофична кардиомиопатия. В литературата има единични описания на такива асоциации.

Литература
1. Бокерия, О.Л., Санакоев М.К. Синдром на удължен QT интервал. Неинвазивна аритмология. - 2015. - Т12. - N2. - С. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Насоки на ESC 2015 за лечение на пациенти с вентрикуларни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт. European Heart Journal. - 2015. - кн. 36, № 41. - С. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Илдарова Р.А., Школникова М.А. Съвременно лечение на млади пациенти с удължен QT синдром: от ранна диагностика до имплантиране на кардиовертер дефибрилатор и проследяване на маркерите за риск от внезапна смърт. Сибирски медицински журнал. - 2015. - Т30. - N1. - С. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. и др. Международен регистър за синдром на удължен QT интервал. Рискови фактори за повтарящ се синкоп и последващи фатални или почти фатални събития при деца и юноши със синдром на дълъг QT интервал. JACC. - 2011. - № 57. - Р. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Гордеева М.В., Велеславова О.Е., Батурова М.А. Внезапна ненасилствена смърт на млади хора (ретроспективен анализ). Бюлетин по аритмология. - 2011. - Т65. - С.25-32.
6. Гордеева М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. и др. Внезапна сърдечна смърт на млади хора. Бюлетин по аритмология. - 2012. - Т68. - С.34-44.
7. Баранов А.А., Школникова М.А., Илдарова Р.А. et al Синдром на дълъг QT интервал. Клинични насоки. - М., 2016. - 25 с.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Генетика на внезапна сърдечна смърт // Circ. Рез. - 2015. - кн. 12, № 116. - С. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Експертно консенсусно изявление на HRS/EHRA/APHRS относно диагнозата и лечението на пациенти с наследствени първични аритмични синдроми //Сърдечен ритъм. - 2013. - кн. 10, № 12. - Р. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Голухова Е.З. и др. Вентрикуларни аритмии. Клинични насоки. - М.: “FGBU NNPTSSSh im. А. Н. Бакулева ”Министерство на здравеопазването на Руската федерация, 2017. - 50 с.
11. Макаров Л.М., Рябикина Г.В., Тихоненко В.М. Национални руски препоръки за използването на Холтер мониторинг в клиничната практика. Руско списание по кардиология - 2014 - N2 (106) - С. 6-71.
12. Ревишвили А.Ш., Неминшчий Н.М., Баталов Р.Е. Общоруски клинични насоки за контрол на риска от внезапен сърдечен арест и внезапна сърдечна смърт, профилактика и първа помощ. Бюлетин по аритмология - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Голицин С.П., Кропачева Е.С., Майков Е.Б. Наследствен (вроден) синдром на удължен QT интервал. Диагностика и лечение на сърдечни аритмии и проводни нарушения. Клинични насоки. Дружество на специалистите по спешна кардиология. - М., 2013. - С. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Механизми на IhERG/IKr модулация от α1-адренорецептори в HEK293 клетки и сърдечни миоцити. клетка. физиол. Biochem. - 2016. - кн. 40, № 6. - С. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Едновременна хипертрофична обструктивна кардиомиопатия и дълъг QT синдром: потенциално злокачествена връзка. Z Кардиол. 2002 юли;91(7):575-80.
16. Boczek NJ, Ye D., Jin F. et al. Идентифициране и функционална характеристика на ново CACNA1C-медиирано сърдечно заболяване, характеризиращо се с удължени QT интервали с хипертрофична кардиомиопатия, вродени сърдечни дефекти и внезапна сърдечна смърт. Електрофизиология на кръгови аритмии. 2015 октомври;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

„Бюлетин по аритмология”, бр.94, 2018г

Синдромът на дълъг QT е вродена или придобита патология, която се проявява чрез увеличаване на продължителността на QT интервала на ЕКГ с повече от 50 ms от нормата за дадена сърдечна честота или повече от 440 ms.

Класификация

1. Вроден синдром на удължен QT интервал:

1.1. Генетични форми - синдром на Romano-Ward и Ervell-Lange-Nielsen.
1.2. спорадични форми.

2. Придобити форми на синдрома:

1.1. Последиците от приема на лекарства - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, енкаинид, флекаинид, кордарон, етацизин, пропафенон, соталол и др.
1.2. В резултат на метаболитни нарушения.

1.3. На нискокалорична диета.

1.4. Болести на централната и вегетативната нервна система.
1.5. Болести на сърдечно-съдовата система - коронарна артериална болест, пролапс на митралната клапа.

Синдром на Романо-Уордхарактеризиращ се с генетично обусловена комбинация от удължен QT интервал и пристъпи на загуба на съзнание.

Синдром на Ervell-Lange-Nielsenсе различава от синдрома на Romano-Ward по наличието на вродена глухота.

Етиология

Доказано е, че вроденият синдром на удължен QT интервал е следствие от мутация в гените, кодиращи калиеви или натриеви канали на клетъчните мембрани, което води до увеличаване на продължителността на потенциала на действие и, следователно, процесите на реполяризация на целия миокард. Има 5 известни генетични варианта на синдрома, всеки от които е отговорен за "своите" гени, разположени на различни хромозоми. В три от пет случая намаляването на пропускливостта на калиевите канали води до удължаване на QT интервала, в един случай - натриевите канали, а в един случай точният механизъм за забавяне на реполяризацията все още не е известен.

Пациентите с вроден синдром на дълъг QT имат широко разпространено увреждане на проводната система на сърцето (включително SA възела) и работния миокард, заедно с увреждане на симпатиковите ганглии, което дава основание да се припише това състояние на кардионевропатия.
При придобитата форма на синдром на дълъг QT се постига блокада на трансмембранния йонен ток поради специфичното действие на лекарствата, влиянието на автономната нервна система или електролитни нарушения.

Патогенеза

В патогенезата на синдрома голямо значение се отдава на развитието на дисбаланс в симпатиковата инервация на сърцето. Спомнете си, че инервацията на синоатриалния възел се осъществява от десния, а атриовентрикуларния възел от левия симпатиков нерв. Вентрикуларният миокард има двустранна симпатикова инервация. При пациенти с удължен QT интервал, тонусът на дясната инервация на сърцето намалява и активността на левите ганглии се увеличава. В резултат на това се образува асиметрия на инервацията на сърцето, което води до появата на дисперсия на реполяризация или появата на късни постдеполяризации. Промяната в скоростта на трансмембранните токове, която възниква в резултат на нарушаване на структурата на йонните канали, допринася за повишаване на чувствителността на отделните клетки към наличието на постдеполяризации, които преди това не са достигнали праговото ниво. При пациенти със забавена вентрикуларна реполяризация (синдром на дълъг QT интервал) това провокира електрическа нестабилност на миокарда с развитие на камерна тахикардия и камерно мъждене.

Клиника

Синдромът на дълъг QT се характеризира с комбинация от почти асимптоматичен ход и внезапна смърт, която може да настъпи на фона на пълно здраве или периодични случаи на загуба на съзнание.

Най-характерният клиничен признак на това заболяване е наличието на синкоп. Продължителността на загубата на съзнание по време на атака обикновено е 1-2 минути, но може да достигне до 20 минути. При някои пациенти аналози на синкоп са внезапна слабост, потъмняване пред очите, сърцебиене и болка в гърдите. Синкопалните състояния, водещи до исхемия на централната нервна система, в някои случаи са придружени от конвулсии и могат да имитират епилептичен припадък, така че такива пациенти често се наблюдават от невролози с диагноза епилепсия. Понякога увеличаването на продължителността на QT интервала на ЕКГ се комбинира с вродена глухота и атаките на загуба на съзнание при тези пациенти погрешно се свързват с вестибуларни нарушения.

В момента има четири клинични варианта на хода на синдрома:

1. Комбинация от синкоп и удължаване на QT интервала над 440 ms.

2. Изолирано удължаване на QT интервала над 440 ms без анамнеза за синкоп.

3. Синкоп без удължаване на QT интервала.

4. Латентна форма - нормална продължителност на QT интервала, внезапна смърт при първия синкоп.

На ЕКГ по време на атаки най-често се записва камерна тахикардия. Животозастрашаваща е двупосочната фузиформна камерна тахикардия от типа "пирует", която често е резултат от проаритмичния ефект на антиаритмичните лекарства. Случаите на внезапна смърт обикновено се свързват с трансформацията на камерна тахикардия във вентрикуларна фибрилация, която може да възникне както при първата атака на аритмия, така и в резултат на повтарящи се чести епизоди на камерна тахикардия.

Диагностика

Предложени са редица основни и второстепенни критерии за диагностициране на вроден синдром на удължен QT интервал.

Големите критерии са

удължаване на QT интервала над 440 ms,

Синкоп

Фамилна анамнеза за удължаване на QT интервала.

Сред второстепенните критерии -

вродена глухота,

Редуване на Т вълната

Брадикардия и нарушение на процесите на реполяризация на вентрикуларния миокард.

Синдромът на дълъг QT интервал се диагностицира, когато пациентът има два големи или един голям и два второстепенни критерия.

За диагностициране на заболяването е показано 24-часово ЕКГ наблюдение, по време на което е възможно да се идентифицират:

1. Периоди на тежка твърда брадикардия, свързана с увреждане на синусовия възел и автономната нервна система.

2. Промяна (редуване) на морфологията на Т вълната.

3. Нарушаване на процесите на реполяризация в вентрикуларния миокард (разсейване на реполяризацията, инверсия на Т вълната).

4. Епизоди на камерна екстрасистола с висока степен.

5. Пароксизми на камерна тахикардия, включително тип "пирует".

Прогноза

Прогнозата на вродената форма на синдрома в повечето случаи е неблагоприятна, поради високата вероятност от развитие на вентрикуларна фибрилация и внезапна смърт. Рисковите фактори за внезапна смърт при възрастни пациенти със синдром на Romano-Ward включват анамнеза за синкоп, женски пол, документирани епизоди на камерно мъждене и torsades de pointes. Политопните и ранните камерни екстрасистоли и алтернацията на Т вълната също имат неблагоприятна прогностична стойност.

Лечение

При пациенти с придобити форми на удължен QT интервал елиминирането на етиологичните фактори обикновено води до нормализиране на ЕКГ параметрите и състоянието на пациента. Лечението може да включва премахване или намаляване на дозата на антиаритмично или друго лекарство, което е причинило значително увеличаване на дължината на QT интервала, корекция на метаболитни нарушения, лечение на заболявания на сърцето или централната нервна система.

При пациенти с вроден синдром на удължен QT интервал е необходимо да се изследват близки роднини, за да се идентифицира синдрома и навременното лечение.

Пристъпите на загуба на съзнание обикновено се провокират от физическо натоварване или емоционална възбуда. Трябва да се отбележи високата честота на синкоп и внезапна смърт на пациенти с удължен QT интервал по време на плуване. Следователно, такива пациенти трябва да бъдат посъветвани да ограничат натоварването, включително изключване на плуването.

Основата на патогенетичната терапия при пациенти с дълъг QT синдром е използването на β-блокери. Тяхното действие се основава на елиминирането на дисбаланса в автономната (симпатиковата) инервация на сърцето и намаляване на степента на дисперсия на реполяризацията на вентрикуларния миокард. Трябва да се има предвид, че оттеглянето на лекарството може да провокира появата на аритмия поради повишаване на чувствителността на β-рецепторите към влиянието на катехоламините на фона на продължителна блокада.

Нефармакологичните методи на лечение включват отстраняване на левия стелатен ганглий, което значително намалява честотата на аритмия. Предвид факта, че животозастрашаващи аритмии при пациенти с дълъг QT синдром често се появяват на фона на дълги паузи преди следващия синусов импулс, такива пациенти са показани за имплантиране на IVR, който играе ролята на пейсмейкър в случай на дълги паузи в собствения си ритъм. За спиране на пристъпи на камерна тахикардия и камерна фибрилация е показано имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор.

Задача за самостоятелно решаване от учениците

Пациент В., 72 г., е приет с оплаквания от световъртеж, слабост и главоболие.

От анамнезата се знае, че от около 10 години има повишаване на артериалното налягане до максимум 150/90 mm Hg, придружено с болка в лявата половина на гръдния кош, преди 8 години е прекарал инфаркт на миокарда. През следващите години той страда от ангина пекторис. Истинското влошаване беше около 1 месец, когато започна да забелязва немотивирана слабост, световъртеж, сърцебиене, последвани от "сърдечни арести". Вчера внезапно по време на ходене му се зави свят и пациентът загуби за кратко съзнание. Припадъкът е продължил не повече от 10 секунди, според придружаващите го лица не е бил придружен от неврологични симптоми. ПХБ е доставена в отделението по кардиология.

При преглед: състояние задоволително, ясно съзнание, активна позиция. Кожата е бледорозова, няма оток, цианоза. Сърдечните тонове са глухи, ритъмът е правилен, пулсът е 45 в минута, кръвното налягане е 130/80 mm Hg. Дишането е везикуларно. Коремът е мек, ч/б, черният дроб не е увеличен. Ректален преглед: кафяви изпражнения върху ръкавицата.

В общия кръвен тест: левкоцити 6,5 * 10 9 / l, еритроцити 3,4 * 10 / 12 / l, хемоглобин 154 g / l, тромбоцити 290 * 10 / 9 / l ESR 5 mm / h

При биохимичен кръвен тест: холестерол 7,2 mmol / l, LDL 2,5 mmol / l, HDL 1,4 mmol / l, CPK 40 U / l (N), AST 23 U / l, тестът за тропонин е отрицателен

Тестът за скрита кръв в изпражненията е отрицателен

Проведено ЕКГ изследване:

1. Диагноза?

2. Какви заболявания на сърдечно-съдовата система са придружени от развитието на MES синдром?

3. Назовете методите за изследване, необходими за диференциална диагноза на заболявания, които причиняват синдром на MES.

4. Симптоматично и радикално лечение на този пациент.

Литература

1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение на сърдечни аритмии.-M .: Medpraktika, 2000.-165p.

2. Аритмии на сърцето: в 3 тома / Ed. В.Д. Мандела.- М.: Медицина, 1996.

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Вентрикуларни аритмии.-М .: Медпрактика, 2002.-272 с.

4 Гусак В.К., Кузнецов А.С., Комисаров С.И., Басов О.И. Постоянно темпо.-Донецк: Донецкчина, 2000.-225 с.

5. Дощицин В.Л. Лечение на сърдечни аритмии.- М., Медицина, 1993.-319 с.

6. Кушаковски M.S. Аритмии на сърцето. С.-Пб.: Фолио.-1998.-637 с.

7. Кушаковски М.С., Журавлева Н.Б. Атлас на електрокардиограми. С.-Пб.: Фолио.-1999.-409 с.

8. Малая Л.Т. Ритми на сърцето.-Харков, 1993.-656 с.

9. Предсърдно мъждене. / Под редакцията на С. А. Бойцов.-С.-Пб.: Елби-СПБ.-2001.-334 с.

10. Мурашко В.В., Струтински А.В. Електрокардиография. М.: MEDpress, 2000.-312 с.

11. Орлов V.N. Ръководство за електрокардиография.-М .: Медицина.-1983.-528 с.

12. Руксин В.В. Спешна кардиология.-С.-Пб.: Невски диалект, 2001.-50

13. Синдром на удължен QT интервал. / Ед. М. А. Школникова.-М .: Медпрактика, 2001.-127с.

14. Фомина И. Г. Спешна терапия в кардиологията. Справочник -М .: Медицина, 1997.-256 с.

15. Шубик Ю.В. 24-часово ЕКГ мониториране при нарушение на ритъма и проводимостта на сърцето.-Санкт Петербург: Инкарт, 2001.-212 с.

РЕФЕРЕНТЕН НЕВРОЛОГ

Уместност. Липсата на осведоменост на педиатрите, терапевтите и невролозите за това заболяване често води до трагични резултати - внезапна смърт на пациенти със синдром на дълъг QT (Long-QT синдром - LQTS). Също така, такива пациенти често имат свръхдиагностика на епилепсия поради клиничното сходство на синкопалните състояния (усложнени от "конвулсивен синдром"), които неправилно се тълкуват като класически епилептични припадъци.

Определение. LQTS - е удължаване на QT интервала на ЕКГ (повече от 440 ms), срещу което има пароксизми на камерна тахикардия от типа "пирует". Основната опасност се крие в честата трансформация на тази тахикардия във вентрикуларна фибрилация, което често води до загуба на съзнание (припадък), асистолия и смърт на пациента (внезапна сърдечна смърт [SCD]). Понастоящем LQTS се класифицира като често срещано ритъмно нарушение.

референтна информация. QT интервал - времевият интервал на електрокардиограмата (ЕКГ) от началото на вълната Q до връщането на низходящото коляно на вълната Т до изолинията, отразявайки процесите на деполяризация и реполяризация на вентрикуларния миокард. QT интервалът е общоприет и в същото време широко обсъждан показател, който отразява електрическата систола на вентрикулите на сърцето. Включва QRS комплекс (бърза деполяризация и начална реполяризация на миокарда на междукамерната преграда, стените на лявата и дясната камера), ST сегмент (реполяризационно плато), Т вълна (крайна реполяризация).

Най-важният фактор при определяне на дължината на QT интервала е HR (сърдечната честота). Зависимостта е нелинейна и обратно пропорционална. Дължината на QT интервала е променлива както при индивида, така и при популациите. Обикновено QT интервалът е най-малко 0,36 секунди и не повече от 0,44 секунди. Факторите, които променят неговата продължителност са: [ 1 ] HR; [ 2 ] състояние на вегетативната нервна система; [ 3 ] действието на така наречените симпатикомиметици (адреналин); [ 4 ] електролитен баланс (особено Ca2+); [ 5 ] някои лекарства; [ 6 ] възраст; [ 7 ] етаж; [ 8 ] Часове от деня.

Помня! Определянето на удължаването на QT интервала се основава на правилното измерване и тълкуване на QT интервала спрямо стойностите на сърдечната честота. Продължителността на QT интервала обикновено варира в зависимост от сърдечната честота. За изчисляване (коригиране) на стойността на QT интервала, като се вземе предвид сърдечната честота (= QTc) използват различни формули (Базет, Фридериция, Ходжис, формула на Фрамингам), таблици и номограми.

Удължаването на QT интервала отразява увеличаването на времето на провеждане на възбуждането през вентрикулите, но такова забавяне на импулса води до формирането на предпоставки за формирането на механизма за повторно влизане (механизма за повторно влизане на вълната на възбуждане), т.е. за многократната циркулация на импулса в същия патологичен фокус. Такъв център на импулсна циркулация (хиперимпулсация) може да провокира пароксизъм на камерна тахикардия (VT).

Патогенеза. Има няколко основни хипотези за патогенезата на LQTS. Една от тях е хипотезата за симпатиков дисбаланс на инервацията (намаляване на дясната симпатикова инервация поради слабост или недоразвитие на десния звезден ганглий и преобладаване на левостранни симпатикови влияния). Хипотезата за патология на йонните канали представлява интерес. Известно е, че процесите на деполяризация и реполяризация в кардиомиоцитите възникват поради движението на електролити в клетката от извънклетъчното пространство и обратно, контролирани от K+-, Na+- и Ca2+-канали на сарколемата, чието енергийно снабдяване е извършва се от Mg2+-зависима АТФ-аза. Смята се, че всички варианти на LQTS се основават на дисфункция на различни протеини на йонни канали. В същото време причините за нарушаването на тези процеси, водещи до удължаване на QT интервала, могат да бъдат вродени и придобити (виж по-долу).

Етиология. Обичайно е да се прави разлика между вродени и придобити варианти на синдрома на LQTS. Вроденият вариант е генетично обусловено заболяване, което се среща в един случай на 3-5 хиляди от населението, като от 60 до 70% от всички пациенти са жени. Според международния регистър в около 85% от случаите заболяването е наследствено, а около 15% от случаите са резултат от нови спонтанни мутации. Към днешна дата са идентифицирани повече от десет генотипа, които определят наличието на различни варианти на синдрома на LQTS (всички те са свързани с мутации в гените, кодиращи структурните единици на мембранните канали на кардиомиоцитите) и обозначени като LQT, но най-чести и клинично значими са три от тях: LQT1, LQT2 и LQT3.

Вторичните етиологични фактори за LQTS могат да включват лекарства (вижте по-долу), електролитни нарушения (хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия); Нарушения на ЦНС(субарахноидален кръвоизлив, травма, тумор, тромбоза, емболия, инфекция); сърдечно заболяване (бавен сърдечен ритъм [синусова брадикардия], миокардит, исхемия [особено ангина на Prinzmetal], миокарден инфаркт, кардиопатия, пролапс на митралната клапа - MVP [най-честата форма на LQTS при млади хора е комбинацията от този синдром с MVP; честота на откриване на удължаване на QT интервала при лица с MVP и / или трикуспидални клапи достига 33%]); и други различни причини (диета с ниско съдържание на протеини, консумация на мазни животински храни, хроничен алкохолизъм, остеогенен сарком, белодробен карцином, синдром на Kohn, феохромоцитом, захарен диабет, хипотермия, операция на шията, ваготомия, фамилна периодична парализа, отрова от скорпион, психо-емоционални стрес). Придобито удължаване на QT интервала е 3 пъти по-често при мъжете и е характерно за възрастни хора със заболявания, при които преобладава коронарогенното миокардно увреждане.

Клиника. Най-ярките клинични прояви на LQTS, които в повечето случаи са основната причина за контакт с лекар, трябва да включват пристъпи на загуба на съзнание или синкоп, които са причинени от животозастрашаваща полиморфна VT, специфична за LQTS, известна като "torsades" de pointes" (камерна тахикардия от типа "пирует") или камерно мъждене (VF). С помощта на ЕКГ методи за изследване най-често се записва специална форма на VT с хаотична промяна в електрическата ос на ектопични комплекси по време на атака. Тази вретеновидна камерна тахикардия, преминаваща във VF и сърдечен арест, е описана за първи път през 1966 г. от F. Dessertene при пациент с LQTS по време на синкоп, който ѝ дава името "пирует" ("torsades de pointes"). Често пароксизмите (VT) са краткотрайни, обикновено завършват спонтанно и може дори да не се усетят (LQTS може да не е придружено от загуба на съзнание). Съществува обаче тенденция епизодите на аритмия да се повтарят в близко бъдеще, което може да причини синкоп и смърт.

прочетете също статията "Диагностика на камерни аритмии" от A.V. Струтински, А.П. Баранов, А.Г. Бъз; Катедра по пропедевтика на вътрешните болести на Медицинския факултет на Руския държавен медицински университет (списание "Обща медицина" № 4, 2005 г.) [прочетете]

В литературата има стабилна връзка на провокиращите фактори със синкопалните епизоди. При анализиране на факторите, участващи в синкопа, беше установено, че при почти 40% от пациентите синкопалните състояния се записват на фона на силна емоционална възбуда (гняв, страх). Приблизително в 50% от случаите припадъците се провокират от физическа активност (с изключение на плуване), в 20% - от плуване, в 15% от случаите се появяват по време на събуждане от нощен сън, в 5% от случаите - като реакция на рязък звукови стимули (телефонно обаждане, обаждане през вратата и др.). Ако синкопът е придружен от конвулсии от тонично-клоничен характер с неволно уриниране, понякога с дефекация, диференциалната диагноза между синкоп с конвулсивен компонент и голям припадък е трудна поради сходството на клиничните прояви. Внимателното проучване обаче ще разкрие значителни разлики в следпристъпния период при пациенти с LQTS - бързо възстановяване на съзнанието и добра степен на ориентация без амнестични смущения и сънливост след пристъпа. LQTS не проявява промени в личността, типични за пациенти с епилепсия. Основната отличителна черта на LQTS трябва да се разглежда като връзка с установени провокиращи фактори, както и предсинкопни състояния на случаи на тази патология.

Диагностика. ЕКГ често е от решаващо значение при диагностицирането на основните клинични варианти на синдрома (продължителността на QT интервала се определя въз основа на оценка на 3-5 цикъла). Увеличаването на продължителността на QT интервала с повече от 50 ms по отношение на нормалните стойности за дадена сърдечна честота (HR) трябва да предупреди изследователя за изключване на LQTS. В допълнение към действителното удължаване на QT интервала, ЕКГ разкрива и други признаци на електрическа нестабилност на миокарда, като редуване на Т вълната (промяна във формата, амплитудата, продължителността или полярността на Т вълната, която възниква при определена редовност, обикновено във всеки втори комплекс QRST), увеличаване на дисперсията на интервала QT (отразява хетерогенността на продължителността на процеса на реполяризация в вентрикуларния миокард), както и съпътстващи нарушения на ритъма и проводимостта. Холтер мониторинг (HM) ви позволява да зададете максималната продължителност на QT интервала.

Помня! Измерването на QT интервала е от голямо клинично значение, главно защото неговото удължаване може да бъде свързано с повишен риск от смърт, включително SCD ​​поради развитието на фатални камерни аритмии, по-специално полиморфна камерна тахикардия [вентрикуларна тахикардия на "пируета" тип - torsade de pointes , (TdP)]. Много фактори допринасят за удължаването на QT интервала, сред които нерационалното използване на лекарства, които могат да го увеличат, заслужава специално внимание.

Лекарства, които могат да причинят LQTS: [1 ] антиаритмични лекарства: клас IA: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, гилуритмал; Клас IC: енкаинид, флекаинид, пропафенон; Клас III: амиодарон, соталол, бретилиум, дофетилид, сематилид; IV клас: бепридил; други антиаритмични лекарства: аденозин; [ 2 ] сърдечно-съдови лекарства: адреналин, ефедрин, кавинтон; [ 3 ] антихистамини: астемизол, терфенадин, дифенхидрамин, ебастин, хидроксизин; [ 4 ] антибиотици и сулфонамиди: еритромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, клиндамицин, антрамицин, тролеандомицин, пентамидин, сулфаметаксозол-триметоприм; [ 5 ] антималарийни лекарства: налофантрин; [ 6 ] противогъбични лекарства: кетоконазол, флуконазол, итраконазол; [ 7 ] трициклични и тетрациклични антидепресанти: амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, мапротилин, фенотиазин, хлорпромазин, флувоксамин; [ 8 ] невролептици: халоперидол, хлоралхидрат, дроперидол; [ 9 ] серотонинови антагонисти: кетансерин, зимелдин; [ 10 ] гастроентерологични препарати: цизаприд; [ 11 ] диуретици: индапамид и други лекарства, които причиняват хипокалиемия; [ 12 ] други лекарства: кокаин, пробукол, папаверин, прениламин, лидофлазин, теродилин, вазопресин, литиеви препарати.

Прочетете повече за LQTS в следните източници:

лекция "Синдром на дълъг QT" N.Yu. Киркина, А.С. Волнягин; Тулски държавен университет, Медицински институт, Тула (списание "Клинична медицина и фармакология" № 1, 2018 ; стр. 2 - 10) [чета ];

статия "Клиничното значение на удължаването на QT и QTC интервалите при приемане на лекарства" N.V. Фурман, С.С. Шматова; Саратовски изследователски институт по кардиология, Саратов (списание "Рационална фармакотерапия в кардиологията" № 3, 2013 г.) [прочетете];

статия "Синдром на удължен QT интервал - основни клинични и патофизиологични аспекти" N.A. Цибулкин, Казанска държавна медицинска академия (списание "Практическа медицина" № 5, 2012 г.) [прочетете]

статия "Синдром на дълъг QT" Роза Хадиевна Арсентиева, лекар по функционална диагностика в Центъра за психофизиологична диагностика на Медицинско-санитарния отдел на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация в Република Татарстан (Списание за съвременна клинична медицина № 3 , 2012) [прочетете];

статия "Синдром на дълъг QT" заглавие - "Медицинска безопасност" (списание Zemsky лекар № 1, 2011) [прочетете]

статия „Синдром на придобит дълъг QT интервал“ E.V. Мирончик, В.М. Пирочкин; Катедрата по болнична терапия на образователната институция "Гродненски държавен медицински университет" (списание на GrGMU № 4, 2006) [прочетете];

статия "Синдром на дълъг QT - клиника, диагностика и лечение" L.A. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, И.В. Проничева Научен център по сърдечно-съдова хирургия. А.Н. Бакулева RAMS, Москва (списание "Анали на аритмологията" № 4, 2005 г.) [прочетете]

© Laesus De Liro