Назад към номера

Спешни въпроси без отговор или колко време трябва пациентът да приема клопидогрел след стентиране на коронарната артерия?

Автори: О.Н. Лазаренко, Национална медицинска академия за следдипломно обучение. П.Л. Shupyk, Министерство на здравеопазването на Украйна, Катедра по кардиология и функционална диагностика; Т.А. Алексеев, Институт по физика на металите на името на A.I. В.Г. Курдюмов NASU, Катедра по медицински материали

печатна версия

През 1986 г. в Тулуза е имплантиран първият коронарен стент от Jacques Puel, което поражда нов проблем в ендоваскуларната хирургия – стент тромбоза (TS), чиято честота достига 9% преди появата и развитието на двойната антитромбоцитна терапия.

Защо е необходима двойна антитромбоцитна терапия за профилактика на тромбоза след стентиране?

Тромбозата на стента се развива най-често през първия месец след стентирането и обикновено завършва с Q-миокарден инфаркт (МИ) или смърт на пациента. С постепенното усъвършенстване на технологията за имплантиране на стент и задължителния прием на двойна антиагрегантна терапия (аспирин + тиенопиридин) за 1 месец, последван от продължаване на приема на аспирин без ограничения във времето, честотата на ТС намаля до приемливите 1%. Като се има предвид значението на приема на аспирин, в случай на известна алергия към него по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI), употребата на IIb / IIIa рецепторни антагонисти е задължителна. Съществуват и различни протоколи за десенсибилизация на ASA за преодоляване на алергичните реакции.

Въпреки че необходимостта от аспирин по време и след PCI е неоспорима, дозата, която осигурява оптималното съотношение ефикасност/безопасност, все още не е окончателно установена. Вече в доза от 30 mg/ден аспиринът инхибира производството на тромбоксан А2, което е основният механизъм за намаляване на честотата на тромботичните усложнения. По този начин дозата от 75 mg / ден, използвана в клиничната практика, осигурява почти максимален фармакодинамичен ефект. Според последните препоръки на американски специалисти (AHA / ACC / SCAI, 2007) аспиринът е задължителен по време на процедурата, но дозата и продължителността му зависят както от вида на стента, така и от риска от кървене при даден пациент. Продължителността на приема на клопидогрел също зависи от тези два фактора.

Като се има предвид значението на двойната антиагрегантна терапия, се препоръчва да се отложи плановата операция до края на курса на клопидогрел. Ако не е възможно да се отложи операцията, се препоръчва да продължите терапията с аспирин, когато е възможно, и да възобновите клопидогрел възможно най-скоро.

Напоследък, във връзка с появата на данни, показващи възможно увеличаване на честотата на късна тромбоза след имплантиране на стентове, излъчващи лекарство, специално внимание се обръща на антитромбоцитната терапия. Най-честата причина за спиране на лекарството е развитието на различни стомашно-чревни нарушения, дължащи се на дразнещия ефект на аспирина върху стомашната лигавица, което може да се прояви с дискомфорт в корема, киселини, гадене и др. Дългосрочното, без ограничение във времето, приемане на аспирин налага повишени изисквания към поносимостта на лекарството. Този проблем може да бъде разрешен чрез създаване на по-сигурни формуляри. Нерезорбируемите антиациди често се използват при лечението на пептични язви.

Какво се случва с пациента, ако спре приема на двойна антитромбоцитна терапия?

Прекратяването на антитромбоцитната терапия е важен фактор за развитието на късна тромбоза при пациенти с гол стент (NaS). В едно проучване при пациенти с ангиографски документиран късен ХТ нито един от пациентите, които са продължили двойна антитромбоцитна терапия, не е развил тромбоза. В друго 9-месечно проучване, където са докладвани 14 подостри и 15 късни тромбози, най-важният рисков фактор за тези събития е преждевременното спиране на антитромбоцитните лекарства, което повишава риска от тромбоза с 90 пъти. Преждевременното прекъсване на двойната антиагрегантна терапия също е значителен рисков фактор за подостра и късна тромбоза в регистър на пациенти, на които е имплантиран отделящ лекарство стент на мястото на съдова бифуркация, 17-кратно повишен риск.

В анализ на голям регистър от 4666 пациенти, подложени на стентиране в американска болница, Eisenstein показа, че дългосрочната употреба на тиенопиридини не влияе върху честотата на смърт и МИ при пациенти с HMS. Въпреки това, при пациенти с отделящи лекарството стентове, лечението с клопидогрел за повече от 6 и 12 месеца води до значително намаляване както на смъртта, така и на комбинираната точка на смърт/МИ.

Освен това, въпреки приемането на двойна терапия, при някои пациенти не се наблюдава достатъчен антиагрегантен ефект поради неадекватни дози, лекарствени взаимодействия, разлики в ефекта на лекарството на рецепторно ниво и увеличаване на приноса на други пътища за активиране на тромбоцитите . Няколко проучвания показват важен принос към патогенезата на TC резистентност към клопидогрел.

Развитие на резистентност към аспирин и клопидогрел. Какво да правя?

В групата пациенти, които са претърпели елективна PCI (75% са използвали стентове, отделящи лекарство), повишената тромбоцитна агрегация преди процедурата със стента води до увеличаване на честотата на исхемичните събития през следващите 12 месеца. В същото време комбинираната резистентност към аспирин и клопидогрел е доста често срещана. При лица, резистентни към аспирин, резистентност към клопидогрел също е отбелязана в 47,4% от случаите. Това може да е причина за развитие на ТС, въпреки приема на антиагрегантна терапия. В едно проучване 14 от 61 пациенти (23%) са развили късен ТС въпреки получаването на двойна антитромбоцитна терапия, докато само 26% (16 пациенти) не са получавали антиагреганти по време на развитието на късен ТС. При 31 пациенти късен ТС се е развил по време на приема на аспирин и при огромното мнозинство (97%) е настъпил след края на препоръчания период на прием на клопидогрел.

Според проучването CHARISMA, по-продължителната двойна антитромбоцитна терапия не води до намаляване на исхемичните събития при пациенти с атеротромбоза и тези с рискови фактори за нейното развитие. Такава терапия е придружена от повишен риск от кървене. В проучването CREDO, което включва пациенти с планова PCI и HMS, няма разлика в комбинираната крайна точка смърт/МИ между групите на клопидогрел и плацебо (всички са получавали аспирин) на 1 и 6 месец. По този начин въпросът за по-голяма продължителност на клопидогрел след PCI от препоръчваната в момента остава открит. Един от възможните начини за преодоляване на късния TS е използването на инхибитори на тромбоцитната агрегация, като прасугрел, които са по-мощни от клопидогрел.

В проучването TRITON-TIMI 38, в обща популация от 13 608 пациенти с умерен до висок риск от остър коронарен синдром (ОКС), прасугрел води до по-голямо намаляване на риска от исхемични събития, отколкото клопидогрел, въпреки че е свързан с повишен риск от кървене. Отделно са анализирани 12 844 пациенти, които са били подложени на стентиране по време на проучването. Сред тях 5743 пациенти са имплантирани с отделящ лекарство стент, а 6461 пациенти са използвали само HMS. На фона на прасугрел, честотата на сърдечно-съдови усложнения, нефатален МИ и остри мозъчно-съдови инциденти при пациенти с ОКС по време на имплантиране както на BMS, така и на отделящи лекарство стентове намалява. Употребата на prasugrel също намалява честотата на някои ХТ според класификацията на ARC, независимо от вида на стента, но се отбелязва по-често кървене.

Ефекти на клопидогрел при стентиране с метални и покрити стентове. Каква е разликата?

Клопидогрел привлече вниманието на лекарите след дългосрочната си употреба при пациенти с имплантирани отделящи лекарства стентове. При инсталиране на стентове, покрити с антипролиферативни лекарства, се препоръчва продължителна употреба на двойна антиагрегантна терапия. По-специално, при стентиране с протези, излъчващи сиролимус, продължителността на приема на клопидогрел трябва да бъде най-малко 3 месеца, след имплантиране на стентове, излъчващи паклитаксел, най-малко 6 месеца. Редица скорошни обсервационни проучвания обаче показват, че дори тези режими може да не са достатъчни за предотвратяване на късна тромбоза.

Група американски учени от Duke Heart Center проведе проучване върху популация от пациенти, които впоследствие са постъпили в Центъра за първата PCI, използвайки HMS (от 2001 г. до 31 юли 2005 г.) или отделящи лекарство стентове (от 1 април 2003 г. до 31 юли 2005 г.).

Пациенти с вродено сърдечно заболяване, умерено до тежко клапно заболяване, предходна PCI и коронарен артериален байпас и значителна (≥ 75%) стеноза на лявата коронарна артерия бяха изключени от проучването. Проследяването приключи на 7 септември 2006 г., което възлиза на поне 12 месеца за всеки участник в проучването. Двете основни анализирани събития са смъртност и нефатален МИ, както и употребата на 2 лекарства, аспирин и клопидогрел. Клиничните резултати бяха одобрени от централната комисия в случай на смърт или въз основа на диагнозата на лекуващия лекар в случай на MI. Употребата на антиагреганти се определя чрез разпит на пациенти при последващи посещения 6, 12 и 24 месеца след PCI. Не е извършена проверка на придържането към антитромбоцитна терапия. Проследяването използва 2 времеви точки: 6-месечна употреба на клопидогрел (да/не) и 12-месечна употреба на клопидогрел (да/не). Пациентите, които не са понасяли коронарни инциденти през първите 6 месеца (смърт, МИ и повторни реваскуларизации), са разделени на 4 групи: 1) стент, излъчващ лекарство с клопидогрел; 2) отделящ лекарство стент без клопидогрел; 3) "гол" стент с клопидогрел; 4) "гол" стент без прием на клопидогрел. Техните резултати бяха проследени до 24 месеца проследяване. Подобен анализ е извършен в 4 подобни групи при пациенти, които не са имали коронарни инциденти през първите 12 месеца след PCI.

От 4666 пациенти с HMS, 3165 са имплантирани, отделящи лекарството стентове са имплантирани на 1501 пациенти. След 6 месеца 3609 пациенти остават без усложнения. Всичките 4 групи са сравними по възраст, пол и раса, но с незначителни разлики в честотата на диабет, сърдечна недостатъчност, анамнеза за МИ, ниво на доходи и честота на редовна употреба на аспирин. Мултивариантният анализ (модел на пропорционален риск според Cox) показва, че през следващите 2 години пациентите с отделящи лекарството стентове, докато приемат клопидогрел (група 1, n = 637), са имали значително по-нисък риск от клинични събития, отколкото пациентите със същите стентове без приемане на клопидогрел (Група 2, n = 579): съответно 2 срещу 5,3% за смърт (съотношение на риска [RR] 2,43; p = 0,03) и 3,1 срещу 7,2% - за комбинирана точка (RR 1,93; p = 0,02) със сравнима честота на МИ (1,3 спрямо 2,6%; p = 0,24). При сравняване на двете групи пациенти с HMS (група 3, n = 417, спрямо група 4, n = 1976), групите с елуиращ лекарство стент с клопидогрел и HMS с клопидогрел (група 1 срещу група 3) няма разлики в клиничните резултати бяха отбелязани. Само при сравняване на групата на отделящи лекарството стентове с клопидогрел с групата на HMS с клопидогрел се установяват статистически значими разлики в полза на 1-ва група по отношение на смъртността (р = 0,01) и комбинираната точка (р = 0,02). 2518 пациенти са останали без усложнения 12 месеца след PCI. Участниците във всичките 4 групи бяха сравними по отношение на пол, възраст, раса и социално-икономически статус. При мултивариантен анализ, пациентите от 1-ва група (n = 252) отново имат по-нисък риск от смърт и съставна точка (смърт / MI), отколкото пациентите от 2-ра група (n = 276): 0 срещу 3,5%, съответно (p = 0,004) и 0 спрямо 4,5% (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Резултатите от това обсервационно проучване предполагат, че пациентите с имплантиран стент, излъчващ лекарство при продължителна терапия с клопидогрел, имат значително по-добра дългосрочна прогноза от подобни пациенти без продължителна употреба на лекарство. Изследователите смятат, че е много вероятно всички пациенти с отделящ лекарството стент да получават клопидогрел най-малко 12 месеца след PCI. В същото време HMS може да бъде по-подходящ избор за тези пациенти, които не могат да приемат клопидогрел толкова дълго време. Учените твърдят, че е необходимо спешно рандомизирано контролирано проучване, за да се определи оптималната продължителност на терапията с клопидогрел след PCI с имплантиране на стент, излъчващ лекарство. В такова изпитване авторите предлагат да се сравнят резултатите от 3 групи участници в продължение на 3 години: с прекъсване на клопидогрел на 12, 24 и 36 месеца, което би изисквало включване на приблизително 10 000 пациенти.

Към въпроса за взаимодействието на клопидогрел и статини. Каква е ролята на цитохромния изоензим CYP3A4?

На почти всички пациенти след поставяне на стент се предписват статини. Напоследък в литературата широко се обсъжда въпросът за възможното взаимодействие на клопидогрел и аторвастатин на ниво CYP3A4 (фиг. 1). Антитромбоцитният агент клопидогрел е пролекарство, което се метаболизира от CYP3A4 до активния 2-оксаклопидогрел, който блокира тромбоцитните ADP рецептори. Освен това е доказано, че колкото по-висока е активността на CYP3A4, толкова по-изразен е антиагрегантният ефект на клопидогрел. По този начин, инхибирането на CYP3A4 (напр. кетоконазол) значително намалява антиагрегантния ефект на клопидогрел, когато се използва както в ниски, така и във високи дози.

Инхибиторът на HMG-CoA редуктазата аторвастатин също се метаболизира от CYP3A4, но до неактивни метаболити. Биотрансформацията до неактивни метаболити са активните метаболити на ловастатин и симвастатин (b-хидрокси киселини). За първи път взаимодействието на аторвастатин и клопидогрел е описано в изследване на T. Clarke и сътр. in vitro, извършено върху чернодробни микрозоми; демонстрира, че аторвастатин инхибира биотрансформацията на клопидогрел до активния 2-оксаклопидогрел с 90%. Авторите обясняват това явление със съществуването на "метаболитна" конкуренция между клопидогрел и метаболита b-хидрокси киселина на аторвастатин за CYP3A4.

В същото време W. Lau и др. показват, че при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС) след коронарно стентиране, аторвастатин значително намалява антитромбоцитния ефект на клопидогрел. В същото време правастатинът не даде подобен ефект.

В изследването на N. Neubauer и сътр. демонстрира, че предишната употреба на статини, метаболизирани от CYP3A4 (ловастатин, симвастатин и аторвастатин) при пациенти с коронарна артериална болест, допринася за по-слабо изразено потискане на ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация при използване на клопидогрел на първия ден.

Анализ на подгрупи от същото проучване CREDO не показва разлика в ефекта на клопидогрел върху крайните точки в групата на статини, метаболизиращи CYP3A4 (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, церивастатин) и в групата на статини, метаболизиращи не-CYP3A4 (правастатин, флувастатин).

От 2004 г. започва публикуването на поредица от трудове, напълно опровергаващи съществуването на взаимодействие между аторвастатин и клопидогрел. И така, J. ​​Mitsios et al. не са открили разлики в антиагрегантния ефект на клопидогрел при неговата продължителна употреба (5 седмици) при пациенти с ОКС, приемащи аторвастатин или правастатин (не се метаболизира от CYP3A4).

Подобни данни са получени в проучванията на M. Piorkowski и сътр. и S. Smith et al. при пациенти след стентиране на коронарните артерии, R. Wenaweser et al. при пациенти с TS на коронарните артерии, Y. Han при пациенти с ACS, които са претърпели стентиране на коронарните съдове. Проучването на V. Serebruany сравнява ефекта на клопидогрел върху функцията на тромбоцитите (изчислени 19 характеристики на агрегометрията) в групи пациенти с коронарни стентове, приемащи аторвастатин, приемащи други статини и не приемащи статини. Оказа се, че в тези групи динамиката на показателите за тромбоцитната функция по време на лечението с клопидогрел не се различава. О. Горчакова и др. не показват разлика в антиагрегантния ефект на клопидогрел във висока доза от 600 mg / ден при пациенти преди стентиране на коронарната артерия, приемащи статини (аторвастатин, симвастатин) и не приемащи ги. На този фон резултатите от изследването на S. Gulec et al. . Авторите изследват ефекта от терапията с клопидогрел върху риска от мионекроза (чрез повишаване на нивото на тропонин Т над 0,1 ng / ml) след коронарно стентиране в групи от пациенти, получаващи аторвастатин и симвастатин (114 души), правастатин и флувастатин (37 души) и не приемащи статини (60 души). Оказа се, че мионекроза се появява в групата на пациентите, получаващи atorvastatin или simvastatin, по-често, отколкото при пациентите, получаващи pravastatin или fluvastatin (41,6 срещу 8%; p = 0,004). В групата без статини, честотата на мионекроза също е по-висока, отколкото при пациенти, лекувани с правастатин или флувастатин (32,5% срещу 8%; p = 0,001). Авторите приписват тези резултати на взаимното "отслабване" на ефектите на клопидогрел и аторвастатин или симвастатин поради конкурентни взаимодействия на ниво CYP3A4. Очевидно клиничните последици от това явление също са демонстрирани в голямо фармакоепидемиологично проучване от J. Brophy et al. което включва 2927 пациенти след коронарно стентиране, 727 пациенти са лекувани с клопидогрел и аторвастатин и 2200 пациенти са лекувани с клопидогрел без аторвастатин. Честотата на неблагоприятните сърдечно-съдови събития (МИ, нестабилна стенокардия, внезапна смърт, инсулт, необходимост от повторна реваскуларизация) в рамките на 1 месец след процедурата е по-висока при пациентите, лекувани с аторвастатин (4,54%) в сравнение с пациентите, които не са го приемали (3,09). %). Въпреки това, честотата на неблагоприятните сърдечно-съдови събития в рамките на 6 месеца след процедурата при пациенти, които са получавали и не са получавали аторвастатин, не се различава. Груповият анализ на голямото многоцентрово проучване CHARISMA, което включва 15 603 пациенти, също не открива разлика в честотата на неблагоприятните сърдечно-съдови събития в продължение на 28 месеца при пациенти, лекувани със статини, метаболизирани и не метаболизирани от CYP3A4.

Следователно данните за взаимодействието на клопидогрел и статини, метаболизирани от CYP3A4, включително аторвастатин, са противоречиви. Според нас "отрицателните" резултати от изследването изобщо не означават, че подобни взаимодействия нямат клинично значение. Очевидно взаимодействието все още съществува, но клиничните му прояви зависят от различни фактори, включително промяна на активността на CYP3A4. В момента V. Kukes et al. проучване на клиничното значение на взаимодействието на клопидогрел и аторвастатин в различни дози (10; 20; 40 и 80 mg/ден) при пациенти с нестабилна стенокардия, изследвайки ефекта на аторвастатин върху антитромбоцитния ефект на клопидогрел по отношение на динамиката на индуцирания тромбоцитна агрегация. Те измерват активността на CYP3A4 чрез съотношението 6b-хидроксикортизол/кортизол в урината.

Необходимо е да се проведат сериозни проучвания, включващи както терапевтични, така и хирургични отделения, за да се реши проблемът с дългосрочната употреба на клопидогрел с разработването на методологична литература, която ще помогне на лекарите да избегнат грешки в трудни клинични ситуации.

Референции / Референции

1. Бобров В.А. Лазаренко O.N. Сморжевски В.И. Нанотехнологии в разработването и изследването на нови тромборезистентни и антипролиферативни покрития на стентове за съдове с малък диаметър. - К. Издателство "Здраве на Украйна", 2007. - 164 с.

2. Windecker S. Meier B. Късна тромбоза на коронарен стент // Circulation. - 2007. - кн. 116 (17). - С. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Тромбоза на стента, излъчваща лекарство: Резултати от сборен анализ, включващ 10 рандомизирани проучвания // J. Am. Coll. кардиол. - 2005. - 45. - С. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Процедура за бърза десенсибилизация при пациенти със свръхчувствителност към аспирин, подложени на коронарен стент // Am. J. Cardiol. - 2005. - кн. 95. - С. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. и др. Ниска доза аспирин за профилактика на атеротромбоза // N. Engl. J. Med. - 2005. - кн. 353. - P. 2373-2383.

6. Grines C.L. Боноу Р.О. Кейси Д.Е. мл. et al. Предотвратяване на преждевременно прекъсване на двойна антиагрегантна терапия при пациенти със стентове на коронарни артерии: научен съвет от Американската сърдечна асоциация, Американския колеж по кардиология, Обществото за сърдечно-съдова ангиография и интервенции, Американския колеж на хирурзите и Американската асоциация на денталните лекари, с представителство на Американската Колегия на лекарите // J. Am. Coll. кардиол. - 2007. - кн. 49. - С. 734-739.

7 Смит младши Джон У. Хиршфелд, младши Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison и David Writing от името на Комитета за писане от 2005 г., Spencer B. King, III, Sidney C. ACC/AHA/SCAI 2005 Актуализация на насоките за перкутанна коронарна интервенция, Практически насоки, 2007 Writing Group за преглед на нови доказателства и актуализиране на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация за 2007 г. Фокусирана актуализация на ACC/AHA/SCAI 2005 г. Актуализация на насоките за перкутанна коронарна интервенция // J. Am. Coll. кардиол. - 2008. - кн. 51. - С. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Късна и много късна тромбоза на отделящи лекарство стентове: развиващи се концепции и перспективи // J. Am. Coll. кардиол. - 2007. - кн. 50 (2). - С. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colombo A. Стентове, отделящи лекарства: фокус върху коронарни стентове, отделящи Cypher сиролимус, при лечението на пациенти с бифуркационни лезии // Vasc. Управление на здравния риск. - 2007. - кн. 3 (4). - С. 441-451.

10. Айзенщайн Е.Л. Anstrom K.J. Конг Д.Ф. et al. Употреба на клопидогрел и дългосрочни клинични резултати след имплантиране на стент, излъчващ лекарство // JAMA. - 2007. - кн. 297. - С. 159-168.

11. Гурбел П.А. DiChiara J. Tantry САЩ Антитромбоцитна терапия след имплантиране на стентове, излъчващи лекарство: продължителност, резистентност, алтернативи и управление на хирургични пациенти // Am. J. Cardiol. - 2007. - кн. 100 (8В). - С. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Подобрява ли прокреативната терапия с клопидогрел изхода при пациенти с отделящи лекарството стентове или стентове без метал? // Nat. Clin. Практ. Кардиоваск. Med. - 2007. - кн. 4(6). - С. 302-303.

13. Бхат Д.Л. Фокс К.А. Hacke W. et al. ХАРИЗМА Разследващи. Клопидогрел и аспирин срещу аспирин самостоятелно за превенция на атеротромботични събития // N. Engl. J. Med. - 2006. - кн. 354 (16). - С. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Ранна и продължителна двойна перорална антитромбоцитна терапия след перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано контролирано проучване // JAMA. - 2002. - кн. 288. - С. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCabe C.H. et al. ТРИТОН-ТИМИ 38 Следователи. Прасугрел срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми // N. Engl. J. Med. - 2007. - кн. 357 (20). — С. 2001-2021.

16 Кътлип Д.Е. Windecker S. Roxana M. Клинични крайни точки при изпитвания на коронарен стент Случай за стандартизирани дефиниции // Circulation. - 2007. - кн. 115. - С. 2344-2351.

17. Айзенщайн Е.Л. Anstrom K.J. Конг Д.Ф. et al. Употреба на клопидогрел и дългосрочни клинични резултати след имплантиране на стент, излъчващ лекарство // JAMA. - 2007. - кн. 297. Публикувано онлайн на 5 декември 2006 г.

18. Lau W.C. Гурбел П.А. Уоткинс П.Б. et al. Принос на метаболитната активност на чернодробния цитохром P450 3A4 към феномена на резистентност към клопидогрел // Circulation. - 2004. - кн. 109 (2). - С. 166-171.

19 Фарид Н.А. Payne C.D. Малък D.S. et al. Инхибирането на цитохром P450 3A от кетоконазол повлиява по различен начин фармакокинетиката и фармакодинамиката на прасугрел и клопидогрел // Clin. Pharmacol. Там. - 2007. - кн. 81 (5). - С. 735-741.

20. Кларк Т.А. Waskell L.A. Метаболизмът на клопидогрел се катализира от човешки цитохром Р450 3А и се инхибира от аторвастатин // Drug Metab Dispos. - 2003. - кн. 31(1). - С. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Уоткинс П.Б. et al. Аторвастатин намалява способността на клопидогрел да инхибира тромбоцитната агрегация: ново взаимодействие лекарство-лекарство // Circulation. - 2003. - кн. 107 (1). - С. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Липофилните статини пречат на инхибиторните ефекти на клопидогрел върху функцията на тромбоцитите - изследване с поточна цитометрия // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24 (19). - С. 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Бергер П.Б. et al. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдение Изследователи. Липса на неблагоприятно клинично взаимодействие на клопидогрел-аторвастатин от вторичен анализ на рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с клопидогрел // Circulation. - 2003. - кн. 108 (8). - С. 921-924.

24. Мициос Й.В. Папатанасиу А.И. Родис Ф.И. et al. Аторвастатин не повлиява антиагрегантната активност на клопидогрел, когато се прилага едновременно в продължение на 5 седмици при пациенти с остър коронарен синдром // Кръвообращение. - 2004. - кн. 109 (11). - С. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. et al. Индуцираната от ADP дегранулация на тромбоцитите при здрави индивиди се намалява от клопидогрел след предварително лечение с аторвастатин // Thromb Haemost. — 2004. септ. — том. 92 (3). - Р. 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. et al. С изследователи на HARISMA. Липса на доказателства за взаимодействие клопидогрел-статин в проучването CHARISMA // J. Am. Coll. кардиол. - 2007. - кн. 50 (4). - С. 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. Бергер П.Б. et al. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдение Изследователи. Липса на неблагоприятно клинично взаимодействие на клопидогрел-аторвастатин от вторичен анализ на рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с клопидогрел // Circulation. - 2003. - кн. 08 (8). - С. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Лекарствени взаимодействия по време на терапия с три основни групи антимикробни средства // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - кн. 7(6). - С. 639-651.

29 Смит С.М. Съдия Х.М. Peters G. и др. Множеството антитромбоцитни ефекти на клопидогрел не се модулират от типа статин при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция // Тромбоцити. - 2004. - кн. 15 (8). - С. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Ефект на аторвастатин и правастатин върху инхибирането на тромбоцитите чрез лечение с аспирин и клопидогрел при пациенти с тромбоза на коронарен стент // Am. J. Cardiol. - 2007. - кн. 99 (3). - С. 353-356.

31. Джоу С.Ф. Xue C.C. Ю Х.К. et al. Метаболитно активиране на билкови и диетични съставки и неговите клинични и токсикологични последици: актуализация // Curr. лекарство метаб. - 2007. - кн. 8(6). - С. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. Антиагрегантните ефекти на натоварваща доза от 600 mg клопидогрел не са отслабени при пациенти, приемащи аторвастатин или симвастатин в продължение на най-малко 4 седмици преди стентиране на коронарната артерия // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25 (21). - С. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Мионекроза след елективна перкутанна коронарна интервенция: ефект от взаимодействието клопидогрел-статин // J. Invasive Cardiol. - 2005. - кн. 17 (11). - С. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Коста В. и др. Фармакоепидемиологично изследване на взаимодействието между аторвастатин и клопидогрел след перкутанна коронарна интервенция // Am. Heart J. - 2006. - Кн. 152 (2). - С. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. et al.. Оценка на активността на CYP3A4 и проблемът за взаимодействието на клопидогрел и аторвастатин при пациенти с коронарна болест на сърцето // Vrach. - 2008. - № 3. - С. 13-19.

Транслуминална балонна ангиопластика (TLBAP) и стентиране на коронарни артерии или перкутанна коронарна интервенция (PCI). Подготовка за операция, оперативна техника, препоръки след операция

Как да се подготвим за операция за стентиране на коронарни артерии.

При инфаркт на миокарда, нестабилна ангина пекторис се извършват по спешност операции за стентиране на коронарни артерии. Със стабилен CAD той се планира предварително, което ви дава време да се подготвите. Операцията се извършва в рентгенова операционна зала.

Общите принципи включват:

В нощта преди операцията се извършва прочистване на червата.

На сутринта премахването на лекарствата.

Особено внимание трябва да се обърне на задължителния прием на следните лекарства преди операцията:

Аспирин

Аспиринът намалява честотата на исхемичните усложнения след PCI. Минималната ефективна доза аспирин за PCI не е ясно дефинирана и традиционно се препоръчва да се приема емпирично коригирана доза от 80-325 mg поне 2 часа преди интервенцията.

1. Всички пациенти трябва да приемат аспирин в доза от 81-325 mg дневно преди операция за стентиране на коронарна артерия.

2. Пациентите, които не приемат редовно аспирин, трябва да получат аспирин в чревна неразтворима форма (ацетилсалицилова киселина) в доза от 325 mg най-малко 2 часа преди операцията за стентиране на коронарната артерия.

3. След операция за стентиране на коронарна артерия, аспиринът трябва да се приема за неопределено време (постоянно)

Инхибитори на тромбоцитен P2Y12 рецептор: клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин.

Тиклопидин първоначално е бил използван по време на интракоронарни интервенции. Тиклопидин има много сериозни странични ефекти, включително стомашно-чревни нарушения (20%), кожни обриви (4,8% - 15%), патологични реакции от страна на черния дроб и кръвта (тежка неутропения, тромбоцитопенична пурпура), така че в повечето случаи се препоръчва да се приема клопидогрел .

Клопидогрел в натоварваща доза от 600 mg преди операция с преход към поддържаща доза след операция от 75 mg дневно в продължение на 1 година. За постигане на максимален антиагрегантен ефект клопидогрел трябва да се приложи поне 72 часа преди процедурата.

Инхибитори на тромбоцитен P2Y12 рецептор. Препоръки на Европейското дружество по кардиология, 2013 г. Доказателство клас I.

1. Преди операция за стентиране на коронарна артерия, всички пациенти трябва да приемат насищаща доза лекарства от групата на инхибиторите на тромбоцитния рецептор P2Y12:

а. Clopidogrel 600 mg (както за остър коронарен синдром, така и за стабилна коронарна артериална болест);

b. Prasugrel 60 mg (за остър коронарен синдром);

в. Ticagrelor 180 mg (за остър коронарен синдром).

2. Пациентите след фибринолитична терапия преди стентиране на коронарната артерия трябва да приемат насищаща доза клопидогрел:

а. по-малко от 24 часа от фибринолитична терапия - 300 mg;

b. 24 часа или повече от фибринолитична терапия - 600 mg.

3. След стентиране на коронарната артерия трябва да се приемат лекарства от групата на инхибиторите на P2Y12 тромбоцитните рецептори по следните схеми:

а. За пациенти, на които са имплантирани стентове (метални или отделящи лекарство стентове) по време на PCI за ACS, препоръчителното време на дозиране е поне 12 месеца. Дозировката на клопидогрел е 75 mg на ден, прасугрел е 10 mg на ден, тикагрелор е 90 mg 2 пъти на ден.

b. Пациенти, получаващи отделящи лекарство стентове за стабилна коронарна артериална болест, трябва да приемат клопидогрел 75 mg дневно в продължение на поне 12 месеца, освен ако не съществува висок риск от кървене.

в. Пациенти с имплантирани метални стентове за стабилна коронарна артериална болест трябва да приемат клопидогрел 75 mg дневно в продължение на поне 1 месец, оптимално 12 месеца.

Двойна антитромбоцитна терапия

Прилагането на антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания намалява възможността за появата им с 25%. Към днешна дата редица големи рандомизирани проучвания показват, че комбинацията от две лекарства с различни механизми на действие - аспирин и клопидогрел - намалява риска от исхемични събития със сравнима безопасност. Най-големите ползи от двойната антиагрегантна терапия са открити при пациенти с ОКС (намаляване на риска от сърдечно-съдови събития: повторен миокарден инфаркт, инсулт, смърт) и след операции за стентиране на коронарни артерии (намаляване на риска от тромбоза на стента и рестеноза вътре в стента). Една от най-честите нежелани реакции, в 1,7% от случаите, на двойната антитромбоцитна терапия са хеморагичните усложнения (кървене): стомашно-чревни, черепно-мозъчни, кървене от пункционното място.

Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта и рисковете от двойна антиагрегантна терапия преди стентиране на коронарна артерия, особено за стентове, излъчващи лекарство. Ако пациентите не желаят или не могат да се придържат към препоръчителната продължителност на двойната антитромбоцитна терапия, трябва да се обмислят алтернативни терапии (CABG или лекарствена терапия за модифициране на рисковия фактор).

Статини или лекарства за понижаване на холестерола.

Лечението със статини след операция води до 30% намаление на всички сърдечно-съдови усложнения и общата смъртност. Целта е постигане на целевото ниво на общ холестерол – 4,6 mmol/l и липопротеини с ниска плътност (LDL)

Балонна ангиопластика и стентиране на коронарни артерии

Коронарна ангиопластика- ендоваскуларна хирургия, насочена към елиминиране на стеноза в коронарната артерия и възстановяване на кръвния поток в нея.

Лекарите наричат ​​тази процедура "перкутанна транслуминална балонна ангиопластика". което означава:

1. Перкутанна - операцията се извършва чрез пункция на кожата и катетеризация на кръвоносните съдове.
2. Транслуминално - не се изисква разрез или отворена операция.
3. Балон - кръвотокът се възстановява чрез надуване на балона, разположен в края на катетъра.
4. Ангиопластика - елиминира стеноза, обструкция, запушване на съда.

На настоящия етап ангиопластиката почти винаги се придружава от стентиране - инсталирането на метална рамка, тръбна форма (стент) в разширения участък на артерията. Стентирането предотвратява развитието на повторна стеноза на коронарната артерия след балонна ангиопластика.

Балонната ангиопластика и стентирането са нови и в същото време ефективни методи за лечение на коронарна болест на сърцето.

Заден план

През 1977 г. се извършва истинска революция в ендоваскуларната хирургия, която променя цялата стратегия за лечение на атеросклероза и коронарна артериална болест. Тогава швейцарският кардиолог Андреас Грунциг извършва първата коронарна ангиопластика с помощта на конструиран от него балон у дома. С неговото подаване ангиопластиката започва да се разпространява бързо в целия свят. И наистина, кой не иска да се възстанови от коронарна артериална болест без операция?

Известно време по-късно обаче се оказа, че при половината от оперираните пациенти още през първата година е настъпила рестеноза - повторно стесняване на съда. Тогава беше предложено да се използва специална метална рамка, която да предотврати падането на разширената артерия. През 1986 г. първото стентиране е извършено почти едновременно от Sigvard в Лозана (Швейцария) и Puel в Тулуза (Франция).

Същност на метода

Коронарната ангиопластика със стентиране е минимално инвазивна интервенция и е призната алтернатива на медикаментозното и хирургично лечение на коронарната артериална болест. Интервенцията се извършва в специално оборудвана операционна зала под контрола на флуороскопска апаратура.

Същността на метода е да се елиминира облитерацията и стенозата на коронарната артерия с помощта на надут балон, разположен в края на катетъра, който се доставя до сърдечните съдове през периферна артерия (обикновено феморална). В бъдеще на мястото на дилатацията на съда се инсталира стент, който предотвратява рестенозата на коронарната артерия.

Стентовете се предлагат в различни размери и форми, в зависимост от мястото на имплантиране и диаметъра на съда. Те могат да бъдат саморегулиращи се или да се монтират със спрей. Понастоящем се предпочитат отделящи лекарство или биосъвместими стентове. Разбира се, такива устройства са по-скъпи, но те функционират по-дълго и е по-малко вероятно да бъдат подложени на тромбоза.

Показания за ангиопластика и стентиране

• Стабилна стенокардия при усилие, неподлежаща на лекарствена терапия.
• Хемодинамично значими стенози на коронарните артерии, дори ако са асимптоматични.
• Остър миокарден инфаркт (като алтернатива на тромболитичната терапия).
• Стеноза на венозни шънтове след CABG.

Противопоказания

• Дифузна лезия на коронарното легло.
• Остър стомашно-чревен кръвоизлив.
• Скорошен инсулт.
• Треска и инфекциозно заболяване.
• Тежка анемия.
• Тежко системно или психично заболяване.
• Интоксикация със сърдечни гликозиди.
• Алергия към контрастното вещество.

Оперативна техника

Преди операцията пациентът трябва да бъде хоспитализиран за пълно кардиологично изследване, включващо физически и лабораторно-инструментални методи. Задължителна е коронарографията. Само тя може ясно да покаже локализацията, степента и характера на стенозата.

Преди операцията е забранено да се яде и пие, лекарствата, които пациентът е приемал по-рано (може би не всички), се отменят.

1. Локална анестезия на кожата в областта на пункцията.
2. Пункция на бедрената артерия (най-често) и сърдечна катетеризация.
3. Насърчаване на катетъра до мястото на стеноза и балонна дилатация (разширение) на коронарната артерия.
4. Инсталиране на стент в областта на дилатацията.
5. Повторна коронарна ангиография за оценка на резултатите от операцията.
6. Отстраняване на катетри, прилагане на превръзка под налягане на мястото на пункцията на съда.

След края на стентирането пациентът трябва да остане известно време в болницата под денонощно медицинско наблюдение. На първия ден се предписва почивка на легло. Кракът, върху който лежи превръзката, трябва да се държи в хоризонтално положение (не се навежда) за 12-24 часа. На втория ден пациентът може да става, да ходи, да извършва нормална работа, без да се натоварва особено физически. На 3-5-ия ден, ако всичко е наред, пациентът се изписва с препоръки.

Ползи от стентиранетопреди операция (коронарен байпас):

• Минимален риск от усложнения (под 1% в големите медицински центрове).
• Намалена продължителност на операцията.
• Относителна евтиност на процедурата.
• Извършва се под местна анестезия.
• Няма нужда от кардиопулмонален байпас и кардиоплегия.
• Способността да се използва в извънредни ситуации и по този начин бързо да се възстанови кръвния поток.
• Възможността за използване при тежки пациенти, които не могат да издържат сложна операция.
• Бърза рехабилитация на оперирани пациенти.
• Без разрези или следоперативни белези.

Въпреки описаните по-горе предимства, стентирането не трябва да се счита за панацея за коронарна болест. Не, не е. Като всяка инвазивна интервенция, този метод има ясни показания, противопоказания, недостатъци и може да доведе до различни усложнения (кървене, артериовенозни фистули, рестенози, алергични реакции и др.).

Ангиопластиката и стентирането са за предпочитане да се използват при единични стенози на артериите на сърцето. При стесняване на ствола на лявата коронарна артерия, многосъдова лезия, както и придружаващ захарен диабет се препоръчва аорто-коронарен байпас, който има по-добри дългосрочни резултати.

Дългосрочната антиагрегантна и антикоагулантна терапия отдавна е доказала своите предимства в превенцията на тромботични и тромбоемболични усложнения. Хиляди сърдечно-съдови пациенти по света приемат антитромбоцитни лекарства или перорални антикоагуланти в продължение на месеци или дори години, в зависимост от това коя стратегия се предпочита в конкретна клинична ситуация.

Въпреки това, лекарят често трябва да реши труден проблем - какво ще стане, ако пациентът е еднакво показан както за антиагреганти, така и за перорален антикоагулант? Може ли да се добави варфарин към схемата, ако пациентът вече е на аспирин, клопидогрел или комбинация? Такава цялостна антитромботична терапия би ли осигурила допълнителна защита или би била неоправдана или дори опасна поради повишения риск от кървене?

Индивидите с комбинирана сърдечно-съдова патология са по-чести, отколкото с всяко едно заболяване. В този случай пациентът може да има строги показания както за продължителна употреба на антикоагуланти, така и за дългосрочна, ако не и постоянна, антитромбоцитна терапия (често под формата на комбинация от две различни лекарства). Понякога такива сложни клинични ситуации са обхванати от настоящите практически насоки, но по-често трябва да вземете свое собствено решение, като претеглите ползите и рисковете от такава доста агресивна антиагрегантна комбинация за даден пациент. Съществуващата доказателствена база в това отношение е пълна с противоречия и „слепи петна“: много проучвания показват значително увеличение на риска от хеморагични усложнения с леко повишаване на ефективността или липса на ползи от тази комбинация, но има по-оптимистични данни.

Уместността на комбинираната антитромбоцитна терапия (антитромбоцитно лекарство + антикоагулант)

Практиката на комбинирано използване на антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства е доста разпространена, търсена от голямо разнообразие от категории пациенти. Освен това всяка година нараства нуждата от такава агресивна антиагрегантна стратегия за лечение на сърдечни пациенти. Според С.Г. Джонсън и др. (2007), около 4 от 10 американски пациенти, приемащи варфарин, получават и антитромбоцитни лекарства (в повечето случаи това е ацетилсалицилова киселина (ASA), клопидогрел, дипиридамол или комбинация от ASA с клопидогрел или дипиридамол). Особено често комбинацията от антитромбоцитна терапия и варфарин се среща при пациенти със сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето (ИБС), както и при тези, които са имали инсулт или преходни исхемични атаки (ТИА).

Най-големият мета-анализ на Antithrombotic Trialists' Collaboration, съчетаващ резултатите от 145 клинични проучвания, показа, че употребата на антиагрегантна терапия при пациенти с висок риск намалява риска от сърдечно-съдови усложнения с 25%. Особено значителни ползи от антиагрегантната терапия се отбелязват при пациенти, които са претърпели остър коронарен синдром (ОКС), както и при тези, които са претърпели интервенция на коронарните артерии, предимно с инсталиране на стент.

Освен това към днешна дата е доказано, че за много категории високорискови сърдечно-съдови пациенти е за предпочитане дългосрочната антитромбоцитна терапия под формата на комбинация от две лекарства с различни механизми на действие. Към днешна дата доказателствената база за комбинацията от АСК и клопидогрел е най-убедителна - редица големи рандомизирани проучвания показват, че употребата на тази комбинация е по-ефективна от монотерапията с АСК, клопидогрел или друг антитромбоцитен агент, намалява риска на исхемични събития със сравнима безопасност (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Ползите от двойната антитромбоцитна терапия са особено изразени при пациенти с ОКС, както и при пациенти след перкутанна коронарна интервенция (PCI) с инсталиране на коронарни стентове; и без него), особено в случай на PCI.

Заедно с това, много пациенти може също да се нуждаят от краткосрочна или дългосрочна перорална антикоагулантна терапия: това се отнася предимно за пациенти с предсърдно мъждене, лица с клапно сърдечно заболяване, механични протези на сърдечни клапи, левокамерни стенни тромби, както и пост- пациенти с инфаркт с висок риск от развитие на интракардиален тромб. Използването на варфарин при такива пациенти значително и значително намалява риска от кардиоемболичен инсулт. В допълнение, антикоагуланти са показани в случай на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и други прояви на венозен тромбоемболизъм - докато приемат варфарин при такива пациенти, рискът от белодробна емболия (PE) е значително намален.

По този начин, за много сърдечно-съдови пациенти, за повече или по-малко дългосрочен план, става необходимо да се комбинира антитромбоцитна терапия с перорални антикоагуланти. Въпросът за подобна комбинация стана особено актуален след последните актуализации на практическите насоки за лечение на ОКС. Съгласно тези насоки са доказани значителните ползи от дългосрочната антитромбоцитна терапия след операция за коронарно стентиране и препоръчителната продължителност на комбинацията от антитромбоцитни лекарства (ASA и клопидогрел) се е увеличила до една година при повечето пациенти с коронарни стентове . Ако е необходимо да се предпише варфарин на фона на такава двойна антитромбоцитна терапия, възникват много съмнения и въпроси.

Съгласно последната актуализация на насоките на Европейското кардиологично дружество (2008 г.), в случай на висок риск от тромбоемболични събития, пациентите, които са имали миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, могат да получават перорални антикоагуланти в комбинация с ниски дози ASA (IIa). , B), клопидогрел (IIb, C) или двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) (IIb, C). Комбинацията от варфарин и АСК е показана при висок риск от тромбоемболизъм; комбинация от варфарин и двойна антитромбоцитна терапия - след стентиране, ако има показания за прием на перорални антикоагуланти; комбинация от варфарин и клопидогрел - след стентиране, ако има индикации за приемане на перорални антикоагуланти и също така има висок риск от кървене. Какви обаче са основните ползи и рискове от подобно лечение?

Проблемът с хеморагичните усложнения на антитромбоцитната терапия е един от най-сериозните ятрогенни проблеми на съвременната медицина. През последните години има все повече съобщения, че антитромбоцитните кръвоизливи са един от най-честите странични ефекти на лекарствената терапия. Много от тези хеморагични усложнения са много сериозни, водят до остри нарушения на мозъчното кръвообращение, опасно стомашно-чревно кървене и фатален изход. Ето защо е естествено нарастващата агресивност на антиагрегантната терапия, особено в ситуацията на комбиниране на няколко различни антитромботични средства, да се превърне в пречка.

Въпреки това има основание да се смята, че след внимателен подбор на пациенти за комбинирана антиагрегантна терапия, използването на комбинации с максимални ползи по отношение на комбинирания индикатор за ефикасност-безопасност и при условие на строг контрол на хемостазата, ползите от такова лечение ще значително надхвърлят възможните рискове.

Доказателствена база

АСК + варфарин

Едно от първите големи проучвания върху комбинацията от АСК и варфарин е мета-анализ на P. Loewen et al. (1998), който събира данни от 16 проучвания, сравняващи тази комбинация с монотерапия с варфарин. Този мета-анализ показа, че дългосрочната употреба на варфарин на фона на продължителна терапия с ASA е напълно оправдана при пациенти с механични протези на сърдечни клапи с висок риск от тромбоемболични усложнения. В допълнение, такава стратегия, според P. Loewen et al., може да се използва и за първична профилактика на тромбоемболизъм при лица с висок риск от развитие на коронарна артериална болест, въпреки че в този случай очакваните ползи са малки. Въпреки това, авторите не са успели да потвърдят осъществимостта на използването на комбинация от ASA и варфарин при пациенти, страдащи от коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, които са претърпели исхемичен инсулт или коронарен артериален байпас - в тези ситуации повишеният риск от хеморагични усложнения може да не се компенсират от ползите от такава комбинация по отношение на превенцията на тромбоемболизъм.

Редица последващи проучвания също показват, че комбинацията от дългосрочна антиагрегантна и антикоагулантна терапия може значително да увеличи риска от хеморагични усложнения.

В мета-анализ на R.J. Ларсън, Е.С. Fisher (2004), който включва 9 големи проучвания, сравняващи терапията с варфарин с комбинация от варфарин и ASA, показва ясна полза от комбинирането на два антиагреганта в сравнение с варфарин самостоятелно (допълнително намаляване на риска от тромбоемболични събития и общата смъртност) при пациенти с механични сърдечни клапи. За други категории пациенти, включени в този мета-анализ (прекарали инфаркт на миокарда или страдащи от предсърдно мъждене), подобни ползи не могат да бъдат потвърдени - получените данни са противоречиви и разликите между групите често не могат да достигнат статистическа значимост.

Според фармакоикономическия анализ на S.G. Джонсън и др. (2008), рисковете, свързани с добавянето на варфарин към антиагрегантни лекарства (ASA, клопидогрел и/или дипиридамол), надвишават ползите. Въпреки това, това проучване е ретроспективно, с кратка продължителност (6 месеца) и изследва цялата популация от пациенти, получаващи комбинация от антиагреганти, независимо от подлежащата патология и други фактори, които биха могли да повлияят на съотношението полза/риск.

В рандомизирано многоцентрово проучване WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), което включва 3630 пациенти с инфаркт на миокарда, комбинацията от ASA с варфарин, в сравнение с монотерапията с ASA, води до намаляване на честотата на основните сърдечно-съдови събития ( повторен нефатален инфаркт, тромбоемболичен инсулт, смърт) – 15 срещу 20% (p=0,001). Въпреки това, рискът от хеморагични усложнения също се повишава в комбинираната група (0,62 срещу 0,17% за големи нефатални кръвоизливи, p<0,001).

През същата 2002 г. бяха завършени още две проучвания, сравняващи различни стратегии за антитромбоцитна терапия при пациенти с ОКС, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) и APRICOT-2 (MA Brouwer et al., 2002). И двете проучвания показват, че употребата на комбинация от ASA с перорален антикоагулант след ACS значително намалява риска от големи исхемични събития и смърт в сравнение с ASA самостоятелно. В същото време рискът от хеморагични усложнения се повишава леко и главно поради малки, неопасни кръвоизливи. В проучването APRICOT-2 ползите от комбинацията са изразени като намаляване на риска от повторна оклузия (15 срещу 28% за TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Интересни са резултатите от мета-анализ на F. Dentali et al. (2007), който комбинира резултатите от десет рандомизирани клинични проучвания, сравняващи комбинацията от ASA и варфарин с варфарин самостоятелно. Установено е, че рискът от тромбоемболични събития е по-нисък при пациенти, лекувани с комбинираното лекарство, в сравнение с групата на монотерапия с варфарин, но тези ползи са ограничени до подгрупата пациенти с механични протезни сърдечни клапи. За други категории пациенти (с предсърдно мъждене или коронарна артериална болест) няма разлики в риска от тромбоемболични усложнения и смъртност. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения в групата на комбинирана терапия е по-висок, отколкото на фона на приемането само на варфарин. Ползите от използването на комбинация от ASA и варфарин спрямо самостоятелния варфарин при пациенти, подложени на клапно протезиране, бяха показани преди това в друг мета-анализ - J.C. Капелери и др. (1995). Според тези автори комбинацията намалява риска от тромбоемболични усложнения с 67% и общата смъртност с 40%, въпреки че е отбелязано и повишаване на риска от хеморагични събития.

Като се имат предвид данните от тези и други проучвания и мета-анализи, се стигна до заключението, че комбинацията от ASA и варфарин е за предпочитане при пациенти с механични протезирани сърдечни клапи.

В голям мета-анализ F. Andreotti et al. (2006), който включва резултатите от 5-годишно проследяване на повече от 10 000 пациенти с ACS, комбинацията от ASA и перорален антикоагулант (INR 2-3) допринася за превенцията на 3 сериозни сърдечно-съдови инцидента на 100 пациенти, но в същото време причинява 1 сериозно хеморагично усложнение на 100 пациенти (в сравнение с монотерапия с ASA). В тази връзка експертите на Европейското кардиологично дружество заключиха, че комбинацията от ASA и перорален антикоагулант може да бъде разумна стратегия при пациенти с инфаркт с ST елевация, в случай на висок риск от тромбоемболични събития.

АСК + клопидогрел + варфарин

За съжаление към днешна дата има малко доказателства, сравняващи ползите и рисковете от тройната антитромбоцитна терапия с други стратегии (монотерапия с ASA, клопидогрел или варфарин, двойна антитромбоцитна терапия, комбинация от едно антитромбоцитно лекарство и варфарин и др.). Според A.J. Hermosillo и S.A. Spinler (2008), който извърши систематичен преглед на наличната база от доказателства по този въпрос (от 1966 г. до март 2008 г.), публикува само 12 такива проучвания в базата данни на Medline и само едно от тях е рандомизирано (и в същото време отворено ). От тези 12 проучвания 4 показват ползи от тройната антитромбоцитна терапия без клинично значимо увеличение на риска от хеморагични усложнения, но останалите 8 проучвания показват 3-6-кратно увеличение на риска от кръвоизливи. В 6 от тези 12 проучвания ефектът от лечението върху исхемичните събития изобщо не е анализиран (проучена е само безопасността).

Например, в голямо ретроспективно кохортно проучване на Y. Konstantino et al. (2006) използването на тройна антиагрегантна терапия (ASA + тиенопиридин + варфарин) при високорискови пациенти с ОКС не води до повишаване на смъртността (нито до 30-ия ден след ОКС, нито шест месеца по-късно) в сравнение с двойната антитромбоцитна терапия ( аспирин + тиенопиридин), въпреки 4-кратното увеличение на риска от хеморагични усложнения в групата на тройната комбинация. Освен това в групата на двойна терапия се наблюдава тенденция към увеличаване на необходимостта от реваскуларизация през първите 30 дни след ОКС. Въз основа на резултатите от проучването авторите заключават, че тройната антиагрегантна терапия, ако са показани както антитромбоцитни лекарства, така и антикоагулант, може да бъде оправдана при пациенти с висок риск, предвид липсата на разлика в смъртността.

Подобни изводи са направени от резултатите от изследването на A. Porter et al. (2006) за пациенти, подложени на PCI. За съжаление в това проучване нямаше контролна група, но наличните данни предполагат, че ползите от тройната антитромбоцитна терапия при тези пациенти не са придружени от значително повишаване на риска от хеморагични усложнения.

В проучване на M.C. Nguyen и др. (2007) добавянето на варфарин към антитромбоцитни лекарства (ASA, клопидогрел или комбинация от тях) при пациенти с ОКС, подложени на PCI, не води до значително увеличаване на хеморагичните усложнения по време на 6-месечно проследяване и при пациенти с предсърдно мъждене , тройната антиагрегантна терапия осигури допълнителни предимства по отношение на превенцията на инсулт. Същата група автори в проучване, базирано на post hoc анализ на данни от проучването EXTRACT-TIMI 25 през същата година, показа, че тройната антиагрегантна терапия може да бъде доста безопасна при пациенти, претърпели ОКС с елевация на ST-сегмента, включително след PCI.

И накрая, в скорошно проучване на J. Ruiz-Nodar et al. (2008) демонстрират, че тройната антиагрегантна терапия е за предпочитане при пациенти с предсърдно мъждене, които се нуждаят от PCI, при условие че рискът от хеморагични усложнения първоначално е нисък. Получените резултати показват, че добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) при такива пациенти значително намалява както честотата на комбинираната крайна точка (смърт, инфаркт, необходимост от реваскуларизация), така и общата смъртност, докато рискът от сериозни хеморагични усложненията при такава тройна комбинация не се увеличиха значително. Това е най-голямото проучване до момента, изследващо ефекта на тройната антитромбоцитна терапия както върху тромбоемболичните събития, така и върху хеморагичните усложнения.

В повечето проучвания обаче добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия (ASA + тиенопиридин) се свързва със значително повишаване на риска от хеморагични усложнения - 3-6 пъти. Предимствата на такава агресивна антиагрегантна комбинация пред двойната антиагрегантна терапия според различни проучвания са противоречиви – или липсват, или не са толкова значими, че повишеният риск от кръвоизливи може да бъде пренебрегнат.

Така в популационно изследване на K. Buresly et al. (2005) анализира данните на повече от 20 хиляди възрастни пациенти с инфаркт на миокарда. В същото време авторите сравняват риска от развитие на хеморагични усложнения при тези, които са приемали ASA, варфарин, ASA + тиенопиридин, ASA + варфарин или ASA + тиенопиридин + варфарин. Оказа се, че рискът от кръвоизливи при прием на комбинирана терапия се повишава леко, но като цяло остава нисък. Ако в групата на монотерапия с ASA рискът от хеморагични усложнения, изискващи хоспитализация, е 0,03 случая на пациенто-година, то в групата с комбинация от ASA и тиенопиридин той достига 0,07, в групата с комбинация от ASA и варфарин е 0,08, в групата с тройна антиагрегантна терапия. терапия - 0,09 (1 от 141 пациенти).

В проучване на Z. Khurram et al. (2006) добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия с ASA и клопидогрел повишава риска от хеморагични усложнения 5 пъти при пациенти, подложени на PCI. В друго малко проучване, D. DeEugenio и др. (2007) в същата категория пациенти беше потвърдено, че добавянето на варфарин към двойна антиагрегантна терапия е независим рисков фактор за развитието на сериозни хеморагични усложнения, във връзка с което авторите изразиха мнение, че стратегията на тройната антитромбоцитна терапия терапия при пациенти с нисък риск от тромбоемболични събития, най-вероятно не е от полза. В изследване на П.П. Карялайнен и др. (2007) анализират разликите между различните стратегии на дългосрочна антиагрегантна терапия при пациенти, подложени на PCI - ASA монотерапия, клопидогрел или варфарин, комбинации от ASA + клопидогрел, ASA + варфарин, клопидогрел + варфарин, ASA + клопидогрел + варфарин. Оказа се, че добавянето на варфарин не повлиява първичната крайна точка (смърт + инфаркт + необходимост от реваскуларизация + тромбоза на стент до момента на изписване от болницата), но е свързано с повишен риск от тромбоемболични събития след едногодишен прием комбинацията в сравнение със схеми на лечение без варфарин. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения при употребата на комбинации, съдържащи варфарин, се увеличава 3 пъти. Авторите заключават, че дългосрочната прогноза при повечето пациенти, лекувани с варфарин-съдържащи антитромбоцитни комбинации след PCI, е неблагоприятна, независимо от естеството на комбинацията.

Единственото рандомизирано проспективно проучване, сравняващо двойни срещу тройни антитромбоцитни стратегии, беше WAVE (S. Anand et al., 2007). За пациенти с облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници, които са претърпели ACS или PCI, авторите също не откриват ползи от добавянето на варфарин към двойна антиагрегантна терапия по отношение на ефекта върху големи тромбоемболични събития (сърдечен удар, инсулт, сърдечно-съдова смърт тежка исхемия на периферни или коронарни артерии с необходимост от незабавна интервенция). Заедно с това, тройната антитромбоцитна терапия причинява значително повишаване на риска от хеморагични усложнения в сравнение с двойната антитромбоцитна терапия.

По този начин в момента има много малко доказателства за възможностите за използване на тройна антитромбоцитна терапия, те са получени в хетерогенни проучвания, всяко от които има редица ограничения и следователно са много противоречиви и не дават недвусмислен отговор на въпроса за целесъобразност от комбиниране на двойна антитромбоцитна терапия и варфарин. Въз основа на тези данни все още не е възможно да се определят най-приемливите индикации за такава агресивна антиагрегантна терапия, но има причина да се смята, че след подходящи рандомизирани проучвания тя вероятно може да бъде призната за достатъчно ефективна и безопасна за пациенти с висока риск от тромбоемболични усложнения, например, за тези с предсърдно мъждене, аритмии и ACS, особено при тези, подложени на PCI. Изглежда обаче, че за по-голямата част от пациентите с ACS, използването на двойна антиагрегантна терапия остава най-рационално - наред с повишаването на ефективността в превенцията на исхемичните събития, тази стратегия при пациенти с висок риск не повлиява значително честотата на сериозни хеморагични усложнения, за разлика от комбинациите, съдържащи варфарин.

Понастоящем има ясни практически препоръки за използването на двойна антитромбоцитна терапия. Според последните актуализации на европейските и американските ръководства за лечение на пациенти с ОКС с и без елевация на ST-сегмента, комбинацията от АСК и клопидогрел е най-популярна в практиката за лечение на сърдечно-съдови пациенти, като е показана както при консервативно лечение на ОКС (с или без тромболиза), както и в случай на PCI. В зависимост от клиничната ситуация, двойната антитромбоцитна терапия може да се използва от 2 седмици (при висок риск от хеморагични усложнения) до 1 година; Що се отнася до по-дългите периоди, доказателствената база все още не дава недвусмислени отговори. Употребата на такава комбинация не е показана при пациенти, прекарали инсулт или ТИА - в тази ситуация е по-предпочитана монотерапията с АСК или клопидогрел или комбинация от АСК и дипиридамол с модифицирано освобождаване.

По-агресивна антитромбоцитна терапия (антитромбоцитни лекарства + перорален антикоагулант) може да бъде оправдана при пациенти с висок риск от тромбоза и тромбоемболични събития. На първо място, това се отнася за хора, страдащи от коронарна болест на сърцето, които са претърпели протезиране на сърдечни клапи или стентиране на коронарните артерии, както и тези, които са прекарали инсулт или TIA.

Експертите заключават, че предпазливата употреба на комбинирана антитромбоцитна терапия (варфарин с ASA, клопидогрел или комбинация от двете) може да се препоръча в случаи на висок риск от тромбоемболизъм и показания както за антитромбоцитни лекарства, така и за перорални антикоагуланти (например при предсърдно мъждене и/ или наличие на тромб в кухините на лявото сърце при пациенти, претърпели ACS или PCI; при пациенти с механични протези на сърдечни клапи, особено с повишен риск от тромбоемболизъм и др.). Но в същото време задължително се посочва, че такава терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения. Лекарят трябва внимателно да прецени ползите и рисковете от такова лечение, преди да вземе решение. При такива пациенти международното нормализирано съотношение трябва да се поддържа ясно на ниво 2,0-2,5 (главно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5, в зависимост от клиничната ситуация, а дозите на използваните лекарства трябва да бъдат минимални. Подобни препоръки са дадени в насоките на ACC/AHA за лечение на ACS с елевация на ST-сегмента (2007) и без елевация на ST-сегмента (2007), насоките на ACC/AHA/SCAI за PCI (2007), насоките на ESC за управлението на пациенти с ОКС без ST-елевация на ST (2007) и други консултативни документи с международно значение. Трябва да се спазват специални предпазни мерки по отношение на пациенти в старческа възраст и лица с рискови фактори за хеморагични усложнения.

По-специално, в насоките на Европейското кардиологично дружество за лечение на пациенти с MI с елевация на ST-сегмента (2008) се отбелязва, че поради липсата на доказателства, получени в проспективни рандомизирани проучвания, днес е невъзможно да се дадат ясни препоръки относно показанията за употребата на тройна антиагрегантна терапия, но имайте предвид, че тя трябва да се има предвид при пациенти, които са претърпели стентиране на коронарна артерия за МИ с ST-елевация и съпътстващи показания за перорална антикоагулация (напр. предсърдно мъждене). При висок риск от хеморагични усложнения при такива пациенти е за предпочитане да се използва само перорален антикоагулант с кратък курс на антитромбоцитна терапия само с клопидогрел.

В допълнение, много експерти отбелязват, че нивото на хеморагичните усложнения по време на приема на варфарин (в комбинация с антитромбоцитни лекарства или без тях) до голяма степен зависи от ефективността на системата за наблюдение на пациенти, които приемат този антикоагулант за дълго време, и е минимална при установено обслужване на антикоагулантни клиники с внимателно наблюдение на състоянието на хемостазата. Следователно бъдещите проучвания по този въпрос трябва също да вземат предвид интензивността на такова наблюдение и тежестта на контрола на хемостазата при пациенти, приемащи варфарин в допълнение към антитромбоцитните лекарства.

Литература:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Аспирин, клопидогрел и варфарин: подходяща и ефективна ли е комбинацията или неподходяща и твърде опасна? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Джонсън С.Г. Известни известни и известни неизвестни: Рискове, свързани с комбинирана антитромботична терапия. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Употреба на комбинация от варфарин и антиагреганти сред търговско осигурени пациенти, включени в услуга за управление на антикоагулация. Ракла 2007 г.; 131(5): 1500-7.

4. Джонсън С.Г., Роджърс К., Дилейт Т., Уит Д.М. Резултати, свързани с комбинирана антитромбоцитна и антикоагулантна терапия. Ракла 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Усложнения при кървене, свързани с комбинации от аспирин, тиенопиридинови производни и варфарин при пациенти в старческа възраст след остър миокарден инфаркт. Arch Intern Med 2005; единадесет; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Антиагреганти и антикоагуланти: ключови разлики в механизмите на действие, клинично приложение и терапевтична полза при пациенти с остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Комбинирана антитромботична терапия с антиагреганти и антикоагуланти при пациенти с атеросклеротична болест на сърцето. J Invasive Cardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Ларсън Р. Дж., Фишър Е. С. Трябва ли да се продължи приема на аспирин при пациенти, започнали лечение с варфарин? Систематичен преглед и мета-анализ. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с персистираща елевация на ST-сегмента: Работната група за лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.

Научно-практическо медицинско списание.

Какво е новото в европейските насоки за DAT от 2017 г.? Промени в насоките До 2017 г. Предварително лечение с P 2 Y 12 инхибитори за елективна PCI Безплатна употреба на PPI за намаляване на риска от стомашно-чревно кървене Елективна хирургия, изискваща оттегляне на P 2 Y 12 инхибитора след 1 месец Временно спиране на терапията с тикагрелор 3 дни преди елективна операция Ново 2017 г. насоки Развитието на кървене, изискващо медицинска помощ по време на DAPT, трябва да доведе до преразглеждане на вида и продължителността на DAPT. Решението за продължителността на DAPT не е окончателно и трябва да бъде преразгледано с течение на времето, докато се изпълнява първоначалният режим на DAPT. Прекратяване на P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца при пациенти с ACS и PCI и PRECISE-DAPT резултат > 25 Двукомпонентна терапия като алтернатива на трикомпонентната терапия, когато хеморагичният риск надвишава исхемичния риск DAPT за 6 месеца при пациенти със стабилна CAD, лекувани с балон с лекарствено покритие При пациенти, които P Обмислете прекъсване на антиагрегантната терапия след 12 месеца, ако получавате OAC. ST Рутинна оценка на функцията на тромбоцитите за коригиране на терапията Използването на тикагрелор 60 mg два пъти дневно е за предпочитане пред други P 2 Y 12 инхибитори, когато се продължава DAPT >12 месеца след МИ Нови/ревизирани концепции Метален стент и продължителност на DAPT Превключване между P 2 Y 12 инхибитори Скали на риска по продължителност на DAPT - ПРЕЦИЗЕН DAPT резултат - DAPT резултат Специални профили на пациенти - Дефиниция на технически трудна PCI - Неблагоприятен профил за OAC и ATT терапия - Фактори, специфични за пола и специални популации пациенти Продължителност на DAPT при пациенти без стентове - Консервативна стратегия за управление - CABG или сърдечна хирургия Антикоагулантна терапия и DAPT - Остри и хронични състояния - Схеми на предписване   III IIb I IIa PPI - инхибитори на протонната помпа, OAC - перорални антикоагуланти Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Използване на скали на риска като основа за вземане на решение относно продължителността на антиагрегантната терапия. Препоръки Може да се обмисли използването на скали на риска, предназначени да оценят ползите и рисковете от различни опции за продължителността на DAPT клас Ниво на доказателства IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията. Препоръки При пациенти с ОКС, при липса на противопоказания, се препоръчва употребата на тикагрелор (натоварваща доза 180 mg, поддържаща доза 90 mg два пъти дневно) в допълнение към аспирин, независимо от първоначалната терапевтична стратегия, включително пациенти, лекувани с клопидогрел (който трябва да се прекрати, ако се започне лечение с тикагрелор) При пациенти с ОКС и планирана PCI се препоръчва употребата на прасугрел (натоварваща доза 60 mg, дневна доза 10 mg) в допълнение към аспирин пациенти, които преди това не са получавали терапия с P инхибитор 2 Y 12, с AKSbp. ST или IMP. ST, първоначално приложен консервативно, но по-късно с показания за PCI, или пациенти с UTI. ST, изискваща незабавна коронарна ангиография, освен ако има висок риск от животозастрашаващо кървене или други противопоказания Клас Ниво на доказателства I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на инхибитор на P 2 Y 12 и време за започване на терапията (продължение) Препоръки Ранното започване на терапия с инхибитор на P 2 Y 12 се препоръчва при пациенти с известна коронарна анатомия, решение за PCI и пациенти с UTI. ST При пациенти с ACSBP. ST и инвазивно лечение, тикагрелор (натоварваща доза 180 mg, след това 90 mg два пъти дневно) или клопидогрел (натоварваща доза 600 mg, дневна доза 75 mg), ако тикагрелор не е възможен, трябва да се има предвид веднага след потвърждаване на диагнозата. За пациенти със стабилна CAD , може да се обмисли ранно започване на терапия с клопидогрел, ако PCI е вероятно Клас ниво на доказателства I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията (продължение) Препоръки Клопидогрел (600 mg натоварваща доза, 75 mg дневна доза) в допълнение към аспирин е показан при пациенти със стабилна CAD, които са планирани за имплантиране на коронарен стент, и при пациенти с ОКС, които не приемат, може да получават тикагрелор или прасугрел, включително тези с анамнеза за вътречерепно кървене или индикация за терапия с OAC При пациенти с ИПП. STs на тромболитична терапия се препоръчва да използват клопидогрел (натоварваща доза 300 mg - за пациенти под 75 години, дневна доза 75 mg) в допълнение към аспирин Клас на доказателства ниво I A OAC - перорални антикоагуланти Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията (продължение) Препоръки При пациенти със стабилна CAD, които са планирани за PCI, помислете за тикагрелор или прасугрел в допълнение към аспирин вместо клопидогрел, като вземете предвид исхемичния риск (напр. висок риск на резултата SYNTAX, анамнеза за тромбоза на стент, местоположение и брой имплантирани стентове) и риск от кървене (например според резултата PRECISE-DAPT) Пациенти с ACSBP. ST с неизвестна коронарна анатомия не трябва да се лекува с prasugrel Клас Ниво на доказателства IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Мерки за минимизиране на вероятността от кървене по време на двойна антиагрегантна терапия Препоръки За коронарна ангиография и PCI, радиалният достъп е за предпочитане пред достъпа до феморалната артерия (при условие, че хирургът има опит в този тип процедура) При пациенти, получаващи DAPT, дневна доза аспирин от 75 Препоръчва се -100 mg. Препоръчва се едновременна употреба на PPI с DAPT Рутинна оценка на тромбоцитната функция за коригиране на антиагрегантната терапия преди или след елективно стентиране не се препоръчва Клас Ниво на доказателства I А I B III A PPI – инхибитори на протонната помпа, DAPT – двойна антитромбоцитна терапия Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Преминаване между перорални P2Y инхибитори 12 Клас Ниво на доказателство При пациенти с ОКС, които преди това са приемали клопидогрел, се препоръчва преминаване от клопидогрел към тикагрелор скоро след приемане в болницата, като се използва натоварваща доза от 180 mg и независимо от времето на приложение и натоварваща доза клопидогрел, когато няма противопоказания за терапия с тикагрелор I B Може да се обмисли допълнително преминаване между перорални P 2 Y 12 инхибитори в случай на развитие на нежелани реакции/непоносимост към лекарството, в съответствие с предложените алгоритми IIb C Препоръки Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a КЛОПИДОГРЕЛ Препоръчителен клас I приемане на последната доза тикагрелор ND - натоварваща доза Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм за превключване между перорални P 2 Y 12 инхибитори при хронични състояния P Препоръчителен клас IIb g m 90 след D P o rasa до 4 часа 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 ie clo 60 dem a pr n d io r l e pr el re sl ag r o g a potic id час op 24 до C a la r e r e n c o r e ns o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r/ 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros ch Pasleasa 75 rhea osm a l за облекчаване КЛОПИДОГРЕЛ ХРОНИЧНО СЪСТОЯНИЕ Тикагрелор PD 90 mg два пъти дневно часове след последната доза тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна ИБС, подложени на перкутанна коронарна интервенция Ниво на доказателство. Пациенти със стабилна коронарна коронарна интервенция, които са претърпели имплантиране на коронарен стент, се препоръчва DAPT, включително клопидогрел в допълнение към аспирин за до 6 месеца, независимо от стента тип I A, независимо от планирана продължителност на DAPT, стентът, отделящ лекарството, е предпочитаният вариант за лечение I A IIa B в рамките на 3 месеца* При пациенти със стабилна CAD, лекувани с ангиопластика с използване на балон с лекарство, трябва да се обмисли DAPT за 6 месеца *Доказателства в подкрепа на това препоръката идва от две проучвания, в които проучвания Съвместната употреба на отделящия зотаролимус коронарен стент Endeavour Sprint и режима DAAT за 3 месеца беше приложена едновременно. Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти със стабилна CAD, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) CAD с добра поносимост на DAPT без хеморагични усложнения и които имат нисък хеморагичен, но висок исхемичен риск, може да обмисли продължаване на DAPT с клопидогрел за повече от 6 месеца, но не повече от 30 месеца При пациенти със стабилна CAD, които имат 3-месечен курс DAPT поражда опасения за безопасността, помислете за DAPT в рамките на 1 месец* Клас Ниво на доказателство IIa C IIb A IIb C намалява p риск от повторна интервенция, инфаркт на миокарда и непоследователно намалява риска от тромбоза на стента в сравнение с гол метален стент за сравнима продължителност на DAAT. Остава неясно дали тези констатации се отнасят за други съвременни стентове, излъчващи лекарство. Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с остър коронарен синдром, подложени на перкутанна коронарна интервенция Препоръки При пациенти с ОКС, подложени на имплантиране на коронарен стент, се препоръчва DAPT за 12 месеца с P 2 Y 12 инхибитор в допълнение към аспирин, при условие че няма противопоказания, като например като повишен риск от кървене (напр. риск за PRECISE-DAPT > 25) При пациенти с ОКС, които са претърпели имплантиране на коронарен стент и са изложени на висок риск от кървене (напр. риск за PRECISE-DAPT > 25), обмислете прекратяване на терапията с P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца употреба При пациенти с ОКС, лекувани с биоразградим съдов скелет, DAPT трябва да се обмисли за най-малко 12 месеца Клас ниво на доказателство I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с остър коронарен синдром, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) Клас Ниво на доказателства При пациенти с ОКС, които се понасят добре от DAPT без хеморагични усложнения, продължаването на DAPT за повече от 12 месеца може да се обмисли IIb A Y при пациенти с MI и висок риск от исхемични събития, които се понасят добре от DAPT без усложнения, свързани с кървене, тикагрелор 60 mg два пъти дневно в допълнение към аспирин за повече от 12 месеца може да бъде за предпочитане пред клопидогрел или прасугрел IIb B Препоръки на Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Индикация за терапия с двоен антитромбоцитен алгоритъм (DAPT) за лечение на пациенти с перкутанна перкутанна интервенция Използвано коронарно устройство Време 1 месец Перкутанна коронарна интервенция Стабилен CAD ACS Висок риск от кървене Не 6 месеца DAPT Висок риск от кървене Не Да 1 месец DAPT или Да или 6 месеца DAPT 3 месеца DAPT >12 месеца DAPT 3 месеца A ацетилсалицилова киселина C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 месеца Продължете DAPT > 6 месеца 12 месеца или 30 месеца DES – отделящ лекарство стент BMS – гол метален стент DCB – балон с лекарствено покритие BRS – биоразградим съдова рамка Продължете DAT > 16

Алгоритъм за двойна антиагрегантна терапия (DAPT) за пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция Перкутанна коронарна интервенция Показание за лечение на ACS Стабилна CAD Използвано устройство Висок риск от кървене Не Да или Време или 1 месец DAPT 1 месец A 6 месеца DAPT ацетилсалицилова киселина C клопидогрел 1 месец DAPT P prasugrel T ticagrelor DES – стент, излъчващ лекарство, BMS – стент с гол метал, DCB – балон с лекарствено покритие, BRS – биоразградим съдов скелет Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Алгоритъм за двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) 3 месеца DAPT 3 месеца 12 месеца DAPT > 12 месеца DAPT Стабилна CAD ACS 6 месеца Продължаване DAPT 12 месеца >6 месеца с висок риск от кървене Висок риск от кървене или 30 месеца Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предходен МИ A ацетилсалицилова киселина C клопидогрел R прасугрел T тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Двойна антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия Препоръки Препоръчва се кардиологичният екип да оцени исхемичния и хеморагичния риск за всеки отделен случай и въз основа на тази информация да вземе решение и за времето на CABG като стратегия за антиагрегантна терапия В случай на пациенти, пациенти, получаващи аспирин, които се нуждаят от планова сърдечна операция, се препоръчва да продължат да приемат аспирин в ниска дневна доза през целия периоперативен период Пациенти, лекувани с DAPT след имплантиране на коронарен стент, които впоследствие се нуждаят от сърдечна операция , се препоръчва да се възобнови терапията с инхибитор на P 2 Y 12 след операция веднага щом се счита за безопасна, така че DAPT да продължи до достигане на препоръчителната продължителност на терапията. Клас на доказателство I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойна антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия (продължение) Препоръки При пациенти с ОКС (ST ACS или ST STEMI), лекувани с DAPT, които са подложени на CABG и не се нуждаят от дългосрочна OAC терапия, се препоръчва да се поднови терапията Инхибитор на P 2 Y 12 след операция, веднага щом се счита за безопасен, и продължете терапията до 12 месеца. В случай на пациенти, получаващи терапия с инхибитор на P 2 Y 12, които са планирани за планова сърдечна операция, отлагане на операцията за няколко дни трябва да се имат предвид след преустановяване на лечението: най-малко 3 дни след преустановяване на тикагрелор, 5 дни за клопидогрел и 7 дни за преустановяване на прасугрел. PRECISE резултат -DAPT най-малко 25), трябва да се обмисли преустановяване на терапията с P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца приложения Клас Ниво на доказателства I C IIa B IIa C OAC - перорални антикоагуланти; Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойна антитромбоцитна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия (продължение) Препоръки Може да се обмисли оценка на тромбоцитната функция, за да се помогне при определяне на времето за сърдечна операция при пациенти, които наскоро са получавали P2 Y инхибитори 12 Ако пациенти с анамнеза за МИ и CABG и висок предсказуем риск от исхемични събития, които са понесли добре DAPT без хеморагични усложнения, DAPT след 12 месеца, до времева точка от 36 месеца, може да се считат за ниво на доказателство IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм за двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) при пациенти с ОКС и планиран коронарен байпас Пациенти с ОКС и планиран CABG Висок риск от кървене Време от започване на терапията Не 1 месец или 3 месеца 12 месеца DAPT Да или 6 месеца DAPT Ацетилсалицилова киселина Клопидогрел 6 месеца Прасугрел Време от започване на терапията Тикагрелор 6 месеца 12 месеца 30 месеца или Опциите за лечение, изброени на същия ред, са подредени по азбучен ред, без предпочитание, освен ако не е отбелязано друго Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предходен МИ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение, когато рискът от хеморагия превишава потенциалната полза за намаляване на риска от исхемични събития При консервативно лекувани пациенти с ОКС, които имат висок риск от кървене (напр. риск при PRECISE-DAPT > 25 ), обмислете DAPT за поне 1 месец Клас Ниво на доказателства I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение (продължение) Клас Ниво на доказателство При пациенти с предишна анамнеза за миокарден инфаркт и висок исхемичен риск, които получават само медицинска терапия и понасят двойна антиагрегантна терапия (DAT), без да развият хеморагичен усложнения, тикагрелор 60 mg x 2 r/ден плюс аспирин за повече от 12 месеца до 36 месеца може да се обмисли IIb B може да приема тикагрелор, може да се обмисли продължаване на клопидогрел в допълнение към аспирин след 12 месеца IIb C Prasugrel не се препоръчва за употреба при пациенти с ОКС и медицинско лечение III B Препоръки Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм на двойна антитромбоцитна терапия (DAT) при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение Пациенти с ACS и консервативно лечение Висок риск от кървене Време от започване на терапията 1 месец 3 месеца Не Да или >1 месец DAPT 12 месеца DAPT Ацетилсалицилова киселина Клопидогрел 6 месеца Тикагрелор Възможностите за лечение с една линия са подредени по азбучен ред, без предпочитание, освен ако не е отбелязано друго 6 месеца 12 месеца или 30 месеца Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предишен МИ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Европейски насоки за лечение на пациенти с инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента (2017) Предоставя се само информация за показания, регистрирани в Руската федерация

Антиагрегантната терапия при пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт и първична PCI клас Ниво на доказателства Аспирин (перорално или интравенозно, в случай на затруднено преглъщане) трябва да се започне възможно най-скоро при всички пациенти при липса на противопоказания I B Двойна антитромбоцитна терапия аспирин плюс тикагрелор или прасугрел (клопидогрел, ако тикагрелор или прасугрел не е наличен или е противопоказан), препоръчван за 12 месеца, ако няма повишен риск от кървене I A Препоръки Ibanez B. et al. 2017 Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Поддържаща двойна антиагрегантна терапия при пациенти с МИ с елевация на ST-сегмента с висок исхемичен риск*, които понасят добре DAPT без хеморагични усложнения, DAPT тикагрелор 60 mg два пъти дневно в допълнение към аспирин може да се обмисли за повече от 12 месеца до 3 години Клас Ниво на доказателства I A IIa B IIb B *Определя се като възраст > 50 години и поне един от допълнителните фактори с висок исхемичен риск: възраст 65 години или повече; захарен диабет, изискващ лекарствена терапия; предишен МИ; многосъдова лезия на коронарните артерии; хронично бъбречно увреждане, определено от изчислените стойности на креатининовия клирънс

На 26-30 август 2017 г В Барселона (Испания) годишният конгрес на Европейското дружество по кардиология (ESC) представи за първи път специална актуализация на позицията на ESC относно двойната антитромбоцитна терапия (DAAT) при коронарна болест на сърцето. Този документ е разработен в сътрудничество с Европейската асоциация на кардиоторакалните хирурзи (EACTS) и е публикуван онлайн едновременно в European Heart Journal и на уебсайта на ESC. DAAT е широко обсъждана тема, по която има изобилие от донякъде противоречива информация. Това доведе до значителни противоречия сред практикуващите, особено по отношение на оптималната продължителност на DAPT след стентиране на коронарната артерия. В същото време DAAT е една от най-интензивно изучаваните теми в лечението на сърдечно-съдови заболявания. Проучват се възможностите за подобряване на стратегиите за инхибиране на рецептора P2Y1,2 и оптималната продължителност на лечението.

Този документ се фокусира върху употребата на DAAT при пациенти с CAD и включва глави за DAAT след перкутанни коронарни интервенции (PCI), DAAT в контекста на сърдечна хирургия, DAAT при пациенти с остри коронарни синдроми (ACS), управлявани консервативно, DAAT при пациенти с индикации за перорални антикоагуланти, елективни екстракардиални интервенции при пациенти на DAAT и DAAT при специални популации пациенти, като жени, пациенти със захарен диабет и пациенти с кървене по време на лечението.

DAAT намалява риска от тромбоза на стента по всяко време след имплантирането, от остър до много късен, а след миокарден инфаркт (МИ) или PCI намалява честотата на спонтанен МИ. Рискът от кървене при пациенти, които получават DAAT, е пропорционален на неговата продължителност. Ползите от дългосрочната DAAT, особено по отношение на смъртността, зависят от предишна анамнеза за сърдечно-съдово заболяване (напр. анамнеза за предишен ACS/MI или стабилна CAD). Новият документ на ESC препоръчва използването на прогнозни модели за оценка на риска от кървене по време на DAPT, както и индивидуализиран подход, базиран на риска от исхемични и хеморагични събития във всеки отделен случай.

Най-спорният въпрос в момента е необходимостта от продължителна употреба на DAAT (повече от 12 месеца) при пациенти с ACS, претърпели PCI. Според авторите на документа това е много трудно решение, което трябва да се обмисля повече от веднъж, за да се постигнат максимални ползи и минимизиране на рисковете. В тази ситуация е важно да се знае, че DAAT е режим на лечение за пациента, а не стент, и е възможно медицинската общност все още да не се е адаптирала напълно към тази парадигма. Работната група на ESC счита, че продължителността по подразбиране на DAPT след ACS трябва да бъде 12 месеца, независимо от избраната стратегия за реваскуларизация (т.е. само медикаментозна терапия, PCI или коронарен артериален байпас). При пациенти с висок риск от кървене този период трябва да бъде намален до шест месеца. Може да се обмисли удължаване на лечението над 12 месеца при тези пациенти с ОКС, които понасят добре DAPT и нямат хеморагични усложнения.

Документът подчертава, че индикациите за краткосрочен DAPT вече не трябва да се разглеждат като оправдание за използването на обикновени метални стентове вместо последното поколение стентове, излъчващи лекарство. Продължителността на DAPT трябва да се определя от съотношението на риска от исхемични събития и кървене при отделния пациент, а не от вида на стента.

Независимо от вида на използвания метален стент, продължителността на DAPT при пациенти със стабилна CAD трябва да бъде между един и шест месеца, в зависимост от риска от кървене. Може да се обмисли по-голяма продължителност на DAAT в случаите, когато исхемичният риск ясно превишава риска от хеморагични усложнения.

Понастоящем няма достатъчно доказателства, за да се препоръча DAAT при пациенти със стабилна CAD, подложени на реваскуларизация чрез коронарен артериален байпас.

Добавянето на DAAT към пероралните антикоагуланти води до 2-3-кратно повишаване на риска от хеморагични усложнения. Следователно при такива пациенти необходимостта от антикоагулация трябва да се преразгледа и лечението трябва да продължи само ако има убедителна индикация, например предсърдно мъждене, механични протези на сърдечни клапи или скорошна дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия. В зависимост от съотношението на риска от исхемични и хеморагични усложнения, тройната терапия (DAAT + перорален антикоагулант) не трябва да се предписва изобщо след изписване на пациента от болницата или нейната продължителност не трябва да надвишава шест месеца.

По отношение на избора на специфичен P2Y1,2 рецепторен инхибитор, клопидогрел трябва да бъде изборът по подразбиране за PCI при пациенти със стабилна CAD, такива с показания за перорални антикоагуланти и пациенти с ACS, които имат противопоказания за употребата на ticagrelor или prasugrel. Обратно, при пациенти с ОКС, при липса на противопоказания, тикагрелор или прасугрел трябва да се използват по подразбиране. Решението кога да започне прием на P2Y1,2 инхибитор зависи както от конкретното лекарство, така и от клиничната ситуация (стабилна CAD или ACS).

Видът и продължителността на DAPT не трябва да се различават при мъжете и жените, както и при пациентите със и без захарен диабет.

Понастоящем има ясни практически препоръки за използването на двойна антитромбоцитна терапия. Според последните актуализации на европейските и американските ръководства за лечение на пациенти с ОКС с и без елевация на ST-сегмента, комбинацията от АСК и клопидогрел е най-популярна в практиката за лечение на сърдечно-съдови пациенти, като е показана както при консервативно лечение на ОКС (с или без тромболиза), както и в случай на PCI. В зависимост от клиничната ситуация, двойната антитромбоцитна терапия може да се използва от 2 седмици (при висок риск от хеморагични усложнения) до 1 година; Що се отнася до по-дългите периоди, доказателствената база все още не дава недвусмислени отговори. Употребата на такава комбинация не е показана при пациенти, прекарали инсулт или ТИА - в тази ситуация е по-предпочитана монотерапията с АСК или клопидогрел или комбинация от АСК и дипиридамол с модифицирано освобождаване.

По-агресивна антитромбоцитна терапия (антитромбоцитни лекарства + перорален антикоагулант) може да бъде оправдана при пациенти с висок риск от тромбоза и тромбоемболични събития. На първо място, това се отнася за хора, страдащи от коронарна болест на сърцето, които са претърпели протезиране на сърдечни клапи или стентиране на коронарните артерии, както и тези, които са прекарали инсулт или TIA.

Експертите заключават, че предпазливата употреба на комбинирана антитромбоцитна терапия (варфарин с ASA, клопидогрел или комбинация от двете) може да се препоръча в случаи на висок риск от тромбоемболизъм и показания както за антитромбоцитни лекарства, така и за перорални антикоагуланти (например при предсърдно мъждене и/ или наличие на тромб в кухините на лявото сърце при пациенти, претърпели ACS или PCI; при пациенти с механични протези на сърдечни клапи, особено с повишен риск от тромбоемболизъм и др.). Но в същото време задължително се посочва, че такава терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения. Лекарят трябва внимателно да прецени ползите и рисковете от такова лечение, преди да вземе решение. При такива пациенти международното нормализирано съотношение трябва да се поддържа ясно на ниво 2,0-2,5 (главно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5, в зависимост от клиничната ситуация, а дозите на използваните лекарства трябва да бъдат минимални. Подобни препоръки са дадени в насоките на ACC/AHA за лечение на ACS с елевация на ST-сегмента (2007) и без елевация на ST-сегмента (2007), насоките на ACC/AHA/SCAI за PCI (2007), насоките на ESC за управлението на пациенти с ОКС без ST-елевация на ST (2007) и други консултативни документи с международно значение. Трябва да се спазват специални предпазни мерки по отношение на пациенти в старческа възраст и лица с рискови фактори за хеморагични усложнения.

По-специално, в насоките на Европейското кардиологично дружество за лечение на пациенти с MI с елевация на ST-сегмента (2008) се отбелязва, че поради липсата на доказателства, получени в проспективни рандомизирани проучвания, днес е невъзможно да се дадат ясни препоръки относно показанията за употребата на тройна антиагрегантна терапия, но имайте предвид, че тя трябва да се има предвид при пациенти, които са претърпели стентиране на коронарна артерия за МИ с ST-елевация и съпътстващи показания за перорална антикоагулация (напр. предсърдно мъждене). При висок риск от хеморагични усложнения при такива пациенти е за предпочитане да се използва само перорален антикоагулант с кратък курс на антитромбоцитна терапия само с клопидогрел.

В допълнение, много експерти отбелязват, че нивото на хеморагичните усложнения по време на приема на варфарин (в комбинация с антитромбоцитни лекарства или без тях) до голяма степен зависи от ефективността на системата за наблюдение на пациенти, които приемат този антикоагулант за дълго време, и е минимална при установено обслужване на антикоагулантни клиники с внимателно наблюдение на състоянието на хемостазата. Следователно бъдещите проучвания по този въпрос трябва също да вземат предвид интензивността на такова наблюдение и тежестта на контрола на хемостазата при пациенти, приемащи варфарин в допълнение към антитромбоцитните лекарства.