Предоперативен период -Това е времето от момента на постъпване на пациента в хирургичното отделение до началото на операцията.

Продължителността му зависи от естеството на заболяването, тежестта на предстоящата операция, нейната спешност, наличието на съпътстващи заболявания, състоянието на оперирания и функционалното състояние на сърдечно-съдовата, дихателната и отделителната система, както и нервно-психическата. готовността на оперирания.

Важна стъпка в хирургичното лечение на пациента е предоперативната подготовка. Дори и при професионално извършена операция, ако съществуващите дисфункции на органите и системите на тялото не се вземат предвид и не се коригират преди операцията, успехът в лечението на пациента е съмнителен и резултатът от операцията може да бъде неблагоприятен. . Подготовката за операцията започва преди пациентът да влезе в болницата, т.е. от момента на определяне на предварителните показания за операция, от лекаря на клиниката или линейката (психологическа подготовка на пациента за операция).

Основните задачи на предоперативния период са:

1. Поставяне на топична диагноза.

2. Определяне на спешността на оперативното лечение.

3. Подготовка на пациента за операция.

Цел на този период– минимизиране на риска от предстоящата операция, предотвратяване на възможността от следоперативни усложнения и оценка на анестезиологичния риск.

Предоперативният период се разделя на диагностичен период, през който се уточнява диагнозата, определя се състоянието на органите и системите, индикацията за операция и периодът на предоперативна подготовка. Продължителността му зависи от характера на заболяването, наличието на съпътстващи заболявания и функционалното състояние на сърдечно-съдовата, дихателната и отделителната система.

За поставяне на локална диагноза след общоприети мерки в клиничната практика широко се използват следните изследователски методи: прегледна радиография, ултразвукова индикация, ендоскопия на органи и кухини, урография, радиоизотопни методи, компютърна томография и др.

Показания за операциятамогат да бъдат: абсолютни, жизнени и относителни.

Жизнени показаниядо операция възникват при такива заболявания или травматични наранявания, при които забавянето на операцията за известно време води до смъртта на пациента. Такива операции се извършват по спешност, те включват следните патологични състояния:

Продължаващо кървене: със стомашен кръвоизлив, нараняване на магистрални съдове, с разкъсване на вътрешен орган (далак, бъбрек, черен дроб и др.)

остри заболявания на коремните органи с възпалителен характер (остър апендицит, тромбоемболия, остра чревна непроходимост, удушена ингвинална херния и др.) Всички тези заболявания са опасни за развитието на перитонит или некроза на органа по време на тромбоемболия.

Гнойно-възпалителни заболявания (абсцес, флегмон, остър остеомиелит и др.).

Абсолютни показаниядо операция възникват при такива заболявания, при които неизвършването на операцията или дългото забавяне може да доведе до животозастрашаващо състояние на пациента. При такива показания операцията се извършва спешно след няколко дни от момента, в който пациентът влезе в хирургичния отдел. Такива заболявания включват обструктивна жълтеница, стеноза на пилора, белодробен абсцес и др.

Дългото забавяне на операцията може да доведе до нежелан изход или други сериозни усложнения.

Относителни показаниядо операция може да бъде при заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента (доброкачествени тумори на външна локализация, неусложнена херния и др.).

След установяване на необходимостта от извършване на хирургическа интервенция се откриват противопоказания за нейното провеждане: сърдечна, дихателна и съдова недостатъчност, инфаркт на миокарда, инсулт, чернодробна и бъбречна недостатъчност, тежки метаболитни нарушения, тежка анемия. Всички тези промени от страна на органите, според тежестта и обема на предстоящата операция, се оценяват индивидуално за всеки пациент. В този случай е необходимо да се включат съответните специалисти (терапевт, невропатолог и др.).

При извършване на операция по здравословни причини, когато времето на пациента е ограничено във времето, тежестта на състоянието на пациента и по-нататъшната му подготовка за операцията трябва да се извършват съвместно с анестезиолога-реаниматор и терапевта.

При абсолютни показания за операция подготовката е насочена към възстановяване на нарушените функции на определени органи.

При относителни показания за операция и наличие на съпътстващи заболявания, които увеличават риска от операция, такива операции се отлагат до излекуване от специалист по съпътстващи заболявания.

При подготовката на пациента за операция трябва да се обърне специално внимание на състоянието на онези органи и системи, които са обект на повишени изисквания по време на операцията: (нервна система, сърдечно-съдова и хемопоетична система, дихателни органи, стомашно-чревен тракт, черен дроб, бъбреци, кожа. ) . Следователно в основата на предоперативната подготовка на пациента е внимателното преценяване на възможните опасности от операцията и прилагането на мерки, насочени към тяхното предотвратяване, за изпълнението на които е необходимо следното:

1. Направете топична диагноза, определете метода на операция.

2. Изясняване на показанията и идентифициране на противопоказания за операцията и избор на метод на анестезия.

3. Определяне на състоянието и степента на функциониране на органите и системите на пациента.

4. Идентифициране на съществуващи усложнения и съпътстващи заболявания.

5. Повишаване на имунобиологичните сили на организма, създаване на функционални резерви на органи и системи.

Всичко това се решава при стриктно спазване на тежестта на предстоящата хирургична интервенция, естеството на заболяването му и отчитане на индивидуалните особености на пациента.

Лечението на хирургичните заболявания е ясно разделено на три етапа, като: предоперативен период, незабавна хирургична интервенция и следоперативен период.

Предоперативен периодзапочва от момента, в който пациентът пристигне за стационарно лечение (при елективна хирургия част от дейностите могат да се извършват в амбулаторния стадий) и завършва с началото на самата операция. Самият предоперативен период се състои от два блока, които често (особено при спешна хирургия) не могат да бъдат разделени във времето. Това е блок от диагностични и блок от подготвителни мерки. По време на диагностичния етап на предоперативния период трябва да се постигнат следните цели: необходимо е да се изясни диагнозата на основното заболяване, да се събере най-пълна информация за съпътстващи заболявания, да се установи функционалността на органите на пациента и системи, да вземе решение за тактиката на управление на пациента, ако е необходимо, да формулира ясно показания за това, да реши с необходимия обем на предстоящата хирургическа интервенция.

Подготвителният блок включва следните дейности: консервативни методи за лечение на основното заболяване, корекция на нарушените функции на тялото, насочени към подготовка за операция, директна подготовка за операция (премедикация, бръснене и др.).

За да се изпълнят най-пълно всички изисквания за изследване на пациент на диагностичния етап, е необходимо да се придържате към определен алгоритъм. Плъзнете и преминете:

1) предварителен преглед (жалбите се подлагат на задълбочен анализ, историята на живота и заболяването, която при хронични пациенти се проследява от началото на заболяването, а при спешни пациенти - от началото на истинската атака);

2) пълен физикален преглед на пациента (палпация, перкусия, аускултация според всички изисквания);

3) необходимия минимум от специални методи за изследване: биохимично изследване на кръв и урина, определяне на кръвна група и Rh фактор, време на съсирване на кръвта и коагулограма, преглед от зъболекар, УНГ лекар, консултация с общопрактикуващ лекар, уролог - за мъже, гинеколог - за жени, всички пациенти над 40 години - ЕКГ.

При планирано лечение са възможни и допълнителни изследвания (за да се изясни наличието на съпътстващи заболявания).

Продължителност на предоперативния периодможе да варира в много широки граници - от няколко минути до няколко месеца (в зависимост от спешността на оперативната интервенция). През последните години се наблюдава тенденция към намаляване на предоперативната интервенция. Поради високата цена на деня на престоя на пациента в болницата, повечето от дейностите на диагностичния блок по време на планови операции се извършват на амбулаторния етап. Дори цяла област на извънболничната хирургия се развива, но повече за това по-долу. Резултатът от предоперативния период е изготвянето на предоперативна епикриза, която трябва да отразява следните основни моменти: обосновката на диагнозата, индикациите за предложената оперативна интервенция и нейния обхват, предложената анестезия и задължително документираното съгласие на пациента за нея. операция.

2. Подготовка за операция

Тук ще бъдат отразени само основните моменти от предоперативната подготовка, която е задължителна за всички планирани хирургични интервенции.

Към съвкупността от тези мерки се добавят някои специални методи (като метаболитна корекция по време на операции за тиреотоксична гуша, подготовка на дебелото черво по време на колопроктологични операции).

Подготовка на нервната система.Пациентът априори се счита за в състояние на невроза. Колкото и силен и волеви да е човек, той винаги се връща в мислите си към предстоящата операция. Той е уморен от предишни страдания, често има вълнение, но по-често депресия, депресия, повишена раздразнителност, лош апетит и сън. За да изравните негативните аспекти на това състояние, можете да приложите лекарства (използването на леки анксиолитици и транквиланти), трябва ясно да спазвате всички правила и изисквания на деонтологията, както и правилно да организирате работата на планирания хирургичен отдел (пациенти, които все още не са оперирани, трябва да бъдат поставени отделно от тези, които вече са били оперирани).

Подготовка на кардиореспираторната система.При нормалната дейност на сърдечно-съдовата система не е необходимо специално обучение, но правилното дишане е умение, необходимо на пациента, особено ако се очаква хирургична интервенция на гръдния кош. Това допълнително ще предпази пациента от евентуални възпалителни усложнения. Ако има някакви заболявания на дихателните пътища, това трябва да се обърне голямо внимание. В острия стадий на хронично заболяване или при остри заболявания (бронхит, трахеит, пневмония) планираната операция е противопоказана. Ако е необходимо, се предписват отхрачващи лекарства, лекарства, антибиотична терапия. Това е от голямо значение, тъй като нозокомиалната пневмония понякога може да анулира работата на целия екип от хирурзи. Ако пациентът има леки функционални промени в дейността на сърдечно-съдовата система, е необходима тяхната корекция (приемане на спазмолитици, бета-блокери, лекарства, които подобряват метаболизма на сърдечния мускул). В случай на тежка органична патология на сърдечно-съдовата система е необходимо да се лекува терапевтът до максимална възможна компенсация за нарушените функции на тялото. След това се провежда цялостно изследване, според резултатите от което се прави заключение за възможността за операция в този случай.

Понастоящем значителен процент се приписва на тромбоемболичните усложнения. Следователно, всички пациенти трябва да изследват системата за коагулация на кръвта, а тези с риск от тромбоемболия трябва да бъдат предотвратени (използвайте хепарин и неговите препарати, както и аспирин).

Високорискови групи- пациенти с разширени вени, затлъстяване, онкологични пациенти, които имат нарушение на системата за коагулация на кръвта, принудени да прекарват дълго време в леглото. Често хората, които се подготвят за планирана операция, имат анемия (хемоглобинът се намалява до 60-70 g / l.). Необходима е корекция на тези нарушения, тъй като може да се наблюдава забавяне на регенерацията.

Подготовка на храносмилателната система.Саниране на устната кухина за елиминиране на огнищата на латентна инфекция, която може да доведе до стоматит и паротит. Саниране на дебелото черво преди операция върху него, което включва механично почистване и химиотерапевтично потискане на микрофлората. Непосредствено преди операцията се налага забрана „да няма нищо вътре“, което предполага лишаване на пациента от храна и вода още от сутринта в деня на операцията. Необходима е клизма 12 часа преди операцията, освен ако не се извършва специална подготовка на червата. Лаксативи се опитват да не предписват. За да се повиши устойчивостта на организма към оперативни натоварвания, е необходимо да се погрижи за метаболитната защита на черния дроб и да се увеличат неговите запаси от гликоген. За това се използват инфузии на концентрирани разтвори на глюкоза с витамини (аскорбинова киселина, група В). Използват се още метионин, адеметионин и есенциале.

Подготовка на отделителната система.Преди операцията се извършва задължително изследване на бъбречната функция, тъй като след операцията те ще трябва да се сблъскат с повишени изисквания (мащабна инфузионна терапия, която включва въвеждането на физиологични и колоидни разтвори, разтвори на глюкоза, кръвни препарати и компоненти, лекарства) .

Подготовка за спешна операция.Необходими са спешни операции при наранявания (наранявания на меките тъкани, фрактури на костите) и остра хирургична патология (апендицит, холецистит, усложнени язви, удушени хернии, чревна непроходимост, перитонит).

Подготовката за спешна операция е коренно различна от подготовката за планирана интервенция. Тук хирургът е изключително ограничен във времето. При тези операции продължителността на подготовката се определя от тактическия алгоритъм, избран от опериращия хирург. Естеството на препарата също може да се различава при различни заболявания, но все пак има общи точки. По време на спешни операции клизма обикновено не се прави, за да не се губи време. Съдържанието на стомаха се отстранява с помощта на сонда. Премедикацията се извършва възможно най-бързо. По пътя към операционната се подготвя хирургичното поле.

Подготовка за операция при възрастни хора.Извършва се по същите принципи като подготовката на други категории пациенти. Необходимо е само да се вземе предвид тежестта на съпътстващата патология и да се коригират съществуващите нарушения с помощта на общопрактикуващ лекар и анестезиолог. Обемът на предстоящата хирургична интервенция се избира в съответствие с общото соматично състояние на пациента и способността му да издържи предложената анестезия.

Подготовка за операция при педиатрични пациенти.В този случай те се опитват да сведат до минимум предоперативната подготовка. Всички изследвания, които могат да се извършват извън болницата, се извършват амбулаторно. Трябва да се помни, че децата имат по-отпусната бронхиална лигавица, което ги прави по-податливи на инфекции на дихателните пътища (бронхит, пневмония).

3. Следоперативен период

Този период до голяма степен определя по-нататъшното качество на живот на пациента, тъй като времето и пълнотата на възстановяването зависят от неговия курс (усложнен или неусложнен). През този период тялото на пациента се адаптира към новите анатомични и физиологични взаимоотношения, които са създадени от операцията. Този период не винаги протича гладко.

По времево разпределение:

1) ранен следоперативен период (от края на операцията до 7 дни);

2) късен следоперативен период (след 10 дни).

Продължителността на следоперативния периодможе да варира от пациент на пациент, дори при един и същи тип операция. Всичко зависи от индивидуалните качества на тялото на пациента и характеристиките на реакцията му към стреса. Това обяснява концепцията на Selye, който разглежда хирургическата травма като най-силния стрес, който причинява развитието на общия адаптационен синдром (GAS).

Първият етап на OSA или етапът на тревожност(когато се има предвид постоперативният период, той се нарича катаболна фаза), продължава средно (в зависимост от тежестта на хирургическата интервенция) от 1 до 3 дни. Стресът предизвиква активиране на симпатоадреналната и хипоталамо-хипофизо-надбъбречната системи. Това води до повишена секреция на глюкокортикоидни хормони, които причиняват много различни ефекти. Това е дразнене на централната нервна система (хипотермия, хипотония, депресия, миоплегия), повишена пропускливост на клетъчните мембрани, активиране на катаболитни процеси и (като резултат) развитие на дистрофия, отрицателен азотен баланс.

Фаза на резистентност или анаболна фаза, продължава до 15 дни. В тази фаза започват да преобладават процесите на анаболизъм. Настъпва нормализиране на кръвното налягане и телесната температура, увеличават се и се възстановяват енергийните и пластични резерви на организма. Има активен протеинов синтез, активират се репаративни процеси.

Някои автори също така разграничават фазата на обратното развитие, т.е. възстановяването на функциите на тялото, нарушени по време на катаболната фаза. Но не всички споделят тази гледна точка. Анаболната фаза плавно преминава във фазата на възстановяване или, както се нарича още, фаза на възстановяване на теглото.

За гладкото протичане на следоперативния период е изключително важно първата фаза да не се забави, тъй като в този случай преобладават процесите на катаболизъм, регенерацията е нарушена, което отваря пътя за усложнения.

Лабораторна диагностика на такива нарушения:

1) поради отрицателния баланс на калия, съдържанието му в урината се увеличава, концентрацията му в кръвта намалява;

2) във връзка с разграждането на протеина се наблюдава повишаване на азотните основи в кръвта;

3) има намаляване на диурезата.

В ранния следоперативен период пациентът обикновено се тревожи за болка в областта на оперативната интервенция, обща слабост, загуба на апетит и често гадене, особено след интервенции на коремните органи, жажда, подуване на корема и метеоризъм (въпреки че повече често има нарушение на отделянето на газове и изпражнения), телесната температура може да се повиши до фебрилни числа (до 38 ° C).

4. Усложнения в следоперативния период. Методи за превенция и корекция

AT ранен следоперативен период(особено през първия ден) пациентите се нуждаят от постоянно динамично наблюдение, за да разпознаят и лекуват навреме възможните усложнения, които могат да възникнат при всякакъв вид хирургична интервенция. Естествено, след спешни интервенции усложненията се развиват по-често, тъй като операцията се извършва при напълно неизследван пациент (често в стадия на декомпенсация на жизнените функции). Сред усложненията трябва да се отбележи:

1) кървене (много по-често такова усложнение възниква в ранния следоперативен период, но може да се наблюдава и в късния период). Това се дължи или на недостатъчна хемостаза, или на факта, че лигатурите летят от съдовете. Извършете ревизия на раната и лигиране на кървящия съд;

2) усложнения от дихателната система (дихателни нарушения в периода след анестезия, ателектаза, пневмония). Проявява се с появата на задух, цианоза, тахикардия;

3) остра сърдечно-съдова недостатъчност (белодробен оток). Проявява се с липса на въздух, бледност, изпотяване, акроцианоза, тахикардия, кървави храчки, подуване на цервикалните вени. Лечението на това усложнение се провежда в условията на реанимационно усложнение;

4) следоперативна пареза на стомашно-чревния тракт. Проявява се с гадене, повръщане, хълцане. За да се предотврати това усложнение, ако е показано, мезентериумът се инфилтрира интраоперативно със слаб разтвор на новокаин, пациентът се активира рано след операцията. При лечението се използват мерки като епидурален блок, периренални блокади, от фармакологични методи - въвеждането на прозерин;

5) развитие на чернодробно-бъбречна недостатъчност. Проявява се чрез развитие и прогресиране на жълтеница, хипотония, тахикардия, сънливост, летаргия, намалена диуреза, оплаквания от гадене и повръщане;

6) тромбоемболични усложнения. Най-често се развиват при пациенти с предразположеност към образуване на кръвни съсиреци във вените на долните крайници (онкологични пациенти, пациенти със затлъстяване, разширени вени, сърдечна недостатъчност), с предсърдно мъждене след операции на съдовете и сърцето (при сърцето и други съдове). За да се предотвратят тези усложнения, хепаринът и неговите нискомолекулни аналози се използват по специални схеми.

За предотвратяване на усложненияСледните общи дейности са от голямо значение:

1) борбата с болката. Това е изключително важно, тъй като силната болка е мощен стресов фактор. Те могат да доведат до удължаване на първата фаза на следоперативния период;

2) подобряване на функцията на външното дишане (дихателни упражнения);

3) борба с хипоксията и хиповолемията (корекция на водно-електролитните нарушения с помощта на адекватна инфузионна терапия);

4) ранно активиране на пациента.

AT късен следоперативен периодИзключително важно е постоянното наблюдение на пациента, тъй като могат да възникнат усложнения, свързани с недостатъчна адаптация на тялото към нови анатомични и физиологични отношения или неадекватен отговор на тялото към хирургична травма.

5. Преглед на хирургичния пациент

Изследването на хирургичен пациент има свои собствени характеристики. Много често пациентите се нуждаят от спешни медицински мерки, когато прегледът все още не е приключил напълно, но принципът е следният: „Без диагноза няма лечение“. Само от ясно формулирана диагноза може да се изведе тактически алгоритъм за управление на пациент и ясно да се определят показанията за операция, нейното естество и обхват. Когато изследвате пациент, не трябва да забравяте, че основата на диагнозата е проучване и физически преглед на пациента. Специалните методи на изследване играят само спомагателна роля. Естествено, трябва да се стремим да определим конкретното заболяване, което има пациентът, но не трябва да забравяме, че някои състояния, като остър корем, шок, загуба на съзнание, изискват спешни терапевтични мерки, дори преди да е изяснена причината за тях. Важен момент при изследването на хирургически пациент е оценката на операбилността и оперативния риск. Изследването на пациента започва с изясняване на оплакванията на пациента (и те трябва да бъдат идентифицирани възможно най-пълно). След това преминете към събиране на анамнеза за заболяването и анамнеза за живота. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на съпътстващи заболявания. След това се преминава към физикален преглед (оглед, палпация, перкусия, аускултация). Като правило, след разпит и физически преглед на пациента, става възможно да се формира представа за вероятна диагноза.

Използването на специални методи за изследване се определя от това какво заболяване се подозира при даден пациент. Тези методи на изследване потвърждават или опровергават първоначалното диагностично предположение. Пациентът може да се нуждае, в допълнение към необходимите минимални лабораторни изследвания (OAC, OAM, тестове на изпражненията за яйца на червеи, кръв за RW), и биохимичен кръвен тест, коагулограма, определяне на кръвната група и Rh фактор, кръв и изследване на урината за ? -амилаза. Също така, при изследване на хирургичен пациент (особено с гнойна патология) е важно да се проведе комплекс от микробиологични изследвания, включително микроскопия, бактериологично изследване за определяне на чувствителността на изолираната микрофлора към антибиотици.

Да се инструментални методи на изследваневключват ендоскопска, рентгенова, ултразвукова, както и томография (компютър и магнитен резонанс).

Ендоскопски методи на изследване.

1. Ларингоскопия.

2. Бронхоскопия.

3. Медиастиноскопия.

4. Езофагогастродуоденоскопия.

5. Ретроградна холангиопанкреатография (RCPG).

6. Фиброколоноскопия.

7. Сигмоидоскопия.

8. Цистоскопия.

9. Лапароскопия.

10. Торакоскопия.

Рентгенови методи на изследване.

1. Минимално инвазивни:

1) флуороскопия зад екрана;

2) радиография на различни области на тялото;

3) томографски методи на изследване.

2. Инвазивни (изискват строги показания, тъй като дават висок процент усложнения):

1) ангиография;

2) перкутанна трансхепатална холангиография (PCH);

3) фистулография;

4) екскреторна урография;

5) интраоперативни методи за рентгеново изследване.

Ултразвукови методи на изследване.

1. Сканиране.

2. Ехолокация.

3. Доплерография.

Подробности

Предоперативният период обикновено съвпада с момента на постъпване на пациента в хирургичния стационар и завършва с приемането на пациента в операционната зала. В някои случаи (например първа помощ на място) започва много по-рано.
Целта на предоперативния период е да се намали рискът от интра- и следоперативни усложнения.

Предоперативният период е разделен на 2 етапа:
-диагностика
- подготвителна

Задачи пред хирурга в предоперативния период:
1. Установете точна диагноза на основното заболяване, определете показанията за операция, определете спешността на хирургическата интервенция.
2. Оценка на състоянието на основните органи и системи.
3. Да се ​​проведе психологическа подготовка
4. Провеждайте общо соматично обучение.
5. По показания провеждайте специално обучение.
6. Директно подгответе пациента за операция.

Диагностичният етап включва точки 1.2.
Подготвителният етап включва точки 3,4,5.
Непосредствената подготовка се отделя и се извършва непосредствено преди операцията.

Диагностичен етап

Задачите на този етап са установяване на точна диагноза и изясняване на състоянието на основните органи и системи.

Установяване на точна диагноза
Установяването на точна диагноза, посочваща етапа на процеса, неговото разпространение и характеристики, ви позволява да изберете оптималния тип и степен на хирургична интервенция. Съвременните диагностични методи позволяват на хирурзите да знаят точно какви трудности могат да срещнат по време на операцията, ясно да си представят вида и характеристиките на предстоящата операция.

Точната диагноза също така позволява да се вземе решение за спешността на хирургическата интервенция, от която ще зависи продължителността на предоперативния период. Основните индикации за спешна операция са кървене от всякаква етиология и остри възпалителни заболявания. В някои случаи, например при тежко кървене, предоперативният период трябва да бъде напълно изоставен, а в някои, например, при наличие на гноен процес с тежка интоксикация и хипотония, трябва да се извърши краткосрочна подготовка, за да се стабилизиране на сърдечно-съдовата система (инфузия и специална терапия).

Показанията за операция са разделени на:
- абсолютен
- роднина

Абсолютни показания- заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента, могат да бъдат елиминирани само хирургично.
Абсолютните показания, според които се извършват спешни операции, се наричат ​​жизненоважни. Те включват асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи, остри гнойни хирургични заболявания.
Трябва да се разбере, че при планова хирургия показанията за операция могат да бъдат и абсолютни. В същото време се извършват спешни операции, без да се отлагат повече от 1-2 седмици.

Абсолютни показания за планирана операция:
- злокачествени новообразувания
- стеноза на хранопровода, стеноза на изхода на стомаха
- механична жълтеница и др.

Относителни показанияоперациите са разделени на две групи:
1. Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (например разширени вени, някои доброкачествени тумори).
2. Заболявания, понякога доста сериозни, чието лечение може да се извърши както хирургично, така и консервативно (ИБС, пептична язва). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на различните методи при конкретен пациент.

Операциите по относителни показания се извършват планово.

Оценка на състоянието на основните органи и системи
При оценката на състоянието на основните жизненоважни системи има 3 етапа:
1. Предварителна оценка
Извършва се от лекуващия лекар или анестезиолог въз основа на въпросник и данни от физикален преглед.
2. Извършване на стандартен минимален преглед
Извършва се независимо от резултатите от първия етап, включва:
- клиничен кръвен тест
- биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, трансаминази, креатинин, захар)
- време на съсирване на кръвта
- кръвна група и Rh фактор
- общ анализ на урината
- рентгенова снимка на гръден кош (не повече от една година)
- ЕКГ
- преглед от терапевт
- преглед от гинеколог (за жени)
- заключението на зъболекаря за санирането на устната кухина
Ако се открият отклонения, се открива причината за тях и след това се решава въпросът за възможността за извършване на операцията.

3. Допълнителен преглед

Провежда се при откриване на съпътстващи заболявания или отклонения в първите два етапа. Целта е да се постави пълна диагноза на придружаващите заболявания, както и да се контролира ефекта от провежданата предоперативна подготовка. Всякакви методи за сложност и достъпност.
Противопоказания за операция
Освен показанията, те се делят на абсолютни и относителни:
- абсолютен
Състояние на шок (с изключение на хеморагичен - масивна кръвозагуба), остър миокарден инфаркт или инсулт. Трябва да се отбележи, че разпределението на абсолютните противопоказания в момента е условно (Петров, 1999), тъй като при определени условия е възможно да се извърши операцията при горните условия.
- роднина
o CCC
Хипертония, ИБС, сърдечна недостатъчност, аритмии и др.
o Дихателна система

Пушене, астма, хроничен бронхит, емфизем, дихателна недостатъчност.
o По същия начин при възпалителни заболявания или недостатъчност на бъбреците, черния дроб, анемия, левкемия, нарушения на коагулацията, затлъстяване, диабет.
Възможността за операцията зависи от съотношението на показания и противопоказания.
Подготвителен етап
- психологическа подготовка

Лекарят разказва на пациента за предстоящата операция, без да навлиза в подробности, като се фокусира върху увереността в благоприятния изход. На този етап е необходимо информираното съгласие на пациента. За успокояване на пациента могат да се използват седативи.
- общо соматично обучение

Неговата задача е да постигне компенсация на съществуващите нарушения на органите и системите, възникнали в резултат на основните или съпътстващи заболявания, да създаде резерв в тяхното функциониране. Хипертония - антихипертензивна терапия, висок риск от тромбоемболични усложнения - антиагреганти, антикоагуланти и др.
Важен момент е предотвратяването на ендогенна инфекция. За целта се провежда антибиотична профилактика.
- специално обучение
Назначаването на клизми по време на операции на дебелото черво, отстраняване на некротични тъкани и бактерии от трофични язви при лечение на разширени вени на крайниците, потискане на инфекция в бронхиалното дърво при гнойни заболявания на белите дробове и др.

Незабавна подготовка на пациента за операция

1. Предварителна подготовка на хирургичното поле
Вечерта в навечерието пациентът взема душ (възможно е да се използва антибактериален сапун), поставя чисто бельо и спалното бельо се сменя. На сутринта медицинската сестра обръсва косата в зоната на операцията.

2. Празен стомах
С въвеждането на пациента в анестезия е възможно регургитация на храна и нейното аспириране в дихателните пътища, което може да причини асфиксия или оперативна пневмония.
Пациентът не трябва да яде или пие от вечерята от предишния ден. В случай на спешна операция, ако пациентът е ял по-малко от 6 часа преди операцията, по-добре е да се промие стомаха с голяма стомашна сонда.

3. Движение на червата
Преди планирана операция се поставя почистваща клизма, тъй като по време на анестезия е възможна неволна дефекация. При спешни интервенции клизми не се правят.

4. Изпразване на пикочния мехур
Просто помолете пациента да уринира в деня преди операцията. Катетеризацията се извършва, ако пациентът е в безсъзнание, както и по време на операции на тазовите органи.

5. Премедикация
Подготовка на оперативния екип
Изберете екип, подгответе оборудване, инструменти, материал за зашиване.

Степента на риск от операция и анестезия

Това е задължителна стъпка. Извършва се за оценка на риска от усложнения. Степента на риска при анестезия и хирургия се влияе от много фактори: възрастта на пациента, естеството на операцията, квалификацията на лекарите, метода на анестезия, нивото на предоставяне на хирургични и анестезиологични услуги.
Има много класификации на степента на риск, ето една от тях. Оценява състоянието на пациента, обема и характера на оперативната интервенция, вида на анестезията.

Всички действия на лекаря трябва да бъдат записани в предоперативната епикриза. Предоперативната епикриза отразява степента на готовност на пациента за операция и качеството на предоперативната подготовка. Включва следните секции:
- мотивационна диагностика
- индикации за операция
- противопоказания за операция
- оперативен план
- вид анестезия
- степен на риск от операция и анестезия
- кръвна група и Rh фактор
- информирано съгласие на пациента
- информация за хирургичния екип

Брой учебни часове – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛ НА УРОКА

Зная:принципи на специална предоперативна подготовка; принципи на класификация и патогенеза на основните следоперативни усложнения

Бъдете в състояние да: за подготовка за общохирургични операции; предотвратяване на големи следоперативни усложнения

Имате представа заобщи принципи за формулиране на показания и противопоказания за операции; оценка на операционния и анестезиологичния риск

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ МЯСТО

Стая за обучение, съблекалня, операционна зала.

ПЛАН И ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ВРЕМЕТО

	Време (мин.)
Показания за хирургично лечение
Оценка на оперативен и анестезиологичен риск
Обща и специална подготовка за операции
Задачи в следоперативния период
Следоперативни усложнения
Работа в съблекалня, операционна зала
Обобщаване на урока, отговаряне на въпроси

Хирургията е най-важният етап от лечението на пациента. Въпреки това, за да бъде ефектът от операцията максимален, е необходима подходяща предоперативна подготовка и квалифицирано лечение в следоперативния период. По този начин основните етапи на лечението на хирургичен пациент са:

предоперативна подготовка;

хирургия;

лечение в следоперативния период.

Предоперативен период.

Основната задача на предоперативния период е да се сведат до минимум опасностите от операцията, да се предотвратят възможни усложнения по време на операцията и в следоперативния период (кървене, шок, инфекциозни усложнения и др.). Целта на предоперативната подготовка е да се намали рискът от интра- и следоперативни усложнения.

Предоперативният период започва от момента на постъпване на пациента в клиниката и продължава до началото на операцията.

Но по-правилно е да се счита, че предоперативната подготовка започва от момента, в който се постави диагноза, която изисква операция и се вземе решение за извършване на оперативна интервенция. Завършва с доставянето на пациента в операционната зала. Понастоящем хирургът няма право да започне каквато и да е сложна операция, без да изясни състоянието на системата за коагулация на кръвта, основните метаболитни показатели (протеин, азотни отпадъци, Hb, еритроцити) на пациента, назначен за операция и без да коригира идентифицираните нарушения.

Целият предоперативен период е условно разделен на 2 етапа:

диагностичен период;

правилна предоперативна подготовка, която се състои от обща подготовка на пациента и специална подготовка, в зависимост от характеристиките на заболяването.

диагностичен етап.

Задачите на диагностичния етап са да се установи точна диагноза на основното заболяване и да се определи състоянието на основните органи и системи на тялото.

Поставянето на точна хирургична диагноза е ключът към успешния изход от операцията. Точната диагноза с посочване на етапа, разпространението на процеса и неговите характеристики ви позволява да изберете оптималния вид и обем на хирургическата интервенция. Тук не може да има дреболии, трябва да се вземе предвид всяка особеност на хода на заболяването. Така още преди началото на операцията хирургът знае какви трудности може да срещне по време на интервенцията, ясно си представя вида и характеристиките на предстоящата операция.

Примерна диагноза: Остър апендицит.

Диагностичният период започва с правилния подбор на пациентите в спешното отделение и включва няколко етапа:

Проучване на пациента.

Идентифициране на усложнения и съпътстващи заболявания.

Разработване на показания и противопоказания за операция, като се вземе предвид правната рамка.

Избор на метод на операция и анестезия.

Точната диагноза на заболяването е необходима преди всичко, за да се реши въпросът за спешността на операцията.

Ако пациентът се нуждае от спешна операция, тогава трябва незабавно да преминете към подготвителния етап, който в случай на спешна операция отнема от няколко минути до 1-2 часа.

Основните индикации за спешна операцияНа първо място, това са кървене от всякаква етиология и остри гнойни заболявания.

Лекарят трябва да помни, че забавянето на операцията всяка минута влошава нейния резултат. При продължително кървене, колкото по-скоро започне интервенцията и се спре загубата на кръв, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента.

В същото време в някои случаи (сепсис, перитонит с тежка интоксикация и хипотония) е по-препоръчително да се извърши инфузия и специална терапия за 1-2 часа, насочена към подобряване на сърдечно-съдовата дейност, и едва след това да се извърши операцията.

Продължителността на предоперативния период за планови операции може да варира от 3 дни до 3-4 седмици (дифузна токсична гуша със симптоми на тиреотоксикоза).

В диагностичния период е необходимо да се посочат индикации и противопоказания за операция.

Абсолютни показания за операцияса заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента и могат да бъдат елиминирани само хирургично:

асфиксия;

кървене от всякаква етиология;

остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър деструктивен холецистит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния);

абсцеси, флегмони и други остри гнойни заболявания.

В допълнение, спешните операции се отличават при пациенти с рак, като не се отлагат за повече от 7-10 дни. Това са следните заболявания: рак на белия дроб, рак на стомаха, рак на гърдата, рак на дебелото черво, рак на панкреаса с обструктивна жълтеница и др.

Относителни показания за операция са 2 групи заболявания:

I. Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени вени, инкарцерирана херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).

P. Заболявания, чийто ход по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето, облитерираща атеросклероза на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника).

В тези случаи изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се отчита възможната ефективност на консервативното лечение.

Повечето насоки определят предоперативния период като времето от приемането до началото на операцията. Струва ни се, че в момента това е малко тясно разбиране. Предоперативният период е периодът от момента на изява на хирургичното заболяване до операцията. Всеки пациент, след като почувства признаците на заболяването, отива при лекаря, провежда диагностични изследвания, консултира се с лекари, обсъжда заболяването си с колеги, роднини, решава да се подложи на операция, т.е. всъщност се подготвя за операция. При хронични заболявания може да продължи дълго време, в случай на спешна патология времето се свива до краен предел. Пациентът развива остро заболяване или се наранява и възможно най-скоро се отвежда в болницата, където се поставя окончателната диагноза и пациентът се подготвя за операция. В съвременните условия има тенденция да се измести фокусът на грижите към извънболничните лечебни заведения, така че максималната възможна подготовка се извършва още преди приемането в болницата. Горното показва, че общоприетата дефиниция не е съвсем точна. Като най-близък предоперативен период според нас трябва да се определи времето от момента на постъпването до момента на операцията. По този начин е възможно предоперативният период да се определи като време на подготовка на пациента за операция. Тя трябва да продължи толкова дълго, колкото е необходимо, за да може пациентът да се оперира при най-благоприятни за него условия с най-малък риск и най-голям терапевтичен ефект. Продължителността на предоперативния период зависи от естеството на патологията, състоянието на пациента, естеството на хирургическата интервенция. Въпросът къде се провежда обучението - в клиниката или в болницата, не е от основно значение. Не забравяйте да запомните, че пропуските в предоперативния период могат да доведат до катастрофа по време на операцията или следоперативния период. Следователно предоперативната подготовка трябва да се извършва компетентно и много внимателно.

Предоперативната подготовка се разбира като комплекс от диагностични и терапевтични мерки, насочени към подготовка на пациента за операция.

Основните цели на предоперативния период.

Осигурете условия за постигане на максимален терапевтичен ефект от хирургическата интервенция.

Минимизиране на риска от хирургична интервенция и развитие на усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

Основните задачи на предоперативния период.

Установете точна диагноза, определете естеството и разпространението на патологичния процес.

Определяне на индикации за хирургично лечение

Определете спешността на операцията.

Идентифицирайте съпътстващи заболявания.

Оценете състоянието на пациента, идентифицирайте всички функционални нарушения, причинени както от основния патологичен процес, така и от съпътстващата патология.

• 6. Определете противопоказанията.
• 7. Определете риска от операция.
• 8. Определяне на обхвата на хирургическата интервенция.
• 9. Определете метода на анестезия.
• 10. Подгответе (психологическа, обща соматична, специална, пряка подготовка) за операция и анестезия.

Първите шест задачи са комбинирани в диагностичния етап на предоперативния период.

1. Установяване на точна диагноза, определяне на характера и степента на патологичния процес.

Първоначално хирургът трябва да реши следните въпроси: 1) има ли пациентът хирургична патология? 2) какъв вид заболяване? 3) какъв е стадият на заболяването? 4) Възможно ли е да се извърши операция въз основа на естеството на патологичния процес?

За да направи това, хирургът трябва да прилага достъпни за него клинико-лабораторни и инструментални диагностични методи. Трябва да се отбележи, че невъзможността за извършване на допълнителен диагностичен метод не може да бъде извинение за хирург, който не е поставил диагноза. Особено често може да бъде при спешни заболявания. Хирургът трябва да постави диагноза въз основа на клиничните симптоми. Разбира се, при хронични заболявания винаги е възможно да се извърши по-задълбочено изследване. Тук трябва да се спазва принципът, на пациента трябва да се извършат всички възможни изследвания, които са необходими за по-точна диагноза, естеството и разпространението на процеса. В съвременната хирургия всички диагностични въпроси трябва да бъдат решени преди операцията, по време на която лекарят намира само потвърждение на резултатите от изследването. Разбира се, дори и сега не винаги е възможно да се изяснят напълно всички нюанси, може би по време на интраоперативната ревизия ще бъдат установени нови факти или ще бъдат разкрити грешки в предоперативния преглед. Трябва обаче да се помни, че ако хирургът знае всички характеристики на патологичния процес преди операцията и извършва операцията според плана, тогава резултатите от хирургическата интервенция ще бъдат по-добри.

Определяне на индикации за хирургично лечение.

След извършване на диагностични мерки, в резултат на които хирургът поставя диагноза, определя етапа и разпространението на процеса, се установяват индикации за операция. Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показания. Абсолютни показания са заболявания и патологични състояния, които представляват заплаха за живота на пациента и могат да бъдат излекувани само чрез операция.

При спешни заболявания жизненоважни са абсолютните показания. Най-малкото забавяне на операцията в такава ситуация води до смърт на пациента или развитие на смъртоносни усложнения. Тази група заболявания включва различни видове кървене, асфиксия, травма на гръдния кош с дихателна недостатъчност, травма на черепа, коремни органи, ретроперитонеално пространство, увреждане на главните съдове. Някои заболявания в следващите няколко часа може да не представляват заплаха за живота, но ако не се предприеме операция, тогава патологичният процес може да доведе до развитие на смъртоносни усложнения. Тези заболявания включват остри заболявания на коремните органи, остра артериална непроходимост, гнойно-възпалителни заболявания.

Абсолютни показания са и бързопрогресиращите хронични хирургични заболявания, техните усложнения, които в близките дни и седмици могат да доведат до рязко влошаване на състоянието на пациента и да застрашат живота или да стигнат до етапа, когато хирургичното лечение стане невъзможно. Такива заболявания включват злокачествени заболявания, стеноза на различни части на стомашно-чревния тракт, холедохолитиаза и др. и т.н.

Относителните показания се установяват при наличие на бавно прогресиращи хронични заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез хирургически методи, но в момента не представляват заплаха за живота или заплаха от развитие на сериозни усложнения. Хирургичното лечение в такива случаи може да бъде отложено за неопределено време. Относителни показания също са хронични заболявания, които се лекуват както хирургически, така и консервативно.

Определяне на спешността на операцията.

Диагнозата, определянето на индикациите за хирургично лечение предопределя спешността на операцията. Всички оперативни интервенции по жизнени показания се извършват по спешност. Извършват се спешни операции, предприети по абсолютни показания за бързо прогресиращи заболявания, техните усложнения, водещи до влошаване на състоянието на пациента в следващите дни и седмици.

Всички операции по относителни показания се извършват планово.

Диагностика на съпътстващи заболявания, функционални нарушения, причинени както от основния патологичен процес, така и от съпътстваща патология.

В хирургията, както в никоя друга медицинска специалност, е най-верен принципът – „Трябва да се лекува пациента, а не болестта“. Когато планира операция, хирургът трябва ясно да разбере, че ще оперира не остър апендицит, а пациент с това заболяване. Ето защо, преди операцията, е необходимо да се предвиди как тялото може да реагира на хирургическата травма. За целта са ви необходими:

Идентифицирайте всички съпътстващи заболявания;

Определете какви функционални нарушения, дължащи се на основни и съпътстващи заболявания, са се развили в организма.

Следователно, пациентът трябва да проведе набор от изследвания, въз основа на резултатите от които е възможно да се оцени състоянието на пациента, функцията на основните жизненоважни системи. Винаги трябва да се помни, че съпътстващите заболявания могат да причинят функционални нарушения, които усложняват хода на интраоперативния и следоперативния период. Синдромът на взаимно влошаване може да възникне, когато хирургичното заболяване влоши съпътстващото заболяване. Обратно, придружаващото заболяване ще доведе до увеличаване на патологичните промени, причинени от основната патология. Основното е, че всички нарушения трябва да бъдат оценени изчерпателно, като се предвидят какви промени могат да настъпят в бъдеще, като се добавят негативните фактори на оперативната агресия.

За диагностициране на коморбидност и развити функционални нарушения се използват методи за клинично изследване (оглед, палпация, перкусия, аускултация), лабораторни и инструментални изследвания.

Във всеки случай обемът на изследванията може да е различен, но винаги трябва да се придържате към задължителния минимален преглед за операция.

Стандартен обем на изследване на хирургичен пациент:

клиничен кръвен тест;

биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, урея, глюкоза);

коагулограма;

кръвна група и Rh фактор;

общ анализ на урината;

серологични реакции към сифилис;

рентгенова снимка на гръдния кош (не повече от 1 година),

електрокардиография;

преглед от терапевт;

за жени - преглед от гинеколог.

При необходимост се извършват допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включват се специалисти от други специалности. Искам обаче да подчертая, че в нашия технологичен век никакви инструментални изследвания не могат да заменят методически компетентен анализ на историята на заболяването и данните от клиничния преглед.