Химически - смазване на уретрата на дълбочина 1-2 cm с 1 - 2% разтвор на сребърен нитрат, долната част на ректума на дълбочина 4 cm с 1% разтвор на Лугол в глицерин и цервикалния канал на дълбочина 1 - 1,5 cm 2-5% разтвор на сребърен нитрат.

Биологична провокация - интрамускулно се прилага гоновакцина с 500 милиона микробни тела (т.т.) или гоновакцина едновременно с пирогенал (200 mcg). Ако гоновакцината е била използвана по време на лечението, тогава последната терапевтична доза се предписва за провокация, но не повече от 2 милиарда bw. В болнични условия гоновакцината може да се прилага регионално - в субмукозния слой на шийката на матката и уретрата (100 милиона т.т.).

Термична провокация - диатермия се извършва ежедневно в продължение на 3 дни последователно за 30, 40, 50 минути или индуктотермия за 3 дни за 15-−20 минути. Изписването за лабораторно изследване се взема всеки ден 1 час след загряване.

Физиологична провокация е менструацията (намазките се вземат в дните на най-обилно кървене).

Най-добрите са комбинираните провокации. Най-често химически, биологични и термични провокации се извършват в един и същи ден. Натривки от секрет от всички лезии се вземат след 24, 48 и 72 часа, култури - след 72 часа.Диагнозата гонорея се поставя само след откриване на гонококи.

Вулвовестибулит- гонорея на долната пикочно-полова система. Вулвовестибуларният регион рядко участва във възпалителния процес, тъй като е покрит предимно с многослоен плосък епител. Гонореен вулвит и вестибулит се диагностицират при бременни и кърмачки, при които епителът е сочен и рехав или нежен, както при момичетата, както и по време на менопаузата, когато епителът също е изтънен.

Клинично вулвитът и вестибулитът в острия стадий се проявяват чрез дифузна хиперемия, подуване на лигавицата и отделяне от криптите на жълтеникаво-белезникава гной, която, когато изсъхне, образува корички, под които може да има язви. Малките срамни устни се подуват и слепват.

Уретрит.При пациентите уретрата е засегната в 80-96% от случаите. Женската уретра е къса (3,5 - 4 cm) и широка (1,5 пъти по-широка от мъжката). Жлезистият апарат е разположен главно в предната част на предно-страничните стени. Уретритът по същество е заболяване не толкова на самата уретра, колкото на нейните жлези. Продължителността на заболяването зависи от естеството на разклоняването на жлезите и дълбочината на тяхното възникване.

При острия гонорейен уретрит най-честите оплаквания са болка и парене при уриниране. След няколко дни обаче тези явления намаляват значително. При хроничен уретрит обикновено няма оплаквания. Клинично се наблюдават хиперемия и подуване на уретралните гъби, които се издигат под формата на възглавница, самата уретра е инфилтрирана, палпацията й е болезнена. При натискане върху него от влагалището изтича жълтеникав секрет, съдържащ гонококи.

Парауретрит.Гонореалното възпаление на парауретралните канали възниква както първично (едновременно с уретрит), така и вторично в резултат на инфекция от секрети, изтичащи отгоре. Според различни автори честотата на парауретритите при пациенти с гонорея варира от 20 до 55%.

Парауретритът обикновено протича безсимптомно. Гонококите най-често гнездят и се размножават на дъното на парауретралния тракт, тъй като той е покрит с колонен епител, а стените са покрити с многослоен плосък епител. Външният отвор на парауретралния тракт е разположен екстра- или интрауретрално под формата на точка. Около тази точка се появява хиперемирано петно. При натискане от влагалището се появява гноен секрет от устието на канала. При затваряне на устата от гноен отделящ се и излющващ се епител се образува фалшив абсцес с размер на череша. Периодично може да се изпразни и да рецидивира, оставайки постоянен източник на инфекция.

Бартолинит- възпаление на големите вестибуларни жлези, често възниква вторично, 2-3 седмици след инфекцията, но може да бъде и първично. Среща се при 8-50% от пациентите с гонорея. По правило се засяга само отделителният канал, а самата жлеза се включва в процеса след проникването на вторична бактериална флора в нея. Има шест форми на гонорейни лезии на големите вестибуларни жлези.

1. Повърхностният каналикулит се развива в резултат на проникване на гной в жлезата, изтичаща от уретрата и шийката на матката към вулвата. При повърхностен каналикулит се засяга периферната част на отделителния канал на жлезата. Възпалените устия на отделителните канали на жлезата изпъкват над повърхността на лигавицата на вестибюла под формата на червени петна. 2. Каналикулит, или каналикуларен бартолинит, засяга целия отделителен канал на жлезата. Каналът се удебелява поради перигландаларна дребноклетъчна инфилтрация и се палпира под формата на удължена връв или възел с размерите на просено зърно до грахово зърно, болезнено при палпация

3. Нодозният бартолинит възниква при пациенти с хронична гонорея в резултат на частично заместване на инфилтрата с плътна съединителна тъкан. На мястото на жлезата и нейния канал се палпира плътен, обикновено неболезнен възел с размер на бобено зърно.

4. Лъжлив абсцес или псевдоабсцес възниква след запушване на устието на отделителния канал и натрупване на гноен секрет зад устието. Отделителният канал се разтяга и компресира, но не разрушава жлезата. При палпация се определя болезнен, подвижен, флуктуиращ тумор с течно съдържимо, разположен в долната трета на големите срамни устни, излизащ от гениталната цепнатина под формата на кръгло стегнато-еластично образувание с размери от череша до гъше яйце.

5. Истински абсцес се развива, когато пиогенните микроорганизми се присъединят към гонококите, т.е. появява се смесена инфекция. Настъпва гнойно разтопяване на самата жлеза и околната съединителна тъкан. Има хиперемия, подуване, силна болка в малките и големите срамни устни, увеличаване на ингвиналните лимфни възли. Общото състояние се влошава: повишава се телесната температура, появява се слабост, пациентите не могат да ходят. Когато абсцесът омекне, гнойта избухва, както при фалшивия абсцес.

6. Киста на отделителния канал се образува в резултат на облитерация на външната част на отделителния канал на Бартолиновата жлеза, когато инфекцията вече е изчезнала. Отделителният канал се разтяга от секрета на жлезата. Част от малките срамни устни, а често и големите срамни устни изпъкват в зависимост от местоположението на засегнатата бартолинова жлеза. Туморът е с кръгла форма, безболезнен, стегнато-еластична консистенция, флуктуиращ, с размери грахово зърно до яйце.

вагинит.Истинският гонорейен вагинит се развива при бременни жени, при жени в менопауза (с алкална реакция на околната среда и с изтъняване на вагиналния епител) и при момичета, чийто епител е много разхлабен и не съдържа гликоген, а реакцията на вагиналното съдържимо е леко алкална.

Оплаквания от обилно течение, сърбеж и парене в областта на външните полови органи. При изследване със спекулум влагалищните стени са хиперемирани или цианотични.

Ендоцервицит.Възпалението на шийката на матката, като правило, възниква първично. Честотата на увреждане на цервикалния канал варира от 85 до 89% при остра гонорея и от 94 до 98% при хронична гонорея. При пресен процес вагиналната част на шийката на матката е подута и хиперемирана. От външния фаринкс на шийката на матката изтича мукопурулентен секрет под формата на лента. Около фаринкса се наблюдава яркочервена повърхностна ерозия (фалшива ерозия), която след това се покрива от колонен епител, израстващ от цервикалния канал.

Ендомиометрит. Когато възпалителният процес от ендометриума се разпространи в мускулния слой на матката, възниква ендомиометрит. Симптомите на острия ендомиометрит са същите като тези на ендометрита, но са по-изразени. Нарушенията на общото състояние са по-тежки: втрисане, гадене, повръщане, ускорен пулс, висока телесна температура. Менструацията е нередовна и обилна. Матката е равномерно уголемена и болезнена. При хроничен ендомиометрит се наблюдава усещане за тежест в долната част на корема и болка в лумбалната и сакрумната област. В резултат на пролиферацията на съединителната тъкан, матката е силно уплътнена.

Салпингоофорит.За възходящата гонорея характерна черта е бързото разпространение на инфекцията от матката до фалопиевите тръби, яйчниците и перитонеума. Признаците на възпаление на тези органи се сливат тясно един с друг, така че е трудно да се разграничи картината на салпингит и оофорит. Гонореален оофорит (възпаление на яйчниците) възниква след салпингит (възпаление на фалопиевите тръби), така че салпингоофоритът обикновено се наблюдава в клиничната практика.

В острия стадий на заболяването, обикновено при гноен салпингоофорит, общото състояние се влошава: има висока телесна температура, ускорен пулс, загуба на апетит, гадене и повръщане. Езикът е сух, обложен. Броят на левкоцитите в кръвта се увеличава, ESR се увеличава (до 40-60 mm / h).

перитонит.Разпространявайки се през лигавицата, гонококите заедно с гнойно съдържание навлизат в тазовия перитонеум през ампуларния край. Разграничават се пелвиоперитонит, който е една от формите на локален перитонит, и възпаление на перитонеума извън таза - долния и горния етаж на коремната кухина, съответстващо на разпространения перитонит.

Rp.: “Цитофлавин” 5 ml (пентоксифилин 2%-5 ml)

Д.т.д. N. 10 в усилвател

S.: 5% разтвор на глюкоза 200 ml

51. 1. Техника за вземане на повърхностно остъргване от шийката на матката за онкоцитологично изследване.

Тест за изстъргване на шийката на матката, известен също като цитологично цитонамазка (тест на Papanicolaou или цитонамазка на Papanicolaou), се прави за откриване на предракови и ракови състояния на шийката на матката. Материалът за цитологично изследване са клетки от цервикалния канал (ектоцервикс и ендоцервикс), които се изследват за признаци на атипия, дисплазия и злокачествено заболяване.

Ежегодно цитологично изследване на цервикални изстъргвания е показано за всички жени на възраст над 20 години (или от началото на сексуалната активност). По-чести (2 пъти годишно) цитологични изследвания са показани за жени с HPV, които често променят сексуални партньори, страдат от менструални нередности, затлъстяване, безплодие, генитален херпес и приемат хормонални контрацептиви. Цитологично изследване на цервикални изстъргвания се извършва на жени преди поставяне на вътрематочно устройство.

Материал за цитонамазка не се взема по време на менструация или при наличие на възпалителни заболявания на влагалището и шийката на матката, тъй като това може да доведе до фалшив резултат. Един ден преди вземане на цитонамазка не трябва да правите полов акт, да използвате тампони или вагинални супозитории.

Намазка за цитологично изследваневзети по време на преглед на гинекологичен стол с помощта на вагинален спекулум. Материалът се взема от 3 зони: влагалищния свод, влагалищната част на шийката на матката (ектоцервикс) около външния отвор и цервикалния канал. Ако визуално се открият промени на шийката на матката (ерозии, левкоплакия и др.), От тези области се взема намазка за цитологично изследване.

Вземането на материал от лигавицата се извършва чрез повърхностно остъргване. Шийката на матката не трябва да се избърсва преди вземане на изстъргване. Ако има натрупване на секрет в областта на задния влагалищен свод, те се отстраняват внимателно с тампон. Остъргването се взема с цито-четка (четка за шийката на матката) или шпатула Eyre. След като се вземат проби от материала, те се нанасят върху предметни стъкла и се изпращат в цитологичната лаборатория.

След вземане на материал за цитологично изследване се извършва двумануален гинекологичен преглед.

По време на цитологично изследване на цервикални изстъргвания се оценяват размерът, формата, броят и естеството на подреждането на клетките. За да направите това, се използва метод за оцветяване на намазка по метода на Папаниколау, изсушава се и се изследва под микроскоп. Резултатът от Pap теста се счита за отрицателен (нормален), ако всички клетки имат непроменена структура.

За тълкуване на резултатите от цитологично изследване на намазка се използва класификация според степените (етапите) на оценка на аномалиите.

Стадий I съответства на нормалната цитологична картина, наблюдавана при здрави жени. Етап II се характеризира с някои морфологични промени в клетките, причинени от наличието на възпаление на вътрешните полови органи. Този етап също се счита за нормален, но изисква внимателно допълнително изследване за идентифициране на патогена. На етап III се идентифицират отделни клетки с анормална ядрена структура. В този случай се препоръчва повторно вземане на цитонамазка и изследване, както и хистологично изследване на материала. Етап IV се характеризира с променени клетки (с промени в цитоплазмата, хромозомите и ядрата), което дава основание да се подозира злокачествен процес и също така изисква внимателно допълнително изследване. Цитологичната картина на V стадий показва голям брой атипични злокачествени клетки.

2. Спешна помощ при токсико-инфекциозен шок в акушерската и гинекологичната практика.

При хиповолемия, кристалоиди и колоиди, попълване на BCC постепенно, под контрола на HD на всеки 400 ml, АБ във високи начални дози, повишаване на неспецифичната резистентност - албумин, плазма, ретаболил 50 mg, метилурацил 0,8% -200 ml, десенсибилизация, с Tr-пеене Tr- маса, електролити, BG 0,7-1,0, вазоактивен - NA, мезатон.

Напишете рецепта: лекарство за лечение на повръщане по време на бременност.

Комбинация от лекарства:

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1 ml

Д.т.д. N. 10 в усилвател

S.: 1 ml IM

Rp.: Sol. Дроперидол 0,25%-10мл

Д.т.д. N.6 в усилвател

S.: 1-2 ml IM

52. 1. Техника за вземане на цитонамазка от цервикалния канал за бактериологично изследване.

На фотьойла. Шийката на матката се разкрива със сгъваем спекулум, слузта се отстранява, взема се бримка и без да докосва стените на вагината, тя навлиза в цервикалния канал на 1,5 cm; завъртете примката по часовниковата стрелка за 15 минути. След това извадете примката, без да докосвате нищо, поставете я в епруветка и я анализирайте в продължение на един час.

Спешна помощ при предстоящо разкъсване на матката.

Показан е транспорт, анестезия за отпускане на матката, по време на раждане - за облекчаване на раждането, КС, при мъртъв плод, краниотомия. П/шокова и п/анемична терапия. Ако има субперитонеален хематом, изрежете перитонеума, отстранете кръвта и лигирайте съдовете.

Изпишете рецепта: лекарства за медицински аборт.

Rp: Tab. Мефипристони 0,2 Д.т.д. N 3 S. вътре в 3 таблетки наведнъж. 48-72 часа с ултразвук

53. 1. Техника за комбинирана провокация при гонорея.

Хранителен (консумация на алкохол)

Физически методи на дразнене (палпация, физиотерапия)

Механично дразнене (бужиране)

Химическо дразнене (въвеждане на сребро, протаргол в уретрата)

Биологично дразнене (прилагане на гоноваксина)

7-10 дни след края на лечението: преглед на пациента, бактериоскопско изследване на отделяне от уретрата, шийката на матката и долната част на ректума, комбинирана провокация (интрамускулно инжектиране на 500 милиона микробни тела гоновакцин или 25 mcg пирогенал, смазване на уретрата с 1-2% разтвор на сребърен нитрат, цервикален канал с 2-5% разтвор на сребърен нитрат или разтвор на Лугол върху глицерин).
След комбинирана провокация се извършва бактериоскопско изследване на посочените огнища след 1-2-3 дни и бактериологично изследване след 2-3 дни.
Вторият контролен преглед се извършва по време на следващата менструация: трикратно (с интервал от 24 часа) вземане на проби от уретрата, шийката на матката и долната част на ректума за бактериоскопско изследване.
III контролен преглед се извършва в края на менструацията, комбинираната провокация се повтаря, последвано от бактериоскопско изследване 1-3 дни по-късно и бактериологично изследване 2-3 дни след провокацията.
Ако резултатите от клиничните и лабораторните изследвания са благоприятни, пациентите се отписват от регистъра. Ако резултатите са положителни, се планира по-нататъшно лечение.

Спешна помощ при емболия с околоплодна течност.

Амниотичната течност (има тромбопластинова активност) навлиза в кръвта по време на вътрематочно налягане (по време на бързо раждане) и е преждевременно. отваряне на амниотичния сак (трансплацентарно, трансцервикално, през интервилозното пространство при абрупция). В клиниката има шок, сърдечна недостатъчност, ↓ артериално налягане, централно венозно налягане, цианоза, диспнея, възбуда. Незабавно раждане по коремен или вагинален път, реанимация и ИТ. Спешна интубация, контролирана от механична вентилация. Реополиглюцин, глюкоза с инсулин, новокаин, хидрокортизон, строфантин. При персистиращ кардиогенен шок, интравенозна кръвопреливане или полиглюкин. Хепарин 500 U/час.

3. Rp.: Ceftriaxoni 1.0 N. 10
Д.С. интрамускулна инжекция се разрежда в 3,5 ml 1% разтвор на лидокаин и се инжектира дълбоко в глутеалния мускул.

Rp: Cefotacsimi 1.0
Д.т.д. N 10
S. IV 2 пъти на ден, предварително разтворен в 2 ml вода за инжекции.

Rp: Sol. Метрогили 0,5% - 100 мл
Д.т.д. N 10
S. Интравенозно капково 2-3 пъти на ден.

54 1. Техника за вземане на цитонамазка за колпоцитологично изследване.

На стола е поставено сгъваемо огледало. Взема се цитонамазка от предно-латералния форникс. Ако има колпит - с шпатула, след това върху стъклото

При остра форма на диагноза гонореяЗаболяването гонорея не е трудно.

Възникват особени трудности латентни и хронични форми.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, обективен преглед, бактериоскопско, бактериологично и серологично изследване.
Важно е анамнеза:

а) случаен полов акт, болка по време на уриниране, поява на левкорея със слузно-гноен характер, причиняваща дразнене в областта на външните полови органи, оставяйки тъмнозелени и зелени петна по бельото и др.;

б) менструални нередности с чести обостряния на възпалителния процес в маточните придатъци;

в) развитие на двустранен възпалителен процес в маточните придатъци след менструация, аборт и раждане, вторично безплодие; г) съпругът е имал гонорея в миналото или настоящето.
За установяване на диагноза гонореяна първо място е необходимо да се извърши бактериоскопско изследване на секретиот всички места, където е възможно локализирането на гонокок (периферентни уретрални канали, уретра, вагина, цервикален канал, ректум).

Методът за вземане на намазка е от особено значение за определяне на гонокок. Не трябва да се взема с примка, а с тъпа лъжица или набраздена сонда.
Ако бактериоскопското изследване на петна не даде убедителни резултати, трябва да прибягвате до култури на освобождаване от отговорност. В някои случаи, когато не е възможно да се открие гонокок бактериоскопски, културата върху определени среди води до растеж на гонокок.

Ако гонококите не могат да бъдат открити, има значение естеството на фасонните елементи в щрихите. Най-характерните спътници на гонококите са неутрофилните левкоцити. Въз основа на изследването на бактериоскопската и цитологичната картина на петна от уретрата и цервикалния канал при възпалителни заболявания на женските полови органи, по-специално гонорея, G. A. Baksht предложи следното диференциална диагностична схема.

• Снимка 1 (K1) - изобилие от сегментирани ядрени левкоцити, малък брой "умиращи" левкоцити, които са загубили мембраната си и част от цитоплазмата, но са запазили своите ядра и сегментна структура; гонококи в по-големи или по-малки количества, друга флора липсва (типично за остра гонорея).
• Снимка 2 (К2) - същата цитологична картина, но без наличие на гонококи. Картината е подозрителна поради чистотата си, тоест липсата на флора, която очевидно е заменена от неоткрит гонокок, но участващ в процеса. Фигура 2 е типична за латентната форма на гонорея и изисква повторни изследвания. Често, под влияние на различни утежняващи моменти, К2 може да се превърне в К1.
• Снимка 3 (К3) - характеризира се с разнообразна кокова и пръчковидна флора при наличие на единични левкоцити. Ако K1 и K2 се заменят с K3, можем да предположим, че е настъпил повратен момент в хода на заболяването и възстановяването започва.

Ако лабораторните изследвания не открият гонокок, но има съмнение за латентна форма на гонорея, е необходимо да се извърши серия провокацииза изкуствено изостряне на възпалението, предизвикване на ексудация, което би улеснило освобождаването на гонококи на повърхността на лигавиците.

• Физиологична провокацияе менструация. Следователно, намазките трябва да се вземат в предменструални дни, когато хиперемията и разхлабването на тъканите допринасят за повишена транссудация и измиване на гонококи върху повърхността на лигавицата (вземете намазки ежедневно).
• Хранителна провокация- консумация на остри хранителни вещества, които дразнят лигавицата (бира, херинга и др.).
• Механична провокация- масаж на уретрата, поставяне на Кафка капачка върху шийката на матката за 24 часа, последвано от вземане на цитонамазка от шийката на матката.
• Химическа провокация- смазване на цервикалния канал с 25% разтвор на Лугол, 5% разтвор на протаргол или 1% разтвор на сребърен нитрат.
• Биологична провокация— подкожно приложение на поливалентна гонококова ваксина (500 милиона микробни тела). При наличие на гонорейно огнище след прилагане на гонорейна ваксина възниква фокална реакция, т.е. появява се хиперемия, секрецията на жлезите и възпалителните явления в засегнатата област се увеличават. При цервикална гонореясе прилага регионално Букура ваксинация(въвеждане на гоновакцин в дебелината на шийката на матката), според Бурлаков(въвеждане на гоновакцина в лигавицата на шийката на матката) (извършва се само в болница). За провокиране на скрити гонорейни огнища се препоръчва и въвеждане на чужди протеини, най-често пълномаслено мляко (лактотерапия), като се започне с 2 ml, всяка следваща доза се увеличава с 2 ml, постепенно се увеличава до 10 ml. Инжекциите се правят след 2-3 дни. Най-често се предписва автохемотерапия.
• Термична провокация - горещо обливане, бани, диатермия (вагинална), индуктотермия, кални тампони, парафин, озокерит за три дни. 2 часа след всяка сесия се взема секрет от цервикалния канал за бактериологично изследване.

В съмнителни случаи методът на провокация несъмнено помага за идентифициране на гонококи.

Често след провокация с гона ваксина се появява триада от симптоми:

• положителна реакция към ваксината (обща, локална и фокална);
• К2 в намазки;
• комбинация от повишена ESR с нормален брой левкоцити.

Всичко това дава възможност да се постави диагноза гонорея с голяма вероятност. Тази триада е толкова убедителна, че може да послужи като основа за специфична терапия.

В някои случаи се комбинират няколко метода на провокация. Липса на гонококи след три провокациипри пациенти с клинични признаци на гонорея показва необходимостта бактериологично изследване - посявка на секретивърху хранителни среди (човешки серум, асцитна течност) за получаване на чисти култури от гонокок. Бактериологичният диагностичен метод е най-точен и основан на доказателства.

Реакция на Bordet-Gengou и реакция към гонококов антиген (Lisovskoy-Feigel)могат да се използват само като спомагателни методи за диагностициране на гонорея, тъй като първият от тях може да бъде отрицателен при пациенти с остра неусложнена гонорея и да остане положителен за дълго време (1-2 години) при хора, които са имали гонорея след клинично възстановяване. Реакцията към гонококов антиген също може да остане положителна в продължение на 3-4 месеца след постоянното изчезване на гонококите по време на изследването. Освен това тази реакция може да бъде положителна при липса на гонорейна инфекция и отрицателна при наличие на гонококи в изхвърлянето от шийката на матката.

Те са от известно значение при диагностицирането на гонореята промени в кръвта(еозинофилия - 4,5-12%, лимфоцитоза с умерена левкоцитоза, значително увеличение на ESR).

При гонорея не се формира стабилен имунитет и следователно е възможно повторно заразяване. Gonococcus се разбира добре с гъбички Trichomonas и Candida и се конкурира със стрептококи и стафилококи. Бременността не предотвратява инфекцията с гонорея, особено в ранните етапи, освен това често е провокиращ фактор за гонорея.

116. Провокации за гонорея

Допълнителен метод на изследване. Прилага се при невъзможност за откриване на гонококи, а клиничната картина е подозрителна за гонорея, а също и като критерий за качество на терапията след нейното приключване. Те използват определени методи за въздействие върху тялото като цяло и пикочно-половата система (главно уретрата), което води до обостряне на съществуващия възпалителен процес. След провокация се взема материал от пациента в продължение на 3 дни за изследване на съдържанието на гонококи. Използват се следните видове провокация.

1. 
   Хранителен - предписване на пикантни и солени храни на пациента, бира, която включва хмел, съдържащ лопулин, който се екскретира от тялото главно чрез бъбреците. Преминавайки през уретрата, тя дразни нейната лигавица.
2. 
   Имунобиологично - интрамускулно инжектиране на 0,5 ml (500 милиона микробни тела) гонококова ваксина. Напоследък провокацията с гоновакцина се комбинира с интрамускулно инжектиране на 50-200 MPD пирогенал или продигиозан. При жени в болнични условия в шийката на матката се инжектира гоноваксина в доза от 50-100 милиона микробни тела.
3. 
   Механично - въвеждане в уретрата на прав бужи, чийто размер съответства на размера на външния отвор на уретрата. Вместо буги може да се използва уретроскопската тръба Valentin, особено в случаите, когато по-нататъшното изследване изисква уретроскопия. Стерилизираният и охладен буги се смазва с глицерин и се инжектира в уретрата за 10 минути, при мъжете - в предната й част. След това се извършва лек масаж на уретрата върху бужа, за да се получи секретът на жлезите на уретрата (фиг. 13).
4. 
   Химически - въвеждане на химически дразнители в уретрата, най-често сребърен нитрат (3-4 ml 0,5-1% разтвор при мъже, 3-4 ml 1-2% разтвор при жени; 3-5% разтвор за смазване на шийката на матката канал на матката). За да раздразните лигавицата на шийката на матката, можете да използвате разтвор на Lugol. По-добре е да вземете петна след химическа провокация 2-3 дни по-късно. В първите дни, в изхвърлянето от уретрата и цервикалния канал, много
   епителни клетки на отхвърлената лигавица, което често затруднява микроскопското изследване (фиг. 14).
5. 
   Физиотерапевтични или термични - използването на диатермия, по-рядко - интравагинални кални тампони. Абдоминално-вагинално-сакрална диатермия се предписва на жени ежедневно в продължение на 30-40 минути в продължение на 3 дни. Натривки се вземат 2 часа след всяка процедура.
6. 
   Физиологичен - вземане на намазка от цервикалния канал на жени по време на менструация и 3 дни след нея.

Ориз. 13. Масаж на уретрата върху метален буж

Ориз. 14. Инсталиране на разтвора в уретрата
В практиката най-често се използва комбинирана провокация.

Считаме за най-успешни комбинации: имунобиологична и механична провокация - при мъже; имунобиологични, термични и физиологични - при жените.

Първата провокация обикновено се извършва седмица след края на лечението, следващата - месец по-късно.

Трябва да се отбележи, че отрицателните резултати от провокацията не винаги могат да служат като безспорен критерий за излекуване.

117. Пункция на лимфен възел

Извършва се при съмнение за сифилис в серонегативния първичен период в случаите, когато изследването на тъканната течност на повърхността на шанкра не разкрива бледа трепонема или когато поради фимоза изследването му е невъзможно. Тази манипулация се извършва и при пациенти, чийто ерозивен шанкър е претърпял епителизация до момента на посещение при лекаря.

Изследва се регионален склераденит, кожата върху който се третира с 5% алкохолен разтвор на йод. След това с помощта на спринцовка с вместимост 2 или 5 ml с добре наточено бутало и къса дебела игла се прави пункция в центъра на бубона по дългата му ос на дълбочина 1-1,5 cm. се масажира енергично, иглата постепенно се изважда от него и буталото се повдига.

Ако иглата е поставена правилно, тогава трябва да има лимфоцити в пунктата.

Така взетата течност се изследва под микроскоп в тъмно зрително поле (вж. No 68).

При наличие на сифилис и правилна техника на пункция Treponema pallidum се открива в 80-85% от случаите.
118. Лумбална пункция

Лумбалната пункция или събирането на цереброспинална течност е малка хирургична интервенция и следователно трябва да се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. За да го извършите, трябва да имате стерилен материал: салфетки, памучни топки, разтвор на Лугол, етилов алкохол 96%, пинсети или пръчки, клеол, специални игли за пробиване, стерилизирани чрез кипене с дорници. Диаметърът на иглата е 1,5-0,4 мм, дължината -8-12 см. По-добре е да използвате игла с диаметър 0,5-0,6 мм, което намалява травматичния характер на процедурата. Лумбалната пункция се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Намираме първия вариант за по-удобен. Полуголият пациент се настанява на ръба на масата или още по-добре на високо нощно шкафче. Под краката ви се поставя висока табуретка, така че коленете да са възможно най-близо до корема. Пациентът е помолен да скръсти ръце на корема си, да наклони главата си напред, така че брадичката да докосне гърдите, докато гърбът е извит под формата на дъга, торсът не трябва да се накланя надолу. В това положение спинозните процеси на прешлените се раздалечават възможно най-много, оставяйки място за въвеждане на иглата. Мястото на пункцията се избира между IV и V или III и IV лумбални прешлени. С пръчица с памучна вата, увита около края й и напоена с разтвор на Лугол, начертайте хоризонтална линия, свързваща горните ръбове на илиачните гребени (линия на Якоби). Пресечната точка на тази линия с вертикална линия, минаваща през средата на спинозните процеси, ще съответства на мястото на пункцията (фиг. 15). При палпиране се установява леко отдръпване. На това място се прави знак под формата на кръст с нокът (място на убождане). Лекарят старателно измива ръцете си със сапун, изсушава ги със стерилни тампони, смазва ги с разтвор на Лугол и ги избърсва обилно с етилов алкохол. Кожата на пациента се смазва с разтвор на Лугол или 5% алкохолен разтвор на йод, след което енергично се избърсва с етилов алкохол и се изсушава със стерилен тампон от марля. 0,5-1 ml 1% разтвор на новокаин се инжектира интрадермално до образуването на "лимонова кора" с цел анестезия, особено при пациенти с лабилна нервна система. След 1-2 минути пункционната игла се вкарва директно под спинозния процес на IV лумбален прешлен по средната линия, като бавно се придвижва напред и леко нагоре. Дясната ръка на лекаря, която действа като водач, се подпомага от лявата ръка, която избутва иглата напред. След като напредва иглата с 4-5 см, лекарят усеща леко хрускане (пробиване на жълтия лигамент), след което дорникът се отстранява и цереброспиналната течност започва да изтича от иглата. Обикновено е прозрачен и изтича на капки, които могат да се преброят. Ако течността изтича на струя, това показва повишено налягане в гръбначния канал. 3-4 ml течност се събират в две стерилни епруветки и се изпращат в лабораторията за изследване. Използвайте памучна вата, навлажнена с етилов алкохол, за да захванете кожата в основата на иглата и я отстранете с бавни винтови движения. Мястото на пункцията се смазва с 5% алкохолен разтвор на йод и се поставя стерилна колоидна превръзка.

Ориз. 15. Схема на спинална пункция

След пункцията пациентът внимателно се поставя в хоризонтално положение в леглото с корем надолу и не се оставя да се движи в продължение на 3-4 часа, след което можете да се обърнете в леглото, за предпочитане да не ставате 24 часа. На пациенти с лабилна нервна система се дават успокоителни (хлозепид или елен, триоксазин, бром, валериан). За да се предотвратят възможни усложнения - дразнене на менингите - през следващите 2-3 дни се инжектират венозно 5-10 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин (уротропин).

Изследването на цереброспиналната течност е необходимо условие за правилна диагноза, избор на тактика за лечение и оценка на нейната ефективност при сифилис. За съжаление много лекари подценяват практическото значение на този метод. Определя се съдържанието на протеин в цереброспиналната течност (нормата е до 0,4%), броят на формираните елементи се преброява (нормата е по-малко от 8 клетки),

провеждайте реакции: Nonne - Apelt и Pandi (норма ++), една от колоидните (за предпочитане със златен хлорид), Васерман в разреждания от 0,1; 0,25; 0,5, ако в епруветката има 2,5 ml течност. При възможност се провеждат имунофлуоресцентен тест (RIF) и тест за имобилизация на Treponema pallidum (TPI). Реакцията на Васерман (с кардиолезионни и липидни антигени), RIF и RIT се извършват по общоприети методи (виж № 119, 121, 123, 124).
119. Реакции на Pandi и Nonne - Apelt

Като реагент за провеждане на реакцията на Pandi се използва супернатантна прозрачна течност, която се получава чрез енергично разклащане на 100 g течна карболова киселина с 1000 ml дестилирана вода. За да се получи утайка и бистра течност (реагент), тази смес първо се поставя в термостат за 3-4 часа и след това се държи при стайна температура за 2-3 дни.

Върху тъмна хартия се поставя часовниково стъкло или предметно стъкло и върху него се накапват 2-3 капки от реактива, след това 1 капка цереброспинална течност. Ако капката помътнее или по периферията й се появи нишковидна мътност, реакцията се счита за положителна.

За да проведете реакцията на Nonne-Apelt, имате нужда от чисти епруветки, наситен разтвор на амониев сулфат, дестилирана вода и тъмна хартия. Наситен разтвор на амониев сулфат се приготвя, както следва: поставят се 0,5 g химически чист неутрален амониев сулфат в колба от 1000 ml, след това се изсипват 100 ml дестилирана вода, загрята до 95 ° C, разклаща се, докато солта се разтвори напълно и се оставя за няколко дни при стайна температура. След 2-3 дни разтворът се филтрира и се определя рН. Реакцията трябва да е неутрална.

0,5-1 ml от получения разтвор се излива в епруветка и внимателно се добавя същото количество цереброспинална течност по стената на епруветката. След 3 минути оценете резултата. Появата на белезникав пръстен показва положителна реакция. След това съдържанието на епруветката се разклаща, степента на мътност се определя чрез сравняване с епруветка, съдържаща дестилирана вода. Резултатите от реакцията се оценяват на фона на черна хартия.
120. Реакция Борде - Жангоу

Ценен диагностичен тест за откриване на хронична гонорея при хора, страдащи от хронични възпалителни заболявания на пикочно-половата система. Според литературата, когато този метод се използва правилно, се откриват до 80% от случаите на гонорея, които не са открити чрез бактериоскопски или бактериологичен метод.

Реакцията на Bordet-Zhang може да бъде следа в резултат на предишно заболяване или използване на гоноваксина за диагностика (имунобиологичен метод на провокация), както и терапевтична (лечение на хронични възпалителни процеси на пикочно-половата система при жени според Бакшеев) предназначение. Ето защо, преди да го извършите, е необходимо внимателно да се събере анамнеза,

Реакцията може също да бъде фалшиво положителна, когато се прилага мляко или се използва пирогенал за медицински цели.

Следователно положителната реакция на Bordet-Giangu не служи като неоспоримо доказателство за наличието на гонококова инфекция, точно както отрицателната не може да бъде доказателство за липсата на гонорея. Но положителните резултати за дълъг период от време трябва да насочат лекаря към търсене на източника на гонококова инфекция в тялото.

Като антиген се използва убита гонококова култура, съдържаща 3-4 милиарда микробни тела в 1 ml. Гонококовият антиген се консервира с разтвор на формалдехид и се излива в ампули от 1-5 ml. Неотворените ампули са годни за 6 месеца, отворените могат да се съхраняват 2-3 дни в стерилна епруветка в хладилник при температура 3-5 ° C,

Реакцията на фиксиране на комплемента Bordet-Giangu се извършва подобно на реакцията на Васерман (виж № 121). Гонококовият антиген се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съответствие с титъра, посочен върху етикета на ампулата. Реакцията най-често се провежда в обем от 2,5 ml, следователно към 0,5 ml разреден 1: 5 тестов серум се добавят 0,5 ml разреден антиген към всяка епруветка. Останалите 1,5 ml са 1 ml хемолитична система и 0,5 ml комплемент.

Реакцията се счита за положителна, ако има забавяне на хемолизата, изразена в различна степен в тестовия серум. В контролата (кръвен серум на здрави хора) се наблюдава пълна хемолиза.

121. Реакция на Васерман

Кръвният серум на пациенти със сифилис съдържа реагини и антитела. Реагините имат свойството да се комбинират с кардиолипиновия антиген. Специфични антитела срещу Treponema pallidum се комбинират със специфични антигени. Получените комплекси антиген-антитяло се абсорбират от комплемента, добавен към реакцията. Индикацията се извършва чрез въвеждане на хемолитична система (овчи червени кръвни клетки + хемолитичен серум).

За да извършите реакцията, трябва:

а) изотоничен разтвор на натриев хлорид;

б) ултразвукови трепонемни (съхранява се в хладилник при +4 °C) и кардиолипин (съхранява се при стайна температура) антигени;

в) комплемент, който е кръвен серум, получен от сърдечна пункция на 5-10 здрави морски свинчета. Може да се съхранява в хладилник 2 месеца, при условие

консервиране с 4% разтвор на борна киселина и 5% разтвор на натриев сулфат;

г) хемолизин - хемолитичен заешки кръвен серум, имунизиран с овчи еритроцити с различни титри (съхранява се в хладилник при 4 °С);

д) овчи червени кръвни клетки, получени чрез пункция на югуларната вена. Кръвта се събира в стерилен буркан със стъклени топчета (за смесване), разклаща се за 15 минути. Фибриновите съсиреци се отделят чрез филтруване през стерилна марля. Дефибрираната кръв може да се съхранява в хладилник до 5 дни.
Понякога има нужда от по-продължително съхранение на овча кръв и затова тя се консервира със специален консервант (6 g глюкоза, 4,5 g борна киселина, 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), който се вари на водна баня за 20 минути на ден в продължение на 3 дни За 100 ml дефибринирана овча кръв са необходими 15 ml консервант. Консервираната по този начин дефибрирана кръв се съхранява в хладилник.
Основният експеримент се предхожда от няколко етапа.

1. 
   Вземат се 5-10 ml кръв от кубиталната вена на пациента и серумът се обработва. При деца може да се вземе кръв от темпоралната вена или разрез на петата. Пункцията се извършва със стерилни инструменти, спринцовка и игла.
   предварително измити с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Кръвта за изследване се взема на празен стомах; 3-4 дни преди изследването на пациента е забранено да използва наркотични вещества, дигиталисови препарати и да пие алкохол.

Изследването не трябва да се провежда при пациенти с повишена телесна температура, след нараняване, операция, анестезия, скорошни инфекциозни заболявания, при жени по време на менструация, при бременни (в последните 10 дни от бременността), при родилки (в първите 10 дни след раждането), а също и новородени (през първите 10 дни от живота).

Получената кръв в стерилна епруветка се поставя в термостат при температура 37 °C за 15-30 минути. Полученият съсирек се отделя от стените на епруветката със стерилна стъклена пръчка и се поставя в хладилник за едно денонощие. Отделеният прозрачен серум (над съсирека) се изсмуква с пастьорова пипета с помощта на гумена круша или внимателно се излива в друга стерилна епруветка и се инактивира на водна баня за 30 минути при температура 56 °C. Така приготвеният за експеримента серум може да се съхранява в хладилник до 5-6 дни.

1. 
   Антигените се разреждат според метода и титъра, посочени на етикета.
2. 
   Подгответе хемолитична система. За да направите това, дефибринирана овча кръв или червени кръвни клетки в необходимото за реакцията количество се центрофугират, плазмата се отделя внимателно и утайката се промива с 5-6 обема изотоничен разтвор на натриев хлорид, докато супернатантната течност стане напълно безцветна. От утайката се приготвя 3% суспензия от червени кръвни клетки в изотоничен разтвор на натриев хлорид в троен титър.

Разтвор на хемолитичен серум и суспензия от овчи еритроцити бързо се смесват и се поставят в термостат за 30 минути.

1. 
   Сухият комплемент се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1:10, нормален инактивиран човешки серум - 1:5.

Комплементът се титрува в 30 епруветки, поставени в стелаж от 10 епруветки в 3 реда. В два реда се титрува в присъствието на два антигена, в третия - с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Пет епруветки са контролни: две за съответните два антигена и по една за проследяване на комплемента, хемолитичен серум и изотоничен разтвор на натриев хлорид за хемотоксичност; попълнете ги, както следва:

Реактиви, мл	Ред от епруветки
	1-во	2-ро	3-то	4-ти	5 и
3% суспензия от овчи червени кръвни клетки	0,25	0,25	0,25	0,25	0,25
хемолитичен серум, разреден до троен титър	-	0,25	-	-	-
Допълнение 1:10	0,25	-	-	-	-
Трипонемален антиген, разреден според титъра	-	-	-	-	-
Кардиолипинов антиген, разреден според титъра	-	-	-	-	0,5
Изотоничен разтвор на натриев хлорид	0,75	0,75	1,0	0,5	0,5

Епруветките се поставят в термостат за 45 минути, след което се проверяват. Не трябва да има хемолиза в нито една епруветка.

Комплементът в разреждане 1:10 се излива в 10 епруветки от 1-ви ред на стелажа в дози: 0,1, 0,16, 0,2, 0,24, 0,3, 0,36, 0,4, 0,44, 0,5 и 0,55 ml. Добавете изотоничен разтвор на натриев хлорид до 1 ml към съдържанието на всяка епруветка и разбъркайте добре. 0,25 ml от сместа от всяка епруветка се прехвърля в съответните епруветки от 2-ри и 3-ти ред. Стелажът с епруветките се разклаща, добавят се 0,5 ml хемолитична система към 3-тия ред епруветки, разклаща се отново и се поставя в термостат при 37 °C за 45 минути. Нормален човешки кръвен серум, разреден с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 1:5, се излива във всичките 30 епруветки по 0,25 ml всяка.

Антиген I (трепонемален ултразвук), разреден с титър с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 0,25 ml се добавя към 10 епруветки от 1-ви ред; антиген II (кардиолипин в същото разреждане и в същото количество) - в 10 епруветки от 2-ри ред. 0,25 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се излива в 10 епруветки от 3-ти ред, останалите 0,25 ml се изсипват. След инкубиране в термостат, 0,5 ml хемолитична система се добавя към 20 епруветки (1-ви и 2-ри ред), разклаща се и се поставя отново в термостата за 45 минути.

След 45 минути се определя работната доза на комплемента, т.е. неговият титър с увеличение от 15-20%.

Счита се, че титърът на комплемента е неговото минимално количество, което причинява пълна хемолиза на овчи червени кръвни клетки в присъствието на антиген и нормален човешки кръвен серум.

Основният експеримент е, че всеки тестов инактивиран серум, разреден в съотношение 1: 5 с изотоничен разтвор на натриев хлорид, се излива в 0,25 ml в три епруветки. Добавете 0,25 ml антиген I към първата епруветка, 0,25 ml антиген II към втората и 0,25 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид към третата (контрола). 0,25 ml комплемент, разреден до работната доза, също се добавя към всички епруветки. Всички епруветки се поставят в термостат за 45 минути, след което към тях се добавя 0,5 ml хемолитична система, разклаща се и се поставя в термостат за 45-50 минути. Резултатът от експеримента се записва след началото на пълна хемолиза в контролните епруветки.

Резултатите от реакцията се оценяват като плюсове: пълно забавяне на хемолизата (силно положителна реакция) ++++, значително (положителна реакция) +++, частично (слабо положителна реакция) ++, незначително (съмнителна реакция) - ±, няма забавяне на хемолизата (отрицателна реакция) - .

При количествения метод за провеждане на реакцията на Васерман се провежда експеримент с намаляващи обеми серум, разреден с изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Схема на основния експеримент на реакцията на Васерман

Състав (в мл). Общ обем 1,25 мл	Брой тръби
	аз	° С	III
Тест серумът е инактивиран, разреден в съотношение 1: 5 Антиген I (трепонемален), разреден по титър Антиген II (кардиолипин), разреден по титър Изотоничен разтвор на натриев хлорид Добавка, разредена според работната доза	0,25 0,25	0,25	0,25
	-	0,25	-
	0,25	0,25	0,25 0,25

Клиничното значение на реакцията на Васерман е трудно да се надцени. Извършва се на всички пациенти преди лечението, но е от особено значение при латентен сифилис, увреждане на вътрешните органи и нервната система.

Резултатите от реакцията на Васерман характеризират качеството на проведеното лечение, което дава основание лекуваните пациенти да бъдат отписани от регистъра в определен срок.

При първичен сифилис реакцията на Васерман обикновено е положителна в края на 6-та седмица от момента на заразяването; с вторичен пресен сифилис е положителен в почти 100% от случаите, с вторичен рецидивиращ сифилис - в 98-100%; третично активен - в 85%; третично скрито - в 60% от случаите.

Реакцията на Васерман се провежда два пъти при всички бременни жени, пациенти със соматични, нервни, психични и кожни заболявания, както и елективни популации. В същото време положителните и слабо положителните резултати от реакцията трябва да се третират критично, тъй като те могат да се появят в края на бременността и след раждането, с хипертиреоидизъм, малария, проказа, разпадане на злокачествен тумор, инфекциозни заболявания, колагеноза и др. Следователно. , при наличие на клинични прояви Преди всичко трябва да се вземат предвид техните заболявания, заедно с данните от бактериоскопията.

В същото време има фактори, които могат да изкривят истинската същност на получените резултати от реакцията на Васерман: лошо измити лабораторни съдове (следи от киселина и основи в епруветки), дългосрочно съхранение на кръв, взета за изследване, консумация на мазнини и алкохол от пациентите преди преглед, менструация и др.

Прочетете също: II. Спестяване на условия на труд за сметка на работника. Пренебрегване на основните разходи IN). В условията на диверсификация се постига ефектът от по-доброто използване на ресурсите, възможността за вариране на продуктите при промяна на търсенето и повишаване на конкурентоспособността Връзката между икономическия растеж и циклите в съвременните условия. Възраждане на идеите за благотворителност в условията на съвременна Русия. Косата е неразделна част от женската привлекателност Разграничават се следните видове преговори: водени в условия на конфликтни отношения, водени в условия на сътрудничество.

1. Гинекологичен преглед.

2. Намазки за гонорея и трихомониаза.

3. Онкоцитология.

4. Флуорография.

5. Кръв на RW.

6. Кръвен тест за Rh и група, ако 1 бременност е прекъсната.

7. Ултразвук.

8. Анализ на изпражненията за яйца от глисти.

Директна подготовка на жена:

1. прочистване на червата и пикочния мехур;

2. бръснене на космите от пубиса и външните полови органи;

3. поставят жената на гинекологичен стол, покрит със стерилна пелена;

4. третирайте външните гениталии с разтвор на 1% йодонат;

5. облечете жената със стерилни банели и поставете стерилна пелена на корема й;

6. облечете чиста дреха и престилка;

7. измийте ръцете си, като използвате един от следните методи;

8. поставяне на стерилна престилка, стерилна маска, стерилни ръкавици;

9. Покрийте стерилната маса и подредете инструментите в следния ред:

Ø метален уретрален катетър

Ø спринцовка за инжектиране

Ø вагинален спекулум

Ø прави щипци и извити щипци

Ø клещи за куршуми

Ø маточна сонда

Ø Разширители на Хегар от No3 до No14

Ø кюрета за отстраняване на оплодената яйцеклетка № 6.4,

Ø абортсанг

анестезия: венозна анестезия.

Главна сцена:

След разкриване на шийката на матката в огледалата, акушерката застава отдясно на жената, фиксира долното огледало с дясната си ръка и държи горното с лявата си ръка. След фиксиране на шията с форцепс, горното огледало се отстранява

Крайният етап:

1. след операцията смажете шийката на матката с 5% разтвор на йод,

2. Поставете пакет с лед върху долната част на корема.

3. динамично наблюдение на състоянието на майката:

Ø оплаквания,

Ø измерване на кръвното налягане,

Ø импулсна характеристика,

Ø оцветяване на кожата,

Ø отделяне от гениталния тракт.

Вземане на цитонамазки за гонорея чрез комбиниран метод на провокация.

Показания: За идентифициране на хронична гонорея се използват различни методи за провокация при всички жени с хронични възпалителни заболявания и менструална дисфункция.

Методи за провокация.

Ø Химичен метод: смазване на уретрата на дълбочина 1-2 cm с 1% разтвор на сребърен нитрат; лигавицата на цервикалния канал с 3% разтвор на сребърен нитрат на дълбочина 1-1,5 cm.