Установената диагноза рак на хранопровода е абсолютна индикация за операция – това се признава от всички и според различните хирурзи варира в широки граници – от 19,5% до 84,4%. Средните цифри за оперативност в местната литература са 47,3%. Следователно приблизително половината от пациентите са планирани за операция, а вторият не подлежи на хирургично лечение. Какви са причините толкова голям брой пациенти с рак на хранопровода да отказват операция?

На първо място, това е отказът на самите пациенти от предложеното хирургично лечение. По-горе беше съобщено, че процентът на пациентите, отказали операция при различни хирурзи, достига 30 или повече.

Втората причина е наличието на противопоказания за хирургическа интервенция, в зависимост от състоянието на самия вече остарял организъм. Операцията за резекция на хранопровода при рак е противопоказана при пациенти с органични и функционални сърдечни заболявания, усложнени от нарушения на кръвообращението и белодробни заболявания, едностранната белодробна туберкулоза не е противопоказание, както и плевралните сраствания, въпреки че несъмнено натоварват и усложняват операцията . Заболявания на бъбреците и черния дроб - нефроснефрит с персистираща хематурия, албуминурия или олигурия, болест на Botkin, цироза - също се считат за противопоказание за хирургично лечение на рак на хранопровода.

Операцията на резекция на хранопровода е противопоказана и отслабени пациенти, които трудно ходят, силно изтощени, докато не бъдат извадени от това състояние.

Наличието на поне едно от изброените заболявания или състояния при пациент с рак на хранопровода неизбежно ще доведе до неговата смърт или по време на операцията за резекция на хранопровода, или в следоперативния период. Затова при тях радикалните операции са противопоказни.

Относно възрастта на пациентите, назначени за операция, има различни мнения. G. A. Gomzyakov демонстрира 68-годишен пациент, опериран от рак на долния торакален хранопровод. Извършена й е трансплеврална резекция на хранопровода с едновременна езофагеално-стомашна анастомоза в гръдната кухина. След демонстрацията на F. G. Uglov, S. V. Geinats, V. N. Sheinis и I. M. Talman беше изразено мнение, че напредналата възраст сама по себе си не е противопоказание за операция. На същото мнение са Гарлок, Клайн М. С. Григориев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.

Редица автори смятат, че възрастта над 65-70 години е противопоказание за резекция на хранопровода, особено по трансплеврален път. Ние вярваме, че възрастните пациенти с рак на хранопровода трябва внимателно да бъдат планирани за операция. Необходимо е да се вземат предвид всички промени във възрастовия характер и общото състояние на пациента, да се вземе предвид мащабът на предложената операция в зависимост от локализацията на тумора, неговото разпространение и метода на хирургическия достъп. Без съмнение резекцията на хранопровода за малък карцином на долната част на хранопровода по метода на Савиних може успешно да се извърши при 65-годишен пациент с умерено тежка кардиосклероза и емфизем, докато резекцията на хранопровода с трансплеврален достъп в същият пациент може да завърши неблагоприятно.

Показания. Разпределете жизнените показатели (абсолютни) и относителни. Посочвайки индикациите за операцията, е необходимо да се отрази редът на нейното изпълнение - спешен, спешен или планиран. Спешна помощ: о.апендицит, о. хирургични заболявания на коремните органи, травматични увреждания, тромбози и емболии, след реанимация.

Противопоказания. Има абсолютни и относителни противопоказания за хирургично лечение. Обхватът на абсолютните противопоказания в момента е рязко ограничен, те включват само агоналното състояние на пациента. При наличие на абсолютни противопоказания операцията не се извършва дори по абсолютни показания. Така че, при пациент с хеморагичен шок и вътрешно кървене, операцията трябва да започне успоредно с противошокови мерки - при продължително кървене шокът не може да бъде спрян, само хемостазата ще позволи на пациента да бъде изведен от шок.

196. Степента на оперативен и анестезиологичен риск. Избор на анестезия и подготовка за нея. Подготовка за извънредни ситуации операции. Правни и правни основи за извършване на прегледи и оперативни интервенции.

ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ АНЕСТЕЗИЯ И ХИРУРГИЯ Степента на риск от операция може да се определи въз основа на състоянието на пациента, обема и характера на хирургическата интервенция, приети от Американското дружество на анестезиолозите - ASA. Според тежестта на соматичното състояние: аз (1 точка)- пациенти, при които заболяването е локализирано и не причинява системни нарушения (практически здрави); II (2 точки)- пациенти с леки или умерени нарушения, които в малка степен нарушават жизнената дейност на тялото без изразени промени в хомеостазата; III (3 точки)- пациенти с тежки системни нарушения, които значително нарушават жизнената дейност на тялото, но не водят до увреждане; IV (4 точки)- пациенти с тежки системни заболявания, представляващи сериозна опасност за живота и водещи до увреждане; V (5 точки)- пациенти, чието състояние е толкова тежко, че може да се очаква да умрат в рамките на 24 часа. Според обема и характера на оперативната интервенция: аз (1 точка)- малки операции по повърхността на тялото и коремните органи (отстраняване на повърхностно разположени и локализирани тумори, отваряне на малки абсцеси, ампутация на пръсти на ръцете и краката, лигиране и отстраняване на хемороиди, неусложнена апендектомия и херниотомия); 2 (2 точки)- операции с умерена тежест (отстраняване на повърхностно разположени злокачествени тумори, изискващи разширена интервенция; отваряне на абсцеси, разположени в кухини; ампутация на сегменти на горни и долни крайници; операции на периферни съдове; сложна апендектомия и херниотомия, изискваща разширена интервенция; пробна лапаротомия и торакотомия други подобни по сложност и обем на интервенция; 3 (3 точки)- обширни хирургични интервенции: радикални операции на коремни органи (с изключение на изброените по-горе); радикални операции на органите на гърдата; разширени ампутации на крайници - трансилиосакрална ампутация на долен крайник и др., мозъчна хирургия; 4 (4 точки)- операции на сърце, големи съдове и други сложни интервенции, извършвани при специални условия - изкуствено кръвообращение, хипотермия и др. Градацията на спешните операции се извършва по същия начин като планираните. Те обаче са обозначени с индекс "Е" (авариен). При отбелязване в медицинската история числителят показва риска по тежестта на състоянието, а знаменателят - по обема и характера на оперативната интервенция. Класификация на оперативен и анестезиологичен риск. MNOAR-89 , През 1989 г. Московското научно дружество на анестезиолозите и реаниматорите прие и препоръча за използване класификация, която предвижда количествена (в точки) оценка на оперативния и анестезиологичния риск според три основни критерия: - общо състояние на пациента; - обемът и естеството на хирургическата операция; - естеството на анестезията. Оценка на общото състояние на пациента. Задоволителен (0,5 точки):соматично здрави пациенти с локализирано хирургично заболяване или несвързано с основното хирургично заболяване. Умерена тежест (1 точка): Пациенти с леки или умерени системни нарушения, свързани или не свързани с подлежащото хирургично заболяване. Тежки (2 точки):пациенти с тежки системни нарушения, които са свързани или не са свързани с хирургично заболяване. Изключително тежък (4 точки):пациенти с изключително тежки системни нарушения, които са свързани или не са свързани с хирургично заболяване и представляват опасност за живота на пациента без операция или по време на операция. Терминал (6 точки): пациенти в терминално състояние с тежки симптоми на декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, при които може да се очаква смърт по време на операцията или в следващите няколко часа без нея. Оценка на обема и характера на операцията. Малки коремни или малки операциивърху повърхностите на тялото (0,5 точки). По-сложни и продължителни операциина повърхността на тялото, гръбначния стълб, нервната система и операции на вътрешни органи (1 точка). Големи или продължителни операциив различни области на хирургията, неврохирургията, урологията, травматологията, онкологията (1,5 точки). Сложни и продължителни операциина сърцето и големите съдове (без използване на IR), както и разширени и реконструктивни операции в хирургията на различни области (2 точки). Сложни операциивърху сърцето и големите съдове с използване на IR и трансплантация на вътрешни органи (2,5 точки). Оценка на естеството на анестезията. Различни видове местенпотенцирана анестезия (0,5 точки). Регионална, епидурална, спинална, венозна или инхалационна анестезия със спонтанно дишанеили с краткотрайна асистирана вентилация на белите дробове през маската на анестезиологичния апарат (1 точка). Обичайни стандартни опции за обща комбинирана анестезияс трахеална интубация с помощта на инхалаторна, неинхалаторна или нелекарствена анестезия (1,5 точки). Комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на инхалаторни неинхалаторни анестетиции техните комбинации с методи за регионална анестезия, както и специални методи за анестезия и корективна интензивна терапия (изкуствена хипотермия, инфузионно-трансфузионна терапия, контролирана хипотония, циркулаторна подкрепа, пейсиране и др.) (2 точки). Комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на инхалационни и неинхалационни анестетици при условия на IR, HBO и др. С комплексното използване на специални методи за анестезия, интензивно лечение и реанимация (2,5 точки). Степен на риск: I степен(минорен) - 1,5 точки; II степен(умерено) -2-3 точки; III степен(значително) - 3,5-5 точки; IV степен(висок) - 5,5-8 точки; V степен(изключително висока) - 8,5-11 точки. При спешна анестезия е допустимо увеличение на риска с 1 пункт.

Подготовка за спешни операции

Степента на подготовка на пациента за спешна операция се определя от спешността на интервенцията и тежестта на състоянието на пациента. Извършва се минимална подготовка при кървене, шок (частична санация, бръснене на кожата в областта на хирургичното поле). Пациентите с перитонит се нуждаят от подготовка, насочена към коригиране на водно-електролитния метаболизъм.Ако се предполага, че операцията е под анестезия, стомахът се изпразва с помощта на дебела тръба. При ниско кръвно налягане, ако не е причинено от кървене, интравенозното приложение на кръвни заместители с хемодинамично действие, глюкоза, преднизолон (90 mg) трябва да повиши кръвното налягане до ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.

Подготовка за спешна операция. При състояния, застрашаващи живота на пациента (рана, животозастрашаваща кръвозагуба и др.) не се извършва подготовка, пациентът се отвежда спешно в операционната без дори да се съблича. В такива случаи операцията започва едновременно с анестезия и реанимация (реанимация) без никаква подготовка.

Преди други спешни операции подготовката за тях все още се извършва, макар и в значително намален обем. След вземане на решение за необходимостта от операция, предоперативната подготовка се извършва успоредно с продължаването на прегледа на пациента от хирурга и анестезиолога. По този начин подготовката на устната кухина се ограничава до изплакване или избърсване. Подготовката на стомашно-чревния тракт може да включва евакуация на стомашно съдържимо и дори оставяне на стомашна назална сонда (например при чревна непроходимост) по време на операцията. Рядко се прави клизма, допуска се само сифонна клизма при опит за консервативно лечение на чревна непроходимост. При всички други остри хирургични заболявания на коремната кухина клизма е противопоказана.

Хигиенната водна процедура се извършва в съкратена форма - душ или измиване на пациента. Въпреки това подготовката на хирургичното поле се извършва изцяло. Ако е необходимо да се подготвят пациенти, дошли от производството или от улицата, чиято кожа е силно замърсена, подготовката на кожата на пациента започва с механично почистване на хирургичното поле, което в тези случаи трябва да бъде поне 2 пъти по-голямо от предвиден разрез. Кожата се почиства със стерилен марлен тампон, навлажнен с една от следните течности: етилов етер, 0,5% разтвор на амоняк, чист етилов алкохол. След почистване на кожата космите се обръсват и хирургичното поле се подготвя допълнително.

Във всички случаи медицинската сестра трябва да получи ясни инструкции от лекаря колко и до кога трябва да изпълнява задълженията си.

197. Подготовка на пациента за операция. Тренировъчни цели. Деонтологична подготовка. Медицинска и физическа подготовка на пациента. Ролята на физическото възпитание в профилактиката на следоперативните инфекциозни усложнения. Подготовка на устната кухина, подготовка на стомашно-чревния тракт, кожата.

Ако е необходимо да се извърши обща анестезия, първо трябва да се вземат предвид противопоказанията за анестезия. Всеки човек, който трябва да се подложи на операция, трябва да знае това. Анестетичната поддръжка позволява на хирурзите да извършват дългосрочни интервенции с всякаква сложност, без да причиняват физическо страдание на пациента.

Въпреки това, наличието в дадено лице на някакви заболявания, които забраняват използването на анестезия, прави използването му, а оттам и хирургическата интервенция, проблематично. В такива случаи специалистите често отлагат плановата операция за по-късен период и предписват лечение на пациента за стабилизиране на състоянието му.

В съвременната медицинска практика се използват няколко вида анестезия: обща, епидурална, спинална и локална. Всеки от тях има свои собствени показания и противопоказания за употреба, които анестезиолозите винаги вземат предвид, преди да изберат анестезия за пациент.

Обща анестезия и нейните противопоказания

Използването на обща анестезия ви позволява да потопите пациента в дълбока, по време на която той няма да почувства болка от хирургичните процедури, извършени от специалиста. Този вид анестезия се използва по време на операции с всякаква сложност на коремни органи, сърце, мозък и гръбначен мозък, големи кръвоносни съдове, при отстраняване на злокачествени новообразувания, ампутация на крайници и др. Въпреки широкия спектър от приложения, такава анестезия има много противопоказания.

За възрастни е забранено използването на обща анестезия по време на хирургични операции, ако имат:

В педиатричната практика при хирургично лечение на деца под 1 година има противопоказания за обща анестезия. При малки пациенти използването на този вид анестезия е забранено, когато:

• хипертермия с неизвестен произход;
• вирусни заболявания (рубеола, варицела, паротит, морбили);
• рахит;
• спазмофилна диатеза;
• гнойни лезии на повърхността на кожата;
• скорошна ваксинация.

Използването на обща анестезия при наличие на противопоказания

Общата анестезия трудно може да се нарече безобидна, тъй като има системен ефект върху тялото и може да предизвика сериозни усложнения в работата на сърдечно-съдовата система на човек, да причини гадене, главоболие и други неприятни симптоми. Но няма нужда да се страхувате от него, ако анестезиологът, въпреки наличието на противопоказания, позволи на пациента да се подложи на операция.

Опитен лекар може да сведе до минимум вредата от ефектите на общата анестезия върху тялото, така че пациентът може и трябва да му се довери и да не се тревожи за нищо. Отказът от операцията може да доведе до по-катастрофални последици от ефекта на анестезията.

Горните ограничения за използването на обща анестезия не се отнасят за спешни случаи, когато животът на човек зависи от навременна операция. В такава ситуация се извършва хирургична интервенция с използване на обща анестезия, независимо дали пациентът има противопоказания за това или не.

Регионални видове анестезия

В допълнение към общата анестезия, хирургичното лечение днес се извършва чрез спинална и епидурална анестезия. Както първият, така и вторият вид анестезия се отнасят до.

В процеса на спинална анестезия, специалист с помощта на дълга игла инжектира пациента с анестетично лекарство в кухината на гръбначния стълб, пълна с цереброспинална течност, разположена между пията и арахноидните мембрани на мозъка и гръбначния мозък.

При епидурална анестезия анестетик се инжектира през катетър в епидуралното пространство на гръбначния стълб. осигурява пълно отпускане на мускулатурата на пациента, загуба на болкова чувствителност и прави възможна хирургическа намеса.

Епидуралната или спиналната анестезия може да се използва както като независим метод за анестезия (например по време на цезарово сечение или раждане), така и в комбинация с обща анестезия (при лапаротомия и хистеректомия). Основното предимство на методите за анестезия е, че тежките усложнения след тях се появяват много по-рядко, отколкото след обща анестезия. Въпреки това те имат много забрани за употребата им.

Абсолютните противопоказания включват:

• тежки сърдечно-съдови заболявания (пълен атриовентрикуларен блок, аортна стеноза, предсърдно мъждене);
• патологии, придружени от нарушения на кръвосъсирването;
• антикоагулантна терапия през последните 12 часа;
• артериална хипотония;
• тежки алергични реакции в историята;
• инфекциозен процес в областта на приложение на анестезия.

В допълнение към абсолютните забрани за използване на епидурална и спинална анестезия, има относителни противопоказания, при които използването на тези видове анестезия е разрешено само в крайни случаи, когато е застрашен животът на пациента.

По време на операция със спинална или епидурална анестезия пациентът е в съзнание и осъзнава какво се случва с него. Ако се страхува от такава хирургическа намеса, има право да откаже. В тази ситуация операцията ще се извърши под обща анестезия.

Когато предписва на пациент, анестезиологът трябва да го предупреди за възможните последици от такава операция. Най-честите усложнения след прилагане на такава процедура са главоболие и образуване на хематом на мястото на инжектиране. Понякога лекарствата за болка не осигуряват на пациента пълна блокада на нервите. Това води до факта, че по време на операцията човек ще почувства болка от хирургически манипулации.

В какви случаи е забранена локалната анестезия?

Локалната анестезия е друг вид анестезия, използвана по време на операции. Състои се в локално инжектиране на анестетично лекарство в областта на предложената хирургична интервенция, за да се намали неговата чувствителност. Пациентът остава в пълно съзнание след прилагане на анестетика.

Локалната анестезия рядко причинява усложнения, така че се счита за най-малко опасната сред всички съществуващи в момента видове анестезия. Използва се широко за краткосрочни и дребномащабни операции. Също така, локална анестезия се използва при лица, които са категорично противопоказани при други методи на анестезия.

Използването на локална анестезия по време на хирургични интервенции е забранено, ако пациентът има:

• свръхчувствителност към локални анестетици (лидокаин, бупивакаин, бензокаин, ултракаин и др.);
• психични разстройства;
• състояние на емоционална лабилност;
• дихателна дисфункция.

В ранна детска възраст използването на локална анестезия е невъзможно поради факта, че малко дете не знае как да остане неподвижно дълго време. След използване на локални анестетици, човек може да получи усложнения под формата на алергични реакции (уртикария, сърбеж, оток на Quincke), загуба на съзнание, възпалителен процес на мястото на инжектиране под кожата.

Преди всяка хирургическа интервенция специалистите провеждат задълбочен преглед на болен човек, въз основа на резултатите от който решават възможността за използване на един или друг вид анестезия. Този подход им позволява да извършват успешни операции с минимален риск за здравето на пациента.

Абсолютен - шок (тежко състояние на тялото, близо до терминал), с изключение на хеморагичен с продължаващо кървене; остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт), с изключение на методите за хирургична корекция на тези състояния и наличието на абсолютни показания (перфорирана язва на дванадесетопръстника, остър апендицит, удушена херния)

Относително - наличие на съпътстващи заболявания, предимно на сърдечно-съдовата система, дихателната система, бъбреците, черния дроб, кръвоносната система, затлъстяване, захарен диабет.

Предварителна подготовка на хирургичното поле

Един от начините за предотвратяване на контактна инфекция.

Преди планирана операция е необходимо да се извърши пълна дезинфекция. За да направите това, вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе душ или да се изкъпе, да облече чисто бельо; освен това се сменя спално бельо. Сутринта на операцията медицинската сестра обръсва линията на косата в областта на предстоящата операция със сух метод. Това е необходимо, тъй като наличието на коса значително усложнява лечението на кожата с антисептици и може да допринесе за развитието на инфекциозни следоперативни усложнения. Бръсненето трябва да е задължително в деня на операцията, а не преди това. Когато се подготвят за спешна операция, те обикновено се ограничават само до бръснене на косата в областта на операцията.

"Празен стомах"

При пълен стомах след анестезия съдържанието от него може да започне пасивно да изтича в хранопровода, фаринкса и устната кухина (регургитация), а оттам с дишането да навлезе в ларинкса, трахеята и бронхиалното дърво (аспирация). Аспирацията може да причини асфиксия - запушване на дихателните пътища, което без спешни мерки ще доведе до смъртта на пациента или най-тежкото усложнение - аспирационна пневмония.

Дефекация

Преди планирана операция пациентите трябва да направят почистваща клизма, така че когато мускулите се отпуснат на операционната маса, да не се появи неволна дефекация.Няма нужда да правите клизма преди спешни операции - няма време за това и това процедурата е трудна за пациенти в критично състояние. Невъзможно е да се направи клизма по време на спешни операции за остри заболявания на коремните органи, тъй като повишаването на налягането вътре в червата може да доведе до разкъсване на стената му, чиято механична якост може да бъде намалена поради възпалителния процес.

Изпразване на пикочния мехур

За това пациентът е уринирал сам преди операцията. Необходимостта от катетеризация на пикочния мехур е рядка, главно при спешни операции. Това е необходимо, ако състоянието на пациента е тежко, той е в безсъзнание или при извършване на специални видове хирургични интервенции (хирургия на тазовите органи).

Премедикация- въвеждането на лекарства преди операцията. Необходимо е да се предотвратят някои усложнения и да се създадат най-добрите условия за анестезия. Премедикацията преди планирана операция включва въвеждането на седативи и хипнотици в нощта преди операцията и въвеждането на наркотични аналгетици 30-40 минути преди началото. Преди спешна операция обикновено се прилагат само наркотичен аналгетик и атропин.

Степента на риск от операцията

В чужбина обикновено се използва класификацията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), според която степента на риск се определя по следния начин.

Планирана операция

I степен на риск - практически здрави пациенти.

II степен на риск - леки заболявания без функционално увреждане.

III степен на риск - тежки заболявания с дисфункция.

IV степен на риск - сериозни заболявания, в комбинация с операция или без нея, застрашаващи живота на пациента.

V степен на риск - можете да очаквате смъртта на пациента в рамките на 24 часа след операцията или без нея (умиращ).

спешна операция

VI степен на риск - пациенти от 1-ва-2-ра категория, оперирани по спешност.

VII степен на риск - пациенти от 3-5-та категория, оперирани по спешност.

Представената ASA класификация е удобна, но се основава само на тежестта на първоначалното състояние на пациента.

Класификацията на степента на риск от операция и анестезия, препоръчана от Московското дружество на анестезиолозите и реаниматорите (1989), изглежда най-пълна и ясна (Таблица 9-1). Тази класификация има две предимства. Първо, тя оценява както общото състояние на пациента, така и обема, характера на хирургическата интервенция, както и вида на анестезията. Второ, осигурява обективна система за оценяване.

Сред хирурзите и анестезиолозите битува мнението, че правилната предоперативна подготовка може да намали риска от операция и анестезия с една степен. Като се има предвид, че вероятността от развитие на сериозни усложнения (до смърт) прогресивно нараства с увеличаване на степента на оперативния риск, това още веднъж подчертава значението на квалифицираната предоперативна подготовка.

Индикации за операция определят неговата спешност и могат да бъдат жизненоважни (жизненоважни), абсолютни и относителни:

$ Жизненоважни показания за операция – заболявания или наранявания, при които и най-малкото забавяне застрашава живота на пациента. Такива операции се извършват по спешност, тоест след минимален преглед и подготовка на пациента (не повече от 2-4 часа от момента на приемане). Жизнени показания за операция възникват при следните патологични състояния:

¾ Асфиксия;

¾ Продължаващо кървене: с увреждане на вътрешния орган (черен дроб, далак, бъбрек, фалопиева тръба с развитието на бременност в него и др.), Сърце, големи съдове, с язва на стомаха и дванадесетопръстника и др .;

¾ Остри заболявания на коремните органи с възпалително естество (остър апендицит, удушена херния, остра чревна непроходимост, перфорация на стомашна или чревна язва, тромбоемболия и др.), Изпълнени с риск от развитие на перитонит или гангрена на орган по време на тромбоемболизъм ;

¾ Гнойно-възпалителни заболявания (абсцес, флегмон, гноен мастит, остър остеомиелит и др.), Които могат да доведат до развитие на сепсис.

$ Абсолютни показания за операция - заболявания, при които е необходимо време за уточняване на диагнозата и по-задълбочена подготовка на пациента, но дългото забавяне на операцията може да доведе до състояние, застрашаващо живота на пациента. Тези операции се извършват спешно след няколко часа или дни (обикновено в рамките на 24-72 часа от предоперативния период. Дългото забавяне на операцията при такива пациенти може да доведе до туморни метастази, общо отслабване, чернодробна недостатъчност и други усложнения. Такива заболявания включват:

¾ злокачествени тумори;

¾ Стеноза на пилора;

¾ обструктивна жълтеница и др.;

$ Относителни показания за операция - заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента. Тези операции се извършват планово след обстоен преглед и подготовка в удобно за пациента и хирурга време:

¾ Разширени вени на повърхностните вени на долните крайници;

¾ Доброкачествени тумори и др.

Разкриващи противопоказания представлява значителни трудности, тъй като всяка операция и анестезия представляват потенциална опасност за пациента и няма ясни клинични, лабораторни и специални критерии, които да оценяват тежестта на състоянието на пациента, предстоящата операция и реакцията на пациента към анестезията.

Хирургическата интервенция трябва да се отложи за известно време в случаите, когато е по-опасна от самото заболяване или има риск от постоперативни усложнения. Повечето противопоказания са временни и относителни.

Абсолютни противопоказания за операция:

¾ Терминално състояние на пациента;

Относителни противопоказания за операция (всяко съпътстващо заболяване):

¾ Сърдечна, дихателна и съдова недостатъчност;

¾ шок;

¾ миокарден инфаркт;

¾ Ход;

¾ Тромбоемболична болест;

¾ Бъбречно - чернодробна недостатъчност;

¾ Тежки метаболитни нарушения (декомпенсация на захарен диабет);

¾ Предкоматозно състояние; кома;

¾ Тежка анемия;

¾ Тежка анемия;

¾ напреднали форми на злокачествени тумори (стадий IV) и др.

При наличие на жизнени и абсолютни показания, относителните противопоказания не могат да предотвратят спешна или спешна операция след подходяща предоперативна подготовка. Планираните операции за предпочитане се извършват след подходяща предоперативна подготовка. Желателно е планираните хирургични интервенции да се извършват след елиминиране на всички противопоказания.

Факторите, определящи оперативния риск, включват възрастта на пациента, състоянието и функцията на миокарда, черния дроб, белите дробове, бъбреците, панкреаса, степента на затлъстяване и др.

Установената диагноза, показанията и противопоказанията позволяват на хирурга да реши въпроса за спешността и обхвата на хирургическата интервенция, метода на анестезия, предоперативната подготовка на пациента.

Въпрос 3: Подготовка на пациентите за планови операции.

Планирани операции - когато резултатът от лечението е практически независим от времето на изпълнение. Преди такива интервенции пациентът се подлага на пълен преглед, операцията се извършва на най-благоприятния фон при липса на противопоказания от други органи и системи и при наличие на съпътстващи заболявания - след достигане на стадия на ремисия в резултат на подходящо лечение. предоперативна подготовка. Пример: радикална операция при нестрангулирана херния, разширени вени, холелитиаза, неусложнена стомашна язва и др.

1.Общи дейности: Общите мерки включват подобряване на състоянието на пациента чрез идентифициране и елиминиране, доколкото е възможно, на нарушения на функцията на основните органи и системи. В периода на предоперативната подготовка внимателно се изследват функциите на органите и системите и се подготвят за оперативна интервенция. Медицинската сестра трябва да се отнася с пълна отговорност и разбиране към предоперативната подготовка. Тя участва пряко в прегледа на пациента и прилагането на терапевтични и превантивни мерки. Основни и задължителни изследвания преди планирана операция:

J Измерване на кръвно налягане и пулс;

J Измерване на телесна температура;

J Измерване на честотата на дихателните актове;

J Измерване на височина и тегло на пациента;

J Извършване на клиничен анализ на кръв и урина; определяне на кръвната захар;

J Определяне на кръвна група и Rh фактор;

J Изследване на изпражнения за яйца от глисти;

J Изложение на реакцията на Васерман (=RW);

J При възрастни - електрокардиографско изследване;

J По показания - кръвен тест за HIV; други

а) подготовка на психиката и физическото състояние: създаване на среда около пациента, която вдъхва увереност в успешния резултат от операцията. Целият медицински персонал трябва да елиминира възможно най-много моментите, които причиняват дразнене, и да създаде условия, които осигуряват пълна почивка на нервната система и пациента. За правилната подготовка на психиката на пациента за операцията е от голямо значение сестрите да спазват правилата на деонтологията. Вечерта преди операцията на пациента се прави очистителна клизма, пациентът взема хигиенична вана или душ и сменя бельото и спалното бельо. Моралът на пациентите, постъпили за операция, е значително различен от състоянието на пациентите, които получават само консервативно лечение, тъй като операцията е голяма физическа и психическа травма. Едно "чакане" за операция всява страх и безпокойство, сериозно подкопава силите на пациента. Започвайки от спешното отделение и завършвайки с операционната зала, пациентът гледа и слуша всичко около себе си, винаги е в състояние на напрежение, обикновено се обръща към младшия и средния медицински персонал, търсейки тяхната подкрепа.

Защитата на нервната система и психиката на пациента от дразнещи и травматични фактори до голяма степен определя хода на следоперативния период.

Нервната система е особено травматизирана от болка и нарушения на съня, борбата с които (предписването на болкоуспокояващи, сънотворни, транквиланти, седативи и други лекарства е много важно по време на предоперативната подготовка.

За правилната подготовка на психиката на пациента за операция е от голямо значение медицинският персонал да спазва следните правила на хирургичната деонтология:

¾ При постъпване на пациент в спешното отделение е необходимо да му се осигури възможност за спокойна комуникация с близките, които го придружават;

¾ Диагнозата на заболяването да се съобщава на пациента само от лекар, който за всеки отделен случай преценява под каква форма и кога може да направи това;

¾ Необходимо е да се обърнете към пациента по име и бащино име или фамилия, но не го наричайте безлично „болен“;

¾ Пациентът преди операцията е особено чувствителен към погледа, жеста, настроението, небрежно изречената дума, улавя всички нюанси на интонацията на медицинската сестра. Особено внимателни трябва да бъдат разговорите по време на планиран кръг и кръгове, провеждани с педагогическа цел. В този момент пациентът е не само обект за изследване и преподаване, но и субект, който улавя всяка дума на страничните наблюдатели и учителя. Много е важно тези думи и жестове да съдържат добронамереност, съчувствие, искреност, такт, издръжливост, търпение, топлота. Безразличното отношение на медицинската сестра, преговорите на персонала за лични, несъществени неща в присъствието на пациента, невнимателното отношение към исканията и оплакванията дават на пациента причина да се съмнява във всички по-нататъшни мерки, тревожат го. Негативно се отразяват приказките на медицинския персонал за лош изход от операцията, смърт и др. Медицинска сестра, която извършва срещи или оказва каквато и да е помощ в присъствието на пациенти в отделението, трябва да го прави умело, спокойно и уверено, за да не предизвиква у тях безпокойство и нервност;

¾ Медицинската история и диагностичните данни трябва да се съхраняват по такъв начин, че да не могат да станат достъпни за пациента; медицинската сестра трябва да бъде пазител на лекарската (лекарската) тайна в най-широкия смисъл на думата;

¾ За да отвлече вниманието на пациента от мислите за неговото заболяване и предстоящата операция, медицинската сестра трябва да го посещава възможно най-често и, ако е възможно, да го включва в разговори, далеч от медицината;

¾ Медицинският персонал трябва да гарантира, че в болничната среда около пациента няма фактори, които да го дразнят и плашат: прекомерен шум, плашещи медицински плакати, табели, спринцовки със следи от кръв, окървавени марли, памучна вата, чаршафи, тъкани, тъкани, орган или части от него и др.;

¾ Медицинската сестра трябва стриктно да следи за стриктното спазване на нозокомиалния режим (следобедна почивка, сън, време за лягане и др.);

¾ Медицинският персонал трябва да обърне специално внимание на външния си вид, като се има предвид, че неподредеността, небрежният външен вид кара пациента да се съмнява в точността и успеха на операцията;

¾ Когато се говори с пациента преди операцията, операцията не трябва да му се представя като нещо лесно, същевременно не трябва да се плаши от риска и възможността за неблагоприятен изход. Необходимо е да се мобилизират силите и вярата на пациента в благоприятния изход от интервенцията, да се премахнат страховете, свързани с извратени представи за предстоящите болкови усещания по време и след операцията, да се отчете постоперативна болка. Когато обяснява, медицинската сестра трябва да се придържа към същата интерпретация, която е дал лекарят, в противен случай пациентът престава да вярва на медицинския персонал;

¾ Медицинската сестра трябва своевременно и съвестно да изпълнява предписанията на лекаря (вземане на тестове, получаване на резултати от изследвания, предписания на лекарства, подготовка на пациента и др.), Недопустимо е изпращането на пациента от операционната маса в отделението поради неговата неподготвеност поради по вина на медицинския персонал; сестрата трябва да помни, че кърменето през нощта е от особено значение, тъй като през нощта почти няма външни стимули. Пациентът остава сам с болестта си и, естествено, всичките му сетива се изострят. Следователно грижите за него по това време на деня трябва да бъдат не по-малко задълбочени, отколкото през деня.

2.Конкретни събития: те включват дейности, насочени към подготовката на органите, върху които ще се извърши операцията. Тоест, провеждат се редица изследвания, свързани с операцията на този орган. Например при сърдечни операции се извършва сърдечно сондиране, при белодробни операции - бронхоскопия, при операции на стомаха - анализ на стомашен сок и флуороскопия, фиброгастроскопия. В навечерието на сутринта съдържанието на стомаха се отстранява. При задръствания в стомаха (пилорна стеноза) се измива. Едновременно с това се прави очистителна клизма. Диетата на пациента в деня преди операцията: обикновена закуска, лек обяд и сладък чай за вечеря.

Преди операция за жлъчните пътищанеобходимо е да се изследват жлъчния мехур, панкреаса и жлъчните пътища със специални методи (ултразвук) и да се изследват лабораторните параметри на функциите на тези органи и обмена на жлъчни пигменти.

При обструктивна (механична) жълтеницаизтичането на жлъчка в червата спира, усвояването на мастноразтворимите вещества, които включват витамин К. Неговият дефицит води до дефицит на фактори на кръвосъсирването, което може да причини тежко кървене. Ето защо, преди операцията, на пациент с обструктивна жълтеница се дава витамин К ( викасол 1% - 1 мл), разтвор на калциев хлорид, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати.

Преди операцията на дебелото червоза предотвратяване на ендогенна инфекция е много важно да се прочистят добре червата, но в същото време пациентът, често изтощен и дехидратиран от основното заболяване, не трябва да гладува. Той получава специална диета, съдържаща висококалорична храна, лишена от токсини и газообразуващи вещества. Тъй като се предполага операция с отваряне на дебелото черво, за да се предотврати инфекция, пациентите започват да приемат антибактериални лекарства по време на подготвителния период ( колимицин, полимиксин, хлорамфениколи т.н.). Гладуването и назначаването на лаксативи се прибягват само според показанията: запек, метеоризъм, липса на нормално изпражнение. Вечерта преди операцията и сутринта на пациента се прави почистваща клизма.

За операции в района ректума и ануса(при хемороиди, анални фисури, парапроктит и др.) също е необходимо да се почистят добре червата, тъй като в следоперативния период изпражненията изкуствено се задържат в червата за 4-7 дни.

За проучване на отдели дебело червоприбягват до рентгеноконтрастни (бариев пасаж, иригоскопия) и ендоскопски (сигмоидоскопия, колоноскопия) изследвания.

Пациенти с много големи, дългосрочни херния на предната коремна стена. По време на операцията вътрешните органи, разположени в херниалния сак, се поставят в коремната кухина, което е придружено от повишаване на вътреабдоминалното налягане, изместване и високо положение на диафрагмата, което затруднява сърдечната дейност и дихателните екскурзии на дробовете. За да се предотвратят усложнения в постоперативния период, пациентът се поставя на легло с повдигнат крак и след като съдържанието на херниалния сак се намали, върху областта на херниалния отвор се прилага стягаща превръзка или торбичка с пясък. Тялото "свиква" с новите условия на високото стоене на диафрагмата, с повишеното натоварване на сърцето.

Специално обучение на крайницисе свежда до почистване на кожата от замърсяване с бани с топъл и слаб антисептичен разтвор (0,5% разтвор на амоняк, 2-4% разтвор на натриев бикарбонат и др.).

Други заболявания и операции изискват подходящи специални изследвания и предоперативна подготовка, често в специализирано хирургично отделение.

¾ Подготовка на сърдечно-съдовата система:

При постъпване – преглед;

Провеждане на общ кръвен тест

Биохимичен анализ на кръвта и, ако е възможно, нормализиране на показателите

Измерване на пулс и кръвно налягане

Премахване на ЕКГ

Отчитане на кръвозагубата - подготовка на кръвта, нейните препарати

Инструментални и лабораторни методи за изследване (ултразвук на сърцето).

¾ Подготовка на дихателната система:

· Да се ​​откаже пушенето

Елиминиране на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища.

Провеждане на дихателни тестове

Обучение на пациента как да диша и кашля правилно, което е важно за профилактиката на пневмония в следоперативния период

· Рентгенова снимка на гръдния кош или рентген.

¾ Стомашно-чревна подготовка

Саниране на устната кухина

Стомашна промивка

Изсмукване на съдържанието на стомаха

Храна преди операцията

¾ Подготовка на пикочно-половата система:

Нормализиране на бъбречната функция;

· Извършване на изследвания на бъбреците: тестове на урината, определяне на остатъчен азот (креатинин, урея и др.), Ултразвук, урография и др. Ако се открие патология в бъбреците или в пикочния мехур, се провежда подходяща терапия;

· При жените преди операцията е задължителен гинекологичен преглед, а при необходимост и лечение. Планираните операции по време на менструация не се извършват, тъй като тези дни има повишено кървене.

¾ Имунитет и метаболитни процеси:

Подобряване на имунобиологичните ресурси на организма на пациента;

Нормализиране на протеиновия метаболизъм;

· Нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.

¾ Кожни покривки:

Идентифициране на кожни заболявания, които могат да причинят тежки усложнения в следоперативния период, до сепсис (фурункулоза, пиодермия, заразени ожулвания, драскотини и др.). Подготовката на кожата изисква елиминирането на тези заболявания. В навечерието на операцията пациентът взема хигиенична вана, душ, сменя бельото;

· Операционното поле се подготвя непосредствено преди операцията (1-2 часа предварително), тъй като порязванията и драскотините, които могат да се получат по време на бръснене, могат да се възпалят за по-дълъг период от време.

В навечерието на операцията пациентът се преглежда от анестезиолог, който определя състава и времето на премедикацията, последната обикновено се извършва 30-40 минути преди операцията, след като пациентът е уринирал, премахнати протези (ако има такива), както и други лични вещи .

Пациентът, покрит с чаршаф, се отвежда на количка с глава първо до операционния блок, в вестибюла на който се прехвърля на количката на операционната зала. В предоперативната зала на главата на пациента се поставя чиста шапка, а на краката му се поставят чисти банели. Преди да доведе пациента в операционната, сестрата трябва да провери дали там са премахнати окървавеното бельо, превръзки и инструменти от предишната операция.

Медицинската история, рентгеновите снимки на пациента се доставят едновременно с пациента.