психично заболяване 

Аневризма на аортата. Клинична диагноза на дисекираща аневризма на аортата ЕКГ признаци на аневризма на аортата


Дисекираща аортна аневризма възниква в резултат на разкъсване на аортната интима на фона на аортна атеросклероза и хипертония. По-рядко аортната дисекация може да се дължи на синдрома на Марфан.

Водещият клиничен синдром на дисекираща аневризма е най-острата болка в гърдите, която се появява внезапно, продължава с часове, често на фона на повишено кръвно налягане. Няколко часа по-късно може да се чуе систолно-диастоличен шум на аортата, появява се повишена пулсация в югуларната ямка. Има 2 варианта за промени в ЕКГ на фона на дисекираща аортна аневризма:

1) дисекираща аневризма електрокардиографски прилича на миокарден инфаркт на задната стена, в III, avF води амплитудата R намалява, амплитудата и продължителността на Q се увеличават, ST депресия, Т вълната е отрицателна; 2) намаляване на амплитудата на QRS във всички проводници, леко покачване на ST (1-2 mm), изпъкнало насочено нагоре с преход към отрицателна Т вълна (фиг. 73).

Признаци на дисекираща аортна аневризма

Дисекиращата аортна аневризма често дава клинична картина, подобна на тази при инфаркт на миокарда. Дисекцията на аортната стена обикновено се появява на фона на възпалителен процес с различна етиология (включително сифилитичен мезоаортит), както и тежка атеросклероза. Дисекацията на стената на аортата често може да бъде улеснена от продължителна и тежка хипертония, по-рядко от гръдна травма.

Клинична картина и диагноза на дисекираща аневризма на аортата

Най-важният признак на дисекираща аортна аневризма е изразената болка, която в повечето случаи се появява остро в гърдите. Началото на болката не винаги съвпада с пълната аортна дисекация. Понякога появата на болка показва само началото на процеса, разкъсване на аортата. В момента на пълна дисекация и образуване на аневризма често се наблюдава значително спадане на кръвното налягане, придружено от припадък и дори колапс.

Особено силна болка възниква в момента на разкъсване на стената на аортата. След това те отслабват, но след това, когато аневризмата се простира надолу по аортата, болката може периодично да се засили. С прогресирането на аневризмата болката се засилва, излъчва се към гърба, гръбначния стълб, кръста, сакрума, понякога към слабините, двата крака. Такава локализация и мигриращ характер на болката не са типични за инфаркт на миокарда.

Активността на "сърдечните ензими" (CPK, LDH, ACT, ALT) с дисекираща аневризма може да остане нормална или леко да се увеличи, нивото на миоглобина не се променя значително. ЕКГ може да покаже признаци на субендокардиална исхемия (намаляване на ST сегмента), както и нарушения във фазата на реполяризация в вентрикуларния миокард (промяна във формата на Т вълната).

Описани са случаи на компресия на устата на коронарната артерия от дисекираща аневризма с развитието на миокарден инфаркт. Почти винаги коронарното кръвообращение страда до известна степен поради спадане на кръвното налягане в аортата. Следователно горните промени се записват по-често на ЕКГ.

Смъртният изход при дисекираща аневризма на аортата обикновено настъпва внезапно, но понякога, с бавно прогресиращ процес и засилване на клиничните симптоми, след 1 до 2 седмици или по-късно. Ако смъртта не настъпи веднага, тогава на 2-3-ия ден се появява умерена анемия, която не е типична за инфаркт на миокарда.

Понякога състоянието на пациенти с дисекираща аневризма постепенно се стабилизира, дисекацията спира и се образува хронична аортна аневризма. От голямо значение при диагностицирането на дисекиращи аортни аневризми, включително хронични, са рентгеноконтрастните и ехокардиографските изследвания.

Лечение на дисекираща аортна аневризма

Хирургията се извършва в специализирани болници. Корекцията на кръвното налягане, лечението и профилактиката на атеросклерозата, както и други заболявания на аортата, играят важна роля в превенцията на заболяването.

"Признаци на дисекираща аортна аневризма" и други статии от раздела Други заболявания на сърдечно-съдовата система

Причини и лечение на дисекираща аневризма

Дисекиращата аневризма на аортата е животозастрашаващо патологично състояние, характеризиращо се с дисекация на аортната стена на мястото на нараняване.

За да разберете по-добре какво е заложено, помислете какво е аортата? Чрез аортата, най-голямата артерия, кръвта тече от сърцето към тъканите и органите. Напускайки сърцето, кръвният поток през гръдната област навлиза в органите, разположени в тази зона. Преминавайки през диафрагмата, в долната си част тя се разделя на две части - на илиачните артерии, които осигуряват кръвоснабдяването на долната част на корема, краката и гениталиите.

Дисектиращата аневризма се характеризира с разширяване и дисекация на стената на аортата поради постепенно изтъняване на стената на аортата. Медицинската статистика показва, че всяка четвърта аневризма се образува в областта на гръдния кош. Отслабената стена на аортата не може да издържи на силното кръвно налягане и неизбежно се разширява. Диаметърът на аортата в нормално състояние е два сантиметра, докато при пациент с аневризма аортата се разширява до много по-големи размери, което застрашава живота на пациента. Аневризма може да се образува във всяка област, може да се дисектира или да се спука. Впоследствие вътрешното кървене и ранната смърт са неизбежни.

причини

Дисектиращата аневризма е отделна форма на аневризма, която възниква поради често високо кръвно налягане. Дисекцията е много опасна и сериозно застрашава живота на пациента. Ако дисекацията се разпространи през цялата аорта, кръвта ще спре да тече към мозъка, бъбреците, крайниците и други органи.

Най-често тази патология се среща при мъже, които са "над 50". Основната причина за заболяването е продължителната артериална хипертония. Но дисекация на аортата може да възникне и на фона на наследствена патология на съединителната тъкан. Рискът от заболяване е висок и при хора, които страдат от малформации на сърдечно-съдовата система.

Също така, причината или по-добре да се каже предразполагащ фактор към дисекацията на аневризмата може да бъде поражението на аортата от атеросклероза. Може да се прояви и със сифилис. Рядко, но заболяването се среща при синдрома на Морфан.

Понякога аортна дисекация възниква след неуспешно поставяне на катетър (по време на операция или диагностични изследвания).

Механизъм на развитие

Как се развива това заболяване? В началния етап налягането на пациента се повишава, което провокира силен натиск в аортата. Поради натиска, действащ върху стената аорта, тя се разтяга и вътрешният й слой се уврежда. Впоследствие под въздействието на натиск кръвта навлиза в средния слой. Слоевете се разделят, а между тях се образува хематом, който се състои от натрупана кръв. По-нататъшното повишаване на налягането може да доведе до разкъсване на третата мембрана на аортата и в резултат на това смърт.

Има случаи, когато аортната дисекация се случва в далечна посока. Още по-рядко обаче това се случва в проксималната посока. Впоследствие пациентът очаква хемоперикард и тежка артериална недостатъчност. Също така, тези процеси провокират отделяне на аортната клапа и запушване на артериите. В резултат на стратификацията понякога се получава повторен пробив на аортната мембрана. По правило се появява под мястото, където е настъпило първоначалното разслояване.

Проява на аневризма

В медицинската практика има три етапа на развитие на аортна аневризма. Острият стадий на заболяването настъпва в рамките на два дни, а смъртта често настъпва в първите минути или часове след началото на стратификацията.

Подострият стадий продължава от две седмици до месец. Що се отнася до хроничния стадий, процесът на стратификация може да продължи месеци или дори години. В хроничния стадий има по-добър сценарий, тъй като през това време пациентът може да получи хирургическа помощ. В острия стадий специалистите просто нямат време да осигурят подходяща помощ на пациента.

Симптоми

Най-яркият и показателен симптом на дисекираща аневризма е остра болка в гърдите. Пациентът изпитва непоносима, разпръскваща болка, която се разпространява от гърдите към гърба. Освен това усещанията за болка не спират, тоест те са постоянни и се увеличават само с течение на времето, ако аортната дисекация продължи. Също така, човек може да почувства болка в сърцето, която след това ще даде на лявата ръка. Що се отнася до кръвното налягане, то обикновено се понижава. Въпреки че има случаи, когато налягането, напротив, се повишава.

Също така, симптомите на заболяването включват липсата или по-скоро липсата на палпиране на пулса на крайниците. Ако при разкъсване на аортата кръвта навлезе в белите дробове и бронхите, пациентът може да плюе кръв. Ако кръвта навлезе в хранопровода, се наблюдава хематемеза.

Друг симптом на дисекация е задухът, който показва аортна недостатъчност. Освен това не се наблюдават промени в ЕКГ. Рентгеновата снимка, направена по време на прогресирането на тази патология, ще покаже разширяването на аортната сянка, наблюдавано в продължение на няколко дни.

С тази диагноза човек има малък шанс, той умира моментално или в рамките на няколко дни. Основната причина за смърт в такива случаи се счита за вътрешно кървене.

Усложнения

Ако пациентът не умре в първите минути и часове, могат да възникнат усложнения под формата на инсулт, инфаркт на миокарда. В допълнение, долните крайници могат да загубят своята функционална способност, това се дължи на промяна в кръвния поток през субаирните артерии. Нарушаването на кръвоснабдяването на гръбначния мозък и увреждането на стените на гръбначните артерии може да наруши функцията на гръбначния мозък. В допълнение, при това заболяване се усеща болка в лумбалната област и корема, ако кръвният поток в други съдове е блокиран.

Най-опасното и животозастрашаващо усложнение на пациента е разкъсването на аортната стена и вътрешното кървене.

Диагностика

За да се постави диагноза, на пациент с горните симптоми се препоръчва незабавно да се свърже със специалист за медицинска помощ. За да се диагностицира това заболяване, на пациента се предписва набор от изследвания. На първо място, на пациента се прави ЕКГ. Трябва да се отбележи, че резултатите от ЕКГ не винаги са в състояние да отразяват тежестта на състоянието на пациента. Дори ако пациентът се оплаква от непоносима болка, кардиограмата може да не показва значителни промени. Именно този фактор показва развитието на аортна аневризма. Въпреки това, има случаи, когато при дисекация на аортна аневризма промените в ЕКГ са изразени. В тази ситуация изследването не е в състояние да разграничи дисекираща аневризма от остър миокарден инфаркт.

Чрез рентгенография на гръдния кош специалистите могат да определят колко е разширена аортата и как се е променила нейната позиция.

Друг метод за диагностика - ултразвук на сърцето, ви позволява да научите повече за състоянието на големите съдове, както и за сърцето на пациента. В допълнение, ултразвукът е в състояние да открие мястото, което е било засегнато.

За да изследват гръдната аорта, лекарите използват електрокардиография, която помага да се оцени степента на атеросклероза и състоянието на аортната клапа.

Компютърната томография, както и ядрено-магнитен резонанс, могат 100% да определят наличието или отсъствието на дисекираща аневризма. ЯМР може най-точно да определи мястото на дисекацията.

Фонокардиографията ще ви позволи да оцените шума в сърцето и кръвоносните съдове, което ще каже на специалистите за наличието на аортна недостатъчност. Друг метод за изследване - ангиографията ще ви позволи да разберете мястото на снопа и неговата степен. Този метод се използва за тези пациенти, които се подготвят за операция.

Процесът на диагностициране на дисекираща аортна аневризма е труден, тъй като повечето от симптомите са подобни на тези на миокарден инфаркт. Поставянето на правилната диагноза е изключително важно, тъй като аневризмата на аортата никога не трябва да се лекува с антикоагуланти и тромболитици, които се използват в комплексното лечение на инфаркт на миокарда.

Лечение

Изключително важно е, ако се подозира дисекация на аортата, незабавно да се хоспитализира пациентът в болница, където ще се поддържа пълен контрол върху жизнените функции. Процесът на лечение на това заболяване, на първо място, включва лекарства, които намаляват сърдечната честота и понижават кръвното налягане. Тези лекарства включват:

важно! Индикаторите на кръвното налягане не трябва да надвишават 100/60 mm Hg.

Трябва обаче да се внимава кръвното налягане да не се понижи до такава степен, че да доведе до инхибиране на функционирането на други органи.

Аортата, засегната от сифилис, изисква курс на антибиотично лечение.

Процесът на лечение е постоянно придружен от внимателен контрол върху нивото на кръвното налягане, сърдечната честота. За да се наблюдава процесът, протичащ в аортата, на пациента се прави рентгенова снимка на гръдния кош на всеки 12 часа. Тази мярка е необходима, за да се следи тежестта на процеса. В острия стадий операцията е изключително опасна.

При тази диагноза има редица индикации за спешна операция. Те включват:

  1. заплахата от разкъсване на аортата;
  2. прогресивен процес на стратификация;
  3. образуване на сакуларна аортна аневризма.

Хирургическата интервенция е неизбежна, ако употребата на лекарства е неефективна или болката не спира.

Също така индикация за операция е хемоперикардът, т.е. когато кръвта навлезе във външната обвивка на миокарда. Помощта на хирурзите е необходима и при неконтролирана хипертония, или с други думи, при състояние, при което е невъзможно да се понижи кръвното налягане и да се поддържа на определени нива.

Хирургическата интервенция за дисекция на стените на аортата включва пластична хирургия с помощта на синтетична протеза. Освен това е възможно ендоваскуларно протезиране и поставяне на стент. Операцията продължава от няколко до шест часа. При положителен резултат от операцията пациентът се възстановява и се наблюдава в болницата още 10 дни. През тези дни човек трябва да приема лекарства, които предотвратяват високото кръвно налягане.

Медицинската статистика показва, че 75% от пациентите с дисекация на аортата без операция умират в рамките на 14 дни.

- патологично локално разширение на главната артерия, дължащо се на слабостта на нейните стени. В зависимост от местоположението, аортната аневризма може да се прояви с болка в гърдите или корема, наличие на пулсираща тумороподобна маса, симптоми на притискане на съседни органи: задух, кашлица, дисфония, дисфагия, подуване и цианоза на лицето и шията. Основата за диагностика на аортна аневризма са рентгенологични (рентгенография на гръдна и коремна кухина, аортография) и ултразвукови методи (УЗДГ, ултразвук на гръдна/коремна аорта). Хирургичното лечение на аневризма включва нейната резекция с ендопротезиране на аортата или затворена ендолуминална аневризма със специална ендопротеза.

Главна информация

Аортната аневризма се характеризира с необратимо разширяване на лумена на артериалния ствол в ограничена област. Съотношението на аортните аневризми с различна локализация е приблизително следното: аневризмите на коремната аорта представляват 37% от случаите, възходящата аорта - 23%, аортната дъга - 19%, низходящата гръдна аорта - 19,5%. Така делът на аневризмите на гръдната аорта в кардиологията представлява почти 2/3 от цялата патология. Аневризмите на торакалната аорта често са свързани с други малформации на аортата – аортна инсуфициенция и аортна коарктация.

причини

Според етиологията всички аневризми на аортата могат да бъдат разделени на вродени и придобити. Образуването на вродени аневризми е свързано с наследствени заболявания на аортната стена:

  • Синдром на Erdheim
  • наследствен дефицит на еластин и др.

Придобитите аортни аневризми могат да имат възпалителна и невъзпалителна етиология:

  1. Постинфламаторни аневризмивъзникват поради специфичен и неспецифичен аортит с гъбични лезии на аортата, сифилис, следоперативни инфекции.
  2. Невъзпалителни дегенеративни аневризмипоради атеросклероза, дефекти в шевния материал и аортни протези.
  3. Хемодинамично-постстенозни и травматични аневризмисвързани с механично увреждане на аортата
  4. Идиопатични аневризмиразвиват се със средна некроза на аортата.

Като рискови фактори за образуване на аортни аневризми се считат напреднала възраст, мъжки пол, артериална хипертония, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол, наследствена обремененост.

Патогенеза

В допълнение към дефекта на стената на аортата, механични и хемодинамични фактори участват във формирането на аневризма. Аневризмите често се появяват във функционално стресирани зони, изпитващи повишен стрес поради високата скорост на кръвния поток, стръмността на пулсовата вълна и нейната форма. Хроничната травматизация на аортата, както и повишената активност на протеолитичните ензими, причиняват разрушаване на еластичната рамка и неспецифични дегенеративни промени в съдовата стена.

Образуваната аортна аневризма прогресивно нараства по размер, тъй като напрежението върху стените й нараства пропорционално на разширяването на диаметъра. Кръвният поток в аневризмалния сак се забавя и става турбулентен. Само около 45% от кръвта от обема в аневризмата навлиза в дисталното артериално русло. Това се дължи на факта, че навлизайки в аневризмалната кухина, кръвта се втурва по стените, а централният поток се ограничава от механизма на турбулентност и наличието на тромботични маси в аневризмата. Наличието на тромби в кухината на аневризмата е рисков фактор за тромбоемболизъм на дисталните аортни клонове.

Класификация

В съдовата хирургия са предложени няколко класификации на аневризми на аортата, като се вземе предвид тяхната локализация по сегменти, форма, структура на стената и етиология. В съответствие със сегментната класификация има

  • аневризма на възходящата аорта
  • аневризма с комбинирана локализация - торакоабдоминална част на аортата.

Оценката на морфологичната структура на аортните аневризми ни позволява да ги разделим на истински и фалшиви (псевдоаневризми):

  1. Истинска аневризмахарактеризиращ се с изтъняване и изпъкване навън на всички слоеве на аортата. По етиология истинските аневризми на аортата обикновено са атеросклеротични или сифилитични.
  2. псевдоаневризма. Стената на фалшивата аневризма е представена от съединителна тъкан, образувана в резултат на организирането на пулсиращ хематом; собствените стени на аортата не участват в образуването на фалшива аневризма. По произход те са по-често травматични и следоперативни.

Сакуларните и вретеновидни аневризми на аортата се срещат във форма: първите се характеризират с локална изпъкналост на стената, а вторите - с дифузно разширяване на целия диаметър на аортата. Обикновено при възрастни диаметърът на възходящата аорта е около 3 см, на низходящата торакална аорта е 2,5 см, а на коремната аорта е 2 см. Твърди се, че аортната аневризма възниква, когато диаметърът на съда в ограничена област се увеличи с 2 или повече пъти.

Като се има предвид клиничното протичане, се разграничават неусложнени, сложни, ексфолиращи аортни аневризми. Специфичните усложнения на аортните аневризми включват разкъсване на аневризматичния сак, придружено от масивно вътрешно кървене и образуване на хематоми; тромбоза на аневризма и тромбоемболия на артериите; флегмон на околните тъкани поради инфекция на аневризма.

Специален вид е дисекираща аневризма на аортата, когато чрез разкъсване на вътрешната мембрана кръвта прониква между слоевете на стената на артерията и се разпространява под налягане по хода на съда, като постепенно го ексфолира.

Симптоми на аортна аневризма

Клиничните прояви на аортните аневризми са променливи и се определят от местоположението, размера на аневризмалния сак, неговата дължина и етиологията на заболяването. Аневризмите могат да бъдат асимптоматични или да бъдат придружени от слаби симптоми и да бъдат открити при рутинни прегледи. Водещата проява е болката, причинена от увреждане на стената на аортата, нейния синдром на разтягане или компресия.

Аневризма на коремната аорта

Клиниката на аневризмата на коремната аорта се проявява с преходни или постоянни дифузни болки, дискомфорт в корема, оригване, тежест в епигастриума, усещане за пълнота в стомаха, гадене, повръщане, чревна дисфункция и загуба на тегло. Симптомите могат да бъдат свързани с компресия на кардията на стомаха, дванадесетопръстника, засягане на висцерални артерии. Често пациентите самостоятелно определят наличието на повишена пулсация в корема. При палпация се определя напрегната, плътна, болезнена пулсираща формация.

Аневризма на гръдната аорта

За аневризма на възходящата аорта е типична болка в областта на сърцето или зад гръдната кост, поради компресия или стеноза на коронарните артерии. Пациентите с аортна недостатъчност са загрижени за задух, тахикардия, замайване. Големите аневризми причиняват развитието на синдрома на горната празна вена с главоболие, подуване на лицето и горната половина на тялото.

Аневризмата на аортната дъга води до компресия на хранопровода с дисфагия; при компресия на възвратния нерв се появява дрезгав глас (дисфония), суха кашлица; интересът на вагусния нерв е придружен от брадикардия и слюноотделяне. При компресия на трахеята и бронхите се развива задух и стридорно дишане; с компресия на корена на белия дроб - конгестия и чести пневмонии.

Когато аневризма на низходящата аорта стимулира периаортния симпатиков плексус, възниква болка в лявата ръка и рамото. При засягане на междуребрените артерии може да се развие исхемия на гръбначния мозък, парапареза и параплегия. Компресията на прешлените е придружена от тяхната узурация, дегенерация и изместване с образуването на кифоза. Притискането на кръвоносните съдове и нервите се проявява клинично с радикуларна и интеркостална невралгия.

Усложнения

Аневризмите на аортата могат да бъдат усложнени от руптура с масивно кървене, колапс, шок и остра сърдечна недостатъчност. Разкъсване на аневризма може да възникне в системата на горната куха вена, перикардната и плевралната кухина, хранопровода и коремната кухина. В същото време се развиват тежки, понякога фатални състояния - синдром на горна празна вена, хемоперикард, сърдечна тампонада, хемоторакс, белодробно, стомашно-чревно или интраабдоминално кървене.

С отделянето на тромботични маси от аневризмалната кухина се развива картина на остра оклузия на съдовете на крайниците: цианоза и болезненост на пръстите на краката, ливедо по кожата на крайниците, интермитентно накуцване. При тромбоза на бъбречните артерии възниква реноваскуларна артериална хипертония и бъбречна недостатъчност; с увреждане на мозъчните артерии - инсулт.

Диагностика

Диагностичното търсене на аортна аневризма включва оценка на субективни и обективни данни, рентгенови, ултразвукови и томографски изследвания. Аускултаторен признак на аневризма е наличието на систоличен шум в проекцията на разширение на аортата. Аневризмите на коремната аорта се откриват чрез палпация на корема под формата на тумороподобна пулсираща маса. Инструментална диагностика:

  1. Рентгенография.Планът за радиологично изследване на пациенти с аневризма на гръдната или коремната аорта включва флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, обикновена рентгенография на коремната кухина, рентгенография на хранопровода и стомаха, съседни анатомични структури.
  2. ултразвук.Ехокардиографията се използва за разпознаване на аневризми на възходящата аорта; в други случаи се извършва ултразвук (USDS) на гръдна/коремна аорта.
  3. компютърна томография. CT (MSCT) на гръдната/абдоминалната аорта ви позволява точно и ясно да представите аневризмалното разширение, да идентифицирате наличието на дисекация и тромботични маси, парааортен хематом и огнища на калцификация.

Въз основа на резултатите от цялостен инструментален преглед се взема решение за индикациите за хирургично лечение. Аневризма на гръдната аорта трябва да се диференцира от белодробни и медиастинални тумори; аневризма на коремната аорта - от обемни образувания на коремната кухина, лезии на лимфните възли на мезентериума, ретроперитонеални тумори.

Лечение на аортна аневризма

При асимптоматичен непрогресиращ ход на аортна аневризма те са ограничени до динамично наблюдение от съдов хирург и радиологичен контрол. За да се намали рискът от възможни усложнения, се провежда антихипертензивна и антикоагулантна терапия, понижаване на нивата на холестерола.

Хирургическата интервенция е показана при аневризми на коремната аорта с диаметър над 4 cm; аневризми на гръдната аорта с диаметър 5,5-6,0 cm или с увеличение на по-малките аневризми с повече от 0,5 cm за шест месеца. При разкъсване на аневризма на аортата показанията за спешна хирургична намеса са абсолютни.

При хемодинамично значима аортна недостатъчност резекцията на възходящата торакална аорта се комбинира с протезиране на аортна клапа. Алтернатива на отворената съдова интервенция е ендоваскуларното възстановяване на аортна аневризма с поставяне на стент.

Прогноза и профилактика

Прогнозата на аортната аневризма се определя главно от нейния размер и съпътстващите атеросклеротични лезии на сърдечно-съдовата система. Като цяло естественият ход на аневризма е неблагоприятен и е свързан с висок риск от смърт от руптура на аортата или тромбоемболични усложнения. Вероятността от разкъсване на аневризма на аортата с диаметър 6 см или повече е 50% годишно, с по-малък диаметър - 20% годишно. Ранното откриване и планирано хирургично лечение на аортни аневризми е оправдано от ниската интраоперативна (5%) смъртност и добрите дългосрочни резултати.

Превантивните препоръки включват контрол на кръвното налягане, организиране на правилен начин на живот, редовно наблюдение от кардиолог и ангиохирург, лекарствена терапия за съпътстващи заболявания. Индивидите с риск от развитие на аортна аневризма трябва да се подложат на скрининг ултразвуково изследване.

ПРАКЖИЙУКПГСКМУЕВЯИУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТИ И ГРЕШКИ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА НА РАЗПРОСТРАНЕН АНЕВРИЗЪМ НА АКОРТАТА

В И. Дядо, д-р, доцент; И.А. Серафинович, кандидат на медицинските науки, доцент

Учебно заведение "Гродненски държавен медицински университет"

Анализирани са причините за грешки при диагностицирането на дисекираща аневризма на аортата. Разработен е алгоритъм за диагностично търсене при съмнение за дисекираща аневризма на аортата. Ключови думи: аорта, аневризма, дисекация, търсене.

Анализирани са причините за диагностични грешки при пациенти с дисекираща аневризма на аортата. Разработен е алгоритъмът за диагностично търсене при съмнение за дисекираща аневризма на аортата. Ключови думи: аорта, аневризма, дисекация, търсене.

На практика лекарят често се сблъсква с остри заболявания, които изискват незабавна диференциална диагноза. Те, на първо място, включват дисекираща аортна аневризма (РАА).

Аортната дисекация се дели на проксимална (с участие на възходяща аорта) и дистална (незасегната възходяща аорта) – Фиг. един.

Доживотната диагноза на това страшно заболяване представлява значителни трудности. Клиничната картина на дисекиращите аневризми до голяма степен зависи от локализацията и степента на процеса, степента на участие в процеса на артериалните съдове, излизащи от аортата, компресията на съседни органи, проникването на кръв в околните тъкани и кухини. Това определя значителната вариабилност на заболяването и формирането на различни клинични синдроми.

Ориз. 1. Класификация на аортна дисекация.

Проблемът с ранната диагностика на дисекиращите аневризми на аортата остава актуален не само поради високата смъртност, но и тенденцията за увеличаване на разпространението на тази патология. И в същото време практикуващите лекари не са достатъчно запознати с това заболяване, което обяснява големия процент на разминаване между клиничните и патолого-анатомичните диагнози.

Целта на работата е да се подобри ранното разпознаване на дисекираща аортна аневризма.

Материали и методи на изследване

В продължение на 11 години (1993-2003 г.) 28 пациенти на възраст от 46 до 83 години с дисекираща аневризма на аортата са наблюдавани в терапевтичните и хирургични отделения на ТМО-2 в Гродно. Сред тях са 20 мъже и 8 жени. Извършен е задълбочен анализ на клиничната картина на заболяването, проучени са данните от общоприетите лабораторни и инструментални методи на изследване (електрокардиография (ЕКГ), ултразвук и рентгеново изследване) и протоколите за аутопсия на пациентите.

Дисекциращата аневризма на възходящата аорта е диагностицирана при 12 пациенти, аортна дъга

В 2, низходящ разрез - в 4, коремен участък

При 7 пациенти е установена надклавна руптура на аортата без развитие на аневризма при 3 пациенти.

Летален изход е настъпил при 25 пациенти. На всички е извършено патологоанатомично изследване. При 3 пациенти дисекиращата аневризма на асцендентната аорта придоби хроничен ход. Непосредствената причина за смъртта според нашите наблюдения е разкъсването на дисекиращ аневризъм в кухината на сърдечната риза (9 пациенти), лявата плеврална

ДЕДУЛ Вацлав Иванович - кандидат на медицинските науки, доцент, гл. Катедра по факултетна терапия СЕРАФИНОВИЧ Иван Антонович - кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата по факултетна терапия

ШУАКТНГ КМ1У1200М \ 1> ВРА ЧУ

кухина (6 пациенти), заден медиастинум (3 пациенти), ретроперитонеална тъкан (6 пациенти), перитонеална кухина (1 пациент).

In vivo дисекираща аневризма е диагностицирана при 16 пациенти. При останалите пациенти погрешно се предполага инфаркт на миокарда (5 пациенти), тромбоемболия на клоновете на белодробната артерия (3 пациенти), остър мозъчно-съдов инцидент (1 пациент).

Резултати и дискусия

В клиничната картина на I стадий дисекиращи аневризми във всички случаи доминира болката. Болката се е появила внезапно в покой и само при 4 пациенти след леко физическо усилие. Нямаше продром. Трябва да се отбележи много широка зона на болка, свързана с дисекация на стената на аортата. Болката често (при 78,6% от пациентите) обхваща не само гръдния кош, но и гърба, междулопатковото пространство, корема и лумбалната област. Има ирадиация на болка във врата, раменете, челюстите, горните и долните крайници, ингвиналната област. При 3 пациенти се отбелязва миграция на болката по гръбначния стълб до лумбалната област, което се обяснява с разпространението на хематома по аортата. При по-голямата част от лицата (85,7%) тя е била сълзеща, сълзеща, пареща и достигаща изключителна интензивност. Тези болки обикновено са устойчиви на повтарящи се инжекции с лекарства и невролептаналгезия. Характерно е също, че максималната активност на синдрома на болката е отбелязана в самото начало на заболяването, т.е. в момента на разкъсване на вътрешната обвивка на аортата.

Представяме нашето наблюдение. Пациент Ш., на 53 години, е приет в хирургичното отделение на 2-ра клинична болница в Гродно по направление на лекар от линейка с оплаквания от интензивна, "кинжална" болка в епигастричния регион, излъчваща се в междулопаточното пространство, гадене, повтарящо се повръщане, тежка обща слабост.

Тя се разболя внезапно около 2200 на 13.12.1993 г. Пациентката беше в полусвито състояние около час (миеше куче във ваната). При рязко изправяне на тялото внезапно се появи непоносима болка в мечовидния израстък, която скоро придоби характер на пояс, усещане за разпръскване на течност в гърдите и коремната кухина. Откарана е в хирургичното отделение от лекар на Бърза помощ с диагноза остър панкреатит.

От 20 години страда от нередовно лекувана артериална хипертония III степен, захарен диабет тип 2, кистозна дегенерация на зоба.

При постъпването общото състояние е тежко. Кожата на лицето, видимите лигавици са лилаво-синкави на цвят. Дишане 20 за 1 мин. Везикуларно дишане в белите дробове от двете страни. Пулс 90 удара в минута, напрегнат, ритмичен. Границите на относителната сърдечна тъпота се изместват от двете страни. Ширината на съдовия сноп не е определена от дежурния лекар. При аускултация на сърцето се установява приглушен l-ти тон, акцент на l-ти тон над аортата, изразен систолен шум над основата на сърцето, който се провежда в дясната половина на шията. BP 220/100 mmHg Чл., Коремът не е подут, симетричен, участва в акта на дишане. В епигастриума палпацията се определя от остра болезненост и скованост на коремната стена.

Лабораторни данни - без значими промени. Рентгеновото изследване разкрива признаци на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с нейното "нарушение".

На 14 декември 1993 г. е извършена горна средна лапаротомия, ревизия и дренаж на коремната кухина. Диагнозата странгулирана хиатална херния беше отхвърлена. В бъдеще, неинтензивна болка в областта на следоперативната рана, обща слабост са тревожни.

Рязко влошаване на състоянието настъпва през 1000 г. на 18.12.93 г., когато внезапно се възобновяват остри болки зад гръдната кост, излъчващи се към лявата ключица, лявата половина на шията, челюстта, лявата половина на гръдния кош, задух, дрезгав глас глас. Има признаци на течност в лявата плеврална кухина. Диагностицирана е дисекираща аневризма на гръдната аорта. Диагнозата се потвърждава от ехокардиография и повторно рентгеново изследване (разширяване на сянката на аортата, нейният контур е ясен и неравен).

Пациентът е преместен в кардиологичната клиника на университета във Вилнюс, където е резецирана дисекираща аневризма на гръдната аорта с протеза. Смъртта обаче настъпила на 3-тия ден след операцията.

Силната болка в гърдите на първо място изисква диференциална диагноза с остър миокарден инфаркт. Повечето пациенти с дисекиращи аневризми на гръдната аорта са приети в болница със съмнение за остра коронарна недостатъчност. В тези случаи трябва да се има предвид, че въпреки че в някои случаи болката при инфаркт на миокарда може да се появи внезапно, но в началния период на заболяването тя не е толкова интензивна. По-характерно за това

prkvdkUKKMMUSVДОКТОР*

заболяване постепенно увеличаване на болката. В допълнение, за разлика от пациентите с ангинозен статус, пациентите по време на аортна дисекация често са в състояние на двигателно безпокойство. След първия пристъп на болка понякога имаше краткотрайно облекчение, след което болките се възобновяваха със същата сила. Затягането и отслабването на болката се дължи на вълнообразния процес на дисекация на стената на аортата. Характерно е, че силната болка в гърдите с дисекираща аортна аневризма не е придружена от развитие на остра левокамерна недостатъчност. Артериалното налягане на първия етап от развитието на дисекираща аортна аневризма винаги е високо. При външна руптура на аортата се развива хипотония. Не е отбелязано при тези пациенти и опасни, изискващи медицинска корекция на аритмии.

Трябва обаче да се помни, че при пациенти с дисекираща аневризма на аортата е възможно и истинско нарушение на коронарната циркулация, което беше отбелязано при 3 от нашите пациенти. В тези случаи развитието на инфаркт на миокарда не може да се обясни с компресия на аортния хематом на устието на коронарните артерии на сърцето, тъй като се развива при 2 пациенти с дисекираща аневризма на коремната област, при 1 пациент с дисекираща аневризма на низходящата аорта.

Представяме нашето наблюдение. Пациент К., на 72 години, е доставен в отделението за интензивно лечение на 2-ра клинична болница в Гродно през 2225 г. на 1 февруари 1996 г. с оплаквания от интензивна, пареща болка в прекордиалната област, излъчваща се към лявата ръка и към междулопатката. област, тежка обща слабост, замайване .

Заболява остро през 2100 г. на 1 февруари 1996 г., когато внезапно се появява нетърпима болка в горната част на гръдната кост, усещане за липса на въздух.

В продължение на 20 години кръвното налягане на пациентката се повишава до високи стойности, периодично се нарушава от болки с компресионен характер зад гръдната кост, тя не се лекува редовно.

При постъпване общото състояние е тежко, цианоза на устните. Болният е възбуден, мята се в леглото. Броят на вдишванията е 20 за 1 минута. В белите дробове, везикуларно дишане, недоловими фини мехурчета в долните странични области. Конфигурация на сърцето на аортата. Ширината на съдовия сноп не е определена. Сърдечните звуци са глухи, аритмични, нормосистолна форма на предсърдно мъждене. Пулс 56 удара в минута, аритмичен, неравномерен. Дефицит на пулса 16 за 1 мин. АН 100/60 mmHg Изкуство. Коремът е мек, безболезнен при палпация. Черен дроб + 3 см.

Пълна кръвна картина - без патология. ЕКГ - предсърдно мъждене, патологична Q вълна в III, a "UB, II, U1 - U4. В тези отвеждания ST сегментът е куполообразно повдигнат над изоелектричната линия. Като се вземат предвид анамнестичните, клиничните и ЕКГ данни, дежурен реаниматор и терапевт диагностицира ИБС: макрофокален комбиниран предно-долен миокарден инфаркт на лявата камера, усложнен от кардиогенен шок.

Според работната диагноза е назначено лечение: аналгетици, включително наркотични вещества, интравенозна стрептокиназа, хепарин, реополиглюкин, допамин, преднизолон, "поляризираща" смес.

Болката в лявата половина на гръдния кош има вълнообразен характер: за 2-3 часа те се спират от наркотични аналгетици, след което се възобновяват. Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Общата слабост и летаргия се увеличават. Обърнете внимание на бледността на кожата, цианозата на устните, кръвното налягане е в диапазона 90/55 - 70/40 mm Hg. чл., въпреки интравенозното вливане на разтвор на допамин.

Пациентът почина в 11:00 ч. на 3.02.96 г., на 2-ия ден от болничния престой.

Патологоанатомична диагноза: атеросклероза - изразена аорта с улцерация на атеросклеротични плаки, сърдечни артерии със стеноза на лумена им. Тромбоза на дясната коронарна артерия. Остър инфаркт на миокарда на предната странична стена на дясната камера на сърцето. Тромбоза на далачната артерия. Инфаркт на далака. Дисекация на стената на аортата с разкъсване на външната й стена на ниво 10-ти гръден прешлен. Вътрешен кръвоизлив. Двустранен хемоторакс (в дясната плеврална кухина 1000 ml, в лявата - 1300 ml течна кръв и нейните съсиреци). Хемоперитонеум (в коремната кухина 350 ml течна кръв).

Дисектиращата аортна аневризма в този случай не е разпозната in vivo, тъй като според лекуващите лекари клиничната картина съответства на диагнозата остър миокарден инфаркт.

Дисекцията на стената на аортата може да бъде придружена от запушване на лумена на артериите, простиращи се от аортата. В тези случаи към синдрома на болката се присъединяват признаци на нарушено кръвоснабдяване на органите, които получават кръв през тези съдове. Дисекцията на аортната дъга може да доведе до нарушаване на кръвния поток през каротидните артерии, което води до развитие на мозъчни инфаркти. Подобно усложнение погрешно беше прието за основно заболяване при един от нашите пациенти, което спря по-нататъшното диагностично търсене. В случая не е обърнато внимание на такива

СВЪРЖЕТЕ СЕ С ВАШИЯ ЛЕКАР

момент, тъй като развитието на комплекс от неврологични симптоми на фона на силна болка в гърдите при липса на патологични промени на ЕКГ.

С настъпването на 2-ри стадий на дисекираща аневризма на аортата състоянието на пациентите се влошава рязко: появява се симптом на компресия на жизненоважни органи, цианоза в горната половина на тялото, задух, което е причината за появата на различни "маски" на това заболяване, включително белодробни. И така, при 3 от нашите пациенти тромбоемболията на клоните на белодробната артерия погрешно се счита за причина за смъртта.

При 7 пациенти се наблюдава дисекираща аневризма на коремната аорта. Всички са приети в болницата със сгрешена диагноза. В клиниката е установена правилната интравитална диагноза при 5 пациенти. При 1 пациент не е поставена правилната диагноза поради кратък престой в клиниката (по-малко от 1 час). И в същото време правилната диагноза не беше установена при друг пациент, въпреки че пациентът беше в хирургичното отделение в продължение на 12 дни и два пъти беше подложен на хирургични интервенции в коремната кухина.

Представяме нашето наблюдение. Пациент Д., на 66 години, е приет в хирургичното отделение на 2-ра клинична болница в Гродно на 2.10.1993 г. с оплаквания от постоянна, периодично нарастваща болка в долната част на корема, сухота в устата, замаяност. Болен от 2 седмици, когато имаше подобни болки в долната част на корема, прозрачни течни зелени изпражнения. Не е търсил лекарска помощ, пиел е някакви хапчета и алкохолни напитки (хроничен алкохолик е). 1.10.93 е откаран в Гродненската инфекциозна болница с диагноза остра чревна инфекция. На втория ден от престоя в инфекциозната клиника, следобед болката в корема изведнъж стана непоносима. Пациентът се втурна из отделението, опита се да скочи от прозореца. Хирургът подозира тромбоза на мезентериалните съдове, във връзка с което пациентът е преместен в хирургичното отделение. Дежурни хирурзи и терапевти извършиха диференциална диагностика между абдоминална исхемия, болест на Крон и остър апендицит. Във връзка с неясна диагноза 3.10.93г. в 705 е извършена лапаротомия, отстранен е катарален апендикс. На 7-мия ден след операцията се открива туморовидно образувание с неясен произход в дясната част на корема. 11.10.93 г извършена релапаротомия, ревизия на коремните органи. Диагностициран е ретроперитонеален хематом. Докажи-

дено дренаж на ретроперитонеална тъкан. Пациентът е преместен в интензивно отделение. Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Недостиг на въздух, обща слабост, кашлица, повишена тахикардия. 13.10.93 г тромбоза на лявата подколенна артерия. На ЕКГ на фона на цикатрициални промени в долната стена на лявата камера се откриват признаци на повторен миокарден инфаркт. В кръвта, неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, нормохромна анемия, повишаване на ESR. При засяване на изпражнения от 1.10.93г. изолирана Salmonella enteritidis.

Проведена антибактериална, детоксикационна терапия, трансфузия на прясна замразена плазма, протеазни инхибитори, предписани антиангинозни лекарства. Болният умира на 14.10.93г.

Клинична диагноза - салмонелен сепсис. Диагностична лапаротомия - апендектомия (3.10.93). Релапаротомия с ревизия на коремни органи, дренаж на ретроперитонеална тъкан (14.10.93 г.). Артериална хипертония III стадий, риск 4. Атеросклероза на аортата. Усложнения: DIC. Тромбоемболия на клоните на белодробната артерия, инфаркт-пневмония на долния лоб на десния бял дроб. Тромбоза на лявата субклавиална артерия. Тромбоза на коронарната артерия с развитие на миокарден инфаркт на долните странични стени на лявата камера. Остра чернодробна недостатъчност.

Патологоанатомична диагноза: изразена атеросклероза с калцификация, изява на аортата, илиачните артерии; стенозиращи - артерии на сърцето и мозъка. Дисекираща аневризма на коремната аорта. Десен ретроперитонеален хематом (маса на кръвните съсиреци 900 g). Широкофокален миокарден инфаркт на долната странична и предната стена на лявата камера. Тромбоза на лява бедрена вена.

Бактериологичното изследване на съдържанието на тънките и дебелите черва не разкрива патогенна флора.

Основните причини за погрешната диагноза в този случай са:

1. Не се вземат предвид фонови заболявания - продължително повишаване на кръвното налягане, аортна атеросклероза, хроничен алкохолизъм.

2. Погрешно тълкуване на болката в корема.

3. Липсата на внимание сред лекуващите лекари по отношение на дисекиращата аневризма на коремната аорта.

4. Преоценка на данните от бактериологичното изследване на изпражненията.

Правилната диагноза на дисекиращи аневризми и руптури на аортата се улеснява от внимателното детайлизиране на синдрома на болката и ясното представяне на

настоящ университет

определяне на неговите характеристики при тези пациенти, идентифициране на фонови заболявания (продължително повишаване на кръвното налягане, аортна атеросклероза, хроничен алкохолизъм), пълен клиничен преглед (определяне на ширината на съдовия сноп в динамика, идентифициране и правилно тълкуване на шумове). над аортата, търсене на периферни съдови "маски" на заболяването), правилна интерпретация на промените в ЕКГ, своевременно рентгеново и ултразвуково изследване.

Въз основа на задълбочен анализ на характеристиките на клиничната картина, изследване на причините за несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози, ние разработихме алгоритъм за диагностично търсене при съмнение за дисекираща аневризма на аортата.

Несъмнено клиничните прояви, диференциалната диагноза на дисекиращите аневризми се нуждаят от по-нататъшно проучване, развитие и усъвършенстване.

1. Дисекиращата аортна аневризма е прогностично неблагоприятно усложнение на редица заболявания (аортна атеросклероза, артериална хипертония, хроничен алкохолизъм, синдром на Марфан и др.).

2. Най-честата причина за несъответствието между клиничните и патологоанатомичните диагнози е неясното представяне от лекарите на характеристиките на клиничната картина на дисекираща аневризма на аортата, ненавременното използване на рентгенови и ултразвукови методи на изследване.

Литература

1. Буров Ю.А., Микулская Е.Г. Възможности на ултразвуковата доплерография в диагностиката на атеросклеротични лезии на аортата и илиачните артерии Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. - 1998. - № 6. - С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Диференциална диагноза на вътрешни болести. 3-то изд. добавете. и преработен. - М. : ООО "Агенция за медицинска информация", 1999. - 590 с.

3. Гурвиц Т.В., Свет М.Я. Клинични варианти на дисекираща аортна аневризма // Клинична медицина. - 1976. - Т. 54, № 11. -СЪС. 88-91.

4. Дмитриев V.I. Клиника и диагностика на дисекиращи аневризми

аорта при хора на млада и средна възраст // Военномедицински журнал. - 1980. - № 4. - С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хирургия за аневризми на възходящата аорта // Annals of Surgery. - 1998. - № 3. - С. 7-13.

Алгоритъм за диагностично търсене при съмнение за дисекираща аневризма на аортата

Синдром на максимална болка в началото на заболяването ^

Миграция на болка по гръбначния стълб;

Признаци на остра левокамерна недостатъчност;

Опасни аритмии, изискващи медицинска корекция;

Артериално налягане;

ЕКГ признаци на исхемия, увреждане, некроза

Да Да Не Не

Увеличен бр

ОСТЪР ИНФАРКТ НА МИОКАРДА

ПРЕДПОЛАГАНЕ НА RAA

Изясняване на рисковите фактори (атеросклероза на аортата, артериална хипертония, анамнеза за сифилис, хроничен алкохолизъм, неспецифичен аортоартериит, синдром на Марфан.)

Целеви клиничен преглед (определяне на ширината на съдовия сноп във 2-ро междуребрие, откриване на патологични шумове над аортата, търсене на периферни съдови "маски" на РАА - асиметрия на пулса, изчезване на пулсация на отделни артерии, поява на симптоми на компресия на вътрешните органи);

RAA ВЕРОЯТНО

Рентгенография на гръдния кош

Томография на медиастинума с насочено изследване на аортата

Ултразвуково изследване на сърцето, аортата

Аортография (по показания)

RAA ДОКАЗАНО

хирургия

Консервативно лечение

6. Петровски Б.В. Дисектираща аневризма // BME. - 3-то изд. -

М., 1974. - Т. 1. - С. 502-504.

7. Покровски A.V. Болести на аортата и нейните клонове. - М.: Медицина,

8. Senenko A.N., Дмитриев V.I. Дисекационни аневризми и руптури

ти аорта // Клинична медицина. - 1978 г. - т. 56, № 4. - С. 73-79.

9. Смоленски V.S. Заболявания на аортата. - М.: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Sprigins D., Chambers D., Jeffrey E. Emergency Therapy: A Practical Guide: TRANS. от английски. - М.: Geotar Medicine, 2000. - 336 с.

ТРУДНОСТИ И ГРЕШКИ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА НА ДИСЕКТИРАЩА АНЕВРИЗМА НА АОРТАТА W.I. Дедул, И.А. Серафинович Гродненски държавен медицински университет Клиничните, лабораторни и инструментални методи на изследване са анализирани при 28 пациенти с дисекираща аневризма на аортата. Разкрити са най-честите причини за диагностични грешки на това заболяване и е разработен оптимален план за диагностично търсене при пациенти с остра непоносима болка в гърдите.

8255 0

Диагностиката на дисекираща аневризма на аортата започва с предварителна диагноза въз основа на клинични данни, което се счита за изключително важна стъпка в разпознаването на това животозастрашаващо състояние. Наличните в момента инструментални диагностични методи включват аортография, контрастна КТ, ЯМР, трансторакална или трансезофагеална ехокардиография (Таблица 1).

Първо, най-важната характеристика на инструменталната диагностика е необходимостта да се потвърди или изключи диагнозата дисекираща аортна аневризма, като се използва някое от изброените изследвания. Второ, диагностичното изследване трябва ясно да покаже дали дисекацията включва възходящата аорта или дисекацията е ограничена до низходящата аорта и аортната дъга. Трето, в хода на изследването е необходимо да се установят анатомичните особености на дисекиращата аневризма, а именно: степента, местата на влизане и обратно навлизане, наличието на тромб във фалшивия лумен, участието на аортните клонове в зоната на дисекция, наличието или липсата на излив в перикарда и степента на засягане на коронарните артерии. За съжаление прилагането само на един метод за изследване не предоставя цялата необходима информация. Диагнозата трябва да се постави бързо и надеждно, за предпочитане чрез лесно достъпни и неинвазивни методи.

Според резултатите от лабораторните изследвания е установено, че две трети от пациентите развиват лека или умерена левкоцитоза, може да възникне анемия поради кървене или натрупване на кръв в фалшивия лумен. Може да има изразено повишаване на D-димера в кръвта, особено характерно за остра дисекираща аневризма, достигайки ниво, типично за PE. Дисектиращата аортна аневризма причинява тежко увреждане на гладкомускулните клетки на средата, което води до освобождаване в кръвния поток на структурни протеини на гладки миоцити, включително тежки вериги на миозина. Най-честият ЕКГ признак е хипертрофия на ЛК в резултат на артериална хипертония. Остри промени в ЕКГ се наблюдават при 55% от пациентите и могат да се проявят чрез депресия на ST сегмента, промени в Т вълната и в някои случаи елевация на ST сегмента. МИ възниква при 1-2% от пациентите поради нарушена проходимост на отворите на коронарните артерии поради хематом или интимно ламбо.

маса 1

Сравнителна полезност на радиологичните методи за диагностициране на аортна дисекация

знаци

Светия кръст-

водна ехокардиография

CT ЯМР

аорто-

графикаи аз

Чувствителност

Специфичност

Определение за тип пакет

Идентифициране на интимното ламбо

Недостатъчност на аортната клапа

Перикарден излив

Засягане на съдови клонове

Засягане на коронарната артерия

Източник: Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Работна група по аортна дисекация на Европейското кардиологично дружество. Диагностика и лечение на аортна дисекация // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - С. 1642-1681.

Рентгенографията на гръдния кош е един от основните методи за изследване на пациент с остра гръдна болка в спешното отделение. Освен това, аортни аномалии при обикновена рентгенова снимка на гръдния кош се откриват при 56% от пациентите със съмнение за дисекираща аортна аневризма.

Класическият рентгенографски признак, който позволява да се подозира аортна дисекация, е разширяването на медиастиналната сянка. Могат да се появят и други признаци: промяна в конфигурацията на аортата, ограничена изпъкналост във формата на гърбица на аортната дъга, разширяване на аортния луковик дистално от началото на лявата субклавиална артерия, удебеляване на стената на аортата (оценено от ширина на аортната сянка), което не съответства на обичайната калцификация на интимата, както и изместване на зоната на калцификация в аортната луковица.

При дисекиращ аневризъм тип А чувствителността на трансторакалната ехокардиография е около 60%, специфичността е 83%; методът също така дава възможност за откриване на недостатъчност на АК, наличие на плеврален и перикарден излив и сърдечна тампонада. EchoCG с цветно доплерово картографиране ви позволява да премахнете ограниченията, присъщи на конвенционалната изследователска техника (чувствителността при определяне на клапата на интимата е 94-100%, при определяне на мястото на влизане - 77-87%). Специфичността е от порядъка на 77-97%. В допълнение към отличното изображение на гръдната аорта, трансезофагеалната ехокардиография осигурява отлични изображения на перикарда и оценява AV функцията.

Значително предимство на този метод на изследване е неговата наличност, която позволява бърза диагностика до леглото на пациента. Поради тази причина трансезофагеалната ехокардиография е особено полезна при оценка на пациенти с циркулаторни нарушения и съмнение за дисекираща аортна аневризма.

MSCT се използва в много болници и обикновено се използва в спешни случаи. Този метод на изследване предоставя пълна информация за анатомичните особености на аортата, включително участието в областта на дисекцията на страничните клонове и дава възможност да се покажат отворите и проксималните участъци на двете коронарни артерии. При диагностицирането на дисекиращ аневризъм чувствителността на този метод на изследване е 83-100%, специфичността е 90-100%.

Според резултатите от рандомизирани проучвания, ЯМР на сърцето е по-точен от трансезофагеалната ехокардиография и КТ (специфичността за дисекираща аневризма на аортата е 100%). По отношение на установяването на мястото на влизане ЯМР има чувствителност от 85% и специфичност от 100%. За диагностика на дисекиращи аневризми аортографията вече не се използва, тъй като чувствителността и специфичността на този метод на изследване е по-ниска от другите, по-малко инвазивни методи.

В случай на същата степен на контрастиране на истинския и фалшивия лумен, както и със значителна степен на тромбоза на последния, предотвратявайки потока на контраста, могат да се получат фалшиво-отрицателни резултати. Аортографията е инвазивна интервенция, резултатите от която зависят от опита на хирурга. Не позволява да се открият интрамурални хематоми на аортата, изисква използването на нефротоксичен контрастен агент. Коронарната ангиография не предоставя допълнителна информация за вземане на решение и обикновено не е показана за дисекиращи аневризми тип А.

В голямо проучване на Международния регистър за аортна дисекация, първото диагностично изследване при 33% от пациентите е трансторакална и трансезофагеална ехокардиография, 61% КТ, 2% ЯМР и 4% ангиография. Второто диагностично изследване при 56% от пациентите е трансторакална и трансезофагеална ехокардиография, 18% КТ, 9% ЯМР и 17% ангиография. По този начин са използвани средно 1,8 метода за диагностициране на дисекиращи аневризми.

Кристоф А. Нинабер, Ибрахим Акин, Раймунд Ербел и Аксел Хаверих

Заболявания на аортата. Наранявания на сърцето и аортата

Андрей Миронов, Женя Белоусов, Алберт Айнщайн, Шарл дьо Гол... Какво обединяваше тези хора? Те бяха обединени от трагичен край: разкъсване на аневризма на аортата. Това заболяване може да се нарече "бомба със закъснител". И, за съжаление, появата му непрекъснато се увеличава. През последния четвърт век честотата на разкъсванията му се е увеличила повече от 6 пъти.

При "планирани" аутопсии аортни аневризми с различна локализация се откриват при 7% от хората, починали от други заболявания. Повече от 50 000 души по света се диагностицират с тази диагноза всяка година. В случай, според съдовите хирурзи, да се направи скринингово изследване за всички, тогава пациентите ще бъдат три пъти повече.

Аневризмата на аортата е много по-опасна от инсулт. Дори в Съединените щати, в страна с развита медицина, повече от 15 хиляди души умират от разкъсвания на аортата всяка година, половината от тях преди пристигането на линейката. Аортната аневризма е десетата водеща причина за смърт при по-възрастните мъже.

Опасността от аневризма зависи от нейния диаметър. Така че, с диаметър на издатината от около 4 cm, смъртността ще бъде 5% годишно, а ако диаметърът се увеличи до 9 cm, вероятността от смъртност се увеличава до 80% годишно. Часовете на живота скоро ще отстъпят място на погребалната камбана...

Бърза навигация в страницата

Какво е това заболяване?

След "оптимистичното" въведение, нека се запознаем по-отблизо с аневризмата. Какво е?

Аневризма (аневризматично разширение) е изпъкналост на стената на съда със запазване на всичките й слоеве. Някои насоки гласят, че локалната издатина в крайната си точка трябва да бъде най-малко два пъти по-голяма от диаметъра на съда преди разширение.

Аневризми могат да възникнат в съдове от всякакъв калибър, но само в артерии, тъй като това са съдове от еластичен тип. Във вените (съдове от капацитивен тип) налягането е по-ниско и не се образуват издатини.

Тъй като аортата е основният съд на човешкото тяло, рискът от аневризма е най-голям по протежение на този съд.

Основните причини за развитието

Възрастта е рисков фактор за развитието на аневризми, както и атеросклероза, по-точно атеросклеротични плаки. В допълнение към тях всички заболявания, които изтъняват съдовата стена, водят до нейното изпъкване.

Такива заболявания включват дълготраен захарен диабет, както и сифилис, който причинява специфично възпаление - сифилитичен мезаортит.

Напоследък има доказателства, че херпесната инфекция участва в образуването на аневризма. Хипертонията е доста силен рисков фактор.

И все пак, в по-голямата част от случаите, атеросклерозата и високите нива на "лош" холестерол. Контролът на нивата на холестерола всеки здрав човек трябва да започне на 45-годишна възраст.

Следващият важен фактор е тютюнопушенето. Тютюнът като цяло силно засяга кръвоносните съдове. Може да провокира развитието на разширени вени, тромбофлебит, облитериращ ендартериит. Допринася за дългото пушене и образуването на аортни аневризми.

Според реномирани медицински издания непушачът има пет пъти по-малка вероятност да умре от спукана аневризма, отколкото дългогодишният пушач. Ако интервюирате 100 пациенти с аневризма, по-голяма от 4 см или повече, се оказва, че само 25 от тях не пушат. Естествено, рискът нараства с продължителността на пушенето и с броя на изпушените цигари дневно.

Класификация

Аортата е най-дългият съд в нашето тяло. Няма да описваме топографията на аортата и нейните клонове, това е напълно излишно. Нека просто кажем, че започвайки от лявата камера, тя се издига и се завърта, образувайки дъга.

В горните си точки той дава клони към главата, след което се завърта и образува гръдната област. След това продължава с дълга коремна аорта, която се разделя на две големи илиачни артерии.

По време на протичането му могат да възникнат аневризми в различни негови части:

  • Аневризма на коремната аорта - повече от 95% от всички случаи.
  • Аневризма на гръдната аорта.
  • Аневризма на възходящата аортна дъга.

Освен това може да възникне сърдечна аневризма (изпъкналост на миокарда), а руптурата на мозъчните аневризми все още е важна в общата структура на смъртността, но те не са предмет на тази статия.

Защо коремната аорта „зае всички места“? Защото е най-дълъг, а и защото е по-близо до краката. А краката, както знаете, са не само източници на венозна тромбоза, но там най-често се появяват съдови процеси и заболявания, например облитериращ ендартериит.

Симптомите на аортна аневризма почти винаги отсъстват. Именно това е коварството на това заболяване. Те се появяват само когато аневризмата е станала голяма. Цялата катастрофа настъпва след прекъсването.

Какви симптоми се появяват, когато аневризма достигне значителен размер? Всички симптоми са различни признаци на компресия на съседни структури от тази „напомпана торба“.

Аневризма на аортната дъга

Симптомите са разнообразни, поради наличието на голям брой структури:

  • има пулсираща болка в гърдите или зад гръдната кост, която може да се излъчва към гърба;
  • при компресия на трахеята и бронхите се появява суха, болезнена кашлица, с намаляване на лумена на дихателните пътища - задух;
  • когато се включи в процеса на рецидивиращия ларингеален нерв, се появява изразена дрезгавост на гласа;
  • ако аневризмата е притиснала горната куха вена, ще има подуване и посиняване на лицето, вените на шията ще се подуят, клепачите ще се подуят и ще се появят симптоми на вътречерепна хипертония: главоболие, намалено зрение;
  • с компресия на хранопровода, преглъщането може да бъде трудно;
  • ако симпатиковият нерв е компресиран, тогава синдромът на Horner (птоза, миоза, енофталмос) ще се развие от страната на компресията, т.е. увисване на горния клепач, постоянно свиване на зеницата и намаляване (отдръпване) на очната ябълка.

Признаци на аневризма на гръдната аорта

Понякога няма признаци на аневризма до разкъсването. Но в зависимост от локализацията в гръдната област има:

  • силна болка между лопатките и в гърдите, пулсираща;
  • често възпаление на белите дробове по време на компресия на техните отдели;
  • появата на брадикардия;
  • при компресиране на съдовете на гръбначния мозък е възможно развитието на отдалечени симптоми - парализа и пареза на краката, нарушения на чувствителността, инконтиненция на урина;

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Аневризмите на коремната аорта често се проявяват с коремна болка. Между другото, някои хора по някаква причина казват и формират въпрос като „аневризма на корема - какво е това?“. Препоръчително е да отворят учебник по анатомия, за да разберат, че аортата лежи ретроперитонеално, но не съществува в коремната кухина.

В допълнение към коремната болка, симптомите на аневризма могат да включват:

  • пулсиране в корема или усещане за "пълнота";
  • при компресия на дванадесетопръстника може да има обилни симптоми: оригване, гадене и повръщане;
  • при компресия на уретера се появява стагнация на урината в таза, развива се пиелонефрит, възникват дизурични разстройства;
  • при компресия на нервните корени възниква симулация на "хондроза" с болка в долната част на гърба;
  • накрая, има хронична недостатъчност на кръвообращението в краката, интермитентно накуцване, трофични нарушения (охлаждане на кожата, косопад, чупливи нокти).

Както можете да видите, симптомите на аортна аневризма в различни отдели са много богати и могат да доведат навсякъде по грешен диагностичен път. За щастие, диагностицирането на аневризма, с навлизането на методите за образно изследване (ултразвук, CT, MRI) стана много лесно.

Диагностика

Ако лекарите от миналото е трябвало да си блъскат мозъка, сега са достатъчни три прости стъпки:

  1. Извършване на ултразвук на сърцето и коремната кухина;
  2. Провеждане на ЯМР на гръдната кухина с контраст;
  3. За изясняване на диагнозата - аортография (ангиография).

всички. Това може да стане за една седмица. Вероятно аортната аневризма е единственото заболяване, което с такава опасност се диагностицира толкова лесно.

Трябва само да се появи неприятна пулсация, пулсираща болка - трябва да отидете на ултразвук.

Като скрининг трябва да направите ултразвук на каротидните артерии: ако има значителни атеросклеротични плаки, те могат да бъдат търсени в аортата.

По-горе беше прието, че всички васкуларни слоеве на аневризмата са толкова силни, колкото и в главния аортен ствол. Това далеч не е вярно. Има дисекираща аортна аневризма. В същото време вътрешният слой на съда първо се ексфолира и кръвта под високо налягане "надува джоба", който се увеличава все повече и повече. Това поражда епизод на остра болка.

Характерно е, че болката не зависи от положението на тялото, а само от нивото на кръвното налягане. Колкото по-високо, толкова по-болезнено.

Ако процесът продължава и дисекцията (дисекцията) на стените на аортата се увеличава, тогава пристъпите на болка стават по-силни и след това отслабват, тъй като налягането в "джоба" става по-малко поради неговото удължаване.

В бъдеще се появяват атаки на остра исхемия в онези органи, които страдат от липса на кръв поради дисекция. Възможни са инфаркт на бъбреците, червата, инсулти и много други сериозни усложнения.

  • В някои случаи при дисекиращ аневризъм на гръдната аорта може да няма достатъчно кръв към самото сърце и ще настъпи тежък инфаркт.

Трагичният завършек на дисекацията е пълно разкъсване, с настъпване на обилен кръвоизлив, светкавично развитие на хеморагичен шок, развитие на остра сърдечно-съдова и полиорганна недостатъчност и смърт за няколко минути.

Лечение на аневризма на аортата - медикаменти и хирургия

Лечението на аортна аневризма е само хирургично. Ако ви предложат "кал от Мъртво море", рехабилитация, рефлексотерапия - това са шарлатани.

Единствената гледкаконсервативно лечение - спешни мерки за дисекция на аортата до нейното разкъсване: въвеждане на адренергични блокери, натриев нитропрусид за намаляване на налягането, намаляване на контрактилитета на лявата камера, както и намаляване на тонуса на аортната стена, за да се предотврати прогресията.

Методи за хирургично лечение

Има два вида операции за аневризма на коремната аорта:

1) Отворена операция, която се извършва чрез лапаротомия (разрез) в корема.

Тази операция се предлага от 1951 г., резултатът е проста подмяна на засегнатата област с протеза. Тази операция дава добри дългосрочни резултати, висока проходимост на протезата и ниска смъртност. Единственият недостатък е трудният достъп до аортата, който не всички пациенти могат да издържат: операцията продължава около 4 часа.

Но науката не стои неподвижна: в момента артропластиката е стандарт.

2) Ендопротезиране без разрези.

Чрез съдовете се доставя специална ендопротеза до мястото на разширение, което се състои от метал и политетрафлуоретиленова тъкан. Той не елиминира аневризмата, но е здраво пришит към нея под формата на торбичка отвън. Така при разкъсване аортата ще продължи да работи.

Тази операция се извършва в отделението по рентгенова кардиохирургия, почти няма противопоказания и пациентът бързо се изправя на крака. Но Русия, както винаги, няма производство на такива протези и следователно цената на емисията е около 500 хиляди рубли. Следователно страната ни работи "по стария начин".

И накрая, за превенцията.

Предотвратяване

За да сведете до минимум риска от развитие на аневризма, трябва да спазвате следните правила:

  • избягвайте наранявания, а в зряла възраст избягвайте свръхвисоки натоварвания, включително спорт;
  • не носят значителни товари;
  • следете нивата на кръвната захар и холестерола;
  • Да не се пуши;
  • следете налягането;
  • след навършване на 50-годишна възраст на всеки две години правете ултразвук на каротидните артерии.
  • Хипотония - какво е това? Причини, симптоми по вид, ...