Основната цел на терапията е да се постигне контрол на заболяването.
Комплексът от терапевтични мерки включва:
ограничаване на контакта с патогенетично значими алергени;
лекарствена терапия;
алерген-специфична имунотерапия;
образование.

3.1 Консервативно лечение.

Препоръчва се ограничаване на контакта с алергени (елиминационен режим).
(Степен на сигурност A-C; средна степен на сигурност (в зависимост от алергена).
Коментари.Не е възможно напълно да се избегне излагането на външни алергени, като полени. Но дори частичното изключване на контакта с причинителя на алергена облекчава симптомите на AR, намалява активността на заболяването и необходимостта от фармакотерапия. Въпреки това, всички мерки за елиминиране трябва да бъдат персонализирани, рентабилни и ефективни само в случай на задълбочен предварителен алергологичен преглед (включително анамнеза за оценка на клиничното значение, кожни тестове и / или определяне на sIgE титър).
Вътрешните алергени (прахови акари, домашни любимци, хлебарки и плесени) се считат за основни отключващи фактори и са насочени към специфични интервенции. Пълното елиминиране на алергените обикновено не е възможно и някои интервенции включват значителни разходи и неудобства, често с ограничена ефективност. Алергените на открито са още по-трудни за управление, единственият препоръчителен подход може да бъде да останете на закрито за определени периоди от време (за сенсибилизация към полени).
поленови алергени. Сезонността на симптомите през пролетта се дължи на опрашването на дървета (бреза, елша, леска, дъб), през първата половина на лятото - зърнени култури (таралеж, тимотейка, ръж), в края на лятото и есента - плевели (пелин , живовляк, амброзия). По време на сезона на цъфтеж, за да се елиминират алергените, се препоръчва да се държат затворени прозорците и вратите в стаята и в колата, да се използват вътрешни климатични системи и да се ограничи времето, прекарано на открито. След разходка е препоръчително да вземете душ или вана, за да премахнете прашеца от тялото и косата и да предотвратите замърсяването на дрехите и бельото.
Спори на мухъл. За елиминиране на алергени е необходимо основно почистване на овлажнители на въздуха, пароизсмукване, прилагане на фунгициди и поддържане на относителна влажност в помещението под 50%.
Алергени от домашни акари (видове Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Използването на специално антиакарно спално бельо, алергеноустойчиви калъфи за матраци спомага за намаляване на концентрацията на домашни акари, но не води до значително намаляване на симптомите на алергичен ринит.
Епидермални алергени (животински алергени - котки, кучета, коне). Най-ефективно е напълно да избягвате контакт с животни.
Хранителни алергени (причиняват AR поради кръстосана реактивност с поленова сенсибилизация).
Въпреки че гъбичните спори и алергените от домашен прах са целогодишни алергени, техните нива в околния въздух обикновено намаляват през зимните месеци и се повишават през пролетта и есента.
Трябва да се помни, че клиничното подобрение трябва да се очаква след дълго време (седмици) след елиминирането на алергените.
Фармакотерапия.
Антихистамини.
Антихистамините от 1-во поколение (хлоропирамин - код ATX R06AC03, мебхидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) не се препоръчват за лечение на AR при деца.

Коментари.Антихистамините от 1-во поколение имат неблагоприятен терапевтичен профил, имат изразени седативни и антихолинергични странични ефекти. Лекарствата от тази група нарушават когнитивните функции: концентрация, памет и способност за учене. Като се има предвид липсата на антихистамини от второ поколение, регистрирани за употреба, на деца на възраст под 6 месеца може да се предписва диметинден за кратък курс (режим на дозиране за пациенти от 1 месец до 1 година, 3-10 капки на доза 3 пъти на ден) .
Антихистамините от 2-ро поколение се препоръчват като основна терапия за AR, независимо от тежестта (както при редовен курс, така и при поискване).

Коментари.Антихистамините от второ поколение, както орални, така и интраназални, са ефективни при AR.Оралните лекарства се понасят по-добре, докато интраназалните лекарства се характеризират с по-бързо начало на ефекта.
Системните антихистамини предотвратяват и облекчават симптомите на AR като сърбеж, кихане и хрема, но са по-малко ефективни при назална обструкция. Няма възможност за развитие на тахифилаксия при прием на антихистамини от второ поколение. Въпреки това, системните антихистамини от второ поколение могат също да бъдат леко седативни при някои деца.
Деслоратадин (ATX код: R06AX27) се използва при деца от 1 година до 5 години 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години 2,5 mg (5 ml) 1 път дневно под формата на сироп, над 12 години. години - 5 mg (1 таблетка или 10 ml сироп) 1 път на ден.
Левоцетиризин (ATX код: R06AE09) за деца над 6 години - в дневна доза от 5 mg, за деца на възраст от 2 до 6 години - 2,5 mg / ден под формата на капки.
Лоратадин (ATX код: R06AX13) се използва при деца над 2 години. За деца с тегло под 30 kg лекарството се предписва 5 mg 1 път на ден, за деца с тегло над 30 kg - 10 mg 1 път на ден.
Рупатадин (ATX код: R06AX28) се използва при деца над 12 години, препоръчителната доза е 10 mg 1 път / ден.
Фексофенадин (ATX код: R06AX26) се използва при деца на възраст 6-12 години, 30 mg 1 път на ден, над 12 години - 120-180 mg 1 път на ден.
Цетиризин (ATX код: R06AE07) за деца на възраст от 6 до 12 месеца. 2,5 mg 1 път на ден, деца от 1 до 6 години се предписват 2,5 mg 2 пъти на ден или 5 mg 1 път на ден под формата на капки, деца над 6 години - 10 mg веднъж или 5 mg 2 пъти на ден ден.
Интраназалните антихистамини се препоръчват при лечението на интермитентна и персистираща AR при деца.
Коментари.Лекарствата от тази фармакологична група се характеризират с по-бързо начало на действие в сравнение със системните антихистамини.
Азеластин (ATX код: R01AC0) се използва при деца над 6 години като спрей за нос по 1 инхалация 2 пъти дневно.
Левокабастин (ATX код: R01AC02) се предписва на деца над 6 години - 2 инхалации във всеки носов проход по време на вдишване 2 пъти на ден (максимум - 4 пъти на ден).
интраназални кортикостероиди.
Интраназалните глюкокортикостероиди (GCS) се препоръчват за лечение на AR при деца и юноши на възраст над 2 години.
(А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на сигурност).
Коментари.Интраназалните (GCS) активно повлияват възпалителния компонент на AR, като ефективно намаляват тежестта на симптомите като сърбеж, кихане, ринорея и назална конгестия (B - умерена степен на убедителност; средна увереност), както и очни симптоми. Доказано е, че мометазон, флутиказон и циклезонид започват да имат ефект през първия ден след началото на лечението. Използването на интраназални кортикостероиди подобрява проявите на съпътстваща астма (A.Висока степен на убедителност; най-високо ниво на доказателства), докато мометазон и флутиказон фуроат също са ефективни при съпътстващ алергичен конюнктивит (B - умерена степен на убедителност; средно ниво на доказателства).
Назалните кортикостероиди се понасят добре. Предпочитат се съвременни лекарства за веднъж дневно (по-специално мометазон, флутиказон, флутиказон фуроат), тъй като имайки по-ниска системна бионаличност (0,5%), за разлика от бекламетазон (33%), те не намаляват скоростта на растеж (според данни за лечение за една година (A - висока степен на убедителност; най-високо ниво на сигурност).
Като възможно нежелано събитие (AE) на интраназалните кортикостероиди, ако се използват неправилно, се отбелязват перфорация на носната преграда и кървене от носа, но липсата на систематични данни не позволява оценка на риска от развитие на AE.
Беклометазон (ATX код: R01AD01) е разрешен за употреба от 6-годишна възраст, предписва се 1 впръскване (50 mcg) във всяка ноздра 2-4 пъти на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).
Будезонид (ATX код: R01AD05) е одобрен за употреба при деца на възраст от 6 години, предписва се 1 доза (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца на възраст 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).
Мометазон (ATX код: R01AD09) за лечение на сезонни и целогодишни AR се използва при деца от 2-годишна възраст, деца на възраст 2-11 години се предписват по 1 инхалация (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, от 12 години и възрастни - 2 вдишвания във всяка ноздра 1 път на ден.
Флутиказон фуроат (ATX код: R01AD12) се предписва на деца от 2-годишна възраст, 1 спрей (27,5 μg флутиказон фуроат в един спрей) във всяка ноздра 1 път на ден (55 μg / ден). При липса на желания ефект при доза от 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден е възможно да се увеличи дозата до 2 впръсквания във всяка ноздра 1 път на ден (максималната дневна доза е 110 mcg). Когато се постигне адекватен контрол на симптомите, се препоръчва намаляване на дозата до 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден.
Флутиказон (ATX код: R01AD08) е разрешен за употреба при деца от 4-годишна възраст, деца на възраст 4-11 години се предписват 1 инжекция (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, юноши от 12 години - 2 инжекции (100 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден.
За да се увеличи ефективността на интраназалните кортикостероиди, се препоръчва да се изчисти носната кухина от слуз преди прилагане на лекарства, както и използването на овлажнители.
Назалните глюкокортикостероиди се препоръчват като първи избор при умерена до тежка AR, особено ако назалната конгестия е основното оплакване, докато антихистамините от второ поколение/монтелукаст могат да бъдат предпочитани при лека AR.
Към днешна дата има достатъчно доказателства, за да се препоръчат назалните кортикостероиди като по-ефективни лекарства за лечение на AR от антихистамините и монтелукаст.
(B – умерена степен на убедителност; средна степен на сигурност).
Системни кортикостероиди.
Системните кортикостероиди се препоръчват само в спешни случаи при тежко персистиращо протичане с недостатъчен ефект от стандартната терапия.
(Д.Ниска степен на убедителност; много ниско ниво на доверие (експертен консенсус).
Коментари.Предвид високия риск от системни странични ефекти, употребата на тази група лекарства за лечение на AR при деца е много ограничена. На деца в училищна възраст с тежка AR може да се предпише само кратък курс на преднизолон (ATX код: H02AB06) перорално при 10-15 mg на ден; продължителността на приема е 3-7 дни.
Левкотриен рецепторни антагонисти (ALTR).
Антагонистите на левкотриеновите рецептори се препоръчват и са ефективни както при интермитентна, така и при персистираща AR.
(А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на сигурност).
Коментари.Сред модификаторите на левкотриена при деца се използва монтелукаст (ATX код - R03DC03). При съпътстваща бронхиална астма, включването на монтелукаст в схемата на лечение позволява, без да се увеличава натоварването с кортикостероиди, ефективно да се контролират симптомите на AR.
При деца на възраст 2-6 години се използва таблетна форма в доза от 4 mg 1 път на ден, от 6 до 14 години таблетки за дъвчене 5 mg 1 път на ден, от 15 години - 10 mg на ден.
Антихистамините и монтелукаст се препоръчват като допълнение към терапията с назални кортикостероиди.
(B – умерена степен на убедителност; средна степен на сигурност).

Ринитът при деца е доминиращата патология в извънболничната практика. През последните години честотата на заболяванията на носа и параназалните синуси при деца е 28-30% от всички заболявания на горните дихателни пътища (M.? R.? Bogomilsky, T.? I.? Garashchenko, 2000). Освен това 50% от децата, ставайки възрастни, продължават да страдат от тези заболявания. Всяка година броят на пациентите с възпаление на параназалните синуси се увеличава средно с 1,5-2%.

Въпреки напредъка в диагностиката и лечението на тези заболявания при деца и юноши, техният брой непрекъснато нараства. Според последните епидемиологични проучвания, отразени в сборника на III Национален конгрес по респираторни заболявания, респираторните заболявания са най-често срещаните заболявания на съвременното общество. Това обстоятелство постави ринологията, а с нея и пулмологията, в категорията на приоритетните медицински дисциплини. Важно е да се подчертае не само биомедицинското, но и социално-икономическото значение на този проблем.

Разработени са и се изучават въпросници за качеството на живот на болни деца, страдащи от ринит и синузит. Изследвания, проведени в Съединените щати за влиянието на симптомите на риносинуит върху качеството на живот на пациента, разкриват, че то намалява по-значително, отколкото при хронична обструктивна белодробна болест и дори при коронарна болест на сърцето.

В съвременната медицина се е развила парадоксална ситуация: от една страна, най-големите научни постижения в медицината, новите технологии и лекарства, от друга страна, постоянно нарастване на заболеваемостта, по-специално на горните дихателни пътища - носната кухина и параназалните синуси. Има много причини за това: това е недостатъчното, небалансирано хранене, масовото използване на консерванти, оцветители, емулгатори в промишлеността, това е постоянното нарастване на броя на новите резистентни на антибиотици щамове на патогенна микрофлора, това е значително намаляване на съпротивлението на организма, това е въздействието на различни вредни фактори на околната среда (физични, химични, йонизиращи лъчения) върху функционалното състояние на лигавицата на носната кухина, която изпълнява най-важната задача - хомеостазата на тялото. Ето защо важна социално-икономическа задача е да се проучат причините, да се разработят методи за диагностика, лечение и профилактика на тази патология при деца и юноши.

Лигавицата на горните дихателни пътища е основната физиологична бариера, която предпазва дихателните органи и целия организъм от вредни външни въздействия, като реагира на тези въздействия с развитие на възпалителна реакция, която може да бъде началото на хронични възпалителни и невъзпалителни алергични заболявания на бронхопулмоналната система като цяло.

Понастоящем разбирането за механизмите на реакциите, протичащи в носната лигавица под въздействието на различни фактори на околната среда, се промени. Основната тенденция на съвременната медицина, по-специално на оториноларингологията, е да систематизира нивото на знания и да създаде унифицирани международни дефиниции и класификации. Така бяха създадени международни консенсусни документи за алергичен ринит и бронхиална астма, хроничен бронхит, главоболие и др.

През последното десетилетие европейска консенсусна група работи върху проблема с дефинирането и класифицирането на ринита.

Ринит - ринитът идва от гръцката дума rhinos - нос и наставката й, обозначаваща възпаление, което може да възникне под въздействието на различни фактори (вируси, бактерии, алергени, тригери). Това е най-често срещаното заболяване при хората. Ринитът може да бъде независимо заболяване или да бъде симптом на заболяването, срещу което се появява. В същото време причините и патогенетичните механизми на неговото развитие са разнообразни, които определят характеристиките и тежестта на хремата. В препоръките, разработени и приети през последните години, се обръща внимание на необходимостта от задълбочено обосноваване на диагнозата при пациенти с клинични прояви на ринит. За да се обединят препоръките за етиотропна, патогенетична и симптоматична терапия, ринитът се разграничава по форма, вариант, причина за възникване, патогенетични характеристики и ход на процеса. Надолу по течението: пароксизмално, сезонно, постоянно. По етапи: възпалението на носната лигавица може да бъде остро и хронично. Етиологичните фактори могат да бъдат: инфекциозни лезии (вирусни и бактериални, причинени от специфични и неспецифични патогени), алергични лезии, травматични фактори (механични, химични, термични и др.), Нарушения на носната лигавица в резултат на системни заболявания ( ендокринни, вегетативни промени, психогенни и др.).

В резултат на хронично възпаление може да се развие хипертрофия или атрофия на носната лигавица (атрофичен и хипертрофичен ринит).

Най-честата причина за ринит е излагането на инфекциозен фактор (вируси, бактерии, гъбички).

Първата бариера за микроорганизмите е носната лигавица, която е в състояние да реагира на промените в околната среда (студ, прах, сух въздух, дразнещи миризми и др.). Въздействието на тригери, хипотермия, нарушаване на адаптивните механизми, вирулентност на микробната флора водят до провал на защитната бариера на лигавицата и развитие на възпаление. Обикновено микроорганизмите се адсорбират на повърхността на лигавицата от слузта, секретирана от секреторните клетки на повърхностния епител, и се отстраняват поради действието на ресничестия епител. Когато защитната мукозна бариера се провали, вирусът навлиза в клетката и неговите нуклеинови киселини се освобождават от протеиновата обвивка. Зрелите вириони узряват в клетката и се освобождават едновременно с клетъчната смърт. В бъдеще се присъединява бактериалната флора. Целостта на лигавицата е нарушена и тя става пропусклива за вируси и бактериална микрофлора, която постоянно се развива в горните дихателни пътища.

Вирусите, които най-често причиняват развитието на ринит, включват: аденовирус, риновирус (повече от 90 серотипа), коронавирус, грипен миксовирус, параинфлуенца миксовирус, ентеровирус, респираторен синцитиален вирус). Въпросът за латентността на вирусите остава спорен. Така редица автори твърдят, че аденовирусът навлиза в тялото в детството и продължава да съществува за дълъг период от време. Под въздействието на определени условия (промяна на климата, хипотермия, промяна на влажността и др.) Той се активира.

Бактериалните микроорганизми могат да бъдат типични (пневмококи, стрептококи, стафилококи) и нетипични (микоплазма, хламидия, легионела).

Следователно, скоро от началото на заболяването, ходът на ринита започва да зависи от смесената инфекция и от бактериалната флора, която при хрема играе почти водеща роля в третия етап от развитието на болестта, в която ринорея придобива мукопурулентен характер, продължава една или две седмици. Остър ринит може да бъде причинен както от неспецифична микрофлора, така и от специфична (с гонорея, туберкулоза). Гъбичките могат да бъдат причина за възпаление. Известно е, че гъбичната инфекция се развива след вирусна и бактериална. Най-често има гъбично-бактериална асоциация. Но развитието на заболяването, неговата тежест зависи от състоянието на реактивността на целия организъм, от състоянието на неговите адаптивни системи (имунна и вегетативна).

Именно поради незрялостта на адаптивните системи децата страдат толкова често от ринит.

Вирусите могат да бъдат алергени, под въздействието на които се развива свръхчувствителност от забавен тип. Многобройни клинични наблюдения потвърждават наличието на вирусна и микробна сенсибилизация на тялото на детето.

Най-значими са промените в лигавицата на носната кухина при грипния генезис на заболяването. Ринитът при деца може да бъде една от водещите прояви на дифтерия, морбили, скарлатина, магарешка кашлица.

Във всеки от тези случаи механизмът на неговото развитие има отличителни черти и клинична картина. При деца от ранна детска възраст острият ринит е заболяване на целия организъм и симптомите на интоксикация са изразени.

По време на банален ринит е обичайно да се разграничават три етапа.

Първият етап (сух) продължава от няколко часа до 1-2 дни. По време на този етап детето се тревожи за сърбеж, дискомфорт, надраскване, сухота в носа. Тези явления са придружени от кихане, лакримация. Появяват се симптоми на обща интоксикация като главоболие, тежест в главата, неразположение, втрисане, може да се повиши телесната температура. Вторият (серозен) етап се характеризира с появата на обилен серозен секрет (съдържащ високи концентрации на готварска сол, биологично активни вещества, амоняк), затруднено назално дишане от едната или от двете страни. Освободеният секрет причинява мацерация на кожата на вестибюла на носа, появата на пукнатини. С прогресирането на процеса се увеличава отокът, инфилтрацията на лигавицата на носната кухина, затрудненото изтичане на сълзи през слъзния канал се увеличава, което е придружено от обилно сълзене и атаки на кихане. Детето става летаргично, невнимателно. Сънят става неспокоен. Поради включването на лигавицата на обонятелната област в процеса и затварянето на обонятелната празнина, възприемането на миризми се нарушава и спира.

Ендороскопското изследване показва признаци на застойно кръвоснабдяване и оток на лигавицата на носната раковина, носните проходи са затворени. В лумена на общия носов проход се вижда лигавичен, често пенлив секрет. Лигавицата е хиперемирана, понякога с цианотичен оттенък. Продължителността на този етап е незначителна. След два-три дни, при добра реактивност на организма и липса на патологични промени в носа и назофаринкса, процесът преминава в трети стадий. Третият (мукопурулен) етап се характеризира с промяна в естеството на изхвърлянето. Става слузно-гноен и не толкова обилен. Симптомите като кихане, гъделичкане в носа и сълзене намаляват и изчезват. Подобрява се дишането през носа, което става по-свободно. При риноскопия се наблюдава намаляване на интензивността на хиперемия на лигавицата на носната кухина, отбелязва се подуване, в носните проходи се определя мукопурулентен секрет. Постепенно количеството му намалява, настъпва възстановяване.

Средно продължителността на острия ринит е 1-2 седмици. Зависи от реактивността на тялото на детето, вирулентността на микробната флора, състоянието на носната кухина и назофаринкса. И все пак решаващият фактор е агентът, причинил възпалението. По този начин риновирусният остър ринит често има абортивен лек курс (3-6 дни). По време на огнища на грип, епидемии ринитът може да бъде тежък както в клиничните прояви, така и в продължителността на курса.

Тежестта на ринита зависи от възрастта на детето. При новородени и кърмачета остър ринит винаги се разглежда като системно заболяване, изпълнено с развитие на тежки усложнения, понякога животозастрашаващи за детето. Симптомите на обща интоксикация излизат на преден план. С напредването на заболяването дишането през носа спира, а дишането през устата е придружено от поглъщане на въздух. В резултат на това се нарушава сукателният акт по време на хранене. Дихателната недостатъчност води до повишено вътречерепно налягане и дразнене на менингите.

Възпалението на лигавицата в тази възраст придобива генерализиран характер, често се разпространява в назофаринкса, фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите и белите дробове, което води до развитие на бронхопневмония. Това изисква подходящи терапевтични и превантивни мерки.

Резултатът от възпалителния процес на носната лигавица (ринит) може да бъде различен, а именно: спонтанно възстановяване, чести рецидиви +++ (вирусни и алергични форми), развитие на усложнения като отит, синузит, разпространение на процеса в долните дихателни пътища.

С навлизането и научните изследвания на нови групи лекарства, изразът „Ако се лекува, хремата изчезва за седмица, а ако не се лекува, за 7 дни“ остава в миналото.

В по-голямата част от случаите е необходимо само симптоматично лечение, включително:

Измиване на носната кухина с изотонични разтвори;

Напояване с антисептични разтвори;

Вливане или пръскане с локални антибактериални лекарства;

Вазоконстриктори. Това е особено важно при кърмачета, при които затрудненото назално дишане нарушава процеса на кърмене и увеличава вероятността от усложнения. Поради това се препоръчва да се вливат вазоконстрикторни капки преди хранене;

Разсейваща терапия (горчични обвивки, чаши, горчични вани за крака и др.);

инхалации;

Антипиретици и болкоуспокояващи;

Антихистамини при наличие на алергии;

Според показанията, назначаването на локални имунокорективни лекарства;

Антивирусни лекарства.

При съмнение за развиващо се усложнение на процеса е показано назначаването на емпирична системна антибиотична терапия.

Клиничните проучвания показват благоприятния ефект от редовното измиване на носната кухина с физиологичен разтвор (иригационна терапия) както за лечебни, така и за профилактични цели. Напояването на носната кухина с изотонични разтвори води до многократно разреждане на факторите, действащи върху лигавицата (бактерии, алергени, тригери и др.), нейното механично почистване и по този начин инхибира растежа на патогенни микроорганизми.

Включването на лекарството Marimer в схемата на лечение на остър ринит и риносинузит е оправдано както от етиотропна, така и от патогенетична гледна точка.

Маример е изотоничен разтвор на океанска вода, съдържащ пълен набор от минерални соли и микроелементи.

Според клинични изследвания е доказано, че Маример почиства и овлажнява носната лигавица, възстановява филтриращите и бариерните функции, подвижността на ресничестия епител и нормализира регенеративните способности благодарение на микроелементите в състава си. Marimer - аерозол от морска вода
с микродифузионна система за пръскане (среден размер на капките 2 до 20 μm). Микродифузионната технология увеличава площта на контакт с цялата носна лигавица и увеличава времето на действие на микроелементите. Образно казано, Маример образува "облак от микроелементи в носната кухина".

Важно е да се подчертае, че препаратът не съдържа консерванти и качеството на водата се контролира от две независими международни организации CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage и MRCC Maritime Rescue Coordination Centre.

Клиничният ефект от въздействието на различни микроелементи е доказан. Така е установено, че микроелементите селен и цинк, включени в състава на Маример, имат антиоксидантно и противовъзпалително действие, участват в процесите на регенерация, магнезият има мембраностабилизиращ ефект.

Лекарството се предлага под формата на бутилки с капкомер за еднократна употреба 5 ml × 12 за деца от първите дни и аерозол за възрастни.

През целия период на наблюдение не са отбелязани странични ефекти, значителни подобрения настъпват след 3-5 дни лечение на остър ринит и риносинузит. Marimer може да се препоръча за употреба като комплексна терапия при остър ринит и риносинузит.

Както бе споменато по-горе, за възстановяване на проходимостта на фистулите и нормалната аерация на параназалните синуси се предписват вазоконстриктори, деконгестанти, които премахват хиперемията и подуването на носната лигавица. В същото време изборът на конкретни лекарства, режимът на дозиране и продължителността на употреба също трябва да отговарят напълно на официалните препоръки. В зависимост от начина на приложение се разграничават системни и локални деконгестанти. В педиатричната практика не се препоръчва използването на системни деконгестанти. Сред локалните вазоконстриктори най-често се използват имидазоли, които включват лекарства като оксиметазолин (називин), ксилометазолин и др. Въпреки сходния механизъм на действие, те имат значителни разлики, които определят тяхната клинична ефективност. В зависимост от продължителността на деконгестивното действие се изолират лекарства с кратко, средно и продължително действие.

Производните на нафазолин, тетризолин се характеризират с кратък вазоконстрикторен ефект (не повече от 4-6 часа), което изисква по-честата им употреба до 4 пъти на ден. Тези лекарства имат най-голям токсичен ефект върху клетките на ресничестия епител на носната лигавица. Дългодействащите назални деконгестанти (до 10-12 часа) включват производни на оксиметазолин (Nazivin). Действието настъпва 2-3 минути след приложението на Називин.

Називин предизвиква най-продължителното действие от всички деконгестанти, описани в монографията на FDA, и се използва не повече от два пъти на ден (FDA Monograph, 1994).

Висока ефективност и добра поносимост на ниски концентрации на оксиметазолин (Називин 0,01%) се препоръчва за употреба при лечение на новородени. Трябва да се отбележи, че Називин 0,01% в момента е единственият локален деконгестант, одобрен от Министерството на здравеопазването на Руската федерация за употреба при новородени и кърмачета. При стриктно спазване на режима на дозиране и методите на приложение (интраназално приложение под формата на капки или спрейове) и продължителна употреба (не повече от 3-5 дни), страничните и нежеланите реакции са редки. Наскоро се появиха научни трудове, които доказват антивирусния ефект на Називин. От експерименталната работа, извършена от Института по вирусология и антивирусна терапия, клиника на университета. Фридрих Шилер (Йена, Германия), става ясно, че Називин има ефект срещу размножаването на грипния вирус. В работата на д-р Glatthaar-Saalmüller, S.M.?Kolch (Германия) и д-р A. Saalmüller (Австрия) е демонстриран антивирусният ефект на Nazivin срещу риновирусите. Доказано е, че това действие може да се обясни с потискането на експресията на адхезионната молекула ICAM-1, която служи като рецептор за навлизането на вируса в клетката. Намаляването на експресията на клетъчно адхезионни молекули върху съдовия ендотел, от една страна, намалява възпалението, а от друга страна, намалява способността на вируса да проникне в клетката.

Редица проучвания показват, че Nazivin инхибира образуването на възпалителни медиатори на арахидонова киселина (I.Beck-Speier, N.Dayal, E.Karg, K.L.?Maier, G.Schumann, M.Semmler и S.M.?Koelsch, GSF- Национален изследователски център за околна среда и здраве, Институт за инхалационна биология, Нойхерберг/Мюнхен, Германия и Merck Selbstmedikation GmbH, Дармщат, Германия Вестник по фармакология и експериментална терапия Vol.316, No. 2 Copyright 2006 от Американското дружество за фармакология и експерименти Therapeutics JPET февруари 2006 г. 316: 843-851. Отпечатано в САЩ?СА.).

Така Називин има антивирусен ефект, т.е. етиотропно действие (потискане на вируси), т.е. елиминира причината за заболяването.
Противовъзпалителното и антиоксидантно действие на Називин е патогенетично (потискане на възпалението и окисляването), т.е. предотвратява развитието на болестта. Вазоконстрикторният ефект на Називин е симптоматичен (елиминиране на симптомите поради вазоконстрикция).

Нашият опит от клинично проучване показа, че при лечението на остър инфекциозен ринит, използвайки Nazivin като вазоконстриктор и деконгестант, почти всички пациенти успяват да постигнат изчезване на основните клинични прояви на заболяването. Нямаше странични ефекти, рецидиви на обикновена настинка, преход на възпаление в хронична форма, усложнения от параназалните синуси и ухото. Също така важно е използването на Nazivin при остър риносинузит, тъй като осигурява бързо възстановяване на дренажната функция на фистулите на параназалните синуси и евакуация на гнойно изхвърляне. Употребата на Називин при остър отит допринесе за бързото отваряне на устието на слуховата тръба и изтичането на гноен секрет от кухината на средното ухо. Следователно лекарството оксиметазолин (Nazivin) има не само вазоконстриктивен ефект, но и противовъзпалителен и антивирусен ефект, понася се добре от пациентите, когато се прилага локално, не причинява системни усложнения и може да се препоръча за широко приложение в извънболничната и клинична практика както за деца, така и за деца.възрастни.

Направено е проучване на ефекта на Називин върху продължителността на курса на ринит.

Резултати от плацебо-контролирано многоцентрово двойно-сляпо проучване в съответствие със стандартите на GCP върху пациенти с остър ринит, проведено от Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW)— Fortschritte der Medizin. Originalien III/ 2005, 06. октомври 2005 г.) показват статистически значимо намаляване на продължителността на лечението на ринит с 33,3%.

Ако направите просто изчисление, се оказва, че през целия си живот човек настива 270 пъти:

Възраст от 0 до 10 - 9 настинки × 10 години = 90 настинки;

Възраст от 11 до 70 години: 3 настинки × 60 години = 180 настинки.

Общо 270 настинки.

Нелекуваната хрема продължава 7-10 дни (средно 8 дни).

270 настинки × 8 дни = 2160 дни ≈ 6 години.

Тези. 6 години от живота на всеки човек са заети от хрема. Ако се лекува, тогава тази цифра ще намалее повече от три пъти.

В клиничната практика са перспективни препарати, които не съдържат консерванти. Те са безопасни и нямат токсичен ефект върху клетките на ресничестия епител на носната лигавица. Към тях принадлежи ксилометазолин (Xymelin IVF). Префиксът "ECO" означава екологичен, т.е. без консерванти.

Xymelin IVF се препоръчва за специална категория деца с висока чувствителност на носната лигавица. Това са деца с алергии, деца, които често имат хрема, т.е. тези, които са принудени да използват често деконгестанти. Xymelin IVF запази всички предимства на класическия Xymelin и добави още нещо - лек ефект. Поради липсата на консервант, лекарството практически не предизвиква дразнене и сухота на носната лигавица.

Действието на лекарството започва след няколко минути и продължава 10-12 часа.

Режимът на дозиране и продължителността на употребата на лекарството в педиатричната практика напълно отговарят на официалните препоръки.

По този начин навременното етиопатогенетично обосновано лечение на ринит в педиатричната практика може да намали продължителността му и да повиши качеството на живот на детето и неговите родители.

Литература

Богомилски М.?Р., Чистякова В.?Р.Детска оториноларингология, М.: Издателство "GEOTAR-MED", 2001 г., 430 с.

Чучалин А.?Г.Механизми за защита на дихателната система // Пулмология. 1992. Приложение № 1. С. 8-15.

Аберг Н., Съндел Дж., Ериксон Б., Хеселмар Б., Аберг Б.Разпространението на алергичните заболявания при децата в училищна възраст във връзка с фамилната анамнеза, инфекциите на горните дихателни пътища и жилищните характеристики // Алергия. 1996 том. 51 (4). С.232-237.

Ариманд Е.?М., Луск Р.?П.Лечение на рецидивиращ и хроничен синузит при деца (Reviev)// Am J Otolaryngol. 1995 г.; 16: стр. 367-382.

Gwaltney J.?M. Jr., Sydnor A., ​​​​Sande M.?A.Етиология и антимикробно лечение на остър синузит // Ann. Otol. ринол. ларингол. 1981 г.; 90:68-71.

Orobello P.?W. Jr., Perk R.?I., Belcher L.?J.и др. Микробиология на хроничен синузит при деца// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 г.; 117:980-983.

Gwaltney J.?M. Jr., ParkJ., Edelman D.?A.и др. Ефикасност на лечението с бромфенирамин малеат при риновирусни настинки// Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188-1194.

Е. П. Карпова, доктор на медицинските науки, професор

RMAPO,Москва

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг алергичен ринит (J30.3)

Алергология за деца, Педиатрия, Пулмология за деца

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

алергичен ринит- възпалително заболяване на носната лигавица, характеризиращо се с IgE-медиирано възпаление на лигавицата на носната кухина, придружено от наличието на следните симптоми: секреция (ринорея) от носа, кихане, сърбеж в носа, назална конгестия (Международен консенсус EAACI, 2000 г.)

Име на протокола:Алергичен ринит при деца.

Код на протокола:

Код (кодове) по ICD-10:
J30. Вазомоторни и алергични ринити.
J30.0 Вазомоторен ринит.
J30.1 - Алергичен ринит, дължащ се на растителен прашец
J30.2 - Друг сезонен алергичен ринит
J30.3 Друг алергичен ринит
J30.4 Алергичен ринит, неуточнен

Използвани съкращения в протокола:
AR - алергичен ринит
GCS - глюкокортикостероиди
БА - бронхиална астма
IgE - имуноглобулин Е
AC-IgE - алерген-специфичен имуноглобулин Е
SAD - специфична алергодиагностика
ASIT - алерген-специфична имунотерапия
СЗО - Световна здравна организация (СЗО)
EAACI - Европейска академия по алергология и клинична имунология
РНПЦ - Републикански научно-практически алергологичен център

Дата на разработване на протокола: 2013

Потребители на протокола:здравни специалисти, участващи в предоставянето на медицинска помощ на пациенти с алергичен ринит; педиатри; общопрактикуващи лекари, семейни, алерголози, лекари от алергологични отделения, педиатрични и други болници.

Индикация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Класификация

Класификация на СЗО (ARIA, 2007):
с потока:
1. Прекъснат (по-малко от 4 дни в седмицата или по-малко от 4 седмици).
2. Постоянно (повече от 4 дни в седмицата или повече от 4 седмици).
от гравитацията:
1. Лек (всички от следните: нормален сън, без прекъсване на живота, спортен и работен режим).
2. Умерено и тежко (едно или повече от следните: нарушение на съня, активността, спорта и работата, инвалидизиращи симптоми).

Класификация
По възраст на възникване:
1. остър;
2. хроничен.

С потока:
1. сезонен;
2. целогодишно;

По продължителност на персистирането на симптомите;
1. интермитентен алергичен ринит;
2. персистиращ алергичен ринит.

Според тежестта се разграничават:
1. светлина;
2. умерен (умерен);
3. тежък алергичен ринит.

Диагностика

ПдРдори повеченl основни диагностични мерки:

Основен
1. Пълна кръвна картина.
2. Определяне на съдържанието на общ IgE в серума или плазмата.
3. Специфична алергодиагностика in vivo и in vitro.
4. Цитологичен анализ на тампон (измиване, изстъргване) от носа.

Допълнителен
1. Рентгенова и компютърна томография на синусите (по показания).
2. Консултация с УНГ лекар (по показания).
2.

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза:
Назална конгестия (обструкция) - пълна, частична или редуваща се, по различно време на деня, в зависимост от етиологията и режима.
Секрецията от носа (ринорея) обикновено е водниста или слузеста.
Сърбеж в носа, усещане за парене, натиск в носа.
Кихане - пароксизмално, без да носи облекчение.
Възможни са допълнителни оплаквания - главоболие, слабост, раздразнителност, сълзене на очите (поради кихане), болки в гърлото, суха кашлица (поради дразнене на долните дихателни пътища, храчки), усещане за недостиг на въздух и др.
При алергична история е необходимо да се обърне внимание на предписанието на заболяването, сезонността, дневната цикличност, връзката със специфични и неспецифични (топлина, студ, остри миризми, задух и др.) Провокиращи фактори, професионални рискове, ефект на лекарства (локални и системни). В зависимост от продължителността, честотата и ригидността на симптомите заболяването се класифицира според формата, хода, тежестта и стадия.

Физическо изследване:
При общ преглед се наблюдават зачервяване и дразнене на кожата на носа и назолабиалния триъгълник (поради ринорея), тъмни кръгове под очите (поради венозен застой и лошо качество на съня), т.нар. "алергичен поздрав" (триене на върха на носа с дланта), пълна или частична липса на назално дишане, промени в тембъра на гласа, "аденоидно лице" (с развитието на целогодишен ринит от детството , сънливо изражение на лицето с подпухналост и отворена уста).
При риноскопия се виждат едематозни бледорозови или застояли носни раковини, мукозен секрет.

Лабораторни изследвания:
Цитологично изследване на секрет от носа с оцветяване по Райт или Хензел (намазка, измиване или остъргване) - еозинофилия (повече от 10%).
Специфична алергодиагностика in vivo и in vitro.

ИнсTРумствено изследване:
Риноманометрия - частична или пълна проходимост на носните проходи, рязко увеличаване на съпротивлението на носните проходи (симетрично или с преобладаване на едната страна).
Рентгенография - няма признаци на органични лезии на носа и параназалните синуси, оток на носната лигавица.
Специфична алергодиагностика in vivo - кожни тестове и in vitro.

Диференциална диагноза

знак	Сезонен AR	Целогодишно AR	Вазомоторен ринит	Еозинофилен неалергичен ринит	Инфекциозен ринит
Алергична история	често	често	Рядко	може би	Рядко
Фамилна анамнеза за алергии	често	често	Рядко	може би	Рядко
Поток	ясна сезонност		екзацербации по всяко време на годината	екзацербации по всяко време на годината	спорадични случаи
Треска	Не	Не	Не	Не	често
Етиологични фактори	контакт с алергени	контакт с алергени	дразнители	Не	инфекциозни агенти
Изпускане от носа	обилно воднисто	лигавица	воднисти или слузести	обилно воднисто	лигавичен или гноен
Алергичен поздрав	често	често	Рядко	може би	Рядко
Конюнктивит	често	може би	Рядко	Рядко	Рядко
носната лигавица	бледа, отпусната, едематозна	разнообразна картина	розово, подуто	бледа, отпусната, едематозна	хиперемичен, едематозен
Тампон от носа	еозинофилия	еозинофилия	няма характерни промени	еозинофилия	епител, неутрофили, лимфоцити
Общ IgE	често повишени	често повишени	норма	норма	норма
AC-IgE	има	има	Обикновено отсъства	Обикновено отсъства	Обикновено отсъства
Ефективността на антихистамините	Високо	умерено	умерено	ниско	ниско
Деконгестантна ефективност	умерено	умерено	ниско	умерено	умерено

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Спрете симптомите, възстановете проходимостта на носните проходи и назалното дишане (особено през нощта), подобрете качеството на живот, възстановете работоспособността.

Тактика на лечение:

здмедицинско лечение:
- елиминиране (елиминиране) на причинни и провокиращи фактори;
- намаляване на контакта с причинни и провокиращи фактори, при невъзможност за пълно елиминиране на алергена;
- дихателни упражнения.

Медицинско лечение:
1. Антибактериалните лекарства не са показани;
2. Не са показани местни антисептици;
3. Не са показани имуностимуланти;
4. Системни кортикостероиди не са показани;
5. Оперативното лечение е противопоказано.

Локални (интраназални) глюкокортикостероиди. Основно патогенетично лечение на алергичен ринит. Прилагайте на курсове от 2 седмици до 6 месеца. Само тази група лекарства осигурява цялостно лечение и профилактика на усложненията на AR (конюнктивит, ларингит, обструктивен синдром, бронхиална астма и др.) Те се използват като монотерапия или в комбинация с антихистаминови или антилевкотриенови лекарства per os.
Бетаметазон (100-400 mcg/ден)
Мометазон (100-400 mcg/ден)
Флутиказон (100-400 mcg/ден)

Антилевкотриенови лекарства(антагонисти на левкотриенови рецептори). Основно лечение на АР, обструктивни заболявания, профилактика на развитието на астма. Използва се в комбинация с локални интраназални кортикостероиди или като монотерапия (рядко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 mg, в зависимост от възрастта на пациента, веднъж дневно, продължително време (3-6 месеца).

Антихистамини от 2-ро или 3-то поколение. Основно лечение на алергичен ринит - курсове от 10 дни до няколко месеца. Използва се като монотерапия или в комбинация с локални интраназални кортикостероиди.
Лоратадин 10 mg/ден
Цетиризин 10 mg/ден.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 mg/ден.
Ebastin 10 mg / ден.
Деслоратадин 5 mg/ден
Левоцетиризин 5 mg/ден.

При наличие на риноконюнктивален синдром - олопатадин

Симпатикомиметични средстваза лечение на назални заболявания (деконгестанти) се използват като симптоматично средство за временно възстановяване на проходимостта на носните проходи (например преди приемане на локални стероиди), както и при лек алергичен ринит за не повече от седмица (има тенденция до тахифилаксия)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембранни стабилизатори. Използват се предимно локално, с превантивна цел.
Кромоглицинова киселина 50-200 mg / ден.

Неспецифична хипосенсибилизация.
Възможно е при сезонен алергичен ринит при липса на противопоказания.

Специфична имунотерапия:
Провежда се от алерголог след провеждане на САР in vitro и in vivo и установяване на причинно значими алергени, ако тяхното елиминиране е невъзможно и няма противопоказания. Само в период на пълна ремисия. SIT е възможно по няколко начина - подкожно, орално, сублингвално, интраназално. Ние използваме високо пречистени екстракти от алергени, предназначени за лечение, които са преминали клинични изпитвания и са регистрирани в страната производител (в момента няма регистрирани в Република Казахстан).

Други видове лечение:не.

Хирургична интервенция:не.

Предотвратяване

Първична профилактика:
Популяризиране на знанията за алергичния ринит сред населението и медицинските работници; ранно откриване на свръхчувствителност; повишено внимание при налична обострена фамилна и лична алергична анамнеза, установяване и лечение на хронични заболявания на горните дихателни пътища; отхвърляне на домашни любимци; първични и редовни медицински прегледи; да се откажат от пушенето; промяна на условията на живот и работа; здравословен начин на живот.

1. Наблюдение на алерголог в динамика.
2. Обучение на пациентите в Училището по алергология.
3. Идентифициране на етиологичните фактори (алергени) с максималното им елиминиране.
4. Превантивно третиране на жилището и работното място.
5. Изключване на контакти с провокиращи фактори (битова химия, козметика, антибиотици, прах и др.)
6. Курсове за превантивна терапия на сезонен алергичен ринит.
7. Лечение на огнища на хронична инфекция.

Допълнително управление:
След облекчаване на симптомите на екзацербация е необходимо проследяване с алерголог за специфична алергодиагностика in vitro и in vivo и специфична имунотерапия.
При целогодишен курс е необходим тримесечен преглед с предна риноскопия, контрол на нивото на общия IgE в кръвния серум и пикфлоуметрия.
При сезонен алергичен ринит - медицински преглед 1-2 пъти годишно с горните методи на изследване.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. Литература: 1. ARIA 2010. Алергичен ринит и влиянието му върху астмата. Годишен доклад за семинара. КОЙ. 2010. 2. Глобална стратегия за управление и превенция на астма, 2012 (Актуализация).- 2012.- 128 стр. (Достъпно на www.ginasthma.com) 3. Gushchin I. S., Ilyina N. I., Polner S. A. Алергичен ринит: Ръководство за лекари. SSC - Институт по имунология, РААКИ. М., 2002. 68 с. 4. Ilyina N. I., Polner S. A. Целогодишен алергичен ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лус Л.В. Алергичен ринит: проблеми, диагноза, лечение // Лекуващият лекар. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клинична имунология и алергология. Изд. Г. Лолор младши, Т. Фишър, Д. Аделман (Превод от английски) - М., Практика, 2000. - 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. „Епидемиологични и клинико-функционални особености на алергичния ринит в комбинация с бронхиална астма”. Резюме канд. дис. - Алмати. - 2009. - 28 с.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Испаева Ж.Б. - глава. Катедрата на модула "Алергология" KazNMU на името на S.D. Asfendiyarov
2. Розенсън Р.И. - проф. Катедра по детски болести № 1 АД "Медицински университет Астана"

Рецензенти: Нурпеисов Т.Т. - Доктор на медицинските науки, главен независим алерголог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Алергичен ринит при деца

МКБ 10: J30.1/ J30.2/ J30.3/ J30.4

Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2016 (преразглеждане на всеки 3 години)

Професионални асоциации:

Съюз на педиатрите на Русия

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози

Съгласен

Одобрено

Научен съвет на министерството

Съюз на педиатрите на Русия

Здраве на Руската федерация

Руската асоциация на алерголозите и

201_

клинични имунолози Съдържание Ключови думи

Списък на съкращенията

Термини и дефиниции

1. Кратка информация

1.1 Определение

1.2 Етиология и патогенеза

1.3 Епидемиология

1.4 Кодиране по ICD-10

1.5 Класификация

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и медицинска история

2.2 Физикален преглед

2.3 Лабораторна диагностика

2.4 Инструментална диагностика

2.5 Диференциална диагноза

3. Лечение

3.1 Консервативно лечение

3.2 Хирургично лечение

4. Рехабилитация

5. Превенция и проследяване

5.1 Превенция

6.2 Управление на деца

6. Допълнителна информация, засягаща хода и изхода на заболяването/синдрома.... 27

6.1 Резултати и прогноза

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Библиография

Приложение A1. Състав на работната група

Приложение A2. Методика за разработване на клинични ръководства

Приложение A3. Свързани документи

Приложение B. Алгоритми за управление на пациенти

Приложение B. Информация за пациентите

Приложение D. Обяснение на бележките.

Ключови думи o Алерген-специфична имунотерапия o Алергени o Алергична реакция o Левкотриенови рецепторни антагонисти o Антихистамини o Beclomethasone o Budesonide o Desloratadine o Обструкция на назалното дишане o Интраназални глюкокортикостероиди o Levocetirizine o Loratadine o Mometasone furoate o Montelukast o Назални деконгестанти пропионат o Flutica furoetate Списък на abbrsone furoate AR - алергичен ринит AL - алергени BA - бронхиална астма GCS - глюкокортикостероиди CT - компютърна томография kD) или нискомолекулни съединения, хаптени, които при първо въвеждане в организъм, предразположен към развитие на алергии, предизвикват сенсибилизация, т.е. образуването на специфични IgE антитела и впоследствие - развитието на алергични реакции.

Алерген-специфичната имунотерапия (ASIT) е патогенетично лечение на IgE-медиирано алергично заболяване, при което алергенно лекарство се прилага по схема за постепенно увеличаване на дозата. Целта му е да намали симптомите, свързани с последващо излагане на причинителя на алергена.

1. Кратка информация

1.1 Определение Алергичният ринит (AR) е IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, причинено от излагане на сенсибилизиращ (каузален) алерген и се проявява с най-малко два симптома - кихане, сърбеж, ринорея или назална конгестия.

1.2 Етиология и патогенеза

Използват се няколко подхода за класифициране на алергените:

По пътя на навлизане в тялото (инхалаторно, ентерално, контактно, парентерално, трансплацентарно);

По разпространение в околната среда (аероалергени, вътрешни алергени, външни алергени, производствени и професионални алергени и сенсибилизатори);

По произход (медицински, хранителни, насекоми или инсектни алергени);

По диагностични групи (битови, епидермални, спори на плесени, цветен прашец, насекоми, лечебни и хранителни).

Разработена е специална международна номенклатура за обозначаване на алергените.

В нашата страна най-често срещаната е класификацията, която разграничава следните диагностични групи:

Неинфекциозни - битови (аероалергени на жилища), епидермални, поленови, хранителни, инсектни, медицински алергени;

Инфекциозно - гъбични, бактериални алергени.

В чуждестранната литература се разграничават вътрешен (вътрешен) AlG - домашен прах, домашни акари, хлебарки, домашни любимци, гъби и външен (външен) AlG - прашец и гъби.

Типични алергени при АР са по-специално акари от домашен прах, полени от дървета, зърнени култури и плевели, животински алергени (котки, кучета), както и плесени Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Алергична реакция се развива в сенсибилизиран организъм при многократен контакт с алерген, придружен от развитие на алергично възпаление, увреждане на тъканите и поява на клинични симптоми на алергични заболявания.

В патогенезата на алергичните заболявания реакциите от незабавен тип (IgE-зависими, анафилактични, атопични) са основните (но не винаги единствените).

При първия контакт с алергена се образуват специфични протеини - IgE антитела, които се фиксират върху повърхността на мастоцитите в различни органи. Това състояние се нарича сенсибилизация - повишена чувствителност към определен AlG.

При многократен контакт на сенсибилизирания организъм с причинителя на ALG се развива IgE-зависимо възпаление в носната лигавица, причиняващо появата на симптоми. В повечето случаи един пациент е едновременно сенсибилизиран към няколко алергена, принадлежащи към различни групи.

През първите минути след излагане на AlG (ранната фаза на алергична реакция) се активират мастоцитите и базофилите, дегранулация и освобождаване на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландин D2, левкотриени, тромбоцитен активиращ фактор). В резултат на действието на медиаторите се наблюдава повишаване на съдовата пропускливост, хиперсекреция на слуз, свиване на гладките мускули, появата на остри симптоми на алергични заболявания: сърбеж на очите, кожата, носа, хиперемия, подуване, кихане, воднисто изпускане от носа.

4-6 часа по-късно (късната фаза на алергичната реакция) след излагане на AlG има промяна в кръвния поток, експресия на клетъчно адхезионни молекули върху ендотел и левкоцити, тъканна инфилтрация от клетки на алергично възпаление - базофили, еозинофили, Т лимфоцити , мастни клетки.

В резултат на това възниква хронично алергично възпаление, една от клиничните прояви на което е неспецифичната тъканна хиперреактивност. Характерните симптоми са назална хиперреактивност и обструкция, хипо- и аносмия.

1.3 Епидемиология AR е широко разпространено заболяване.

Средното разпространение на симптомите на AR е 8,5% (1,8–20,4%) при 6–7 годишните и 14,6% (1,4–33,3%) при 13–14 годишните (Международно проучване за астма и алергия в детството: Международно проучване за астма и Алергия в детската възраст (ISAAC) Въз основа на резултатите от проучване, проведено съгласно протокола GA2LEN (Глобална европейска мрежа за алергии и астма) през 2008-2009 г., разпространението на симптомите на алергичен ринит при юноши на възраст 15-18 години е 34,2%, по време на задълбочен преглед в 10,4% от случаите диагнозата AR е потвърдена, което е приблизително два пъти повече от официалната статистика.

Честотата на симптомите на AR в Руската федерация е 18-38%. Момчетата боледуват по-често. Във възрастовата група под 5 години разпространението на АР е най-ниско, нарастването на заболеваемостта се отбелязва в ранна училищна възраст.

1.4 Код по МКБ-10 J30.1 Поленов алергичен ринит J30.2 Друг сезонен алергичен ринит J30.3 Друг алергичен ринит J30.4 Неуточнен алергичен ринит

1.5 Примери за диагнози Алергичен ринит, периодичен, лек, ремисия Алергичен ринит, персистиращ, тежък, екзацербация

1.5 Класификация Съгласно традиционния подход, AR се класифицира въз основа на продължителността и тежестта на симптомите на ринит при наличие на сенсибилизация.

Алергичният ринит, в зависимост от естеството на патогенетично значимия алерген, може да бъде сезонен (със сенсибилизация към цветен прашец или гъбични алергени) или целогодишен (със сенсибилизация към битови - домашен прах, акари, хлебарки и епидермален - животински пърхот, алергени). Въпреки това, разликата между сезонен и целогодишен ринит не винаги може да се направи във всички региони;

в резултат на това тази терминология е преразгледана и въз основа на продължителността на симптомите има (според класификацията ARIA 2010, както и EAACI 2013):

интермитентна (сезонна или целогодишна, остра, случайна) AR (симптоми 4 дни в седмицата или 4 седмици в годината);

персистиращ (сезонен или целогодишен, хроничен, дълготраен) AR (симптоми 4 дни в седмицата или 4 седмици в годината).

Този подход е полезен за описание на проявите на ринит и влиянието му върху качеството на живот, както и за определяне на възможен подход за лечение.

Според тежестта на проявите и въздействието върху качеството на живот АР се разделя на:

Лек AR (незначителни симптоми; нормален сън; нормални ежедневни дейности, спорт, почивка; не пречи на училищните или професионални дейности);

AR с умерено и тежко протичане (при наличие на болезнени симптоми, водещи до появата на поне един от признаците като нарушение на съня, нарушение на ежедневната активност, невъзможност за спортуване, нормална почивка; нарушения на професионалните дейности или обучение в училище );

Освен това се различават обостряне и ремисия на алергичния ринит.

2. Диагноза Диагнозата на AR се установява въз основа на анамнеза, характерни клинични симптоми и идентифициране на причинно значими алергени (по време на кожни тестове или определяне на титъра на специфични антитела от клас IgE in vitro, ако е невъзможно да се проведат кожни тестове ).

(D = ниска увереност; много ниска увереност (експертен консенсус)

2.1 Оплаквания и история Основните оплаквания обикновено са класическите симптоми на алергичния ринит:

o ринорея (прозрачен лигавичен секрет от носните проходи);

o кихане - често пароксизмално;

o сърбеж, по-рядко - усещане за парене в носа (понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса);

o назална обструкция, характерно дишане през устата, подсмърчане, хъркане, апнея, промяна на гласа и назалност.

Характерните симптоми включват също "алергични кръгове под очите" потъмняване на долния клепач и периорбиталната област, особено при тежко хронично протичане на процеса.

Допълнителни симптоми могат да включват кашлица, намалено и липса на обоняние; дразнене, подуване, хиперемия на кожата над горната устна и близо до крилата на носа;

кървене от носа поради принудително издухване; възпалено гърло, кашлица (прояви на съпътстващ алергичен фарингит, ларингит); болка и пукане в ушите, особено при преглъщане; увреждане на слуха (прояви на алергичен туботит).

Сред честите неспецифични симптоми, наблюдавани при алергичен ринит, имайте предвид:

o слабост, неразположение, раздразнителност;

o главоболие, умора, нарушена концентрация;

o нарушение на съня, депресивно настроение;

o рядко - треска.

При събиране на анамнеза се уточняват: наличието на алергични заболявания при роднини;

естеството, честотата, продължителността, тежестта на симптомите, наличието / липсата на сезонни прояви, отговорът на терапията, наличието на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори.

Коментари: Допълнителни симптоми се развиват поради обилна секреция от носа, нарушен дренаж на параназалните синуси и проходимостта на слуховите (евстахиеви) тръби. Носът е анатомично и функционално свързан с очите, параназалните синуси, назофаринкса, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища, поради което симптомите могат да включват конюнктивит, хронична кашлица, дишане през устата, глас през носа и хъркане със или без обструктивна сънна апнея.

Съпътстваща патология, симптоми Алергичният конюнктивит се счита за най-честата коморбидност, свързана с AR. Характеризира се със силен сърбеж в очите, хиперемия на конюнктивата, лакримация и понякога периорбитален оток.

Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища може да причини хипертрофия на лимфоидната тъкан. При деца със сенна хрема се наблюдава значително увеличение на размера на аденоидите по време на сезона на прах. При полисомнографията има изразена корелация на синдрома на сънна апнея с анамнеза за назална конгестия и AR. Хроничният ексудат на средното ухо и дисфункцията на Евстахиевата тръба също са свързани с ринит, потенциално причиняващ загуба на слуха. В патогенезата на продължаващото алергично възпаление в аденоидната лимфна тъкан при деца с атопия може да играе роля локалната секреция на неспецифични и специфични IgE към алергени от околната среда и антигени на стафилококов ентеротоксин.

АР често се комбинира с астма, като е един от определящите рискови фактори за възникването му. AR е една от причините за развитие на обостряне и намаляване / липса на контрол на бронхиалната астма: нейните симптоми често предшестват проявите на астма. AR значително увеличава риска от посещения в спешното отделение за астма.

В същото време наличието на кашлица при алергичен ринит понякога тласка лекаря към фалшива диагноза бронхиална астма.

Като една от „стъпалата” на атопичния марш, алергичният ринит често придружава атопичния дерматит, който понякога предшества и периодично се появява по-късно от тази форма на проява на алергия.

Алергичният ринит, дължащ се на сенсибилизация към полени, може да бъде свързан с хранителни алергии (орален алергичен синдром). В този случай симптоми като сърбеж, парене и подуване на устата се дължат на кръстосана реактивност: сенсибилизацията към прашец на амброзия може да причини симптоми след ядене на пъпеш; към прашец от бреза - след ядене на ябълки и др.

Таблица 1 - Прояви на алергичен ринит при деца Възраст Предучилищна Училищна Юношеска възраст Симптоми Основни симптоми Ринорея - прозрачен секрет Сърбеж - триене на носа, "алергичен жест", "алергична носна гънка", понякога придружен от сърбеж на небцето и фаринкса Кихане Запушен нос - дишане през устата, хъркане, апнея, "алергични кръгове под очите"

Болка в ухото при промени в налягането (напр. по време на полет) поради дисфункция на Евстахиевата тръба Загуба на слуха при хроничен среден отит Възможна кашлица Допълнителни нарушения на съня - умора, лош успех в училище, симптоми раздразнителност Продължителни и чести инфекции на дихателните пътища.

Лош контрол на астмата Главоболие, болка в лицето, лош дъх, кашлица, хипо- и аносмия при риносинузит

2.2 Физикален преглед

Коментари: при пациенти с AR, лигавицата обикновено е бледа, цианотично сива и едематозна. Природата на секрета е лигава и водниста.

При хроничен или тежък остър АР се препоръчва да се обърне внимание на наличието на напречна гънка на гърба на носа, която се образува при деца в резултат на "алергичен поздрав" (триене на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до характерно "алергично лице"

(тъмни кръгове под очите, нарушения в развитието на лицевия череп, включително неправилна оклузия, извито небце, сплескване на кътниците).

2.3 Лабораторна диагностика

o Кожните тестове идентифицират причинителите на алергени.

o определяне на специфични антитела от клас IgE (sIgE).

Коментари: ако е невъзможно да се проведе това изследване и / или има противопоказания (деца под 2 години, обостряне на съпътстваща алергична патология, приемане на лекарства, които влияят на резултата от теста и т.н.) Този метод е по-скъп, докато отменя антихистамините преди проучването не е необходимо.

Алергичната сенсибилизация се диагностицира с положителен резултат от кожни тестове или откриване на антитела от клас IgE, специфични за определен алерген, като количествената характеристика на изследвания параметър (размер на папулата, серумна концентрация на sIgE) е изключително важна.

Наличието на АР е възможно и при липса на забележима обща специфична сенсибилизация, която се дължи на локалното образуване на имуноглобулин Е (IgE) в носната лигавица, т.нар. ентопия. Въпросът дали този ефект се наблюдава при деца остава открит.

2.4 Инструментална диагностика Диагнозата на AR обикновено не изисква инструментални методи.

Коментари: този метод е предназначен за откриване на еозинофили (извършва се по време на обостряне на заболяването). Практическото му приложение е ограничено, тъй като е възможно появата на еозинофили в назалния секрет при други заболявания (БА, назални полипи в комбинация с или без астма, неалергичен ринит с еозинофилен синдром).

Коментари: при липса на динамичен контрол и потвърждение за наличието на причинно значим алерген, тези изследвания не са много информативни.

Провокационните тестове с алергени в педиатричната клинична практика не са стандартизирани и не се препоръчват за употреба.

2.5 Диференциална диагноза Диференциалната диагноза на AR се извършва със следните форми на неалергичен ринит:

o Вазомоторният (идиопатичен) ринит се среща при по-големи деца.

Характеризира се с назална конгестия, влошена от температурни промени, влажност на въздуха и силни миризми, упорита ринорея, кихане, главоболие, аносмия, синузит. Сенсибилизация по време на изследването не се открива, наследствеността за алергични заболявания не е обременена. Риноскопията разкрива хиперемия и / или мраморност на лигавицата, вискозна тайна.

o Лекарствено-индуциран ринит (включително лекарствено-индуциран ринит, причинен от продължителна употреба на деконгестанти. Отбелязва се постоянна назална обструкция, при риноскопия лигавицата е яркочервена. Характерен е положителен отговор на терапията с интраназални глюкокортикостероиди, които са необходими за успешното отмяна на лекарства, които причиняват това заболяване).

o Неалергичният ринит с еозинофилен синдром (NARES) се характеризира с тежка назална еозинофилия (до 80-90%), липса на сенсибилизация и алергична анамнеза; понякога става първата проява на непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства.

Симптомите включват кихане и сърбеж, склонност към образуване на назални полипи, липса на адекватен отговор на антихистаминовата терапия и добър ефект от интраназалните глюкокортикостероиди.

При провеждане на диференциално диагностично търсене и / или в случай на неефективност на терапията въз основа на симптоми, като се вземат предвид възрастовите характеристики (Таблица

За да се изключи хроничен риносинузит и полипоза, се препоръчва компютърна томография на параназалните синуси Коментари: обструкция на носното дишане (назална конгестия, назална обструкция) може да бъде резултат от патология на лигавицата и/или анатомични аномалии (често - изкривена преграда, по-малко често - стеноза на вестибюла на носа с цепнатина на горната устна, атрезия на хоана или стеноза на пириформис). Носните полипи, които възпрепятстват назалното дишане, са основание за изключване на кистозна фиброза и/или първична цилиарна дискинезия или, в случай на едностранен полип, енцефалоцеле. В редки случаи запушването на носа може да се дължи на злокачествено заболяване.

За визуализиране на полипи и изключване на други причини за затруднено носно дишане (наличие на чуждо тяло, изкривена носна преграда и др.) се препоръчва назофарингеална ендоскопия.

Коментари: Цветът на секрета от носа е важен диагностичен критерий, който позволява да се прецени естеството на възпалението. Прозрачно течение се наблюдава в началните етапи на ринит с вирусна етиология, с AR и в редки случаи изтичане на цереброспинална течност (CSF). Вискозна и често оцветена слуз се открива в носната кухина с аденоидни вегетации, рецидивиращ аденоидит и / или риносинузит, както и в по-късните стадии на вирусен риносинузит. Синузитът при деца винаги е свързан с възпаление на носната кухина; следователно терминът "риносинузит" е предпочитан.

Дългосрочният хроничен тежък риносинузит може също да бъде свързан с първична цилиарна дискинезия, кистозна фиброза и дисфункция на хуморалния и/или клетъчния компонент на имунната система. Децата с едностранно оцветено течение трябва да бъдат изследвани за наличие на чуждо тяло.

За да се изключи първичната цилиарна дискинезия, се препоръчва да се определи назален мукоцилиарен клирънс и назална концентрация на NO.За да се изключи бронхиална астма, се препоръчва да се определят показатели за респираторна функция и да се направи тест с бронходилататор за обратимостта на бронхиалната обструкция. При съмнителни случаи се провежда тест с физическа активност.

При съмнение за обструктивна сънна апнея се препоръчва полисомнография.

AR често причинява назална конгестия,

коментари:

придружен от дишане през широко отворена уста, хъркане и секреция от носа при деца в предучилищна възраст. Въпреки това, аденоидните вегетации също са доста често срещана патология, характеризираща се с подобни симптоми.

Коментари: със симптоми на загуба на слуха след предна риноскопия, отоскопия, тимпанометрия, акустична импедансометрия се извършват, ако е необходимо, консултация с аудиолог.

Обонятелното увреждане е типичен симптом на риносинузит; деца с тежък риносинузит и назални полипи могат да имат хипосмия или аносмия, често без забележими субективни симптоми. Рядкият синдром на Kallmann се характеризира с аносмия, дължаща се на хипоплазия на обонятелната луковица.

Кървенето от носа е възможно при AR или при стагнация на кръвта в съдовете, разположени в зоната Kisselbach. Обилното кървене от носа изисква ендоскопско изследване, за да се изключи назофарингеална ангиофиброма и коагулопатия (D, ниска степен на сигурност; много ниска степен на сигурност (експертен консенсус).

Кашлицата е важна проява на ринит, причинена от изтичане на слуз по задната стена на гърлото и дразнене на рецепторите за кашлица в носната кухина, ларинкса и фаринкса. Ако не се наблюдават други прояви на AR и ефектът от терапията липсва, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища, магарешка кашлица, чуждо тяло и аспирационни бронхиектазии, туберкулоза. При липса на други симптоми на бронхиална обструкция детето най-вероятно има бронхиална астма.

–  –  –

3. Лечение Основната цел на терапията е да се постигне контрол на заболяването.

Комплексът от терапевтични мерки включва:

o ограничаване на контакта с патогенетично значими алергени;

o лекарствена терапия;

o алерген-специфична имунотерапия;

o обучение.

3.1 Консервативно лечение Препоръчва се ограничаване на излагането на алергени (режим на елиминиране)