- естествена фокална остра инфекция, която засяга лимфните възли, кожата, понякога лигавиците на очите, гърлото и белите дробове. Туларемията протича с тежки симптоми на обща интоксикация, продължителна треска, генерализиран лимфаденит, хепатоспленомегалия, полиморфен обрив и други симптоми. Специфичната диагноза на туларемия се извършва с помощта на серологични реакции (ELISA, RA, RNGA), PCR, кожно-алергични тестове. При лечението на туларемия се използва антибактериална, детоксикираща терапия, хирургично отваряне и дренаж на гнойни бубони.

МКБ-10

А21

Главна информация

Туларемията е остра бактериална инфекция, протичаща с фебрилен синдром, специфичен лимфаденит и полиморфни прояви, причинени от входната врата. В зависимост от метода на инфекция се изолират бубонна, улцеративно-бубонна, окулобубонна, ангинозно-бубонна, белодробна, абдоминална и генерализирана форма на туларемия. Огнища на туларемия се срещат в много страни от северното полукълбо; в Русия се намират главно на територията на европейската част и Западен Сибир. Наред с чумата, холерата, антракса и други инфекции, туларемията се класифицира като особено опасна инфекция.

Клиничната класификация на туларемията се извършва в зависимост от локализацията на инфекцията (бубонна, улцеративно-бубонна, окулобубонна, ангио-бубонна, абдоминална и генерализирана туларемия), продължителността (остра, продължителна и рецидивираща) и тежестта (лека, умерена и тежка).

Характеристика на възбудителя

Причинителят на туларемията е аеробната грам-отрицателна бактерия Francisella tularensis. Туларемичният бацил е доста издръжлив микроорганизъм. Той остава жизнеспособен във вода при температура от 4 ° C до един месец, върху слама или в зърно при нулева температура до шест месеца, температура от 20-30 ° C позволява на бактериите да оцелеят в продължение на 20 дни, а в кожите на животни, умрели от туларемия, микроорганизмът се задържа около месец при 8-12 градуса. Бактериите умират, когато са изложени на високи температури и дезинфектанти.

Резервоарът на инфекцията и нейният източник са диви гризачи, птици, някои бозайници (зайцеподобни, кучета, овце и др.) Най-голям принос за разпространението на инфекцията имат гризачите (полевки, ондатри и др.). Болният човек не е заразен. Най-често срещаният механизъм за предаване. Микробът навлиза в тялото на животните с ухапване от кърлеж или кръвосмучещи насекоми. Туларемията се характеризира с инфекция на животни при ухапване от иксодиден кърлеж. Човек се заразява при контакт с болни животни (одиране, събиране на гризачи) или при консумация на храна и вода, заразени от животни.

Респираторният път на предаване на инфекцията се осъществява чрез вдишване на прах от зърно или слама, заразени с бактерии, в селскостопанското производство (преработка на растителни суровини, месопреработвателни предприятия, клане на едър рогат добитък и др.). Въпреки ниската вероятност от инфекция с туларемия извън естествения фокус на патогена, възможно е да се разболеете чрез контакт с продукти и суровини, внесени от епидемиологично неблагоприятни райони. Човешката чувствителност към туларемия е изключително висока, заболяването се развива при почти 100% от заразените.

Симптоми на туларемия

Инкубационният период на туларемия може да варира от един ден до един месец, но най-често е 3-7 дни. Туларемията на всяка локализация обикновено започва с повишаване на телесната температура до 38-40 градуса, развитие на интоксикация, проявяваща се със слабост, мускулна болка, главоболие. Треската най-често е периодична, но може да бъде постоянна, периодична или вълнообразна (две до три вълни). Продължителността на треската може да варира от седмица до два до три месеца, но обикновено е 2 до 3 седмици.

При преглед се наблюдава хиперемия на лицето, конюнктивата и лигавиците на устната кухина, назофаринкса, пастозност, инжекция на склерата. В някои случаи се открива екзантема (кожен обрив) от различни видове. Брадикардия, ниско кръвно налягане. Няколко дни след началото на треската се появява хепатоспленомегалия.

Разнообразието от клинични форми на туларемия е свързано с начина на заразяване. В случай, че кожата служи като входна врата на инфекцията, се развива бубонна форма, която е регионален лимфаденит. Могат да бъдат засегнати аксиларни, ингвинални, феморални лимфни възли, с по-нататъшно разпространение могат да се отбележат вторични бубони.

Засегнатите лимфни възли са увеличени (понякога достигат размерите на кокоше яйце), с отчетливи контури, първоначално болезнени, след което болката намалява и отшумява. Постепенно бубоните се разтварят (често в рамките на няколко месеца), склерозират или нагнояват, образувайки абсцеси, които след това се отварят върху кожата с образуването на фистула.

Язвено-бубонната форма обикновено се развива при трансмисивна инфекция. На мястото на въвеждане на микроорганизми се образува язва (заобикаляйки последователно етапите на петна, папули, везикули и пустули) с повдигнати ръбове и дъно, покрито с тъмна кора, малка дълбочина, наподобяваща кокарда. Язвата заздравява изключително бавно. Успоредно с това се развива регионален лимфаденит.

Когато патогенът проникне през конюнктивата, туларемията се проявява под формата на окулобубонна форма: комбинация от улцерозно-гноен конюнктивит с регионален лимфаденит. Конюнктивитът се проявява под формата на възпаление (зачервяване, подуване, болезненост, усещане за пясък в очите), след което се появяват папулозни образувания, прогресиращи в ерозия и язви с гнойно изпускане. Роговицата обикновено не е засегната. Тази форма на туларемия често протича много трудно и продължително.

Ангинално-бубонната форма възниква, ако фарингеалната лигавица служи като врата на инфекцията, инфекцията възниква чрез употребата на замърсена храна и вода. Клинично се проявява с болки в гърлото, дисфагия (затруднено преглъщане), при преглед се отбелязват хиперемия и подуване на сливиците. На повърхността на увеличените, споени с околната тъкан, сливици често се виждат сивкави, трудноотстраними некротични плаки. С напредването на заболяването сливиците некротират, образувайки трудно зарастващи язви, а по-късно и белези. Лимфаденитът при тази форма на туларемия се появява в паротидните, цервикалните и субмандибуларните възли от страната на засегнатата сливица.

Когато лимфните съдове на чревния мезентериум са засегнати от инфекция, туларемията се проявява под формата на абдоминална клинична форма, силна коремна болка, гадене (понякога повръщане), анорексия. Може да се появи диария. Нежността на палпацията е локализирана в областта на пъпа, отбелязва се хепатоспленомегалия.

Белодробната форма на туларемия (развиваща се при вдишване на прах, съдържащ бактерии) се проявява в два клинични варианта: бронхит и пневмония. Вариантът на бронхит (с поражение на бронхиалните, паратрахеалните медиастинални лимфни възли) се характеризира със суха кашлица, умерена болка зад гръдната кост и обща интоксикация, протича доста лесно, възстановяването обикновено настъпва след 10-12 дни. Пневмоничната форма продължава дълго време, началото е постепенно, курсът е инвалидизиращ с признаци на фокална пневмония. Пневмоничната туларемия често се усложнява от бронхиектазии, плеврит, образуване на абсцес, каверни, до белодробна гангрена.

Генерализираната форма протича по типа на тиф и паратиф инфекции или сепсис. Неправилно ремитираща, дълготрайна, тежка интоксикация, силна мускулна болка, прогресивна слабост, главоболие, световъртеж, делириум, халюцинации, объркване.

Усложнения на туларемия

Усложненията на туларемията са характерни за нейната генерализирана форма, едно от най-честите усложнения е вторичната пневмония. При генерализиране на инфекцията е възможно развитието на инфекциозно-токсичен шок. Понякога туларемията може да се усложни от менингит и менингоенцефалит, възпаление на сърдечната торбичка, артрит.

Диагностика на туларемия

Неспецифичните лабораторни методи (обща кръвна картина, урина) показват признаци на възпаление и интоксикация. В първите дни на заболяването в кръвта, неутрофилна левкоцитоза, след това общият брой на левкоцитите пада, концентрацията на фракции на лимфоцити и моноцити се увеличава.

Специфичната серологична диагноза се извършва с помощта на RA и RNHA (реакции на директна аглутинация и индиректна хемаглутинация). С прогресирането на заболяването се наблюдава повишаване на титъра на специфични антитела. От 6-10 дни след началото на заболяването е възможно да се определи туларемия с помощта на имунофлуоресцентен анализ (ELISA) - най-чувствителният серологичен тест за туларемия. За ранна диагностика (в първите дни на треска) може да се използва PCR. Бърза и доста специфична диагноза може да се извърши с помощта на кожно-алергичен тест с туларемичен токсин (той дава резултат още на 3-5-ия ден от заболяването).

Тъй като изолирането на бактерии от кръв и други биологични материали представлява известна трудност, рядко се извършва бактериологично засяване. На 7-10-ия ден от заболяването патогенът може да бъде изолиран чрез култура на отделени язви, пунктат от бубони, но лабораторните инструменти, необходими за засяване на тази култура, не са много разпространени. При белодробната форма на туларемия се извършва рентгенова снимка или компютърна томография на белите дробове.

Лечение на туларемия

Туларемията се лекува в болница с инфекциозен профил, а освобождаването се извършва след пълно възстановяване. Специфичната терапия за туларемия се състои в предписване на курс от антибиотици: стрептомицин с гентомицин интрамускулно. Освен това могат да се използват и други широкоспектърни антибиотици (доксициклин, канамицин). Ако избраните лекарства са неефективни, се предписват антибиотици от втора линия (цефалоспорини от трето поколение, хлорамфеникол, рифампицин).

За облекчаване на симптомите на интоксикация се извършва детоксикираща терапия (в случай на тежка интоксикация, интравенозни инфузионни разтвори за детоксикация), противовъзпалителни и антипиретични лекарства (салицилати) и антихистамини, витамини. При необходимост - сърдечно-съдови лекарства. Кожните язви се покриват със стерилни превръзки, гнойните бубони се отварят и дренират.

Профилактика на туларемия

Предотвратяването на туларемия включва мерки за дезинфекция на източниците на разпространение, потискане на пътищата на предаване. От особено значение при превантивните мерки е санитарно-хигиенното състояние на хранително-вкусовите и селскостопанските предприятия в райони, ендемични за този патоген, дератизация и дезинсекция.

Необходими са индивидуални мерки за защита срещу зараза при лов на диви животни (одиране, клане), дератизация (при събиране на отровени гризачи). Желателно е ръцете да се предпазват с ръкавици или да се дезинфекцират старателно след контакт с животни. За да се потисне алиментарният път на предаване, е желателно да се избягва пиенето на вода от ненадежден източник без специална обработка.

Специфичната профилактика на туларемията е ваксинирането на населението в ендемичните райони с жива противотуларемична ваксина. Имунитетът се формира за 5 или повече (до седем) години. Реваксинация след 5 години. Спешната профилактика (с висока вероятност от инфекция) се извършва с помощта на интравенозни антибиотици. Когато се идентифицира пациент с туларемия, само онези неща, които са били използвани в контакт с животно или заразени суровини, подлежат на дезинфекция.

Туларемията принадлежи към групата на острите зоонозни природно-огнищни инфекциозни заболявания, причинени от грам-отрицателен туларемичен бацил, който е стабилен в околната среда, продължава дълго време на студено и незабавно умира при варене. Основният източник на инфекция са гризачи: мишки, плъхове, земни катерици, зайци, добитък също могат да се разболеят.

Човек също е податлив на инфекция с туларемия, това може да се случи по време на ухапване от комар или други мушици, чрез вдишване на прах по време на вършитба на зърнени култури или чрез ядене на заразена храна и вода. Микробът навлиза в тялото през кожата, стомашната лигавица или дихателните пътища, навлиза с кръвен поток в локалните лимфни възли, причинявайки възпаление в тях - първични бубони, след което инфекцията се разпространява в тялото, което води до интоксикация, образуване на вторични бубони и увреждане на вътрешните органи.

Какво е?

Туларемията е зооантропонозна инфекция с естествени огнища. Характеризира се с интоксикация, треска, увреждане на лимфните възли. Причинителят на заболяването е малката бактерия Francisella tularensis. При нагряване до 60 ° C умира за 5-10 минути, когато се вари - веднага. Преносители на туларемични пръчки - зайци, зайци, водни плъхове, полевки.

Периодично възникват епизоотии в природни огнища. Инфекцията се предава на хората или директно чрез контакт с животни (лов), или чрез замърсена храна и вода, по-рядко чрез аспирация (при обработка на зърно и фуражни продукти, вършитба на хляб), чрез кръвосмучещи членестоноги (гад, кърлеж, комар). и т.н.).

Разпръскване

Естествените огнища на туларемия са често срещани на всички континенти на Северното полукълбо в Европа, Азия и Северна Америка. Човешките заболявания се регистрират под формата на спорадични случаи и епидемични взривове в Австрия, Франция, Германия, Швеция, Япония, САЩ и други страни. Не е необичайно епидемиите да достигнат няколкостотин души. Увеличаване на заболеваемостта се наблюдава в години на нарастване на броя на гризачите.

В Руската федерация туларемията е открита на територията на почти всички територии, региони и републики. Значителни огнища настъпиха в югоизточните райони на европейската част на СССР по време на Великата отечествена война, те бяха свързани с размножаването на огромен брой мишки.

През 90-те години на 20 век в Русия са диагностицирани от 100 до 400 случая на заболяване при хора годишно, като 75% са в северните, централните и западносибирските региони на Русия. Регистрирани са няколко огнища, включително в Ростовска, Смоленска и Оренбургска област, Република Башкортостан, както и в Москва (1995 г.). През 2000-2003г заболеваемостта в Руската федерация намаля значително и възлиза на 50-65 случая годишно, но през 2004 г. броят на случаите отново се увеличи до 123, а през 2005 г. няколкостотин души се разболяха от туларемия. През 2010 г. са регистрирани 115 случая на туларемия (през 2009 г. - 57). През 2013 г. повече от 500 души са били заразени с туларемия в Ханти-Мансийск (към 1 септември), 840 души към 10 септември 2013 г.

Причини за инфекция с туларемия

Източникът е около 150 вида гръбначни животни (105 бозайници, 25 вида птици, някои водни организми), но почетно място заема отряд гризачи (полевки, водни плъхове, домашни мишки, зайци), на трето място - добитък (овце, свине и говеда говеда).

Преносителят е кръвосмучещи насекоми (иксодидни и гамазидни акари, комари, конски мухи). Механизми на предаване на инфекцията: контакт (при директен контакт със заразени животни или техни биологични материали), контактно-битови (когато битовите предмети са замърсени с отпадъци от болни животни), алиментарни (при ядене на заразена храна), трансмисивни (при ухапване от заразени). кръвопийци), аерогенни (при вдишване на замърсен прах).

Патогенът навлиза в човешкото тяло чрез микротравми на кожата, непокътнати лигавици на сливиците / орофаринкса / стомашно-чревния тракт / дихателните пътища / очите и евентуално гениталните органи. Освен това за инфекцията е необходима само минималната инфекциозна доза, а при това заболяване тази доза е една микробна клетка (докато при други инфекциозни заболявания е 10’⁵ или повече)!

Какво се случва, когато патогенът навлезе в тялото?

Веднага след навлизането в човешкото тяло патогенът на туларемия започва да се размножава интензивно и рано или късно бактериите се разпространяват във всички органи и системи. Те се установяват главно в лимфните възли, черния дроб, далака и белите дробове. Ако туларемията започне да се развива, симптомите обикновено се появяват след 3-6 дни.

Пациентите внезапно получават треска, мускулни болки, гадене и главоболие. Имайте предвид, че температурата често достига критични нива, следователно, с диагноза туларемия, лечението трябва да започне веднага след поставяне на правилната диагноза.

Класификация

Въз основа на локалните патологични промени туларемията се разделя на следните форми:

1. Бубонна - проявява се с увеличаване на лимфните възли, те не са болезнени, кожата над тях не е променена;
2. Окуло-бубонна - появява се рязко подуване на клепачите, зачервяване на конюнктивата и лицето, кръвоизливи в склерата;
3. Абдоминална - характеризира се със синдром на остра болка с увеличаване на мезентериалните възли;
4. Ангинално-бубонна - придружена от признаци на възпаление на сливиците с техните улцерозни некротични лезии, увеличаване на цервикалните и субмандибуларните лимфни възли;
5. Генерализираната форма протича с явленията на тежка интоксикация, особено тежка и продължителна, често завършва с летален изход;
6. Белодробната форма разкрива възпаление в бронхите и алвеолите, с оскъдни оплаквания, рентгеново изследване показва увеличение на хилусните и медиастиналните възли.

Има няколко други класификации на болестта.

1. Според продължителността на курса туларемията може да бъде остра, продължителна (в някои източници хронична), рецидивираща.
2. Според тежестта на протичането на заболяването се разграничават леки, умерени и тежки.

По-показателна, от гледна точка на клиничните прояви, е бубонната форма.

Симптоми на туларемия при хора

Симптомите на туларемия (вижте снимката) са много разнообразни и са представени както от общи симптоми на интоксикация, така и от специфични признаци. Общите симптоми характеризират началото на заболяването, независимо от неговата форма.

Има следните общи симптоми на туларемия при хората:

• топлина;
• втрисане;
• силно главоболие;
• болка в мускулите;
• инжектиране на склерални съдове;
• обрив

Началото на заболяването се характеризира с рязко повишаване на температурата до 39 градуса по Целзий. Температурата е придружена от втрисане и продължава от две до три седмици. Има остро главоболие, гадене, понякога повръщане. Конюнктивата на очите става рязко червена, а по тялото се появява обрив. Всички тези симптоми са свързани с явлението обща интоксикация и се дължат на действието на ендотоксина. Ендотоксинът, отделен от мъртвите бактерии, има пирогенен (повишава температурата) и кожно-некротичен ефект. Също така през този период се добавя алергичен компонент на имунния отговор, във връзка с който се появява полиморфен обрив по тялото. Основният специфичен симптом на този период е регионалният лимфаденит (увеличаване на регионалните лимфни възли).

Всички тези симптоми са характерни за повечето микробни инфекции, включително зоонози.

Допълнителните клинични симптоми на заболяването до голяма степен се определят от входната врата и локализацията на патологичния процес. Обикновено локалните форми на туларемия се отличават с лезии на кожата, лигавиците и лимфните възли и форми с преобладаваща лезия на вътрешните органи.

бубонна форма

Основният симптом на тази форма е наличието на бубон - увеличен лимфен възел. Те се развиват поради интензивното размножаване на туларемични бактерии в лимфните възли.

Бубоните могат да бъдат единични или множество. Като правило това са аксиларни, ингвинални или феморални лимфни възли. Те се появяват на 3-5-ия ден от заболяването и първоначалната им големина е 2-3 сантиметра. Разликата между увеличените лимфни възли при туларемия е тяхната болезненост. С напредването на патологията бубоните се увеличават до 8-10 сантиметра. Те са ясно видими под кожата. Въпреки размера си, бубоните са хлабаво свързани с подкожната мастна тъкан, което им осигурява малка подвижност. Кожата над тях запазва цвета си за дълго време.

Еволюцията на бубоните може да бъде различна. При половината от пациентите бубоните регресират сами в рамките на 2 до 4 месеца. В другата половина те могат да нагнояват. В същото време съдържанието на бубоните се омекотява, кожата над тях става едематозна. Самите бубони стават рязко болезнени, плътни и горещи. Болката се облекчава, когато гнойта избие. Гнойното съдържание има гъста консистенция, бял цвят, без изразена миризма. Състои се от мъртви клетки, възпалителни клетки и директно от самите туларемични бактерии.

Диагностика

Основните симптоми на клиничната диагноза на туларемия са треска, промени в зависимост от входната врата на инфекцията от страна на кожата, очите, сливиците, белите дробове и развитието на типичен регионален лимфаденит (бубо). От решаващо значение са данните от епидемиологичната анамнеза.

Пациентите трябва да имат хемокултури и диагностично важен клиничен материал (напр. храчки, отделяне на лезии) и титри на антитела в острия и реконвалесцентния период, взети на интервали от 2 седмици. 4-кратното увеличение или появата на титър над 1/128 се счита за диагностично. Серумът от пациенти с бруцелоза може да реагира кръстосано с антигените на Francisella tularensis, но титрите обикновено са много по-ниски. В някои лаборатории се използва оцветяване с флуоресцентни антитела. Левкоцитозата е често срещана, но броят на левкоцитите може да е нормален, само с увеличение на дела на полиморфонуклеарните неутрофили.

Тъй като този МО е силно инфекциозен, пробите и хранителната среда за съмнение за туларемия трябва да се изследват изключително внимателно и, ако е възможно, тези изследвания се извършват най-добре в лаборатория клас B или C.

Лечение на туларемия

Поради факта, че туларемията принадлежи към категорията на особено опасните заболявания, нейното лечение при хора се извършва в инфекциозна болница. За унищожаване на патогена в тялото се предписват антибиотици с широк спектър на действие (гентомицин, канамицин, доксициклин). В случай на неефективност на предписаното лечение се предписват антибиотици от втора линия (рифампицин, левомицетин, цефалоспорини от трето поколение).

При тежка интоксикация се извършва инфузионна детоксикационна терапия. Предписват се антипиретични, антихистаминови, противовъзпалителни лекарства, витамини. Отворените рани по кожата се покриват с превръзки. Бубоните, които са претърпели нагнояване, се отварят чрез хирургични методи, последвани от дренаж.

Предотвратяване

Предотвратяването на инфекцията е както следва:

1. Придобиване на репеленти - средства, които предпазват от ухапвания от кърлежи и конски мухи.
2. При походи трябва да вземете питейна вода и в никакъв случай да не използвате неизвестни източници, защото те могат да бъдат замърсени.
3. Рискът от заразяване с туларемия се увеличава в райони, където популациите на диви животни са често срещани и ловът за тях е основната дейност. На такива места е необходима ваксинация срещу това заболяване.
4. Внимателен преглед на тялото след всяко посещение в горските масиви за кърлежи. Ако е налице, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ и да не се опитвате да извадите кърлежа сами.
5. Използването на защитни костюми при риболов, лов. Те ще предпазят от ухапвания от кърлежи, гризачи и малки насекоми. Облеклото трябва да се носи по такъв начин, че да ограничи достъпа до тялото възможно най-много: дълги ръкави, пуловер с висока яка, панталони, пъхнати в ботуши.

Ако е възможно да се определи района, където е настъпила инфекцията на хората, тогава превенцията се извършва, както следва:

1. Ограничете посещенията на замърсени водоеми или гори;
2. На хората, живеещи в този район, се препоръчва да използват само преварена вода;
3. В зависимост от показанията се провежда специфична профилактика.

Специфичната профилактика на туларемията се осъществява чрез ваксина. Кой трябва да бъде ваксиниран срещу инфекция?

1. Работници в рибовъдни и животновъдни ферми, ферми в замърсената зона.
2. Всички хора, пътуващи на почивка в страни или райони с неблагоприятна ситуация за заболеваемост от туларемия.
3. Не забравяйте да ваксинирате хората, работещи с клетъчни култури на причинителя на туларемия.
4. Хората, пристигнали в райони, опасни за туларемия, извършващи селскостопански, хидромелиоративни, строителни работи.
5. Ваксинирайте планирано всички хора, живеещи в опасна за болестта територия.
6. Ваксинирането се извършва от всички лица, извършващи превантивна работа в заразената зона.

Как и кой се ваксинира срещу туларемия? Използва се жива инактивирана ваксина, която се прилага еднократно кожно или интрадермално в доза 0,1 ml. Ваксинацията е разрешена от седемгодишна възраст на всички, които не са болни. На петия и 15-ия ден се проверява ефективността на ваксинацията. Ако резултатът е отрицателен, ваксинирайте повторно. Смята се, че ваксината предпазва човек от инфекция в продължение на 5 години, максималното ниво на защитни антитела остава в човешкото тяло в продължение на 10 години.

Туларемията е заболяване с инфекциозен характер, при което се появява язва на мястото на входната врата, регионален лимфаденит, треска и състояние на интоксикация. В тежки случаи се засягат и вътрешните органи.

Причинителят на туларемията е бактерията Francisella tularensis, която попада в човешкото тяло при ухапване от кърлежи и болни животни, както и при консумация на заразено месо от домашни животни.

Начини на предаване на туларемия

• трансмисивен (с ухапване);
• контакт (например, утаяване на прах пред очите);
• хранителен (при ядене);
• въздушно-капково (при работа с кожи от заразени животни).

Симптоми на туларемия

Инкубационният период продължава средно 3-7 дни.

При всички форми на заболяването ще се наблюдава набор от стандартни симптоми:

• рязко повишаване на телесната температура до 39 градуса, което не намалява дълго време (до 2-3 седмици);
• главоболие и световъртеж;
• влошаване на общото състояние - слабост, умора;
• болка в мускулите;
• загуба на апетит, гадене.

В зависимост от формата на заболяването се добавят характерни симптоми:

• бубонна язва- при ухапване от кърлеж. Пациентите се оплакват от образуване на язва на мястото на ухапване, болезнени и увеличени лимфни възли, разположени наблизо.
• бубонна- при ухапване от животно. Оплакванията са насочени към силно болезнени лимфни възли в областта на ухапването, които след известно време се отварят и от тях изтича гъста гной.
• коремна- при ядене на месо от заразено животно. Всички симптоми са подобни на обикновеното хранително отравяне: гадене, повръщане, липса на апетит и диария. Също така пациентите се оплакват от болка в десния и левия хипохондрия.
• белодробна- Заразяването става по въздушно-капков път. Може да протича по бронхиален или по белодробен тип. С поражението на бронхите се появява суха кашлица, болка зад гръдната кост. Когато процесът достигне алвеолите, има признаци на тежка пневмония: задух, кашлица с гнойни храчки, болка в целия гръден кош.

Признаци на туларемия

Лечение на туларемия

Запомнете, не се самолекувайте! При първите признаци незабавно се консултирайте с лекар.

Последици от туларемия

При навременно откриване и лечение прогнозата е благоприятна, но в случай на тежко протичане или генерализиране на процеса може да настъпи фатален изход.

В природата използвайте репелент против комари, а когато се върнете у дома, проверете цялото си тяло за кърлежи. Ваксинирането срещу туларемия се прави на хора с висок риск от инфекция (хора в епидемични райони, работещи с животински кожи и др.). Самата ваксина срещу туларемия е суспензия от изсушена жива Francisella tularensis, която при поглъщане създава силен имунитет за 5 години.

Не забравяйте, че вие ​​сте господари на съдбата си, така че се пазете внимателно!

Причинителят на туларемията, Francisella, е много малка полиморфна бактерия. Влезте в отдела Cracilicutes, раздел 4 (грам-отрицателни аеробни пръчици и коки). Род Франсисела представени от два вида, единият от тях - Франсисела tularensis - патогенни. Този вид причинява естествена фокална инфекциозна болест по животните - туларемия - характеризираща се с треска, парализа при млади животни, подути лимфни възли и аборти.

Бактерията туларемия е изолирана през 1912 г. от Маккой и Чапин, докато изучават подобно на чума заболяване при земни катерици в окръг Туларе (Калифорния). Род Франсисела кръстен на Франсис, който първи изучава биологията на този микроб. Вътре в изгледа Е. tularensis разграничават се три географски раси: холарктична, централноазиатска и неарктична, различаващи се по някои биологични особености.

Морфология. ATПри оцветени петна причинителят на туларемия има кокоидна или пръчковидна форма с дължина 0,3–0,7 μm и ширина 0,2–0,4 μm; има по-малки клетки (0,15 μm или по-малко), които могат да преминат през бактериални филтри. Кокоидните форми се срещат по-често в култури, пръчковидни - при животни. Бактерията се характеризира с полиморфизъм, който се проявява по време на растеж върху хранителни среди: препаратите от култури, заедно с типичните бактерии, могат да съдържат сферични и нишковидни форми.

Микробът е неподвижен, не образува спори, има малка капсула; в културите произвежда слуз, която лесно се открива при производството на намазки.

Причинителят се оцветява с всички анилинови бои, но забележимо по-бледи от другите бактерии, грам-отрицателни. В петна-отпечатъци от органи на мъртви животни, той е добре боядисан според Романовски-Гимза, придобивайки лилав цвят. В тъканите бактериите не се оцветяват биполярно, по което се различават от Pasteurella.

Култивиране.Бактерията не се развива върху универсални хранителни среди. За култивирането му се използва среда McCoy's rolled yolk (60% яйчен жълтък и 40% физиологичен разтвор). среда на Франсис (2,5% месо-пептонен агар, 0,1% цистин, 1% глюкоза и 5-10% дефибринирана заешка кръв), полутечна жълтъчна среда на Дрожевкина (10% пилешки жълтък и 90% стерилен физиологичен разтвор), кръвна риба - агар с дрожди с глюкоза и цистин и др.

Бактерията на туларемия е строг аероб, оптималната температура е 36-37 0 C, рН на средата е 7,2-7,0. Върху коагулирана жълтъчна среда, с обилен растеж, микробите растат под формата на лъскаво тънко покритие с криволичеща („шагренова“) повърхност; при слаб растеж растат малки, лъскави, повдигнати колонии или групи от колонии. В средата на Франсис културата изглежда като малки (1-2 mm) кръгли, изпъкнали, гладки, лъскави, с гладки ръбове, белезникави колонии със синкав оттенък; растеж се отбелязва за 2-3 дни. Колониите от патогенни щамове имат S-образна форма. В течни хранителни среди микробът на туларемията расте много по-зле (само на повърхността на средата). Бактериите също се размножават добре в жълтъчната торбичка на развиващия се пилешки ембрион.

биохимични свойства.Бактерията туларемия няма изразена биохимична активност. Способността за ферментация на въглехидрати и алкохоли е ограничена и може да бъде надеждно открита само върху специални плътни среди с намалено съдържание на протеини и определено pH. Медиите му са неподходящи за тази цел. Микробът ферментира с образуването на киселина без газ глюкоза, малтоза, в някои случаи - левулоза и маноза; не ферментира лактоза, захароза, рамноза, манитол; образува сероводород и редуцира тионин, метиленово синьо, малахитово зелено.

Антигенна структура.Патогенните варианти на причинителя на туларемия (S-форма) имат два антигенни комплекса, локализирани на клетъчната повърхност. Първият от тях - Vi-антиген - съдържа липиди и протеини, определя вирулентността и имуногенността на микроба; вторият - О-антиген - намира се в клетъчната стена и капсулоподобния слой на бактерията, термостабилен гликопротеин. И двата комплекса имат алергенни и антигенни свойства, предизвикват образуването на аглутиниращи, преципитиращи и комплемент-фиксиращи антитела, както и свръхчувствителност от забавен тип. Функцията на алергена в тази бактерия се изпълнява от полизахарид-полипептиден комплекс. Vi антигенът на патогенните варианти на причинителя на туларемия е подобен на този на Brucella.

Устойчивост. ATвъв вода или влажна почва при 4 0 С се запазва без намаляване на вирулентността повече от 4 месеца, във вода при 20-25 0 С - 10-15 дни, в зърно и слама при температури под 0 0 С - до 6 месеца, при 8-12 0 С - 56 дни, при 20-30 0 С - не повече от 20 дни. В замразено месо патогенът е жизнеспособен до 93 дни, в мляко и сметана при 8-10 0 С - най-малко 3 седмици, в замразено мляко - до 104 дни. В замразени трупове на животни, умрели от туларемия - повече от 3 месеца, в кожите им при 8-12 0 С - повече от месец, при 32-33 0 С - 1 седмица. Микробът е устойчив на изсушаване.

Особено чувствителен е към етилов алкохол (загива за 0,5-1 минути). Чувствителен към дезинфектанти - лизол, фенол, креолин, но най-много към белина. Неустойчив на много антибиотици - стрептомицин, хлорамфеникол, тетрациклин, неомицин, канамицин; устойчиви на пеницилин.

Патогенност.Бактерията е патогенна за зайци, полевки, домашни мишки, земни катерици, плъхове. Селскостопанските животни са относително устойчиви на туларемия, боледуват спорадично, заболяването често протича в латентна форма. Най-податливи са агнетата и прасенцата, боледуват коне и магарета. При говедата заболяването е придружено от подути лимфни възли и мастит. Чувствителни са биволите, камилите, северните елени. Възрастните овце са устойчиви на болестта, козите са още по-устойчиви. Възприемчиви зайци, чието заболяване протича без характерни признаци и може да прилича на псевдотуберкулоза и хронична пастьорелоза. От птиците кокошките са податливи, особено кокошките. Морските свинчета и белите мишки са податливи на инфекция.

Човек също страда от туларемия, но заболяването протича сравнително доброкачествено и пациентът не представлява опасност за другите.

Истинският екзотоксин в този микроб не е изолиран, но той синтезира патогенни ензими: аспарагиназа, хиалуронидаза, глутациназа, деаминаза, трансамидаза, ронидаза, фибринолизини. Уронидазата се открива само във вирулентни щамове. Смята се, че патогенният ефект на туларемичния микроб се дължи главно на ендотоксин.

Патогенеза.Заразяването става по храносмилателен, въздушно-капков и трансмисивен път. Бактериите могат да проникнат в тялото през непокътната кожа, конюнктива, дихателни пътища. Причинителят, размножавайки се на мястото на въвеждане, първо навлиза в лимфните възли, след това прониква в кръвния поток и причинява септицемия. Симптомният комплекс се определя от вида и възрастовата устойчивост на животните, както и способността на патогена да се размножава в органи, богати на ретикулоендотелни елементи.

епидемиологични данни.Заболяването е регистрирано в Америка, Европа, Азия и Африка, както и в Русия. Най-често туларемията се проявява в годините на масово размножаване на гризачи. Възприемчиви към туларемия са гризачи (полски, домашни мишки, сиви и водни плъхове, ондатри и др.), зайци, зайци и др., които създават резервоар на патогена в природата. Боледуват и селскостопанските животни, особено овцете, като най-тежко боледуват агнетата. От лабораторните животни чувствителни са бели мишки и плъхове, морски свинчета и зайци. Кучетата и котките са нечувствителни към патогена. Много чувствителен човек.

Заболяването при селскостопанските животни се регистрира спорадично, а при гризачи, особено ондатри, се проявява като епизоотика. Огнища на туларемия се регистрират сезонно (обикновено през пролетта и есента) по време на периода на масово размножаване и интензивна миграция на гризачи, както и по време на периода на активност на кръвосмучещи насекоми. Естествените огнища на туларемия, които остават активни до 50 години или повече, са ограничени до местообитанията на гризачи. Избухванията на туларемия при овцете се предхождат от епизоотии на това заболяване при зайците.

Предсмъртна диагностика.Клинична изява се наблюдава само при овце. При други животни протича латентно. При овцете температурата се повишава до 41,6 0 С, депресия, нестабилна походка, а по-късно и влачене на задните части, парализа, диария, анемия на лигавиците, кома.

Следсмъртна диагностика.Феноменът на бактериемия с увреждане на съдовете на белите дробове, далака, сърцето, лимфните възли. Лимфните възли са значително увеличени, с некротични възли или абсцеси.

Лабораторна диагностика.При вземане, доставяне в лабораторията и изследване на материала за туларемия се спазват предпазните мерки, предвидени в правилата за работа с особено опасни инфекции. Материалът за изследването е черен дроб, бъбрек, далак, увеличени лимфни възли, взети от трупове на големи животни; трупове на гризачи се изпращат изцяло.

Схемата за изследване на материала включва бактериоскопия, изолиране на чисти култури и биологична проба.

Петна-отпечатъци от животински органи се оцветяват по Romanovsky-Giemsa; вземете предвид големи натрупвания на люлякови кокобактерии. Бактериоскопията трябва да се счита за показателен метод.

За индикация на бактерии се използва директна имунофлуоресцентна реакция, но този метод е сигнален метод и положителните резултати трябва да бъдат потвърдени чрез изолиране на културата на патогена. За тази цел се извършва засяване на патологичен материал върху специални хранителни среди (нагъната жълтъчна среда на McCoy, Drozhevkina и Emelyanova среда). В същото време се правят контролни култури върху MPA и BCH, които се инкубират при аеробни и анаеробни условия при температура 37 0 C. При обилно инокулиране растежът на туларемични бактерии върху коагулирана жълтъчна среда се появява под формата на непрекъсната плака вече след 18-24 часа и достига максимум след 2-3 дни; при лоша сеитба отделните колонии се забелязват на 3-5-ия ден и по-късно. Поради това се препоръчва инокулираните среди да се инкубират в продължение на 10-14 дни. Върху средата на Дрожевкина микробът расте дифузно и наличието на микроби се контролира чрез микроскопско изследване на петна. Прясно изолираната култура се идентифицира по морфологични (неподвижни кокобактерии), тинкториални (грам-отрицателни бактерии) свойства, модел на растеж върху нагъната жълтъчна среда, липса на растеж върху универсална хранителна среда, а също и по резултатите от RA в епруветка с специфичен аглутиниращ серум.

биологичен тест. Най-чувствителният и надежден метод за откриване на туларемични бактерии във всеки материал. Те заразяват бели мишки, рядко морски свинчета. Суспензия от парчета органи и лимфни възли се прилага в доза от 0,5 ml подкожно или интраперитонеално или се втрива в прясно подрязан участък от кожата. Белите мишки умират след 3-4 дни, понякога след 8-12 дни, морски свинчета - на 4-6 дни, със слаба инфекция на материала - в рамките на 8-20 дни.

Серологична диагностика. Извършва се с помощта на реакции на аглутинация, утаяване, индиректна хемаглутинация и неутрализиране на антитела.

RA е доста точен тест за туларемия. Антигенът е туларемичен диагностикум, получен от микробни клетки, убити с формалин. RA се поставя по два начина: епруветка и кръвна капка. Диагностичните титри за туларемия трябва да се имат предвид: за овце - 1:25, за говеда и свине - 1:100.

Реакцията на индиректна хемаглутинация (RIHA) се извършва с еритроцити, сенсибилизирани с туларемичен антиген или с антитяло еритроцитен диагностикум. В първия случай се използва за изследване на серуми от селскостопански и диви животни за наличие на специфични антитела, във втория случай за определяне на антигена в животински трупове. Реакцията на утаяване има относително ниска чувствителност и се използва главно при изследване на трупове на гризачи.

алергичен метод. Свръхчувствителността от забавен тип при животни с туларемия се развива рано (до петия ден от заболяването) и продължава дълго време, така че алергичният метод може да се използва за ранна и ретроспективна диагностика. Алергенът е туларин; лекарството се прилага интрадермално, реакцията се взема предвид два пъти - след 24 и 48 часа.

специфична профилактика.При болните животни се създава стабилен и дълготраен имунитет, който се основава на тъканни и хуморални механизми. Аглутинините се откриват в серума на възстановени животни и клетъчните защитни реакции се формират доста рано.

За профилактична имунизация на човек се използва суха жива ваксина срещу туларемия, предложена през 1946 г. от N. A. Gaisky и B. Ya. Elbert.

Не е разработена ваксина за селскостопански животни.

Ветеринарно-санитарна оценка и дейности.Болните животни не се допускат до клане. Ако се открие туларемия след клане, всички кланични продукти с кожата се унищожават. Труповете и органите, за които има съмнение, че са заразени с патогени на туларемия, се изпращат за унищожаване.

Ветеринарната служба на предприятието е длъжна да докладва всички случаи на откриване преди или след клане на болни животни с туларемия (по предписания начин) на ветеринарния отдел на регионалното (териториалното) управление на земеделието, Министерството на земеделието на Руската федерация. Федерация или главният отдел по ветеринарна медицина на министерството и местните здравни органи по местонахождението на това предприятие.

За дезинфекция на местата за клане се използват 2% разтвор на сода каустик или калий (70 0 С), 3% разтвор на ксилонафит-5 и 2% разтвор на формалдехид.

Туларемия- остро инфекциозно естествено фокално заболяване с увреждане на лимфните възли, кожата, понякога очите, гърлото и белите дробове и придружено от тежка интоксикация.

Кратки исторически сведения
През 1910 г. в района на езерото Туларе в Калифорния Д. Маккой открива заболяване при земни катерици, което в клиничната си картина прилича на бубонна чума. Скоро той и Ch.Chapin изолират патоген от болни животни, който е наречен Bacterium tularense (1912). По-късно се установява, че хората също са податливи на тази инфекция и по предложение на Е. Франсис (1921) тя се нарича туларемия. По-късно патогенът е кръстен на Франсис, който го изучава подробно.

Какво провокира / Причини за туларемия

Причинителят е неподвижна грам-отрицателна аеробна капсулирана бактерия F. tularensis от род Francisella от семейство Brucellaceae. Показват изразен полиморфизъм; най-често имат формата на малки кокобацили.
Има три подвида бактерии:
1. Неарктически (африкански);
2. Средноазиатски;
3. Холарктически (европейско-азиатски).

Последният включва три биологични варианта: японски биовар, чувствителен към еритромицин и резистентен към еритромицин. Вътрешноспецифичната диференциация на причинителя на туларемия се основава на различията в подвидовете и биоварите в редица фенотипни признаци: биохимична активност, състав на висши мастни киселини, степен на патогенност за хора и животни, чувствителност към определени антибиотици, както и екологични характеристики и обхвата на патогена. Бактериите имат О- и Vi-антигени. Бактериите растат върху жълтък или агар среда, допълнена със заешка кръв или други хранителни вещества. От лабораторните животни белите мишки и морските свинчета са податливи на инфекция. Извън организма на гостоприемника патогенът продължава дълго време. Така че, във вода при 4 ° C, той остава жизнеспособен в продължение на 1 месец, върху слама и зърно при температури под 0 ° C - до 6 месеца, при 20-30 ° C - до 20 дни, в кожите на животни, които починал от туларемия, при 8 -12 "C - повече от 1 месец. Бактериите са неустойчиви на високи температури и дезинфектанти. За дезинфекция 5% разтвор на фенол, 1: 1000 разтвор на сублимат (убива бактериите в рамките на 2-5 минути), 1-2% разтвор на формалин (унищожава бактериите за 2 часа), 70° етилов алкохол и др. За пълна дезинфекция на труповете на заразени животни те трябва да се държат най-малко 1 ден в дезинфекционен разтвор, след което да се автоклавирани и изгорени.

Епидемиология
Резервоар и източник на инфекция- Многобройни видове диви гризачи, зайци, птици, кучета и др. Изолирани са бактерии от 82 диви вида, както и от домашни животни (овце, кучета, парнокопитни). Основната роля в поддържането на инфекцията в природата принадлежи на гризачите (воден плъх, обикновена полевка, ондатра и др.). Болният човек не е опасен за другите.

Трансферен механизъм- множествени, най-често трансмисивни. Причинителят продължава да съществува в природата в цикъла „кърлеж-животно“, предава се на селскостопански животни и птици от кърлежи и кръвосмучещи насекоми. Специфични носители на туларемия са иксодовите кърлежи. Човек се заразява с туларемия в резултат на директен контакт с животни (отстраняване на кожи, събиране на мъртви гризачи и др.), Както и чрез хранителен път чрез хранителни продукти и вода, заразени с гризачи. Често инфекцията става чрез кръвосмучещи вектори (кърлежи, комари, бълхи, конски мухи и други членестоноги). Заразяването е възможно и по респираторен път (при вдишване на заразен прах от зърно, слама, зеленчуци). Регистрирани са случаи на заболявания при хора в индустрии, свързани с преработката на естествени суровини (захар, скорбяла, алкохол, конопени растения, елеватори и др.), В месопреработвателни предприятия, по време на клане на овце и говеда, които са имали заразени кърлежи, в покрайнините на градове, разположени в близост до природни огнища. Известни са случаи на внасяне на инфекция по време на транспортиране на продукти и суровини от райони, неблагоприятни за туларемия.

естествена чувствителностдуши е висок (почти 100%).

Основни епидемиологични признаци.Туларемията е често срещано естествено фокално заболяване, което се среща главно в ландшафта на умерения климатичен пояс на Северното полукълбо. Широкото разпространение на патогена в природата, участието на голям брой топлокръвни животни и членестоноги в неговата циркулация, замърсяването на различни обекти на околната среда (вода, хранителни продукти) също определят характеристиките на епидемичния процес. Има различни видове огнища (горски, степни, ливадно-полски, именоблатни, в речната долина и др.). Всеки тип огнища съответства на собствения си вид животни и кръвосмучещи членестоноги, които участват в предаването на патогена. Сред болните преобладават възрастните; често заболеваемостта е свързана с професията (ловци, рибари, селскостопански работници и др.). Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените. Антропургични огнища на туларемия възникват по време на миграцията на заразени гризачи от местообитанията до населените места, където влизат в контакт със синантропни гризачи. Туларемията остава заболяване на селските райони, но в момента се отбелязва стабилно нарастване на заболеваемостта сред градското население. Туларемията се регистрира през цялата година, но повече от 80% от случаите са през лятото и есента. През последните години заболеваемостта е спорадична. В някои години се отбелязват локални трансмисивни, търговски, селскостопански, водни огнища, по-рядко други видове огнища. Трансмисивните огнища се причиняват от предаването на инфекциозния агент от кръвосмучещи Diptera и се появяват в огнищата на епизоотична туларемия сред гризачите. Трансмисивните огнища обикновено започват през юли или юни, достигат пика си през август и спират през септември-октомври; сенокосът и прибирането на реколтата допринасят за повишаване на заболеваемостта.

Индустриалният тип огнища обикновено се свързва с улавянето на водни плъхове и ондатри. Търговските проблясъци се случват през пролетта или началото на лятото по време на периода на наводнението и продължителността им зависи от периода на прибиране на реколтата. Заразяването става чрез контакт с животни или кожи; патогенът прониква през лезии по кожата и поради това често се появяват аксиларни бубони, често без язви на мястото на въвеждане.

Водните огнища определят навлизането на патогени в открити водоеми. Основен замърсител на водата са водните полевки, които живеят по бреговете. Болестите обикновено се появяват през лятото с повишение през юли. Заболяванията са свързани с работа на терен и използване на питейна вода от произволни водоеми, кладенци и др. През 1989-1999г. делът на изолатите на причинителя на туларемия от водни проби достигна 46% или повече, което показва важното епидемиологично значение на водните тела като дългосрочни резервоари на инфекция.

Селскостопански огнища възникват при вдишване на аерозол от прах във въздуха при работа със слама, сено, зърно, фуражи, замърсени с урината на болни гризачи. Преобладават белодробните форми, по-рядко коремните и ангинозно-бубонните форми. Домакинският тип огнища характеризира инфекцията в ежедневието (у дома, в имението). Инфекцията е възможна и при метене на пода, сортиране и сушене на селскостопански продукти, раздаване на фураж на домашни любимци и ядене на заразени продукти.

Патогенеза (какво се случва?) по време на туларемия

Бактериите навлизат в човешкото тяло през кожата (дори непокътната), лигавиците на очите, дихателните пътища и стомашно-чревния тракт. В областта на входната врата, чиято локализация до голяма степен определя клиничната форма на заболяването, първичният афект често се развива под формата на последователни петна, папули, везикули, пустули и язви. В бъдеще пръчките от туларемия навлизат в регионалните лимфни възли, където се размножават и развиват възпалителен процес с образуването на така наречения първичен бубон (възпален лимфен възел). Със смъртта на Франсисела се освобождава липополизахариден комплекс (ендотоксин), който засилва локалния възпалителен процес и, когато навлезе в кръвта, причинява развитие на интоксикация. Бактериемията не винаги възниква по време на заболяването. В случай на хематогенна дисеминация се развиват генерализирани форми на инфекция с токсико-алергични реакции, поява на вторични бубони, увреждане на различни органи и системи (предимно белите дробове, черния дроб и далака). В лимфните възли и засегнатите вътрешни органи се образуват специфични грануломи с централни зони на некроза, натрупване на гранулоцити, епителни и лимфоидни елементи. Образуването на грануломи се улеснява от непълнотата на фагоцитозата, дължаща се на свойствата на патогена (наличието на фактори, които предотвратяват вътреклетъчното убиване). Образуването на грануломи в първичните бубони често води до тяхното нагнояване и спонтанно отваряне, последвано от продължително зарастване на язвата. Вторичните бубони, като правило, не нагнояват. В случай на заместване на некротични участъци в лимфните възли със съединителна тъкан, не настъпва нагнояване, бубоните се абсорбират или склерозират.

Симптоми на туларемия

В съответствие с клиничната класификация се разграничават следните форми на туларемия:
по локализация на локалния процес: бубонна, язвено-бубонна, очно-бубонна, ангинозно-бубонна, белодробна, коремна, генерализирана;
според продължителността на протичане: остри, продължителни, рецидивиращи;
според тежестта: лека, умерена, тежка.

инкубационен период.Продължава от 1 до 30 дни, най-често е 3-7 дни.

Признаците на заболяването, общи за всички клинични форми, се изразяват в повишаване на телесната температура до 38-40 ° C с развитието на други симптоми на интоксикация - втрисане, главоболие, мускулна болка, обща слабост, анорексия. Треската може да бъде рецидивираща (най-често), постоянна, интермитентна, вълнообразна (под формата на две или три вълни). Продължителността на треската е различна, от 1 седмица до 2-3 месеца, най-често продължава 2-3 седмици. При изследване на пациенти се отбелязват хиперемия и пастозност на лицето, както и лигавицата на устата и назофаринкса, инжектиране на склерата, хиперемия на конюнктивата. В някои случаи се появява екзантема от различен характер: еритематозен, макуло-папулозен, розелозен, везикулозен или петехиален. Пулсът се забавя (относителна брадикардия), кръвното налягане се понижава. Няколко дни след началото на заболяването се развива хепатолиенален синдром.

Развитието на различни клинични форми на заболяването е свързано с механизма на инфекция и входните врати на инфекцията, които определят локализацията на локалния процес. След проникването на патогена през кожата се развива бубонна форма под формата на регионален лимфаденит (бубо) по отношение на вратата на инфекцията. Може би изолирано или комбинирано увреждане на различни групи лимфни възли - аксиларни, ингвинални, бедрени. В допълнение, при хематогенно разпространение на патогени могат да се образуват вторични бубони. Възниква болезненост и след това увеличаване на лимфните възли до размера на лешник или малко пилешко яйце. В този случай болковите реакции постепенно намаляват и изчезват. Контурите на бубона остават отчетливи, явленията на периаденит са незначителни. В динамиката на заболяването бубоните бавно (понякога в продължение на няколко месеца) се разтварят, нагнояват се с образуване на фистула и освобождаване на кремообразна гной или склероза.

Улцеративна бубонна форма. По-често се развива с трансмисивна инфекция. На мястото на въвеждане на микроорганизма петно, папула, везикула, пустула и след това плитка язва с повдигнати ръбове последователно се сменят един друг в продължение на няколко дни. Дъното на язвата е покрито с тъмна кора под формата на "кокарда". В същото време се развива регионален лимфаденит (бубо). Последващото белези на язвата става бавно.

В случаите на проникване на патогена през конюнктивата възниква окуло-бубонна форма на туларемия. В този случай лигавиците на очите са засегнати под формата на конюнктивит, папулозни и след това ерозивно-язвени образувания с отделяне на жълтеникава гной. Лезиите на роговицата са редки. Тези клинични прояви са придружени от изразен оток на клепачите и регионален лимфаденит. Протичането на заболяването обикновено е доста тежко и продължително.

Ангинозно-бубонна форма. Развива се след навлизане на патогена със заразена храна или вода. Пациентите се оплакват от умерена болка в гърлото, затруднено преглъщане. При преглед сливиците са хиперемирани, увеличени и едематозни, споени с околната тъкан. По повърхността им, по-често от едната страна, се образуват сиво-бели некротични налепи, които трудно се отстраняват. Изразен е оток на палатинните дъги и увулата. В бъдеще тъканта на сливиците се разрушава с образуването на дълбоки, бавно заздравяващи язви, последвани от образуване на белег. Туларемичните бубони се появяват в субмандибуларната, цервикалната и околоушната област, по-често от страната на засегнатата сливица.

Коремна форма. Развива се в резултат на увреждане на мезентериалните лимфни възли. Клинично се проявява със силна коремна болка, гадене, понякога повръщане, анорексия. Понякога се развива диария. При палпация се забелязва болка в близост до пъпа, възможни са положителни симптоми на перитонеално дразнене. Като правило се формира хепатолиенален синдром. Рядко се палпират мезентериалните лимфни възли, тяхното увеличение се определя чрез ултразвук.

Белодробна форма. Протича под формата на бронхит или пневмоничен вариант.
Вариантът на бронхит се причинява от увреждане на бронхиалните, медиастиналните, паратрахеалните лимфни възли. На фона на умерена интоксикация се появява суха кашлица, болка зад гръдната кост, сухи хрипове се чуват в белите дробове. Обикновено този вариант протича лесно и завършва с възстановяване след 10-12 дни.
Пневмоничният вариант се характеризира с остро начало, вяло, изтощително протичане с висока, продължителна треска. Патологията в белите дробове клинично се проявява с фокална пневмония. Пневмонията се отличава с доста тежък и ацикличен ход, склонност към развитие на усложнения (сегментна, лобуларна или дисеминирана пневмония, придружена от увеличаване на горните групи лимфни възли, бронхиектазии, абсцеси, плеврит, кухини, белодробна гангрена).

Обобщена форма. Клинично наподобява коремен тиф-паратиф инфекции или тежък сепсис. Високата температура става неправилно ремитираща, продължава дълго време. Симптомите на интоксикация са изразени: главоболие, втрисане, миалгия, слабост. Възможни са объркване, заблуди, халюцинации. Пулсът е лабилен, сърдечните тонове са приглушени, кръвното налягане е ниско. В повечето случаи хепатолиеналният синдром се развива от първите дни на заболяването. В бъдеще може да се появи персистираща екзантема с розеолозен и петехиален характер с локализиране на обривни елементи върху симетрични части на тялото - предмишниците и ръцете, пищялите и краката, по шията и лицето. При тази форма е възможно развитието на вторични бубони поради хематогенно разпространение на патогени и метастатична специфична пневмония.

Усложнения
В повечето случаи те се развиват с генерализирана форма. Най-честата вторична туларемия пневмония. Възможен е инфекциозно-токсичен шок. В редки случаи се наблюдават менингити и менингоенцефалити, миокардити, полиартрит и др.

Диагностика на туларемия

Туларемията трябва да се разграничава от лимфаденит с кокова, туберкулозна и друга етиология, лимфогрануломатоза, пневмония (с белодробна форма), лимфосаркома, фелиноза, инфекциозна мононуклеоза, орнитоза, Ку-треска, в естествени огнища - от чума.

Туларемичният лимфаденит се отличава с отслабване на болката с увеличаване на бубона, слаби или липсващи явления на периаденит, бавна резорбция или склероза и при нагнояване на бубона, кремообразната природа на гной. От признаците на заболяването, общи за всички форми на туларемия, обърнете внимание на високата продължителна треска, относителната брадикардия, хепатолиеналния синдром, възможността за екзантема от различно естество.

При язвено-бубонната форма е характерно развитието на първичния афект на мястото на въвеждане на патогена под формата на петна, папули, везикули, пустули и язви, които последователно се заменят. При окуло-бубонна форма на туларемия, лигавиците на очите са засегнати под формата на конюнктивит, папулозни и след това ерозивно-язвени образувания с жълтеникава гной. Ангината при ангинозно-бубонната форма на заболяването по-често се отличава с едностранен характер, умерено възпалено гърло, адхезия на сливиците към околните влакна, сиво-бели плаки, които трудно се отстраняват по повърхността им, а по-късно и образуване на дълбоки язви, които бавно заздравяват с белези. Лезиите на мезентериалните лимфни възли в абдоминалната форма се проявяват клинично със силна коремна болка, гадене, понякога повръщане и анорексия. Бронхиалният вариант на белодробната форма на туларемия се отличава с поражението на бронхиалните, медиастиналните, паратрахеалните лимфни възли, туларемичната пневмония - доста тежко ациклично протичане, склонност към развитие на усложнения (бронхиектазии, абсцеси, плеврит, кухини, белодробна гангрена).

Лабораторна диагностика
В първите дни на заболяването в периферната кръв се наблюдава умерена левкоцитоза, неутрофилно изместване вляво и повишаване на ESR. В бъдеще левкоцитозата може да замени левкопенията с лимфоцитоза и моноцитоза. В клиничната практика широко се използват серологични методи за изследване - RA (минимален диагностичен титър 1: 100) и RNHA с повишаване на титъра на антителата в динамиката на заболяването. ELISA на твърдофазов носител е положителен от 6-10 дни след заболяването, диагностичен титър 1:400; по отношение на чувствителността е 10-20 пъти по-висока от другите методи за серологична диагностика на туларемия. Също така е обичайно да се провежда кожно-алергичен тест с туларин: 0,1 ml от лекарството се инжектира интрадермално в средната трета на предмишницата отвътре; резултатът от реакцията се взема предвид след 1-2 дни. Тестът е високоспецифичен и ефективен още в ранните стадии (на 3-5-ия ден) на заболяването. Положителният му резултат се изразява в появата на инфилтрат, болезненост и хиперемия с диаметър най-малко 0,5 см. Трябва да се има предвид, че тестът може да бъде положителен и при хора, преболедували от туларемия.

Бактериологичната диагноза на туларемията е от второстепенно значение, тъй като изолирането на патогена от кръвта или други патологични материали е трудно и не винаги ефективно. Изолирането на патогена е възможно през първите 7-10 дни от заболяването, но това изисква специални среди и лабораторни животни. Изолирането на патогена, както и производството на биологична проба с инфекция на бели мишки или морски свинчета с бубонна точка, кръв на пациенти, отделяне на конюнктивата и язви, е възможно само в специални лаборатории за работа с патогени на особено опасни инфекции. Молекулярно-генетичен метод: PCR е положителен в началния фебрилен период на заболяването и е ценен метод за ранна диагностика на туларемия.

Лечение на туларемия

Етиотропната терапия включва комбинирано използване на стрептомицин 1 g / ден и гентамицин 80 mg 3 пъти на ден интрамускулно. Можете да предписвате доксициклин 0,2 g / ден перорално, канамицин 0,5 g 4 пъти на ден и сизомицин 0,1 g 3 пъти на ден интрамускулно. Курсът на антибиотично лечение продължава до 5-7-ия ден от нормалната телесна температура. Вторият ред антибиотици включва цефалоспорини от трето поколение, рифампицин и левомицетин.

Провежда се детоксикационна терапия, показани са антихистамини и противовъзпалителни средства (салицилати), витамини, сърдечно-съдови средства. За локално лечение на бубони и кожни язви се използват мехлемни превръзки, компреси, лазерно облъчване и диатермия. При нагнояване на бубона той се отваря и дренира.

Пациентите се изписват от болницата след клинично възстановяване. Дълготрайните нерезорбируеми и склерозирани бубони не са противопоказание за изписване.

Профилактика на туларемия

Епизоотологично-епидемиологичен надзор
Включва постоянен мониторинг на заболеваемостта на хора и животни в естествени огнища на туларемия, циркулацията на патогена сред животните и кръвосмучещите членестоноги, наблюдение на състоянието на имунитета при хората. Резултатите от него формират основата за планиране и прилагане на комплекс от превантивни и противоепидемични мерки. Епидемиологичното наблюдение осигурява епизоотологично и епидемиологично изследване на естествените огнища на туларемия, обобщаване и анализ на данните, получени в този случай, причинявайки епидемични прояви в естествени огнища на туларемия под формата на спорадични, групови и огнища на човешка заболеваемост.

Превантивни действия
Основата за превенция на туларемия се състои от мерки за неутрализиране на източниците на инфекциозен агент, неутрализиране на факторите на предаване и векторите на патогена, както и ваксинирането на застрашени контингенти от населението. Премахването на условията за инфекция на хората (общи санитарни и хигиенни мерки, включително санитарно-просветна работа) има свои собствени характеристики за различни видове заболеваемост. При трансмисивни инфекции чрез кръвосмучещи се използват репеленти, защитно облекло и се ограничава достъпът на неваксинираното население до неблагоприятни територии. От голямо значение е борбата с гризачите и членестоногите (мерки за дератизация и борба с вредителите). За предотвратяване на храносмилателни инфекции трябва да се избягва плуването в открити водоеми, а за битови и питейни цели да се използва само преварена вода. При лов е необходимо да се дезинфекцират ръцете след одиране и изкормване на зайци, ондатри, къртици и водни плъхове. Ваксинацията се извършва планирано (сред населението, живеещо в естествени огнища на туларемия и контингенти с риск от инфекция) и според епидемиологичните показания (непланирано), когато епидемиологичната и епизоотологичната ситуация се влоши и има заплаха от инфекция на определено население групи. За имунопрофилактика се използва жива атенюирана ваксина. Ваксинацията осигурява формирането на стабилен и дългосрочен имунитет при ваксинирани (5-7 години или повече). Реваксинацията се извършва след 5 години за контингенти, подлежащи на рутинна ваксинация.

Дейности в епидемичния фокус
Всеки случай на заболяване на човека с туларемия изисква подробно епидемиологично и епидемиологично изследване на фокуса с изясняване на пътя на инфекцията. Въпросът за хоспитализацията на пациент с туларемия, времето за изписване от болницата се решава от лекуващия лекар чисто индивидуално. Болните с коремни, белодробни, очно-бубонни и ангинозно-бубонни, както и умерени или тежки случаи на улцерозно-бубонни и бубонни форми трябва да бъдат хоспитализирани по клинични показания. Пациентите се изписват от болницата след клинично възстановяване. Дълготрайните нерезорбируеми и склерозирани бубони не са противопоказание за изписване. Провежда се диспансерно наблюдение на болния в продължение на 6-12 месеца при наличие на остатъчни явления. Отделяне на други лица в огнището не се извършва. Като мярка за спешна профилактика може да се проведе антибиотична профилактика чрез предписване на рифампицин 0,3 g 2 пъти на ден, доксициклин 0,2 g 1 път на ден, тетрациклин 0,5 g 3 пъти на ден. Домът на болния се дезинфекцира. На дезинфекция подлежат само предмети, замърсени със секрети на болни.