"Амилоидоза" е термин, който обединява група заболявания, които се отличават с голямо разнообразие от клинични прояви и се характеризират с извънклетъчно отлагане на неразтворими патологични фибриларни протеини в органи и тъкани. Тази патология е описана за първи път през 17 век. Bonnet - саго далак при пациент с чернодробен абсцес. В средата на XIX век. Вирхов използва ботаническия термин "амилоид" (от гръцки amylon, нишесте), за да опише извънклетъчния материал, открит в черния дроб при аутопсията, тъй като вярва, че е подобен по структура на нишестето. Впоследствие се установява белтъчната природа на отлаганията, но терминът "амилоид" се е запазил и до днес.

През 20-те години. През 20-ти век Бенхолд предлага да се оцвети амилоид с конго червено, след което е открит ефектът на двойното пречупване на поляризирана светлина - промяна от керемидено червено до ябълково зелено. През 1959 г. Коен и Калкинс установиха фибриларната структура на амилоида с помощта на електронна микроскопия.

Клиничните концепции за амилоидозата също са претърпели еволюция: Rokitansky през 1842 г. установява връзка между "мастната болест" и туберкулозата, сифилиса и рикетсиозата; Wilks през 1856 г. описва "мастни органи" при пациент, който не е имал съпътстващи заболявания; Аткинсън през 1937 г. открива амилоидоза при пациенти с мултиплен миелом. Идентифицирани са сенилни (Soika, 1876) и наследствени (Andrade, 1952) форми на заболяването, амилоидозата е разделена на генетична, първична и вторична и накрая през 1993 г. е приета класификацията на СЗО въз основа на спецификата на главен фибриларен амилоиден протеин.

В нашата страна голям принос за развитието на идеите за амилоидозата направиха Е. М. Тареев, И. Е. Тареева, В. В. Серов. Огромна роля в изучаването на първични и генетични варианти на амилоидоза и периодично заболяване принадлежи на О. М. Виноградова, чиито монографии, публикувани през 1973 и 1980 г., не са загубили своята актуалност днес.

В момента амилоидозата е клинично разделена на системни и локални форми. Сред системните форми, в зависимост от състава на фибриларните отлагания, има четири вида ( ).

Местните форми на амилоидоза понастоящем включват болестта на Алцхаймер (А-бета, фибрилите се състоят от β-протеин, отложен в мозъка), амилоидоза на островите на панкреаса, вероятно имаща патогенетична връзка с диабет тип 2, амилоидоза, която възниква при ендокринни тумори, амилоидни тумори на кожата, назофарингеалната област, пикочния мехур и други редки видове.

AL амилоидоза

Развитието на AL-амилоидоза е възможно при мултиплен миелом, болест на Waldenström, В-клетъчни лимфоми и може да бъде идиопатично при първична амилоидоза. Всички тези варианти са обединени от обща патогенеза, първичната амилоидоза е най-трудна за разпознаване поради липсата на очевидни признаци на хематологично заболяване, затова си струва да се спрем подробно на тази форма.

При първична амилоидоза, доброкачествена дискразия на плазмени клетки, свързана с мултиплен миелом, анормалните клонове на плазмените клетки на костния мозък произвеждат амилоидогенни имуноглобулини. Някои аминокиселини в вариабилните области на леките вериги на тези имуноглобулини заемат необичайна позиция, което води до тяхната нестабилност и предизвиква тенденция към фибрилогенеза. При пациенти с първична амилоидоза съдържанието на плазмени клетки в костния мозък се повишава до 5-10% (обикновено по-малко от 4%, с множествена миелома - повече от 12%) и те произвеждат определен изотип на имуноглобулинови леки вериги, който е преобладаващ при имунохистохимичното оцветяване. В кръвта и урината се откриват свободни моноклонални леки вериги от преобладаващия ламбда или (по-рядко) капа изотип, но тяхното съдържание е по-ниско, отколкото при мултиплен миелом.

Клиничната картина на първичната амилоидоза е разнообразна и се определя от преобладаващото засягане на определени органи в патологичния процес - сърце, бъбреци, нервна система, стомашно-чревен тракт, черен дроб и др. Първите симптоми са слабост и загуба на тегло, но при това етап, преди появата на органни симптоми, диагнозата е изключително рядка.

Най-честите таргетни органи при AL амилоидоза са бъбреците и сърцето. Увреждането на бъбреците се проявява с нефротичен синдром, персистиращ и с появата на хронична бъбречна недостатъчност, хематурия и артериална хипертония не са типични.

С отлагането на амилоид в миокарда се развиват различни ритъмни нарушения, прогресивна сърдечна недостатъчност, която може да бъде предшествана от асимптоматични промени в ЕКГ под формата на намаляване на напрежението на зъбите. Ехокардиографията разкрива концентрично удебеляване на стените на лявата и дясната камера, намаляване на обема на сърдечните кухини, умерено намаляване на фракцията на изтласкване и диастолна дисфункция на миокарда на лявата камера.

Често се наблюдават симптоми на засягане на нервната система - вегетативна, под формата на ортостатична хипотония, и периферна - под формата на нарушения на чувствителността. През последните години са описани и лезии на централната нервна система, въпреки че преди това се смяташе, че те не са характерни за първичната амилоидоза.

Диспептични явления (усещане за пълнота, запек, диария) и синдром на малабсорбция могат да бъдат причинени както от увреждане на автономната нервна система, така и от амилоидоза на стомашно-чревния тракт. Много характерна е хепатомегалията, чиято природа трябва да се разграничава между конгестия поради сърдечна недостатъчност и амилоидно увреждане на черния дроб. Последното се потвърждава от повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвния серум. Далакът често е засегнат, но спленомегалията не винаги се открива и няма голямо клинично значение.

Макроглосията, класически признак на първична амилоидоза, се среща при 20% от пациентите; инфилтрацията на меките тъкани може да доведе до атрофия на мускулите и кожата, дистрофия на ноктите, алопеция и появата на туморни образувания - амилоид.

По-рядко се среща съдово увреждане, симптомите на което са периорбитална пурпура - "очи на миеща мечка" и екхимоза. Може да има кървене, включително кървене от пикочния мехур, причинено както от промени в съдовата стена, така и от нарушение на коагулационната система, предимно дефицит на фактор X, който се свързва с амилоида. Трамбоцитозата, характерна за амилоидозата, е обичайно да се обяснява с дефицит на коагулационни фактори.

Белодробната амилоидоза често се открива само при аутопсия. Въпреки това, в някои случаи задухът, хемоптизата и хидротораксът могат да бъдат причинени не само от застойна сърдечна недостатъчност и нефротичен синдром, но и от амилоидно белодробно заболяване. Възможно е отлагане на амилоид в алвеолите и развитие на белодробен амилоидом. Рентгенографски могат да се открият мрежести и нодуларни промени в белодробната тъкан.

Засягането на надбъбречните жлези може да доведе до надбъбречна недостатъчност, която често остава неразпозната, тъй като хипотонията и хипонатремията се разглеждат като симптоми на сърдечна недостатъчност и увреждане на автономната нервна система. При 10-20% от пациентите хипотиреоидизмът може да се появи като проява на увреждане на щитовидната жлеза, често има увеличение на субмандибуларните слюнчени жлези.

Диагнозата първична амилоидоза, в допълнение към посочените клинични характеристики, които могат да бъдат сходни при вторичната амилоидоза, се основава на редица лабораторни данни. При 85% от пациентите имуноелектрофореза на кръвен серум и протеини в урината разкрива моноклонални имуноглобулини. При рутинни изследвания същите моноклонални имуноглобулини се откриват в урината под формата на протеин на Bence-Jones. Биопсията на костен мозък позволява диференциална диагноза с мултиплен миелом, както и откриване на умерено увеличение на броя на плазмените клетки и тяхната моноклоналност чрез имунохистохимично оцветяване.

Въпреки това, дори комбинацията от характерна клинична картина и наличието на моноклонални плазмени клетки и протеини все още е недостатъчна за потвърждаване на диагнозата първична амилоидоза. Тук решаваща роля играят данните от биопсията. Най-малко инвазивна е аспирацията на подкожната мастна тъкан на предната коремна стена, която дава 80-90% положителни резултати при AL-амилоидоза (този метод все още не е използван у нас). Биопсията на венците и ректалната лигавица има определена диагностична стойност, но процентът на положителните резултати варира в широки граници, в зависимост от стадия на процеса, затова е препоръчително да се направи биопсия на един от засегнатите органи - бъбрек, черен дроб , сърце, което дава почти 100% положителни резултати при амилоидоза тип AL.

Първо, биопсичният материал се оцветява с конго червено. Ако се открие конгофилия на изследвания материал, е необходимо да се изследва в поляризирана светлина, ефектът на двойно пречупване е характерен само за амилоид, други конгофилни вещества не придобиват ябълково-зелен цвят. След това е желателно амилоидно типизиране. Най-точен е имунохистохимичният метод, използващ моноклонални антитела към амилоидните прекурсорни протеини. В момента обаче у нас той е практически недостъпен. Следователно за диагностика се използва оцветяване с разтвори на алкален гуанидин или калиев перманганат, което позволява, макар и индиректно, да се определи вида на фибриларните отлагания.

Прогнозата за първична амилоидоза е по-лоша, отколкото при други форми на заболяването, средната продължителност на живота не надвишава две години, при наличие на сърдечно заболяване или мултисистемни лезии без лечение пациентите умират в рамките на няколко месеца. Най-честите причини за смърт са сърдечна и бъбречна недостатъчност, сепсис, съдови усложнения и кахексия. Патогенетичното сходство с множествения миелом ни позволява да разчитаме на инхибирането на прогресията на заболяването по време на химиотерапия, която се провежда за потискане на моноклоналните плазмени клетки. Има няколко схеми на лечение ().

Използването на химиотерапия в случай на успешно лечение може да увеличи продължителността на живота на пациентите за период от 10 до 18 месеца. Но ефективността на терапията е ниска, по-специално поради факта, че в много случаи прогресирането на заболяването води до смърт на пациентите преди завършване на курса на лечение, както и поради развитието на цитопения, инфекциозни усложнения, фатални аритмии при лечение със свръхвисоки дози дексазон. Използването на високи дози мелфолан с трансплантация на автоложни стволови клетки позволява постигане на ремисия в повече от 50% от случаите, но използването на този метод е ограничено от тежестта на състоянието, възрастта на пациентите и функционалните нарушения на сърце и бъбреци. В много случаи е възможна само симптоматична поддържаща терапия.

АА амилоидоза

Развитието на АА-амилоидоза възниква по време на хронични възпалителни процеси, предшествениците на АА-амилоид са серумни острофазови протеини, α-глобулини, продуцирани от различни видове клетки, главно неутрофили и фибробласти. Вторична амилоидоза се развива при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, различни тумори, болест на Ходжкин, улцерозен колит и болест на Крон, периодични заболявания (фамилна средиземноморска треска), както и туберкулоза, остеомиелит, бронхиектазии.

Характерните клинични характеристики на АА амилоидозата са бъбречно увреждане при повечето пациенти, както и относително рядко увреждане на черния дроб и / или далака (около 10%) и сърцето (открива се само чрез ехокардиография). Макроглосията не е характерна за вторичната амилоидоза. Диагнозата се основава на комбинация от бъбречна амилоидоза и хронично възпалително заболяване, което се потвърждава чрез имунохистохимично оцветяване на биопсичния материал, у нас се използват вече споменатите по-горе индиректни методи за оцветяване.

Прогнозата до голяма степен зависи от естеството на основното заболяване, при естествен ход една трета от пациентите развиват бъбречна недостатъчност 5 години след откриването на протеинурия. При периодично заболяване петгодишната преживяемост е 25%.

Лечението се основава на потискането на фокуса - източникът на производство на серумни прекурсорни протеини. Отстраняването на тумори, секвестректомия, резекция на червата, лечение на туберкулоза, намаляване на активността на ревматоиден артрит (с използване на цитостатици) водят до спиране на прогресията на амилоидозата, а понякога и до обратното развитие на клиничните прояви, по-специално нефротични синдром.

Използването на колхицин при периодични заболявания е метод на избор, неговата ефективност е доказана, лечението предотвратява развитието на амилоидоза и забавя нейното прогресиране. При други форми на вторична амилоидоза ефективността на колхицин не е потвърдена.

Сенилни и наследствени форми на системна амилоидоза, както и локални форми, са редки, диализната амилоидоза е добре известна на специалистите, в общата практика почти никога не се среща.

Симптоматичната терапия не зависи от вида на амилоидозата, а от засегнатите целеви органи ( ).

Амилоидозата, особено първичната, се счита за рядка патология, но в действителност не е толкова рядка, колкото е трудна за диагностициране. Адекватната диагноза изисква не само познаване на клиниката и патогенезата на това заболяване, но и наличието на определени диагностични възможности. За да илюстрираме тази точка, представяме нашите собствени данни ( ). В отделението по нефрология на Московската градска клинична болница на името на S.P. Botkin през 1993-2003 г. Наблюдавани са 88 пациенти с диагностицирана амилоидоза.

Диагнозата е потвърдена морфологично при всички пациенти с AL-амилоидоза, сенилна и неуточнена амилоидоза и при 30 пациенти с вторична амилоидоза - общо 53 случая. Бъбречна биопсия е извършена при 12 пациенти, чернодробна биопсия е извършена при 2 пациенти, чревна биопсия е извършена при 8 пациенти, гума е извършена при 12 случая, а в 19 случая диагнозата е потвърдена чрез морфологично изследване на секционен материал.

В повечето случаи диагнозата амилоидоза се установява за първи път в резултат на преглед в отделението по нефрология. Ние сравнихме препоръките и клиничните диагнози сред пациенти с AL-амилоидоза ( ).

Само в два от 20 случая (10%) насочената диагноза е „първична амилоидоза“, като при един от тях тя е поставена в Клиниката по терапия и професионални заболявания на ВМА, а при другия в чуждестранна клиника.

Всички пациенти, които са били диагностицирани с множествен миелом с развитието на AL-амилоидоза, са прехвърлени в хематологичните отделения. От 11 пациенти с първична амилоидоза, седем пациенти са получили интермитентна химиотерапия с комбинация от мелфолан и перорален преднизолон, четири от тях в комбинация с диализно лечение, а друг пациент е получил само диализа и симптоматично лечение. От тези пациенти петима са починали в рамките на две седмици до две години от началото на лечението (всички с бъбречна недостатъчност и множество органни увреждания), един пациент е на диализа, един пациент е насочен за автоложна трансплантация на стволови клетки и един пациент получава лечение до сегашно време. При един пациент химиотерапията е отложена поради наличието на дълготрайна стомашна язва без белези, а други двама пациенти са отказали лечение.

Сред пациентите с вторична амилоидоза в нашето проучване преобладават пациентите с ревматоиден артрит, на второ място сред причините са хроничният остеомиелит и псориатичният артрит, други заболявания са по-редки ( ).

Лечението на ревматоиден артрит и псориатичен артрит се провежда с цитостатици (метатрексат, азатиоприн), въпреки че в много случаи възможностите за лечение са ограничени поради наличието на ХБН и съпътстващи заболявания. Пациентите с хроничен остеомиелит са насочени към отделенията по гнойна хирургия. Пациентите с болестта на Бехтерев и болестта на Крон получиха специфично лечение, пациентите с ХОББ и туберкулоза също бяха насочени към специализирани болници. Един от пациентите с тумор на стомаха беше успешно опериран и в продължение на четири години наблюдение нефротичният синдром постепенно регресира, в други случаи на тумори разпространението на процеса позволява само симптоматична терапия, пациентът с лимфогрануломатоза е приета в терминално състояние. Смъртността сред пациентите с вторична амилоидоза е 38% (поради пациенти с напреднали лезии по време на диагнозата). Всички пациенти с периодично заболяване са получили терапия с колхицин.

Характеристиките на диагностиката и прилагането на съвременни методи за лечение на първична амилоидоза могат да бъдат илюстрирани със следния пример: пациент К., на 46 години, е хоспитализиран за първи път в края на октомври 2002 г. с оплаквания от подуване на краката, сърцебиене, аменорея. Има анамнеза за настинки, апендектомия, две нормални спешни раждания, признаци на бъбречно заболяване и без хронични заболявания. През април 2002 г. тя страда от остра пневмония в горния лоб на десния бял дроб, лекувана е амбулаторно, получава инжекции абактал и линкомицин. Поради локализацията на пневмония е прегледана в туберкулозен диспансер, диагнозата туберкулоза е изключена. В началото на юни за първи път се появиха отоци по краката, за които не беше на преглед. Отокът след кратко време се елиминира самостоятелно, след което се възобновява. Пациентът е хоспитализиран в терапевтична болница, изследването показва протеинурия до 1,65%, хипопротеинемия (общ серумен протеин 52 g / l), кръвното налягане е нормално (120/80 mm Hg), седиментът в урината е непроменен, плазмените нива на креатинин също са в нормални граници. Установена е диагноза "остър гломерулонефрит", проведено е лечение с ампицилин, камбанка, хепарин, триампур, извършена е тонзилектомия. Протеинурията продължава, отокът постепенно се увеличава и следователно за по-нататъшно изследване и лечение пациентът с диагноза хроничен гломерулонефрит е изпратен в болницата. С. П. Боткин.

При преглед кожата е чиста, с нормален цвят, анасарка, отокът е масивен, плътен, определя се асцит, периферните лимфни възли не са увеличени. BP 110/70 mm Hg. Чл., Сърдечните звуци са звучни, ясни, ритмични, сърдечната честота е 90 удара / мин, черният дроб и далакът не са увеличени, диурезата е до 1000 ml / ден, изпражненията са редовни, без патологични примеси. При изследването се установява нефротичен синдром - протеинурия 3 g/l, оскъден седимент в урината, хиподиспротеинемия, хиперлипидемия (общ серумен протеин 39 g/l, албумин 12 g/l, глобулини 7-30-15-19%, съответно α 1 -α 2 -β-γ холестерол 17,8 mmol / l, β-липопротеини 250 U), при анализ на урината за протеин на Bence-Jones реакцията е отрицателна, дневната екскреция на 17-KS не се намалява. Клиничният кръвен тест и други биохимични параметри са в нормални граници, коагулограма - тежка хиперфибриногенемия, повишено ниво на RKFM. Изследване на кръвни имуноглобулини: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (две норми), Ig-G - 1,96 g / l. Рентгенография на гръден кош, кости на черепа и таза, ултразвук на коремна кухина, бъбреци, щитовидна жлеза, ECHO-KG без патология, ултразвук на малък таз - признаци на аденомиоза на тялото на матката, ендоскопия - рефлуксен езофагит, хроничен гастрит. При преглед от невропатолог не е открита патология, онкологът диагностицира фиброкистозна мастопатия.

За изясняване на генезиса на нефротичния синдром под локална анестезия под ехографски контрол е извършена тънкоиглена пункционна биопсия на десния бъбрек, без усложнения. При изследване на биопсията в мезангиума на гломерулите и в екстрагломерулните съдове се отбелязва отлагането на амилоид. Амилоидът натоварва до 25% от гломерулните съдови бримки. Имунохистохимичното изследване не разкрива специфична луминесценция. При третиране на препаратите с алкален разтвор на гуанидин в продължение на 2 часа конгофилите и свойствата им в поляризирана светлина се запазват, което е характерно за AL-амилоидозата.

За изясняване същността на АЛ-амилоидозата в лаборатория Имунотест е проведено имунохимично изследване на кръв и урина. М-ламбда парапротеинемия се открива с намаляване на нивото на поликлоналните имуноглобулини и парапротеинурия тип Bence-Jones ламбда на фона на масивна неселективна протеинурия. Пациентът е консултиран от хематолог, предполага се, че е налице болестта на Waldenström и е извършена костно-мозъчна трепанибиопсия. Заключение: в съществуващите кухини на костния мозък се виждат клетки от трите кълна на нормална хемопоеза, както и лимфоидни клетки, които не образуват клъстери. Диагнозата болест на Waldenström беше отхвърлена поради липсата на лимфоидна инфилтрация на костния мозък, увеличени лимфни възли и далак и липсата на туморен субстрат.

Установена е диагноза първична амилоидоза с бъбречно увреждане, нефротичен синдром, запазена бъбречна функция, няма признаци на други органни увреждания. От януари 2003 г. химиотерапията започва с мелфолан 16 mg/ден и преднизолон 100 mg/ден, курсове от четири дни на всеки шест седмици. Провежда се и симптоматично лечение: фуроземид, верошпирон, калиеви препарати, фамотидин, трансфузии на албумин. Към днешна дата са проведени пет курса химиотерапия с добра поносимост, отокът е намалял, протеинурията е намаляла до 1,8 g/l, тежестта на хиподиспротеинемията леко е намаляла (общ протеин 46 g/l, албумини 18 g/l, α 2-глобулини 20%). Бъбречната функция остава ненарушена, плазменият креатинин е 1,3 mg/dl, при контролните динамични изследвания не се установяват признаци на увреждане на други органи и системи.

Този случай ясно илюстрира факта, че за диагностицирането на амилоидоза са необходими морфологични, имунологични и имунохимични изследвания. Така при нашия пациент най-очевидната клинична диагноза беше "хроничен гломерулонефрит" и при липса на възможност за извършване на бъбречна биопсия тази диагноза най-вероятно би била поставена. Пациентът няма клинични признаци за системен характер на заболяването, хроничен възпалителен процес, заболяване на кръвоносната система, с изключение на повишаване на нивото на Ig-M. И само данните, получени при изследването на бъбречната биопсия, доведоха до трепанобиопсия на костния мозък и имунохимично изследване, което заедно направи възможно диагностицирането на първичната амилоидоза преди появата на системно увреждане. Патогенетичното лечение е започнато, макар и на фона на вече развит нефротичен синдром, но преди настъпването на бъбречната недостатъчност и при едва 25% от гломерулите, натоварени с амилоид, което е сравнително благоприятно прогностично.

В заключение отбелязваме, че амилоидозата е сериозно заболяване с висока смъртност, което е изключително трудно за диагностициране, но навременното и висококачествено изследване на пациентите позволява по-ранното диагностициране и навременното прилагане на адекватна терапия при от своя страна, дава възможност за подобряване на прогнозата в този период група пациенти.

Литература

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Значение и методи за морфологична диагностика на амилоидоза в съвременната медицина // Практическа нефрология. - 1998. - 2:16-23.
2. Виноградова О. М. Първични и генетични варианти на амилоидоза. - М.: Медицина, 1980.
3. Захарова Е. В., Хрикина А. В., Проскурнева Е. П., Варшавски В. А. Случай на първична амилоидоза: трудности при диагностицирането и лечението // Нефрология и диализа. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Особености на бъбречното увреждане при AA и AL-амилоидоза: дис.... канд. пчелен мед. науки. - М., 2003.
5. Козловская Л. В., Варшавски В. А., Чегаева Т. В. и др.. Амилоидоза: съвременен поглед върху проблема // Практическа нефрология. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C и Skinner M. // Системните амилоидози; New England Journal of Medicine, 1997. 337: 898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Лечение на AL-амилоидоза с дексаметазон плюс алфа интерферон / Leuc Lymphoma. 1997. - 27 (3-4): 351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Изпитване фаза II на висока доза дексаметазон за предварително лекувана имуноглобулинова амилоидоза с лека верига. Am J Hematol, 1999, 61 (2): 115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Фаза II проучване на висока доза дексаметазон при нелекувани пациенти с първична системна амилоидоза. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Бързо обръщане на нефротичния синдром, дължащо се на първична системна AL амилоидоза след VAD и последваща химиотерапия с високи дози с автоложна подкрепа за продажба на стволови. Трансплантация на костен мозък. 1999. - 23 (9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Нови подходи към лечението на първична амилоидоза. Експертно мнение Разследване на неприятности. 2000. - 9 (10): 2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Диагностика и лечение на AL амилоидоза. Клиника Нефрол. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. "Амилоидоза" Текуща терапия в алергията, имунологията и ревматологията. Мосби-годишна книга. 1996. - 235-240.
14. Паладини Г., Анеси Е., Перфети В. и др. Модифициран режим на дексаметазон с високи дози за първична системна (AL) амилоидоза. Британско списание по хематология. 2001.-113:1044-1046.

Е. В. Захарова
Московска градска клинична болница. С. П. Боткина

Таблица 2. Схеми на лечение на първична амилоидоза

• Циклично перорално приложение на мелфолан (0,15-0,25 mg/kg телесно тегло на ден) и преднизолон (1,5-2,0 mg/kg на ден) за четири до седем дни на всеки четири до шест седмици за една година, до достигане на курсова доза от 600 мг
• Перорална употреба на мелфолан в доза от 4 mg / ден в продължение на три седмици, след това след двуседмична почивка - 2-4 mg / ден четири дни в седмицата непрекъснато, докато се достигне курсова доза от 600 mg, в комбинация с преднизолон
• Интравенозно приложение на високи дози мелфолан (100-200 mg/m² телесна повърхност за два дни), последвано от трансплантация на автоложни стволови клетки
• IV дексаметазон 40 mg за четири дни на всеки три седмици за осем цикъла
• Интравенозно приложение на дексаметазон в доза от 40 mg на първия-четвъртия, 9-12-ия и 17-20-ия ден от 35-дневния цикъл, три до шест цикъла, последвано от употребата на а-интерферон в доза от 3- 6 милиона единици три пъти на ден седмично
• Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD).

Амилоидозата е системно заболяване, характеризиращо се с отлагане на амилоид (сложен протеин-полизахариден комплекс) в тъканите.

Амилоидозата води до атрофия, склероза и недостатъчност на различни органи.

Честотата на поява е най-малко 1:50 000 (най-често се проявява след 60 години).

Класификация

1. Първичната амилоидоза се причинява от клетъчни промени при мултиплен миелом, моноклонална хипергамаглобулинемия, макроглобулинемия на Waldenström.

Амилоидът се състои от леки вериги на имуноглобулини, техният синтез е рязко повишен при тези заболявания.

2. Вторичната амилоидоза възниква поради хронични възпалителни заболявания (напр. ревматоиден артрит, остеомиелит, бронхиектазии, малария, туберкулоза, проказа).

Амилоидът се състои от фибриларен амилоиден протеин и неговите продукти на разграждане, серумен амилоиден протеин.

3. Фамилна (идиопатична) амилоидоза. Обикновено - вроден дефект на ензими. Има няколко форми на вродена амилоидоза, като например средиземноморска треска (фамилен пароксизмален полисерозит - заболяване с неизвестна причина, проявяващо се с коремна болка, пристъпи на треска, плеврит, артрит и кожни обриви).

4. Сенилна амилоидоза.

5. Диализна амилоидоза се развива по време на хемодиализа.

причини

Причините за преобладаващото увреждане на определени органи (бъбреци, черва, кожа) са неизвестни.

Признаците и протичането на заболяването са разнообразни и зависят от локализацията на амилоидните отлагания, степента на тяхното разпространение в органите, продължителността на заболяването и наличието на усложнения.

По-често се наблюдава комплекс от симптоми, свързани с увреждане на няколко органа.

Прояви на амилоидоза:

*стомашно-чревния тракт

• Увеличаване на размера на езика
• Нарушение на преглъщането
• Тумороподобни отлагания на амилоид в стомаха или червата (нечести)

Амилоидозата на хранопровода обикновено е придружена от увреждане на други части на храносмилателната система. Характеризира се със затруднено преглъщане при преглъщане на плътна и суха храна, оригване.

Амилоидозата на стомаха обикновено се комбинира с амилоидоза на червата и други органи. Прояви: чувство на тежест в епигастричния регион след хранене, киселини, оригване, гадене.

Често се среща чревна амилоидоза, проявяваща се с чувство на дискомфорт, тежест, по-рядко умерена коремна болка, разстройство на изпражненията (запек или постоянна диария). Изолираната тумороподобна амилоидоза на червата протича под прикритието на тумор (болка, чревна обструкция) и обикновено се открива по време на операция.

Сравнително често се наблюдава чернодробна амилоидоза, характерно е увеличение и удебеляване на черния дроб, често се появява синдром на портална хипертония, болка в десния хипохондриум, гадене, оригване, жълтеница и често се появяват кръвоизливи.

Амилоидозата на панкреаса обикновено се появява под прикритието на хроничен панкреатит; характеризира се с тъпа болка в левия хипохондриум, оригване, гадене, повръщане.

* сърца

• Устойчива на лечение застойна сърдечна недостатъчност
• Ритъмни и проводни нарушения
• Фокални лезии на миокарда (псевдоинфаркт).

*нервна система

• Периферна полиневропатия (усещане за парене, изтръпване, "настръхване" на крайниците, нарушена чувствителност)
• Нарушения на вегетативната нервна система (главоболие, световъртеж, изпотяване)
• ортостатична хипотония
• Импотентност
• Нарушения на сфинктера (инконтиненция на урина, изпражнения).

* сухожилия, хрущяли

• Синдром на карпалния тунел (изтръпване, изтръпване и пулсираща болка в пръстите)
• Симетричен полиартрит, раменно-скапуларен периартрит, плътен периартикуларен оток.

* тъкани

• Уголемяване на далака.

* дихателни органи

• дрезгав глас
• Бронхит
• Тумороподобна белодробна амилоидоза.

Кожни лезии - папули, плаки, възли, кръвоизливи около очите ("симптом на точки").

• Засягане на щитовидната жлеза с намаляване на нейната функция.
• Засягане на надбъбречните жлези с тяхната недостатъчност.
• Бъбречната амилоидоза е характерна за всички форми на амилоидоза.

Диагностика

• В кръвта, анемия, левкоцитоза, повишена ESR, в почти 80% от случаите в началото на заболяването се наблюдава намаляване на количеството протеини, хиперглобулинемия, намаляване на нивото на тромбоцитите, натрий и калций.
• При увреждане на черния дроб - повишаване на нивото на холестерола, в някои случаи - билирубин, повишаване на активността на алкалната фосфатаза
• Оценка на функцията на щитовидната жлеза - възможно е намалена функция на щитовидната жлеза
• Оценка на бъбречната функция - в почти 50% от случаите амилоидозата започва с бъбречна недостатъчност. При изследване на урината, в допълнение към протеина, в седимента се откриват цилиндри, еритроцити, левкоцити
• При първична амилоидоза се установява повишаване на съдържанието на амилоид в кръвната плазма и / или урината.
• При вторична амилоидоза трябва да се обърне внимание на лабораторните признаци на хронични възпалителни заболявания.
• В изпражненията - голямо количество мазнини, нишесте, мускулни влакна

Диагностични мерки

• Ехокардиография (при съмнение за сърдечно заболяване)
• рентгеново изследване
• Функционални клинични тестове с конго червено и метиленово синьо (бързо изчезване на багрилата при интравенозно приложение от кръвния серум поради тяхната
• фиксиране с амилоид и значително намаляване на екскрецията им от бъбреците). При първична амилоидоза тези изследвания не винаги са информативни.
• Органната биопсия е най-информативният метод.

Лечение на амилоидоза

Общи принципи на терапията

Домашен режим, с изключение на тежки състояния (тежка сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност)

При първична амилоидоза в началните етапи на процеса - хлорохин 0,25 g 1 r./ден. дългосрочна комбинация от мелфалан и преднизолон, мелфалан, преднизолон и колхицин или само колхицин

При вторична амилоидоза - лечение на основното заболяване (туберкулоза, остеомиелит, плеврален емпием и др.), след излекуване на което проявите на амилоидоза често изчезват

Прехвърляне на пациент с диализна амилоидоза на перитонеална диализа

При чревна амилоидоза, протичаща с персистираща диария - адстрингенти (бисмутов субнитрат, адсорбенти)

При вторична амилоидоза - специфично лечение на основното заболяване

При фамилна амилоидоза - колхицин (0,6 mg 2-3 пъти на ден)

Симптоматична терапия: витамини, диуретици, лекарства за кръвно налягане, плазмени трансфузии и др.

На пациенти с амилоидоза е показан продължителен (1,5-2 години) прием на суров черен дроб (100-120 g / ден.)

Ограничаване на приема на протеини и сол при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност

Ограничаване на солта при пациенти със сърдечна недостатъчност

Хирургично лечение на амилоидоза

Отстраняването на далака може да подобри състоянието чрез намаляване на количеството амилоид, произведен в тялото.

Прогноза

Прогнозата за амилоидоза се определя от основното заболяване. Средна преживяемост - 12-14 месеца. Жените често живеят по-дълго. Заболяването протича по-тежко при възрастните хора.

Амилоидозата е заболяване, характеризиращо се със системно увреждане на паренхимните органи (щитовидна жлеза, бели дробове и бъбреци, далак, черен дроб). Резултатът от неправилното образуване и прекомерното натрупване в междуклетъчното пространство на сложен нискомолекулен, неразтворим протеин или така наречения протеиново-полизахариден комплекс е склероза и атрофия на тъканите и в резултат на това води до органна недостатъчност.

Тази патология е сравнително млада и е идентифицирана от немския учен Schleiden M.Ya. през 1983 г., който доказа участието на груби протеини в образуването на амилоид.

Етиология

Причината за амилоидоза от подтип АА (където А е амилоид; А е миелоиден протеин) са дългосрочни заболявания в хроничен стадий: бронхиектазии, туберкулоза, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, остеомиелит. Хората над 40-годишна възраст попадат в рисковата група, но диагнозата в детска възраст не е изключение.

Диагностика и локализация

ВАЖНО Навременната диагностика на амилоидозата е трудна. Диагнозата се потвърждава само чрез вземане на биопсичен материал и от резултатите от хистологично изследване. Ето защо е важно да се обърне внимание на детайлите на анамнезата, както и да се опише подробно хода и последователността на проявите.

Характерна локализация за амилоидозата са бъбреците и в 85% черния дроб, признак за което може да бъде увеличаване на размера на далака и черния дроб, без развитие на цироза в последния.

Клинично протичане и основните му прояви

Има четири етапа на развитие на вторична амилоидоза:

• латентен курс - болестта практически не се разпознава. Незначителни промени в тестовете за урина се разкриват под формата на увеличаване на броя на левкоцитите и намаляване на плътността му.
• протеинуричен стадий - продължителността на този стадий е от 2 до 8 години. Характеризира се с повишаване на протеина в урината до 2-4 g / l. Честота на поява в 70% от случаите.
• нефротичен стадий - продължителността на образуването е от 1 година до 3-5 години. Започват да се развиват необратими промени. Клиничната картина се изразява в появата на оток, увеличаване на нарушенията на протеиновия метаболизъм, хиперхолестеролемия.
• терминален стадий - и в резултат тежка бъбречна недостатъчност с възможен фатален изход.

Лечение и прогноза за живота

За съжаление, в момента няма наистина ефективен метод за лечение. Прогнозата за живота остава съмнителна, т.к. смъртността и инвалидността от амилоидоза е висока.

Консервативната терапия се основава на три основни постулата:

• потискане на първичния фактор, което значително забавя прогресивното развитие на заболяването.
• инхибиране на синтеза на груб протеин. Най-доказаното лекарство е Колхицин.
• симптоматична терапия.

ВНИМАНИЕ: не се самолекувайте и не поставяйте самодиагностика. Навременното лечение и спазването на препоръките на специалистите позволява своевременно диагностициране на патологията, намаляване на риска от увреждане и смърт.

Полезно видео - амилоидоза, защо е опасна и как да се справим с нея

Кандидат на медицинските науки V.N. Кочегуров

АМИЛОЙДОЗА НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ

През последните години много идеи за амилоидозата и методите за нейното лечение се промениха. Озаглавен "амилоидоза"комбинира се група заболявания, чийто отличителен белег е отлагането в тъканите на специален гликопротеин, състоящ се от фибриларни или глобуларни протеини, тясно свързани с полизахариди, с нарушение на структурата и функцията на засегнатите органи.

Терминът "амилоид" е въведен през 1854 г. от Р. Вирхов, който подробно изучава веществото, отложено в тъканите по време на т.нар. характерна реакция с йод. И само 100 години по-късно Коен, използвайки електронна микроскопия, установи протеиновата му природа.

Амилоидозата е доста често срещана патология, особено като се има предвид наличието на локални форми, чиято честота се увеличава значително с възрастта.

Разнообразието от форми и варианти на амилоидоза прави невъзможно систематизирането на информацията за етиологията и патогенезата.

Съвременна класификацияамилоидозата е изградена на принципа на специфичността на основния протеин, който образува амилоид. Според класификацията на СЗО (1993) първо се посочва видът на амилоида, след това се посочва прекурсорният протеин и едва след това се посочват клиничните форми на заболяването, като се изброяват първичните таргетни органи. Във всички имена на типове амилоид, първата буква е "А", което означава "амилоид", последвано от съкращението на специфичния фибриларен протеин, от който е образуван:

АА амилоидоза. Второто "А" е обозначението на острофазов протеин (SSA--глобулин), произведен в отговор на възпаление или наличие на тумор (острофазов протеин);

АЛ-амилоидоза."L" е леките вериги на имуноглобулините (леки вериги);

ATTR-амилоидоза."TTR" е транстиретин, транспортен протеин за ретинол и тироксин;

А 2 М-амилоидоза." 2 M" е  2 -микроглобулин (диализна амилоидоза).

АА амилоидоза. АА-амилоидът се образува от серумен острофазов протеин, който е α-глобулин, който се синтезира от хепатоцити, неутрофили и фибробласти. Количеството му се увеличава многократно при възпаление или наличие на тумори. Въпреки това, само някои от неговите фракции участват в образуването на амилоид, така че амилоидозата се развива само при част от пациентите с възпалителни или неопластични заболявания. Крайният етап на амилоидогенезата, полимеризацията на разтворим прекурсор във фибрили, не е напълно изяснен. Смята се, че този процес протича на повърхността на макрофагите с участието на мембранни ензими и тъканни фактори, което определя органното увреждане.

АА амилоидозата съчетава 3 форми:

Вторична реактивна амилоидоза при възпалителни и неопластични заболявания.Това е най-често срещаната форма. През последните години сред причините за вторична амилоидоза на преден план излизат ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит и тумори, вкл. кръвоносни системи (лимфом, лимфогрануломатоза), както и улцерозен колит и болест на Crohn. В същото време хроничните гнойно-обструктивни белодробни заболявания отстъпват на заден план, както и туберкулозата и остеомиелитът.

Периодично заболяване (фамилна средиземноморска треска)с автозомно-рецесивна форма на наследяване. Има етническо предразположение към него сред арабите, арменците, евреите и циганите. Има 4 форми на това заболяване: фебрилна, ставна, гръдна и коремна. През първото или второто десетилетие от живота пациентите развиват немотивирана треска или прояви на артрит. Дебютът на заболяването е възможен с развитието на клиника на сух плеврит или картина на "остър" корем. Освен това тези епизоди обикновено са краткотрайни, с продължителност 7-10 дни, стереотипни в своите прояви и не причиняват усложнения за дълго време (деформации и деформации на ставите, сраствания или акостиране на плевралните листове, адхезивна болест на корема кухина). Въпреки това, прогресивната амилоидоза на бъбреците се развива при 40% от пациентите през второто или третото десетилетие от живота.

Синдром на Muckle-Wales или фамилна нефропатия с уртикария и глухота,унаследява се по автозомно-доминантен начин. През първите години от живота пациентите периодично изпитват алергични обриви, често под формата на уртикария или оток на Quincke, придружени от треска, лимфаденопатия, артроза и миалгия, коремна болка, еозинофилни инфилтрати в белите дробове. Тези симптоми изчезват спонтанно след 2-7 дни, последвани от ремисия. Успоредно с това възниква и прогресира загуба на слуха, а през второто или третото десетилетие от живота се присъединява амилоидоза на бъбреците. Това е най-често срещаният вариант на наследствена амилоидоза.

целеви органиАА амилоидозата най-често засяга бъбреците, както и черния дроб, далака, червата и надбъбречните жлези.

А Л -амилоидоза . AL-амилоидът се образува от леки вериги на имуноглобулини, в които аминокиселинната последователност е променена, причинявайки дестабилизация на тези молекули и насърчавайки образуването на амилоидни фибрили. Този процес включва местни фактори, чиито характеристики определят поражението на определени органи. Имуноглобулините се синтезират от анормален клон на плазма или В клетки в костния мозък, очевидно в резултат на мутации или Т-имунен дефицити намаляване на контролната функция на последния.

AL-амилоидозата включва 2 форми:

1) Първична идиопатична амилоидоза, при които няма предишно заболяване;

2) Амилоидоза при мултиплен миелом и В-клетъчни тумори(болест на Waldenström, болест на Franklin и др.). AL-амилоидозата сега се разглежда в рамките на единична В-лимфоцитна дискразия.

Към основното целеви органи AL-амилоидозата включва сърцето, стомашно-чревния тракт, както и бъбреците, нервната система и кожата. Дефицитът на коагулационен фактор X при AL-амилоидоза се счита за причина за развитието на хеморагичен синдром с характерни кръвоизливи около очите („очи на миеща мечка“).

При диференциалната диагноза на системната амилоидоза трябва да се има предвид, че типът АА е по-„млад“, средната възраст на заболелите е под 40 години, а при АЛ-амилоидозата - 65 години, като и при двата типа има е преобладаване на мъжете (1,8-1 ).

ATTR -амилоидоза включва 2 опции:

Фамилна невропатия (по-рядко кардио- и нефропатия)с автозомно доминантно унаследяване. В същото време се образува ATTR-амилоид от мутантен транстиретин, синтезиран от хепатоцити.Мутантните протеини са нестабилни и при определени условия се утаяват във фибриларни структури, образувайки амилоид.

Системна сенилна амилоидоза, развиваща се изключително при възрастни хора (над 70 години). Основава се на транстиретин, нормален по аминокиселинен състав (т.е. не е мутант), но с променени физикохимични свойства. Те са свързани с възрастовите метаболитни промени в организма и предизвикват образуването на фибриларни структури.

За този вариант типично поражениенервна система, рядко бъбреци и сърце.

А  2 М-амилоидоза е сравнително нова форма на системна амилоидоза, която се появи във връзка с въвеждането на хроничната хемодиализа в практиката. Прекурсорният протеин е  2 -микроглобулин, който не се филтрира по време на хемодиализа през повечето мембрани и се задържа в тялото. Нивото му се повишава 20-70 пъти, което служи като основа за развитие на амилоидоза след средно 7 години от началото на хемодиализата.

Основен целеви органиса кости и периартикуларни тъкани. Възможни са патологични фрактури на костите. В 20% от случаите се наблюдава синдром на карпалния тунел (изтръпване и болка в първите три пръста на ръката, разпространяващи се към предмишницата, последвани от развитие на атрофия на тенарния мускул поради компресия на средния нерв от амилоидни отлагания в областта на карпалния лигамент).

В допълнение към системните форми има локална амилоидоза , което се среща на всяка възраст, но по-често при възрастните хора, и засяга всяка тъкан или орган. От практическо значение е милоидоза на панкреатични острови при възрастни хора(AAIAPP-амилоид). Вече са натрупани достатъчно доказателства, които показват, че почти всички случаи на диабет тип 2 при възрастните хора са патогенетично свързани с амилоидоза на апарата на панкреатичния остров, който се образува от β-клетъчния полипептид.

Церебрална амилоидоза(AV-амилоид) се счита за основа на церебралната деменция на Алцхаймер. В същото време суроватъчният -протеин се отлага в сенилни плаки, мозъчни неврофибрили, съдове и мембрани.

Сред всички видове амилоидоза най-важни са АА и АЛ формите на системната амилоидоза.

Амилоидоза на бъбреците.Бъбреците са най-често засегнатият орган при системна амилоидоза. . Първо, амилоидът се отлага в мезангиума, след това по протежение на базалната мембрана на гломерулите, прониквайки в него и отваряйки субепителното пространство и камерата на Шумлянски-Боуман. След това амилоидът се отлага в стените на кръвоносните съдове, стромата на пирамидите и капсулата на бъбреците.

Първата клинична проява на бъбречната амилоидоза е протеинурия, което зависи не толкова от количеството на амилоидните отлагания, а от разрушаването на подоцитните клетки и техните крака. В началото е преходно, понякога съчетано с хематурия и/или левкоцитурия. Това латентен стадийнефропатичен вариант на амилоидоза. След стабилизирането на протеинурията, втората - протеинуричен стадий.С увеличаването на протеинурията и образуването на хипопротеинемия с развитието на вторичен алдостеронизъм и появата на нефротичен оток се появява третият - нефротичен стадий. С намаляване на бъбречната функция и появата на азотемия настъпва четвъртият - Азотемичен стадийувреждане на бъбреците.

В "класическите" случаи се развиват пациенти с бъбречна амилоидоза нефротичен синдром(NS) със своя едематозен период, като времето за развитие на NS е индивидуално. Важно е да се отбележи, че артериалната хипертония не е характерен признак, тъй като JGA се повлиява с намаляване на производството на ренин и може да се появи само при 10-20% от пациентите с напреднала ХБН.

Трябва да се отбележи, че при амилоидоза размерът на бъбреците остава непроменен или дори се увеличава ( "големи мастни пъпки"), въпреки нарастването на тяхната функционална непълноценност. Идентифицирането на този симптом с помощта на ултразвуково сканиране и рентгенов метод е важен диагностичен критерий за амилоидно увреждане на бъбреците.

сърцепри амилоидоза често се засяга, особено при AL варианта. В резултат на отлагането на амилоид в миокарда, твърдостта на сърдечната стена се увеличава и функцията на диастолната релаксация страда.

Клинично това се проявява кардиомегалия(до развитието на "сърце на бик"), глухота на тоновете, прогресивна сърдечна недостатъчност, рефрактерна на лечение, което е причина за смъртта на 40% от пациентите. Някои пациенти развиват миокарден инфаркт поради амилоидни отлагания в коронарните съдове, стенозиращи техния лумен. Възможно засягане на сърдечните клапи с развитие на едно или друго сърдечно заболяване и засягане на перикарда, наподобяващо констриктивен перикардит.

На ЕКГ се записва намаляване на напрежението на зъбите, с ехокардиография се отбелязва симетрично удебеляване на стените на вентрикулите с признаци на диастолна дисфункция. В зависимост от локализацията на амилоидните отлагания в миокарда могат да се наблюдават синдром на болния синус, AV блокада, различни аритмии, а понякога и фокални лезии с инфарктна картина на ЕКГ.

Стомашно-чревния трактс амилоидоза, тя е засегната навсякъде. макроглосия,открит при 22% от пациентите с амилоидоза, е патогномоничен симптом. В същото време се развива дисфагия, дизартрия, глосит, стоматит, а през нощта не е изключена асфиксия поради прибиране на езика и припокриване на дихателните пътища.

отлагане на амилоид в хранопроводапридружен от нарушения на неговите функции, понякога открити тумори в стомаха и червата. Мускулният слой на червата и нервните плексуси често са засегнати, което води до нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт, до появата на илеуза. Отлагането на амилоид в тънките черва води до синдроми на малабсорбция и лошо храносмилане. В резултат на съдово увреждане, чревни язвис развитието на кървене, което симулира картина на тумори или улцерозен колит.

отлагане на амилоид в панкреасводи до неговата външна и интрасекреторна недостатъчност.

Включени в процеса с голяма честота черен дроб(при 50% от пациентите с АА амилоидоза и при 80% с АЛ амилоидоза). Характеризира се с дългосрочно запазване на чернодробната функция с липса на синдроми на цитолиза и холестаза. В разширения етап се появяват признаци на портална хипертонияс кървене от разширени вени. типичен жълтеницапоради компресия на жлъчните капиляри. Често дефиниран спленомегалия с хиперспленизъм, и уголемяване на периферните лимфни възли.

Дихателната системанай-често участва в процеса при AL-амилоидоза (при 50% от пациентите), по-рядко при AA-амилоидоза (10-14%).

Ранните признаци включват пресипналостсвързани с отлагането на амилоид в гласните струни. След това се присъединява поражението на бронхите, алвеоларните прегради и съдовете. стани ателектази и белодробни инфилтрати, дифузни променипо вида на фиброзиращ алвеолит с дихателна недостатъчност и белодробна хипертония, допринасящи за образуването хронично белодробно сърце. Възможни са белодробни кръвоизливи или развитие на локална белодробна амилоидоза, която имитира картината на рак на белия дроб.

Съпричастност периферна и автономна нервна системанаблюдава се при системна амилоидоза от различни видове, но в по-голяма степен при AL- и ATTR-типове. Периферната сензорна, понякога моторна невропатия (обикновено симетрична, започваща от дисталните крайници и достигаща до проксималните) може да преобладава в клиничната картина, създавайки диагностични затруднения. Нарушенията на автономната нервна система могат да бъдат значително изразени и се проявяват със симптоми на ортостатична хипотония, импотентност, нарушения на сфинктера.

Централна нервна системарядко се засяга при амилоидоза.

Сред лезиите на други органи трябва да се отбележи възможността за увреждане надбъбречна и щитовидна жлезас развитието на симптоми на тяхната недостатъчност.

амилоидни отлагания в кожатаможе да има вид на папули, възли, плаки, дифузна инфилтрация с трофични промени, придобит общ албинизъм.

Включване в процеса стави и периартикуларни тъкани, както вече беше споменато, е свързано с диализна амилоидоза.

Поражение скелетни мускулиобикновено драстично намалява качеството на живот на пациентите. Първо се отбелязва псевдохипертрофия на мускулите, последвана от тяхната атрофия, което води до обездвижване на пациента.

промяна лабораторни показателинеспецифични при амилоидоза: повишена СУЕ, хиперглобулинемия, тромбоцитоза, която заедно с малките тромбоцити и появата на еритроцити с телца на Джоли се счита за доказателство хиперспленизъм.

Диагностикаамилоидозата, подозирана на клинична основа, трябва да бъде потвърдена чрез намиране на субстрата на патологията, а именно амилоид.

За тази цел можете да използвате цветни мостри. В една от модификациите пациентът се инжектира интравенозно с багрило ( Евънс синьо, Конго червено), които могат да бъдат уловени от амилоидни маси, което води до намаляване на концентрацията му в кръвта.

В друга версия на изследването пациентът се инжектира подкожно в субскапуларната област с 1 cm 3 от 1% прясно приготвен разтвор метиленово синьои след това наблюдавайте промяната в цвета на урината. Ако амилоидните маси са поели багрилото, цветът на урината не се променя и пробата се счита за положителна, което потвърждава диагнозата амилоидоза. Ако пробата е отрицателна (цветът на урината е променен), това не изключва наличието на амилоидоза.

Друг диагностичен метод е биопсия.Ако се извърши биопсия на засегнатия орган (бъбрек, черен дроб и др.), Тогава честотата на положителните резултати достига 90-100%. Колкото по-висока е степента на инфилтрация на целевите органи с амилоид, толкова по-голяма е възможността за откриването му. Обикновено диагностицирането на амилоид започва с биопсии на устната лигавица със субмукозен слой в гингивалната област на около 3-4 молара или в ректума. При AL-амилоидоза се препоръчва преди всичко да се извърши биопсия на костен мозък или аспирационна биопсия на подкожната мастна тъкан на предната коремна стена (чувствителността е около 50%). При диализна амилоидоза е разумно да се направи биопсия на периартикуларните тъкани.

През последните години се наблюдава нарастваща употреба сцинтиграфияс белязан I 123 серумен Р-компонент за оценка in vivo разпределението на амилоид в тялото. Методът е особено полезен за проследяване на динамиката на тъканните му отлагания по време на лечението. Важно е не само да се открие амилоид в тъканите, но и да се извърши неговото типизиране с помощта на методи за оцветяване или по-точно с помощта на антисеруми (поли- и моноклонални антитела) към основните протеини на амилоидните фибрили.

Лечение на амилоидозатрябва да бъдат насочени към намаляване на синтеза и доставянето на прекурсорни протеини, от които е изграден амилоидът.

По време на лечението АА амилоидоза , неговият вторичен вариант, необходимо условие е лечението на заболяването, довело до развитието на амилоидоза, чрез всички налични методи (антибиотици, химиотерапия, хирургия).

Лекарствата по избор са 4-аминохинолинови производни(делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Те инхибират синтеза на амилоидни фибрили в ранните етапи на амилоидогенезата чрез инхибиране на редица ензими. Delagil се предписва 0,25 g за дълго време (с години).

Амилоид-образуващите протеинови фибрили съдържат голям брой свободни сулфхидрилни групи (SH), които участват активно в агрегацията на протеини в стабилни структури. За да ги блокират, те използват унитиол 3-5 ml 5% разтвор интрамускулно дневно с постепенно увеличаване на дозата до 10 ml на ден в продължение на 30-40 дни и повтарящи се курсове 2-3 пъти годишно.

Все още се препоръчва сурова или варена храна. черен дроб 100-150 г на ден в продължение на 6-12 месеца. Чернодробните протеини и антиоксидантите инхибират развитието на амилоидоза. Може също да се използва чернодробни хидролизати, в частност сирепар(2 мл сирепар отговарят на 40 г черен дроб) и се лекува, като се редува приемът на суров черен дроб за 1-2 месеца с 2-3 месеца сирепар (5 мл мускулно 2 пъти седмично).

Приложи имуномодулатори:левамизол (декарис) 150 mg 1 път на 3 дни (2-3 седмици), тималин 10-20 mg интрамускулно 1 път на ден (5 дни), Т-активин 100 mcg интрамускулно 1 път на ден (5 дни) .

Признат като положителен ефект димексид, който има директен абсорбиращ ефект. Прилага се през устата като 10-20% разтвор в дневна доза най-малко 10 g в продължение на 6 месеца.

С периодично заболяване показано колхицинс антимитотична активност. Лекарството забавя амилоидогенезата. Ранното му приложение може да предотврати появата на бъбречна амилоидоза, която е най-опасната при тази патология. Предписва се дълго време (за цял живот) в доза от 1,8-2 mg на ден (табл. 2 mg).

Лечение А Л -амилоидоза . Тъй като този тип амилоидоза се разглежда в рамките на моноклонална плазмена или В-клетъчна пролиферация, при лечението се използват различни схеми. полихимиотерапияза да се намали производството на прекурсори - леки вериги на имуноглобулини. Най-често прилаганата схема е цитостатичната мелфолан + преднизолон(мелфолан в доза 0,15 mg/kg, преднизолон 0,8 mg/kg за 7 дни на всеки 4-6 седмици в продължение на 2-3 години). Сега се използват и по-агресивни схеми с включване на винкристин, доксорубицин, циклофосфамид.

Има мнение за целесъобразността на използването на левамизол или други имуномодулатори за повишаване на функцията на Т-супресорите.

IN лечение на АТТ Р -амилоидоза най-ефективният чернодробна трансплантация.

За лечение А  2 М- или диализна амилоидоза Приложи високопоточна хемодиализа с хемофилтрация и имуносорбция.Поради това нивото на  2 -микроглобулин намалява. Ако е необходимо, произвеждайте трансплантация на бъбрек.

Трябва да се отбележи, че адекватното лечение често е невъзможно поради късното разпознаване на заболяването с участието на много органи в патологичния процес. Следователно ранната диагностика, основана на познаването на различните прояви на амилоидозата, е от решаващо значение.

Предотвратяване.Основната превенция на вторичната амилоидоза е успешното лечение на гнойно-възпалителни, системни и неопластични заболявания. В случаите на идиопатична амилоидоза проблемът с превенцията трябва да бъде решен чрез внимателно събиране на анамнеза за семейни и наследствени заболявания и медицинско генетично консултиране.

• Кои лекари трябва да посетите, ако имате вторична бъбречна амилоидоза

Какво е вторична амилоидоза на бъбреците

Бъбречна амилоидоза- една от проявите на амилоидоза на вътрешните органи - системно заболяване, характеризиращо се с отлагане в различни органи на патологично протеиноподобно вещество - амилоид. Бъбреците са най-често засегнати от амилоидоза, по-рядко в процеса могат да бъдат включени черният дроб, червата, надбъбречните жлези, далака, сърцето и други паренхимни органи.
Има първична или "идиопатична" амилоидоза, при която не е възможно да се идентифицира етиологичният фактор, и вторична бъбречна амилоидоза. Първичната амилоидоза е рядка, предимно при възрастни хора, и се характеризира с по-често увреждане на кожата, мускулите, сърдечно-съдовата система и отчасти храносмилателния тракт, отколкото далака, бъбреците, черния дроб и надбъбречните жлези.

Какво причинява вторична бъбречна амилоидоза?

Вторична бъбречна амилоидозавключва случаи, специфично свързани с някакво хронично заразно или незаразно заболяване. Вторичната амилоидоза се развива като усложнение на хронични гнойни процеси в белите дробове и костите, деструктивни форми на туберкулоза, хроничен пиелонефрит, ревматоиден артрит, улцерозен колит, понякога лимфогрануломатоза и други заболявания.

Патогенеза (какво се случва?) по време на вторична бъбречна амилоидоза

В момента има три теории за патогенезата на амилоидозата. В съответствие с теорията за "клетъчния генезис" амилоидът е продукт на нарушен протеинов синтез от клетки на ретикулоендотелната система. Според имунологичната теория амилоидозата е резултат от реакция антиген-антитяло, където антигенът е продукт на разпадане на тъкан или чужд протеин, а амилоидът е протеинова утайка, отложена предимно в местата на образуване на антитела. Теорията за диспротеинозата разглежда амилоида като продукт на нарушен протеинов метаболизъм. От гледна точка на тази теория основната връзка в патогенезата на амилоидозата е диспротеинемията с натрупването в плазмата на груби протеинови фракции и анормални протеини - парапротеини.
Тъй като амилоидозата засяга неравномерно повечето вътрешни органи, характеристиките на клиничната проява са свързани с преобладаващата лезия на един или друг орган. Най-честата амилоидоза на бъбреците води до постепенното разпространение на амилоидни отлагания в гломерулите, участие в процеса на съдовата стена. Това се проявява чрез нарастваща протеинурия, постепенно намаляване на бъбречния кръвен поток, гломерулна филтрация, поява на бъбречна хипертония и бъбречна недостатъчност. Най-ярката клинична проява на бъбречната амилоидоза е нефротичният синдром.
Патогенезата на хипертонията при амилоидоза е по-скоро свързана с промени в интрареналния кръвен поток поради лезии на артериолите, отколкото с повишаване на активността на юкстагломеруларния апарат на бъбреците и повишена секреция на ренин.
Поражението на надбъбречната амилоидоза води до развитие на хронична надбъбречна недостатъчност със загуба или рязко намаляване на секрецията на хормони както на церебралния (катехоламини), така и на кортикалния (алдостерон, кортикостерон, андрогени) слой на надбъбречните жлези. Увреждането на червата води до нарушаване на секреторната и абсорбционната функция на червата, чийто клиничен израз е диария и синдром на малабсорбция. Участието в процеса на черния дроб и далака се изразява в увеличаване на тези органи, като тяхната функция се нарушава само в напреднал стадий. Понякога се появява амилоидоза на сърцето, което води до развитие на сърдечна недостатъчност.

патологична анатомия

По химична структура амилоидът е близък до протеините, но неговият аминокиселинен състав се различава значително от този на серумните и тъканните протеини. Протеинът обаче е само една част от амилоида. Друг компонент на амилоида са полизахаридите, състоящи се главно от галактоза и глюкоза. Сиаловата (невраминова) киселина също е част от полизахаридите.
При амилоидоза в началния период има леко увеличение на размера на бъбреците, те са плътни, капсулата се отстранява лесно. Микроскопски гломерулите са уголемени с удебелени сцепени капилярни мембрани, под ендотела се откриват изолирани струпвания на амилоид.
При електронна микроскопия се откриват амилоидни отлагания от едната или от двете страни на базалната мембрана субепително. С прогресията структурата на базалните мембрани се губи и те сякаш се разтварят в масата от амилоид.
С напредването на процеса бъбреците се увеличават още повече, повърхността им е дребнозърнеста, стават плътни, а на разреза стават восъчни. Картината съответства на "голям бял амилоиден бъбрек". Има отлагане на амилоид в стените на съдовете на бъбреците, в стените на аферентните артериоли. В напреднал стадий амилоидът изпълва почти всички гломерули. В епитела на тубулите се откриват значителни дистрофични промени.
Процесът завършва с амилоидно набръчкване на бъбреците с изоставяне и атрофия на кефрони. Удебеляването на стените на съдовете на бъбреците води до исхемия на бъбреците, развитие на хипертония.

Симптоми на вторична амилоидоза на бъбреците

В ранните стадии на заболяване като напр вторична бъбречна амилоидозаоплакванията липсват или се свеждат до обща слабост, загуба на апетит и работоспособност. В по-късните етапи има оплаквания от оток, често първо възникващ в долните крайници, болка в долната част на гърба. С развитието на висока хипертония, бъбречна недостатъчност, оплакванията стават разнообразни. Понякога се появява диария.
В клиничната картина могат да се разграничат няколко основни синдрома - уринарен, нефротичен и хипертоничен. Основният симптом на бъбречната амилоидоза обикновено е значителна протеинурия, която се развива във всичките й форми.
На ден с урината се отделят 2-20 g протеин, основната част от който е албумин. В по-малки количества и различни пропорции могат да се определят и други плазмени протеини. Значителна протеинурия продължава с развитието на хронична бъбречна недостатъчност.
В допълнение към протеинурията се откриват редица други промени в урината, които съставляват уринарния синдром. Според степента на протеинурия се откриват хиалинни и по-рядко грануларни отливки. Сравнително често се открива персистираща микрохематурия, често се открива левкоцитурия без съпътстващ пиелонефрит. И накрая, при амилоидоза може да се открие липоидурия с наличието на двойнопречупващи кристали в утайката на урината.
Значителна и продължителна загуба на протеин от бъбреците води до развитие на хипопротеинемия, предимно хипоалбуминемия. Едновременно с хипопротеинемията, а понякога и преди нея, се открива значителна диспротеинемия. Обикновено се наблюдава повишаване на съдържанието на а- и у-глобулини в серума. Заедно с тежка диспротеинемия, повечето пациенти имат значително увеличение на ESR и променени седиментни проби (тимол, сублимат и др.).
Често срещан симптом на тежка амилоидоза е хиперлипидемията. Увеличаване на холестерола, повишаване