Показания за профилактични антибиотици. Показания за предписване на антибиотици


ВЪВЕДЕНИЕ

Изключителната значимост на постоперативните гнойни усложнения кара хирурзите да търсят рационални начини за предотвратяването им. Установено е, че дори при най-стриктно спазване на асептични условия в операционните и съблекалните не може да се избегне бактериално замърсяване на оперативна рана. Следоперативната хирургична инфекция трябва да се разглежда като фактор, водещ до значително влошаване на основното заболяване и протичането на следоперативния период, като обстоятелство, което повишава риска от увреждане и като причина за рязко увеличение на разходите за лечение на пациентите .

Като цяло хирургът трябва да разбере, че антибиотичната профилактика е предназначена да намали (не до нула!) Вероятността от замърсяване на хирургическата рана с патогенни микроорганизми и да предотврати по-нататъшното им размножаване. Според Комитета по антимикробни средства към Американското дружество за хирургични инфекции, профилактичната употреба на антибиотици е прилагането на антибиотици на пациент преди микробно замърсяване на хирургичната рана или развитие на инфекция на раната, както и при наличие на признаци на замърсяване и инфекция, когато основният метод на лечение е операцията, докато назначаването на антибиотици преследва целта да се сведе до минимум рискът от постоперативни гнойно-септични усложнения.

Патогенезата на инфекциозните усложнения се основава на степента на замърсяване на оперативната рана с патогенни микроорганизми. Известно е, че в количествено отношение критичното ниво на "необходимите" микроби за развитието на хирургична инфекция е 105 на грам тъкан, но това е доста променлив критерий, който зависи от устойчивостта на тъканите, наличието на чужди тела (импланти), използването на определени методи за хемостаза (диатермокоагулация), оперативни ползи, както и вирулентността и патогенността на самия микроорганизъм.

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СЛЕДОПЕРАЦИОННИ ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ
И ПОКАЗАНИЯ ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Понастоящем хирургичните интервенции обикновено се разделят на четири вида, които се различават по степента на риск от развитие на инфекциозни усложнения.

При "чист"операции, които включват по-голямата част от плановите операции, които не засягат назофаринкса, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система или инфектираните тъкани и органи (това са ортопедични и планови травматологични интервенции, възстановяване на херния, сърдечно-съдова хирургия), рискът от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения е по-малко от 2%. Профилактичното използване на антибиотици при "чисти" интервенции е оправдано само в случаите, когато развитието на инфекция в следоперативния период представлява пряка заплаха за живота и здравето на пациента. Например, препоръчително е да се използва антибиотична профилактика по време на сърдечни операции (CABG, смяна на клапа), ендопротезиране на ставите на крайниците, хирургия на ЦНС, херниопластика с имплантиране на изкуствени материали.

Рискови фактори за развитие на постоперативни
гнойно-септични усложнения (V. Peris, 1995)

болен
  • възраст
  • хранителен статус (наднормено тегло, хранителна дистрофия)
  • имунен статус (включително терапия, която влияе върху състоянието на имунитета)
  • съпътстващи заболявания (захарен диабет, хронични инфекции, сърдечна недостатъчност)
  • рак
  • пушене
  • хронична интоксикация (алкохолизъм, наркомания)
Операция
Предоперативни фактори:
  • продължителност на предоперативния период
  • антибиотична терапия в предоперативния период
  • подготовка на хирургичното поле (използване на антисептици, методи и време за епилация)

Интраоперативни фактори:

  • продължителност на операцията
  • степен на увреждане на анатомичните бариери
  • използване на диатермокоагулация
  • адекватност на хемостазата
  • използването на чужди материали (лигатури, протези)
  • стерилност на инструменти и оборудване
  • излагане на ендогенна бактериална флора
  • хирургична техника
  • кръвопреливане
  • вид превръзка на рани
  • използване на течни антисептици, съдържащи хлор
  • дренаж на рани
Други фактори
патогенни микроорганизми
  • микробно число
  • вирулентност

Околна среда (операционна зала)

  • вентилация и пречистване на въздуха
  • повърхностна чистота

При "условно чист"операции, някои спешни и спешни операции, според други критерии, включени в групата "чисти" (например, за удушена херния в ранните стадии на нарушение, без признаци на инфекция на съдържанието на херниалния сак, спленектомия със затворен коремна травма), планирани интервенции на стомашно-чревния тракт (стомашна резекция, билиодигестивни анастомози и планирани интервенции на тънките черва), операции на черния дроб и жлъчните пътища, планирана холецистектомия, планирани урологични, пулмологични, гинекологични операции и др. - рискът от инфекциозните усложнения са от 4 до 10%. В тази група повечето специалисти включват операции при рецидивиращи ингвинални хернии и постоперативни вентрални хернии.

При операции за травматични увреждания на кухи органи (затворени и с проникващи рани) и случайни открити рани, когато не са изминали повече от 4 часа от момента на нараняване, гранулиращи рани, които изискват незабавно затваряне, както и в следващите няколко часа след перфорация на стомашни и дуоденални язви черва (без явления на перитонит) - т.нар. "замърсен"или контаминирани операции - рискът от инфекциозни усложнения се увеличава от 10 на 20%. В случаите, когато при „условно чиста” оперативна интервенция, поради грешки в техниката или по друга причина, има масивно замърсяване на коремната кухина и оперативната рана със съдържанието на червата, жлъчния мехур или урината, също като нарушение на асептиката, тогава такава операция също трябва да се счита за "замърсена". Значителен рисков фактор, който прави хирургическата интервенция заразена, е отварянето на лумена на кух орган при наличие на инфектирана жлъчка или урина в него.

При втория и третия тип операции периоперативната антибиотична профилактика е абсолютно показана, като при "условно чисти" операции трябва да се ограничи употребата на антибиотици, а при "замърсени" операции се решава въпросът за необходимостта от по-нататъшна антибиотична терапия въз основа на клиничната ситуация.

Техниката на интервенцията е от голямо значение. Нарушаването на правилата за асептика може да превърне "чистата" операция в "условно чиста", а "условно чистата" - в "замърсена".

От друга страна, съвременната атравматична и асептична техника на резекция на дебелото черво и налагане на анастомози ни позволява уверено да класифицираме плановите операции в колопроктологията като "условно чисти".

При "мръсен"хирургични интервенции на очевидно инфектирани органи и тъкани, при наличие на гноен ексудат, например при перфорация на възпаления жлъчен мехур, кисти, стени на стомашно-чревния тракт на фона на перитонит (фекален перитонит), с травматични увреждания на орофаринкса и коремните органи, обработени след 4 часа от момента на нараняване, рискът от инфекция на следоперативна рана е до 40% или повече. След "мръсни" хирургични интервенции е показана антибиотична терапия. Въпреки това, няма да е грешка, ако пациентът на операционната маса 15 минути преди началото на операцията се инжектира интравенозно с терапевтична доза цефалоспорини от поколение I-III (според показанията, в комбинация с антианаеробно лекарство като метронидазол).

В допълнение към градирането на хирургичните интервенции според вероятната честота на следоперативна инфекция, също е обичайно да се отделят рискови фактори за развитието на инфекциозни усложнения.

Съществуващата скала за оценка на състоянието на пациента преди операцията, предложена от Северноамериканското дружество на анестезиолозите (ASA), ви позволява да оцените риска от постоперативни усложнения.

Скала за оценка на риска от възможни усложнения на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA).

резултат Физическо състояние
1 Пациент без съпътстващи заболявания („здрав“ пациент)
2 Пациент с леки съпътстващи заболявания
3 Пациент с тежко системно заболяване, водещо до ограничена функционална активност
4 Пациент с тежко системно заболяване, което значително ограничава функционалната активност и застрашава жизнения статус
5 Отрицателна прогноза в следващите 24 часа или по време на операцията, както и непосредствения постоперативен период

Следователно профилактичната употреба на антибиотици е разумна, ако:

  1. съществува висок риск от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения;
  2. инфекцията, въпреки относително ниския риск от развитие, представлява пряка заплаха за живота и здравето на пациента

Най-вероятните причинители на следоперативни инфекциозни усложнения

Патоген Честота на поява (%)
S. aureus20
E.coli8
Коагулазоотрицателни стафилококи14
Ентерококи12
Pseudomonas aeruginosa8
Enterobacter spp.7
Proteus mirabilis3
Klebsiella pneumoniae3
Streptococcus spp.3
кандида албиканс3
Стрептококи от група D2
Други грам-положителни аероби2
Bacteroides fragilis2

ЕТИОЛОГИЯ НА СЛЕДОПЕРАТИВНИТЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

За да знаят с какво да се борят, хирурзите трябва да са наясно със спектъра от патогени на постоперативни инфекциозни усложнения. По правило най-често се наблюдава полимикробната природа на инфекциозното възпаление.

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНАТА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЯТА

Понастоящем са формирани следните основни разпоредби за антибиотична профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения:

  1. антибактериално лекарство трябва да се прилага не по-рано от 1 час преди началото на операцията;
  2. интравенозният начин на приложение е предпочитан;
  3. лекарството трябва да прониква добре в тъканите - рискови зони за инфекция;
  4. продължителност на профилактичното използване на антибиотици - не повече от 24 часа;
  5. ако продължителността на хирургическата интервенция надвишава полуживота на лекарството, използвано за антибиотична профилактика, и / или загубата на кръв е повече от 1 литър, трябва да се приложи втора доза антибиотик на операционната маса;
  6. лекарството не трябва да влиза в лекарствени взаимодействия с анестетици и мускулни релаксанти. В тази връзка, употребата на гентамицин за периоперативна антибиотична профилактика трябва да се третира с повишено внимание, тъй като потенцира невромускулната блокада, причинена от мускулни релаксанти, което може да има най-нежеланите последици за пациента; гентамицин винаги е антибиотик с дълбок резерв и може да се използва като алтернативен избор, например при пациенти, алергични към бета-лактами

ИЗБОР НА АНТИБИОТИК ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНА ПРОФИЛАКТИКА

Понастоящем съществуват следните критерии за избор на антибактериално лекарство за периоперативна профилактика:

  • лекарството трябва да бъде активно срещу грам-положителната флора на кожата, предимно стафилококи;
  • антибиотикът според спектъра на действие трябва да действа срещу други групи ендогенни микроорганизми, които замърсяват раната в случай на нарушаване на целостта на кухите органи;
  • лекарството трябва да има бактерициден ефект;
  • антибиотикът трябва да има относително ниска цена;
  • лекарството не трябва да предизвиква селекция на резистентни микроорганизми;
  • антибиотикът трябва да създава бактерицидни концентрации в тъканите през целия период на хирургическа интервенция;
  • антибиотикът трябва да е безопасен за пациента

Естествено, изборът на антибиотик трябва преди всичко да се ръководи от данни от базирани на доказателства клинични плацебо-контролирани или сравнителни проучвания. В момента водещите позиции са заети от бета-лактамни антибиотици, по-специално цефалоспорини от I-III поколения и защитени от инхибитор аминопеницилини. Тези лекарства са намерили най-голямо приложение в практиката на периоперативната профилактика на гнойно-септични усложнения поради тяхната лекота на употреба, стабилност на бета-лактамаза, ниска честота на странични ефекти и токсичност, широк спектър на действие и относително ниска цена, т.е. възможност за използване.

При пациенти с доказана алергия към бета-лактамни антибиотици като алтернатива са предложени антибиотици от други групи и са разработени схеми за тяхното приложение. Те включват флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиди (клиндамицин), монобактами (азтреонам), гликопептиди (ванкомицин) и оксазолидинони (линезолид).

ВРЕМЕ НА ПЪРВАТА ДОЗА

Основната цел на антибиотичната профилактика е да се създадат бактерицидни концентрации на антибактериално лекарство в близките до раната тъкани или потенциално огнище на инфекция и да се поддържат през цялата оперативна агресия, както и през първите 3-4 часа след операция, тъй като този период е решаващ за адхезията и размножаването на засегнатите в раната микроби.

Оптималното време за профилактично приложение на антибиотик е не по-рано от 1 час преди операцията (разреза), тъй като в същото време се създават адекватни концентрации на лекарството в тъканите до момента на разреза.

НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Проучвайки различни начини на приложение на антибиотици за периоперативна профилактика, експертите стигнаха до консенсуса, че интравенозното приложение е оптимално и за предпочитане. Всички бета-лактамни антибиотици се характеризират с най-висока бактерицидна активност при стабилни концентрации във фокуса, надвишаващи четири минимални инхибиторни концентрации (4xMIC) срещу чувствителни бактерии. Поради това би било оптимално лекарството да се прилага чрез непрекъсната интравенозна инфузия. За съжаление, понякога е просто невъзможно да се предвиди продължителността на операцията, за да се изчисли дозата и скоростта на инфузия. Следователно интермитентното болус приложение на антибиотици е най-удобният метод за периоперативна профилактика.

ЧЕСТОТА НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК ПО ВРЕМЕ НА ПЕРИОПЕРАТИВНА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Според литературата за повечето хирургични интервенции в общата хирургия, протичащи без технически грешки и усложнения, навременната и адекватна доза цефапоспорин с кратък полуживот, например цефуроксим (цефурабол), е напълно достатъчна, за да осигури надеждна защита срещу развитието на инфекция на раната.

Многобройни проучвания показват, че оптималната ефикасност на цефалоспорините се постига при ДЪЛГОСРОЧНА експозиция във фокуса на инфекцията на антибиотични концентрации, които са 4 пъти по-високи от минималните инхибиторни за определени патогени (4xMIC). Задачата, пред която е изправен хирургът, е да избере такъв режим на приложение на антибиотици, при който в потенциално огнище на инфекция, която е хирургична рана, ефективните концентрации на лекарството, надвишаващи 4xMPC, се запазват през цялата оперативна агресия. При продължителни операции само с една доза антибиотик този проблем не може да бъде решен.

Микробното замърсяване достига критично ниво в последния етап на операцията - при затваряне на раната. Удължаването на операцията и/или употребата на антибиотик с кратък полуживот, като цефазолин (Nacef), прави защитата на пациента неадекватна и изисква интраоперативно приложение на допълнителна доза от лекарството.

На практика съществуват следните начини за поддържане на желаните концентрации на бета-лактамни антибиотици в кръвния серум и околораневите тъкани:

  • увеличаване на единичната доза;
  • използвайте антибиотик с дълъг полуживот, като цефотетан или цефтриаксон (цефтриабол);
  • намаляване на междудозовия интервал между основните и допълнителните дози на лекарството.

Първият метод не е напълно подходящ в практиката на периоперативната антибиотична профилактика: лекарственото натоварване върху тялото на пациента по време на операцията е доста значително и рискът от нежелани последствия е висок.

Вторият и третият метод са най-рационални, но при третия е необходимо да се определи времето за прилагане на допълнителна доза антибиотик. Използването само на едно предоперативно инжектиране на антибиотик с кратък полуживот е фармакокинетично оправдано само за операции с продължителност не повече от един полуживот на това лекарство. При продължителна (например повече от 1 час, ако се използва цефуроксим) интервенция, независимо от естеството и вида на операцията, може да се очаква намаляване на антибактериалната защита на тъканите на раната по време на критичен период, което налага интраоперативно приложение на допълнителна доза от лекарството. Абсолютно оправдано е да се прилагат допълнителни дози от антибиотика на интервали, равни (макар и приблизително) на полуживота на използвания антибиотик (за цефуроксим и амоксицилин / клавуланат - 1-1,5 часа, за цефокситин - 1 час, за цефазолин - 2 часа). За предпочитане е интраоперативното приложение.

Честота на интраоперативно приложение на най-често използваните лекарства за периоперативна антибиотична профилактика
в зависимост от техния полуживот а

Антибиотик Полуживот (T 1/2, час) Доза преди операция (g) Многократност на приложение b и доза
цефазолин (нацеф)1,8 1-2 1 g IV на всеки 2 часа от операцията
цефокситин (Anaerocef)0,6-1 2 2 g IV на всеки 1 час от операцията
цефуроксим (цефурабол)1,3 1,5 0,75 g IV на всеки 1 час от операцията
цефтриаксон (цефтриабол)8 1-2 1 път преди операцията
амоксицилин/клавуланат0,9-1,2 1,2 0,6-1,2 g IV на всеки 1 час от операцията
метронидазол8 0,5 1 път преди операцията
ципрофлоксацин4-6 0,5 1 път преди операцията
а - Въз основа на проучвания, проведени в Клиниката по обща хирургия на Смоленската медицинска академия съвместно с Научноизследователския институт на Академията на изкуствата (Смоленск), за повечето интервенции в коремната хирургия, схемите, посочени в таблицата за въвеждане на допълнителни дози от препоръчват се антибиотици с кратък полуживот.

b - При условие, че първата (предоперативна) доза се прилага заедно с въвеждане в анестезия (приблизително 15 минути преди разреза).

СПЕЦИФИЧНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНИ ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ
И ПОКАЗАНИЯ ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

За коремна хирургия, по-специално хирургия на стомаха и хранопровода, употребата на Н2-блокери и други лекарства, които намаляват pH на стомашното съдържимо, антиацидни състояния (антиациден гастрит), наличие на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и ахалазия на кардията е от особено значение.

Предишни интервенции на коремните органи в повечето случаи значително усложняват хирургическата интервенция, поради което могат да се считат за допълнителен рисков фактор за развитието на инфекциозни усложнения.

При спешна коремна хирургия честотата на гнойните усложнения достига 23,5-71,2%. Според V.I. Стручкова и др. (1991), нагнояване на рани при катарален апендицит се наблюдава в 3-18% от случаите, при деструктивен - в 30-40%, а при операции на жлъчните пътища - в 9-12%. При подпомагане на пациент с удушена ингвинална херния такава операция вече може да се счита за "условно чиста" или "замърсена", а с флегмон на херниалния сак - "мръсна", което изисква антибиотична профилактика в първите два случая и антибактериална във втория.терапия.

При апендектомия, извършена за неперфоративен, негангренозен апендицит без локално серозно възпаление на перитонеума, операцията се класифицира като "замърсена". По правило в тези случаи те се ограничават до една доза антибиотик, която се прилага преди операцията; по-рядко предписват допълнителна доза от лекарството след операцията. При флегмонозен апендицит със симптоми на негнойно възпаление на перитонеума около апендикса (ярък излив) се увеличава рискът от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения, но при липса на перфорация на апендикса, в допълнение към предоперативната антибиотична профилактика , антибиотиците обикновено продължават 24 часа, по-рядко - 48 часа след интервенцията.

Когато се открие периапендикуларен абсцес, гангренозен апендицит със симптоми на перфорация на орган, рискът от инфекциозни усложнения се увеличава драстично ("мръсни" операции). Подобна оценка на вероятния риск от постоперативни гнойно-септични усложнения е възможна при остър холецистит. При перфорирана стомашна язва операцията, извършена през първите 4-6 часа, ще бъде "замърсена", а на по-късна дата - "мръсна".

Докато хирургът ad oculus не определи степента на увреждане на анатомичните прегради и етапа на процеса, е изключително трудно да се предвиди вида на операцията. Ето защо, в случай на спешна абдоминална патология, антибиотичната профилактика трябва да стане неразделна част от пред- и интраоперативния период.

Многобройни сравнителни клинични проучвания на големи популации пациенти са доказали ефективността на профилактичната употреба на антибиотици при ендоскопски и минимално инвазивни интервенции: елективна лапароскопска холецистектомия и холецистектомия с мини достъп, елективна лапароскопска хирургия на черния дроб, панкреаса, гастростомия, резекция. на стомаха, билиодигестивни, гастроентеро- и междучревни анастомози. Честотата на следоперативните инфекциозни усложнения намалява средно от 1,7-2,5 до 0,2%. Превантивното приложение на една или две дози цефапоспорини също е показано при продължителни, сложни минимално инвазивни интервенции при рецидивиращи хернии, лапароскопски операции на хранопровода и кардията на стомаха (например операция на Хелър) и стомашни операции при болестно затлъстяване.

При предложена дългосрочна (повече от 2 часа) интервенция е препоръчително да се използва цефалоспорин с дълъг полуживот - цефтриаксон (Ceftriabol).

ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

Решаваща роля в развитието на усложненията след интраабдоминални интервенции играят не само грам-положителните коки - представители на микрофлората на кожата, но и грам-отрицателните аеробни бактерии (главно Enterobacteriaceae), а в някои случаи - анаероби. .

Резултатите от редица проучвания показват, че най-добрият избор за антибиотична профилактика при елективна коремна хирургия са второто поколение цефалоспорини цефуроксим (Cefurabol) и цефокситин (Anaerocef)

Cefurabol - 1,5 g IV 15-30 минути преди операцията
Само при пациенти с висок риск* - 2 или 3 дози от 0,75 g IV на 8, 16 и 24 часа след операцията
Anaerocef - 2 g IV за 15 минути работа
Само при пациенти с висок риск* - 2-3 дози от 2 g IV на 6, 12 и 18 часа след операцията

* По-нататък в текста: „...само при пациенти с висок риск от...развитие на постоперативни инфекциозни усложнения“ - както е доказано от повечето клинични проучвания, само адекватни концентрации на антибиотици в тъканите на оперативната рана по време на интервенцията гарантират ефективността на антибиотичната профилактика; обаче има предоперативни (например прехвърлени преди това инфекциозни заболявания в хирургическата област (холангит), тежък захарен диабет) или интраоперативни (промени в планирания план за операция към усложняване на интервенцията, епизоди на нарушение на асептиката и техниката, масивна тъканна травма и др.) рискови фактори, когато хирургът не е сигурен, че ерадикацията на бактериите е постигната по време на операцията и заплахата от усложнения остава; в такива случаи - не по правило, а по изключение - е възможно да се продължи назначаването на антибиотици с посочените интервали между дозите; но трябва да се помни, че продължителното приложение на антибиотици повече от 24 часа след операцията не води до повишаване на ефективността на антибиотичната профилактика

Въз основа на високата клинична ефикасност, демонстрирана от цефалоспорините с дълъг полуживот - ceftriaxone (Ceftriabol) и cefotetan, тези антибиотици могат уверено да бъдат включени в периоперативните схеми на антибиотична профилактика при коремна хирургия. Една доза цефтриаксон (цефтриабол) е достатъчна, за да осигури ефективна защита на оперативната рана за целия период и през следващите 4-6 часа или повече след операцията

Ceftriabol - 1 g IV 15-30 минути преди операцията

Защитените от инхибитори аминопеницилини амоксицилин/клавуланат и ампицилин/сулбактам са лекарствата на избор при повечето операции на червата, стомаха и хепатобилиарната система. Техните предимства включват резистентност към повечето бета-лактамази, активност срещу ентерококи и бактероиди (включително Bacteroides fragilis), висока бионаличност, ниска честота на странични ефекти и токсичност.

Амоксицилин/клавуланат 1,2 g IV 15 минути преди операцията
Само при пациенти с висок риск* - 2 или 3 дози от 0,6-1,2 g интравенозно на 8, 16 и 24 часа след операцията
Ампицилин / сулбактам - 1,5-3 g / 15 минути преди операцията
Само при пациенти с висок риск* - 2-3 дози от 1,5 g IV на 6, 12 и 18 часа след операцията

При избора на лекарство за антибиотична профилактика при спешна коремна хирургия е необходимо да се помни както аеробните бактерии, които замърсяват раната, така и анаеробите, вероятността от попадане в раната се увеличава рязко по време на апендектомия (особено при деструктивни форми), както и холецистектомия за остър деструктивен холецистит.

Цефокситин (Anaerocef), амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, комбинацията от цефуроксим (Cefurabol) с метронидазол или цефтриаксон (Ceftriabol) са показали в контролирани клинични проучвания като най-добрите лекарства за предотвратяване на усложнения при спешна коремна хирургия.

Трябва да се помни, че посочената по-долу продължителност на предписването на антибиотици е приложима при липса на признаци на деструкция и особено перфорация на органа и/или локален, дифузен или разпространен перитонит; в случаите, когато инфекциозният процес "излиза" извън засегнатия орган, в допълнение към антибиотичната профилактика преди и по време на операцията е показана антибиотична терапия в следоперативния период

Cefurabol - 1,5 g IV 1 5-30 минути преди операцията
При пациенти с висок риск*, 2 или 3 дози на час постоперативно 0,75 g IV на 8, 16 и 24
Anaerocef - 2 g IV за 1 5 минути работа
При високорискови пациенти* - 2-3 дози от 2 след операция интравенозно на 6, 12 и 18 часа
Ceftriabol - 1 g IV 15 минути преди операцията
Амоксицилиум/клавуланат - 1,2 g IV 15 минути преди операцията
При пациенти с висок риск*, 2 или 3 дози от 0,6-1,2 g IV 8, 16 и 24 часа след операцията
Ампицилин/сулбактам - 1,5 g IV 15 минути преди операцията
При високорискови пациенти* - 2-3 дози от 1,5 g интравенозно на 6, 12 и 18 часа след операцията

Сред другите групи антимикробни лекарства, използвани за профилактични цели, флуорохинолоните се използват успешно в някои клиники.

Офлоксацин 400 mg IV инфузия, започнете 60 минути преди операцията
Само при високорискови пациенти* - повторете IV инфузия от 400 mg 12 часа след операцията
Левофлоксацин 500 mg IV инфузия, започнете 60 минути преди операцията

Комбинациите на клиндамицин с азтреонам или клиндамицин с гентамицин са алтернативни профилактични режими при пациенти с бета-лактамна алергия

Клиндамицин - 900 mg IV 15-30 минути преди операцията
Само при високорискови пациенти* - 600 mg IV 8 и 16 часа след операцията

Aztreonam - 1-2 g IV 15-30 минути преди операцията
Само при високорискови пациенти* - 1-2 g IV 8 и 16 часа след операцията

ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК В ПЕРИОПЕРАТИВНОТО
АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

Надеждно е установено, че антибиотичната профилактика с продължителност по-малка от 48 часа е толкова ефективна, колкото и опциите с разширен превантивен курс, но рискът от получаване на нежелани реакции от употребата на антибактериално лекарство или отрицателно въздействие върху околната среда на пациента, отдела или болницата е много по-нисък. Профилактичното използване на антибиотици много преди операцията и повече от 48 часа в следоперативния период води до нарушаване на биоценозата на стомашно-чревния тракт с възможно развитие на ендогенна суперинфекция чрез бактериална транслокация на опортюнистични щамове през лимфната система на дебелото черво; в допълнение, рискът от суперинфекция при оперирани пациенти се увеличава поради селекцията на резистентни щамове.

Както се посочва във водещите насоки за периоперативна антибиотична профилактика, при планирани "чисти" и "условно чисти" операции оптималните концентрации на антибиотици в серума и тъканите трябва да се поддържат само в критичния - интраоперативен - период и в този момент предписанието антибактериалните лекарства за пациента трябва да бъдат ограничени.

При пациенти с висок риск от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения (например след "замърсена" апендектомия или с "условно чиста" операция, извършена в нарушение на техниката или асептиката, или при пациенти от подходящи рискови групи), има причина да продължат профилактичните антибиотици до 24 часа. В тези клинични ситуации само оперативният хирург може да прецени шансовете за благоприятно протичане на следоперативния период и да избере подходящата схема за употреба на антибактериални лекарства (например, предписва 2-3 допълнителни дози антибиотици след операцията).

Употребата на антибиотици с дълъг полуживот, сред които челно място заема цефтриаксон (Ceftriabol), значително облекчава „главоболието” на хирурга и оптимизира периоперативната антибиотична профилактика – приложена преди операция (заедно с въвеждаща анестезия), дозата от лекарството е достатъчна, за да осигури на пациента антибактериална защита за целия период на оперативна агресия и в непосредствения следоперативен период.

Литература

  1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. и др. Ръководство за контрол на инфекцията при хирургични пациенти. - Филаделфия: J.B. Липинкот. - 1976. - С.16-30.
  2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr и др. Стандарт за качество за антимикробна профилактика при хирургични процедури // Clin. заразявам. дис. - 1994. - кн.18. - С. 422-7.
  3. Dellinger E.P. Антибиотична профилактика при травма: проникващи коремни наранявания и открити фрактури // Rev. заразявам. Дис.- 1991. кн. 13 (Допълнение 10).- P. 847-57.
  4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Ръководство за превенция на инфекция на мястото на операцията, 1999// Infect. контрол. хосп. епидемиол. - 1999. - кн. 20.-С.247-80.
  5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Инфекция след минимално инвазивна хирургия // В: Управление на бактериални инфекции. Част 1: Хирургични инфекции. - Лондон: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - С.5-8.
  6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. и др. Ефикасност на антибиотичната профилактика при гастродуоденални операции с висок риск // Am. J. Surg. - 1982. - том 94. - С.143.
  7. Тонели Ф., Мацеи Т., Новели А., Мацони П., Фикари Ф., Италианска кооперативна група. Амоксицилин/клавуланова киселина срещу цефотаксим за антимикробна профилактика при коремна хирургия: рандомизирано проучване // J. Chemother. - 2002. - кн.14. - N 4. - С. 366-72.
  8. Ulualp K., Condon R.E. Антибиотична профилактика за планирани оперативни процедури // В: Dellinger E (ed): Хирургични инфекции. - Клиники по инфекциозни болести в Северна Америка. - Филаделфия, Пенсилвания. - W.B. Компания Saunders. - 1992 г.
  9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. Сравнение на профилактичната ефикасност на цефтриаксон и цефотаксим при коремна хирургия // Am. J. Surg. - 2003. - том 185. - N 1. -P. 45-9.

»» № 3 "99

Статията е посветена на клиничната и икономическата осъществимост на антибиотичната профилактика на инфекциозни усложнения при гинекологични пациенти, подложени на хирургични интервенции (избор на антибактериално лекарство, определяне на дозата, времето и честотата на неговото приложение). В резултат на прилагането на горните принципи в практиката (повече от 2 хиляди гинекологични операции) най-ефективна е периоперативната профилактика с цефуроксим при условно "чисти" операции и цефуроксим в комбинация с метронидазол при "замърсени" интервенции. В.В. Омеляновски, С.Н. Буянова, Н.А. Шукин
Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология на Министерството на здравеопазването на Русия (директор на института - член-кореспондент на RA.MN, проф. V.I. Krasnopolsky),
Катедра по клинична фармакология, Руски държавен медицински университет. Н.И. Пирогов, Москва.

В гинекологичната практика антибиотичната профилактика е от голямо значение за предотвратяване на следоперативни инфекциозни усложнения. Профилактичното използване на антибиотици, започнало преди повече от 30 години в хирургическата практика, а по-късно и в оперативната гинекология, даде надежда за решаване на проблема с следоперативните инфекциозни усложнения. Въпреки това, в много гинекологични и акушерски отделения са се формирали и са се вкоренили погрешни схващания, които не съответстват на съвременния възглед за решаването на този проблем. От една страна, има увереност на оперативните лекари, че следоперативните усложнения са дефекти в работата на хирурга, свързани с лоша хирургична техника и нарушаване на правилата за асептика и антисептика. От друга страна, повечето специалисти все още предписват антибиотична терапия след операцията (за 3-7 дни), която по своята същност е превантивна. Днес антибиотичната профилактика не означава профилактичен курс с антибиотици след операция, а периоперативно предписване на антибиотик, т.е. един-два-три пъти назначаването на лекарството само преди операцията или по време на нея. За съжаление, погрешната гледна точка е доста разпространена, че удължаването на антибиотичната профилактика за няколко дни след операцията поне няма да навреди, но най-вероятно ще намали риска от инфекциозни усложнения. Резултатите от мета-анализ, проведен в САЩ въз основа на литературни данни, показват, че рационалната антибиотична профилактика може да намали броя на бактериалните усложнения след аборти с 50%. Експерименталните и клинични данни, получени в резултат на многоцентрови рандомизирани проучвания, убедително доказват, че рационалната антибиотична профилактика в хирургическата практика намалява броя на следоперативните усложнения от 20-40 до 1,5-5%. Като цяло въпросът за антибиотичната профилактика беше решен положително в края на 70-те години и в момента никой не поставя под въпрос нейните предимства. Днес в литературата стои въпросът не дали трябва да се предписва антибиотична профилактика, а кое конкретно лекарство да се използва, като се има предвид неговата клинична и фармакоикономическа ефективност. Използването на антибактериални лекарства за профилактични цели трябва да бъде обосновано, а показанията за профилактично приложение на антибиотици трябва да бъдат диференцирани и претеглени.

Инфекциите на раните са най-често срещаните вътреболнични инфекции. В същото време гинекологичните пациенти са податливи и на други инфекции, изискващи курсове на антибиотична терапия. Същността на антибиотичната профилактика е да се постигнат необходимите концентрации на антибиотика в тъканите до момента на тяхното възможно микробно замърсяване и да се поддържа това ниво по време на операцията и няколко часа след нея. Доказано е, че първите 3 часа от момента на попадане на бактерии в раната са определящи за развитието на следоперативна инфекция. Използването на антибиотици след това време е закъсняло, а продължаването на приема им след края на операцията в повечето случаи е ненужно и не води до по-нататъшно намаляване на инфектираността. Профилактичното приложение на антибиотици много преди операцията е неоправдано, тъй като те не осигуряват предоперативна стерилизация на пациента и рискът от поява на резистентни към антибиотиците микроорганизми се увеличава значително.

За стандартизиране на риска от следоперативни инфекции и възможност за сравнение между различни изследвания се разграничават 4 вида хирургични интервенции. Класификацията на тези видове хирургични интервенции не е безусловна и се основава на степента на риск от развитие на бактериални усложнения при липса на антибактериални лекарства (виж таблицата).

Таблица. Рискът от инфекциозни усложнения при различни видове хирургични интервенции и осъществимостта на превенцията

* Профилактиката се провежда при наличие на рискови фактори или в случаи, при които развитието на инфекция може да обезсили ефекта от сложна хирургична интервенция и значително да оскъпи лечението, както и да застраши живота на пациента.

Въз основа на тази класификация основните индикации за антибиотична профилактика са условно "чисти" и контаминирани следоперативни рани, които представляват общо 30-40% от всички хирургични интервенции, докато използването на периоперативна профилактика значително намалява риска от инфекция. При "чистите" хирургични интервенции антибиотичната профилактика има по-ограничени показания. Ето защо една от основните задачи при нейното планиране е да се идентифицират допълнителни рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения.

Общите хирурзи идентифицират рисковите фактори, свързани с пациента (макроорганизъм), потенциалния патоген (микроорганизъм), условията на операцията и нейния ход, а гинеколозите допълнително трябва да вземат предвид "гинекологичните" рискови фактори.

Фактори, дължащи се на състоянието на пациента (макроорганизъм) или екстрагенитални фактори:

Възраст над 60 години;
- метаболитни нарушения (хипотрофия, затлъстяване, захарен диабет);
- инфекции на друга локализация (бронхопулмонална, пикочна система и др.);
- анемия;
- имунен статус (онкологичен процес, лъчева терапия, прием на кортикостероиди);
- тютюнопушене (хипоксемия);
- съпътстващи заболявания (захарен диабет, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност).

Фактори, свързани с патогена (микроорганизъм):

Тип бактериално замърсяване:
- екзогенни,
- ендогенни;
- бактериална вирулентност;
- синергизъм на бактерии (аероби + анаероби).

Тези фактори са от съществено значение за антибиотичната терапия и профилактиката. Развитието на инфекцията възниква в присъствието на значителен брой микроорганизми, способни да упражняват патогенен ефект върху гостоприемника. Точният брой на микроорганизмите или степента на бактериално замърсяване, необходима за развитието на инфекция, е трудно да се определи; очевидно зависи от вида на микроорганизма, както и от състоянието на пациента. Препоръчва се да се има предвид, че критичният праг за развитие на бактериално възпаление е натрупването на 100 хиляди микробни тела на 1 g тъкан. Естествено, при такива условия профилактиката на инфекцията на раната трябва да бъде най-пълна. Трудно е да се изследват фактори като вирулентността на микроорганизмите, степента на синергизъм, както и ролята им в многофакторната етиология на раневата инфекция. Генитални фактори:

Вътрематочна контрацепция, множество вътрематочни интервенции, особено преди операция;
- хроничен салпингоофорит, безплодие;
- хроничен ендометрит;
- ектопия на шийката на матката;
- ППБ (хронична рецидивираща трихомониаза, хламидия, бактериална вагиноза, генитален херпес с чести екзацербации и др.).

Има и така наречените болнични фактори:

Антибиотична терапия няколко дни преди операцията;
- продължителна (особено повече от 5 дни преди операция) или повторна хоспитализация;
- подготовка на операционното поле, обезкосмяване.

Болничните фактори включват фактори, които не са пряко свързани с работата на хирурга, състоянието на пациента или естеството на интервенцията. Те включват предоперативна подготовка на пациента, амбулаторни или стационарни условия за нейното провеждане, като във втория случай продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията е значителна. Провеждането на курс на антибиотична терапия в рамките на един месец преди операцията изисква назначаването на по-силно антибактериално лекарство (този фактор понякога е решаващ при избора на цефалоспорин от трето поколение - цефтриаксон - преди лекарството от второ поколение цефуроксим).

Интраоперативни фактори:

Продължителността на интервенцията;
- степента на увреждане и травматизация на анатомичните тъкани;
- оперативен достъп (вагинален или абдоминален);
- естеството на интервенцията (комбинирани операции);
- диатермокоагулация;
- загуба на кръв над 800-1000 ml и недостатъчна хемостаза (кървене);
- използването на чужди материали (лигатури, протези) и качеството на шевния материал;
- стерилност на оборудването;
- кръвопреливане (цяла кръв);
- вид превръзка;
- дренаж на рани;
- хипотония по време на операция;
- третиране на кожата с алкохол и хлорсъдържащи антисептици;
- квалификация на хирурга.

Въз основа на гореизложеното ние идентифицирахме основните подходи за избор на антибиотик за превенция.

Днес нито един антибиотик или комбинация от антибиотици не може да се счита за идеална профилактика за всички операции. Изборът на антибактериално лекарство трябва да се направи, като се вземе предвид както неговата ефективност срещу потенциални екзогенни и ендогенни патогени на бактериални усложнения, така и неговата поносимост и цена. Основният метод на приложение на лекарството е интравенозно. Фармакокинетичните параметри на антибактериалното лекарство определят продължителността на създаването на ефективна концентрация на лекарството в кръвта. Лекарствата с кратък полуживот трябва да се прилагат отново на всеки 2-3 часа по време на операцията. При по-дълги операции такива лекарства не се използват. Антибактериалното лекарство, използвано за профилактика, трябва да бъде ефективно срещу основните патогени на следоперативни инфекции. Провежданата антибиотична профилактика трябва да предотврати развитието на два вида инфекциозни усложнения: първо, инфекция на раната, причинена главно от причинителя на грам-положителната флора на кожата (главно Staphylococcus aureus и епидермални стафилококи, които причиняват възпаление на подкожната тъкан в 70-90% от пациентите); второ, инфекция с локализиране на бактериално възпаление в други органи и тъкани, пряко свързани и несвързани с мястото на хирургическа интервенция. В този случай антибактериалното лекарство трябва да бъде ефективно срещу грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми. Понастоящем следоперативните усложнения се причиняват от полимикробен спектър от патогени с преобладаване на опортюнистична флора, която също се определя в гениталната кухина на здрави жени.

Анаеробните микроорганизми се определят в 65-100% от случаите с гнойни заболявания на тазовите органи при жените. Тези бактерии включват анаероби: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факултативни бактерии: коагулазоотрицателни стафилококи, ешерихия коли, стрептококи (група В), стрептококи (нехемолитични и фекални). В допълнение към горните бактерии, Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans често се определят в културите. Сред лекарите има силна тенденция да се разглеждат тези патогени като възможни причини за усложнения като ендометрит, салпингит, тубоовариални абсцеси, овариални абсцеси и други заболявания на тазовите органи, при които тези микроорганизми се екскретират много по-често, отколкото при здрави. Жени. Но в тези случаи те се определят в асоциация с други микроорганизми и поне сами по себе си не могат да бъдат причина за тези гнойни усложнения. Косвено доказателство за това твърдение е фактът, че включването на антихламидийни лекарства в профилактичните схеми не влияе върху честотата на следоперативните инфекциозни усложнения, въпреки резултатите от положителен тест за хламидия при такива пациенти. Доминираща роля в развитието на гнойно-деструктивните процеси в момента играят неспорообразуващите (неклостридиални) анаероби - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., Докато делът на Грам-положителните спорообразуващи пръчици на род Clostridium не надвишава 5%.

От гледна точка на принципа на разумна достатъчност, антибиотикът за профилактика трябва да има тесен спектър на действие, достатъчен да покрие основните, но не всички вероятни патогени на следоперативни усложнения, докато продължителността на профилактиката трябва да бъде възможно най-кратка. . Изборът на най-безопасния антибиотик за профилактични цели е много по-важен, отколкото за лечение, тъй като в този случай лекарството се предписва на почти всички пациенти, насочени за хирургично лечение. Ето защо е неразумно да се използват аминогликозиди, чиито нефротоксични и ототоксични ефекти могат да доведат до сериозни последствия. В допълнение, аминогликозидите, поради тяхното фармакодинамично взаимодействие с мускулни релаксанти, могат да доведат до нервно-мускулна блокада.

Цефалоспорините са най-широко използваните лекарства за антибактериална профилактика. Стандартната употреба на цефалоспорини от второ поколение не винаги намалява риска от бактериални усложнения в сравнение с употребата на цефалоспорини от първо поколение. Въз основа на степента на риск е важно да се определят онези ситуации, при които назначаването на цефалоспорини от второ поколение има предимство. Цефалоспорините от трето поколение не трябва да бъдат "стандартни" лекарства за антибиотична профилактика, те трябва да останат резерв за лечение на развито бактериално усложнение. В гинекологичната практика, поради високата честота на ентерококовата инфекция, висока ефективност на превенцията може да се постигне с помощта на групата аминопеницилин, включително в комбинация с алфа-лактамазни инхибитори. Предимството на тази група е в нейната ефективност срещу анаероби и ентерококи. Въпреки това, като се има предвид високата резистентност на грам-положителните коки към ампицилин, с висок риск от стафилококова инфекция на рани, трябва да се даде предпочитание на цефалоспориновите антибиотици и особено цефалоспорините от второ поколение. Тези лекарства също са по-ефективни при предотвратяване на инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии. Високият риск от анаеробна инфекция изисква комбинация от цефалоспорини с метронидазол или назначаване на фиксирани комбинации от аминопеницилини с алфа-лактамазни инхибитори (ампицилин и сулбактам или амоксицилин и клавуланова киселина).

Други лекарства, чието назначаване може да бъде оправдано за предотвратяване на следоперативни усложнения в гинекологията, включват групата на уреидопеницилините. Тези лекарства обаче са по-рядко срещани в Русия, имат по-висока цена и, което е важно, когато се използват, бързо се развива бактериална резистентност. Затова и тази група трябва да остане в резерв и да се използва за антибиотична терапия.

Важно при разработването на стратегия за антибактериална профилактика е редовното бактериологично изследване на антимикробната чувствителност при раневи и нераневи инфекции, за да се следи състоянието на бактериалната резистентност в дадена болница, град, държава. Сериозен фактор, определящ ефективността на антибиотичната профилактика, е времето на приложение на лекарството. Изглежда логично бактерицидната концентрация на антибактериалното лекарство в тъканите на хирургическата рана да се поддържа през целия период на операцията до момента на зашиване. Доказано е, че предписването на антибиотик повече от 2 часа преди операцията или 3 часа след нея е свързано с по-голям риск от инфекция (съответно 3,8 и 3,3%), отколкото периоперативното му приложение. Основният въпрос, който предизвиква голям брой различни спорове, е пряко свързан с продължителността на самата профилактика. Много мнения, очевидно, са свързани със страха на опериращите лекари да ограничат профилактиката с 1-3 пъти предписване на антибиотик през първия ден. В същото време има значително количество данни за различни видове хирургични интервенции, което показва липсата на предимства при удължаване на профилактичната употреба на антибиотици на 2-рия и 3-ия ден след операцията в сравнение с еднократната им употреба.

Изисквания за оптимален антибиотик за профилактика:

Лекарството трябва да бъде активно срещу основните патогени на следоперативните усложнения;
- лекарството трябва да прониква добре в тъканите - рискови зони за инфекция и да се свързва слабо с плазмените протеини;
- полуживотът на антибиотика след еднократна инжекция трябва да бъде достатъчен, за да поддържа бактерицидната концентрация в кръвта и тъканите по време на операцията;
- антибиотикът трябва да е с ниска токсичност;
- лекарството не трябва да взаимодейства със средствата, използвани при анестезия, особено с мускулни релаксанти;
- антибиотикът не трябва да предизвиква бързо развитие на резистентност на патогенни микроорганизми;
- лекарството трябва да бъде оптимално по отношение на цена / ефективност

Основните разпоредби на превенцията

За профилактика не трябва да се използват антибиотици с много широк спектър на действие, които се използват за лечение (цефалоспорини трето-четвърто поколение, карбапенеми, флуорохинолони, уреидопеницилини). Както вече беше споменато, използването на такива лекарства ще допринесе за по-бързото формиране на резистентност в микроорганизмите и ще намали броя на антибиотиците, които са ефективни и съответно показани за лечение.

Не използвайте лекарства с бактериостатичен ефект (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди). Назначаването на бактериостатици няма да осигури бърз ефект и няма да може да "дезинфекцира" повърхността на раната и тъканите, замърсени с микроорганизми.

Не се препоръчва употребата на лекарства с много кратък полуживот (бензилпеницилин, ампицилин). Използването на такива средства е допустимо или за много кратки операции, или е необходимо често повторно инжектиране на лекарството на всеки 1-2 часа.

Логично е да не се използват антибиотици, към които има високо ниво на естествена или придобита бактериална резистентност (пеницилин, ампицилин, амоксицилин, карбеницилин, гентамицин, котримоксазол), както и лекарства, които допринасят за бързото развитие на резистентност (карбеницилин, тикарцилин). пиперацилин и азлоцилин). Използването на такива лекарства може скоро да намали ефективността на антибиотичната профилактика и да дискредитира този метод.

Не използвайте токсични лекарства (гентамицин, други аминогликозиди, полимиксини). Високата токсичност на такива лекарства може да причини странични ефекти при голям брой пациенти и да доведе до значително общо увеличение на цената на терапията.

Не използвайте лекарства, които повишават риска от кървене (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин и азлоцилин). Тази група лекарства може да доведе до нарушена хемостаза, причинявайки допълнителни затруднения на опериращия лекар, както и да създаде условия за развитие на анаеробни инфекции.

Следвайки изложените принципи, в отделението по оперативна гинекология на МОРИАГ в практиката през последните 2 години широко се използва антибиотичната профилактика по следните схеми:

При условно "чисти" операции цефуроксим се използва в доза от 1,5 g, интравенозно еднократно по време на въвеждане в анестезия;

При "замърсени" - цефуроксим в доза от 1,5 g, интравенозно по време на въвеждане в анестезия и допълнително 0,75 g интрамускулно след 8 и 16 часа в комбинация с метронидазол, прилаган интравенозно три пъти дневно по 0,5 g (периоперативно, след 8 и 16 часа).

При извършване на повече от 1,5 хиляди операции годишно (включително уро- и проктологични), броят на усложненията варира от 0,5 до 1,2%. Широкото използване на антибиотичната профилактика може значително да намали нуждата от антибиотична терапия, което има значителен икономически ефект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Рационални подходи за профилактика на инфекциозни усложнения в хирургията: Метод, реки. М.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Зубков M.N. // Клин. химия. 1999. N1. стр. 13-16.
3. Краснополски В.И., Буянова С.Н., Шчукина Н.А. Гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци. М.: Медпрес. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Гинеколог. онкол. 1994. Том l5. N1. С. 14-18.
5. Classen D.C. // Нов англ. J. Med. 1992 том. 326. С. 281-286.
6. Дойбон М.Г. // J. Reprod. Med. 1994 том. 39. N4. С. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. заразна болест. W.B. фирма за звукови сигнали. 1998. С. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. и др. // Acta Obstet. Гинекология. Сканиране. 1996 том. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. и гинекология. 1996 том. 87. N5. Pt2. С. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Гинекология. 1994 том. 83. N2. С. 280-286.
11. Тейлър Е.У. // Антибиотик и химиотерапия. Чърчил Ливингстън. 1997. P. 594-614.
12. Трано А. // Amer. J. Surg. 1992 том. 164. № 4А. С. 16-20.

Профилактичното използване на антибиотици в хирургията се разбира като тяхното предоперативно приложение с цел намаляване на риска от следоперативна инфекция на раната.

Рискови фактори за инфекция на раната

Развитието на инфекция на раната в следоперативния период се влияе от състоянието на местния и общия имунитет, естеството на предоперативната подготовка, техниката на извършване на операцията, травмата на хирургическата тъкан, загубата на кръв, наличието на чужди тела, степента на микробно увреждане. замърсяване на раната, вирулентността на микрофлората и устойчивостта на бактериите към AMP. Един от основните фактори, влияещи върху вероятността от развитие на инфекция на раната, е степента на микробно замърсяване. В зависимост от него раните се делят на чист, условно чист, замърсени "мръсен".

Препоръчва се, но за съжаление не е общоприета, антибиотична профилактика при хирургични интервенции с образуване условно чист(лобектомия, пилоропластика, уретеропластика и др.) и замърсени(остър неперфоративен негангренозен апендицит) на рани, което води до намаляване на честотата на следоперативната инфекция съответно от 10% на 1-2% и от 22% на 10%. В операциите с образованието чисторани (възстановяване на херния, спленектомия, превръзка на тръбите и др.) антибиотичната профилактика не е показана. Изключение правят случаите, когато развитието на инфекция в постоперативния период представлява сериозна опасност за пациента (например имплантиране на изкуствена тазобедрена става, коронарен байпас). При "мръсен"рани (перфориран апендицит и т.н.), дори ако AMP е прилаган за профилактични цели преди операцията, антибиотичната терапия се провежда изцяло в следоперативния период.

Основните причинители на инфекция на рани

Най-честите патогени на инфекции на следоперативни рани са представени в. Дадените данни са обобщени, спектърът на микроорганизмите се определя допълнително от вида на хирургическата интервенция, нейната продължителност, продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията и локалния модел на резистентност на микрофлората към AMP.

Таблица 1. Най-честите причинители на следоперативни инфекции на рани

Микроорганизъм Честота на инфекциите, %
S. aureus 17
Ентерококи 13
КНС 12
E.coli 10
P.aeruginosa 8
Enterobacter spp. 8
P. mirabilis 4
K.pneumoniae 3
Стрептокок spp. 3
C.albicans 2
Citrobacter spp. 2
S. marcescens 1
Кандида spp. по-малко от 1

ПРИНЦИПИ НА АНТИБИОТИЧНАТА ПРОФИЛАКТИКА

Съвременната концепция за антибиотичната профилактика се основава на следните принципи.

  • Микробното замърсяване на оперативната рана е практически неизбежно, дори при пълно спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията в 80-90% от случаите раните са контаминирани с различна микрофлора, най-често със стафилококи.
  • При провеждане на антибиотична профилактика не трябва да се стремим към пълно унищожаване на бактериите. Значителното намаляване на броя им вече улеснява работата на имунната система и предотвратява развитието на гнойна инфекция.
  • Ефективната концентрация на АМР в хирургичната рана трябва да се достигне до началото на операцията и да се поддържа до нейното завършване.
  • В / в въвеждането на AMP за профилактични цели, като правило, се извършва 30-40 минути преди началото на операцията.
  • продължаването на приложението на AMP повече от 24 часа след операцията не води до повишаване на ефективността на антибиотичната профилактика.

КРИТЕРИИ ЗА ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Лекарства по избор. От гледна точка на ефикасност и безопасност, най-приемливи за антибиотична профилактика в хирургията са цефалоспорини от I-II поколение (цефазолин, цефуроксим) и защитени от инхибитори аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам). Основните усложнения при употребата на β-лактами са алергичните реакции, които в повечето случаи могат да бъдат предотвратени с внимателно снемане на анамнезата.

Разработени са различни схеми за периоперативна антибиотична профилактика в зависимост от вида на хирургическата интервенция и предполагаемия патоген (). Фокусирайки се върху горните режими, трябва да се вземат предвид и местните данни за патогените на раневите инфекции и тяхната чувствителност към AMP, за да се направят навременни промени в протоколите за периоперативна профилактика.

Таблица 2 Схеми за антибиотична профилактика при хирургични процедури

Тип или локализация на операцията Препоръчително лекарство Доза за възрастен преди операция
Операции на крайници
изкуствена става,
вътрешна фиксация на фрактурата
Цефазолин
Ванкомицин
2,0 g, i.v.
1,0 g, i.v.
Ампутация на крака поради исхемия Цефазолин
Ванкомицин
1,0-2,0 g i.v.
1,0 g, i.v.
Операции на главата и шията
Достъп през устата или гърлото Цефазолин
Клиндамицин
+ гентамицин
1,0-2,0 g i.v.
0,6-0,9 g i.v.
1,5 mg/kg iv
Краниотомия Цефазолин
Ванкомицин
1,0-2,0 g i.v.
1,0 g IV
Офталмологични операции Гентамицин или тобрамицин
или неомицин/дексаметазон/
полимиксин В
Цефазолин
Многократно локално капково приложение в рамките на 2-24 часа

0,1 g, субконюнктивално след процедурата

Операции на сърцето и кръвоносните съдове
Аорто-коронарен байпас, имплантиране на изкуствена клапа, изкуствен пейсмейкър, стентиране Цефазолин
Цефуроксим
Ванкомицин
2,0 g, i.v.
1,5 g, i.v.
1,0 g, i.v.
Операции на коремната аорта и съдовете на долните крайници, съдово протезиране, шунтиране за хемодиализа Цефуроксим
Амоксицилин/клавуланат
Ампицилин/сулбактам
1,5 g, i.v.
1,2 g, i.v.
1,5 g, i.v.
Операции на белите дробове
Лобектомия, пневмоектомия Цефазолин
Цефуроксим
Амоксицилин/клавуланат
Ампицилин/сулбактам
1,0-2,0 g IV
1,5 g IV
1,2 g, i.v.
1,5 g, i.v.
Операции на коремни органи
Хранопровод, стомах, дванадесетопръстник, рискова група Цефуроксим
Амоксицилин/клавуланат
Ампицилин/сулбактам
1,5 g, i.v.
1,2 g, i.v.
1,5 g, i.v.
ZhVP, група с висок риск Цефуроксим
Амоксицилин/клавуланат
Ампицилин/сулбактам
1,5 g, i.v.
1,2 g, i.v.
1,5 g, i.v.
Дебело черво
Планирани операции

спешни операции


Вътре:
канамицин (или гентамицин)
+ еритромицин
Парентерално:

В момента антибиотиците се използват широко при различни заболявания на животните.

Те се използват успешно за терапевтични и профилактични цели при много инфекциозни заболявания, общи за животните от много видове (пастьорелоза, лептослироза, салмонелоза, колибацилоза, некробацилоза, бронхопневмония, мастит, метрит и ендометрит, следродилен сепсис, инфекции на рани, протозойни и хелминтни заболявания), както и с травматични заболявания, стрептококови и стафилококови кожни заболявания.

Говеда и дребни преживни животни се предписват за актиномикоза, актинобацилоза, диплококова и стрептококова ептицемия, трихомониаза, вибриоза, инфекциозна агалактия на овце и кози, инфекциозна плевропневмония на кози, ентеротоксемия, копитно гниене на овце, емфизематозен карбункул, анаплазмоза, тейлероза; свине с еризипел, токсична диспепсия, инфекциозен атрофичен ринит, аскариаза; коне с измиване, петехиална треска, заразен катар на дихателните пътища, крупозна и катарална пневмония, сап, стахиоботритоксемия, тетанус; животни с ценна кожа със стрептококоза, стафилококоза, инфекциозен стоматит и ринит, чума, кокцидиоза, трихофития; птици с пастьорелоза, пулороза, инфекциозен ларинготрахеит, синузит, орнитоза, микоплазмоза, псевдочума, кокцидиоза, спирохетоза, кандидоза, аскаридоза. Прилагат се и при рубеола по шарана, нозематоза и европейски гнилец по пчелите и др.

Антибиотиците се използват широко в хирургията за профилактични цели. За да се предотврати развитието на микрофлора на раната, веднага след края на операцията се провежда курс на антибиотична профилактика. Повечето хирурзи препоръчват пеницилин плюс стрептомицин или тетрациклини плюс олеандомицин или еритромицин за 3 до 5 дни. При лечение на гнойни рани се използват локално грамицидин, неомицинови препарати (0,2-0,5% разтвори), пеницилини, тетрациклини, еритромицин и др.

Антибиотиците унищожават патогенните микроорганизми, подобряват процесите на епителизация, премахват неприятната миризма и т.н. Те трябва да се използват широко в първия етап от развитието на раневия процес, а след изчистването на гранулите други средства за заздравяване на рани са по-ефективни.

При изгаряния на кожата се използват антибиотици, които имат вредно въздействие върху Staphylococcus aureus, Proteus и синьо-зелен гнойен бацил, тъй като тези патогени често заразяват засегнатата кожа. При пресни изгаряния слабите разтвори на тетрациклин и окситетрациклин (0,25-0,5%) са ефективни. Впоследствие се използва нистатин, по-рядко пеницилин под формата на мехлеми.

При циреи, карбункули и абсцеси локално се използват грамицидин, окситетрациклин, еритромицин, олеандомицин, пеницилини. При карбункули и абсцеси е ефективен тетрациклин с олеандомицин или еритромицин. При флегмон антибиотиците са ефективни само на ранен етап, преди началото на гнойното сливане.

Антибиотичната терапия е показана при възпаление на лимфните съдове и възли. (Трябва да се има предвид, че много антибиотици се абсорбират много бавно в лимфните възли и следователно лечението трябва да започне възможно най-рано.) Пеницилините, еритромицините и олеандомицина се абсорбират по-добре, тетрациклините са малко по-лоши.

Възпалението на кръвоносните съдове (артериит, флебит, тромбофлебит) се среща в различни форми, поради което при лечението се използват различни лекарства. По-добър ефект имат широкоспектърните антибиотици (тетрациклини, мономицин, мицерин). При гноен флебит те често се предписват едновременно с антикоагуланти. Трябва да се има предвид, че някои антибиотици засилват ефекта на хепарина, докато други го отслабват. В медицината антибиотиците се използват при септичен ендокардит.

Холециститът и някои заболявания на жлъчните пътища при животни често се лекуват чрез назначаване на пеницилин, еритромицин, олеандомицин, неомицин и за предпочитане едновременно с подходящите патогенетични агенти.

Неомицинът се използва все повече за дифузно увреждане на бъбреците и пиелонефрит (бицилин-3 е малко по-слаб). При пиелонефрит и цистит добри резултати се получават от лекарства пеницилин-стрептомицин и хлорамфеникол.

Дълго време за лечение на животни с пневмония се използват само пеницилин и стрептомицин. В ранния стадий на заболяването, както и в подострия ход на процеса, тези антибиотици осигуряват възстановяване на около 90% от животните. Но при много остър ход на процеса тези вещества не винаги са надеждни. Освен това трябва да се има предвид, че причинителите на заболяването често са вируси и стафилококи, които са устойчиви на тези антибиотици. Ето защо сега все повече се използват антибиотици с по-широк спектър на действие - тетрациклини, левомицетин, бицилин, тетрациклин с нистатин. Трябва да се има предвид, че при пневмония (особено при млади животни) общата резистентност на организма рязко отслабва. Следователно, заедно с антибиотиците, е необходимо да се предписват средства, които стимулират функционирането на дихателната система и сърдечната дейност, възстановяват коефициента на албумин-глобулин, въглехидратния метаболизъм и компенсират липсата на рибофлавин и аскорбинова киселина.

Антибиотиците са особено широко използвани при остри и хронични заболявания на храносмилателната система. В тези случаи те се използват както с профилактична, така и с лечебна цел. Но е много по-трудно да се осигурят антибиотици с висок превантивен ефект, отколкото терапевтичен. Ето защо е необходимо да се дават антибиотици в първите часове след установяване на контакт на здраво животно с болно. Дозите на антибиотиците, предписани за профилактични цели, трябва да бъдат същите като за терапевтични; това ще осигури създаването на терапевтична концентрация на антибиотици в кръвта. При ниска концентрация на тях в кръвта, резултатите от профилактиката ще бъдат незадоволителни или дори отрицателни, ще се създадат условия за появата на резистентни раси на микроорганизми, заболяването ще бъде трудно.

Антибиотиците, използвани за профилактични цели, трябва да имат широк антибактериален спектър на действие и да повлияват най-интензивно микроорганизмите, срещу които се провежда профилактика.

Ритъмът и продължителността на прилагане на антибиотиците с профилактична цел трябва да бъдат същите като за лечение, а продължителността на профилактичното действие трябва да надвишава инкубационния период на заболяването.

В допълнение към специалното предписване на антибиотици за профилактични цели, трябва да се вземе предвид и така наречената индиректна профилактика, повишаваща резистентността на животните към предписване на антибиотици като стимуланти на растежа.

Превантивният ефект на лекарството се увеличава, ако се използват полуготови продукти, тъй като те съдържат минерални соли, витамини и протеини.

Немедикаментозната и лекарствена профилактика на заболяванията на вътрешните органи е неразделна част от клиничната медицина. Доколко е възможна обаче профилактична употреба на антибиотици и кога и за колко време, остава предмет на оживен дебат.

Основната разлика между антибиотиците и лекарствата от други класове е, че те действат не върху рецепторите на човешките клетки, а върху микроорганизмите. В същото време всеки антибиотик унищожава всички чувствителни към него бактерии или инхибира техния растеж и размножаване, независимо дали те са виновни за причиняване на заболяването при пациента или не. Следователно формирането и усъвършенстването на различни и ефективни механизми на резистентност (резистентност) към антибиотици се превърна в условие за оцеляване на микроорганизмите в променена среда. Появата и разпространението на антибиотичната резистентност сред патогените доведе (и ще продължи да води) до загуба на клинично значение на някои антибиотици и стимулира търсенето на начини за преодоляване на възникналите трудности. И накрая, промяната във времето в разпространението и тежестта на резистентността към отделни лекарства и класове антибиотици налага периодично преразглеждане на стандартите за тяхната клинична употреба.

В широк смисъл профилактиката на инфекциите не може да се ограничи до употребата на лекарства (не само антибиотици!), а включва набор от мерки: прилагане на противоепидемични мерки, спазване на хигиенните препоръки, ваксинация и др. В тази статия ще се съсредоточим изключително върху употребата на антибиотици за профилактични цели.

Когато обсъждате този въпрос, помислете за:
1) възможни индикации за профилактична употреба на антибиотици;
2) доказателства за ефективността/неподходящостта на антибиотичната профилактика (АБП), включително:
- цена;
- преносимост;
— връзка с разпространението на резистентност;
3) рискови групи, при които употребата на антибиотици с профилактична цел е оправдана;
4) продължителността на ABP;
5) начин на приложение и дози антибиотици.

Традиционно се разграничават първичната и вторичната профилактика на заболяванията. При инфекциозни заболявания първичната профилактика включва:
1) профилактика на бактериални инфекции при здрави хора и при пациенти със съпътстващи заболявания, включително пациенти със заболявания на вирусна етиология;
2) предотвратяване на развитието на редица системни заболявания, свързани с определени патогени (например остра ревматична треска);
3) предотвратяване на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции;
4) профилактика на бактериални инфекции по епидемични показания, която е придружена от постекспозиционна профилактика;
5) профилактика на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти.

Вторичната превенция включва предотвратяване (или значително намаляване на случаите) на рецидиви / атаки / повторение на инфекциозно / постинфекциозно заболяване, което пациентът е преживял преди.

Един пример за употребата на антибиотици профилактично за предотвратяване на бактериални инфекции при здрави хора е употребата на азитромицин при военния персонал. Здравите млади хора, призовани за военна служба, са изложени на повишен риск от инфекции на дихателните пътища, по-специално придобита в обществото пневмония (CAP). Само хигиенните мерки могат да намалят заболеваемостта, но ефективността на такива интервенции е недостатъчна. Ваксинирането срещу грип или пневмококи също не елиминира проблема, тъй като например е трудно да се предвиди щамът на грипния вирус, който ще доминира през предстоящия студен сезон, а причинителите на грипа често са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeи други микроорганизми, за които в момента няма ефективни ваксини.

Проучването за превенция на CAP включва новобранци, призовани за военна служба през есента и които са били в учебен център в централния район на европейската част на Русия. Военнослужещите са рандомизирани в 3 групи: в 1-ва група азитромицин е предписан 500 mg на седмица в продължение на 8 седмици (508 души са включени в окончателния анализ), във 2-ра група 1500 mg азитромицин веднъж по време на включването в проучването (507 души), в 3-та група (678 души) не са предписани лекарства. Всички военнослужещи, включени в проучването, са проследени в продължение на 22 седмици. Честотата на CAP за посочения период от време е показана на фиг. 1. Разликите между групите на ABP и групата без антибиотици (3-та) достигнаха статистическа значимост. Броят на пациентите, на които трябва да бъде предписан азитромицин за предотвратяване на един случай на CAP в двете интервенционни групи леко надвишава 8 души.

Наред с намаляването на честотата на ОНП в групите, предписвали азитромицин с профилактична цел, намалява честотата на простудните заболявания и острите бронхити, като и в двата случая това намаление е статистически значимо. От друга страна, леките странични ефекти, които само веднъж са довели до преждевременно спиране на азитромицин, са малко по-чести в групите с ABP. Освен това, преди началото на изследването, всички пневмококи, изолирани от назофаринкса на военнослужещи, са чувствителни към азитромицин („ден 0“). Чувствителността на пневмококите към този антибиотик рязко намалява в групите с ABP 10 седмици след началото на интервенцията (фиг. 2). Въпреки че е отбелязано подобрение в чувствителността към антибиотици при повторно определяне 21 седмици след началото на проучването, то не се връща към изходното ниво. Особено тревожен е фактът, че в 1-ва група (продължително АБП с азитромицин) значителна част от резистентните щамове имат MLSb-резистентен фенотип, даващ висока резистентност към всички макролиди и линкозамиди.

Подобни резултати (потвърждение на ефективността на профилактиката с азитромицин и появата на резистентни щамове на пневмококи след завършване на ABP) бяха получени по-рано в проучване на военен персонал, проведено в Съединените щати. Честно казано, трябва да се отбележи, че много проучвания не разкриват селекцията на резистентни към макролиди пневмококи по време на ABP с азитромицин. Освен това нито едно от цитираните проучвания не съобщава за повишаване на заболеваемостта и смъртността като последица от ALD.

По този начин ползата от ABP за инфекции на дихателните пътища при военния персонал е относително малка. В допълнение, възможните ползи от ABP трябва да се имат предвид заедно с отрицателните последици, а именно повишен риск от нежелани лекарствени събития (AE) и появата на резистентност към антибиотици, използвани по време на ABP при клинично важни патогени.

Профилактика на бактериални инфекции при хора със съпътстващи заболяванияможе да се разгледа на примера за превенция на микобактериоза при пациенти, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV). Проучването включва 694 ХИВ-инфектирани хора с брой CD4 лимфоцити< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium aviumса използвани три режима на ABP: азитромицин 1200 mg на седмица, рифабутин 300 mg/ден и комбинация от азитромицин с рифабутин. Честотата на инфекциите, причинени от комплекса M.avium, през цялата година е показано на фиг. 3.

Най-ефективна се оказва комбинацията от антибиотици. В същото време неговата поносимост е по-лоша от употребата на азитромицин самостоятелно. Относителният риск (RR) от AAE с комбинацията е 1,67 (p = 0,03).

Това изследване, за съжаление, не дава отговори на много въпроси. Например, не е ясно дали честотата на инфекциите се дължи на Pneumocystis jiroveciили вируси, които играят значителна роля в етиологията на инфекциите при HIV-инфектирани хора; как ABP е повлияло на разпространението на резистентност към използвани антибиотици сред опортюнистични патогени; дали намесата е оправдана от икономическа гледна точка.

Използването на антибиотици за профилактика на бактериални инфекции при пациенти със заболявания на вирусна етиологияе едно от най-разпространените погрешни схващания. Най-често антибиотиците се предписват на пациенти с респираторни вирусни инфекции. Освен това, според немедицинското население на Украйна, обикновената настинка, заедно с високата телесна температура, е най-честата причина за употребата на антибиотици (фиг. 4) .

Антибиотиците не действат на вируси, поради което използването им за терапевтични цели при вирусни инфекции не е оправдано. Но може би употребата на антибиотици предотвратява добавянето на бактериална инфекция и подобрява изхода от заболяването? Тази позиция не е потвърдена нито в рандомизирани клинични проучвания (RCT), нито в систематични прегледи на RCT. Употребата на антибиотици при остри неусложнени инфекции на горните дихателни пътища не подобрява клиничните резултати и не повлиява честотата на усложненията или прогресията на заболяването. Така, според систематичен преглед на 12 RCT при деца с настинка (общо 1699 пациенти), употребата на антибиотици в сравнение с плацебо не предотвратява прогресирането на заболяването и появата на усложнения и не намалява броя на случаи на липса на подобрение или влошаване на 6-14-ия ден от началото на лечението (фиг. 5). Друг систематичен преглед включва 9 РКИ при пациенти с обикновена настинка (общо 2249 души на възраст от 2 месеца до 79 години), сравняващи антибиотиците с плацебо. Критериите за включване на пациенти в проучванията са продължителността на симптомите на настинка под 7 дни или остър серозно-гноен ринит с продължителност под 10 дни. ABT не доведе до промяна в продължителността на персистирането на симптомите на настинка, въпреки че беше придружено от намаляване на персистирането на гнойния ринит. В същото време честотата на НАЕ нараства статистически значимо в групата на хората, получавали антибиотици, предимно при възрастни (фиг. 6).

Представените данни, разбира се, не трябва да се приемат като истина от последна инстанция. Например, пациентите са избрани за RCT въз основа на клинични признаци. Тъй като симптомите на заразните и незаразните заболявания се припокриват, има известна вероятност не всички пациенти, включени в проучванията, действително да са имали настинка. Например, хрема може да бъде проява както на остра респираторна вирусна инфекция (ARVI), така и на алергичен ринит, кашлицата може да бъде симптом на ТОРС, прахов бронхит и астма и др. Все пак могат да се направят някои изводи:
- не трябва да се предписват антибиотици за предотвратяване на бактериални усложнения на настинки при възрастни и деца;
- при възрастни антибиотичното лечение е придружено от увеличаване на броя на NLA;
- Ползата от употребата на антибиотици е установена при остър гноен и серозен ринит, но рутинната им употреба не трябва да се препоръчва, тъй като по-голямата част от пациентите се възстановяват без антибиотици.

По този начин при вирусни инфекции на горните дихателни пътища не трябва да се предписват антибиотици, за да се предотвратят бактериални усложнения.

Острата ревматична треска (ARF или ревматизъм) е постинфекциозно усложнение на тонзилит (тонзилит) или фарингит, причинено от β-хемолитичен стрептокок от група А (GABHS), под формата на системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с преобладаваща локализация в сърдечно-съдовата система (кардит), ставите (мигриращ полиартрит), мозъка (хорея) и кожата (еритема ануларе, ревматични нодули), която се развива при предразположени лица, предимно млади хора (7-15 години), поради развитието на автоимунен отговор на организма към стрептококови антигени и кръстосана реактивност с подобни автоантигени на засегнатите човешки тъкани (феномен на молекулярна мимикрия). Първичната профилактика на ARF се свежда до навременна диагностика и адекватно лечение на активна GABHS инфекция на фаринкса (тонзилит, фарингит). Терминът "тонзилит", който често се отнася до възпаление на палатинните сливици, означава "компресия, задушаване", така че е по-добре вместо това да се използва терминът "тонзилит" или дори "тонзилофарингит", тъй като тонзилитът често е част от генерализиран фарингит, и клиничната разлика между тези размити с две концепции.

Целите на първичната профилактика на ARF са: 1) да се прекъсне разпространението на GABHS инфекцията и 2) да се предотврати прогресирането на GABHS инфекцията при ARF. През 1954 г. експерти от Световната здравна организация (СЗО) заключиха, че първичната профилактика на ARF чрез лечение на предишна GABHS инфекция с антибиотици е най-ефективният и ефикасен метод за предотвратяване на ревматично сърдечно заболяване. Въпреки това, 30 години по-късно, бяха направени предложения за основаване на популационния подход за превенция на ARF и ревматично сърдечно заболяване на вторична, а не на първична профилактика на ARF, главно поради ограниченията на ресурсите в развиващите се страни.

Напоследък в научната литература широко се използва терминът DALY (Disability-Adjusted Life Years), който се отнася до годините живот, загубени в резултат на увреждане. Според изчисленията вторичната профилактика на ARF струва 142 щатски долара за 1 придобита DALY и 5520 щатски долара за 1 предотвратена смърт (по цени в края на миналия век). Обратно, първичната профилактика на ARF е повече от 7 пъти по-скъпа: $1049 за 1 закупен DALY и $40 920 за 1 предотвратена смърт.

Значителни трудности създава и подборът на пациенти, при които е подходяща първичната профилактика на ОПН. Причинителите на тонзилофарингит могат да бъдат вируси (в повечето случаи) и бактерии (GABHS, други стрептококи, арканобактерии, Neisseria, коринебактерии и др.), Като GABHS представлява 15-30% от всички случаи на заболяването. За съжаление, тонзилофарингит, причинен от S.pyogenes, не може да се диагностицира чрез клинични или лабораторни признаци или комбинация от двете. Диагнозата се потвърждава чрез култура от орофарингеален тампон или бърз тест. В същото време изолирането на BHSA по време на културно изследване не прави възможно разграничаването на истинска инфекция от състояние на носителство.

В различно време са предложени различни правила за клинично прогнозиране на инфекция с GABHS, най-известните от които са правилата на СЗО и критериите на Tsentor. Правилата на СЗО са предназначени за деца на възраст< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

При прогнозиране на тонзилофарингит, причинен от GABHS, следните клинични признаци (критерии на Centor) се оказаха най-надеждни: наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и треска в анамнезата за това заболяване. Прогностичната стойност на тези признаци на дадено заболяване зависи от разпространението на GABHS инфекцията в популацията. В редица проучвания при възрастни пациенти с тонзилофарингит е показано, че ако се идентифицират 3 или 4 критерия на Zentor, вероятността заболяването действително да е причинено от GABHS е 40-60%, а при отрицателни резултати от изследването вероятността от нестрептококова етиология е около 80%.

Ефикасността на антибиотиците за първична профилактика на ARF е оценена в мета-анализ на 77 RCTs и квази-RCTs при пациенти с фарингит. Търсенето на публикувани изследвания, годни за анализ, се извършва до 2003 г. включително. Избраните RCT включват пациенти без анамнеза за ARF и сравняват антибиотици с плацебо или без лечение. Желателно, но не задължително условие за включване на пациенти е потвърждаване на GABHS инфекция чрез посявка или определяне на стрептококови антигени.

Окончателният анализ включва 10 RCTs, извършени в болнична обстановка. Анализирани са общо 7665 пациенти, от които 3996 са получили антибиотици, а 3669 са получили плацебо или без специфично лечение. Осем от 10 RCT са проведени във военни болници на САЩ между 1950 и 1957 г., всички пациенти са мъже на възраст ≥ 17 години, 1 RCT включва деца на възраст от 3 до 16 години, друг 1 RCT включва деца и възрастни. Авторите отбелязват тенденция за включване на пациенти с GABHS тонзилит (наличие на ексудат върху сливиците или фарингеалната лигавица). Пациентите от групата за сравнение в 3 РКИ са получавали плацебо, в останалите - симптоматична терапия или изобщо не са получавали лечение. Методологичното качество на всички включени РКИ беше оценено от авторите на мета-анализа като лошо.

Установено е, че АБТ при пациенти с фарингит намалява риска от ОПН около 3 пъти, а лечението с пеницилин – 5 пъти (фиг. 7). В съответствие с препоръките на експертите на СЗО, β-лактамните антибиотици се използват за първична профилактика на ARF и лечение на GABHS тонзилофарингит, а макролидите (еритромицин) се използват за алергия към пеницилин (Таблица 1).

Създава се впечатлението, че горните препоръки не отразяват напълно актуалното състояние на проблема както по отношение на лекарствата от първа линия, така и по отношение на продължителността на терапията. Бактериологичната ефикасност на 10-дневни курсове на антибиотична терапия с перорални цефалоспорини за GABHS-тонзилофарингит при деца надвишава антибиотичната терапия с перорални пеницилини през последните три десетилетия (фиг. 8). Превъзходството на цефалоспорините изглежда не се дължи на повишена резистентност S.pyogenesкъм пеницилини (GABHS запазват почти 100% чувствителност), но по-голяма резистентност към β-лактамази, които се произвеждат от бактерии, които колонизират орофаринкса, въпреки че те не играят никаква роля в появата на тонзилофарингит. Данните за бактериологичната ефикасност се потвърждават и от по-голямата клинична ефикасност на 10-дневните курсове на ABT с перорални цефалоспорини (фиг. 9), въпреки че при анализиране само на висококачествени проучвания (6 двойно-слепи RCTs, общо 1432 пациенти), не са открити статистически значими разлики в клиничната ефикасност между лечението с пеницилини и цефалоспорини.

Въпросът за оптималната продължителност на ABT остава открит. Бактериологичната ефикасност на кратките (4-5 дни) курсове на лечение с пеницилини е по-ниска от тази на традиционните (10 дни) курсове на терапия със същия клас антибиотици, докато ефективността на кратките и традиционните курсове на лечение с макролиди (с изключение на за азитромицин) е сравнимо (фиг. 10). Кратките курсове на лечение с цефалоспорини са по-добри по бактериологична ефикасност от традиционните курсове на пеницилинова терапия. За съжаление, не е възможно да се сравни честотата на ерадикация на GABHS при използване на кратки и традиционни курсове на лечение с цефалоспорини.

По този начин първичната профилактика на ARF чрез тонзилофарингит ABT изглежда ресурсоемка и скъпа от икономическа гледна точка. Оправдано е при доказан GABHS-тонзилофарингит. За идентифициране на пациенти с предполагаема стрептококова етиология на заболяването е препоръчително да се използват критериите на Tsentor (наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и анамнеза за треска). Употребата на антибиотици е оправдана при установяване на 3 или повече критерия. Лекарствата на избор са β-лактамни антибиотици (за предпочитане цефалоспорини), а при алергия към β-лактами - макролиди. При използване на пеницилини продължителността на терапията трябва да бъде 10 дни. Оптималната продължителност на лечението с цефалоспорини и макролиди не е ясно установена. При предписване на цефалоспорини е по-добре да продължите да се придържате към 10-дневни курсове (докато се получат данни за сравнителната ефективност на кратки и традиционни курсове на лечение). Макролидите изглежда се дават на кратки курсове (4-5 дни).

Алтернатива на спешното (спешно) предписване на антибиотици при пациенти със съмнение за GABHS-тонзилофарингит може да бъде тяхното забавено (забавено) използване. Концепцията за отложено предписване на антибиотици (известно още като предписване при необходимост) се превърна в отговор на широкото използване на тези лекарства (въпреки скромната полза) при инфекции на горните дихателни пътища. Състои се в предписване на антибиотик (или издаване на рецепта за закупуването му), който няма да се използва веднага от пациентите, а само ако симптомите на заболяването не се подобрят по време на лечение без антибиотици. Периодът на изчакване за ефект без антибиотици в различни проучвания варира от по-малко от 3 до 7 дни. Вариант на тази концепция може да бъде, че лекарите предписват антибиотици само на пациенти, които сами го поискат или, според лекарите, биха искали да ги приемат, дори ако самите лекари не виждат спешна необходимост от тяхното предписване.

Отлагането на предписването на антибиотици намалява употребата им от пациентите и намалява броя на повторните посещения при лекарите. Очевидни предимства на отложеното предписване на антибиотици са: 1) обучение на пациентите и включването им в процеса на вземане на решения; 2) намаляване на разходите за лечение; 3) съкращение NLA; 4) предотвратяване на появата на резистентност по време на лечението. Не всички общопрактикуващи лекари обаче одобряват забавеното изписване на антибиотици. Основателните възражения включват страхове от „пропускане“ (неразпознаване) на сериозно заболяване, страх от свързани медико-правни проблеми, негативни реакции и обвинения в некомпетентност от страна на пациентите, както и фактът, че намаляването на антибиотичната резистентност е важно за лекарите и общество като цяло, но от малък интерес за конкретен пациент. И накрая, ефикасността на забавеното приложение на антибиотици при пациенти със съмнение за GABHS тонзилофарингит по отношение на първичната профилактика на ARF все още не е адекватно проучена.

Предотвратяването на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции може да се разгледа на примерите за превенция: 1) менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа; 2) усложнения преди инсталирането на вътрематочни устройства; 3) инфекции в областта на хирургическата интервенция (SSI); 4) инфекциозен ендокардит (IE).

Аргумент в полза на предотвратяването на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа е повишеният риск от инфекция на менингите от бактерии от параназалните синуси, назофаринкса и средното ухо. Рискът от менингит се увеличава при изтичане на цереброспинална течност. Систематичен преглед на проучвания за употребата на антибиотици за превенция на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа (търсене на данни до септември 2005 г.) анализира резултатите от 5 RCT и 17 нерандомизирани клинични изпитвания (CT), сравняващи ABP с плацебо или никаква намеса. Авторите не разкриват разлики между сравняваните групи по отношение на въздействието върху честотата на менингит, общата смъртност и смъртността от менингит, необходимостта от хирургична интервенция при пациенти с изтичане на цереброспинална течност.

Профилактичните антибиотици (200 mg доксициклин или 500 mg азитромицин) преди поставяне на вътрематочни устройства са сравнени с плацебо или без интервенция. В групата с ABP е установено статистически значимо намаление на непланираните посещения при лекар (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (фиг. 11). Въпреки това, ABP не повлиява честотата на тазовите инфекции или вероятността от отстраняване на вътрематочни устройства в рамките на 90 дни след тяхното поставяне.

Профилактичното използване на антимикробни средства в хирургията се разбира като прилагането им на лица без клинични и лабораторни признаци на инфекция за предотвратяване на нейното развитие, както и при наличие на признаци на микробно замърсяване, когато основният метод на лечение е хирургичен. Целта на такава употреба е или да се предотврати инфекция, причинена от екзогенни микроорганизми, или да се предотврати екзацербация, рецидив или генерализация на латентна инфекция.

Степента на бактериално замърсяване на хирургичното поле е може би най-важният фактор, водещ до появата на SSI. Хирургичните операции (и съответно раните) се разделят на чисти, условно чисти, замърсени (замърсени) и мръсни (заразени). При чисти рани рискът от следоперативно нагнояване не надвишава 5%, при условно чисти рани - 7-10%, при замърсени рани - 12-20%, а при мръсни - повече от 20%. Планираните операции със стерилно операционно поле се класифицират като чисти, в други случаи (операции на орофаринкса, храносмилателния тракт, женските полови органи и др.) - за условно чисти операции.

Адекватният BPA не може да замени качествената грижа за пациента, която включва висока оперативна техника, необходима предоперативна подготовка на пациента и операционната зала, квалифицирана грижа за раната в следоперативния период, мерки за контрол на инфекциите в болницата.

Невъзможно е да се избегне микробно замърсяване на хирургическата рана дори при пълно спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията 80-90% от раните са замърсени с микроорганизми, главно стафилококи. Основното правило на АБП е да се създадат адекватни плазмени концентрации на подходящия антибиотик непосредствено преди операцията, по време на операцията и известно време след нея, т.е. точно когато настъпи максималното замърсяване на хирургичното поле. С редки изключения, ABP е показан в случаите, когато очакваната честота на следоперативни инфекциозни усложнения без употребата на антимикробни средства надвишава 5%. ABP може да се предписва и за „чисти“ интервенции на сърдечно-съдовата система (операция на отворено сърце, присаждане на коронарен артериален байпас), когато всяко инфекциозно усложнение е изпълнено със сериозни последици, при инсталиране на чужди тела (имплантиране на изкуствена тазобедрена става), орган и операции по трансплантация на тъкани и в редица други ситуации.

ABP трябва да започне 30-45 минути преди нарушаването на целостта на кожата на тялото (разрез на кожата). Често това е моментът на въвеждане в анестезия. Твърде рано (повече от 2 часа преди разреза) или твърде късно (2-8 часа след разреза) въвеждането на антибиотик е придружено от значително повишаване на риска от SSI (3-10 пъти). Лекарството се прилага в пълна терапевтична доза. Необходимостта от повторни дози от антибиотика (обикновено една или две) зависи от продължителността на интервенцията и фармакокинетиката на лекарството. Въвеждането на втора доза по време на операция е необходимо само при интервенции, продължаващи повече от 3 часа (или ако продължителността на операцията е два пъти по-голяма от полуживота (T 1/2) на антибиотика), както и при масивни кръвозагуба (повече от 1500 ml) и интраоперативна хемодилуция 15 ml/kg или повече. Въвеждането на антибиотици за повече от 24 часа след операцията не е оправдано.

За ABP в хирургията най-приемливи по отношение на клинична ефикасност, икономическа целесъобразност и безопасност са цефалоспорините от 1-во (цефазолин) и 2-ро (цефуроксим) поколение и защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин / клавуланат). Подробни препоръки за употребата на антибиотици за профилактични цели в хирургията се съдържат в съответните ръководства.

Основата на ABP IE е предотвратяването на преходна бактериемия, свързана с медицински интервенции и манипулации. Теоретичните основания за използването на антибиотици за предотвратяване на ИЕ са следните: 1) бактериемията води до ИЕ при пациенти с аномалии на сърдечната клапа; 2) след инвазивни интервенции много пациенти развиват бактериемия; 3) при проучвания върху животни, употребата на антибиотици преди бактериално натоварване значително намалява риска от ИЕ. До каква степен обаче тези факти се отнасят за хората? in vivo, остава неясно. Освен това ИЕ често се развива при пациенти с нормални сърдечни клапи (до 47% в едно скорошно проучване във Франция) и тези хора обикновено не стават мишени за АБП.

Ежедневното четкане на зъбите и дъвченето причиняват преходна стрептококова бактериемия, която като цяло е хиляди и милиони пъти по-голяма за една година от тази, дължаща се на изваждането на един зъб. Въпреки това съществуването на пряка връзка между четкането и дъвченето, от една страна, и появата на ИЕ, от друга, никога не е доказано. Освен това: величината на бактериемията в такива случаи е 2-4 пъти по-ниска от праговата стойност за поява на ИЕ при животни. Също така няма доказателства, че продължителността на бактериемията корелира с риска от ИЕ.

Честотата, тежестта и продължителността на бактериемията варират значително при различните интервенции, така че е много трудно да се оцени рискът от ИЕ. Остава неясно кой от изброените фактори е по-отговорен за появата на ИЕ. Не може да се изключи, че АБП преди инвазивни интервенции е по-скоро почит към традицията, а хигиената на устната кухина и кожата вероятно е по-значима за профилактиката на ИЕ.

Въпреки липсата на директни доказателства за ползата от АБП при ИЕ, повечето експерти препоръчват профилактичното използване на антибиотици при пациенти с висок и (рядко) умерен риск по време на интервенции, свързани със значителен риск от бактериемия. Най-значимите рискови фактори за ИЕ включват структурни аномалии на сърцето, които са свързани с турбулентен кръвен поток или увреждане на ендокардната повърхност: протезни сърдечни клапи, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа с клапна регургитация или удебеляване на клапните платна, придобити или вродена аортна стеноза, "сини" вродени сърдечни дефекти, претърпени в миналото IE.

След идентифициране на наличието и тежестта на рисковите фактори за IE при конкретен пациент се оценява вероятността от значителна бактериемия по време на планираната интервенция. Въпреки изобилието от изследвания, посветени на изследването на бактериемията след различни диагностични и терапевтични интервенции, интерпретацията на техните резултати е трудна. Основната причина за затрудненията се крие в значителните методологични разлики между изследванията, а именно:
- по време на вземане на кръв за култура (от 1 до 20 минути след края на интервенцията);
- при тълкуване на потенциалното значение на изолирани микроорганизми (например при включване или изключване на коагулазоотрицателни стафилококи или анаероби);
- при определяне на значителна бактериемия (като се вземат предвид вида на микроорганизма, неговото количество и времето на вземане на кръвна проба след края на процедурата);
- в методите на хемокултурата;
- при невъзможност за стандартизиране на някои интервенции или състояния (например дъвчене).

Групата интервенции с най-висок риск от бактериемия включва:
- повечето манипулации в денталната медицина, предимно всякакви инвазивни интервенции или манипулации на венците;
- тонзилектомия;
- дилатация на стриктури на хранопровода;
— склеротерапия на разширени вени;
- множество интервенции върху органите на пикочно-половата система (включително трансректална биопсия на простатата);
- повечето отворени хирургични операции, засягащи лигавицата на дихателните пътища, червата, пикочно-половия тракт.

В експериментални проучвания многократно е потвърдено, че употребата на антибиотици преди появата на индуцирана бактериемия предотвратява развитието на ИЕ върху увредени сърдечни клапи. В клиничната медицина обаче няма достатъчно доказателства за полезността на ABP. От една страна, малко пациенти с висок риск приемат профилактични антибиотици, когато е показано, което затруднява доказването на ефективността на антибиотиците. От друга страна, проучванията, които успяха да демонстрират ползите от ABP, също са погрешни. Въпреки че няма убедителни доказателства за ползата от ABP в наличната литература към днешна дата, нито едно от проведените проучвания не е достатъчно мощно, за да разкрие дори 20% разлика между сравняваните групи.

Ефективността на ABP никога не е била потвърдена в RCTs и е тествана само в проучвания случай-контрола. В 2-годишно проучване на 275 пациенти в Холандия е установено, че повечето случаи на ИЕ се дължат на случайна бактериемия, а не на инвазивни процедури. Дори ако е 100% ефективен, ABP може да предотврати само няколко случая на IE годишно. В проучване, проведено във Франция, стоматологичните интервенции също не са свързани с повишен риск от ИЕ. Въпреки независимата връзка между лющене и IE, причинени от орални стрептококи, защитната ефикасност на ABP не е значителна. В друго проучване в 54 болници в САЩ, стоматологична интервенция през предходните 3 месеца. се наблюдава с еднаква честота както при пациенти с ИЕ, така и при пациенти от контролната група.

В същото време отрицателните резултати от горните изследвания изобщо не показват неефективността на ABP като такава. Математическите изчисления показват, че рискът от ИЕ поради дентални интервенции е 1 на 46 000 и е намален до 1 на 150 000 при пациенти, лекувани профилактично с антибиотици. С други думи, ще са необходими огромен брой профилактични дози антибиотици, за да се предотвратят ограничен брой случаи на ИЕ. Голям брой сърдечни заболявания, предразполагащи към появата на IE, изобилие от инвазивни процедури, придружени от преходна бактериемия, необходимостта от включване на огромен брой пациенти в RCTs за демонстриране на ефективността на ABP (повече от 6000 души във всяка от групите ) правят невъзможно провеждането на такива изследвания. Освен това организирането на RCT, което тества хипотеза, която противоречи на обичайната практика, би повдигнало етични и правни въпроси.

Предложението за ограничаване на показанията за ABP IE само до тези пациенти, които могат да извлекат максимална полза от него, беше направено за първи път през 2002 г. в официалните френски насоки. Основните аргументи в полза на намаляването на индикациите за АБП са следните: 1) предполага се значителна роля на ежедневната бактериемия за появата на ИЕ; 2) за предотвратяване на един случай на IE е необходимо въвеждането на огромен брой дози антибиотици; 3) липса на научна информация за идентифициране на манипулации, при които трябва да се извърши АБП. Индикациите за ABP през последните 2 години са допълнително намалени (Таблица 2).

Антибиотичната профилактика е показана за интервенции с висок риск от бактериемия и обикновено не се препоръчва, ако рискът от бактериемия е нисък. Изборът на средства за ABP се влияе от:


В повечето случаи амоксицилинът е лекарството на избор. Това евтино лекарство показва висока активност срещу стрептококи, има висока бионаличност и се понася добре. Ако не е наличен перорален амоксицилин, се препоръчва интравенозен (IV) ампицилин. Подробни препоръки относно избора и дозировката на антибиотиците се съдържат в съответните указания.

Ефективността на ABP ще бъде толкова по-висока, колкото по-висока е концентрацията на лекарството в кръвта до момента, в който манипулацията започне. Времето за достигане на максимална концентрация на антибиотика в кръвта зависи от начина на приложение. Ето защо се препоръчва да се вземе антибиотик вътре 1 час преди процедурата. Инжекционните антибиотици се прилагат 30 минути преди началото на интервенцията.

Само по себе си използването дори на една доза антибиотик далеч не е безобидно. Сред страничните ефекти на ALD заслужава да се спомене анафилаксията, като рискът от фатални анафилактични реакции може да достигне 15-25 случая на 1 милион души. Според други данни, анафилаксията се регистрира в 4-10 случая на 100 000 дози от пациенти с перорален амоксицилин и в 15-20 случая на 100 000 дози от пациенти с интравенозен ампицилин. Други нежелани лекарствени реакции, главно обриви, са около 10 пъти по-чести. Редките нежелани реакции включват колит, свързан с Clostridium difficile, което може да се развие дори при еднократна употреба на антибиотик.

Ефектът от кратките курсове на ABP IE върху появата на антибиотична резистентност остава неясен. Въпреки че връзката между употребата на антибиотици и разпространението на антибиотичната резистентност изглежда логична, тя все още не е убедително доказана в популационни проучвания.

Употребата на антибиотици по епидемични показания при зоонози (чума, антракс) продължава по време на експозицията или избухването на болестта. Лекарството по избор е доксициклин (100 mg перорално два пъти дневно) или флуорохинолон (обикновено ципрофлоксацин 500 mg перорално два пъти дневно). В случаите на биотероризъм тези лекарства се приемат една седмица (чума), 2 седмици (туларемия) или 60 дни (антракс). В последния случай продължителността на ABP се основава на най-дългия инкубационен период по време на вдишване на спори на микроорганизми през носните проходи.

Постекспозиционната профилактика включва използването на антибиотици: 1) при ухапвания от бозайници; 2) жертви на сексуално насилие; 3) при контакт с болни от магарешка кашлица, менингит и др.

Повечето инфекции при ухапване от бозайници са полимикробни, включително анаероби. При ухапване на кучета сред вероятните патогени трябва да се нарече Pasteurella canis, P. multocida, Стафилококус ауреус, други стафило- и стрептококи, нейсерии, дифтероиди и анаероби, при ухапвания от котки - особено P. multocida; S. aureus, други стафило- и стрептококи, нейсерии, дифтероиди и анаероби са по-рядко срещани. За човешки ухапвания (2-3% от всички ухапвания от бозайници, третото най-разпространено след ухапвания от кучета и котки), списъкът с вероятни патогени включва Стрептокок spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., анаероби. Структурата на раните след ухапвания е доминирана от разкъсвания (31-45%) и повърхностни ожулвания (30-43%), малко по-рядко - прободни рани (13-34%).

В случай на сложни рани след ухапвания от бозайници (т.е. засягащи дълбоки структури: кости, стави, сухожилия и др.), На всички пациенти незабавно се предписва антибиотична терапия. При неусложнени рани ABP е спекулативно оправдано, тъй като очакваният процент на инфекция след ухапвания може да достигне до 50%. Степента на инфекция се влияе от местоположението на раната (горни крайници > лице), кръвоснабдяване (преден крак > лице), наличие на съпътстващи заболявания (захарен диабет > без диабет) и вида на бозайника, който е ухапал жертвата (човек > котка > > кучета ).

Cochrane Review анализира резултатите от 8 РКИ (общо 674 пациенти). Получените данни не ни позволяват да говорим за превъзходство на ABP над плацебо при ухапвания от бозайници, въпреки че ефективността на ABP е доказана при ухапвания от хора (в 1 RCT), както и при ухапвания от бозайници по ръката (фиг. 12). ). По-специално, за да се предотврати 1 случай на инфекция в случай на ухапвания от бозайници по ръката, ABP трябва да се извърши на 4 души. От друга страна, авторите на систематичния преглед предполагат, че ABP след експозиция не намалява честотата на инфекции след ухапвания от котки и кучета, но не е възможно да се направи окончателно заключение поради малкия брой пациенти в RCT. Видът на раната (разкъсване, пробождане) не повлиява ефективността на профилактиката след експозиция.

Трябва да се отбележи, че в анализираните RCT са тествани различни антибиотици: пеницилин, оксацилин, диклоксацилин, ко-тримоксазол, еритромицин, цефалексин, цефазолин, цефаклор. Такова разнообразие може да повлияе неблагоприятно на резултатите от анализа.

Понастоящем BPA след експозиция обикновено се препоръчва:
- високорискови пациенти с ухапвания от животни (увреждания на ръцете, краката, лицето; прободни рани (особено характерни за ухапвания от котки); необходимост от хирургичен дебридман; рани, включващи стави, сухожилия, връзки; предполагаеми фрактури);
- със зашити рани;

Обикновено не са необходими антибиотици, ако са изминали повече от 2 дни от ухапването и няма признаци на локална или системна инфекция.

Въпреки ограничените данни за ефективността на ABP като цяло и по-специално на отделните антибиотици, всички жертви на ухапвания от хора и някои пациенти, които са били ухапани от кучета или котки (предимно тези, които са били ухапани от ръката), ще бъдат кандидати за ABP. Повечето лекари вероятно ще изберат да предписват антибиотици и при ухапвания от котки, тъй като честотата на инфекциите в такива случаи е по-висока, отколкото при ухапвания от кучета, а едно малко RCT при ухапвания от котки (12 души) показва разлики в честотата на инфекциите между лекуваните и нелекувани пациенти, лекувани с антибиотици, почти достигнаха статистическа значимост (стр< 0,06) .

Повечето експерти препоръчват амоксицилин/клавуланат като лекарство по избор. В едно доста старо RCT ефективността на това лекарство е сравнена с пеницилин (± диклоксацилин). Няма разлики в клиничната ефикасност, но поносимостта на амоксицилин/клавуланат е статистически значимо по-лоша.

При пациенти със свръхчувствителност към пеницилин се препоръчва употребата на цефотаксим или цефтриаксон (при ухапвания от кучета и котки) или клиндамицин в комбинация с ко-тримоксазол (при ухапвания от хора). Честно казано, трябва да се отбележи, че изборът на лекарства за непоносимост към пеницилин не се ограничава до горните антибиотици.

Най-често срещаните инфекции при жертвите на сексуално насилие са трихомониаза, бактериална вагиноза, гонорея и хламидия. Всички те обаче са често срещани сред сексуално активните жени и откриването на тези инфекции след изнасилване не означава непременно причинно-следствена връзка между тях.

Постекспозиционната профилактика за жертви на сексуално насилие се състои от 3 компонента:
- ваксинация срещу хепатит В (без въвеждане на имуноглобулин срещу хепатит В), която се извършва незабавно (ако пациентът не е бил ваксиниран преди това) и се прилагат повторни дози от ваксината 1-2 и 4-6 месеца. по-късно след въвеждането на 1-ва доза;
- емпирично АН на трихомониаза, гонорея, хламидия и бактериална вагиноза;
- спешна контрацепция (със заплаха от бременност).

Поради етични причини провеждането на RCT за определяне на ефективността на постекспозиционната профилактика едва ли е възможно, следователно препоръчителните схеми на ABP за жертви на сексуално насилие са продукт на общо съгласие на експерти (консенсус). По-специално, последните насоки на Центъра за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) предлагат използването на следния режим на ABP: цефтриаксон 125 mg интрамускулно (IM) веднъж + метронидазол 2 g перорално веднъж + азитромицин 1 g перорално веднъж или доксициклин 100 mg вътре 2 пъти на ден за 7 дни.

Ефективността на предложените схеми на ABP за предотвратяване на инфекции не е проучена. Трябва да се помни за възможността за възникване на NLA, предимно от стомашно-чревния тракт. Разрешено е използването на антиеметици. По време на първите и, ако е необходимо, следващите прегледи, пациентът трябва да бъде информиран за: 1) симптомите на полово предавани болести, необходимостта от спешно изследване, ако се появят, и 2) необходимостта от въздържане от полов акт до АН на тези заболявания е завършен.

ABP при контакт с пациенти с магарешка кашлица и менингит е най-ефективен, ако започне в рамките на първия ден след близък контакт. Известно е, че имунитетът срещу коклюш намалява 5-10 години след последната доза ваксина. Постекспозиционна профилактика (след контакт с болен от магарешка кашлица) е показана при асимптоматични контакти (ако не са изминали повече от 21 дни от началото на кашлицата при болен от магарешка кашлица) - при домашни контакти и в затворени групи, както и жени в третия триместър на бременността и деца на възраст под 12 месеца Лекарството по избор е азитромицин, който се предписва:
- деца на възраст под 6 месеца. - 10 mg / kg / ден в продължение на 5 дни;
- деца на 6 месеца. и по-възрастни - 10 mg / kg (максимум 500 mg) на 1-ви ден, след това - 5 mg / kg (максимум 250 mg) от 2-ри до 5-ти ден;
- възрастни - 500 mg на 1-ви ден, след това - 250 mg от 2-ри до 5-ти ден.

Ефективността на антибиотиците при ерадикация Neisseria meningitidisот назофаринкса при здрави носители е многократно потвърдено в плацебо-контролирани проучвания. В същото време ползата от употребата на антибиотици се запазва 1-2 седмици по-късно (фиг. 13, 14), а при употребата на рифампицин дори 4 седмици след завършване на интервенцията. Ето защо при контакт с болен менингит, причинен от N.meningitidis, ABP се препоръчва. В групата с висок риск са лицата, които са били в близък контакт с болния най-малко 4 часа през седмицата, предхождаща началото на заболяването (домашен контакт, детски градини), както и тези, които са били в контакт със слюнката на болния. . Препоръчва се еднократна доза флуорохинолон (напр. ципрофлоксацин 500 mg перорално) или противовъзпалително лекарство с рифампицин 600 mg перорално два пъти дневно в продължение на 2 дни. Препоръки за АБП на менингит, причинен от хемофилус инфлуенце, тип B и редица други инфекции също са включени в споменатите ръководства.

Друга област на профилактичното използване на антибиотици е предотвратяването на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти. Например нозокомиалната пневмония (НП) се развива при 0,5-1,0% от хоспитализираните пациенти и е най-честата инфекция, свързана със здравни грижи, която може да доведе до смърт на пациента. При възникване на НП продължителността на престоя на пациента в болницата се увеличава със 7-9 дни. NP, която се развива при пациенти на изкуствена белодробна вентилация (ALV), се нарича свързана с вентилация пневмония (VAP). Смъртността при VAP е 24-50% и достига 76% при инфекции, причинени от мултирезистентни патогени. VAP представлява до 25% от всички инфекции в отделенията за интензивно лечение (ICU). Рискът от VAP заболяване е най-висок в ранните етапи от престоя на пациента в интензивното отделение и е 3% на ден за първите 5 дни на механична вентилация, след това 2% на ден за следващите 5 дни и след това 1% на ден .

Една от възможностите за профилактика на НП и по-специално на ВАП с помощта на антимикробни средства е селективната деконтаминация на храносмилателния тракт (СДТТ), която представлява използването на системни антибиотици, самостоятелно или в комбинация с нерезорбируеми локални антибиотици. Базирани на доказателства медицински данни за ефективността на SDPT за предотвратяване на нозокомиални респираторни инфекции и намаляване на смъртността са показани на Фиг. 1. петнадесет.

Най-добрият метод за SDPT е комбинираното използване на системни антибиотици и нерезорбируеми локални антибактериални средства. Профилактиката само с нерезорбируеми антибиотици е свързана с намаляване на респираторните инфекции, но не и на смъртността. Системното приложение на антимикробни средства за профилактични цели (без допълнителна употреба на локални антибиотици) е придружено от намаляване на риска от VAP при пациенти с неврологични увреждания или изгаряния, които са на механична вентилация; положителен ефект върху смъртността не е убедително доказан.

Оптималният режим и продължителност на SDPT не са известни. В повечето RCTs SDBT се прилага през целия престой на пациента в интензивното отделение, като системните антибиотици се прилагат само за 3-4 дни, въпреки че продължителността на употребата им може да се промени по време на лечението на сепсис. Като цяло, комбинация от локални и системни антибиотици, които са активни срещу Грам-отрицателни пръчки, трябва да се използва за SDPT. Изборът на режим на SDPT трябва да се основава на данни за антибиотичната чувствителност на местната флора.

Въпреки някои публикации, няма убедителни доказателства за негативното влияние на SDPT върху появата и разпространението на антибиотичната резистентност. Използването на SDPT трябва да бъде допълнено от подобряване на мерките за контрол на инфекциите в болницата и проспективен мониторинг на динамиката на антибиотичната чувствителност на ключови патогени за навременно идентифициране и отстраняване на възможни проблеми.

Разликите в системите за здравеопазване и разходите за ресурси в различните страни изключват използването на оценки на разходите и ползите на RTBS, различни от тези, извършвани в дадено болнично отделение. Въпреки че първоначалните разходи за прилагане на SPRT може да са по-високи от конвенционалните грижи за пациента, използването на SPRT може да бъде рентабилно за оцелял.

Обобщавайки дискусията, може да се заключи, че ако очакваната продължителност на механичната вентилация при пациенти, приети в интензивно отделение, надвишава 48 часа, SPDT трябва да се използва за предотвратяване на появата на VAP.

Класически примери за вторична ALD са употребата на антибиотици при пациенти с ARF и рецидивиращ цистит.

Вторичната профилактика на ARF е насочена към предотвратяване на повтарящи се пристъпи и прогресия на заболяването при оцелелите. С оглед на ограничените ресурси в развиващите се страни има предложения базираният на населението подход за превенция на ARF и ревматично сърдечно заболяване да се основава на вторична, а не на първична профилактика на ARF. И така, в едно от проучванията беше показано, че при вторичната профилактика на ARF се изразходват почти 8 пъти по-малко пари за придобиване на 1 DALY (т.е. една година живот, загубен в резултат на увреждане) и предотвратяване на 1 смъртен случай, отколкото при първичната предотвратяване.

Ефикасността на пеницилина за вторична профилактика на ARF беше изследвана в скорошен мета-анализ. Търсенето на RCT, подходящи за мета-анализ, беше извършено до февруари 2005 г. включително. Крайният анализ включва 9 RCTs и квази-RCTs при пациенти с анамнеза за ARF (3008 пациенти) с лошо методологично качество. Авторите на мета-анализа поставиха 3 основни въпроса:

1) Пеницилинът превъзхожда ли контролата (плацебо/без ABP)?

2) Им приложението на пеницилин сравнимо ли е с поглъщането на пеницилини?

3) дали интрамускулното приложение на пеницилин на всеки 2-3 седмици е по-добро. въвеждането му в / m с интервал от 4 седмици.?

От 3 RCTs (1301 пациенти), в които ефикасността на вторичната профилактика на ARF с пеницилин е сравнена с тази на контролите, пеницилинът е по-добър от контролите само в 1 RCT (фиг. 16). За съжаление, поради разнородността на данните, мета-анализът не е възможен, но ефективността на вторичната превенция на ARF като такава е малко вероятно да бъде сериозно съмнена от някого.

Когато се сравнява ефикасността на парентералното и пероралното ABP ORF, заключението беше недвусмислено: всичките 4 RCTs (1098 пациенти) показват превъзходство на интрамускулното приложение на пеницилин.

Ефективността на парентералното приложение на пеницилин за вторична профилактика на ARF на кратки (на всеки 2-3 седмици) и традиционни (на всеки 4 седмици) интервали от време е сравнена в 2 RCT: в 1 RCT (360 пациенти), пеницилин IM на всеки 2 седмици . в сравнение с въвеждането на всеки 4 седмици., в 1 RCT (249 пациенти) - пеницилин / m на всеки 3 седмици. и на всеки 4 седмици. И в двете проучвания по-честото приложение на пеницилин е свързано с намален риск от стрептококови инфекции на гърлото и употребата на пеницилин на всеки 2 седмици. — и със статистически значимо намаляване на рецидивите на ARF (фиг. 17).

Въпреки десетилетията на използване на пеницилин в клиничната практика, GABHS, причинителите на ARF, запазват 100% чувствителност към него. Следователно, за вторична профилактика на ARF се използва редовно приложение на дългодействащ пеницилин (бензатин бензилпеницилин), който се предлага в различни лекарствени форми. Употребата на това лекарство под формата на бицилин-5 направи възможно значително (4-12 пъти) намаляване на честотата на повтарящи се ревматични атаки и следователно увеличаване на продължителността на живота на пациенти с ревматична болест на сърцето. В същото време в литературата има индикации, че бицилин-5 не е достатъчно ефективен при значителна част от пациентите. Понастоящем високоефективно и безопасно лекарство за вторична профилактика на ARF е бензатин бензилпеницилин в доза от 1,2 милиона единици (за деца с тегло< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Алтернатива на бензатин бензилпеницилин, в съответствие с препоръките на експертния комитет на СЗО, са феноксиметилпеницилин (250 mg перорално 2 пъти на ден) и - при непоносимост към пеницилини - еритромицин 250 mg перорално 2 пъти на ден.

Препоръките относно продължителността на ABP ORL са противоречиви. Някои чуждестранни автори предлагат да се извършва до 30-годишна възраст, мотивирайки тази препоръка с препратки към рядкостта на GABHS-тонзилофарингит и ARF при хора над 30-годишна възраст. По-адаптирани към условията на нашата страна са предложенията за провеждане на ABP в продължение на най-малко 5 години при хора, които са имали ARF без кардит, и при пациенти, които са имали първичен или повторен пристъп на заболяване със сърдечно увреждане (особено ако има признаци на възникващо/формирано сърдечно заболяване) - повече от 5 години или за цял живот.

Може би най-ясната препоръка за продължителността на вторичната ALD е представена в доклада на експертната комисия на СЗО. ABP трябва да се извършва:
- в рамките на 5 години след последния епизод на ARF или до 18-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- с лек или излекуван кардит - в рамките на 10 години след последния епизод на ARF или до 25-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);

Предлагат се следните подходи за намаляване на болката от инжекциите с бензатин бензилпеницилин:
- използване на малки игли;
— увеличаване на обема на разтворителя;
- добавяне на 1% разтвор на лидокаин или прокаин (новокаин) сол на бензилпеницилин.

Рецидивиращият цистит е симптоматичен цистит, който се появява след клинично отшумяване на предишен епизод на цистит в резултат на антибиотична терапия или (по-рядко) спонтанно. Често се срещат при млади здрави жени с анатомично и физиологично нормални пикочни пътища.

По-голямата част от рецидивите на цистит са реинфекция (повторна инфекция с друг щам от същия вид или друг вид микроорганизъм). В клиничната практика рецидивът обикновено се нарича повтарящ се епизод на цистит, причинен от същия тип микроорганизъм като предишния епизод, при условие че рецидивът е настъпил в рамките на 2 седмици след завършване на предишното лечение. Ако се появи рецидив на заболяването по-късно от 2 седмици след завършване на лечението на предишния епизод на цистит, те говорят за реинфекция.

Понастоящем в клиничната практика се използват различни възможности за предотвратяване на рецидивиращ цистит:
1) приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
2) еднократна доза антибиотик след полов акт;
3) самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми;
4) прием на сок/концентрат от червена боровинка;
5) имуноактивна профилактика:
- имуноактивни фракции E.coliвътре;
- интравагинална или интравагинална имунизация с убити (нагрети) уропатогенни бактерии;
6) изпразване на пикочния мехур след полов акт;
7) при жени след менопауза - периуретрално и интравагинално приложение на хормонални кремове.

Антимикробната профилактика на често рецидивиращ цистит (повече от 2 екзацербации в рамките на 6 месеца или повече от 3 екзацербации в рамките на една година) се предписва след ерадикация (унищожаване) на съществуващата инфекция, което трябва да бъде потвърдено от отрицателни резултати от уринокултура 1-2 седмици след приключване. на лечение. Клиничните проучвания са доказали ефективността на три режима на ABP при рецидивиращ цистит:
- приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
- еднократна доза антибиотик след полов акт;
- самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми.

Последното от тях трябва да се разглежда като антибактериална терапия, а не като профилактика.

Дългосрочната антимикробна профилактика в сравнение с плацебо или минал опит на пациенти намалява честотата на рецидивите с 95% (от 2,0-3,0 UTI на пациент на година до 0,1-0,2). Клиничната и микробиологичната ефикасност на дългосрочната антибиотична профилактика на рецидивиращ цистит беше анализирана в систематичен преглед (Фигура 18). Продължителността на ABP в проучванията, включени в крайния анализ, варира от 2 месеца до 2 месеца. (2 RCT) до 6 месеца. (8 RCT). Сред тестваните антибиотици (обикновено в ниски дози) бяха представители на различни класове: цефалоспорини, ко-тримоксазол, нитрофурани, флуорохинолони. Резултатите от анализа свидетелстват за високата ефективност на предложения вариант на BPA. Любопитно е, че с увеличаване на честотата на половия акт (от не повече от 2 до 3 или повече на седмица), честотата на микробиологичните рецидиви се увеличава в групата на плацебо и не се променя в групата на ABP.

Трябва да се отбележат и ограниченията на това проучване. Първо, в случай на рецидив, ALD беше преустановено във всички RCT. Следователно остава открит въпросът за перспективите за по-нататъшно използване на антибиотик за профилактични цели, на фона на които се е развил рецидив. Също така не е възможно да се установи оптималният антибиотик и неговата доза за ABP.

Недостатъкът на дългосрочната антибиотична профилактика е нейната неоптимална поносимост. В групата на ABP, в сравнение с плацебо, има статистически значимо увеличение на честотата на не-тежки APD (сърбеж във влагалището, гадене) (RR 2,36; 95% CI 1,22-4,54) и незначително увеличение на брой откази за продължаване на ABP поради AED (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Друг недостатък на дългосрочното ABP е липсата на дългосрочен ефект върху началния процент на инфекциите. Така че, след спиране дори на дългосрочно АБП, приблизително 60% от жените се заразяват повторно през следващите 3-4 месеца. .

Горепосоченият систематичен преглед не включва по-късно публикувано плацебо-контролирано RCT за ефикасността на фосфомицин трометамол за предотвратяване на рецидивиращ цистит. Антибиотикът е предписан в еднократна доза от 3 g перорално на всеки 10 дни в продължение на 6 месеца. Проучването включва 302 небременни жени, страдащи от рецидивиращ цистит. Резултатите от изследването са представени в табл. 3 . Очевидното предимство на фосфомицин трометамол е възможността да се приема лекарството веднъж на всеки 10 дни, което е привлекателно от гледна точка на повишаване на спазването на пациента.

Повечето автори препоръчват прием на антибиотици в продължение на 6 месеца. веднъж на вечер. Въпреки това, след спиране на профилактиката при повечето жени честотата на рецидивите се връща към изходното ниво. В такива ситуации се препоръчва по-продължителна профилактика – до 2 години и повече.

Много въпроси, свързани с дългосрочното АН на рецидивиращ цистит, в момента са далеч от разрешаване. Остава неясно дали броят на рецидивите в историята корелира с ефективността на ABP. Остава да се види как дългосрочното ABP влияе върху разпространението на резистентност. Препоръките за продължителността на BPA все още са повече мнения на отделни експерти, отколкото установени научни факти. Не е съвсем ясно при какви условия да се започне ABP. По-специално, мненията на експертите се различават значително: ABP за рецидивиращ цистит трябва да започне при минимум два до максимум шест рецидива годишно.

При пациенти, при които сексуалният контакт е свързан с повтарящи се инфекции на пикочните пътища, профилактичните антибиотици след полов акт могат да бъдат по-подходящи от ежедневната дългосрочна профилактика. В може би единственото плацебо-контролирано проучване до момента, употребата на co-trimoxazole в рамките на 2 часа след полов акт е ефективна както при чести, така и при редки полови контакти (фиг. 19). Процентът на рецидиви в групата на co-trimoxazole е 0,3 случая на човек годишно, докато в групата на плацебо е 3,6. Подобни резултати с други антибактериални средства са получени в много неконтролирани проучвания. Консумацията на антибиотици при профилактичното им използване след полов акт е значително по-ниска, отколкото при ежедневна дългосрочна профилактика.

Недостатъците на плацебо-контролираното RCT на co-trimoxazole включват малък брой пациенти (27 пациенти). Прави впечатление фактът, че NLA са регистрирани при 4 от 16 души, получавали co-trimoxazole, докато в групата на плацебо - нито един от 11 пациенти.

1 RCT сравнява ефикасността на антимикробната терапия след полов акт с тази на дългосрочната антимикробна терапия. 135 жени са рандомизирани в 2 групи за профилактика с ципрофлоксацин 125 mg перорално след полов акт или ежедневно. Броят на микробиологичните рецидиви на 1 човек годишно в групата, приемаща след полов акт, е 0,46, в групата на продължителна употреба - 0,42 (р = 0,80). Няма разлики в честотата на AAE: в групата, получаваща след полов акт, те са регистрирани при 6% от пациентите в сравнение с 14% в групата на постоянна употреба (RR 0,40; 95% CI 0,13-1,24).

Самолечението с тридневни курсове на ко-тримоксазол или флуорохинолони може да се препоръча на жени, които не желаят да приемат антибиотици дълго време, при условие че имат:
- има неоспорими документални доказателства за рецидиви на цистит;
— без съмнение има достатъчна мотивация и желание за спазване на предписанията на лекарите;
- установени са добри работни отношения със здравните работници (ако симптомите на цистит не изчезнат напълно в рамките на 48 часа, пациентът трябва да се свърже със здравните работници за помощ);
- няма възможност за своевременен достъп до медицинска помощ.

Така вече има натрупани доказателства за ефективността на употребата на антибиотици за профилактични цели в някои клинични ситуации и неефективността/неподходящостта в други. В някои случаи ABP е показано не за цялата популация от хора, които са изложени на риск от поява / повторна атака / рецидив на инфекция, а само за пациенти с висок риск. Продължителността на ABP, начинът на приложение и дозите на антибиотиците трябва да се определят, като се вземат предвид данните от медицината, основана на доказателства, а при липса на такива, като се вземе предвид мнението на експертите. Решението за предписване на антибиотици трябва да се вземе, като се вземат предвид цената на интервенцията, нейната поносимост и рискът от възникване и разпространение на резистентност.

Резюме

1. Профилактиката на инфекциите не се ограничава до употребата на лекарства (не само антибиотици!), а включва набор от мерки: прилагане на противоепидемични мерки, спазване на хигиенните препоръки, ваксинация и др.

2. Показания за първична антибиотична профилактика могат да бъдат:
- профилактика на бактериални инфекции при здрави хора и при пациенти със съпътстващи заболявания, включително пациенти със заболявания на вирусна етиология;
- предотвратяване на развитието на редица системни заболявания, свързани с определени патогени (например остра ревматична треска);
- профилактика на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции;
- профилактика на бактериални инфекции по епидемични показания, придружена от постекспозиционна профилактика;
— профилактика на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти.

3. Вторичната превенция включва предотвратяване (или значително намаляване на случаите) на рецидиви / атаки / повторение на инфекциозно / постинфекциозно заболяване, което пациентът е преживял преди.

4. Решението за предписване на профилактични антибиотици трябва да се основава на доказателства за ефективността/неподходящостта на тази интервенция, включително нейната цена, поносимост, връзка с разпространението на резистентност, и също така трябва да вземе предвид рисковите групи, при които употребата на антибиотична профилактика е оправдано. Изборът на антибиотик, доза, път и продължителност на приложението му се извършва, като се вземат предвид очакваната етиология на заболяването, което трябва да се предотврати, данни от доказателствената медицина и/или експертни препоръки.

5. Профилактичното приложение на азитромицин на 8-9 здрави млади хора (призовани на военна служба и в тренировъчни лагери) предотвратява един случай на извънболнична пневмония. Отрицателните последици от антибиотичната профилактика са повишен риск от нежелани лекарствени реакции и поява на резистентност към антибиотиците, използвани при клинично значими патогени.

6. Антибиотичната профилактика с азитромицин и/или рифабутин може статистически значимо да намали честотата на инфекциите, причинени от комплекса Mycobacterium avium, при ХИВ-инфектирани хора. Въпреки това, честотата на инфекциите, причинени от Pneumocystis jiroveciили вируси, въздействието на антибиотичната профилактика върху разпространението на резистентност към използвани антибиотици сред опортюнистични патогени и осъществимостта на тази интервенция от икономическа гледна точка.

7. Не трябва да се предписват антибиотици за предотвратяване на бактериални усложнения на настинки при възрастни и деца. Въпреки че ползата от антибиотици при остър гноен и серозен ринит е установена, тяхната рутинна употреба не трябва да се препоръчва, тъй като по-голямата част от пациентите се възстановяват без антибиотици. Освен това при възрастни антибиотичното лечение е придружено от увеличаване на броя на нежеланите лекарствени реакции.

8. Първичната профилактика на остра ревматична треска чрез антибиотична терапия на тонзилофарингит (тонзилофарингит) изглежда ресурсоемка и скъпа от икономическа гледна точка. Тонзилофарингит, причинен от S.pyogenes, не може да се диагностицира чрез клинични или лабораторни признаци или комбинация от двете. В полза на вероятния бактериален тонзилофарингит се доказва от наличието на ≥ 3 Zentor критерия: наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и анамнеза за треска в анамнезата на това заболяване. Антибактериалната терапия на пациенти с бактериален фарингит намалява риска от остра ревматична треска около 3 пъти, а лечението с пеницилин - 5 пъти.

9. Лекарствата на избор за първична профилактика на острата ревматична треска са β-лактамни антибиотици (за предпочитане цефалоспорини), а при алергия към β-лактами - макролиди. При използване на пеницилини продължителността на терапията трябва да бъде 10 дни. Оптималната продължителност на лечението с цефалоспорини и макролиди не е ясно установена. При предписване на цефалоспорини е разумно да се придържате към общоприетите 10-дневни курсове (до получаване на данни за сравнителната ефективност на кратки и традиционни курсове на лечение). Макролидите изглежда се дават на кратки курсове (4-5 дни).

10. Предписването на антибиотици за профилактика на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа и изтичане на цереброспинална течност не оказва положително влияние върху честотата на менингита, общата смъртност и смъртността от менингит, необходимостта от хирургична интервенция.

11. Профилактиката с доксициклин или азитромицин преди поставяне на вътрематочни устройства не влияе нито върху вероятността за отстраняването им в рамките на 90 дни след поставянето, нито върху честотата на тазовите инфекции, въпреки че е придружена от статистически значимо намаляване на непланираните посещения при лекар.

12. Профилактично използване на антимикробни средства в хирургията е прилагането им на лица без клинични и лабораторни признаци на инфекция за предотвратяване на нейното развитие, както и при наличие на признаци на микробно обсеменяване, когато първичният метод на лечение е хирургичен. Целите на такава употреба включват предотвратяване на инфекция, причинена от екзогенни микроорганизми, или предотвратяване на обостряне, рецидив или генерализиране на латентна инфекция.

13. Адекватната антибиотична профилактика не може да замени качественото обслужване на пациента, което включва висока оперативна техника, правилна предоперативна подготовка на пациента и операционната зала, квалифицирано лечение на раната в следоперативния период, мерки за контрол на инфекциите в болницата.

14. Антибиотичната профилактика е показана, когато очакваната честота на следоперативни инфекциозни усложнения без използване на антимикробни средства надвишава 5%. С профилактична цел антибиотиците могат да се предписват и при „чисти” интервенции на сърдечно-съдовата система (операции на отворено сърце, аорто-коронарен байпас), при инсталиране на чужди тела (имплантиране на изкуствена тазобедрена става), операции по трансплантация на органи и тъкани и при редица други ситуации.

15. Антибиотичната профилактика трябва да започне 30-45 минути преди нарушаването на целостта на кожата на тялото (разрез на кожата). Лекарството се прилага в пълна терапевтична доза. Въвеждането на втора доза по време на операция е необходимо само при интервенции с продължителност над 3 часа (или ако продължителността на операцията е два пъти по-голяма от полуживота на антибиотика), както и при масивна кръвозагуба (повече от 1500 ml) и с интраоперативна хемодилуция от 15 ml/kg или повече. Въвеждането на антибиотици за повече от 24 часа след операцията не е оправдано.

16. От гледна точка на клинична ефикасност, икономическа целесъобразност и безопасност най-подходящи за антибиотична профилактика в хирургията са цефалоспорините от 1-во (цефазолин) и 2-ро (цефуроксим) поколение и защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин / клавуланат).

17. Ефективността на антибиотичната профилактика за инфекциозен ендокардит никога не е била потвърждавана в рандомизирани клинични изпитвания и е била тествана само в проучвания случай-контрола. Голям брой сърдечни заболявания, предразполагащи към появата на инфекциозен ендокардит, изобилие от инвазивни процедури, придружени от преходна бактериемия, необходимостта от включване на огромен брой пациенти в рандомизирани клинични проучвания за демонстриране на ефективността на антибиотичната профилактика (повече от 6000 души в всяка група) правят невъзможно провеждането на такива изследвания. Освен това организирането на рандомизирано клинично изпитване, което би тествало хипотеза, която противоречи на общоприетата практика, би довело до въпроси от етично и правно естество.

18. Аргументите в полза на намаляване на показанията за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит са следните:
- във възникването на заболяването се предполага значителна роля на битовата бактериемия;
- за предотвратяване на един случай на инфекциозен ендокардит е необходимо въвеждането на огромен брой дози антибиотици;
- липса на научни данни за идентифициране на манипулации, при които трябва да се провежда антибиотична профилактика.

19. Профилактичните антибиотици са показани за интервенции с висок риск от бактериемия и обикновено не се препоръчват, ако рискът от бактериемия е нисък. Изборът на антибиотик се влияе от:
- видов състав на микробната флора в мястото на интервенция;
- спектър на действие, цена, лекота на използване на антибиотика;
- Алергична история на пациента.

20. В повечето случаи амоксицилинът е лекарството на избор. Ако пероралното приложение на амоксицилин не е възможно, се препоръчва интравенозен ампицилин.

21. Отрицателното въздействие на кратките курсове на антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит върху появата на антибиотична резистентност в популационни проучвания не е убедително доказано.

22. Употребата на антибиотици за епидемични показания при зоонози (чума, антракс) продължава по време на експозицията или избухването на болестта.

23. Препоръчва се предписването на антибиотици с профилактична цел при ухапвания от бозайници:
- с човешки ухапвания (ако кожата е ухапана);
- високорискови пациенти с ухапвания от животни (наранявания по ръцете, краката, лицето; прободни рани (особено характерни за ухапвания от котки); необходимост от хирургичен дебридман; рани, засягащи стави, сухожилия, връзки; предполагаеми фрактури);
- със зашити рани;
- пациенти с риск от тежки усложнения от инфекция на рани (захарен диабет, чернодробна цироза, аспления, имуносупресия);
- пациенти с протезирани сърдечни клапи или с ухапвания проксимално на протезната става.

24. Лекарството на избор при ухапвания от бозайници е амоксицилин/клавуланат. При пациенти със свръхчувствителност към пеницилин могат да се използват цефотаксим или цефтриаксон (при ухапвания от кучета и котки) или клиндамицин в комбинация с ко-тримоксазол (при ухапвания от хора). Ако са минали повече от 2 дни от ухапването и няма признаци на локална или системна инфекция, антибиотиците обикновено не се предписват.

25. Постекспозиционната профилактика при жертви на сексуално насилие се състои от 3 компонента: 1) ваксинация срещу хепатит B (без въвеждане на имуноглобулин срещу хепатит B), която се извършва незабавно (ако пациентът не е бил ваксиниран преди това) и повторни дози от ваксината се прилагат след 1-2 и 4-6 месеца. след въвеждането на 1-ва доза; 2) емпирична антибиотична профилактика на трихомониаза, гонорея, хламидия и бактериална вагиноза; 3) спешна контрацепция (със заплаха от бременност). В съответствие с препоръките на Центъра за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) се предлага следният режим на антибиотична профилактика: цефтриаксон 125 mg интрамускулно веднъж + метронидазол 2 g перорално веднъж + азитромицин 1 g перорално веднъж или доксициклин 100 mg перорално 2 пъти на ден за 7 дни.

26. След контакт с болен от магарешка кашлица се предписват антибиотици с профилактична цел на безсимптомни контактни лица (ако не са изминали повече от 21 дни от началото на кашлицата при болен от магарешка кашлица) - при домашни контакти и в затворени колективи, т.к. както и жени в третия триместър на бременността и деца на възраст под 12 месеца Лекарството на избор е азитромицин.

27. Антибиотичната профилактика е показана при контакт с болен от менингит, причинен от N.meningitidis. В групата с висок риск са лицата, които са били в близък контакт с болния най-малко 4 часа през седмицата, предхождаща началото на заболяването (домашен контакт, детски градини), както и тези, които са били в контакт със слюнката на болния. . Препоръчва се еднократна доза флуорохинолон или рифампицин в продължение на 2 дни.

28. Ако очакваната продължителност на механичната вентилация при пациенти, хоспитализирани в интензивни отделения, надвишава 48 часа, трябва да се използва селективна деконтаминация на храносмилателния тракт, за да се предотврати появата на пневмония, свързана с вентилация. Обикновено се препоръчва комбинираната употреба на системни антибиотици, активни срещу грам-отрицателни пръчици, и нерезорбируеми локални антибактериални средства. Оптималният режим и продължителност на селективното обеззаразяване на храносмилателния тракт не е известен. Изборът на профилактичен режим трябва да се основава на данни за антибиотичната чувствителност на местната флора.

29. Към момента няма убедителни доказателства за отрицателното въздействие на селективното обеззаразяване на храносмилателния тракт върху появата и разпространението на антибиотична резистентност.

30. Бензатин бензилпеницилин в доза от 1,2 милиона единици (за деца с тегло< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- в рамките на 5 години след последния пристъп на остра ревматична треска или до 18-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- с лек или излекуван кардит - до 10 години след последния пристъп на остра ревматична треска или до 25-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- при по-тежък кардит или операция на сърдечните клапи - за цял живот.

31. За да се намали болката от инжекциите с бензатин бензилпеницилин, е препоръчително:
- използвайте малки игли;
- увеличаване на обема на разтворителя;
- добавете 1% разтвор на лидокаин или прокаин (новокаин) сол на бензилпеницилин.

32. Клиничните изпитвания са доказали ефективността на три режима на антибиотична профилактика на рецидивиращ цистит:
- приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
- еднократна доза антибиотик след полов акт;
- самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми.


Библиография

1. Гучев I.A., Грей G.C., Клочков O.I. Два режима на профилактика с азитромицин срещу придобити в обществото респираторни инфекции и инфекции на кожата/меките тъкани сред военни стажанти // Clin. заразявам. дис. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Грей G.C., Witucki P.J., Gould M.T. и др. Рандомизирано, плацебо контролирано клинично изпитване на перорална профилактика с азитромицин срещу респираторни инфекции при високорискова млада възрастна популация // Clin. заразявам. дис. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. и др. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, сравняващо ефекта на азитромицин с кларитромицин върху орофарингеалната и чревната микрофлора при доброволци // Eur. J.Clin. микробиол. заразявам. дис. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. и др. Степенти на разпространение на фарингеална колонизация за Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae в проучване за респираторна хемопрофилактика с използване на азитромицин // Clin. микробиол. заразявам. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Подход към инфекциозните заболявания по време на военно разполагане // Clin. заразявам. дис. - 2007. - 44: 424-30.

6. Хавлир Д.В. и др. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Березняков И.Г., Обухова О.С. // Клин. микробиол. антимикробно химия. — 2000 г.

8. Arroll B., Kenealy T. Използването на антибиотици срещу плацебо при обикновена настинка // The Cochrane Library, брой 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Систематичен преглед на лечението на инфекция на горните дихателни пътища // Arch. дис. дете. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Ефекти от антибиотичното лечение при подгрупа пациенти с обикновена настинка, които имат бактерии в назофарингеалните секрети // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Белов Б.С. Остра ревматична треска в началото на XXI век // Клин. антибиотик друго. - 2004. - 4: 4-14.

12. Експертен комитет на СЗО: Ревматични заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1954. - 78: 1-18.

13. Проучвателна група на СЗО: Ревматична треска и ревматични сърдечни заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. Анализ на рентабилността на стратегиите за интервенция за намаляване на тежестта на ревматичното сърдечно заболяване // Ревматична треска / Изд. от J. Narula, R. Virmani, K.S. Реди, Р. Тандон. - Вашингтон: Американски регистър на патологията, 1999: 485-97.

15. Каплан Е.Л. Клинични насоки за стрептококови инфекции на гърлото от група А // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Остри респираторни инфекции при деца: управление на случаите в малки болници в развиващите се страни, наръчник за лекари и други висши здравни работници. СЗО/ARI.90.5. — Женева: СЗО, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Ефективност на клиничните насоки за предполагаемо лечение на стрептококов фарингит при египетски деца // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. и др. Диагнозата на стрептокок в гърлото при възрастни в спешното отделение // Med. Децис. правене. - 1981. - 1: 239-46.

19. Купър Р. Дж., Хофман Дж. Р., Бартлет Дж. и др. Принципи на подходяща употреба на антибиотици при остър фарингит при възрастни: фон // Ann. Стажант. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Антибиотици за първична профилактика на остра ревматична треска: мета-анализ // BMC сърдечно-съдови заболявания. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Кейси Дж.Р., Пичичеро М.Е. Мета-анализ на лечение с цефалоспорин срещу пеницилин на стрептококов тонзилофарингит от група А при деца // Педиатрия. - 2004. - 113: 866-82.

22. Кейси J.R., Pichichero M.E. Метаанализ на краткосрочно антибиотично лечение на стрептококов тонзилофарингит от група А // Pediatr. заразявам. дис. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.

23. Клинично ръководство на NICE 69. Инфекции на дихателните пътища - предписване на антибиотици. Предписване на антибиотици при самоограничаващи се инфекции на дихателните пътища при възрастни и деца в първичната медицинска помощ. Дата на издаване: юли 2008 г.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Антибиотична профилактика за предотвратяване на менингит при пациенти с базиларни фрактури на черепа // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Брой 1. Чл. №: CD004884.

25. Граймс Д.А., Шулц Ф.К. Антибиотична профилактика за поставяне на вътрематочно контрацептивно устройство // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Брой 3. Чл. No CD001327.

26. Розенсон О.Л. Периоперативна антибиотична профилактика в хирургията // Съвременна антимикробна химиотерапия / Ed. Л.С. Страчунски, С.Н. Козлов. — М.: Борхес, 2002. — С. 395-403.

27. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургията. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004 г.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Епидемиологията на инфекцията на раната: 10-годишно проспективно проучване на 62 939 рани // Surg. Clin. North Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В. Контрол на инфекциите в хирургията. - К .: PC World Украйна, 2000.

30. Тейлър E.W. Коремни и други хирургични инфекции // Антибиотици и химиотерапия: антиинфекциозни средства и тяхното използване в терапията: 7-мо изд. /Ред. от F. O'Grady, H.P. Ламбърт, Р.Г. Финч, Д. Грийнууд. - Ню Йорк: Чърчил Ливингстън, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Нови перспективи в антибиотичната профилактика за интраабдоминална хирургия // J. Hosp. инф. - 2002. - 50 (доп. A): S17-S21.

32. Диониджи Р., Ровера Ф., Диониджи Г., Императори А., Ферари А., Диониджи П. и др. Рискови фактори в хирургията // J. Chemother. - 2001. - 13 Специално издание n.1: 6-11.

33. Bergan T. Въведение: параметри за превенция на следоперативни инфекции // J. Chemother. - 2001. - 13 (Специален брой № 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. и др. Времето за профилактично приложение на антибиотици и рискът от инфекция на хирургична рана // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. Американско дружество на фармацевтите по здравна система. Терапевтични насоки на ASHP за антимикробна профилактика в хирургията // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Федоров В.Ф., Плешков В.Г., Страчунски Л.С. Периоперативна профилактика в коремната хирургия // Клин. микробиол. антимикробно химия. - 2004. - 6 (2): 186-92.

37. Харисън J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Хоен Б. Епидемиология и антибиотично лечение на инфекциозен ендокардит: актуализация // Сърце. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. и др. Продължителност, разпространение и интензивност на бактериемията след екстракция на зъби при деца // Сърце. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Профилактика на бактериален ендокардит. Препоръки на Американската сърдечна асоциация // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Бартън Т.Д., Блумберг Е.А. Профилактика на инфекциозен ендокардит // Lo Re III V. Инфекциозни болести: горещи теми. - Филаделфия, PN (САЩ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Предотвратяване на инфекциозен ендокардит // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Рискът от ендокардит в денталната практика // Пародонтология. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Бактериемия след орална хирургия и антибиотична профилактика на ендокардит // Clin. заразявам. дис. - 1999. - 29: 1-8.

45. Олсън Е.С., Куксън Б.Д. Имат ли роля антимикробните средства за предотвратяване на септицемия след инструментиране на пикочните пътища? // J.Hosp. заразявам. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. и др. Дентален и сърдечен рисков фактор за инфекциозен ендокардит: Проучване на популация, случай-контрол // Ann. Стажант. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Какво знаят възрастните пациенти с вродени сърдечни заболявания за тяхното заболяване, лечение и профилактика на усложнения? Призив за структурирано обучение на пациенти // Heart. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer JT, Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Ефикасност на антибиотичната профилактика за предотвратяване на ендокардит на нативната клапа // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Процедури, свързани с инфекциозен ендокардит при възрастни. Проучване за контрол на случай // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. Очакван риск от ендокардит при възрастни с предразполагащи сърдечни заболявания, подложени на стоматологични процедури със или без антибиотична профилактика // Clin. заразявам. дис. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Профилактика на инфекциозен ендокардит: френски препоръки 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Профилактика на инфекциозен ендокардит: текущи тенденции, продължаващи противоречия // Lancet Infect. дис. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Насоки за превенция на ендокардит: доклад на работната група на Британското дружество за антимикробна химиотерапия // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Профилактика на инфекциозен ендокардит. Насоки от Американската сърдечна асоциация. Насоки от комитета по ревматична треска, ендокардит и болест на Кавазаки на Американската сърдечна асоциация, Съвета по сърдечно-съдови заболявания при младите и Съвета по клинична кардиология, Съвета по сърдечно-съдова хирургия и анестезия и интердисциплинарната работна група за изследване на качеството на грижите и резултатите // Тираж. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Технически екип за кратки клинични насоки на NICE. Профилактика срещу инфекциозен ендокардит: антимикробна профилактика срещу инфекциозен ендокардит при възрастни и деца, подложени на интервенционални процедури. — Лондон: Национален институт за здраве и клинични постижения, 2008 г.

56. Работната група по инфекциозен ендокардит на Европейското дружество по кардиология. Насоки за профилактика, диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Основни антибиотици / Ed. от B.A. Куня. - Мичиган: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Mollering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Ръководството на Sanford за антимикробна терапия 2003: 35-то изд. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005 г.

59. Ahlstedt S. Алергия към пеницилин - може ли да се намали честотата? // Алергия. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Ефективност на разходите за профилактика в денталната практика за предотвратяване на инфекциозен ендокардит // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. Европейско проучване за връзката между антимикробната резистентност // Emerg. заразявам. дис. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Антибактериално предписване и антибактериална резистентност в английската обща практика: Напречно секционно проучване // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. и др. Употреба на антибиотици и резистентност на Streptococcus pneumoniae в Холандия през периода 1994-1999 г. // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Рани от ухапвания и инфекция // Clin. заразявам. дис. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Нисък риск от инфекция при избрани човешки ухапвания, лекувани без антибиотици // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Управление на ухапвания от кучета, котки и хора // Lo Re III V. Инфекциозни болести: горещи теми. - Филаделфия, PN (САЩ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Спешно лечение на рани от ухапвания от кучета и котки // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Търнър T.W.S. Изискват ли ухапвания от бозайници антибиотична профилактика? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Антибиотична профилактика за ухапвания от бозайници (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Брой 1. - Оксфорд, Обединено кралство: Актуализиране на софтуера, 2004 г.

70. Американска асоциация по педиатрия. Рани от ухапвания / Изд. от Л.К. Пикеринг. — Червена книга: 2003 г. Доклад на Комитета по инфекциозни болести: 26-то издание. - Elk Grove Village, IL: Американска асоциация по педиатрия, 2003: 185.

71. Ръководство за антимикробна терапия. Проблем. 1 / Изд. Л.С. Страчунски. - Смоленск: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. и др. Амбулаторно лечение на рани от ухапвания. Демографски данни, бактериология и проспективно, рандомизирано проучване на амоксицилин/клавуланова киселина срещу пеницилин ± диклоксацилин // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Насоки за лечение на полово предавани болести, 2006 г. // MMWR. - 2006. - 55 (RR11): 1-94.

74. Препоръчителни антимикробни агенти за лечение и постекспозиционна профилактика на коклюш. 2005 Насоки на CDC // MMWR. - 2005. - 54 (RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Антибиотици за предотвратяване на менингококови инфекции // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Брой 4. Чл. №: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Смъртни случаи от нозокомиални инфекции: опит в университетска болница и обществена болница // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. придобита в болница пневмония. Приписваема смъртност и заболеваемост // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Пневмония, свързана с вентилация. Am. J. Respir // Крит. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Кук Д. Дж., Уолтър С. Д., Кук Р. Дж. и др. Честота и рискови фактори за свързана с вентилация пневмония при критично болни пациенти // Ann. Стажант. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Насоки за лечение на пневмония, придобита в болница в Обединеното кралство: Доклад на работната група за пневмония, придобита в болница на Британското дружество за антимикробна химиотерапия // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. Проучвателна група на СЗО: Ревматична треска и ревматични сърдечни заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Пеницилин за вторична профилактика на ревматична треска // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Белов Б.С. Остра ревматична треска в началото на XXI век // Клин. антибиотик друго. - 2004. - (4): 4-14.

84. КОЙ. Ревматична треска и ревматично сърдечно заболяване: доклад от експертна консултация на СЗО, Женева, 29 октомври - 1 ноември 2001 г. - Женева: Световна здравна организация, 2004 г.

85. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А., Тихонова А.С. Използването на бензатин-пеницилин за вторична профилактика на ревматизъм: проблеми и подходи за тяхното решаване // Науч. практичен ревматология. - 2000. - 2: 30-6.

86. Антимикробна профилактика на инфекции // Рационална антимикробна терапия / Ed. В.П. Яковлева, С.В. Яковлев. - Москва: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Дългосрочен резултат от пациенти с ревматична треска, получаващи профилактика с бензатин пеницилин G на всеки три седмици спрямо всеки четири седмици // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Преглед на обосновката и предимствата на различни смеси от бензатин пеницилин G // Педиатрия. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Лидокаин като разредител за приложение на бензатин пеницилин G // Pediatr. заразявам. дис. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Березняков И.Г. инфекции и антибиотици. - Харков: Констант, 2004. - 290-324.

91. Никол Л.Е., Роналд А.Р. Рецидивираща инфекция на пикочните пътища при възрастни жени: диагностика и лечение // Infect. дис. Clin. North Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Никол Л.Е. Профилактика: рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Инфекция. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Рецидивиращ цистит при небременни жени // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et al. Антибиотици за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при небременни жени // The Cochrane Library, брой 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Хардинг Г. К., Роналд А. Р., Никол Л. Е., Томсън М. Дж., Грей Г. Дж. Дългосрочна антимикробна профилактика на рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Rev. заразявам. дис. - 1982. - 4: 438-443.

96. Руденко Н., Дорофеев А. Предотвратяване на повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища чрез продължително приложение на фосфомицин трометамол // Изследване на лекарства. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Рецидивиращ цистит при небременни жени // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Стейпълтън А.Е., Ратам Р.Х., Джонсън К., Стам У.Е. Посткоитална антимикробна профилактика за рецидивираща инфекция на пикочните пътища // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Мелекос M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Профилактика след полов акт срещу ежедневна профилактика с ципрофлоксацин за повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени в пременопауза // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Int. J. Antimicrob. агенти. - 2001. - 17 (4): 259-68.