И.Б. Манухин, М.А. Геворкян
Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Московски държавен университет по медицина и стоматология

Представени са съвременни данни за етиопатогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници.

Съкращения:

PCOS - синдром на поликистозни яйчници;
IPFR, инсулиноподобен растежен фактор;
GI - хиперинсулинемия;
IR, инсулинова резистентност;
PSSH - полови стероиди, които свързват глобулини;
LDL - липопротеини с ниска плътност;
VLDL - липопротеини с много ниска плътност;
HDL - липопротеини с висока плътност;
FCM - фиброкистозна мастопатия;
AGS - адреногенитален синдром;
DUB - дисфункционално маточно кървене;
BMI - индекс на телесна маса;
MFN, мултифоликуларни яйчници;
COC - комбинирани орални контрацептиви;
OHSS е синдром на овариална хиперстимулация.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците, чиито основни критерии са хронична ановулация и хиперандрогенизъм. Честотата на PCOS е около 30% сред пациентите на гинеколози-ендокринолози, а в структурата на ендокринното безплодие достига 75%.

Структурните промени в яйчниците при тази патология са добре проучени и се характеризират с:

• Двустранно увеличение на размера на яйчниците 2-6 пъти.
• Хиперплазия на стромата.
• Хиперплазия на тека клетки със зони на лутеинизация.
• Наличието на много кистозно-атретични фоликули с диаметър 5-8 мм, разположени под капсулата под формата на "огърлица".
• Удебеляване на яйчниковата капсула.

Патогенеза на PCOS

Обобщавайки основните съвременни идеи за тази патология, могат да се разграничат следните основни положения на патогенезата. Но първо, нека си припомним основите на стероидогенезата в яйчниците. Синтезът на андроген се осъществява в тека клетките на фоликулите на определен етап на зрялост с диаметър 5–8 mm и в стромата. Регулират синтеза на андрогени LH инсулиноподобен растежен фактор-I (IPFR-I) и ензим (цитохром P450c17). Цитохром P450c17 участва в превръщането на андрогените (тестостерон и андростендион) в естрогени (естрадиол и естрон), така нареченият процес на андрогенна ароматизация. Синтезът на ензима се регулира от FSH.

При PCOS хиперандрогенизмът е следствие от:

• Повишаване на нивото на LH в резултат на нарушение на циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH и гонадотропини, който се образува в пубертета, по време на формирането на хормоналната функция на репродуктивната система. Възможна причина са генетични фактори. Хиперстимулацията на LH нарушава фоликулогенезата в яйчниците, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетките, стромата и увеличаване на синтеза на андрогени. В резултат на дефицит на FSH, който е необходим за синтеза на ензими, които ароматизират андрогените в естрогени, възниква натрупване на андрогени и дефицит на естрадиол.
• Важен механизъм на хиперандрогенизма е инсулиновата резистентност (IR), характерна за PCOS, което е намаляване на използването на глюкоза в тялото. Резултатът е компенсаторна хиперинсулинемия. Тъй като има дефект в инсулиновите рецептори, неговото действие се осъществява чрез IPFR-I рецепторите. Инсулинът и IPFR-I усилват LH-зависимия андрогенен синтез в тека клетките и стромата, както и стимулират освобождаването на LH.
• Увеличаване на концентрацията на свободен биологично активен Т поради намаляване на образуването на PSSH. Синтезът на PSSH е намален поради намаляване на нивото на естрадиол и хиперинсулинемия.
• – Определена роля принадлежи на мастната тъкан. При затлъстяване глюкозният толеранс е нарушен от диабетогенен тип. Развива се инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия. В резултат на тези метаболитни нарушения синтезът на андрогени в адипоцитите (мастните клетки) се засилва и съответно превръщането (ароматизирането) на тестостерон в естрадиол и на андростендион в естрон. Този процес е автономен и не зависи от гонадотропната стимулация. Така мастната тъкан е източник на андрогени и естрогени (главно естрон) с екстрагонаден произход.

Нарушенията в синтеза на полови хормони при PCOS и техните клинични прояви са представени на Схема 1.

Основните клинични прояви на PCOS са хронична ановулация и овариален хиперандрогенизъм. Разликите в патогенезата, преобладаването на един или друг механизъм ни позволяват да разграничим два основни механизма на образуване: PCOS със затлъстяване и PCOS без затлъстяване, показано на диаграма 2.

При затлъстяване има IR и в резултат на това GI, което увеличава LH-зависимия андрогенен синтез в тека клетките (както беше споменато по-горе). При жени с нормално телесно тегло повишеното ниво на хормона на растежа стимулира синтеза на IPFR в гранулозните клетки, което от своя страна упражнява паракринен ефект на IPFR върху тека клетките. В комбинация с повишаване на нивата на LH, това води до свръхпроизводство на андрогени по същия механизъм, както при затлъстяването. Както можете да видите, разликите са само в механизма на задействане, резултатът е увеличаване на синтеза на андрогени в яйчниците.

И така, PCOS е многофакторна патология, вероятно генетично обусловена, в патогенезата на която централните механизми на гонадотропната функция на хипофизната жлеза (от пубертета), локалните яйчникови фактори, екстраовариалните ендокринни и метаболитни нарушения, които определят клиничните симптоми и морфологичните промени в участват яйчниците.

Клинична картина

PCOS се характеризира със следните симптоми:

1. Нередовен менструален цикълтип олигоаменорея. Тъй като нарушението на хормоналната функция на яйчниците започва от пубертета, от момента на физиологичното активиране на функцията на яйчниците, нарушенията на цикъла започват с менархе и нямат тенденция да се нормализират. Трябва да се отбележи, че възрастта на менархе съответства на тази в популацията - 12-13 години, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при адреногениталния синдром (AGS), когато менархето закъснява. Приблизително 10-15% от пациентите имат менструални нарушения в природата на DMC на фона на ендометриални хиперпластични процеси. Следователно жените с PCOS са изложени на риск от развитие на ендометриален аденокарцином, FCM и рак на гърдата.
2. ановулаторно безплодие.Важно е да се отбележи, че безплодието има първичен характер, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при AGS, при която е възможна бременност и е типичен спонтанен аборт.
3. хирзутизъм, с различна тежест, се развива постепенно от периода на менархе. Имайте предвид, че при AGS хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези по време на периода на адренархе.
4. Наднорменото телесно тегло се наблюдава при приблизително 70% от жените с ИТМ 26-30, което съответства на II-III степен на затлъстяване. затлъстяванечесто има универсален характер, както се вижда от съотношението на талията към обема на бедрата (Ш/В) по-малко от 0,85, което характеризира женския тип затлъстяване. Съотношението OT / OB над 0,85 характеризира кушингоидния (мъжки) тип затлъстяване и е по-рядко срещан.
5. Млечните жлези са правилно развити, всяка трета жена има фиброкистозна мастопатия(FCM), който се развива на фона на хронична ановулация и хиперестрогенизъм.

През последните години беше установено, че PCOS често има инсулинова резистентност (IR)и компенсаторни хиперинсулинемия (GI)- Нарушения на въглехидратния и мастния метаболизъм от диабетен тип. Има и дислипидемия с преобладаване на липопротеините на атерогенния комплекс (холестерол, триглицериди, LDL и VLDL). Това от своя страна повишава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания през 2-ро-3-то десетилетие от живота, за които тези заболявания не са характерни.

Диагностика

Характерна история, външен вид и клинични симптоми улесняват диагностицирането на PCOS. В съвременна клиника диагнозата PCOS може да се постави без хормонални изследвания, въпреки че те също имат характерни черти.

Диагнозата PCOS може да се постави чрез трансвагинален ултразвук , въз основа на ясни критерии за ехоскопска картина: обемът на яйчниците е повече от 9 cm 3, хиперпластичната строма е 25% от обема, повече от 10 атретични фоликула с диаметър до 10 mm, разположени по периферията под удебелена капсула. Обемът на яйчниците се определя по формулата: cm 3 \u003d DS T ½ W ½ 0,5, където D, T, W са дължината, дебелината и ширината на яйчника, 0,5 е коефициентът. Увеличаването на обема на яйчниците, дължащо се на хиперпластичната строма, помага да се разграничи СПКЯ от нормален (на 5-7-ия ден от цикъла) или мултифоликуларен (MFN). Последните са характерни за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, продължителна употреба на комбинирани орални контрацептиви. Характерна ултразвукова картина на MFN е малък брой фоликули с диаметър от 4 до 10 mm, разположени в цялата строма, и най-важното - нормален обем на яйчниците. М.В. Медведев, B.I. Zykin (1997) дават следната дефиниция на MFN: „преходни промени в структурата на яйчниците под формата на много ехо-отрицателни включвания с диаметър 5–10 mm, които имат обратно развитие при липса на клинична картина и ехоструктура на поликистозни яйчници" .

Въвеждането на апарати за трансвагинална ехография с висока резолюция значително подобри диагностиката на PCOS, доближавайки я до морфологичната. Последното постижение беше въвеждането на Dewailly et al. (1994) компютъризирана ултразвукова техника за подробно изследване на стромата и фоликуларния апарат на яйчниците.

И така, ултразвукът е неинвазивен, високоинформативен метод, който може да се счита за златен стандарт в диагностиката на PCOS.

Хормонални характеристики на PCOS . Критериите за диагностициране на PCOS са: повишаване на нивото на LH, съотношение LH / FSH над 2,5, повишаване на нивото на общия и свободния T с нормално съдържание на DEA-C и 17-OHP. След теста с дексаметазон съдържанието на андрогени леко намалява, с около 25% (поради надбъбречната фракция). Тестът с ACTH е отрицателен, което изключва надбъбречната хиперандрогения, характерна за AGS. Имаше също повишаване на нивата на инсулин и намаляване на PSSH в кръвта.

Метаболитни нарушения при PCOS се характеризират с: повишаване на нивото на триглицеридите, LDL, VLDL и понижение на HDL. В клиничната практика прост и достъпен метод за определяне на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е захарната крива. Определяне на кръвната захар на празен стомах и след това в рамките на 2 часа след приемане на 75 g глюкоза. Въз основа на резултатите се изгражда гликемична крива. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар не достигне първоначалните стойности, това говори за нарушен глюкозен толеранс, т.е. IR и изисква подходящо лечение.
Биопсия на ендометриума е показан при жени с ациклично кървене поради високата честота на ендометриалните хиперпластични процеси.

По този начин диагнозата PCOS се поставя въз основа на следните данни:

• навременна възраст на менархе,
• нарушение на менструалния цикъл от периода на менархе в по-голямата част от типа олигоменорея,
• хирзутизъм и повече от половината жени имат затлъстяване след менархе,
• първично безплодие,
• хронична ановулация,
• увеличаване на обема на яйчниците поради строма и кистозни фоликули според трансвагинална ехография,
• повишаване на нивата на тестостерон,
• повишаване на LH и съотношението LH/FSH.

Диференциалната диагноза на PCOS се извършва с хиперандрогенизъм, дължащ се на AGS, както и с вирилизиращи тумори на яйчниците и / или надбъбречните жлези.

Лечение

По правило пациентите със СПКЯ отиват на лекар с оплаквания от безплодие. Следователно целта на лечението е възстановяване на овулаторните цикли.

При PCOS със затлъстяване и с нормално телесно тегло последователността от терапевтични мерки е различна.

При наличие на затлъстяване първият етап от терапията е нормализиране на телесното тегло . Загубата на тегло на фона на редукционна диета води до нормализиране на въглехидратния и мастния метаболизъм. Диетата предвижда намаляване на общото калорично съдържание на храната до 2000 kcal на ден, от които 52% са въглехидрати, 16% са протеини и 32% са мазнини, а наситените мазнини трябва да бъдат не повече от 1/3 от общото количество. дебел. Важен компонент на диетата е ограничаването на пикантни и солени храни, течности. Много добър ефект се наблюдава при използване на гладни дни, гладуването не се препоръчва поради консумацията на протеини в процеса на глюконеогенеза. Увеличаването на физическата активност е важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но и за повишаване на чувствителността на мускулната тъкан към инсулин. Най-важното е да се убеди пациентът в необходимостта от нормализиране на телесното тегло като първи етап в лечението на PCOS.

Втората стъпка в лечението е лекарствена терапия на метаболитни нарушения (IR и GI) при липса на ефект от редукционна диета и физическа активност. Лекарството, което повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин, е метформин от класа на бигуанидите. Метформин води до намаляване на периферния IR, подобряване на използването на глюкоза в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, нормализиране на липидния профил на кръвта, намаляване на нивото на триглицеридите и LDL. Лекарството се предписва на 1000-1500 mg / ден в продължение на 3-6 месеца под контрола на тест за глюкозен толеранс.

При PCOS на фона на нормално телесно тегло започват лечение на безплодие, т.е. стимулиране на овулацията. Стимулиране на овулацията извършва се след нормализиране на телесното тегло, изключване на тубарни и мъжки фактори на безплодие. Понастоящем повечето клиницисти използват кломифен като първа стъпка в индукцията на овулация. Трябва да се отбележи, че отдавна използваният метод за стимулиране на овулацията с използването на естроген-прогестинови лекарства, базиран на ефекта на отскок след отмяната им, не е загубил своята популярност. При липса на ефект от терапията с естроген-гестагени, кломифен се препоръчва назначаването на гонадотропини или хирургично стимулиране на овулацията.

Стимулиране на овулацията кломифен започва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл по 50 mg на ден. При този режим повишаването на нивото на гонадотропините, предизвикано от кломифен, се случва в момент, когато изборът на доминантния фоликул вече е завършен. По-ранното приложение на кломифен може да стимулира развитието на множество фоликули и да увеличи риска от многоплодна бременност. При липса на овулация, според базалната температура, дозата на кломифен може да се увеличава във всеки следващ цикъл с 50 mg, достигайки до 200 mg на ден. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при предписване на 100-150 mg, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата на кломифен не е препоръчително. При липса на овулация при максимална доза в продължение на 3 месеца пациентката може да се счита за резистентна към кломифен. Критерият за ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура в рамките на 12-14 дни от втората фаза на цикъла, нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, преовулаторният LH пик; както и ултразвукови признаци на овулация на 13-15-ия ден от цикъла - наличие на доминантен фоликул най-малко 18 mm, дебелина на ендометриума най-малко 8-10 mm. При наличие на тези показатели се препоръчва прилагане на овулаторна доза от 7500-10 000 човешки хорион гонадотропин - hCG (Prophasi, Pregnyl), след което се отбелязва овулация след 36-48 часа. Важно е да запомните, че ранното приложение на hCG може да доведе до преждевременна лутеинизация на незрелия фоликул, а късното приложение на hCG може да доведе до лутеолитичен ефект. При лечение с кломифен трябва да се помни, че той има антиестрогенни свойства, намалява количеството на цервикалната слуз („суха шия“), което предотвратява проникването на сперматозоидите и инхибира пролиферацията на ендометриума и води до нарушена имплантация в случай на оплождане на яйцеклетката. За да се елиминират тези нежелани ефекти на кломифен, се препоръчва след края на приема на кломифен от 10-ия до 14-ия ден да се приемат естествени естрогени в доза 1-2 mg или синтетични естрогени (микрофоллин) в доза 0,05 mg. цикълът за увеличаване на пропускливостта на цервикалната слуз и ендометриалната пролиферация.

В случай на недостатъчност на лутеалната фаза (NLF) се препоръчва да се предписват гестагени във втората фаза на цикъла от 16 до 25 дни. В този случай се предпочитат прогестероновите препарати (дуфастон), тъй като производните на норстероидите могат да имат лутеолитичен ефект.

Честотата на предизвикване на овулация при лечението с кломифен е приблизително 60-65%, началото на бременността е 32-35%, честотата на многоплодна бременност, главно близнаци, е 5-6%, рискът от извънматочна бременност и спонтанен аборт не е по-висок от този в общата популация. При липса на бременност на фона на овулаторните цикли е необходимо изключване на факторите на перитонеалното безплодие по време на лапароскопия.

С резистентност към кломифен, предписвайте гонадотропни лекарства - директни стимулатори на овулацията. Използва се HMG, приготвен от урината на жени след менопауза. HMG препаратите съдържат LH и FSH по 75 единици (пергонал, хумигон и др.). През последните години беше разработен високо пречистен FSH препарат (метродин) за стимулиране на овулацията при жени с висок LH. Клиничното използване на рекомбинантен FSH, получен чрез генно инженерство, е обещаващо. Този високопречистен препарат се прилага подкожно, което е удобно за използване от самата пациентка. Високата им цена обаче пречи на широкото им приложение в практиката. При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на синдром на хиперстимулация (OHSS), както и високата цена на лечението. Лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, както и мъжкия фактор на безплодие. В хода на лечението е задължително трансвагинално ултразвуково наблюдение на фоликулогенезата и състоянието на ендометриума. Овулацията се инициира чрез еднократно инжектиране на hCG в доза от 7500–10 000 IU, когато има поне един 17 mm фоликул. Ако се открият повече от 2 фоликула с диаметър над 16 mm или 4 фоликула с диаметър над 14 mm, въвеждането на hCG е нежелателно поради риска от многоплодна бременност.

Когато овулацията се стимулира от гонадотропини, степента на бременност се повишава до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10-25%, извънматочна от 2,5 до 6%, спонтанните аборти в цикли, завършващи с бременност, достигат 12-30% и OHSS се наблюдава при 5-6% от случаите.

Клиновидна резекция на яйчниците, хирургичен метод за стимулиране на овулацията, предложен още през 30-те години, беше най-често срещаният до 60-те години, преди ерата на кломифена. Поради адхезивния процес, който драстично намалява процента на бременност, повечето клиницисти са изоставили лапаротомната резекция на яйчниците. През последните години се засили интересът към хирургичното лечение поради навлизането на оперативната лапароскопия, чиито предимства са минимално инвазивна интервенция и намален риск от образуване на сраствания. В допълнение, предимствата на лапароскопската резекция са: липсата на риск от хиперстимулация, появата на многоплодна бременност и възможността за елиминиране на често свързания перитонеален фактор на безплодие. Патофизиологичните механизми на клиновидна резекция при стимулиране на овулацията се основават на намаляване на обема на произвеждащата стероиди яйчникова строма. В резултат на това се нормализира чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH и се възстановяват връзките хипоталамус-хипофиза-яйчници.

В допълнение към клиновата резекция, по време на лапароскопия е възможно да се извърши каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (термо-, електро-, лазер), която се основава на разрушаването на стромата с точков електрод. Във всеки яйчник се извършват от 15 до 25 пункции, операцията е по-малко травматична и продължителна в сравнение с клиновидната резекция. При достатъчно техническо оборудване и опит на хирурга, лапароскопската резекция на яйчниците отнема 10-15 минути, загубата на кръв е минимална. Хемостазата за предпочитане се извършва чрез коагулация, тъй като зашиването увеличава риска от образуване на сраствания. Задължително е щателното измиване на коремната кухина, което намалява риска от следоперативни сраствания. Предимствата на лапароскопията също са козметичният ефект и продължителността на престоя в болницата за не повече от 2 дни. При анализа на лапароскопските усложнения беше показано, че по-голямата част от тях се наблюдават на етапите на навлизане в коремната кухина. В постоперативния период след 3-5 дни се наблюдава менструална реакция и след 2 седмици овулация, която се изследва чрез базална температура. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла изисква допълнително назначаване на кломифен. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, в бъдеще честотата на бременността намалява. Липсата на бременност при наличие на овулаторни менструални цикли диктува необходимостта от изключване на тубарния фактор на безплодие.

Честотата на предизвикване на овулация след хирургична лапароскопия е 84–89%, със среден процент на бременност 72%.

Въпреки доста високия ефект при стимулиране на овулацията и бременността, повечето клиницисти отбелязват повторение на PCOS и клинични симптоми след около 5 години. Затова след бременност и раждане е необходимо предотвратяване на рецидив на PCOS , което е важно, предвид риска от развитие на ендометриални хиперпластични процеси. За тази цел е най-целесъобразно да се предписват комбинирани орални контрацептиви (КОК), за предпочитане монофазни (Марвелон, Фемоден, Диана, Мерсилон и др.). В случай на лоша поносимост към КОК, което се случва при наднормено тегло, могат да се препоръчат гестагени във втората фаза на цикъла: duphaston 20 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, медроксипрогестерон ацетат (МРА) 10-20 mg от 16-ти до 25-ти ден от цикъла или 17-OPK 12 5% IM на 16 и 21 ден от цикъла, 125-250 mg.

При жени, които не планират бременност след първия етап на стимулиране на овулацията с кломифен, насочен към идентифициране на резервните възможности на репродуктивната система, се препоръчва също да се предписват КОК или гестагени за регулиране на цикъла, намаляване на хирзутизма и предотвратяване на хиперпластични процеси.

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при жени с PCOS. Ако се открие хиперплазия на ендометриума, потвърдена от хистологично изследване, първият етап е терапия с естроген-гестагенни и прогестогенни препарати, при затлъстяване се предпочитат гестагените. Хормоналната терапия на ендометриалните хиперпластични процеси осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което води до инхибиране на фоликулогенезата в яйчниците и в резултат на това намаляване на ендогенния стероид синтез; локалният ефект на хормоналното лекарство се намалява до хипопластични процеси в ендометриума. От естроген-гестагенните лекарства се използват бисекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, които се предписват по 1 таблетка на ден от 5 до 25 ден от цикъла в продължение на 6 месеца; от гестагени - норколут 5-10 мг на ден или медроксипрогестерон ацетат - 20 мг на ден от 16 до 26 ден от цикъла. В случай на рецидивиращи хиперпластични процеси, аденоматоза, гестагенната терапия е показана в непрекъснат режим (провер 250 mg 2-3 пъти седмично) в продължение на 6 месеца с контролен диагностичен кюретаж след 3 и 6 месеца от началото на лечението. Трябва да се припомни, че индикацията за резекция на яйчниците е не само безплодие, но и повтарящи се хиперпластични процеси при жени с PCOS. Обещаващо при лечението на аденоматоза при жени в репродуктивна възраст, по-специално тези, които не са изпълнили генеративната функция, е назначаването на аналози на гонадолиберин (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, декапептил и други за 6 месеца. Високата цена на лечението обаче ограничава широкото му използване в практиката.

Вторият етап от лечението на хиперпластичните процеси е възстановяването на овулаторните менструални цикли, което често се наблюдава след прекратяване на хормоналната терапия (rebound ефект). Можете също така да предписвате кломифен - според общоприетата схема под контрола на базалната температура.

Незаменимо условие за лечение на ендометриални хиперпластични процеси е корекцията на метаболитните нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия) на фона на редукционна диета и лекарства. В противен случай е възможен рецидив, който е свързан с образуването на естрогени в мастната тъкан.

Лечение на хирзутизъм е най-трудната задача. На нивото на космения фоликул тестостеронът се превръща в активен дихидротестостерон под въздействието на ензима 5а-редуктаза. Не по-малко важно е повишаването на свободния тестостерон, което изостря клиничните прояви на хиперандрогенизма.

Лечението на хирзутизъм включва блокиране на действието на андрогените по различни начини:

• инхибиране на синтеза в жлезите с вътрешна секреция,
• повишаване на концентрацията на PSSH, т.е. намаляване на биологично активните андрогени,
• инхибиране на синтеза на дихидротестостерон в целевата тъкан поради инхибиране на активността на ензима 5а-редуктаза,
• блокиране на андрогенните рецептори на нивото на космения фоликул.

Незаменимо условие за лечение на хирзутизъм при жени със затлъстяване е нормализирането на телесното тегло. Показана е ясна положителна корелация между нивата на андроген и ИТМ.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) се използват широко за лечение на хирзутизъм, особено при леки форми. Механизмът на действие на COC се основава на потискане на синтеза на LH, както и на повишаване на нивото на PSSH, което намалява концентрацията на свободни андрогени. Според клинични проучвания КОК, съдържащи дезогестрел, гестоден, норгестимат, са най-ефективни.

Един от първите антиандрогени беше ципротерон ацетат (андрокур) - според химическата структура, прогестоген, производно на медроксипрогестерон ацетат (МРА). Механизмът на действие се основава на блокадата на андрогенните рецептори в целевата тъкан и потискането на гонадотропната секреция. Diane-35 също е антиандроген, комбинация от 2 mg ципротерон ацетат с 35 mcg етинилестрадиол, който също има контрацептивен ефект. Увеличаване на антиандрогенния ефект на Diana може да се постигне чрез допълнително предписване на Androkur при 25-50 mg от ден 5 до ден 15 от цикъла. Продължителност на лечението от 6 месеца до 2 години или повече. Лекарството се понася добре, понякога в началото на приема от страничните ефекти се отбелязват летаргия, подуване, масталгия, наддаване на тегло и намаляване на либидото (сексуално усещане).

Спиронолактон (верошпирон) също има антиандрогенен ефект, блокирайки периферните рецептори и андрогенния синтез в надбъбречните жлези и яйчниците, намалявайки активността на цитохром P450c17; инхибира активността на ензима 5а-редуктаза, насърчава загубата на тегло. При продължителна употреба на 100 mg на ден се наблюдава намаляване на хирзутизма. Страничен ефект: слаб диуретичен ефект (през първите 5 дни от лечението), летаргия, сънливост. Продължителността на лечението е от 6 до 24 месеца или повече.

флутамид е нестероиден антиандроген, използван за лечение на рак на простатата. Механизмът на действие се основава главно на инхибирането на растежа на косата чрез блокиране на рецепторите и леко потискане на синтеза на тестостерон. Не са отбелязани странични ефекти. Предписват се 250-500 mg на ден в продължение на 6 месеца или повече. Още след 3 месеца се забелязва изразен клиничен ефект без промени в нивото на андрогените в кръвта. Тъй като няма контрацептивен ефект, може да се комбинира с ОК.

Финастерид - специфичен инхибитор на ензима 5а-редуктаза, под влиянието на който се образува активен дихидротестостерон. Основната цел на лекарството е лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата. В Русия флутамид и финастерид рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Агонисти на гонадотропен освобождаващ хормон (a-GnRH). (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptil) са ефективни при лечението на хирзутизъм при PCOS, особено при високо PH. Механизмът на действие се основава на блокадата на гонадотропната функция на хипофизната жлеза и следователно на LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките на яйчниците. Недостатъкът е появата на оплаквания, характерни за климактеричния синдром поради рязко намаляване на функцията на яйчниците. Тези лекарства рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Медикаментозното лечение на хирзутизъм не винаги е ефективно, поради което широко се използват различни видове епилация (електролазерна, химическа и механична).

Хиперандрогенизъм и хронична ановулация се наблюдават при ендокринни нарушения като AGS, неврообменен ендокринен синдром, болест на Кушинг и хиперпролактинемия. В същото време в яйчниците се развиват морфологични промени, подобни на PCOS. В такива случаи говорим за т. нар. вторичен PCOS и основният принцип на лечение е терапията на горните заболявания.

Формин(метформин) - Досие за наркотици

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е ендокринно (хормонално) заболяване, характеризиращо се с патологични промени в структурата и функцията на яйчниците. Често използвани синоними на PCOS са поликистоза или овариална склерокистоза.

Причини за PCOS

СПКЯ е често срещано хормонално заболяване при жени в репродуктивна възраст, което води до персистиращо безплодие. Въпреки актуалността на проблема, точните причини за PCOS все още не са известни.

Известно е, че почти всички жени с поликистозни яйчници имат инсулинова резистентност, тоест чувствителността на организма към инсулина, хормона на панкреаса, който регулира нивата на кръвната захар, е намалена. Всичко това води до факта, че инсулинът циркулира в големи количества в кръвта. Според проучванията може да се предположи, че повишеният инсулин стимулира яйчниците към свръхпродукция на мъжки полови хормони – андрогени, които нарушават структурата и функцията на яйчниците.

На първо място, андрогените влияят неблагоприятно на процеса на овулация, без който бременността е невъзможна, предотвратявайки нормалното развитие на яйцеклетките. Външната обвивка на яйчниците се удебелява под въздействието на мъжките хормони и зрелият фоликул не може да я „счупи“, за да може яйцеклетката да излезе и да участва в процеса на оплождане. Непукналият фоликул се изпълва с течност и се превръща в киста.Същото се случва и с другите фоликули – те узряват и спират да работят, превръщайки се в кисти. Така яйчниците на жена с поликистоза са натрупване на множество малки кисти. Поради това яйчниците при PCOS са по-големи от нормалното.

В допълнение към хормоналните причини, предразполагащите фактори, водещи до развитие на PCOS включват:

Наследственото предразположение заема почти основно място в причините за PCOS;
- затлъстяване или наднормено тегло;
- диабет.

Симптоми на PCOS

Симптомите на PCOS са разнообразни. Първото нещо, което жената обикновено забелязва, е нередовната менструация. Закъсненията на менструацията при PCOS могат да бъдат месеци или дори шест месеца. Тъй като нарушението на хормоналната функция на яйчниците започва с пубертета, нарушенията на цикъла започват с менархе и нямат тенденция да се нормализират. Трябва да се отбележи, че възрастта на менархе съответства на тази в популацията - 12-13 години (за разлика от надбъбречната хиперандрогения при адреногениталния синдром, когато менархето закъснява). Приблизително при 10-15% от пациентите менструалните нередности имат характер на дисфункционално маточно кървене на фона на ендометриални хиперпластични процеси. Следователно жените с PCOS са изложени на риск от развитие на ендометриален аденокарцином, фиброкистозна мастопатия и рак на гърдата.

Млечните жлези са правилно развити, всяка трета жена има фиброкистозна мастопатия, която се развива на фона на хронична ановулация и хиперестрогенизъм.

В допълнение към менструалните нередности, поради повишеното количество мъжки хормони, се наблюдава повишено окосмяване по цялото тяло (хирзутизъм). Кожата се омазнява, появяват се пъпки и черни точки по лицето, гърба, гърдите. Характерна е появата на тъмнокафяви петна по кожата по вътрешната повърхност на бедрата, на лактите, в подмишниците. Косата на главата бързо се омазнява поради нарушена функция на мастните жлези. Хирзутизмът с различна тежест се развива постепенно от периода на менархе, за разлика от адреногениталния синдром, когато хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези по време на периода на адренархе.

Почти всички пациенти със СПКЯ са с наднормено тегло. В този случай излишната мазнина се отлага, като правило, върху корема ("централен" тип затлъстяване). Тъй като нивото на инсулин при PCOS е повишено, заболяването често се комбинира с диабет тип 2. PCOS допринася за ранното развитие на съдови заболявания като хипертония и атеросклероза.

И накрая, един от основните и неприятни симптоми на PCOS е безплодието поради липса на овулация. Най-често безплодието е първично (в 85% от случаите), т.е. никога не е имала бременност. Понякога безплодието е единственият симптом на PCOS. Безплодието има първичен характер, за разлика от надбъбречната хиперандрогения, при която е възможна бременност и е характерен спонтанен аборт.

Тъй като има много симптоми на заболяването, PCOS може лесно да се обърка с всяко дисхормонално разстройство. В млада възраст мазната кожа, черните точки и пъпките погрешно се смятат за естествени особености, свързани с възрастта, а повишеното окосмяване и проблемите с наднорменото тегло често се възприемат като генетични особености. Следователно, ако менструалният цикъл не е нарушен и жената все още не се е опитала да забременее, тогава такива пациенти рядко се обръщат към гинеколог. Важно е да знаете, че подобни прояви не са норма и ако откриете такива симптоми в себе си, трябва лично да се консултирате с гинеколог-ендокринолог.

Диагностика на PCOS

Структурните промени в яйчниците при PCOS се характеризират с:

• стромална хиперплазия;
• хиперплазия на тека клетки със зони на лутеинизация;
• наличието на много кистозно-атретични фоликули с диаметър 5-8 mm, разположени под капсулата под формата на "огърлица";
• удебеляване на яйчниковата капсула

Диагнозата PCOS включва:

Подробен преглед и преглед от гинеколог-ендокринолог. При преглед лекарят отбелязва увеличение на двата яйчника и външни признаци на PCOS;

- Ехография на тазови органи с вагинална сонда. При изследване на периферията на яйчниците се откриват много неовулиращи фоликули до 10 mm, обемът на яйчниците е силно увеличен

Ясни критерии за ехоскопската картина на PCOS: обемът на яйчниците е повече от 9 cm 3, хиперпластичната строма е 25% от обема, повече от десет атретични фоликула с диаметър до 10 mm, разположени по периферията под удебелена капсула. Обемът на яйчниците се определя по формулата: V \u003d 0,523 (L x Sx H) cm3, където V, L, S, H са съответно обемът, дължината, ширината и дебелината на яйчника; 0,523 е постоянен фактор. Увеличаването на обема на яйчниците поради хиперпластичната строма и характерното местоположение на фоликулите помагат да се разграничат поликистозните яйчници от нормалните (на 5-7-ия ден от цикъла) или мултифоликуларните. Последните са характерни за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, продължителна употреба на КОК. Мултифоликуларните яйчници се характеризират с ултразвук с малък брой фоликули с диаметър 4-10 mm, разположени в целия яйчник, нормален модел на строма и, най-важното, нормален обем на яйчниците (4-8 cm 3);

Изследване на хормони в кръвната плазма (LH, FSH, пролактин, свободен тестостерон, DHEA-s, 17-OH прогестерон). Хормоните трябва да се приемат в определени дни от менструалния цикъл, в противен случай изследването няма да бъде информативно. LH, FSH и пролактин се приемат на 3-5 ден, свободен тестостерон и DHEA-c на 8-10 ден и 17-OH прогестерон на 21-22 ден от цикъла. По правило при поликистоза се повишава нивото на LH (увеличаване на съотношението LH / FSH повече от 2,5), пролактин, тестостерон и DHEA-s; и FSH и 17-OH прогестерона са понижени;

Биохимичен кръвен тест (с PCOS, нивата на холестерол, триглицериди и глюкоза могат да бъдат повишени);

Извършва се орален тест за глюкозен толеранс, за да се определи инсулиновата чувствителност;

Диагностична лапароскопия с овариална биопсия - взема се парченце от яйчникова тъкан за хистологично изследване. Ендометриалната биопсия е показана при жени с ациклично кървене поради високата честота на ендометриалните хиперпластични процеси.

След теста с дексаметазон съдържанието на андрогени леко намалява, с около 25% (поради надбъбречната фракция).

Тестът с ACTH е отрицателен, което изключва надбъбречната хиперандрогения, характерна за адреногениталния синдром. Имаше също повишаване на нивата на инсулин и намаляване на PSSH в кръвта.

В клиничната практика прост и достъпен метод за определяне на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е захарната крива. Кръвната захар се определя първо на празен стомах, след това в рамките на 2 часа след приемане на 75 g глюкоза. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар не достигне първоначалните стойности, това показва нарушен глюкозен толеранс, т.е. инсулинова резистентност, което изисква подходящо лечение.

Критерии за поставяне на диагноза PCOSса:

• навременна възраст на менархе,
• нарушение на менструалния цикъл от периода на менархе в по-голямата част от случаите по вид олигоменорея,
• хирзутизъм и затлъстяване след менархе при повече от 50% от жените,
• първично безплодие,
• хронична ановулация,
• увеличаване на обема на яйчниците поради строма според трансвагинална ехография,
• повишаване на нивото на Т,
• повишаване на LH и съотношението LH/FSH > 2,5.

Лечение на PCOS

Лечението на PCOS се определя от тежестта на симптомите и желанието на жената да забременее. Обикновено те започват с консервативни методи на лечение, при неефективност е показано хирургично лечение.

Ако една жена има затлъстяване, лечението трябва да започне с корекция на телесното тегло. В противен случай консервативното лечение при такива пациенти не винаги дава желания резултат.

При наличие на затлъстяване се извършват:

• Първият етап от лечението е нормализирането на телесното тегло. Загубата на тегло на фона на редукционна диета води до нормализиране на въглехидратния и мастния метаболизъм. Диетата предвижда намаляване на общото калорично съдържание на храната до 2000 kcal на ден, от които 52% са въглехидрати, 16% са протеини и 32% са мазнини, а наситените мазнини трябва да бъдат не повече от 1/3 от общото количество. дебел. Важен компонент на диетата е ограничаването на пикантни и солени храни, течности. Много добър ефект се наблюдава при използване на гладни дни, гладуването не се препоръчва поради консумацията на протеини в процеса на глюконеогенеза. Увеличаването на физическата активност е важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но и за повишаване на чувствителността на мускулната тъкан към инсулин. Най-трудното е да убедите пациента в необходимостта от нормализиране на телесното тегло като първи етап от лечението. PCOS;
• вторият етап на лечение - лекарствено лечение на хормонални нарушения;
• третият етап на лечение - стимулиране на овулацията след нормализиране на телесното тегло и с PCOSс нормално телесно тегло. Стимулирането на овулацията се извършва след изключване на тубарните и мъжките фактори на безплодие.

Консервативно лечение на PCOS

Целите на консервативното лечение на PCOS са стимулиране на процеса на овулация (ако жената се интересува от бременност), възстановяване на нормалния менструален цикъл, намаляване на външните прояви на хиперандрогенизъм (повишено окосмяване, акне и др.) И коригиране на въглехидратите и липидите метаболитни нарушения.

В случай на нарушен въглехидратен метаболизъм, лечението на безплодието започва с назначаването на хипогликемични лекарства от групата на бигуанидите (метформин). Лекарствата коригират нивото на глюкозата в кръвта, курсът на лечение е 3-6 месеца, дозите се избират индивидуално.

За стимулиране на овулацията се използва хормоналното антиестрогенно лекарство Clomiphene Citrate, което стимулира освобождаването на яйцеклетка от яйчника. Лекарството се използва на 5-10-ия ден от менструалния цикъл. Средно след употребата на кломифен овулацията се възстановява при 60% от пациентите, бременността настъпва при 35%.

При липса на ефект от кломифен се използват гонадотропни хормони като Pergonal, Humegon за стимулиране на овулацията. Стимулирането с хормони трябва да се извършва под строг контрол на гинеколог. Ефективността на лечението се оценява с ултразвук и базална телесна температура.

Ако жената не планира бременност, за лечение на PCOS се предписват комбинирани орални контрацептиви (COC) с антиандрогенни свойства за възстановяване на менструалния цикъл.COCs Yarina, Diane-35, Janine, Jess имат такива свойства. При недостатъчен антиандрогенен ефект на КОК е възможно да се използват лекарства с антиандрогени (Androkur) от 5-ия до 15-ия ден от цикъла. Лечението се провежда с динамичен контрол на хормоните в кръвта. Курсът на лечение е средно от 6 месеца до една година.

Калий-съхраняващият диуретик Veroshpiron, който се използва и при поликистозни яйчници, има високо антиандрогенно свойство. Лекарството намалява синтеза на андрогени и блокира техния ефект върху тялото. Лекарството се предписва най-малко 6 месеца.

Стимулиране на овулацията при PCOS. кломифен

Кломифенолът се отнася до нестероидни синтетични естрогени. Механизмът на действие се основава на блокадата на рецепторите за естрадиол. След премахването на кломифен секрецията на GnRH се увеличава по механизма на обратната връзка, което нормализира освобождаването на LH и FSH и съответно растежа и узряването на фоликулите в яйчника. По този начин кломифенът не стимулира директно яйчниците, а действа чрез хипоталамо-хипофизната система. Индукцията на овулация с кломифен започва на 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, 50 mg на ден. При този режим повишаването на нивото на гонадротропините, предизвикано от кломифен, се случва в момент, когато изборът на доминантния фоликул вече е завършен. По-ранното приложение на кломифен може да стимулира развитието на множество фоликули и да увеличи риска от многоплодна бременност. При липса на овулация според ултразвук и базална температура, дозата на кломифен може да се увеличи във всеки следващ цикъл с 50 mg, достигайки 200 mg на ден. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при предписване на 100-150 mg кломифен, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата е неподходящо. При липса на овулация при максимална доза в продължение на 3 месеца пациентката може да се счита за резистентна към кломифен. Критериите за ефективност на стимулирането на овулацията са:

• възстановяване на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура в рамките на 12-14 дни;
• ниво на прогестерон в средата на втората фаза на цикъла 5 ng / ml. и повече, преовулаторен пик на LH;
• Ултразвукови признаци на овулация на 13-15-ия ден от цикъла:
• наличието на доминантен фоликул с диаметър най-малко 18 mm;
• дебелината на ендометриума е най-малко 8-10 mm.

При наличието на тези показатели се препоръчва прилагане на овулаторна доза от 7500-10000 IU човешки хорион гонадотропин - hCG (Profazi, Horagon, Pregnyl), след което се отбелязва овулация след 36-48 часа слуз (“сух врат ”), което възпрепятства проникването на сперматозоидите и инхибира пролиферацията на ендометриума и води до нарушена имплантация в случай на оплождане на яйцеклетката. За да се елиминират тези нежелани ефекти на лекарството, се препоръчва да се приемат естествени естрогени в доза от 1-2 mg след края на приема на кломифен. или техните синтетични аналози (микрофоллин) от 10-ия до 14-ия ден от цикъла за повишаване на пропускливостта на цервикалната слуз и пролиферацията на ендометриума.

Честотата на предизвикване на овулация при лечението с кломифен е приблизително 60-65%, началото на бременността е 32-35% от случаите, честотата на многоплодна бременност, главно близнаци, е 5-6%, рискът от извънматочна бременност и спонтанните аборти не е по-висока, отколкото в популацията. При липса на бременност на фона на овулаторните цикли е необходимо изключване на факторите на перитонеалното безплодие по време на лапароскопия.

При резистентност към кломифен се предписват гонадотропни лекарства - директни стимулатори на овулацията. Използва се човешки менопаузен гонадотропин (hMG), приготвен от урината на жени след менопауза. HMG препаратите съдържат LH и FSH по 75 IU (Pergonal, Menogon, Menopur и др.). При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие синдром на хиперстимулация на яйчницитеи високата цена на лечението. Лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, както и мъжкия фактор на безплодие. В хода на лечението е задължително трансвагинално ултразвуково наблюдение на фоликулогенезата и състоянието на ендометриума. Овулацията се инициира чрез еднократно инжектиране на hCG в доза от 7500-10000 IU, когато има поне един фоликул с диаметър 17 mm. Ако се открият повече от 2 фоликула с диаметър над 16 mm. или 4 фоликула с диаметър над 14 mm. въвеждането на hCG е нежелателно поради риска от многоплодна бременност.

Когато овулацията се стимулира от гонадотропини, степента на бременност се повишава до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10-25%, извънматочна - 2,5-6%, спонтанните аборти в цикъла, завършващ с бременност, достигат 12-30%, синдромът на овариална хиперстимулация е се наблюдава в 5-6% от случаите.

Хирургично лечение на PCOS

Хирургията се използва и при PCOS, най-често за лечение на безплодие. Операцията се извършва лапароскопски, под обща анестезия, правят се малки разрези. Съществуват два основни хирургични метода за лечение на PCOS - клиновидна резекция на яйчниците (отстраняване на яйчникови тъкани, които синтезират в излишък андрогени) и електрокаутеризация на яйчниците (точково унищожаване на андроген-продуцираща яйчникова тъкан, операцията е по-малко травматична и по-малко продължително в сравнение с клиновидна резекция). Предимството на лапароскопската резекция е способността да се елиминира често свързаният перитонеален фактор на безплодие (сраствания, запушване на фалопиевите тръби).

В резултат на операцията овулацията се възстановява и в рамките на 6-12 месеца жената може да зачене дете. В повечето случаи в следоперативния период след 3-5 дни се наблюдава менструална реакция, а след 2 седмици - овулация, която се изследва чрез базална температура. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла изисква допълнително назначаване на кломифен. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, в бъдеще честотата на бременността намалява. Ако след операцията дългоочакваната бременност не настъпи в рамките на една година, по-нататъшното чакане няма смисъл и на жената се препоръчва да прибегне до IVF (ин витро оплождане).

Въпреки доста високия ефект върху стимулирането на овулацията и бременността, повечето лекари отбелязват повторение на клиничните симптоми на PCOS след около 5 години. Следователно, след бременност и раждане е необходимо да се предотврати повторната поява на PCOS, което е важно, като се има предвид рискът от развитие на ендометриални хиперпластични процеси. За тази цел най-целесъобразно е да се предписват КОК, за предпочитане монофазни (Марвелон, Фемоден, Диана, Мерсилон и др.). При лоша поносимост на КОК, което се случва с наднормено тегло, във втората фаза на цикъла могат да се препоръчат прогестогени: дуфастон в доза от 20 mg. от 16-ия до 25-ия ден от цикъла.

За жени, които не планират бременност, след първия етап на стимулиране на овулацията с кломифен, насочен към идентифициране на резервните възможности на репродуктивната система, се препоръчва също да се предписват КОК или гестагени за регулиране на цикъла, намаляване на хирзутизма и предотвратяване на хиперпластични процеси.

Физиотерапия и фитнес при PCOS

Успехът на лечението на PCOS зависи не само от лекаря и предписаните лекарства, но и от начина на живот на пациента. Както вече споменахме, регулирането на теглото е много важно за лечението на PCOS. За намаляване на теглото се препоръчва ограничаване на приема на въглехидрати – захар, шоколад, картофи, хляб, тестени изделия, зърнени храни. Ако е възможно, намалете приема на сол. В допълнение към диетата е препоръчително поне 2-3 пъти седмично да спортувате. Според клинични проучвания - 2,5 часа упражнения седмично в комбинация с диета - при някои пациенти със СПКЯ имат същия благоприятен ефект, както употребата на лекарства! Това се дължи на факта, че мастната тъкан също е допълнителен източник на андрогени и, като се отървете от излишните килограми, можете не само да коригирате фигурата, но и значително да намалите количеството на „допълнителните“ андрогени при поликистоза.

При PCOS са показани и физиотерапевтични процедури. Приложете галванофореза лидаза за активиране на ензимната система на яйчниците. Електродите се поставят в надпубисната област. Курсът на лечение е 15 дни всеки ден.

За съжаление, лекарствата на традиционната медицина за PCOS не са ефективни, така че обикновено не се препоръчват за PCOS.

Лечението на поликистозните яйчници е продължително, изисква внимателно наблюдение от гинеколог-ендокринолог. Препоръчително е всички жени с PCOS да забременеят и да родят възможно най-рано, тъй като симптомите на заболяването, уви, често прогресират с възрастта.

Усложнения на PCOS:

Безплодие, което не се поддава на лечение;
- захарен диабет и хипертония, рискът от инфаркти и инсулти при PCOS се увеличава няколко пъти;
- рак на ендометриума може да се развие с поликистоза поради дълготрайна дисфункция на яйчниците;
Бременните жени с PCOS са по-склонни от здравите бременни жени да имат ранни спонтанни аборти, преждевременни раждания, гестационен диабет и прееклампсия.

Профилактика на поликистозни яйчници:

Редовни посещения при гинеколог – два пъти годишно;
- контрол на теглото, редовни упражнения, диета;
- прием на хормонални контрацептиви.

Въпроси и отговори на акушер-гинеколог по темата PCOS:

1. Аз съм с наднормено тегло и имам PCOS. Изписаха хормони-КОК, от които се възстанових още повече. Какво да правя?
Необходимо е да вземете тестове за хормони и да ги обсъдите с гинеколог-ендокринолог, във всеки случай опитайте да отслабнете сами (диета, упражнения).

2. Може ли PCOS да се дължи на ранна сексуална активност?
Не той не може.

3. На лицето ми растат мустаци. Това означава ли, че имам поликистозни яйчници?
Не е задължително, това може да е вариант на нормата.Свържете се с гинеколог-ендокринолог и се изследвайте за хормони.

4. Имам PCOS. Лекувана е - без ефект. Напоследък космите растат по цялото тяло. Гинекологът препоръча резекция на яйчниците. Ще помогне ли операцията да се отървете от косата?
Ще помогне, но ефектът ще е временен. Пълното обезкосмяване е възможно само след хормонална корекция.

5. Трябва ли да пия антиандрогени преди и след операцията за най-добър ефект от лапароскопията?
Не, това не е необходимо.

6. Имах забавяне на менструацията. Лекарят диагностицира PCOS с ултразвук и предписа хормони. Но нямам нито повишено окосмяване, нито затлъстяване. Трябва ли изобщо да приемам хормони?
Диагнозата PCOS не се поставя само въз основа на ултразвук и още повече, че лечението не се предписва без проверка на нивото на хормоните. Препоръчвам да се обърнете отново към гинеколог-ендокринолог и да преминете пълен преглед.

7. Можете ли да отидете на сауна с PCOS?
Да, можеш.

Акушер-гинеколог д.м.н. Кристина Фрамбос

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS), известен също като хиперандрогенна ановулация (HA) или синдром на Stein-Leventhal, е набор от симптоми, причинени от хормонален дисбаланс при жените. Симптомите включват: нередовна или липса на менструация, менорагия, излишно окосмяване по тялото и лицето, акне, болки в таза, проблеми със зачеването, участъци с дебела, по-тъмна, груба кожа. Състоянията, свързани с този синдром, включват захарен диабет тип 2, затлъстяване, обструктивна сънна апнея, сърдечно-съдови заболявания, разстройства на настроението и рак на ендометриума. PCOS се причинява от комбинация от генетични фактори и фактори на околната среда. Рисковите фактори включват затлъстяване, липса на физическа активност и наличие на роднини със заболяването. Диагнозата се основава на наличието на две от три от следните: липса на овулация, високи нива на андрогени и кисти на яйчниците. Кистите могат да бъдат открити с ултразвук. Други състояния, които допринасят за такива симптоми, включват надбъбречна хиперплазия, хипотиреоидизъм и хиперпролактинемия. PCOS не е напълно лечимо. Лечението може да включва промени в начина на живот, като загуба на тегло и упражнения. Противозачатъчните хапчета могат да помогнат за подобряване на редовната менструация, да се борят с излишното окосмяване и акнето. Метморфинът и антиандрогените също могат да помогнат. Могат да се използват и други типични лекарства за акне, както и методи за обезкосмяване. Усилията за подобряване на плодовитостта включват загуба на тегло, употреба на кломифен или метморфин. Ин витро оплождането се използва от някои хора, когато други методи не са ефективни. СПКЯ е най-често срещаното ендокринно заболяване при жени на възраст от 18 до 44 години. Засяга около 5-10% от жените в тази възрастова група. Това е една от основните причини за проблеми с плодовитостта. Най-ранното споменаване на това заболяване датира от 1721 г. в Италия.

Знаци и симптоми

Следните са често срещани симптоми на PCOS:

Азиатците, засегнати от SPKS, са по-малко склонни да развият хирзутизъм, отколкото други етнически групи.

причини

PCOS е хетерогенно разстройство без конкретна причина, която да го причинява. Има сериозни доказателства, че болестта е генетична. Такова доказателство е фамилно групиране на случаи, по-голяма вероятност от проява на заболяване при монозиготни близнаци в сравнение с двуяйчни близнаци и наследственост на ендокринните и метаболитни характеристики на PCOS. Генетичният компонент изглежда се унаследява по автозомно-доминантен начин с висока генетична пенетрантност, но променлива експресивност при жените; това означава, че всяко дете има 50% шанс да наследи предразполагащ генетичен вариант от родител. Генетичният вариант може да бъде наследен от бащата или майката, а също така може да бъде предаден и на двамата сина (които ще бъдат асимптоматични или по-късно ще се проявят като ранна плешивост и/или повишено окосмяване) и дъщерите, които ще имат PCOS. Изглежда, че алелите се проявяват, поне под формата на повишени нива на андрогени, секретирани от клетките на лигавицата на фоликулите на яйчниците от жената с алелите. Конкретният засегнат ген не е идентифициран. Изглежда, че тежестта на симптомите на PCOS се определя до голяма степен от фактори като затлъстяването. SPCS има някои аспекти на метаболитно разстройство, тъй като симптомите му често са обратими. Дори да разглеждаме синдрома като гинекологичен проблем, той се състои от 28 клинични симптома. Дори да приемем, че самото име подсказва, че яйчниците са в основата на патологията на заболяването, кистите са симптом, а не причина за заболяването. Някои симптоми на PCOS ще продължат дори когато и двата яйчника бъдат отстранени; заболяването може да се прояви дори когато липсват кисти. Първото описание на болестта е извършено през 1935 г. от Stein и Leventhal; бяха идентифицирани и обсъдени диагностични критерии, симптоми и причинни фактори. Гинеколозите често разглеждат заболяването като гинекологичен проблем, при който яйчниците са основният засегнат орган. Въпреки това, последните изследвания разглеждат синдрома като мултисистемно разстройство, при което основният проблем е хормоналната регулация в хипоталамуса, включваща много органи. Наименованието PCOS се използва, когато има данни от ултразвуково изследване. Концепцията за PCOS се използва, когато има широк спектър от симптоми, като кисти на яйчниците се откриват при 15% от хората. СПКЯ може да бъде свързана с или да се влоши от пренатална експозиция, епигенетични фактори, експозиция на околната среда (особено промишлени ендокринни нарушения, причинени от лекарства като бисфенол А и някои други вещества) и повишени нива на затлъстяване.

Диагностика

Не всеки човек с PCOS има поликистозни яйчници (PCOS) и не всеки човек с овариални яйчници има PCOS; Въпреки че ултразвукът на органи е основният диагностичен инструмент, той не е единственият. Диагнозата е сравнително проста, като се използва Ротердамският критерий, дори когато синдромът е свързан с широк набор от симптоми.

Определение

Обикновено се използват две определения:

ДЪНО

През 1990 г. имаше консенсус между NIH и Националния институт по детско здраве и човешко развитие, че се приема, че една жена има PCOS, ако има следните характеристики:

рядка, нередовна овулация;

признаци на андрогенен излишък (клинични или биохимични);

други нарушения, които могат да доведат до нередовна менструация и хиперандрогенизъм, са изключени.

Ротердам

През 2003 г. в Ротердам беше разработено общо мнение на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология и Американското дружество по репродуктивна медицина, според което за да се постави диагноза PCOS, е необходимо човек да има 2 от 3 симптома и те не трябва да са причинени от други причини:

рядка, нередовна овулация или ановулация;

излишък на андрогени;

поликистозни яйчници (като част от гинекологичен ултразвук).

Концепцията, разработена в Ротердам, е по-широка, включваща по-голям брой жени, особено тези, които нямат излишък от андрогени. Критиците твърдят, че тези данни, получени от проучване на жени с излишък на андроген, не е задължително да бъдат екстраполирани към жени без излишък на андроген.

Общество на излишък на андроген и PCOS

През 2006 г. Обществото за излишък на андрогени и PCOS предложи затягане на диагностичните критерии до следния списък:

излишък на андрогени;

рядка, нередовна овулация или ановулация, или поликистозни яйчници;

изключване на други причини, които водят до прекомерно производство на андрогени.

Стандартна диагностична оценка

Някои други кръвни тестове са предполагаеми, но не са диагностични. Съотношението на LH (лутеинизиращ хормон) към FSH (фоликулостимулиращ хормон), измерено в международни единици, е повишено при жени с PCOS. Общата ограничаваща концентрация за определяне на необичайно високо съотношение на LH към FSH е 2 към 1 или 3 към 1, когато се измерва на третия ден от менструалния цикъл. Клиничната картина не е много чувствителна; съотношение 2 към 1 или повече е наблюдавано при по-малко от 50% от жените с PCOS в едно проучване. Доста често има ниско ниво на глобулин, който свързва половите хормони, особено при жени със затлъстяване или наднормено тегло. Анти-Мюлеровият хормон (AMH) е повишен при PCOS и също е един от диагностичните критерии.

Свързани термини

Диференциална диагноза

Други причини за нередовна или липсваща менструация и хирзутизъм също трябва да бъдат изследвани, като хипотиреоидизъм, вродена надбъбречна хиперплазия (дефицит на 21-хидроксилаза), синдром на Кушинг, хиперпролактинемия, неоплазми на андрогенна секреция и други хипофизни или надбъбречни нарушения.

Патогенеза

Поликистозните яйчници се развиват, когато яйчниците са били стимулирани да произвеждат прекомерни количества мъжки хормони (андрогени), по-специално тестостерон, или едно или повече от следните (в зависимост от генетичното предразположение):

освобождаване на излишък от лутеинизиращ хормон (LH) от предната хипофизна жлеза;

прекомерно високи нива на инсулин в кръвта (хиперинсулинемия) при жени, чиито яйчници са чувствителни към този стимул.

Синдромът получи това име поради общата проява по време на ултразвук под формата на множество (поли) кисти на яйчниците. Тези „кисти“ са незрели фоликули, а не кисти. Фоликулите се развиват от примордиалните фоликули, но тяхното развитие е спряно в ранен антрален стадий поради нарушена функция на яйчниците. Фоликулите могат да бъдат ориентирани по периферията на яйчниците, изглеждайки като "низ от перли" на ултразвук. Жените с PCOS изпитват повишена честота на GnRH импулси от хипоталамуса, което от своя страна води до повишаване на съотношението на LH към FSH. Повечето хора със СПКЯ са инсулиново резистентни и/или страдат от затлъстяване. Повишените нива на инсулин водят до аномалии, които се отбелязват в оста хипоталамус-хипофиза-яйчници, което причинява PCOS. Хиперинсулинемията увеличава честотата на импулсите на GnRH, LH поради доминирането на FSH, а също така увеличава производството на андрогени от яйчниците, намалява скоростта на узряване на фоликулите и свързването на SHBG; всички тези стъпки са включени в развитието на PCOS. Инсулиновата резистентност е често срещана проява както при жени с нормално тегло, така и при жени с наднормено тегло. Мастната тъкан съдържа ароматаза, ензим, който превръща андростендиона в естрон и тестостерона в естрадиол. Излишната мастна тъкан при жени със затлъстяване създава парадокса на едновременния излишък на андрогени (които са отговорни за хирзутизма и маскулинизацията) и естрогени (които FSH инхибира чрез отрицателна обратна връзка). СПКЯ може да бъде свързана с хронично възпаление, като някои проучвания корелират възпалителните медиатори с ановулация и други симптоми на СПКЯ. Освен това има връзка между PCOS и повишените нива на оксидативен стрес. Преди това се смяташе, че излишното производство на андроген при PCOS може да бъде причинено от понижени серумни нива на IGFBP-1, което от своя страна увеличава свободния IGF-1, който стимулира производството на андроген от яйчниците, но скорошни изследвания поставиха под съмнение този механизъм. PCOS също се свързва със специфичен FMR1 субгенотип. Проучванията показват, че жени с хетерозиготно-нормален/нисък FMR1 имат симптоми, подобни на поликистоза, проявяващи се като свръхактивни фоликули и свръхактивна функция на яйчниците. Транссексуалните мъже може да са по-склонни от обикновено да развият PCOS поради повишен тестостерон, ако изберат да се подложат на хормонална терапия като част от половия си профил.

Лечение

Основните лечения за PCOS включват промени в начина на живот, лекарства и операция. Целите на лечението могат да бъдат разделени на четири категории:

Намалени нива на инсулинова резистентност;

Възстановяване на плодовитостта;

Лечение на хирзутизъм или акне;

Възстановяване на редовната менструация и профилактика на ендометриална хиперплазия и рак на ендометриума.

Във всяка от тези области има много спорове относно оптималното лечение. Една от основните причини за това е липсата на широкомащабни клинични проучвания, сравняващи различни лечения. По-малките опити обикновено са по-малко надеждни и следователно непоследователни. Общите мерки, които помагат за намаляване на телесното тегло и инсулиновата резистентност, могат да бъдат полезни за всички тези цели, тъй като се смята, че се справят с основната причина. Тъй като PCOS изглежда причинява значителен емоционален стрес, подходящата подкрепа може да бъде полезна.

Диета

Тъй като PCOS се свързва с наднормено тегло или затлъстяване, успешната загуба на тегло е най-ефективният начин за възстановяване на нормалната овулация/мензис, но за много жени е трудно да постигнат и поддържат значителна загуба на тегло. Научен преглед от 2013 г. установи връзка между загубата на тегло и подобренията в зачеването, менструацията, овулацията, хиперандрогенизма, инсулиновата резистентност, липидите и качеството на живот, които са причинени конкретно от загуба на тегло, независимо от диетичните промени. Въпреки това, хранителна диета с нисък гликемичен индекс, в която висок процент въглехидрати са плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни, води до увеличаване на редовните менструални цикли в сравнение с диета, която включва макронутриенти в пропорцията, в която храненето е здравословно. Дефицитът може да играе роля в развитието на метаболитния синдром, така че лечението на всеки дефицит от този тип е показано в този случай. От 2012 г. ефектите от използването на хранителни добавки за коригиране на метаболитни дефицити при хора със PCOS са тествани в малки, неконтролирани, нерандомизирани клинични проучвания; резултатите не са достатъчни, за да се препоръча използването на каквито и да било хранителни добавки.

лекарства

Медикаментите за лечение на PCOS включват орални контрацептиви и метформин. Оралните контрацептиви увеличават производството на глобулин, свързващ половите хормони, което увеличава свързването на свободния тестостерон. Това помага за намаляване на симптомите на хирзутизъм, причинени от високи нива на тестостерон, като регулира връщането към нормален менструален цикъл. Метморфинът е лекарство, широко използвано при диабет тип 2 за намаляване на инсулиновата резистентност и също така се използва не по предназначение (в Обединеното кралство, САЩ и Европейския съюз) за лечение на инсулинова резистентност при PCOS. В много случаи метморфинът също така поддържа функцията на яйчниците, като предизвиква връщане към нормална овулация. може да се използва като антиандрогенно средство, а локалният крем с ефлорнитин може да се използва за намаляване на космите по лицето. Нов клас лекарства, използвани при инсулинова резистентност, а именно тиазолидиндиони (глитазони), показаха еквивалентен ефект в сравнение с метморфина, а метморфинът показа по-благоприятен профил на странични ефекти. През 2004 г. Националният институт за здравеопазване и клинични постижения в Обединеното кралство препоръча на жени с PCOS и индекс на телесна маса над 25 да използват метформин, когато друга терапия е неуспешна. Метморфинът може да не е ефективен за всички видове PCOS, така че има противоречия относно употребата му като лекарство от първа линия. Може да се наблюдава и затруднено зачеване, тъй като PCOS причинява нарушения на овулацията. Лекарствата, които насърчават фертилитета, включват лекарства, които предизвикват овулация, а именно кломифен или леупролид. Метморфинът подобрява лечението на слаб фертилитет, когато се използва в комбинация с кломифен. Метморфинът е безопасно лекарство за употреба по време на бременност (категория B в САЩ). Преглед от 2014 г. установи, че употребата на метморфин не увеличава риска от повечето вродени дефекти на плода през първия триместър.

Безплодие

Не всички жени със СПКЯ изпитват трудности при зачеването. За тези, които изпитват този проблем, ановулацията или рядката овулация е основната причина. Други фактори включват промени в нивата на гонадотропин, хиперандрогенемия и хиперинсулинемия. Подобно на жените без PCOS, жените със PCOS, които имат овулация, може да са безплодни по други причини, като запушване на фалопиевите тръби поради полово предавана болест. При жени с наднормено тегло с ановулация и PCOS загубата на тегло и диетичните промени, базирани предимно на намален прием на прости въглехидрати, са свързани с възобновяването на естествената овулация. При жени, които нямат овулация дори след загуба на тегло, първо се започват лекарства за индукция на овулацията, а именно кломифен цитрат и FSH. Метморфин, лекарство, използвано при диабет, преди това е било препоръчвано за лечение на ановулация, но изглежда по-малко ефективно от кломифена. За жени, които не реагират на употребата на кломифен, както и на промените в диетата и начина на живот, има опции като процедури за асистирана репродуктивна технология, които включват контролирана хиперстимулация на яйчниците с инжекции на фоликулостимулиращ хормон (FSH), последвани от ин витро оплождане (ИН ВИТРО). Въпреки че обикновено не се извършва операция, PCOS може да се лекува с лапароскопска процедура, наречена „овариално пробиване“ (4-10 малки фоликула се пробиват с помощта на електрокаутер, лазер или биопсия), което често води до възобновяване на спонтанна овулация или овулация след адювант лечение с кломифен или FSH (клиновидната овариална резекция вече не се използва поради множество усложнения като сраствания, както и множество ефективни лекарства). Съществуват обаче опасения относно дългосрочните ефекти от овариалното пробиване върху функцията на яйчниците.

Хирзутизъм и акне

Ако е необходимо (например при жени в детеродна възраст, които се нуждаят от контрацепция), се използват стандартни противозачатъчни хапчета, които често са ефективни за намаляване на хирзутизма. Прогестерони като норгестрел и левоноргестрел не се препоръчват за употреба поради техните андрогенни ефекти. Други лекарства с антиандрогенни ефекти включват флутамид, спиронолактон, които могат да облекчат хирзутизма. Метморфинът може също да намали хирзутизма, вероятно чрез намаляване на инсулиновата резистентност; веществото често се използва при състояния като инсулинова резистентност, диабет, затлъстяване, което го прави по-функционален. Ефлорнитинът е лекарство, което се прилага върху кожата под формата на крем, като действа директно върху космените фоликули, като по този начин забавя растежа им. Обикновено се прилага върху лицето. 5-алфа редуктазни инхибитори (напр. и) могат също да бъдат използвани; те работят, като блокират превръщането на тестостерона в (последният е отговорен за промените в растежа на косата и андрогенното акне). Въпреки че тези вещества са показали значителна ефикасност в клинични изпитвания (под формата на орални контрацептиви при 60-100% от хората), намаляването на растежа на косата може да не е достатъчно, за да предотврати социално смущение поради хирзутизъм или неудобството да се налага да скубете или бръснете косата си коса често. Всеки човек реагира различно на лечението. Обикновено трябва да опитате други лечения, ако предишното не е подействало, тъй като всяко лечение действа различно за всеки човек.

Нередовна менструация и ендометриална хиперплазия

Ако плодовитостта не е основната цел, менструацията обикновено се контролира с противозачатъчни хапчета. Целта на регулирането на менструалния цикъл е главно да се убеди жената в нейното благополучие; няма специфични медицински изисквания за редовни менструални цикли, стига те да се появяват достатъчно често. Ако не е необходим редовен менструален цикъл, тогава вече не е необходима терапия за лечение на нередовния цикъл. Повечето експерти твърдят, че ако менструалното кървене се появява поне на всеки три месеца, това означава, че ендометриумът (лигавицата на матката) се отделя достатъчно често, за да се избегне повишен риск от аномалии на ендометриума или рак. Ако менструацията настъпва по-рядко или изобщо не се появява, тогава се препоръчва заместителна терапия с прогестерон. Алтернатива е да се приема перорален прогестерон на интервали (напр. на всеки три месеца), за да се предизвика предвидимо менструално кървене.

Алтернативна медицина

Няма достатъчно доказателства, за да се направят заключения относно ефективността на D-хироинозитола. Мио-инозитолът обаче е ефективен според систематичен преглед. Има предварителни, но не много качествени доказателства относно използването на акупунктура при PCOS.

Прогноза

Диагнозата PCOS предполага повишен риск от следните състояния:

Ранната диагностика и лечение могат да намалят риска от някои състояния, като диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Рискът от рак на яйчниците и гърдата като цяло не показва значително увеличение.

Епидемиология

Разпространението на PCOS зависи от избраните диагностични критерии. Световната здравна организация изчислява, че засяга около 116 милиона жени по света (данни за 2010 г.) или 3,4% от всички жени. Едно проучване, базирано на критериите, разработени в Ротердам, показва, че около 18% от жените страдат от PCOS, а 70% от тях не знаят за диагнозата си.

Едно проучване в Обединеното кралство установи, че рискът от развитие на PCOS е по-висок при лесбийките, отколкото при хетеросексуалните жени. Две последващи проучвания обаче показаха, че това твърдение за жени със СПКЯ и сексуална ориентация не е потвърдено. Поликистозните яйчници се наблюдават при 8-25% от нормалните жени по време на преминаването на ултразвук. При 14% от жените, приемащи орални контрацептиви, са открити и поликистозни яйчници. Кистите на яйчниците също са често срещан страничен ефект на вътрематочните контрацептиви (ВМС).

История

Това състояние е описано за първи път през 1935 г. от американските гинеколози Ървинг Ф. Щайн старши и Майкъл Л. Левентал, след което синдромът е наречен синдром на Stein-Leventhal. Най-ранното публикувано описание на лице, за което по-късно е установено, че има PCOS, е от 1721 г. в Италия. През 1844 г. са описани промени в яйчниците, свързани с кисти.

Заглавия

Други имена за този синдром са: поликистозно овариално разстройство, функционален овариален хиперандрогенизъм, овариална хипертекоза, синдром на склеротични яйчници и синдром на Stein-Leventhal. Последният вариант е оригиналното име и се използва и днес; като цяло този синдром обикновено се прилага при жени, които имат заедно следните симптоми: аменорея с безплодие, хирзутизъм и увеличени поликистозни яйчници. Най-честите наименования на този синдром идват от прости прояви в рамките на клиничната картина и включват комбинацията "поликистозни яйчници". Поликистозните яйчници имат необичайно голям брой развиващи се яйцеклетки близо до повърхността си, които изглеждат като голям брой малки кисти или наниз от перли.

: Етикети

Списък на използваната литература:

Диагнозата PCOS в гинекологията стана доста често срещана през последните десет години. Подобна диагноза се поставя на много жени с безплодие и нередовен менструален цикъл. Много лекари го смятат за своеобразно заболяване на 20 век. Наистина ли е?

Дори през миналите векове много лекари обърнаха внимание на определени жени, които се оплакваха от "безплодие" и нарушения на месечния цикъл. Тези жени имаха много типичен външен вид: с наднормено тегло, с прекомерно мъжко окосмяване, мазна, склонна към акне кожа и груб глас. Следователно, да се нарече PCOS болест на нашето време може да бъде с голяма трудност. Широко разпространената диагноза PCOS се дължи по-скоро на честата и неразумна употреба. Всъщност има доста ясни критерии за поставяне на такава диагноза, които ще разгледаме по-долу.

PCOS: какво е това?

Историческото име на PCOS е синдром на Stein-Leventhal. Дешифрирането на същото съкращение в гинекологията звучи като синдром на поликистозни яйчници. Заболяването е наречено така заради типичния вид на яйчниците, на който в древността лекарите са обръщали внимание при аутопсията на пациенти, починали от други заболявания, а сегашните лекари виждат променени яйчници на ултразвук или по време на операции.

Никой не знае истинските причини за развитието на болестта. Предполага се, че има връзка с характеристиките на въглехидратния метаболизъм на жената, тъй като диета с ниско съдържание на въглехидрати и загуба на тегло води до значително подобрение на клиничната картина.

Симптоми на PCOS

Класическият PCOS синдром е придружен от триада или три основни симптома.

Първо, на фона на хронична липса на овулация. Като се вземат предвид ановулаторните цикли, тези пациенти имат менструални нередности под формата на дълги забавяния (до шест месеца или повече). Именно хроничната липса на овулация определя характерния вид на яйчниците:

• яйчниците са увеличени;
• тяхната тъкан се състои от множество малки кистозни включвания;
• тези кисти се образуват на мястото на фоликулите, които се „опитаха“ да узреят, които поради излишък от лутеинизиращ хормон замръзнаха.

Второ, вирилизация или промени във външния вид според мъжкия модел:

• прекомерно окосмяване по тялото и лицето,
• загрубяване на гласа
• повишено омазняване на кожата,
• акне (акне),
• загрубяване на гласа.

На трето място, затлъстяването. Наред с наднорменото тегло, пациентът задължително има признаци на нарушения на въглехидратния метаболизъм:

• повишено количество инсулин
• гранични или повишени стойности на кръвната захар,
• намален глюкозен толеранс.

При PCOS тази триада от симптоми може да присъства изцяло, въпреки че в някои случаи пациентът може да има един или два симптома. При пациентите подобна картина може да присъства от юношеството или да се появи на фона на стабилна менструална функция и дори след успешна бременност и раждане.

Диагностика на PCOS

Разпознаването на синдрома наистина е крайъгълният камък на съвременната гинекология. Смело можем да кажем, че всяка втора пациентка с безплодие и нарушения в цикъла е диагностицирана със СПКЯ.

Всъщност има ясни критерии за поставяне на такава диагноза, определени от световния конгрес на акушер-гинеколозите.

Първо, наличието на поне един симптом от триадата:

• безплодие на фона на ановулация;
• хиперандрогенизъм;
• затлъстяване.

На второ място, наличието на следните лабораторни параметри:

• повишаване на нивата на тестостерон,
• повишени нива на надбъбречните хормони;
• високи нива на инсулин
• високи нива на кръвната захар и нисък глюкозен толеранс.

Важен лабораторен критерий за половите хормони е монотонното повишаване на нивото на лутеинизиращия хормон (LH).

Трето, ултразвуковата картина. Именно по този въпрос съществуват най-строгите диагностични критерии, тъй като много лекари по ултразвукова диагностика поемат отговорност за тази диагноза, без да спазват реда на изследването:

• Яйчниците при PCOS са винаги двустранно увеличени;
• Яйчниците имат обем най-малко 10 ml или cm 3;
• В яйчника има най-малко 12 фоликула с диаметър от 2 до 9 mm в обем;
• При изследване на пациента в динамика няма растеж на доминантния фоликул и не настъпва овулация.

Пациентът трябва да има всички тези ултразвукови признаци, само тогава лекарят може да направи такова заключение. На практика диагнозата PCOS често се поставя при пациенти, които дори не са измервали обема на яйчниците на ултразвук.

Лечение на PCOS

Основните критерии, по които се избира този или онзи режим на лечение, са репродуктивните планове на жената. Много е важно да се прецени дали една жена планира бременност и ако да, в какъв период от време.

Ако пациентката няма да забременее в момента, тогава тя все пак трябва да получи лечение. Лечението в този случай ще бъде насочено към:

• стабилизиране на хормоналния фон;
• отслабване;
• намаляване на външните "мъжки" признаци, често психологически травматизиращи пациентите.

На такива жени обикновено се предписват хормонални контрацептиви за стабилизиране на хормоналните нива и намаляване на обема на яйчниците.

Ако е жена, тогава всички усилия на лекарите трябва да бъдат насочени към създаване на овулационни менструални цикли. Като правило, в този случай те прибягват до стимулация на яйчниците със специални лекарства:

• кломифен или

Преди стимулиране на яйчниците е необходимо да се уверите, че няма други причини за безплодие, като дисфункция на щитовидната жлеза или запушване на фалопиевите тръби. Също така е важно да тествате спермата на вашия съпруг за плодовитост.

Много важна стъпка и за двата варианта на лечение е диета, насочена към понижаване на нивата на глюкозата. Нормализирането на теглото и намаляването на въглехидратното натоварване в някои случаи, без никакви лекарства, водят до спонтанно излекуване и бременност.

На този етап е много важен контактът и съвместната работа на гинеколога и ендокринолога. Ендокринологът трябва внимателно да прегледа пациентката и да й опише подробно начините за отслабване. Някои пациенти дори са показани да приемат хипогликемични лекарства. Метформин е златен стандарт за такава терапия. Схемата за приемане на това лекарство е чисто индивидуална и се определя от лекаря след подробен преглед.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специално за сайта

синдром на поликистозни яйчницинаречена ендокринна патология на женското тяло, която се характеризира с нарушение на менструалния цикъл с липса на овулационен процес и в резултат на това повишено ниво на мъжки полови хормони - андрогени. Заболяването се нарича още Синдром на Stein-Leventhalили синдром овариален хиперандрогенизъм с нетуморна природа.

Според международната медицинска статистика разпространението на синдрома на поликистозните яйчници варира в диапазона от 2,5-8%, а честотата на заболяването сред юношите е 3 пъти по-малко, отколкото сред момичетата и жените на възраст 20-45 години. Най-високата честота се наблюдава при жени на възраст 25-30 години.

Причини за синдрома на поликистозните яйчници

По-голямата част от случаите на синдром на поликистозни яйчници възникват спонтанно. Въпреки това, една от основните причини за патологията се счита за наследствен фактор. Последните проучвания показват, че прекомерното производство на андрогени от яйчниците е пряко свързано с нивото на инсулин в кръвта и се развива именно поради неговата прекалено висока концентрация. Предразполагащ фактор, който допринася за развитието на синдрома, е наднорменото тегло, така че единственият ефективен начин за предотвратяване на заболяването днес се счита за мерки, които помагат за поддържане на нормално тегло при жените.

Механизмът на развитие на синдрома на поликистозните яйчници

Патогенезата на синдрома на Stein-Leventhal се основава на прекомерната секреция на мъжки полови хормони от половите жлези в женското тяло. Съществуват редица хипотези за развитие на синдрома на поликистозните яйчници, най-актуалните от които са централна, периферна и инсулинова. Според хипотезата централен произход на синдрома на поликистозните яйчниципрекомерното производство на андрогени е свързано с увеличаване на честотата и амплитудата на секрецията на лутеотропния хормон от предната хипофизна жлеза в резултат на образуването на макро- и микроаденоми. Хипотеза периферен произход на синдрома на поликистозните яйчницисвързани с дефекти в работата на надбъбречните жлези или яйчниците, в резултат на което се развива хиперпродукция на андрогени и ефектът на фоликулостимулиращия хормон върху яйчниците намалява.

Инсулинова концепция за развитие на синдром на поликистозни яйчницисмятана за най-новата хипотеза. Излишният инсулин в организма стимулира синтеза на андрогени в клетките на яйчниците. Увеличаването на концентрацията на андрогените води до инхибиране на клетките, произвеждащи естрогени - женски полови хормони, и до растежа на клетките, произвеждащи андрогени. В резултат на образуването на такъв порочен кръг се развива пълна атрезия на фоликулите, което води до липса на овулация и нарушение на менструалния цикъл.

Признаци на синдром на поликистозни яйчници

Пациентите се оплакват от менструални нередности и безплодие. Пикът на развитието на клиничните прояви на синдрома на Stein-Leventhal пада върху ранната репродуктивна възраст. Традиционно развитието на заболяването се предхожда от навременна менархе, след което постепенно се формира нарушение на менструалния цикъл под формата на неговото удължаване. Понякога заболяването може да бъде предшествано от първична аменорея. Един от всеки пет пациенти развива вторична аменорея няколко години след началото на клиничните прояви на синдрома на поликистозните яйчници. Ето защо нарушението на менструалния цикъл се счита само за съпътстващ симптом, а основният симптом на синдрома на поликистозните яйчници е нарушение на процеса на овулация.

Всяка шеста жена със синдром на Stein-Leventhal е диагностицирана с ановулаторно безплодие. Останалите имат възможност за развитие на спонтанна бременност поради повтарящи се овулаторни цикли. Развитието на бременността при жени със синдром на поликистозни яйчници често се свързва със стимулиране на овулацията, така че нейното начало не означава пълно излекуване на пациента и е вероятно клиничните прояви да се възобновят след раждането. Поради това пациентите с поликистозни яйчници са под диспансерно наблюдение за дълго време.

Поради прекомерната концентрация на андрогени в тялото на болните жени се развиват кожни прояви като хирзутизъм, алопеция, акне и себорея. Прекомерното окосмяване по мъжки модел (по лицето, гърдите и корема) се наблюдава в 70% от случаите. Акнето по кожата може да бъде представено от комедони, папули, кисти, просо. Ако са изложени на възпаление, след елиминирането му остават пигментирани белези и петна. Много по-рядко пациентите се оплакват от косопад и изтъняване в андроген-зависимите зони (на гърба на главата, челните туберкули). Редица пациенти могат да имат признаци на диабет - жажда, често уриниране, кандидоза, хронични кожни инфекции.

При пациенти със синдром на поликистозни яйчници сферата на психиката страда, проявявайки се в депресивно депресивно състояние, причината за което е отхвърлянето на дефекти във външния им вид. Една пета от пациентите страдат от наднормено тегло, а местоположението на мазнините в талията е характерно. Пациентите се опитват да избягват социални контакти и предпочитат да бъдат сами.

Диагностика на синдром на поликистозни яйчници

Според Консенсуса относно диагностичните критерии за синдрома на поликистозните яйчници, приет в началото на този век в Ротердам, основните диагностични критерии за заболяването са:

1. Нарушение на овулацията, проявяваща се под формата на намаляване на честотата на овулацията или пълното й отсъствие. Индикатор за това състояние е нарушение на менструалния цикъл от типа на олигоменорея или аменорея.

2. Клинични и лабораторни признаци на повишени нива на андрогенв тялото на жената.

3. Ехографияпотвърждаване на поликистозни яйчници.

Само наличието на два от трите горни критерия може да послужи като основа за диагнозата "синдром на поликистозни яйчници".

Макар и специфични методи ранна диагностика на синдрома на поликистозните яйчницине съществува, рисковата група за образуването на тази патология включва жени в детеродна възраст с менструални нередности. Ако жените имат по-малко от 9 менструации годишно или се забелязва пълното им отсъствие, се препоръчва подробен преглед, за да се установи причината за нарушението.

При събиране на анамнеза при пациенти трябва да се съсредоточи върху характеристиките на хода на пубертетното развитие и да се установи дали е нарушена последователността от етапи на сексуално развитие, дали е имало значително увеличение на телесното тегло през този период. За да се определят причините за прекомерното окосмяване, те откриват информация за възможния прием на анаболни стероиди, интерферони или други лекарства, чийто страничен ефект е увеличаване на производството на пролактин. Освен това трябва да се установи наличието на неоплазми или вродени дисфункции на надбъбречната кора, които също засягат секрецията на андрогени.

По време на физическия преглед се извършва оценка на половото развитие според класификацията на Танер, оценка на телесното тегло въз основа на определяне на индекса на телесна маса с помощта на стандартни скали. Изчисляването на съотношението на обема на талията към бедрата ви позволява да идентифицирате вида на затлъстяването. Ако индексът е равен или по-голям от 0,8, това е мъжкият тип разпределение на мастната тъкан.

При изследване на пациенти се извършва диференциация на хипертрихоза и хирзутизъм, като се вземат предвид броят, характеристиките и зоните на растеж на косата. Леката вродена хипертрихоза, която се проявява от раждането, се различава от хирзутизма, възникващ през пубертета, по типичната локализация на последния в определени области (над горната устна, на брадичката, в областта на бакенбардите, около зърната, по бялата линия на корема). Оценката на степента на хирзутизъм се извършва по скалата на Ferriman-Galway. В зависимост от броя на обривите, акнето може да бъде леко, умерено или тежко.

Отдава се сериозна роля в диагностиката на синдрома на поликистозните яйчници лабораторни изследвания. На първо място се определят нивото на половите хормони (тестостерон) и нивото на глобулина, който свързва половите хормони (половите хормони). Производството на глобулин, свързващ половите хормони, е свързано с множество фактори, като тегло, ендокринни нарушения и чернодробно заболяване. За да се изключи хипер- и хипогонадотропен хипогонадизъм, се препоръчва да се определи концентрацията на гонадотропини. За да се изключи тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм като причина за менструална дисфункция, се определя нивото на тироид-стимулиращия хормон. И за разграничаване на синдрома на поликистозните яйчници от хипогонадизма, причинен от хиперпролактинемия, се извършва лабораторна диагностика на концентрацията на пролактин.

Провеждането на орален тест за глюкозен толеранс на всеки 2 години за всички пациенти, веднъж годишно за пациенти със затлъстяване се дължи на необходимостта от идентифициране на нарушения на въглехидратния метаболизъм, тъй като захарният диабет тип 2 често действа като съпътстваща патология на синдрома на поликистозните яйчници.

Един от трите решаващи критерия за диагнозата „поликистозни яйчници” е ултразвуковото изследване. При пациенти със синдром на поликистозни яйчници се откриват увеличени яйчници (повече от 8 ml), периферни фоликули с диаметър до 10 mm, без да се открива доминантен фоликул с признаци на растеж. Най-точният и информативен метод, използван за оценка на функцията на овулацията, помислете за ултразвук в динамика. В същото време се провеждат редица изследвания, които позволяват динамично наблюдение на растежа, узряването и развитието на фоликула. Започнете изследването седмица преди очакваната дата на овулация. За по-голямата част от жените със синдром на поликистозни яйчници (около 90%) е характерна мултифоликуларната структура на яйчниците. В допълнение, методът на ултразвукова диагностика помага да се изключат туморните процеси в яйчниците.

Въпреки факта, че използваните по-рано методи за изследване на овулаторната функция, като определяне на базалната температура и тест, базиран на феномена на арборизация на цервикална слуз, бяха изключително лесни за изпълнение и достъпни за широк кръг пациенти, поради ниското съдържание на информация, те в момента практически не се използват.

Лечение на пациенти със синдром на поликистозни яйчници

Основната задача в борбата срещу синдрома на поликистозните яйчници е възстановяването на репродуктивната функция, премахването на козметичните дефекти и корекцията на телесното тегло. Освен това, с добавянето на диабет тип 2, е необходимо да се осигури прием на хипогликемични лекарства и да се предпише подходяща диета.

Лечението на заболяването може да бъде безлекарствено, медикаментозно, хирургично и комплексно. Изборът на метод на лечение зависи от възрастта на пациентите, тежестта на състоянието, степента на прогресия на заболяването, наличието на съпътстващи патологии.

Нелекарственото лечение включва разработването на подходяща диета и набор от физически дейности, които заедно ще допринесат за загуба на тегло. Намаляването на телесното тегло с 5% води до нормализиране на биохимичните показатели и след шест месеца четири от пет пациенти изпитват възстановяване на овулацията. Ако диетата и физическата активност не доведат до нормализиране на овулаторната функция, те прибягват до консервативно лечение с помощта на лекарства. Но етапът на корекция на телесното тегло е неразделна част от цялостното лечение на синдрома на поликистозните яйчници. От нелекарствените методи за справяне с хирзутизма, който е една от основните клинични прояви на синдрома на поликистозните яйчници, най-разпространени са фотоепилацията и лазерната епилация.

Схемата на лекарствената терапия се избира, като се вземат предвид възрастта на пациентите и доминиращите симптоми. Така например при подрастващите момичета се коригират козметичните проблеми, свързани с появата на акне и прекомерното окосмяване, а също така се възстановява менструалната функция. На възраст 20-35 години основният фокус е възстановяването на репродуктивната функция, а след 35 години, когато нарушенията на въглехидратния метаболизъм се добавят към основното заболяване, лечението на захарния диабет излиза на преден план.

Безплодието при синдрома на поликистозните яйчници се лекува чрез индукция на овулация, тоест растеж и развитие на един фоликул с помощта на лекарства. За тази цел се използват кломифен и гонадотропини. За лечение на диабет тип 2 на пациентите се предписват лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност, което помага за възстановяване на плодовитостта на жената. Кломифенът често се комбинира с метфорфин или пиоглитазон, които само повишават чувствителността на тъканите към инсулин.

Най-често срещаното лечение на хирзутизъм и акне е използването на комбинирани орални контрацептиви, чийто естрогенен компонент инхибира синтеза на лутеотропен хормон, което води до намаляване на производството на андроген в яйчниците. В допълнение, за премахване на хирзутизма се използва дълъг курс на лечение с флутамид, нестероидно противовъзпалително лекарство с антиандрогенно действие. Също така е възможно да се потисне растежа на космите по лицето чрез нанасяне на ефлорнитин върху проблемните зони два пъти на ден. Ефектът от употребата му се забелязва след 2 месеца употреба. Въпреки това, след спиране на употребата на лекарството, растежът на косата се възобновява, поради което за по-дълъг ефект се комбинира с епилация.

Ако използването на консервативни методи за стимулиране на овулацията не доведе до очакваните резултати за възстановяване на репродуктивната функция, пациентите се хоспитализират за хирургична интервенция - лапаротомна каутеризация на яйчниците. В същото време рискът от развитие на сраствания е доста висок, което впоследствие води до невъзможност за забременяване при около 40% от оперираните пациенти, въпреки възстановяването на овулаторната функция. Експертите смятат, че ендоскопският метод на операция на яйчниците е по-малко травматичен и по-ефективен, тъй като избягва образуването на голям брой сраствания.

Тъй като синдромът на поликистозните яйчници е едно от хроничните заболявания, консервативната терапия може да има временен ефект и видимото подобрение може да бъде заменено от рецидиви на патологията. Пациентите трябва да бъдат под диспансерно наблюдение от ендокринолог, за да се предотврати развитието на метаболитни нарушения, в които козметичните и репродуктивни проблеми се трансформират с годините.

• Безплодие

  В медицината безплодието е неспособността на човек да ражда деца, докато терминът "безплодие" се използва както по отношение на жената, така и по отношение на мъжа.

• хирзутизъм

  Хирзутизъм - прекомерен растеж на твърди пигментирани косми при жените по лицето и тялото по мъжки модел. Появата на груби пръчковидни косми в определени зони - над горната устна, брадичката (като мустаци и брада), по гърба, корема, ханша и други андроген-зависими зони, които са силно чувствителни към мъжките полови хормони, причинява козметични проблеми, придружено от развитие на женски психологически комплекси