28. Опишете механизма на действие на инхибиторите на HMGCoA редуктазата (напр. симвастатин, аторвастатин).

Тези вещества в зависимост от дозата инхибират HMG-CoA редуктазата, която е необходима за превръщането на 3-HMG-CoA в прекурсора на холестерола мевалонат.

Фиг. 37). Това намалява производството на LDL и образуването на атеросклеротични плаки.

29. Обсъдете ефекта на статините (напр. правастатин, ловаспмтин) върху дебелината на интимата и медията на коронарните артерии.

Доказано е, че веществата от тази група при продължителна употреба значително намаляват дебелината на вътрешната и средната обвивка на артериите. Съответно намалява честотата на инсултите и инфарктите и смъртността от тях.

30. Обсъдете страничните ефекти на HMG-CoA редуктазните инхибитори.

Страничните ефекти се свеждат до диспепсия, запек и метеоризъм. Описани са и по-сериозни усложнения - обструкция на бъбречните тубули, рабдомиолиза и миопия. Най-често това се наблюдава при едновременното използване на средства, спирачка * "

Мегаболизъм на HMG-CoA редуктазни инхибитори (например системни анти-®0A - лекарства или макрошидни антибиотици), както и при консумация

ев. Възможно е също да има повишаване на нивото на чернодробните ензими (напр.

мерки, трансаминази).

31. Обсъдете взаимодействието на блокерите на калциевите канали с инхибиторите на HMG-CoA редуктазата.

Верапамил и дилтиазем, действайки върху цитохром CYP3A4, инхибират метаболизма на HMG-CoA редуктазните инхибитори по време на първото им преминаване през черния дроб.

32. Защо грейпфрутът е противопоказан при използване на статини

33. Опишете ефекта на правастатин върху нивата на HDL.

Доказано е, че правастатин повишава нивата на HDL при пациенти с хетерозиготна фамилна и нефамилна хиперхолестеролемия и смесена дислипидемия, както и при дислипопротеинемия тип 2а и 26 (класификация на Frederickson)

Още по темата HMG-CoA РЕДУКТАЗНИ ИНХИБИТОРИ:

1. C10. ГИПОЛИПИДЕМИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ S10A. ЛЕКАРСТВА, НАМАЛЯВАЩИ КОНЦЕНТРАЦИЯТА НА ХОЛЕСТЕРОЛ И ТРИГЛИЦЕРИДИ В КРЪВТА СИРОВАЦИ. C10AA. Инхибитори на HMG CoA редуктаза
2. Нарушения на митохондриалното β-окисление на мастни киселини Дефицит на ацил-CoA дехидрогеназа със средна верига

Резултатите от контролирани клинични проучвания, използващи статини, показват, че тези лекарства имат липидо-понижаващ ефект, намаляват сърдечно-съдовата и общата смъртност, подобряват качеството на живот и прогнозата при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС) и атеросклероза.

В съвременни условия, използвайки аторвастатин и розувастатин, е доказана възможността за стабилизиране и обратно развитие на атроскалеротичните плаки в коронарните артерии. Резултатите от клиничните изпитвания на статини през последните години показват тяхната ефикасност и безопасност при пациенти с артериална хипертония, захарен диабет тип 2 и остър коронарен синдром.

Класификацията на инхибиторите на HMG-CoA редуктазата се основава както на разликите в химичната структура на статините (лекарства, получени чрез ферментация на гъби и синтетични статини), така и на времето на началото на употребата в клиничната практика (статини от I-IV поколения).

Всички статини се произвеждат и използват под формата на таблетки. По правило статините се предписват еднократно, обикновено преди лягане, поради факта, че синтезът на холестерол се извършва най-интензивно през нощта.

Аторвастатин и розувастатин могат да се използват по всяко време на деня.

• Ловастатин (Mevacor, Medostatin, Choletar) - начална доза от 20 mg веднъж дневно веднага след вечеря; целевото съдържание на LDL холестерол в повечето случаи може да бъде постигнато с назначаването на 40 mg / ден. В момента ловастатин практически не се използва поради появата на по-модерни статини.
• Симвастатин (Zokor, Actolipid, Aterostat, Vasilip, Vero-simvastatin, Zovatin, Zorstat, Levomir, Simvahexal, Simvacard, Simvakol, Simvastatin-Verte, Simvalimit, Simvastol, Simvor, Simgal, Simlo) - по еквивалентност два пъти по-силен от ловастатин, т. е, рецепция 10 mg/ден Симвастатин води до същото намаляване на LDL холестерола като ловастатин 20 mg/ден. Начална доза 10-20 mg 1 път на ден; целевото съдържание обикновено се достига при 40 mg; максималната доза е 80 mg (в практиката се използва рядко поради високия риск от усложнения - повишаване на чернодробните ензими, миопатия и рабдомиолиза).
• Правастатин (Lipostat) - предписва се в доза от 20-40 mg / ден. По всяко време на деня. Дозата от 80 mg не е проучена и не се използва често.
• Флувастатин (Leskol, Leskol XL - се предписва в доза от 20-40 mg / ден, но по-често под формата на продължително освобождаване от 80 mg веднъж дневно. Като се вземат предвид особеностите на фармакокинетиката (висока селективност на действие в черния дроб и метаболизма чрез 2C9 изоформата на цитохром P-450), флувастатин се предписва на пациенти след трансплантация на органи, получаващи цитостатици.
• Аторвастатин (Liprimar, Atoris, Liptonorm, Torvacard, Tulip) е синтетичен статин от трето поколение. Той е два пъти по-ефективен от симвастатин и флувастатин. Терапията започва с доза от 10-20 mg / ден; ако няма ефект за постигане на целевото ниво, дозата може да се увеличи до 40 mg. При пациенти с остър коронарен синдром или в категорията с много висок риск, въз основа на резултатите от проучвания за "агресивна" липидо-понижаваща терапия (IDEAL, REVERSAL, MIRACLE, PROVE-IT TIM122), аторвастатин се препоръчва да се предписва в доза от 80 mg / ден.
• Розувастатин (Crestor) превъзхожда аторвастатин по отношение на еквивалентна ефикасност. Това е най-новото от представените лекарства и много мащабни проучвания за употребата му все още не са завършени (GALAXY, JUPITER, CORONA, AURORA). Въпреки това, вече завършените проучвания (STELLAR, MERCURY I, II, ASTEROID, METEOR, EXPLORER) демонстрират максималната ефективност на лекарството. Предписва се в доза от 5-10 mg / ден; Максималната доза, използвана предимно при пациенти с тежка фамилна хиперхолестеролемия, е 40 mg/ден.

В момента генеричните статини са широко използвани. В Русия са регистрирани повече от 30 генерични статини (възпроизведени копия на оригинални лекарства). Всички генерични лекарства са тествани за биоеквивалентност на оригиналните лекарства, но след регистрация, установяване на факти, клинични проучвания не са извършени за всички генерични лекарства, което според експертите на Всеруското научно дружество на кардиолозите е погрешно, тъй като практиката показва, че в някои случаи няма пълна еквивалентност на генеричните лекарства с оригиналните лекарства според степента на промяна в липидния спектър.

Генеричните статини се използват в същите дози като марковите статини. Като правило, по отношение на липидопонижаващата активност, те не са по-ниски от оригиналните лекарства, но са по-евтини, което до известна степен спомага за решаването на проблема с тяхната достъпност за по-широк кръг от пациенти.

Статините се понасят добре и са сред най-безопасните класове лекарства според клинични проучвания.

Понякога приемът на статини може да бъде придружен от коремна болка, метеоризъм и запек.

Увеличаване на активността на чернодробните ензими ALT, AST се наблюдава при 1-5% от пациентите, приемащи статини. В обичайната практика за използване на всеки от статините при монотерапия, първият мониторинг на ензимната активност се предписва след 1 месец от началото на лечението и след това на всеки 3-6 месеца.

Ако активността на поне един от изброените ензими при две последователни измервания превиши 3 пъти горните граници на нормалните стойности, приемът на статин трябва да се преустанови. В случаите на по-умерено повишаване на съдържанието на ензими е достатъчно да се ограничи дозата на лекарството.

Ензимните нива обикновено се нормализират за кратко време и лечението може да се поднови или със същото лекарство в по-ниска доза, или с различен статин.

Съгласно съвременните концепции терапията със статини може да се препоръча при пациенти с хронични чернодробни заболявания, неалкохолен стеатохепатит, мастен черен дроб, при внимателно проследяване на чернодробните ензими.

Много рядко, когато приемате статини, могат да се отбележат умора, нарушения на съня, вкусови нарушения, сърбеж по кожата, главоболие, световъртеж; възможен тератогенен ефект.

Рядко (0,1-3%) при приемане на статини се наблюдават миопатия и миалгия, които се проявяват с болка и слабост в мускулите, придружени от повишаване на активността на CPK повече от 5 пъти и изискват спиране на лекарството.

Най-опасното усложнение на терапията със статини, рабдомиолизата или разпадането на мускулната тъкан с възможно увреждане на бъбречните тубули, възниква, когато наличието на миопатия не се диагностицира навреме и лечението със статин продължи, ако е налице.

Рабдомиолизата е тежко, животозастрашаващо усложнение, което е придружено от миалгия, миопатия, мускулна слабост, повече от 10-кратно повишаване на CPK, повишен креатинин и тъмна урина поради миоглобинурия.

В случай на рабдомиолиза статините трябва да бъдат спрени незабавно. Пациентът се нуждае от спешна хоспитализация. В особено тежки случаи на рабдомиолиза (бъбречна недостатъчност) за лечение се използват екстракорпорални методи за пречистване на кръвта - плазмафереза ​​и хемодиализа.

Рабдомиолизата се наблюдава по-често при едновременното назначаване на статини с фибрати, цитостатици, макролидни антибиотици; в тези случаи пациентите трябва да бъдат под внимателно, интензивно медицинско наблюдение с контрол на всички тези ензими поне веднъж месечно.

Причината за по-честата поява на усложнения при тази комбинация се дължи на факта, че метаболизмът на ловастатин, симвастатин, аторвастатин се осъществява чрез системата цитохром-450 и неговата 3A4 изоформа. Конкурентното свързване на ензима води до повишаване на концентрацията на статини в кръвната плазма и следователно до повишаване на техните миотоксични свойства.

Таблицата показва чрез кои ензимни изоформи на цитохром Р-450 се осъществява метаболизмът на различни статини, както и списък на основните лекарства от други класове, чийто метаболизъм се осъществява чрез същите изоформи.

Цитохром Р 3А4	Цитохром Р 2С9
Циклоспорин	Атенолол
Еритромицин	диклофенак
Фелодипин	Хексобарбитал
Лидокаин	N-дезметилдиазепам
Мибефрадил	толбутамид
Мидазолам	варфарин
Нифедипин
Хинидин
Тербинафин
Триазолам
Верапамил
варфарин

Ако е необходимо да се комбинират тези лекарства със статини, особено с мощни, трябва да се предпише минимална доза статини и внимателно да се проследяват нивата на чернодробните ензими и креатинфосфокиназата (CPK) поне 1 път на месец.

Особено внимание трябва да се обърне, ако пациентът има тежка травма по време на лечение със статини, извършва се голяма коремна операция, има ендокринни или електролитни нарушения.

• Статините взаимодействат със следните лекарства: антиациди, антипирин, колестипол, дигоксин, еритромицин, кларитромицин, азитромицин, хормонални контрацептиви, амлодипин, протеиназни инхибитори.

  лекарствени взаимодействия на статини.

  Интерферентни лекарства	статини	Резултат от взаимодействието
  Противогъбични лекарства - азолови производни (кетоконазол, итраконазол)	Ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин
  Имуносупресори (циклоспорин)	Симвастатин, флувастатин, правастатин, розувастатин	Повишен риск от миопатия и рабдомиолиза
  Фибрати	Ловастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин	Повишен риск от развитие на миопатия
  Никотинова киселина

HMG-CoA редуктаза:

1) повишаване на а) инсулин

2) намаляване б) глюкагон

в) глюкокортикоиди

г) мевалонат

д) холестерол

ИЗБЕРЕТЕ ВЕРНИЯТ ОТГОВОР.

Механизмът на регулиране на HMG CoA - холестерол редуктаза:

а) алостерично активиране

б) ковалентна модификация

в) индукция на синтеза

г) репресия на синтеза

д) активиране на протектора

Тест 18.

ИЗБЕРЕТЕ ВЕРНИЯТ ОТГОВОР.

Коензим HMG CoA редуктаза(синтез на холестерол) е:

б) NADPH + H +

в) NADH + H +

д) биотин

Тест 19.

ИЗБЕРЕТЕ ВЕРНИЯТ ОТГОВОР.

Механизмът на регулиране на синтеза на B 100, Е-рецептори за LDL холестерол:

а) алостерично активиране на регулаторния ензим

б) ковалентна модификация

в) индукция на синтеза

г) репресия на синтеза

д) инхибиране на регулаторния ензим по алостеричния механизъм

Тест 20.

ИЗБЕРЕТЕ ВЕРНИЯТ ОТГОВОР.

Междинен продукт за синтезХолестеролът се използва от тялото за синтезиране на:

а) пурини

б) пиримидини

в) коензим Q

г) орнитин

д) тиамин

Тест 21.

ДОБАВЯНЕ НА ОТГОВОР.

Регулаторен ензим за превръщане на холестеролав жлъчните киселини е ________________.

Тест 22.

Синтезът на холестерол в черния дроб се увеличава с диета, богата на:

а) протеини

б) въглехидрати

в) животински мазнини

г) растителни масла

г) витамини

ЗАДАДЕТЕ СТРИКТНО СЪОТВЕТСТВИЕ.

Ензим: Процес:

1) 7а холестерол хидроксилаза а) синтез на холестеролни естери в клетката

2) AChAT б) синтез на холестеролови естери в кръвта

на повърхността на HDL

3) холестерол хидроксилаза в) синтез на жлъчни киселини в черния дроб

4) LCAT d) синтез на стероидни хормони

д) образуване на активната форма

витамин D3 в бъбреците

ИЗБЕРЕТЕ ВЕРНИЯТ ОТГОВОР.

Триглицеридите на хиломикрон и VLDL се хидролизират:

а) панкреатична липаза

б) триацилглицерид липаза

в) липопротеинова липаза

ДОБАВЯНЕ НА ОТГОВОР.

ДОБАВЯНЕ НА ОТГОВОР.

Статините намаляват активността на HMG-CoA редуктазата чрез механизма на ______________ ___________ инхибиране.

СЪВПАДА

(за всеки въпрос - няколко верни отговора, всеки отговор може да се използва веднъж)

ЗАДАДЕТЕ ПРАВИЛНАТА ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ.

Потокът на холестерол от черния дроб към периферните тъкани:

а) образуване на LDL

б) прикрепване в кръвта на Аро С към VLDL

в) образуването на VLDL

г) действието на LP-липаза

д) поемане на липопротеини от специфични тъканни рецептори

ИЗБЕРЕТЕ ВСИЧКИ ВЕРНИ ОТГОВОРИ.

Функции на HDL в кръвта:

а) транспорт на холестерола от екстрахепаталните тъкани до черния дроб

б) доставка на апопротеини към други лекарства в кръвта

в) антиоксидантни функции по отношение на модифициран LDL

d) отнемат свободния холестерол и прехвърлят холестеролови естери

LP в кръвта

д) транспорт на холестерола от черния дроб до периферните тъкани

ИЗБЕРЕТЕ ВСИЧКИ ВЕРНИ ОТГОВОРИ.

Рисковите фактори за атеросклероза са:

а) хиперхолестеролемия

б) пушене

в) високо кръвно налягане

г) загуба на тегло

д) хиподинамия

Отговори по темата: "МЕТАБОЛИЗЪМ НА ХОЛЕСТЕРОЛ. Липопротеини"

1. д 2 . b 3 . а 4. а

5. b 6. в 7. Ж 8 . д

9. b 10 .G 11 . b, c, d 12 . a, b, d, e

13. a, b, d, e 14 . 1в, 2а, 3г, 4б

15. мевалонат, HMGCoA редуктаза

16. 1a 2bcd

21. 7α-холестерол хидроксилаза

22. b,c

23. 1в, 2а, 3г, 4б

25. се увеличава

26 . състезателен обратим

27. 1ad 2bwg

28. vbgad

29. a B C D

30. a, b, c, d

1. Тема 20. Нарушения на липидния метаболизъм

Самостоятелна работа на учениците в класната стая

Място на провеждане – Катедра по биохимия

Продължителността на урока е 180 минути.

2. Целта на урока:да научи студентите да работят самостоятелно със специална и справочна литература по предложената тема чрез решаване на ситуационни проблеми, да говорят разумно по конкретни въпроси, да обсъждат с колегите си и да отговарят на техните въпроси; консолидирайте знанията по темата "Химия и липиден метаболизъм".

3. Специфични задачи:

3.1. Ученикът трябва да знае:

3.1.1. Структурата и свойствата на липидите.

3.1.2. Разграждане на липидите в стомашно-чревния тракт.

3.1.3. Тъканен метаболизъм на мастни киселини (окисление и синтез).

3.1.4. Обмяна на кетонни тела.

3.1.5. Синтез на триглицериди и фосфолипиди.

3.1.6. Взаимно превръщане на азотни алкохоли.

3.1.7. Обмен на холестерол. Обмяна на холестеролови естери.

3.1.8. CTC като единствен път за метаболизма на липиди, въглехидрати и протеини.

3.2. Студентът трябва да може да:

3.2.1. Анализира, обобщава и представя литературни материали.

4. Мотивация:способността за правилно адаптиране на материалите от справочници и статии в списания е необходима за работата на бъдещ специалист; познаването на липидния метаболизъм, метаболизма на кетонните тела, холестерола в нормални и патологични състояния е задължително за практическата работа на лекаря.

5. Задача за самоподготовка:студентите трябва да изучават препоръчителната литература, като използват въпроси за самоподготовка.

Основен:

5.1.1. Лекционен материал и материали за практическа работа по темата "Липиди".

5.1.2. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. „Биологична химия“. - М., Медицина. - 1998. - С.194-203, 283-287, 363-406.

5.1.3. Биохимия: Учебник / Изд. Е. С. Северина. - М.: GEOTAR-Med., 2003. - S.405-409, 417-431, 437-439, 491.

Допълнителен:

5.1.4. Климов А.Н., Никулчева Н.Г. Метаболизъм на липидите и липопротеините и неговите нарушения. Ръководство за лекари, Санкт Петербург. - 1999. - Петър. - 505 стр.

5.2. Подгответе се за контролен тест.

6. Въпроси за самоподготовка:

6.1. Синтезът на кетонни тела, тяхното използване от тялото е нормално.

6.2. Концепцията за кетоацидоза. Причини за образуване на кетоза, защитна

механизми, предотвратяващи фатални последици за организма.

6.3. Какво е b-окисление на мастни киселини. Предпоставки за

процес.

6.4. Синтез на фосфолипиди. Възможности за синтез в организма.

6.5. Взаимно превръщане на азотни алкохоли.

6.6. Сфинголипидози, ганглиозидози. Причините, водещи до тях

възникване.

6.7. Разграждане на липидите в стомашно-чревния тракт.

6.8. Жлъчни киселини. Устройство и функции в тялото.

6.9. Холестерол. Причини за високи нива на холестерол в кръвта. Синтез, разграждане и транспорт на холестерола.

6.10. Концепцията за липопротеините.

6.11. Причини за развитие на атеросклероза

6.12. Липидна пероксидация и биоантиоксиданти.

6.13. Трансформацията на арахидоновата киселина в организма.

HMG-CoA редуктазните инхибитори са най-активните хипохолестеролемични средства. Механизъм на действие :

Ензимът HMG-CoA редуктаза участва в образуването на холестерол в клетката. Статините блокират активността на този ензим, което води до намаляване на образуването на холестерол;

намаляването на синтеза на холестерол в хепатоцитите е придружено от увеличаване на синтеза на голям брой рецептори за LDL, в резултат на което се наблюдава повишено извличане от кръвта и по-нататъшно намаляване на нивото на LDL;

увеличаването на броя на рецепторите за LDL допринася за намаляване на кръвните нива и техните прекурсори - VLDL, което също помага за намаляване както на LDL, така и на общия холестерол.

ловастатин (мевакор) е неактивен лактон, изолиран от гъбичките Aspergillus terreus; в черния дроб ловастатин се превръща в активно съединение, което се улавя от хепатоцитите и в тях упражнява своя инхибиторен ефект върху ензима HMG-CoA редуктаза, което води до намаляване на синтеза на холестерол и LDL. Ловастатин се предлага в таблетки от 0,02 g.

В началото на лечението лекарството се предписва 20 mg 1 път на ден по време на вечеря. Установено е, че еднократна доза вечер е по-ефективна от еднократна доза сутрин. Това се дължи на факта, че холестеролът се синтезира главно през нощта. Приблизително един месец по-късно, при липса на хипохолестеролемичен ефект, дозата се увеличава до 40 mg. Тази доза ловастатин може да се приема в 1 доза с вечеря или в 2 дози (със закуска и вечеря). След още четири седмици дневната доза от лекарството може да се увеличи до 80 mg, не забравяйте да я разделите на 2 дози (по време на закуска и вечеря).

Лечението с ловастатин може да продължи дълго време (няколко месеца или дори години), тъй като лекарството е доста безопасно.

Завършено е и проучване, резултатите от което доказват, че ловастатин е в състояние да предотврати и дори да предизвика регресия (регресия) на атеросклерозата на коронарните артерии и да намали стенозата им. Установено е също, че ловастатин забавя прогресията на каротидната атеросклероза.

Симвастатин (зокор) - подобно на ловастатин, той се извлича от гъби, е неактивно съединение, "пролекарство", в черния дроб се превръща в активно вещество, което инхибира HMG-CoA редуктазата. Симвастатин се използва в дневна доза от 20-40 mg. Поносимостта на лекарството е добра, лечението се провежда в продължение на много месеци и дори години.

Според хипохолестеролемичното действие симвастатин се счита за най-мощния от HMG-CoA редуктазните инхибитори.

Установено е, че симвастатин инхибира прогресията на атеросклерозата на коронарните артерии и дори може да намали степента на тяхната стеноза и да предизвика регресия на атеросклеротичния процес.

Установено е, че лечението със симвастатин не само води до намаляване на общия холестерол с 25%, LDL холестерола - с 35%, докато повишава нивото на HDL холестерола в кръвта с 8%, но също така значително увеличава процента на преживяемост на пациентите ( с 30%) поради значително намаляване на смъртността.от коронарна артериална болест (с 42%).

Правастатин - е активна форма и за разлика от ловастатин и симвастатин има антилипидемичен ефект без предварителен метаболизъм в черния дроб. Това е производно на гъбични метаболити. 60% от лекарството се екскретира чрез бъбреците, така че трябва да се внимава при лечение на пациенти с нарушена бъбречна функция. Дневната доза правастатин е 20-40 mg. Под влияние на лечението с правастатин LDL холестеролът се понижава с 25-30%, нивата на холестерола в кръвта се понижават с 20-25%, нивата на HDL холестерол се повишават с 5-8%. В същото време се установява забавяне на прогресията на коронарната атеросклероза, положителен ефект върху клиничния ход на коронарната болест на сърцето (по-ниска честота на инфаркт на миокарда и смъртни случаи както от коронарна артериална болест, така и от несърдечна смърт). Поносимостта на лекарството е добра. Лечението може да продължи няколко месеца или дори години.

Флувастатин (лескол) - нов, напълно синтетичен инхибитор на HMG-CoA редуктазата. За разлика от ловастатин, симвастатин и правастатин, това лекарство не е производно на гъбични метаболити, основата на неговата молекула е индоловият пръстен. Флувастатин е първоначално активно лекарство, за разлика от други статини, които стават активни, като се метаболизират в черния дроб. Лекарството не прониква през кръвно-мозъчната бариера, бързо и почти напълно се абсорбира от стомашно-чревния тракт, екскретира се от тялото главно през жлъчните пътища: 95% от абсорбираната доза се екскретира с изпражненията и само 5% се екскретира чрез бъбреците.

Флувастатин се предписва вечер в дневна доза от 20-40 mg; поносимостта и ефективността му не зависят от времето на хранене. Липидопонижаващият ефект на флувастатин се развива още през първата седмица, достига максимум след 3-4 седмици и остава на постигнатото ниво при продължаване на лечението.

Липидопонижаващият ефект на флувастатин зависи от дозата, общият холестерол в кръвта се понижава с 22-25%, LDL холестеролът - с 24-31%, нивата на триглицеридите могат да се понижат с 8-16% (този ефект не винаги е надеждно изразен) . Съдържанието на HDL холестерол в кръвта се увеличава (с 4-23%).

Установено е подобрение на ендотелната функция на артериите след лечение с флувастатин, което спомага за намаляване на спастичните реакции на коронарните артерии. Описана е способността на флувастатин да повишава перфузията на исхемичните области на миокарда след 12 седмици лечение.

Ако е необходимо да се намали високото ниво не само на LDL холестерола, но и на триглицеридите, препоръчително е да се комбинира флувастатин с безофибрат, като се спазва 12-часов интервал между приема на тези лекарства.

Комбинацията от флувастатин и никотинова киселина има ефективен хиполипидемичен ефект.

Fluvastatin е ефективно и безопасно липидопонижаващо лекарство, предназначено предимно за продължителна терапия на пациенти с хиперлипопротеинемия тип IIA (повишени нива на общия холестерол и LDL холестерол).

Аторвастатин - нов синтетичен инхибитор на HMG-CoA-rsductase с изразен хипохолестеролемичен ефект. В допълнение, лекарството значително намалява нивото на триглицеридите. Използва се за хиперлипопротеинемия IIA, IIB, IV тип в доза от 5-10 mg / ден.

Странични ефекти от лечението със статини

Статините (вастатини) са сравнително безопасни, добре поносими средства за понижаване на липидите. Въпреки това, понякога могат да се появят следните нежелани реакции:

Ефект върху черния дроб . Статините действат избирателно в чернодробните клетки. Следователно при приблизително 1% от пациентите е възможно повишаване на нивото на ALT в кръвта, обикновено при употребата на големи дози лекарства. Вероятността от увреждане на черния дроб се увеличава при комбинираната употреба на статини и фибрати. Тези промени изчезват бързо след спиране на лекарствата.

Ефект върху мускулите . При някои пациенти са възможни миалгия, мускулна болезненост, мускулна слабост и повишени нива на креатин фосфокиназата в кръвта. Рискът от увреждане на мускулите се увеличава при едновременната употреба на статини и фибрати.

Стомашно-чревни нарушения: гадене, загуба на апетит, запек, метеоризъм.

Нарушения на съня . Те се наблюдават главно при употребата на ловастатин и симвастин, при лечение с правастатин е възможно главоболие.

Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата не влияят неблагоприятно върху метаболизма на въглехидратите и пурина, което прави възможно използването на тези лекарства при лечение на хиперлипопротеинемия при пациенти със захарен диабет, затлъстяване, подагра и асимптоматична хиперурикемия.

Сравнителни характеристики на ефективността на липидопонижаващите лекарства

Ефективността на лекарствата за понижаване на липидите обикновено се оценява въз основа на следните показатели:

степента на намаляване на серумните нива на общия холестерол, LDL холестерола, други липиди и липопротеини;

способността да се забави прогресията на атеросклеротичния процес (предимно в коронарните артерии) или да се предизвика неговото обратно развитие;

въздействието на дългосрочната терапия върху смъртността от ИБС, сърдечно-съдовата и общата смъртност, както и риска от развитие на ИБС при "асимптоматични" индивиди с хиперхолестеролемия.

Ефект на липидопонижаващите лекарства върху нивата на липидите в кръвта

лекарство, доза	Промяна в кръвното ниво, %
	Общ холестерол	LDL холестерол	HDL холестерол
Холестирамин, 24 g/ден
Никотинова киселина, 4 g/ден
Гемфиброзил, 1,2 g/ден
Пробукол, 1 g/ден
Ловастатин 40 mg/ден
Правастатин 40 mg/ден
Флувастатин 40 mg/ден
Симвастатин 40 mg/ден

Както може да се види от таблицата, статините (инхибитори на HMG-CoA редуктазата), особено симвастатин, най-активно намаляват кръвните нива на LDL холестерола и общия холестерол.

Най-значително повишаване на нивото на HDL-C се наблюдава при лечение с никотинова киселина, намаляването на съдържанието на триглицериди в кръвта е най-характерно за никотиновата киселина и гемфиброзил.

10 mg симвастатин е приблизително еквивалентен на 20 mg ловастатин, 20 mg правастатин или 40 mg флувастатин дневно по отношение на ефекта върху LDL-C.

Както бе споменато по-горе, целта на липидопонижаващата терапия при пациенти с коронарна артериална болест е да се намали и поддържа LDL-C под 100 mg/dL (< 2.6 ммоль/л), что может быть достигнуто лишь с помощью препаратов, способных снижать этот показатель на 20-35%. Этим требованиям соответствуют лишь ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в дозах: ловастатин - 30 мг/сут, правастатин - 20 мг/сут, симвастатин - 15 мг/сут согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1994).

От голямо практическо значение е фактът, че активната липидо-понижаваща терапия, която намалява нивото на LDL холестерола с поне 20%, има положителен ефект върху състоянието на коронарните артерии. Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата - ловастатин и симвастин - са първите лекарства за понижаване на липидите, които като монотерапия могат да предотвратят прогресията на коронарната атеросклероза и дори да причинят нейната регресия при пациенти с коронарна артериална болест с хиперлипидемия.

Симвастатин отговаря и на трите условия за съвременни липидо-понижаващи лекарства:

намалява нивото на LDL холестерола в кръвния серум с най-малко 20% и в много случаи осигурява дългосрочно поддържане на нормохолестеролемия (нивото на общия холестерол е под 5,2 mmol / l);

забавя прогресията на коронарната атеросклероза и дори допринася за нейното обратно развитие;

намалява риска от развитие на фатални и нефатални усложнения на коронарната артериална болест, подобрява преживяемостта на пациенти с лека или умерена хиперхолестеролемия.

Изборът на лекарства за понижаване на липидите, като се вземе предвид съдържанието на холестерол и триглицериди в кръвта (Национален образователенпрограма за холестерол, САЩ)

Диференцирано използване на липидопонижаващи средства финансови средства

Липидопонижаващите лекарства трябва да се предписват, като се вземе предвид вида на хиперлипидемията, както и нивото на общия холестерол и триглицеридите в кръвта.

В някои случаи е показана комбинирана лекарствена липидопонижаваща терапия:

с много изразена хиперхолестеролемия, за намаляване на LDL холестерола, често се използва диетична терапия и две лекарства, препоръчва се комбинация от секвестранти на жлъчни киселини с никотинова киселина или ловастатин;

при едновременно повишаване на нивото на LDL холестерола и триглицеридите се препоръчва комбинация от секвестранти на жлъчни киселини с никотинова киселина или гемфиброзил.

Други средства за понижаване на липидите

бензафлавин - производно на рибофлавин. Лекарството има свойства на витамин B2, повишава съдържанието на флавини в черния дроб, възстановява енергийния метаболизъм в митохондриите на черния дроб. В допълнение, бензафлавин понижава кръвната захар, холестерола, триглицеридите, бета-липопротеините. Началото на липидопонижаващия ефект се отбелязва още на 2-4-ия ден от лечението, нивата на холестерола се понижават с 23%, бета-LP - с 21%, триглицеридите - с 30%, тези ефекти продължават през целия курс на лечение . Бензафлавин се прилага перорално по 0,04-0,06 g 1-2 пъти на ден. Поносимостта на лекарството е добра, няма странични ефекти, лечението продължава няколко месеца.

Есенциале - комплексен препарат, съдържащ есенциални фосфолипиди, ненаситени мастни киселини, витамини В6, В12, никотинамид, натриев пантотенат.

Лекарството подобрява катаболизма на холестерола. Най-ефективен е при IIA и IIB типове хиперлипопротеинемия. Задайте 2 капсули 3 пъти на ден в продължение на 2-3 месеца 3-4 пъти годишно.

През последните години беше установено, че есенциалните фосфолипиди подобряват способността на HDL да извлича и транспортира холестерола от артериите, т.е. Essentiale повишава антиатерогенните холестерол-акцепторни и холестерол-транспортни свойства на HDL.

Липостабил - лекарство, което е подобно по механизъм на действие на Essentiale. Използва се за лечение на хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия, но по-често при IIA и IIB типове хиперлипопротеинемия. Обикновено се използва перорално в капсули - 1-2 капсули 3 пъти дневно в продължение на 3 месеца.

1 капсула съдържа есенциални фосфолипиди - 300 mg, теофилин - 50 mg.

1 ампула (10 ml) съдържа есенциални фосфолипиди - 500 mg, витамин B6 - 4 mg, никотинова киселина - 2 mg, аденозин-5-монофосфат - 2 mg.

Мултивитаминни балансирани комплекси

Мултивитаминната терапия е подходяща в комплексното лечение на пациенти с атеросклероза, тъй като насърчава катаболизма на атерогенните липопротеини и подобрява метаболитните процеси в миокарда, черния дроб и мозъка.

Еферентна терапия

Еферентната терапия в комплексната терапия на пациенти с атеросклероза насърчава отделянето на холестерола и атерогенните липопротеини от тялото. Използват се следните методи на еферентна терапия: ентеросорбция, хемосорбция, LDL афереза.

Хепатотропна терапия

Черният дроб е основният орган, участващ в синтеза и метаболизма на липопротеините. Корекцията на нарушената функционална способност на черния дроб допринася за проявата на положителния ефект от комплексната липидопонижаваща терапия. Есенциале, липостабил, мултивитаминови комплекси, коензимни препарати (кокарбоксилаза, липоева киселина, пиридоксал фосфат, флавинат, кобамамид) имат положителен хепатотропен ефект.

Пиридоксал фосфат - е коензимна форма на витамин В6, прилага се перорално по 0,02-0,04 g 3-4 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.

Флавинат - коензимна форма на витамин В2, инжектирана интрамускулно в доза от 0,002 g (предварително съдържанието на ампулата се разтваря в 2 ml вода за инжекции) 2-3 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.

Кобамамид - коензимна форма на витамин В12, прилагана перорално по 0,0005-0,001 g 3-6 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.

Също така полезно лечение рибоксин (прекурсор на АТФ, който стимулира протеиновия синтез). Прилага се по 0,2-0,4 g 3 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца.