Забелязано е, че едни и същи болезнени стимули пораждат усещания, които не са еднакви по природа и тежест при различните хора. Дори при един и същ човек реакцията на болезнен стимул може да се промени с времето. Доказано е, че естеството на реакцията на болка може да бъде повлияно от редица фактори, като индивидуални черти на личността, минал опит, културни характеристики, способност за учене и накрая обстоятелствата, при които възниква ефектът на болката (Tyrer S.P. , 1994). Според съвременните концепции, когато са изложени на болезнен стимул, се активират механизми от три нива и болката има три основни радикала: физиологичен (функциониране на ноцицептивни и антиноцицептивни системи), поведенчески (болка поза и изражение на лицето, специални реч и двигателна активност) и лични (мисли, чувства, емоции) (Sanders S.H., 1979). В този случай психологическите фактори играят една от основните роли и участието и приносът на тези фактори за възприемането на болката се различават значително, когато човек изпитва остра, краткотрайна болка или състояние на хронична болка.

От особено значение са психологическите фактори при синдромите на хронична болка. Днес най-разпространената гледна точка е, че психичните разстройства са първични, т.е. те са налице първоначално още преди появата на алгични оплаквания и е възможно да предразполагат към тяхната поява (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В същото време дългосрочната болка може да влоши емоционалните разстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Най-честите спътници на хроничната болка са депресия, тревожност, хипохондрични и демонстративни прояви (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано е, че наличието на тези нарушения увеличава вероятността от оплаквания от болка и преминаването на епизодичната болка в хронична форма.

Биологични и когнитивно-поведенчески модели на болката

Използват се два хипотетични модела за изследване на синдроми на остра и хронична болка (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологичният (медицински) модел разглежда болката като усещане, базирано на увреждане на тъкан или орган и е полезен за разбиране на механизмите на остра болка. В същото време този модел е недостатъчен, за да обясни произхода и протичането на хроничните болкови състояния. Например остават неясни въпроси: „Защо двама пациенти с една и съща локализация и степен на тъканно увреждане изпитват значително различна интензивност на болката и способността да я понасят?“ или „Защо хирургичното отстраняване на източника на болка не винаги напълно елиминира синдрома на болката?“

Според когнитивно-поведенческия модел болката не е просто усещане, а комплекс от мултимодални преживявания. Когато се изучава болката, е необходимо да се изследват не само нейните сетивни механизми, но също така да се вземат предвид когнитивните, афективните и поведенчески характеристики, които определят толерантността на пациента към болката, неговото поведение към болка и способността му да се справи с проблема с болката (Keefe F.J. et al. ., 1994). Предполага се, че при пациенти със синдроми на хронична болка когнитивните оценки значително влияят на афективните реакции и поведение, определяйки физическата активност и адаптацията. Основно внимание се обръща на различни поведения (активни и пасивни) и когнитивни процеси (отношение към случващото се, надежди, очаквания и др.), които могат не само да подкрепят, но и да влошат проблема с болката (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенти с хронична болка, които имат негативни песимистични очаквания за своето заболяване, често са убедени в собствената си безпомощност, неспособни да се справят с болката си и да се контролират. Този тип когнитивна оценка може не само да „поправи“ проблема с болката за дълго време, но и да доведе до пасивен начин на живот и сериозна психосоциална дезадаптация на пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Освен това е доказано, че когнитивните процеси могат директно да повлияят на физиологията на болката, причинявайки повишаване на чувствителността на рецепторите за болка, намаляване на активността на антиноцицептивните системи и активиране на автономните механизми (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M. , 1996).

Управление на пациент със синдром на хронична болка: ролята на данните от анамнезата и физическия преглед

При преглед на пациент с хронична болка лекарят се изправя пред няколко задачи: да установи дали има органични предпоставки за болка, тоест увреждане на органи или тъкани, да установи дали такова увреждане е имало в миналото и какви са последствията от него; да получите възможно най-пълна информация за медицинските и други интервенции, на които пациентът е претърпял преди това, както и за диагнозите, които са му поставени. Често предположението на лекаря, че пациентът има сериозно заболяване, допринася за "фиксирането" на синдрома на болката, преминаването му в хронична форма и става причина за психическото страдание на пациента. Пациентът трябва да бъде внимателно разпитан за обстоятелствата, включително психологически фактори и емоционални преживявания, които предхождат или придружават появата на болка. Болката в структурата на органичния синдром, по-често описвана от пациентите като скучна или болезнена, обикновено има ясна локализация в областта на определен дерматом, засилва се само при определени движения или манипулации и често събужда пациента от сън. Пациентите, страдащи от синдроми на психогенна болка, като правило, лошо локализират болката си: тя присъства в много части на тялото, може да се увеличи в една или друга област и не зависи от движенията; такава болка често се характеризира от пациентите като "ужасна", "заплашителна" и "изпратена като наказание за нещо". При изследване на пациент с неорганична болка има прекомерна и дори неадекватна реакция от страна на пациента, слабост във всички мускулни групи на зоната на болката и дори незначителни манипулации от страна на лекаря могат да увеличат болката. Освен това има ясно несъответствие между леко изразените обективни симптоми и яркото демонстративно поведение на пациента (Gould R. et al., 1986). Трябва обаче да се помни, че елементи на демонстративно поведение по време на изследването могат да се наблюдават и при пациенти с органични болкови синдроми.

Следват въпроси, които трябва да зададете на пациент с хронична болка, които могат да помогнат при диференциалната диагноза на органични и психогенни болкови синдроми (Tyrer S.P., 1992):

1. Кога за първи път се появи болката ви?
2. Къде чувстваш болка?
3. При какви обстоятелства се появява болка?
4. Колко интензивна е болката ви?
5. Болката присъства ли през целия ден?
6. Влияят ли движенията и промените в позата на болката?
7. Кои фактори: а) влошават болката; б) облекчават болката?
8. Откакто за първи път изпитахте болка, какво правите по-малко и какво по-често?
9. Болката влияе ли на настроението ви и настроението ви влияе ли на болката ви?
10. Какъв ефект имат лекарствата върху вашата болка?

Фактори, предразполагащи към развитие на синдром на хронична болка

Ролята на семейството, културните и социалните фактори. Семейни, социално-икономически и културни фактори, житейски събития, преживени в миналото, както и личностните черти на пациента могат да предразположат към развитието на синдром на хронична болка. По-специално, специално проучване на пациенти със синдроми на хронична болка показа, че техните най-близки роднини често страдат от мъчителна болка. В такива "болкови семейства" в няколко поколения може да се формира специфичен модел на отговор на болката (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Доказано е, че при деца, чиито родители често се оплакват от болка, различни епизоди на болка се появяват по-често, отколкото в "безболезнени" семейства (Robinson J.O. et al., 1990). В допълнение, децата са склонни да възприемат поведението на болката на родителите си. Доказано е, че в семейство, където един от съпрузите проявява прекомерна грижа, вероятността от оплаквания от болка при втория съпруг е значително по-висока, отколкото в обикновените семейства (Flor H. et al., 1987). Същият модел може да се проследи по отношение на свръхзакрилата на децата от родителите. Минали преживявания, особено физическо или сексуално насилие, също могат да играят роля в последващата поява на болка. Хората, ангажирани с тежък физически труд, са по-склонни към развитие на хронична болка, често преувеличават проблемите си с болката, стремейки се да получат увреждане или по-лесна работа (Waddel G. et al., 1989). Доказано е също, че колкото по-ниско е културното и интелектуално ниво на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на синдроми на психогенна болка и соматоформни разстройства. Всички тези факти потвърждават важната роля на семейните, културните и социалните фактори за развитието на хронични болкови синдроми.

Ролята на личностните черти

От много години в литературата се дискутира ролята на личностните черти на индивида в развитието и протичането на болковите синдроми. Структурата на личността, която се формира от детството и се определя от генетични и екологични фактори, предимно културни и социални, е основно стабилна характеристика, присъща на всеки индивид и като цяло запазва ядрото си след достигане на зряла възраст. Личностните черти определят реакцията на човек към болката и неговото поведение при болка, способността да издържат на болезнени стимули, обхвата на емоционалните усещания в отговор на болката и начините за нейното преодоляване. Например, установена е значителна корелация между толерантността към болка (праг на болка) и личностни черти като интра- и екстраверсия и невротизъм (невротизъм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986). Екстровертите изразяват емоциите си по-ярко по време на болка и са в състояние да игнорират болезнени сензорни входове. В същото време невротичните и интровертни (затворени) личности "страдат мълчаливо" и са по-чувствителни към всякакви болкови стимули. Подобни резултати са получени при индивиди с ниска и висока хипнотизираемост. Силно хипнотизираните индивиди се справят с болката по-лесно, намирайки начини да я преодолеят много по-бързо от слабо хипнотизиращите се индивиди. Освен това хората с оптимистични възгледи за живота са по-толерантни към болката от песимистите (Taenzer P. et al., 1986). В едно от най-големите проучвания в тази област беше показано, че пациентите със синдроми на хронична болка се характеризират не само с хипохондрични, демонстративни и депресивни черти на личността, но и със зависими, пасивно-агресивни и мазохистични прояви (Fishbain D.A. et al., 1986 г.). Предполага се, че здравите индивиди с тези личностни черти са по-склонни да развият хронична болка.

Ролята на емоционалните смущения

Индивидуалните различия в реакцията на пациентите към болка често са свързани с наличието на емоционални смущения, сред които тревожността е най-честата. При изследване на връзката между личната тревожност и степента на болка, която се появява в постоперативния период, се оказа, че най-изразените усещания за болка след операцията са наблюдавани при тези пациенти, които са имали максимални показатели за лична тревожност в предоперативния период (Taenzer P et al., 1986). Моделирането на острата тревожност често се използва от изследователите за изследване на нейния ефект върху хода на болковите синдроми. Любопитно е, че увеличаването на тревожността не винаги води до увеличаване на болката. Острият дистрес, като страх, може да потисне болката до известна степен, вероятно чрез стимулиране на освобождаването на ендогенни опиоиди (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Въпреки това тревожността от очакване, често моделирана експериментално (например в случай на заплаха от токов удар), причинява обективно повишаване на чувствителността към болка, емоционалното напрежение и сърдечната честота. Показано е, че максималните показатели за болка и тревожност се наблюдават при пациенти в края на периода на изчакване. Известно е също, че тревожните мисли „около“ самата болка и нейния фокус увеличават усещането за болка, докато тревожността поради всяка друга причина има обратен, облекчаващ ефект върху болката (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989 ). Добре известно е, че използването на техники за психологическа релаксация може значително да намали интензивността на болката при пациенти с различни болкови синдроми (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). В същото време високата тревожност, като отговор на остър емоционален дистрес, може да отмени постигнатия резултат и отново да предизвика увеличаване на болката (Mallow R.M. et al., 1989). В допълнение, високата тревожност на пациента влияе негативно върху избора му на стратегии за справяне с болката. Когнитивно-поведенческите техники са по-ефективни, ако нивото на тревожност на пациента може първо да бъде намалено (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Болково поведение

Цялото разнообразие от поведенчески реакции, които се появяват при човек по време на период на остра или хронична болка, се обединява под термина "болково поведение", което включва вербални (изразяване на оплаквания, възклицания, въздишки, стенания) и невербални реакции (гримаса на болка, анталгична поза, докосване на болезнена област, ограничение на физическата активност, медикаменти) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болковото поведение на индивида зависи не само от естеството и интензивността на болката, но до голяма степен се определя от характеристиките на неговата личност и външни фактори, например реакцията на хората около него.

Болковото поведение може да има отрицателно въздействие върху пациент с хронична болка, главно поради два механизма: подсилване (външна подкрепа) и пряко влияние върху дезадаптацията на пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизмът на подсилване е, че като демонстрира болката си пред лекаря или други хора, пациентът получава съчувствие и подкрепа от тях. В този случай той, така да се каже, използва поведението на болката, за да постигне определени цели: да избегне изпълнението на нежелани задължения, да получи по-лесна работа или увреждане. Колкото повече внимание и подкрепа получава пациентът от другите, толкова по-често той използва поведението на болката за собствените си цели, което в крайна сметка води до фиксиране и персистиране на проблема с болката. В допълнение, такива прояви на болково поведение като ограничаване на физическата активност, принудителна поза, нужда от външна помощ и т.н., сами по себе си ограничават активността и адаптацията на пациента и трайно го "изключват" от нормалния живот.

Някои проучвания показват, че степента на болково поведение корелира със субективната оценка на пациентите за интензитета на болката: колкото по-висока е субективната интензивност на болката, толкова по-изразено е болковото поведение (Keefe 1982). Значително влияние върху характера на болковото поведение при пациенти с хронични болкови синдроми оказват когнитивните фактори, като отношението към болестта, готовността за „борба“, надеждата за изцеление или, напротив, липсата на вяра в лек (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Забелязано е например, че вярващите по-лесно понасят болката и по-бързо намират начини да я преодолеят.

Стратегии за справяне с болката

Способността на "болезнените" пациенти да се справят с болката си е била обект на много специални изследвания. Наборът от когнитивни и поведенчески техники, използвани от пациенти със синдроми на хронична болка, за да се справят с болката си, да намалят нейния интензитет или да се примирят с нея, се наричат ​​стратегии за справяне с болката или стратегии за справяне (стратегии за справяне, от английски, до справям се - справям се). От особено значение са стратегиите за справяне с хроничната болка (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Според един от широко използваните методи за изследване на стратегиите за справяне, най-често срещаните са няколко стратегии за справяне, като отвличане на вниманието от болката, повторно тълкуване на болката, игнориране на болката, молитва и надежда, катастрофизиране (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al., 1983 ). Доказана е значителна връзка между вида на използваните стратегии за справяне и такива параметри като интензивност на болката, общо физическо благополучие, степен на активност и ефективност, ниво на психологически дискомфорт (Ryabus M.V., 1998). Пациентите, които активно използват множество стратегии, имат значително по-ниски нива на болка и като цяло са по-толерантни към болката. Доказано е, че обучението в използването на по-напреднали стратегии може да подобри психологическия контрол на болката, да повиши физическата активност и качеството на живот на пациентите (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). За целта се използват различни когнитивно-поведенчески техники, като психологическа релаксация, биофийдбек, упражнения с въображаеми образи и др.

Болка и психични разстройства

Известно е, че психичните разстройства могат да допринесат за развитието на болкови синдроми в три основни варианта: като част от истерично или хипохондрично разстройство, в комбинация с депресия и при психотични състояния (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992) .

Болката често се среща при пациенти с демонстративно хипохондрични разстройства и в много случаи е единствената проява на психологически дистрес. По правило пациентите, които не могат да разпознаят наличието на психологически конфликт, изразяват емоционалните си преживявания под формата на болка или други соматични симптоми и се класифицират като имащи соматоформно разстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). пациентите несъзнателно преувеличават симптомите си, за да убедят лекаря, че има сериозно заболяване. Не е необичайно пациентите да изпитат значително облекчение веднага щом лекар диагностицира дадено заболяване, при условие че то не е прогресивно и има добра прогноза. Характерната триада на хипохондричната невроза - силна вяра в наличието на болестта, страх от нея и загриженост за собствените телесни симптоми - рядко се среща при пациенти с хронична болка.

Болка и депресия

Хроничната болка често се появява заедно с депресията. При 30-40% от пациентите със синдроми на хронична болка депресията се диагностицира в съответствие с приетите диагностични критерии (Fields H., 1991). Доказано е, че депресията на пациента, като правило, рано или късно ще доведе до появата на един или друг синдром на болка - така нареченият синдром на "депресия-болка" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et. др., 1991 г.). По този начин специално проучване позволи да се идентифицира определено ниво на депресия при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка с различна локализация, дори преди появата на първите оплаквания от болка.

Обсъждат се три възможни механизма на връзката между болката и депресията: дълготраен болков синдром води до развитие на депресия; депресията предшества появата на синдром на болка и болката често е първата проява на депресивно разстройство и накрая, депресията и болката се развиват независимо една от друга и съществуват паралелно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Най-вероятно депресията е най-важният предразполагащ фактор за развитието на хронична болка и превръщането на епизодичната болка в хронична (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Въпреки това не може да се отрече, че синдромът на дългосрочна болка, който носи страдание на пациента, от своя страна допринася за задълбочаването на депресивните и други емоционални разстройства. Дори да оставим настрана въпроса за първичните и вторичните депресивни разстройства при пациенти с болкови синдроми, ясно е, че депресията е основен компонент на много състояния на хронична болка и изисква лечение.

С различни възгледи за тясната връзка между болката и депресията, най-признатите са идеите за общите неврохимични механизми на тези два феномена (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Доказано е също, че при депресия сензорното предаване на болката се улеснява поради соматичното фокусиране - повишено внимание към зоната на болката (Geisser M.E. et al., 1994), от които катастрофизирането е най-честата. В резултат на това пациентите започват да възприемат болката като състояние, което застрашава здравето или дори живота им, и изпадат в още по-голяма депресия. В крайна сметка те губят вяра във възможността за преодоляване на проблема с болката и надежда за излекуване, виждат бъдещето си като мрачно и безнадеждно и напълно се отказват от битката. При пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка и депресия, като правило, социалната и професионалната адаптация е нарушена и качеството на живот е значително намалено. Чест спътник на депресията е гневът или огорчението. Колкото повече хроничната болка ограничава жизнената активност и влошава качеството на живот на пациента, толкова по-раздразнителен и огорчен става той.

Трябва да се подчертае очевидната връзка между депресивното настроение и резултатите за чувствителност към болка. В експерименти беше възможно да се покаже, че при моделиране на фона на депресивното настроение (четене на текстове със съответното съдържание), толерантността на субектите към студен стрес намалява, докато показателите за интензивност на болката (според визуални и вербални аналогови скали) остават непроменени ( McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Напротив, подобряването на настроението е придружено от повишаване на устойчивостта към студен стрес. В редица трудове се предполага, че фонът на настроението има ефект върху поведенческия компонент на отговора на болезнен стимул, а не върху интензивността на усещанията за болка, т.е. определя способността за справяне с болката (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В класификацията, разработена от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), синдромът на неорганична болка в комбинация с депресия се разглежда като отделна категория. Добре известно е, че при такива пациенти психотерапията и лечението с антидепресанти са по-ефективни от монотерапията с аналгетици.

По този начин психологическите фактори определят предразположението на индивида към развитието на болкови синдроми, оказват значително влияние върху поведението на болката и избора на стратегии за справяне с болката, играят водеща роля в трансформацията на епизодичната болка в хронична болка и също така до голяма степен определят перспективите за лечение и прогноза. При лечението на болкови синдроми, особено тези с хронично протичане, е необходимо да се вземат предвид редица когнитивно-поведенчески аспекти и наред с психотропните лекарства да се включат специфични техники в терапевтичните режими, като: психологическа релаксация и авто- обучение, биофийдбек, преподаване на по-прогресивни стратегии за преодоляване на болката.

В заключение трябва да се подчертае още веднъж, че изследването на пациент със синдром на хронична болка се състои от няколко етапа:

1. Изключване на органична причина за синдром на болка
2. Идентифициране на психологически, социокултурни и семейни предпоставки за развитие на болков синдром - предположение за психогенния характер на болковия синдром
3. Оценка на степента на съществуващи психични и/или емоционални и личностни разстройства (истерична или хипохондрична невроза, соматоформно разстройство, депресия, тревожност, гняв, страх и др.) - Изключване или потвърждаване на диагнозата на психично заболяване
4. Изследването на когнитивно-поведенческите фактори и степента на адаптация на пациента (естеството на поведението на болката, изборът на стратегии за справяне с болката, оценката на качеството на живот)
5. Избор на оптимален терапевтичен подход (комбинация от психотропна фармакотерапия с психологически и поведенчески техники).

Едва ли има друго явление в клиничната медицина, което да е толкова често и разнообразно по характер на проявите и причините за него, като болката. Болката първоначално е жизненоважен защитен биологичен феномен. Той мобилизира всички функционални системи, необходими за оцеляването на организма, позволявайки да се преодолеят или да се избегнат вредните ефекти, провокирали болката. Добре известно е какви сериозни увреждания причиняват вродени или придобити състояния, съпроводени с липса на усещане за болка. В случаите на хронична болка самата болка се превръща в отделен и тежък проблем за пациентите и лекарите, способен да окаже патогенно и дори разрушително действие.

Големите трудности, свързани с лечението на различни заболявания, придружени от болка или болка като самостоятелен синдром, се дължат на разнообразието от причини, които могат да я причинят, множеството субективни нюанси на болката, само част от които носи определена патофизиологична и диагностична съдържанието, сложността и непълната яснота на физиологичните и психологическите процеси, които формират усещането за болка.

Лекарите, които изучават проблемите с болката, обикновено разграничават два вида болка – остра и хронична. Острата болка се появява в отговор на внезапно нараняване или начало на заболяване. Хроничната продължава за дълъг период от време и не се поддава на конвенционално лекарствено лечение, ефективно при остра болка. Много клиницисти се отнасят само до хронична болка, която продължава повече от шест месеца и не се облекчава от терапия. Някои автори смятат, че във всички случаи на синдром на хронична болка има депресия, въз основа на факта, че болката винаги е придружена от негативни емоционални преживявания и блокира способността на човек да получава радост и удовлетворение.

Внезапното увреждане на тъканите предизвиква не само предаване на болковото възбуждане по съответните периферни нерви към мозъка, но и много други реакции, вкл. неволно свиване (спазъм) на скелетните мускули и кръвоносните съдове, промени в дишането, сърдечната честота, сърдечния дебит, кръвното налягане и функциите на редица коремни органи. Обикновено острата болка предизвиква емоционална реакция, като страх, и промяна в позицията на тялото, като бързо отдръпване на наранения крайник.

Повечето от ефектите на пристъп на остра болка могат да бъдат преодолени чрез даване на лекарства, които временно изключват предаването на сигнали за болка по нервите (нервен блок), или чрез използване на наркотични или други мощни лекарства, които засягат мозъка, както и аспирин или други противовъзпалителни лекарства. Все по-често се използват нефармакологични методи за облекчаване на болката; най-известната техника е разсейващата стимулация, обикновено чрез електроакупунктура или транскутанна електрическа нервна стимулация. Електроакупунктурата е прилагането на електрически импулси към тъканите чрез тънки стоманени игли, потопени в дебелината на кожата и обикновено проникващи в подлежащите мускули. Импулсите с честота 2-3 в секунда трябва да са достатъчно силни, за да предизвикат мускулни потрепвания. При транскутанна електрическа нервна стимулация върху кожата се прилагат големи навлажнени електроди и се прилага електрически ток с честота обикновено над 100 импулса в секунда, вариращи от много слаби до сравнително силни. И двата метода за облекчаване на болката се основават на комбинация от сигнали за болка, които влизат в мозъка от различни части на тялото. Освен това може да се предположи, че облекчаването на болката възниква в резултат на освобождаването на ендорфини.

За разлика от други видове чувствителност, усещането за болка възниква под въздействието на такива външни стимули, които водят до разрушаване на тялото или застрашават това унищожение. Болката предупреждава за опасност, заплашваща човек, тя е сигнал, симптом на болезнени процеси, които се разиграват в различни части на тялото. За медицинската практика, във връзка със "сигналната" стойност на болката, обективната характеристика на тежестта на болката е много важна. Трудността и сложността на тази оценка се дължи на факта, че по своята същност болката е субективно усещане, което зависи не само от величината на стимула, който я причинява, но и от умствената, емоционална реакция на индивида към болката. .

Психологическите методи за лечение на болка, като хипноза, са от особено значение в случаите, когато е необходимо да се премахне страхът, който придружава остри болкови атаки и да се помогне на пациента да избяга от болезнените усещания. Да се ​​научите как да промените възприемането на болката може да бъде значителна помощ за пациента. Такива класове се провеждат с бременни жени; в резултат на това те обикновено имат нормални раждания с малка или никаква болка. Очевидно тази психологическа профилактика помага на пациентите да увеличат максимално мобилизирането на естествените ресурси срещу болката, включително освобождаването на ендорфини.

Въздействието на болката върху човек има емоционални, физически, икономически и социални последици както за него, така и за неговото семейство и обществото като цяло. За много хора, страдащи от хронична болка, страхът, който придружава остър пристъп на болка, се заменя с депресия и хипохондрия, съсредоточавайки се единствено върху техните чувства и функционирането на собственото им тяло. Нормалният ритъм на съня е нарушен, пациентите понякога напълно губят интерес към социалната активност; болката става доминиращо преживяване в живота им.

Хроничните болкови синдроми включват лумбална болка, повтарящи се и упорити главоболия, болки в костите и ставите, както и в корема. Причините за постоянна болка могат да бъдат артрит, възпаление или увреждане на нервите, някои форми на рак, липса на кислород към тъканите, фокално възпаление във всеки орган, заболявания на кръвоносните съдове, увреждане на костната тъкан, функционални нарушения на определени части на нервната система, както и други форми на патология. Много пациенти успяват да се отърват от болката, особено ако това е само симптом на основното заболяване, чието лечение премахва болката. За съжаление, при нелечими заболявания лекарят може да овладее болковите симптоми само с помощта на аналгетици (болкоуспокояващи). В някои случаи на хронична болка дори не е възможно да се постави диагноза. Има случаи, когато болката продължава с години без видима причина след излекувана травма или отдавна прекарано заболяване. Такива състояния са изключително трудни за лечение. Болката може да бъде един от симптомите на депресия, чието излекуване премахва оплакванията на пациента от болка.

Болката може да бъде класифицирана като ноцигенна, неврогенна, психогенна.

Тази класификация може да бъде полезна за първоначална терапия, но в бъдеще такова разделение на групите не е възможно поради тяхната тясна комбинация.

Когато при дразнене на кожни ноцицептори, ноцицептори на дълбоки тъкани или вътрешни органи на тялото, получените импулси, следвайки класическите анатомични пътища, достигнат по-високите части на нервната система и се показват от съзнанието, се формира усещане за болка. Болката от вътрешните органи възниква поради бързото свиване, спазъм или разтягане на гладките мускули, тъй като самите гладки мускули са нечувствителни към топлина, студ или порязване. Болката от вътрешните органи, особено тези със симпатикова инервация, може да се усети в определени области на повърхността на тялото. Такава болка се нарича референтна болка. Най-известните примери за препращаща болка са болка в дясното рамо и дясната страна на врата при заболяване на жлъчния мехур, болка в долната част на гърба при заболяване на пикочния мехур и накрая болка в лявата ръка и лявата страна на гърдите при сърдечно заболяване. Невроанатомичната основа на това явление не е добре разбрана. Възможно обяснение е, че сегментната инервация на вътрешните органи е същата като тази на отдалечените области на повърхността на тялото. Това обаче не обяснява причините за отразяването на болката от органа към повърхността на тялото, а не обратното. Ноцигенният тип болка е терапевтично чувствителен към морфин и други наркотични аналгетици и може да се контролира от състоянието на "врата".

Този вид болка може да се определи като болка, дължаща се на увреждане на периферната или централната нервна система, а не поради дразнене на ноцицепторите. Такава болка има редица характеристики, които я отличават, както клинично, така и патофизиологично, от ноцигенната болка:

1. Неврогенната болка има характер на дизестезия. Въпреки че дескрипторите: тъпа, пулсираща или натискаща са най-често срещаните за такава болка, определенията се считат за патогномонични за нея: парене и стрелба.

2. В по-голямата част от случаите на неврогенна болка има частична загуба на усещане.

3. Характерни са вегетативните нарушения, като намален кръвоток, хипер и хипохидроза в болезнената област. Болката често се влошава или сама по себе си причинява смущения от емоционален стрес.

4. Обикновено се отбелязва алодиния (което означава усещане за болка в отговор на стимули с ниска интензивност, обикновено безболезнени). Например, леко докосване, вдишване на въздух или разресване при невралгия на тригеминалния нерв предизвиква „залп на болка“ в отговор (1959). Преди повече от сто години (1877 г.) е отбелязано сходство между пароксизмална стрелкаща болка при тригеминална невралгия и епилептични припадъци. Вече е известно, че всички прострелващи неврогенни болки могат да бъдат лекувани с антиконвулсанти (Sverdlov, 1984).

5. Необяснима характеристика дори на остра неврогенна болка е, че тя не пречи на пациента да заспи. Въпреки това, дори ако пациентът заспи, той внезапно се събужда от силна болка.

6. Неврогенната болка не се повлиява от морфин и други опиати при нормални аналгетични дози. Това показва, че механизмът на неврогенната болка е различен от този на опиоидно-чувствителната ноцигенна болка.

Неврогенната болка има много клинични форми. Те включват някои лезии на периферната нервна система, като постхерпетична невралгия, диабетна невропатия, непълно увреждане на периферния нерв, особено средния и лакътния (рефлекторна симпатикова дистрофия), отделяне на клоните на брахиалния сплит. Неврогенната болка, дължаща се на увреждане на централната нервна система, обикновено се дължи на мозъчно-съдов инцидент. Това е класически известно като "таламичен синдром", въпреки че последните проучвания показват, че в повечето случаи лезиите са разположени в области, различни от таламуса.

Много болки се проявяват клинично със смесени - ноцигенни и неврогенни елементи. Например, туморите причиняват увреждане на тъканите и притискане на нервите; при диабет възниква ноцигенна болка поради увреждане на периферните съдове, неврогенна - поради невропатия; при дискова херния, която притиска нервното коренче, болковият синдром включва парещ и стрелкащ неврогенен елемент.

В клиничната психиатрия парадоксът на изпитването на болка отдавна е описан при пациенти с шизофрения и индивиди с шизотипни или шизоидни разстройства на личността, а също така е характерен за деца и юноши със синдром на Канер или Аспергер. Промените на този етап от развитието не корелират с нито един обект от околната среда или осъзнаването на собствената отделност и са свързани с физическа (телесна) и психическа (емоционална) болка. Най-често болката се причинява от силна тревожност, ужас, объркване, безпомощност и безнадеждност.

Болката е негативно емоционално преживяване, което се възприема по различен начин от различните хора. Болката често се разглежда като враг, който носи страдание, лишаване от сън и намалява ефективността. Но е важно да запомните, че болката е сигнал за опасност, който може да спаси човек от възможни бъдещи страдания.

Болката учи човек да бъде внимателен, кара го да се грижи за тялото си, предупреждавайки за възможни заплахи или показвайки наличието на болест. Сигналът за проблем предизвиква реакцията на тялото, насочена към премахване на болката.

Има хора, които не изпитват болка. Обикновено това е резултат от нарушение на централната нервна система или някакво психично заболяване. Хората, лишени от усещането за болка, научават за рани и язви по тялото си само като ги видят. Изгаряния, кървене, злокачествени новообразувания и други увреждания на тялото не причиняват болка. За съжаление, това състояние на нещата може да доведе до смърт дори преди човек да е видял това или онова увреждане на собственото си тяло.

Често, след като едва почувства болка в тялото, човек се опитва да се отърве от тях с помощта на болкоуспокояващи. Тук обаче има известен риск. Използването на болкоуспокояващи за облекчаване на болката по време на възпалителни процеси в тялото може да намали симптомите на заболяването. Тази ситуация може да възникне например при апендицит. Струва си да запомните, че премахването на болката не спира възпалителния процес. В допълнение, намаляването на симптомите може да създаде трудности при диагностицирането на заболяването.

Преди да вземете болкоуспокояващи, трябва да сте наясно какво е причинило болката. Като сигнал за проблеми, болката съобщава, че в тялото има един или друг проблем, който трябва да бъде отстранен. Това е премахването на първопричината, която води до премахване на болката с най-малко последици за здравето.

Не всеки реагира на болката по един и същи начин и не всеки е в състояние да предприеме адекватни действия, за да я премахне. При зъбобол някои бързат да си запишат час при зъболекаря, а други отиват в аптеката за поредната опаковка болкоуспокояващи, които ще помогнат бързо и безболезнено, но, за съжаление, не за дълго.

В клиничната практика и в множество експериментални проучвания се наблюдава различен отговор на идентично лечение при пациенти със сходни показатели (степен на увреждане, продължителност на заболяването, интензивност на болката). Освен това в някои случаи идентифицираната физическа патология не корелира с интензивността на болката или степента на увреждане.

Каква е разликата в отговора на болката?

Възприемането, поддържането и засилването на болката са значително повлияни от психологически и социокултурни фактори (нивото на тревожност, депресия, възприемането на болката като състояние, което застрашава здравето или дори живота; различия между половете, професионална и финансова жизнеспособност, минал опит, особености на възпитанието в семейството, културата на обществото и други).

Очевидната биологична стойност на болката като сигнал за увреждане на тъканите е, че тя винаги се появява след нараняване и че интензивността на усещаната болка е пропорционална на големината на нараняването. Всъщност много говори, че болката не винаги е пропорционална на размера на щетите. По-скоро интензитетът и качеството на изпитаната болка се определят от предишни преживявания и от това колко добре си спомняме тези преживявания, както и от способността ни да разберем причината за болката и да оценим последствията от нея.

Известно е, че традициите на всяка култура играят значителна роля в това как човек възприема болката и как реагира на нея. Сред народите на Запада например се смята, че раждането е едно от най-силните болезнени усещания, които човек може да изпита. В някои етнически групи жените почти не изпитват страдание по време на раждане. Жена, която очаква дете, продължава да работи на полето почти до самото начало на раждането. Тоест отношението към болката се формира чрез възпитание (толерантност или страх).

Освен това отдавна е известно, че децата са силно повлияни от отношението на родителите си към болката. Много изследвания ясно показват как децата, когато срещат думата „болка“ за първи път, откриват това понятие и всичко свързано с него. Тоест децата се „научават“ да изпитват болка до голяма степен благодарение на родителите си, а също така учат отношението към болката (от паника до „нищо не е“). В някои семейства дори обикновените порязвания и натъртвания предизвикват вълнение и смут, докато в други членовете на семейството не проявяват малко съчувствие дори при доста сериозни наранявания. Ежедневните наблюдения дават основание да се смята, че наученото в детството отношение към болката се запазва през целия живот.

Данните от базирания в САЩ център за педиатричен травматичен стрес във Филаделфия също потвърждават, че преживяването на болка може да има значителни отрицателни краткосрочни и дългосрочни психологически и социални последици. Сред психологическите последици от болката, претърпяна в детството, има: хронично болково разстройство, тревожност, различни фобии, хипохондрично развитие на личността, панически атаки. Сред социалните - избягващо поведение, значително намаляване на нивото на социална адаптация.

Това показва необходимостта от подходящо възпитание на децата, което ще бъде насочено към способността да контролират своите чувства и емоции, включително болката. Възпитанието в условия на дисциплина и справедливи изисквания, ранно започване на работа и специфични задължения формира у децата устойчивост на различни въздействия, включително болка. Ключът към преодоляването на болката е проявата на смелост и воля.

Интензивността на болката може да бъде повлияна от:

1. Значението на ситуацията (спечелете състезанието, оцелеете във войната, спасете себе си или близки). Сериозните телесни повреди, получени в състояние на силен стрес, може да не са придружени от болка в началото или болката може да бъде лека.
2. Внимание към дразненето (атлетите могат да бъдат сериозно наранени по време на игра, войниците по време на битка може да не забележат, че са ранени). Емоционалното възстановяване намалява силата на болката.
3. Тревожност (най-изразените усещания за болка се наблюдават при тези, които имат най-високи нива на тревожност, освен това тревожността влияе негативно върху избора на стратегии за преодоляване на болката). Използването на техники за психологическа релаксация може да намали интензивността на болката при хора с различни болкови синдроми.
4. Внушението помага да се увеличи или намали силата на болката (плацебо ефектът се основава на факта, че под въздействието на внушение човешкият мозък е в състояние да освободи болкоуспокояващи, ендорфини, които са подобни по сила на морфина).

Факторът, от който зависи успехът на премахването на синдрома на болката, е психологическата нагласа, тоест несъзнателната тенденция да се реагира на ситуацията по определен начин, която се е развила в резултат на предишен опит. Тя може да бъде адаптивна или неадаптивна.

При неадаптивни болки, човек често може да изпита промени в настроението, проблеми с приема на лекарства, намалена активност, трудности при намиране на работа и семейни конфликти. Налице е неадекватно отношение към диагнозата и предписаното лечение, повишени изисквания към диагностичните и терапевтични мерки.

Например, предложението за анализ на вече извършените диагностични изследвания и въз основа на тях да се избере консервативна терапия вместо хирургично лечение може да предизвика разочарование, скептицизъм и недоволство у тези пациенти. Препоръките за увеличаване на физическата активност, употребата на по-малко лекарства, практикуването на техники за релаксация не отговарят на пациентите. Много от тях вярваха, че техният случай е специален, а лекарят просто подцени сериозността на ситуацията. Освен това не е необичайно да се оплакват, че "никой никога не е успял да им обясни причината за болката им" и по този начин те са принудени да продължат безкрайното търсене на лекар, който най-накрая да им каже какъв е проблемът .

Причината за тази реакция може да е, че на мнозина им е „неудобно“ да вярват, че психотерапията например може да им помогне. Действително в случая се оказва, че тяхната болка не е от физически, а от психически произход, което може да компрометира сериозността на заболяването му и основателността на оплакванията му. Дори ако такива пациенти идват при психотерапевт, тогава по-скоро не за лечение, а за потвърждение на собствената си невинност. В резултат на това симптомите само се увеличават и човекът започва да търси нови, често опасни методи на лечение, което от своя страна засилва чувството на изоставеност, самота и спомага за укрепване на позицията на жертвата.

Следователно при лечението на болка (особено хронична болка) е важно да се идентифицират неадаптивните нагласи за болка и да се коригират.

Как ще се възприеме болката зависи до голяма степен от избраните поведенчески стратегии при възникване на болка, т.е. методи и начини за преодоляване на болката. За ефективни се считат различни когнитивно-поведенчески методи, психологическа релаксация, упражнения с въображаеми образи и др. Качеството на живот, физическото благополучие, психологическият комфорт пряко зависят от способността да се прилагат уменията за преодоляване на болката.

Разбира се, болката е неприятна, а в някои случаи почти непоносима, но култивирането на специално отношение към болката ви позволява да я видите като приятел, а не като враг.

Редактори: Елисеева Маргарита Игоревна, Симонов Вячеслав Михайлович

Ключови думи: болка, здраве, психология

Ролята на семейството, културните и социалните фактори. Семейни, социално-икономически и културни фактори, житейски събития, преживени в миналото, както и личностните черти на пациента могат да предразположат към развитието на синдром на хронична болка. По-специално, специално проучване на пациенти със синдроми на хронична болка показа, че техните най-близки роднини често страдат от мъчителна болка. В такива "болкови семейства" в няколко поколения може да се формира специфичен модел на отговор на болката (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Доказано е, че при деца, чиито родители често се оплакват от болка, различни епизоди на болка се появяват по-често, отколкото в "безболезнени" семейства (Robinson J.O. et al., 1990). В допълнение, децата са склонни да възприемат поведението на болката на родителите си. Доказано е, че в семейство, където един от съпрузите проявява прекомерна грижа, вероятността от оплаквания от болка при втория съпруг е значително по-висока, отколкото в обикновените семейства (Flor H. et al., 1987). Същият модел може да се проследи по отношение на свръхзакрилата на децата от родителите. Минали преживявания, особено физическо или сексуално насилие, също могат да играят роля в последващата поява на болка. Хората, ангажирани с тежък физически труд, са по-склонни към развитие на хронична болка, често преувеличават проблемите си с болката, стремейки се да получат увреждане или по-лесна работа (Waddel G. et al., 1989). Доказано е също, че колкото по-ниско е културното и интелектуално ниво на пациента, толкова по-голяма е вероятността от развитие на синдроми на психогенна болка и соматоформни разстройства. Всички тези факти потвърждават важната роля на семейните, културните и социалните фактори за развитието на хронични болкови синдроми.

Ролята на личностните черти. От много години в литературата се дискутира ролята на личностните черти на индивида в развитието и протичането на болковите синдроми. Структурата на личността, която се формира от детството и се определя от генетични и екологични фактори, предимно културни и социални, е основно стабилна характеристика, присъща на всеки индивид и като цяло запазва ядрото си след достигане на зряла възраст. Личностните черти определят реакцията на човек към болката и неговото поведение при болка, способността да издържат на болезнени стимули, обхвата на емоционалните усещания в отговор на болката и начините за нейното преодоляване. Например, установена е значителна корелация между толерантността към болка (праг на болка) и личностни черти като интра- и екстраверсия и невротизъм (невротизъм) (Lynn R., Eysenk H.J., 1961; Gould R., 1986). Екстровертите изразяват емоциите си по-ярко по време на болка и са в състояние да игнорират болезнени сензорни входове. В същото време невротичните и интровертни (затворени) личности "страдат мълчаливо" и са по-чувствителни към всякакви болкови стимули. Подобни резултати са получени при индивиди с ниска и висока хипнотизираемост.

Силно хипнотизираните индивиди се справят с болката по-лесно, намирайки начини да я преодолеят много по-бързо от слабо хипнотизиращите се индивиди. Освен това хората с оптимистични възгледи за живота са по-толерантни към болката от песимистите (Taenzer P. et al., 1986). В едно от най-големите проучвания в тази област беше показано, че пациентите със синдроми на хронична болка се характеризират не само с хипохондрични, демонстративни и депресивни черти на личността, но и със зависими, пасивно-агресивни и мазохистични прояви (Fishbain D.A. et al., 1986 г.). Предполага се, че здравите индивиди с тези личностни черти са по-склонни да развият хронична болка.

Ролята на емоционалните разстройства. Индивидуалните различия в реакцията на пациентите към болка често са свързани с наличието на емоционални смущения, сред които тревожността е най-честата. При изследване на връзката между личната тревожност и степента на болка, която се появява в постоперативния период, се оказа, че най-изразените усещания за болка след операцията са наблюдавани при тези пациенти, които са имали максимални показатели за лична тревожност в предоперативния период (Taenzer P et al., 1986). биологична психологическа физиологична болка

Моделирането на острата тревожност често се използва от изследователите за изследване на нейния ефект върху хода на болковите синдроми. Любопитно е, че увеличаването на тревожността не винаги води до увеличаване на болката. Острият дистрес, като страх, може да потисне болката до известна степен, вероятно чрез стимулиране на освобождаването на ендогенни опиоиди (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Въпреки това тревожността от очакване, често моделирана експериментално (например в случай на заплаха от токов удар), причинява обективно повишаване на чувствителността към болка, емоционалното напрежение и сърдечната честота. Показано е, че максималните показатели за болка и тревожност се наблюдават при пациенти в края на периода на изчакване. Известно е също, че тревожните мисли „около“ самата болка и нейния фокус увеличават усещането за болка, докато тревожността поради всяка друга причина има обратен, облекчаващ ефект върху болката (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989 ). Добре известно е, че използването на техники за психологическа релаксация може значително да намали интензивността на болката при пациенти с различни болкови синдроми (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). В същото време високата тревожност, като отговор на остър емоционален дистрес, може да отмени постигнатия резултат и отново да предизвика увеличаване на болката (Mallow R.M. et al., 1989). В допълнение, високата тревожност на пациента влияе негативно върху избора му на стратегии за справяне с болката. Когнитивно-поведенческите техники са по-ефективни, ако нивото на тревожност на пациента може първо да бъде намалено (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).