Лечението на HIV инфекцията в момента е важен проблем в съвременната медицина. Броят на заразените с ХИВ хора по света непрекъснато нараства. Текущото лечение на ХИВ/СПИН забавя прогресията на заболяването, но не излекува напълно пациентите. Днес търсенето на наркотици се провежда интензивно в много страни по света. Разработват се нови схеми на лечение. В момента се търсят лекарства, които възстановяват имунитета, и се изучават проблемите на борбата с развитието на инфекциозни усложнения и тумори при пациенти със СПИН.

Ориз. 1. Снимката показва момента на пъпкуване на освобождаването на нови вириони от целевата клетка.

Основни цели на антиретровирусната терапия при пациенти с ХИВ

Навременното предписване на антиретровирусна терапия, използването на оптимални схеми на лечение и създаването на защитен психологически режим могат да удължат и подобрят качеството на живот на пациента, да забавят развитието на животозастрашаващи усложнения и да постигнат по-дълги ремисии. Основната цел на антиретровирусната терапия е да намали вирусния товар до ниво, при което не може да бъде открит чрез лабораторен тест и да увеличи броя на CD4 лимфоцитите.

Ориз. 2. За първи път СПИН се обсъжда широко от средата на 80-те години на миналия век.

Основни принципи на лечение на пациенти с ХИВ

Основните принципи на лечение на пациенти с ХИВ са:

• създаване на защитен психологически режим;
• своевременно започване на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART);
• профилактика, ранно откриване и лечение на вторични заболявания.

Лечението на ХИВ/СПИН трябва да бъде комбиниранои включват антивирусна терапия, патогенетично и симптоматично лечение. Лечението на пациенти в стадия на СПИН, когато се забелязва развитието на опортюнистични заболявания, е от същото значение като използването на HAART.

Антиретровирусна терапиязабавя прогресията на заболяването и преминаването му в стадия на СПИН за 10-20 години. Необходимо е да се вземе предвид фактът, че всеки режим на лечение след 6-12 месеца може да стане неефективен поради вирусни мутации и придобиване на резистентност (резистентност) към антивирусни лекарства. Освен това в някои случаи се регистрира индивидуална непоносимост към лекарства за ХИВ. Неутропенията и анемията се развиват при 40% от пациентите в късните стадии на HIV инфекцията в резултат на приема на антиретровирусни лекарства.

Прием на антиретровирусни лекарстватрябва да се извършва само под ръководството на лекар. Необходимостта от ежедневен прием е продиктувана от хода на самото заболяване и е голямо изпитание за пациента. В пробна фаза са антивирусни лекарства, които могат да се инжектират 2 пъти месечно, но засега антивирусните лекарства трябва да се приемат ежедневно и по едно и също време. Индикацията за приемане на антивирусни лекарства е висок вирусен товар и значително намаляване на броя на CD4 лимфоцитите.

Антиретровирусните лекарства се приемат в комбинация. Лекарят взема предвид общото състояние на пациента, вирусния товар, съпътстващите заболявания и редица други фактори. Схемата за лечение на ХИВ/СПИН включва 3 или повече лекарства.

Използването на имуномодулаториможе да отвори нови перспективи в лечението на HIV инфекцията.

Първична профилактикавключва предотвратяване на развитието на опортюнистични заболявания, които се развиват, когато нивото на CD4-лимфоцитите е под критичното ниво - 200 на 1 mm 3.

Вторична профилактикавключва назначаването на пациенти със СПИН с химиотерапевтични лекарства за предотвратяване на рецидив на заболяването.

Подкрепа за здравето на хората, живеещи с ХИВе важен фактор в процеса на лечение. Правилното хранене, избягването на стреса, здравословният сън и здравословният начин на живот, редовните посещения при лекар са основните компоненти на поддържането на здравето.

Психосоциалната помощ на човек с ХИВ инфекция е неразделна част от комплексното лечение на заболяването.

Ориз. 3. При HIV инфекция херпетичните лезии на лигавиците придобиват тежко протичане.

Характеристики на хода на ХИВ / СПИН на фона на HAART

При използване на HAART вирусният товар при пациентите намалява (при 50-70% от тях той намалява до 50 или по-малко РНК копия/ml) и се увеличава броят на CD4-лимфоцитите. На фона на подобряване на имунния статус се предотвратява развитието на опортюнистични заболявания и онкопатология, увеличава се продължителността и качеството на живот на пациентите. Трябва да знаете, че при някои пациенти с ХИВ / СПИН на фона на HAART поради редица причини е възможно прогресиране на заболяването.

• HIV-1 е най-патогенният, вирулентен и широко разпространен сред всички. Малките промени в неговия геном водят до появата на голям брой нови щамове, което позволява на патогена да се изплъзне от имунната система на пациента и да придобие лекарствена резистентност към антивирусни лекарства.
• Някои пациенти с ХИВ/СПИН развиват непоносимост към антиретровирусни лекарства.

Предотвратяването и забавянето на развитието на животозастрашаващи състояния е основната цел на ХИВ терапията.

Ориз. 4. Херпес зостер. При ХИВ инфекцията се наблюдава тежък рецидивиращ ход на заболяването.

Показания за предписване на антиретровирусни лекарства

Световната здравна организация препоръчва да се лекуват всички заразени пациенти. Ситуацията в Русия е малко по-различна. Лечението на пациентите започва само с намаляване на имунния статус, което се определя от броя на CD4-лимфоцитите. При ХИВ-негативните лица тяхното количество в кръвта е от 500 до 1200 в 1 mm 3.

Всяка новозапочната антиретровирусна терапия трябва да бъде мощна и агресивна, за да осигури максимално потискане на репликацията на HIV.

Ориз. 5. Кандидоза на хранопровода (снимката вляво) и генитална кандидоза при жени със СПИН. (снимка вдясно).

Антиретровирусните лекарства са основните лекарства за ХИВ/СПИН

Днес няма лекарство за ХИВ, което да излекува напълно пациента. Лечението на HIV инфекцията се извършва с антивирусни лекарства, с които можете да забавите прогресията на заболяването и значително (с 10-20 години) да удължите живота на пациента. При липса на HAART смъртта на пациента настъпва след 9-10 години от момента на инфекцията.

Ефектът от антивирусното лечение на пациенти с HIV/СПИН се постига чрез потискане на репликацията на HIV в прицелните клетки. Необходимо е да се приемат такива лекарства дълго време, за предпочитане постоянно.

1 групапредставени от нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ). Те включват: Азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимазид), диданозин, залцитабин, ламивудин (епивир), ставудин, абаковир, адефовир, залцитабин. Комбинирани лекарства Комбивир (Азидотимидин + Ламивудин), Тризивид (Азидотимидин + Ламивудин + Абаковир).

2 групавключва ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI). Те включват: Невирапин (Вирамун), Делавирдин (Рескриптор), Ифавиренц (Стакрин), Емицитабин, Ловиридин.

3 групапредставени от протеазни инхибитори (PI). Те включват: Саквинавир (Fortovase), индинавир (Crixivan), нелфинавир (Viracept), ритонавир (Kaletra), индинавир, ампренавир, лопинавир и типранавир.

4 групапредставени от рецепторни инхибитори. Това включва лекарството маравирок(Celzentry).

5 групапредставени от инхибитори на сливането. Това включва енфувиртид (фузеон).

Ориз. 6. Ламивудин и зидовудин са лекарства за ХИВ/СПИН.

Схеми за лечение на HIV инфекция

Първоначалната терапия с антивирусни лекарства при пациенти с ХИВ/СПИН трябва да бъде комбинирана. Най-оптималните са следните схеми:

• Схема 1: 2 лекарства от групата на NRTI + 1 от групата на PI.
• Схема 2: 2 лекарства от групата на НИОТ + 1 от групата на ННИОТ.
• Схема 3: 3 лекарства от групата на НИОТ.

Първата схема е най-оптимална. Алтернатива на заместването й е схема 2. Схемата, която включва само 2 NRTI лекарства, отстъпва по ефективност на схемата, която включва 3 NRTI лекарства. Монотерапията с някое от лекарствата е неефективна. Изключение правят случаите на бременност и невъзможността за използване на алтернативни схеми на лечение.

По-добре е да се използват лекарства в схеми за лечение на ХИВ / СПИН от различни групи, в максимални дози и едновременно, което значително намалява вероятността от развитие на лекарствена резистентност на ХИВ, ви позволява да намалите дозите на лекарствата, да повлияете на много части от инфекциозния процес наведнъж, и проникват в различни тъкани и органи. Този метод на използване на HAART позволява да се намали концентрацията на ХИВ до стойности, които не могат да бъдат определени с помощта на съвременни тестови системи.

Необходимо е да продължите антиретровирусната терапия за дълго време (евентуално за цял живот). Прекратяването на лечението води до възобновяване на репликацията на HIV.

Комбинираната терапия според правилата на HAART повишава ефективността на лечението до 80-90%, монотерапията - до 20-30%.

Ориз. 7. Болни от СПИН в стадий на развитие на опортюнистични заболявания: лимфом (лява снимка) и сарком на Капоши (дясна снимка).

Прекъсване на антиретровирусната терапия и промяна на режима

Съществува мнение на специалисти, че ако е необходимо да се прекъсне терапията за дълго време, е по-добре да се спрат всички лекарства, отколкото да се премине към монотерапия или терапия с 2 лекарства. Това ще намали развитието на резистентност към HIV.

Причината за предписване на нов режим на лечение е недостатъчен вирусологичен и имунологичен ефект, интеркурентна инфекция или ваксинация, странични ефекти и непоносимост към антиретровирусни лекарства.

Увеличаването на вирусния товар показва неефективността на лечението на пациенти с ХИВ / СПИН и броят на CD4-лимфоцитите в този случай не се взема предвид.

• При изразен страничен ефект на лекарството, той трябва да бъде заменен с друг от същата група с различен профил на непоносимост и токсичност.
• Ако е предписана неадекватна терапия (напр. само 2 NRTIs), но се получи адекватен отговор (потискане на репликацията на HIV), трябва да се добавят други лекарства. Неадекватната терапия пак ще доведе до неадекватен отговор.
• Препоръчва се напълно да се замени неадекватен първоначален режим на лечение.
• Високата вероятност от развитие на кръстосана резистентност диктува условието за предписване на 2 лекарства от една и съща група. Това важи особено за протеазните инхибитори.

Има странични ефекти от антиретровирусните лекарства, но има повече положителни аспекти на антиретровирусната терапия.

Голямо значение при лечението на пациент с HIV инфекция се дава на профилактиката и лечението на опортюнистични инфекции и злокачествени тумори. Улеснява хода на заболяването и удължава живота на пациента имунокорригираща и имунозаместителна терапия. В продължение на много години редица страни по света търсят нови антиретровирусни лекарства и ваксини. От 10 лекарства против ХИВ, препоръчани от СЗО, 8 генерични лекарства ще бъдат произведени в Руската федерация през 2017 г. и още 2 през 2018 г.

Ориз. 8. Антиретровирусната терапия забавя прогресирането на HIV инфекцията и прехода към стадия на СПИН до 10-20 години.

Трудността при получаването на ефективни лекарства за HIV инфекция се усложнява от високата вариабилност на вирусите на имунната недостатъчност, които под въздействието на външни фактори бързо развиват резистентност и преди това ефективни лекарства и стават неефективни.

Играе важна роля. Предписва се само от квалифициран лекар въз основа на тестове, други клинични и лабораторни изследвания, както и общото състояние на пациента. Разбира се, с негова помощ е невъзможно напълно да се излекува болестта. Но за облекчаване на състоянието на пациента и значително удължаване на живота му - напълно. Антиретровирусната терапия се използва най-често при HIV инфекция. Това предполага въздействие върху няколко проблема едновременно, които се носят от вируса на имунната недостатъчност. Кога се използва такова лечение и от какви видове се състои?

HIV инфекция, АРТ терапия: обща информация

Терапията за СПИН се разработва от няколко десетилетия. Към днешна дата високото антиретровирусно средство е признато за най-ефективно. Преди да се опише неговата ефективност и посока, е необходимо да се установи кога започва такова лечение и за кого е необходимо. Известно е, че антиретровирусната терапия при HIV инфекцията не се прилага веднага след диагностицирането. Изглежда, че заразен човек трябва да бъде лекуван незабавно. Но не е. При такава диагноза е много важно да не навредите на тялото със силни лекарства. Заслужава да се отбележи, че приблизително тридесет процента от всички заразени са носители на вируса. Те нямат остър стадий на заболяването и инкубационният период веднага се превръща в латентен, който продължава десетилетия. При такива хора ужасно заболяване се диагностицира, като правило, случайно, например при подготовка за планирана операция, медицински преглед и т.н.

Приемането на ХИВ терапия в този случай се счита за неподходящо. Тъй като тялото не реагира на наличието на инфекциозен агент в него. Употребата на силни лекарства може да доведе до отслабване на имунната система. В някои случаи това може да има обратен ефект. Тогава човек от носител на вируса ще се превърне в заразен човек с всички съпътстващи симптоми. Терапията срещу СПИН не се използва дори в безсимптомния стадий. Става дума и за пациенти, при които острия стадий се проявява „в целия си блясък“. Лечението в техния случай зависи пряко от това как се държи заразеният организъм.

По време на латентния стадий такива пациенти редовно посещават лекар и вземат тестове. Решението за необходимостта от антиретровирусна терапия за ХИВ във всеки случай се взема от специалист въз основа на някои изследвания. Какво се взема предвид при вземането на такова решение? вирусен товар. При редовно вземане на проби от тестове при заразен пациент се определя вирусното натоварване на милилитър кръв. Докато е в рамките на нормалното, безсимптомният стадий продължава. Организмът със силен имунитет успява да произведе необходимото количество антитела, които се противопоставят на вируса. В този случай не е необходима терапия за ХИВ инфекция.

Освен вирусния товар се взема предвид и имунният статус. Говорим за количествения състав на CD-4 клетките. Определя се и чрез вземане на кръв. Има случаи, когато имунният статус и вирусният товар са нормални, но пациентът постепенно започва да проявява признаци на вторични прояви. Това включва както съпътстващи заболявания, така и опортюнистични инфекции. В тези случаи е необходима антивирусна и ретровирусна терапия за HIV. И колкото по-рано започне лечението, толкова по-добра е прогнозата. Важно е да се има предвид, че когато взема решение за назначаването на определени лекарства, лекарят задължително разглежда динамиката на имунния статус и вирусния товар. Специалистът трябва да анализира как се променя състоянието на пациента в продължение на няколко месеца.

Въз основа на наблюдението на състоянието на имунната система се взема решение какъв вид терапия за ХИВ-инфектирани хора е необходима на този етап от хода на заболяването. Само лекар трябва да предпише лечение. В крайна сметка, за всеки пациент, той се избира в зависимост от характеристиките на тялото и резултатите от тестовете.

ХИВ - терапевтични режими: антивирусни, имунни и клинични насоки

Трябва да се отбележи, че HAART терапията, използвана при ХИВ, има няколко цели едновременно. Има вирусологична, общоукрепваща имуностика и клинична насоченост. Всеки от тях трябва да бъде разгледан по-подробно. Антиретровирусните лекарства за ХИВ се приемат в комбинация. Лекарят предписва на пациента няколко лекарства наведнъж. Обикновено говорим за три или четири лекарства. Вирусологичните агенти за ХИВ и СПИН се предписват като терапия, която преследва не само целта за потискане на самия вирус на имунната недостатъчност.

По правило са необходими и антивирусни лекарства, за да се намали въздействието върху тялото на съпътстващи заболявания, ако те вече са се проявили. Ако лекарят реши да използва такива лекарства дори на асимптоматичен етап, тогава пациентът се нуждае от мощен курс от лекарства, които потискат заразените клетки. Най-често такава необходимост възниква, когато вирусният товар значително надвишава нормата. В този случай не може да се направи без лечение, което предполага такава терапия на СПИН.

И така, основната задача на антивирусния ефект върху тялото на заразен човек е да намали производството на заразени клетки и да намали тяхното разпространение. Курсът на такава антивирусна терапия за ХИВ продължава, като правило, от шестнадесет до двадесет и четири седмици. В този случай ефектът от потискането може да се наблюдава още на шестата седмица.

Имунологичната инициираща терапия за HIV е необходима, за да се възстанови имунната система. Тя страда много с увеличаване на вирусния товар. Имунният статус в същото време не отговаря на нормата. Приемането на лекарства, които възстановяват имунната система, ви позволява да увеличите броя на CD-4 клетките до нормалното.

Клиничната АРТ терапия за ХИВ включва лекарства, които могат да удължат живота на заразените пациенти не с година или две, а с десетилетия. Понякога рискът от развитие на СПИН, който, както знаете, бързо завършва със смърт, намалява. С това лечение на ХИВ HAART дава възможност на заразените партньори да заченат дете относително безопасно. Рискът от предаване на вируса по кръвен път или чрез полов контакт също е намален.

Началото и страничните ефекти на терапията с ХИВ са тясно свързани

Специалистът е този, който решава кога да започне терапията за ХИВ, следователно веднага след диагностицирането трябва да отидете в специализирана болница. Въпреки това, ефективността на лечението до голяма степен зависи от начина на живот на човека и спазването на медицинските предписания и, разбира се, от вида на терапията, предписана за ХИВ. Ето няколко полезни съвета, които да помогнат на заразените лица да започнат лечението, предписано от техния лекар:

Трябва да се помни още веднъж, че придържането към HAART за HIV инфекция е един от важните компоненти на успешното лечение.

Странични ефекти и последствия от лечението на ХИВ

HAART е високоефективно лечение, с помощта на което латентният период на вируса на имунната недостатъчност може да продължи десетилетия и СПИН изобщо не се развива. Въпреки това, този подход за поддържане и възстановяване на заразен организъм, за съжаление, не е идеален. Всички лекарства, чието използване той предполага, са токсични. Разбира се, това засяга вътрешните органи и жизнените системи на човешкото тяло. Ето защо, преди да се предпише антиретровирусна терапия за предотвратяване на СПИН, пациентът трябва да премине много прегледи и да премине необходимите тестове. Това е необходимо, за да може лекуващият лекар да избере най-подходящата схема. Редовните посещения при специалист и ясната клинична картина ще помогнат на пациента успешно да балансира границата между потискането на вируса и вредата, която лекарствата могат да причинят.

Лекарите, когато предписват терапия за ХИВ, винаги предупреждават пациента за възможни нежелани реакции. Това е изключително важно, поне за да може пациентът да различи последствията от приема на лекарства с опасни симптоми, които могат да възникнат, ако ефективността на лечението намалее. Тук е важно да се отбележи, че антиретровирусната терапия за HIV-инфектирани пациенти е лечение, което се понася добре от повечето пациенти. Въпреки че често се сравнява с химиотерапия, страничните ефекти от употребата му са много по-редки и много по-лесни.

Гаденето и повръщането са най-честите признаци на реакция към HAART. Те могат да преследват пациента постоянно или да се появяват само от време на време. По правило гаденето и повръщането се появяват през първите седмици от лечението. Лекарят трябва да предупреди пациента за това, когато е необходимо да започне терапия за ХИВ.

Друг често срещан страничен ефект е диарията. Това се дължи на факта, че лекарствата за лечение на вируса на имунната недостатъчност нарушават флората в червата. Ето защо при ХИВ терапията ефектите върху червата трябва да се елиминират чрез прием на пребиотици. От страна на стомашно-чревния тракт по време на употребата на такива лекарства може да има и анорексия, болка в епигастричния регион. Ако пациентът е имал недиагностицирана язва, тогава такова лечение може да причини стомашно кървене.

Странични ефекти от терапията с ХИВ могат да се наблюдават и в централната нервна система. Това е доста рядко явление, което се среща само при пет процента от заразените.

Има редица противопоказания за HAART. Така например алкохолът не трябва да се приема поне няколко дни преди началото му. Не се използва при остра бъбречна недостатъчност и стомашен кръвоизлив. АРТ терапията за ХИВ трябва да се започне само с повишена температура, ако тя е следствие от някое от съпътстващите заболявания. Ако този симптом се прояви поради заболяване, което не е свързано с вируса на имунната недостатъчност, тогава трябва да се елиминира преди започване на лечението.

Генна терапия за ХИВ 2016: ефективна или не?

Генната терапия за вируса на имунната недостатъчност е разработена сравнително наскоро. През 2016 г. е възприета от някои клиники у нас. Подобна ХИВ терапия е скъпа в Русия, докато нейната ефективност не се доверява на някои специалисти, квалифицирани в лечението на вируса на имунната недостатъчност. Може би причината е, че не са направени твърде много изследвания върху новия метод. Дали генната терапия помага при ХИВ е въпрос, на който все още е трудно да се отговори.

Основава се на използването на ензими, които премахват заразената тъкан от тялото. Някои учени смятат, че подобен метод на лечение може да причини необратими последици. В крайна сметка намесата в тялото на генно ниво винаги е непредсказуема. Коя е най-добрата HAART терапия за HIV инфекция трябва да се реши от квалифициран специалист.

Физиотерапия за HIV инфекция и други алтернативни терапии

Физио-методите не се използват за лечение на вируса на имунната недостатъчност. Този вид терапия може да се използва за облекчаване на симптомите на заболявания, причинени от увреждане на централната нервна система.

Психотерапията за ХИВ инфекция носи осезаеми резултати. Някои пациенти се нуждаят от това, защото е изключително трудно да се живее с такава диагноза. Много зависи от психологическото състояние на пациента, включително как HAART ще повлияе на тялото му.

Някои частни клиники днес предлагат услуга като озонотерапия за ХИВ инфекция. Квалифицирани специалисти го смятат за недостатъчно ефективен.

Резюме по темата:

Антиретровирусна терапия за HIV/СПИН инфекция. Характеристики на лекарствата. Показания, тактика и тактика на лечение.

Въведение……………………………………………………………………………….2

Цели на ART………………………………………………………………………………6

Показания за АРТ…………………………………………………………………..6

НИОТ………………………………………………………………………….....6

ННИОТ…………………………………………………………………………...8

Протеазни инхибитори………………………………………………………………..10

Инхибитори на проникването……………………………………………………...12

Инхибитори на интегрирането……………………………………………………………..13

Схеми на АРТ………………………………………………………………………..13

Заключение…………………………………………………………………………..19

Използвана литература………………………………………………………………...21

Въведение

Антиретровирусната терапия е един от най-големите постижения в историята на медицината. Зората на антиретровирусната терапия - 1987–1990. Този период е свързан с големи надежди и първите скромни успехи на антиретровирусната монотерапия. Въпреки това скоро резултатите от изследването лишават пациентите и лекарите от розови илюзии за няколко години.

През 1987 г. е регистриран първият случай на ХИВ инфекция при гражданин на СССР. Първото широко използвано антиретровирусно лекарство беше зидовудин: през 1985 г. той премина клинични изпитвания и от март 1987 г. започна да се предписва на пациенти. Вярата в него беше голяма, но първоначално резултатите от приложението му, меко казано, не бяха впечатляващи. Същото се случи и с други нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза - залцитабин, диданозин и ставудин, появили се през 1991-1994 г. По това време нямаше други сериозни възможности за лечение на ХИВ инфекция и в продължение на няколко години всички спорове бяха сведени до обсъждане на ефективността на наличните лекарства и техния режим. Много пациенти, заразили се с ХИВ в началото или средата на 80-те години, започнаха да умират. Откриха се хосписи, появиха се все повече групи за подкрепа на болни и амбулаторни сестрински услуги. СПИН и свързаната с него висока смъртност са станали нещо обичайно. Някои лекари започнаха сериозно да се надяват на "всеобхватна профилактика". Но като цяло безнадеждността цареше около заразените с ХИВ хора. Между 1989 г. и 1994 г. заболеваемостта и смъртността от ХИВ се увеличиха значително. Въпреки това, скоро - през септември 1995 г. - резултатите от европейско-австралийското изследване DELTA (Delta, 1995) и американското изследване ACTG 175 (Hammer, 1996) привлякоха вниманието на медицинската общност. От тях следва, че комбинацията от два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза е по-ефективна от монотерапията. Наистина, честотата на два неблагоприятни клинични изхода (СПИН и смърт) по време на двойна терапия е значително по-ниска. И двете проучвания показват, че изглежда изключително важно да се предписват две лекарства едновременно, вместо да се използват последователно. Несъмнено е налице пробив в антиретровирусната терапия. По това време първите проучвания на лекарства от напълно нов клас, протеазни инхибитори, вече продължават няколко месеца. От декември 1995 г. до март 1996 г. са одобрени три лекарства за лечение на HIV инфекция: саквинавир, ритонавир и индинавир. Но СПИН не е изчезнал. Пациентите продължават да умират: малко от тях са участвали в изпитвания на протеазни инхибитори, а тези, които са получили наистина ефективна терапия, са още по-малко. Съмненията останаха. През февруари 1996 г. на Третата конференция за ретровирусни и опортюнистични инфекции във Вашингтон, окръг Колумбия, участниците във вечерната сесия останаха без дъх, когато Бил Камерън представи първите резултати от изследването ABT-247. Публиката замръзна. Шокираните слушатели научиха, че простото добавяне на перорален разтвор на ритонавир към терапията води до намаляване на смъртността сред пациентите със СПИН от 38% на 22%. За съжаление, комбинираната антиретровирусна терапия за много пациенти се появи твърде късно: тя се използва широко от 1996 г. Някои от тежко болните успяха да устоят на СПИН, но дори през 1996 г. той уби много. Въпреки че смъртните случаи, свързани със СПИН в големите центрове за лечение на ХИВ, са намалели наполовина през 1996 г. в сравнение с 1992 г., един на всеки пет пациенти все още умира от него в по-малките центрове. Както и да е, възможностите на новите лекарства постепенно ставаха все по-очевидни и през юни 1996 г. Световната конференция по СПИН във Ванкувър се превърна в истински празник в славата на протеазните инхибитори. Дори водещите новинарски програми навлязоха в големи подробности за „коктейлите от СПИН“. Изненадващо ненаучният термин „високо активна антиретровирусна терапия“ (HAART) е широко разпространен.

До юни 1996 г. е регистриран първият ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза, невирапин, и нов клас антиретровирусни лекарства навлиза в практиката. Появи се още един протеазен инхибитор - нелфинавир. Броят на случаите на СПИН е намалял драстично. През 1996 и 1997 г. се чуха първите оплаквания на пациенти за неудържим апетит и наддаване на тегло. Но лошо ли е след толкова години изтощение и парентерално хранене? Да, и съставът на протеазните инхибитори включва лактоза с желатин и в резултат на ниска виремия разходите за енергия падат. Освен това експертите смятат, че повишеният апетит за пациентите е съвсем естествен, тъй като както състоянието на имунитета, така и общото им благосъстояние са се подобрили. Може би единственото нещо, което донякъде смути специалистите, бяха тънките лица на пълните пациенти. Междувременно пациентите нарастват недоволни от необходимостта да приемат шепи хапчета. През юни 1997 г. Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за първи път съобщи за повишен риск от диабет с протеазни инхибитори. През февруари 1998 г. Конференцията за ретровирусни и опортюнистични инфекции в Чикаго най-накрая убеди лекарите, че протеазните инхибитори не са толкова селективни, колкото се смяташе дълго време. И в началото на 1998 г. се появи ново понятие - липодистрофия. Оказва се, че добрите лекарства имат странични ефекти. Междувременно истинската причина за липодистрофията остава напълно неясна. Но още в началото на 1999 г. в Холандия се появи предположение, че липодистрофията се дължи на токсичния ефект на лекарствата върху митохондриите. Подобно на много други надежди, надеждата за пълно изкореняване (и излекуване) на ХИВ инфекцията, която първоначално изглеждаше толкова осъществима, също беше попарена. Разбира се, математическите модели не са в състояние да дадат точни прогнози. Но през 1997 г. на тях се разчиташе: тогава се смяташе, че ще са необходими най-много три години лечение с антиретровирусни лекарства в терапевтични дози, за да се елиминира напълно ХИВ в тялото. Унищожение - това е вълшебната дума на онези времена. Първоначално определеният за това период обаче се увеличаваше с всяка следваща конференция. Предсказването на природни явления не е толкова лесно и данните от нови изследвания принудиха всички да изтрезнеят: оказва се, че ХИВ, дори след дългосрочно потискане, остава латентен в клетките.

Досега никой не знае колко дълго могат да живеят тези заразени клетки и дали няколко от тези клетки са достатъчни, за да избухне отново инфекцията без лечение. И накрая, на Световната конференция за СПИН в Барселона, експертите се съгласиха с мрачния факт, че е невъзможно да се отърве тялото от ХИВ. Според последните данни, това би изисквало ХИВ-инфектиран човек да приема антиретровирусни лекарства в продължение на 50-70 години. Засега със сигурност може да се каже само едно: през следващите 10 години ХИВ инфекцията няма да стане лечима.

Днес изглежда по-разумно да се мисли не за унищожаването на ХИВ, а за възможността за дългосрочно, доживотно лечение на ХИВ инфекцията - както при всяко хронично заболяване, като диабета. Това обаче означава, че пациентите ще трябва да приемат лекарства в продължение на много години, като спазват най-строгата дисциплина. Всеки, който е запознат с лечението на диабета, ще разбере предизвикателствата, пред които са изправени лекарите и пациентите, и колко важно е да се подобрят комбинациите от антиретровирусни лекарства през следващите години. Не всеки заразен с ХИВ има такава самодисциплина и такава умствена и физическа сила, че в продължение на десет, двадесет или дори тридесет години подред, нито една стъпка да не се отклонява от режима на лечение и да приема лекарства няколко пъти на ден едновременно време. За щастие, това не изглежда необходимо. Схемите на антиретровирусна терапия се подобряват и актуализират. При подхода на схемата, при която лекарствата ще трябва да се приемат веднъж на ден, а може би дори само два пъти седмично. Тъй като наскоро имаше повече информация за неблагоприятните ефекти от антиретровирусната терапия, много практикуващи значително промениха подхода си към нея, много от суровите препоръки от предишни години бяха преразгледани.

Цели на антиретровирусната терапия:

Клинични (увеличаване на продължителността и качеството на живот на пациентите);

Вирусологични (намаляване на вирусния товар до неопределено ниво и задържане за максимален период);

Имунологични (възстановяване на функцията на имунната система);

Епидемиологичен (намаляване на смъртните случаи, причинени от HIV инфекция).

Показания за антиретровирусна терапия:

Абсолютно:

Наличието на ХИВ-опортюнистични заболявания;

Вирусен товар повече от сто хиляди копия в 1 µl;

Количеството CD 4 е по-малко от 200 в 1 µl;

Висока привързаност на пациента към лечението (не зависи от етапа).

Относително:

Броят на CD 4 от 200 до 350 в 1 µl.

Понастоящем са налични пет групи антиретровирусни лекарства за лечение на HIV инфекция: нуклеозидни и нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs), ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTIs), протеазни инхибитори (PIs), инхибитори на сливане и инхибитори на интеграза.

Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTs)

(Абакавир, Зидовудин, Залцитабин, Диданозин, Ставудин, Емтрицитабин, Ламивудин, Тенофовир)

Действието на NRTIs е насочено към обратната транскриптаза, HIV ензим. НИОТ действат като „фалшив градивен елемент“, конкурирайки се с естествените нуклеозиди, чиито аналози са и се различават от тях само по лека промяна в молекулата на рибозата. Поради тази промяна нуклеозидните аналози не са в състояние да образуват фосфодиестерната връзка, която е необходима за изграждане и стабилизиране на двойната верига на ДНК, така че когато се вмъкнат в зараждащата се ДНК, синтезът на ДНК спира. За да започне да действа, NRTI трябва първо да влезе в клетката, след което да претърпи вътреклетъчно фосфорилиране и да се превърне в активен метаболит - трифосфат. Зидовудин и ставудин са аналози на тимидин, а залцитабин, емтрицитабин и ламивудин са аналози на цитидин. Съответно е безсмислено комбинирането на зидовудин със ставудин, залцитабин с ламивудин или емтрицитабин с ламивудин, тъй като при такива комбинации лекарствата ще се конкурират със същия нуклеозид. Диданозинът е аналог на инозин и се превръща в дидеоксиаденозин трифосфат.

Абакавир е аналог на гуанозин. Резистентността към НИОТ много често пресича. НИОТ са лесни за употреба, като повечето се приемат веднъж дневно. Като цяло се понасят добре. През първите седмици от лечението често се наблюдават слабост, главоболие и стомашно-чревни смущения. Последните са разнообразни - от лек дискомфорт в корема до гадене, повръщане и диария - и се повлияват добре от симптоматична терапия.

В същото време НИОТ имат много дългосрочни странични ефекти, включително хемопоеза, лактатна ацидоза, интерстициален нефрит, полиневропатия и панкреатит. Ако по-рано липодистрофията се свързваше изключително с употребата на PIs, сега е известно, че NRTIs могат също да причинят различни нарушения на липидния метаболизъм (предимно липоатрофия). Дългосрочните странични ефекти на NRTIs се дължат на токсични ефекти върху митохондриите. Факт е, че митохондриите също изискват нуклеозиди. Когато вместо истински нуклеозиди те получат фалшиви, метаболизмът им се нарушава и те се израждат. Съдейки по най-новите клинични и научни данни, НИОТ се различават значително един от друг по отношение на тежестта на токсичните ефекти върху митохондриите. Така че ставудинът уврежда митохондриите повече от абакавир.

NRTIs се елиминират основно чрез бъбречна екскреция, така че те не взаимодействат с лекарства, които се метаболизират в черния дроб. В това отношение лекарствените взаимодействия на NRTI не са толкова чести. Въпреки това, някои лекарства (особено рибавирин), които също се активират чрез вътреклетъчно фосфорилиране, могат да взаимодействат с NRTIs зидовудин, ставудин и диданозин.

Зидовудин е първото антиретровирусно лекарство. Днес зидовудин се използва в ниски - стандартни - дози, но те определено трябва да наблюдават състава на кръвта по време на лечението. Дългосрочната употреба на зидовудин почти винаги води до макроцитоза, която отчасти е заместител на придържането. Не е необичайно за зидовудин да причини стомашно-чревни смущения в началото, но те обикновено преминават бързо. Миопатията и дори кардиомиопатията са редки странични ефекти на зидовудин. Като цяло не дава много дългосрочни странични ефекти. Основните и много важни предимства на това лекарство, което все още остава в основата на много схеми на HAART и антиретровирусна профилактика, са липсата на невротоксичност и способността да прониква в централната нервна система. Зидовудин е част от комбинираните лекарства Combivir и Trizivir. При тях еднократната му доза е малко по-висока от стандартната (не 250 mg, а 300 mg), поради което на фона на приема им малко по-често се развива потискане на хемопоезата и следователно анемия.

HIV нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ): зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, залцитабин, абакавир

Ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI): невирапин, ифавиренц

HIV протеазни инхибитори (PI): саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир, ампренавир

Комбинирани лекарства (ламивудин/зидовудин)

Механизъм на действие. НИОТ блокират обратната транскриптаза на HIV и селективно инхибират репликацията на вирусна ДНК. ННИОТ блокират РНК- и ДНК-зависимата полимераза. PI блокират активното място на HIV протеазата.

Фармакокинетика.

Таблица 26.13. Фармакокинетични характеристики на някои ARP

Лекарство	Бионаличност, %		Метаболизъм	развъждане
Зидовудин			Черен дроб (P450)
Ифавиренц			Черен дроб (индуктор P450)
индинавир			Черен дроб (инхибитор на P450)

Нежелани реакции. Лошата поносимост на ARP е една от най-важните причини за ниското съответствие с терапията и високата степен на спиране на ARP. За NRTIs митохондриалната токсичност, лактатната ацидоза, периферната невропатия и депресията на костния мозък са по-чести; за ННИОТ - лезии на ЦНС; за IP - липодистрофия, хиперлипидемия, нефролитиаза.

лекарствени взаимодействия. Не можете да предписвате лекарства от групата на NRTI, които са аналози на същия нуклеотид. Необходимо е да се обърне внимание дали ARP е индуктор, инхибитор или субстрат на системата на цитохром Р450.

Показания. Лечение и профилактика на HIV инфекция.

Противопоказания. Свръхчувствителност, кърмене, бременност, бъбречна, чернодробна недостатъчност.

Характеристики на клиничната употреба при различни категории пациенти. Назначаването на зидовудин при бременни жени, заразени с HIV, значително намалява риска от инфекция на детето. Зидовудин, диданозин, ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ифавиренц, ампренавир, залцитабин, саквинавир са одобрени за употреба при деца.

Химиопрофилактика на парентерална HIV инфекция

Използва се, когато медицински работници получават наранявания с инструмент, заразен с ХИВ. Ако са изминали повече от 72 часа от момента на евентуална инфекция, химиопрофилактиката се счита за неподходяща. Схемата се избира в зависимост от характеристиките на пациента източник на HIV инфекция.

Основен режим:зидовудин 0,6 g/ден в 2-3 разделени дози + ламивудин 0,15 g на всеки 12 часа

Разширен режим:една от основните схеми + индинавир 0,8 g на всеки 8 часа или нелфинавир 0,75 g на всеки 8 часа или 1,25 g на всеки 12 часа или ифавиренц 0,6 g веднъж дневно или абакавир 0,3 g на всеки 12 часа.

26.3. Противогъбични лекарства Показания за употреба в стоматологията

В денталната практика противогъбичните лекарства най-често се използват локално за лечение на орална кандидоза, която се отнася до повърхностна кандидоза. Последните се характеризират с увреждане на лигавиците (устна кухина, хранопровод, вагина) и кожата. При нарушен имунитет инфекцията придобива хроничен ход и може да премине в системна форма с увреждане на вътрешните органи. Най-тежката форма е инвазивната кандидоза. За системни лезии, различни от ° С. албиканс патогени като Аспергилус spp ., Rhizopus spp. , фузариум spp . и други гъби.

Дрожди гъбички от рода Кандидаса постоянни обитатели на устната кухина. На фона на употребата на антибиотици и имунни нарушения (захарен диабет, онкологични заболявания, приемане на имуносупресивни лекарства, HIV инфекция), те могат да причинят орална кандидоза, която се проявява под формата на афтозен стоматит, кандидозна левкоплакия, "протетичен" стоматит, лекарствено-индуциран стоматит и мукокутанни форми на увреждане. Кадидален стоматит може да е проява на системна гъбична инфекция.

Класификация

Противогъбичните лекарства, в зависимост от химическата структура, се разделят на няколко групи, които се различават по спектъра на активност, фармакокинетиката, поносимостта и показанията за употреба (виж таблица 26.14).

Таблица 26.14. Класификация на противогъбичните лекарства

		ПРЕДСТАВИТЕЛИ
		Нистатин
		Натамицин
		Амфотерицин Б Липозомен амфотерицин В
	За системно приложение	Кетоконазол
		флуконазол
		Итраконазол
	За локално приложение	клотримазол Миконазол
		Бифоназол
Алиламини		Тербинафин
		Нафтифин
Ехинокандини		Каспофунгин

Стойността на лекарства като калиев йодид, гризеофулвин, хлорнитрофенол, флуцитозин вече е значително намалена.

Антиретровирусната терапия трябва да започне въз основа на лабораторни показания и промените трябва да се основават на параметри за мониторинг като плазмени нива на ХИВ РНК (вирусен товар) и брой CD4+ Т клетки в периферната кръв. Тези тестове са от съществено значение за оценката на вирусната репликация, имунния статус на пациента и риска от прогресия на заболяването. Първоначално вирусният товар се определяше само с цел прогнозиране на заболяването, сега той служи и като тест за оценка на резултатите от лечението на пациентите. Многобройни наблюдения сочат подобрени клинични резултати (намаляване на смъртността и прогресия до СПИН) с намаляване на вирусния товар.

Международната общност за СПИН проведе специална среща в Съединените щати относно антиретровирусната терапия при възрастни въз основа на консенсуса от декември 1999 г. Тази среща, в сравнение с препоръките, приети през 1995 г., предостави по-обширна информация за наблюдението по време на лечението, като се вземе предвид определението за резистентност.

Освен това беше взето предвид появата на нови антиретровирусни лекарства, по-специално ефавиренц, абакавир и ампренавир, което даде основание за преразглеждане на предишни препоръки. В съответствие с ревизираните препоръки антиретровирусната терапия е показана за пациенти:

• с ниво на HIV РНК над 30 000 копия / ml,
• ниво на CD4 лимфоцити 350/mL,
• лечението може да се препоръча и при пациенти с ХИВ РНК от 5000 до 30 000 копия/ml и ниво на CD4 лимфоцити между 350 и 500 x 106/l,
• терапията също може да се счита за показана, ако CD4 лимфоцитите са над 500 x 10 "7 l и HIV RNA е от 5000 до 30 000 копия / ml, като се вземе предвид възможната прогресия на заболяването при пациенти с висок вирусен товар.

Антиретровирусната терапия трябва да започне само след лечение на сериозни опортюнистични заболявания.

През 2002 г. антиретровирусната терапия (APT) за пациенти с HIV инфекция беше предписана по-строго (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). В съответствие с тези препоръки, започването на APT при нелекувани преди това пациенти се препоръчва за:

• симптоматична HIV инфекция,
• асимптоматична HIV инфекция с CD4 клетки под 200 в ml кръв,
• асимптоматична ХИВ инфекция с брой на CD4 над 200 в случаи на бързо намаляване или висок вирусен товар, по-висок от 50 000-100 000 РНК копия/ml.

Това отчита риска от индивидуална токсичност, лекарствени взаимодействия, тяхната фармакокинетика. Голямо значение се придава на интереса на пациента към привличането и способността да се ангажира с терапията.

Показания за започване на APT са остра HIV инфекция и етапи III A-B и C, лабораторни показания са: намаляване на CD4 лимфоцитите под 0,3x109 с повишаване на концентрацията на HIV РНК в кръвта над 60 000 kop/ml. Ако тези показатели се открият за първи път, тогава са необходими повторни изследвания с интервал от най-малко 4 седмици, за да се реши проблемът с APT, докато на етап 3 A (2B според класификацията от 1999 г.) се предписва антиретровирусна терапия под формата на моно- или дитерапия. Антиретровирусната терапия се препоръчва при брой на CD4 под 0,2x107 L (под 200 на ml). При IV (стадий V според класификацията от 1999 г.) APT не се предписва.

Препоръчва се количествено измерване на плазмените нива на ХИВ РНК непосредствено преди започване на антиретровирусна терапия и след 4-8 седмици лечение, за да се позволи оценка на първоначалната ефикасност. Повечето пациенти изпитват бързо намаляване на вирусния товар през това време (0,5-0,7 log.0 или приблизително 3-5 пъти) и след 12-16 седмици той става под нивото на откриване (

Следващите измервания на вирусния товар трябва да се извършват на всеки 3-4 месеца. Ако след 6 месеца лечение двукратно измереният вирусен товар остане над 500 РНК копия/mL плазма, антиретровирусната терапия трябва да се промени.

Понастоящем са разработени по-чувствителни методи за определяне на вирусния товар (до 50 РНК копия/ml). Клиничните данни потвърждават, че намаляването на нивата на HIV РНК под 50 копия/mL е свързано с по-пълно и продължително потискане на вируса, отколкото нивата на HIV РНК под 50 до 500 копия/mL плазма.

За да се получат по-надеждни резултати, тестовете за вирусен товар трябва да се извършват при едни и същи условия поради разликите между търговските тестове.

Антиретровирусна терапия от първа линия: терапията трябва да бъде комбинация от лекарства с висока антивирусна активност и добра поносимост. Първата схема трябва да остави стратегически опции за бъдещето, т.е. включват лекарства, които дават най-малка кръстосана резистентност.

Понастоящем се планира да се премине към нова концепция за APT, базирана на различни лекарства, за да се създадат по-прости схеми на лечение, включително тези, при които лекарствата могат да се приемат веднъж на ден. Препоръчителни схеми: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Използването на прости и ефективни схеми за терапия от първа линия може да удължи продължителността на нейната ефективност, т.е. намаляване на нуждата от втора линия HAART.

Антиретровирусна терапия при пациенти с асимптоматична HIV инфекция

Към днешна дата има убедителни доказателства, че антиретровирусната терапия е успешна и е показана за всички пациенти със симптоматична ХИВ инфекция, независимо от вирусния товар и броя на CD4+T клетките, но за асимптоматични ХИВ пациенти с брой CD4+-T. -клетки > 500/ ml, можем да говорим само за теоретично очаквания успех от употребата на антиретровирусни средства поради липсата на данни за достатъчно дългосрочни наблюдения.

Използваните в момента комбинации от антиретровирусни средства имат подчертан антивирусен ефект, но всички те могат да причинят странични ефекти, усложнения и да взаимодействат с други лекарства, така че решението за предписване на лечение на пациенти с хронична асимптоматична HIV инфекция трябва да се основава на сравнение на брой рискови фактори и полза от лечението.

Сериозни аргументи, влияещи върху решението за започване на терапия са: реалната или потенциална възможност за постигане на максимално потискане на вирусната репликация; запазване на имунните функции; подобряване на качеството и удължаване на живота; намален риск от лекарствена резистентност поради ранно потискане на вирусната репликация; минимални токсични ефекти и лекарствени взаимодействия.

Отрицателните фактори за ранно предписване на такова лечение като антиретровирусна терапия могат да включват: потенциални нежелани лекарствени ефекти; потенциален риск от развитие на ранна лекарствена резистентност; потенциално ограничаване на избора на терапия в бъдеще и др.

Решението за започване на терапия при асимптоматични пациенти трябва да вземе предвид желанието на пациента да започне терапия, степента на съществуващ имунен дефицит, определена от броя на CD4 + Т клетките, риска от прогресия на HIV инфекцията, определен от нивото на ХИВ РНК в плазмата, потенциалната полза и риск от първоначалната терапия, вероятността пациентът да се придържа към предписания режим.

В случай на назначаване на терапия е необходимо да се използват мощни комбинации, за да се намали вирусният товар до неоткриваемо ниво. По принцип антиретровирусната терапия е показана за всички пациенти с брой CO4+T клетки от 10 000 KonHU (bDNA) или > 20 000 РНК копия (RT-PCR) на ml плазма.

Въпреки това, за пациенти с асимптоматична ХИВ инфекция, антиретровирусната терапия в момента има два подхода за предписване: първият е терапевтично по-агресивен, при който повечето пациенти трябва да бъдат лекувани в началото на заболяването, като се има предвид, че ХИВ инфекцията е почти винаги прогресивна; вторият е терапевтично по-предпазлив подход, позволяващ по-късно започване на антиретровирусна терапия въз основа на възприеманите рискове и ползи.

Първият подход се основава на принципа на ранно започване на терапията преди развитието на значителна имуносупресия и постигането на неоткриваем вирусен товар. По този начин всички пациенти с брой на CD4+ Т клетки под 500/mL, както и тези с брой на CD4 Т клетки над 500/mL, но ниво на вирусен товар над 10 000 копия (bDNA) или 20 000 копия (RT -PCR) в 1 ml плазма, трябва да започне антиретровирусна терапия. Ранната антиретровирусна терапия може да допринесе за запазването на имунокомпетентните клетки и развитието на адекватен имунен отговор, поради което се препоръчва на всички пациенти с първична инфекция, ако е възможно, да се предпише антиретровирусна терапия.

При по-консервативен подход пациентите с нисък вирусен товар и нисък риск от професионално ХИВ заболяване с брой CD4+T клетки под 500/mL не трябва да получават антиретровирусна терапия. В такива случаи проследяването и наблюдението на пациентите продължава.

Ако антиретровирусната терапия започне при пациенти, които преди това не са приемали антиретровирусни лекарства, тогава тя трябва да започне със схеми, които намаляват вирусния товар до неоткриваем.

Въз основа на опита с антиретровирусни средства се препоръчва антиретровирусна терапия с два нуклеозидни RT инхибитора и един силен протеазен инхибитор (PI). Възможни са и други алтернативни режими. Те включват два PI, като ритонавир и саквинавир (с един или два НИОТ) или невирапин вместо PI. Двойната PI антиретровирусна терапия с ритонавир и саквинавир без NRTI потиска виремията под границата на откриване и е удобна за дозиране два пъти дневно, но надеждността на тази комбинация не е добре установена, така че се препоръчва да се добави поне един NRTI, ако антиретровирусна терапия се стартира с два PI.

Преминаването от PI към невирапин или използването само на два НИОТ не намалява вирусния товар под прага на откриване, както при два НИОТ + ПИ, така че тези комбинации трябва да се използват само когато не е възможно по-строго лечение. Въпреки това, някои експерти обсъждат избора на тритерапия, включително PI или невирапин, за пациенти, които преди това не са приемали аниретровирусен агент.

Други схеми, използващи два PIs или PIs + NNRTIs като начална терапия, в момента са в клинични изпитвания. Клиничните проучвания на два одобрени ННИОТ, подкрепени от измервания на вирусния товар, показват предимство на невирапин спрямо надделавирдин.

Трябва да се отбележи, че въпреки че 3TS е силен NRTI в комбинация с други NRTIs, може да има ситуации, при които не се постига пълна вирусна супресия и след това вирусната резистентност към 3TS бързо се развива. Поради това се препоръчва оптимална употреба на това лекарство в комбинация с три или повече антиретровирусни средства. Подобни режими трябва да включват и други антиретровирусни средства, като ННИОТ невирапин и делавирдин, към които бързо се развива резистентност.

През последните години антиретровирусната терапия беше предложена в нови версии. Той включва ефавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (евентуално комбивир), друг вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин и ефавиренц, d4T, 3TC).

Употребата на антиретровирусни средства като монотерапия не е показана, освен ако няма друг избор или при бременни жени за предотвратяване на перинатална инфекция.

Всички лекарства трябва да се приемат едновременно в началото на терапията, в пълната доза, но когато се използват ритонавир, невирапин и комбинацията от ритонавир със саквинавир, дозите на лекарствата трябва да се променят. Особено внимание трябва да се обърне на лекарствените взаимодействия на PI с други лекарства.

Антиретровирусна терапия при пациенти с напреднала HIV инфекция

Стадият на HIV инфекцията при пациенти с опортюнистични инфекции, синдром на изтощение или злокачествени тумори се счита за напреднал. Всички пациенти с напреднала HIV инфекция трябва да получават антиретровирусна терапия, но трябва да се вземат предвид някои съображения. Ако пациентът има остра опортюнистична инфекция или друго усложнение на ХИВ инфекцията, решението за започване на терапия трябва внимателно да подбере антивирусни схеми, като се вземат предвид лекарствената токсичност, приемливостта на избраната терапия, лекарствените взаимодействия и лабораторните промени. Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да включва максимално интензивни режими (два NRTIs: един PI). Започната антиретровирусна терапия не трябва да се прекъсва по време на остра опортюнистична инфекция или злокачествено заболяване, освен ако не се дължи на лекарствена токсичност, непоносимост или лекарствени взаимодействия.

При пациенти с напреднала ХИВ инфекция, получаващи сложни комбинации от антиретровирусни агенти, са възможни множество лекарствени взаимодействия, така че изборът трябва да се направи, като се вземат предвид всички потенциални взаимодействия и кръстосана токсичност на лекарствата. Например, използването на рифампин за лечение на активна туберкулоза е проблематично при пациенти, приемащи протеазни инхибитори. които влияят отрицателно върху метаболизма на рифампицин, но в същото време са необходими за ефективно потискане на вирусната репликация при пациенти с напреднала HIV инфекция. Обратно, рифампин намалява кръвните концентрации на PI, което може да направи избрания режим неоптимален. Въпреки факта, че рифампин е противопоказан или не се препоръчва за употреба с всички протеазни инхибитори, се обсъжда въпросът за възможността за употребата му в намалени дози.

Други фактори, които усложняват протичането на напреднала ХИВ инфекция, са синдромът на изтощение и анорексията, чието наличие при пациент може да попречи на усвояването на определени протеазни инхибитори и да намали ефективността на лечения като антиретровирусна терапия.

Потискането на костния мозък, свързано с AZT, както и неутропенията, причинена от ddC, d4T и ddl, може да изостри преките ефекти на ХИВ, което води до непоносимост към лекарства.

Хепатотоксичността, свързана с някои протеазни инхибитори, може да ограничи употребата на тези лекарства, особено при пациенти с чернодробна дисфункция.

Абсорбцията и полуживотът на някои лекарства могат да бъдат променени от едновременната употреба на антиретровирусни средства, особено PIs и NNRTIs, чийто метаболизъм включва ензими от системата на цитохром Р450: ритонавир, индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдин го инхибират, невирапин индуцира. Инхибиторите на системата цитохром Р450 имат потенциала да повишат концентрацията на определени лекарства, които имат сходни метаболитни пътища. Добавянето на инхибитор на системата цитохром Р450 понякога може да подобри фармакокинетичния профил на избрани агенти (напр. добавяне на ритонавир към саквинавир) и техния антивирусен ефект, но тези взаимодействия могат да доведат до животозастрашаващи последици, така че пациентите трябва да бъдат информирани за всички възможни последствия и решението за предписване на такива комбинации трябва да бъде съгласувано с пациента.

Мощната антиретровирусна терапия често се свързва с известна степен на възстановяване на имунната функция. В тази връзка пациенти с напреднала ХИВ инфекция и субклинично протичане на опортюнистични инфекции (атипични микобактериози или CMVI) могат да развият нови имунни отговори в отговор на патогена и, съответно, да развият нови симптоми, свързани с промяна в имунната и/или възпалителна отговор. Тези явления не трябва да се разглеждат като неуспех на антиретровирусната терапия. В такива случаи е необходимо да се лекуват опортюнистични инфекции успоредно с антиретровирусна терапия и едновременно с това да се следи нивото на вирусния товар.

Антиретровирусна терапия за остра HIV инфекция

Съобщава се, че най-малко 50%, а вероятно и до 90% от хората с остра HIV инфекция имат поне някои от симптомите на така наречения "остър ретровирусен синдром", следователно те са кандидати за ранна терапия. Получени са данни за непосредствения ефект от лечението върху величината на вирусния товар и броя на CO4 + Т клетките, но дългосрочните клинични резултати от антиретровирусната терапия за първична HIV инфекция са неизвестни. Клиничните изпитвания, завършени до момента, са ограничени от малки размери на извадките, кратко време за проследяване и често схеми, за които в момента се счита, че имат неоптимална антивирусна активност. Въпреки това, тези проучвания като цяло подкрепят необходимостта от антиретровирусна терапия по време на остра HIV инфекция. Клиничните проучвания, които се провеждат в момента, изследват дългосрочната клинична ефикасност на по-мощните терапевтични режими.

Теоретичната обосновка за ранна намеса се аргументира, както следва:

• необходимо е да се потисне първоначалната "експлозия" на вирусната репликация и да се намали степента на разпространение на вируса в тялото;
• необходимо е да се намали тежестта на острата фаза на заболяването;
• възможно е антиретровирусната терапия да повлияе на първоначалната локализация на вируса, което в крайна сметка може да намали скоростта на прогресиране на заболяването;
• възможно е лечението да намали скоростта на мутация на вирусите чрез потискане на тяхната репликация.

Много експерти са съгласни относно лечението на остра ХИВ инфекция въз основа на теоретичната обосновка и ограничените доказателства от клинични изпитвания в подкрепа на това, както и опита, натрупан от ХИВ клиницистите. Въпреки това, клиницистът и пациентът трябва да са наясно, че лечението на първичната HIV инфекция се основава на теоретични съображения и потенциалните ползи, описани по-горе, трябва да бъдат претеглени спрямо потенциалния риск, който включва:

• странични ефекти върху качеството на живот, свързани с токсичните ефекти на лекарствата и характеристиките на тяхната употреба;
• вероятността от развитие на лекарствена резистентност, ако първоначалната антиретровирусна терапия не потиска ефективно вирусната репликация, което ще ограничи избора на терапия в бъдеще;
• необходимостта от лечение с неопределена продължителност.

Антиретровирусната терапия се препоръчва за всички пациенти с лабораторно доказателство за остра HIV инфекция, което включва наличието на плазмена HIV РНК, открита чрез чувствителна PCR или bDNA, в комбинация с HIV серология (HIV антитела). Въпреки че плазмената ХИВ РНК е предпочитаният диагностичен метод, ако това не е възможно, тестването на p24 антиген може да е подходящо.

След като клиницистът и пациентът са взели решение да започнат антиретровирусна терапия за първична HIV инфекция, те трябва да се стремят да потиснат плазмената HIV РНК под прага на откриване. Опитът показва, че антиретровирусната терапия за остра HIV инфекция трябва да включва комбинация от два NRTIs и един мощен PI. Възможно е да се използват същите лекарства, които се използват за лечение на вече развита HIV инфекция.

Тъй като:

• крайната цел на терапията е да потисне вирусната репликация под прага на откриване,
• Ползите от терапията се основават главно на теоретични съображения и
• дългосрочният клиничен ефект все още не е доказан, всеки режим, който не се очаква да доведе до максимално инхибиране на вирусната репликация, не е приемлив за хора с остра HIV инфекция. Необходими са допълнителни клинични проучвания за по-нататъшно изследване на ролята на антиретровирусната терапия при първична инфекция.

Определянето на плазмената ХИВ РНК и броя на CD4+ клетките, както и проследяването на токсичните ефекти в острата фаза на ХИВ инфекцията, трябва да се извършва съгласно обичайните правила, т.е. в началото на лечението, след 4 седмици, и след това на всеки 3-4 месеца. Някои експерти смятат, че не е необходимо да се измерва ХИВ РНК на четвъртата седмица, за да се оцени ефективността на терапията за остра инфекция, тъй като вирусният товар може да намалее (в сравнение с пика) дори при липса на лечение.

Много експерти също смятат, че в допълнение към пациентите с остра ХИВ инфекция. лечението е необходимо и за тези с потвърдена сероконверсия през предходните 6 месеца. Въпреки че първоначалната "експлозия" на виремия при заразени възрастни обикновено изчезва в рамките на два месеца, лечението в този момент е оправдано от факта, че репликацията на вируса в лимфоидната тъкан през първите 6 месеца след инфекцията все още не е максимално потисната от имунната система.

Антиретровирусна терапия и почивки

Понякога по една или друга причина (непоносими странични ефекти, лекарствени взаимодействия, липса на лекарство и др.) антиретровирусната терапия се прекъсва. Няма надеждна информация за колко дни, седмици или месеци можете да отмените едно лекарство или цялата комбинация без последствия. Ако стане необходимо да се прекъсне антиретровирусната терапия за дълго време, тогава теоретично е по-добре да се спрат всички лекарства, отколкото да се продължи терапията с един или два антиретровирусни агента. Този подход минимизира риска от развитие на резистентни щамове на вируса.

Има много дискусии относно прекъсванията в лечението. Някои автори предлагат интермитентна терапия, докато други смятат, че е подходящо да се правят паузи в лечението. Препоръчва се интермитентна антиретровирусна терапия за тези пациенти, чиято ХИВ РНК пада под 500 копия на ml, прекъсванията се считат за възможни от 3 до 6 месеца. Тези прекъсвания са най-обещаващи за тези пациенти, чийто вирусен товар е под 50 копия на ml, а броят на CD4 е над 300 на mm3. Dybul M et al., 2001 препоръчват следния режим на интермитентна терапия: зерит и ламивудин, индинавир за 7 дни, 7 дни почивка и това лечение продължава една година. Авторите съобщават за положителен резултат при използване на този режим. Според Faussi, 2001, пациентите на интермитентна терапия са имали по-слабо изразен синдром на липодистрофия и е имало понижение на общите триглицериди и холестерол.

Впоследствие Dybul et al. анализира резултатите от лечението на 70 пациенти, които са получили лечение в продължение на 8 седмици и 4 седмици без лечение (интермитентна антиретровирусна терапия). По време на всяко отнемане на лекарството, вирусният товар се увеличава с приблизително 20%. Не значително, но броят на CD4 клетките намалява. Нивата на липидите в кръвта също намаляват. Според най-новите препоръки, при вирусен товар над 30-50 копия на РНК на ml и CD4 клетки под 400, се препоръчва дългосрочна антиретровирусна терапия, но са възможни прекъсвания, но само в ситуация, при която има персистиращо потискане на вирусна репликация и значително подобрение на имунологичните параметри. Пациенти с анамнеза за брой на CD4 под 200 и докладвани опортюнистични инфекции трябва да бъдат системно на лекарствена терапия без прекъсване.

Специални швейцарско-испански проучвания показват, че интермитентната антиретровирусна терапия при пациенти с нива на ХИВ РНК под 400 копия на ml и брой CD4 над 300 mm 3, които са получили високоактивна антиретровирусна терапия в четири цикъла от 8 седмици лечение и 2 седмици паузи, беше успешно. Лечението е спряно след 40 седмици и пациентите не са получавали терапия до 52 седмици включително, но антиретровирусна терапия е предписана, ако плазменото ниво на ХИВ РНК се повиши над 5000 копия на ml.

В многоцентрови проучвания, проведени от C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) в градовете на Италия и САЩ бяха показани възможността и перспективите за прекъсване на антиретровирусната терапия. Използването на комплекс от 3-4 антивирусни агента по време на HAART при хронични пациенти с ХИВ инфекция може да даде временен ефект, но може да бъде придружено от повторно повишаване на вирусния товар и намаляване на CD4 лимфоцитите. С оглед на това се предлага да се използват по време на прекъсванията в лечението лекарства, които повишават клетъчния имунен HIV-специфични Th1 Т клетки и нивото на интерферон гама.

Следователно интермитентната антиретровирусна терапия е оправдана и подходяща. Те обаче изискват проверки на CD4 и вирусен товар поне веднъж месечно или за предпочитане 2 седмици след преустановяване на HAART.

Промяна на неефективни схеми на антиретровирусна терапия

Антиретровирусната терапия може да не е ефективна. Възниква поради много обстоятелства, като първоначална вирусна резистентност към един или повече агенти, променена абсорбция или метаболизъм на лекарства, неблагоприятни ефекти на фармакокинетиката на лекарствата върху нивото на терапевтичните агенти и др.

Основният параметър при оценката на терапевтичния резултат е вирусният товар. Клиничните усложнения и промените в броя на CD4+T клетките могат да допълнят теста за вирусен товар при оценката на отговора към терапията.

В случай на терапевтичен неуспех, критериите за смяна на антиретровирусната терапия са:

• намаляване на ХИВ РНК в плазмата след 4-8 седмици от началото на лечението с по-малко от 0,5-0,7 log|n;
• невъзможността за намаляване на вирусния товар до неоткриваемо ниво в рамките на 4-6 месеца от началото на терапията;
• възобновяване на откриването на вируса в плазмата след първоначално потискане до неоткриваемо ниво, което потвърждава развитието на резистентност;
• трикратно или повече увеличение на плазмената ХИВ РНК;
• неоткриваема виремия при пациенти, получаващи комбинирана терапия с двойна NRTI (пациенти на две NRTIs, които достигат целта за неоткриваем вирусен товар, имат избор да продължат този режим или да го сменят с режим с по-висок приоритет. Предишният опит показва, че повечето пациенти остават на терапии с двойни NRTIs в крайна сметка се провалят вирусологично в сравнение с пациентите, използващи приоритетни схеми);
• постоянно намаляване на броя на CO4 + Т клетките, потвърдено от поне две отделни проучвания;
• клинично влошаване.

Антиретровирусната терапия трябва да се промени при три категории пациенти:

• хора, приемащи един или два НИОТ с откриваем или неоткриваем вирусен товар:
• индивиди на мощна комбинирана терапия, включително протеазни инхибитори. при подновена ниремия няма първоначално потискане до неоткриваеми нива;
• индивиди на мощна комбинирана терапия, включително AI. За които вирусният товар никога не е спадал до неоткриваемо ниво.

Промененият режим при всички пациенти трябва да потисне вирусната активност възможно най-много, но за първата категория лица изборът на нови комбинации е много по-широк, тъй като те не са приемали PI.

Обсъждането на алтернативни режими трябва да вземе предвид силата на заместващия режим, толерантността към лекарството и придържането на пациента към режима.

Препоръките за промени в терапията варират според индикацията за промяна. Ако желаното намаление на вирусния товар е постигнато, но пациентът развие токсичност или непоносимост, лекарството, което причинява нарушение, трябва да бъде заменено с друго от същия клас агенти с различен профил на токсичност и поносимост. На Седмия европейски симпозиум за лечение на ХИВ „До края на живота“, Будапеща, 1-3 февруари 2002 г., бяха актуални следните въпроси за ХИВ терапията: какво да правим след първия неуспех, как да изберем терапия от втора линия, опитайте се да намерите режим, в максимална степен способен да потисне ХИВ РНК

• Анализ на историята на случаите - избор на антиретровирусно лекарство въз основа на експертно мнение и съображения за стандарт на грижа
• Анализ на резистентност: генотипна и/или фенотипна, кръстосана резистентност.
• Внимателна оценка на поносимостта/токсичността.
• Определянето на концентрациите на лекарства в тялото трябва да вземе предвид:
  • придържане към лечението;
  • лекарствени взаимодействия - PI, в комбинация с усилването им с ритонавир, като се вземе предвид токсичността и по-специално митохондриалната хипертоксичност;
  • мониторинг на лекарствените концентрации;
  • фармакокинетика на лекарствата.

Ако е постигнато желаното намаляване на вирусния товар, но пациентът получава неприоритетна схема (два NRTI или монотерапия), е възможно да продължите започнатата терапия с внимателно проследяване на нивата на вирусния товар или да добавите друго лекарство към текущ режим според режимите на интензивна терапия. Повечето експерти смятат, че използването на неинтензивни схеми завършва с неуспех и препоръчват приоритетни режими. Има доказателства в подкрепа на неуспеха на терапевтично мощните режими на PI поради производството на кръстосано резистентни щамове на HIV, особено ако вирусната репликация не е напълно потисната. Такива явления са най-характерни за клас IP. Очевидно вирусните щамове, които стават резистентни към един от PI, стават по-малко чувствителни към повечето или всички PI. По този начин успехът на комбинацията PI + два ННИОТ може да бъде ограничен, дори ако всички компоненти се различават от предишния режим, в който случай е възможна промяна на два PI. Възможните комбинации от двата PI в момента се проучват активно.

Промяната на режима поради терапевтичен неуспех в идеалния случай трябва да включва пълна замяна на всички компоненти с лекарства, които преди това не са използвани от пациента. Обикновено се използват два нови NRTI и един нов PI, два PI с един или два нови NRTI или PI в комбинация с NNRTI. Може да са необходими корекции на дозата поради лекарствени взаимодействия, когато се използват протеазни инхибитори или PI + NNRTI.

Обосновани са различни схеми на антивирусна терапия. Антиретровирусна терапия - монотерапия с местни лекарства - тимазид 0,2x3 пъти на ден, фосфазид 0,4x3 пъти на ден се препоръчва в началните стадии на ХИВ инфекция с брой на CD4 под 500 и / или с вирусен товар от 20 000 до 100 000 копия на ХИВ РНК. Би-антиретровирусна терапия с използване на инхибитори на обратната транскриптаза е показана при наличие на клинични прояви и в случай на неефективност на монотерапията, като се вземат предвид броят на CD4 клетките и нивото на вирусния товар. Авторите обаче смятат, че е възможно да се предпише комбинирана терапия само според клинични показания при липса на лабораторни данни.

Водещият учен по този проблем B.Gazzard (1999) рисува песимистична картина на бъдещата терапия на HIV инфекцията. Стандартната високоактивна антиретровирусна терапия, която включва 2 NRTIs в комбинация с протеазни инхибитори или NNRTIs, намалява вирусния товар до ниво, неоткриваемо от най-чувствителните методи. Тази антиретровирусна терапия е стандартът за грижа за пациенти, които преди това не са получавали антиретровирусна терапия.

Въпреки това, първо, дългосрочните клинични проучвания в продължение на 3 години поставят под съмнение ефективността на лечението. Второ, цената на комбинираната терапия през годината е доста скъпа. Трето, проучвания, включващи удобство, токсичност, фармакологични взаимодействия, резистентност и липса на ефект, изискват нови идеи за антиретровирусна терапия.

Придържане към лечението на ХИВ

Високоактивната антиретровирусна терапия е наложила спазването на режима на лечение, за да се постигнат добри резултати. Последицата от неспазване на предписания режим на лечение е рискът лекарството да няма ефект. Основната опасност е, че недостатъчната доза антиретровирусно лекарство поради неспазване на режима на лечение може да доведе до увеличаване на количеството ДНК в плазмата, развитие на лекарствена резистентност и отрицателни последици по отношение на прогресирането на заболяването и смъртта. Факторите, влияещи върху точността на приема на лекарството от пациента, са:

• стадия на заболяването, пациентът трябва да е наясно с опасността, която носи болестта, и да вярва, че спазването на режима на лечение ще намали тази опасност;
• режимът на лечение трябва да предполага, че пациентът разбира сложността. продължителността, безопасността и цената на предложения режим на лечение;
• връзката между пациента и здравния работник, клиницистът трябва да следи за необходимостта от последователно спазване на предписания курс на лечение с оглед на ползата за пациента и хода на заболяването.

Първоначалната антиретровирусна терапия трябва да бъде внимателно съобразена с желанията и начина на живот на пациента. В същото време е изключително важно участието на фармаколог, който познава в детайли фармакологичните характеристики на лекарството. Фармацевтът трябва да обсъди с пациента броя на таблетките, които трябва да се приемат на ден, избора на удобни възможности за лечение, задължителното спазване на интервали между дозите, хранителните изисквания и диетичните ограничения. Особено важно е да се вземат предвид нежеланите реакции, както и възможността за лекарствени взаимодействия (вижте приложенията). Също така е необходимо да се вземат предвид ограниченията в условията на съхранение на лекарствата. Някои от лекарствата се съхраняват при специални условия, което трябва да се има предвид при приемането на лекарства извън дома. Някои пациенти имат затруднено преглъщане и трябва да бъдат лекувани с лекарства, налични в течна форма.

Един от основните моменти е съюзът между пациента и медицинския специалист, основан на уважение към страните и честен обмен на информация (разбирателство - "съобразяване"). За подобряване на придържането към режима на лечение е необходимо да се вземат предвид индивидуалните нужди на всеки отделен пациент, да се обяснят предписаните инструкции и да се предоставят напомняния за придържане към режима и графика на лечение. Препоръчително е след всяка консултация да се проверява какво си спомня пациентът. По време на проследяването е препоръчително да има близък контакт с пациента, възможност за посещение или обаждане на пациента, за да се изяснят трудностите при приемане на лекарства и спазване на режима на лечение. Необходимо е да се спазва правилото: да се осигури най-доброто лекарство за този пациент, като се вземе предвид присъщият му начин на живот. Фармацевтът, като обсъжда с пациента всички въпроси, свързани с приеманите лекарства, може да играе важна роля и да помогне на ХИВ-инфектирания човек да постигне най-добър резултат от лечението.

Причини за слабо придържане към APT:

• проблемът с психологическата адекватност на пациента (депресия, наркомания, психотропни странични ефекти на лекарствата),
• значителен брой таблетки за дневен прием (понякога около 40),
• множество дози лекарства на ден,
• трудни условия за приемане на лекарства, свързани с:
  • време на деня,
  • присъствие, характер и време на хранене,
  • приемане на други лекарства,
  • особености на приема (например индинавир трябва да се приема с най-малко 1,5 литра течност, което при 3 единични дози е 4,5 литра всеки ден),
  • големи таблетки и капсули,
  • неприятен вкус на лекарства (ритонавир, например, има вкус на смес от алкохол и рициново масло),
  • изразени нежелани реакции (особено от страна на централната нервна система, лигудистрофия, хипергликемия, лактатна ацидоза, хиперлипидемия, кървене, остеопороза, обрив и др.),
  • продължителна употреба на наркотици.

Ниското придържане към терапията води до:

• увеличаване на вирусния товар, влошаване на състоянието и повишена смъртност,
• развитие на резистентност
• рязко намаляване на неговата ефективност.

Недостатъчното придържане към лечението е основната причина за намаляване на ефективността на APT. Най-честите причини за лошо придържане: твърде заети или забравящи пациенти (52%), отсъствие от дома (46%), промени в начина на живот (45%), депресия (27%), липса на лекарства (20%) и др. Това означава, че разпространението на нарушенията на предписания режим на лечение варира от 23% до 50%. Истинският начин за увеличаване на придържането е да се използват по-прости лекарствени схеми, за предпочитане веднъж дневно, например ddl (Videx) 400 mg, ламивудин (Epivir) 300 mg, Zerit (ставудин) 1,0 на ден и други.

Режимът на веднъж дневно е показан от N. Nelson (2002) като ефективен и добре поносим. Намаляването на броя на таблетките улеснява приемането, подобрява придържането и следователно има потенциален терапевтичен успех.

Антиретровирусна терапия: странични ефекти

В съответствие с класификацията (Antiretroviral quidelines, 2002) се разграничават клас-специфични странични ефекти (характерни за класа лекарства) и такива, специфични за конкретни лекарства в класа.

Клас-специфични странични ефекти на НИОТ: хиперлактатемия с възможна чернодробна стеатоза, в редки случаи липодистрофия (Lenzon, 1997).

Клас-специфични странични ефекти на IP - стомашно-чревни нарушения, хиперлипидемия, липодистрофия, намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин. Метаболитните нарушения, причинени от PI, корелират с продължителността на употребата им. Нарушенията в липидния метаболизъм могат да бъдат рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания.

Подходи за намаляване на страничните ефекти на APT: избор на комбинации от лекарства с минимални странични ефекти, оптимизиране на дозите на лекарствата (използване на мониторинг), възможност за прекъсване на лечението, по-късни дати за започване на терапия или последователно прилагане на различни режими, използване на нови, по-малко токсични лекарства или по-малко токсични лекарствени форми.

Употребата на протеазни инхибитори е довела до появата на липодистрофичен синдром, който се характеризира с преразпределение на телесните мазнини: загуба на мастна тъкан в лицето и отлагане на мазнини в областта на корема и шията (биволска гърбица) с уголемяване на гърдите, както и като диабет и риска от сърдечно-съдови заболявания. Инхибиторите на обратната транскриптаза са по-малко замесени в този синдром. Авторът дава описание на този синдром, като взема предвид други литературни данни. Физически и метаболитни нарушения при липодистрофичен синдром

А. Един или повече от следните симптоми, докато приемате протеазни инхибитори.

1. Намаляване или загуба на мазнини по лицето, ръцете, краката.
2. Натрупване на мазнини по корема, задната част на врата ("Биволска гърбица"), гърдите при жените.
3. Суха кожа и устни.

Б. Метаболитни нарушения

Хиперлипидемията е специфичен за PI ефект. Продължителността на лечението с PI е значим рисков фактор за развитие на метаболитни нарушения. Хиперхолестеролемия се развива при 26% от пациентите, приемащи PI в продължение на 1 година, при 51% след 2 години и при 83% след 3 години. Липодистрофия се развива при повече от 60% от пациентите, приемащи ПИ (Saag M.. 2002). Тези пациенти са с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Симптомите не са основание за спиране на протеазните инхибитори. Трябва да се реши въпросът с преминаването към ефавиренц или да се предпише протеазният инхибитор атазанавир, който не причинява липополидистрофия и дори може да коригира синдрома.

Лекарства за лечение на дислипидемия:

• Статини - потискат синтеза на холестерол.

Фибрати - стимулират активността на LP-липазата. Смоли, които адсорбират жлъчката - повишават отделянето на холестерол и липиди от тялото.

Липостат (правастатин натрий). Всяка таблетка съдържа 10 или 20 mg правастатин натрий. Помощни вещества: лактоза, повидон, микрокристална целулоза, натриева карбоксиметилцелулоза и магнезиев стеарат.

Lipostat принадлежи към класа инхибитори на HMG-CoA редуктазата, нови липидо-понижаващи средства, които намаляват биосинтезата на холестерола. Тези агенти са конкурентни инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарилкоензим А (HMG-CoA) редуктаза, ензим, който катализира началния етап на биосинтезата на холестерола, а именно превръщането на HMG-CoAM в мевалонат, което определя скоростта на процеса като дупка.

Лечението с Lipostat трябва да се разглежда като част от управлението на множество рискови фактори при лица с повишен риск от атеросклеротично съдово заболяване, дължащо се на хиперхолестеролемия.

Lipostat трябва да се използва в допълнение към диета с ограничен прием на наситени мазнини и холестерол, когато отговорът към диета и други нефармакологични лечения е недостатъчен.

Начин на приложение и доза. Преди да започне лечение с Lipostat, на пациента трябва да се предпише стандартна диета за понижаване на холестерола. По време на лечението с лекарството пациентът трябва да продължи да спазва тази диета. Препоръчваната доза Lipostat е 10 до 40 mg веднъж дневно преди лягане. Обикновено началната доза е 10-20 mg. Ако концентрацията на серумния холестерол е значително повишена (например общият холестерол е повече от 300 mg / dl), началната доза може да се увеличи до 40 mg на ден. Lipostat може да се приема независимо от времето на хранене, като дневната доза може да бъде разделена на няколко приема. Тъй като максималният ефект от предписаната доза се проявява в рамките на четири седмици, нивата на липидите трябва редовно да се определят през този период и дозата трябва да се коригира съответно, като се вземе предвид отговорът на пациента към лекарството и установените правила за лечение.

Сериозно усложнение е остеопения, остеопороза и остеоневроза. На пациентите, които имат болка в костите или ставите, се показват рентгенови изследвания. Лечението се извършва с калциево-фосфорни и витаминни препарати. При остеонекроза и патологични фрактури е показано хирургично лечение.

Насоки за интегрирана употреба на лекарства

1. Очаквайте отклонения от режима на лечение. Винаги трябва да се предполага, че режимът на лечение няма да бъде спазен.
2. Вижте лечението от гледна точка на пациента. Медицинският персонал трябва да разбира ситуацията на всеки отделен пациент. Лекарят трябва да е наясно с очакванията, целите, чувствата и възгледите на пациента относно болестта и лечението.
3. Развийте партньорства между пациент и лекар. Отговорността за взетите решения трябва да се разпределя поравно между пациента и лекаря. Това означава, че пациентът трябва да получи достъпна, разбираема информация, за да може да вземе адекватни решения относно терапията.
4. Заемете позиция, насочена към пациента. Удовлетворението на пациента е основният критерий. Въпросите, желанията и чувствата на пациента трябва да формират отправната точка на терапията. Всички отклонения се договарят.
5. Индивидуализирайте лечението. Всички аспекти на терапията, всички необходими помощни средства за терапията трябва да се обсъдят индивидуално. Трябва да се избягват универсални решения.
6. Включете семейството в работата. Семейството и близките приятели трябва да бъдат включени в процеса на лечение за подкрепа. Трябва да се помогне на пациента в борбата с болестта да не изоставя социалната среда.
7. Осигурете продължителност и наличност. Пациентът трябва да е абсолютно сигурен в продължителността и наличността на терапията.
8. Вземете предвид услугите на други социални и здравни специалисти. Един лекар може да осигури само една част от професионалната помощ при справяне с дадено заболяване. Необходимо е да се привлекат и други специалисти.
9. Повторете всичко. Усилията за постигане на съвместна работа в рамките на терапевтичните взаимоотношения трябва да се полагат непрекъснато по време на лечението.
10. Да не се отказва. Проблемите със съответствието са изключително сложни и многостранни. Отношението към болестта и смъртта е основна тема в живота, особено в отношенията между лекар и пациент. Само в тясно и постоянно сътрудничество лекарят и пациентът могат да постигнат успех.