За цитиране:Исакова М.Е. Симптоматично лечение на пациенти с рак в късните стадии на заболяването // BC. 2003. № 11. С. 653

Руски център за изследване на рака. Н.Н. Блохин RAMS

ATСветовната здравна организация (СЗО) е специализирана агенция на ООН, чиято основна функция е да се занимава с международни здравни проблеми и обществено здраве. Чрез тази организация здравни специалисти в 165 страни споделят знания и опит, за да направят възможно постигането на ниво на здраве за всички жители на земята, което ще им позволи да водят пълноценен социален и икономически живот.

Броят на болните от рак расте по целия свят. От 9 милиона нови случая, които СЗО изчислява всяка година, повече от половината са в развиващите се страни. Към момента на поставяне на диагнозата повечето случаи са нелечими - смъртните случаи от рак се очаква да нараснат в повечето части на света, до голяма степен поради застаряването на населението.

Борбата с болката и други симптоми на рак е един от приоритетите на програмата на СЗО за контрол на рака.

Поради липсата както на достатъчно ефективни мерки за профилактика, ранно откриване и радикална терапия на рака, така и на задоволителна медицинска база и обучен персонал през следващите години активна поддържаща терапия ще бъде единствената реална помощ и проява на хуманизъм по отношение на много онкоболни. В тази връзка, разпространението и прилагането на вече съществуващите знания по отношение на борбата с болката и другите симптоми на това заболяване може да улесни в най-голяма степен живота на пациентите.

Сред страдащите от злокачествени новообразувания има контингент от пациенти, които поради разпространението на туморния процес или поради наличието на тежки съпътстващи заболявания не подлежат на хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи на лечение. Междувременно прогресирането на заболяването води до развитие на редица болезнени симптоми, които изискват палиативни грижи.

Трябва също така да се отбележи, че някои пациенти, които са претърпели радикална операция за рак, както и преди това са получили лъчева или химиолъчева терапия, на определен етап от заболяването изпитват рецидиви, туморни метастази в различни органи и тъкани, придружени от тежки клинични прояви. Те също се нуждаят от симптоматично лечение за облекчаване на най-тежките симптоми на заболяването.

През последните години има известен напредък в облекчаването на страданието на тези пациенти. Това се дължи не толкова на появата на нови методи за анестезия, колкото на подобряването на качествените характеристики на съществуващите.

Етичните аспекти на проблема за подпомагане на тези пациенти са насочени към подобряване на качеството на живот. Трудности при провеждането на симптоматична терапия възникват, когато пациентът се нуждае от помощ у дома.

Симптоматично лечение - това е активна обща помощ на болен от рак на етапа на заболяването, когато противотуморната терапия е неефективна. В тази ситуация борбата с болката и други соматични прояви, както и решаването на психологическите, социалните или духовните проблеми на пациента са от първостепенно значение.

Целта на симптоматичното лечение е да осигури най-удовлетворителните условия на живот с минимално благоприятна прогноза.

Палиативните грижи водят началото си от хосписното движение. През последните години палиативните грижи получиха официално признание в много страни, включително Русия. В Обединеното кралство това вече се е превърнало в медицинска специалност.

И въпреки че палиативните грижи са единствената истинска помощ за повечето пациенти с рак, само малка част от средствата, предназначени за борба с рака, се използват за палиативни грижи. Освен това се отделя твърде малко или никакво финансиране за обучение на здравни работници в този вид грижи. Последният период от живота на обречените на смърт пациенти може да бъде качествено подобрен чрез прилагане на съвременни знания в областта на палиативните грижи, които често се пренебрегват или се считат за недостойна алтернатива при избора на метод на лечение.

Програмата за развитие на палиативните грижи включва: домашни грижи, консултантски услуги, дневни грижи, болнични грижи, следсмъртно подпомагане.

Основата на грижата в общността е постоянният професионален надзор. Палиативните грижи изискват участието на здравни работници от различни категории, които са в състояние да оценят нуждите и възможностите на пациентите, които са в състояние да дават съвети както на пациента, така и на членовете на семейството му, които познават основните принципи на употребата на лекарства за болка. облекчение и симптоматично лечение и които са в състояние да осигурят психологическа подкрепа както на пациентите, така и на членовете на техните семейства.

Идеалната домашна грижа включва постоянна непрекъснатост на грижите между болницата и дома. Тежестта на грижите за пациенти с напреднало заболяване у дома се носи от семейството. Следователно членовете на семейството трябва да бъдат научени как да избират и приготвят храна, как да дават аналгетици и други необходими лекарства и как да се справят с определени специфични медицински проблеми.

Невежеството или страхът в болничния дом могат да бъдат основна причина, поради която дори една доста добре организирана система за палиативни грижи ще се провали.

Палиативната терапия има за цел да подобри качеството на живот на пациента, но нейната ефективност може да се оцени само според много условни "критерии".

Неслучайно субективизмът на повечето оценки за качеството на живот често се разглежда като фактор, ограничаващ използването им. По правило физическите симптоми, безопасността на телесните функции, както и психологическият статус на пациента и социалното благосъстояние са компоненти на оценката на неговото състояние. Всички тестове, които оценяват качеството на живот, в идеалния случай трябва да се основават на общочовешки ценности.

Продължителността на "оцеляването" често се използва като единствен критерий за оценка на успеха на лечението. Прегледът на проучванията в областта на химиотерапията при нелечими пациенти с рак не разкрива никакви данни, показващи подобрение в общото състояние на пациентите. И все пак, как да оценим тези няколко допълнителни месеца живот, получени в резултат на скъпоструващо лечение и придружени със сериозни странични ефекти, страдание от болка и безнадеждност? И все пак лекарите се колебаят да се откажат от използването на противораково лечение, което е неуспешно.

Според други автори днес онколозите разполагат с огромни знания и технологични възможности. От половин век ракът вече не е фатална диагноза. Продължителността на живота - 5 години се увеличава от 40% през 60-те години на 50% през 90-те години, а при децата достига 67% вместо 28%, включително всички тумори и всички стадии. Процентът на излекуване на редица тумори при възрастни и деца достига 80% .

За пациентите, считани преди за нелечими, сега има специфично лечение, което е станало рутинно, като намаляване на обема на тумора, последвано от лъче- или химиолъчетерапия, хирургични интервенции за разпадане на тумора - некректомия, нефректомия въпреки метастазите на рак на бъбреците, химиоемболизация за чернодробни метастази. При единични метастази на саркоми в белите дробове, черния дроб, скрининг на меланом, когато се развият тежки симптоми на обструкция (компресия на белия дроб, болка в черния дроб, заплаха от фрактура на костите), също е показана хирургична интервенция, за да се осигури най-безсимптомното оцеляване .

Ортопедичната хирургия е свързана както с отстраняване на тумора, така и с терапевтична остеосинтеза с последващо облъчване (компресия на прешлените, нестабилност на тазовите кости, риск от счупване на дълги или плоски кости).

Лъчетерапия

Външна лъчева терапия

Локалното облъчване е ефективен начин за облекчаване на болката в костите при 85% от пациентите, като пълното изчезване на болката се наблюдава в 50% от случаите. Болката, като правило, изчезва бързо, при 50% или повече ефектът се наблюдава след 1-2 седмици. Ако не се наблюдава подобрение 6 седмици след лечението, вероятността за аналгетичен ефект е ниска.

Досега експертите не са стигнали до консенсус относно най-ефективните дози и режими на фракционирано облъчване. Ефективността на различните режими на облъчване зависи от техническото оборудване на институцията, както и от формата, местоположението, размера на тумора и стадия на заболяването. Някои автори са склонни да провеждат еднократно облъчване при тежка група пациенти със синдром на силна болка, отбелязвайки, че то е не по-малко ефективно от фракционираните курсове и не изключва възможността за повторно облъчване на същата област в случай на рецидив на болката.

При множествена локализация на болката се използва лъчева терапия с разширено лъчево поле или облъчване на половината тяло.

Аналгетичен ефект се наблюдава при 75% от пациентите, но при 10% се наблюдава токсичност с потискане на функцията на костния мозък, усложнения от стомашно-чревния тракт, пневмония.

Прицелна радиоизотопна терапия

Осигурява прецизно подаване на доза към тумора за постигане на максимален терапевтичен ефект и намаляване на токсичността.

Радиоизотоп стронций-89 , който излъчва b-лъчи, обикновено се използва за множество mts в костта. Аналгетичният ефект може да се постигне при 80% от пациентите, от които 10-20% отбелязват пълното изчезване на болката.

Самария-153 излъчва b- и g-лъчи и се използва за диагностични и терапевтични цели. Изотопът се маркира с EDTMP (етилендиаминететра - метиленфосфонат) и така се получава фармакологичен препарат, който избирателно се натрупва в костните метастази. Има отделни съобщения, че лекарството при еднократна доза от 1,9 mC/kg осигурява бързо облекчаване на болката при почти 60% от пациентите. Аналгетичният ефект продължава около 16 седмици.

При болка в резултат на увреждане на менингите, черепните нерви и гръбначния мозък, облъчването е терапия на избор, както при първичната лезия, така и в случай на метастази.

Химиотерапията е призната в повечето страни като независима дисциплина. Ефективността на химиотерапевтичното лечение е висока, но развитието на нежелани реакции рязко влошава качеството на живот на пациентите. Нежеланите реакции на специфичното лечение могат да бъдат остри (незабавни реакции), ранни (полиневрит, муцити) и забавени (вторични тумори, невропатии, психични разстройства).

Бифосфонати

Въпреки че механизмът на действие на бифосфонатите не е ясно установен, тези лекарства се използват успешно в онкологията и са лекарства на избор за облекчаване на болката. Все още не са представени убедителни данни в полза на употребата на перорални бифосфонати за намаляване на интензивността на болката в костите.

Повтарящите се курсове на интравенозно приложение на памидронат осигуряват облекчаване на болката при 50% от пациентите в доза от 120 mg. Употребата на памидронат в по-високи дози (до 600 mg на ден) има по-изразен ефект, но стомашно-чревната токсичност на лекарството предотвратява широкото му използване.

Въз основа на предварителни данни, най-подходящата популация за получаване на бифосфонати са пациентите със скелетни метастази на рак на гърдата. Средната преживяемост при тази група пациенти е 2 години.

Качеството на живот и продължителността на специфичното лечение обаче са малко проучени, както и влиянието на спирането на палиативните грижи върху качеството на оставащия живот. Водещият симптом при пациенти с III-IV стадий е умерена до силна болка.

Пациентът страда не толкова, защото знае диагнозата си и лошата прогноза за живота, а заради съзнанието каква адска болка ще изпита. Въпреки че страданието е по-широко понятие от болката, този термин трябва да се разбира като заплаха за психическата, телесната и социалната цялост на всеки пациент.

Болката е една от ужасните последици за онкоболния. За клиницистите това е един от най-трудните диагностични и лечебни проблеми в онкологията.

Болката рядко се появява в началото на заболяването (10-20%). Публикуваните данни показват, че в момента около 4 милиона души страдат ежедневно от болка с различна интензивност, от които около 40% от пациентите са с междинни стадии на процеса и 60-87% с генерализация на заболяването.

При изразен болен синдром болката губи своята физиологична защитна функция и се превръща в безсмислен фактор, който натоварва живота, като по този начин се развива в сложен медицински и социален проблем. Пациентите в стадия на генерализация на туморния процес прекарват последните седмици и месеци от живота си в състояние на силен дискомфорт. Поради това лечението на болката става изключително важно, дори и да е палиативна мярка по отношение на основното заболяване.

В началото на третото хилядолетие лечението на рака става все по-сложно, което ще излекува или удължи живота на все по-голям брой пациенти при поддържане на приемливи условия на живот.

Много онкологични клиники у нас имат обучени специалисти по симптоматична терапия, които са квалифицирани в диагностиката и лечението на болката. Заедно с онколозите те координират специализираната терапия на болката с други лечения.

Болката в някои случаи е пряко свързана с тумора или е следствие от лечението му. Болката може да бъде постоянна или да се засили, да изчезне или да се появи с течение на времето, да промени локализацията.

Като се има предвид многообразието на проявите на хронична болка и разнообразието от диагностични методи за оценка на ефективността на терапевтичните мерки, е необходимо да се използва интегриран подход, който може да се разглежда в три основни области: оценка на естеството на болката, терапевтична тактика и постоянна грижа . В структурата на синдрома на хроничната болка могат да присъстват или да доминират различни видове болка: соматична, висцерална, деаферентна. Всеки тип болка се причинява от различна степен на увреждане на тъкани и органи, както от самия тумор, така и от неговите метастази.

При онкоболните, особено в по-късните стадии на заболяването, могат да се наблюдават едновременно няколко вида болка, което затруднява разграничаването им. И така, принципите на цялостно и адекватно лечение на синдрома на болка при пациенти с рак се основават преди всичко на отчитане на причините и механизмите за възникване и развитие на болката във всеки конкретен случай.

Лечение на болка

Целта на овладяването на болката е да се облекчи болката на пациента с рак, така че той да не изпитва неоправдано страдание през останалите месеци и дни от живота си. Най-простият и достъпен за пациенти и лекари от всички специалности е методът на фармакотерапията. Познаването на фармакологията на аналгетиците може да направи ефективна терапия за ракова болка. Лечението трябва да се провежда, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, а използването на лекарствена терапия, аналгетици, неврохирургични, психологични и поведенчески методи - в пълно съответствие с неговите нужди. Доказа това лекарствата са ефективни при 80% от пациентите с правилната им употреба: всеки пациент получава необходимото лекарство в адекватна доза на правилно избрани интервали от време.

Понастоящем ненаркотичните и наркотичните аналгетици се използват в терапията на болката съгласно тристепенната схема на СЗО, състояща се от последователно използване на аналгетици с нарастваща ефикасност в комбинация с адювантна терапия с увеличаване на интензивността на болката. Едновременно с назначаването на анестезия е необходимо да се започне терапия на туморния процес.

Постигането на адекватно облекчаване на болката се определя от 3 основни правила:

1. Изберете лекарство, което премахва или значително намалява болката за 2-3 дни.

2. Предписвайте аналгетици стриктно по схемата на часовника, т.е. пациентът трябва да получи следващата доза от лекарството, докато предишната доза спре.

3. Болкоуспокояващите трябва да се приемат във възходящ ред - от максималната слабо ефективна доза към минимално мощната. При избора на аналгетик за пациент и началната доза трябва да се вземат предвид: общото състояние, възрастта, степента на изтощение, интензивността на болката, използваните преди това болкоуспокояващи и тяхната ефективност, състоянието на чернодробната и бъбречната функция, степента на абсорбция на лекарството, особено когато се прилага перорално.

Оценката на възможната продължителност на живота на пациента не трябва да влияе върху избора на аналгетик. Независимо от стадия на заболяването и прогнозата пациентите със силна болка трябва да получават силни лекарства за болка . Употребата на наркотични аналгетици остава най-често срещаната, проста и ефективна за облекчаване на силна болка. Правилната доза е тази, която дава добър ефект. Употребата на опиоидни аналгетици е свързана с развитие на физическа зависимост от тях и толерантност към тях. Това са нормални фармакологични реакции при продължително приложение на тези лекарства. Пациенти с постоянна болка могат да приемат същата ефективна доза в продължение на много седмици и дори месеци. Със сигурност прекалената загриженост към проблема с психическата зависимост кара лекари и пациенти да използват опиоиди в недостатъчно високи дози, което, за съжаление, не води до облекчаване на болката. Необходимо е да се оценява ефективността на лечението на всеки 24 часа и да се адаптират дозите според състоянието на пациента, ефективността на аналгезията и тежестта на страничните ефекти.

Между фиксираните инжекции на морфинови препарати, ако е необходимо („обратна реакция“ на болката), се използва краткодействащ аналгетик, например просидол, който също се използва за предотвратяване на планирана болка (болезнена процедура, ендоскопско изследване) и други болезнени кратки -срочни манипулации, както и за овладяване на всяка нова болка.

Коефициентът на преобразуване за опиоидите е доста труден за определяне, така че е рационален предписват наркотични аналгетици по възходяща стълба - промедол, омнопон, морфин.

Рискът от предозиране на лекарството е малък, ако пациентът е под постоянно медицинско наблюдение.

Според дългогодишния ни опит при пациенти, приемащи продължително време адекватни дози наркотични аналгетици, не се развива психическа зависимост. Опиоидите могат да бъдат прекратени, ако проблемът с болката е успешно лекуван с радиация или химиолъчетерапия, като дозата трябва постепенно да се намалява до пълното спиране, за да се предотврати появата на симптоми на отнемане.

Научните изследвания за борбата с болката при рак предоставиха нова информация за причините и характеристиките на болката и най-важното, за изследване на механизма на действие на опиоидите върху болката при рак. Доказано е, че пациентите, които приемат продължително време наркотични вещества, рядко развиват толерантност, физическа и психическа зависимост.

Следователно рискът от развитие на такава зависимост не трябва да бъде фактор при вземането на решение дали да се използват опиоиди при пациенти със силна болка.

Морфинови препарати могат безопасно да се прилагат в нарастващи количества, докато се постигне адекватно облекчаване на болката. „Правилната доза“ е тази доза морфин, която ефективно облекчава болката, докато страничните ефекти, които причинява, се понасят от пациента. Няма стандартна доза морфин (СЗО, 1996 г.)

Като цяло, резултатите от проучванията за употребата на опиоиди при пациенти с рак показват, че както обществеността, така и здравните специалисти трябва да възлагат много повече надежди, отколкото има сега, във възможностите за налични лечения за болка при рак. Въпреки това, днес има много причини, поради които не се провежда пълноценно лечение на болка при пациенти с рак:

1. Липса на единна, целенасочена политика в областта на обезболяването и палиативните грижи.

2. Слаба осведоменост на организаторите в здравеопазването относно възможностите на методите за облекчаване на болката.

3. Използването на опиоиди за болка при пациенти с рак води до развитие на психическа зависимост и злоупотреба с тях.

4. Законови ограничения за употребата на опиоидни аналгетици и за системата за тяхното предоставяне.

На всеки етап от лечението, преди да се увеличи дозата на аналгетика, е необходимо да се използват ко-аналгетици (група лекарства, които в допълнение към основното действие имат ефекти, поради които облекчават болката): трициклинови антидепресанти, кортикостероиди , хипнотици, антипсихотици.

При постоянна болка от мъчителен характер, така наречената невропатична, опиоидите не са много ефективни. При лечение на болка при тази група пациенти се използва успешно Трамал - начална доза от 50 mg на всеки 6 часа, увеличаване на дозата до 100-150 mg и намаляване на интервалите на приложение на всеки 4 часа, максималната дневна доза е 900-1200 mg. В същото време амитриптилин се използва в начална доза от 10-25 mg сутрин, с добра поносимост дозата се увеличава до 150-200 mg. Карбамазепин 10 mg x 2 r на ден, като дозата също постепенно се повишава до постигане на аналгетичен ефект. След 7-10 дни, като правило, настъпва облекчаване на болката. Нежеланите реакции са свързани с дозата на всяко използвано лекарство.

За консервативно лечение на болкови синдроми най-широко се използва трамадол хидрохлорид (Tramal). , който според препоръките на СЗО принадлежи към втория етап на болковата терапия, заемайки междинна позиция между терапията с нестероидни противовъзпалителни средства и наркотични аналгетици. Лекарството има уникален двоен механизъм на действие, който се осъществява чрез свързване с m-опиоидните рецептори и едновременно инхибиране на обратното захващане на серотонин и норепинефрин. Именно синергизмът на двата механизма на действие определя високата аналгетична ефикасност на Tramal при лечението на болкови синдроми. В допълнение, фактът, че няма синергизъм на страничните ефекти, е клинично важен, което обяснява по-голямата безопасност на лекарството в сравнение с класическите опиоидни аналгетици. За разлика от морфина, Tramal не води до нарушения на дишането и кръвообращението, мотилитета на стомашно-чревния тракт и пикочните пътища и при продължителна употреба не води до развитие на лекарствена зависимост. Употребата на Tramal е показана при липса на ефикасност от предишна терапия с неопиоидни лекарства за онкологична болка с умерена интензивност.

Аналгетичният потенциал на Tramal, според различни автори, варира от 0,1 до 0,2 от потенциала на морфина, той е равен или малко по-голям от потенциала на кодеин; по отношение на ефективността 50 mg Tramal са еквивалентни на 1000 mg метамизол. Трамал е особено показан за облекчаване на болката при соматични и висцерални туморни образувания. Лекарството се използва в различни инжекционни форми: инжекционни разтвори (ампули 1 и 2 ml), 50 mg на 1 ml, капсули 50 mg, ректални супозитории 100 mg и таблетни форми 100 и 150 mg, което е оптимално при избора на метод на приложение за различни локализации на тумора. Максималната дневна доза е 400 mg на ден. Ако максималната доза е неефективна, е показан преход към опиоидни аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол и др.) Със запазване на неопиоидна терапия или допълнително назначаване на друг неопиоиден аналгетик.

Лечението с Tramal се понася добре от пациентите: качеството на живот се подобрява (сънят и апетитът се нормализират), което отличава лекарството от наркотичните аналгетици, които потискат физическата и умствената активност на пациентите. Освен това не може да се пренебрегне психосоциалният аспект на предписването на лекарството при тежки онкологични пациенти, което подобрява качеството им на живот и улеснява работата на медицинския персонал по отношение на комуникацията с пациента.

В случаите, когато възможността за лекарствена терапия е изчерпана, трябва да се използват специални, така наречените инвазивни методи на анестезия (епидурална, субарахноидна блокада).

Соматични симптоми

Най-често срещаният общ симптом при раково болни с напреднал рак е астения (отслабване), обикновено придружена от загуба на апетит и недохранване. Въпреки това, основният механизъм на някои симптоми, като кахексия - анорексия - астения, в момента не е достатъчно ясен. Такива пациенти трябва да бъдат в болницата за парентерално хранене (мастни емулсии, аминокиселини, въглехидрати, витамини и др.) Под медицинско наблюдение.

Има спешна нужда от подкрепа на изследванията в тази област, за да се разработи рационална терапия.

Терапевтичните усилия трябва да вземат предвид взаимодействието на симптомите, ролята на причинния фактор за намаляване на проявите на тези комплекси от симптоми. Тази задача се изпълнява най-добре, когато палиативните грижи се извършват от лекари, специализирани в тази област.

Що се отнася до други области на грижата за рака, фокусът трябва да бъде върху превенцията и ранното откриване на нежелани симптоми чрез редовно проследяване на пациентите.

Когато се лекува пациент с персистиращи симптоми, лекарствата трябва да се приемат редовно за предотвратяване на гадене, повръщане и запек. Приемането на лекарства, когато са „необходими“, вместо да ги приемате редовно, често е причина за много нелечимо страдание.

Едновременното лечение с няколко лекарства, въпреки че често възниква необходимост от това, може да създаде допълнителни затруднения за пациента, т.к. неговото отслабено състояние наруши нормалния метаболизъм на екскрецията на лекарството.

Освен медикаментозното лечение, за комфорта на пациента могат да допринесат различни физически и психически интервенции. Умелото използване на нелекарствена терапия може да допълни действието на фармацевтичните продукти, което понякога позволява да се намали дозата на лекарството и риска от нежелани реакции.

Психични прояви: реактивна тревожност (влошаване на годността) се наблюдава в 20-32% от случаите. Депресия - от 50 до 65%, наблюдавана при пациенти, които са научили за диагнозата, когато за първи път се окажат лице в лице с неизбежността и смъртта. Често това е придружено от състояние на вцепенение, пълно откъсване и след това психическо разстройство. Именно през този период, повече от всякога, пациентът се нуждае от подкрепа (емоционална, социална, духовна).

Никоя болест не може да бъде излекувана, без да се елиминира основната причина за патологичното състояние. Тя трябва да се търси в симптоматиката - комплекс от външни признаци на заболяването. Симптоматичната терапия включва въздействие върху тези прояви. Най-ярките примери за такова лечение са използването на болкоуспокояващи, антипиретици и муколитични лекарства. В допълнение, симптоматичната терапия, като правило, е включена в курса на лечение при работа с по-сложни клинични случаи - например, когато става въпрос за онкологични патологии. Тя може да бъде насочена към премахване на нежеланите прояви на заболяването преди или след операцията, както и на етапа на палиативното лечение.

Симптоматична терапия в онкологията

Симптоматичната терапия в онкологичната практика обикновено се разбира като набор от мерки, насочени към елиминиране на най-сериозните и опасни последици от туморните процеси и коригиране на следоперативните усложнения. Освен това в някои случаи симптоматичната терапия може да бъде и палиативна, т.е. тя е предназначена да облекчи състоянието на пациента и да подобри качеството му на живот, когато пълното възстановяване не е възможно.

Необходимостта от симптоматична терапия в онкологичните болници възниква независимо от стадия на заболяването. Така че, когато туморът е току-що открит и не се проявява по никакъв начин, пациентът може да започне пристъпи на паника и дори депресия. Разбира се, това състояние (симптом) изисква медицинска корекция. Радикалното отстраняване на злокачествени тумори също е придружено от симптоматична терапия, тъй като тялото винаги "отговаря" на всяка външна намеса. И накрая, симптоматичната терапия е задължително включена в медицинския протокол на етапа на рехабилитация на пациенти с рак. След радикално лечение, имунната система е отслабена, необходимо е да се възстановят основните жизнени функции на тялото. И съвременните лекарства за премахване на нежеланите симптоми имат необходимия коригиращ ефект.

MD M.E. Исаков
Руски център за изследване на рака. Н.Н. Блохин RAMS

Световната здравна организация (СЗО) е специализирана агенция на ООН, чиято основна функция е да се занимава с международни здравни проблеми и обществено здраве. Чрез тази организация здравни специалисти в 165 страни споделят знания и опит, за да направят възможно постигането на ниво на здраве за всички жители на земята, което ще им позволи да водят пълноценен социален и икономически живот.

Броят на болните от рак расте по целия свят. От 9 милиона нови случая, които СЗО изчислява всяка година, повече от половината са в развиващите се страни. Към момента на поставяне на диагнозата повечето случаи са нелечими - смъртните случаи от рак се очаква да нараснат в повечето региони на света, до голяма степен поради застаряването на населението.

Борбата с болката и други симптоми на рак е един от приоритетите на програмата на СЗО за контрол на рака.

Поради липсата както на достатъчно ефективни мерки за профилактика, ранно откриване и радикална терапия на рака, така и на задоволителна медицинска база и обучен персонал през следващите години активна поддържаща терапия ще бъде единствената реална помощ и проява на хуманизъм по отношение на много онкоболни. В тази връзка, разпространението и прилагането на вече съществуващите знания по отношение на борбата с болката и другите симптоми на това заболяване може да улесни в най-голяма степен живота на пациентите.

Сред страдащите от злокачествени новообразувания има контингент от пациенти, които поради разпространението на туморния процес или поради наличието на тежки съпътстващи заболявания не подлежат на хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи на лечение. Междувременно прогресирането на заболяването води до развитие на редица болезнени симптоми, които изискват палиативни грижи.

Трябва също така да се отбележи, че някои пациенти, които са претърпели радикална операция за рак, както и преди това са получили лъчева или химиолъчева терапия, на определен етап от заболяването изпитват рецидиви, туморни метастази в различни органи и тъкани, придружени от тежки клинични прояви. Те също се нуждаят от симптоматично лечение за облекчаване на най-тежките симптоми на заболяването.

През последните години има известен напредък в облекчаването на страданието на тези пациенти. Това се дължи не толкова на появата на нови методи за анестезия, колкото на подобряването на качествените характеристики на съществуващите.

Етичните аспекти на проблема за подпомагане на тези пациенти са насочени към подобряване на качеството на живот. Трудности при провеждането на симптоматична терапия възникват, когато пациентът се нуждае от помощ у дома.

Симптоматичното лечение е активна обща помощ на пациент с рак на етапа на заболяването, когато противораковата терапия е неефективна. В тази ситуация борбата с болката и други соматични прояви, както и решаването на психологическите, социалните или духовните проблеми на пациента са от първостепенно значение.

Целта на симптоматичното лечение е да осигури най-удовлетворителните условия на живот с минимално благоприятна прогноза.

Палиативните грижи водят началото си от хосписното движение. През последните години палиативните грижи получиха официално признание в много страни, включително Русия. В Обединеното кралство това вече се е превърнало в медицинска специалност.

И въпреки че палиативните грижи са единствената истинска помощ за повечето пациенти с рак, само малка част от средствата, предназначени за борба с рака, се използват за палиативни грижи. Освен това се отделя твърде малко или никакво финансиране за обучение на здравни работници в този вид грижи.

Последният период от живота на обречените на смърт пациенти може да бъде качествено подобрен чрез прилагане на съвременни знания в областта на палиативните грижи, които често се пренебрегват или се считат за недостойна алтернатива при избора на метод на лечение.

Програмата за развитие на палиативните грижи включва: домашни грижи, консултативна услуга, дневна грижа, болнична помощ, подкрепа след смърт на пациента.

Основата на грижата в общността е постоянният професионален надзор. Палиативните грижи изискват участието на здравни работници от различни категории, които са в състояние да оценят нуждите и възможностите на пациентите, които са в състояние да дават съвети както на пациента, така и на членовете на семейството му, които познават основните принципи на употребата на лекарства за болка. облекчение и симптоматично лечение и които са в състояние да осигурят психологическа подкрепа както на пациентите, така и на членовете на техните семейства.

Идеалната домашна грижа включва постоянна непрекъснатост на грижите между болницата и дома. Тежестта на грижите за пациенти с напреднало заболяване у дома се носи от семейството. Следователно членовете на семейството трябва да бъдат научени как да избират и приготвят храна, как да дават аналгетици и други необходими лекарства и как да се справят с определени специфични медицински проблеми.

Невежеството или страхът в болничния дом могат да бъдат основна причина, поради която дори една доста добре организирана система за палиативни грижи ще се провали.

Палиативната терапия има за цел да подобри качеството на живот на пациента, но нейната ефективност може да се оцени само според много условни "критерии".

Неслучайно субективизмът на повечето оценки за качеството на живот често се разглежда като фактор, ограничаващ използването им. По правило физическите симптоми, безопасността на телесните функции, както и психологическият статус на пациента и социалното благосъстояние са компоненти на оценката на неговото състояние. Всички тестове, които оценяват качеството на живот, в идеалния случай трябва да се основават на общочовешки ценности.

Продължителността на "оцеляването" често се използва като единствен критерий за оценка на успеха на лечението. Прегледът на проучванията в областта на химиотерапията при нелечими пациенти с рак не разкрива никакви данни, показващи подобрение в общото състояние на пациентите.

И все пак, как да оценим тези няколко допълнителни месеца живот, получени в резултат на скъпоструващо лечение и придружени със сериозни странични ефекти, страдание от болка и безнадеждност? И все пак лекарите се колебаят да се откажат от използването на противораково лечение, което е неуспешно.

Според други автори днес онколозите разполагат с огромни знания и технологични възможности. От половин век ракът вече не е фатална диагноза. Продължителността на живота - 5 години се увеличава от 40% през 60-те години на 50% през 90-те години, а при децата достига 67% вместо 28%, включително всички тумори и всички стадии. Процентът на излекуване на редица тумори при възрастни и деца достига 80% .

За пациентите, считани преди за нелечими, сега има специфично лечение, което е станало рутинно, като намаляване на обема на тумора, последвано от лъче- или химиолъчетерапия, хирургични интервенции за разпадане на тумора - некректомия, нефректомия въпреки метастазите на рак на бъбреците, химиоемболизация за чернодробни метастази.

При единични метастази на саркоми в белите дробове, черния дроб, скрининг на меланом, когато се развият тежки симптоми на обструкция (компресия на белия дроб, болка в черния дроб, заплаха от фрактура на костите), също е показана хирургична интервенция, за да се осигури най-безсимптомното оцеляване .

Ортопедичната хирургия е свързана както с отстраняване на тумора, така и с терапевтична остеосинтеза с последващо облъчване (компресия на прешлените, нестабилност на тазовите кости, риск от счупване на дълги или плоски кости).

Лъчетерапия

Външна лъчева терапия

Локалното облъчване е ефективен начин за облекчаване на болката в костите при 85% от пациентите, като пълното изчезване на болката се наблюдава в 50% от случаите. Болката, като правило, изчезва бързо, при 50% или повече ефектът се наблюдава след 1-2 седмици. Ако не се наблюдава подобрение 6 седмици след лечението, вероятността за аналгетичен ефект е ниска.

Досега експертите не са стигнали до консенсус относно най-ефективните дози и режими на фракционирано облъчване. Ефективността на различните режими на облъчване зависи от техническото оборудване на институцията, както и от формата, местоположението, размера на тумора и стадия на заболяването.

Някои автори са склонни да провеждат еднократно облъчване при тежка група пациенти със синдром на силна болка, отбелязвайки, че то е не по-малко ефективно от фракционираните курсове и не изключва възможността за повторно облъчване на същата област в случай на рецидив на болката.

При множествена локализация на болката се използва лъчева терапия с разширено лъчево поле или облъчване на половината тяло.

Аналгетичен ефект се наблюдава при 75% от пациентите, но при 10% се наблюдава токсичност с потискане на функцията на костния мозък, усложнения от стомашно-чревния тракт, пневмония.

Прицелна радиоизотопна терапия

Осигурява прецизно подаване на доза към тумора за постигане на максимален терапевтичен ефект и намаляване на токсичността.

Радиоизотопът стронций-89, който излъчва b-лъчи, обикновено се използва за множество mts в костта. Аналгетичният ефект може да бъде постигнат при 80% от пациентите, от които 10-20% съобщават за пълно изчезване на болката.

Samarium-153 излъчва b- и g-лъчи и се използва за диагностични и терапевтични цели. Изотопът се маркира с EDTMP (етилендиаминететра - метиленфосфонат) и така се получава фармакологичен препарат, който избирателно се натрупва в костните метастази. Има отделни съобщения, че лекарството при еднократна доза от 1,9 mC/kg осигурява бързо облекчаване на болката при почти 60% от пациентите. Аналгетичният ефект продължава около 16 седмици.

При болка в резултат на увреждане на мембраните на мозъка, черепните нерви и гръбначния мозък, лъчетерапията е терапия на избор, както при първичната лезия, така и в случай на метастази.

Химиотерапията е призната в повечето страни като независима дисциплина. Ефективността на химиотерапевтичното лечение е висока, но развитието на нежелани реакции рязко влошава качеството на живот на пациентите. Нежеланите реакции на специфичното лечение могат да бъдат остри (незабавни реакции), ранни (полиневрит, муцити) и забавени (вторични тумори, невропатии, психични разстройства).

Бифосфонати

Въпреки че механизмът на действие на бифосфонатите не е ясно установен, тези лекарства се използват успешно в онкологията и са лекарства на избор за облекчаване на болката. Все още не са представени убедителни данни в полза на употребата на перорални бифосфонати за намаляване на интензивността на болката в костите.

Повтарящите се курсове на интравенозно приложение на памидронат осигуряват облекчаване на болката при 50% от пациентите в доза от 120 mg. Употребата на памидронат в по-високи дози (до 600 mg на ден) има по-изразен ефект, но стомашно-чревната токсичност на лекарството предотвратява широкото му използване.

Въз основа на предварителни данни, най-подходящата популация за получаване на бифосфонати са пациентите със скелетни метастази на рак на гърдата. Средната преживяемост при тази група пациенти е 2 години.

Качеството на живот и продължителността на специфичното лечение обаче са малко проучени, както и влиянието на спирането на палиативните грижи върху качеството на оставащия живот. Водещият симптом при пациенти със стадий III–IV е умерена до силна болка.

Пациентът страда не толкова, защото знае диагнозата си и лошата прогноза за живота, а заради съзнанието каква адска болка ще изпита. Въпреки че страданието е по-широко понятие от болката, този термин трябва да се разбира като заплаха за психическата, телесната и социалната цялост на всеки пациент.

Болката е една от ужасните последици за онкоболния. За клиницистите това е един от най-трудните диагностични и лечебни проблеми в онкологията.

Болката рядко се появява в началото на заболяването (10-20%). Публикуваните данни показват, че в момента около 4 милиона души страдат ежедневно от болка с различна интензивност, от които около 40% от пациентите са с междинни стадии на процеса и 60–87% с генерализация на заболяването.

При изразен болен синдром болката губи своята физиологична защитна функция и се превръща в безсмислен фактор, който натоварва живота, като по този начин се развива в сложен медицински и социален проблем. Пациентите в стадия на генерализация на туморния процес прекарват последните седмици и месеци от живота си в състояние на силен дискомфорт. Поради това лечението на болката става изключително важно, дори и да е палиативна мярка по отношение на основното заболяване.

В началото на третото хилядолетие лечението на рака става все по-сложно, което ще излекува или удължи живота на все по-голям брой пациенти при поддържане на приемливи условия на живот.

Много онкологични клиники у нас имат обучени специалисти по симптоматична терапия, които са квалифицирани в диагностиката и лечението на болката. Заедно с онколозите те координират специализираната терапия на болката с други лечения.

Болката в някои случаи е пряко свързана с тумора или е следствие от лечението му. Болката може да бъде постоянна или да се засили, да изчезне или да се появи с течение на времето, да промени локализацията.

Като се има предвид многообразието на проявите на хронична болка и разнообразието от диагностични методи за оценка на ефективността на терапевтичните мерки, е необходимо да се използва интегриран подход, който може да се разглежда в три основни области: оценка на естеството на болката, терапевтична тактика и постоянна грижа .

В структурата на синдрома на хроничната болка могат да присъстват или да доминират различни видове болка: соматична, висцерална, деаферентна. Всеки тип болка се причинява от различна степен на увреждане на тъкани и органи, както от самия тумор, така и от неговите метастази.

При онкоболните, особено в по-късните стадии на заболяването, могат да се наблюдават едновременно няколко вида болка, което затруднява разграничаването им. И така, принципите на цялостно и адекватно лечение на синдрома на болка при пациенти с рак се основават преди всичко на отчитане на причините и механизмите за възникване и развитие на болката във всеки конкретен случай.

Лечение на болка

Целта на управлението на болката е да се облекчи болката на онкоболния пациент, така че той да не изпитва неоправдано страдание през оставащите месеци и дни от живота си. Най-простият и достъпен за пациенти и лекари от всички специалности е методът на фармакотерапията. Познаването на фармакологията на аналгетиците може да направи ефективна терапия за ракова болка.

Лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалните особености на пациента, а прилагането на медикаментозна терапия, аналгетици, неврохирургични, психологични и поведенчески методи – в пълно съответствие с неговите потребности. Доказа това лекарствата са ефективни при 80% от пациентите с правилната им употреба: всеки пациент получава необходимото лекарство в адекватна доза на правилно избрани интервали от време.

Понастоящем ненаркотичните и наркотичните аналгетици се използват в терапията на болката съгласно тристепенната схема на СЗО, състояща се от последователно използване на аналгетици с нарастваща ефикасност в комбинация с адювантна терапия с увеличаване на интензивността на болката. Едновременно с назначаването на анестезия е необходимо да се започне терапия на туморния процес.

Постигането на адекватно облекчаване на болката се определя от 3 основни правила:

1. Изберете лекарство, което премахва или значително намалява болката за 2-3 дни.
2. Предписвайте аналгетици стриктно според часовника, т.е. пациентът трябва да получи следващата доза от лекарството, докато предишната доза спре.
3. Приемът на болкоуспокояващи трябва да се извършва в "възходящ" - от максималната слабо ефективна доза до минималната мощна.

При избора на аналгетик за пациент и началната доза трябва да се вземат предвид: общото състояние, възрастта, степента на изтощение, интензивността на болката, използваните преди това болкоуспокояващи и тяхната ефективност, състоянието на чернодробната и бъбречната функция, степента на абсорбция на лекарството, особено когато се прилага перорално.

Оценката на възможната продължителност на живота на пациента не трябва да влияе върху избора на аналгетик. Независимо от стадия на заболяването и прогнозата пациентите със силна болка трябва да получават силни лекарства за болка . Употребата на наркотични аналгетици остава най-често срещаната, проста и ефективна за облекчаване на силна болка. Правилната доза е тази, която дава добър ефект.

Употребата на опиоидни аналгетици е свързана с развитие на физическа зависимост от тях и толерантност към тях. Това са нормални фармакологични реакции при продължително приложение на тези лекарства. Пациенти с постоянна болка могат да приемат същата ефективна доза в продължение на много седмици и дори месеци.

Със сигурност прекалената загриженост към проблема с психическата зависимост кара лекари и пациенти да използват опиоиди в недостатъчно високи дози, което, за съжаление, не води до облекчаване на болката. Необходимо е да се оценява ефективността на лечението на всеки 24 часа и да се адаптират дозите според състоянието на пациента, ефективността на аналгезията и тежестта на страничните ефекти.

Между фиксираните инжекции на морфинови препарати, ако е необходимо („обратна реакция“ на болката), се използва краткодействащ аналгетик, например просидол, който също се използва за предотвратяване на планирана болка (болезнена процедура, ендоскопско изследване) и други болезнени кратки -срочни манипулации, както и за овладяване на всяка нова болка.

Коефициентът на преобразуване за опиоидите е доста труден за определяне, така че е рационален предписват наркотични аналгетици по възходяща стълба - промедол, омнопон, морфин.

Рискът от предозиране на лекарството е малък, ако пациентът е под постоянно медицинско наблюдение.

Според дългогодишния ни опит при пациенти, приемащи продължително време адекватни дози наркотични аналгетици, не се развива психическа зависимост. Опиоидите могат да бъдат прекратени, ако проблемът с болката е успешно лекуван с радиация или химиолъчетерапия, като дозата трябва постепенно да се намалява до пълното спиране, за да се предотврати появата на симптоми на отнемане.

Научните изследвания за борбата с болката при рак предоставиха нова информация за причините и характеристиките на болката и най-важното, за изследване на механизма на действие на опиоидите върху болката при рак. Доказано е, че пациентите, които приемат продължително време наркотични вещества, рядко развиват толерантност, физическа и психическа зависимост.

Следователно рискът от развитие на такава зависимост не трябва да бъде фактор при вземането на решение дали да се използват опиоиди при пациенти със силна болка.

Морфинови препарати могат безопасно да се прилагат в нарастващи количества, докато се постигне адекватно облекчаване на болката. „Правилната доза“ е тази доза морфин, която ефективно облекчава болката, докато страничните ефекти, които причинява, се понасят от пациента. Няма стандартна доза морфин (СЗО, 1996 г.)

Като цяло, резултатите от проучванията за употребата на опиоиди при пациенти с рак показват, че както обществеността, така и здравните специалисти трябва да възлагат много повече надежди, отколкото има сега, във възможностите за налични лечения за болка при рак.

Въпреки това, днес има много причини, поради които не се провежда пълноценно лечение на болка при пациенти с рак:

1. Липса на единна, целенасочена политика в областта на обезболяването и палиативните грижи.
2. Слаба осведоменост на организаторите в здравеопазването относно възможностите на методите за облекчаване на болката.
3. Използването на опиоиди за болка при онкоболни води до развитие на психическа зависимост и злоупотреба с тях.
4. Законови ограничения за употребата на опиоидни аналгетици и за системата за тяхното предоставяне.

На всеки етап от лечението, преди да се увеличи дозата на аналгетика, е необходимо да се използват ко-аналгетици (група лекарства, които имат, в допълнение към основното действие, ефекти, поради които облекчават болката): трициклинови антидепресанти, кортикостероиди , хипнотици, антипсихотици.

При постоянна болка от мъчителен характер, така наречената невропатична, опиоидите не са много ефективни. При лечение на болка при тази група пациенти се използва успешно Трамал - начална доза от 50 mg на всеки 6 часа, увеличаване на дозата до 100-150 mg и намаляване на интервалите на приложение на всеки 4 часа, максималната дневна доза е 900-1200 mg.

В същото време амитриптилин се използва в начална доза от 10-25 mg сутрин; ако се понася добре, дозата се увеличава до 150-200 mg. Карбамазепин 10 mg x 2 r на ден, като дозата също постепенно се повишава до постигане на аналгетичен ефект. След 7-10 дни, като правило, настъпва облекчаване на болката. Нежеланите реакции са свързани с дозата на всяко използвано лекарство.

За консервативно лечение на болкови синдроми най-широко се използва трамадол хидрохлорид (Tramal), който според препоръките на СЗО принадлежи към втория етап на болковата терапия, заемайки междинна позиция между терапията с нестероидни противовъзпалителни средства и наркотици аналгетици.

Лекарството има уникален двоен механизъм на действие, който се осъществява чрез свързване с m-опиоидните рецептори и едновременно инхибиране на обратното захващане на серотонин и норепинефрин. Именно синергизмът на двата механизма на действие определя високата аналгетична ефикасност на Tramal при лечението на болкови синдроми.

В допълнение, фактът, че няма синергизъм на страничните ефекти, е клинично важен, което обяснява по-голямата безопасност на лекарството в сравнение с класическите опиоидни аналгетици. За разлика от морфина, Tramal не води до нарушения на дишането и кръвообращението, мотилитета на стомашно-чревния тракт и пикочните пътища и при продължителна употреба не води до развитие на лекарствена зависимост.

Употребата на Tramal е показана при липса на ефикасност от предишна терапия с неопиоидни лекарства за онкологична болка с умерена интензивност.

Аналгетичният потенциал на Tramal, според различни автори, варира от 0,1 до 0,2 от потенциала на морфина, той е равен или малко по-голям от потенциала на кодеин; по отношение на ефективността 50 mg Tramal са еквивалентни на 1000 mg метамизол. Трамал е особено показан за облекчаване на болката при соматични и висцерални туморни образувания.

Лекарството се използва в различни инжекционни форми: инжекционни разтвори (ампули 1 и 2 ml), 50 mg на 1 ml, капсули 50 mg, ректални супозитории 100 mg и таблетни форми 100 и 150 mg, което е оптимално при избора на метод на приложение за различни локализации на тумора.

Максималната дневна доза е 400 mg на ден. Ако максималната доза е неефективна, е показан преход към опиоидни аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол и др.) Със запазване на неопиоидна терапия или допълнително назначаване на друг неопиоиден аналгетик.

Лечението с Tramal се понася добре от пациентите: качеството на живот се подобрява (сънят и апетитът се нормализират), което отличава лекарството от наркотичните аналгетици, които потискат физическата и умствената активност на пациентите. Освен това не може да се пренебрегне психосоциалният аспект на предписването на лекарството при тежки онкологични пациенти, което подобрява качеството им на живот и улеснява работата на медицинския персонал по отношение на комуникацията с пациента.

В случаите, когато възможността за лекарствена терапия е изчерпана, трябва да се използват специални, така наречените инвазивни методи на анестезия (епидурална, субарахноидна блокада).

Соматични симптоми

Най-често срещаният общ симптом при раково болни с напреднал рак е астения (отслабване), обикновено придружена от загуба на апетит и недохранване. Въпреки това, основният механизъм на някои симптоми, като кахексия-анорексия-астения, в момента не е добре разбран. Такива пациенти трябва да бъдат в болницата за парентерално хранене (мастни емулсии, аминокиселини, въглехидрати, витамини и др.) Под медицинско наблюдение.

Има спешна нужда от подкрепа на изследванията в тази област, за да се разработи рационална терапия.

Терапевтичните усилия трябва да вземат предвид взаимодействието на симптомите, ролята на причинния фактор за намаляване на проявите на тези комплекси от симптоми. Тази задача се изпълнява най-добре, когато палиативните грижи се извършват от лекари, специализирани в тази област.

Що се отнася до други области на грижата за рака, фокусът трябва да бъде върху превенцията и ранното откриване на нежелани симптоми чрез редовно проследяване на пациентите.

Когато се лекува пациент с персистиращи симптоми, трябва редовно да се приемат лекарства за предотвратяване на гадене, повръщане и запек. Приемането на лекарства, когато са „необходими“, вместо да ги приемате редовно, често е причина за много нелечимо страдание.

Едновременното лечение с няколко лекарства, въпреки че често възниква необходимост от това, може да създаде допълнителни затруднения за пациента, т.к. неговото отслабено състояние наруши нормалния метаболизъм на екскрецията на лекарството.

Освен медикаментозното лечение, за комфорта на пациента могат да допринесат различни физически и психически интервенции. Умелото използване на нелекарствена терапия може да допълни действието на фармацевтичните продукти, което понякога позволява да се намали дозата на лекарството и риска от нежелани реакции.

Психични прояви: реактивна тревожност (нарушаване на годността) се наблюдава от 20-32% от случаите. Депресия - от 50 до 65%, се наблюдава при пациенти, които научават за диагнозата, когато за първи път се озовават лице в лице с неизбежността и смъртта. Често това е придружено от състояние на вцепенение, пълно откъсване и след това психическо разстройство. Именно през този период, повече от всякога, пациентът се нуждае от подкрепа (емоционална, социална, духовна).

В палиативните грижи се използват различни симптоматични лекарства за профилактика и облекчаване на симптомите, възникващи от лечението или съпътстващи хода на заболяването.

Спазмолитиците са показани при висцерална и спастична болка, причинена от спазъм на гладката мускулатура. Приложи антихолинергици(атропин, платифилин, скополамин)и комбинирани лекарства (баралгин, спазмалгин, спазмалгон, спасгам, спазмовералгин, но-спазъм, но-шпа и др.)

Антихистамини (дифенхидрамин, диазолин, пиполфен, супрастин, тавегил)намаляват сърбежа, подуването и зачервяването на кожата, имат слаб спазмолитичен, седативен и хипнотичен ефект (димедрол, пиполфен).

Ранитидинили циметидин се предписва едновременно с глюкокортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни средства за предотвратяване на ерозивни и язвени усложнения от стомашно-чревния тракт. Профилактичната доза ранитидин е 150 mg дневно през нощта, с бъбречна недостатъчност - 75 mg два пъти дневно.

Антиеметицисе използват за предотвратяване и премахване на гадене и повръщане от различен произход, развиващи се в резултат на химиотерапия, странични ефекти на лекарства, разпространението на туморния процес и неговите усложнения.

Регулирането и нормализирането на функцията на червата при тежко обездвижени пациенти е от голямо значение, тъй като развитието на запек значително влошава състоянието на пациентите и може да доведе до фекално запушване и чревна непроходимост, отстраняването на които често е сериозен проблем. лаксативиизползва се при пациенти с хроничен запек, нарушена функция на червата от централен характер, приемащи опиати. Лаксативите се избират индивидуално за пациента, като се започне с прости лекарства, които имат умерен слабителен ефект, след което се предписват по-силни лекарства. Назначаването на лаксативи не е показано в случаите, когато пациентът има признаци на чревна обструкция или органични промени, които могат да доведат до неговото развитие. При дълго забавяне на изпражненията, преди да се предписват лаксативи, препоръчително е първо да се освободят крайните участъци на дебелото черво с помощта на клизми.

Антидиарични средствасе предписва при диария от различен произход, която може да бъде резултат от антитуморна хормонална химиотерапия, съпътстваща лекарствена терапия или лъчева терапия. Сред тях са адстрингенти и противовъзпалителни лекарства, лекарства, които намаляват чревния тонус и подвижността, сорбенти.

Диуретиципоказан при оток, лимфовенозен застой, полисерозит, мозъчен оток. За да се избегне развитието на водни и електролитни нарушения, диуретиците се предписват на кратки курсове в малки дози, комбинирани с приемане аспаркама (панангин). Предпочитание трябва да се даде на калий-съхраняващи лекарства: верошпирон(спиринолактон, алдактон)и комбинирани диуретици (триампур, диазид, амилоретик, лорадур, изобар).

Бифосфонати- сравнително нова група лекарства, които забавят развитието на остеопорозата и допринасят, в комбинация с аналгетици, за намаляване на болката при костни метастази: миакалцик (калцитонин), бонефос,остак, аредия, зомета и др.Преди да се предписват лекарства, е необходимо да се определи нивото на калций в кръвта и, ако е необходимо, да се вземат мерки за допълнителна корекция на хиперкалцемията. Най-ефективното лекарство от тази група е myacalcic, чийто аналгетичен ефект е свързан, наред с други неща, с ефекта върху съответните рецептори на ЦНС.

Антихеморагични средствасе използват за профилактика и лечение на кървене, свързано с основното заболяване или в резултат на развитието на хематологични усложнения на лекарствената терапия: викасол, етамзилат, памба. Локално, с кървене от рани, може да се използва успешно такокомб, берипласт, геласпон, гелфоум, хемостатична гъба.

Различни лекарства за патогенетична терапия на синдром на хронична болка

При комплексното лечение на синдрома на хронична болка се използват редица лекарства, които нямат директен аналгетичен ефект, но допринасят за увеличаване на общия аналгетичен ефект поради влиянието върху различни патогенетични връзки на комплексния механизъм на болката.

адренергични агонисти2 рецептори (клонидин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд и др.)допринасят за потискането на проявите на каузалгия и потенцират действието на опиоидите, дори с развитието на толерантност към тях.

Клонидин (клофелин, хемитон)стимулира постсинаптичните a2-адренергични рецептори на инхибиторните структури на мозъка и потенцира действието на опиоидните лекарства в случай на развитие на резистентност към тях. Дозировката на лекарството е индивидуална, началната доза от 0,075 mg - 3 пъти на ден. Гуанфацин (естулик)има по-слабо изразен ефект върху кръвообращението и по-дълъг аналгетичен ефект, началната доза е 0,5-1 mg през нощта. Сирдалуд (тизанидин), централно действащ мускулен релаксант, може да бъде ефективен при резистентна на опиати фантомна болка и спастична мускулна болка. Начална доза до 6 mg на ден, 2 mg 3 пъти на ден. Тъй като няма стандартни схеми за предписване на изброените лекарства за лечение на болка, те трябва да се използват в минимални начални дози, на фона на контрол на кръвното налягане и режим на хиперхидратация, с последваща корекция на дозата.

Блокери на калциевите канали (нифедипин, нимодипин, верапамил)може да се използва като средство за патогенетична терапия на синдрома на хронична болка. Верапамил (веракард, изоптин, фаликард, финоптин)в малки начални дози (40 mg 3 пъти на ден) намалява интензивността на невропатичната фантомна болка, без да причинява хемодинамични нарушения.

Антагонисти на възбуждащи аминокиселинив експеримента демонстрират своята ефективност при трудно купируема невропатична болка. В клиничната практика с хипералгезия и алодиния се използват лекарства от тази група кетамин и калипсол.

Симптоматична терапия - Симптоматична терапиянервно-психични разстройства при остро отравяне се провежда на фона на антидотно и детоксикационно лечение. Основният принцип на лечението на токсична кома е поддържането на функцията на дихателната и сърдечно-съдовата система. Използването на аналептици за тази цел (бемегрид, коразол, стрихнин, лобелин и др.) Често води до влошаване на клиничното състояние поради развитието на сърдечни аритмии, гърчове, психози, халюцинации и необратима трансцендентална кома. Възможно е да се подобри функцията на жизнените центрове в тази ситуация само с помощта на мерки, насочени към предотвратяване на мозъчен оток: дехидратация с осмодиуретици (манитол, урея, манитол), въвеждане на глицерол (50 - 100 ml) в стомаха чрез тръба след предварително изплакване, криопипотермия с апарат Cold2 ".

Симптоматичната терапия се разделя според вида и локализацията на симптомите:

При делириум и интоксикационни психози е от голямо значение диференцираната употреба на различни седативни и невролептични лекарства на възможно най-ранните етапи.

В случай на конвулсивен синдром, причинен от отравяне с тубазид, стрихнин, камфор, етиленгликол и други токсични вещества с конвулсивно действие, заедно с мерките за предотвратяване на мозъчен оток се прилагат 4-5 mg 2,5% разтвор на хексенал или натриев тиопептал. многократно на интервали от 30-40 минути, а при тежки случаи с конвулсивен статус е показана ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Конвулсивните състояния често се усложняват от хипертермичен синдром, който трябва ясно да се разграничи от фебрилните състояния, причинени от инфекциозни усложнения. При телесна температура над 39 ° C са показани хипотермични мерки (лед върху областта на преминаване на големи съдове, мокро увиване с мокър чаршаф, крапиохипотермия, въвеждане на литични смеси).

Лечението на токсичен полиневрит изисква продължителна употреба на инжекции с витамини от група В, АТФ, прозерип. Най-ефективните сорбционни методи за детоксикация.

Синдромът на дихателна недостатъчност може да бъде свързан с увреждане на механизма на дихателния акт, обструктивни и аспирационни обструкции, патологични процеси в белите дробове и нарушение на транспорта на кислород от кръвта. Нарушаването на механизма на дихателния акт може да се прояви чрез инхибиране на активността на дихателния център, нарушена инервация на дихателните мускули, дезорганизация на дихателния ритъм поради клинични конвулсии. Инхибирането на дейността на дихателния център най-често се открива при отравяне с хипнотични и наркотични вещества, в случай на скрап респираторната парализа съответства на дълбочината на кома. Изключение прави отравянето с наркотични вещества (кодеин, морфин), при което степента на респираторна депресия преобладава над дълбочината на кома и може да се наблюдава парализа на централното дишане дори при запазено съзнание на пациента. Инхибирането на активността на дихателния център може да възникне поради хипоксия и церебрален оток, причинени от токсично увреждане.

Успехът на лечението на централната респираторна парализа зависи от ефективността на мерките за детоксикация и антидотната терапия. При изразено намаляване на минутния обем на дишане и развитие на респираторна ацидоза е показана изкуствена белодробна вентилация (ALV). Късното прехвърляне на пациенти на механична вентилация и опитът да се замени с вдишване на кислород е неприемливо, в този случай дихателният център губи чувствителността си към хиперкапния.

В случай на отравяне с хлорирани въглеводороди, IVL значително подобрява отстраняването на отровата с издишвания въздух.

Респираторните нарушения, причинени от увреждане на дихателните мускули, се дължат предимно на нарушена нервна проводимост в автономните ганглии и постганглионарните влакна. В случай на отравяне с органофосфорни съединения, причината за респираторен дистрес е инхибиране на холинестеразната активност; в случай на отравяне с пахикарпин, ацетилхолинът се измества от холин-реактивните системи, причинявайки ганглийна и нервно-мускулна блокада.

За да се елиминира този тип респираторно разстройство, заедно с механична вентилация, е необходима активна специфична терапия: въвеждането на холинестеразни реактиватори (дипироксин) в случай на отравяне с органофосфорни съединения, антихолинестеразни лекарства (прозерин) в случай на отравяне с пахикарпин.

Обструктивно-аспирационната форма на респираторни нарушения възниква поради ретракция на езика, хиперсаливация, аспирация в дихателните пътища, ларингобронхоспазъм и бронхорея. При лечението му най-важната превантивна и терапевтична мярка е навременната интубация или трахеостомия. За да се спре хипереякулацията и бронхореята, е необходимо частично приложение на антихолинергици.

В случай на отравяне с химикали, както и в най-напредналите стадии на лечение на отравяне, може да се появи токсичен белодробен оток, остра пневмония, масивен гноен трахеобропхит. Лечението на тези нарушения е насочено към подобряване на белодробната вентилация, нормализиране на пропускливостта на съдовата стена, намаляване на възпалението и дехидратираща терапия.

Хипоксичната форма на респираторни нарушения (хемична хипоксия) е свързана с нарушен транспорт на кислород от кръвта, който се причинява от хемолитични и метхемоглобин-образуващи отрови.

Синдромът на нарушения на кръвообращението, като правило, придружава отравяне и се проявява чрез сърдечна или съдова недостатъчност или комбинация от тях. В патогенезата на тези нарушения, инхибиране на съдовия център, ганглийна блокада, токсични ефекти върху съдовата стена, дехидратация и загуба на плазма (повишена пропускливост на съдовите стени, обилно повтарящо се повръщане, диария, неправилно форсиране на диурезата), остра надбъбречна недостатъчност , хипоксията и ацидозата играят роля. Хиповолемията води до намаляване на минутния обем на кръвообращението и развитие на циркулаторна хипоксия. Лечението се свежда до възстановяване на BCC.

Остра сърдечна недостатъчност може да се развие при много отравяния поради директния ефект на отровата върху сърцето и в резултат на хипоксия, докато контрактилитетът на миокарда е нарушен, възможни са промени в възбудимостта, проводимостта и автоматизма.

Чернодробната дисфункция при остро отравяне може да бъде свързана както с директния ефект на хепатотоксините върху чернодробния паренхим, така и с вторично увреждане на органа в резултат на промени в хомеостазата. От своя страна, загубата на редица чернодробни функции води до груби метаболитни нарушения и повишени нарушения на хомеостазата. Клинично нарушенията се проявяват с чернодробна недостатъчност. В този случай се разграничават следните синдроми: цитолитичен, мезенхимално-възпалителен, хепаторенален, жълтеница, хепатомегалия, холестаза, портална хипертония. Нарушенията на умствената дейност - един от постоянните признаци на тежки нарушения на антитоксичната функция на черния дроб - при остро отравяне могат да се развият не само в резултат на нарушение на чернодробната функция, но и поради директния психотропен наркотичен ефект на много хепатокеични вещества. Най-постоянните лабораторни показатели за токсична хепатопатия са: хипо- и диспротеинемия, хипербилирубинемия, повишаване на съдържанието на ензими.

Лечението на чернодробната недостатъчност се състои от три основни типа: етиологично лечение, патогенетично и симптоматична терапия. Етиологичното лечение, включително антидотна терапия, ускорено елиминиране на отровата от тялото, е най-ефективно в първите часове на заболяването. Патогенетичната терапия също е по-ефективна, когато се приложи възможно най-рано. Специално място заемат хепато-липотропните вещества, които могат да намалят развиващата се мастна инфилтрация на увредения от токсини черен дроб.Това са витамини от група В, калиеви препарати, липокаин, метионин, холин хлорид, витогепат.

Процесите на детоксикация при различни патологични състояния до голяма степен се определят от ефективността на транспортирането на метаболитни продукти и ксенобиотици от тъканите до органите за детоксикация. Всички методи за лечение на тази патология, насочени към детоксикация, трябва да подобрят транспортната функция на тялото.

Възможно е да се променят физикохимичните характеристики на транспортната среда на тялото: чрез трансфузия на албуминови препарати, чрез въвеждане на изкуствени носители на хемодез, неокомпенсан и др., Както и чрез подобряване на транспортната функция на собствения серумен албумин. Последното стана възможно благодарение на широкото развитие и въвеждане в клиничната практика на сорбционни методи за детоксикация, тъй като един от водещите механизми за положителния ефект на тези методи на лечение е подобряването на транспортната функция на тялото поради сорбцията на хидрофобни метаболити от молекулата на албумина. В допълнение, при пациенти с различни интоксикации активността на протеазите значително се повишава, което води до натрупване в организма на продукти на ограничена протеолиза - пептиди със средно молекулно тегло, които имат изразен патофизиологичен ефект. Естеразната активност може да бъде намалена чрез въвеждане на инхибитори на процолитични ензими (трасилол, контрикал) и използване на методи за сорбционна детоксикация.

Ефективността на патогенетичната терапия на остро отравяне се увеличава значително с интраумбиликалното приложение на лекарствени вещества, което позволява значително повишаване на тяхната концентрация в чернодробната тъкан.

Комплекс от събития симптоматична терапияТой е насочен към поддържане на хомеостазата, което е от голямо значение при условия на развитие на чернодробна недостатъчност.

Водно-електролитният баланс се поддържа, като се вземе предвид динамиката на съдържанието на електролити в кръвния серум и урината, а нарушенията на киселинно-алкалния баланс (ACS) се коригират с калиеви препарати (до 10-12 r / ден) с метаболитна алкалоза или натриев бикарбонат с ацидоза.

Бъбречно увреждане. Функционалните и деструктивни промени в бъбреците, които се наблюдават при повече от 1/3 от случаите на различни остри отравяния, обикновено се комбинират с термина "токсична нефропатия".

От патогенетична гледна точка могат да се разграничат 3 основни групи токсични вещества, при които се наблюдават еднотипни патологични признаци. Те включват предимно нефротоксични химикали (етилен гликол, съединения на много тежки метали и др.), които причиняват токсична нефронекроза. Втората група нефротропни вещества се състои от хемолитични лекарства, отравянето с които развива тежка хемолиза, нарушения на микроциркулацията в бъбреците и черния дроб. Третата група включва хепатотоксични съединения, при отравяне с които степента на увреждане на бъбреците до голяма степен се определя от нарушената чернодробна функция. Отравянето с почти всяко химично вещество може да доведе до токсична нефропатия, особено при неблагоприятна комбинация от нарушения на хомеостазата, които са от първостепенно значение в патогенезата на чернодробните дисфункции, а именно: рязко намаляване на LD с нарушено регионално кръвообращение в бъбреците и черния дроб , нарушен водно-електролитен баланс в организма, некомпенсирана метаболитна ацидоза, хипопроцинемия, кръвозагуба и др.

В патогенезата на развитието на токсична нефропатия водещата армия се играе от прекомерни концентрации на пептиди със средно молекулно тегло. Трябва да се отбележи, че натрупването на необичайно високи количества пептидни биорегулатори в резултат на интензивна протеолиза и недостатъчна функция на екзопептидазите води до нарушена екскреторна и секреторна функция на бъбреците, т.е. хиперолигопептидемията е първична.

Основното внимание при диагностицирането на токсична нефропатия се отделя на измерването на дневната и почасовата диуреза. Намаляването на диурезата до 700 - 500 ml / ден (20 ml / h) показва развитието на олигурия и до 100 ml / ден (4 - 5 ml / h) - анурия.

Един от най-простите показатели за концентрационната способност на бъбреците е специфичното тегло на урината. Високите стойности на относителната плътност на урината се наблюдават при токсична нефропатия, причинена от действието на хемолитични вещества, като оцетна есенция, и служат като лош прогностичен знак. Намаляването на относителната плътност на урината с олигурия също показва тежка бъбречна дисфункция.

Съвременните методи за определяне на бъбречната функция включват: измерване на осмотичното налягане на плазмата и урината, изследване на връзката между електролитния състав на кръвната плазма и урината, киселинно-алкалния баланс (ACH), гломерулна филтрация и тубулна реабсорбция, токсикологични изследвания на количественото съдържание токсични вещества в кръвта и урината, както и методи за радиоизотопна диагностика на бъбречните функции. Обикновено острото отравяне се характеризира с комбинирано нарушение на функциите на черния дроб и бъбреците, проявяващо се с чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Съвременният напредък в лечението на остра бъбречна недостатъчност се дължи до голяма степен на комплексното използване на методи за детоксикация като форсирана диуреза, хемодиализа, хемо-, лимфна и плазмена сорбция, които позволяват коригиране на нарушенията на водно-солевото и киселинно-алкалното състояние, премахване на крайния и междинни метаболитни продукти от тялото.
прочетете също