Година на издаване: 2007

жанр:Урология

формат: Djvu

качество:Сканирани страници

Описание:Предлаганият на вниманието на читателите учебник - един от първите, посветен на нефрологията - е предназначен предимно за системата на следдипломното обучение и може да се използва както в началната специализация, така и в бъдеще при преминаване на тематични курсове за напреднали. Наред с традиционните, той включва специален раздел за връзката между нефрологията и общата медицинска практика, както и глави, които обхващат теми, свързани с урологията.

Учебното ръководство представя актуални данни за етиологията, патогенезата, диагностиката, клиниката, лечението и профилактиката на бъбречните заболявания.
Отделни глави са посветени на съвременните методи за изследване на нефрологични пациенти, бъбречно увреждане при системни заболявания, амилоидоза, захарен диабет, инфекциозен ендокардит, както и съвременните аспекти на хемодиализата и нефропротективната стратегия.
Предназначен е за терапевти, нефролози, общопрактикуващи лекари, семейни лекари, както и за ординатори, стажанти и студенти от медицинските университети.

Глава 1. Нефрология и съвременна клиника по вътрешни болести
Глава 2 Проблеми на нефрологията в общата медицинска практика
Глава 3 Основи на анатомията и физиологията на бъбреците
Глава 4 Бъбречна функция, методи за оценка, клинично значение
Глава 5 Бъбречно регулиране на обема на течностите, баланса на натрий и калий
Глава 6 Клинично значение на киселинно-алкалните нарушения
Глава 7 Методи за изследване на нефрологично болен
7.1. Клинично изследване на урината
7.2. Радиационни методи за диагностика в нефрологията
7.3. Бъбречна биопсия
Глава 8
Глава 9 Протеинурия и нефротичен синдром
Глава 10 Бъбречна артериална хипертония
10.1. Артериална хипертония при паренхимни бъбречни заболявания
10.2. Реноваскуларна хипертония
10.3. Злокачествена артериална хипертония
Глава 11 Гломерулонефрит
Глава 12 Бъбречно увреждане при системни заболявания
12.1. Лупусен нефрит
12.2. Бъбречно увреждане при системен васкулит

12.2.1. Нодозен полиартериит
12.2.2. Васкулит, свързан с антитела към цитоплазмата на неутрофилите
12.2.3. Пурпура на Шьонлайн-Хенох
12.2.4. Смесена криоглобулинемия

12.3. Синдром на Гудпасчър
12.4. Системна склеродермия
12.5. Тромботични микроангиопатии: хемолитичен уремичен синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура
12.6. Антифосфолипиден синдром
Глава 13
Глава 14 Тубулна дисфункция
Глава 15 Тубулоинтерстициални нефропатии
Глава 16
Глава 17 Уролитиаза заболяване
Глава 18 Подагрозна нефропатия
Глава 19 диабетна нефропатия
Глава 20 Исхемична бъбречна болест
Глава 21 Алкохолна нефропатия
Глава 22 Кистозна бъбречна болест
22.1. Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване при възрастни
22.2. Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване
Глава 23 Бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит
Глава 24 Бъбреци и бременност
Глава 25 Урологични проблеми в практиката на нефролог
25.1. Урологични аспекти на хематурията
25.2. Аномалии на бъбреците и горните пикочни пътища
25.3. Тумори на бъбреците
25.4. Туберкулоза на бъбреците
Глава 26 Остра бъбречна недостатъчност
Глава 27 Хронична бъбречна недостатъчност
Глава 28 Бъбречно заместителна терапия
28.1. Хемодиализа и перитонеална диализа
28.2. Нефрологични аспекти на бъбречната трансплантация
Глава 29 хронично бъбречно заболяване
Глава 30 Начин на живот и хронично бъбречно заболяване
Глава 31 Ренопротективна стратегия
Глава 32 Принципи на основаната на доказателства медицина в нефрологията

М .: GEOTAR-Media, 2007. - 688 с. Учебникът - един от първите, посветен на нефрологията - е предназначен предимно за системата на следдипломното обучение и може да се използва както в началната специализация, така и в бъдеще при преминаване на тематични курсове за напреднали. Наред с традиционните, той включва специален раздел за връзката между нефрологията и общата медицинска практика, както и глави, които обхващат теми, свързани с урологията.
Учебното ръководство представя актуални данни за етиологията, патогенезата, диагностиката, клиничната картина, лечението и профилактиката на бъбречните заболявания.
Отделни глави са посветени на съвременните методи за изследване на нефрологични пациенти, бъбречно увреждане при системни заболявания, амилоидоза, захарен диабет, инфекциозен ендокардит, както и съвременните аспекти на хемодиализата и нефропротективната стратегия.
Предназначен е за терапевти, нефролози, общопрактикуващи лекари, семейни лекари, както и за ординатори, стажанти и студенти в медицинските университети.
Съдържание:
Нефрология и съвременна клиника по вътрешни болести
Проблеми на нефрологията в общата медицинска практика
Основи на анатомията и физиологията на бъбреците
Бъбречна функция, методи за оценка, клинично значение
Бъбречно регулиране на обема на течностите, баланса на натрий и калий
Клинично значение на киселинно-алкалните нарушения
Методи за изследване на нефрологично болен
Клинично изследване на урината
Радиационни методи за диагностика в нефрологията
Бъбречна биопсия
Хематурия
Протеинурия и нефротичен синдром
Бъбречна артериална хипертония
Артериална хипертония при паренхимни бъбречни заболявания
Реноваскуларна хипертония
Злокачествена артериална хипертония
Гломерулонефрит
Бъбречно увреждане при системни заболявания
Лупусен нефрит
Бъбречно увреждане при системен васкулит
Нодозен полиартериит
Васкулит, свързан с антитела към цитоплазмата на неутрофилите
Пурпура на Шьонлайн-Хенох
Смесена криоглобулинемия
Синдром на Гудпасчър
Системна склеродермия
Тромботични микроангиопатии: хемолитичен уремичен синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура
Антифосфолипиден синдром
Амилоидоза
Тубулна дисфункция
Тубулоинтерстициални нефропатии
пиелонефрит
Уролитиаза заболяване
Подагрозна нефропатия
диабетна нефропатия
Исхемична бъбречна болест
Алкохолна нефропатия
Кистозна бъбречна болест
Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване при възрастни
Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване
Бъбречно увреждане при инфекциозен ендокардит
Бъбреци и бременност
Урологични проблеми в практиката на нефролог
Урологични аспекти на хематурията
Аномалии на бъбреците и горните пикочни пътища
Тумори на бъбреците
Туберкулоза на бъбреците
Остра бъбречна недостатъчност
Хронична бъбречна недостатъчност
Бъбречно заместителна терапия
Хемодиализа и перитонеална диализа
Нефрологични аспекти на бъбречната трансплантация
хронично бъбречно заболяване
Начин на живот и хронично бъбречно заболяване
Ренопротективна стратегия
Принципи на основаната на доказателства медицина в нефрологията

Възможността за изтегляне на този файл е блокирана по искане на притежателя на авторските права.

Подобни раздели

Вижте също

Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомична и функционална обосновка на хирургичното лечение на варикоцеле

• pdf формат
• размер 3.63 MB
• добавен на 27 октомври 2011 г

М .: Издателство "МЕДПРАКТИКА-М", 2008 г., 112 с. Практическо ръководство. Монографията се основава на дългогодишен опит и резултати от лечението на пациенти с разширени вени на семенната връв, подложени на множество хирургични процедури в урологичната клиника на Академията. И. М. Сеченов и урологичния отдел на Федералния медицински и рехабилитационен център на Росздрав. Книгата се основава на оперативния опит от лечението на 205 пациенти с варикоцеле. За подробно проучване на...

Мухин Н.А. Нефрология: Спешни състояния - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 4.32 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

М. Ексмо, 2010. - 288 с. В книгата за първи път ясно се дефинират състояния в нефрологията, които трябва да се считат за спешни, налагащи спешни терапевтични мерки. Пълното описание на спешните състояния в нефрологията се извършва според нозологичния принцип. Това е особено удобно за медицинската практика, тъй като характеристиките на бъбречното заболяване често стават решаващи при избора на тактика за управление. Независимо от етиологията и патогена ...

Репечай В.А. Лапароскопска радикална простатектомия: модифицирана брюкселска техника – практическо ръководство

• pdf формат
• размер 1,5 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

Книгата "Лапароскопска радикална простатектомия: модифицирана брюкселска техника" е посветена на един от актуалните раздели на урологията - радикалното лечение на локализиран рак на простатата чрез лапароскопски достъп. Авторите детайлизират натрупаните знания в областта на хирургичната анатомия на простатата и нейните фасциални слоеве, което позволи да се систематизира и изясни техниката за извършване на лапароскопска радикална простатектомия при...

Скрябин Г.Н., Александров В.П., Коренков Д.Г. Цистит - Учебно ръководство

• pdf формат
• размер 486.75 KB
• добавен на 22 януари 2011 г

OCR. Санкт Петербург 2006 г Практическото помагало „Цистит” подробно отразява съвременните представи за етиологията, патогенезата, диагностиката, лечението и профилактиката на най-разпространеното урологично заболяване – възпаление на пикочния мехур – цистит. Книгата "Цистит" е предназначена за широк кръг специалисти: терапевти, уролози, гинеколози, хирурзи и студенти от старши медицински университети. Съдържание: Епидемиология. Анатомо-физиолог...

Тареева И.Е. (ред.) Нефрология - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 10.94 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

М. Медицина. 2000 изд. 2-ро. ревизиран и допълнителни 688 стр. Ръководството "Нефрология" очертава съвременните представи за морфологията и физиологията на бъбреците, механизмите на развитие и прогресия на нефропатиите, методите за изследване на нефрологичните пациенти. Водещите клинични синдроми (нефротичен синдром, бъбречна хипертония, остра и хронична бъбречна недостатъчност) и основните бъбречни заболявания - гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролит...

Тиктински О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефрит - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 2.9 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

Име:Нефрология
Шилов Е.М.
Година на издаване: 2007
размер: 8,57 MB
формат: djvu
език:Руски

"Нефрология" изд. Шилова Е.М. е учебно помагало за стажанти от специализация "нефрология", както и за тематични курсове за повишаване на квалификацията. Книгата съдържа материали, обхващащи етиопатогенетичните основи на патологията, нейните клинични прояви, методи за диагностика, лечение и възможни начини за предотвратяване на тази патология. Показана е клиничната картина на увреждане на бъбреците като съпътстваща патология (с диабет, инфекциозен ендокардит). За семейни лекари, нефролози.

Тази книга е премахната по искане на притежателя на авторските права.

Име:Урология. 2-ро издание
Комяков Б.А.
Година на издаване: 2018
размер: 206,92 MB
формат: pdf
език:Руски
Описание:Представеният учебник "Урология" под редакцията на Комяков Б. К. е второто преработено и допълнително издание, обхващащо съвременните проблеми на урологията. Книгата съдържа актуална информация, посочваща ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Урология. 2-ро издание.
Пушкар Д.Ю.
Година на издаване: 2017
размер: 150,72 MB
формат: pdf
език:Руски
Описание:Книгата "Урология" е второто издание на основния учебник, който отразява съвременното ниво на клинико-диагностичните аспекти и лечението на урологичната патология. В учебника се разглеждат въпроси като ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Интегративна урология
Глибочко П.В., Аляев Ю.Г.
Година на издаване: 2014
размер: 4,14 MB
формат: djvu
език:Руски
Описание:Практическото ръководство "Интегративна урология", редактирано от Glybochko P.V., et al., Разглежда характеристиките на епидемиологията, етиопатогенезата, клиничната картина, диагнозата и основните методи на лечение ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Уролитиаза заболяване. Актуални въпроси на диагностиката и избора на метод на лечение
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.-С.А.
Година на издаване: 2006
размер: 81,83 MB
формат: pdf
език:Руски
Описание:Практическото ръководство "Уролитиаза. Актуални въпроси на диагностиката и избора на метод на лечение", редактирано от Аляев Ю.Г. и др., Разглежда клиничното значение на изучаването на състава и структурата ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Урология. От симптоми до диагноза и лечение
Глибочко П.В., Аляев Ю.Г., Григориева Н.А.
Година на издаване: 2014
размер: 5,52 MB
формат: pdf
език:Руски
Описание:Практическо ръководство "Урология. От симптоми до диагностика и лечение" под редакцията на Glybochko P.V., et al.

Име:Детска нефрология в схеми и таблици
Ерман М.В.
Година на издаване: 1997
размер: 5,97 MB
формат: djvu
език:Руски
Описание:Практическото ръководство "Нефрология на детството в диаграми и таблици" под редакцията на Erman M.V. разглежда анатомичните и физиологичните особености на пикочната система и нейните заболявания. В кратка форма ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Урология
Пасечников С.П.
Година на издаване: 2015
размер: 82,21 MB
формат: djvu
език:Руски
Описание:Книгата "Урология" под редакцията на Pasechnikov S.P., разглежда клиничните анатомични и физиологични особености на мъжката пикочно-полова система, основните клинични прояви на урологични заболявания ... Изтеглете книгата безплатно

Име:Диагностика и лечение на бъбречни заболявания
Мухин Н.А., Тареева И.Е.
Година на издаване: 2011
размер: 5,41 MB
формат: djvu
език:Руски
Описание:Представената книга "Диагностика и лечение на бъбречни заболявания" под редакцията на Mukhina N.A. и др. Разглежда принципите на диагностиката и възможностите за лечение на бъбречни заболявания. Представени анатомични и физиологични...

На 7 декември 2011 г. в Казан нефролози, интернисти, ендокринолози, общопрактикуващи лекари се събраха за много значимо събитие - републиканската научно-практическа конференция "Актуални въпроси на профилактиката и лечението на бъбречните заболявания 2011".

Ю.В. Аржанов. Той направи презентация за развитието на специализираната нефрологична помощ, включително бъбречно-заместителната терапия.

Към днешна дата в Република Татарстан са представени и трите вида бъбречна заместителна терапия, като основната е хемодиализата. В Република Таджикистан има 14 диализни центъра и отделения, които предоставят медицинска помощ на междуобластна основа. 11 центъра предоставят извънболнична диализна помощ, от които 5 са ​​частни. „Частно-публичното партньорство за предоставяне на извънболнична диализна помощ се реализира успешно“, отбеляза лекторът. От 2006 г. в Казан работи международен център за амбулаторна диализа. През 2008 г. бяха открити центрове на LLC "Клиника за съвременна медицина" в Нижнекамск и Бугулма, а от 1 януари 2011 г. в Казан. Всички проекти са инвестирани от частни компании. Изпълнението на тези проекти и развитието на отделения за хемодиализа в институциите на републиката направи възможно предоставянето на пълноценна нефрологична помощ. От 2006 г. Министерството на здравеопазването на Републиката започна наблюдение на пациентите, лекувани чрез програмна хемодиализа, за да прогнозира необходимостта от този вид лечение в близко и дългосрочно бъдеще. Размерът на финансирането за хемодиализа през 2010 г. възлиза на повече от 450 милиона рубли. Републиката също така въведе метода на перитонеална диализа в условията на двете най-големи диверсифицирани здравни институции в републиката. 15 пациенти вече са приети за лечение. Развитието на този метод е в близко бъдеще. От 2005 г. показателят за осигуряване на диализна грижа в Република Таджикистан се е увеличил и към 1 ноември 2011 г. е 254 на 1 милион население. също така, според A.Yu. Аржанов в Република Татарстан има известен опит в трансплантацията на бъбрек. Днес под наблюдение са 165 пациенти след бъбречна трансплантация. За 11 месеца са извършени 29 трансплантации. Процентът на достъпност на всички видове бъбречно-заместителна терапия е 297,7 на 1 милион население. Тази година са разкрити 12 междурайонни нефрологични кабинета. Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан разработи и утвърди със съответния ред процедурата за оказване на помощ в предболничния етап на пациенти с нефрологични заболявания в рамките на първичната медицинска и социална помощ. Основните функции на нефролог в нефрологичен кабинет са определени, както следва: оказване на консултативна, извънболнична медицинска помощ на пациенти с нефрологични заболявания, както и на лица с повишен риск от такива заболявания; диспансерно наблюдение на пациенти с нефрологични заболявания; водене на досиета на пациенти, които се планират за лечение с бъбречна заместителна терапия; поддържане на регистър на пациентите с хронични заболявания; провеждане на профилактика на лица с повишен риск от развитие на нефрологични заболявания, както и провеждане на училища за пациенти с нефрологични заболявания.

„В близко бъдеще виждаме следните задачи:

Осигуряване на своевременно откриване на пациенти с признаци на бъбречно увреждане и техните усложнения, както и с повишен риск от развитие на нефрологични заболявания.

— осигуряване на висококачествена и достъпна нефрологична помощ.

— мониторинг на качеството на диализните грижи“, обобщи лекторът.

Освен това главният нефролог на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, президент на Научното дружество на нефролозите на Русия, професор E.V. Шилов. „Краят на есента на 2011 г. стана съдбовна година за руските нефролози, настъпиха важни събития. Домашната нефрология е на 1 година. Значението на това събитие не може да бъде надценено. Родната нефрология се роди отново, защото в продължение на 5 години не беше официално призната. Успяхме да докажем, че нефрологията не може да бъде специалност в терапията. Това беше началото на развитието на "новата" нефрология, създаването на организационна и правна рамка. Една от целите на нашата конференция е да разберем на какъв етап от своето развитие се намира нефрологията, на какво е била през всичките тези години и съответно трябва да бъде коригирана“, с тези думи започна речта си главният нефролог на Русия. Професорът отбеляза, че наскоро в Москва е проведена национална среща за развитието на нефрологичната служба. Решенията от тази среща трябва да бъдат представени скоро.

Евгений Михайлович представи административната йерархия на Руската нефрологична служба. Проблемът се състои в това, че все още не е решен въпросът за главните специалисти по нефрология на федералните окръзи на Руската федерация, които трябва да бъдат 8 души. „Важно е, че сега главният специалист на федералния окръг ще избере екип от главни нефролози, тоест ще бъде създаден екип от съмишленици“, подчерта професорът. През изминалата година работихме по създаването на нормативна база, чийто център е нова процедура за предоставяне на специализирана медицинска помощ - общ документ, който определя структурата на услугата, подчинението на елементите, функционалност на елементите в най-общ вид без предписване на подробности. Документите от второ ниво са федерални стандарти за медицинско обслужване. Клиничните насоки, протоколите за лечение на пациенти, одобрени от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, са третото ниво на регулаторната рамка на нефрологичната служба.

„Благодарение на програмата за модернизация на здравеопазването, един от елементите на неговите задачи беше елементът за прилагане на стандарти. Надявам се до края на годината да получим заповед на министъра за утвърждаване на реда за оказване на медицинска помощ. Какво е новото в структурата на нефрологичната помощ? Преди това всичко беше сведено до отделите по нефрология и диализа, сега услугата се премести в първичната връзка, добър пример за това е Република Татарстан, където са създадени нефрологични кабинети “, каза професор Е.М. Шилов. Евгений Михайлович спомена нарушения при предоставянето на качествена медицинска помощ. Така през годината бяха открити проблеми с качеството на консумативите. „Досега не успяхме да предадем на ръководството степента на нашите проблеми поради неправилна статистика“, подчерта Евгений Михайлович. Приблизително всяка година в страната има около 6 хиляди пациенти с бъбречна недостатъчност. Общо има около 45 000 възрастни с CRF, според Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. Средно 171 души на 21 милиона души в Русия получават заместителна бъбречна терапия. Проблемът е и във факта, че точният брой на нефролозите в Русия като цяло не е напълно ясен (има около 1700 от тях). „Броят на нефролозите трябва да е равен на броя на кардиолозите – това е мнението в САЩ. Ако това се случи, смъртността от ХБН ще намалее“, подчерта Евгений Михайлович. За съжаление ръстът на ХБН изпреварва ръста на броя на нефрологично болните. Също така, според лектора, има значителни проблеми в областта на лабораторната диагностика на ХБН. Евгений Михайлович смята, че изходът от тази ситуация е пълното развитие на нефрологията в регионите. „Като цяло изходът е в създаването на федерални програми (тази година беше разработена програма за подобряване на нефрологичната служба в Руската федерация, която се разглежда)“, обобщи главният нефролог на страната.

Следващият доклад беше представен от главния специалист - нефролог на Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан, професор O.N. Сигитова - "Диференциран подход към нефро- и кардиопротекция при ХБН - стандарти и формиране на нови направления." Според официални данни ХБН не е включена в МКБ-10 като самостоятелно заболяване. Захарният диабет е причина за ХБН в 50% от случаите. Много пациенти с хронично бъбречно заболяване умират от сърдечни причини, 95% от пациентите имат артериална хипертония (АХ), което от своя страна повишава риска от инсулт, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност. Според лектора нивото на протеинурия влияе върху развитието на ХБН. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и заболяванията на сърдечно-съдовата система при хипертония са взаимосвързани. Необходимо е да се обърне внимание на пациенти със захарен диабет. „Диализната терапия е скъпо лечение, затова е необходимо ранно откриване на такива пациенти, отбеляза професор Олга Николаевна, освен това е важно да се контролират нивата на кръвното налягане - без това рискът от смъртност се увеличава с 30%. Диета с ниско съдържание на протеини и CHAF са основата за намаляване на протеинурията. Професорът отбеляза и ефективността на MBD: намаляване на уреята, протеинурия, анемия, дислипидемия, фосфати и хипертония. При корекцията на хиперлипидемията, прогресията на CHD се забавя с намаляване на нивата на липидите. В съобщението са отбелязани и принципите на нефропротекция.

Следващата презентация беше посветена на съвременните подходи за лечение на вторичен хиперпартиреоидизъм. Той беше озвучен от професор К. Я Гуревич. Корекцията на хиперфосфатемията като ключов фактор при лечението на нарушения на минералния фосфор беше обсъдена от G.V. Волгин. От десетилетия се съобщава, че фосфорът се използва за лечение на нарушения на апетита. Нивото на фосфор започва да се повишава, когато скоростта на гломерулна филтрация (GFR) намалее и стане под 30 ml. Хиперфосфатемията за дълго време се компенсира от повишена екскреция на фосфати от бъбреците. Фибробластният растежен фактор-23 играе централна роля в контрола на серумния фосфор. Подчертава клиничните последици от хиперфосфатемията. Фосфатът допринася за развитието и прогресирането на хронична нефропатия и сърдечно-съдови заболявания. Хиперфосфатемията е ключов фактор за екстраосална калцификация. Също така при това заболяване се отбелязват сърдечно-съдови нарушения и повишен риск от смъртност. Причините за смърт при пациенти на диализа с хиперфосфатемия включват исхемична болест на сърцето, внезапна смърт, ССЗ, инфекции и др. Професорът открои съвременни стратегии за коригиране на фосфорния дисбаланс. При пациенти с 3-5 стадий на ХБН нивото на фосфора трябва да бъде в диапазона 80-1,45 mmol/l. Според лектора винаги трябва да се използва комплексно решение, което позволява поддържане на нивото на фосфор в необходимите граници. В края на презентацията си професорът спомена използването на фосфатни биндери в лечението, както и образователни програми за пациентите. Следното съобщение беше посветено на характеристиките на бъбречното увреждане при пациент с хиперурикемия. Лектор - доцент от катедрата по болнична терапия на KSMU A.N. Максудов. Във втората част на срещата вниманието на участниците беше насочено към въпроси като откриване и елиминиране на протеинурия, албибуминурия, исхемична нефропатия, лечение на нефрогенна хипертония в етапите на ХБН и много други. Конференцията завърши с обсъждане на доклади и размяна на мнения.

За цитиране:Тареева И.Е., Шилов Е.М. СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА // пр.н.е. 1997. № 23. С. 3

Статията подчертава съвременните представи за етиологията, клиничните и морфологичните характеристики на гломерулонефрита. Характеристиката на гломерулонефрита се дава не само като независима нозологична форма, но и в рамките на системни заболявания (системен лупус еритематозус, хеморагичен васкулит, грануломатоза на Wegener).

Статията обхваща съвременните виждания за етиологията, клиничните и морфологичните страхове на гломерулонефрита. Той характеризира гломерулонефрита не само като самостоятелна нозологична единица, но и като компонент на системни заболявания (лупус еритематоза, хеморагичен васкулит, грануломатоза на Wegener)

Т.Е. Тареева – д-р мед. науки, професор, член-кор RAMN, глава. Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация, зав. Отделение по нефрология НРЦ ВМА им. ТЯХ. Сеченов
ЯЖТЕ. Шилов – д-р мед. наук, професор, Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация, ВМА им. ТЯХ. Сеченов
проф. I.Ye.Tareyeva, MD, член-кореспондент наРуската академия на медицинските науки; Началник Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация; Началник, Отделение по нефрология, Изследователски център, I.M. Московска медицинска академия "Сеченов".
проф. Йе. М. Шилов, д-р, Катедра по нефрология, Факултет за следдипломно обучение, Московска медицинска академия И. М. Сеченов

Ж Ломерулонефритът (GN) е имуновъзпалително заболяване на бъбреците, засягащо предимно гломерулите, но включващо както тубулите, така и интерстициалната тъкан. Основните клинични видове ГН са остър, хроничен и бързо прогресиращ. ГН са самостоятелни нозологични форми, но могат да възникнат и при много системни заболявания: системен лупус еритематозус, хеморагичен васкулит, подостър бактериален ендокардит и др.
В етиологията на ГН играят роля инфекцията (най-ясно при остър постстрептококов ГН), токсични вещества (органични разтворители, алкохол, живак, олово и др.), Екзогенни антигени, които действат с участието на имунни механизми, в т.ч. в рамките на свръхчувствителност от непосредствен тип (атопия), рядко - ендогенни антигени - ДНК, пикочна киселина, тумор (Таблица 1). Етиологичният фактор може да бъде установен при 80-70% от пациентите с остър ГН и при 5-10% от пациентите с хроничен ГН. При останалите пациенти причината за заболяването остава неизвестна.
В по-голямата част от случаите GN се развива с участието на имунни механизми. При остър постстрептококов ГН това е образуването на антитела 10-12 дни след фарингит или тонзилит, при хроничен ГН по-често е бавно образуване на имунни комплекси, съдържащи антигена и антитела към него, които се отлагат в гломерулите. с недостатъчни механизми за тяхното отстраняване, при повечето пациенти с бързо прогресиращ GN - това е образуването на антитела към гломерулната тъкан (базалната мембрана на капилярите). Имунните комплекси и антителата срещу базалната мембрана могат да бъдат открити и идентифицирани в бъбречната тъкан чрез имунохистохимия. Бъбречният гломерул отговаря на имунното увреждане с два вида патологични реакции: пролиферация на бъбречни гломерулни клетки (мезангиални, ендотелни, епителни) и производство на междуклетъчно вещество от тези клетки. И двата процеса стимулират цитокини (предимно интерлевкин-1, тумор некрозис фактор, тромбоцитен растежен фактор, трансформиращ растежен фактор бета), които се секретират от клетки, които инфилтрират бъбречния гломерул.
Таблица 1. Установени причини за GN и развитие на нефрит при други заболявания

Таблица 2. Клинични прояви на GN

Хроничен GNпо-често се развива бавно, с незабележимо начало, по-рядко има ясна връзка с остър GN. В патогенезата основна роля играят имунните механизми, но бързо се включват неимунни фактори на прогресия.
Въпросът за класификацията е сложен. В световната практика класификацията се основава на пълна морфологична картина на ГН, което изисква задължителна пункционна биопсия на бъбрека. Този подход е съвсем легитимен и ние ще се спрем допълнително на тази класификация, въпреки че за Русия, където само няколко нефрологични центъра извършват бъбречна биопсия и освен това не всички от тези центрове имат квалифицирани (по отношение на нефрологичните) морфолози, често се оказва неприемливо. Ето защо ние все още поставяме клиничната класификация на преден план, като подчертаваме следните варианти на GN (леко модифицирана класификация от Е. М. Тареев): латентна, хематурична, нефротична, хипертонична и смесена.

Таблица 3. Морфологична класификация на хроничния GN

Латентен GN- най-честата форма на хроничен GN, проявяваща се само с промени в урината (протеинурия до 3 g / ден, малка еритроцитурия), понякога леко повишено кръвно налягане. Курсът обикновено е бавно прогресиращ, прогнозата е по-добра при изолирана протеинурия, по-лоша при комбинация от протеинурия с еритроцитурия, 10-годишната преживяемост е 85-70%.
Хематуричен GNпредставлява 6-8% от случаите на хроничен GN, се проявява с постоянна хематурия, понякога с епизоди на груба хематурия, курсът е доста благоприятен. По-нататък в статията ще се спрем по-подробно на най-често срещаната форма на хематуричен ГН, установен при бъбречна биопсия - така наречената IgA нефропатия.
Нефротичен GN(10-20% от случаите на хроничен GN) протича, както подсказва името, с нефротичен синдром (протеинурия над 3,5 g/ден, хипоалбуминемия, оток, хиперхолестеролемия). Нефротичният синдром обикновено е рецидивиращ, рядко има персистиращ курс с постепенно добавяне на артериална хипертония и бъбречна недостатъчност. Прогнозата е по-лоша, когато се комбинира с тежка еритроцитурия Курсът, прогнозата, отговорът на лечението до голяма степен се определят от морфологичния вариант на нефрита.
Хипертоничен нефрит- бавно прогресираща форма на нефрит, много рядко изискваща активна терапия. Характеризира се с минимален уринарен синдром (протеинурия обикновено не надвишава 1 g / ден, лека еритроцитурия) в комбинация с тежка артериална хипертония.
Смесено ГНхарактеризиращ се с комбинация от нефротичен синдром с артериална хипертония (нефротично-хипертоничен GN), стабилно прогресиращ курс.
Според клиничната класификация на М. Я. Ратнер и В. В. Серов се разграничават нефритни, нефротични и нефротично-хипертонични видове нефрит; сред нефритните - най-активните, активни и неактивни опции.
Таблица 4. Основни форми на GN с полумесеци

Морфологични варианти на GNса както следва (Таблица 3): 1) минимални гломерулни промени, 2) фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS), 3) мембранозна ГН (мембранозна нефропатия), 4) мезангиопролиферативна ГН, 5) мезангиокапилярна ГН и 6) фибропластична ГН. Първите три варианта, по отношение на техните морфологични характеристики, не отговарят напълно на идеята за GN като възпалително заболяване (предимно поради липсата на пролиферация на мезангиални клетки), поради което терминът "нефропатия" често се използва в чуждестранна литература, а обединяващото понятие е „гломерулни заболявания”; считаме за възможно да използваме термина "гломерулонефрит" във всички случаи.
Минимални гломерулни промени (липоидна нефроза)характеризиращ се с липса на промени в светлинна микроскопия и имунофлуоресцентни изследвания. Само електронната микроскопия разкрива сливането на педункулирани процеси на епителни клетки (подоцити), което се признава за основна причина за протеинурия в тази форма.
Тази морфологична форма се наблюдава по-често при деца, но се среща и при възрастни. Повечето пациенти имат нефротичен синдром с тежък оток, анасарка, масивна протеинурия, тежка хипоалбуминемия, хиповолемия и много изразена липидемия; 10-20% от пациентите имат еритроцитурия и артериална хипертония. Често комбинация с атопични заболявания, алергични заболявания (астма, екзема, непоносимост към мляко, сенна хрема). Според една от хипотезите за патогенезата, основното значение се придава на фактора, който повишава пропускливостта на гломерулните съдове, продуциран от Т-лимфоцитите. Именно с тази форма кортикостероидната терапия е най-ефективна, понякога води до такава седмица до изчезването на отока. В бъдеще заболяването често има рецидивиращ курс с развитието на стероидна зависимост, но рядко се развива хронична бъбречна недостатъчност (CRF). Прогнозата е доста благоприятна, най-добрата сред всички морфологични варианти.
Фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS)- сегментна гломерулосклероза (отделни сегменти на гломерулите са склерозирани) на части от гломерулите (фокални промени); останалите гломерули са непокътнати. Имунохистохимичното изследване разкрива IgM. Често този тип морфологични промени е трудно да се разграничат от минималните промени в гломерула, обсъжда се възможността за преминаване на минимални промени към FSGS. Клинично се характеризира с персистираща протеинурия или нефротичен синдром, при повечето пациенти се комбинира с хематурия, половината с артериална хипертония. Въпреки привидно умерените морфологични промени, протичането на заболяването е прогресивно, пълните ремисии са редки. Прогнозата е сериозна, тази е една от найнеблагоприятни варианти на GN, рядко отговарящи на активна имуносупресивна терапия.
Мембранозна ГН (мембранозна нефропатия)характеризиращ се с дифузно удебеляване на стените на гломерулните капиляри с тяхното разцепване и удвояване, клетъчната пролиферация липсва или е минимална. Имунохистохимичното изследване и електронната микроскопия разкриват отлагания на имунни комплекси (отлагания от електронно плътен материал) върху епителната страна на капилярната базална мембрана. Интересното е, че при този тип нефрит доста често (при 30-35% от пациентите) е възможно да се установи връзка с известни антигени - вирус на хепатит В, тумор, лекарства. Ето защо в клиничната практика пациентите с мембранозни нефропатия с цел евентуално откриване на тумор (особено на белите дробове, бъбреците) или инфекция с вируса на хепатита.
Заболяването често се развива при мъже, характеризира се с протеинурия или нефротичен синдром; хематурия и хипертония се наблюдават при 15-30% от пациентите. Курсът е сравнително благоприятен (особено при жените), възможни са спонтанни ремисии, бъбречната недостатъчност се развива само при половината от пациентите и затова някои автори смятат, че не всички пациенти трябва да бъдат активно лекувани.
Мезангиопролиферативен ГНхарактеризиращ се с пролиферация на мезангиални клетки, разширяване на мезангиума, отлагане на имунни комплекси (съдържащи IgA и IgG) в мезангиума и под ендотела. Това е най-честият морфологичен тип ГН, който (за разлика от предишните варианти) отговаря на всички критерии за ГН като имуновъзпалително заболяване. Клинично се характеризира с протеинурия, хематурия, в някои случаи се наблюдава нефротичен синдром, хипертония. Течението е сравнително благоприятно. Според нашите наблюдения 10-годишната преживяемост (преди появата на терминална бъбречна недостатъчност) е 81%.
Като отделен вариант се изолира мезангиопролиферативен ГН с отлагане на имуноглобулин А в гломерулите - IgA нефрит, IgA нефропатия, болест на Berger. Водещ клиничен симптом е хематурията. Заболяването се развива в млада възраст, по-често при мъжете. При 50% от пациентите се наблюдава рецидивираща груба хематурия, която се проявява с фебрилни респираторни заболявания, в първите дни или дори часове на заболяването ("синфарингит макрохематурия"). Често брутната хематурия е придружена от неинтензивна тъпа болка в долната част на гърба, преходна хипертония. При други пациенти IgA нефритът е латентен, с микрохематурия, често с лека протеинурия. При 10-20% от пациентите (често по-възрастни и / или с микрохематурия) в по-късните етапи може да се присъедини нефротичен синдром, при 30-35% - артериална хипертония. В кръвния серум на много пациенти се повишава съдържанието на имуноглобулин А. Курсът е сравнително благоприятен, особено при пациенти с груба хематурия. През последните години се забелязва увеличение на IgA нефрита в света, в някои страни, като Япония, той се превърна в преобладаващ тип нефрит. Наред с това обръща внимание на влошаването на прогнозата.
Мезангиокапилярна (мембранопролиферативна) ГН.Има два вида от тази форма на нефрит, разликите между които могат да бъдат установени само с помощта на електронна микроскопия. При тип I, имунните отлагания са локализирани под ендотела и в мезангиалната област на гломерулите, при тип II („болест на плътни отлагания“), линейни електронно-плътни отлагания присъстват вътре в базалната мембрана. И в двата случая има пролиферация на мезангиалните клетки, създавайки лобулация на гломерулите и характерен вид на базалните мембрани - байпас - поради проникването (интерпозицията) на мезангиалните клетки в тях. Клиничната картина е същата: изолиран уринарен синдром (протеинурия и хематурия) или нефротичен синдром (в повечето случаи с елементи на остър нефрит). Често се открива артериална хипертония, като при почти 1/3 от пациентите заболяването може да се прояви като бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с наличие на полумесеци в бъбречната биопсия (семилунарен нефрит ще обсъдим по-късно). Някои пациенти имат частична липодистрофия. Наред с идиопатичната форма, мезангиокапилярният нефрит се открива при редица други заболявания (виж Таблица 1).
Мезангиокапилярният нефрит е една от най-неблагоприятните форми, ако не се лекува, терминална бъбречна недостатъчност се развива след 10 години при почти 50%, след 20 години при 70% от пациентите.
Бързо прогресиращ GN (RPGN)- сравнително рядък клиничен синдром, който включва активен нефрит и бързо влошаване на бъбречната функция (50% намаление на скоростта на гломерулна филтрация в рамките на 3 месеца). RPGN може да се развие (Таблица 4) след инфекции, контакт с органични разтворители, но по-често причината за RPGN е системен васкулит (грануломатоза на Wegener, микроскопичен полиартериит, хеморагичен васкулит, есенциална криоглобулинемия и др.) и системен лупус еритематозус (SLE). RPGN може да възникне във връзка с други видове първичен GN, а също и като първичен или идиопатичен RPGN.
Клиничната картина се определя от бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. Обикновено (но не задължително) се наблюдават нефротичен синдром и злокачествена хипертония, винаги се отбелязва еритроцитурия. Само постинфекциозните форми на RPGN имат относително добра прогноза: без допълнителни терапевтични мерки около 50% от пациентите спонтанно се възстановяват, частично - 18%, но 32% развиват хронична бъбречна недостатъчност; при RPGN, свързан със системни заболявания, както при идиопатичен RPGN, е необходима агресивна терапия, не се наблюдават случаи на спонтанно възстановяване. В тази връзка RPGN се разглежда като спешна нефрологична ситуация, която изисква бързи диагностични и терапевтични мерки за запазване на бъбречната функция. При лечението на пациенти с бързо прогресиращ ход на нефрит през последните години е постигнат значителен напредък: 5-годишната "бъбречна" преживяемост се е увеличила от 10 на 7 5%.
Системният васкулит е важна и, най-важното, лечима причина за бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. GN е една от характерните прояви на васкулит, засягащ малки съдове, грануломатоза на Wegener и микроскопични полиартериит. Смята се, че така нареченият идиопатичен полумесечен GN е специална форма на васкулит на малките съдове, ограничен само до бъбреците. Приблизително 70% от пациентите с активен васкулит имат специфични антитела, насочени към цитоплазмата на неутрофилите. Когато тези антитела се открият чрез метода на индиректната имунофлуоресценция, те дават два основни вида луминесценция - цитоплазмена и перинуклеарна. Повечето пациенти с грануломатоза на Wegener имат цитоплазмен тип, докато перинуклеарният тип преобладава при пациенти с микроскопичен полиартериит и идиопатичен RPGN.
Системен лупус еритематозус (SLE).Когато наблюдавате пациенти с RPGN, особено млади жени, винаги трябва да мислите за възможното наличие на SLE, чиито клинични признаци могат да бъдат изтрити по време на развитието на тази форма на нефрит. Лупус RPGN преди това беше водещата причина за смърт при пациенти със СЛЕ. Въпреки това, с развитието на методите за имуносупресивна терапия, използването на диализа и трансплантация, ситуацията се промени през последните години, възможно е да се спаси животът на 50-80% от пациентите.
Морфологичната основа на RPGN е по-често екстракапилярен GN (нефрит с полумесеци).
В типичните случаи светлинната микроскопия на бъбречна биопсия разкрива активен некротизиращ ГН с екстракапилярна клетъчна пролиферация на капсулата на Шумлянски-Боуман - полумесеци, състоящи се от клетъчни слоеве и съединителна тъкан, които присъстват в 10 - 70% от гломерулите.
Въз основа на резултатите от биопсичното имунофлуоресцентно изследване, RPGN се разделя на: 1) анти-GBM нефрит (линеен блясък по базалната мембрана на гломерула - GBM; едновременното засягане на белите дробове формира синдром на Goodpasture); 2) "слабо имунен" GN - нефрит без значителни отлагания на имунни отлагания в гломерулите, обикновено като проява на васкулит) и 3) имунокомплексен GN (гранулиран блясък на отлагания в гломерулите).
Анти-GBM нефрит (и синдром на Goodpasture)е рядко бъбречно заболяване, което причинява бързо, необратимо увреждане на бъбреците. Клинично се проявява с RPGN, често в комбинация с белодробен кръвоизлив, който се причинява от антитела към базалната мембрана на бъбречния гломерул. Тези антитела реагират кръстосано с базалните мембрани на алвеолите на белите дробове, причинявайки белодробно кървене (хеморагичен алвеолит), особено при пушачи. Хистологична картина: ГН с полумесеци в по-голямата част от гломерулите и линеен блясък на антителата по BMC. Антитела срещу BMK също могат да бъдат открити в кръвообращението. Нелекуваните пациенти бързо умират или от белодробен кръвоизлив, или от бъбречна недостатъчност. Въпреки това през последните години прогнозата се подобри след въвеждането на плазмафереза ​​в комбинация с имуносупресия.
Гломерулите показват фокален и сегментен некротизиращ GN, често с полумесеци, но с малко или никакви отлагания на имунен комплекс.