Chương 7 Dược lý lâm sàng Thuốc mê đường hô hấp

Vào buổi bình minh của gây mê, chỉ có thuốc mê dạng hít - oxit nitơ, ether và chloroform - được sử dụng để gây mê và duy trì gây mê toàn thân. ête và Chloroform từ lâu đã bị cấm sử dụng ở Mỹ (chủ yếu do độc tính và tính dễ cháy). Hiện tại, có bảy loại thuốc gây mê dạng hít trong kho vũ khí gây mê lâm sàng: oxit nitơ, halothane (halothane), methoxyflurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane và desflurane.

Quá trình gây mê toàn thân được chia thành ba giai đoạn: 1) khởi mê; 2) bảo trì; 3) thức tỉnh. Gây mê đường hô hấp rất hữu ích ở trẻ em vì chúng không chịu được việc đặt hệ thống truyền tĩnh mạch. Ngược lại, ở người lớn, nên khởi mê nhanh bằng thuốc mê không hít. Ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, thuốc gây mê dạng hít được sử dụng rộng rãi để duy trì mê. Sự tỉnh táo chủ yếu phụ thuộc vào việc loại bỏ thuốc mê ra khỏi cơ thể.

Do đường dùng độc đáo, thuốc gây mê dạng hít thể hiện các đặc tính dược lý có lợi mà thuốc gây mê không dạng hít không có. Ví dụ, đưa thuốc gây mê dạng hít trực tiếp vào phổi (và vào các mạch máu phổi) cho phép thuốc đến máu động mạch nhanh hơn so với thuốc tiêm tĩnh mạch. Nghiên cứu về mối quan hệ giữa liều lượng thuốc, nồng độ thuốc trong mô và thời gian tác dụng được gọi là dược động học. Nghiên cứu về tác dụng của thuốc, bao gồm cả các phản ứng độc hại, được gọi là dược lực học.

Sau khi mô tả dược động học chung (cách cơ thể ảnh hưởng đến thuốc) và dược lực học (cách thuốc ảnh hưởng đến cơ thể) của thuốc gây mê dạng hít, chương này sẽ mô tả dược lý lâm sàng của từng loại thuốc gây mê dạng hít.

^ Dược động học của thuốc mê đường hô hấp

Cơ chế hoạt động của thuốc gây mê dạng hít vẫn chưa được biết. Người ta thường chấp nhận rằng tác dụng cuối cùng của hành động của chúng phụ thuộc vào việc đạt được nồng độ điều trị trong mô não. Sau khi đi vào mạch thở từ bình hóa hơi, thuốc mê vượt qua một số "rào cản" trung gian trước khi đến não (Hình 7-1).

^ Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào (Fi)

Khí tươi từ máy gây mê được trộn với khí trong dây thở và chỉ sau đó mới được đưa đến bệnh nhân. Do đó, nồng độ thuốc mê trong hỗn hợp hít vào không phải lúc nào cũng bằng nồng độ được cài đặt trên bình hóa hơi. Thành phần thực tế của hỗn hợp hít phụ thuộc vào dòng khí tươi, thể tích của dây thở và khả năng hấp thụ của máy gây mê và dây thở. Lưu lượng khí tươi càng lớn, thể tích của mạch thở càng nhỏ và khả năng hấp thụ càng thấp, nồng độ thuốc mê trong hỗn hợp hít vào càng gần tương ứng với nồng độ được đặt trên máy hóa hơi] trên lâm sàng đó là

FSG (dòng khí tươi) phụ thuộc vào cài đặt máy hóa hơi gây mê

Và liều kế của khí y tế F i (nồng độ một phần của chất gây mê trong hỗn hợp hít vào) phụ thuộc vào những điều sau

Các nhân tố:

1) Tốc độ PSG

2) thể tích mạch thở

3) sự hấp thụ thuốc mê trong mạch hô hấp F A (nồng độ thuốc mê trong phế nang một phần) được xác định bởi một số yếu tố:

1) hấp thụ thuốc mê vào máu [hấp thụ = λ c/g x C(A-V)]

2) thông gió

3) hiệu ứng nồng độ và hiệu ứng khí thứ hai

A) hiệu ứng nồng độ

B) tác động của việc tăng dòng vốn vào

F a (nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong máu động mạch) phụ thuộc vào tình trạng tương quan thông khí-tưới máu

Cơm. 7-1.“Rào cản” giữa máy gây mê và não bộ

Câu trả lời được thể hiện ở việc gây mê nhanh chóng và bệnh nhân tỉnh dậy nhanh chóng sau khi hoàn thành.

^ Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ phân đoạn phế nang của thuốc mê ( fa )

Dòng thuốc mê từ phế nang vào máu

Nếu thuốc mê không đi vào máu từ phế nang, thì nồng độ phân đoạn phế nang (FA) của nó sẽ nhanh chóng bằng với nồng độ phân đoạn trong hỗn hợp hít vào (Fi). Vì trong quá trình khởi mê, thuốc mê luôn được máu của các mạch phổi hấp thụ ở một mức độ nào đó, nên nồng độ phân đoạn phế nang của thuốc mê luôn thấp hơn nồng độ phân đoạn của nó trong hỗn hợp hít vào (FA / Fi pi xác định hiệu quả lâm sàng. Vì vậy, tốc độ đưa thuốc mê từ phế nang vào máu càng cao thì sự khác biệt giữa Fi vàfa , khởi mê càng chậm.

Ba yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ xâm nhập của thuốc mê từ phế nang vào máu: độ hòa tan của thuốc mê trong máu, lưu lượng máu đến phế nang và sự khác biệt về áp suất riêng phần của khí phế nang và máu tĩnh mạch.

Thuốc gây mê hòa tan kém (nitơ oxit) được máu hấp thụ chậm hơn nhiều so với thuốc hòa tan (halothane). Theo đó, nồng độ halothane trong phế nang phân đoạn tăng chậm hơn và việc gây mê mất nhiều thời gian hơn so với oxit nitơ. Hệ số phân tán (Bảng 7-1) đặc trưng cho độ hòa tan tương đối của thuốc mê trong không khí, máu và mô.

^ BẢNG 7-1. Hệ số phân bố của thuốc mê dạng hít ở 37 0 C

Thuốc mê	Máu/Khí	Não/Máu	Cơ/Máu	Mỡ/Máu
Nitơ oxit	0,47	1,1	1,2	2,3
Halothane	2,4	2,9	3,5	60
Methoxyflurane	12	2,0	1,3	49
Enflurane	1,9	1,5	1,7	36
Isoflurane	1,4	2,6	4,0	45
khử lưu huỳnh	0,42	1,3	2,0	27
Sevoflurane	0,59	1,7	3,1	48

Mỗi yếu tố là tỷ lệ nồng độ thuốc mê trong hai pha ở trạng thái cân bằng. Cân bằng được định nghĩa là trạng thái được đặc trưng bởi cùng một áp suất riêng phần trong cả hai pha. Ví dụ, đối với oxit nitơ, hệ số phân chia máu/khí (λq/g) ở 37°C là 0,47. Điều này có nghĩa là ở trạng thái cân bằng, 1 ml máu chứa 0,47 lượng oxit nitơ có trong 1 ml khí phế nang, mặc dù có cùng áp suất riêng phần. Nói cách khác, khả năng của máu đối với oxit nitơ là 47% khả năng của khí. Độ hòa tan của halothane trong máu cao hơn đáng kể so với oxit nitơ; hệ số phân bố máu/khí ở 37 0 C đối với nó là 2,4. Do đó, lượng halothane phải được hòa tan trong máu gần gấp 5 lần so với oxit nitơ để đạt được trạng thái cân bằng. Tỷ lệ máu/khí càng cao thì độ hòa tan của thuốc mê càng cao, thuốc mê càng được máu hấp thu vào phổi nhiều hơn. Do thuốc mê có độ hòa tan cao nên áp suất riêng phần phế nang tăng chậm và cảm ứng mất nhiều thời gian. Vì hệ số phân chia mỡ/máu đối với tất cả các thuốc gây mê đều > 1, nên không có gì ngạc nhiên khi độ hòa tan của thuốc mê trong máu tăng lên so với tình trạng tăng lipid máu sau ăn (tức là tăng lipid máu sinh lý xảy ra sau khi ăn) và giảm khi thiếu máu.

Yếu tố thứ hai ảnh hưởng đến tốc độ thuốc mê di chuyển từ phế nang vào máu là lưu lượng máu phế nang, (trong trường hợp không có shunt bệnh lý) bằng với cung lượng tim. Nếu cung lượng tim giảm xuống 0, thì thuốc mê sẽ ngừng chảy vào máu. Nếu cung lượng tim tăng, thì tốc độ đưa thuốc mê vào máu, ngược lại, tăng lên, tốc độ tăng áp suất riêng phần phế nang chậm lại và thời gian gây mê kéo dài hơn. Đối với thuốc mê có độ hòa tan trong máu thấp, những thay đổi về cung lượng tim đóng vai trò rất nhỏ vì việc phân phối chúng không phụ thuộc vào lưu lượng máu phế nang. Cung lượng tim thấp làm tăng nguy cơ quá liều thuốc mê có độ hòa tan trong máu cao, vì nồng độ phân đoạn phế nang tăng nhanh hơn nhiều. Nồng độ thuốc mê vượt quá mức dự kiến, theo cơ chế phản hồi tích cực, dẫn đến giảm cung lượng tim hơn nữa: nhiều thuốc mê dạng hít (ví dụ, halothane) làm giảm khả năng co bóp của cơ tim.

Cuối cùng, yếu tố cuối cùng ảnh hưởng đến tốc độ xâm nhập của thuốc mê từ phế nang vào máu là sự chênh lệch giữa áp suất riêng phần của thuốc mê trong khí phế nang và áp suất riêng phần trong máu tĩnh mạch. Độ dốc này phụ thuộc vào sự hấp thụ thuốc mê của các mô khác nhau. Nếu thuốc mê hoàn toàn không được các mô hấp thụ, thì áp suất riêng phần của tĩnh mạch và phế nang sẽ bằng nhau, do đó một phần thuốc mê mới sẽ không đi từ phế nang vào máu. Sự vận chuyển thuốc mê từ máu đến các mô phụ thuộc vào 3 yếu tố: độ hòa tan của thuốc mê trong mô (hệ số phân chia máu/mô), lưu lượng máu của mô và sự khác biệt giữa áp suất riêng phần trong máu động mạch và áp suất trong mô. .

Tùy thuộc vào lưu lượng máu và khả năng hòa tan của thuốc mê, tất cả các mô có thể được chia thành 4 nhóm (Bảng 7-2). Não, tim, gan, thận và các cơ quan nội tiết tạo thành một nhóm các mô có nhiều mạch máu, và chính ở đây, một lượng thuốc mê đáng kể được đưa vào ngay từ đầu. Thể tích nhỏ và độ hòa tan vừa phải của thuốc gây mê hạn chế đáng kể khả năng của các mô thuộc nhóm này, do đó trạng thái cân bằng nhanh chóng thiết lập trong chúng (áp lực từng phần của động mạch và mô trở nên bằng nhau). Lưu lượng máu trong nhóm mô cơ (cơ và da) ít hơn và thuốc tê tiêu thụ chậm hơn. Ngoài ra, thể tích của một nhóm mô cơ và theo đó, khả năng của chúng lớn hơn nhiều, do đó, để đạt được sự cân bằng

^ BẢNG 7-2.Các nhóm mô được xác định tùy thuộc vào sự tưới máu và độ hòa tan của thuốc tê

đặc trưng	Các mô có mạch máu tốt	cơ bắp	Mập mạp	Mô mạch máu yếu
Tỷ trọng trọng lượng cơ thể, %	10	50	20	20
Tỷ lệ cung lượng tim, %	75	19	6	Ô
Truyền dịch, ml/phút/100 g	75	3	3	Ô
độ hòa tan tương đối	1	1	20	Ô

có thể mất vài giờ. Lưu lượng máu trong nhóm mô mỡ gần bằng với lưu lượng máu trong nhóm cơ, nhưng khả năng hòa tan cực cao của thuốc gây mê trong mô mỡ dẫn đến tổng dung lượng cao (Tổng dung lượng = Mô/Độ hòa tan trong máu X Thể tích mô) mà nó cần vài ngày để đạt được trạng thái cân bằng. Ở nhóm mô có mạch máu yếu (xương, dây chằng, răng, tóc, sụn), lưu lượng máu rất thấp và lượng thuốc tê tiêu thụ không đáng kể.

Sự hấp thu thuốc mê có thể được biểu diễn dưới dạng một đường cong đặc trưng cho sự gia tăng fa trong quá trình gây mê (Hình 7-2). Hình dạng của đường cong được xác định bởi lượng thuốc mê hấp thụ trong các nhóm mô khác nhau (Hình 7-3). Sự gia tăng đột ngột ban đầu của fa được giải thích là do sự lấp đầy phế nang không bị cản trở trong quá trình thông khí. Sau khi khả năng của một nhóm mô được cung cấp máu tốt và một nhóm mô cơ cạn kiệt, tốc độ tăng fa chậm lại đáng kể.

thông gió

Sự giảm áp suất riêng phần phế nang của thuốc mê khi đi vào máu có thể được bù đắp bằng sự gia tăng thông khí phế nang. Nói cách khác, khi tăng thông khí, thuốc mê chảy liên tục, bù đắp cho sự hấp thu của dòng máu phổi, giúp duy trì nồng độ phân đoạn phế nang ở mức cần thiết. Ảnh hưởng của tăng thông khí đối với sự gia tăng nhanh chóng của F/\/Fi đặc biệt rõ ràng khi sử dụng thuốc gây mê có độ hòa tan cao, vì chúng được hấp thu vào máu ở mức độ lớn.

Cơm. 7-2. fa đạt Fi nhanh hơn với oxit nitơ (thuốc mê có độ hòa tan trong máu thấp) so với methoxyflurane (thuốc mê có độ hòa tan trong máu cao). Giải thích về ký hiệu fa và Fi được đưa ra trong hình. 7-1. (Từ: Eger E. L. II. Isoflurane: Tài liệu tham khảo và bản tóm tắt. Ohio Medical Producta, 1981. Được phép sao chép có sửa đổi.)

Cơm. 7-3. Tăng và giảm áp suất riêng phần phế nang xảy ra trước những thay đổi tương tự về áp suất riêng phần ở các mô khác. (Từ: Cowles A. L. và cộng sự. Sự hấp thu và phân phối thuốc gây mê dạng hít trong thực hành lâm sàng. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Được phép sao chép có sửa đổi.)

Khi sử dụng thuốc mê ít tan trong máu, việc tăng thông khí chỉ có tác dụng nhỏ. Trong trường hợp này, tỷ lệ FA/Fi nhanh chóng đạt đến các giá trị cần thiết mà không cần can thiệp thêm. Trái ngược với tác động lên cung lượng tim, ức chế hô hấp do thuốc gây mê (ví dụ, halothane) làm giảm tốc độ tăng nồng độ phân đoạn phế nang theo cơ chế phản hồi tiêu cực.

Nồng độ

Sự giảm áp suất riêng phần phế nang của thuốc mê khi đi vào máu có thể được bù đắp bằng sự gia tăng nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào. tôi tự hỏi rằng sự gia tăng nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào không chỉ làm tăng nồng độ phân đoạn phế nang mà còn làm tăng nhanh chóng FA/Fi. Hiện tượng này được gọi là hiệu ứng nồng độ và là kết quả của hai hiện tượng. Đầu tiên trong số này được gọi nhầm là hiệu ứng tập trung. Nếu 50% thuốc mê đi vào tuần hoàn phổi và nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào là 20% (20 phần thuốc mê trên 100 phần khí), thì nồng độ phân đoạn phế nang sẽ là 11% (10 phần thuốc mê trên 90 phần khí). Nếu nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào tăng lên 80% (80 phần thuốc mê trên 100 phần khí), thì nồng độ phân đoạn phế nang sẽ là 67% (40 phần thuốc mê trên 60 phần khí). Do đó, mặc dù trong cả hai trường hợp, 50% thuốc mê đi vào máu, nhưng sự gia tăng nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào dẫn đến sự gia tăng không cân xứng nồng độ phân đoạn phế nang của thuốc mê. Trong ví dụ của chúng tôi, nồng độ phân đoạn trong hỗn hợp hít vào tăng gấp 4 lần sẽ làm tăng gấp 6 lần nồng độ phân đoạn trong phế nang. Nếu chúng ta lấy trường hợp cực đoan, rõ ràng là phi thực tế, khi nồng độ một phần của thuốc mê trong hỗn hợp hít vào là 100% (100 phần trên 100), thì, mặc dù 50% thuốc mê được máu hấp thụ, phế nang phân đoạn nồng độ thuốc mê sẽ là 100% (50 phần thuốc mê trên 50 phần khí ).

Hiệu ứng tăng dòng chảy vào là hiện tượng thứ hai do ảnh hưởng của nồng độ xảy ra. Hãy quay lại ví dụ trên. Để ngăn ngừa sự sụp đổ của phế nang, 10 phần khí hấp thụ phải được thay thế bằng một thể tích tương đương của hỗn hợp 20% hít vào. Do đó, nồng độ phân đoạn phế nang sẽ bằng 12% (10 + 2 phần thuốc mê trên 100 phần khí). Sau khi máu đã hấp thụ 50% thuốc mê với nồng độ một phần trong hỗn hợp hít là 80%, cần thay 40 phần khí bị thiếu bằng một thể tích tương đương 80% hỗn hợp. Điều này sẽ dẫn đến sự gia tăng nồng độ phân đoạn phế nang từ 67 lên 72% (40 + 32 phần thuốc mê trên 100 phần khí).

Hiệu ứng nồng độ là quan trọng nhất khi sử dụng oxit nitơ vì không giống như các loại thuốc mê dạng hít khác, nó có thể được sử dụng ở nồng độ rất cao. Nếu, dựa trên nền tảng của nồng độ nitơ oxit cao, một loại thuốc gây mê dạng hít khác được sử dụng, thì sự xâm nhập của cả hai loại thuốc mê vào tuần hoàn phổi sẽ tăng lên (do cùng một cơ chế). Ảnh hưởng của nồng độ của một loại khí đến nồng độ của một loại khí khác được gọi là ảnh hưởng của loại khí thứ hai.

^ Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ phân đoạn của thuốc mê trong máu động mạch (Fa)

Vi phạm mối quan hệ thông khí-tưới máu

Thông thường, áp suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang và trong máu động mạch sau khi đạt trạng thái cân bằng trở nên như nhau. Vi phạm mối quan hệ thông khí-tưới máu dẫn đến sự xuất hiện của chênh lệch phế nang-động mạch đáng kể: áp suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang tăng (đặc biệt là khi sử dụng thuốc mê hòa tan cao), trong máu động mạch giảm (đặc biệt là khi sử dụng thuốc mê hòa tan thấp). thuốc mê hòa tan). Do đó, đặt nhầm ống nội khí quản phế quản hoặc shunt trong tim làm trì hoãn quá trình gây mê bằng oxit nitơ ở mức độ lớn hơn so với halothane.

^ Các yếu tố ảnh hưởng đến thải trừ thuốc mê

Sự tỉnh táo sau khi gây mê phụ thuộc vào sự giảm nồng độ thuốc mê trong mô não. Loại bỏ thuốc mê xảy ra qua phổi, cũng như chuyển hóa sinh học và khuếch tán qua da. Biến đổi sinh học, như một quy luật, chỉ ảnh hưởng một chút đến tốc độ giảm áp suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang. Thuốc gây mê hòa tan cao (ví dụ, methoxyflurane) được chuyển hóa nhiều nhất. Khả năng chuyển hóa sinh học của halothane cao hơn enflurane nên việc loại bỏ halothane mặc dù có độ hòa tan cao hơn nhưng nhanh hơn. Sự khuếch tán của thuốc mê qua da là nhỏ.

Vai trò quan trọng nhất được thực hiện bằng cách loại bỏ thuốc mê qua phổi. Nhiều yếu tố làm tăng tốc độ gây mê cũng làm tăng tốc độ thức tỉnh: loại bỏ hỗn hợp thở ra, lưu lượng khí tươi cao, thể tích dây thở nhỏ, hấp thu thuốc mê không đáng kể trong dây thở và máy gây mê, độ hòa tan thuốc mê thấp, thông khí phế nang cao. Quá trình loại bỏ oxit nitơ xảy ra nhanh đến mức nồng độ oxy và carbon dioxide trong phế nang giảm. Tình trạng thiếu oxy khuếch tán phát triển, có thể ngăn ngừa bằng cách hít oxy 100% trong 5-10 phút sau khi tắt nguồn cung cấp nitơ oxit. Đánh thức thường mất ít thời gian hơn khởi mê vì một số mô mất rất nhiều thời gian để đạt trạng thái cân bằng và tiếp tục hấp thụ thuốc mê cho đến khi áp suất riêng phần của mô vượt quá áp suất trong phế nang. Ví dụ, mô mỡ tiếp tục hấp thụ thuốc mê ngay cả sau khi nguồn cung cấp của nó bị tắt cho đến khi áp suất riêng phần của mô vượt quá áp suất phế nang, do đó làm tăng tốc độ thức tỉnh. Sau khi gây mê kéo dài, sự phân phối lại như vậy không xảy ra (tất cả các nhóm mô đều được bão hòa với thuốc mê), do đó tốc độ thức tỉnh cũng phụ thuộc vào thời gian sử dụng thuốc mê.

^ Dược động học của thuốc mê đường hô hấp

Các lý thuyết về hành động của thuốc gây mê nói chung

Gây mê toàn thân là một trạng thái sinh lý bị thay đổi được đặc trưng bởi sự mất ý thức có thể hồi phục, giảm đau hoàn toàn, mất trí nhớ và thư giãn cơ bắp ở một mức độ nào đó. Có một số lượng lớn các chất có thể gây mê toàn thân: khí trơ (xenon), hợp chất vô cơ đơn giản (nitơ oxit), hydrocacbon halogen hóa (halothane), hợp chất hữu cơ phức tạp (barbiturat). Một lý thuyết thống nhất về hoạt động của thuốc gây mê sẽ giải thích làm thế nào các hợp chất đa dạng như vậy về mặt cấu trúc hóa học gây ra tình trạng gây mê toàn thân khá khuôn mẫu. Trên thực tế, thuốc gây mê rất có thể nhận ra tác dụng của chúng thông qua nhiều cơ chế khác nhau (lý thuyết về tính đặc hiệu của tác dụng của thuốc mê). Ví dụ, thuốc phiện tương tác với các thụ thể đặc hiệu lập thể, trong khi thuốc gây mê dạng hít không có mối quan hệ chính xác giữa cấu trúc và hoạt động (các thụ thể thuốc phiện có thể làm trung gian cho một số tác dụng phụ của thuốc mê dạng hít).

Ở cấp độ vĩ mô, không có vùng não nào mà tất cả các loại thuốc gây mê đường hô hấp đều có tác dụng. Thuốc gây mê ảnh hưởng đến hệ thống kích hoạt dạng lưới, vỏ não, nhân hình bướm, vỏ khứu giác và hồi hải mã. Thuốc gây mê cũng ngăn chặn sự truyền kích thích trong tủy sống, đặc biệt là ở cấp độ của các tế bào thần kinh của sừng sau liên quan đến việc tiếp nhận cơn đau. Các thành phần khác nhau của gây mê được trung gian bởi tác dụng của thuốc mê trên các cấp độ khác nhau của CNS. Ví dụ, mất ý thức và mất trí nhớ là do tác dụng của thuốc gây mê trên vỏ não, trong khi việc ức chế phản ứng có mục tiêu đối với cơn đau là do tác động lên thân não và tủy sống. Trong một nghiên cứu được thực hiện trên chuột, người ta thấy rằng việc loại bỏ vỏ não không ảnh hưởng đến hiệu lực của thuốc mê!

Ở cấp độ vi mô, thuốc gây mê nói chung ngăn chặn đáng kể sự dẫn truyền kích thích qua synap so với vận chuyển qua sợi trục, mặc dù các sợi trục có đường kính nhỏ cũng bị ảnh hưởng. Thuốc gây mê gây trầm cảm kích thích cả ở cấp độ trước và sau khớp thần kinh.

Dựa theo giả thuyết đơn nhất cơ chế hoạt động của tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp ở cấp độ phân tử là như nhau. Vị trí này được xác nhận bởi quan sát, từ đó suy ra rằng sức mạnh của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào khả năng hòa tan chất béo của nó. (Quy tắc Meyer-Overton), Theo giả thuyết này, gây mê xảy ra do sự hòa tan của các phân tử trong các cấu trúc kỵ nước cụ thể. Tất nhiên, không phải tất cả các phân tử tan trong chất béo đều là chất gây mê (ngược lại, một số phân tử này gây co giật) và mối tương quan giữa hiệu lực và chất gây mê tan trong chất béo chỉ là gần đúng (Hình 7-4).

Lớp phospholipid lưỡng phân tử trong màng tế bào của tế bào thần kinh chứa nhiều cấu trúc kỵ nước. Bằng cách liên kết với các cấu trúc này, thuốc gây mê mở rộng lớp lưỡng phân tử phospholipid đến một thể tích tới hạn, sau đó chức năng của màng trải qua những thay đổi. (giả thuyết thể tích tới hạn). Mặc dù có sự đơn giản hóa rõ ràng, giả thuyết này giải thích hiện tượng thú vị về việc loại bỏ thuốc mê dưới tác động của áp suất tăng. Khi động vật thí nghiệm tiếp xúc với áp suất thủy tĩnh tăng lên, chúng trở nên kháng thuốc mê. Có thể áp suất tăng sẽ đẩy một số phân tử ra khỏi màng, làm tăng nhu cầu gây mê.

Sự gắn kết của thuốc tê với màng có thể làm thay đổi đáng kể cấu trúc của nó. hai lý thuyết (thuyết lưu động và thuyết tách pha bên) giải thích tác dụng của thuốc mê bằng hiệu ứng trên hình dạng của màng, một lý thuyết là giảm độ dẫn điện. Cách thức thay đổi cấu trúc của màng gây mê toàn thân có thể được giải thích bằng một số cơ chế. Ví dụ, sự phá hủy các kênh ion dẫn đến vi phạm tính thấm của màng đối với chất điện phân. Những thay đổi về hình dạng của protein màng kỵ nước có thể xảy ra. Do đó, bất kể cơ chế hoạt động nào, sự suy giảm truyền qua khớp thần kinh đều phát triển. Thuốc gây mê toàn thân có thể ảnh hưởng đến các kênh ion, chức năng truyền tin thứ hai và các thụ thể dẫn truyền thần kinh. Ví dụ, nhiều loại thuốc gây mê làm tăng ức chế hệ thần kinh trung ương qua trung gian axit gamma-aminobutyric. Hơn nữa, chất chủ vận thụ thể GABA gây mê sâu hơn, trong khi chất đối kháng loại bỏ nhiều tác dụng của thuốc mê. Ảnh hưởng đến chức năng GAMK có thể là cơ chế hoạt động chính của nhiều loại thuốc gây mê. Chất đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (thụ thể NMDA) có thể gây mê.

^

Nồng độ phế nang tối thiểu

(POPPY) là nồng độ phế nang của thuốc mê dạng hít ngăn 50% bệnh nhân di chuyển để đáp ứng với kích thích tiêu chuẩn (ví dụ: rạch da). MAC là một chỉ số hữu ích vì nó phản ánh áp suất riêng phần của thuốc mê trong não, cho phép so sánh hiệu lực của các loại thuốc mê khác nhau và cung cấp một tiêu chuẩn cho các nghiên cứu thực nghiệm (Bảng 7-3). Tuy nhiên, nên nhớ rằng MAC là một giá trị trung bình về mặt thống kê và giá trị của nó trong gây mê thực tế bị hạn chế, đặc biệt là ở các giai đoạn kèm theo sự thay đổi nhanh chóng nồng độ phế nang (ví dụ, trong quá trình gây mê). Giá trị MAC của các loại thuốc mê khác nhau được cộng lại với nhau. Ví dụ: hỗn hợp oxit nitơ 0,5 MAC (53%) và 0,5 MAC của halothane (0,37%) gây ức chế hệ thần kinh trung ương tương đương với tình trạng trầm cảm xảy ra với tác động của 1 MAC của enflurane (1,7%). Ngược lại với ức chế thần kinh trung ương, mức độ ức chế cơ tim trong các thuốc gây mê khác nhau có cùng MAC không tương đương: 0,5 MAC của halothane gây ức chế chức năng bơm của tim rõ rệt hơn 0,5 MAC của nitơ oxit.

Cơm. 7-4. Có một mối quan hệ trực tiếp, mặc dù không hoàn toàn tuyến tính giữa hiệu lực của thuốc mê và khả năng hòa tan trong lipid của nó. (Từ: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Được phép sao chép có sửa đổi.)

MAC chỉ đại diện cho một điểm trên đường cong liều lượng-đáp ứng, cụ thể là ED 50 (ED 50%, hoặc 50% liều lượng hiệu quả, là liều lượng thuốc gây ra hiệu quả dự kiến ​​ở 50% bệnh nhân. - Ghi chú. mỗi.). MAC có giá trị lâm sàng nếu biết được hình dạng của đường cong liều lượng-đáp ứng đối với thuốc mê. Theo ước tính sơ bộ, 1,3 MAC của bất kỳ thuốc mê dạng hít nào (ví dụ: đối với halothane 1,3 X 0,74% = 0,96%) ngăn chặn chuyển động trong quá trình kích thích phẫu thuật ở 95% bệnh nhân (tức là 1,3 MAC - gần tương đương với ED 95%); ở mức 0,3-0,4 MAC, sự thức tỉnh xảy ra (MAC của sự tỉnh táo).

MAC thay đổi dưới ảnh hưởng của các yếu tố sinh lý pi dược lý (Bảng 7-4.). MAC thực tế không phụ thuộc vào loại sinh vật sống, iol của nó và thời gian gây mê.

^ Dược lý lâm sàng của thuốc mê đường hô hấp

Nitơ oxit

Tính chất vật lý

Oxit nitơ (N 2 O, "khí gây cười") là hợp chất vô cơ duy nhất của thuốc mê dạng hít được sử dụng trong thực hành lâm sàng (Bảng 7-3). Oxit nitơ không màu, hầu như không mùi, không bắt lửa hoặc phát nổ, nhưng hỗ trợ quá trình cháy như oxy. Không giống như tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp khác ở nhiệt độ phòng và áp suất khí quyển, oxit nitơ là một chất khí (tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp ở dạng lỏng được chuyển sang trạng thái hơi với sự trợ giúp của thiết bị bay hơi, do đó đôi khi chúng được gọi là thuốc mê bay hơi. - Ghi chú. mỗi.). Dưới áp suất, oxit nitơ có thể được lưu trữ dưới dạng chất lỏng vì nhiệt độ tới hạn của nó cao hơn nhiệt độ phòng (xem Chương 2). Nitrous oxide là một loại thuốc gây mê đường hô hấp tương đối rẻ tiền.

^ Ảnh hưởng đến cơ thể

A. Hệ tim mạch. Oxit nitơ kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, điều này giải thích tác dụng của nó đối với tuần hoàn. Mặc du trong ống nghiệm thuốc mê gây ức chế cơ tim, trong thực tế, huyết áp, cung lượng tim và nhịp tim không thay đổi hoặc tăng nhẹ do tăng nồng độ catecholamine (Bảng 7-5).

^ BẢNG 7-3. Tính chất của thuốc mê hít hiện đại

1 Các giá trị MAC được trình bày được tính cho những người từ 30-55 tuổi và được biểu thị bằng phần trăm của một khí quyển. Khi sử dụng ở độ cao lớn, nên sử dụng nồng độ thuốc mê cao hơn trong hỗn hợp hít vào để đạt được áp suất riêng phần như nhau. * Nếu MAC > 100%, thì cần có điều kiện siêu áp để đạt MAC 1.0.

Suy nhược cơ tim có thể có tầm quan trọng lâm sàng trong bệnh động mạch vành và giảm thể tích tuần hoàn: hậu quả là hạ huyết áp động mạch làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim.

Oxit nitơ gây co thắt động mạch phổi, làm tăng sức cản mạch máu phổi (PVR) và dẫn đến tăng áp lực tâm nhĩ phải. Mặc dù có sự co mạch của da, tổng sức cản mạch máu ngoại vi (OPVR) thay đổi một chút.

^ BẢNG 7-4.Các yếu tố ảnh hưởng đến MAC

Các nhân tố	Tác động đến MAC	ghi chú
Nhiệt độ
hạ thân nhiệt	↓
tăng thân nhiệt	↓	nếu >42°С
Lứa tuổi
Trẻ tuổi
lão suy	↓
Rượu
nhiễm độc cấp tính	↓
tiêu thụ mãn tính
thiếu máu
Hematocrit	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Mỹ thuật.	↓	Nguyên nhân do giảm pH trong CSF
chức năng tuyến giáp
cường giáp	Không ảnh hưởng đến
suy giáp	Không ảnh hưởng đến
áp lực động mạch
BP cf.	↓
chất điện phân
tăng calci máu	↓
tăng natri máu		Do sự thay đổi trong thành phần của CSF
hạ natri máu	↓
Thai kỳ	↓
thuốc
Thuốc gây tê cục bộ	↓	ngoại trừ cocain
thuốc phiện	↓
ketamine	↓
thuốc an thần	↓
thuốc benzodiazepin	↓
Verapamil	↓
Chế phẩm liti	↓
giao cảm
Metyldopa	↓
reserpin	↓
clonidin	↓
cường giao cảm
amphetamine
sử dụng mãn tính	↓
nhiễm độc cấp tính
cocain
ephedrin

Vì oxit nitơ làm tăng nồng độ catecholamine nội sinh, nên việc sử dụng nó làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

^ B. Hệ hô hấp. Oxit nitơ làm tăng nhịp hô hấp (nghĩa là gây thở nhanh) và giảm thể tích khí lưu thông do kích thích thần kinh trung ương và có thể kích hoạt các thụ thể kéo dài phổi. Hiệu quả cuối cùng là một sự thay đổi nhỏ về thể tích hô hấp phút và PaCO 2 khi nghỉ ngơi. Điều khiển thiếu oxy, tức là tăng thông khí để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy trong máu động mạch, qua trung gian là các thụ thể hóa học ngoại vi trong các thể cảnh, bị ức chế đáng kể khi sử dụng oxit nitơ, ngay cả ở nồng độ thấp. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân trong phòng hồi sức, nơi không phải lúc nào cũng có thể nhanh chóng phát hiện tình trạng thiếu oxy.

^ B. Thần kinh trung ương. Oxit nitơ làm tăng lưu lượng máu não, gây ra một số tăng áp lực nội sọ. Oxit nitơ cũng làm tăng mức tiêu thụ oxy của não (CMRO 2). Oxit nitơ ở nồng độ dưới 1 MAC giúp giảm đau thích hợp trong nha khoa và khi thực hiện các can thiệp tiểu phẫu.

^ D. Dẫn truyền thần kinh cơ. Không giống như các loại thuốc gây mê dạng hít khác, oxit nitơ không gây giãn cơ rõ rệt. Ngược lại, ở nồng độ cao (khi được sử dụng trong buồng cao áp), nó gây cứng cơ xương. Oxit nitơ dường như không gây tăng thân nhiệt ác tính.

^ D. Thận. Oxit nitơ làm giảm lưu lượng máu qua thận do tăng sức cản mạch máu thận. Điều này làm giảm tốc độ lọc cầu thận và lợi tiểu.

A. Bogdanov, FRCA

Thuốc gây mê dễ bay hơi là một nhóm hóa chất được sử dụng để gây mê. Hiện tại, nhóm thuốc này - và theo đó, gây mê với sự trợ giúp của thuốc gây mê dễ bay hơi - chiếm vị trí hàng đầu trong thực hành gây mê hiện đại. Cái này có một vài nguyên nhân. Trước hết, đó là khả năng gây mê dễ kiểm soát: độ sâu của nó có thể thay đổi theo yêu cầu của bác sĩ gây mê, tùy thuộc vào tình huống lâm sàng; sau khi ngừng cung cấp thuốc mê, bệnh nhân tỉnh dậy sau một thời gian khá ngắn. Từ quan điểm lâm sàng, những đặc tính này cung cấp các điều kiện để gây mê an toàn và dễ dàng kiểm soát. Mặt khác, có một số đặc điểm của thuốc mê dễ bay hơi gây khó khăn cho việc sử dụng chúng. Điều này bao gồm nhu cầu về các hệ thống phân phối và định lượng thuốc mê khá phức tạp. Vấn đề độc tính của thuốc gây mê dễ bay hơi, cũng như ô nhiễm môi trường, không phải là nơi cuối cùng.

Tuy nhiên, trong đánh giá cuối cùng về ưu và nhược điểm, lợi ích lâm sàng của thuốc mê bay hơi vượt trội hơn những nhược điểm tương đối nhỏ của chúng. Ngoài ra, nhóm thuốc này được nghiên cứu nhiều nhất trong tất cả các loại thuốc gây mê.

Phạm vi thuốc mê dễ bay hơi được sử dụng trong thực hành gây mê hiện đại đã thay đổi đáng kể trong vòng 5 đến 10 năm qua. Một số loại thuốc hiện chỉ được quan tâm trong lịch sử - ether, chloroform, methoxyflurane, cyclopropane. Theo đó, cuộc trò chuyện sẽ tập trung vào các loại thuốc gây mê hiện đại hơn - isoflurane, enflurane, v.v. Những loại thuốc này hiện đang là cơ sở của vũ khí gây mê, nhưng halothane cũng sẽ được đề cập chi tiết, mặc dù không quá mới nhưng đóng vai trò là điểm tham chiếu và so sánh rất quan trọng đối với các loại thuốc gây mê khác. Trong những năm gần đây, các loại thuốc gây mê mới với chất lượng khác thường đã xuất hiện trên thị trường - desflurane và sevoflurane.

Độ rộng của kho vũ khí này cho thấy sự vắng mặt của một loại thuốc lý tưởng, mặc dù hai loại thuốc gây mê cuối cùng gần với nó nhất.

Để hiểu đầy đủ và theo đó, để sử dụng thành thạo các loại thuốc này, chỉ kiến ​​​​thức về dược lý và đặc điểm sử dụng lâm sàng của chúng là không đủ. Hầu như vị trí chính trong chủ đề này là các câu hỏi về sinh lý học ứng dụng, dược lý và dược lực học. Vì vậy, trong phần trình bày của chủ đề này, những vấn đề này sẽ được chú trọng.

Đo lường hiệu lực gây mê của thuốc mê dễ bay hơi: Như đã đề cập, các chiến dịch dược phẩm cung cấp khá nhiều loại thuốc mê dễ bay hơi. Nhu cầu về liều lượng chính xác của chúng đã dẫn đến nhu cầu có một hệ thống so sánh các loại thuốc gây mê với nhau trong phòng khám và thực hành nghiên cứu. Đây là cách khái niệm MAC, hay nồng độ phế nang tối thiểu, ra đời, định nghĩa là ngăn chặn phản ứng vận động ở 50% bệnh nhân để đáp ứng với kích thích phẫu thuật (rạch da).

Xác định giá trị MAC cung cấp cho bác sĩ một số đặc điểm quan trọng. Trước hết, nồng độ phế nang được xác định sau khi bắt đầu cân bằng phản ánh nồng độ của thuốc trong các mô. Giá trị MAC khá ổn định đối với các nhóm động vật khác nhau, điều này cho phép sử dụng các loại thuốc mới, định lượng chúng với mức độ tin cậy đủ dựa trên các đặc tính hóa lý của chúng. Sử dụng giá trị MAC, các loại thuốc gây mê khác nhau có thể được so sánh về độ mạnh của thuốc mê.

Giá trị số của MAC có mối tương quan chặt chẽ với độ hòa tan của thuốc mê trong lipid - độ hòa tan trong chất béo càng cao, giá trị của MAC càng thấp và theo đó, sức mạnh của thuốc mê.

Mặc dù giá trị MAC ổn định đối với một loài nhất định, nhưng giá trị này thay đổi theo độ tuổi và một số trường hợp khác. Bao gồm các:

1. MAC giảm khi dùng thuốc phiện trước.
2. MAC bị khử với oxit nitơ.
3. MAC thay đổi trong một số tình trạng bệnh lý, ví dụ, nó tăng lên khi nhiễm độc giáp và giảm khi phù niêm.
4. Kích thích hệ thần kinh giao cảm, chẳng hạn như trong chứng tăng CO2 máu, đi kèm với sự gia tăng MAC. Do đó, việc xác định giá trị MAC cần trạng thái cân bằng ổn định của bệnh nhân.
5. MAC giảm dần theo độ tuổi. Giá trị tối đa của nó được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh, giảm dần theo tuổi tác. Ví dụ, đối với halothane, các giá trị này là 1,1% đối với trẻ sơ sinh, 0,95% đối với trẻ một tuổi, giảm dần xuống 0,65% khi 80 tuổi.
6. Thuốc làm thay đổi giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ảnh hưởng đến MAC. Giá trị của MAC tăng lên khi sử dụng ephedrine, amphetamine và giảm khi có reserpine, methyldopa, clonidine.
7. MAC thay đổi cùng với sự thay đổi của áp suất khí quyển, vì công suất gây mê liên quan trực tiếp đến áp suất riêng phần. Ví dụ, đối với enflurane, MAC ở áp suất khí quyển là 1,68% và ở áp suất 2 atm - 0,84%.

Bảng 1: Tính chất hóa lý của thuốc mê bay hơi.

	Sevoflurane	Isoflurane	Enflurane	Fluorotan	khử lưu huỳnh
(dalton)
Điểm sôi (C°)
Áp suất hơi (kPa)
Hệ số phân chia máu/khí
dâu khi
chất ổn định

Cơ chế hoạt động của thuốc gây mê bay hơi không hoàn toàn rõ ràng, cũng như cơ chế gây mê. Thuốc gây mê dễ bay hơi làm gián đoạn quá trình dẫn truyền xung động ở nhiều bộ phận của hệ thần kinh. Chúng có thể tăng cường hoặc ngăn chặn sự dẫn truyền ở cấp độ sợi trục hoặc khớp thần kinh. Cả tác dụng trước và sau khớp thần kinh của thuốc gây mê dễ bay hơi đã được tìm thấy, làm phức tạp thêm bức tranh. Người ta thường đồng ý rằng mặc dù các cơ chế chung vẫn chưa rõ ràng, nhưng điểm cuối cùng của việc áp dụng thuốc mê bay hơi là màng tế bào. Sự tương tác trực tiếp của thuốc gây mê với màng là hoàn toàn có thể xảy ra, mặc dù khả năng liên quan đến hệ thống tín hiệu thứ cấp trong quá trình này hoàn toàn không bị loại trừ. Mối tương quan rõ ràng giữa MAC và khả năng hòa tan trong lipid của thuốc mê dễ bay hơi cho thấy vị trí tác dụng là vùng ưa mỡ của màng. Thuốc mê liên kết với lipid và protein màng, phá vỡ mối quan hệ cấu trúc của chúng. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa rõ thành phần nào là quan trọng nhất và những thay đổi trong cấu trúc của màng dẫn đến sự phát triển của trạng thái gây mê như thế nào.

Hấp thu và phân bố thuốc mê dễ bay hơi

Để tạo ra một nồng độ thuốc mê dễ bay hơi trong não đủ để bắt đầu gây mê, cần có một hệ thống cung cấp thuốc mê cho bệnh nhân. Đồng thời, cần tránh nồng độ thuốc tê quá cao dẫn đến ức chế các trung tâm sinh lực. Do đó, kiến ​​thức về các yếu tố xác định mối quan hệ giữa các đặc tính của thuốc mê dễ bay hơi, nồng độ hít vào của nó, đặc tính của hệ thống phân phối thuốc mê được sử dụng (dây thở) và nồng độ của nó trong não là cần thiết để hiểu cách quản lý gây mê bằng những chất này. thuốc. Chính những yếu tố này tạo cơ sở cho sự hấp thu và phân bố của thuốc mê.

Mối quan hệ giữa nồng độ hít vào và phế nang: khi hít phải thuốc mê dễ bay hơi, một gradient nồng độ được tạo ra tại một số vị trí sinh lý quan trọng. Những khu vực này, và theo đó là những nơi chênh lệch áp suất riêng phần, tuần tự: hỗn hợp hít vào - khí phế nang, khí phế nang - máu tĩnh mạch, mang thuốc mê từ phế nang, và cuối cùng - não. Nồng độ thuốc tê tại các điểm này không giống nhau và ảnh hưởng đến tốc độ gây mê theo những cách khác nhau. Theo kết quả của nghiên cứu chi tiết, người ta thấy rằng gradient quan trọng nhất là gradient nồng độ của thuốc mê bay hơi trong hỗn hợp hít vào (Fi) và khí phế nang (Fa). Nồng độ phế nang của thuốc mê dễ bay hơi là yếu tố chính ảnh hưởng đến nồng độ của nó trong tất cả các mô khác của cơ thể và trước hết là trong não. Do đó, điều quan trọng là phải theo dõi xem các giá trị của Fi và Fa tương quan với nhau như thế nào, vì rõ ràng là giá trị của Fa càng sớm tiệm cận với giá trị của Fi, tức là giá trị trên thang đo của thiết bị bay hơi, thì nồng độ này trong não tiến gần đến Fi, nghĩa là gây mê xảy ra càng sớm. . Hai yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ Fa/Fi: nồng độ thuốc mê trong khí hít vào (vấn đề này sẽ được thảo luận sau một chút) và thông khí phế nang.

Ảnh hưởng của thông gió là rất đáng kể. Trong trường hợp không có ức chế hô hấp, nồng độ phế nang sẽ nhanh chóng đạt đến nồng độ hít vào (Fa/Fi=1). Tuy nhiên, phương trình này cũng phải bao gồm sự hấp thụ của thuốc mê vào máu, nghĩa là tốc độ thuốc mê được mang theo máu và theo đó, nồng độ của nó trong phế nang giảm. Nói cách khác, sự hấp thụ thuốc mê có tác dụng ngược lại với sự thông khí.

Sự hấp thu của thuốc mê theo quan điểm toán học được xác định bởi tích của ba đại lượng: độ hòa tan trong máu, cung lượng tim và độ chênh áp suất riêng phần của thuốc mê trong phế nang và máu tĩnh mạch. Vì độ hấp thụ thu được là một sản phẩm, ở giá trị bằng không của bất kỳ đại lượng nào liên quan, toàn bộ độ hấp thụ trở nên bằng không, nghĩa là nó dừng lại. Điều này dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng nồng độ phế nang và cách tiếp cận của nó đối với việc hít vào, làm tăng tốc độ bắt đầu gây mê. Do đó, nếu độ hòa tan của thuốc mê dễ bay hơi trong máu gần bằng 0 (nitơ oxit), cung lượng tim giảm xuống giá trị thấp hoặc biến mất hoàn toàn (suy nhược cơ tim hoặc ngừng tim), hoặc chênh lệch phế nang-tĩnh mạch biến mất (nghĩa là , cân bằng nồng độ trong phế nang và máu tĩnh mạch), sau đó quá trình hấp thu thuốc mê từ phế nang dừng lại.

Độ hòa tan: Hệ số phân chia khí/máu xác định ái lực tương đối của thuốc mê đối với hai pha này và sự phân bố của nó trong đó. Ví dụ, đối với enflurane, hệ số này là 1,9, nghĩa là ở trạng thái cân bằng, nồng độ enflurane trong máu sẽ cao gấp 1,9 lần so với trong khí phế nang. Nói cách khác, 1 milimét khối máu sẽ chứa lượng thuốc mê nhiều hơn 1,9 lần so với cùng một thể tích khí.

Giá trị của hệ số phân phối được xác định bởi các đặc tính hóa lý của thuốc mê dễ bay hơi. Giá trị cao (tức là độ hòa tan cao) dẫn đến sự hấp thụ thuốc mê từ phế nang nhanh hơn và làm chậm quá trình bắt đầu cân bằng Fa/Fi. Do áp suất riêng phần của thuốc mê trong các mô gần với áp suất trong phế nang, nên việc đạt được nồng độ cần thiết trong não để bắt đầu gây mê có thể bị chậm lại trong trường hợp thuốc mê hòa tan cao (ether, methoxyflurane). Từ quan điểm lâm sàng, điều này có thể được minh họa bằng thực tế là việc gây mê bằng đường hô hấp bằng ether (hệ số hòa tan cao) mất nhiều thời gian; gây mê cảm ứng tương tự với halothane (hệ số hòa tan tương đối thấp hơn nhiều) mất ít thời gian hơn nhiều.

Cung lượng tim: Hiệu quả của cung lượng tim đối với sự hấp thu thuốc mê là rõ ràng: máu được bơm qua phổi càng nhiều, thuốc mê được mang ra khỏi phế nang càng nhiều, giá trị Fa/Fi càng thấp. Ngược lại, với sự giảm cung lượng tim, Fa/Fi tiến tới 1 nhanh hơn.

Sự thay đổi cung lượng tim ở một mức độ nhất định tương tự như sự thay đổi độ hòa tan: tăng độ hòa tan lên 2 lần làm tăng hàm lượng thuốc mê trong một đơn vị thể tích máu lên 2 lần. Cung lượng tim tăng gấp 2 lần cũng làm tăng gấp đôi lượng thuốc mê, nhưng phải trả giá bằng việc tăng gấp 2 lần thể tích máu.

Độ chênh lệch phế nang-tĩnh mạch: Sự khác biệt về áp suất riêng phần của thuốc mê dễ bay hơi trong phế nang và máu tĩnh mạch là kết quả của việc các mô hấp thu thuốc mê. Nếu quá trình hấp thụ dừng lại, thì máu trở lại phổi sẽ chứa nhiều chất gây mê như khí phế nang, tức là độ dốc sẽ bằng không.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc mê ở mô cũng giống như các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu ở phế nang: độ hòa tan của thuốc mê trong mô, lưu lượng máu ở mô, chênh lệch áp suất riêng phần động-tĩnh mạch.

Hệ số phân chia máu/khí rất khác nhau từ 0,42 đối với desflurane đến 15 đối với methoxyflurane. Mặt khác, hệ số phân phối máu/mô của thuốc mê bay hơi không thay đổi nhiều, nằm trong khoảng từ 1 đến 4. Điều này có nghĩa là các mô khác nhau không khác nhau quá nhiều về khả năng hấp thụ thuốc mê bay hơi. Tuy nhiên, các mô khác nhau khác nhau đáng kể về sự tưới máu của chúng. Theo đó, một lượng mô lớn hơn có thể tích lớn hơn để hấp thụ thuốc tê. Từ đó có hai kết luận: thể tích mô lớn hơn làm tăng khả năng hấp thu thuốc mê từ máu vào mô; thể tích mô nhiều hơn sẽ mất nhiều thời gian hơn để bão hòa, nghĩa là thể tích mô lớn hơn cho phép duy trì độ chênh lệch động-tĩnh mạch trong thời gian dài hơn do thuốc mê hấp thụ. Não, được đặc trưng bởi tốc độ tưới máu cao, nhanh chóng bão hòa thuốc mê đến trạng thái cân bằng. Cơ bắp, được tưới máu bằng 1/20 so với não, sẽ đạt đến trạng thái tập trung cân bằng trong thời gian dài hơn nhiều (20 lần).

Mô mỡ có hệ số phân chia cao, thay đổi từ 2,3 đối với oxit nitơ đến 62 đối với halothane. Điều này có nghĩa là mô mỡ có khả năng hấp thụ thuốc gây mê dễ bay hơi rất lớn. Mặc dù cuối cùng phần lớn thuốc tê sẽ di chuyển từ máu và các mô khác sang mô mỡ, áp suất riêng phần của thuốc mê trong mô này đạt đến điểm cân bằng rất chậm do thể tích lớn và lượng tưới máu thấp.

nhóm vải

Chìa khóa để hiểu dược động học của thuốc mê dễ bay hơi và dược động học nói chung là khái niệm về các nhóm mô tùy thuộc vào hệ số tưới máu và phân phối của chúng, nghĩa là, chính xác là những đặc điểm xác định thời gian tồn tại của gradient mô động mạch. Có bốn nhóm mô (xem bảng).

Bảng 2: Đặc điểm của các nhóm mô khác nhau

	mạch máu tốt		Mô mỡ	Mạch máu kém
% trọng lượng cơ thể
Tưới máu theo % cung lượng tim

Nhóm đầu tiên bao gồm các mô giàu mạch máu của não, tim, gan, thận và các cơ quan nội tiết. Nhóm này chiếm chưa đến 10% tổng trọng lượng cơ thể nhưng nhận được khoảng 75% cung lượng tim. Lưu lượng máu lớn cho phép nhóm mô này hấp thụ một lượng tương đối lớn thuốc mê dễ bay hơi trong những thời điểm gây mê sớm nhất. Tuy nhiên, do thể tích vật lý của các mô trong nhóm này nhỏ nên sự cân bằng áp suất riêng phần của thuốc mê và các mô của nhóm này diễn ra nhanh chóng. Ví dụ, thời gian bắt đầu trạng thái bán cân bằng (nghĩa là áp suất riêng phần của thuốc mê trong các mô bằng một nửa trong máu động mạch) đối với oxit nitơ là khoảng một phút, đối với halothane hoặc enflurane - lên đến hai phút. Trạng thái cân bằng của áp suất riêng phần (lên đến 90%) trong nhóm này xảy ra sau khoảng 4 - 8 phút, nghĩa là sau 8 phút, sự hấp thu thuốc mê từ máu là nhỏ (gradient tiến tới 0), để ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ phế nang của thuốc mê. Sau khoảng thời gian này, quá trình hấp thụ thuốc mê diễn ra chủ yếu ở các cơ.

Cơ và da, tạo nên nhóm tiếp theo, có các giá trị tương tự về hệ số tưới máu và phân phối. Tổng lượng tưới máu của nhóm mô này thấp hơn nhiều so với nhóm đầu tiên. Tổng khối lượng của các mô trong nhóm này xấp xỉ bằng một nửa khối lượng cơ thể, nhưng tốc độ tưới máu chỉ là 1 l/phút. Khối lượng mô lớn, kết hợp với sự tưới máu tương đối thấp, dẫn đến hầu như tất cả thuốc mê dễ bay hơi được đưa vào máu đều được hấp thu hoàn toàn. Thời gian bắt đầu bán cân bằng thay đổi từ 20 - 25 phút (nitơ oxit) đến 70 - 90 phút (halothane, enflurane). Sau khi nhóm mô đầu tiên đạt đến trạng thái cân bằng áp suất riêng phần của thuốc mê, các cơ tiếp tục hấp thụ một lượng đáng kể thuốc mê và quá trình bắt đầu cân bằng mất tới 4 giờ.

Sau khi cân bằng áp suất riêng phần của thuốc mê dễ bay hơi trong cơ và máu, nhóm mô duy nhất tiếp tục hấp thụ thuốc mê là mô mỡ. Thông thường, mỡ chiếm khoảng 20% ​​trọng lượng cơ thể và lưu lượng máu vào khoảng 300 ml/phút. Tuy nhiên, mô mỡ được đặc trưng bởi khả năng hấp thụ thuốc gây mê dễ bay hơi cao, giúp kéo dài đáng kể thời gian bắt đầu trạng thái cân bằng. Ví dụ, thời gian để đạt trạng thái bán cân bằng đối với oxit nitơ là 70 - 80 phút và đối với các chế phẩm như halothane hoặc enflurane - từ 19 đến 37 giờ. Cân bằng áp suất riêng phần của thuốc mê bay hơi thuộc nhóm này không xảy ra trong quá trình gây mê thông thường.

Nhóm mô kém mạch máu bao gồm xương, dây chằng, mô sụn. Sự tưới máu của các mô này rất thấp hoặc không tồn tại. Những mô này không tham gia vào quá trình hấp thụ thuốc mê dễ bay hơi, mặc dù thực tế là chúng chiếm tới 20% trọng lượng cơ thể.

Tóm tắt ngắn gọn các yếu tố ảnh hưởng đến Fa/Fi

Tóm lại, chúng ta có thể tóm tắt tác động kết hợp của thông khí, độ hòa tan lipid và phân phối lưu lượng máu đến tỷ lệ Fa/Fi. Sự gia tăng nhanh chóng ban đầu của Fa/Fi là nhanh chóng đối với tất cả các thuốc gây mê dễ bay hơi, bất kể khả năng hòa tan trong lipid của chúng.

Sự gia tăng nhanh chóng như vậy có liên quan đến việc không có chênh lệch áp suất riêng phần phế nang-tĩnh mạch, vì ban đầu không có thuốc mê trong phổi để tạo ra chênh lệch này. Theo đó, không có sự hấp thụ thuốc mê bởi máu từ phổi. Như vậy, trong những thời điểm đầu gây mê, thông khí đóng vai trò quan trọng nhất quyết định giá trị của Fa/Fi. Theo thời gian, ngày càng nhiều thuốc mê được đưa đến phế nang, dẫn đến sự gia tăng dần độ chênh lệch tĩnh mạch phế nang và sự hấp thu thuốc mê vào máu tăng tương ứng. Nghĩa là, sự hấp thụ trong bối cảnh này hoạt động theo hướng ngược lại với thông gió, làm giảm Fa/Fi. Cuối cùng, có một trạng thái cân bằng tương đối giữa việc phân phối thuốc mê và sự hấp thụ của nó vào máu, điều này được phản ánh trong phần ngày càng phẳng của đường cong trên biểu đồ. Tỷ lệ Fa/Fi mà tại đó trạng thái cân bằng này xảy ra phụ thuộc vào độ hòa tan trong lipid của thuốc mê. Độ hòa tan cao hơn dẫn đến tăng độ hấp thụ, do đó mức cao nguyên của đồ thị sẽ ở giá trị thấp hơn. Đồng thời, sự xuất hiện của "đầu gối" đầu tiên trên đường cong (xem biểu đồ) có thể được ghi nhận ở mức cao hơn đối với oxit nitơ (độ hòa tan thấp), mức độ thấp hơn đối với halothane (độ hòa tan cao hơn).

Hình 1. Mối quan hệ Fa/Fi đối với các loại thuốc gây mê khác nhau như là một hàm của thời gian thông khí

Sự cân bằng đạt được giữa thông khí một bên và hấp thu thuốc mê không cố định. Giá trị của Fa/Fi tiếp tục tăng, mặc dù chậm hơn nhiều so với những phút đầu tiên. Sự giảm tốc độ tăng tỷ lệ Fa/Fi này được giải thích là do sự giảm dần sự hấp thu thuốc mê bởi một nhóm mô có nhiều mạch máu. Sự hấp thụ giảm và trở nên không đáng kể sau khoảng 8 phút. Như vậy, sau khoảng 8 phút, 75% thể tích máu trở lại phổi (lượng máu cung cấp cho nhóm mô này) chứa lượng thuốc mê gần bằng lượng máu ra khỏi phổi. Theo đó, có sự giảm hệ số phế nang-tĩnh mạch của áp suất riêng phần của thuốc mê, làm giảm thêm sự hấp thụ; tác dụng thông gió, làm tăng nồng độ thuốc mê trong phế nang, chiếm ưu thế.

Sau khi ngừng hấp thu thuốc mê bởi một nhóm các mô giàu mạch máu, cơ và mô mỡ trở thành nhóm hấp thu chính. Tốc độ thay đổi chênh lệch áp suất riêng phần giữa máu động mạch và các mô này chậm, dẫn đến pha phẳng trên biểu đồ Fa/Fi. Giá trị của Fa/Fi tăng dần trong giai đoạn này xảy ra do áp suất riêng phần của thuốc mê giữa máu, cơ và ở mức độ thấp hơn là mô mỡ được cân bằng. Nếu đường cong tiếp tục trong vài giờ, thì người ta có thể tìm thấy "đầu gối" tiếp theo, ít rõ rệt hơn, phản ánh sự khởi đầu của trạng thái cân bằng áp suất riêng phần giữa máu và cơ. Kể từ thời điểm này, sự hấp thụ thuốc tê chỉ phụ thuộc vào mô mỡ.

Các yếu tố làm thay đổi tốc độ thay đổi của Fa/Fi

Trong phần này, các yếu tố như thông khí và cung lượng tim sẽ được xem xét.

Thông gió: Bằng cách đẩy nhanh quá trình vận chuyển thuốc mê đến phổi, tăng thông khí dẫn đến tăng tốc độ tăng Fa/Fi. Sự thay đổi thông khí có ảnh hưởng lớn nhất trong trường hợp gây mê, với giá trị cao của hệ số hòa tan trong khí máu. Ví dụ, tăng thông khí từ 2 lên 8 L/phút sẽ tăng gấp ba lần nồng độ ether phế nang trong 10 phút và ít hoặc không ảnh hưởng đến nồng độ oxit nitơ.

Ảnh hưởng của độ hòa tan của thuốc mê có thể được giải thích như sau: trong trường hợp thuốc mê có hệ số phân chia máu/khí thấp (ví dụ: oxit nitơ), tốc độ tăng giá trị Fa/Fi cao ngay cả trong trường hợp của các giá trị thông gió thấp. Vì Fa không thể cao hơn Fi, nên trong thực tế, ảnh hưởng của thông gió đối với tốc độ tăng tỷ lệ là nhỏ. Tuy nhiên, nếu độ hòa tan cao, thì phần lớn thuốc mê được đưa đến phế nang sẽ được máu hấp thụ và mang đi. Theo đó, sự gia tăng thông khí (nghĩa là phân phối) với cung lượng tim không thay đổi sẽ dẫn đến sự gia tăng Fa, và do đó là Fa/Fi.

Do giá trị Fa / Fi tăng trong thực tế có nghĩa là tăng độ sâu gây mê, và theo đó, làm suy yếu hệ thống tim mạch, nên cần thận trọng khi sử dụng thở máy với thuốc gây mê có hệ số phân phối máu / khí cao. Trong trường hợp thở tự nhiên, cần lưu ý rằng bản thân thuốc gây mê dễ bay hơi ức chế thông khí, và do đó, sự hấp thụ của chính chúng. Thuốc gây mê hiện đại - halothane, enflurane, isoflurane - là những chất ức chế hô hấp khá rõ rệt, làm giảm dần việc vận chuyển chúng đến phế nang.

Ảnh hưởng của những thay đổi trong cung lượng tim: trong cuộc thảo luận về các chủ đề trước, người ta luôn cho rằng giá trị của cung lượng tim không thay đổi. Tuy nhiên, điều này thường không xảy ra trong môi trường lâm sàng. Sự gia tăng cung lượng tim (lưu lượng máu qua phổi) làm tăng khả năng hấp thụ thuốc mê vào máu, tức là làm chậm tốc độ tăng Fa/Fi. Như trong trường hợp thông khí, những thay đổi về cung lượng tim ít ảnh hưởng đến nồng độ phế nang của thuốc mê hòa tan kém, nhưng ảnh hưởng nhiều hơn trong trường hợp thuốc mê hòa tan cao.

Cơ chế của hiệu ứng này tương tự như cơ chế thông gió. Việc giảm cung lượng tim không thể có tác động đáng kể đến việc tăng Fa/Fi trong trường hợp thuốc mê kém hòa tan, vì nồng độ Fa ban đầu tăng cao ở bất kỳ giá trị nào của cung lượng tim. Ngược lại, hầu như tất cả thuốc mê hòa tan cao đều được máu hấp thụ trong giai đoạn đầu của quá trình gây mê, do đó lưu lượng máu qua phổi giảm một nửa (cung lượng tim) dẫn đến nồng độ phế nang tăng đáng kể (gần gấp 2 lần). .

Hiệu ứng này của cung lượng tim cho thấy rằng việc giảm (sốc) của nó có thể dẫn đến việc tạo ra nồng độ phế nang cao bất ngờ. Trong những trường hợp như vậy, để tránh quá liều, cần giảm nồng độ hít vào (Fi).

Thuốc gây mê dễ bay hơi có ảnh hưởng đáng kể đến hệ thống tim mạch, thường dẫn đến giảm cung lượng tim. Tuy nhiên, trái ngược với ức chế hô hấp, điều này dẫn đến giảm hấp thu thuốc mê từ phế nang và tăng Fa, từ đó làm tăng Fa/Fi và tiếp tục làm suy yếu hệ tuần hoàn. Khả năng xảy ra một chuỗi sự kiện như vậy tăng lên khi độ hòa tan của thuốc mê trong máu tăng lên. Cần thận trọng khi sử dụng nồng độ cao thuốc mê hòa tan cao như halothane hoặc enflurane, đặc biệt khi thở máy.

Giai đoạn phục hồi từ gây mê

Hầu như tất cả các yếu tố được liệt kê ảnh hưởng đến việc bắt đầu gây mê đều đóng một vai trò giống nhau trong quá trình chấm dứt và thoát khỏi nó. Sự giảm nồng độ phế nang của thuốc mê xảy ra rất nhanh khi ngừng cung cấp thuốc. Khi nồng độ phế nang giảm, gradient áp suất riêng phần của thuốc mê thay đổi hướng và thuốc mê bắt đầu chảy từ máu vào phế nang, do đó chống lại tác dụng của thông khí nhằm giảm nồng độ phế nang. Hiệu quả của gradient tĩnh mạch-phế nang được xác định ít nhất một phần bởi độ hòa tan của thuốc mê trong máu. Thuốc có độ hòa tan cao sẽ có bình chứa (máu) lớn hơn nên sự giảm áp suất riêng phần sẽ chậm hơn; theo đó, tốc độ giảm Fa sẽ chậm hơn so với thuốc mê ít tan. Từ quan điểm lâm sàng, điều này có nghĩa là quá trình hồi phục sau gây mê sẽ nhanh hơn khi sử dụng thuốc gây mê có tỷ lệ hòa tan trong máu/khí thấp.

Thiếu oxy khuếch tán: Việc sử dụng nitơ oxit trong quá trình gây mê là một thực tế khá phổ biến. Tuy nhiên, trong quá trình phục hồi sau khi gây mê, việc loại bỏ một lượng lớn oxit nitơ khỏi cơ thể trong một thời gian ngắn dẫn đến sự phát triển của cái gọi là tình trạng thiếu oxy khuếch tán, trong đó độ bão hòa giảm xuống 80 - 85%. Có hai cách giải thích cho hiện tượng này. Đầu tiên, sự giải phóng ồ ạt oxit nitơ từ máu vào phế nang chỉ đơn giản dẫn đến giảm nồng độ oxy ở phế nang, biểu hiện lâm sàng là tình trạng thiếu oxy. Thứ hai, có sự pha loãng nghiêm trọng carbon dioxide trong phế nang do cơ chế tương tự, dẫn đến một số ức chế trung tâm hô hấp do giảm CO2 máu.

Như đã đề cập ở trên, cần có một lượng nitơ oxit đủ lớn để phát triển hiệu ứng này. Do khả năng hòa tan trong máu thấp, một lượng lớn khí thoát ra khỏi máu xảy ra trong vòng 5 - 10 phút đầu sau khi ngừng cung cấp khí trong hỗn hợp hô hấp, tức là tình trạng thiếu oxy là mối nguy hiểm thực sự trong 5 - 10 phút đầu tiên này. phút. Nguy cơ thiếu oxy như vậy được tăng cường bởi thực tế là phải mất một thời gian để phục hồi đầy đủ hơi thở sau khi gây mê, đặc biệt là trong trường hợp sử dụng thuốc phiện và thuốc giãn cơ. Do đó, biện pháp phòng ngừa thông thường là sử dụng oxy 100% trong 10 - 15 phút đầu tiên sau khi ngừng gây mê. Điều này đặc biệt được chỉ định cho những bệnh nhân mắc các bệnh về hệ hô hấp và tim mạch, khi tình trạng thiếu oxy trong thời gian ngắn là không mong muốn.

Dược lý thuốc mê dễ bay hơi

Về nhiều mặt, dược lý của thuốc gây mê bay hơi hiện đại là tương tự nhau (halothane, enflurane, isoflurane), vì vậy phần này sẽ được xem xét từ quan điểm chung, dựa trên cơ chế hoạt động chung và đặc điểm so sánh của thuốc.

Tóm tắt dược lý của cơ phế quản: Phần này rất quan trọng để hiểu được sự tương tác của thuốc mê dễ bay hơi và phế quản. Các cơ trơn của đường dẫn khí kéo dài đến mức của các tiểu phế quản tận cùng. Giai điệu của nó bị ảnh hưởng bởi các phần giao cảm và đối giao cảm của hệ thống thần kinh. Sự bảo tồn âm đạo của phế quản được mô tả rõ. Sự bảo tồn giao cảm, mặc dù ít được xác định về mặt cấu trúc, cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa trương lực phế quản.

Ảnh hưởng của hệ thống thần kinh tự chủ được nhận ra ở cấp độ tế bào thông qua sự thay đổi về mức độ nội bào của adenosine monophosphate vòng (CAMP) và guanosine monophosphate vòng (CGMP) trong các tế bào cơ trơn phế quản. Acetylcholine hoặc kích thích phế vị làm tăng nồng độ cGMP so với nồng độ cAMP, dẫn đến co cơ trơn phế quản. Sự giải phóng histamin có thể dẫn đến tăng hoạt động phế vị hướng tâm, sau đó là co thắt phế quản. Theo đó, hiệu ứng này có thể được loại bỏ hoặc giảm bớt bằng cách sử dụng atropine.

Các thụ thể adrenergic của cả hai loại (a - b -) đều có trong hệ thống phế quản của con người. Cần lưu ý rằng vai trò của thụ thể a trong phế quản là không rõ ràng và sự kích thích của chúng dường như không đóng vai trò lâm sàng quan trọng nào.

Ngược lại, kích thích thụ thể b gây giãn phế quản rõ rệt. Người ta tin rằng hiệu ứng này được thực hiện thông qua sự gia tăng nồng độ nội bào của AMP tuần hoàn so với CGMP. Từ quan điểm này, các thụ thể b2 hoạt động tích cực nhất.

Prostaglandin cũng được bao gồm trong nhóm các chất ảnh hưởng đến trương lực phế quản. Vai trò cụ thể của chúng vẫn đang được thảo luận, tuy nhiên, có tới 15% bệnh nhân hen phế quản nhạy cảm với thuốc chống viêm không steroid (aspirin), tác dụng dược lý của nó được thực hiện thông qua việc phong tỏa cyclooxygenase, enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp prostaglandin từ các chất chuyển hóa axit arachidonic.

Thuốc gây mê dễ bay hơi và hệ hô hấp

Tác dụng lên trương lực phế quản: Kể từ khi được đưa vào lâm sàng, halothane đã được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản hoặc viêm phế quản mãn tính (tình trạng tăng trương lực phế quản). Hít phải halothane gây ra cả sự giảm trương lực của các cơ phế quản và sự thư giãn của chúng trong điều kiện trương lực bình thường. Các đặc tính tương tự vốn có trong enflurane và isoflurane.

Thuốc gây mê dễ bay hơi có một số điểm ứng dụng dẫn đến giải quyết tình trạng co thắt phế quản hoặc phòng ngừa nó. Các cơ chế có thể bao gồm tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản cũng như phong tỏa xung động trung tâm dẫn đến co thắt phế quản. Từ lâu, người ta đã tin rằng, ít nhất là đối với halothane, sự giãn phế quản là kết quả của sự kích thích b của cơ trơn phế quản. Tuy nhiên, các thí nghiệm sau đó đã chỉ ra rằng mặc dù halothane dẫn đến sự gia tăng nồng độ cAMP nội bào do kích thích adenocyclase, tác dụng này không liên quan đến việc kích thích các thụ thể b.

Các nghiên cứu với các điện cực nội bào đã chỉ ra rằng halothane làm giảm mức độ ion canxi trong tế bào chất của tế bào cơ hoặc dẫn đến bất hoạt sinh học của chúng. Ngoài ra, sự xâm nhập xuyên màng của canxi vào tế bào bị giảm. Gần đây, một quan điểm đã xuất hiện theo đó người ta tin rằng thuốc gây mê dễ bay hơi có tác dụng trực tiếp lên các cơ của phế quản, điều này được thực hiện thông qua các cơ chế bao gồm AMP tuần hoàn. Một phần thiết yếu của tác dụng giãn phế quản của thuốc gây mê là hoạt tính kháng canxi của chúng ở cấp độ nội bào. Khả năng tương tác của thuốc gây mê với hệ thống prostaglandin, đóng vai trò khá quan trọng trong việc điều hòa trương lực phế quản, cũng không được loại trừ.

Ý nghĩa lâm sàng của hiện tượng này là khá lớn. Co thắt phế quản có thể xảy ra không chỉ với bệnh hen phế quản. Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính luôn có yếu tố co thắt phế quản làm tăng sức cản đường thở. Ngoài ra, sự phát triển co thắt phế quản ở những bệnh nhân khỏe mạnh do kích thích động mạch phổi, nhu mô phổi hoặc khí quản đã được mô tả. Các biến chứng tương tự được mô tả trong việc cắt bỏ tuyến tiền liệt. Nói chung, co thắt phế quản có thể phát hiện trên lâm sàng không phải là hiếm gặp khi đáp ứng với các kích thích như kích thích khí quản bởi ống nội khí quản trong khi đặt nội khí quản khi độ sâu gây mê không đủ. Dự đoán các phản ứng như vậy ở những bệnh nhân tăng phản ứng phế quản, lựa chọn tiền mê, tác nhân gây mê, thuốc thư giãn, v.v., có thể ngăn ngừa hoặc ít nhất là giảm thiểu các biến chứng như vậy.

Như đã đề cập ở trên, trong một thời gian dài, halothane được coi là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân hen suyễn. Mặc dù một số tác giả vẫn coi fluorotane là thuốc giãn phế quản mạnh nhất, nhưng gần đây người ta đã chứng minh một cách thuyết phục rằng cả isoflurane và enflurane đều có ít nhất hoạt tính giãn phế quản giống nhau và có thể được sử dụng làm thuốc gây mê thay thế trong những tình huống như vậy. Ngoài ra, cần lưu ý rằng tác dụng giãn phế quản của thuốc gây mê nên được bổ sung bằng độ sâu gây mê đủ để ngăn chặn các phản ứng không mong muốn từ các vùng phản xạ. Điều này đặc biệt quan trọng khi thực hiện các can thiệp bằng dụng cụ trên cây phế quản, ví dụ đơn giản nhất là đặt nội khí quản.

Thuốc gây mê dễ bay hơi và huyết động học phổi: mặc dù chắc chắn có những khía cạnh hệ thống về ảnh hưởng của thuốc mê đối với huyết động học phổi nói chung, ảnh hưởng của chúng đối với huyết động học khu vực dường như quan trọng hơn. Điều này chủ yếu là do một hiện tượng gọi là co mạch phổi do thiếu oxy. Mối quan hệ trên được quan tâm vì sự co mạch do thiếu oxy là một cơ chế quan trọng giúp tối ưu hóa lưu lượng máu trong phổi. Từ quan điểm thực tế, hiện tượng này thể hiện ở chỗ với sự giảm áp suất riêng phần của oxy trong phế nang, sự co mạch của các mạch đưa máu đến phế nang này xảy ra. Do đó, sự phân phối lại lưu lượng máu trong phổi xảy ra theo cách mà các vùng phổi thông khí kém nhận được nguồn cung cấp máu tối thiểu và lưu lượng máu chính được hướng tới các vùng phổi được thông khí tốt.

Người ta cho rằng cơ chế chính mà qua đó hiện tượng này được thực hiện là các cơ chế điều hòa cục bộ, trong đó NO, cơ chế nội mô quan trọng nhất điều chỉnh trương lực của nhiều mạch máu, đóng một vai trò quan trọng. Hệ thống thần kinh giao cảm có thể làm tăng phản ứng này ở một mức độ nào đó, đặc biệt là khi có tình trạng thiếu oxy toàn thân.

Ở phổi bình thường, sự co mạch xuất hiện khi PAO2 giảm xuống dưới 100 mm Hg, đạt mức tối đa khi PAO2 khoảng 30 mm Hg. Nhiễm toan làm tăng đáng kể sự co mạch khi có tình trạng thiếu oxy và có thể tự gây ra tình trạng này.

Trong khi gây mê, cả sự giảm PaO2 và tăng gradient PAO2/PaO2 đều được ghi nhận. Có nhiều lý do dẫn đến sự phát triển của các rối loạn này: sự phát triển của xẹp phổi tiến triển dưới ảnh hưởng của gây mê toàn thân, giảm thể tích cặn chức năng của phổi và các lý do tương tự. Trở lại những năm 60, người ta đã ghi nhận rằng thuốc gây mê dễ bay hơi làm giảm sự phát triển của chứng co mạch do thiếu oxy ở phổi, đây là một yếu tố bổ sung làm giảm PaO2. Cơ chế của hiện tượng này cho đến nay vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên, một phân tích tóm tắt tài liệu cho thấy hầu hết tất cả các thuốc gây mê dễ bay hơi, kể cả ether, đều có đặc tính này.

Tác dụng như vậy của thuốc gây mê dễ bay hơi đối với phản xạ thích ứng quan trọng nên được tính đến khi gây mê cho bệnh nhân mắc các bệnh phổi đồng thời, cũng như trong quá trình phát triển tình trạng thiếu oxy trong quá trình gây mê.

Thuốc mê dễ bay hơi và chức năng của biểu mô có lông chuyển: Biểu mô có lông chuyển đóng một vai trò quan trọng như một cơ chế bảo vệ trong phổi. Biểu mô kéo dài đến mức của các tiểu phế quản tận cùng, mặc dù mật độ của các tế bào có lông chuyển giảm từ khí quản đến phế nang. Các tế bào của biểu mô chế tiết được phân phối theo cách tương tự. Chuyển động của lông mao được phối hợp dưới dạng sóng hướng theo hướng gần nhất. Bản chất của chuyển động này, kết hợp với bí mật bao phủ lông mao, cho phép bạn bắt giữ các dị vật, tế bào chết và loại bỏ chúng khỏi cây phế quản.

Ảnh hưởng của thuốc mê nói chung và thuốc mê bay hơi nói riêng đến chức năng của biểu mô lông chuyển gần đây đã được nghiên cứu nghiêm túc, vì người ta đã chứng minh một cách thuyết phục rằng mức độ ức chế chức năng niêm mạc tương quan với tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật.

Người ta biết rằng việc hít phải khí lạnh và đặc biệt là khí khô dẫn đến sự suy giảm đáng kể chức năng của biểu mô có lông chuyển. Tuy nhiên, ngay cả khi nhiệt độ và độ ẩm của khí hít vào được kiểm soát và gần với các giá trị sinh lý, việc sử dụng halothane vẫn đi kèm với sự ức chế chức năng niêm mạc. Các kết quả tương tự cũng thu được đối với các loại thuốc gây mê dễ bay hơi khác, cho dù chúng được sử dụng có hoặc không có oxit nitơ. Chỉ ether ở nồng độ lên tới 2,4 MAC không gây ra hiệu ứng tương tự.

Sự ức chế rõ rệt nhất khi thở máy có đặt ống nội khí quản và kéo dài đến 6 giờ sau khi ngừng mê.

Theo quan điểm của kiến ​​​​thức hiện đại, có thể khẳng định chắc chắn rằng gây mê kéo dài kết hợp với thở máy, đặt nội khí quản và sử dụng thuốc gây mê dễ bay hơi (trừ ether) sẽ đi kèm với sự ức chế chức năng niêm mạc với sự chậm trễ bài tiết. Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các biến chứng này là những bệnh nhân có dịch tiết phế quản cao bất thường, nghĩa là bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, nhiễm trùng đường hô hấp. Có một quan điểm có cơ sở rằng việc sử dụng các kỹ thuật khu vực ở những bệnh nhân như vậy đi kèm với ít biến chứng phổi hơn so với gây mê toàn thân.

Thuốc mê dễ bay hơi và kiểm soát chức năng hô hấp: Sự ức chế hô hấp của thuốc mê dễ bay hơi thường được đo bằng cách sử dụng các nguyên tắc sinh lý điều hòa chức năng của các thụ thể hóa học. Các xét nghiệm này liên quan đến việc đo chức năng hô hấp để đáp ứng với sự thay đổi nồng độ của các kích thích hóa học khác nhau, sau đó lặp lại xét nghiệm tương tự sau khi sử dụng thuốc mê (tức là trong khi gây mê).

Điều hòa hô hấp có thể được đánh giá bằng những thay đổi trong thông khí để đáp ứng với sự thay đổi PaCO2 (PaCO2 lúc nghỉ, ngưỡng ngưng thở) và do giảm PaO2 (thiếu oxy). Đo PaCO2 lúc nghỉ là xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất để đo điều hòa hô hấp. Độ lệch so với giá trị bình thường (35 - 45 mm Hg) được coi là vi phạm cơ chế hô hấp hoặc vi phạm cơ chế hô hấp. Như bạn đã biết, tăng CO2 máu là một trong những dấu hiệu phổ biến nhất của suy hô hấp.

Thuốc gây mê bay hơi là thuốc gây mê, mức độ gây mê thay đổi tùy theo loại thuốc mê. Nhiều nghiên cứu đã xác định rằng ức chế hô hấp với các loại thuốc mê khác nhau có thể được biểu thị bằng trình tự sau: halothane = enflurane > isoflurane khi sử dụng nồng độ đẳng thế và không có kích thích phẫu thuật.

Ngưỡng ngưng thở là giá trị PaCO2 cao nhất mà đối tượng có thể tự nguyện nín thở. Tất nhiên, thử nghiệm này không thể được thử nghiệm trong điều kiện gây mê. Người ta tin rằng ngưỡng ngưng thở là 5 mm Hg. cao hơn PaCO2 khi nghỉ ngơi. Một thử nghiệm gián tiếp để đánh giá chỉ số này khi gây mê toàn thân là thời gian phục hồi hơi thở sau khi gây mê bằng thở máy, tất cả những thứ khác đều như nhau. Người ta đã chứng minh một cách thuyết phục rằng tác dụng của thuốc mê đối với giá trị ngưỡng ngưng thở là giống như đối với mức độ PaCO2 khi nghỉ ngơi đối với cả ba loại thuốc mê, bất kể nồng độ áp dụng.

Sự thay đổi thông khí để đáp ứng với các mức độ khác nhau của PaCO2 là một xét nghiệm phổ biến để đánh giá tác dụng của các loại thuốc khác nhau đối với trung khu hô hấp. Thông thường, một đường cong phụ thuộc của thông khí vào PaCO2 được xây dựng trước và sau khi sử dụng thuốc. Độ dốc của độ dốc của đường cong này là chỉ số về sự phụ thuộc của trung khu hô hấp vào mức độ PaCO2.

Tất cả các thuốc mê bay hơi đều ức chế trung khu hô hấp. Mức độ ức chế khác nhau tùy thuộc vào thuốc mê được sử dụng và nồng độ của nó. Hoạt tính của thuốc mê trong thử nghiệm này giống như trong thử nghiệm trước: halothane = enflurane > isoflurane. Tuy nhiên, với sự gia tăng nồng độ hít vào đến 2,5 MAC, không có sự gia tăng thông khí để đáp ứng với sự gia tăng PaCO2. Việc bổ sung oxit nitơ vào hỗn hợp hô hấp càng làm trầm trọng thêm tình trạng suy hô hấp.

Các tính chất trên của thuốc gây mê có ý nghĩa lâm sàng nhất định. Sự tích tụ carbon dioxide khi gây mê và nhiễm toan đi kèm có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các rối loạn chức năng sẵn có của các cơ quan khác nhau, bao gồm cả tim (loạn nhịp tim). Ngoài ra, trong quá trình gây mê, hệ thống hô hấp không thể bù đắp cho sự gia tăng nồng độ CO2 khi sử dụng thiết bị bị lỗi (ống hấp thụ, dây thở). Việc sử dụng capnograph trong quá trình gây mê tránh được nhiều vấn đề liên quan đến việc tích tụ và loại bỏ carbon dioxide.

Trong một thời gian dài, ý kiến ​​​​đã được ủng hộ rằng vì phản ứng hô hấp đối với tình trạng thiếu oxy được điều chỉnh bởi các cơ chế hoàn toàn khác so với phản ứng đối với những thay đổi của PaCO2, nên cơ chế điều hòa này vẫn còn nguyên vẹn trong quá trình gây mê. Tuy nhiên, các nghiên cứu được thực hiện vào những năm 70 cho thấy phản ứng hô hấp đối với tình trạng thiếu oxy bị ức chế trong quá trình gây mê bằng halothane tương ứng với nồng độ áp dụng. Một tác dụng hiệp đồng của chứng tăng CO2 máu và thiếu oxy cũng đã được chứng minh. Các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng gây mê bằng halothane ở nồng độ 1,1 MAC gần như loại bỏ hoàn toàn phản ứng thông khí đối với tình trạng thiếu oxy. Ý nghĩa lâm sàng của những dữ liệu này nằm ở chỗ, ở những bệnh nhân mà sự điều hòa hô hấp phụ thuộc vào kích thích thiếu oxy (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính dẫn đến chứng tăng CO2 máu mãn tính), việc sử dụng thuốc gây mê bay hơi ở nồng độ vừa phải có thể dẫn đến ngưng thở do loại bỏ ổ thiếu oxy.

Ảnh hưởng của thuốc mê dễ bay hơi lên hệ tim mạch

Tác dụng ròng của thuốc gây mê đối với hệ tuần hoàn được thể hiện ở việc giảm huyết áp. Fluorotan, enflurane và isoflurane ở nồng độ 1 MAC làm giảm 25% huyết áp trung bình. Fluorotan và enflurane làm giảm cung lượng tim; isoflurane ít ảnh hưởng đến hoạt động của tim. Mặt khác, sức cản mạch máu ngoại biên thay đổi rất ít dưới ảnh hưởng của halothane, giảm với enflurane và giảm đáng kể với isoflurane. Do đó, tóm tắt tác dụng của thuốc mê đối với hệ tim mạch, có thể lập luận rằng chúng làm giảm cung lượng tim theo trình tự sau: enflurane > ftorothane > isoflurane; sức cản mạch máu ngoại vi thay đổi dưới ảnh hưởng của thuốc mê: isoflurane > enflurane > ftorothane. Cả hai tác dụng dẫn đến giảm huyết áp.

Việc giảm cung lượng tim được giải thích là do tác dụng của thuốc gây mê lên cơ tim, có thể được cung cấp theo nhiều cách. Thuốc gây mê dễ bay hơi có thể:

1. Giảm nồng độ canxi nội bào

• Hạn chế dòng chảy của các ion canxi thông qua sarcolemma
• Bằng cách giảm giải phóng canxi bởi mạng lưới sarcoplasmic.

2. Giảm độ nhạy cảm của các protein điều hòa và co bóp với các ion canxi.

Cơ chế chính để giảm sự xâm nhập của các ion canxi vào trong tế bào là giảm sự khuếch tán của nó qua các kênh canxi “chậm”. Tác dụng của các thuốc gây mê khác nhau trên các kênh này có cường độ khác nhau theo trình tự được trình bày ở trên.

Sự giảm sức đề kháng ngoại vi toàn thân dưới ảnh hưởng của thuốc mê xảy ra do sự thư giãn của các cơ trơn mạch máu. Tác dụng này cũng được giải thích là do tác dụng “chống canxi” của thuốc gây mê, như trường hợp của cơ tim. Một cơ chế khả thi còn được gọi là sự thay đổi tốc độ tổng hợp nội mô mạch máu của nitric peroxide, chất giãn mạch mạnh nhất.

Sự giảm huyết áp ở một cơ thể bình thường không bị gây mê được bù đắp bằng sự gia tăng nhịp tim và trương lực mạch máu ngoại vi. Tất cả những hiện tượng này là biểu hiện của phản xạ baroreceptor, các cảm biến của chúng nằm ở khu vực phân nhánh của động mạch cảnh và các tín hiệu đến trung tâm vận mạch được truyền qua nhánh 1X của một cặp dây thần kinh sọ. Phản xạ này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì huyết áp bình thường, được điều chỉnh dưới ảnh hưởng của thuốc mê. Cả ba loại thuốc gây mê đều làm giảm nhịp tim để đáp ứng với việc giảm huyết áp. Isoflurane ít hoạt động nhất về mặt này, điều này giải thích việc duy trì cung lượng tim dưới ảnh hưởng của nó.

Cơ chế của trầm cảm phản xạ không hoàn toàn rõ ràng. Có bằng chứng cho thấy dưới ảnh hưởng của thuốc mê, sản lượng giao cảm hướng tâm bị giảm.

Từ quan điểm lâm sàng, cần lưu ý rằng với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, huyết áp được duy trì bằng phản xạ áp suất. Việc sử dụng thuốc gây mê dễ bay hơi trong tình huống này có thể dẫn đến giảm mạnh áp suất bằng cách sử dụng tất cả các cơ chế trên.

Độc tính của thuốc mê dễ bay hơi

Độc tính của thuốc gây mê dễ bay hơi là một chủ đề rất phù hợp, đặc biệt khi tính đến thực tế là thuốc gây mê dễ bay hơi là “cốt lõi” của kho vũ khí gây mê ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Nỗ lực thay thế chúng bằng thuốc gây mê tĩnh mạch khá hiệu quả, nhưng “chỉ” có một trở ngại cản trở việc giới thiệu rộng rãi gây mê tĩnh mạch toàn phần - chi phí. Cho đến nay, thuốc gây mê dễ bay hơi cung cấp cách rẻ nhất, đáng tin cậy nhất để gây mê cho hầu hết các loại phẫu thuật. Vấn đề an toàn có phần khác biệt và có liên quan mật thiết đến vấn đề độc tính. Phần này bao gồm một số tiểu mục: ảnh hưởng của nồng độ vết thuốc mê dễ bay hơi lên cơ thể con người (điều này chủ yếu liên quan đến nhân viên phòng mổ), chuyển hóa sinh học của thuốc mê và độc tính gan.

Nồng độ vết của thuốc mê dễ bay hơi là thực tế hàng ngày của mọi bác sĩ gây mê và nhân viên phòng mổ. Bất kể sự hoàn hảo của hệ thống làm sạch và lưu thông không khí và hỗn hợp khí, một lượng nhỏ thuốc gây mê được tìm thấy trong không khí của phòng mổ. Tác động lâu dài của nồng độ vết của chúng đối với cơ thể con người còn ít được nghiên cứu, nhưng ý nghĩa tiềm năng của tác động như vậy là rất lớn. Nhiều nghiên cứu trên động vật đã được tiến hành, nhưng kết quả của những nghiên cứu này không thể tự động chuyển sang con người. Do đó, một phân tích dịch tễ học ngược dòng đã được sử dụng, đặc biệt nhấn mạnh đến tác động có thể có của nồng độ vết thuốc mê lên cơ thể của nữ bác sĩ gây mê.

Bởi vì những nghiên cứu này có bản chất ngược dòng, kết quả của chúng rất khó giải thích. Kết quả đáng tin cậy duy nhất là có thể có tỷ lệ sảy thai tự nhiên gia tăng trong dân số này. Không có bằng chứng nào về mối liên hệ giữa chất độc hoặc bất kỳ tác dụng nào khác được tìm thấy ở các nhân viên gây mê.

Tuy nhiên, điều đáng nói là có một số báo cáo về sự suy giảm chức năng gan ở các bác sĩ gây mê đã tiếp xúc thường xuyên với nồng độ nhỏ của ftorothan, sau đó trở lại bình thường sau khi ngừng thuốc.

Chuyển hóa sinh học của thuốc mê bay hơi: Cho đến giữa những năm 1960, người ta tin rằng thuốc mê bay hơi thực tế không được chuyển hóa trong cơ thể người. Tuy nhiên, khi xem xét kỹ hơn vấn đề này, hóa ra không phải như vậy, điều này đóng vai trò quan trọng trong việc giải quyết các vấn đề về độc tính của thuốc gây mê.

Bảng 3: Mức độ biến đổi sinh học của thuốc mê bay hơi trong cơ thể người

Tỷ lệ trao đổi chất gây mê (%)
Methoxyfluran 75
clorofom 50
Fluorotan 25
Ête 6.0
Enfluran 3.0
Isofluran 0,2

Tất cả các thuốc gây mê hiện đại đều là hydrocacbon halogen hóa (halothane) hoặc ete halogen hóa (isoflurane, enflurane). Liên kết hóa học bền nhất là liên kết cacbon-halothane, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là liên kết cacbon-clo, cacbon-brom, cacbon-iốt. Sự ổn định bổ sung cho phân tử được tạo ra bởi sự có mặt của 2 nguyên tử halogen trở lên được gắn vào cùng một nguyên tử carbon. Ví dụ, các nhóm trifluoromethyl trong phân tử halothane, isoflurane, sevoflurane rất ổn định và cần năng lượng bên ngoài đáng kể để phá hủy chúng. Đồng thời, cấu hình của một hoặc hai nguyên tử clo gắn với carbon dễ dàng bị khử halogen bằng enzym (trichloroethylene, methoxyflurane).

Chuyển hóa sinh học của thuốc gây mê dễ bay hơi có thể dẫn đến sự xuất hiện trong cơ thể các chất chuyển hóa và chất trung gian độc hại có thể dẫn đến tổn thương gan và thận. Ví dụ, quá trình chuyển hóa methoxyflurane dẫn đến giải phóng một lượng lớn ion flo. Khi sử dụng thuốc này, sự xuất hiện của biến chứng suy thận đa niệu đã được ghi nhận. Biến chứng này có liên quan đến nồng độ ion flo cao (hơn 40 - 50 nmol / l).

Con đường chuyển hóa sinh học của thuốc mê bay hơi phụ thuộc phần nào vào sự có mặt của oxy trong các mô gan. Enzyme chính liên quan đến quá trình chuyển hóa thuốc gây mê là hệ thống cytochrom P-450, cung cấp quá trình chuyển hóa oxy hóa của nhiều loại thuốc. Tuy nhiên, có một con đường trao đổi chất thay thế (khử), dẫn đến sự hình thành các chất chuyển hóa hoàn toàn khác. Do đó, trong điều kiện bình thường, thực tế không xảy ra quá trình khử halothane; trong điều kiện thiếu oxy ở gan, một lượng ion florua khá đáng kể xuất hiện do quá trình trao đổi chất.

Nếu thuốc mê được chuyển hóa thành các sản phẩm có khả năng gây độc, thì việc tạo ra các men gan có thể tăng cường đáng kể quá trình này. Ví dụ, phenobarbital, một chất cảm ứng enzym tiêu chuẩn, đã được chứng minh là làm tăng đáng kể quá trình chuyển hóa sinh học của methoxyflurane. Theo đó, chất ức chế enzyme có tác dụng ngược lại. Các loại thuốc gây mê hiện đại hơn (enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane) được chuyển hóa với số lượng nhỏ, do đó những thay đổi trong hoạt động của các men gan không ảnh hưởng đáng kể đến quá trình chuyển hóa sinh học của chúng. Do đó, nguy cơ phản ứng phụ và độc hại liên quan đến các chất chuyển hóa của thuốc mê dễ bay hơi giảm đáng kể khi sử dụng các loại thuốc mới.

Nhiễm độc gan của thuốc gây mê dễ bay hơi: một trong những báo cáo đầu tiên về bệnh vàng da sau phẫu thuật và tử vong của bệnh nhân sau khi sử dụng halothane xuất hiện vào năm 1958. Theo thời gian, một số lượng đáng kể các trường hợp rối loạn chức năng gan liên quan đến gây mê fluorotane đã được mô tả. Để làm rõ vấn đề, một số nghiên cứu đã được tiến hành, trong đó lớn nhất và có ý nghĩa nhất là Nghiên cứu Fluorotan Quốc gia Hoa Kỳ năm 1963. Nghiên cứu này đã thử nghiệm dữ liệu từ vài chục nghìn ca gây mê halothane tại một số trung tâm phẫu thuật lớn của Hoa Kỳ. Kết quả cuối cùng của nghiên cứu là kết luận rằng halothane là thuốc gây mê an toàn, mặc dù đã xác định được các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển rối loạn chức năng gan, thường xảy ra khi gây mê nhiều lần, ở bệnh nhân từ trung niên trở lên, béo phì, thường xuyên hơn ở bệnh nhân nữ.

Từ quan điểm lâm sàng, rối loạn chức năng gan biểu hiện theo hai cách. Phản ứng phổ biến nhất, được quan sát thấy ở 8-40% bệnh nhân 1-3 ngày sau khi gây mê bằng halothane, là sự gia tăng thoáng qua mức độ amitransferase trong trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng.

Loại phản ứng thứ hai biểu hiện dưới dạng hoại tử gan. Thông thường, phản ứng này biểu hiện 5 ngày sau khi gây mê và đi kèm với sự gia tăng mạnh hoạt tính aminotransferase. Thời gian gây mê không đóng một vai trò lớn; phản ứng gây tử vong đã được mô tả sau các hoạt động ngắn. May mắn thay, các phản ứng kiểu này rất hiếm, tần suất trung bình thay đổi tùy theo nguồn trích dẫn, nhưng ý kiến ​​​​chung có xu hướng là 1: 35.000, tức là một phản ứng trong 35.000 lần gây mê. Tỷ lệ tử vong với biến chứng này dao động từ 50 đến 80%.

Một số lượng lớn các nghiên cứu đã được thực hiện để giải thích cơ chế của các phản ứng như vậy. Mô hình hiện được chấp nhận là mô hình miễn dịch. Một trong những chất chuyển hóa của halothane, trifluoroacetate, liên kết với protein màng của tế bào gan, bao gồm cả cytochrom P-450. Sự kết hợp giữa protein và trifluoroacetate ở một số bệnh nhân gây ra việc sản xuất kháng thể đối với protein gan, dẫn đến hoại tử sau đó. Thực tế có thể chứng minh sự hiện diện của kháng thể ở 70% bệnh nhân bị hoại tử gan do sử dụng halothane. Tại sao một phản ứng như vậy xảy ra ở những bệnh nhân này vẫn chưa rõ ràng cho đến nay. Trong một thời gian, có một giả thuyết phổ biến liên kết hoại tử gan với sự dư thừa các ion flo. Tuy nhiên, với việc đưa Sevoflurane vào thực tế, quá trình chuyển hóa có thể làm tăng nồng độ ion flo vượt quá tiêu chuẩn an toàn được chấp nhận và không có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong các xét nghiệm gan, giả thuyết này bị nghi ngờ nghiêm trọng.

Năm 1986, Ủy ban An toàn Dược phẩm ban hành hướng dẫn yêu cầu sử dụng halothane trong khoảng thời gian ít nhất 3 tháng. Ngoài ra, tiền sử vàng da và tăng thân nhiệt không rõ nguyên nhân sau khi sử dụng halothane là một chống chỉ định đối với việc sử dụng nó. Công bằng mà nói, cần lưu ý rằng nếu khả năng gây độc cho gan của halothane thực sự được thực hiện thông qua các cơ chế miễn dịch, thì chính khái niệm về khoảng thời gian an toàn sẽ mất hết ý nghĩa.

Các phản ứng gây độc cho gan đã được mô tả đối với các thuốc gây mê dễ bay hơi khác, mặc dù tần suất của chúng giảm dần khi sử dụng các loại thuốc mới hơn. Ví dụ, đối với enflurane, tần suất phản ứng được ước tính là 1: 200.000 và đối với isoflurane thậm chí còn ít xảy ra hơn - cho đến nay chỉ có một số trường hợp được mô tả. Tuy nhiên, một yếu tố quan trọng trong độc tính gan của thuốc mê bay hơi là lượng chất được chuyển hóa. Theo đó, mức độ chuyển hóa càng thấp thì mức độ an toàn của thuốc gây mê càng cao.

Kết thúc phần này, cần phải nói rằng trong thời gian qua đã có những thay đổi lớn trong kho thuốc mê dễ bay hơi, cho phép tránh các phản ứng độc hại nghiêm trọng. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là các loại thuốc mê bay hơi mới tuyệt đối an toàn. Các trường hợp phản ứng độc hại với isoflurane, desflurane đã được công bố. Tuy nhiên, những phản ứng này hoàn toàn bị cô lập trong tự nhiên, chúng được mô tả.

Đặc điểm của từng loại thuốc

Fluorotan(2-bromo-2-chloro-1.1.1-trifluoroethane) là một trong một số thuốc mê halogen hóa được tổng hợp từ năm 1950 đến năm 1955. Hiện tại, ftorothane rõ ràng là một trong những loại thuốc gây mê được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới, mặc dù trong thập kỷ qua, việc sử dụng nó đã giảm nghiêm trọng ở các nước phát triển do vấn đề nhiễm độc gan và sự xuất hiện của các loại thuốc mới, hiện đại hơn.

Hệ số phân phối máu/khí của halothane tương đối nhỏ (2,3) nên thời gian khởi mê và ra khỏi thuốc mê khá nhanh; độ sâu của gây mê được kiểm soát dễ dàng. Thuốc không có đặc tính giảm đau; đôi khi nó được cho là có đặc tính "chống giảm đau", nghĩa là khi nó được sử dụng ở nồng độ thấp, ngưỡng đau sẽ giảm.

Một lượng đáng kể halothane được chuyển hóa (20 - 45%) và bị oxy hóa thành axit trifluoroacetic và các ion clo và brom. Loại thứ hai được bài tiết khá chậm qua nước tiểu (đặc biệt là ion brom) và có thể được phát hiện trong cơ thể trong vài tuần sau khi gây mê, và lúc đầu đủ để gây an thần vừa phải (ion brom).

Trái ngược với quá trình oxy hóa, quá trình chuyển hóa khử của fluorothane thường xuất hiện với một lượng rất nhỏ, mặc dù chính con đường này được tăng cường đáng kể trong quá trình thiếu oxy ở gan và dẫn đến sự hình thành các ion flo và các hợp chất hai-cacboxylic được halogen hóa, sự hiện diện của có liên quan đến độc tính gan của fluorothane.

Fluorotan không gây kích ứng đường hô hấp và không làm tăng tiết nước bọt hoặc bài tiết phế quản-thanh quản. Tuy nhiên, giống như tất cả các dẫn xuất chứa halogen, nó gây ra sự gia tăng có thể đảo ngược trong quá trình sản xuất chất nhầy, đồng thời làm giảm hoạt động của biểu mô có lông mao của phế quản. Nồng độ được sử dụng trong thực hành lâm sàng làm giảm phản xạ thanh quản và hầu họng. Fluorotan cũng làm giảm trương lực cơ phế quản bằng cách kết hợp kích thích b và tác động trực tiếp lên cơ phế quản (người ta tin rằng điều này được thực hiện thông qua sự đối kháng canxi), vì vậy nó được chỉ định đặc biệt cho bệnh nhân hen suyễn.

Phản ứng hô hấp đối với chứng tăng CO2 giảm 50% với 1 MAC của halothane và gần như hoàn toàn không có với 2 MAC. Một phản ứng tương tự đối với tình trạng thiếu oxy sẽ biến mất ở 1 MAC. Một hiện tượng tương tự cũng là đặc trưng của các loại thuốc gây mê dễ bay hơi khác - vi phạm quá trình điều hòa hóa học của hệ hô hấp.

Fluorotan có ảnh hưởng đáng kể đến hệ thống tim mạch. Nó tăng cường âm phế vị, ức chế nút xoang nhĩ và phản ứng của nó đối với kích thích giao cảm, cùng nhau dẫn đến sự xuất hiện của nhịp nút. Khả năng co bóp của cơ tim cũng giảm (30% ở 1 MAC), kèm theo giảm cung lượng tim. Cần lưu ý rằng với gây mê kéo dài, chỉ số này được phục hồi theo thời gian.

Fluorotan gây ra những thay đổi tương đối nhỏ trong sức cản mạch máu ngoại biên, làm giảm khoảng 7% ở 1,5 MAC. Sự sụt giảm này xảy ra chủ yếu là do sự suy giảm sức đề kháng của các mạch máu trên da, não và có thể cả ở các cơ và cơ bụng. Cơ chế của hiệu ứng này chưa được làm rõ hoàn toàn. Trong quá trình gây mê bằng halothane, mức độ catecholamine nội sinh giảm, điều này ít nhất giải thích một phần hiệu ứng quan sát được. Cơ chế tự điều hòa tưới máu cơ quan biến mất ở các cơ quan như não. Do đó, trong quá trình gây mê halothane, lưu lượng máu não phụ thuộc trực tiếp vào cung lượng tim, điều này có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn trong điều kiện tăng áp lực nội sọ. Ví dụ, ở 2 MAC, lưu lượng máu nội sọ tăng gấp 4 lần đồng thời giảm 25% lưu lượng máu ở gan, mặc dù những con số này phụ thuộc vào huyết áp. Ngoài ra, halothane ức chế gần như hoàn toàn sự điều hòa lưu lượng máu não để đáp ứng với sự thay đổi áp suất riêng phần của khí máu, đặc biệt là carbon dioxide.

Fluorothane làm giảm lưu lượng máu mạch vành, nhưng nó cũng có thể có tác động tích cực đến quá trình oxy hóa cơ tim, vì dưới ảnh hưởng của fluothane, hậu gánh giảm đáng kể với sự thay đổi tương đối nhỏ trong việc cung cấp oxy. Ngoài ra, độ nhạy cảm của cơ tim với thiếu máu cục bộ giảm. Do đó, tần suất các cơn thiếu máu cục bộ khi sử dụng halothane thấp.

Nói chung, tác dụng của halothane đối với hệ tim mạch được biểu hiện bằng việc giảm huyết áp. Hiệu quả phụ thuộc vào liều lượng áp dụng, có thể được sử dụng để hạ huyết áp có kiểm soát.

Khi sử dụng halothane, rối loạn nhịp tim khá phổ biến. Lý do phổ biến nhất cho điều này là sự gia tăng độ nhạy cảm của cơ tim với catecholamine. Các yếu tố bổ sung được gọi là hạ kali máu, hạ canxi máu, rối loạn cân bằng axit-bazơ. Hiện tượng cơ tim nhạy cảm với catecholamine dưới ảnh hưởng của halothane đã được biết rõ. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kích thích cả thụ thể a 1 và b là cần thiết cho sự phát triển của sự nhạy cảm. Do đó, bất kỳ yếu tố nào dẫn đến sự gia tăng bài tiết catecholamine nội sinh (thiếu oxy, tăng CO2, đặt nội khí quản) đều có thể gây ra chứng loạn nhịp tim. Thông thường, trong những tình huống như vậy, tâm thất lớn hoặc ngoại tâm thất đa ổ xảy ra, trong trường hợp nghiêm trọng có thể biến thành rung tâm thất. Đặc biệt nguy hiểm là tiêm thuốc có chứa adrenaline (thuốc gây tê cục bộ). Lý tưởng nhất là không nên sử dụng các loại thuốc này trong quá trình gây mê bằng halothane. Nếu ứng dụng là thực sự cần thiết, thì nên sử dụng nồng độ 1: 100.000 (10 µg / ml), liều tối đa không được vượt quá 100 µg. Liều này có thể tăng gấp đôi với 0,5% lidocain. Việc sử dụng peptide co mạch không ảnh hưởng đến tính dễ bị kích thích của cơ tim và chúng có thể được sử dụng trong quá trình gây mê bằng halothane mà không bị hạn chế.

Chứng loạn nhịp tim khi sử dụng halothane thường tự dừng lại khi yếu tố kích thích (ví dụ, hypercarbia) bị loại bỏ. Điều trị cụ thể chỉ được chỉ định trong trường hợp rối loạn nhịp tim đe dọa rối loạn huyết động nghiêm trọng. Rối loạn nhịp tim như vậy được điều chỉnh tốt bằng cách sử dụng thuốc chẹn b hoặc capocaine.

Fluorotan, giống như tất cả các thuốc mê halogen hóa, gây giãn cơ trơn (mạch máu, đường tiêu hóa, bàng quang, tử cung), cũng như cơ xương.

Fluorothane tăng cường tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực theo cách phụ thuộc vào liều lượng, mặc dù không ở mức độ tương tự như enflurane và isoflurane.

Ngoài việc ức chế hệ thống thần kinh trung ương và ức chế giải phóng acetylcholine trước khớp thần kinh, thuốc gây mê halogen hóa cũng gây ra sự giải mẫn cảm của các thụ thể sau khớp thần kinh. Về mặt lâm sàng, điều này được thể hiện ở việc giảm nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ khi chúng được sử dụng cùng với halothane để duy trì sự thư giãn cơ bắp đầy đủ. Hiệu quả rõ rệt nhất khi sử dụng tubocurarine và pancuronium, ít hơn một chút - đối với atracurium và vecuronium.

Tóm tắt tất cả những điều trên, chúng ta có thể kết luận rằng halothane là một loại thuốc mê bay hơi mạnh. Quá trình gây mê và thoát ra diễn ra nhanh chóng, độ sâu của thuốc mê được kiểm soát dễ dàng. Thuốc không gây kích ứng đường hô hấp nhưng gây ức chế khá rõ rệt hệ tim mạch, gây nhịp tim chậm, giảm cung lượng tim, biểu hiện lâm sàng là giảm huyết áp. Nó làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực và gây giãn cơ trơn, bao gồm cả tử cung. Nhược điểm quan trọng nhất của halothane là khả năng gây nhạy cảm cơ tim với catecholamine, cũng như khả năng gây tổn thương gan, mặc dù dạng nghiêm trọng của biến chứng này rất hiếm.

Enflurane(2-chloro, 1,1,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether) đã được sử dụng rất rộng rãi ở Mỹ và các nước châu Âu phát triển trong hơn 20 năm qua, dần dần thay thế halothane do nguy cơ gây độc cho gan của halothane. Nó là một chất lỏng trong suốt dễ bay hơi với mùi khá dễ chịu. Chỉ dễ cháy ở nồng độ trên 5,7%. Enflurane có hệ số phân chia máu/khí thấp (1,8), do đó việc ra vào thuốc mê dễ dàng được kiểm soát. Enflurane yếu hơn một chút so với halothane về khả năng gây mê, vì vậy nồng độ lên tới 5% được sử dụng để gây mê cảm ứng và 1-2% để duy trì. Khi được sử dụng ở nồng độ nhỏ, nó có đặc tính giảm đau, do đó nó được dùng để băng bó và có thời được dùng để gây mê khi sinh con. Tuy nhiên, việc sử dụng sau này đã không được sử dụng rộng rãi do nhu cầu sử dụng lâu dài, thường đi kèm với an thần quá mức.

Không giống như halothane, enflurane được chuyển hóa trong cơ thể với lượng tương đối nhỏ, do đó hơn 90% thuốc được bài tiết dưới dạng không thay đổi. Con đường trao đổi chất chính là oxy hóa thành carbon dioxide, axit difluoromethoxydifluoroacetylic, flo và ion clo. Các chất cảm ứng và ức chế enzym thực tế không ảnh hưởng đến tốc độ chuyển hóa enflurane ở gan. Các phản ứng độc hại và quá mẫn với tổn thương gan là rất hiếm, và ngay cả sau khi gây mê kéo dài bằng enflurane, chỉ có những thay đổi rất nhỏ về chức năng gan được ghi nhận và sẽ sớm trở lại bình thường.

Các ion florua, được cho là có vai trò gây độc cho thận, không đóng vai trò quan trọng khi sử dụng enflurane, vì mức độ của chúng tăng nhẹ, mặc dù sự gia tăng như vậy có thể kéo dài trong một thời gian dài - 24-48 giờ.

Enflurane không gây kích ứng đường hô hấp và gây giãn phế quản, mặc dù nó kém hơn halothane về mặt này. Trong quá trình thông khí tự phát, enflurane gây ra sự gia tăng nhịp thở với sự giảm thể tích khí lưu thông. Trong trường hợp này, có sự ức chế phản ứng hô hấp đối với những thay đổi của PaCO2 ở mức độ lớn hơn so với việc sử dụng halothane, khiến enflurane trở thành chất ức chế hô hấp mạnh nhất trong tất cả các loại thuốc gây mê dễ bay hơi.

Phản ứng hô hấp đối với tình trạng thiếu oxy và co mạch do thiếu oxy ở phổi bị ức chế theo cách phụ thuộc vào liều với enflurane ở mức độ tương tự như với các thuốc gây mê dễ bay hơi khác.

Enfluran làm giảm tất cả các thông số của hệ thống tim mạch. Hiệu ứng này rõ rệt hơn so với halothane, ngoại trừ mức độ gây mê hời hợt nhất (0,5 MAC). Hơn nữa, sự thay đổi tương đương về nồng độ enflurane hít vào gây ra sự suy giảm hệ thống tim mạch lớn nhất so với bất kỳ loại thuốc mê dễ bay hơi nào khác. Vì vậy, ngưỡng an toàn của enflurane thấp hơn so với các thuốc cùng loại khác. Trong quá trình gây tê bề mặt (0,5 MAC), thể tích nhát bóp và cung lượng tim không thay đổi; sự giảm huyết áp xảy ra do một số giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Ở nồng độ cao hơn, enflurane làm giảm đáng kể cung lượng tim; ở nồng độ trên 1,5 MAC, cung lượng tim giảm xuống 50% so với mức ban đầu. Hiệu ứng tăng co bóp âm tính có thể được tăng cường khi sử dụng đồng thời thuốc chẹn b và thuốc chẹn kênh canxi.

Nhịp tim không thay đổi ở 0,5 MAC, nhưng với sự gia tăng nồng độ, sự gia tăng của nó được ghi nhận, điều này ở một mức độ nào đó làm giảm tác dụng giảm cung lượng tim. Sức cản mạch máu ngoại vi giảm 25% bất kể độ sâu của thuốc mê, kết hợp với việc giảm cung lượng tim, dẫn đến hạ huyết áp rõ rệt hơn so với halothane.

Lưu lượng máu mạch vành trong quá trình sử dụng enflurane không thay đổi hoặc tăng nhẹ.

Tất cả các thuốc gây mê halogen đều có khả năng gây rối loạn nhịp tim do làm cơ tim nhạy cảm với adrenaline. Trong quá trình gây mê bằng enflurane, việc tiết ra các amin có hoạt tính sinh học bị giảm, do đó, từ quan điểm này, enflurane thích hợp hơn halothane. Không giống như halothane, enflurane gây ra rất ít thay đổi về thời gian dẫn truyền của nút AV, ngoại trừ trong trường hợp sử dụng đồng thời thuốc chẹn kênh canxi, khi thời gian dẫn truyền bị kéo dài. Trên lâm sàng, hiện tượng này có thể được biểu hiện dưới dạng rối loạn nhịp tim, đặc biệt là các nút. Tuy nhiên, trong thực tế, loạn nhịp tim với enflurane là rất hiếm, ngay cả khi sử dụng thuốc gây tê cục bộ có chứa epinephrine. Do đó, enflurane thích hợp hơn halothane trong các tình huống đe dọa sự phát triển của rối loạn nhịp tim.

Nồng độ enfluran 0,5 MAC làm gián đoạn quá trình tự điều hòa lưu lượng máu não và tăng lên 1 MAC sẽ loại bỏ hoàn toàn, do đó lưu lượng máu não phụ thuộc trực tiếp vào sự dao động của huyết áp. Những thay đổi này được tăng cường bởi hypercarbia và bị ức chế bởi hypocarbia. Theo đó, enfluran làm tăng áp lực nội sọ trong TBI, làm giảm khả năng điều chỉnh của nó. Enflurane không được sử dụng trong phẫu thuật thần kinh.

Việc sử dụng enflurane nồng độ cao (lên đến 3%) gây ra những thay đổi trong điện não đồ, đặc biệt là với tình trạng giảm CO2 (ví dụ, trong quá trình tăng thông khí), cho thấy sự hiện diện của hoạt động co giật khu trú được quan sát thấy trong các cơn động kinh. Hoạt động bất thường như vậy trên điện não đồ có thể được giảm bớt hoặc chấm dứt hoàn toàn bằng cách giảm nồng độ enflurane và phục hồi PaCO2 bình thường. Tuy nhiên, rối loạn điện não đồ như vậy có thể tiếp tục trong một thời gian khá dài (đến 30 ngày) sau khi gây mê. Mặc dù những thay đổi như vậy hiếm khi liên quan đến bất kỳ biểu hiện ngoại biên nào, khuyến cáo không sử dụng enflurane ở những bệnh nhân bị động kinh hoặc bất kỳ hội chứng co giật nào khác.

Giống như các thuốc gây mê halogen hóa khác, enflurane có đặc tính giãn cơ gián tiếp, làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực. Theo đó, nên giảm liều sau khi sử dụng enflurane nồng độ cao.

Giống như halothane, enflurane làm giãn cơ tử cung ở mức độ tương tự.

Tóm lại, enflurane là một loại thuốc gây mê dạng hít có các đặc điểm chung cho tất cả các loại thuốc mê halogen hóa. So với halothane, nó yếu hơn khoảng 2 lần, mặc dù thời gian gây mê của cả hai loại thuốc không khác nhau đáng kể. Enflurane không làm cơ tim nhạy cảm với adrenaline, do đó ít gây loạn nhịp tim hơn nhiều so với halothane. Enflurane có đặc tính giãn cơ rõ rệt hơn halothane. Thuốc có thể gây ra những thay đổi dạng động kinh trong điện não đồ và không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân động kinh. Enflurane được chuyển hóa tương đối ít và thực tế không gây rối loạn chức năng của gan và thận.

Isoflurane- 1-clo, 2.2.2 trifluoroetyl diflometyl ete - là một đồng phân của enflurane, nhưng khác với nó ở một số phẩm chất. Chính những khác biệt này đã làm cho isoflurane trở thành thuốc gây mê được sử dụng phổ biến nhất ở các nước phát triển.

Isoflurane không bị phân hủy khi có ánh sáng và không cần chất bảo quản để bảo quản. Nó không bắt lửa ở nồng độ được sử dụng trong lâm sàng và rất ổn định khi được sử dụng với chất hấp thụ.

Tỷ lệ phân phối khí/máu thấp, do đó quá trình vào và ra khỏi thuốc mê diễn ra nhanh chóng và mức độ gây mê được kiểm soát dễ dàng. Về khả năng gây mê, isoflurane chiếm vị trí trung gian giữa halothane và enflurane (MAC - 1.2). Đối với gây mê cảm ứng, nồng độ lên tới 4% được sử dụng, để duy trì, theo quy định, 1 - 1,5%. Giống như enflurane, isoflurane có đặc tính giảm đau khi được sử dụng ở nồng độ nhỏ (đến 0,5 MAC).

Trong số tất cả các loại thuốc gây mê dễ bay hơi được sử dụng rộng rãi, isoflurane được chuyển hóa ít nhất (0,2%), nghĩa là gần như toàn bộ lượng thuốc được bài tiết ra khỏi cơ thể dưới dạng không thay đổi. Chất chuyển hóa chính của isoflurane là axit trifluoroacetylic, ion flo và một lượng nhỏ hợp chất flo hữu cơ, không có hợp chất nào liên quan đến phản ứng độc hại. Mức độ của các ion flo tăng rất nhẹ và sự gia tăng này nhanh chóng trở lại bình thường sau khi gây mê; không có báo cáo về suy giảm chức năng thận khi sử dụng isoflurane.

Isoflurane gây kích ứng đường hô hấp trên nhưng không gây co thắt phế quản. Số lượng các biến chứng khi sử dụng nó không vượt quá số lượng đối với halothane. Tác dụng giãn phế quản yếu, mặc dù trong thời gian gần đây giả thiết này đã bị nghi ngờ nghiêm trọng, vì isoflurane đã được chứng minh là ít nhất có hiệu quả trong điều trị tình trạng hen như halothane.

Isoflurane gây ức chế hô hấp phụ thuộc liều trong quá trình thông khí tự phát. Mức độ ức chế là trung gian giữa halothane và enflurane. Suy giảm co thắt cao do thiếu oxy ở phổi được biểu hiện giống như ở halothane. Sự khác biệt chính giữa isoflurane, ftorothane và enflurane là tác dụng của chúng đối với hệ thống tim mạch. Tất cả các thuốc mê dễ bay hơi đều làm giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Việc giảm cung lượng tim có thể được bù đắp ở một mức độ nào đó bằng sự gia tăng nhịp tim. Nồng độ gây mê của isoflurane (1,0 - 1,5 MAC) làm giảm tương đối ít thể tích nhát bóp (10 - 20%) và cung lượng tim thay đổi tương đối ít. Đồng thời, nhịp tim tăng nhẹ; Ngoài ra, isoflurane ít ảnh hưởng đến hệ thống thụ thể áp suất.

Isoflurane không gây rối loạn nhịp tim và thậm chí ít hơn enflurane, làm nhạy cảm cơ tim với catecholamine. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khởi mê bằng thiopental gần như giảm một nửa ngưỡng rối loạn nhịp tim đối với tất cả các thuốc gây mê. Thời gian dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất không thay đổi khi sử dụng isoflurane, ngoại trừ các trường hợp sử dụng chung thuốc chẹn kênh canxi.

Một đặc điểm đặc trưng về tác dụng của isoflurane đối với hệ tim mạch là tác dụng giãn mạch mạnh mẽ, đặc biệt rõ rệt khi sử dụng nồng độ cao. Khi nó được sử dụng, lưu lượng máu của gan và cơ tim tăng lên, giúp cải thiện quá trình oxy hóa của các cơ quan này.

Giãn mạch não dưới ảnh hưởng của isoflurane xảy ra ở nồng độ trên 1 MAC. Trước ngưỡng nồng độ này, lưu lượng máu không thay đổi và không có sự gia tăng áp lực nội sọ, điều này rất quan trọng trong gây mê thần kinh. Hơn nữa, isoflurane ở nồng độ này không ảnh hưởng đến quá trình tự điều hòa lưu lượng máu não, do đó vẫn còn chỗ cho sự điều hòa của nó tùy thuộc vào mức độ PaCO2. những đặc tính này làm cho isoflurane trở thành loại thuốc được lựa chọn trong gây mê thần kinh.

Sự an toàn của isoflurane ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành đã được đặt câu hỏi trong một thời gian dài. Người ta tin rằng đặc tính giãn mạch rõ rệt của thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành có thể dẫn đến sự phát triển của hội chứng ăn cắp, điều này sẽ làm trầm trọng thêm việc cung cấp máu cho các vùng cơ tim bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, kết quả của một nghiên cứu gần đây được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được gây mê để ghép bắc cầu động mạch vành cho thấy số đợt thiếu máu cục bộ cũng như diễn biến của giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức không khác nhau khi sử dụng cả ba loại thuốc gây mê dễ bay hơi. Bây giờ isoflurane được sử dụng khá rộng rãi trong phẫu thuật tim. Cần nhớ rằng có một số yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu mạch vành. Hạ huyết áp, đặc biệt là kết hợp với nhịp tim nhanh, có thể làm giảm đáng kể việc cung cấp máu cho cơ tim. Về mặt lý thuyết, những tình trạng như vậy có nhiều khả năng xảy ra hơn khi sử dụng isoflurane, một loại thuốc giãn mạch mạnh. Do đó, khi sử dụng nó ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành nặng hoặc không ổn định, nên sử dụng theo dõi tối đa.

Có ý kiến ​​​​cho rằng isoflurane và halothane thậm chí có thể hữu ích trong hội chứng cơ tim "hóa đá". Tình trạng này được đặc trưng bởi sự vi phạm tạm thời (giờ - ngày) các đặc tính co bóp của cơ tim, bao gồm cả sự thư giãn sau tâm thu, kết hợp với sự suy giảm các quá trình sinh hóa trong myofibrils do tắc nghẽn động mạch vành trong thời gian ngắn. Isoflurane và halothane đã được chứng minh là đẩy nhanh quá trình phục hồi khả năng co bóp bình thường của cơ tim.

Từ quan điểm lý thuyết, có khả năng tương tác nghiêm trọng giữa thuốc mê dễ bay hơi halogen hóa và chất đối kháng kênh canxi, chủ yếu về tác dụng của chúng đối với hệ thống tim mạch. Có nhiều điểm tương đồng trong cơ chế tác dụng của cả hai nhóm thuốc: halothane và enflurane có hoạt tính kháng canxi đối với cơ tim, giống như verapamil và diltiazem; isoflurane chủ yếu ảnh hưởng đến chuyển hóa canxi nội bào, tương tự như nifedipine và nacardipine. Với việc sử dụng đồng thời thuốc gây mê dễ bay hơi và thuốc đối kháng kênh canxi, cần lưu ý nguy cơ hạ huyết áp nghiêm trọng do ức chế co bóp cơ tim, rối loạn nhịp tim và giãn mạch. Tình hình có thể trở nên trầm trọng hơn khi sử dụng đồng thời các thuốc chẹn b. Việc điều chỉnh hạ huyết áp do tương tác này có thể rất khó khăn. Việc sử dụng catecholamine không mang lại hiệu quả mong muốn, vì lượng canxi nội bào thực tế bị chặn. Việc bổ sung canxi chỉ có tác dụng ngắn hạn. Hứa hẹn hơn là việc sử dụng các chất ức chế glucagon và phosphodiesterase.

Ngược lại với enflurane, isoflurane gây ức chế hoạt động điện não đồ trong não mà không gây ra bất kỳ thay đổi co giật nào.

Isoflurane kém hoạt động hơn halothane trong việc tăng cường hoạt động của thuốc giãn cơ không khử cực.

Sự co bóp của tử cung dưới ảnh hưởng của isoflurane bị ức chế ở mức độ tương tự như dưới tác dụng của halothane. Tuy nhiên, nồng độ thấp của isoflurane (khoảng 1-1,2%) không được chứng minh là có ảnh hưởng đến lượng máu mất khi mổ lấy thai nên loại thuốc này được sử dụng rộng rãi trong sản khoa.

Tóm lại, isoflurane khác với halothane và enflurane ở nhiều điểm. Mặc dù nó làm giảm huyết áp, nhưng điều này chủ yếu là do giãn mạch, trong khi ftorothane và enflurane làm giảm đáng kể cung lượng tim.

Từ quan điểm sinh hóa, isoflurane rất ổn định, chỉ một lượng nhỏ trải qua quá trình biến đổi sinh học.

Về tác dụng của nó đối với lưu lượng máu não, isoflurane vượt trội hơn đáng kể so với ftorothane và enfluran như một loại thuốc gây tê thần kinh ở chỗ nó không làm tăng lưu lượng máu não, không phá vỡ quá trình tự điều hòa và không ảnh hưởng đáng kể đến áp lực nội sọ.

Các tính chất trên đã dẫn đến thực tế là isoflurane thực tế đã thay thế halothane và enflurane từ kho vũ khí của các bác sĩ gây mê ở các nước phát triển.

Thuốc mê dễ bay hơi mới

Với một kho phương tiện gây mê dường như đủ như vậy, hai loại thuốc nữa đã xuất hiện trên thị trường vào đầu những năm 90, đại diện cho một thế hệ thuốc gây mê dễ bay hơi mới. Chúng bao gồm sevoflurane và desflurane. Sự xuất hiện của chúng được quyết định bởi các yêu cầu mới về gây mê - độ an toàn cao hơn cho bệnh nhân, quá trình gây mê ra vào nhanh hơn, mức độ kiểm soát mức độ gây mê cao hơn, thức tỉnh nhanh hơn và hoàn toàn hơn sau khi ngừng cung cấp thuốc gây mê dễ bay hơi.

Sevofluraneđược tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1969 trong một nghiên cứu về tính chất của các hợp chất halogen hóa ở Hoa Kỳ. Đồng thời, các đặc tính gây mê của hợp chất này đã được ghi nhận. Các thí nghiệm đầu tiên trên người được thực hiện vào năm 1981 tại Miami. Vì một số lý do, sevoflurane được sử dụng rộng rãi nhất ở Nhật Bản, nơi nó được sử dụng rộng rãi từ năm 1991.

Điểm sôi của sevoflurane nằm ở khoảng 58,5 ° C, áp suất hơi bão hòa ở 20 ° C là 21,33 kPa. Từ quan điểm này, đặc tính của thuốc ít nhiều giống với đặc tính của các thuốc gây mê dễ bay hơi khác. Về nguyên tắc, điều này có nghĩa là có thể sử dụng máy hóa hơi có thiết kế thông thường để định lượng sevoflurane.

Hệ số phân chia máu/khí đối với sevoflurane là 0,60, thấp hơn nhiều so với các thuốc gây mê dễ bay hơi khác, gần bằng các giá trị thu được đối với oxit nitơ (0,42) và desflurane (0,46). Giá trị thấp của hệ số phân phối này cho thấy tốc độ hấp thu thuốc mê từ mạch và bài tiết ra khỏi cơ thể phải cao.

Vì chi phí của Sevoflurane khá cao nên việc sử dụng nó, vì lý do kinh tế thuần túy, nên tiết kiệm nhất có thể. Các điều kiện như vậy được cung cấp khi sử dụng thuốc mê dòng chảy thấp trong mạch kín, một thành phần quan trọng trong đó là chất hấp phụ. Do đó, vấn đề ổn định lâm sàng của sevoflurane khi được sử dụng với chất hấp thụ. Bây giờ khá rõ ràng rằng khi thuốc được sử dụng trong mạch kín, một phần của nó sẽ bị phân hủy. Nguyên tắc chung cho tất cả các thuốc mê là độ ổn định của chúng giảm khi nhiệt độ tăng. Đối với tất cả các thuốc gây mê dễ bay hơi, mức độ ổn định khi sử dụng chất hấp phụ như sau: desflurane > isoflurane > ftorothane > sevoflurane.

Sevoflurane bị phân hủy bởi chất hấp phụ khi tăng nhiệt độ và đặc biệt là khi có mặt kali hydroxit. Một trong những sản phẩm của quá trình phân hủy này là cái gọi là hợp chất (hoặc thành phần) A, trong một thí nghiệm trên chuột đã gây ra tổn thương thận dẫn đến suy thận cấp. Đương nhiên, dữ liệu như vậy gây ra báo động giữa các bác sĩ lâm sàng. Các nghiên cứu bổ sung đã chỉ ra rằng tổn thương thận nhiễm độc ở chuột không phải do bản thân hợp chất A gây ra mà do các sản phẩm chuyển hóa của nó khi bị phân cắt bởi các enzym đặc hiệu cho biểu mô ống thận của chuột. Bản thân hợp chất A không độc đối với con người, điều này đã được khẳng định đầy đủ qua nhiều năm kinh nghiệm sử dụng thuốc này ở Nhật Bản (vài triệu ca gây mê), trong đó không có rối loạn chức năng thận nào liên quan đến sevoflurane.

Sức mạnh gây mê của sevoflurane thấp so với halothane - MAC là 2.0.

Tác dụng của thuốc đối với hệ tim mạch và hô hấp có thể so sánh với tác dụng của các thuốc gây mê dễ bay hơi khác. Có sự ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều, được biểu hiện bằng sự gia tăng PaCO2. phản ứng hô hấp đối với tình trạng thiếu oxy và tăng carbonic bị ức chế. Tần số hô hấp thường tăng khi thể tích khí lưu thông giảm.

Tác dụng của sevoflurane đối với hệ tim mạch tương tự như tác dụng của isoflurane; Sevoflurane cũng không làm cơ tim nhạy cảm với catecholamine. Các thí nghiệm trên các tình nguyện viên đã chứng minh huyết áp giảm dưới ảnh hưởng của sevoflurane, trong khi huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn tâm thu. Nhịp tim hầu như không thay đổi. Nghiên cứu sâu hơn về loại thuốc này cho thấy rằng sevoflurane khác với isoflurane ở chỗ nó gây ra sự gia tăng nhịp tim nhỏ hơn ở mức 1,2 MAC.

Không thể nói rằng sevoflurane là một hợp chất rất ổn định. Một phần của nó bị phân hủy khi tương tác với chất hấp phụ (xem ở trên); một phần khá lớn trải qua quá trình biến đổi sinh học của cơ thể - theo nhiều nguồn khác nhau, từ 2 đến 6%. Một trong những chất chuyển hóa của nó là ion florua vô cơ, mức tăng trong điều kiện lâm sàng không đạt tới 50 nmol / l (ngưỡng độc hại ước tính). Điều thú vị là trong thí nghiệm gây mê kéo dài bằng sevvoflurane, người ta cũng thu được các giá trị cao hơn của nồng độ flo, tuy nhiên, không kèm theo suy giảm chức năng thận, điều này đặt ra câu hỏi về toàn bộ giả thuyết về bệnh thận phụ thuộc florua .

Kết quả của các nghiên cứu ban đầu về sevoflurane cho thấy một số xu hướng gây độc cho gan, sau đó hóa ra một số suy giảm chức năng gan chủ yếu là do giảm lưu lượng máu đến gan chứ không phải do đặc tính của thuốc.

Do đó, vào cuối những năm 90, kho vũ khí của bác sĩ gây mê đã được bổ sung bằng một loại thuốc gây mê mới khá đắt tiền. Nhược điểm của nó bao gồm sự không ổn định khi được sử dụng trong mạch kín, mức độ chuyển hóa khá cao với sự hình thành các sản phẩm có khả năng gây độc. Cần nhấn mạnh rằng vấn đề độc tính của sevoflurane hiện đã được giải quyết trên thực tế - mặc dù về mặt lý thuyết có thể có những tác động có thể xảy ra, nhưng trên thực tế không có phản ứng độc hại nào được mô tả.

Lý do đưa Sevoflurane vào thực hành lâm sàng (và phổ biến rộng rãi mặc dù giá thành cao) là do ưu điểm của nó so với các loại thuốc khác. Chúng bao gồm mùi khá dễ chịu và không gây kích ứng đường hô hấp. Tỷ lệ phân bố máu/khí thấp có nghĩa là quá trình vào và ra khỏi thuốc mê diễn ra nhanh chóng. Chỉ riêng hai phẩm chất này đã làm cho Sevoflurane rất phù hợp để sử dụng trong khoa nhi, nơi nó tránh được những mũi tiêm gây đau đớn. Việc sử dụng nồng độ cao (8%) gây bất tỉnh ở trẻ em trong vòng 60 giây, tương đương với thời gian tiêm propofol vào tĩnh mạch. Gây mê bằng đường hô hấp có thể được sử dụng thành công ở người lớn.

Sevoflurane cho phép bạn kiểm soát độ sâu của thuốc mê rất dễ dàng và nhanh chóng, giúp cho việc gây mê trở nên dễ quản lý hơn và do đó an toàn hơn. Hồ sơ tim mạch và hô hấp của sevoflurane tương tự như của isoflurane. Sự khởi đầu nhanh chóng của sự tỉnh táo với đuôi thuốc mê nhỏ hơn mang lại những lợi thế rõ ràng trong gây mê cấp cứu. Sự an toàn của thuốc hiện không còn nghi ngờ gì nữa, vì không có phản ứng độc hại nào liên quan đến việc sử dụng thuốc được mô tả.

khử lưu huỳnh cũng được tổng hợp ở Hoa Kỳ như một phần của chương trình đã được đề cập, dẫn đến sự xuất hiện của enflurane, isoflurane và một lát sau - sevoflurane.

Mặc dù desflurane ban đầu được ghi nhận là có đặc tính gây mê, nghiên cứu của nó đã bị trì hoãn cho đến cuối những năm 1980 vì một số lý do. Trước hết, những khó khăn nghiêm trọng trong quá trình tổng hợp đã làm cho giá thành của loại thuốc này khá cao đối với sử dụng lâm sàng khi sử dụng các loại thuốc thay thế khá rẻ để gây mê. Ngoài ra, áp suất hơi bão hòa của desflurane là 88,53 kPa ở 20°C (áp suất khí quyển là 101,3 kPa). Về mặt thực tế, điều này có nghĩa là desflurane ở nhiệt độ phòng bay hơi cực kỳ nhanh, đến mức nếu vô tình bị đổ, nó sẽ bay hơi với tốc độ cực nhanh với âm thanh giống như tiếng bông gòn. Điểm sôi của thuốc là 23,5 ° C, nghĩa là rất gần với nhiệt độ phòng. Sự kết hợp giữa điểm sôi thấp như vậy với áp suất hơi rất cao đòi hỏi một thiết kế thiết bị bay hơi hoàn toàn mới.

Vào cuối những năm 80 và đầu những năm 90, dưới sự hướng dẫn của Giáo sư Jones, nghiên cứu lâm sàng về desflurane và quan trọng hơn là việc tạo ra một loại máy hóa hơi đặc biệt đã được hoàn thành.

Yếu tố khiến chúng tôi quay trở lại với một loại thuốc được tổng hợp khá lâu là đặc tính hóa lý của nó, hứa hẹn một số đặc tính gây mê tích cực. Desflurane là một dẫn xuất flo của metyl etyl ete, nó chỉ được halogen hóa bằng flo, có nghĩa là phân tử này có tính ổn định cao. Khả năng gây mê của desflurane thấp, MAC là 6%. Một trong những yếu tố quan trọng nhất thu hút sự chú ý của các nhà nghiên cứu là hệ số phân chia máu/khí rất thấp là 0,42, thậm chí còn thấp hơn cả hệ số oxit nitơ. Cũng như với sevoflurane, giá trị thấp này cho thấy thuốc được hấp thu rất nhanh từ phổi, sau đó thải trừ nhanh tương tự.

Mặc dù MAC của desflurane khá cao nhưng khả năng gây mê của nó vẫn đủ để sử dụng với nồng độ oxy cao (lên đến 80%).

Hiện tại, desflurane được coi là chất gây mê bay hơi bền nhất được sử dụng khi tương tác với chất hấp phụ. Điều này rất quan trọng vì desflurane được sử dụng riêng để gây mê lưu lượng thấp trong mạch kín do chi phí cao.

Tác dụng của thuốc đối với hệ tim mạch tương tự như các thuốc gây mê dễ bay hơi khác, đặc biệt là isoflurane. Có sự giảm huyết áp phụ thuộc vào liều lượng, trong khi cơ tim không nhạy cảm với catecholamine.

Desflurane cũng làm giảm sức cản mạch máu não phụ thuộc vào liều lượng với sự gia tăng rất nhỏ lưu lượng máu não (và do đó làm tăng áp lực nội sọ). Ở nồng độ lên đến 1,5 MAC. Đồng thời, hoạt động điện não đồ giảm, giống như khi sử dụng isoflurane.

Như đã đề cập, desflurane là một phân tử cực kỳ ổn định. Ví dụ, khi sử dụng desflurane 1 MAC/giờ, mức độ ion florua trong huyết tương không vượt quá các giá trị thu được một tuần sau khi ngừng gây mê. Lượng thuốc trải qua chuyển hóa sinh học là 0,02%. Các chất cảm ứng và ức chế enzym không ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa của desflurane. Trong thí nghiệm, ngay cả sau khi sử dụng desflurane rất lâu. Các kết quả tương tự cũng thu được khi gây mê nhiều lần và nhiều lần.

Desflurane có mùi khá khó chịu và gây kích ứng đường hô hấp (ho, nín thở). Khi gây mê bằng đường hô hấp bằng desflurane, 60% bệnh nhân bị ho và co thắt thanh quản. Cần lưu ý rằng co thắt phế quản không được ghi nhận trong mọi trường hợp. Trên thực tế, thuốc không được sử dụng để gây mê bằng đường hô hấp. Kích ứng đường hô hấp trên dẫn đến một tác dụng không mong muốn khác: ở một số ít bệnh nhân (1 - 2%), sự thay đổi mạnh nồng độ desflurane hít vào hơn 1 MAC (tức là 6%) ​​gây kích thích thần kinh giao cảm. hệ thống như là kết quả của sự kích thích của đường hô hấp trên. Trên lâm sàng, điều này biểu hiện dưới dạng nhịp tim nhanh, tăng huyết áp. Mặc dù một giai đoạn như vậy thường diễn ra trong thời gian ngắn (tối đa 3-5 phút), tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị rối loạn hệ thống tim mạch, ngay cả một giai đoạn ngắn hạn như vậy cũng có thể dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Do đó, mặc dù desflurane không bị chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, nhưng vẫn nên thận trọng khi sử dụng nó trong những trường hợp như vậy.

Văn

1. Burnell R. và cộng sự "Sự phân hủy sinh học và độc tính nội tạng của thuốc mê dễ bay hơi mới" Ý kiến ​​​​hiện tại trong Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Biến đổi sinh học của sevoflurane" Gây mê - Analgesia 1995, ngày 81 tháng 12 (6 phụ) s27 - 38
3. Kazuyuki I et al "Dược động học và dược lực học của thuốc mê bay hơi mới" Ý kiến ​​​​hiện tại trong Anaesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Thuốc gây mê dễ bay hơi: những phát triển gần đây" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. CJ thời trẻ "Thuốc mê đường hô hấp: desflurane và sevoflurane" J. Clin. thuốc mê. 1995, ngày 7 tháng 11(7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Nguyên tắc và thực hành dược lý cho bác sĩ gây mê" Nhà xuất bản khoa học Blackwell, 1991
7. Miller R.D. "Gây mê", Churchill Livingstone, 1990

thuốc mê đường hô hấp phần lớn, chúng không thay đổi đầu ra, tức là sự loại bỏ của chúng chủ yếu phụ thuộc vào cường độ thông khí phế nang. Một chất có độ hòa tan trong máu cao do chênh lệch áp suất riêng phần nhỏ hơn sẽ được phổi bài tiết chậm hơn so với các chất có độ hòa tan thấp.

Điều quan trọng nữa là với sự gia tăng khoảng thời gian gây mê, loại bỏ thuốc mê, và do đó, bệnh nhân tỉnh dậy, bị trì hoãn, vì một lượng lớn thuốc mê phải được huy động từ các mô dự trữ. Chuyển hóa ở gan (chuyển hóa sinh học) đóng một vai trò nhỏ trong việc thải trừ thuốc mê dạng hít (không tính Halothane).

Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê

Nồng độ phế nang tối thiểu(MAC) đặc trưng cho phép đo tác dụng phụ thuộc vào liều lượng của thuốc mê dạng hít. MAK5o được hiểu là nồng độ (khi đạt đến trạng thái cân bằng!), tại đó vết rạch da không gây ra phản ứng bảo vệ ở 50% bệnh nhân. Nó cũng cho phép so sánh sơ bộ về hiệu quả của các loại thuốc gây mê khác nhau (hiệu quả lâm sàng tương đối).

Khoảng thời gian gây tê, kích thước và trọng lượng cơ thể của bệnh nhân không ảnh hưởng đến giá trị MAC. Tuy nhiên, MAC bị ảnh hưởng đáng kể bởi nhiệt độ: khi nhiệt độ cơ thể giảm, lượng thuốc mê tiêu thụ giảm, trong khi trên nền sốt, lượng thuốc mê đường hô hấp cần thiết để đạt được mức độ gây mê mong muốn tăng lên. Tuổi của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng.

giá trị MAC lớn nhất ở trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, khi tuổi càng cao thì giảm dần. Lạm dụng rượu mãn tính làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc mê đường hô hấp, trong khi nhu cầu này giảm trong ngộ độc rượu cấp tính. Vào cuối thai kỳ, ít cần dùng thuốc mê dạng hít để gây mê hơn.

Thuốc hướng thần kinh, chẳng hạn như thuốc ngủ và thuốc giảm đau opioid, cũng như thuốc chủ vận α2-adrenergic, cũng làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê dạng hít.
Ý nghĩa lâm sàng của gây mê đường hô hấp

gây mê đường hô hấp có một số ưu điểm so với gây mê tĩnh mạch. Độ sâu của thuốc mê khi sử dụng thuốc gây mê dạng hít dễ điều chỉnh hơn. Sự đào thải thuốc mê qua đường hô hấp chỉ phụ thuộc một chút vào chức năng của gan và thận. Ngoài ra, suy hô hấp trong giai đoạn hậu phẫu khi sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp ít phổ biến hơn.

Nhược điểm của gây mê đường hô hấp bao gồm thời gian khởi mê lâu hơn và do đó, giai đoạn kích thích nguy hiểm và gây mê sau phẫu thuật không đủ hiệu quả do thuốc mê dạng hít thải trừ nhanh hơn. Ngoài ra, sau khi gây mê “thuần túy” hoặc chủ yếu bằng đường hô hấp, người ta thường ghi nhận hiện tượng run cơ, đoạn đường vẫn chưa rõ ràng. Do những thiếu sót đã lưu ý, thuốc gây mê đường hô hấp ở dạng nguyên chất không được sử dụng hoặc được sử dụng trong những trường hợp rất hạn chế (ví dụ, ở trẻ em trong những năm đầu đời).

Khía cạnh môi trường cũng cần được tính đến. sử dụng thuốc mê đường hô hấp, người ta biết rằng oxit nitơ, cũng như brom, clo và flo, được thải ra từ thuốc mê dễ bay hơi vào không khí, sẽ phá hủy tầng ôzôn. Tuy nhiên, so với ô nhiễm không khí công nghiệp hoặc trong nước với freon, hậu quả môi trường của việc sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp là không đáng kể và vẫn chưa được tính đến.

(POPPY)là nồng độ phế nang của thuốc mê dạng hít ngăn 50% bệnh nhân di chuyển để đáp ứng với kích thích tiêu chuẩn (ví dụ: rạch da). MAC là một chỉ số hữu ích vì nó phản ánh áp suất riêng phần của thuốc mê trong não, cho phép so sánh hiệu lực của các loại thuốc mê khác nhau và cung cấp một tiêu chuẩn cho các nghiên cứu thực nghiệm (Bảng 7-3). Tuy nhiên, nên nhớ rằng MAC là một giá trị trung bình về mặt thống kê và giá trị của nó trong gây mê thực tế bị hạn chế, đặc biệt là ở các giai đoạn kèm theo sự thay đổi nhanh chóng nồng độ phế nang (ví dụ, trong quá trình gây mê). Giá trị MAC của các loại thuốc mê khác nhau được cộng lại với nhau. Ví dụ: hỗn hợp oxit nitơ 0,5 MAC (53%) và 0,5 MAC của halothane (0,37%) gây ức chế hệ thần kinh trung ương tương đương với tình trạng trầm cảm xảy ra với tác động của 1 MAC của enflurane (1,7%). Ngược lại với ức chế thần kinh trung ương, mức độ ức chế cơ tim trong các thuốc gây mê khác nhau có cùng MAC không tương đương: 0,5 MAC của halothane gây ức chế chức năng bơm của tim rõ rệt hơn 0,5 MAC của nitơ oxit.

Cơm. 7-4. Có một mối quan hệ trực tiếp, mặc dù không hoàn toàn tuyến tính giữa hiệu lực của thuốc mê và khả năng hòa tan trong lipid của nó. (Từ: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Được phép sao chép có sửa đổi.)

MAC chỉ đại diện cho một điểm trên đường cong liều lượng-đáp ứng, cụ thể là ED 50 (ED 50%, hoặc 50% liều lượng hiệu quả, là liều lượng thuốc gây ra hiệu quả dự kiến ​​ở 50% bệnh nhân. - Ghi chú. mỗi.). MAC có giá trị lâm sàng nếu biết được hình dạng của đường cong liều lượng-đáp ứng đối với thuốc mê. Theo ước tính sơ bộ, 1,3 MAC của bất kỳ thuốc mê dạng hít nào (ví dụ: đối với halothane 1,3 X 0,74% = 0,96%) ngăn chặn chuyển động trong quá trình kích thích phẫu thuật ở 95% bệnh nhân (tức là 1,3 MAC - gần tương đương với ED 95%); ở mức 0,3-0,4 MAC, sự thức tỉnh xảy ra (MAC của sự tỉnh táo).

MAC thay đổi dưới ảnh hưởng của các yếu tố sinh lý pi dược lý (Bảng 7-4.). MAC thực tế không phụ thuộc vào loại sinh vật sống, iol của nó và thời gian gây mê.

Nitơ oxit

Tính chất vật lý

Oxit nitơ (N 2 O, "khí gây cười") là hợp chất vô cơ duy nhất của thuốc mê dạng hít được sử dụng trong thực hành lâm sàng (Bảng 7-3). Oxit nitơ không màu, hầu như không mùi, không bắt lửa hoặc phát nổ, nhưng hỗ trợ quá trình cháy như oxy. Không giống như tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp khác ở nhiệt độ phòng và áp suất khí quyển, oxit nitơ là một chất khí (tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp ở dạng lỏng được chuyển sang trạng thái hơi với sự trợ giúp của thiết bị bay hơi, do đó đôi khi chúng được gọi là thuốc mê bay hơi. - Ghi chú. mỗi.). Dưới áp suất, oxit nitơ có thể được lưu trữ dưới dạng chất lỏng vì nhiệt độ tới hạn của nó cao hơn nhiệt độ phòng (xem Chương 2). Nitrous oxide là một loại thuốc gây mê đường hô hấp tương đối rẻ tiền.

Ảnh hưởng đến cơ thể

A. Hệ tim mạch. Oxit nitơ kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, điều này giải thích tác dụng của nó đối với tuần hoàn. Mặc du trong ống nghiệm thuốc mê gây ức chế cơ tim, trong thực tế, huyết áp, cung lượng tim và nhịp tim không thay đổi hoặc tăng nhẹ do tăng nồng độ catecholamine (Bảng 7-5).

BẢNG 7-3. Tính chất của thuốc mê hít hiện đại

1 Các giá trị MAC được trình bày được tính cho những người từ 30-55 tuổi và được biểu thị bằng phần trăm của một khí quyển. Khi sử dụng ở độ cao lớn, nên sử dụng nồng độ thuốc mê cao hơn trong hỗn hợp hít vào để đạt được áp suất riêng phần như nhau. * Nếu MAC > 100%, thì cần có điều kiện siêu áp để đạt MAC 1.0.

Suy nhược cơ tim có thể có tầm quan trọng lâm sàng trong bệnh động mạch vành và giảm thể tích tuần hoàn: hậu quả là hạ huyết áp động mạch làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim.

Oxit nitơ gây co thắt động mạch phổi, làm tăng sức cản mạch máu phổi (PVR) và dẫn đến tăng áp lực tâm nhĩ phải. Mặc dù có sự co mạch của da, tổng sức cản mạch máu ngoại vi (OPVR) thay đổi một chút.

BẢNG 7-4.Các yếu tố ảnh hưởng đến MAC

Các nhân tố	Tác động đến MAC	ghi chú
Nhiệt độ
hạ thân nhiệt	↓
tăng thân nhiệt	↓	nếu >42°С
Lứa tuổi
Trẻ tuổi
lão suy	↓
Rượu
nhiễm độc cấp tính	↓
tiêu thụ mãn tính
thiếu máu
Hematocrit< 10 %	↓
PaO2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO2
> 95 mmHg Mỹ thuật.	↓	Nguyên nhân do giảm pH trong CSF
chức năng tuyến giáp
cường giáp	Không ảnh hưởng đến
suy giáp	Không ảnh hưởng đến
áp lực động mạch
BP cf.< 40 мм рт. ст.	↓
chất điện phân
tăng calci máu	↓
tăng natri máu		Do sự thay đổi trong thành phần của CSF
hạ natri máu	↓
Thai kỳ	↓
thuốc
Thuốc gây tê cục bộ	↓	ngoại trừ cocain
thuốc phiện	↓
ketamine	↓
thuốc an thần	↓
thuốc benzodiazepin	↓
Verapamil	↓
Chế phẩm liti	↓
giao cảm
Metyldopa	↓
reserpin	↓
clonidin	↓
cường giao cảm
amphetamine
sử dụng mãn tính	↓
nhiễm độc cấp tính
cocain
ephedrin

Vì oxit nitơ làm tăng nồng độ catecholamine nội sinh, nên việc sử dụng nó làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

B. Hệ hô hấp. Oxit nitơ làm tăng nhịp hô hấp (nghĩa là gây thở nhanh) và giảm thể tích khí lưu thông do kích thích thần kinh trung ương và có thể kích hoạt các thụ thể kéo dài phổi. Hiệu quả cuối cùng là một sự thay đổi nhỏ về thể tích hô hấp phút và PaCO 2 khi nghỉ ngơi. Điều khiển thiếu oxy, tức là tăng thông khí để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy trong máu động mạch, qua trung gian là các thụ thể hóa học ngoại vi trong các thể cảnh, bị ức chế đáng kể khi sử dụng oxit nitơ, ngay cả ở nồng độ thấp. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân trong phòng hồi sức, nơi không phải lúc nào cũng có thể nhanh chóng phát hiện tình trạng thiếu oxy.

B. Thần kinh trung ương. Oxit nitơ làm tăng lưu lượng máu não, gây ra một số tăng áp lực nội sọ. Oxit nitơ cũng làm tăng mức tiêu thụ oxy của não (CMRO 2). Oxit nitơ ở nồng độ dưới 1 MAC giúp giảm đau thích hợp trong nha khoa và khi thực hiện các can thiệp tiểu phẫu.

D. Dẫn truyền thần kinh cơ. Không giống như các loại thuốc gây mê dạng hít khác, oxit nitơ không gây giãn cơ rõ rệt. Ngược lại, ở nồng độ cao (khi được sử dụng trong buồng cao áp), nó gây cứng cơ xương. Oxit nitơ dường như không gây tăng thân nhiệt ác tính.

D. Thận. Oxit nitơ làm giảm lưu lượng máu qua thận do tăng sức cản mạch máu thận. Điều này làm giảm tốc độ lọc cầu thận và lợi tiểu.

BẢNG 7-5.Dược lý lâm sàng của thuốc mê đường hô hấp

	Nitơ oxit	Halothane	Methoxyflurane	Enflurane	Isoflu-ran	Desflu-ran	Sevo-flurane
Hệ thống tim mạch
áp lực động mạch	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
nhịp tim	±	↓				± hoặc
OPSS	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
cung lượng tim 1	±	↓	↓	↓↓	±	± hoặc ↓	↓
hệ hô hấp
lượng thủy triều	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Nhịp thở
PaCO2 khi nghỉ ngơi	±
PaCO 2 dưới tải
thần kinh trung ương
lưu lượng máu não
áp lực nội sọ
Nhu cầu trao đổi chất của não 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
co giật	↓	↓	↓		↓	↓	↓
dẫn truyền thần kinh cơ
khối không khử cực 3
thận
lưu lượng máu thận	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Độ lọc cầu thận	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
lợi tiểu	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Gan
Lưu lượng máu trong gan	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Trao đổi chất 4 O	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Ghi chú:

Tăng;

↓ - giảm; ± - không thay đổi; ? - không xác định. 1 Trên nền thở máy.

2 Nhu cầu trao đổi chất của não tăng lên nếu enflurane gây co giật.

Thuốc mê cũng có khả năng kéo dài thời gian phong bế khử cực, nhưng tác dụng này không có ý nghĩa lâm sàng.

4 Một phần thuốc mê đi vào máu và được chuyển hóa.

E. Gan. Oxit nitơ làm giảm lưu lượng máu đến gan, nhưng ở mức độ thấp hơn so với các thuốc gây mê đường hô hấp khác.

G. Đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng oxit nitơ gây buồn nôn và nôn trong giai đoạn hậu phẫu do kích hoạt vùng kích hoạt thụ thể hóa học và trung tâm nôn trong hành tủy. Ngược lại, các nghiên cứu của các nhà khoa học khác không tìm thấy mối liên hệ nào giữa oxit nitơ và nôn mửa.