Lịch sử dị ứng trở thành giai đoạn đầu tiên của chẩn đoán, nó được hình thành đồng thời với lịch sử lâm sàng và cũng được phân tích đồng thời. Mục tiêu chính của quá trình tiền sử như vậy là phát hiện bệnh lý dị ứng, dạng của nó, chất gây dị ứng.

12. Ảnh hưởng của nhiều loại thức ăn, đồ uống, rượu bia đến diễn biến của bệnh. Ảnh hưởng của mỹ phẩm và thuốc chống côn trùng và các hóa chất gia dụng khác. Ảnh hưởng của việc tiếp xúc với nhiều loại động vật, khăn trải giường, quần áo.

Mục tiêu của việc thu thập tiền sử dị ứng Xác định khả năng có khuynh hướng di truyền đối với biểu hiện dị ứng. Xác định mối tương quan của các yếu tố môi trường với sự phát triển của bệnh lý. Xác định giả định các nhóm hoặc các chất gây dị ứng đơn lẻ sẽ giải thích sự phát triển của bệnh lý.

Đặt câu hỏi cho bệnh nhân giúp xác định các chất gây dị ứng bị cáo buộc và thiết lập loại phản ứng quá mẫn dự kiến ​​​​của cơ thể. Các giả định sau đó phải được xác nhận bằng cách kiểm tra bằng cách tiến hành các thử nghiệm khiêu khích, da và các thử nghiệm khác.

Danh mục giấy tờ nhập viện:

• Giấy giới thiệu nhập viện tại khoa này.
• Chính sách y tế.
• Thông tin về các tiếp xúc truyền nhiễm.

Trong trường hợp không có một trong các tài liệu, xin ý kiến ​​​​của người đứng đầu bộ phận.

Bản trích lục lịch sử phát triển của trẻ, hoặc bản sao các trích đoạn từ những lần nhập viện trước đó, hoặc thẻ ngoại trú của bệnh nhân (nên có).

2. Trao đổi với phụ huynh về kế hoạch kiểm tra được đề xuất, thời gian nhập viện ước tính, nhận được sự đồng ý bằng văn bản của phụ huynh đối với các thao tác chẩn đoán (mẫu đính kèm trong bệnh sử có chữ ký của phụ huynh (người giám hộ) và bác sĩ (học sinh) tiến hành hội thoại).

3. Tiến hành hỏi bệnh sử và khám sức khỏe cho trẻ (xem bên dưới).

4. Khai thác bệnh sử.

Trên trang tiêu đề của lịch sử ca bệnh, chẩn đoán của tổ chức giới thiệu, chẩn đoán khi nhập viện (chẩn đoán sơ bộ) được nhập. Chữ ký của học sinh được đặt (rõ ràng).

Ghi lại lịch sử cuộc sống trong lịch sử, bao gồm các bệnh đồng thời trong cột bệnh trong quá khứ, về thông tin có trong trích xuất (hoặc thẻ bệnh nhân ngoại trú), vẽ sơ đồ cây gia đình, rút ​​​​ra kết luận về phả hệ, dị ứng, dịch tễ học.

Tiền sử bệnh nên bắt đầu bằng một mô tả chi tiết về các khiếu nại của bệnh nhân - bắt đầu với những điều cơ bản (liên quan đến bệnh tiềm ẩn), bổ sung các khiếu nại kèm theo.

Sau khi nghiên cứu các tài liệu liên quan, ngày hôm sau bệnh nhân nhập viện theo kế hoạch nên đặt câu hỏi làm rõ, bổ sung tiền sử.

Một kế hoạch gần đúng để thu thập tiền sử và hoàn thành lịch sử y tế khi làm việc tại khoa nhập viện của bệnh viện

Thu thập khiếu nại

Việc đặt câu hỏi cho đứa trẻ và cha mẹ của nó bắt đầu bằng việc làm rõ các khiếu nại. Phân bổ khiếu nại hàng đầu (chính). Mỗi khiếu nại được làm rõ bằng các câu hỏi bổ sung. Ví dụ, nếu có phàn nàn về các cơn khó thở, cần tìm hiểu xem các cơn này xảy ra vào thời điểm nào trong ngày, tần suất như thế nào, chúng kích động và dừng lại như thế nào, tư thế của trẻ khi lên cơn, những gì giai đoạn thở khó khăn, có nghe thấy tiếng thở khò khè khi đi xa (tiếng ran xa). Thường thì bệnh nhân không đặt tên cho tất cả các khiếu nại của mình. Nghi ngờ bệnh lý này hoặc bệnh lý đó, cần phải hỏi về các triệu chứng khác đặc trưng của bệnh này. Ví dụ, một đứa trẻ kêu đau vùng thượng vị. Sau khi hỏi thêm, chúng tôi phát hiện ra rằng, trong số những thứ khác, bệnh nhân lo lắng về chứng ợ chua, ợ chua, táo bón. Tức là ngoài hội chứng đau bụng, bệnh nhân còn có hội chứng đầy bụng khó tiêu.

Các câu hỏi được tiến hành nên liên quan đến trạng thái chức năng của tất cả các cơ quan và hệ thống của cơ thể (bệnh lý đồng thời có thể xảy ra, tổn thương đa hệ thống).

Khi trình bày các khiếu nại trong lịch sử vụ việc, tốt hơn là nêu từng khiếu nại trong một câu dưới dạng một định nghĩa chung, chi tiết.

Ví dụ, trong bệnh sử, phần "khiếu nại" có thể được viết như sau:

Khiếu nại của bệnh nhân khi nhập viện:

• đau vùng thượng vị, cường độ vừa phải, khi bụng đói hoặc 30 phút sau khi ăn (đặc biệt là cấp tính), hết sau khi uống thuốc dạ dày;
• chứng ợ chua, gây ra bởi việc sử dụng cà phê, sô cô la, được ngăn chặn bằng cách uống sữa hoặc dạ dày;
• cảm giác no nhanh khi ăn;
• táo bón (phân 2 lần một tuần).

Khiếu nại, được trình bày ngắn gọn, mang tính thông tin cao, cho thấy khả năng cao bệnh nhân bị viêm dạ dày tá tràng có tính axit cao (đau vùng thượng vị sớm và cảm giác no nhanh là đặc điểm của viêm dạ dày, đau khi đói ở vùng môn vị tá tràng là điển hình của viêm tá tràng và hiệu quả dùng thuốc kháng axit, sự hiện diện của chứng ợ nóng và xu hướng táo bón cho thấy tình trạng tăng axit).

Tiền sử bệnh

Phần lớn sinh viên gặp khó khăn khi trình bày phần này trong bệnh án, chỉ tập trung vào các chẩn đoán trước đó và ngày nhập viện của bệnh nhân. Lịch sử y tế nên bao gồm:

• mô tả về sự khởi phát của bệnh hoặc ngày đầu tiên của bệnh;
• động lực của các triệu chứng và hội chứng;
• kiểm tra trước đó và kết quả của nó (nên chỉ ra những thay đổi bệnh lý được xác định trước và sau đó trình bày ngắn gọn dữ liệu số);
• điều trị trước đó (thuốc, liều lượng và thời gian dùng thuốc) và hiệu quả của nó, lý do nhập viện;

Thí dụ. Cơn đau ở vùng thượng vị được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 8 tuổi, xảy ra 2-3 giờ sau khi ăn thức ăn cay. Khi chế độ ăn kiêng được tuân theo, cơn đau biến mất. Năm 12 tuổi, sau một chuyện gia đình căng thẳng, vùng thượng vị xuất hiện những cơn đau dữ dội khi bụng đói, nhịn ăn lâu và cũng 2-3 giờ sau khi ăn, kèm theo ợ chua, ợ chua. nội dung dạ dày, và táo bón. Cứu trợ tạm thời mang lại sự tiếp nhận của Almagel. Đến khám và điều trị.

Thí dụ. Ông ghi nhận khả năng chịu đựng kém đối với các hoạt động thể chất, thích các trò chơi bình tĩnh, thường xuyên bị nhiễm virus đường hô hấp cấp tính, chậm phát triển thể chất (thiếu trọng lượng cơ thể). Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh được thiết lập từ khi sinh ra và được quan sát bởi bác sĩ tim mạch nhi khoa và bác sĩ phẫu thuật tim. Nhận các khóa trị liệu tim mạch ít nhất 2 lần một năm. Lần nhập viện cuối cùng là một năm trước. Anh ta được nhận để kiểm tra theo kế hoạch và điều chỉnh liệu pháp.

Lịch sử của cuộc sống

Việc thu thập tiền sử ở trẻ em ở các độ tuổi khác nhau có một số sắc thái. Ở trẻ em dưới 3 tuổi, cần đặc biệt chú ý đến các đặc thù của giai đoạn trước khi sinh, trong khi sinh và sớm sau khi sinh.

Một sơ đồ gần đúng để thu thập tiền sử về cuộc đời của một đứa trẻ

Tuổi của cha mẹ khi sinh con (tuổi mẹ quá trẻ, sinh muộn - sau 40 tuổi, tuổi cha mẹ chênh lệch lớn làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh trong quá trình phát triển hoặc sau sinh). của một đứa trẻ có vấn đề về sức khỏe).

Di truyền (lịch sử phả hệ). Cần phải vẽ một sơ đồ về cây gia đình của bệnh nhân. Đầu tiên, sẽ thuận tiện hơn khi phản ánh tính di truyền theo dòng của người mẹ, sau đó là người cha. Ở bên trái của bản đồ di truyền, một chữ số La Mã cho biết số lượng của mỗi thế hệ: thế hệ I - ông bà, thế hệ II - cha, mẹ, cô, chú, bác III - proband (đứa trẻ được kiểm tra), anh chị em, kể cả anh em họ. Từ trái sang phải, các chữ số Ả Rập, bắt đầu từ 1, cho biết số sê-ri trong mỗi thế hệ. Kết luận về tình trạng sức khỏe của thân nhân bệnh nhân.

Thí dụ. Di truyền bị gánh nặng bởi các bệnh về hệ tuần hoàn (ông ngoại và bà ngoại của bệnh nhân bị tăng huyết áp, ông nội qua đời ở tuổi 65 vì đột quỵ), tiêu hóa (loét dạ dày ở dì nội) và các bệnh dị ứng (viêm da thần kinh). của mẹ bệnh nhân).

Nếu cha mẹ không thể nhớ những căn bệnh và nguyên nhân cái chết của người thân, điều này sẽ được phản ánh trong lịch sử y tế. Ít nhất, cụm từ này sẽ xác nhận rằng học sinh quan tâm đến những vấn đề này. Biết cơ chế bệnh sinh của bệnh, nên hỏi về những bệnh cụ thể mà người thân có thể mắc phải. Ví dụ, nếu nghi ngờ quá trình tự miễn dịch, cần hỏi cha mẹ của đứa trẻ xem người thân có bị viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường phụ thuộc insulin, v.v. Nếu bạn nghi ngờ rối loạn chức năng thực vật của loại âm đạo, hãy hỏi người thân về các bệnh như hen phế quản, loét dạ dày, viêm dạ dày, v.v. (bệnh phụ thuộc vago).

Tiền sử tiền sản.

cái thai là gì.

Khoảng thời gian giữa lần mang thai này và lần mang thai trước (hoặc phá thai) - để sinh ra một đứa trẻ khỏe mạnh, cần có khoảng cách giữa các lần mang thai ít nhất 2-3 năm, với khoảng cách dưới 1 năm, nguy cơ sinh con trẻ ốm cao hơn do chức năng của hàng rào nhau thai bị suy giảm. Những lần mang thai trước đã diễn ra như thế nào và chúng kết thúc như thế nào (sẩy thai, thai chết lưu, sinh non).

Mong muốn có con, lập kế hoạch mang thai.

Quá trình mang thai này diễn ra như thế nào: nhiễm độc (buồn nôn, nôn, phù nề, tăng huyết áp, bệnh thận, sản giật, thiếu máu) hoặc bệnh của người mẹ khi mang thai (vào thời điểm nào), thuốc men.

Nguy cơ nghề nghiệp của phụ nữ mang thai, sử dụng thời gian nghỉ thai sản.

Bệnh lý của thai nhi hoặc nhau thai theo siêu âm.

Lịch sử nội sinh.

Đẻ non, đẻ non, đẻ non.

Thời gian chuyển dạ (nhanh hoặc kéo dài).

Sinh lý hoặc bệnh lý (ngôi mông, mổ lấy thai).

Thời kỳ sơ sinh.

Đứa trẻ có hét lên ngay lập tức không?

Điểm Apgar - điều kiện thỏa đáng - 8-10 điểm.

3 độ ngạt của trẻ sơ sinh.

Ngạt nhẹ - 6-7 điểm.

Trung bình - 4-5 điểm.

Nặng - 0-3 điểm.

Cân nặng và chiều cao khi sinh.

Tình trạng thể chất của trẻ sinh non được đánh giá theo các bảng đặc biệt, sự tương ứng của các thông số cân nặng và chiều cao với tuổi thai được xác định.

Ở trẻ sinh đủ tháng, hệ số chiều cao khối lượng (MRC) được ước tính: cân nặng tính bằng gam chia cho chiều cao của trẻ tính bằng centimet (tiêu chuẩn là 60-80).

Với MRK dưới 60, kết luận được đưa ra về sự hiện diện của suy dinh dưỡng trước khi sinh.

Tôi độ - MRK = 59-56.

Độ II - MRK = 55-50.

độ III - MRK = 49 trở xuống.

Sự hiện diện của chấn thương khi sinh, dị tật.

Thời gian cho con bú, giảm cân và thời gian phục hồi cân nặng của trẻ sơ sinh.

Vàng da sơ sinh (do sinh lý hoặc bệnh lý: xuất hiện ngày đầu tiên, kéo dài trên 10 ngày).

Chữa lành vết thương rốn.

Tình trạng da.

Rhesus và xung đột ABO, các bệnh khác.

Điều khoản xuất viện từ bệnh viện phụ sản.

Cho ăn:

• tự nhiên - đến độ tuổi nào, hoạt động bú, thời gian trẻ bú mẹ, chế độ cho ăn, các biện pháp chống hạ đường huyết;
• hỗn hợp hoặc nhân tạo, giới thiệu đúng thức ăn bổ sung, thức ăn bổ sung, nước trái cây.

Phát triển thể chất và thần kinh.

• Tốc độ tăng trọng lượng và chiều dài cơ thể.
• Điều khoản và thứ tự mọc răng.
• Khi bé bắt đầu ngẩng đầu, lật nghiêng, nằm ngửa, nằm sấp, ngồi, bò, đứng, đi, chạy.
• Khi bé bắt đầu mỉm cười, biết đi, nhận ra mẹ, phát âm các âm tiết, từ, cụm từ, từ vựng khi được 1 tuổi và 2 tuổi.
• Hành vi của trẻ ở nhà và trong đội.
• Ngủ, tính năng và thời lượng của nó.

Các bệnh trong quá khứ, bao gồm các bệnh truyền nhiễm (cho biết mức độ nghiêm trọng và biến chứng), các bệnh kèm theo (bệnh não chu sinh, còi xương, dị ứng thức ăn, thiếu máu, loạn dưỡng), can thiệp phẫu thuật.

Tiêm chủng phòng ngừa, phản ứng trong giai đoạn sau tiêm chủng, kết quả xét nghiệm lao tố.

Tiền sử dùng thuốc - phản ứng bệnh lý với thuốc, phân tích khả năng tác dụng phụ, tác dụng độc hại của thuốc (tần suất thực hiện liệu pháp kháng khuẩn, sử dụng thuốc chống viêm không steroid, thời gian dùng thuốc, thảo mộc, bổ sung dinh dưỡng, vitamin ). Ví dụ, một đứa trẻ không được kiểm soát lượng axit ascorbic với glucose có thể gây ra sự xuất hiện của oxal niệu và tiểu máu vi mô.

Lịch sử dị ứng - tiền sử viêm da dị ứng, phản ứng dị ứng với thực phẩm, thuốc, các chất gây dị ứng khác (biểu hiện trên da, tổn thương đường hô hấp, đường tiêu hóa, viêm âm hộ dị ứng). Thí dụ. Tiền sử dị ứng trầm trọng hơn: trong năm đầu tiên của cuộc đời, các biểu hiện của viêm da dị ứng (sung huyết và khô da má khi ăn nước trái cây, đồ ngọt), phản ứng với ampicillin ở dạng nổi mề đay khổng lồ đã được ghi nhận.

Lịch sử dịch tễ học (trong 3 tuần qua):

• tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm;
• rối loạn phân ở trẻ và các thành viên trong gia đình;
• sự ra đi của bệnh nhân từ nơi cư trú.

Ví dụ 1. Trong 3 tuần qua trẻ ở nơi ở, không tiếp xúc với người bệnh truyền nhiễm, trẻ và người thân không bị rối loạn phân. Kết luận: lịch sử dịch tễ học không có gánh nặng.

Ví dụ 2: Tiền sử dịch tễ trở nên trầm trọng hơn do tiếp xúc với bệnh nhân ho gà cách đây 8 ngày.

Điều kiện vật chất và sinh hoạt (đạt yêu cầu hoặc không đạt yêu cầu) - tìm ra những nguyên nhân bất lợi có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh:

· điều kiện sống;

thu nhập gia đình;

thói quen hàng ngày, dinh dưỡng, thường xuyên đi dạo, thể dục với trẻ;

thói hư tật xấu của cha mẹ.

Lịch sử môi trường (khu vực cư trú, gần đường cao tốc, nhà máy hóa chất).

Đặc điểm thu thập tiền sử cuộc sống ở trẻ lớn

Có lẽ nên trình bày ngắn gọn hơn về đặc điểm phát triển và dinh dưỡng khi còn nhỏ. Nhưng ngay cả ở thanh thiếu niên, điều quan trọng là xác định các yếu tố nguy cơ gây tổn thương CNS trong giai đoạn tiền sản và chu sinh từ tiền sử. Vì vậy, ở tuổi dậy thì, trong bối cảnh trẻ đang phát triển mạnh mẽ và thay đổi nội tiết tố, sự mất bù của khiếm khuyết chu sinh của hệ thần kinh trung ương có thể biểu hiện dưới dạng rối loạn chức năng vùng dưới đồi, bệnh não còn sót lại, rối loạn chức năng tự trị. Tổn thương chu sinh đối với hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến rối loạn thần kinh, điều hòa tự động của trương lực phế quản, nhu động đường tiêu hóa và hoạt động của hệ tim mạch.

Sự phát triển giới tính - cần chỉ ra thời điểm xuất hiện các đặc điểm giới tính thứ cấp, trình tự của chúng, viết ra công thức phát triển giới tính - ở bé gái trên 8 tuổi, ở bé trai trên 10 tuổi (theo chỉ định và ở độ tuổi nhỏ hơn) tuổi).

Lịch sử phụ khoa ở các cô gái vị thành niên.

Thí dụ. Kinh nguyệt từ 13 tuổi, lập tức, chu kỳ 28 ngày, kéo dài 3-4 ngày, nhẹ, không đau. Ngày của kỳ kinh cuối cùng...

Hành vi của trẻ ở nhà và trong nhóm, kết quả học tập ở trường, đặc điểm tính cách của trẻ, khối lượng công việc ở trường và ngoại khóa, căng thẳng.

Thói quen xấu của trẻ - hút thuốc, uống rượu, lạm dụng chất kích thích, nghiện ma túy.

Các phần còn lại được mô tả tương tự như sơ đồ trên.

Kiểm tra khách quan (status praesens)

Một cuộc kiểm tra khách quan của bệnh nhân bắt đầu bằng việc đánh giá tình trạng chung. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân quyết định trình tự, khối lượng và vị trí của các biện pháp điều trị, sự cần thiết, khả năng và sự chấp nhận của các phương pháp kiểm tra trong phòng thí nghiệm và dụng cụ bổ sung.

Status praesens objectivus (dữ liệu nghiên cứu khách quan).

Tình trạng chung của trẻ (khá, trung bình, nghiêm trọng, cực kỳ nghiêm trọng).

Tiêu chí mức độ nghiêm trọng của điều kiện

1. Sự hiện diện của các khiếu nại khách quan.

2. Mức độ nặng của hội chứng nhiễm độc:

• thay đổi hành vi (phấn khích với hưng phấn, kích thích với tiêu cực, kích thích với buồn ngủ, buồn ngủ);
• rối loạn ý thức (buồn ngủ, sững sờ, sững sờ), mất ý thức (hôn mê):
• buồn ngủ - thờ ơ và buồn ngủ, ngủ nông, ngắn, rên rỉ thay vì khóc, phản ứng yếu khi khám, giảm độ nhạy cảm và phản xạ của da;
• sững sờ - sau một tác động mạnh, trẻ thoát khỏi trạng thái sững sờ, phản ứng với cơn đau rõ rệt nhưng ngắn, phản xạ giảm;
• sững sờ - không có độ nhạy cảm của da, phản ứng với cơn đau không rõ ràng, phản xạ đồng tử và giác mạc và nuốt được bảo tồn;
• hôn mê - không có phản xạ và độ nhạy cảm của da, không có phản ứng với các tác động bên ngoài, sự tuyệt chủng của các phản xạ giác mạc và giác mạc cho đến khi chúng biến mất, rối loạn nhịp hô hấp;
• thay đổi các chỉ số sinh tồn (thay đổi nhịp thở, nhịp tim, huyết áp);
• rối loạn cân bằng nội môi - thay đổi cân bằng axit-bazơ, điện tâm đồ, hematocrit, đông máu, lượng đường trong máu, chất điện giải, chất độc hại.

3. Mức độ nghiêm trọng của vi phạm chức năng của các cơ quan và hệ thống, mối đe dọa đến tính mạng và sức khỏe theo kết quả kiểm tra y tế, xét nghiệm, xét nghiệm và chỉ số dụng cụ.

4. Chức vụ:

• tích cực;
• vị trí bắt buộc loại trừ một trạng thái thỏa đáng;
• một vị trí thụ động (không thể thay đổi vị trí một cách độc lập), theo quy định, cho thấy tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng

• Đạt yêu cầu - không có khiếu nại, không có vi phạm từ các cơ quan nội tạng.
• Mức độ nghiêm trọng vừa phải - sự hiện diện của các khiếu nại, ý thức được bảo tồn, vị trí đang hoạt động, nhưng hoạt động bị giảm, các vi phạm chức năng của các cơ quan nội tạng được bù đắp.
• Nặng - suy giảm ý thức (ngơ ngẩn, sững sờ, hôn mê), mất bù hoạt động của các cơ quan và hệ thống, tổn thương đa hệ thống với suy đa cơ quan.
• Cực kỳ nghiêm trọng - sự xuất hiện của các triệu chứng đe dọa tính mạng.

Không nên nhầm lẫn giữa các khái niệm "trạng thái" và "sức khỏe" - khái niệm sau có thể thỏa đáng nếu tình trạng của trẻ bị xáo trộn (ví dụ: trẻ bị sốt cao và trẻ hoạt bát, vui vẻ - trạng thái vừa phải. nặng nhẹ, tình trạng sức khỏe bình thường). Ở một đứa trẻ được hóa trị liệu cho bệnh bạch cầu cấp tính, trong trường hợp không có khiếu nại tích cực, tình trạng sẽ được coi là nghiêm trọng do căn bệnh này. Hoặc "tình trạng nghiêm trọng về mức độ nghiêm trọng của hội chứng giảm tiểu cầu", hoặc "tình trạng nghiêm trọng về tổng thể của bệnh lý." Hoặc tình trạng nghiêm trọng vừa phải khi có tăng huyết áp động mạch độ 1. Hoặc tình trạng nặng do suy giảm chức năng thận (ở trẻ bị CRF). Tình trạng mức độ nghiêm trọng vừa phải khi có suy tim giai đoạn II A. Tình trạng nghiêm trọng về mức độ nghiêm trọng của hội chứng thiếu máu (thiếu máu nghiêm trọng).

Sau đó, họ mô tả:

Sức khỏe của bệnh nhân, tiếp xúc với người khác;

Vị trí (chủ động, bị động, bắt buộc);

Ý thức (rõ ràng, nghi ngờ, êm ái);

Tâm trạng (cân bằng, không ổn định, chán nản);

thèm ăn.

Sự kỳ thị của chứng loạn sản: liệt kê các dị tật đã xác định, cho biết mức độ kỳ thị (tăng lên, trong phạm vi chấp nhận được) - điều quan trọng là trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý bẩm sinh, dị tật của các cơ quan.

Chú ý! Tất cả các hệ thống được mô tả theo 4 đặc điểm sau và chỉ theo một trình tự nhất định:

Sờ nắn;

bộ gõ;

thính chẩn.

Hệ thống trong đó các thay đổi bệnh lý được tìm thấy được mô tả chi tiết (theo sơ đồ bên dưới), một bản tóm tắt chỉ được phép trong trường hợp không có bệnh lý.

Kiểm tra da: màu sắc và các rối loạn của nó (xanh xao, vàng da, sung huyết, tím tái, rối loạn sắc tố), phát ban, thay đổi mô hình mạch máu, vân.

Sờ da - nhiệt độ, độ ẩm, mượt mà, độ đàn hồi (bình thường, giảm hoặc tăng), gây mê, dermographism.

Phần phụ của da - tóc, móng tay.

Niêm mạc mắt, miệng, hầu họng - màu sắc, độ ẩm, mảng bám, phát ban, phì đại amidan khẩu cái, thành sau họng, lưỡi, tình trạng răng.

Lớp mỡ dưới da: mức độ phát triển, phân bố đều; độ dày của các nếp gấp mỡ ở mặt ngoài của vai, hông, ở các góc của bả vai, ngang rốn; con dấu, turgor mô mềm; nhão, phù nề (nội địa hóa và tỷ lệ lưu hành).

Hệ thống cơ bắp: mức độ phát triển cơ bắp (phát triển yếu, khả quan), hoạt động vận động (không suy giảm, giảm vận động, tăng vận động), theo chỉ định - kiểm tra phối hợp, xác định sức mạnh cơ và trương lực cơ, phát hiện đau nhức, teo cơ, triệu chứng của tăng tính dễ bị kích thích thần kinh cơ ( Khvostek, Trousseau, Lust).

Hệ thống xương:

Sự phát triển cân đối của bộ xương,

Kích thước đầu (kích thước bình thường, đầu nhỏ, đầu to), hình dạng đầu (mesocrania, brachycrania, dolichocephaly), hình dạng đầu bệnh lý (dạng não úng thủy, lệch đầu, scaphocephaly, trigonocephaly, brachycephaly, acrocephaly, v.v.), đánh giá đường khâu, craniotabes, kích thước của đầu một thóp lớn, sự phù hợp của các cạnh của nó;

Hình dạng của ngực (hình nón, hình trụ, phẳng; các dạng bệnh lý của ngực - hình phễu, hình phễu, hình thùng); "mân côi" ọp ẹp, rãnh Harrison, ngực không đối xứng;

Hình dạng trở lại:

thông thường,

Rối loạn tư thế: gù ngực (gù), thắt lưng

hyperlordosis (planoconcave), một sự kết hợp của gù ngực và

chứng phì đại thắt lưng (lõm tròn, hình yên ngựa), toàn bộ

gù lưng (lưng tròn), lưng phẳng - không có đường cong sinh lý,

Vẹo cột sống (cho biết phần nào của cột sống, mức độ vẹo cột sống);

Đau khi sờ nắn và gõ hộp sọ, xương ức, cột sống;

Khám tay chân, tay ngắn, tay dài, nghi ngờ

kiểm tra arachnodactyly (kiểm tra ngón tay cái, cổ tay, rốn),

"vòng tay", "chuỗi ngọc trai", độ cong của các chi (varus,

valgus); bàn chân bẹt (ở trẻ trên 4-5 tuổi);

Hình dạng, kích thước khớp, phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của viêm khớp

(biến dạng và biến dạng của khớp, đau nhức, sung huyết cục bộ

da và tăng nhiệt độ cục bộ, rối loạn chức năng của khớp),

đo chu vi của khớp, phạm vi chuyển động trong khớp (đã lưu,

giảm - trong đó khớp, tăng động khớp), lạo xạo và

đau khi cử động.

Chú ý! Khi mô tả điều này và một số vấn đề khác trong phần này của bệnh sử, cần tính đến sự phù hợp của việc mô tả một số triệu chứng tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ.

Ví dụ: các dấu hiệu còi xương như còi xương "chuỗi hạt", "chuỗi ngọc trai", v.v. chỉ biểu hiện ở trẻ 1-2 tuổi, vì chẩn đoán còi xương được thực hiện ở độ tuổi này. Ở bệnh nhân lớn tuổi, không cần liệt kê sự vắng mặt của họ.

Hệ thống bạch huyết (nếu có thể sờ thấy các hạch bạch huyết, vị trí và đặc điểm của chúng phải được chỉ định).

Hệ hô hấp:

Thở bằng mũi (tự do, khó khăn, vắng mặt);

Ho khi khám, có đờm;

Nhịp thở trong một phút (bình thường, thở chậm, thở nhanh);

Nhịp điệu (nhịp nhàng, loạn nhịp);

các kiểu thở bệnh lý;

Kiểu thở (ngực, bụng hoặc hỗn hợp);

Khó thở (thở vào, thở ra hoặc hỗn hợp);

Ngực (hình dạng, tính đối xứng, vị trí của các xương sườn, tham gia vào quá trình hô hấp);

Sờ (sức đề kháng, đau, độ dày của nếp gấp da ở cả hai bên ở các góc của xương bả vai, hướng của xương sườn, chiều rộng của các khoảng liên sườn, giọng nói run rẩy);

Bộ gõ so sánh: tiếng phổi trong, tiếng hộp, tiếng gõ đục, đục - biểu thị khu trú;

Bộ gõ địa hình: các đường viền dưới dọc theo đường giữa xương đòn ở bên phải, đường nách giữa và đường vảy ở cả hai bên (ở tất cả các nhóm tuổi); sự di chuyển của phổi dọc theo các đường nách giữa, chiều cao của đỉnh phổi ở phía trước và phía sau, chiều rộng của các trường Krenig (ở trẻ em trong độ tuổi đi học);

Các triệu chứng của sự gia tăng các hạch bạch huyết trong lồng ngực: bát

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Nghe: thở trẻ, có mụn nước, phế quản, khó khăn,

suy yếu, lưỡng tính, sa thải; khò khè ù khô,

tiếng huýt sáo, sủi bọt thô, vừa và mịn; tiếng lạo xạo;

tiếng ồn ma sát màng phổi - biểu thị nội địa hóa; phế quản.

Hệ tuần hoàn:

Khám và sờ nắn bên ngoài:

Xung của các động mạch cảnh, sưng và đập của các tĩnh mạch cổ tử cung, mạng lưới tĩnh mạch, xung ở vùng thượng vị;

Tim "bướu", xung tim, xung đỉnh, nội địa hóa, sức mạnh, tỷ lệ phổ biến của nó; "tiếng mèo kêu";

Xung trên động mạch xuyên tâm, đặc điểm của nó - tần số mỗi phút, đồng bộ, lấp đầy, căng thẳng, nhịp điệu;

Mạch trên các động mạch của chi dưới (trên động mạch đùi và động mạch phía sau bàn chân) - nhịp đập rõ rệt, yếu hoặc không có nhịp đập;

Tiếng gõ: ranh giới của tiếng tim mờ tương đối;

thính chẩn:

Âm thanh của trái tim, độ vang, độ trong, độ tinh khiết, sự hiện diện của các dấu,

tách âm, ngắt nhịp;

Đặc điểm của tiếng thổi tâm thu và tâm trương - âm sắc, cường độ, nơi nghe tốt nhất, bức xạ, thời gian, độ dẫn điện, sự phụ thuộc vào những thay đổi về vị trí và tải của cơ thể; tiếng cọ màng ngoài tim.

huyết áp trên cả hai cánh tay; Huyết áp ở chân (với sự suy yếu hoặc

không có nhịp đập trên động mạch đùi, động mạch của bàn chân sau), đánh giá

BP theo bảng centile, có tính đến tuổi, giới tính, chiều cao của trẻ.

Hệ thống tiêu hóa:

Kiểm tra khoang miệng: niêm mạc (ướt, khô, sạch, màu sắc); hầu họng (màu sắc, khe, thành sau hầu, amidan); lưỡi (sạch, ướt, màu sắc, rãnh, nang, vết nứt, tình trạng nhú, dấu răng dọc theo mép lưỡi); răng (sữa, vĩnh viễn, răng công thức);

Kiểm tra bụng: hình dạng và kích thước của bụng, sự giãn nở của các tĩnh mạch ở thành bụng trước, nhu động có thể nhìn thấy, trạng thái của rốn và sự tham gia của thành bụng trước trong quá trình thở;

Gõ bụng: phát hiện triệu chứng cổ trướng, xác định kích thước gan theo Kurlov, kích thước lách, triệu chứng Mendel, Lepin;

Sờ bề ngoài của bụng: căng, đau, tăng cảm, hải cẩu, sự hiện diện và nội địa hóa của chúng; sự phân kỳ của các cơ trực tràng, tình trạng của vòng rốn, vòng bẹn;

Sờ nắn phương pháp sâu theo Obraztsov-Strazhesko: sờ nắn sigmoid, mù, tăng dần, đại tràng ngang và ruột xuống, sờ nắn gan (mép dưới sắc, tròn, mềm, đặc, đau, không đau, bề mặt nhẵn, gập ghềnh, gồ ghề); đau nhức tại điểm Kera, triệu chứng bàng quang (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); sờ nắn dạ dày (đau, “tiếng ồn ào”), lá lách, hạch mạc treo, tuyến tụy, sờ nắn các điểm trên tụy (điểm Desjardin, điểm Mayo-Robson), triệu chứng Shchetkin-Blumberg;

Thính chẩn (miệng dưới của dạ dày bằng phương pháp thính chẩn, mức độ nghiêm trọng của nhu động ruột);

Tình trạng hậu môn (nứt, hở, sa trực tràng);

Tần suất và đặc điểm của phân, loại phân (màu sắc, mùi, độ đặc và tạp chất bệnh lý).

Thận và hệ tiết niệu:

Kiểm tra: sự hiện diện của "thận" nhợt nhạt, phù nề, kiểm tra vùng thắt lưng;

Sờ thận, điểm “lo lắng”, điểm niệu quản, đường tiết niệu

Gõ bờ trên của bàng quang; triệu chứng của Pasternatsky;

Tần suất và đặc điểm của việc đi tiểu (đau, không tự chủ);

Nước tiểu (dấu hiệu bên ngoài - màu sắc, độ trong, chất nhầy, cặn).

Hệ thần kinh: ở trẻ nhỏ (đến 3 tuổi) mô tả các tiêu chí cho CPD và sự tương ứng của chúng với giai đoạn hình thành (chỉ định nhóm CPD và mức độ chậm trễ).

Các bất thường bệnh lý (cứng cổ, căng thóp lớn, triệu chứng Kernig, Brudzinsky, v.v.) được chỉ định cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi.

Hệ thống nội tiết: rối loạn tăng trưởng (khổng lồ, lùn, hypostatura), trọng lượng cơ thể (thiểu năng, suy dinh dưỡng, teo cơ và béo phì), tình trạng tuyến giáp (kích thước, đặc điểm sờ nắn), phát triển tình dục (công thức phát triển tình dục ở bé gái trên 8 tuổi trở lên) bé trai trên 10 tuổi, độ tuổi phù hợp, chu kỳ kinh nguyệt).

Sau khi mô tả những thay đổi khách quan, một kết luận về chẩn đoán được đưa ra (chẩn đoán sơ bộ có thể hoặc không trùng với chẩn đoán khi nhập viện). Nó chỉ ra những bệnh nào cần thiết để tiến hành chẩn đoán phân biệt.

Sau đó, sự phát triển thể chất của đứa trẻ được đánh giá.

Các chỉ số nhân trắc học: trọng lượng và chiều dài cơ thể (được y tá ghi lại trên trang tiêu đề của bệnh án) - đánh giá theo bảng centile có kết luận.

Nếu nghi ngờ thiếu cân hoặc thừa cân, một đánh giá chuyên sâu được thực hiện bằng phương pháp sai lệch sigma, mức độ thiếu cân hoặc béo phì được chỉ định.

Một ví dụ về một mục trong lịch sử y tế đánh giá sự phát triển thể chất:

Phát triển thể chất. Cô gái 13 tuổi.

Chiều cao 158 cm - hành lang 5

Cân nặng 55,5 kg - hành lang thứ 5.

Kết luận: Thể chất phát triển bình thường.

Ví dụ 2: Phát triển thể chất. Cậu bé 13 tuổi.

Chiều cao 170 cm - hành lang 8 (trên centile thứ 95)

Trọng lượng 72 kg - 8 hành lang.

Kết luận sơ bộ: tăng trưởng cao. Theo các bảng sigma, sự tăng trưởng này tương ứng với 16 năm.

Trọng lượng phù hợp - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Cân nặng vượt quá 7,5 kg - hơn 10%, nhưng dưới 25% - béo phì độ 1.

Kết luận: béo phì độ 1, cao lớn.

Một danh sách cuộc hẹn đang được soạn thảo.

1. Chế độ 2. Ăn kiêng - cho biết số lượng bảng

3. Lập kế hoạch kiểm tra trẻ. Tất cả bệnh nhân thực hiện:

1. Công thức máu toàn bộ - theo chỉ định (thiếu máu, nghi ngờ bệnh tự miễn) KLA với tiểu cầu, hồng cầu lưới, kiểm tra thời gian đông máu và thời gian chảy máu (với hội chứng xuất huyết).

2. Phân tích nước tiểu

3. Đồng chương trình

4. Phân tích phân tìm trứng giun sán

Hơn nữa, các cuộc kiểm tra được bao gồm trong chương trình chẩn đoán, có tính đến các bệnh tiềm ẩn và đồng thời. Việc mở rộng kế hoạch kiểm tra (vượt ra ngoài phạm vi của chương trình chẩn đoán) cần có sự biện minh - một mục giải thích trong nhật ký bệnh án. Học sinh nên tham khảo các chương trình chẩn đoán từ sách giáo khoa, sách hướng dẫn về nhi khoa hoặc hỏi trưởng khoa.

nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Xét nghiệm máu sinh hóa - nếu nghi ngờ nguyên nhân gây viêm của bệnh, các dấu hiệu viêm (tổng protein, phân số, CRP) được tìm kiếm, để loại trừ các bệnh thấp khớp, phức hợp thấp khớp được kiểm tra (RF, xét nghiệm sialic, seromucoid + ASL-O, Các tế bào LE được thêm vào các tham số được chỉ định - máu được lấy từ tĩnh mạch tại một thời điểm).

Nếu nghi ngờ bệnh lý thận, kiểm tra phức hợp thận (urê, creatinine, điện giải), xét nghiệm Reberg được thực hiện (tốt hơn là lấy máu từ tĩnh mạch sau khi lấy nước tiểu hàng ngày).

Trong trường hợp đau bụng, nghi ngờ bệnh lý của các cơ quan trong ổ bụng, dùng thuốc độc hại, phức hợp gan (urê, transaminase, bilirubin và phân số, phosphatase kiềm, cholesterol, xét nghiệm thymol), amylase máu (đánh giá chức năng tuyến tụy ngoại tiết) được kiểm tra.

Khi thiếu máu, một nghiên cứu về sắt huyết thanh được chỉ định, với các rối loạn chuyển hóa lipid có thể xảy ra - một nghiên cứu về lipid máu (cholesterol và các phần của nó, triglyceride, ?-lipoprotein). Nếu nghi ngờ bản chất khối u của bệnh - LDH, dấu ấn khối u (?-fetoprotein, v.v.).

Với chứng đau cơ, một nghiên cứu về CPK (creatine phosphokinase) được chỉ định. Sinh viên phải phối hợp với trưởng khoa về thành phần của xét nghiệm máu sinh hóa được đề xuất và sự cần thiết phải thực hiện vào ngày đầu tiên nhập viện.

Sau khi lên kế hoạch nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, một kế hoạch kiểm tra trẻ bằng dụng cụ (siêu âm, chụp X-quang, FEGDS, v.v.) được vạch ra - tính cấp bách và cần thiết của các cuộc kiểm tra này phải được sự đồng ý của trưởng khoa.

Sau đó, trong danh sách các cuộc hẹn, tư vấn của các chuyên gia hẹp (theo chỉ định) được ký - tư vấn với bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ nhãn khoa (trong danh sách các cuộc hẹn, trước khi kiểm tra đáy mắt, cần chỉ định nhu cầu thấm nhuần 1% tropicamide hoặc atropine vào vết nứt lòng bàn tay), bác sĩ thần kinh, v.v. Đồng thời, trong văn bản của lịch sử y tế (sau khi chẩn đoán sơ bộ được thực hiện), các yêu cầu được viết cho các chuyên gia thu hẹp và các phòng và khoa chẩn đoán với sự biện minh cho sự cần thiết của các cuộc kiểm tra này. Ví dụ:

Đến phòng chẩn đoán chức năng

Tôi yêu cầu bạn thực hiện ECG, ECHO-KG, ECG + VEM cho một đứa trẻ bị MARS, nhịp tim chậm xoang.

Chữ ký của sinh viên (bác sĩ)

Đến phòng chụp x-quang

Tôi yêu cầu bạn thực hiện chụp x-quang tim trong ba lần chiếu cho một đứa trẻ bị bệnh tim bẩm sinh

Chữ ký của sinh viên (phải có xác nhận chữ ký của bác sĩ)

Trong phòng siêu âm

Tôi yêu cầu bạn thực hiện siêu âm các cơ quan trong ổ bụng, tuyến thượng thận, thận (+ ở tư thế đứng)

trẻ bị tăng huyết áp.

bác sĩ tai mũi họng

Hãy loại trừ các ổ nhiễm trùng mãn tính, giãn mạch vách ngăn mũi ở trẻ bị chảy máu mũi, bệnh tim bẩm sinh.

Chữ ký của sinh viên (bác sĩ)

bác sĩ nhãn khoa

Tôi yêu cầu bạn kiểm tra đáy của một đứa trẻ bị tăng huyết áp động mạch, hội chứng tăng huyết áp-não úng thủy.

Chữ ký của sinh viên (bác sĩ)

bác sĩ nhãn khoa

Tôi yêu cầu bạn kiểm tra phương tiện mắt (kiểm tra bằng đèn khe) và đáy mắt của đứa trẻ mắc JRA.

Chữ ký của sinh viên (bác sĩ)

bác sĩ thần kinh

Tôi nhờ bạn tư vấn cho một cô gái bị tăng huyết áp động mạch, ngất và có tiền sử hội chứng tăng huyết áp-não úng thủy.

Chữ ký của sinh viên (bác sĩ)

Một kế hoạch điều trị sơ bộ được ký trong danh sách kê đơn - điều trị bằng thuốc đã được thống nhất với trưởng khoa, ngoài tên thuốc, dạng phát hành, liều lượng và tần suất dùng, cũng như các tính năng của thuốc (trước, sau hoặc trong bữa ăn) được chỉ định. Ngày kê đơn thuốc được ghi lại (cũng như ngày của tất cả các kỳ thi). Một cuộc tư vấn của một nhà vật lý trị liệu được đưa vào danh sách cuộc hẹn (ông ấy sẽ kê đơn vật lý trị liệu), tập thể dục trị liệu, xoa bóp (nếu được chỉ định, hãy chỉ định phương pháp và vùng xoa bóp, ví dụ: “xoa bóp vùng cổ áo cho bệnh tăng huyết áp”).

Tờ chỉ định có chữ ký của sinh viên và trưởng khoa (bác sĩ).

Bệnh án hoàn chỉnh được trưởng khoa kiểm tra, ký tên và chuyển cho điều dưỡng tại buồng.

Trong lịch sử trường hợp tiếp theo, sinh viên viết nhật ký trong đó anh ta phản ánh động lực của các triệu chứng và hội chứng, diễn giải các phân tích và dữ liệu kiểm tra dụng cụ. Cùng với bác sĩ chăm sóc, việc điều chỉnh kế hoạch kiểm tra và chiến thuật điều trị được thực hiện. Vào ngày thứ ba nhập viện, nếu có thể, cần phản ánh trong nhật ký bệnh án lý do đưa ra chẩn đoán cuối cùng (việc này phải được thực hiện không muộn hơn cuối tuần đầu tiên bệnh nhân nằm viện) . Chẩn đoán bệnh cơ bản được ký theo phân loại hiện đại, mỗi từ chẩn đoán được chứng minh. Ví dụ, một bệnh nhân bị hen phế quản cần chứng minh sự hiện diện của bệnh (hen phế quản), dạng (dị ứng), mức độ nghiêm trọng của bệnh, biến thể của quá trình, thời kỳ của bệnh. Bệnh đi kèm được liệt kê (không có lý do chi tiết).

sử thi.

Vào ngày thứ mười của lần nhập viện, sau đó cứ sau 7-10 ngày, họ lại viết một giai đoạn sử thi, và sau khi xuất viện - một cuộc khủng hoảng xuất viện (các khuyến nghị sau này được thống nhất với trưởng khoa). Lịch sử vụ án được chuyển vào kho lưu trữ để lưu trữ trong 25 năm. Bác sĩ điều trị gửi thông tin về bệnh, diễn biến, kết quả khám, điều trị cho bác sĩ địa phương dưới dạng trích xuất tiền sử bệnh của bệnh nhân nội trú.

Chú ý! Sử thi được viết theo kế hoạch bằng văn bản chắc chắn (không phải theo điểm), để khi đọc nó, người ta có ấn tượng đầy đủ về lịch sử của bệnh, tính hợp lệ của chẩn đoán và chiến thuật trị liệu đã chọn, cũng như các đặc điểm của bệnh. quá trình của bệnh.

Kế hoạch viết sử thi:

1. Họ tên, tuổi người bệnh;

2. ngày nhập viện;

3. lý do nhập viện, chẩn đoán khi chuyển tuyến;

4. khiếu nại và dữ liệu lâm sàng cơ bản tại thời điểm nhập viện (tốt nhất là ở dạng hội chứng);

5. Báo cáo từng hội chứng kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và thiết bị xác nhận chẩn đoán lâm sàng và loại trừ các bệnh lý khác. Ví dụ: các dấu hiệu tắc nghẽn phế quản được tiết lộ (và cho biết thêm kết quả chụp X-quang và các phương pháp kiểm tra chức năng khác - chức năng hô hấp, lưu lượng đỉnh); dấu hiệu của hội chứng thiếu máu: huyết sắc tố 90 g/l, hồng cầu 3,4 T/l, tương ứng với thiếu máu nhẹ. Kết quả của các phương pháp kiểm tra bổ sung được chỉ định đầy đủ không phải trong sử thi, mà trong một đoạn trích từ bệnh sử.

6. chẩn đoán lâm sàng có căn cứ;

7. điều trị được thực hiện, cho biết mục đích (xem phần "điều trị"), liều lượng, đường dùng thuốc và thời gian điều trị;

8. Động lực của tình trạng của bệnh nhân: tình trạng được cải thiện là gì, lý do khiến tình trạng xấu đi là gì;

9. đặc điểm của quá trình bệnh ở bệnh nhân này;

10. tình trạng vào ngày xuất viện;

Một ví dụ về một trích xuất từ ​​lịch sử y tế.

OGUZ "Iv OKB"

Khoa tim mạch - thấp khớp trẻ em

Trích xuất từ ​​lịch sử trường hợp không.

Họ và tên: Ya.P., 13 tuổi

Ngày sinh: 15/01/96.

Địa chỉ nhà: Ivanovo, st. …

Ngày vào viện: 11.02.09- 27.02.09

Chẩn đoán lâm sàng: Loạn trương lực thần kinh kiểu nhược trương, nhịp xoang chậm.

Bướu cổ lan tỏa 1 độ.

Cô nhập viện vì đau đầu (không buồn nôn và nôn vào buổi chiều), thâm quầng mắt và chóng mặt (không ngất) trên nền huyết áp thấp. Nó đã tăng trưởng đáng kể trong năm qua. Thời tiết phụ thuộc. Ghi chú đau cơ tim hiếm gặp - điểm, không liên quan đến hoạt động thể chất, ngắn hạn. Kiểm tra loại trừ bệnh lý hữu cơ của tim, cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và dụng cụ của rối loạn chức năng thực vật ở loại vagotonic, huyết áp không ổn định (giá trị huyết áp trung bình ở giới hạn dưới của mức bình thường, tăng tốc độ tăng DBP vào buổi sáng, nhịp sinh học nhịp điệu với sự sụt giảm quá mức trong DBP). Rối loạn nhịp tim được phát hiện: nhịp tim 58-70 mỗi phút, đáp ứng đầy đủ với bài tập, theo dõi điện tâm đồ hàng ngày - nhịp tim chậm xoang với nhịp tim tối thiểu 50-58 mỗi phút vào ban đêm, 51-97 mỗi phút vào ban ngày. Có tính đến các khiếu nại và dữ liệu kiểm tra (sự kết hợp của ba hội chứng - hội chứng suy nhược thần kinh, tim và thay đổi huyết áp), sau khi loại trừ bệnh lý tim hữu cơ, NCD được chẩn đoán bằng loại nhược trương, rối loạn nhịp tim - nhịp tim chậm xoang. Chứng vẹo cột sống ở 1/3 trên của cột sống ngực cũng được xác định là một nguyên nhân khác có thể gây ra những phàn nàn này. Yêu cầu quan sát và điều trị bởi bác sĩ chỉnh hình. Bệnh lý đồng thời - bướu giáp lan tỏa độ 1, được bác sĩ nội tiết kiểm tra, lấy máu để lấy TSH - tại nơi làm việc. Một cuộc kiểm tra ngoại trú được khuyến khích.

Kết quả khảo sát:

: ơ - 4,2 T/l, nv - 141 g/l, cp 1,01, tr.70/294 G/l, leuk. - 7,45 G/l, s/i 66%, môn -10%, bạch huyết - 24%, ss - 16 mm/h.

chung an. nước tiểu: vàng muối, trung tính, trong, nhịp đều. cân nặng - 1010, protein - 0,01 g/l, leuk. –1-0-1 , ờ - 0-0-1 trong p. / sp.

Sinh hóa máu - urê 4,67 mmol / l, creatinine 76,6 μmol / l, protein toàn phần 64,2 g / l, CRP âm tính, cholesterol 4,5, bilirubin bình thường, AST 0,31, ALT 0,30, đường 4,3 mmol / l.

TTG - trong công việc.

Điện tâm đồ: nhịp xoang, nhịp tim - 50 mỗi phút.

ECG + VEM - ban đầu nhịp tim chậm xoang, nhịp tim 55 mỗi phút. Với nhịp xoang tải, nhịp tim 170 mỗi phút. Sau 5 phút. - nhịp xoang. Nhịp tim 100 phút.

ECHOCG - các khoang không mở rộng, cơ tim có độ dày bình thường, các van không có đặc điểm, chức năng co bóp không bị suy giảm (EF 73%).

Máy đo thị lực - chuyển động của mắt đầy đủ, phương tiện trong suốt, đáy sâu - đĩa quang có màu hồng, ranh giới rõ ràng, tĩnh mạch bão hòa vừa phải, động mạch không có bệnh lý.

Siêu âm các cơ quan trong ổ bụng, tuyến thượng thận và thận - gan, túi mật, tụy, lá lách, tuyến thượng thận, thận, vị trí bình thường, kích thước RD 86x36mm, RS 101x41mm. Cũi đều, nhu mô 14-15 mm. CÁI không giãn, không thấy sỏi. Sự dịch chuyển của thận là bình thường.

Bác sĩ nội tiết - chẩn đoán cao hơn. Sự khảo sát.

Ngày. theo dõi huyết áp - trị số huyết áp trung bình ở giới hạn dưới của định mức, tốc độ tăng HATTr vào buổi sáng tăng lên, nhịp sinh học với HATTr giảm quá mức.

Ngày. Theo dõi điện tâm đồ - nhịp tim chậm xoang với nhịp tim tối thiểu 50-58 mỗi phút (vào ban đêm), vào ban ngày 51-97 mỗi phút. Ngoại tâm thu đơn nhĩ.

Đã điều trị: liệu pháp thực vật (glycine, bellataminal, cinnarizine, kudesan bên trong, vit B1 và ​​B6 tiêm bắp xen kẽ, tập thể dục trị liệu, xoa bóp chân không vùng cổ áo). Xả thỏa đáng. tình trạng có cải thiện (HA trong giới hạn bình thường - HA 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Bác sĩ điều trị /chữ ký/

Đầu bộ phận /chữ ký/

Ya.P., 13 tuổi, khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực từ ngày 11/02/2009 đến ngày 27/02/2009 với chẩn đoán:

Rối loạn trương lực thần kinh thuộc loại nhược trương, nhịp tim chậm xoang.

Vẹo cột sống 1/3 trên của cột sống ngực độ 1.

Bệnh não di chứng, hội chứng não úng thủy tăng huyết áp, mất bù.

Bướu cổ lan tỏa 1 độ.

Cô nhập viện vì đau đầu (không buồn nôn và nôn vào buổi chiều), thâm quầng mắt và chóng mặt (không ngất) trên nền huyết áp thấp. Nó đã tăng trưởng đáng kể trong năm qua. Thời tiết phụ thuộc. Ghi chú đau cơ tim hiếm gặp - điểm, không liên quan đến hoạt động thể chất, ngắn hạn. Kiểm tra dựa trên dữ liệu ECG và ECHO-KG đã loại trừ bệnh lý tim hữu cơ, cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và dụng cụ của rối loạn chức năng thực vật của loại vagotonic, huyết áp không ổn định (giá trị huyết áp trung bình ở giới hạn dưới bình thường, tăng tốc độ buổi sáng tăng DBP, nhịp sinh học với DBP giảm quá mức). Rối loạn nhịp tim được phát hiện: nhịp tim 58-70 mỗi phút, đáp ứng đầy đủ với bài tập, theo dõi điện tâm đồ hàng ngày - nhịp tim chậm xoang với nhịp tim tối thiểu 50-58 mỗi phút vào ban đêm, 51-97 mỗi phút vào ban ngày. Phản ứng với tải (ECG với công thái học xe đạp) là thuận lợi - nhịp tim tăng lên đầy đủ với sự quay trở lại nhịp tim chậm xoang nhanh chóng khi nghỉ ngơi. Cái đó. có một rối loạn nhịp tim chậm phụ thuộc vào âm đạo dựa trên nền tảng của rối loạn chức năng tự chủ của loại vagotonic.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (OAC, OAM, sinh hóa máu) mà không có bệnh lý.

Những thay đổi trong đáy và theo siêu âm của khoang bụng và thận không được phát hiện.

Có tính đến các khiếu nại và dữ liệu kiểm tra (sự kết hợp của ba hội chứng - hội chứng suy nhược thần kinh, tim và thay đổi huyết áp), sau khi loại trừ bệnh lý tim hữu cơ, NCD được chẩn đoán bằng loại nhược trương, rối loạn nhịp tim - nhịp tim chậm xoang. Chứng vẹo cột sống ở 1/3 trên của cột sống ngực cũng được xác định là một nguyên nhân khác có thể gây ra những phàn nàn này. Yêu cầu quan sát và điều trị bởi bác sĩ chỉnh hình. Bệnh lý đồng thời - bướu giáp lan tỏa độ 1, được bác sĩ nội tiết kiểm tra, lấy máu để lấy TSH - tại nơi làm việc. Một cuộc kiểm tra ngoại trú được khuyến khích.

Đã điều trị: một đợt trị liệu bằng thực vật (glycine, bellataminal, cinnarizine, kudesan bên trong, vit B1 và ​​B6 tiêm bắp xen kẽ, tập thể dục trị liệu, xoa bóp chân không vùng cổ áo). Xuất viện trong tình trạng thỏa đáng với sự cải thiện (HA trong phạm vi bình thường - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Quan sát của bác sĩ (kiểm soát huyết áp).

2. Kiểm tra bởi bác sĩ thần kinh (kiểm tra - EEG, ECHO-ES tại nơi cư trú) và bác sĩ chỉnh hình tại nơi cư trú (chụp x-quang SHOP theo chỉ định), phục hồi chức năng cột sống tại khoa trẻ em của trung tâm điều trị phục hồi chức năng trên đường phố. Kỹ thuật (theo hướng của bác sĩ nhi khoa).

3. Siêu âm tuyến giáp ngoại trú, thăm khám tại bác sĩ nội tiết có kết quả khám.

4. Tuân thủ chế độ trong ngày, đi bộ hàng ngày. Các khóa học xoa bóp vùng cổ áo. Tự xoa bóp lòng bàn tay và tai khi bị chóng mặt và huyết áp thấp.

5. Tiếp tục điều trị bằng thực vật và tim mạch, có tính đến nhịp tim chậm đã xác định:

Phenibut 1 viên. sáng và tối + kudesan 1 tab. Ngày 2 lần (nhai sau bữa ăn) 1 tháng. (Bước đều),

Sau đó, Bellataminal 1 tab. 2 lần một ngày sau bữa ăn + cinnarizine cho? chuyển hướng. 2 lần một ngày + Riboxin 1 tab 3 lần một ngày trong 1 tháng. (Tháng tư).

Sau đó, glycine dưới lưỡi 1 tab. 2 lần một ngày vào buổi sáng và buổi tối + kali orotate 1 tab mỗi ngày trong 1 tháng. (Có thể).

Kiểm soát ECG vào tháng 6-09, kiểm tra bởi bác sĩ tim mạch vào mùa hè.

6. Phy-ra trong nhóm chuẩn bị (miễn giao chỉ tiêu và thi đấu), tập thể dục trị liệu với sự đồng ý của bác sĩ chỉnh hình. Nơi giáo dục trong trường ở hàng giữa.

7. Tái khám tại DKO sau 1 năm, được bác sĩ chuyên khoa tim mạch nơi cư trú theo dõi (6 tháng 1 lần).

Bác sĩ điều trị /chữ ký/

Đầu bộ phận /chữ ký/

Những thay đổi trong hệ sinh thái của môi trường, sự gia tăng giống như tuyết lở về số lượng các chất tổng hợp, bao gồm cả thuốc và các thành phần thực phẩm, đã làm gia tăng đáng kể đội ngũ dân số mắc các bệnh dị ứng. Dị ứng của dân số được tạo điều kiện rất nhiều bởi việc sử dụng thuốc không kiểm soát cho mục đích tự điều trị. Lịch sử dị ứng (AA) đã trở thành một phần thiết yếu của lịch sử y tế.

Mục tiêu chính của AA là làm sáng tỏ các phản ứng có thể xảy ra đối với việc sử dụng thuốc, những thay đổi trong biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng với các phản ứng dị ứng đồng thời, cũng như chẩn đoán phân biệt các bệnh dị ứng với các bệnh truyền nhiễm hội chứng, đặc biệt là những bệnh kèm theo ngoại ban.

Trước hết, cần làm rõ sự thật về tình trạng không dung nạp kháng sinh và các loại thuốc khác, phản ứng khi tiêm vắc-xin trước đây, không dung nạp một số loại thực phẩm (sữa, sô cô la, trái cây họ cam quýt, v.v.). Đặc biệt chú ý đến việc sử dụng các loại thuốc trước đây có đặc tính làm tăng độ nhạy cảm của cơ thể (huyết thanh không đồng nhất, kháng sinh, đặc biệt là ampicillin, v.v.). Các dạng lâm sàng khác nhau của bệnh dị ứng (sốt cỏ khô, hen phế quản, phù Quincke, nổi mề đay, bệnh Lyme, v.v.) được tính đến, vì những bệnh nhân này nên được xếp vào nhóm có nguy cơ mắc các phản ứng dị ứng nghiêm trọng.

Khi đánh giá tiền sử dị ứng, người ta nên tính đến thực tế là một số bệnh (brucella, yersiniosis đường ruột, pseudotuberculosis, trichinosis và một số bệnh giun sán khác) đôi khi xảy ra với một thành phần dị ứng rõ rệt và nhiễm trùng khu trú (do răng, amidan) góp phần vào dị ứng của cơ thể.

Trong trường hợp có tiền sử dị ứng thuận lợi, được phép hạn chế ghi âm " Các bệnh và phản ứng dị ứng, không dung nạp thực phẩm và thuốc trong quá khứ thì không."

5.5. Lịch sử của cuộc sống

Phần này của lịch sử y tế sẽ đưa ra một loại đặc điểm sinh học xã hội của bệnh nhân như một đối tượng kiểm tra, kết quả là chẩn đoán bệnh, giả định về tiên lượng có thể xảy ra. Trên thực tế, nó phản ánh quan điểm nổi tiếng về vai trò của các yếu tố xã hội đối với bệnh tật.

Tiền sử cuộc sống bao gồm thông tin về điều kiện sống, tính chất và đặc điểm công việc của bệnh nhân. Sống hoặc phục vụ trong quá khứ ở những khu vực không thuận lợi về điều kiện vệ sinh và vệ sinh hoặc trong các ổ nhiễm trùng tự nhiên có thể gợi ý một nhóm bệnh nhất định (nhỏ giọt, viêm gan siêu vi A, sốt rét, viêm não, sốt xuất huyết, v.v.) Phục vụ trong điều kiện khí hậu bất lợi điều kiện, trên tàu ngầm giúp giảm sức đề kháng của cơ thể.

Đối với sự lây lan của một số bệnh, điều kiện ăn ở, sinh hoạt của người dân - ký túc xá rất quan trọng. doanh trại (các bệnh viêm não mô cầu, bạch hầu có mật độ tập trung cao, bùng phát các bệnh nhiễm trùng đường ruột cấp tính trong các trường hợp không đảm bảo điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm theo yêu cầu dịch tễ).

Làm rõ các đặc điểm của điều kiện làm việc, bản chất của công việc chuyên môn có thể tiết lộ ảnh hưởng của các yếu tố cụ thể bất lợi (hóa chất, bức xạ, tiếp xúc với lò vi sóng, căng thẳng nghề nghiệp và môi trường mãn tính, v.v.) đối với tính nhạy cảm đối với một bệnh nhiễm trùng cụ thể, cũng như đối với mức độ nghiêm trọng của khóa học của nó.