Bong biểu mô sắc tố võng mạc ở điểm vàng là do rối loạn chuyển hóa, giảm tính thấm của màng Bruch dẫn đến tích tụ dịch dưới biểu mô sắc tố. Biểu hiện lâm sàng bằng sự hình thành một nốt cao hình vòm trong hoàng điểm với thành phần trong hoặc đục. Sự tách rời của biểu mô sắc tố võng mạc có thể phức tạp do sự tách rời thanh dịch của biểu mô thần kinh và sự phát triển hơn nữa của màng tân mạch dưới da (J. Kanski, 2006). Có một kỹ thuật phẫu thuật bao gồm thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính trước võng mạc trên khu vực bị bong điểm vàng, sau đó chọc thủng biểu mô thần kinh bị bong ra bằng một dụng cụ. Với sự trợ giúp của xoa bóp, dịch dưới võng mạc được đưa vào khoang thủy tinh thể, sau đó dịch được dẫn lưu từ bên dưới biểu mô sắc tố theo cách tương tự, sau đó không khí được đưa vào khoang thủy tinh thể và bệnh nhân được đặt úp mặt xuống để thở. ngày, do đó đảm bảo sự thích ứng của võng mạc bị bong ra và ổn định các chức năng thị giác (G. E. Stolyarenko, 1989). Sự phát triển của công nghệ phẫu thuật nội soi vi xâm lấn và phẫu thuật laser tạo ra các điều kiện tiên quyết để tìm ra giải pháp cho vấn đề này với ít can thiệp phẫu thuật nhất. Đặc biệt, trong những tình huống mà màng tân mạch dưới võng mạc chưa phát triển và sự bong huyết thanh của biểu mô sắc tố võng mạc được kết hợp với sự bong ra của thủy tinh thể sau. Tỷ lệ bong dịch kính sau tăng theo tuổi và lên đến 50 tuổi - 10% trường hợp, và sau 70 tuổi - 63% (R. Y. Foos, N. C. Wheeler, 1982).
Mục tiêu
Phát triển phương pháp phẫu thuật laser kết hợp để điều trị bong biểu mô sắc tố võng mạc huyết thanh ở điểm vàng, kết hợp với bong dịch kính sau, thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác, với mức độ can thiệp phẫu thuật tối thiểu.
Nguyên liệu và phương pháp
Giai đoạn đầu tiên là quá trình đông máu bằng laser phân định hai hàng xuyên màng võng mạc dọc theo đường viền của nó. Các thông số bức xạ laser: bước sóng - 532 nm, công suất - 100 mW, độ phơi sáng - 100 ms, đường kính - 100 μm. Sau 2 tuần, tái tạo laser YAG được thực hiện ở cạnh dưới của tiêu điểm tách rời. Các thông số bức xạ laser: bước sóng - 1064 nm, năng lượng - 2-4 mJ, số xung - 1-2 (trước khi dịch huyết thanh chảy ra ngoài). Do sự hình thành của một lỗ thoát nước, chất lỏng huyết thanh bắt đầu chảy vào cơ thể thủy tinh thể. Ngày hôm sau, bệnh nhân được chuyển đến phòng mổ, nơi thực hiện chèn ép dịch kính trong dịch kính bằng khí perfluoroethane (C2F6) với hệ số giãn nở là 3,3, tiếp cận vi xâm lấn qua một cổng 25 G. Một kênh dịch kính được hình thành bằng phương pháp mở dịch kính với một bóc tách màng hyaloid phía sau của thể thủy tinh và tiếp cận với khoảng sau hyaloid . Sau đó, thông qua cùng một lối vào, khí C2F6 được đưa vào với nồng độ 100% trong một thể tích tương ứng với thể thủy tinh đã được loại bỏ. Khí được cung cấp cho khoảng sau hyaloid, trong khi hầu hết thể thủy tinh vẫn còn nguyên vẹn. Sau khi hoàn thành ca phẫu thuật, bệnh nhân được nằm úp mặt trong một ngày. Mở rộng trong tối đa 3 ngày, khí đảm bảo trục xuất dịch dưới võng mạc vào khoang thủy tinh thể thông qua việc mở lỗ thủng võng mạc và phù hợp với võng mạc. Sau khi võng mạc được gắn vào, quá trình đông máu bằng laze phân định xuyên đồng tử được thực hiện xung quanh lỗ mở của lỗ thủng võng mạc.
Theo công nghệ mô tả ở trên, 3 bệnh nhân bị bong huyết thanh của biểu mô sắc tố võng mạc ở điểm vàng và bong dịch kính sau kèm theo thoái hóa điểm vàng do tuổi tác đã được phẫu thuật. Chẩn đoán được xác nhận bằng chụp cắt lớp kết hợp quang học và siêu âm B-scan. Giá trị trung bình ban đầu của thị lực đã hiệu chỉnh là 0,01.
kết quả
Trong vòng ba ngày kể từ khi chèn ép, võng mạc bị bong ra trong hoàng điểm sẽ dính lại. Vào ngày thứ tư, việc khoanh vùng đông máu bằng laser xung quanh lỗ mở võng mạc đã được thực hiện. Các bệnh nhân đã được xuất viện sau khi làm đông máu bằng laser với các khuyến nghị hạn chế hoạt động thể chất và thị giác trong hai tháng. Khi xuất viện, giá trị trung bình của thị lực điều chỉnh là 0,05, võng mạc ở vùng hoàng điểm liền kề. Trong thời gian theo dõi 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, chức năng thị giác ổn định, võng mạc có hoàng điểm dính, không có tân mạch hắc mạc.
phát hiện
Phương pháp phẫu thuật bằng laser được phát triển để điều trị bệnh nhân bị bong biểu mô sắc tố võng mạc huyết thanh ở hoàng điểm với thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác, kết hợp với bong dịch kính sau, dường như ít chấn thương và đáng tin cậy hơn. Sự kết hợp giữa phương pháp chọc dò võng mạc bằng laser và phẫu thuật nội soi thông qua đường tiếp cận 25 G cho phép, với mức độ can thiệp phẫu thuật tối thiểu, để đảm bảo võng mạc phù hợp với điểm vàng và ổn định các chức năng thị giác.

Theo một nghiên cứu gần đây, bong biểu mô sắc tố võng mạc (REP) ở mọi kích thước có thể được điều trị hiệu quả bằng cách tiêm ranibizumab hàng tháng hoặc theo yêu cầu ở những bệnh nhân bị thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tân mạch (AMD).

David Sarraf, MD, UCLA, và các đồng nghiệp đã tiến hành phân tích hồi cứu nghiên cứu HARBOR và công bố kết quả trong số tháng 10 của tạp chí Nhãn khoa.

Các tác giả viết: “Liều ranibizumab 0,5 mg hàng tháng hoặc theo yêu cầu (PRN) đã điều trị hiệu quả tình trạng bong RPE ở bệnh nhân AMD tân mạch, đồng thời cải thiện đáng kể thị lực của họ, bất kể tình trạng bong và chiều cao của nó như thế nào”. "Phân tích này không cho thấy bất kỳ lợi ích bổ sung nào của liều ranibizumab cao hơn (2,0 mg)."

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của chúng chưa được hiểu đầy đủ, nhưng sự tách rời RPE xảy ra ở 62% bệnh nhân mắc AMD tân mạch tiến triển và là dấu hiệu quan trọng của mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nếu không điều trị, khoảng một nửa số bệnh nhân bị bong RPE mới được chẩn đoán sẽ bị giảm thị lực đáng kể trong vòng 1 năm.

Sự ra đời của các yếu tố tăng trưởng nội mô chống mạch máu (chống VEGF) đã cải thiện đáng kể việc điều trị AMD tân mạch, nhưng các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ và tiến cứu trước đây đã đưa ra kết quả hỗn hợp với liệu pháp chống VEGF đối với việc tách RPE.

Với suy nghĩ này, Tiến sĩ Sarraf và các đồng nghiệp đã tiến hành phân tích phân nhóm thăm dò của nghiên cứu Giai đoạn 3 HARBOR để đánh giá hiệu quả của việc điều trị các mảnh RPE bị tách rời bằng ranibizumab trong hơn 2 năm. Các tác giả cho biết: “Phân tích phụ HARBOR này là nghiên cứu lớn nhất về những bệnh nhân bị AMD tân mạch và bong RPE được điều trị bằng cách tiêm ranibizumab trong dịch kính”.

Trong HARBOR, 1097 bệnh nhân AMD dưới màng cứng đã được điều trị được chọn ngẫu nhiên vào một trong bốn chế độ tiêm ranibizumab trong dịch kính: 0,5 mg mỗi tháng, 0,5 mg PRN, 2,0 mg mỗi tháng hoặc 2,0 mg PRN. Bệnh nhân được dùng ba liều ranibizumab 0,5 mg hoặc 2,0 mg trong dịch kính ban đầu hàng tháng. Bệnh nhân trong nhóm hàng tháng sau đó tiếp tục điều trị, trong khi nhóm PRN được đánh giá hàng tháng và dùng lại nếu cần trong 21 tháng còn lại dựa trên dữ liệu về thị lực và chụp cắt lớp kết hợp quang phổ (OCT).

Trong phân tích hồi cứu của họ, Tiến sĩ Sarraf và các đồng nghiệp đã phân tích dữ liệu từ tất cả 1097 bệnh nhân và phát hiện ra rằng 598 (54,5%) bị bong RPE lúc ban đầu. Các nhà nghiên cứu đã phân loại các phần tách rời theo chiều cao: nhỏ (35 - 164 micron), trung bình (164,5 - 233 micron), lớn (233,25 - 351 micron) hoặc rất lớn (352 - 1395,5 micron).

Họ phát hiện ra rằng sau 24 tháng, thị lực được điều chỉnh tốt nhất (BCVA) được đo ở tất cả các nhóm đều được cải thiện và thành công có thể so sánh được ở những bệnh nhân bị bong PES lúc ban đầu và không bị bong: ranibizumab 0,5 mg mỗi tháng (+9,0 chữ cái so với +11,3 chữ cái) , ranibizumab 0,5 mg PRN (+8,4 chữ cái so với +7,9 chữ cái), ranibizumab 2,0 mg hàng tháng (+7,1 chữ cái so với +11,1 chữ cái), ranibizumab 2,0 mg PRN (+7,2 chữ cái so với +8,8 chữ cái).

Đánh giá những thay đổi về thị lực trung bình được hiệu chỉnh theo chiều cao của bong da lúc ban đầu, các nhà điều tra cũng nhận thấy những cải thiện tương đương sau 24 tháng ở tất cả các nhóm điều trị ngoại trừ những bệnh nhân có bong da rất lớn (≥352 µm) dùng ranibizumab 2,0 mg mỗi ngày (trung bình , sự thay đổi về thị lực khi hiệu chỉnh là -0,8 chữ cái).

Mặc dù đáp ứng giải phẫu xét về thay đổi trung bình về chiều cao mảng bám so với ban đầu trong hơn 24 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng ranibizumab 2,0 mg (-191,1 μm hàng tháng, PRN -201,6 μm) tốt hơn một chút so với những bệnh nhân dùng ranibizumab 0,5 mg (-155,9 μm hàng tháng , PRN -165,8 μm), điều này không làm tăng thêm thị lực.

Sau 24 tháng, những bệnh nhân dùng ranibizumab 2,0 mg hàng tháng hoặc khi cần thiết cũng có tỷ lệ giải quyết tình trạng bong RPE cao hơn so với những bệnh nhân dùng ranibizumab 0,5 mg hàng tháng hoặc khi cần thiết (70,4% hoặc 57,3% so với 53,2% hoặc 44,5%); Tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng họ không trải qua sự gia tăng nhiều hơn về thị lực (khoảng 7 chữ cái so với 8 đến 9 chữ cái).

Các tác giả cho biết: “Những dữ liệu này cho thấy rằng độ phân giải hoàn toàn của sự tách rời RPE không phải là điều kiện cần thiết để cải thiện thị lực. - Trên thực tế, những bệnh nhân bị bong nhãn cầu rất lớn dùng 2,0 mg ranibizumab hàng tháng bị giảm thị lực trung bình trong 24 tháng, mặc dù tỷ lệ thay đổi thị lực được điều chỉnh so với ban đầu ở những bệnh nhân này rất khác nhau (khoảng -62 - 30 chữ cái )" .

Tuy nhiên, Tiến sĩ Sarraf và cộng sự cũng thừa nhận những hạn chế của nghiên cứu này. Đặc biệt, bởi vì đây là một phân tích hồi cứu phân nhóm khám phá, các phát hiện có thể là kết quả của sự tình cờ và do đó nên được diễn giải một cách thận trọng, họ giải thích. Ngoài ra, do loại tách rời RPE không được đánh giá ban đầu nên không thể xác định được ảnh hưởng của loại tách rời đối với kết quả.

Các tác giả kết luận: "Mặc dù có những hạn chế này, phân tích phụ này vẫn cung cấp dữ liệu chưa có trước đây về hiệu quả của liệu pháp ranibizumab ở khoảng 600 bệnh nhân bị bong RPE".

RỬA MẶT VÀNG. Tình trạng bệnh lý của mắt, trong đó võng mạc bong ra khỏi biểu mô sắc tố ở mức độ nhiều hơn hoặc ít hơn. Khi võng mạc bị bong ra, nó dường như tách thành hai tấm - một trong số chúng (biểu mô sắc tố) vẫn ở nguyên vị trí, tấm còn lại (với các lớp còn lại của võng mạc) được tách ra khỏi biểu mô sắc tố.

Phân biệt bong võng mạc nguyên phát và thứ phát.

Bong võng mạc nguyên phát . Căn nguyên và bệnh sinh. Nó xảy ra do những thay đổi loạn dưỡng ở võng mạc với sự mỏng đi dần dần (đến mức khiếm khuyết mô) và lực kéo căng của võng mạc, chủ yếu liên quan đến những thay đổi trong thể thủy tinh thể. Các yếu tố nguy cơ là: cận thị cao, chấn thương mắt, cơ thể bị rung lắc mạnh. Khi một vết nứt võng mạc được hình thành, các phần chất lỏng của thể thủy tinh sẽ xuyên qua nó dưới võng mạc.

Hình ảnh lâm sàng. Bong võng mạc được biểu hiện bằng sự giảm nhanh chóng về thị lực và xuất hiện điểm tối. Đồng thời, các vật thể nhìn thấy bị biến dạng và cong. Những hiện tượng này thường xảy ra trước photopsia và metamorphopsia. Khi soi đáy mắt, có thể nhìn thấy võng mạc bong ra ở dạng tương đối phẳng hoặc lồi. Đôi khi nó đến gần đầu dây thần kinh thị giác. Khi mắt di chuyển, võng mạc bị bong ra sẽ rung lên do sự hiện diện của dịch dưới võng mạc. Các mạch ở khu vực này quanh co và có màu sẫm hơn. Mạng lưới được tẩy tế bào chết trong suốt, có thể nhìn thấy các nếp gấp nhỏ giống như "gợn sóng biển" trên bề mặt của nó. Độ trong suốt của võng mạc và "gợn sóng biển" là dấu hiệu của sự bong ra sớm, gần đây. Nếu bong ra đã lan đến khu vực của điểm vàng, thì nó trông có màu hơi đỏ trên nền của võng mạc bong ra màu trắng.

Trong trường hợp bong võng mạc giai đoạn đầu, soi đáy mắt thường có thể phát hiện một hoặc nhiều vết đứt. Chúng nổi bật dưới dạng các vùng màu đỏ, tùy thuộc vào loại vỡ (van, đục lỗ), có thể có hình dạng và kích thước khác nhau (tròn, bầu dục, hình móng ngựa). Có thể xảy ra bong võng mạc khỏi đường răng. Rìa của vết rách có màu hơi xỉn hơn so với phần còn lại của võng mạc và có ranh giới rõ ràng. Các trường hợp nghiêm trọng nhất là khi võng mạc bị rách từ đường răng cưa bị quấn xuống hoặc sang một bên, do đó lớp sắc tố phía sau của nó có thể nhìn thấy được. Thông thường, các vết nứt khu trú ở nửa trên của đáy mắt, tại vị trí bám của các cơ xiên. Với các vết nứt võng mạc ở phần dưới của đáy mắt, quá trình diễn ra chậm hơn và thuận lợi hơn. Theo thời gian, nếu không can thiệp phẫu thuật, bong võng mạc tăng lên cả về diện tích và mức độ tồn tại.

Một vài tháng sau khi bắt đầu bong ra, hạ huyết áp rõ rệt của mắt phát triển, võng mạc mờ dần, trở nên mờ đục, "gợn sóng biển" biến mất, các nếp gấp lớn xuất hiện. Các nốt sần của võng mạc bị bong tróc bao phủ đĩa quang và toàn bộ võng mạc hình thành giống như một cái phễu, trên đỉnh của đĩa thị sẽ bắt đầu. Thời gian sau khi bong võng mạc càng lâu thì chức năng của mắt càng kém. Chúng có thể rơi nhiều đến mức một phần nhỏ của trường nhìn vẫn còn, đôi khi không thể xác định được gì cả; thị lực giảm khi nhận thức ánh sáng hoặc cử động tay gần mặt.

Bong võng mạc được gọi là cứng, bất động, nếu sau nhiều ngày nghỉ ngơi nghiêm ngặt trên giường, nó không thay đổi hoặc ít thay đổi vị trí. Xác định độ cứng của võng mạc bị bong có tầm quan trọng lớn trong việc lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật và tiên lượng cuộc mổ.

Với vết rách lớn, bong võng mạc tăng nhanh hơn và dẫn đến mất thị lực ở mắt bị ảnh hưởng sớm hơn so với vết rách nhỏ. Thông thường, khi tuổi thọ của bong võng mạc tăng lên, những khoảng trống mới xuất hiện trong đó, những khoảng trống này cũng xảy ra ở vùng hoàng điểm; chúng hiếm khi được hình thành ban đầu. Sự mờ đục của thể thủy tinh thể có trước bong võng mạc hoặc xảy ra đồng thời với nó và tăng lên trong quá trình “lão hóa” của bong võng mạc. Cường độ mờ đục của thể thủy tinh rất khác nhau. Với sự tách rời lâu dài, hạ huyết áp đáng kể của mắt, viêm mống mắt, viêm màng bồ đào, đục thủy tinh thể phức tạp và mắt bị mù thường phát triển.

Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh, hình ảnh lâm sàng đặc trưng và siêu âm. Việc chẩn đoán các vết nứt (vỡ) võng mạc rất quan trọng, vị trí và hình chiếu chính xác của chúng trên bề mặt màng cứng do thực tế là việc điều trị bong võng mạc dựa trên việc đóng (hoặc phân định) vết nứt.

Phòng ngừa bao gồm việc phát hiện và điều trị kịp thời bệnh lý của võng mạc và cơ thể thủy tinh thể. Để ngăn ngừa bong võng mạc ở mắt thứ hai, quang đông hoặc laser được sử dụng khi có chỉ định.

Sự đối đãi ngoại khoa. Nếu bong ra liền kề sau 2-3 ngày nghỉ ngơi tại giường, thì nó được giới hạn ở đông máu không đục lỗ. Với khả năng di động một phần của võng mạc và bảo toàn độ trong suốt của nó, quá trình đông máu được kết hợp với việc giải phóng dịch dưới võng mạc. Nếu đồng thời có cận thị cao và hạ huyết áp của mắt thì chỉ định khoanh vùng. Trong trường hợp bong cứng hoặc đã phẫu thuật trước đó không thành công, các phẫu thuật xơ hóa được sử dụng để thu nhỏ nhãn cầu (tạo rãnh, xâm lấn củng mạc, trám củng mạc, khoanh tròn, cắt dịch kính, thay thủy tinh thể).

Dự báo phụ thuộc vào tuổi bong ra, trạng thái của võng mạc, sự hiện diện và vị trí của các vết nứt, trạng thái của cơ thể thủy tinh thể, sự lựa chọn chính xác của phương pháp phẫu thuật và hiệu suất hoàn hảo về mặt kỹ thuật của nó. Hoạt động trong giai đoạn đầu sau khi bắt đầu tách rời (tối đa một tháng) thường mang lại kết quả thuận lợi.

Bong võng mạc thứ phát . Căn nguyên và bệnh sinh. Nó phát triển do kết quả của các quá trình bệnh lý khác nhau trong mắt - vết thương xuyên thấu của mắt, vết bầm tím, bệnh viêm nhiễm, khối u, v.v. Cơ chế bệnh sinh rất đa dạng và phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra bong thứ phát.

Hình ảnh lâm sàng phong phú. Như một quy luật, có sự kết hợp của bong võng mạc với những thay đổi khác trong mắt. Với bong da đụng giập, thường có bong võng mạc thường xuyên hơn từ đường răng hoặc ít gặp hơn là vỡ võng mạc ở vùng hố mắt hoặc xích đạo của mắt. Phá vỡ có thể là một hoặc nhiều. Trong các giai đoạn sau sau khi đụng giập, các vết nứt được hình thành do thoái hóa dạng nang của võng mạc hoặc sức căng của võng mạc với sự neo đậu của thể thủy tinh.

Rút bong võng mạc, gây ra bởi sự hình thành các sợi mô liên kết trong cơ thể thủy tinh thể, có thể được quan sát thấy sau khi bị thương ở mắt, xuất huyết thủy tinh thể, các quá trình viêm khác nhau và luôn kết hợp với những thay đổi đặc trưng của các bệnh này.

tách ra xảy ra kết hợp với các bệnh gây ra nó - viêm màng đệm, u hạt truyền nhiễm, tổn thương ngoại bào và các quá trình viêm khác. Bong võng mạc do khối u của mắt là một trong những biểu hiện của chúng.

Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh, các đặc điểm của hình ảnh lâm sàng và các nghiên cứu bổ sung.

Sự đối đãi. Trước hết, việc điều trị căn bệnh tiềm ẩn gây ra sự tách rời. Với bong võng mạc do khối u của mắt, phẫu thuật điều trị sau này. Đối với các dạng bong thứ phát khác, xem Bong võng mạc nguyên phát, Điều trị.

Dự báo phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra bong võng mạc thứ phát và bản chất của bong võng mạc thứ phát.