Xơ cứng bì hệ thống, hay xơ cứng bì hệ thống tiến triển, thuộc nhóm các bệnh viêm mô liên kết hệ thống tự miễn dịch. Nó được đặc trưng bởi một khóa học theo giai đoạn và một loạt các biểu hiện lâm sàng đa hình liên quan đến một tổn thương đặc trưng của da, một số cơ quan nội tạng và hệ thống cơ xương.

Những tổn thương này dựa trên sự rối loạn vi tuần hoàn lan rộng, viêm và xơ hóa tổng quát. Tuổi thọ trong bệnh xơ cứng bì hệ thống phụ thuộc vào bản chất của khóa học, giai đoạn và tổn thương chủ yếu đối với các cơ quan và hệ thống cơ thể.

Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến tuổi và sự sống còn của bệnh nhân

Theo dữ liệu thống kê trung bình, tỷ lệ mắc bệnh chính trong 1 năm trên 1.000.000 dân là từ 2,7 đến 12 trường hợp và tỷ lệ chung của bệnh lý này là từ 30 đến 450 trường hợp mỗi 1 năm trên 1.000.000 dân. Sự phát triển của bệnh có thể xảy ra ở các nhóm tuổi khác nhau, bao gồm cả những người trẻ tuổi (xơ cứng bì vị thành niên).

Tuy nhiên, sự khởi phát của nó thường được ghi nhận nhiều nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50, mặc dù một nghiên cứu chi tiết về các dấu hiệu ban đầu thường bộc lộ ở độ tuổi sớm hơn. Bệnh ảnh hưởng đến phụ nữ (theo nhiều nguồn khác nhau) gấp 3-7 lần so với nam giới. Một sự khác biệt nhỏ hơn về giới tính được ghi nhận trong số liệu thống kê về tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em và người lớn trên 45 tuổi.

Dữ liệu hồi cứu từ các nghiên cứu về sự sống sót của bệnh nhân (có bao nhiêu người sống), tùy thuộc vào các biến thể của quá trình bệnh và với sự phát triển tự nhiên của nó, cho thấy những khác biệt sau:

• trong một quá trình cấp tính, tiến triển nhanh chóng với ưu thế là xơ hóa mô và các triệu chứng ban đầu ở dạng tổn thương da, tuổi thọ không quá 5 năm, trong khi tỷ lệ sống sót chỉ là 4%;
• trong một đợt bán cấp, tiến triển vừa phải, tổn thương hệ thống miễn dịch chiếm ưu thế với các triệu chứng ban đầu ở dạng hội chứng khớp; tuổi thọ có thể lên đến 15 năm, trong khi tỷ lệ sống trong 5 năm đầu là 75%, 10 năm khoảng 61%, 15 năm trung bình là 50%;
• trong một quá trình mãn tính, tiến triển chậm, bệnh lý mạch máu chiếm ưu thế với các dấu hiệu ban đầu ở dạng hội chứng Raynaud; tỷ lệ sống sót trong 5 năm đầu tiên của bệnh - trung bình là 93%, 10 năm - khoảng 87% và 15 năm - 85%.

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh

Những lý do cho sự phát triển của xơ cứng bì hệ thống không được hiểu rõ. Nó bây giờ được coi là một bệnh đa yếu tố gây ra bởi:

1. Khuynh hướng di truyền, các cơ chế riêng lẻ đã được giải mã. Người ta đã xác định được mối liên quan của bệnh với một số kháng nguyên tương thích mô, mối quan hệ của các biểu hiện lâm sàng với các tự kháng thể cụ thể, v.v.. Trước đây, khuynh hướng di truyền đã được tranh luận bởi sự hiện diện của các trường hợp xơ cứng bì hệ thống hoặc trường hợp khác, gần với nó, bệnh lý hoặc rối loạn miễn dịch trong các thành viên gia đình hoặc người thân.

2. Tiếp xúc với virus, trong đó ảnh hưởng chính của cytomegalovirus và retrovirus được xem xét. Người ta cũng chú ý đến việc nghiên cứu vai trò của nhiễm virus tiềm ẩn (tiềm ẩn) được kích hoạt, hiện tượng bắt chước phân tử, v.v. phức hợp, cũng như trong quá trình sinh sản tế bào lympho T gây độc cho tế bào. Chúng phá hủy các tế bào của cơ thể nơi chứa virus.

3. Ảnh hưởng của các yếu tố rủi ro ngoại sinh và nội sinh. Tầm quan trọng đặc biệt gắn liền với:

• hạ thân nhiệt và tiếp xúc thường xuyên và kéo dài với ánh sáng mặt trời;
• rung động;
• bụi silic công nghiệp;
• tác nhân hóa học có nguồn gốc công nghiệp và trong nước - hơi từ chế biến sản phẩm dầu mỏ, vinyl clorua, thuốc trừ sâu, dung môi hữu cơ;
• một số sản phẩm thực phẩm có chứa dầu hạt cải và thực phẩm bổ sung có L-tryptophan;
• cấy ghép và một số chế phẩm y tế, ví dụ, bleomycin (kháng sinh chống ung thư), vắc-xin;
• rối loạn thần kinh nội tiết, tình trạng căng thẳng thường xuyên, xu hướng phản ứng co cứng mạch máu.

Sơ đồ trình bày cơ chế phức tạp của sự phát triển của bệnh

Một tính năng đặc trưng của xơ cứng bì hệ thống là sản xuất quá nhiều protein collagen bởi nguyên bào sợi. Thông thường, điều này góp phần phục hồi các mô liên kết bị hư hỏng và dẫn đến thay thế nó bằng một vết sẹo (xơ cứng, xơ hóa).

Trong các bệnh mô liên kết tự miễn dịch, những thay đổi sinh lý trong điều kiện bình thường được tăng cường quá mức, thu được các dạng bệnh lý. Do sự vi phạm này, mô liên kết bình thường được thay thế bằng mô sẹo, da dày lên và những thay đổi ở khớp và các cơ quan xảy ra. Sơ đồ chung cho sự phát triển của quá trình này như sau.

Virus và các yếu tố rủi ro dựa trên nền tảng của khuynh hướng di truyền ảnh hưởng đến:

1. Cấu trúc mô liên kết, dẫn đến khiếm khuyết trong màng tế bào và tăng chức năng của nguyên bào sợi. Kết quả của việc này là sản xuất quá nhiều collagen, fibrokinetin (một glycoprotein lớn của ma trận gian bào), proteoglycan và glycosaminoglycan, là những protein phức tạp, bao gồm globulin miễn dịch (kháng thể), hầu hết các hormone protein, interferon, v.v.
2. Vi mạch, dẫn đến tổn thương nội mô (biểu mô của thành trong của mạch máu). Do đó, điều này dẫn đến sự gia tăng của myofibroblasts (các tế bào đồng thời tương tự như nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn), sự lắng đọng của tiểu cầu trong các mạch nhỏ và sự kết dính của chúng (dính) trên thành mạch, dẫn đến sự lắng đọng của các sợi fibrin. trên màng trong của các mạch nhỏ, phù nề và suy giảm tính thấm của mạch sau.
3. Hệ thống miễn dịch của cơ thể, dẫn đến sự mất cân bằng của các tế bào lympho T và B liên quan đến sự hình thành phản ứng miễn dịch, do đó chức năng của tế bào trước bị suy giảm và tế bào sau được kích hoạt.

Tất cả những yếu tố này lần lượt gây ra sự phát triển hơn nữa của các rối loạn sau:

• Sự hình thành dư thừa các sợi collagen với quá trình xơ hóa tổng quát tiến triển tiếp theo ở lớp hạ bì, hệ thống cơ xương và các cơ quan nội tạng. Xơ hóa là sự phát triển quá mức của mô liên kết.
• Sản xuất quá nhiều protein collagen trong thành mạch nhỏ, làm dày màng đáy trong chúng và xơ hóa mạch máu, tăng đông máu và huyết khối trong các mạch nhỏ, thu hẹp lòng mạch. Tất cả điều này dẫn đến tổn thương các mạch nhỏ với sự phát triển của chứng co thắt mạch máu thuộc loại hội chứng Raynaud và vi phạm cấu trúc và chức năng của các cơ quan nội tạng.
• Sự gia tăng sự hình thành các cytokine (phân tử thông tin peptide cụ thể), phức hợp miễn dịch và tự kháng thể, cũng dẫn đến viêm lớp lót bên trong của các mạch nhỏ (viêm mạch máu) và theo đó, cũng gây tổn thương các cơ quan nội tạng.

Do đó, các liên kết chính của chuỗi mầm bệnh là:

• vi phạm các cơ chế của các loại miễn dịch tế bào và thể dịch;
• tổn thương các mạch nhỏ với sự phá hủy và rối loạn chức năng của lớp nội mạc của thành mạch, với sự dày lên của màng bên trong và vi huyết khối, với sự thu hẹp lòng của giường vi tuần hoàn máu và vi phạm chính vi tuần hoàn;
• vi phạm quá trình hình thành protein collagen với sự gia tăng hình thành các sợi cơ trơn và collagen, biểu hiện bằng sự tái cấu trúc dạng sợi của mô liên kết của các cơ quan và hệ thống với sự vi phạm chức năng của chúng.

Phân loại xơ cứng bì hệ thống và mô tả ngắn gọn về các dạng riêng lẻ

Khi đưa ra chẩn đoán, các dấu hiệu của xơ cứng bì hệ thống được chỉ định phù hợp với các đặc điểm như hình thức lâm sàng của bệnh, biến thể của quá trình và giai đoạn phát triển của bệnh lý.

Các hình thức lâm sàng sau đây được phân biệt

khuếch tán

Nó phát triển đột ngột và sau 3-6 tháng, nó biểu hiện bằng nhiều hội chứng. Trong vòng 1 năm, có một tổn thương lan rộng, tổng quát của da ở các chi trên và dưới, mặt và thân. Đồng thời hoặc muộn hơn một chút, hội chứng Raynaud phát triển. Tổn thương các mô phổi, thận, đường tiêu hóa và cơ tim xảy ra sớm. Khi nội soi video mao mạch của giường móng được xác định bởi sự suy giảm (giảm) rõ rệt của các mạch nhỏ với sự hình thành các vùng vô mạch (vùng mạch máu) của giường móng. Các xét nghiệm máu cho thấy các kháng thể đối với một loại enzyme (topoisomerase 1) ảnh hưởng đến tính liên tục của phân tử DNA của tế bào.

Giới hạn

Nó được đặc trưng bởi những thay đổi da sần sùi ít gặp hơn, bệnh lý phát triển muộn hơn và chậm hơn, hội chứng Raynaud kéo dài, tăng huyết áp động mạch phổi phát triển muộn, hạn chế tổn thương da ở các vùng mặt, tay và chân, phát triển muộn. vôi hóa da, giãn mao mạch và tổn thương đường tiêu hóa. Khi tiến hành nội soi mao mạch, các mạch nhỏ giãn ra được xác định mà không có sự hiện diện của các vùng vô mạch rõ rệt. Trong các xét nghiệm máu tĩnh mạch, các tự kháng thể kháng trung tâm (kháng nhân) cụ thể chống lại các thành phần khác nhau của nhân tế bào được phát hiện.

đi qua

Đặc điểm của dạng này là sự kết hợp các triệu chứng của bệnh xơ cứng bì hệ thống với các triệu chứng của một hoặc nhiều bệnh lý mô liên kết hệ thống khác - viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ hoặc viêm đa cơ, v.v.

Xơ cứng bì không xơ cứng bì

Hoặc một dạng nội tạng tiến triển mà không làm dày da, nhưng với hội chứng Raynaud và các dấu hiệu tổn thương các cơ quan nội tạng - với chứng xơ phổi, sự phát triển của bệnh xơ cứng bì cấp tính ở thận, tổn thương tim, đường tiêu hóa. Các kháng thể tự miễn đối với Scl-70 (topoisomerase hạt nhân) được xác định trong máu.

Bệnh xơ cứng bì hệ thống ở trẻ vị thành niên

Bắt đầu phát triển trước 16 tuổi theo loại tuyến tính (thường là không đối xứng) hoặc xơ cứng bì khu trú. Với tuyến tính - các vùng da có thay đổi về sẹo (thường là trên da đầu, sau mũi, trên trán và mặt, ít gặp hơn ở chi dưới và ngực) là tuyến tính. Với hình thức này, có xu hướng hình thành co cứng (hạn chế cử động ở khớp) và khả năng xuất hiện dị tật trong sự phát triển của các chi. Những thay đổi bệnh lý trong các cơ quan nội tạng là khá nhỏ và được phát hiện chủ yếu trong quá trình nghiên cứu dụng cụ.

cảm ứng

Sự phát triển của nó rõ ràng liên quan đến thời gian ảnh hưởng của các yếu tố môi trường (hóa chất, lạnh, v.v.). Da dày lên phổ biến, thường lan tỏa, đôi khi phối hợp với tổn thương mạch máu.

xơ cứng bì

Nó được biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng Raynaud bị cô lập, kết hợp với hình ảnh mao mạch và / hoặc những thay đổi miễn dịch đặc trưng của bệnh.

Các biến thể của xơ cứng bì hệ thống, tùy thuộc vào bản chất của khóa học và tốc độ tiến triển

1. Biến thể cấp tính, tiến triển nhanh - trong 2 năm đầu tiên kể từ khi phát bệnh, xơ hóa lan tỏa tổng quát của da và các cơ quan nội tạng, chủ yếu là phổi, tim và thận, phát triển. Trước đây, trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhanh chóng kết thúc bằng cái chết. Với việc sử dụng liệu pháp thích hợp hiện đại, tiên lượng được cải thiện phần nào.
2. Bán cấp tính, tiến triển vừa phải. Theo các triệu chứng lâm sàng và dữ liệu phòng thí nghiệm, nó được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của các dấu hiệu của quá trình viêm miễn dịch - phù nề da dày đặc, viêm cơ, viêm khớp. Hội chứng chéo không phải là hiếm.
3. mãn tính, tiến triển từ từ. Biến thể này của bệnh xơ cứng bì hệ thống được phân biệt bởi: sự chiếm ưu thế của các tổn thương mạch máu - sự tồn tại lâu dài (trong nhiều năm) của hội chứng Raynaud ở giai đoạn đầu của bệnh, đi kèm với sự phát triển chậm của các thay đổi da rõ rệt vừa phải; sự gia tăng dần dần các rối loạn liên quan đến thiếu máu cục bộ (suy dinh dưỡng) của các mô; sự phát triển dần dần của tăng huyết áp phổi và tổn thương đường tiêu hóa.

Các giai đoạn của bệnh

1. Ban đầu - sự hiện diện của 1 đến 3 nội địa hóa của bệnh.
2. Giai đoạn toàn thể hóa, phản ánh tính chất hệ thống của các tổn thương với tính chất đa triệu chứng của các biểu hiện của quá trình.
3. Giai đoạn cuối, hoặc muộn, được đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng của một hoặc nhiều cơ quan - suy hô hấp, tim hoặc thận.

Việc sử dụng ba tham số được liệt kê trong công thức chẩn đoán bệnh cho phép bạn định hướng bản thân liên quan đến việc chuẩn bị chương trình điều trị cho bệnh nhân.

triệu chứng chính

Dựa trên cơ chế phát triển của bệnh xơ cứng bì hệ thống và mức độ phổ biến của các tổn thương, số lượng lớn và sự đa dạng của các triệu chứng của bệnh này là khá dễ hiểu. Tuy nhiên, với sự phát triển của quá trình, có một số khả năng nhất định để chẩn đoán bệnh lý ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển, dự đoán và ảnh hưởng đến tuổi thọ của bệnh nhân.

Chẩn đoán được thực hiện có tính đến các dấu hiệu đặc trưng ban đầu và xa hơn:

1. Sự thất bại của da ở dạng phù nề dày đặc.
2. Rối loạn mạch máu và hội chứng Raynaud.
3. Thiệt hại cho hệ thống cơ xương.
4. Thay đổi trong các cơ quan nội tạng.

Khiếu nại của bệnh nhân trong giai đoạn đầu

Bệnh nhân lưu ý suy nhược chung, mệt mỏi, khó chịu, thường sốt, không quá 38 °, chán ăn, trọng lượng cơ thể, v.v. bệnh lý trước khi xuất hiện các triệu chứng đặc trưng.

Da và niêm mạc

Tổn thương da là một trong những triệu chứng chẩn đoán chính của bệnh và phát triển ở hầu hết bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Quá trình thay đổi đặc trưng của da, tập trung chủ yếu ở mặt và tay, trong quá trình phát triển của nó trải qua các giai đoạn sau:

• phù dày đặc;
• quy nạp;
• teo.

Chúng dẫn đến sự nghèo nàn của nét mặt ("hypomimia"). Khuôn mặt của người bệnh có vẻ ngoài "giống như mặt nạ" đặc trưng - da mặt dày lên, săn chắc và căng ra, đầu mũi nhọn ra, xung quanh miệng xuất hiện các nếp gấp dọc và nếp nhăn, thu vào như một cái túi ( triệu chứng "túi"), đường kính của lối vào khoang miệng giảm. Xơ cứng bì toàn thân có thể kết hợp với hội chứng Sjögren.

Những thay đổi ở bàn tay được thể hiện bằng xơ cứng, cũng được đặc trưng bởi phù nề dày đặc, xơ hóa và chai cứng của da, dẫn đến cảm giác cứng, đặc biệt là vào buổi sáng, tăng giới hạn phạm vi chuyển động, thay đổi cử động. sự xuất hiện của các ngón tay, có được hình dạng của "xúc xích".

Những triệu chứng này giúp thiết lập chẩn đoán chính xác ngay cả khi kiểm tra trực quan đầu tiên của bệnh nhân.

Ở dạng lan tỏa của bệnh, phù nề, chai cứng và teo da vượt ra ngoài khuôn mặt và bàn tay. Chúng lan ra da thân, chi dưới và chi trên. Cùng với những dấu hiệu này, người ta thường quan sát thấy các vùng da bị giảm sắc tố hạn chế hoặc lan rộng hoặc mất sắc tố hoàn toàn, cũng như tăng sắc tố khu trú hoặc lan tỏa.

Dưới da, như một biểu hiện muộn hơn, hình thành vôi hóa (tích tụ muối canxi), có thể dẫn đến hoại tử pho mát, phá hủy mô và loét với sự giải phóng một khối pho mát (ở dạng vụn) trong tự nhiên.

Để thiết lập chẩn đoán sớm, kỹ thuật "điểm số da" 4 điểm rất quan trọng, giúp đánh giá các biểu hiện ban đầu như mức độ ban đầu của da bị nén do phù nề. Phương pháp này dựa trên việc sờ nắn da ở 17 vùng - ở mặt, ngực, bụng và các vùng đối xứng của chi trên và chi dưới. Kết quả kiểm tra được đánh giá bằng điểm:

• không có bất kỳ thay đổi nào - 0 điểm;
• mật độ của da không đáng kể, nếu da tương đối nhẹ, nhưng khó khăn hơn bình thường, có thể gấp lại - 1 điểm;
• mật độ vừa phải, nếu da khó gấp - 2 điểm;
• mật độ phát âm, "giống như bảng" - 3 điểm.

Khi kiểm tra sinh thiết da, xơ hóa dữ dội được xác định.

Xơ cứng bì toàn thân có thể gây sổ mũi dai dẳng không?

Màng nhầy bị ảnh hưởng khá thường xuyên đồng thời với da. Điều này được biểu hiện bằng viêm mũi teo hoặc teo, kèm theo khô và nghẹt mũi dai dẳng khó điều chỉnh, viêm họng, viêm miệng, tăng độ dày, teo và rút ngắn dây hãm của lưỡi, đây là dấu hiệu đặc trưng của sự tham gia của màng nhầy trong quá trình.

bệnh lý mạch máu

Thường liên quan đến rối loạn da. Đây là một biểu hiện sớm và thường xuyên của bệnh xơ cứng bì toàn thân, phản ánh bản chất tổng quát (phổ biến) của bệnh. Dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh lý mạch máu là hội chứng Raynaud. Đây là một cuộc khủng hoảng co cứng mạch máu đối xứng của các động mạch và tiểu động mạch tận cùng, do đó việc cung cấp máu cho các mô bị xáo trộn (thiếu máu cục bộ).

Các cuộc tấn công đi kèm với sự thay đổi màu sắc hai hoặc ba giai đoạn liên tiếp (xanh xao - tím tái - đỏ) của da ngón tay, ít thường xuyên hơn là ngón chân, với sự xuất hiện đồng thời của đau, dị cảm, tê ở chúng. Mặc dù khu vực chủ yếu tập trung ở các ngón tay, nhưng các triệu chứng này có xu hướng lan trực tiếp ra toàn bộ bàn tay, bàn chân và đôi khi đến đầu mũi, lưỡi và cằm, gây ra chứng loạn vận ngôn (rối loạn phát âm).

Do co thắt xảy ra trong các mạch đã bị thay đổi thành nên cơn co giật kéo dài. Các cuộc tấn công của hội chứng Raynaud có thể xảy ra một cách tự nhiên, nhưng thường thì chúng phát triển dưới ảnh hưởng của yếu tố cảm lạnh hoặc tâm lý.

Mức độ nghiêm trọng của chúng được đánh giá theo mức độ hoặc điểm:

• Tôi độ - sự hiện diện của chỉ những thay đổi về màu da mà không có cảm giác chủ quan và thay đổi dinh dưỡng.
• Độ II - cảm giác đau, ngứa ran hoặc tê ở các ngón tay khi hội chứng tấn công. Có thể có những vết sẹo đơn lẻ trên da của các ngón tay.
• Độ III - đau dữ dội trong một cuộc tấn công hoặc / và vết loét đơn lẻ không lành.
• Độ IV - nhiều vết loét hoặc các vùng hoại thư.

Co thắt mạch máu và những thay đổi trong thành dẫn đến suy dinh dưỡng mô và rối loạn dinh dưỡng - phát triển, khô da và vi phạm cứu trợ da, biến dạng móng, loét và mưng mủ đau đớn, lâu lành và tái phát.

Các vết loét dinh dưỡng chủ yếu nằm trên các phalang cuối của ngón tay ("loét kỹ thuật số"), cũng như ở những nơi chịu tác động cơ học lớn nhất - ở khu vực khớp khuỷu tay và đầu gối, xương gót chân và mắt cá chân. Trên các đốt xa của ngón tay, người ta thường tìm thấy những vết sẹo chấm (một triệu chứng của "chuột cắn"), được hình thành do quá trình teo.

Các đầu ngón tay giảm thể tích, trở nên mỏng hơn do sự tiêu xương của các phalang móng tay (acroosteolysis). Ngoài ra, hoại tử da và hoại thư có thể phát triển, sau đó là tự cắt cụt ở đốt xa và thậm chí đốt ngón giữa.

Trong quá trình mãn tính của quá trình trên mặt, mặt trước và mặt sau của ngực, trên các chi, trên màng nhầy của môi, vòm miệng cứng và lưỡi, thường có thể phát hiện giãn mao mạch xảy ra sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm từ khi bắt đầu bệnh và giống như vôi hóa, biểu hiện muộn của bệnh xơ cứng bì hệ thống.

Hệ thống cơ xương

Tổn thương khớp và các mô quanh khớp

Biểu hiện thường xuyên nhất và đôi khi đầu tiên của bệnh xơ cứng bì hệ thống là tổn thương khớp, biểu hiện bằng:

• triệu chứng "ma sát gân", thường xảy ra trước tình trạng cứng da; nó xảy ra do xơ cứng mô của vỏ gân và bản thân gân và được định nghĩa là tiếng “giòn” khi sờ nắn các khớp trong quá trình vận động tích cực ở chúng;
• đau đa khớp, ít gặp hơn là viêm đa khớp dạng thấp, nhưng không có những thay đổi phá hủy rõ rệt ở khớp; đồng thời, những thay đổi ăn mòn trên bề mặt khớp được tìm thấy ở 20% bệnh nhân;
• cứng khớp, đặc biệt là bàn tay, chủ yếu sau một đêm ngủ dậy;
• sự phát triển của co rút uốn cong trong khớp, chủ yếu là do những thay đổi trong màng hoạt dịch, dây chằng quanh khớp, gân và cơ;
• hủy xương (tái hấp thu) xương trong khu vực của các phalang đầu xa của ngón tay, biểu hiện bằng sự biến dạng và rút ngắn phần sau, và đôi khi có sự hủy xương của các mỏm hàm dưới và một phần ba xa của xương bán kính.

Sự khởi đầu của bệnh viêm khớp là đặc trưng nhất của dạng chéo của bệnh xơ cứng bì hệ thống và quá trình bán cấp của nó.

Sự tham gia của mô cơ

Nó được thể hiện bằng một trong các dạng bệnh cơ (loạn dưỡng cơ):

• bệnh cơ xơ không tiến triển có tính chất không viêm - dạng phổ biến nhất trong bệnh này; biểu hiện bằng sự yếu cơ vừa phải ở các nhóm cơ gần và tăng nhẹ nồng độ creatine phosphokinase trong máu (một loại enzyme được tìm thấy trong các mô cơ);
• viêm, kèm theo yếu và đau cơ, tăng nồng độ creatine phosphokinase trong máu từ 2 lần trở lên, cũng như những thay đổi viêm trong kết quả nghiên cứu mẫu sinh thiết cơ và trong kết quả điện cơ.

Ngoài ra, dạng lan tỏa của bệnh đi kèm với sự phát triển của chứng teo cơ do co rút và suy giảm khả năng vận động của khớp.

Cơ quan nội tạng

Đường tiêu hóa (GI)

Xơ cứng bì hệ thống với tổn thương đường tiêu hóa xảy ra ở 70% bệnh nhân. Bất kỳ bộ phận nào của đường tiêu hóa đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng 70-85% là thực quản (viêm thực quản xơ cứng bì) và ruột.

thực quản

Hạ huyết áp (giảm trương lực) của thực quản là dạng tổn thương phổ biến nhất không chỉ đối với phần sau mà còn đối với toàn bộ đường tiêu hóa. Cơ sở hình thái của nó là xơ hóa và teo lan rộng các cơ trơn của thành thực quản. Các triệu chứng đặc trưng là khó nuốt, ợ nóng liên tục, cảm giác có cục thức ăn sau xương ức, trầm trọng hơn sau khi ăn và/hoặc ở tư thế nằm ngang.

Trong quá trình nội soi thực quản và chụp X-quang, người ta xác định được phần dưới của thực quản bị thu hẹp, do đó việc ăn thức ăn khô và rắn gặp khó khăn đáng kể, và phần trên (2/3) mở rộng, không có sóng nhu động và thành thiếu tính đàn hồi (độ cứng), đôi khi có thể thoát vị thực quản. Do trương lực thấp của cơ thắt thực quản dưới, axit trong dạ dày trào ngược vào thực quản (trào ngược dạ dày thực quản) và hình thành các vết trợt, loét và hẹp sẹo ở đó, kèm theo chứng ợ nóng dữ dội và đau dữ dội sau xương ức.

Với một đợt bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài ở một số bệnh nhân, sự thay thế biểu mô niêm mạc thực quản bằng các tế bào giống hệt biểu mô niêm mạc dạ dày hoặc thậm chí ruột non (chuyển sản) có thể xảy ra, dẫn đến sự phát triển của ung thư thực quản. .

Dạ dày và tá tràng

Hạ huyết áp của dạ dày và tá tràng là nguyên nhân dẫn đến vi phạm quá trình di tản khối thức ăn và giữ lại trong dạ dày. Điều này gây ra cảm giác no nhanh trong bữa ăn, ợ hơi thường xuyên, đau và cảm giác nặng nề ở vùng thượng vị, đôi khi chảy máu dạ dày do hình thành nhiều telangiectasias, xói mòn và loét ở niêm mạc.

Thay đổi trong ruột

Chúng xảy ra ít thường xuyên hơn nhiều so với ở thực quản, ngoại trừ ruột già, tần suất gần như giống nhau. Tuy nhiên, triệu chứng của bệnh lý đường ruột trong toàn bộ phòng khám xơ cứng bì hệ thống thường trở thành triệu chứng hàng đầu. Đặc trưng nhất là:

• dấu hiệu viêm tá tràng giống loét dạ dày tá tràng;
• với sự phát triển chủ yếu của bệnh lý ở ruột non, rối loạn hấp thu, biểu hiện bằng đầy hơi, triệu chứng tắc ruột non do liệt một phần (hiếm gặp), hội chứng kém hấp thu - tiêu chảy thường xuyên với một lượng lớn chất béo trong phân (phân mỡ), xen kẽ với táo bón và dẫn đến trọng lượng cơ thể giảm đáng kể;
• với tổn thương ruột già, táo bón dai dẳng và thường xuyên xảy ra (ít hơn 2 lần đại tiện độc lập mỗi tuần), đại tiện không tự chủ, tắc ruột tái phát một phần có thể phát triển.

hệ hô hấp

Chúng bị ảnh hưởng trong hơn 70% trường hợp và trong những thập kỷ gần đây đã trở thành nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Tổn thương phổi đi kèm với viêm phổi quanh ổ lặp đi lặp lại, hình thành khí phế thũng, u nang dưới màng phổi, áp xe, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi tự phát lặp đi lặp lại, ung thư phổi, xảy ra thường xuyên hơn 3-5 lần so với các nhóm tuổi tương ứng không có xơ cứng bì hệ thống, dần dần (trong vòng 2-10 năm) phát triển suy phổi. Những thay đổi trong phổi xảy ra dưới dạng hai biến thể lâm sàng và hình thái:

1. Theo loại tổn thương kẽ (bệnh phổi kẽ), được đặc trưng bởi xơ hóa phổi và xơ cứng phổi lan tỏa, rõ rệt nhất ở phần dưới của phổi. Những thay đổi bệnh lý đã phát triển trong năm năm đầu tiên của bệnh và rõ rệt nhất ở những người mắc bệnh lan tỏa. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ cứng bì hệ thống không đặc hiệu - ho khan, thường xuyên bị ho khan, khó thở khi thở ra khó khăn, mệt mỏi và có tiếng thở khò khè giống như tiếng "lách tách giấy bóng kính" (khi nghe tim mạch) ở phần dưới phía sau của phổi.
   Kiểm tra cho thấy khả năng sống của phổi giảm, mô phổi tăng cường và biến dạng ở phần dưới (trên phim X-quang), chụp cắt lớp vi tính - mô phổi sẫm màu không đồng đều (triệu chứng kính mờ) và hình ảnh của “phổi tổ ong” (ở giai đoạn sau).
2. Tăng huyết áp phổi đơn độc (nguyên phát) do tổn thương mạch máu ở phổi, hoặc thứ phát (10%), phát triển do bệnh lý mô kẽ ở giai đoạn cuối của bệnh xơ cứng bì hệ thống. Tăng huyết áp phổi của cả hai loại thường phát triển 10 năm sau khi phát bệnh ở 10-40%. Triệu chứng chính của nó là khó thở tiến triển nhanh chóng (trong vài tháng). Các biến chứng chính của tăng huyết áp động mạch phổi là bệnh tâm phế với suy thất phải, cũng như huyết khối động mạch phổi với kết cục tử vong, như một quy luật.

Những thay đổi trong trái tim

Chúng đại diện cho một trong những khu vực bất lợi và thường xuyên nhất (16-90%) của bệnh và là nguyên nhân đầu tiên gây ra cái chết đột ngột ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Những thay đổi là:

• rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim (trong 70%), đặc biệt làm xấu đi tiên lượng của bệnh;
• sự phát triển của viêm cơ tim (trong trường hợp này, tỷ lệ sống sót là thấp nhất), đặc biệt là ở những người bị viêm đa cơ;
• tổn thương màng trong tim (nội tâm mạc) với sự phát triển của các khuyết tật van, chủ yếu là van hai lá;
• sự phát triển của viêm màng ngoài tim dính hoặc (ít gặp hơn), có thể gây chèn ép tim;
• suy tim, rất hiếm khi phát triển, nhưng được đặc trưng bởi khả năng chống lại việc sử dụng thuốc điều chỉnh.

Các triệu chứng chính là khó thở khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi, cảm giác khó chịu và đau âm ỉ kéo dài ở xương ức và bên trái, đánh trống ngực và tim đập nhanh, cảm giác rung ở vùng tim .

Tổn thương thận

Do sự sẵn có của các loại thuốc hiệu quả hiện đại, nó tương đối hiếm. Chúng dựa trên những thay đổi trong các tiểu động mạch của thận, đây là nguyên nhân gây ra sự hoại tử hạn chế của mô thận do vi phạm nguồn cung cấp máu đầy đủ của nó.

Thông thường, những thay đổi này tiềm ẩn, với các rối loạn chức năng nhỏ, chỉ được xác định bằng xét nghiệm máu và nước tiểu. Ít phổ biến hơn, viêm cầu thận hoặc bệnh thận mãn tính tiềm ẩn phát triển.

Những thay đổi rõ rệt ở dạng khủng hoảng thận xơ cứng bì (bệnh thận cấp tính) phát triển trong khoảng 5-10% (chủ yếu ở dạng xơ cứng bì hệ thống lan tỏa). Nó được đặc trưng bởi tăng huyết áp động mạch thận khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh chóng, tăng hàm lượng protein cao trong nước tiểu và suy thận. Chỉ có 23% bệnh nhân mắc bệnh thận cấp sống sót sau 5 năm. Nói chung, với tổn thương thận trên 15 năm, chỉ có 13% sống sót, trong khi không có biến chứng này, khoảng 72%.

Các phương pháp mới nhất để chẩn đoán bệnh xơ cứng bì hệ thống

Các xét nghiệm tương đối mới trong phòng thí nghiệm bao gồm các phương pháp xác định kháng thể kháng nhân (ANA):

• kháng thể với topoisomerase-1 (Scl-70), với sự hiện diện của hội chứng Raynaud đơn độc, là dấu hiệu báo trước sự phát triển của bệnh xơ cứng bì hệ thống (thường lan tỏa);
• dấu hiệu sinh miễn dịch HLA-DR3/DRw52; sự hiện diện của chúng kết hợp với các kháng thể đối với Scl-70 cho thấy nguy cơ xơ phổi tăng gấp 17 lần;
• kháng thể kháng trung tâm - hiện diện ở 20% bệnh nhân, theo quy định, với một dạng bệnh lý hạn chế; cũng được coi là một dấu hiệu bệnh khi có hội chứng Raynaud đơn độc;
• kháng thể kháng RNA polymerase III - gặp ở 20-25%, chủ yếu ở dạng lan tỏa và tổn thương thận; chúng có liên quan đến tiên lượng xấu.

Ít thường xuyên hơn, sự hiện diện của các tự kháng thể khác được xác định, tần suất của chúng ít hơn nhiều trong bệnh. Chúng bao gồm kháng thể với Pm-Scl (3-5%), với U 3 -RNP (7%), với U 1 -RNP (6%) và một số kháng thể khác.

Các khuyến nghị lâm sàng cho bệnh xơ cứng bì hệ thống do Hiệp hội các nhà thấp khớp học Nga đề xuất, bao gồm các phương pháp kiểm tra dụng cụ bổ sung để làm rõ bản chất và mức độ tổn thương của các cơ quan khác nhau:

• đối với đường tiêu hóa - nội soi thực quản, chụp X quang tương phản, đo áp suất trong thực quản, đo pH dạ dày nội soi, sinh thiết vùng dị sản của thực quản;
• đối với hệ hô hấp - phép đo thể tích cơ thể, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, xác định khả năng hô hấp bên ngoài và khả năng khuếch tán của phổi thông qua phép đo phế dung và kỹ thuật thở một lần có nín thở;
• để xác định tăng áp động mạch phổi và tổn thương tim - Siêu âm Doppler tim, điện tâm đồ và thông tim phải, theo dõi điện tâm đồ Holter, xạ hình đồng vị phóng xạ;
• cho da, cơ, màng hoạt dịch của khớp và mô của các cơ quan nội tạng - nghiên cứu sinh thiết;
• nội soi mao mạch video trường rộng của móng tay, "điểm da" (mô tả ở trên).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt xơ cứng bì hệ thống được thực hiện với các bệnh và hội chứng mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm khớp dạng thấp, bệnh Raynaud, xơ cứng bì hạn chế, xơ cứng bì Buschke, giả xơ cứng bì, xơ hóa đa ổ, xơ cứng bì liên quan đến khối u, Werner và Rothmund-Thomson hội chứng.

Chẩn đoán xơ cứng bì hệ thống được thực hiện trên cơ sở kết hợp các triệu chứng lâm sàng (ưu tiên), phương pháp dụng cụ và phòng thí nghiệm. Với mục đích này, Hiệp hội các nhà thấp khớp của Nga khuyến nghị sử dụng các tiêu chí như các đặc điểm cơ bản và bổ sung cho phép chẩn đoán phân biệt. Để thiết lập chẩn đoán đáng tin cậy, chỉ cần có 3 trong số các dấu hiệu chính được liệt kê bên dưới hoặc một trong các dấu hiệu chính (thay đổi da xơ cứng bì, thay đổi đặc trưng ở cơ quan tiêu hóa, thoái hóa xương móng tay) kết hợp với ba dấu hiệu bổ sung trở lên .

Các tính năng chính bao gồm:

1. Tổn thương da xơ cứng bì.
2. Hội chứng Raynaud và các vết loét và/hoặc vết sẹo ở ngón tay.
3. Tổn thương cơ-khớp với sự phát triển của co rút.
4. vôi hóa da.
5. tiêu xương.
6. Xơ hóa các phần cơ bản của phổi.
7. Sự thất bại của nhân vật xơ cứng đường tiêu hóa.
8. Sự phát triển của xơ cứng cơ tim vĩ mô với rối loạn dẫn truyền và nhịp tim.
9. Bệnh xơ cứng bì cấp tính.
10. Kết quả đặc trưng của nội soi mao mạch video của giường móng tay.
11. Phát hiện các kháng thể kháng nhân đặc hiệu như vậy, chủ yếu là kháng Scl-70, kháng thể kháng trung tâm và kháng thể kháng RNA polymerase III.

Dấu hiệu bổ sung:

• Giảm trọng lượng cơ thể hơn 10 kg.
• Rối loạn dinh dưỡng mô.
• Sự hiện diện của viêm đa thanh, như một quy luật, ở dạng chất kết dính (dính).
• Telangiectasias.
• Khóa học mãn tính của bệnh thận.
• Đau đa khớp.
• Đau dây thần kinh sinh ba (trigimenitis), viêm đa dây thần kinh.
• Tăng ESR hơn 20 mm/giờ.
• Nồng độ gamma globulin trong máu tăng cao, vượt quá 23%.
• Sự hiện diện của yếu tố kháng nhân (ANF) hoặc tự kháng thể đối với DNA.
• Xác định yếu tố thấp khớp.

Điều trị bệnh xơ cứng bì toàn thân

Điều trị bệnh kéo dài, thường là suốt đời. Nó nên được thực hiện toàn diện, tùy thuộc vào hình thức bệnh lý, bản chất của khóa học và sự tham gia của các cơ quan và hệ thống nhất định trong quá trình này.

Hiệu quả của liệu pháp giảm đáng kể so với sự hiện diện của các yếu tố rủi ro trên, cũng như sự hiện diện của các yếu tố kích động như chế độ ăn uống không lành mạnh, hút thuốc (!), Uống rượu và năng lượng (!), Đồ uống, cà phê và đồ uống pha chế mạnh trà, căng thẳng về thể chất và thần kinh, nghỉ ngơi không đủ.

Có thể tắm nắng với bệnh xơ cứng bì hệ thống?

Bức xạ tia cực tím là một trong những yếu tố rủi ro khá cao có thể dẫn đến đợt cấp của bệnh. Do đó, ở những nơi không được bảo vệ khỏi ánh sáng mặt trời, đặc biệt là trong thời gian hoạt động của mặt trời gia tăng, là điều không mong muốn. Nghỉ ngơi trên bờ biển không bị chống chỉ định, nhưng chỉ trong những tháng mùa thu và có thể ở trong bóng râm. Cũng cần phải luôn sử dụng các loại kem có mức độ bảo vệ tối đa khỏi tia cực tím.

Đặc điểm dinh dưỡng

Dinh dưỡng trong bệnh xơ cứng bì toàn thân có tầm quan trọng nhất định, nên được tái sử dụng với thời gian nghỉ ngắn giữa các bữa ăn với khối lượng nhỏ, đặc biệt là khi thực quản bị tổn thương. Nên loại trừ thực phẩm gây dị ứng và tiêu thụ thực phẩm có đủ hàm lượng protein (sữa và các sản phẩm từ sữa, pho mát không cay, thịt và cá), các nguyên tố vi lượng và đa lượng, đặc biệt là muối canxi.

Trong trường hợp chức năng thận bị suy giảm (bệnh thận, suy thận), nên dùng liều lượng protein nghiêm ngặt, và trong trường hợp tổn thương các bộ phận khác nhau của đường tiêu hóa, cần tuân thủ chế độ ăn kiêng và chế biến thực phẩm tương ứng với các rối loạn của các cơ quan này. có tính đến các chi tiết cụ thể của dinh dưỡng trong bệnh xơ cứng bì.

Cũng nên hạn chế ăn carbohydrate, đặc biệt là khi dùng thuốc glucocorticosteroid và một lượng vừa đủ rau, quả mọng và trái cây có hàm lượng đường thấp.

Nguyên tắc cai nghiện và phục hồi chức năng

Các mục tiêu chính của trị liệu là:

• đạt được giai đoạn thuyên giảm hoặc ngăn chặn tối đa có thể hoạt động của quá trình;
• ổn định trạng thái chức năng;
• ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến những thay đổi trong mạch máu và sự tiến triển của xơ hóa;
• ngăn ngừa thiệt hại cho các cơ quan nội tạng hoặc sửa chữa các vi phạm hiện có về chức năng của chúng.

Điều trị đặc biệt tích cực nên trong những năm đầu tiên sau khi phát hiện bệnh, khi những thay đổi chính và quan trọng nhất trong các hệ thống và cơ quan của cơ thể diễn ra mạnh mẽ. Trong giai đoạn này, vẫn có thể giảm mức độ nghiêm trọng của quá trình viêm và giảm hậu quả dưới dạng thay đổi xơ hóa. Hơn nữa, vẫn còn cơ hội để tác động đến những thay đổi xơ hóa đã hình thành về mặt phát triển đảo ngược một phần của chúng.

1. Kuprenil (D-penicillamine) ở dạng viên, có tác dụng chống viêm, ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất trong các mô liên kết và tác dụng chống rung rõ rệt. Cái sau chỉ được thực hiện sau khi nộp đơn trong sáu tháng - một năm. Kuprenil là loại thuốc được lựa chọn cho sự tiến triển nhanh chóng của bệnh lý, quá trình xơ hóa da lan tỏa và xơ hóa tích cực. Nó được quy định với liều lượng tăng dần và sau đó giảm dần. Liều duy trì được thực hiện trong 2 đến 5 năm. Do các tác dụng phụ có thể xảy ra (tác dụng độc đối với thận, suy giảm chức năng ruột, viêm da, ảnh hưởng đến các cơ quan tạo máu, v.v.), được quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân, thuốc được sử dụng dưới sự giám sát y tế liên tục.
2. Thuốc ức chế miễn dịch Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide và các loại khác. Methotrexate có tác dụng hiệu quả đối với hội chứng da, tổn thương cơ và khớp, đặc biệt là ở giai đoạn đầu, viêm của bệnh. Cyclophosphamide được sử dụng với hoạt tính cao của quá trình, tổn thương phổi kẽ với sự hình thành xơ phổi (chỉ định tuyệt đối cho việc sử dụng), sự hiện diện của những thay đổi miễn dịch rõ rệt và trong trường hợp không có tác dụng đáng chú ý từ phương pháp điều trị đã sử dụng trước đó.
3. Các tác nhân enzyme (Lidase và Ronidase) - phá vỡ mucopolysacarit và giảm độ nhớt của axit hyaluronic. Chúng được quy định cho một quá trình mãn tính bằng các đợt tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, cũng như ở dạng điện chuyển ion và các ứng dụng trong khu vực mô cứng hoặc co rút.
4. Glucocorticosteroid (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) - được quy định cho hoạt động của quá trình cấp độ II hoặc III, cũng như trong các trường hợp cấp tính hoặc bán cấp. Việc sử dụng chúng được thực hiện với việc theo dõi liên tục chức năng thận.
5. Thuốc điều trị mạch máu - chủ yếu là thuốc chẹn kênh canxi (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Captopril, Kapoten, v.v.), đã được kê đơn ở giai đoạn đầu của bệnh, prostanoids (Iloprost, Vazaprostan) , thuốc đối kháng thụ thể endothelin (Traklir, Bosentan), làm giảm sức cản ở cả mạch hệ thống và mạch phổi.
6. Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Curantil, Trental) và thuốc chống đông máu (liều nhỏ axit acetylsalicylic, Fraxiparine).
7. Thuốc chống viêm không steroid (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) và aminoquinoline (Plaquenil).

Một phương pháp mới là sử dụng các chế phẩm sinh học biến đổi gen trong bệnh xơ cứng bì hệ thống. Hiện tại, nghiên cứu về hiệu quả và triển vọng sử dụng của chúng trong các dạng xơ cứng bì hệ thống nghiêm trọng vẫn tiếp tục. Chúng đại diện cho một hướng tương đối mới trong điều trị các bệnh hệ thống khác của mô liên kết.

Các tác nhân này bao gồm Etarnecept và Inflixicamb, giúp ngăn chặn các phản ứng tự miễn dịch, thuốc ức chế miễn dịch Rituximab, là một kháng thể đơn dòng đối với các thụ thể tế bào lympho B (kết hợp với glucocorticosteroid liều thấp), kháng thể đối với yếu tố tăng trưởng biến đổi beta-I, globulin miễn dịch chống bạch cầu đơn nhân, kìm tế bào. Imatinib, ngăn chặn sự tổng hợp dư thừa của ma trận gian bào, dẫn đến giảm hội chứng da và cải thiện chức năng phổi ở dạng khuếch tán của xơ cứng bì hệ thống, gamma- và alpha-interferon.

Điều trị bằng y học cổ truyền

Đó là mong muốn bao gồm y học cổ truyền trong phức hợp điều trị. Tuy nhiên, phải luôn nhớ rằng việc điều trị bệnh xơ cứng bì toàn thân bằng các biện pháp dân gian không bao giờ được là phương pháp duy nhất hoặc được sử dụng làm phương pháp chính. Nó chỉ có thể phục vụ như một chất bổ sung phụ (!) Cho liệu pháp chính do các bác sĩ chuyên khoa chỉ định.

Đối với những mục đích này, bạn có thể sử dụng dầu thực vật, cũng như truyền cây thuốc (St. Sẽ rất hữu ích cho khớp, da và mạch máu khi tắm nước ấm với dịch truyền của cây phong lữ, cây đại hoàng, chồi hoặc lá thông, lá bạch dương, rơm yến mạch.

Cồn cồn hoặc dịch truyền (để uống) saponaria officinalis, kiều mạch Sakhalin, trà rễ harpagophytum, dịch truyền cỏ đuôi ngựa, cỏ phổi và hà thủ ô có đặc tính chống viêm và ức chế miễn dịch. Truyền hỗn hợp các loại thực vật sau đây có tác dụng chống viêm và giãn mạch: cúc trường sinh, St. Có nhiều sự kết hợp khác của cây thuốc dưới dạng phí.

Massage và tập thể dục, vật lý trị liệu

Hệ thống trị liệu phức hợp và phục hồi chức năng cũng bao gồm (trong trường hợp không có hoạt động hoặc hoạt động nhẹ của quá trình): xoa bóp và tập các bài tập cho bệnh xơ cứng bì hệ thống, giúp cải thiện chức năng hô hấp và tim, điều hòa trương lực mạch, cải thiện khớp. tính di động, v.v.; các khóa học vật lý trị liệu - iontophoresis với các chế phẩm chống viêm, mạch máu và enzyme (Lidase), quy trình nhiệt (parafin, ozocerite), ứng dụng với Dimethyl sulfoxide trên các khớp bị ảnh hưởng nhiều nhất; điều trị sanatorium (liệu pháp bùn và liệu pháp tắm).

Có thể mang thai và có cơ hội sinh con không?

Mang thai đi kèm với những thay đổi nội tiết tố đáng kể trong cơ thể, đây là nguy cơ khá cao đối với người phụ nữ về sự trầm trọng của bệnh, cũng như nguy cơ đối với thai nhi và thai nhi. Tuy nhiên, nó là có thể. Xơ cứng bì toàn thân không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho việc mang thai và sinh con, thậm chí là sinh tự nhiên. Cơ hội đặc biệt cao để sinh con trong giai đoạn đầu của bệnh bán cấp hoặc mãn tính trong trường hợp không có hoạt động của quá trình và những thay đổi bệnh lý rõ rệt ở các cơ quan nội tạng, đặc biệt là thận và tim.

Tuy nhiên, việc lập kế hoạch mang thai phải được sự đồng ý của bác sĩ chuyên khoa để giải quyết vấn đề về khả năng hủy bỏ một số loại thuốc và điều chỉnh việc điều trị nói chung bằng việc sử dụng các chất nội tiết tố, kìm tế bào, mạch máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc cải thiện quá trình chuyển hóa mô, v.v. , trong thời kỳ mang thai phải được quan sát và khám ít nhất 1 lần trong mỗi tam cá nguyệt, không chỉ bởi bác sĩ sản phụ khoa mà còn bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.

Để quyết định khả năng kéo dài thai kỳ, người phụ nữ nên nhập viện trong ba tháng đầu và trong tương lai - nếu có nghi ngờ về sự kích hoạt của bệnh hoặc các biến chứng của quá trình mang thai.

Việc thực hiện điều trị đầy đủ kịp thời, làm việc đúng cách, bệnh nhân tuân thủ các quy tắc theo dõi liên tục của phòng khám, loại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố kích động, ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh, giảm đáng kể mức độ hung hăng của nó. , cải thiện tiên lượng sống còn và nâng cao chất lượng cuộc sống.

RCHD (Trung tâm Phát triển Y tế Cộng hòa của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan)
Phiên bản: Quy trình lâm sàng của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan - 2013

Xơ cứng bì hệ thống tiến triển (M34.0)

bệnh thấp khớp

thông tin chung

Mô tả ngắn

Đã được phê duyệt

biên bản cuộc họp của ủy ban chuyên gia

về Phát triển Y tế của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan

Sự định nghĩa: Xơ cứng bì hệ thống (SS) là một bệnh tự miễn của mô liên kết, các dấu hiệu lâm sàng chính là do rối loạn vi tuần hoàn lan rộng, xơ hóa da và các cơ quan nội tạng.

Mã giao thức:

Mã ICD-10:
M 34.0 Xơ cứng bì hệ thống tiến triển
M 34.1 hội chứng CREST
M 34.2 Xơ cứng bì toàn thân do thuốc và hóa chất
M 34.8 Các dạng xơ cứng hệ thống khác
J 99.1 có liên quan đến phổi
G 73.7 với bệnh cơ
M 34.9 Xơ cứng bì hệ thống, không xác định
M 35.0 Hội chứng khô (Sjogren)
M 35.1 Các hội chứng chồng lấn khác

Các chữ viết tắt được sử dụng trong giao thức:
kháng thể AT
GC-glucocorticosteroid
đường tiêu hóa
ILD - bệnh phổi kẽ
CT - chụp cắt lớp vi tính
ICD - phân loại bệnh quốc tế
NSAID - thuốc chống viêm không steroid
CBC - công thức máu toàn bộ
OAM - phân tích nước tiểu
ARN- axit ribônuclêic
SJS - xơ cứng bì hệ thống
CREST-canxi, hội chứng Raynaud, rối loạn vận động thực quản, sclerodactyly, giãn mao mạch.
ESR - tốc độ máu lắng
SLE - lupus ban đỏ hệ thống
siêu âm Doppler
FGDS - nội soi xơ hóa dạ dày tá tràng
Điện cơ đồ EMG

Ngày phát triển giao thức: năm 2012

Người dùng giao thức: bác sĩ thấp khớp, bác sĩ trị liệu, bác sĩ đa khoa.

Dấu hiệu không có xung đột lợi ích.

phân loại

Phân loại lâm sàng (các cách tiếp cận phổ biến nhất, ví dụ: theo nguyên nhân, theo giai đoạn, v.v.).

hình thức lâm sàng
- Dạng khuếch tán. Tổn thương toàn thân ở da tứ chi, mặt và thân trong năm; Hội chứng Raynaud xuất hiện đồng thời hoặc sau các tổn thương da. Phát triển sớm bệnh lý nội tạng (tổn thương phổi kẽ, tổn thương đường tiêu hóa, cơ tim, thận). Giảm đáng kể các mao mạch của giường móng tay với sự hình thành các khu vực mạch máu (theo nội soi mao mạch của giường móng tay). Phát hiện kháng thể đối với topoisomerase-1 (Scl-70).
- Hình thức hạn chế. Thời gian dài của hiện tượng Raynaud bị cô lập. Tổn thương da chỉ giới hạn ở mặt và bàn tay/bàn chân. Tăng huyết áp phổi phát triển muộn, tổn thương đường tiêu hóa, giãn mao mạch, vôi hóa (hội chứng CREST). Xác định các kháng thể kháng trung tâm. Mở rộng các mao mạch của giường móng mà không có các khu vực vô mạch rõ rệt.
- Xơ cứng bì không xơ cứng bì. Bệnh xơ cứng bì không xơ cứng bì (sclerodermasinescleroderma) có đặc điểm: không dày da, hiện tượng Raynaud, có dấu hiệu xơ hóa phổi, xơ cứng bì cấp tính ở thận, tổn thương tim và đường tiêu hóa, phát hiện kháng thể kháng nhân (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Hình chữ thập. Đối với các dạng chéo (hội chứng chồng chéo) được đặc trưng bởi sự kết hợp của các dấu hiệu lâm sàng của SJS và một hoặc nhiều bệnh hệ thống của mô liên kết.
- Xơ cứng bì thiếu niên. Khởi phát bệnh trước 16 tuổi. Tổn thương da thường thuộc loại xơ cứng bì cục bộ hoặc tuyến tính (dạng hemiform). Xu hướng hình thành co rút. Sự bất thường trong sự phát triển của các chi là có thể. Bệnh lý nội tạng trung bình (được phát hiện chủ yếu bằng kiểm tra dụng cụ).
- Chứng tiền xơ cứng bì. Ngoài ra còn có cái gọi là chứng xơ cứng bì, nó bao gồm những bệnh nhân có hiện tượng Raynaud bị cô lập kết hợp với những thay đổi mao mạch hoặc rối loạn miễn dịch đặc trưng của SJS.
tùy chọn dòng chảy

1. Một đợt cấp tính, tiến triển nhanh chóng được đặc trưng bởi sự phát triển xơ hóa tổng quát của da (dạng lan tỏa) và các cơ quan nội tạng (tim, phổi, thận) trong 2 năm đầu kể từ khi phát bệnh; trước đây thường kết thúc bằng cái chết; liệu pháp thích hợp hiện đại đã cải thiện tiên lượng của loại bệnh nhân này.
2. Trong một đợt bán cấp, tiến triển vừa phải, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của viêm miễn dịch chiếm ưu thế (phù da dày đặc, viêm khớp, viêm cơ), các hội chứng chồng lấp không phải là hiếm.
3. Quá trình mãn tính, tiến triển chậm được đặc trưng bởi ưu thế của bệnh lý mạch máu: khi bắt đầu bệnh, hội chứng Raynaud kéo dài xuất hiện với sự phát triển dần dần của những thay đổi da vừa phải (dạng hạn chế), sự gia tăng các rối loạn thiếu máu cục bộ mạch máu, và bệnh lý nội tạng (tổn thương đường tiêu hóa, tăng áp động mạch phổi). Sự khác biệt về tiên lượng trong các biến thể của khóa học được minh họa bằng tỷ lệ sống sót sau 5 và 10 năm, là 4% và 0% trong giai đoạn cấp tính, 75% và 61% trong giai đoạn bán cấp và 88% và 84% trong giai đoạn mãn tính. nhiên, tương ứng. Hiện nay, với chẩn đoán sớm hơn và liệu pháp hiện đại, tiên lượng của bệnh nhân mắc SJS đã được cải thiện, nhưng sự khác biệt về khởi phát, biểu hiện lâm sàng chính và diễn biến vẫn còn.

Các giai đoạn của SJS:
- ban đầu, khi phát hiện 1-3 nội địa hóa của bệnh.
- giai đoạn khái quát hóa, phản ánh tính chất hệ thống, đa nghĩa của quá trình.
- muộn (giai đoạn cuối), khi một hoặc nhiều cơ quan (tim, phổi, thận) đã bị suy.
Tất cả 3 thông số phân loại SJS đều được khuyến nghị sử dụng để chẩn đoán, xác định tiên lượng và lựa chọn liệu pháp thích hợp.

chẩn đoán

Tiêu chí chẩn đoán:
Các tiêu chí của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ được sử dụng để xác minh chẩn đoán SSc.
A. Tiêu chí "lớn". Xơ cứng bì phần gần: dày lên, dày lên và chai cứng một cách đối xứng ở da các ngón tay và phần gần của khớp bàn ngón tay và khớp bàn ngón tay. Những thay đổi có thể ảnh hưởng đến mặt, cổ, thân (ngực và bụng).
B. Tiêu chí "nhỏ".
1. Sclerodactyly: những thay đổi trên da được liệt kê ở trên, giới hạn ở các ngón tay.
2. Sẹo ngón - vùng da bị co rút trên đầu ngón tay
hoặc mất vật liệu pad.
3. Xơ phổi đáy hai bên: bóng mờ dạng lưới hoặc nốt tuyến tính hai bên, rõ nhất ở vùng đáy phổi trên phim X-quang tiêu chuẩn; có thể có biểu hiện kiểu “phổi tổ ong”. Những thay đổi này không nên liên quan đến tổn thương nguyên phát của phổi.
Các tiêu chí cho phép loại trừ những bệnh nhân mắc các dạng xơ cứng bì cục bộ, viêm cân gan bạch cầu ái toan và các loại giả xơ cứng bì khác nhau. Bệnh nhân phải có 1 tiêu chuẩn chính hoặc ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ. Độ nhạy - 97%, độ đặc hiệu - 98%. Các tiêu chí này phù hợp để xác định SJS đặc trưng và đủ rõ ràng, nhưng không bao gồm tất cả các dạng lâm sàng của bệnh, bao gồm cả SJS giới hạn sớm, chéo và nội tạng.

Khiếu nại: suy nhược, mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ, v.v. được quan sát thấy khi bắt đầu bệnh (chủ yếu ở những bệnh nhân có dạng lan tỏa) và đưa ra những khó khăn trong chẩn đoán trước khi xuất hiện các dấu hiệu da và nội tạng đặc trưng của SJS.

Kiểm tra thể chất:
Các triệu chứng toàn thân - suy nhược, mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ, v.v. được quan sát thấy khi bắt đầu bệnh (chủ yếu ở những bệnh nhân có dạng lan tỏa) và gây khó khăn cho chẩn đoán trước khi xuất hiện các dấu hiệu đặc trưng ở da và nội tạng của SJS.
Tổn thương mạch máu:
- Hiện tượng Raynaud - co thắt kịch phát đối xứng của các động mạch ngón tay, tiểu động mạch da và shunt động tĩnh mạch, gây ra bởi cảm lạnh hoặc căng thẳng cảm xúc, được đặc trưng bởi sự thay đổi nhất quán về màu da của các ngón tay (trắng, xanh tím, đỏ). Co thắt mạch thường đi kèm với tê và đau ngón tay. Ở nhiều bệnh nhân mắc SJS, các cuộc tấn công của Raynaud có tính chất kéo dài do thay đổi cấu trúc của mạch máu và giảm lưu lượng máu vĩnh viễn.
- Telangiectasias - các mao mạch và tĩnh mạch giãn ra với vị trí đặc trưng trên ngón tay, lòng bàn tay và mặt, bao gồm cả môi, là dấu hiệu muộn của bệnh.
- Tổn thương da:
Xơ cứng da (scleroderma) luôn bắt đầu ở các ngón tay (sclerodactyly). Mức độ nghiêm trọng của sự nén da được đánh giá bằng cách sờ nắn theo hệ thống 4 điểm: 0 - không có sự nén chặt; 1 - nén nhẹ; 2 - đầm chặt vừa phải; 3 - độ nén rõ rệt (không thể gấp lại được). Để đối tượng hóa các tổn thương da, một điểm số da được xác định, đại diện cho tổng số điểm về mức độ nghiêm trọng của sự nén da ở 17 vùng giải phẫu: trên mặt, ngực, bụng và trên các bộ phận đối xứng của chi - ngón tay, bàn tay, cẳng tay, vai, hông, ống chân và bàn chân. Với SJS, có một giai đoạn tổn thương da: phù nề, chai cứng, teo da.
Mức độ nghiêm trọng của sự nén da khác nhau giữa từng bệnh nhân và đạt mức tối đa trong 3-4 năm đầu tiên của bệnh. Điểm da tương quan với bệnh lý nội tạng và là một trong những yếu tố dự đoán kết quả bất lợi của SJS.
Triệu chứng "túi" - giảm khẩu độ miệng, làm mỏng viền đỏ của môi, xung quanh hình thành các nếp gấp hướng tâm.
Loét kỹ thuật số - một tính năng đặc trưng của SJS (được bao gồm trong tiêu chí phân loại), phát triển trên các phalang xa của ngón tay; có thể gây đau dữ dội, khác nhau về mức độ khó điều trị và quá trình tái phát.
· Tổn thương loét da cũng được quan sát thấy ở những vùng chịu áp lực cơ học - trên khớp khuỷu tay và đầu gối, ở vùng mắt cá chân và gót chân.
Hoại thư khô - hoại tử da và các mô mềm dưới da bắt đầu từ các đốt xa của ngón tay và có thể lan đến các đốt giữa, sau đó là ranh giới và tự cắt cụt.
Tăng sắc tố - giới hạn hoặc lan tỏa, với các vùng giảm hoặc mất sắc tố ("muối và tiêu").
- Sẹo kỹ thuật số - các điểm teo da của các phalang xa của ngón tay ("chuột cắn").
- Do teo nang lông, tuyến mồ hôi và bã nhờn, da ở những nơi bị nén trở nên khô và thô ráp, chân lông biến mất.
- Vôi hóa - lắng đọng muối canxi nhỏ dưới da, thường xuất hiện trên các ngón tay và ở những vùng thường bị thương. Vôi hóa có thể mở ra với việc giải phóng khối đông cứng.
- Tổn thương màng nhầy, một đặc điểm đặc trưng của SJS là dây hãm lưỡi dày lên và ngắn lại.
Tổn thương khớp và xương
- Đau đa khớp và cứng khớp buổi sáng là biểu hiện thường gặp của SJS, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.
- Viêm khớp không phải là đặc điểm của SJS, trong khi bệnh khớp ăn mòn được phát hiện ở 20% bệnh nhân.
- Acroosteolysis - tái hấp thu phần cuối của các phalang xa của bàn tay do thiếu máu cục bộ kéo dài, biểu hiện bằng sự rút ngắn và biến dạng của các ngón tay. - Trong một số trường hợp, quan sát thấy sự tái hấp thu của bán kính xa và quá trình hàm dưới.
- Một triệu chứng của ma sát gân - crepitus, được xác định bằng cách sờ nắn ở những bệnh nhân mắc chứng SJS dạng lan tỏa với các cử động gập và duỗi chủ động của ngón tay và bàn tay; là một yếu tố dự đoán các tổn thương da lan tỏa tiếp theo.
- Co rút gấp, chủ yếu ở các khớp của bàn tay, là kết quả của sự nén chặt cục bộ của da với sự tham gia của các gân và vỏ bọc của chúng. - Chúng phổ biến hơn ở những bệnh nhân có dạng SJS lan tỏa, trong đó có thể phát hiện thấy co rút và khớp lớn của các chi. Tăng cường hợp đồng có liên quan đến hoạt động và quá trình tiến triển của bệnh.
Tổn thương cơ:
- Sự tham gia của cơ được biểu hiện bằng hai dạng bệnh cơ khác nhau:
Bệnh cơ xơ không viêm, không tiến triển là một dạng tổn thương cơ phổ biến hơn trong SJS, được đặc trưng bởi sự yếu nhẹ của các nhóm cơ gần và tăng nồng độ CK ở mức tối thiểu.
Bệnh viêm cơ - biểu hiện bằng đau cơ, yếu cơ gần, tăng CPK đáng kể (2 lần trở lên), thay đổi viêm trong EMG và mẫu sinh thiết.
- Ở dạng SJS lan tỏa, có thể phát triển teo cơ kết hợp với suy giảm khả năng vận động và co rút.
Tổn thương đường tiêu hóa:
- Hạ áp thực quản - dạng tổn thương phổ biến nhất đối với thực quản và đường tiêu hóa nói chung; biểu hiện bằng chứng khó nuốt, cảm giác hôn mê sau xương ức sau khi ăn, ợ nóng dai dẳng, trầm trọng hơn khi nằm ngang.
- Hẹp - thu hẹp lumen của một phần ba dưới của thực quản, do đó không thể lấy thức ăn đặc. Sự hình thành các vết hẹp dẫn đến giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của chứng ợ nóng.
- Xuất hiện các vết trợt, loét thực quản do trào ngược dạ dày thực quản, kèm theo chứng ợ chua, đau tức ngực dữ dội.
- Hạ huyết áp dạ dày - đau vùng thượng vị và cảm giác no tăng nhanh do vi phạm quá trình bài tiết các chất trong dạ dày.
- Xuất huyết dạ dày là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng có thể xảy ra với nhiều giãn mạch ở niêm mạc dạ dày.
- Hội chứng kém hấp thu - biểu hiện bằng đầy hơi, phân mỡ, xen kẽ táo bón và tiêu chảy, sụt cân.
- Giả tắc ruột là biến chứng hiếm gặp, biểu hiện bằng triệu chứng liệt ruột.
- Tổn thương đại tràng dẫn đến táo bón (ít hơn 2 lần đại tiện tự nhiên mỗi tuần) và đại tiện không tự chủ; xảy ra với cùng tần suất với hạ áp thực quản.
Tổn thương phổi:
Tổn thương phổi xảy ra ở 70% bệnh nhân SJS và chỉ đứng sau tổn thương thực quản về tần suất. Các loại tổn thương phổi về mặt lâm sàng và hình thái chính trong SJS là bệnh phổi mô kẽ (xơ phổi) và tăng huyết áp phổi.
- Bệnh phổi mô kẽ (ILD) phát triển chủ yếu trong 5 năm đầu của bệnh và rõ rệt hơn ở dạng SJS lan tỏa. Các biểu hiện lâm sàng của ILD không đặc hiệu và bao gồm khó thở, ho khan và suy nhược. Dấu hiệu thính chẩn đặc trưng của ILD là tiếng lạo xạo ở đáy hai bên, thường được mô tả là "tiếng tanh tách của giấy bóng kính". Các yếu tố rủi ro đối với ILD là: dạng SJS lan tỏa, giảm khả năng sống bắt buộc của phổi khi bắt đầu bệnh và sự hiện diện của Scl-70 AT. Sự tiến triển của xơ phổi được biểu thị bằng sự giảm dung tích sống bắt buộc của phổi và khả năng khuếch tán CO2 trong 6-12 tháng trước đó; phổ biến các thay đổi kính mờ và tổ ong của phổi trên HRCT; sự gia tăng số lượng bạch cầu trung tính và / hoặc bạch cầu ái toan trong dịch rửa. Tương đương lâm sàng của ILD tiến triển là khó thở tăng lên.
Tăng huyết áp phổi được định nghĩa là sự gia tăng áp lực động mạch phổi trên 25 mm Hg khi nghỉ ngơi hoặc 30 mm Hg khi tập thể dục. Tăng huyết áp phổi có thể là nguyên phát (cô lập) - do tổn thương mạch máu hoặc thứ phát - do tổn thương mô kẽ của phổi, nó phát triển trung bình ở 10% bệnh nhân, chủ yếu ở giai đoạn cuối của bệnh và với một dạng giới hạn của SJS. Dấu hiệu lâm sàng chính của tăng huyết áp phổi, như trong ILD, là khó thở, có xu hướng tiến triển nhanh chóng trong vài tháng. Một dấu hiệu thính chẩn của tăng huyết áp phổi là sự nhấn mạnh và phân nhánh của âm thứ hai trên động mạch phổi và van ba lá, đặc biệt rõ rệt ở độ cao của thì hít vào. Yếu tố dự đoán tăng huyết áp phổi là sự giảm khả năng khuếch tán của CO (<60% от должной величины).
Tổn thương tim:
Triệu chứng tổn thương tim là cảm giác khó chịu hoặc đau âm ỉ kéo dài vùng trước tim, hồi hộp và loạn nhịp tim, khó thở khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức. Đau ngực cũng có thể do tổn thương thực quản hoặc cơ thành ngực. Trong nhiều trường hợp, bệnh tim trong SJS không có triệu chứng và được phát hiện khi khám bằng dụng cụ.
Xơ hóa cơ tâm thất là một dấu hiệu bệnh lý đặc trưng của bệnh xơ cứng bì, là nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất trái với sự giảm phân suất tống máu.
Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền tim được phát hiện ở 70% bệnh nhân và rất đa dạng. Rối loạn nhịp thường gặp là nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu đa điểm và nhóm. Mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim tương quan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương tim và làm xấu đi đáng kể tiên lượng, đặc biệt ở những bệnh nhân có sự tham gia đồng thời của cơ xương và có thể là nguyên nhân gây tử vong đột ngột. Rối loạn dẫn truyền tim được biểu hiện chủ yếu bằng sự kéo dài khoảng P-Q, khiếm khuyết trong dẫn truyền thất và phong tỏa chân trước bên trái của bó His. Các dấu hiệu viêm cơ tim hầu như chỉ được quan sát thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng viêm đa cơ; viêm cơ tim có liên quan đến khả năng sống sót của bệnh nhân thấp. Sự thất bại của màng ngoài tim ở dạng kết dính và ít gặp hơn là viêm màng ngoài tim tiết dịch trong một nghiên cứu đặc biệt được phát hiện ở 70-80% bệnh nhân và thường không có triệu chứng. Trong một số ít trường hợp, có tràn dịch màng ngoài tim đáng kể có thể dẫn đến chèn ép tim. Suy tim hiếm khi phát triển, nhưng trong trường hợp xảy ra, nó được đặc trưng bởi khả năng kháng trị liệu và tiên lượng không thuận lợi.
Những thay đổi về tim có thể phát triển thứ phát sau bệnh lý của phổi (tăng huyết áp phổi) hoặc thận (khủng hoảng thận do xơ cứng bì).
Tổn thương thận:
Trong các nghiên cứu lâm sàng, trung bình 50% bệnh nhân có một số dấu hiệu rối loạn chức năng thận: protein niệu, đái máu, tăng nhẹ creatinin máu, tăng huyết áp động mạch. Cần lưu ý rằng những thay đổi này cũng có thể do các nguyên nhân khác gây ra, chẳng hạn như suy tim, tăng huyết áp phổi, tác dụng gây độc cho thận, v.v.
- Tổn thương thận nghiêm trọng - cơn khủng hoảng thận xơ cứng bì, phát triển ở 5-10% bệnh nhân, chủ yếu ở những bệnh nhân mắc SJS dạng lan tỏa. Các biểu hiện đặc trưng của cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì là: suy thận tiến triển cấp tính và nhanh chóng, thường không có bệnh thận trước đó; tăng huyết áp động mạch ác tính liên quan đến mức độ cao của renin; cặn nước tiểu bình thường hoặc những thay đổi nhỏ (tiểu máu vi thể và protein niệu). Protein niệu có thể được phát hiện từ lâu trước khi phát triển cơn suy thận và tăng lên cùng với sự phát triển của biến chứng này, nhưng thường không đáng kể.
- Những thay đổi liên quan đến bệnh mạch máu thận và tăng huyết áp động mạch, bao gồm thiếu máu tán huyết vi mạch (không do miễn dịch), giảm tiểu cầu, bệnh não do tăng huyết áp và bệnh võng mạc.
Một đặc điểm của cuộc khủng hoảng thận xơ cứng bì là khởi phát đột ngột, không có dấu hiệu cảnh báo trước. Khoảng 10% bệnh nhân không bị tăng huyết áp - cái gọi là cuộc khủng hoảng thận xơ cứng bì bình thường. Nếu không điều trị (thường trong vòng 1-2 tháng), suy thận giai đoạn cuối sẽ phát triển. Các yếu tố nguy cơ gây ra cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì là dạng khuếch tán, HA liều cao (hơn 15 mg/ngày), AT đến RNA polymerase III.
Tổn thương hệ thần kinh: Hội chứng đa dây thần kinh, có thể liên quan đến hiện tượng Raynaud hoặc tổn thương nguyên phát của dây thần kinh ngoại vi. Bệnh thần kinh cảm giác sinh ba được quan sát thấy ở 10% bệnh nhân và được biểu hiện bằng tê mặt một bên hoặc hai bên, đôi khi kết hợp với đau hoặc dị cảm. Bệnh nhân SSc lan tỏa thường phát triển hội chứng ống cổ tay. Các biểu hiện khác của SJS bao gồm hội chứng Sjögren (20%), tổn thương tuyến giáp (viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp de Quervain), dẫn đến suy giáp; xơ gan mật nguyên phát ở bệnh nhân SJS dạng hạn chế.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:

- Tổng phân tích máu: thiếu máu nhược sắc, tăng ESR vừa phải (ở khoảng một nửa số bệnh nhân), giảm hematocrit; sự gia tăng ESR không tương quan với hoạt động lâm sàng của SJS và có thể liên quan đến nhiễm trùng tiềm ẩn (thường là phế quản phổi).
- Tổng phân tích nước tiểu: hạ huyết áp niệu, tiểu máu vi thể, protein niệu, trụ niệu, bạch cầu niệu. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng bí tiểu thay đổi tùy theo thể lâm sàng của tổn thương thận.
- Sinh hóa máu: không có thay đổi đặc tính.
- NGHIÊN CỨU MIỄN DỊCH HỌC. ANF ​​được phát hiện ở 95% bệnh nhân mắc SJS, thường ở mức độ trung bình. Việc xác định cái gọi là tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh xơ cứng bì là rất quan trọng.
- ATScl-70, hoặc AT to topoisomer-ze-1, thường được phát hiện ở dạng khuếch tán hơn là ở dạng SJS hạn chế. Sự hiện diện của AT kết hợp với việc vận chuyển - - - HLA-DR3/DRw52 làm tăng nguy cơ phát triển bệnh xơ phổi ở SSc lên 17 lần. Hiệu giá AT tương quan với mức độ tổn thương da và hoạt động của bệnh. Việc phát hiện ATScl-70 ở những bệnh nhân bị hiện tượng Raynaud bị cô lập có liên quan đến sự phát triển tiếp theo của phòng khám SJS.
- AT chống tâm động (ACA) gặp ở 20% bệnh nhân SJS, chủ yếu ở dạng hạn chế. Chúng cũng được phát hiện ở 12% bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát (một nửa trong số họ có dấu hiệu của SJS), rất hiếm gặp ở bệnh viêm gan mãn tính hoạt động và tăng áp phổi nguyên phát. - ACAs được coi là dấu ấn phát triển SSc trong hiện tượng Raynaud đơn độc.
- AT đến RNA polymerase III được phát hiện ở 20-25% bệnh nhân, chủ yếu ở dạng lan tỏa và tổn thương thận, có liên quan đến tiên lượng không thuận lợi.
Ngoài các tự kháng thể được liệt kê, các kháng thể kháng nhân phân cực khác được phát hiện với tần suất ít hơn trong SJS, bao gồm:
- AT đến Pm-Scl được phát hiện ở khoảng 3-5% bệnh nhân mắc SJS kết hợp với viêm đa cơ (hội chứng SSD-viêm đa cơ chéo);
- AT đến iZ-RNP được phát hiện ở 7% bệnh nhân và có liên quan đến dạng lan tỏa của bệnh, tăng áp phổi nguyên phát, tổn thương cơ xương và khởi phát bệnh sớm;
- AT đến U1 -RNP được phát hiện trung bình ở 6% bệnh nhân SJS, có liên quan đến hội chứng chéo SJS-SLE, viêm khớp, tăng áp phổi đơn độc và khởi phát bệnh sớm.
RF được tìm thấy ở 45% bệnh nhân, chủ yếu kết hợp với hội chứng Sjogren.

Nghiên cứu nhạc cụ
Nội soi mao mạch của giường móng cho thấy những thay đổi đặc trưng của SJS (giãn và giảm mao mạch) ở giai đoạn đầu của bệnh, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Vì SJS được đặc trưng bởi tổn thương nhiều hệ thống nội tạng có thể không có triệu chứng (đặc biệt là ở giai đoạn đầu của bệnh), để phát hiện và đánh giá kịp thời mức độ tổn thương, cần tiến hành các nghiên cứu cụ thể, bản chất và tần suất. trong số đó được xác định bởi hình thức lâm sàng, quá trình bệnh và sự cần thiết phải theo dõi hiệu quả điều trị (Bảng 1).
Bảng 1. Các nghiên cứu đặc biệt về các cơ quan nội tạng trong xơ cứng bì hệ thống.

cơ quan điều tra	Loại thất bại	chẩn đoán
thực quản	Huyết áp thấp	áp kế
	trào ngược thực quản	Nội soi/đo pH
	nghiêm ngặt	X-quang/nội soi
Cái bụng	bệnh liệt dương	Xạ hình
	Loét do NSAID	nội soi
Ruột non	Huyết áp thấp	nghiên cứu tương phản tia X
	Sự phát triển quá mức của hệ vi sinh vật	Kiểm tra hydro hơi thở
	Giả tắc nghẽn, loét do NSAID, khí hư	X quang đồng bằng
Đại tràng	Hạ huyết áp, giả túi thừa	thuốc xổ bari
	tắc nghẽn giả	X quang đồng bằng
khoa hậu môn trực tràng	chấn thương cơ vòng	áp kế
Phổi	xơ hóa mô kẽ	Chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, chức năng hô hấp, rửa phế quản phế nang, xạ hình, sinh thiết phổi nội soi lồng ngực
	Tăng huyết áp động mạch phổi	Doppler-ECHO-KG, ECG, chụp X quang
Trái tim	loạn nhịp tim	Theo dõi Cholester-ECG
	xơ hóa cơ tim cục bộ	Điện tâm đồ, ECHO-KG, xạ hình
	rối loạn chức năng cơ tim	Doppler-ECHO-KG
	viêm màng ngoài tim	Echo-KG, chụp X quang
thận	Khủng hoảng thận xơ cứng bì	Theo dõi huyết áp, creatinine, renin trong máu, CBC (hemoglobin, phiến bào, tiểu cầu), soi đáy mắt, sinh thiết thận

Chỉ định cho lời khuyên của chuyên gia
- Nếu có dấu hiệu tổn thương thận, nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa thận để làm sinh thiết thận.
- Một cuộc tư vấn với bác sĩ thần kinh được chỉ định trong trường hợp phát triển các triệu chứng thần kinh để làm rõ bản chất và mức độ tổn thương của hệ thần kinh và lựa chọn liệu pháp điều trị triệu chứng.
Bệnh nhân bị suy giảm thị lực cần tham khảo ý kiến ​​​​bác sĩ nhãn khoa để làm rõ nguồn gốc của các rối loạn này (bệnh lý mạch máu võng mạc trong SJS, tác dụng phụ của GC hoặc hội chứng Sjögren).Danh sách các biện pháp chẩn đoán:
A) cơ bản:

1. Xét nghiệm sinh hóa máu (creatinine, K+, Na+, ALT, AST, bilirubin toàn phần và trực tiếp, phổ lipid, glucose)

B) Bổ sung:

1. đông máu
2. Protein niệu hàng ngày
3. ECHO-KG
4. Siêu âm mạch máu chi trên và dưới, mạch thận
5. Siêu âm OBP, thận
6. FGDS, phép đo pH, phép đo áp suất thực quản
7. Chụp X-quang thực quản, dạ dày, tá tràng có cản quang bari
8. chụp CT phổi
9. Xoắn ốc
10. Sinh thiết vạt cơ-da thận

Tư vấn của bác sĩ thần kinh, bác sĩ thận, bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ phụ khoa.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt SJS được thực hiện với các bệnh khác thuộc nhóm xơ cứng bì, trong đó hầu hết không có hiện tượng Raynaud và tổn thương các cơ quan nội tạng.
Viêm cân gan bạch cầu ái toan lan tỏa - sự chai cứng của da bắt đầu ở cẳng tay và / hoặc cẳng chân với khả năng lây lan đến các chi và thân gần nhất; các ngón tay và khuôn mặt vẫn còn nguyên vẹn. Nó được đặc trưng bởi các tổn thương da thuộc loại "vỏ cam", co rút uốn cong, tăng bạch cầu ái toan, tăng gammaglobulin máu và tăng ESR. Trong khoảng 1/3 trường hợp, có mối liên hệ với hoạt động thể chất quá mức hoặc chấn thương trước đó. Có lẽ sự phát triển của bệnh thiếu máu bất sản.
· Bệnh xơ cứng bì Buschke - diễn ra trong thời gian rõ rệt ở vùng mặt, cổ, đai vai. Thường xuyên kết hợp với nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó.
Xơ cứng bì hạn chế - tổn thương khu trú (mảng bám) và tuyến tính ("saber strike", hemiform) đối với da và các mô bên dưới.
· Xơ hóa đa ổ. Nội địa hóa chính: xơ hóa sau phúc mạc, trong phúc mạc và trung thất; ít thường xuyên hơn - các ổ xơ hóa ở phổi, hốc mắt (khối u giả của hốc mắt), tuyến giáp (viêm tuyến giáp Riedel), v.v. Co rút Dupuytren và sẹo lồi cũng được gọi là các dạng nhỏ. Thường là sự kết hợp của 2-3 bản địa hóa trở lên của quy trình.
Xơ cứng bì liên quan đến khối u (paraneoplastic) là một biến thể của hội chứng paraneoplastic, được biểu hiện bằng sự phát triển chủ yếu của xơ hóa ở các mô quanh khớp, co rút hoặc do loại điều trị SJS với ưu thế là các triệu chứng ngoại biên.
Pseudoscleroderma - thay đổi da quan sát thấy trong rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hoặc mắc phải: porphyria, phenylketon niệu, amyloidosis, hội chứng Werner, hội chứng Rothmund; bệnh tiểu đường pseudoscleroderma; xơ cứng bì, v.v.
Hội chứng Werner (progeria ở người trưởng thành, khiếm khuyết gen lamin) được biểu hiện bằng những thay đổi giống như bệnh xơ cứng bì ở da (đặc biệt là ở các chi) và cơ xương, sự phát triển của bệnh đục thủy tinh thể, thiểu năng sinh dục, xơ cứng động mạch sớm, thiểu năng thùy đảo và tăng nguy cơ mắc bệnh phát triển u xương; quan sát thấy thường xuyên hơn ở nam giới từ 20-30 tuổi. Hội chứng Rothmund-Thomson (teo da poikiloderma). Lâm sàng: poikiloderma của mặt và tứ chi, đục thủy tinh thể hai bên, thoái hóa tóc (móng tay và răng), thiểu năng sinh dục, rối loạn cốt hóa nội sụn, xơ cứng động mạch và lùn, tăng sắc tố da, giãn mao mạch, teo da, thiếu máu, tăng nguy cơ ung thư xương. Từ đồng nghĩa: đục thủy tinh thể, loạn dưỡng của Rothmund.
. Hiện tượng Raynaud là một trong những triệu chứng chính xác định nhu cầu chẩn đoán phân biệt SJS với các bệnh mô liên kết toàn thân khác: bệnh mô liên kết hỗn hợp, hội chứng antisynthetase trong viêm đa cơ/viêm da cơ.

Điều trị ở nước ngoài

Điều trị tại Hàn Quốc, Israel, Đức, Mỹ

Nhận tư vấn về du lịch y tế

Sự đối đãi

Mục tiêu điều trị:
- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu
- ức chế sự tiến triển của xơ hóa
- Phòng và điều trị các tổn thương nội tạng.
Chiến thuật điều trị:
. Chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ quyết định phần lớn hiệu quả điều trị và tiên lượng, đặc biệt là trong SJS lan tỏa tiến triển nhanh. Điều trị nên được cá nhân hóa càng nhiều càng tốt, tùy thuộc vào các biểu hiện lâm sàng và hoạt động của bệnh.

Điều trị không dùng thuốc:
Tránh căng thẳng tâm lý, tiếp xúc lâu với lạnh và rung, giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Để giảm tần suất và cường độ của các cơn co thắt mạch, nên mặc quần áo ấm, bao gồm đồ lót ấm, mũ, vớ len và găng tay thay vì găng tay. Với mục đích tương tự, khuyên bệnh nhân ngừng hút thuốc, ngừng uống cà phê và đồ uống có chứa caffeine, tránh dùng thuốc cường giao cảm (ephedrine, amphetamine, ergotamine) và thuốc chẹn beta.

Điều trị y tế:
Các lĩnh vực chính của điều trị bằng thuốc là điều trị mạch máu, chống viêm và chống xơ hóa, cũng như điều trị các biểu hiện nội tạng của SJS.
1. Liệu pháp mạch máu chủ yếu nhằm mục đích điều trị hiện tượng Raynaud. Ngoài ra, các loại thuốc sau đây được sử dụng cho SSc:
Sildenafil là một chất ức chế phosphodiesterase, với liều 50 mg mỗi ngày, thúc đẩy quá trình lành vết loét ở những bệnh nhân SSc không đáp ứng với thuốc chẹn kênh canxi.
Bosentan là chất đối kháng thụ thể endothelin-1 không chọn lọc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp phổi; với liều 125 mg / ngày, nó làm giảm 2 lần khả năng loét kỹ thuật số mới.
2. Thuốc chống viêm và gây độc tế bào được sử dụng ở giai đoạn đầu (viêm) của SJS và quá trình tiến triển nhanh chóng của bệnh:
NSAID ở liều điều trị tiêu chuẩn được chỉ định để điều trị các biểu hiện cơ-khớp của SJS, sốt dưới da kéo dài (sốt cao không phải là đặc điểm của SJS).
Glucocorticoid được chỉ định cho các tổn thương da lan tỏa tiến triển và các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng của hoạt động viêm (viêm cơ, viêm phế nang, viêm thanh mạc, viêm khớp chịu lửa, viêm gân) với liều nhỏ (không quá 15-20 mg / ngày). Liều cao hơn làm tăng nguy cơ khủng hoảng thận xơ cứng bì bình thường.
· Cyclophosphamide kết hợp với GC được sử dụng để điều trị ILD (xem Tổn thương phổi bên dưới).
Methotrexate có thể làm giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của xơ cứng da, nhưng không ảnh hưởng đến bệnh lý nội tạng. Chỉ định cho methotrexate là sự kết hợp của SJS với RA hoặc viêm đa cơ.
Cyclosporine có tác động tích cực đến sự năng động của những thay đổi trên da, tuy nhiên, độc tính trên thận và khả năng cao phát triển cơn suy thận cấp tính trong quá trình điều trị đã hạn chế nghiêm trọng việc sử dụng thuốc trong SSc

1. Liệu pháp chống xơ hóa được chỉ định ở giai đoạn đầu (trong 5 năm đầu tiên của bệnh) hoặc với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ dày da ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa. D-penicillamine là loại thuốc chính ngăn chặn sự phát triển của xơ hóa. Liều hiệu quả của thuốc là 250-500 mg / ngày.

ĐIỀU TRỊ CÁC BIỂU HIỆN NỘI SOI CỦA SSc
1. Tổn thương thực quản, dạ dày. Điều trị nhằm mục đích giảm các biểu hiện liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản và suy giảm nhu động ruột. Với mục đích này, bệnh nhân được khuyên nên ăn nhiều bữa, không đi ngủ trong 3 giờ sau khi ăn, ngủ trên giường với đầu cao, ngừng hút thuốc và uống rượu.
2. Cần lưu ý rằng thuốc chẹn kênh canxi có thể làm tăng các biểu hiện của viêm thực quản trào ngược. Điều trị bằng thuốc bao gồm việc chỉ định thuốc chống tiết và prokinetics.
Omeprazole, một chất ức chế bơm proton, là thuốc chống tiết dịch hiệu quả nhất trong điều trị trào ngược dạ dày-ruột.
Trong hầu hết các trường hợp, một liều duy nhất 20 mg sẽ ngăn chặn các biểu hiện của viêm thực quản trong ngày, nếu cần thiết, liều lượng của thuốc được tăng lên 40 mg mỗi ngày.
Famotidine - thuốc ức chế thụ thể H 2 -histamine, làm giảm các biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản
Ranitidine là thuốc chẹn thụ thể H2 histamin làm giảm các biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản, nhưng kém hiệu quả hơn thuốc ức chế bơm proton.
Metoclopramide là một prokinetic; sử dụng metoclopramide trong thời gian dài là không thể chấp nhận được, vì có thể phát triển các rối loạn thần kinh (chứng parkinson) do tiếp xúc với các cấu trúc dopaminergic của não.
Erythromycin cũng có tác dụng prokinetic, sử dụng với liều 100-150 mg 2 lần một ngày hoặc azithromycin 400 mg 1 lần mỗi ngày trong 4 tuần giúp giảm buồn nôn, nôn và các cơn đau ở vùng thượng vị. Sự kết hợp giữa prokinetics và thuốc chống bài tiết giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân viêm thực quản trào ngược.
Hẹp thực quản nặng là chỉ định nong thực quản qua nội soi. Trong trường hợp vi phạm chức năng sơ tán của dạ dày, nên dùng thức ăn bán lỏng.
2. Tổn thương đường ruột. Rối loạn nhu động ruột góp phần vào sự phát triển quá mức của hệ vi sinh vật và sự phát triển của hội chứng kém hấp thu, để điều trị các loại thuốc kháng khuẩn sau đây được sử dụng: tetracycline - 250 mg mỗi ngày, amoxicillin + axit clavulanic 500 mg mỗi ngày, ciprofloxacin 250 mg mỗi ngày , cephalosporin. Thuốc kháng sinh nên được luân phiên để ngăn chặn sự phát triển của kháng vi sinh vật. Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh tiêu chảy và phân mỡ (thường là 7-10 ngày mỗi tháng). Nếu tiêu chảy xảy ra trong khi dùng kháng sinh, metronidazole được kê đơn bổ sung (7-10 ngày) để ức chế hệ vi khuẩn kỵ khí. Việc bổ nhiệm prokinetics (metoclopramide) là không nên, vì chúng không có tác dụng như mong đợi. Cải thiện nhu động ruột trong giả tắc nghẽn đường ruột đã được quan sát thấy với octreotide tương tự somatostatin tác dụng kéo dài 50 mg tiêm dưới da mỗi ngày.
3. Tổn thương phổi.
· Bệnh phổi kẽ. Điều trị kết hợp với GC và cyclophosphamide là hiệu quả nhất. Hiệu quả của D-penicillamine chưa được chứng minh. Prednisolone được kê đơn với liều 20-30 mg mỗi ngày trong 1 tháng với việc giảm dần đến liều duy trì 10-15 mg mỗi ngày; liều lượng lớn các GC nên tránh do nguy cơ phát triển cơn cấp cứu thận xơ cứng bì. Cyclophosphamide được dùng theo đường tĩnh mạch với liều 500 mg/m2 - 750 mg/m2 mỗi tháng hoặc uống với liều 1 mg/kg/ngày - 2 mg/kg/ngày, tùy thuộc vào hiệu quả và khả năng dung nạp của thuốc. Trong / trong phần giới thiệu được coi là thích hợp hơn, vì có tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn (bao gồm cả viêm bàng quang xuất huyết) so với dùng đường uống. Liệu pháp xung với cyclophosphamide được tiếp tục ở liều này trong ít nhất 6 tháng (trong trường hợp không có tác dụng phụ). Với động lực tích cực của các xét nghiệm chức năng phổi và thay đổi X quang, khoảng thời gian giữa liệu pháp xung với cyclophosphamide tăng lên 2 tháng và nếu động lực tích cực được duy trì, tối đa 3 tháng. Liệu pháp xung với cyclophosphamide nên được thực hiện trong ít nhất 2 năm. Hiệu quả của liệu pháp được chứng minh bằng sự ổn định của khả năng sống bắt buộc của phổi, vì sự cải thiện chức năng hô hấp bên ngoài ở giai đoạn thay đổi dạng lưới trong phổi là khó xảy ra.
· MMF có thể được kê đơn cho bệnh nhân SSc mắc ILD trong trường hợp không dung nạp hoặc không hiệu quả (kể cả thứ phát) của cyclophosphamide kết hợp với GC. MMF được quy định từ liều 1000 mg / ngày. (trong hai liều), tăng lên 2000 mg / ngày. (trong hai liều) trong trường hợp dung nạp tốt. Thời gian của khóa học MMF nên ít nhất là 6 tháng.
Trường hợp điều trị bằng thuốc thất bại và suy hô hấp tiến triển thì chỉ định ghép một bên phổi (hiệu quả tương đương ghép cả hai bên phổi).
. Tăng huyết áp động mạch phổi. Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (ở giai đoạn tiềm tàng) do bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao (tỷ lệ sống sót sau 3 năm dưới 50%). Thuốc giãn mạch (thuốc chẹn kênh canxi, chất tương tự prostacyclin tổng hợp hoặc chất đối kháng thụ thể endothelin) và thuốc chống đông máu được sử dụng để điều trị tăng huyết áp phổi.
- Nifedipin. Trước khi chỉ định liệu pháp điều trị tăng huyết áp phổi kéo dài bằng nifedipine, cần tiến hành đặt ống thông tâm thất phải bằng mẫu thử (đo áp suất trong động mạch phổi trước và sau một liều nifedipine), vì nifedipine gây ra giảm áp lực trong động mạch phổi chỉ ở 25% bệnh nhân và không ảnh hưởng đến sức cản của mạch phổi ở những bệnh nhân khác. Thuốc chẹn kênh canxi không ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân.
- Warfarin. Sử dụng thuốc lâu dài giúp cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân tăng huyết áp phổi nguyên phát. Liều hàng ngày được xác định bởi giá trị MHO, nên được giữ trong vòng 2-3.
- Iloprost và epoprostenol - chất tương tự tổng hợp của prostacyclin, dùng trong điều trị truyền dịch, có hiệu quả giảm áp lực trong động mạch phổi. Các chế phẩm prostacyclin để tiêm dưới da và hít cũng đã được phát triển.
- Tổn thương thận. Kiểm soát đầy đủ huyết áp là trọng tâm của việc điều trị cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì. Điều trị tăng huyết áp tích cực có thể ổn định hoặc thậm chí cải thiện chức năng thận nếu điều trị được bắt đầu kịp thời, trước khi những thay đổi không thể đảo ngược trong mạch thận phát triển. Thuốc được lựa chọn là thuốc ức chế men chuyển (lisinopril, captopril, enalapril, v.v.). Liều lượng thuốc được chọn sao cho duy trì huyết áp tâm trương ở mức 85-90 mm Hg. Thuốc ức chế men chuyển (ACE) cũng có thể cải thiện kết quả của cuộc khủng hoảng thận xơ cứng bì bình thường. Nên bắt đầu điều trị bằng captopril, kê đơn 6,25-12,5 mg cứ sau 8 giờ và tăng dần liều đến mức tối đa (50 mg 3 lần một ngày). Khi bắt đầu điều trị, việc tăng liều thuốc ức chế men chuyển hàng ngày sẽ làm giảm mức huyết áp tâm thu 10-20 mm Hg, vì huyết áp giảm quá nhanh (cũng như giảm thể tích tuần hoàn) có thể dẫn đến tình trạng không mong muốn. giảm tưới máu thận (làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ). Khi huyết áp ổn định, bạn có thể chuyển sang dùng thuốc ức chế men chuyển tác dụng lâu hơn. Captopril không được ngừng ngay cả khi chức năng thận tiếp tục xấu đi. Nếu, so với liều captopril tối đa, huyết áp không trở lại bình thường trong vòng 72 giờ, thì thuốc chẹn kênh canxi, nitrat (đặc biệt là khi xuất hiện tắc nghẽn phổi) hoặc các thuốc giãn mạch khác sẽ được thêm vào. Với việc duy trì giai đoạn thiểu niệu của suy thận cấp tính, vấn đề chạy thận nhân tạo được xem xét. Phục hồi hoặc cải thiện chức năng thận sau SPC xảy ra chậm hơn 2 năm. Nếu sau giai đoạn này nhu cầu chạy thận nhân tạo vẫn tiếp tục, nên đặt câu hỏi về
- ghép thận.
Tổn thương tim. Biểu hiện của bệnh xơ cứng bì nguyên phát ở tim (tức là các tổn thương không phải là hậu quả của tăng huyết áp hệ thống hoặc phổi) có thể là viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, xơ hóa cơ tim. Điều trị viêm màng ngoài tim được thực hiện ở dạng biểu hiện lâm sàng và bao gồm việc sử dụng NSAID và GC (15–30 mg/ngày). Với tràn dịch đáng kể, chọc dò màng ngoài tim hoặc phẫu thuật cắt màng ngoài tim được thực hiện. Viêm cơ tim thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân có tổn thương viêm cơ xương; Điều trị GC thường làm tăng phân suất tống máu thất trái. Rối loạn nhịp điệu thường không cần điều trị. Với rối loạn nhịp tim nghiêm trọng (ngoại tâm thu nhóm và đa cơ, nhịp nhanh thất, v.v.), thuốc được lựa chọn là amiodarone. Tiếp nhận (thuốc chẹn beta có thể làm tăng các biểu hiện của hiện tượng Raynaud.
SJS và mang thai. Hầu hết bệnh nhân mắc SJS đều có tiền sử một hoặc nhiều lần mang thai và sinh nở. Dạng hạn chế và quá trình mãn tính của SJS không phải là chống chỉ định khi mang thai. Tuy nhiên, trong thời kỳ mang thai, bệnh lý cơ quan có thể phát triển, cần phải kiểm tra thường xuyên. Chống chỉ định mang thai: dạng SJS lan tỏa, rối loạn chức năng nghiêm trọng của các cơ quan nội tạng (tim, phổi và thận). Trong trường hợp phát hiện SJS khi mang thai, cần theo dõi cẩn thận chức năng thận và tim.
Danh mục thuốc thiết yếu:
Thuốc chống viêm không steroid
Glucocorticoid

1. Prednisolon viên nén 5mg
2. Methylprednisolone 4 mg, 16 mg, tab.
3. Methylprednisolon 250mg, 500mg, lọ
4. Prednisolone, 30 mg, amp

Thuốc chống rung cơ bản

1. D-penicillamine (cuprenil) viên nén 250mg.

thuốc ức chế miễn dịch

1. Cyclosporine 25 mg, 100 mg viên nang
2. Cyclophosphamide 50 mg, kéo
3. Cyclophosphamide 200 mg, lọ
4. Methotrexate viên nén 2,5 mg

Danh mục thuốc bổ sung:
Liệu pháp mạch máu:

1. Pentoxifylline 2%, 5 ml, amp
2. Vazaprostan 20 mg/5ml

Thuốc chống đông máu:

1. Heparin 5000 IU, lọ
2. Ống tiêm Clexane 0,4 ml
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, ống tiêm
4. warfarin

thuốc bảo vệ dạ dày(omeprazol)
động học(domperidone, metoclopramide)
thuốc hạ huyết áp(nifedipin, amlodipin, enalapril)
Thuốc kháng khuẩn (macrolide, cephalosporin, a/b kết hợp)

Quản lý bệnh nhân: bệnh nhân mắc SJS phải được quan sát tại phòng khám để đánh giá hoạt động hiện tại của bệnh, phát hiện kịp thời bệnh lý cơ quan và, nếu được chỉ định, điều chỉnh liệu pháp. Kiểm tra y tế được thực hiện 3-6 tháng một lần, tùy thuộc vào quá trình bệnh, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các tổn thương nội tạng. Đồng thời, các xét nghiệm máu và nước tiểu nói chung và sinh hóa được thực hiện. Khi tái khám nhiều lần, cần tiến hành hỏi bệnh nhân tích cực để đánh giá động thái của hiện tượng Raynaud, làm tăng các biểu hiện trào ngược thực quản, khó thở, rối loạn nhịp tim, v.v. người ta nên chú ý đến mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của sự nén chặt của da, tiếng lạo xạo ở đáy phổi, tăng huyết áp, sự hiện diện của các vết loét ở ngón tay và phù nề. Kiểm tra chức năng hô hấp và siêu âm tim được khuyến khích. Ở những bệnh nhân dùng warfarin, nên theo dõi chỉ số prothrombin và MHO, và khi điều trị bằng cyclophosphamide, nên kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát sau mỗi 1-3 tháng.

Các chỉ tiêu về hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phương pháp chẩn đoán và điều trị được mô tả trong phác đồ: Giảm hoạt động của quá trình viêm.

nhập viện

Chỉ định nhập viện:
- SJS mới được chẩn đoán, đặc biệt là giai đoạn sớm của thể lan tỏa.
- Tổn thương loét da tái phát nhiều lần và hoại thư các ngón tay, ngón chân.
- Tổn thương tiến triển ở phổi (viêm phế nang xơ hóa, tăng áp phổi), tim (viêm màng ngoài tim xuất tiết), đường tiêu hóa (đau bụng, giả tắc ruột, hội chứng kém hấp thu).
- Sự phát triển của cơn xơ cứng bì thận (tăng huyết áp ác tính, tăng creatinine máu).

Phòng ngừa

Hành động phòng ngừa: Nguyên nhân của SJS vẫn chưa được biết, và do đó, việc phòng ngừa bệnh ban đầu không được thực hiện. Các biện pháp phòng ngừa được giảm xuống để ngăn chặn sự trầm trọng của bệnh và sự phát triển của các tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc.

Thông tin

Nguồn và tài liệu

1. Biên bản cuộc họp của Ủy ban chuyên gia về phát triển y tế của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan, 2013
   1. Danh sách tài liệu đã sử dụng: 1. Bệnh thấp khớp. biên tập. J.H. Klippela, J.H. Đá, L.J. Crofford, P.H. Trắng, 2012 2. Bệnh thấp khớp, Ed. TRÊN. Shostak, 2012 3. Chẩn đoán và điều trị bệnh thấp khớp. Cách tiếp cận vấn đề, Pyle K., Kennedy L. Dịch từ tiếng Anh. / Biên tập. TRÊN. Shostak, 2011 4. Thấp khớp: Hướng dẫn lâm sàng / ed. học viện. RAMS E.L. Nasonov. - Tái bản lần 2, Rev. và bổ sung - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 tr. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Các khuyến nghị của EULAR về quản lý bệnh viêm khớp dạng thấp bằng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh tổng hợp và sinh học. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Bệnh mô liên kết lan tỏa: hướng dẫn cho bác sĩ / ed. giáo sư TRONG VA. Mazurova. - St.Petersburg: SpecLit, 2009. 192 tr. 7. Tây S.J. - Bí mật của bệnh thấp khớp, 2008 8. Thấp khớp: lãnh đạo quốc gia / ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Hướng dẫn liên bang về sử dụng thuốc (hệ thống công thức). Vấn đề VIII. Mátxcơva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Dược lý trị liệu bệnh thấp khớp hợp lý, 2005. 11. Chẩn đoán phân biệt các bệnh nội khoa: cách tiếp cận thuật toán. BUỔI CHIỀU. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moscow, 2003. 12. Viêm mạch máu. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 tr. 13. Lupus ban đỏ hệ thống - Donetsk: KP Region, 2003 - 464 tr 14. Dược lý trị liệu các bệnh thấp khớp. Hướng dẫn cho các bác sĩ thực hành. được chỉnh sửa bởi V.A. Nasonova, E.L. Nasonova. Litterra, Moscow, 2003. 15. Bệnh thấp khớp: danh pháp, phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị - V.N. Kovalenko, N.M. Áo khoác lông - K.: OOO "Nhóm Katran", 2002. - 214 tr. 16. Viêm mạch và bệnh lý mạch máu. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, NP Shilkin. Upper Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Các hội chứng và bệnh hiếm gặp và không điển hình tại phòng khám nội khoa - Ganja IM, Decik Yu.I., Peleshchuk AP và những người khác; biên tập. I. M. Gandzhi.- Kyiv: Khỏe mạnh "I. 1983.- 544 p.

Thông tin

Tiêu chí đánh giá giám sát, kiểm toán hiệu quả thực hiện giao thức

Người đánh giá: Kushekbayeva A.E., Ứng viên Khoa học Y tế, Phó Giáo sư Khoa Thấp khớp, AGIUV

Kết quả đánh giá bên ngoài:đánh giá là tích cực, khuyến khích sử dụng

Danh sách các nhà phát triển giao thức với dữ liệu đủ điều kiện
1. Togizbaev G.A. - Tiến sĩ Khoa học Y tế, Trưởng khoa Thấp khớp tự do của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan, Trưởng khoa Thấp khớp, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - tiến sĩ khoa học y tế, giáo sư
3. Aubakirova B.A. - trưởng khoa thấp khớp tự do ở Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - trưởng khoa thấp khớp tự do của khu vực Đông Kazakhstan
5. Omarbekova Zh.E. - trưởng khoa thấp khớp tự do ở Semey
6. Nurgalieva S.M. - trưởng khoa thấp khớp tự do của khu vực Tây Kazakhstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - trưởng khoa thấp khớp tự do của vùng Pavlodar

Chỉ định các điều kiện để sửa đổi giao thức: sự sẵn có của các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới, sự suy giảm kết quả điều trị liên quan đến việc sử dụng giao thức này.

File đính kèm

Chú ý!

• Bằng cách tự dùng thuốc, bạn có thể gây ra tác hại không thể khắc phục đối với sức khỏe của mình.
• Thông tin được đăng trên trang web MedElement và trong các ứng dụng di động "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bệnh: hướng dẫn của nhà trị liệu" không thể và không nên thay thế tư vấn trực tiếp với bác sĩ. Hãy chắc chắn liên hệ với các cơ sở y tế nếu bạn có bất kỳ bệnh hoặc triệu chứng nào làm phiền bạn.
• Việc lựa chọn thuốc và liều lượng của chúng nên được thảo luận với bác sĩ chuyên khoa. Chỉ có bác sĩ mới có thể kê toa đúng loại thuốc và liều lượng của nó, có tính đến bệnh và tình trạng cơ thể của bệnh nhân.
• Trang web MedElement và các ứng dụng di động "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" là các nguồn tham khảo và thông tin độc quyền. Thông tin được đăng trên trang web này không nên được sử dụng để tự ý thay đổi đơn thuốc của bác sĩ.
• Các biên tập viên của MedElement không chịu trách nhiệm về bất kỳ thiệt hại nào đối với sức khỏe hoặc thiệt hại vật chất do việc sử dụng trang web này.

Tổn thương da là một dấu hiệu lâm sàng phổ biến của viêm mạch hệ thống liên quan đến các mạch máu vừa và nhỏ. Bản chất của các biểu hiện da liễu phần lớn phụ thuộc vào kích thước của các mạch tham gia vào quá trình bệnh lý và tính đặc hiệu miễn dịch của viêm mạch. Kiểm tra mô học của da rất quan trọng để xác nhận chẩn đoán vyskulit, giúp chẩn đoán phân biệt sớm và chỉ định điều trị thích hợp kịp thời. Một nhiệm vụ quan trọng của bác sĩ là nghi ngờ khi viêm mạch hệ thống nghiêm trọng với tổn thương nhiều cơ quan được che giấu bằng các biểu hiện da liễu. Bài viết này trình bày dữ liệu lâm sàng và mô học về tổn thương da trong các bệnh viêm mạch hệ thống khác nhau, cũng như các thuật toán hiện có để chẩn đoán phân biệt.

Viêm mạch hệ thống là một nhóm bệnh không đồng nhất, đặc điểm hình thái chính là viêm thành mạch và phổ biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào loại, kích thước và vị trí của các mạch bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn viêm liên quan. Tỷ lệ mắc bệnh viêm mạch có tổn thương da dao động từ 15,4 đến 29,7 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm. Phụ nữ thường bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới ở người lớn, ngoại trừ viêm mạch xuất huyết, hầu như chỉ xảy ra (90%) ở trẻ em. Các biểu hiện trên da có thể là triệu chứng lâm sàng đầu tiên của viêm mạch, nhưng theo quy luật, chúng xảy ra trên nền của các dấu hiệu toàn thân khác. Về mặt lâm sàng, viêm mạch máu ở da có thể xuất hiện với một loạt các triệu chứng da liễu không đặc hiệu hoặc không đặc hiệu bao gồm các nốt dưới da, ban xuất huyết có thể sờ thấy, mụn nước, sẩn, nốt sần, loét, nhồi máu ngón tay và hoại thư. Tổn thương da ở bệnh nhân viêm mạch máu hệ thống không ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh, nhưng có thể tái phát và khó điều trị. Với một loạt các biểu hiện trên da trong viêm mạch hệ thống và số lượng đáng kể các bệnh có thể bắt chước viêm mạch, không có gì ngạc nhiên khi trong thực hành lâm sàng thường gặp khó khăn trong chẩn đoán và phân loại chính xác bệnh nhân viêm mạch ở da. Ngày nay, dễ chấp nhận nhất là phân loại bệnh học của viêm mạch hệ thống của Hội nghị Hòa giải Quốc tế ở Chapel Hill, 2012 (Bảng 1).

Bảng 1 Phân loại và danh pháp cập nhật của viêm mạch hệ thống (Chapel Hill, 2012)

Viêm mạch của các mạch lớn		Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA)
		Viêm động mạch Takayasu
Viêm mạch trung bình		Viêm nút quanh động mạch (PN)
		bệnh Kawasaki
Viêm mạch máu nhỏ	Viêm mạch liên quan đến ANCA	Viêm đa mạch vi thể (MPA)
		Bệnh u hạt với viêm đa mạch (u hạt Wegener) (GPA)
		U hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (hội chứng Churg-Strauss) (EGPA)
	Viêm mạch phức hợp miễn dịch	Viêm mạch huyết sắc tố
		Viêm mạch do IgA (bệnh Schonlein-Henoch)
		Viêm mạch mày đay giảm bổ sung
		Viêm mạch liên quan đến tự kháng thể đối với màng đáy của mao mạch cầu thận của thận
Viêm mạch với bệnh mạch máu thay đổi		Bệnh của Behcet
		hội chứng kogan
Viêm mạch ảnh hưởng đến một cơ quan		Viêm mạch bạch cầu ở da
		Viêm động mạch da
		Viêm mạch nguyên phát của hệ thống thần kinh trung ương
		viêm động mạch chủ bị cô lập
Viêm mạch liên quan đến các bệnh hệ thống		Viêm mạch liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
		Viêm mạch liên quan đến viêm khớp dạng thấp (RA)
		Viêm mạch liên quan đến bệnh sacoit
Viêm mạch do nguyên nhân đã biết (được cho là)		Viêm mạch cryoglobulin huyết liên quan đến HCV
		Viêm mạch phức hợp miễn dịch do y tế gây ra
		Viêm mạch ANCA do y tế gây ra
		viêm mạch paraneoplastic

Một phân loại viêm mạch thường được sử dụng khác là phân loại của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR), chủ yếu dựa trên dữ liệu lâm sàng. Tuy nhiên, cả hai cách phân loại đều được phát triển để so sánh các nhóm bệnh nhân bị viêm mạch chứ không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng bệnh nhân.

Chỉ một số bệnh viêm mạch máu có biểu hiện lâm sàng, dụng cụ (chụp động mạch PET) và xét nghiệm đặc trưng, ​​điều này một lần nữa khẳng định nhu cầu sinh thiết da là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất (Hình 1). Mặt khác, xác nhận mô học của viêm mạch không thể đứng ngoài dữ liệu về bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm và/hoặc các đặc điểm chụp mạch.

Hình 1. Phân loại mô học (lựa chọn phương pháp sinh thiết tối ưu) viêm mạch có tổn thương da (theo Carlson J.A., 2010)

Trong bệnh Henoch-Schonlein và viêm mạch bạch cầu ở da, các mạch trên bề mặt của da bị ảnh hưởng, trong khi viêm đa động mạch nút và viêm động mạch tế bào khổng lồ ảnh hưởng đến các mạch sâu thuộc loại cơ, nằm trong lớp mỡ dưới da. Hầu hết các dạng viêm mạch khác, chẳng hạn như viêm mạch do cryoglobulin huyết và ANCA, có thể ảnh hưởng đến cả mạch nhỏ và mạch lớn. Giá trị chẩn đoán của sinh thiết da phần lớn phụ thuộc vào độ sâu của sinh thiết. Để chẩn đoán chính xác tất cả các bệnh viêm mạch, ngoại trừ bệnh bạch cầu và bệnh Shenlein-Genoch, cần phải thực hiện sinh thiết mỡ dưới da bằng phương pháp rạch (cắt mô) hoặc cắt bỏ (cắt một mẩu mô).

Một dấu hiệu đặc trưng của tổn thương da ở bệnh nhân viêm mạch máu nhỏ là ban xuất huyết, có thể sờ thấy được. Yếu tố phát ban da này là kết quả của sự thoát mạch của các tế bào hồng cầu qua thành mạch máu vào lớp hạ bì. Nội địa hóa chủ yếu của ban xuất huyết là các vùng đối xứng của chi dưới và lưng (ảnh 1). Với viêm mạch bạch cầu, các yếu tố mụn mủ vô trùng có thể hình thành trên đỉnh của ban xuất huyết (ảnh 2), do một số lượng lớn bạch cầu bị phá hủy. Ban xuất huyết có thể không có triệu chứng, đôi khi ngứa hoặc rát và để lại vết tăng sắc tố.

Ảnh 1. Ban xuất huyết ở các độ tuổi khác nhau ở chân với viêm mạch xuất huyết

Ảnh 2. Ban xuất huyết với các yếu tố mụn mủ ở cẳng chân với viêm mạch bạch cầu

Dữ liệu về sự liên quan của một số loại phát ban da với các loại viêm mạch khác nhau được trình bày trong Bảng 2.

Bảng 2. Các yếu tố gây phát ban da ở bệnh nhân viêm mạch hệ thống (theoTừ L.Y.và cộng sự, 2009)

loại viêm mạch	Ban xuất huyết sờ thấy được	sẩn	mụn nước	nốt dưới da	sống	ung nhọt	hoại tử kỹ thuật số
Bệnh Schonlein-Henoch	++++
Viêm mạch huyết sắc tố	++++
Viêm mạch mày đay giảm bổ sung
Viêm mạch bạch cầu ở da	++++
Viêm nút quanh động mạch				++++	++++
Viêm đa mạch vi thể	++++
Bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch	++++

Năm 2009, bác sĩ da liễu Nhật Bản T. Kawakami đã tạo ra một thuật toán chẩn đoán viêm mạch máu da dựa trên dữ liệu miễn dịch (ANCA, cryoglobulin, IgA) và mô học (Hình 2).

Hình 2. Sơ đồ chẩn đoán viêm mạch da nguyên phát (theo T. Kawakami, 2010)

Nhược điểm của thuật toán này là nó không tính đến hình ảnh lâm sàng của bệnh và các đặc điểm miễn dịch đã biết (24% bệnh nhân mắc GPA dương tính với MPO-ANCA, 26% bệnh nhân mắc MPA và dưới 5% bệnh nhân với EGPA dương tính với PR-3-ANCA), điều này một lần nữa chứng minh tầm quan trọng của phương pháp tích hợp trong chẩn đoán viêm mạch hệ thống.

Viêm nút quanh động mạch

Viêm nút quanh động mạch(UP) là một bệnh viêm mạch hoại tử hệ thống, được đặc trưng bởi tổn thương các động mạch vừa và nhỏ với sự hình thành các vi phình mạch, dẫn đến sự phát triển của thiếu máu cục bộ mô và nhồi máu.

Các biểu hiện về da theo y văn được quan sát thấy ở 26-60% bệnh nhân viêm nút quanh động mạch. Tổn thương da thường đi kèm với các biểu hiện toàn thân khác của UP (sốt, sụt cân, đau cơ, đau khớp, bệnh lý thần kinh ngoại vi). Theo nghiên cứu của Agard C. và cộng sự, tổn thương da (ban xuất huyết, hạch dưới da) là triệu chứng đầu tiên ở 11% bệnh nhân viêm đa động mạch nốt. Các biểu hiện toàn thân có thể xuất hiện chỉ 1-20 năm sau khi xuất hiện phát ban trên da. Các biểu hiện da liễu phổ biến nhất của viêm đa khớp dạng nút là nhồi máu, loét, lưới sống, nốt dưới da và thay đổi thiếu máu cục bộ ở các đốt xa của ngón tay (ảnh 3). Vị trí phổ biến nhất của phát ban da là chi dưới (95%). Các hạch dưới da từ màu đỏ tươi đến màu tím có kích thước 0,5-2 cm, thường là hai bên, khu trú ở chân và đùi, ít gặp hơn ở cánh tay, thân, đầu, cổ, mông. Liên quan đến thiếu máu cục bộ của các nút, vết loét xuất hiện (ảnh 4). Livedo reticularis có thể tự xuất hiện hoặc đồng thời với các nốt dưới da. Nội địa hóa phổ biến nhất của livedo là các chi dưới và trên, ít thường xuyên hơn là thân cây. Livedo là một phát ban hình vòng có màu tím tái tạo thành một lưới. Triệu chứng bệnh lý của UP là sự xuất hiện của cái gọi là livedo "hình sao" hoặc dạng cây, khác với livedo reticularis ở hình dạng phát ban (livedo arborescens bao gồm các vòng bị vỡ hoặc không đều) (Hình 5). Bất chấp những khác biệt về mặt lâm sàng, trong y văn, thuật ngữ livedo mesh thường được dùng để chỉ bất kỳ livedo nào. Một số bệnh nhân bị viêm nút quanh động mạch phát triển sẹo teo, hình ngôi sao (teo da trắng).

Ảnh 3. Hoại thư đốt ngón xa ở bệnh nhân viêm đa động mạch nút

Ảnh 4. Loét chân ở bệnh nhân viêm đa khớp dạng nốt

Ảnh 5. Livedo giống như cây trên bệnh nhân viêm nút quanh động mạch

Các biểu hiện khác của viêm đa khớp dạng nút có thể bao gồm mày đay, ban đỏ thoáng qua, viêm tĩnh mạch nông, hội chứng Raynaud và xuất huyết dưới da. Những thay đổi mụn mủ là đặc trưng của UP và thường xảy ra do nhiễm trùng thứ cấp của những thay đổi hoại tử.

Trong một nghiên cứu hồi cứu, các tổn thương da đã được quan sát thấy ở một nửa (52%) bệnh nhân bị viêm nút quanh động mạch (n=112). Biểu hiện điển hình là nốt sần dưới da và hoại tử loét (ở 20,7% bệnh nhân), nốt sần (ở 15,5% bệnh nhân) và ban đa dạng (13,8%). Các yếu tố khác của tổn thương da ít phổ biến hơn (Hình 3).

Hình 3. Cấu trúc các biểu hiện trên da ở bệnh nhân viêm đa khớp dạng nút khi khởi phát bệnh

Dấu hiệu mô học cổ điển của viêm đa khớp dạng nút là sự hiện diện của viêm hoại tử của các mạch máu có đường kính trung bình (ảnh 6). Có bốn giai đoạn mô học trong sự phát triển của viêm nút quanh động mạch: thoái hóa, viêm cấp tính, phát triển mô hạt và giai đoạn cuối. Giai đoạn thoái hóa bao gồm hoại tử đông máu của môi trường mạch máu, xuất tiết dạng sợi xung quanh màng đàn hồi bên ngoài, thâm nhiễm bạch cầu trung tính và phá hủy một phần màng đàn hồi bên ngoài và bên trong. Giai đoạn viêm cấp tính được đặc trưng bởi thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tế bào lympho và bạch cầu ái toan, phá hủy hoàn toàn màng đàn hồi bên trong, xuất huyết dạng sợi của toàn bộ thành mạch với sự phá hủy hoàn toàn màng giữa, tăng sinh nguyên bào sợi, thay đổi phù nề ở mô liên kết xung quanh và toàn bộ xóa lòng mạch với sự hình thành huyết khối fibrin. Ở giai đoạn phát triển của mô hạt, tế bào lympho thay thế bạch cầu trung tính, tách mô hạt bao phủ lớp vỏ giữa và bên ngoài của mạch và có thể xâm nhập qua các khuyết tật của màng đàn hồi bên trong vào lòng mạch và góp phần làm dày thành mạch. nội mạc tử cung Giai đoạn cuối bao gồm sự hình thành mô sẹo trong thành mạch và sự tăng sinh quanh mạch của nguyên bào sợi.

Ảnh 6. Viêm nút quanh động mạch. Viêm mạch hoại tử mạch vừa (theo Carlson J.A., 2010)

Trong các tổn thương loét, kiểm tra mô học cho thấy các mạch vyskulit của mỡ dưới da có đường kính trung bình với thâm nhiễm bạch cầu trung tính, bạch cầu, phù nội mô và xơ hóa với hoại tử của lớp hạ bì và vết loét của lớp biểu bì. Các hạch dưới da được biểu hiện về mặt mô học bằng viêm mạch máu bạch cầu trung tính thuộc loại cơ với nội địa hóa chủ yếu ở các khu vực phân nhánh.

viêm đa mạch vi thể

Viêm đa mạch vi thể(MPA) - viêm mạch hệ thống với tổn thương các mạch nhỏ (động mạch, mao mạch và tĩnh mạch) mà không hình thành u hạt ngoại mạch. Viêm đa mạch vi thể được đặc trưng bởi sự phát triển của viêm cầu thận hoại tử từng đoạn, ho ra máu và liên quan đến ANCA (26% bệnh nhân dương tính với kháng thể PR-3 và 58% bệnh nhân dương tính với kháng thể MPO). Ở hầu hết các bệnh nhân bị viêm đa mạch vi thể, sự phát triển của các triệu chứng về phổi và thận xảy ra trước đau khớp, đau cơ và các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân).

Các biểu hiện da liễu được phát hiện ở 15% bệnh nhân khi bắt đầu MPA và lên đến 65% bệnh nhân ở giai đoạn nặng của bệnh. Dấu hiệu da liễu đặc trưng nhất của viêm đa mạch vi thể là ban xuất huyết, có thể sờ thấy và gặp ở khoảng 50% bệnh nhân, và khu trú ở các chi dưới. Các biểu hiện da liễu khác bao gồm xuất huyết dưới da, nốt sần dưới da, ban đỏ lòng bàn tay, mụn nước, bóng nước xuất huyết, mụn nước, nhồi máu, vòng ban đỏ, loét và giãn mao mạch. Theo một số báo cáo, trong số các biểu hiện ngoài da của viêm đa mạch vi thể (n=14), ban xuất huyết có thể sờ thấy, hoại tử loét và nốt sống là phổ biến hơn.

Các dấu hiệu mô học cổ điển của MPA theo dữ liệu sinh thiết da là viêm mạch bạch cầu trung tính của các mạch nhỏ ở lớp hạ bì và mỡ dưới da. Hiếm khi các mạch có đường kính trung bình tham gia vào quá trình bệnh lý. Các đặc điểm mô học khác bao gồm thâm nhiễm quanh mạch lympho bào ở lớp hạ bì trên, thâm nhiễm hỗn hợp tế bào lympho và bạch cầu trung tính quanh mạch máu ở lớp trung bì và sâu, và thâm nhiễm hỗn hợp tế bào lympho và mô bào ở lớp trung bì. Livedo giống như cây được biểu hiện về mặt mô học bằng viêm mạch của các mạch của các lớp sâu của lớp hạ bì và mỡ dưới da. Bệnh mạch máu nhỏ là tiêu chí chẩn đoán MPA, bao gồm chẩn đoán viêm nút quanh động mạch. Đặc điểm khác biệt về mặt mô học giữa GPA và MPA là không có sự hình thành u hạt trong MPA.

Bệnh u hạt với viêm đa mạch (u hạt Wegener)

Bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch(GPA) - viêm mạch hệ thống, theo phân loại của Hội nghị Hòa giải Quốc tế tại Đồi Chapel, bao gồm bộ ba sau: viêm hạt đường hô hấp, viêm mạch hoại tử của mạch vừa và nhỏ, viêm cầu thận hoại tử. Tuy nhiên, chỉ có 16% bệnh nhân ĐTĐ có đủ cả 3 tiêu chuẩn phân loại. Các biểu hiện xét nghiệm đặc trưng của GPA là dương tính với kháng thể kháng PR-3 (66%) và kháng thể kháng MPO (24%). Quá trình lâm sàng của GPA thường đi kèm với các biểu hiện toàn thân (sốt, sụt cân), đau khớp, đau cơ và tổn thương đường hô hấp trên (viêm mũi, viêm xoang, loét niêm mạc mũi và miệng, thủng vách ngăn mũi, biến dạng mũi yên ngựa, viêm u hạt khí quản với sự hình thành hẹp dưới hầu ).

Tổn thương da ở bệnh nhân GPA xảy ra, theo các nghiên cứu khác nhau, với tần suất từ ​​​​14 đến 77% và ở 10% bệnh nhân là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Yếu tố phổ biến nhất của phát ban da trong GPA là ban xuất huyết, có thể sờ thấy được, khu trú ở các chi dưới.

Những thay đổi hoại tử sẩn ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc GPA, nhưng đặc hiệu hơn ban xuất huyết có thể sờ thấy. Các u hạt hoại tử ngoài mạch máu ở da hoặc các thay đổi hoại tử sẩn có thể xuất hiện ở các vị trí điển hình của nốt thấp khớp (Hình 7). Xem xét rằng một phần ba số bệnh nhân dương tính với GPA đối với yếu tố dạng thấp và sự hiện diện của hội chứng khớp khi khởi phát, những bệnh nhân như vậy thường được chẩn đoán mắc bệnh viêm khớp dạng thấp. Trong những trường hợp như vậy, việc xác định các kháng thể đối với protein citrulline tuần hoàn, không được phát hiện ở những bệnh nhân mắc GPA, rất quan trọng trong việc tiến hành chẩn đoán phân biệt.

Ảnh 7. Ban sẩn hoại tử khuỷu tay ở bệnh nhân GPA

Các biểu hiện khác của tổn thương da ở bệnh nhân GPA là các nốt dưới da, mụn nước, nhồi máu ngón tay, xuất huyết dưới da, loét giống viêm da mủ hoại thư và phát ban đa hình. Không giống như viêm nút quanh động mạch, GPA không được đặc trưng bởi sự hiện diện của livedo. Ở những bệnh nhân mắc GPA đang được theo dõi (n=25), tổn thương da xảy ra ở 52% trường hợp, bao gồm sẩn hoại tử ở 28%, nhồi máu ngón tay ở 16% và phát ban đa hình ở 12%.

Có bốn phát hiện mô học trên sinh thiết da ở bệnh nhân mắc GPA:

1. Viêm mạch bạch cầu trung tính hoại tử của các mạch da vừa và nhỏ.
2. U hạt Palisade với một hạt nhân trung tâm, được đại diện bởi collagen cơ bản, được bao quanh bởi các tế bào mô và bạch cầu trung tính (cái gọi là u hạt "màu xanh").
3. Viêm mạch u hạt với thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu và sự hiện diện của sự xâm nhập vào thành mạch của loại cơ bắp của mỡ dưới da với các tế bào khổng lồ.
4. Thâm nhiễm quanh mạch với tế bào lympho không điển hình.

Sinh thiết tổn thương da ở bệnh nhân GPA thường cho thấy những thay đổi u hạt và hiếm khi cho thấy dấu hiệu viêm mạch.

U hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (hội chứng Churg-Strauss)

U hạt bạch cầu ái toan với viêm đa mạch(EGPA) - viêm mạch hệ thống, được đặc trưng bởi sự hiện diện của hen phế quản (thường khởi phát muộn), các triệu chứng dị ứng (viêm mũi dị ứng, polyp mũi), tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và mô, và viêm mạch hoại tử của các mạch máu có đường kính vừa và nhỏ. Ở 40% bệnh nhân mắc EGPA, kháng thể kháng MPO được phát hiện, ở 5% bệnh nhân - kháng thể kháng PR-3. Tổn thương da kèm theo bệnh lý thần kinh ngoại vi là một đặc điểm đặc trưng của hội chứng Churg-Strauss. Các đặc điểm lâm sàng khác bao gồm thâm nhiễm phổi, đau bụng, tắc ruột, đau khớp, đau cơ và các triệu chứng toàn thân. Tổn thương da được quan sát thấy ở 40-75% bệnh nhân mắc EGPA và ở 6% bệnh nhân là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Cũng như các bệnh viêm mạch do ANCA khác, tổn thương da đặc trưng của EGPA là ban xuất huyết có thể sờ thấy với khu trú điển hình ở các chi dưới, được phát hiện ở một nửa số bệnh nhân có biểu hiện ở da. Các nốt dưới da và những thay đổi hoại tử sẩn ở chi dưới, bề mặt cơ duỗi, ngón tay và da đầu được phát hiện ở một phần ba số bệnh nhân. Các biểu hiện da liễu khác của EGPA bao gồm livedo reticularis, loét, mụn nước, hồng ban đa dạng, viêm động mạch ngón tay, viêm mô mỡ và phù mặt. Trong số những bệnh nhân mắc EGPA, tổn thương da được tìm thấy ở 36% trường hợp, chủ yếu là những thay đổi hoại tử loét, viêm động mạch ngón tay, ban xuất huyết có thể sờ thấy và viêm mô mỡ. Tần suất tương đối thấp của các biểu hiện da liễu có thể là do hầu hết bệnh nhân mắc bệnh viêm mạch máu này đều được bác sĩ chuyên khoa thấp khớp chú ý, đã được điều trị bằng glucocorticoid do bác sĩ chuyên khoa phổi chỉ định.

Sinh thiết da cho thấy ba đặc điểm mô học chính của EGPA:

1. Viêm mạch bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính của các mạch nhỏ và vừa của lớp bề mặt và lớp giữa của lớp hạ bì.
2. Thâm nhiễm kẽ của lớp hạ bì với bạch cầu ái toan.
3. Hình thành u hạt "đỏ" (ảnh 8). U hạt "đỏ" bao gồm một lõi trung tâm, được đại diện bởi các sản phẩm phân hủy của bạch cầu ái toan và sợi collagen, và các mô bào nằm dọc theo ngoại vi.

Ảnh 8. U hạt bạch cầu ái toan với viêm đa mạch. Viêm mạch máu đường kính trung bình có thâm nhiễm bạch cầu ái toan (theo Carlson J.A., 2010)

Tổn thương da ở bệnh nhân viêm mạch hệ thống là dấu hiệu lâm sàng thường gặp của bệnh này. Phổ tổn thương da khá rộng, trong khi một số biến thể của những thay đổi về da liễu là đặc hiệu đối với một số dạng viêm mạch hệ thống (ví dụ, đối với viêm đa khớp dạng nút - giống cây sống, hoại tử ngón tay xa, đối với GPA và EGPA - hoại tử sẩn thay đổi). Để chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị đầy đủ cho bệnh viêm mạch hệ thống có biểu hiện da liễu, ngoài các triệu chứng lâm sàng và dữ liệu miễn dịch, điều quan trọng là phải tiến hành kiểm tra mô học của da và mô dưới da.

01.10.2017

Xơ cứng bì hệ thống (SS) là một bệnh mô liên kết toàn thân được đặc trưng bởi xơ hóa, tổn thương mạch máu và các bất thường về miễn dịch với mức độ tổn thương cơ quan khác nhau. Mặc dù thực tế là SJS thường được chia thành hai loại phụ trên lâm sàng theo mức độ liên quan đến da - lan tỏa và hạn chế (hạn chế), hiện tượng Raynaud và các biến chứng của nó là dấu hiệu phổ biến của bệnh xảy ra ở hơn 95% bệnh nhân. Người ta biết rằng bệnh lý mạch máu trong SJS gây ra rối loạn vi tuần hoàn với thiếu máu cơ quan, kích hoạt nguyên bào sợi và phát triển xơ hóa lan rộng sau đó. Về vấn đề này, hiện tượng Raynaud là một triệu chứng nguy hiểm tiềm ẩn, vì nó thường tiến triển thành loét (ở 50% bệnh nhân), dẫn đến hoại tử chi.

Mức độ nghiêm trọng của tình huống có liên quan đến sự hình thành các rối loạn cấu trúc và dị thường chức năng mạch máu trong hiện tượng Raynaud trong SJS, trái ngược với các dạng nguyên phát (vô căn) của hiện tượng này, khi các bất thường về mạch máu có thể đảo ngược hoàn toàn và không bao giờ tiến triển thành tổn thương mô không thể đảo ngược. Như vậy, bệnh lý mạch máu ngón tay là một trong những yếu tố dẫn đến đau và tàn phế do thiếu máu cục bộ mạn tính ở bệnh nhân SJS.

Hiện tượng Raynaud nguyên phát là một hiện tượng co thắt mạch máu tạm thời có thể hồi phục. Hiện tượng Raynaud là một đợt thiếu máu cục bộ thoáng qua do co thắt động mạch, tiểu động mạch tiền mao mạch và chỗ nối động tĩnh mạch dưới tác động của lạnh và căng thẳng cảm xúc. Nó thường ảnh hưởng đến ngón tay và ngón chân, đầu tai, mũi và núm vú. Theo quy luật, sự thay đổi màu da trải qua ba giai đoạn: ban đầu xanh xao, tím tái và ban đỏ như một biểu hiện của sự giãn mạch bù trừ. Các biểu hiện lâm sàng của hiện tượng Raynaud có thể được nhóm lại như sau:

• hầu hết các thay đổi màu sắc thường được quan sát thấy trên các ngón tay;
• những thay đổi bắt đầu trên một ngón tay, sau đó lan sang các ngón tay khác và trở nên đối xứng trên cả hai tay;
• các ngón II-IV của bàn tay thường bị dính nhiều nhất, ngón cái thường còn nguyên vẹn;
• sự đổi màu của da cũng có thể được ghi nhận ở các khu vực khác - vành tai, chóp mũi, mặt, trên đầu gối;
• trong các cuộc tấn công của Raynaud, livedo reticularis có thể xuất hiện trên các chi, biến mất sau khi hoàn thành co thắt mạch máu;
• trong một số ít trường hợp, có một tổn thương ở lưỡi, được biểu hiện bằng tê liệt và rối loạn ngôn ngữ thoáng qua (nói trở nên líu lưỡi, mờ);
• một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân phàn nàn về rối loạn cảm giác (tê, ngứa ran, đau) trong một cuộc tấn công.

Tỷ lệ hiện tượng Raynaud ít hơn 10% trong dân số nói chung. N.A. Flavahan (2015) trong một bài đánh giá gần đây tập trung vào các cơ chế điều nhiệt làm cơ sở để hiểu hiện tượng Raynaud, nhấn mạnh vai trò của các vết nối động-tĩnh mạch và tăng hoạt động của thuốc chẹn α2 trong việc giảm lưu lượng máu.

Hiện tượng Raynaud trong SJS là hậu quả của rối loạn cấu trúc và chức năng mạch máu với sự tăng sinh rõ rệt của lớp nội mạc của các động mạch chi xa (động mạch số). Thay đổi mạch máu có hai loại. Một mặt, sự tăng sinh và xơ hóa đáng kể của lớp nội mạc, tổn thương nội mô dẫn đến tăng giải phóng các chất trung gian gây co mạch và đồng thời giảm mức độ của các phân tử giãn mạch. Mặt khác, các đợt co thắt mạch thường xuyên cuối cùng dẫn đến thiếu máu cục bộ mô tiến triển, sản xuất các gốc superoxide tự do và tăng cường hơn nữa những thay đổi bệnh lý trong mô. Sinh lý bệnh của hiện tượng Raynaud liên quan đến các cơ chế phức tạp và cho thấy sự tương tác giữa các cơ chế kiểm soát mạch máu, nội mạch và thần kinh.

Chẩn đoán hiện tượng Raynaud được thiết lập chủ yếu dựa trên các khiếu nại và triệu chứng lâm sàng và được coi là đáng tin cậy với câu trả lời tích cực cho ba câu hỏi sau:

1. Có sự nhạy cảm bất thường của các ngón tay với lạnh không?
2. Màu sắc của các ngón tay có thay đổi khi tiếp xúc với lạnh không?
3. Chúng có trở nên trắng và/hoặc hơi xanh không?

Với câu trả lời tích cực cho cả ba câu hỏi, chẩn đoán hiện tượng Raynaud là đáng tin cậy.

Hiện tượng Raynaud thứ phát phổ biến nhất trong các bệnh mô liên kết toàn thân với tỷ lệ mắc SJS cao nhất (lên đến 95% trường hợp), cũng như bệnh lupus ban đỏ hệ thống (khoảng 40%), viêm da cơ như một phần của hội chứng kháng tổng hợp (khoảng 25%). ), viêm khớp dạng thấp (10 %). Tiêu chuẩn chẩn đoán cho hiện tượng Raynaud nguyên phát và thứ phát được trình bày trong Bảng 1.

Người ta thường chấp nhận rằng vết loét ở đầu ngón tay (miếng đệm) là hậu quả của thiếu máu cục bộ, trong khi vết loét trên bề mặt cơ duỗi của ngón tay có đặc điểm "chấn thương". Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có đủ bằng chứng cho lý thuyết này. Tuy nhiên, nghiên cứu của B. Ruaro et al. (2015), bao gồm 20 bệnh nhân bị SJS và loét ngón tay, đã chứng minh lưu lượng máu giảm đáng kể tại vị trí loét ngón tay và sự cải thiện của nó trong quá trình chữa lành. Thiếu máu cục bộ mô cũng là cơ sở cho sự phát triển của quá trình hủy xương, chủ yếu là các phalang của móng tay.

Khả năng dự đoán sự phát triển của loét kỹ thuật số có tầm quan trọng lớn về mặt lâm sàng, vì điều này sẽ cho phép chúng tôi xác định nhóm bệnh nhân cần can thiệp phòng ngừa có mục tiêu. Gần đây, một số nghiên cứu đã mô tả các yếu tố dự đoán loét trong SSc và các yếu tố tiên lượng. Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn (n=623) ở những bệnh nhân mắc SJS, người ta thấy rằng các yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với sự phát triển các vết loét ở ngón tay mới trong 6 tháng tới bao gồm: mật độ mao mạch trên ngón giữa của bàn tay thuận (bất thường mao mạch). một con đường và sự hiện diện của thiếu máu nghiêm trọng ban đầu. Các yếu tố dự đoán khác về loét đầu ngón tay bao gồm sự hiện diện của kháng thể đối với topoisomerase (anti-Scl-70), sự hiện diện của kháng thể đối với thụ thể endothelin-1 loại A (ET-1), mức độ lưu hành của ET-1 tăng lên và mức độ nghiêm trọng của thay đổi nhiệt đồ. Trong một đánh giá có hệ thống về PRISMA, I. Silva et al. (2015) đã tóm tắt các yếu tố nguy cơ phát triển loét ngón tay, đó là: một dạng phụ của tổn thương da lan tỏa trong SJS, khởi phát sớm hiện tượng Raynaud, sự hiện diện của kháng thể kháng topoisomerase (anti-Scl-70), kiểu soi mao mạch bất thường, sự gia tăng mức độ ET-1 và mức độ tăng trưởng nội mô mạch máu yếu tố (VEGF) thấp.

Đồng thời, người ta nhận ra rằng sự hiện diện của các vết loét ở ngón tay có liên quan đến diễn biến nặng của bệnh và thậm chí làm tăng tỷ lệ tử vong. Trong một phân tích đa biến trên 3196 bệnh nhân EUSTAR, tiền sử loét ngón tay là một yếu tố dự báo tử vong quan trọng.

Cơ chế phát triển loét ngón tay trong SJS được giải thích bởi một số yếu tố, bao gồm vi chấn thương lặp đi lặp lại, da mỏng, khô và sự hiện diện của vôi hóa. Người ta tin rằng 8-12% vết loét xảy ra trên cơ sở vôi hóa da và mô dưới da. Tuy nhiên, thiếu máu cục bộ kéo dài do hiện tượng Raynaud là cơ chế quan trọng nhất. Các vết loét kỹ thuật số khác nhau về kích thước và ranh giới, sự hiện diện của các mô bị lộ (xương, gân), vôi hóa mô. Loét được coi là cấp tính đến 3 tháng, mãn tính - hơn 6 tháng. Kết quả lâm sàng của loét phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Mất mô mềm và xương xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân bị SJS và loét ngón tay. Trong suốt 7 năm theo dõi các biến chứng ở bệnh nhân loét, hoại thư được phát hiện ở 11% trường hợp; với sự không hiệu quả hoặc thiếu điều trị, sự hiện diện của các cơn thiếu máu cục bộ tái phát, sự phát triển của chứng hoại thư sau đó đã được quan sát thấy ở 100% bệnh nhân; 12% bệnh nhân loét ngón tay phải nhập viện và phẫu thuật.

Thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng trong SJS là một tình trạng khẩn cấp và cần các biện pháp khẩn cấp. Vì sự phát triển của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng dựa trên thiếu máu cục bộ không hồi phục (không giống như hiện tượng Raynaud), quá trình này có thể nhanh chóng dẫn đến hoại tử chi và có thể mất ngón tay. Hình 1 (a, b, c) cho thấy các bức ảnh của bệnh nhân bị loét ngón tay và tiến triển thiếu máu cục bộ nghiêm trọng trên nền của SJS.

Sự xuất hiện của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng đi kèm với cơn đau dữ dội, đôi khi thậm chí phải sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện. Chỉ cần chạm nhẹ và cử động cũng gây đau. Sự xuất hiện của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng xảy ra trước những thay đổi về màu sắc của ngón tay, màu trắng dai dẳng, sau đó là màu xanh lam, có một đường viền giữa vùng "xanh" và "trắng" của ngón tay. Làm ấm tay bình thường không có bất kỳ tác dụng tích cực nào (có thể đã có tác dụng trong quá khứ). Thiếu máu nghiêm trọng thường phát triển ở ngón tay II-IV. Mặc dù bệnh lý mạch máu trong SSc dựa trên bệnh tắc mạch, hành động nhanh chóng và quyết đoán có khả năng đảo ngược và có thể ngăn ngừa mất mô mềm và thậm chí cả ngón tay.

Việc quản lý bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud, loét/hoại tử ngón tay trong SJS bao gồm các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp phẫu thuật (Bảng 2). Các phương thức phi dược lý được sử dụng bao gồm tránh các tác nhân gây ra các đợt thiếu máu cục bộ, bao gồm tiếp xúc lạnh, căng thẳng cảm xúc hoặc thuốc thúc đẩy co mạch, bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc chống đau nửa đầu (như sumatriptan và ergotamine), thuốc tránh thai, một số hóa trị liệu thuốc (chẳng hạn như cisplatin, vinblastine, thuốc chẹn tyrosine kinase nhắm mục tiêu, v.v.) và amphetamine. Ngừng hút thuốc là hoàn toàn cần thiết để ngăn ngừa tổn thương mạch máu hơn nữa đối với mô thiếu máu cục bộ vốn đã dễ bị tổn thương.

Các liệu pháp vận mạch là trung tâm của điều trị dược lý đối với các biến chứng mạch máu của SJS. E. Hachulla và cộng sự. (2007) báo cáo rằng liệu pháp giãn mạch làm chậm đáng kể sự phát triển của vết loét ở phần xa (tỷ số nguy cơ, RR 0,17; khoảng tin cậy 95%, CI 0,09-0,32).

Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) ít được nghiên cứu trong điều trị/ngăn ngừa loét đầu ngón tay, mặc dù nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng nhóm thuốc này (phổ biến nhất là nifedipine) trong điều trị hiện tượng Raynaud nặng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh nifedipine đường uống (30 mg mỗi ngày trong 4 tuần sau đó là 60 mg mỗi ngày trong 12 tuần) và iloprost tĩnh mạch để điều trị hiện tượng Raynaud nặng. Theo kết quả thu được, số vết loét ngón tay trung bình đã giảm từ 4,3 xuống 1,4 sau 16 tuần điều trị bằng nifedipine. Với việc sử dụng iloprost, số lượng tổn thương kỹ thuật số giảm từ 3,5 xuống 0,6. Sự gia tăng nhiệt độ tay và cải thiện vi tuần hoàn chỉ được ghi nhận khi sử dụng iloprost.

Mặc dù thực tế là có cơ sở điều trị khá vững chắc về vai trò của thuốc ức chế men chuyển (ACE) trong SJS và các biến chứng mạch máu như là thuốc tái tạo mạch máu (như ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành), hiện tại không có cơ sở bằng chứng nào xác nhận vai trò của thuốc này. hiệu quả của sự can thiệp này. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm bao gồm 210 bệnh nhân bị SJS hạn chế hoặc hiện tượng Raynaud tự miễn dịch (với các tự kháng thể xơ cứng bì cụ thể), điều trị 3 năm với quinapril không làm giảm đáng kể số lượng các vết loét ở đầu ngón tay mới ( RR -0,08; KTC 95% từ - 0,23 đến 0,06) .

Các chất ức chế phosphodiesterase týp 5 (PDE-5) ức chế sự phân hủy (và do đó làm tăng sinh khả dụng) của guanosine monophosphate vòng (GMP), sau đó là giãn mạch. Trong một phân tích tổng hợp về hiệu quả của liệu pháp điều trị loét ngón tay, bao gồm 31 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc sử dụng thuốc ức chế PDE-5 (dựa trên ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, n=85) có liên quan đến việc chữa lành vết loét và cải thiện tình trạng của bệnh nhân. .

Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm gần đây bao gồm 84 bệnh nhân, điều trị bằng sildenafil trong 12 tuần có liên quan đến việc giảm đáng kể số lượng vết loét ngón tay mới (0,86 so với 1,51). Tuy nhiên, thời gian lành vết loét này (điểm cuối chính của nghiên cứu) không giảm. Ba chất ức chế PDE-5 có bán trên thị trường bao gồm sildenafil, vardenafil và tadalafil. Sildenafil và vardenafil có thời gian bán hủy ngắn hơn khoảng 4 giờ, trong khi tadalafil có thời gian bán hủy dài hơn nhiều là 18 giờ.

Prostanoids là thuốc giãn mạch mạnh và cũng ức chế kết tập tiểu cầu và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Iloprost, được phê duyệt ở Châu Âu để điều trị loét ngón tay liên quan đến SSc, là một chất tương tự prostacyclin ổn định về mặt hóa học với tác dụng giãn mạch và tiểu cầu kép. Iloprost là một chất tương tự tổng hợp của prostacyclin, gây ức chế kết tập và kích hoạt tiểu cầu, làm giãn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, tăng mật độ mao mạch và giảm tính thấm thành mạch do các chất trung gian như serotonin và histamine trong hệ thống vi tuần hoàn gây ra; kích hoạt quá trình tiêu sợi huyết nội sinh, mang lại tác dụng chống viêm, ức chế sự kết dính và di chuyển của bạch cầu sau tổn thương nội mô, cũng như sự tích tụ bạch cầu trong các mô thiếu máu cục bộ.

Khi tiêm prostanoids tiêm tĩnh mạch, tỷ lệ tác dụng phụ và khả năng dung nạp kém của thuốc khá cao, bao gồm hạ huyết áp toàn thân, chóng mặt, bốc hỏa, rối loạn tiêu hóa, đau hàm và đau cơ, được quan sát thấy ở 92% bệnh nhân.

Liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch nên được xem xét trong quá trình kháng trị của hiện tượng Raynaud, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc hội chứng SJS tổng quát và trong mùa lạnh. Iloprost tiêm tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất (3-5 ngày điều trị với tốc độ 0,5-2 ng / kg / phút trong 6 giờ, các đợt lặp lại cứ sau 4/6/8 tuần trong 52 tuần) và epoprostenol.

Liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch cũng đã được báo cáo là cải thiện khả năng chữa lành vết loét ở ngón tay và giảm số lượng vết loét mới. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/phút trong 6 giờ trong 5 ngày liên tiếp) có liên quan đến việc chữa lành các vết loét ở ngón tay tốt hơn đáng kể so với giả dược.

Trong những trường hợp nghiêm trọng của bệnh lý mạch máu, với những vết loét không lành tái phát, bệnh nhân nên được điều trị lặp đi lặp lại prostanoids; các đợt điều trị tĩnh mạch liên tục hoặc kéo dài nên được xem xét trong các tình huống lâm sàng bế tắc.

Cần lưu ý rằng các chế phẩm tuyến tiền liệt đường uống (iloprost, cũng như các loại thuốc mới - beraprost, cizaprost, treprostinil) không cho thấy bất kỳ sự cải thiện nào trong việc chữa lành vết loét ngón tay. Các chất tương tự prostaglandin khác, alprostadil, ít được sử dụng hơn trong điều trị hiện tượng Raynaud và loét ngón tay.

Prazosin với vai trò là chất đối kháng thụ thể α1-adrenergic trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh tác dụng có lợi đối với diễn biến của hiện tượng Raynaud. Prazosin 1 mg ba lần mỗi ngày đã được báo cáo là cải thiện quá trình bệnh và tiên lượng so với giả dược và có ít tác dụng phụ hơn so với liều cao hơn. Thật không may, có rất ít dữ liệu được công bố về tác dụng của nó đối với loét ngón tay.

Nitrat tại chỗ đã được sử dụng để cải thiện lưu lượng máu cục bộ, tuy nhiên ứng dụng tương đối phức tạp và các tác dụng phụ tiềm ẩn đã làm giảm sự nhiệt tình sử dụng thường xuyên của chúng.

ET-1 không chỉ là một chất co mạch mạnh mà còn có tác dụng tăng sinh rõ rệt đối với tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi, hoạt động thông qua hai thụ thể (ETA và ETB). Nói chung, ETA và ETB, được tìm thấy trên các tế bào cơ trơn, thúc đẩy quá trình co mạch và tăng sản, trong khi ETB, cũng được tìm thấy trên các tế bào nội mô, thúc đẩy quá trình giãn mạch.

Bosentan là thuốc đối kháng thụ thể ET-1 kép được cấp phép ở Châu Âu để điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (PAH) và ngăn ngừa loét kỹ thuật số tái phát. Hai thử nghiệm lớn, đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng điều trị bằng bosentan làm giảm đáng kể số vết loét mới. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược về tác dụng của bosentan đối với việc chữa lành và ngăn ngừa các vết loét do thiếu máu cục bộ ở các ngón tay ở bệnh nhân SSc, bao gồm 188 bệnh nhân SSc, bosentan (62,5 mg hai lần một ngày trong 4 tuần và 125 mg hai lần một ngày) đã được sử dụng trong 24 tuần. ngày) có liên quan đến việc giảm 30% số vết loét kỹ thuật số mới. Bosentan được phê duyệt ở Châu Âu để ngăn ngừa loét ngón tay trong bệnh xơ cứng bì, nhưng không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sau khi xem xét cẩn thận. Bosentan có thể là một phương pháp điều trị quan trọng khi sử dụng bằng đường uống và có khả năng độc nhất vô nhị để ngăn ngừa sự hình thành các vết loét kỹ thuật số mới.

Ở những bệnh nhân bị loét ngón khó chữa không chữa được, những người kháng với liệu pháp ức chế PDE-5 và truyền tuyến tiền liệt tĩnh mạch, thuốc đối kháng thụ thể ET-1 có thể đặc biệt hữu ích.

Cho đến nay, hai chất đối kháng thụ thể ET-1 mới, macitentan và ambrisentan, đã được phê duyệt để điều trị PAH ở Châu Âu trong điều trị loét ngón tay ở SSc.

Vôi hóa các mô xung quanh vết loét có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ nếu các biện pháp khác để chữa lành vết loét không thành công. Phẫu thuật cắt giao cảm kỹ thuật số (lòng bàn tay) có thể mang lại lợi ích đáng kể cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn. Một hạn chế tuyệt đối là kỹ thuật này được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật chuyên biệt riêng biệt.

Hình 2, 3 và 4 cung cấp các khuyến nghị phù hợp để quản lý bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud, loét ngón tay và thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Chúng đại diện cho một lựa chọn từng bước để tăng cường điều trị tùy thuộc vào hiệu quả hay thất bại của các biện pháp can thiệp trước đó dựa trên thực hành lâm sàng tốt nhất.

Do đó, bệnh lý mạch máu liên quan đến SJS là một vấn đề nghiêm trọng và cấp bách làm trầm trọng thêm quá trình của SJS. Về vấn đề này, việc tìm kiếm và phát triển các lựa chọn điều trị dung nạp tốt, rẻ tiền, giá cả phải chăng để điều trị hiện tượng Raynaud và các biến chứng của nó ở dạng loét kỹ thuật số vẫn là ưu tiên hàng đầu. Việc sử dụng phương pháp điều trị nhiều mặt được đề xuất để tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud và loét ngón tay sẽ giúp quản lý đầy đủ những bệnh nhân này và ngăn ngừa sự hình thành các tổn thương mới để mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống tốt.

Văn chương

1. Alekperov R.T. Hội chứng Raynaud là một vấn đề đa ngành. Niên giám y học lâm sàng. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. Iloprost tiêm tĩnh mạch trong điều trị phức tạp các rối loạn mạch máu ở bệnh nhân mắc các bệnh mô liên kết toàn thân. Thấp khớp học hiện đại. 2013; 2:70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. et al. Angiopathy trong xơ cứng bì hệ thống. Tạp chí thấp khớp Ukraine. 2017; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P., et al. Mô hình tăng huyết áp do nhiệt kỹ thuật số có liên quan đến sự khởi đầu của loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống trong 3 năm theo dõi. Microvasc Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., hiện tượng của Sequeira W. Raynaud. lưỡi giáo. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Quản lý hiện tượng Raynaud và loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống. Xương Khớp Cột Sống. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., et al. Nội soi mao mạch móng tay và các yếu tố rủi ro lâm sàng khác đối với loét ngón tay trong bệnh xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, đa trung tâm. Viêm khớp Rheumatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Một cách tiếp cận cơ học mạch máu để hiểu hiện tượng Raynaud. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., et al. Phòng ngừa tổn thương mạch máu trong bệnh xơ cứng bì và hiện tượng Raynaud tự miễn: một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược đối với thuốc ức chế men chuyển quinapril. Viêm khớp Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D., et al. Lịch sử tự nhiên của loét kỹ thuật số thiếu máu cục bộ trong xơ cứng hệ thống: nghiên cứu theo chiều dọc hồi cứu đơn trung tâm. Bệnh thấp khớp J. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P., et al. Hiệu quả của sildenafil trong việc chữa lành vết loét kỹ thuật số do thiếu máu cục bộ trong bệnh xơ cứng hệ thống: nghiên cứu SEDUCE có kiểm soát giả dược. Ann Rheum Dis. 2016; 75(6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Quản lý hiện tượng Raynaud và thiếu máu cục bộ kỹ thuật số. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Herrick A.L. Những tiến bộ gần đây trong sinh bệnh học và quản lý hiện tượng Raynaud và loét kỹ thuật số. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Loét kỹ thuật số trong xơ cứng hệ thống. Thấp khớp (Oxford). 2017; 56(1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E., et al. Con đường thực hành tốt nhất theo sự đồng thuận của Nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng bì Vương quốc Anh: bệnh mạch máu kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống. Bệnh thấp khớp, 2015; 54:2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., et al. Nghiên cứu dự đoán: nguy cơ phát triển loét ngón tay thấp ở những bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống với thời gian mắc bệnh ngày càng tăng và thiếu kháng thể topoisomerase-1. Anh J. Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., et al. Bosentan điều trị loét kỹ thuật số liên quan đến xơ cứng hệ thống: kết quả từ thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược RAPIDS-2. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D., et al. Tiêu chí đồng thuận quốc tế để chẩn đoán hiện tượng Raynaud. Tự miễn dịch J. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R., et al. Cập nhật về hồ sơ của đoàn hệ EUSTAR: phân tích cơ sở dữ liệu nhóm nghiên cứu và thử nghiệm bệnh xơ cứng bì EULAR. Ann Rheum Dis. 2012; 71:1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D., et al. Loét kỹ thuật số dự đoán một quá trình bệnh tồi tệ hơn ở những bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A. Raynaud, loét ngón tay và calci trong xơ cứng bì. Phòng khám Reumatol. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V., et al. Theo dõi ngắn hạn các vết loét kỹ thuật số bằng phân tích tương phản đốm laser ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Microvasc Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Một tổng quan hệ thống dựa trên PRISMA về các yếu tố nguy cơ tiên đoán của loét kỹ thuật số ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Tự miễn dịch Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J., et al. Rối loạn chức năng nội mô và mô hình soi mao mạch video móng tay như những yếu tố dự báo loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu thuần tập và tổng quan tài liệu. Phòng khám Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Loét kỹ thuật số: bệnh mạch máu rõ ràng trong xơ cứng hệ thống. Thấp khớp (Oxford). 2009; 4 Bổ sung 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Phân tích tổng hợp về chữa lành và ngăn ngừa loét kỹ thuật số trong xơ cứng hệ thống. Chăm sóc viêm khớp Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. thực hành lâm sàng. Hiện tượng Raynaud. N Engl J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., et al. Truyền iloprost tĩnh mạch ở bệnh nhân có hiện tượng Raynaud thứ phát do xơ cứng hệ thống. Một nghiên cứu mù đôi, kiểm soát giả dược, đa trung tâm. Ann thực tập Med. 1994; 120(3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (FP) thăng cấp cho Rizika Deaths, INNISTS INSH TROMMOBOMBOBBOGLICHY, ĐƯỢC PHỤC VỤ INAMENTED TO GSPITALIZAI, DISTRIMENTS YARSTYA, SPENIMOSTIMS FILITY FILITY FILITY OF THE FILITY OF AN AF khi có hội chứng mạch vành cấp tính (GCS) là một tình huống lâm sàng kéo dài và phức tạp, đòi hỏi phải điều chỉnh liệu pháp chống đông máu và kháng tiểu cầu (Kirchhof và cộng sự, 2016; Steffel và cộng sự, 2018)....

13.01.2020 Tim mạch Khoa Thấp khớp Nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân viêm đa động mạch

Bất kể tầm quan trọng của chiến lược điều trị triệt để bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (IM) trong mười năm qua, căn bệnh của họ vẫn đang mất đi một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Thấp hơn nữa trong 80% trường hợp IM là do xơ vữa động mạch vành (CA) hẹp muộn và trong 5% trường hợp nguyên nhân gây IM gây tử vong là tổn thương không do xơ vữa động mạch của CA. Tuy nhiên, theo dữ liệu của J. Saw và cộng sự, ở phụ nữ từ thế kỷ thứ 1 ≤50 tuổi, sau khi chụp mạch vành bổ sung (CG), 28,8% cho thấy động mạch không thay đổi, 36,4% mắc bệnh xơ vữa động mạch và 30,3% mắc bệnh xơ vữa động mạch. bệnh không xơ vữa động mạch CA và trong 4,5% - nguyên nhân không được thiết lập. ...

Xơ cứng bì hệ thống (SS) là một bệnh mô liên kết toàn thân được đặc trưng bởi xơ hóa, tổn thương mạch máu và các bất thường về miễn dịch với mức độ tổn thương cơ quan khác nhau. Mặc dù SJS thường được chia thành hai loại phụ trên lâm sàng dựa trên mức độ liên quan đến da: lan tỏa và khu trú (có giới hạn), hiện tượng Raynaud và các biến chứng của nó là những dấu hiệu phổ biến của bệnh, xảy ra ở hơn 95% bệnh nhân. Đây là một triệu chứng nguy hiểm tiềm tàng, vì nó thường tiến triển thành loét (ở 50% bệnh nhân) và dẫn đến hoại tử chi. Mức độ nghiêm trọng của tình huống có liên quan đến sự hình thành các rối loạn cấu trúc và dị thường chức năng mạch máu trong hiện tượng Raynaud ở SJS, trái ngược với các dạng nguyên phát (vô căn) của hiện tượng Raynaud, khi các bất thường mạch máu có thể hồi phục hoàn toàn và không bao giờ tiến triển thành tổn thương mô không hồi phục/ thiếu máu cục bộ. Như vậy, bệnh lý mạch máu ngón tay là một trong những yếu tố dẫn đến đau và tàn phế do thiếu máu cục bộ mạn tính ở bệnh nhân SJS.

Hiện tượng Raynaud nguyên phát là một hiện tượng co thắt mạch máu tạm thời có thể hồi phục. Hiện tượng Raynaud là một giai đoạn thiếu máu cục bộ thoáng qua ở ngón tay do co thắt các động mạch ngón tay nhỏ, tiểu động mạch tiền mao mạch và chỗ nối động tĩnh mạch dưới tác động của nhiệt độ lạnh và căng thẳng cảm xúc. Nó thường ảnh hưởng đến ngón tay và ngón chân, đầu tai, mũi và núm vú. Theo quy luật, sự thay đổi màu da trải qua ba giai đoạn: ban đầu xanh xao, tím tái và cuối cùng là ban đỏ như một biểu hiện của sự giãn mạch bù trừ. Các biểu hiện lâm sàng của hiện tượng Raynaud có thể được nhóm lại như sau:

• Thông thường, sự thay đổi màu sắc được ghi nhận trên các ngón tay.
• Những thay đổi bắt đầu trên một ngón tay, sau đó lan sang các ngón khác và trở nên đối xứng trên cả hai tay.
• Các ngón II-IV của bàn tay thường bị tổn thương nhất, ngón cái thường còn nguyên vẹn.
• Sự thay đổi màu da cũng có thể được ghi nhận ở các khu vực khác - vành tai, chóp mũi, mặt, phía trên đầu gối.
• Trong các cuộc tấn công, livedo reticularis có thể xuất hiện trên các chi, biến mất sau khi hoàn thành co thắt mạch máu.
• Trong một số ít trường hợp, có một tổn thương ở lưỡi, biểu hiện là tê và rối loạn ngôn ngữ thoáng qua (nói ngọng, nhòe).
• Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân phàn nàn về rối loạn cảm giác (tê, ngứa ran, đau) trong một cuộc tấn công.

Tỷ lệ hiện tượng Raynaud ít hơn 10% trong dân số nói chung. N.A. Flavahan (2015) trong một bài đánh giá gần đây tập trung vào các cơ chế điều nhiệt làm cơ sở để hiểu hiện tượng Raynaud, nhấn mạnh vai trò của các chỗ nối động-tĩnh mạch và tăng cường hoạt động của thuốc chẹn α 2 -adrenergic trong việc giảm lưu lượng máu.

Hiện tượng Raynaud trong SJS là hậu quả của rối loạn cấu trúc và chức năng mạch máu với sự tăng sinh rõ rệt của lớp nội mạc của các động mạch chi xa (động mạch số). Thay đổi mạch máu có hai loại. Một mặt, sự tăng sinh và xơ hóa đáng kể của lớp nội mạc, tổn thương nội mô dẫn đến tăng giải phóng các chất trung gian gây co mạch và giảm đồng thời mức độ của các phân tử giãn mạch. Mặt khác, các đợt co thắt mạch thường xuyên cuối cùng dẫn đến thiếu máu cục bộ mô tiến triển, sản xuất các gốc superoxide tự do và tăng cường hơn nữa những thay đổi bệnh lý trong mô và tạo điều kiện chống lại rối loạn dinh dưỡng - loét ngón tay.

Loét ở đầu (miếng đệm) của ngón tay thường được coi là "thiếu máu cục bộ", trong khi loét trên bề mặt cơ duỗi của ngón tay về bản chất là "chấn thương". Cho đến nay, có rất ít bằng chứng cho lý thuyết này. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của B. Ruaro và cộng sự (2015) liên quan đến 20 bệnh nhân bị SJS và loét ngón tay, họ đã chứng minh lưu lượng máu giảm đáng kể tại vị trí hình thành vết loét ở ngón tay và cải thiện tình trạng này trong quá trình lành bệnh. Thiếu máu cục bộ mô cũng là cơ sở cho sự phát triển của quá trình hủy xương, chủ yếu là các phalang của móng tay.

R. Saigusa và cộng sự (2015) đã tiến hành một loạt thí nghiệm để nghiên cứu vai trò của CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - một loại protein liên kết với heparin giàu cysteine) được tiết ra), có tác dụng chống rung, trong SJS và đã báo cáo sự sụt giảm trong mức độ lưu hành của nó ở những bệnh nhân bị loét kỹ thuật số hiện tại hoặc trước đó. Họ cũng cho rằng mức độ giảm của protein này ít nhất một phần là do sự thiếu hụt Fli1 (Hội nhập bệnh bạch cầu bạn bè-1). Fli1 là thành viên của một họ các yếu tố phiên mã bị ức chế cấu thành ở các loại tế bào khác nhau trên da của bệnh nhân SSc, ít nhất là một phần theo cơ chế biểu sinh. Do đó, sự thiếu hụt Fli1 là yếu tố ảnh hưởng tiềm ẩn đối với SSc và các biến chứng mạch máu, phản ánh ảnh hưởng của môi trường. Vai trò gây bệnh của Fli1 được xác định rõ ràng trong sự phát triển của bệnh mạch máu; ngày nay, khả năng sử dụng nó như một dấu ấn sinh học và yếu tố dự báo sớm các rối loạn mạch máu trong SJS đang được nghiên cứu. Trên hình. 1. Sơ đồ cho thấy ảnh hưởng của sự thiếu hụt Fli1 đối với sự phát triển của bệnh lý mạch máu trong SJS.

Ảnh hưởng của sự thiếu hụt Fli1 đối với sự phát triển của bệnh lý mạch máu ở SSc. Sự thiếu hụt Fli1, gây ra bởi cơ chế biểu sinh trong tế bào nội mô, dẫn đến ức chế cadherin-5, PECAM-1, PDGF-B loại 2 và tăng sản xuất MMP-9. Kết quả là giãn mao mạch, dễ vỡ mạch máu và hẹp tiểu động mạch phát triển, đó là những đặc điểm mô học của bệnh lý mạch máu trong SJS. Về mặt lâm sàng, sự phát triển của giãn mao mạch có liên quan đến hình ảnh mao mạch điển hình của giường móng - các vòng mao mạch khổng lồ và xuất huyết. Sự phát triển của loét ngón tay và hoại thư có liên quan đến tăng huyết áp động mạch phổi trong SJS. Được chúng tôi chuyển thể từ: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - ma trận metallicoproteinase; VE-cadherin - cadherin-5 loại 2, protein kết dính tế bào của nội mô mạch máu thuộc họ cadherin; PECAM-1 - phân tử kết dính tiểu cầu/tế bào nội mô 1, một protein màng của siêu họ globulin miễn dịch, thuộc nhóm phân tử kết dính tế bào; PDGF-B - Tiểu đơn vị yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu B, protein được mã hóa bởi gen này, là một thành viên của họ yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu.

Một bài báo đánh giá của I. Chora và cộng sự (2015) đã tóm tắt mối tương quan giữa một số lượng lớn các dấu ấn sinh học với những thay đổi nội soi mao mạch ở giường móng và các vết loét ở ngón tay. Dấu ấn sinh học mạch máu có thể là yếu tố dự đoán hữu ích về tổn thương mạch máu trong SSc, cho phép phân tầng bệnh nhân sớm và điều trị sớm các biến chứng mạch máu. Dự đoán chính xác bệnh nhân nào mắc SJS có nhiều khả năng phát triển loét ngón tay có tầm quan trọng lớn về mặt lâm sàng, vì nó sẽ cho phép xác định một nhóm bệnh nhân cần can thiệp phòng ngừa có mục tiêu và theo dõi hệ thống.

Gần đây, một số nghiên cứu đã mô tả các yếu tố dự đoán loét trong SSc và các yếu tố tiên lượng. Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn trên 623 bệnh nhân mắc SJS, các yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với sự phát triển các vết loét ở ngón tay mới trong 6 tháng tới là: mật độ mao mạch trên ngón giữa của bàn tay thuận (hình ảnh mao mạch bất thường), số lượng vết loét trên ngón tay thuận. đường tiêu hóa và sự hiện diện của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng ban đầu . Các yếu tố dự đoán khác về loét đầu ngón tay bao gồm kháng thể kháng topoisomerase (anti-Scl-70), sự hiện diện của kháng thể kháng thụ thể endothelin (ET)-1 loại A và tăng mức lưu hành của ET-1, và mức độ nghiêm trọng của những thay đổi về nhiệt độ. Trong một tổng quan hệ thống khác, PRISMA, I. Silva và cộng sự (2015) đã tóm tắt các yếu tố nguy cơ phát triển loét ngón tay, đó là: một dạng phụ của tổn thương da lan tỏa trong SJS, khởi phát sớm của hiện tượng Raynaud, sự hiện diện của kháng thể đối với topoisomerase (anti-Scl-70), chụp mao mạch móng tay hình ảnh bất thường, nồng độ ET-1 tăng cao và nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) thấp.

Đồng thời, các chuyên gia thừa nhận rộng rãi rằng sự hiện diện của các vết loét ở ngón tay có liên quan đến diễn biến nặng của bệnh và thậm chí làm tăng tỷ lệ tử vong. Trong một phân tích đa biến trên 3196 bệnh nhân EUSTAR, tiền sử loét ngón tay là một yếu tố dự báo đáng kể về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân (tỷ lệ chênh lệch 1,53).

Các mối liên quan về mặt lâm sàng và huyết thanh học của loét đầu ngón tay ở bệnh nhân mắc SJS được tóm tắt trong Bảng 1. 1 và 2. Nhiều hiệp hội trong số này đã được đề xuất như là dấu ấn sinh học cho sự phát triển của vết loét và cần nghiên cứu thêm để xác nhận giá trị tiên đoán của chúng.

Cơ chế phát triển loét ngón tay trong SJS được giải thích bởi một số yếu tố, bao gồm vi chấn thương lặp đi lặp lại, da mỏng, da khô và sự hiện diện của vôi hóa. Người ta tin rằng 8-12% vết loét phát sinh từ sự vôi hóa của da và mô dưới da. Tuy nhiên, thiếu máu mô kéo dài do hiện tượng Raynaud là cơ chế quan trọng nhất. Các vết loét kỹ thuật số khác nhau về kích thước và ranh giới, sự hiện diện của các mô bên dưới bị lộ (xương, gân) và sự hiện diện của vôi hóa mô. Loét được coi là cấp tính đến 3 tháng, mãn tính - hơn 6 tháng. Kết quả lâm sàng của loét phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Người ta thấy rằng khoảng 30% bệnh nhân bị SJS và loét ngón tay bị mất mô mềm và xương. Khi phân tích các biến chứng của bệnh nhân bị loét trong quá trình theo dõi 7 năm, người ta thấy rằng hoại thư được chẩn đoán ở 11% bệnh nhân; do điều trị không hiệu quả, sự vắng mặt của nó và các cơn thiếu máu cục bộ tái phát, sự phát triển của chứng hoại thư sau đó đã được ghi nhận ở 100% bệnh nhân. 12% bệnh nhân loét ngón tay phải nhập viện và phẫu thuật.

Bảng 1

Mối liên quan lâm sàng của loét ngón tay ở bệnh nhân mắc SJS

Tăng nguy cơ loét ngón tay	Bệnh liên quan	Tiền sử loét kỹ thuật số
		co cứng khớp
		Tổn thương da lan tỏa
		Bệnh khởi phát sớm
		Thời gian của hiện tượng Raynaud và thời gian của bệnh
		Tăng tốc độ lắng hồng cầu
		Thiếu hoặc bắt đầu điều trị giãn mạch muộn
	Sự tham gia của các cơ quan nội tạng	Liên quan đến phổi: bệnh phổi kẽ
		chấn thương thực quản
		Suy tim
	kháng thể	Kháng thể topoisomerase (chống Scl-70)
		Kháng thể kháng trung tâm
		Kháng thể chống fibrillarin
		Kháng thể kháng nội mô
Bằng chứng mâu thuẫn cho sự hình thành vết loét kỹ thuật số	Khác	hút thuốc
		Tăng huyết áp động mạch phổi
		Sàn nhà
Không có mối liên quan với sự hình thành vết loét kỹ thuật số		Khủng hoảng thận xơ cứng bì

ban 2

Mối liên quan huyết thanh học và mạch máu của loét ngón tay ở bệnh nhân SJS

dấu hiệu huyết thanh học	Tăng dimethylarginine bất đối xứng (ADMA)
	Tăng angiopoietin-2 và protein giống angiopoietin 3 (ANGPTL3)
	Tăng endoglin hòa tan
	Giảm tiền chất tế bào nội mô
	Độ cao của ET-1 và tự kháng thể đối với thụ thể ET A
	Tăng galectin-1 (kết hợp với giảm loét ngón tay)
	Tăng biểu hiện của gen interferon loại 1
	Tăng thể tích tiểu cầu trung bình
	Độ cao của Pentraxin-3 (PTX-3)
	Tăng yếu tố tăng trưởng nhau thai (PIGF)
	Tăng yếu tố acetylhydrolase kích hoạt tiểu cầu (kết hợp với giảm loét)
	Tăng phối tử CD40 hòa tan (sCD40L)
Dấu hiệu mạch máu	Nội soi mao mạch của giường móng tay
	Tăng độ cứng của các mạch thận
	Tỷ lệ tăng huyết áp cục bộ trên tải trọng tối đa ≥1 (theo lưu lượng kế Doppler laser)

Quản lý bệnh nhân có hiện tượng Raynaud, loét/hoại tử ngón tay trong SJS bao gồm các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp phẫu thuật (Bảng 3). Các phương thức phi dược lý được sử dụng bao gồm tránh các tác nhân gây ra các đợt thiếu máu cục bộ, bao gồm tiếp xúc lạnh, căng thẳng cảm xúc hoặc thuốc thúc đẩy co mạch, bao gồm thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc chống đau nửa đầu (như sumatriptan và ergotamine), thuốc tránh thai, một số tác nhân hóa trị liệu (chẳng hạn như cisplatin, vinblastine, thuốc chẹn tyrosine kinase nhắm mục tiêu, v.v.) và amphetamine. Ngừng hút thuốc là hoàn toàn cần thiết để ngăn ngừa tổn thương mạch máu hơn nữa đối với mô thiếu máu cục bộ vốn đã dễ bị tổn thương.

bàn số 3

Danh sách các can thiệp điều trị cho hiện tượng Raynaud và loét/hoại tử ngón tay

Điều trị không dùng thuốc

Bỏ hút thuốc lá

Tránh lạnh, căng thẳng, sử dụng thuốc co mạch như thuốc chẹn beta và amphetamine

Sử dụng máy ủ tay/chân và quần áo bảo hộ

Điều trị dược lý cho hiện tượng Raynaud

Thuốc chặn canxi

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

Thuốc chẹn α-adrenergic

Điều trị loét kỹ thuật số

Thuốc ức chế phosphodiesterase

chất tương tự prostacyclin

Thuốc đối kháng thụ thể ET

nitrat

statin

Điều trị tại chỗ vết loét

Dưỡng ẩm da, gel vitamin E

Điều trị kháng sinh tại chỗ/toàn thân với đồng thời nhiễm trùng

Kiểm soát đau thích hợp

Cắt lọc khi được chỉ định

Phẫu thuật điều trị hiện tượng Raynaud và loét ngón tay

Cắt hạch giao cảm trung tâm (nội soi lồng ngực) cắt hạch giao cảm)

Cắt giao cảm kỹ thuật số

độc tố botulinum

Cấy mỡ tự thân

Phẫu thuật cắt cụt chi

Các liệu pháp vận mạch là trung tâm của điều trị dược lý đối với các biến chứng mạch máu của SJS. E. Hachulla và cộng sự (2007) đã báo cáo rằng liệu pháp giãn mạch làm chậm đáng kể sự phát triển của loét ngón tay (tỷ lệ rủi ro (RR) 0,17, khoảng tin cậy 95% (CI) 0,09–0,32). Liều lượng thuốc giãn mạch được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị hiện tượng Raynaud và các biến chứng của nó được trình bày trong Bảng. bốn.

Thuốc chẹn kênh canxi ít được nghiên cứu trong điều trị/ngăn ngừa loét ở đầu ngón tay, mặc dù nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (phổ biến nhất là nifedipine) trong điều trị hiện tượng Raynaud nặng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh nifedipine đường uống (30 mg mỗi ngày trong 4 tuần sau đó là 60 mg mỗi ngày trong 12 tuần) và iloprost tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud nặng. Đồng thời, số vết loét ngón trung bình giảm từ 4,3 xuống 1,4 sau 16 tuần điều trị bằng nifedipine. Với việc sử dụng iloprost, số lượng tổn thương kỹ thuật số giảm từ 3,5 xuống 0,6. Sự gia tăng nhiệt độ tay và cải thiện vi tuần hoàn chỉ được ghi nhận khi sử dụng iloprost.

Bảng 4

Liều lượng thuốc giãn mạch trong điều trị hiện tượng Raynaud và loét ngón tay

loại thuốc	Một loại thuốc	Liều lượng thuốc thông thường
Thuốc chặn canxi	Nifedipine (giải phóng chậm)	10 mg hai lần mỗi ngày → 40 mg hai lần mỗi ngày
	amlodipin	5 mg một lần mỗi ngày → 10 mg một lần mỗi ngày
	Diltiazem	60 mg hai lần mỗi ngày → 120 mg hai lần mỗi ngày
chặn thụ thể angiotensin I	losartan	25 mg một lần mỗi ngày → 100 mg một lần mỗi ngày
Thuốc chẹn α-adrenergic	Prazosin	0,5 mg hai lần mỗi ngày → 2 mg hai lần mỗi ngày
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin	Lisinopril	5 mg một lần mỗi ngày → 20 mg một lần mỗi ngày
chất ức chế PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg 3 lần/ngày → 50 mg 3 lần/ngày
	Tadalafil	10 mg mỗi ngày → 20 mg mỗi ngày một lần

Mặc dù có cơ sở điều trị khá thuyết phục về vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong SSc và các biến chứng mạch máu như là thuốc tái cấu trúc mạch máu (như được sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành), nhưng hiện tại không có đủ bằng chứng để hỗ trợ hiệu quả của biện pháp can thiệp này. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm bao gồm 210 bệnh nhân bị SJS hạn chế hoặc hiện tượng Raynaud tự miễn dịch (với các tự kháng thể xơ cứng bì cụ thể), điều trị 3 năm với quinapril không làm giảm đáng kể số lượng các vết loét ở đầu ngón tay mới ( RR -0,08; KTC 95% 0 ,23–0,06) .

Một hướng quan trọng và đầy hứa hẹn là sử dụng chất ức chế PDE-5. Các chất ức chế PDE-5 ức chế sự giáng hóa (và do đó làm tăng khả dụng sinh học) của guanosine monophosphate vòng (GMP), sau đó là sự giãn mạch có ý nghĩa lâm sàng. Trong một phân tích tổng hợp về hiệu quả của liệu pháp điều trị loét ngón tay, bao gồm 31 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc sử dụng thuốc ức chế PDE-5 (dựa trên ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng số 85 bệnh nhân) có liên quan đến việc chữa lành vết loét và cải thiện tình trạng của bệnh nhân. tình trạng. Tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng các nghiên cứu không đủ để xác định lợi ích đáng kể từ chất ức chế PDE-5.

Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm gần đây bao gồm 84 bệnh nhân, điều trị bằng sildenafil trong 12 tuần có liên quan đến việc giảm đáng kể số lượng vết loét ngón tay mới (0,86 so với 1,51). Tuy nhiên, thời gian lành vết loét này (điểm cuối chính của nghiên cứu) không giảm. Ba chất ức chế PDE-5 có bán trên thị trường bao gồm sildenafil, vardenafil và tadalafil. Sildenafil và vardenafil có thời gian bán hủy ngắn hơn khoảng 4 giờ, trong khi tadalafil có thời gian bán hủy dài hơn nhiều là 18 giờ.

Prostanoids là thuốc giãn mạch mạnh và cũng ức chế kết tập tiểu cầu và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Iloprost, được phê duyệt ở Châu Âu để điều trị loét ngón tay liên quan đến SSc, là một chất tương tự prostacyclin ổn định về mặt hóa học với tác dụng giãn mạch và tiểu cầu kép. Iloprost là một chất tương tự tổng hợp của prostacyclin, gây ức chế kết tập và kích hoạt tiểu cầu, làm giãn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, tăng mật độ mao mạch và giảm tính thấm thành mạch do các chất trung gian như serotonin và histamine gây ra trong hệ thống vi tuần hoàn. Nó kích hoạt quá trình tiêu sợi huyết nội sinh, mang lại tác dụng chống viêm, ức chế sự kết dính và di chuyển của bạch cầu sau tổn thương nội mô, cũng như sự tích tụ bạch cầu trong các mô thiếu máu cục bộ.

Khi tiêm tĩnh mạch prostanoids, nhìn chung có tỷ lệ tác dụng phụ khá cao và khả năng dung nạp thuốc kém, bao gồm hạ huyết áp toàn thân, chóng mặt, đỏ bừng, rối loạn tiêu hóa, đau hàm và đau cơ.

Liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch nên được xem xét trong quá trình kháng trị của hiện tượng Raynaud, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc SJS tổng quát và đặc biệt là trong mùa lạnh. Iloprost tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất (3-5 ngày điều trị với tốc độ 0,5 ± 2 ng/kg/phút trong 6-8 giờ) và epoprostenol. Nếu tác dụng phụ xảy ra trong quá trình truyền thuốc, nên giảm tốc độ truyền thuốc.

Liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch cũng đã được báo cáo là cải thiện khả năng chữa lành vết loét ở ngón tay và giảm số lượng vết loét mới. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/phút trong 6 giờ trong 5 ngày liên tiếp) có liên quan đến việc chữa lành các vết loét ở ngón tay tốt hơn đáng kể so với giả dược.

Nghiên cứu thứ hai bao gồm 126 bệnh nhân đã hoàn thành quá trình truyền dịch. Sau 3 tuần điều trị, 14,6% bệnh nhân được điều trị bằng iloprost có ≥50% vết loét ở ngón tay được chữa lành. Số cơn Raynaud trung bình hàng tuần giảm 39,1% với iloprost và 22,2% với giả dược (p=0,005). Ngoài ra, trung bình, tỷ lệ cải thiện trong thang điểm mức độ nghiêm trọng Raynaud toàn cầu trong toàn bộ 9 tuần theo dõi ở những bệnh nhân được điều trị bằng iloprost (34,8%) cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng giả dược (19,7%) (p = 0,011 ). Tác dụng phụ rất phổ biến, với 92% bệnh nhân được điều trị bằng iloprost gặp một hoặc nhiều tác dụng phụ liên quan đến tuyến tiền liệt (mặc dù 57% bệnh nhân dùng giả dược cũng báo cáo tác dụng phụ).

Trong những trường hợp nghiêm trọng của bệnh lý mạch máu, loét tái phát không lành, bệnh nhân nên được điều trị lặp đi lặp lại prostanoids; các đợt điều trị tĩnh mạch liên tục hoặc kéo dài nên được xem xét trong các tình huống lâm sàng bế tắc.

Cần lưu ý rằng các chế phẩm tuyến tiền liệt đường uống (iloprost, cũng như các loại thuốc mới - beraprost, cizaprost, treprostinil) không cho thấy bất kỳ sự cải thiện nào trong việc chữa lành vết loét ngón tay.

Một chất tương tự prostaglandin khác, alprostadil, được tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày liên tục, cũng đã được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng Raynaud ngoan cố.

Prazosin với vai trò là chất đối kháng thụ thể α 1 -adrenergic trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh sự cải thiện diễn biến của hiện tượng Raynaud. Liều 1 mg 3 lần một ngày đã được báo cáo là cải thiện quá trình và tiên lượng của hiện tượng Raynaud so với giả dược và được báo cáo là dung nạp với ít tác dụng phụ hơn so với liều cao hơn. Thật không may, không có đủ dữ liệu được công bố về tác dụng của nó đối với vết loét ngón tay.

Nitrat tại chỗ đã được sử dụng để cải thiện lưu lượng máu cục bộ, nhưng do ứng dụng tương đối khó khăn giữa các không gian kỹ thuật số và các tác dụng phụ tiềm ẩn do sự hấp thụ toàn thân thay đổi, ngày nay ít nhiệt tình sử dụng chúng thường xuyên hơn. TÔI. Anderson và cộng sự (2002) đã nghiên cứu tác động của việc bôi gel glycerol trinitrate tại chỗ lên lưu lượng máu được đo bằng cách quét hình ảnh Doppler laser ở những bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud nguyên phát và thứ phát liên quan đến xơ cứng bì cục bộ. Sau khi bôi gel 2% glycerol trinitrate trong 1 phút, đã có sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê về lưu lượng máu so với ngón tay bôi gel giả dược (p=0,004). Không có tác dụng phụ toàn thân nào được ghi nhận khi bôi thuốc tại chỗ trong nhóm bệnh nhân nhỏ này, điều này có thể làm cho nó trở thành một lựa chọn khả thi cho những bệnh nhân không dung nạp thuốc giãn mạch đường uống.

Hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác đã điều tra nitroglycerin MQX-503 tại chỗ tương đối mới để điều trị bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud. Nghiên cứu đầu tiên đã chứng minh sự cải thiện về hiện tượng Raynaud so với nhóm giả dược, nhưng không cho thấy sự khác biệt thống kê về tần suất hoặc thời gian xảy ra hiện tượng Raynaud. Nghiên cứu thứ hai cho thấy sự cải thiện lưu lượng máu khi đo bằng doppler laser, tuy nhiên, không có thay đổi về điểm đau hoặc thay đổi nhiệt độ da.

ET-1 không chỉ là một chất co mạch mạnh mà còn có tác dụng tăng sinh rõ rệt đối với tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi, hoạt động thông qua hai thụ thể (loại A - ETA và loại B - ETB). Nói chung, ETA và ETB được tìm thấy trên các tế bào cơ trơn thúc đẩy quá trình co mạch và tăng sản, trong khi ETB, cũng được tìm thấy trên các tế bào nội mô, thúc đẩy quá trình giãn mạch.

Bosentan là thuốc đối kháng thụ thể ET-1 kép được cấp phép ở Châu Âu để điều trị tăng huyết áp động mạch phổi và ngăn ngừa loét ngón tay tái phát. Hai thử nghiệm lớn, đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng điều trị bằng bosentan làm giảm đáng kể số vết loét mới. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược về tác dụng của bosentan đối với việc chữa lành và ngăn ngừa các vết loét ở các ngón tay do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân SSc, bao gồm 188 bệnh nhân SSc, bosentan (62,5 mg hai lần mỗi ngày trong 4 tuần và 125 mg hai lần mỗi ngày) được sử dụng trong 24 tuần ngày) có liên quan đến việc giảm 30% số vết loét ở ngón tay mới. Bosentan đã được phê duyệt ở châu Âu để ngăn ngừa loét ngón tay trong bệnh xơ cứng bì, nhưng FDA sau khi xem xét cẩn thận đã không phê duyệt. Bosentan có thể là một phương pháp điều trị quan trọng khi sử dụng bằng đường uống và có khả năng độc nhất vô nhị để ngăn ngừa sự hình thành các vết loét kỹ thuật số mới.

Ở những bệnh nhân bị loét ngón tay không chữa được, kháng trị liệu với thuốc ức chế PDE-5 và truyền prostanoid tĩnh mạch, thuốc đối kháng thụ thể ET-1 có thể mang lại lợi ích đặc biệt.

Cho đến nay, hai chất đối kháng thụ thể ET-1 mới, macitentan và ambrisentan, đã được phê duyệt ở châu Âu để điều trị bệnh nhân tăng huyết áp động mạch phổi ở châu Âu và đang được nghiên cứu để điều trị bệnh nhân bị loét ngón tay ở SJS.

Vôi hóa các mô xung quanh vết loét có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ nếu các biện pháp khác để chữa lành vết loét không thành công. Phẫu thuật cắt giao cảm kỹ thuật số (lòng bàn tay) có thể mang lại lợi ích đáng kể cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn. Một hạn chế tuyệt đối là kỹ thuật này được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật chuyên biệt riêng biệt.

Loét ngón tay (trên ngón tay và ngón chân) là một biểu hiện nghiêm trọng của bệnh mạch máu SJS. Chúng thường xuất hiện trên đầu ngón tay hoặc trên bề mặt duỗi của bàn tay trên các khớp nhỏ hoặc ở những vùng vôi hóa trên ngón tay. Thông thường, một nửa số bệnh nhân bị loét ngón tay báo cáo có tiền sử loét trước đó, vì vậy loét ngón tay thường tái phát. Chúng có liên quan đến đau đớn và khuyết tật đáng kể, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và khả năng thực hiện công việc bình thường. Người ta đã xác định rằng những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch máu kỹ thuật số cao gấp ba lần so với những người không hút thuốc; họ thường xuyên yêu cầu thuốc giãn mạch tĩnh mạch, cắt bỏ và cắt cụt chi. Các vết loét ở ngón tay có nguy cơ nhiễm trùng cao, phổ biến nhất là do Staphylococcus aureus, có thể tiến triển thành viêm tủy xương. Do đó, việc phát hiện sớm các vết loét ở giai đoạn đầu của bệnh là ưu tiên hàng đầu để ngăn ngừa vết loét phát triển về kích thước và bị nhiễm trùng.

Trong trường hợp loét, tối ưu hóa liệu pháp giãn mạch hoặc bổ sung liệu pháp prostanoid tiêm tĩnh mạch được chỉ định. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết loét. Với khả năng quản lý ngoại trú của bệnh nhân, liệu pháp giãn mạch đường uống được kết hợp: tăng liều hoặc thêm một loại thuốc thay thế. Trong những trường hợp nặng và kháng thuốc, liệu pháp prostanoid được kê đơn.

Trên hình. Hình 2 và 3 là các khuyến nghị được điều chỉnh từ Nhóm Nghiên cứu Xơ cứng bì Anh để quản lý bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud và loét ngón tay. Chúng đại diện cho một cách tiếp cận từng bước để tăng cường điều trị dựa trên sự thành công hay thất bại của liệu pháp trước đó, dựa trên thực hành lâm sàng tốt nhất.

Quản lý bệnh nhân mắc hội chứng Raynaud trong thực hành lâm sàng thực tế theo khuyến nghị của Nhóm nghiên cứu Anh về bệnh xơ cứng bì (được chúng tôi điều chỉnh từ: Herrick A.L. (2016) và Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. và cộng sự (2015) ) . ACE - men ngăn chặn angiotensin; CCB - thuốc chẹn kênh canxi; ARBs - thuốc chẹn thụ thể angiotensin; trong / trong - tiêm tĩnh mạch; SSRIs - chất ức chế tái hấp thu serotonin

Quản lý bệnh nhân bị loét ngón tay theo khuyến cáo của Nhóm Nghiên cứu Anh về Xơ cứng bì (được chúng tôi điều chỉnh từ: Herrick A.L. (2016) và Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. và cộng sự (2015) ). trong / trong - tiêm tĩnh mạch

Bệnh mạch máu liên quan đến SJS (hiện tượng Raynaud, loét ngón tay và thiếu máu cục bộ nghiêm trọng) là một vấn đề nghiêm trọng và khẩn cấp làm trầm trọng thêm diễn biến của SJS. Do đó, việc tìm kiếm và phát triển các lựa chọn điều trị dung nạp tốt, rẻ tiền, giá cả phải chăng để điều trị hiện tượng Raynaud và các biến chứng của nó ở dạng loét ngón tay vẫn là ưu tiên hàng đầu. Việc sử dụng phương pháp điều trị nhiều mặt được đề xuất để tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud và loét ngón tay sẽ giúp quản lý đầy đủ những bệnh nhân này và ngăn ngừa sự hình thành các tổn thương mới để mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống tốt.

Danh sách tài liệu đã qua sử dụng

• 1. Alekperov R.T.(2014) Hội chứng Raynaud là một vấn đề đa ngành. Almanac of Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Iloprost tiêm tĩnh mạch trong liệu pháp phức hợp điều trị rối loạn mạch máu ở bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết toàn thân. Hiện đại Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Chẩn đoán và điều trị bệnh xơ cứng bì mạch: một quan điểm hiện đại về vấn đề này. Các loại thuốc. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Quản lý tối ưu các vết loét kỹ thuật số trong xơ cứng hệ thống. Ther Clin Quản lý rủi ro, 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Phản ứng mạch máu kỹ thuật số đối với glyceryl trinitrate tại chỗ, được đo bằng hình ảnh Doppler laser, trong hiện tượng Raynaud nguyên phát và xơ cứng hệ thống. Bệnh thấp khớp, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Tác động của sự thiếu hụt Fli1 đối với cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì hệ thống. J. Dermatol. Khoa học, 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Các tự kháng thể chống lại thụ thể endothelin 1 Loại A là những yếu tố dự báo mạnh mẽ về vết loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Điều trị hiện tượng Raynaud nghiêm trọng trong các bệnh collagen bằng alprostadil IV. Ann. thấp khớp. Dis., 64(Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Mô hình tăng huyết áp do nhiệt ở ngón tay có liên quan đến sự xuất hiện của các vết loét ở ngón tay trong bệnh xơ cứng hệ thống trong 3 năm theo dõi. microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Hiện tượng Raynaud. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Quản lý hiện tượng Raynaud và loét ngón tay trong bệnh xơ cứng hệ thống. Xương Khớp Cột Sống, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Dấu ấn sinh học mạch máu và mối tương quan với bệnh lý mạch máu ngoại vi trong xơ cứng hệ thống. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, một công thức mới của nitroglycerin, cải thiện mức độ nghiêm trọng của hiện tượng Raynaud: một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Viêm khớp Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nội soi mao mạch video móng tay và các yếu tố rủi ro lâm sàng khác đối với loét ngón tay trong bệnh xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu thuần tập tiền cứu, đa trung tâm. Viêm khớp Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Một cách tiếp cận cơ chế mạch máu để hiểu hiện tượng Raynaud. tự nhiên Mục sư Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Loét kỹ thuật số xơ cứng bì phức tạp do nhiễm mầm bệnh phân. Res Chăm sóc Viêm khớp, 64: 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Ngăn ngừa tổn thương mạch máu trong bệnh xơ cứng bì và hiện tượng Raynaud tự miễn dịch: một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược đối với thuốc ức chế men chuyển angiotensin quinapril. Viêm khớp Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Lịch sử tự nhiên của loét ngón do thiếu máu cục bộ trong xơ cứng hệ thống: nghiên cứu theo chiều dọc hồi cứu đơn trung tâm. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Hiệu quả của sildenafil trong việc chữa lành vết loét kỹ thuật số do thiếu máu cục bộ trong bệnh xơ cứng hệ thống: nghiên cứu SEDUCE có đối chứng giả dược. Ann. thấp khớp. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh mạch máu kỹ thuật số ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Viêm khớp Rheum., 46:3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Quản lý hiện tượng Raynaud và thiếu máu cục bộ kỹ thuật số. Curr. thấp khớp. Dân biểu, 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Những tiến bộ gần đây trong sinh bệnh học và quản lý hiện tượng Raynaud và loét kỹ thuật số. Curr. Tham khảo Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Loét kỹ thuật số trong xơ cứng hệ thống. Thấp khớp học (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Con đường thực hành tốt nhất theo sự đồng thuận của Nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng bì Vương quốc Anh: bệnh mạch máu kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống. Thấp khớp học, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Một nghiên cứu đa trung tâm, mù, ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược, dựa trên phòng thí nghiệm về MQX-503, một công thức gel bôi mới của nitroglycerine, ở những bệnh nhân mắc hiện tượng Raynaud. Ann. thấp khớp. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Nghiên cứu dự đoán: nguy cơ phát triển loét kỹ thuật số thấp ở những bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống với thời gian mắc bệnh ngày càng tăng và thiếu kháng thể topoisomerase-1. anh J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Loét ngón tay trong bệnh xơ cứng bì hệ thống: phòng ngừa bằng cách điều trị bằng bosentan, một chất đối kháng thụ thể endothelin đường uống. Viêm khớp Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Điều trị bằng Bosentan đối với các vết loét kỹ thuật số liên quan đến bệnh xơ cứng bì hệ thống: kết quả từ thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Cập nhật về hồ sơ đoàn hệ EUSTAR: phân tích cơ sở dữ liệu nhóm nghiên cứu và thử nghiệm bệnh xơ cứng bì EULAR. Ann. thấp khớp. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Loét kỹ thuật số dự đoán một diễn biến bệnh tồi tệ hơn ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, loét ngón tay và calci trong bệnh xơ cứng bì. Reumatol. Lâm sàng, 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) So sánh việc truyền tĩnh mạch iloprost và nifedipine đường uống trong điều trị hiện tượng Raynaud ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Theo dõi ngắn hạn các vết loét kỹ thuật số bằng phân tích tương phản đốm laser ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Microvasc Res., 101: 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Phương pháp điều trị hiện tượng Raynaud của Prazosin: một nghiên cứu chéo đơn mù đôi. J. Thấp khớp., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. và cộng sự.(2015) Có thể có sự đóng góp của quá trình điều hòa ngược CCN1 nội mô do thiếu hụt Fli1 đối với sự phát triển của các vết loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống. hết hạn Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Một đánh giá có hệ thống dựa trên PRISMA về các yếu tố nguy cơ tiên đoán của loét ngón tay ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Rối loạn chức năng nội mô và mô hình soi mao mạch video móng tay như những yếu tố dự đoán loét kỹ thuật số trong bệnh xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu thuần tập và tổng quan tài liệu. phòng khám. Mục sư dị ứng. Miễn dịch., 49: 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Loét kỹ thuật số: bệnh mạch máu trong xơ cứng hệ thống. Rheumatology (Oxford), 4(Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì có hoặc không có vết loét kỹ thuật số do thiếu máu cục bộ trước đó hoặc hiện tại: phân tích hậu kiểm của đoàn hệ đa trung tâm trên toàn quốc (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Phân tích tổng hợp về chữa lành và ngăn ngừa loét ngón tay trong bệnh xơ cứng hệ thống. Res Chăm sóc Viêm khớp (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Thực hành lâm sàng. Hiện tượng Raynaud. N. Anh. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Điều trị iloprost tĩnh mạch cho hiện tượng Raynaud và loét thiếu máu cục bộ thứ phát do xơ cứng hệ thống. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise RA., Seibold J.R. et al.(1994) Truyền iloprost tĩnh mạch ở bệnh nhân có hiện tượng Raynaud thứ phát do xơ cứng hệ thống. Một nghiên cứu mù đôi, kiểm soát giả dược, đa trung tâm. Ann. thực tập sinh. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố dự đoán các biểu hiện ở da trong giai đoạn đầu của bệnh xơ cứng hệ thống: một nghiên cứu dài 10 năm từ cơ sở dữ liệu EUSTAR. Ann. thấp khớp. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Nghiên cứu mù đôi, kiểm soát giả dược về prazosin trong hiện tượng Raynaud. lâm sàng. dược phẩm. Ther., 40(2): 219.

RAYNAUD VÀ HIỆN TƯỢNG TẦM NHÌN KỸ THUẬT SỐ TRONG Xơ cứng bì hệ thống: SINH LÝ BỆNH DINH DƯỠNG VÀ QUẢN LÝ Ở GIAI ĐOẠN HIỆN ĐẠI

Tôi.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Bản tóm tắt.Trong bài viết này, hãy xem xét các cơ chế phát triển của bệnh lý mạch máu (hiện tượng Raynaud và tĩnh mạch số), liên quan đến bệnh xơ cứng bì toàn thân. Các yếu tố dự đoán lâm sàng, mao mạch và miễn dịch học về sự phát triển và tiến triển nghiêm trọng của bệnh lý mạch máu được mô tả. Nhiễm trùng chân, tim và stravokhod, trivalium của hiện tượng Raynaud, tổn thương da lan tỏa, khởi phát bệnh sớm, hoạt động mạnh, bắt đầu điều trị giãn mạch muộn - những yếu tố tiềm ẩn cho sự phát triển và tiến triển của tĩnh mạch kỹ thuật số. Sự hiện diện của các kháng thể đối với topoisomerase (anti-Scl-70), mô hình mao mạch bất thường, tăng nồng độ endothelin-1 và nồng độ thấp của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) là dấu hiệu huyết thanh học của bệnh lý mạch máu nghiêm trọng. Bài báo trình bày một cách tiếp cận hiện đại để nâng cao hiện tượng Raynaud và các dấu hiệu kỹ thuật số, cũng như một thuật toán để quản lý bệnh nhân tầm thường. Quản lý bệnh nhân có hiện tượng Raynaud và các dấu hiệu kỹ thuật số bao gồm các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp phẫu thuật. Các phương pháp điều trị vận mạch là trung tâm trong điều trị dược lý cho bệnh nhân bị tổn thương ở trẻ vị thành niên của bệnh xơ cứng bì hệ thống.

từ khóa:xơ cứng bì hệ thống, bệnh lý mạch máu, hiện tượng Raynaud, dấu hiệu kỹ thuật số, cơ chế bệnh sinh, yếu tố dự đoán, sự minh mẫn.

HIỆN TƯỢNG RAYNAUD VÀ LÉP KỸ THUẬT SỐ TRONG BỆNH XƠ CỨNG HỆ THỐNG: CÂU HỎI SINH LÝ BỆNH VÀ XỬ TRÍ Ở GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

Tôi.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

bản tóm tắt. Bài báo trình bày quan điểm hiện đại về cơ chế phát triển bệnh lý mạch máu (hiện tượng Raynaud và loét ngón) liên quan đến bệnh xơ cứng bì hệ thống. Các yếu tố dự đoán lâm sàng, nội soi mao mạch và miễn dịch học về sự phát triển và quá trình trầm trọng của bệnh mạch máu được mô tả. Các tổn thương phổi, tim và thực quản, diễn biến kéo dài của hiện tượng Raynaud, tổn thương da lan tỏa, khởi phát bệnh sớm, hoạt tính cao, bắt đầu điều trị giãn mạch muộn là những yếu tố tiềm ẩn trong sự phát triển và tiến triển của loét ngón. Sự hiện diện của các kháng thể kháng topoisomerase (anti-Scl-70), hình ảnh bất thường khi chụp mao mạch móng tay, tăng nồng độ endothelin-1 và nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) thấp là các dấu hiệu huyết thanh học của bệnh lý mạch máu nghiêm trọng. Bài báo trình bày các phương pháp hiện đại để điều trị hiện tượng Raynaud và loét ngón tay, cũng như một thuật toán để quản lý bệnh nhân lâu dài. Quản lý bệnh nhân có hiện tượng Reynaud, loét ngón tay bao gồm các phương pháp không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp phẫu thuật. Các phương pháp điều trị vận mạch là trung tâm của điều trị dược lý đối với các biến chứng mạch máu của bệnh xơ cứng hệ thống.

từ khóa: xơ cứng hệ thống, bệnh lý mạch máu, Raynaud 'S hiện tượng, loét ngón, sinh bệnh học, dự báo, điều trị

Địa chỉ cho thư:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kyiv, st. Viện sĩ Zabolotny, 21
Bệnh viện lâm sàng "Feofaniya"
E-mail: [email được bảo vệ]