Giáo sư A.N. Choi
MMA được đặt theo tên của I.M. Sechenov

Hen phế quản (BA), bất kể mức độ nghiêm trọng của khóa học, được coi là một bệnh viêm mãn tính của đường thở có tính chất tăng bạch cầu ái toan. Vì vậy, một trong những thay đổi lớn trong quản lý hen được đưa vào các hướng dẫn quốc gia và quốc tế là việc đưa glucocorticosteroid dạng hít (IGCS) với tư cách là đại lý đầu tay và khuyến nghị sử dụng lâu dài. Corticosteroid dạng hít được công nhận là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, chúng có thể được sử dụng để kiểm soát quá trình hen suyễn. Tuy nhiên, đối với liệu pháp chống viêm ban đầu trong kho vũ khí của bác sĩ, có các nhóm thuốc khác có tác dụng chống viêm: natri nedocromil, natri cromoglycate, các chế phẩm theophylline, thuốc đối kháng b2 tác dụng kéo dài (formoterol, salmeterol), leukotriene nhân vật phản diện. Điều này giúp bác sĩ có cơ hội lựa chọn thuốc chống hen suyễn cho liệu pháp dược lý cá nhân, tùy thuộc vào bản chất của quá trình bệnh, tuổi tác, tiền sử, thời gian mắc bệnh ở một bệnh nhân cụ thể, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng, các chỉ số về phổi. các xét nghiệm chức năng, hiệu quả của liệu pháp trước đó và kiến ​​thức về hóa lý, dược động học và các đặc tính khác của thuốc.

Sau khi xuất bản GINA, bắt đầu xuất hiện thông tin mâu thuẫn về bản chất và yêu cầu sửa đổi một số điều khoản của tài liệu. Kết quả là, một nhóm chuyên gia của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (Hoa Kỳ) đã chuẩn bị và công bố báo cáo “Khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị bệnh hen suyễn” (EPR-2). Cụ thể, báo cáo đã thay đổi thuật ngữ “thuốc chống viêm” thành “thuốc kiểm soát lâu dài được sử dụng để đạt được và duy trì kiểm soát bệnh hen suyễn dai dẳng”. Một trong những lý do cho điều này dường như là do FDA thiếu chỉ dẫn rõ ràng về điều thực sự có nghĩa là “tiêu chuẩn vàng” của liệu pháp chống viêm cho bệnh hen suyễn. Đối với thuốc giãn phế quản, thuốc chủ vận b2 tác dụng ngắn, chúng được gọi là “hỗ trợ nhanh chóng để giảm các triệu chứng cấp tính và đợt cấp”.

Như vậy, thuốc điều trị hen được chia thành 2 nhóm: thuốc kiểm soát lâu dài và thuốc giảm các triệu chứng co thắt phế quản cấp tính. Mục tiêu chính của điều trị hen suyễn là ngăn ngừa các đợt cấp của bệnh và duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đạt được bằng cách kiểm soát đầy đủ các triệu chứng của bệnh với sự hỗ trợ của liệu pháp dài hạn bằng ICS.

Corticosteroid dạng hít được khuyến cáo sử dụng bắt đầu từ giai đoạn 2 (hen nặng từ nhẹ dai dẳng trở lên), và không giống như khuyến cáo của GINA, liều corticosteroid dạng hít ban đầu nên cao và vượt quá 800 mcg/ngày, khi tình trạng ổn định. nên giảm dần liều đến liều thấp nhất có hiệu quả (Bảng

Ở những bệnh nhân hen nặng hoặc trầm trọng hơn, liều ICS hàng ngày, nếu cần, có thể tăng lên và vượt quá 2 mg / ngày, hoặc điều trị có thể được bổ sung bằng thuốc chủ vận b2 tác dụng kéo dài - salmeterol, formoterol hoặc theophylline kéo dài. Ví dụ, chúng ta có thể trích dẫn kết quả của một nghiên cứu đa trung tâm với budesonide (FACET), cho thấy rằng trong các trường hợp đợt cấp trên cơ sở dùng glucocorticosteroid liều thấp ở bệnh nhân hen suyễn dai dẳng vừa phải, lợi ích có hiệu quả, bao gồm cả việc giảm về tần suất các đợt trầm trọng, đã được quan sát thấy khi tăng liều budesonide, trong khi vẫn duy trì các triệu chứng hen suyễn và các giá trị chức năng phổi dưới mức tối ưu, việc tăng liều budesonide (lên đến 800 mcg / ngày) kết hợp với formoterol sẽ hiệu quả hơn.

Trong đánh giá so sánh kết quả hẹn IGCS sớmở những bệnh nhân bắt đầu điều trị không quá 2 năm kể từ khi phát bệnh hoặc những người có tiền sử bệnh ngắn, sau 1 năm điều trị bằng budesonide, người ta thấy có lợi trong việc cải thiện chức năng hô hấp (RF) và kiểm soát các triệu chứng hen suyễn. , so với nhóm bắt đầu điều trị sau 5 năm kể từ khi phát bệnh hoặc bệnh nhân có tiền sử hen lâu năm. Đối với thuốc đối kháng leukotriene, chúng được khuyên dùng cho bệnh nhân hen suyễn nhẹ kéo dài như một liệu pháp thay thế cho ICS.

Điều trị dài hạn bằng ICS cải thiện hoặc bình thường hóa chức năng phổi, giảm sự dao động hàng ngày của lưu lượng thở ra tối đa và nhu cầu sử dụng glucocorticosteroid toàn thân (GCS), cho đến khi loại bỏ hoàn toàn chúng. Hơn nữa, với việc sử dụng thuốc lâu dài, co thắt phế quản do kháng nguyên và sự phát triển của tắc nghẽn đường thở không hồi phục được ngăn chặn, cũng như tần suất các đợt cấp, nhập viện và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân giảm.

Trong thực hành lâm sàng hiệu quả và độ an toàn của ICS được xác định bởi giá trị của chỉ số điều trị , là tỷ lệ giữa mức độ nghiêm trọng của tác dụng lâm sàng (mong muốn) và tác dụng toàn thân (không mong muốn) (NE) hoặc tính chọn lọc của chúng đối với đường thở . Các tác dụng mong muốn của ICS đạt được nhờ tác động cục bộ của thuốc lên các thụ thể glucocorticoid (GCR) trong đường hô hấp và các tác dụng phụ không mong muốn là kết quả của tác dụng toàn thân của thuốc trên tất cả các GCR của cơ thể. Do đó, với chỉ số điều trị cao, tỷ lệ lợi ích/rủi ro được mong đợi tốt hơn.

Hoạt động chống viêm của ICS

Tác dụng chống viêm có liên quan đến tác dụng ức chế của ICS đối với các tế bào viêm và các chất trung gian của chúng, bao gồm việc sản xuất các cytokine (interleukin), các chất trung gian gây viêm và tương tác của chúng với các tế bào đích.

Corticosteroid dạng hít ảnh hưởng đến tất cả các giai đoạn viêm, bất kể bản chất của nó, trong khi các tế bào biểu mô của đường hô hấp có thể là mục tiêu chính của tế bào. IGCS điều chỉnh trực tiếp hoặc gián tiếp quá trình phiên mã của gen tế bào đích. Chúng làm tăng tổng hợp protein chống viêm (lipocortin-1) hoặc giảm tổng hợp các cytokine tiền viêm - interleukin (IL-1, IL-6 và IL-8), yếu tố hoại tử khối u (TNF-a), bạch cầu hạt- yếu tố kích thích thuộc địa đại thực bào (GM / CSF) và v.v.

Corticosteroid dạng hít làm thay đổi đáng kể khả năng miễn dịch của tế bào, làm giảm số lượng tế bào T và có thể ức chế phản ứng quá mẫn kiểu chậm mà không làm thay đổi quá trình sản xuất kháng thể của tế bào B. ICS làm tăng quá trình chết theo chương trình và giảm số lượng bạch cầu ái toan bằng cách ức chế IL-5. Khi điều trị lâu dài cho bệnh nhân BA, IGCS làm giảm đáng kể số lượng tế bào mast trên màng nhầy của đường hô hấp. Corticosteroid dạng hít làm giảm quá trình phiên mã của các gen protein gây viêm, bao gồm cyclooxygenase-2 và prostaglandin A2 cảm ứng, cũng như endothelin, dẫn đến ổn định màng tế bào, màng lysosome và giảm tính thấm của mạch máu.

GCS ngăn chặn sự biểu hiện của tổng hợp oxit nitric cảm ứng (iNOS). ICS làm giảm tăng động phế quản. Corticosteroid dạng hít cải thiện chức năng của thụ thể b2-adrenergic (b2-AR) bằng cách tổng hợp b2-AR mới và tăng độ nhạy của chúng. Do đó, ICS tăng cường tác dụng của chất chủ vận b2: giãn phế quản, ức chế các chất trung gian của tế bào mast và các chất trung gian của hệ thần kinh cholinergic, kích thích các tế bào biểu mô với sự gia tăng thanh thải niêm mạc.

IGCS bao gồm flunisolide , triamcinolone acetonide (THA), beclomethasone dipropionate (BDP) và thuốc thế hệ hiện đại: budesonit và flnomasone propionate (FP). Chúng có sẵn dưới dạng bình xịt khí dung định liều; bột khô với ống hít thích hợp để sử dụng: turbuhaler, cyclohaler, v.v., cũng như các dung dịch hoặc huyền phù để sử dụng với máy phun sương.

Corticosteroid dạng hít khác với corticosteroid toàn thân chủ yếu ở các đặc tính dược động học: ưa mỡ, bất hoạt nhanh, thời gian bán hủy ngắn (T1 / 2) từ huyết tương. Sử dụng đường hô hấp tạo ra nồng độ thuốc cao trong đường hô hấp, mang lại tác dụng chống viêm cục bộ (mong muốn) rõ rệt nhất và các biểu hiện tối thiểu của tác dụng toàn thân (không mong muốn).

Hoạt tính chống viêm (cục bộ) của ICS được xác định bởi các đặc tính sau: tính ưa mỡ, khả năng tồn tại của thuốc trong các mô; ái lực và ái lực mô không đặc hiệu (không thụ thể) và ái lực với HCR, mức độ bất hoạt nguyên phát ở gan, và thời gian liên kết với các tế bào đích.

dược động học

Lượng ICS được đưa vào đường hô hấp dưới dạng sol khí hoặc bột khô sẽ không chỉ phụ thuộc vào liều GCS danh nghĩa mà còn phụ thuộc vào đặc điểm của ống hít: loại ống hít được thiết kế để cung cấp dung dịch nước, bột khô ( xem bảng.

1), sự hiện diện của chlorofluorocarbon (Freon) dưới dạng chất đẩy hoặc sự vắng mặt của chất này (bình hít không chứa CFC), thể tích của bình đệm được sử dụng, cũng như kỹ thuật thực hiện việc hít của bệnh nhân. 30% người lớn và 70-90% trẻ em gặp khó khăn khi sử dụng bình xịt khí dung định liều do vấn đề đồng bộ hóa việc nhấn ống đựng với thao tác thở. Kỹ thuật kém ảnh hưởng đến việc đưa liều vào đường hô hấp và ảnh hưởng đến giá trị của chỉ số điều trị, làm giảm khả dụng sinh học của phổi và theo đó là tính chọn lọc của thuốc. Hơn nữa, kỹ thuật kém dẫn đến đáp ứng điều trị không đạt yêu cầu. Bệnh nhân gặp khó khăn khi sử dụng thuốc hít cảm thấy thuốc không cải thiện và ngừng sử dụng. Do đó, trong điều trị IGCS, cần phải liên tục theo dõi kỹ thuật hít và giáo dục bệnh nhân.

IGCS được hấp thu nhanh chóng từ màng tế bào của đường tiêu hóa và đường hô hấp. Chỉ 10-20% liều hít vào được lắng đọng ở vùng hầu họng, được nuốt và sau khi hấp thụ, đi vào tuần hoàn gan, nơi hầu hết (~80%) bị bất hoạt, tức là. ICS chịu ảnh hưởng chính của việc đi qua gan. Chúng đi vào hệ tuần hoàn dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt động (ngoại trừ beclomethasone 17-monopropionate (17-BMP) - chất chuyển hóa có hoạt tính của BDP) và một lượng nhỏ (từ 23% TAA đến dưới 1% FP) - trong dạng thuốc không đổi). Như vậy, hệ thống sinh khả dụng đường uống(Nói bằng miệng) IGCS rất thấp, giảm xuống 0 trong AF.

Mặt khác, khoảng 20% ​​liều lượng được chấp nhận trên danh nghĩa đi vào đường hô hấp được hấp thu nhanh chóng và đi vào phổi, tức là. vào tuần hoàn hệ thống và là một đường hô hấp, sinh khả dụng phổi(A phổi), có thể gây ra các AE ngoài phổi, toàn thân, đặc biệt là với ICS liều cao. Trong trường hợp này, loại ống hít được sử dụng có tầm quan trọng rất lớn, vì khi hít phải bột budesonide khô qua máy turbuhaler, sự lắng đọng thuốc ở phổi tăng gấp 2 lần hoặc hơn so với hít phải khí dung định lượng được đưa vào. tài khoản khi thiết lập liều so sánh của các ICS khác nhau (Bảng 1).

Ngoài ra, trong một nghiên cứu so sánh về khả dụng sinh học của bình xịt định liều BDP có chứa tự do(F-BDP) hoặc không có nó (BF-BDP), có lợi thế đáng kể về khả năng hấp thụ tại phổi so với đường uống toàn thân khi sử dụng thuốc không có freon: tỷ lệ sinh khả dụng "phổi / phần đường uống" là 0,92 (BF-BDP) so với 0,27 (F-BDP).

Những kết quả này cho thấy rằng nên sử dụng liều BF-BDP thấp hơn so với P-BDP để có phản ứng tương đương.

Tỷ lệ phân phối thuốc đến đường hô hấp ngoại vi tăng lên khi hít phải khí dung định liều. thông qua miếng đệm với thể tích lớn (0,75 l). Sự hấp thụ ICS từ phổi bị ảnh hưởng bởi kích thước của các hạt hít vào, các hạt nhỏ hơn 0,3 micron được lắng đọng trong phế nang và được hấp thụ vào tuần hoàn phổi. Tỷ lệ lắng đọng thuốc cao trong đường thở trong phổi sẽ dẫn đến chỉ số điều trị tốt hơn đối với các ICS chọn lọc hơn có sinh khả dụng đường uống toàn thân thấp (ví dụ: fluticasone và budesonide, có sinh khả dụng toàn thân chủ yếu do hấp thu ở phổi, trái ngược với BDP, là những thuốc có sinh khả dụng toàn thân do hấp thu ở ruột).hấp thu).

Đối với ICS không có sinh khả dụng đường uống (fluticasone), bản chất của thiết bị và kỹ thuật hít của bệnh nhân chỉ quyết định hiệu quả điều trị và không ảnh hưởng đến chỉ số điều trị.

Mặt khác, việc tính toán tỷ lệ phổi hấp thụ (L) trên tổng sinh khả dụng toàn thân (C) có thể dùng như một cách để so sánh hiệu quả của một thiết bị hít đối với cùng một ICS. Tỷ lệ lý tưởng là L/C = 1,0, nghĩa là toàn bộ lượng thuốc đã được hấp thu từ phổi.

Khối lượng phân phối(Vd) ICS cho biết mức độ phân bố của thuốc ở các mô ngoài phổi, vì vậy Vd lớn cho thấy phần lớn thuốc được phân bố ở các mô ngoại vi, nhưng nó không thể là chỉ số cho thấy hoạt tính dược lý toàn thân cao của ICS, vì sau này phụ thuộc vào lượng phần tự do của thuốc có khả năng giao tiếp với GKR. Vd cao nhất được tìm thấy trong EP (12,1 l/kg) (Bảng 2), điều này có thể cho thấy tính ưa ẩm cao của EP.

ưa mỡ là thành phần chính biểu hiện tính chọn lọc và thời gian lưu thuốc trong mô, vì nó góp phần tích tụ ICS trong đường hô hấp, làm chậm quá trình giải phóng chúng khỏi mô, tăng ái lực và kéo dài thời gian liên kết với GCR. Các glucocorticosteroid ưa mỡ cao (FP, budesonide và BDP) được hấp thu nhanh hơn và tốt hơn từ lòng đường hô hấp và được giữ lại trong các mô của đường hô hấp trong một thời gian dài hơn so với các glucocorticosteroid không hít - hydrocortison và dexamethasone, được dùng bằng đường hô hấp. có thể giải thích hoạt động chống hen kém và tính chọn lọc của thuốc sau.

Đồng thời, người ta đã chứng minh rằng budesonide ít ưa mỡ hơn sẽ tồn tại trong mô phổi trong một thời gian dài hơn so với AF và BDP.

Lý do cho điều này là quá trình ester hóa budesonide và sự hình thành liên hợp của budesonide với axit béo, xảy ra nội bào trong các mô của phổi, đường hô hấp và microsome gan. Tính ưa ẩm của các liên hợp cao gấp nhiều chục lần so với tính ưa ẩm của budesonide nguyên vẹn (xem Bảng 2), điều này giải thích thời gian tồn tại của nó trong các mô của đường hô hấp. Quá trình kết hợp budesonide trong đường hô hấp và phổi diễn ra nhanh chóng. Budesonide liên hợp có ái lực rất thấp với GCR và không có hoạt tính dược lý. Budesonide liên hợp bị thủy phân bởi các lipase nội bào, dần dần giải phóng budesonide tự do có hoạt tính dược lý, có thể kéo dài hoạt tính glucocorticoid của thuốc. Ở mức độ lớn nhất, tính ưa mỡ được biểu hiện ở FP, sau đó ở BDP, budesonide, TAA và flunisolide là những thuốc tan trong nước.

Sự kết nối của GCS với thụ thể và sự hình thành phức hợp GCS + GCR dẫn đến biểu hiện tác dụng dược lý và điều trị kéo dài của ICS. Sự bắt đầu liên kết của budesonide với HCR chậm hơn AF, nhưng nhanh hơn dexamethasone. Tuy nhiên, sau 4 giờ, không có sự khác biệt về tổng lượng gắn kết với HCR giữa budesonide và AF, trong khi đối với dexamethasone, nó chỉ bằng 1/3 phần gắn kết giữa AF và budesonide.

Sự phân ly của thụ thể từ phức hợp budesonide+HCR nhanh hơn so với AF. Thời gian tồn tại của phức hợp budesonide + HCR trong ống nghiệm chỉ là 5-6 giờ so với 10 giờ đối với AF và 8 giờ đối với 17-BMP, nhưng nó ổn định hơn dexamethasone. Từ đó, có thể thấy rằng sự khác biệt giữa budesonide, FP và BDP trong giao tiếp mô tại chỗ không được xác định bởi sự tương tác với các thụ thể, mà chủ yếu là do sự khác biệt về mức độ giao tiếp không đặc hiệu của GCS với màng tế bào và tế bào, tức là. tương quan trực tiếp với tính ưa mỡ.

IGCS có nhanh giải tỏa(CL), giá trị của nó xấp xỉ bằng giá trị của lưu lượng máu qua gan và đây là một trong những lý do gây ra các biểu hiện tối thiểu của NE hệ thống. Mặt khác, sự thanh thải nhanh mang lại cho ICS chỉ số điều trị cao. Độ thanh thải nhanh nhất, vượt quá tốc độ lưu lượng máu qua gan, được tìm thấy ở BDP (3,8 l/phút hoặc 230 l/h) (xem Bảng 2), điều này cho thấy sự hiện diện của quá trình chuyển hóa ngoài gan của BDP (chất chuyển hóa có hoạt tính 17-BMP là hình thành trong phổi ) .

Chu kỳ bán rã (T1 / 2) khỏi huyết tương phụ thuộc vào thể tích phân bố và độ thanh thải toàn thân và cho thấy sự thay đổi nồng độ của thuốc theo thời gian.

T1/2 IGCS khá ngắn - từ 1,5 đến 2,8 giờ (TAA, flunisolide và budesonide) và dài hơn - 6,5 giờ đối với 17-BMP. T1 / 2 AF khác nhau tùy thuộc vào phương pháp dùng thuốc: sau khi tiêm tĩnh mạch là 7-8 giờ và sau khi hít T1 / 2 từ buồng ngoại vi là 10 giờ. Có dữ liệu khác, ví dụ, nếu T1 / 2 từ huyết tương sau khi tiêm tĩnh mạch là 2,7 giờ, thì T1 / 2 từ buồng ngoại vi, được tính theo mô hình ba pha, trung bình là 14,4 giờ, có liên quan đến sự hấp thu thuốc từ phổi tương đối nhanh (T1 / 2 2,0 giờ) so với việc loại bỏ thuốc ra khỏi hệ thống chậm. Loại thứ hai có thể dẫn đến tích lũy thuốc khi sử dụng kéo dài. Sau 7 ngày dùng thuốc qua đĩa đệm với liều 1000 mcg 2 lần một ngày, nồng độ AF trong huyết tương tăng 1,7 lần so với nồng độ sau một liều duy nhất 1000 mcg. Sự tích tụ đi kèm với sự ức chế tăng dần bài tiết cortisol nội sinh (95% so với 47%).

Đánh giá hiệu quả và an toàn

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược và so sánh phụ thuộc vào liều dùng của corticosteroid dạng hít ở bệnh nhân hen suyễn đã chỉ ra rằng có sự khác biệt đáng kể và có ý nghĩa thống kê giữa hiệu quả của tất cả các liều corticosteroid dạng hít và giả dược. Trong hầu hết các trường hợp, sự phụ thuộc đáng kể của tác dụng vào liều lượng đã được tiết lộ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa biểu hiện tác dụng lâm sàng của liều đã chọn và đường cong phản ứng liều. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của ICS trong bệnh hen suyễn cho thấy một hiện tượng thường không được nhận ra: đường cong phản ứng với liều khác nhau đối với các thông số khác nhau. Liều corticosteroid dạng hít có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và chức năng hô hấp khác với liều cần thiết để bình thường hóa mức độ oxit nitric trong không khí thở ra. Liều ICS cần thiết để ngăn ngừa cơn hen kịch phát có thể khác với liều cần thiết để kiểm soát các triệu chứng của bệnh hen suyễn ổn định. Tất cả điều này cho thấy sự cần thiết phải thay đổi liều lượng hoặc bản thân ICS, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân hen suyễn và có tính đến hồ sơ dược động học của ICS.

Thông tin về tác dụng phụ toàn thân của ICS có bản chất gây tranh cãi nhất, từ sự vắng mặt của chúng cho đến những cái rõ rệt, gây nguy cơ cho bệnh nhân, đặc biệt là ở trẻ em. Những tác động như vậy bao gồm ức chế chức năng của vỏ thượng thận, ảnh hưởng đến chuyển hóa xương, bầm tím và mỏng da, và hình thành đục thủy tinh thể.

Nhiều ấn phẩm dành cho vấn đề tác dụng toàn thân có liên quan đến khả năng kiểm soát mức độ của các dấu hiệu đặc hiệu của mô khác nhau và chủ yếu liên quan đến các dấu hiệu của 3 mô khác nhau: tuyến thượng thận, mô xương và máu. Các dấu hiệu nhạy cảm và được sử dụng rộng rãi nhất để xác định khả dụng sinh học toàn thân của GCS là ức chế chức năng của vỏ thượng thận và số lượng bạch cầu ái toan trong máu. Một vấn đề quan trọng khác là những thay đổi quan sát được trong quá trình chuyển hóa xương và nguy cơ gãy xương liên quan do sự phát triển của chứng loãng xương. Tác dụng chủ yếu đối với chuyển hóa xương của corticosteroid là làm giảm hoạt động của nguyên bào xương, có thể xác định bằng cách đo nồng độ osteocalcin trong huyết tương.

Do đó, với việc sử dụng ICS tại chỗ, chúng được giữ lại trong các mô của đường hô hấp trong thời gian dài hơn, tính chọn lọc cao, đặc biệt là đối với fluticasone propionate và budesonide, tỷ lệ lợi ích/nguy cơ tốt hơn và đảm bảo chỉ số điều trị cao của thuốc. Tất cả những dữ liệu này nên được tính đến khi lựa chọn ICS, thiết lập chế độ dùng thuốc đầy đủ và thời gian điều trị ở bệnh nhân hen phế quản.

Văn chương:

1. Bệnh hen phế quản. Chiến lược toàn cầu. Các hướng chính của điều trị và phòng ngừa hen suyễn. Báo cáo chung của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia và Tổ chức Y tế Thế giới. Bản tiếng Nga do Viện sĩ A.G. Chuchalina // Khoa phổi. 1996 (ứng dụng); 1-157.

2. Chương trình giáo dục và phòng chống bệnh hen suyễn quốc gia. Báo cáo của hội đồng chuyên gia số 2/Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh hen suyễn. Phòng 7-Sức khỏe & Dịch vụ Nhân sinh - NIH Publication No. 97-4051/.

3. Buist S. Phát triển bằng chứng cho các biện pháp can thiệp điều trị bằng đường hít trong bệnh hen suyễn. // Eur Respir Rev. 1998; 8(58):322-3.

4. Thorsson L., Dahlstrom, S. Edsbacker và cộng sự. Dược động học và tác dụng toàn thân của fluticasone propionate dạng hít ở những đối tượng khỏe mạnh. // Người Anh. J. Phòng khám Pharmacol. 1997; 43:155-61.

5.P.M. Ôi Byrne. Tác dụng của formoterol và budesonide dạng hít trong việc giảm các đợt cấp của bệnh hen suyễn // Eur Rspir Rev. 1998; 8(55):221-4.

6 Barnes P.J., S. Pedersen, W.W. xe buýt. Hiệu quả và an toàn của corticosteroid dạng hít. những sự phát triển mới. // Am J Respir Care Med. 1998; 157 (3) phần 2 (Bổ sung): s1-s53.

7. Tsoi A.N. Các thông số dược động học của glycocorticosteroid dạng hít hiện đại. // Khoa phổi. 1999; 2:73-9.

8 Harrison L.I. Tăng cường tính khả dụng tại chỗ của beclomethasone Dipropionate (BDP) tại phổi từ BDP MDI mới không chứa CFC // Eur Respir J. 1998; 12 (Bổ sung 28) 624. Thập niên 79-80.

9. Miller-Larsson A R.H. Maltson, E. Hjertberg và cộng sự. Sự liên hợp axit béo có thể đảo ngược của budesonide: cơ chế mới để duy trì kéo dài steroid bôi tại chỗ trong mô đường thở. xử lý chuyển hóa thuốc. 1998; 26(7): 623-30.

Thông tin bổ sung: Thuốc ảnh hưởng đến sự thông thoáng của phế quản

Để điều trị bệnh hen phế quản, người ta sử dụng các loại thuốc điều trị cơ bản tác động đến cơ chế bệnh, qua đó bệnh nhân kiểm soát cơn hen và các loại thuốc điều trị triệu chứng chỉ tác động lên cơ trơn của cây phế quản và làm giảm cơn.

Để ma túy điều trị triệu chứng bao gồm thuốc giãn phế quản:

chủ vận β2

xanthin

Để ma túy liệu pháp cơ bản tham khảo

• glucocorticosteroid dạng hít

  chất đối kháng thụ thể leukotriene

  kháng thể đơn dòng

Nếu điều trị cơ bản không được thực hiện, nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít (thuốc điều trị triệu chứng) sẽ tăng theo thời gian. Trong trường hợp này, và trong trường hợp không đủ liều thuốc cơ bản, nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản tăng lên là dấu hiệu của một quá trình bệnh không kiểm soát được.

Cromon

Cromone bao gồm natri cromoglycate (Intal) và natri inedocromil (Thyled). Những khoản tiền này được chỉ định như một liệu pháp cơ bản cho bệnh hen phế quản ở giai đoạn nhẹ và không liên tục. Cromone kém hiệu quả hơn so với IGCS. Vì đã có chỉ định kê đơn ICS với bệnh hen phế quản nhẹ, cromone đang dần được thay thế bằng ICS thuận tiện hơn khi sử dụng. Chuyển sang sử dụng cromone với corticosteroid dạng hít cũng không hợp lý, miễn là các triệu chứng được kiểm soát hoàn toàn với liều corticosteroid dạng hít tối thiểu.

Glucocorticoid

Trong bệnh hen suyễn, glucocorticosteroid dạng hít được sử dụng, không có hầu hết các tác dụng phụ của steroid toàn thân. Khi corticosteroid dạng hít không hiệu quả, glucocorticosteroid dùng toàn thân được thêm vào.

Glucocorticosteroid dạng hít (IGCS)

IGCS là nhóm thuốc chính trong điều trị hen phế quản. Sau đây là phân loại glucocorticosteroid dạng hít tùy thuộc vào cấu trúc hóa học:

không halogen hóa

• budesonide (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  ciclesonit (Alvesco)

clo hóa

• beclomethasone dipropionate (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometasone furoate (Asmanex)

flo hóa

• flunisolide (Ingacort)

  triamcenolone acetonide

  azmocort

  fluticasone propionate (Flixotide)

Tác dụng chống viêm của ICS có liên quan đến việc ức chế hoạt động của các tế bào viêm, giảm sản xuất cytokine, cản trở quá trình chuyển hóa axit arachidonic và tổng hợp prostaglandin và leukotrien, giảm tính thấm thành mạch của vi mạch. ngăn chặn sự di cư trực tiếp và hoạt hóa của các tế bào viêm, đồng thời tăng độ nhạy cảm của các thụ thể b ở cơ trơn. Corticosteroid dạng hít cũng làm tăng tổng hợp protein chống viêm lipocortin-1, bằng cách ức chế interleukin-5, chúng làm tăng quá trình chết theo chương trình của bạch cầu ái toan, do đó làm giảm số lượng của chúng và dẫn đến ổn định màng tế bào. Không giống như glucocorticosteroid toàn thân, ICS ưa mỡ, có thời gian bán hủy ngắn, nhanh chóng bị bất hoạt và có tác dụng tại chỗ (tại chỗ), do đó chúng có các biểu hiện toàn thân tối thiểu. Tính chất quan trọng nhất là tính ưa mỡ, do đó ICS tích tụ trong đường hô hấp, sự giải phóng chúng khỏi các mô chậm lại và ái lực của chúng đối với thụ thể glucocorticoid tăng lên. Khả dụng sinh học phổi của ICS phụ thuộc vào tỷ lệ phần trăm thuốc đi vào phổi (được xác định bởi loại ống hít được sử dụng và kỹ thuật hít chính xác), sự hiện diện hay vắng mặt của chất mang (thuốc hít không chứa freon có các chỉ số tốt nhất ) và hấp thu thuốc ở đường hô hấp.

Cho đến gần đây, khái niệm chủ đạo về corticosteroid dạng hít là khái niệm về cách tiếp cận từng bước, có nghĩa là ở các dạng bệnh nặng hơn, liều corticosteroid dạng hít cao hơn được kê đơn.

Cơ sở của liệu pháp kiểm soát lâu dài quá trình viêm là ICS, được sử dụng cho bệnh hen phế quản dai dẳng ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào và cho đến ngày nay vẫn là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh hen phế quản. Theo khái niệm về cách tiếp cận từng bước: "Mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn càng cao thì nên sử dụng liều lượng steroid dạng hít lớn hơn." Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng ICS trong vòng 2 năm kể từ khi phát bệnh cho thấy những lợi ích đáng kể trong việc cải thiện việc kiểm soát các triệu chứng hen suyễn, so với những bệnh nhân bắt đầu điều trị như vậy sau 5 năm trở lên.

Có sự kết hợp cố định của corticosteroid dạng hít và thuốc chủ vận β 2 -adrenergic kéo dài kết hợp một liệu pháp cơ bản và một thuốc điều trị triệu chứng. Theo chiến lược toàn cầu của GINA, các phối hợp cố định là phương pháp điều trị cơ bản hiệu quả nhất đối với bệnh hen phế quản, vì chúng cho phép giảm cơn hen và đồng thời là một tác nhân điều trị. Ở Nga, hai kết hợp cố định như vậy là phổ biến nhất:

salmeterol + fluticasone (Seretide 25/50, 25/125 và 25/250 mcg/liều, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 và 50/500 mcg/liều, Tevacomb 25/50, 25/125 và 25/250 mcg /liều lượng)

formoterol + budesonide (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 và 4,5 / 160 mcg / liều, Seretide chứa salmeterol với liều 25 mcg / liều trong bình xịt khí dung định lượng và 50 mcg / liều trong thiết bị Multidisk. Liều tối đa hàng ngày cho phép của salmeterol là 100 mcg, tức là tần suất sử dụng Seretide tối đa là 2 lần hít 2 lần đối với bình xịt định liều và 1 lần hít 2 lần đối với thiết bị Multidisk. Điều này mang lại lợi thế cho Symbicort nếu cần tăng liều ICS. Symbicort chứa formoterol , liều tối đa cho phép hàng ngày là 24 mcg, cho phép hít Symbicort tới 8 lần một ngày. Trong nghiên cứu SMART, nguy cơ liên quan đến việc sử dụng salmeterol so với giả dược. Ngoài ra, không thể chối cãi Ưu điểm của formoterol là nó bắt đầu tác dụng ngay sau khi hít vào chứ không phải sau 2 giờ như salmeterol.

Glucocorticoid là các hormone steroid được tổng hợp bởi vỏ thượng thận. Glucocorticoid tự nhiên và các chất tương tự tổng hợp của chúng được sử dụng trong y học điều trị suy thượng thận. Ngoài ra, trong một số bệnh, các thuốc này có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch, chống dị ứng, chống sốc và các đặc tính khác.

Sự khởi đầu của việc sử dụng glucocorticoid làm thuốc (thuốc) có từ những năm 40. Thế kỷ XX. Trở lại vào cuối những năm 30. của thế kỷ trước, người ta đã chứng minh rằng các hợp chất nội tiết tố có tính chất steroid được hình thành ở vỏ thượng thận. Năm 1937, deoxycorticosterone khoáng chất được phân lập từ vỏ thượng thận, vào những năm 40. - glucocorticoid cortisone và hydrocortison. Một loạt các tác dụng dược lý của hydrocortisone và cortisone đã xác định trước khả năng sử dụng chúng làm thuốc. Tổng hợp của họ đã sớm được thực hiện.

Glucocorticoid chính và hoạt động mạnh nhất được hình thành trong cơ thể con người là hydrocortisone (cortisol), những loại khác ít hoạt động hơn là cortisone, corticosterone, 11-deoxycortisol, 11-dehydrocorticosterone.

Việc sản xuất hormone tuyến thượng thận chịu sự kiểm soát của hệ thống thần kinh trung ương và có liên quan mật thiết đến chức năng của tuyến yên. Hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH, corticotropin) là một chất kích thích sinh lý của vỏ thượng thận. Corticotropin tăng cường sự hình thành và giải phóng glucocorticoid. Ngược lại, loại thứ hai ảnh hưởng đến tuyến yên, ức chế sản xuất corticotropin và do đó làm giảm sự kích thích thêm của tuyến thượng thận (theo nguyên tắc phản hồi tiêu cực). Việc sử dụng glucocorticoid kéo dài (cortisone và các chất tương tự của nó) vào cơ thể có thể dẫn đến ức chế và teo vỏ thượng thận, cũng như ức chế sự hình thành không chỉ ACTH mà còn cả các hormone kích thích tuyến sinh dục và tuyến giáp của tuyến yên.

Cortisone và hydrocortison đã được sử dụng thực tế như thuốc từ glucocorticoid tự nhiên. Tuy nhiên, Cortisone có nhiều khả năng gây ra tác dụng phụ hơn các glucocorticoid khác và do sự ra đời của các loại thuốc hiệu quả hơn và an toàn hơn nên hiện nay nó được sử dụng hạn chế. Trong thực hành y tế, hydrocortisone tự nhiên hoặc este của nó (hydrocortisone axetat và hydrocortisone hemisuccine) được sử dụng.

Một số glucocorticoid tổng hợp đã được tổng hợp, trong số đó là glucocorticoid không flo hóa (prednisone, prednisolone, methylprednisolone) và glucocorticoid flo hóa (dexamethasone, betamethasone, triamcinolone, flumethasone, v.v.). Các hợp chất này có xu hướng hoạt động mạnh hơn glucocorticoid tự nhiên và hoạt động ở liều thấp hơn. Hoạt động của steroid tổng hợp tương tự như hoạt động của corticosteroid tự nhiên, nhưng chúng có tỷ lệ hoạt động glucocorticoid và mineralocorticoid khác nhau. Các dẫn xuất flo hóa có tỷ lệ thuận lợi hơn giữa hoạt tính glucocorticoid/chống viêm và mineralocorticoid. Do đó, hoạt tính chống viêm của dexamethasone (so với hydrocortison) cao gấp 30 lần, betamethasone - 25-40 lần, triamcinolone - 5 lần, trong khi tác dụng chuyển hóa muối - nước là rất ít. Các dẫn xuất flo hóa được phân biệt không chỉ bởi hiệu quả cao mà còn bởi khả năng hấp thụ thấp khi bôi tại chỗ, tức là. ít có khả năng phát triển tác dụng phụ toàn thân.

Cơ chế hoạt động của glucocorticoid ở cấp độ phân tử chưa được hiểu đầy đủ. Người ta tin rằng tác dụng của glucocorticoid đối với các tế bào đích được thực hiện chủ yếu ở mức độ điều hòa phiên mã gen. Nó được trung gian bởi sự tương tác của glucocorticoid với các thụ thể glucocorticoid nội bào cụ thể (alpha isoform). Các thụ thể hạt nhân này có khả năng liên kết với DNA và thuộc họ các chất điều hòa phiên mã nhạy cảm với phối tử. Các thụ thể glucocorticoid được tìm thấy trong hầu hết các tế bào. Tuy nhiên, trong các tế bào khác nhau, số lượng thụ thể khác nhau, chúng cũng có thể khác nhau về trọng lượng phân tử, ái lực với hormone và các đặc điểm hóa lý khác. Khi không có hormone, các thụ thể nội bào, là protein tế bào, không hoạt động và là một phần của phức hợp dị thể, bao gồm cả protein sốc nhiệt (protein sốc nhiệt, Hsp90 và Hsp70), immunophilin có trọng lượng phân tử 56000, v.v. protein sốc giúp duy trì cấu trúc tối ưu của miền thụ thể liên kết với hormone và tạo ra ái lực cao của thụ thể đối với hormone.

Sau khi thâm nhập qua màng vào trong tế bào, glucocorticoid liên kết với các thụ thể, dẫn đến việc kích hoạt phức hợp. Trong trường hợp này, phức hợp protein oligomeric phân ly - protein sốc nhiệt (Hsp90 và Hsp70) và immunophilin bị tách ra. Kết quả là, protein thụ thể có trong phức hợp dưới dạng monome có khả năng giảm dần. Sau đó, các phức hợp “glucocorticoid + thụ thể” thu được được vận chuyển đến nhân, nơi chúng tương tác với các vùng DNA nằm trong đoạn khởi động của gen phản ứng steroid - cái gọi là. các yếu tố đáp ứng glucocorticoid (GRE) và điều chỉnh (kích hoạt hoặc ngăn chặn) quá trình phiên mã của một số gen nhất định (hiệu ứng gen). Điều này dẫn đến kích thích hoặc ức chế sự hình thành mRNA và những thay đổi trong quá trình tổng hợp các protein và enzyme điều hòa khác nhau làm trung gian cho các tác động của tế bào.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các thụ thể GC tương tác, ngoài GRE, với các yếu tố phiên mã khác nhau, chẳng hạn như protein kích hoạt phiên mã (AP-1), yếu tố hạt nhân kappa B (NF-kB), v.v. Người ta đã chứng minh rằng các yếu tố hạt nhân AP- 1 và NF-kB là bộ điều chỉnh của một số gen liên quan đến phản ứng miễn dịch và viêm, bao gồm các gen cho các cytokine, phân tử bám dính, proteinase và các gen khác.

Ngoài ra, một cơ chế hoạt động khác của glucocorticoid gần đây đã được phát hiện, liên quan đến tác động kích hoạt phiên mã của chất ức chế tế bào chất của NF-kB, IkBa.

Tuy nhiên, một số tác dụng của glucocorticoid (ví dụ, glucocorticoid ức chế nhanh tiết ACTH) phát triển rất nhanh và không thể giải thích được bằng biểu hiện gen (cái gọi là tác dụng ngoại gen của glucocorticoid). Các đặc tính như vậy có thể được trung gian bởi các cơ chế không phiên mã, hoặc bằng cách tương tác với các thụ thể glucocorticoid trên màng sinh chất được tìm thấy trong một số tế bào. Người ta cũng tin rằng tác dụng của glucocorticoid có thể được nhận ra ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào liều lượng. Ví dụ, ở nồng độ thấp của glucocorticoid (>10 -12 mol/l), hiệu ứng gen được biểu hiện (sự phát triển của chúng cần hơn 30 phút), ở nồng độ cao, chúng là ngoại gen.

Glucorticoid gây nhiều tác dụng, tk. ảnh hưởng đến hầu hết các tế bào trong cơ thể.

Chúng có tác dụng chống viêm, giảm mẫn cảm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch, chống sốc và chống độc.

Tác dụng chống viêm của glucocorticoid do nhiều yếu tố, trong đó hàng đầu là do ức chế hoạt động của phospholipase A 2 . Đồng thời, glucocorticoid hoạt động gián tiếp: chúng làm tăng biểu hiện gen mã hóa quá trình tổng hợp lipocortin (annexin), kích thích sản xuất các protein này, một trong số đó, lipomodulin, ức chế hoạt động của phospholipase A 2 . Sự ức chế enzym này dẫn đến ức chế giải phóng axit arachidonic và ức chế hình thành một số chất trung gian gây viêm - prostaglandin, leukotrien, thromboxan, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, v.v. Ngoài ra, glucocorticoid làm giảm biểu hiện của gen mã hóa sự tổng hợp COX-2, tiếp tục ngăn chặn sự hình thành các tuyến tiền liệt gây viêm.

Ngoài ra, glucocorticoid cải thiện vi tuần hoàn trong ổ viêm, gây co mạch mao mạch và giảm tiết dịch. Glucocorticoid ổn định màng tế bào, incl. màng lysosome, ngăn chặn sự giải phóng các enzyme lysosomal và do đó làm giảm nồng độ của chúng tại vị trí viêm.

Do đó, glucocorticoid ảnh hưởng đến các giai đoạn thay thế và tiết dịch của quá trình viêm và ngăn chặn sự lan rộng của quá trình viêm.

Hạn chế sự di chuyển của bạch cầu đơn nhân đến ổ viêm và ức chế tăng sinh nguyên bào sợi quyết định tác dụng chống tăng sinh. Glucocorticoid ức chế sự hình thành mucopolysacarit, do đó hạn chế sự liên kết của nước và protein huyết tương trong tâm điểm của viêm thấp khớp. Chúng ức chế hoạt động của men collagenase, ngăn ngừa quá trình phá hủy sụn và xương trong viêm khớp dạng thấp.

Tác dụng chống dị ứng phát triển do giảm tổng hợp và bài tiết các chất trung gian gây dị ứng, ức chế giải phóng histamin và các chất có hoạt tính sinh học khác từ các tế bào mast và basophils nhạy cảm, giảm số lượng basophils lưu hành, ức chế sự tăng sinh của mô bạch huyết và mô liên kết, giảm số lượng tế bào lympho T và B, tế bào mast , giảm độ nhạy cảm của tế bào effector với các chất trung gian gây dị ứng, ức chế hình thành kháng thể, thay đổi phản ứng miễn dịch của cơ thể.

Một tính năng đặc trưng của glucocorticoid là hoạt động ức chế miễn dịch của chúng. Không giống như thuốc kìm tế bào, đặc tính ức chế miễn dịch của glucocorticoid không liên quan đến tác dụng ức chế phân bào, mà là kết quả của việc ức chế các giai đoạn khác nhau của phản ứng miễn dịch: ức chế sự di chuyển của tế bào gốc tủy xương và tế bào lympho B, ức chế hoạt động của T - và tế bào lympho B, cũng như ức chế giải phóng các cytokine (IL -1, IL-2, interferon-gamma) từ bạch cầu và đại thực bào. Ngoài ra, glucocorticoid làm giảm sự hình thành và tăng sự phân hủy các thành phần của hệ thống bổ sung, ngăn chặn các thụ thể Fc của globulin miễn dịch và ức chế các chức năng của bạch cầu và đại thực bào.

Tác dụng chống sốc và chống độc của glucocorticoid có liên quan đến việc tăng huyết áp (do tăng lượng catecholamine lưu thông, phục hồi độ nhạy cảm của adrenoreceptors với catecholamine và co mạch), kích hoạt các men gan tham gia vào quá trình chuyển hóa. endo- và xenobamel.

Glucocorticoid có tác dụng rõ rệt đối với tất cả các loại chuyển hóa: carbohydrate, protein, chất béo và khoáng chất. Về phía chuyển hóa carbohydrate, điều này được biểu hiện bằng việc chúng kích thích quá trình tân tạo glucose ở gan, làm tăng hàm lượng glucose trong máu (có thể xảy ra hiện tượng glucos niệu) và góp phần tích tụ glycogen trong gan. Ảnh hưởng đến chuyển hóa protein được thể hiện ở sự ức chế tổng hợp protein và tăng tốc quá trình dị hóa protein, đặc biệt là ở da, trong mô cơ và xương. Điều này được biểu hiện bằng sự yếu cơ, teo da và cơ, vết thương chậm lành hơn. Những loại thuốc này gây ra sự phân phối lại chất béo: chúng làm tăng quá trình phân giải mỡ trong các mô của tứ chi, góp phần tích tụ chất béo chủ yếu ở mặt (mặt trăng), vai và bụng.

Glucocorticoid có hoạt tính mineralocorticoid: chúng giữ natri và nước trong cơ thể bằng cách tăng tái hấp thu ở ống thận và kích thích bài tiết kali. Những tác dụng này điển hình hơn đối với glucocorticoid tự nhiên (cortisone, hydrocortisone), ở mức độ thấp hơn - đối với các loại bán tổng hợp (prednisone, prednisolone, methylprednisolone). Hoạt tính mineralocorticoid của fludrocortison chiếm ưu thế. Glucocorticoid flo hóa (triamcinolone, dexamethasone, betamethasone) thực tế không có hoạt tính mineralocorticoid.

Glucocorticoid làm giảm sự hấp thu canxi trong ruột, góp phần giải phóng canxi khỏi xương và tăng bài tiết canxi qua thận, dẫn đến hạ canxi máu, tăng canxi niệu, loãng xương do glucocorticoid.

Sau khi uống dù chỉ một liều glucocorticoid, những thay đổi trong máu được ghi nhận: giảm số lượng tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan, basophils trong máu ngoại vi với sự phát triển đồng thời của bạch cầu trung tính, tăng hàm lượng hồng cầu.

Khi sử dụng kéo dài, glucocorticoid ức chế chức năng của vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận.

Glucocorticoid khác nhau về hoạt tính, các thông số dược động học (mức độ hấp thu, T 1/2, v.v.), phương pháp sử dụng.

Glucocorticoid toàn thân có thể được chia thành nhiều nhóm.

Theo nguồn gốc của chúng, chúng được chia thành:

Tự nhiên (hydrocortisone, cortisone);

Tổng hợp (prednisolone, methylprednisolone, prednisone, triamcinolone, dexamethasone, betamethasone).

Theo thời gian tác dụng, glucocorticoid dùng toàn thân có thể được chia thành ba nhóm (trong ngoặc - thời gian bán hủy sinh học (từ mô) (T 1/2 biol.):

Glucocorticoid tác dụng ngắn (T 1/2 biol. - 8-12 giờ): hydrocortisone, cortisone;

Glucocorticoid có thời gian tác dụng trung bình (T 1/2 biol. - 18-36 giờ): prednisolone, prednisone, methylprednisolone;

Glucocorticoid tác dụng kéo dài (T 1/2 biol. - 36-54 h): triamcinolone, dexamethasone, betamethasone.

Thời gian tác dụng của glucocorticoid phụ thuộc vào đường dùng/vị trí dùng thuốc, độ hòa tan của dạng bào chế (mazipredone là dạng prednisolone hòa tan trong nước) và liều dùng. Sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch, thời gian tác dụng phụ thuộc vào T 1/2 biol., Khi tiêm bắp - vào độ hòa tan của dạng bào chế và T 1/2 biol., Sau khi tiêm tại chỗ - vào độ hòa tan của dạng bào chế và các tuyến đường cụ thể / trang web giới thiệu.

Khi uống, glucocorticoid được hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa. C tối đa trong máu được ghi nhận sau 0,5-1,5 giờ Glucocorticoids liên kết trong máu với transcortin (alpha 1-globulin liên kết với corticosteroid) và albumin, và glucocorticoids tự nhiên liên kết với protein 90-97%, tổng hợp 40-60 % . Glucocorticoid thâm nhập tốt qua các rào cản mô học, bao gồm. qua BBB, đi qua nhau thai. Các dẫn xuất flo hóa (bao gồm dexamethasone, betamethasone, triamcinolone) đi qua hàng rào mô máu kém hơn. Glucocorticoid trải qua quá trình biến đổi sinh học ở gan với sự hình thành các chất chuyển hóa không hoạt động (glucuronide hoặc sulfat), được bài tiết chủ yếu qua thận. Thuốc tự nhiên được chuyển hóa nhanh hơn thuốc tổng hợp và có thời gian bán hủy ngắn hơn.

Glucocorticoid hiện đại là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, bao gồm. trong thấp khớp, phổi, nội tiết, da liễu, nhãn khoa, tai mũi họng.

Các chỉ định chính cho việc sử dụng glucocorticoid là collagenosis, thấp khớp, viêm khớp dạng thấp, hen phế quản, bệnh bạch cầu lymphoblastic và myeloblastic cấp tính, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh chàm và các bệnh ngoài da khác, các bệnh dị ứng khác nhau. Để điều trị các bệnh cơ địa, tự miễn, glucocorticoid là tác nhân cơ bản gây bệnh. Glucocorticoids cũng được sử dụng cho bệnh thiếu máu tán huyết, viêm cầu thận, viêm tụy cấp, viêm gan siêu vi và các bệnh về đường hô hấp (COPD trong giai đoạn cấp tính, hội chứng suy hô hấp cấp tính, v.v.). Liên quan đến tác dụng chống sốc, glucocorticoid được kê đơn để phòng ngừa và điều trị sốc (sau chấn thương, phẫu thuật, nhiễm độc, phản vệ, bỏng, tim mạch, v.v.).

Tác dụng ức chế miễn dịch của glucocorticoid cho phép sử dụng chúng trong cấy ghép mô và cơ quan để ngăn chặn phản ứng đào thải, cũng như trong các bệnh tự miễn dịch khác nhau.

Nguyên tắc chính của liệu pháp glucocorticoid là đạt được hiệu quả điều trị tối đa với liều lượng tối thiểu. Chế độ liều lượng được lựa chọn nghiêm ngặt cho từng cá nhân, ở mức độ lớn hơn tùy thuộc vào bản chất của bệnh, tình trạng của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị hơn là tuổi tác hoặc trọng lượng cơ thể.

Khi kê đơn glucocorticoid, cần tính đến liều tương đương của chúng: theo tác dụng chống viêm, 5 mg prednisolone tương ứng với 25 mg cortisone, 20 mg hydrocortison, 4 mg methylprednisolone, 4 mg triamcinolone, 0,75 dexamethason 0,75 mg, betamethason 0,75 mg.

Có 3 loại liệu pháp glucocorticoid: thay thế, ức chế, dược lực học.

liệu pháp thay thế glucocorticoid là cần thiết cho suy thượng thận. Với loại trị liệu này, liều sinh lý của glucocorticoid được sử dụng, trong các tình huống căng thẳng (ví dụ: phẫu thuật, chấn thương, bệnh cấp tính), liều được tăng lên gấp 2-5 lần. Khi kê đơn, cần tính đến nhịp sinh học hàng ngày của việc tiết glucocorticoid nội sinh: vào lúc 6-8 giờ sáng, hầu hết (hoặc tất cả) liều được kê đơn. Trong suy thượng thận mãn tính (bệnh Addison), glucocorticoid có thể được sử dụng suốt đời.

liệu pháp ức chế glucocorticoids được sử dụng cho hội chứng adrenogenital - rối loạn chức năng bẩm sinh của vỏ thượng thận ở trẻ em. Đồng thời, glucocorticoid được sử dụng ở liều dược lý (siêu sinh lý), dẫn đến ức chế tiết ACTH của tuyến yên và sau đó làm giảm sự tăng tiết androgen của tuyến thượng thận. Hầu hết (2/3) liều được dùng vào ban đêm để ngăn chặn sự giải phóng ACTH đạt đỉnh, theo nguyên tắc phản hồi tiêu cực.

Liệu pháp dược lực họcđược sử dụng thường xuyên nhất, bao gồm. trong điều trị các bệnh viêm và dị ứng.

Có một số loại trị liệu dược lực học: chuyên sâu, hạn chế, lâu dài.

Liệu pháp dược động học chuyên sâu:được sử dụng trong các tình trạng cấp tính, đe dọa tính mạng, glucocorticoid được tiêm tĩnh mạch, bắt đầu với liều lượng lớn (5 mg / kg - ngày); sau khi bệnh nhân thoát khỏi trạng thái cấp tính (1-2 ngày), glucocorticoid được hủy bỏ ngay lập tức, đồng thời.

Hạn chế điều trị bằng dược lực học: quy định cho các quá trình bán cấp và mãn tính, bao gồm. viêm (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, đau đa cơ do thấp khớp, hen phế quản nặng, thiếu máu tán huyết, bệnh bạch cầu cấp, v.v.). Thời gian điều trị thường là vài tháng, glucocorticoid được sử dụng với liều vượt quá sinh lý (2-5 mg / kg / ngày), có tính đến nhịp sinh học.

Để giảm tác dụng ức chế của glucocorticoid đối với hệ thống hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, nhiều kế hoạch khác nhau cho việc sử dụng glucocorticoid không liên tục đã được đề xuất:

- liệu pháp thay thế- sử dụng glucocorticoid có thời gian tác dụng ngắn / trung bình (prednisolone, methylprednisolone), một lần, vào buổi sáng (khoảng 8 giờ), cứ sau 48 giờ;

- mạch không liên tục- glucocorticoid được kê đơn trong các đợt ngắn hạn (3-4 ngày) với thời gian nghỉ 4 ngày giữa các đợt;

-liệu pháp xung- tiêm tĩnh mạch nhanh một lượng lớn thuốc (ít nhất 1 g) - để điều trị khẩn cấp. Thuốc được lựa chọn cho liệu pháp xung là methylprednisolone (nó xâm nhập vào các mô bị viêm tốt hơn các loại khác và ít gây tác dụng phụ hơn).

Liệu pháp dược động học dài hạn:được sử dụng trong điều trị các bệnh mãn tính. Glucocorticoids được kê đơn bằng đường uống, liều lượng vượt quá mức sinh lý (2,5-10 mg / ngày), liệu pháp được kê đơn trong vài năm, việc loại bỏ glucocorticoids bằng loại trị liệu này được thực hiện rất chậm.

Dexamethasone và betamethasone không được sử dụng trong điều trị lâu dài, vì có tác dụng chống viêm mạnh nhất và lâu nhất so với các glucocorticoid khác, chúng cũng gây ra các tác dụng phụ rõ rệt nhất, bao gồm. tác dụng ức chế mô bạch huyết và chức năng corticotropic của tuyến yên.

Trong quá trình điều trị, có thể chuyển từ loại trị liệu này sang loại trị liệu khác.

Glucocorticoid được sử dụng bằng đường uống, tiêm, trong và ngoài khớp, hít, trong mũi, retro- và parabulbarno, ở dạng thuốc nhỏ mắt và tai, bên ngoài ở dạng thuốc mỡ, kem, nước thơm, v.v.

Ví dụ, trong các bệnh thấp khớp, glucocorticoid được sử dụng để điều trị toàn thân, cục bộ hoặc cục bộ (trong khớp, quanh khớp, bên ngoài). Trong các bệnh tắc nghẽn phế quản, glucocorticoid dạng hít có tầm quan trọng đặc biệt.

Glucocorticoid là chất điều trị hiệu quả trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chúng có thể gây ra một số tác dụng phụ, bao gồm phức hợp triệu chứng Itsenko-Cushing (giữ natri và nước trong cơ thể với khả năng xuất hiện phù nề, mất kali, tăng huyết áp), tăng đường huyết. đái tháo đường (đái tháo đường), làm chậm quá trình tái tạo mô, làm trầm trọng thêm bệnh loét dạ dày và tá tràng, loét đường tiêu hóa, thủng vết loét không được phát hiện, viêm tụy xuất huyết, giảm khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể, tăng đông máu với nguy cơ huyết khối, xuất hiện mụn trứng cá, mặt trăng khuyết, béo phì, kinh nguyệt không đều, v.v. khi dùng glucocorticoid làm tăng bài tiết canxi và loãng xương (dùng glucocorticoid kéo dài với liều trên 7,5 mg / ngày - tương đương với prednisolone - loãng xương có thể phát triển). Phòng ngừa loãng xương do steroid được thực hiện với các chế phẩm canxi và vitamin D ngay từ khi bạn bắt đầu dùng glucocorticoid. Những thay đổi rõ rệt nhất trong hệ thống cơ xương được quan sát thấy trong 6 tháng đầu điều trị. Một trong những biến chứng nguy hiểm là hoại tử xương vô trùng, vì vậy cần cảnh báo bệnh nhân về khả năng phát triển của nó và với sự xuất hiện của cơn đau "mới", đặc biệt là ở khớp vai, hông và đầu gối, cần phải loại trừ vô trùng. hoại tử xương. Glucocorticoid gây ra những thay đổi trong máu: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu ái toan, giảm số lượng basophils trong máu ngoại vi, phát triển bạch cầu trung tính, tăng hàm lượng hồng cầu. Rối loạn thần kinh và tâm thần cũng có thể xảy ra: mất ngủ, kích động (với sự phát triển của rối loạn tâm thần trong một số trường hợp), co giật dạng động kinh, hưng phấn.

Với việc sử dụng glucocorticoid kéo dài, người ta nên tính đến khả năng ức chế chức năng của vỏ thượng thận (không loại trừ teo) cùng với việc ức chế sinh tổng hợp hormone. Sự ra đời của corticotropin đồng thời với glucocorticoid ngăn ngừa teo tuyến thượng thận.

Tần suất và cường độ của các tác dụng phụ do glucocorticoid gây ra có thể được thể hiện ở các mức độ khác nhau. Tác dụng phụ, như một quy luật, là biểu hiện của tác dụng glucocorticoid thực sự của các loại thuốc này, nhưng ở một mức độ vượt quá tiêu chuẩn sinh lý. Với việc lựa chọn đúng liều lượng, tuân thủ các biện pháp phòng ngừa cần thiết, theo dõi liên tục quá trình điều trị, tỷ lệ tác dụng phụ có thể giảm đáng kể.

Để ngăn ngừa các tác dụng không mong muốn liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid, đặc biệt là khi điều trị lâu dài, cần theo dõi cẩn thận động lực tăng trưởng và phát triển ở trẻ em, khám mắt định kỳ (để phát hiện bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, v.v.), thường xuyên theo dõi chức năng của hệ thống hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, hàm lượng glucose trong máu và nước tiểu (đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường), kiểm soát huyết áp, điện tâm đồ, thành phần điện giải của máu, kiểm soát tình trạng của đường tiêu hóa, cơ xương khớp hệ thống, kiểm soát sự phát triển của các biến chứng nhiễm trùng, vv

Hầu hết các biến chứng trong điều trị glucocorticoid đều có thể điều trị được và biến mất sau khi ngừng thuốc. Tác dụng phụ không thể đảo ngược của glucocorticoid bao gồm chậm phát triển ở trẻ em (xảy ra khi điều trị bằng glucocorticoid trong hơn 1,5 năm), đục thủy tinh thể dưới bao (phát triển khi có khuynh hướng gia đình), bệnh tiểu đường do steroid.

Việc rút glucocorticoid đột ngột có thể gây ra quá trình trầm trọng hơn - hội chứng cai nghiện, đặc biệt là khi ngừng điều trị lâu dài. Về vấn đề này, điều trị nên kết thúc với việc giảm liều dần dần. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng cai phụ thuộc vào mức độ bảo tồn chức năng của vỏ thượng thận. Trong những trường hợp nhẹ, hội chứng cai được biểu hiện bằng sốt, đau cơ, đau khớp và khó chịu. Trong những trường hợp nghiêm trọng, đặc biệt là khi bị căng thẳng nghiêm trọng, có thể phát triển cơn khủng hoảng Addison (kèm theo nôn mửa, suy sụp, co giật).

Liên quan đến tác dụng phụ, glucocorticoid chỉ được sử dụng nếu có chỉ định rõ ràng và dưới sự giám sát y tế chặt chẽ. Chống chỉ định cho việc bổ nhiệm glucocorticoid là tương đối. Trong các tình huống khẩn cấp, chống chỉ định duy nhất đối với việc sử dụng glucocorticoid toàn thân trong thời gian ngắn là quá mẫn cảm. Trong các trường hợp khác, khi lập kế hoạch điều trị dài hạn, nên tính đến các chống chỉ định.

Tác dụng điều trị và độc tính của glucocorticoid bị giảm do các chất gây cảm ứng men gan ở microsome, được tăng cường bởi estrogen và thuốc tránh thai. Digitalis glycosid, thuốc lợi tiểu (gây thiếu kali), amphotericin B, chất ức chế carbonic anhydrase làm tăng khả năng loạn nhịp tim và hạ kali máu. Rượu và NSAID làm tăng nguy cơ tổn thương ăn mòn và loét hoặc chảy máu ở đường tiêu hóa. Thuốc ức chế miễn dịch làm tăng cơ hội phát triển nhiễm trùng. Glucocorticoid làm suy yếu hoạt động hạ đường huyết của thuốc trị đái tháo đường và insulin, natriuretic và lợi tiểu - thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông máu và tiêu sợi huyết - dẫn xuất của coumarin và indandione, heparin, streptokinase và urokinase, hoạt động của vắc-xin (do giảm sản xuất kháng thể), giảm nồng độ của salicylat, mexiletin trong máu. Khi sử dụng prednisolone và paracetamol, nguy cơ nhiễm độc gan tăng lên.

Có năm loại thuốc được biết đến có tác dụng ức chế sự tiết corticosteroid của vỏ thượng thận. (chất ức chế tổng hợp và hoạt động của corticosteroid): mitotane, metyrapone, aminoglutethimide, ketoconazole, trilostane. Aminoglutethimide, metyrapone và ketoconazole ức chế quá trình tổng hợp hormone steroid do ức chế hydroxylase (cytochrom P450 isoenzyme) tham gia vào quá trình sinh tổng hợp. Cả ba loại thuốc đều có tính đặc hiệu, tk. hoạt động trên các hydroxylase khác nhau. Những loại thuốc này có thể gây suy thượng thận cấp tính, vì vậy chúng nên được sử dụng với liều lượng được xác định nghiêm ngặt và theo dõi cẩn thận tình trạng của hệ thống hạ đồi-tuyến yên-thượng thận của bệnh nhân.

Aminoglutethimide ức chế 20,22-desmolase, xúc tác cho giai đoạn đầu (giới hạn) của quá trình tạo steroid - chuyển đổi cholesterol thành pregnenolone. Kết quả là, việc sản xuất tất cả các hormone steroid bị gián đoạn. Ngoài ra, aminoglutethimide ức chế 11-beta-hydroxylase cũng như aromatase. Aminoglutethimide được sử dụng để điều trị hội chứng Cushing do bài tiết cortisol dư thừa không được kiểm soát bởi khối u vỏ thượng thận hoặc sản xuất ACTH ngoài tử cung. Khả năng ức chế aromatase của aminoglutethimide được sử dụng trong điều trị các khối u phụ thuộc hormone như ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú.

Ketoconazole chủ yếu được sử dụng như một chất chống nấm. Tuy nhiên, ở liều cao hơn, nó ức chế một số enzyme cytochrom P450 liên quan đến quá trình tổng hợp steroid, bao gồm. 17-alpha-hydroxylase, cũng như 20,22-desmolase, và do đó ngăn chặn quá trình tổng hợp steroid trong tất cả các mô. Theo một số dữ liệu, ketoconazole là chất ức chế tổng hợp steroid hiệu quả nhất trong bệnh Cushing. Tuy nhiên, tính khả thi của việc sử dụng ketoconazole trong trường hợp sản xuất quá nhiều hormone steroid cần được nghiên cứu thêm.

Aminoglutethimide, ketoconazole và metyrapone được sử dụng để chẩn đoán và điều trị chứng tăng sản tuyến thượng thận.

Đến thuốc đối kháng thụ thể glucocorticoidđề cập đến mifepristone. Mifepristone là một chất đối kháng thụ thể progesterone, với liều lượng lớn, nó ngăn chặn các thụ thể glucocorticoid, ngăn chặn sự ức chế hệ thống vùng dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (theo cơ chế phản hồi tiêu cực) và dẫn đến tăng tiết ACTH và cortisol thứ phát.

Một trong những lĩnh vực ứng dụng lâm sàng quan trọng nhất của glucocorticoid là bệnh lý của các bộ phận khác nhau của đường hô hấp.

Chỉ định cho cuộc hẹn glucocorticoid toàn thân trong các bệnh đường hô hấp là hen phế quản, COPD đợt cấp, viêm phổi nặng, bệnh phổi kẽ, hội chứng suy hô hấp cấp.

Sau khi glucocorticoid toàn thân (dạng uống và tiêm) được tổng hợp vào cuối những năm 1940, chúng ngay lập tức được sử dụng để điều trị hen phế quản nặng. Mặc dù có hiệu quả điều trị tốt, nhưng việc sử dụng glucocorticoid trong hen phế quản bị hạn chế do sự phát triển của các biến chứng - viêm mạch do steroid, loãng xương toàn thân và đái tháo đường (đái tháo đường do steroid). Các dạng glucocorticoid địa phương bắt đầu được sử dụng trong thực hành lâm sàng chỉ một thời gian sau đó - vào những năm 70. Thế kỷ XX. Công bố về việc sử dụng thành công glucocorticoid tại chỗ đầu tiên, beclomethasone (beclomethasone dipropionate), để điều trị viêm mũi dị ứng có từ năm 1971. Năm 1972, một báo cáo xuất hiện về việc sử dụng một dạng beclomethasone tại chỗ để điều trị hen phế quản. .

Glucocorticoid dạng hít là những loại thuốc cơ bản trong điều trị tất cả các biến thể bệnh sinh của bệnh hen phế quản dai dẳng, được sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vừa và nặng (với đáp ứng điều trị được xác nhận bằng siêu âm học).

Glucocorticoid dạng hít bao gồm beclomethasone, budesonide, fluticasone, mometasone, triamcinolone. Glucocorticoid dạng hít khác với glucocorticoid toàn thân ở các đặc tính dược lý: ái lực cao với thụ thể GC (tác dụng với liều tối thiểu), tác dụng chống viêm tại chỗ mạnh, khả dụng sinh học toàn thân thấp (uống, phổi), bất hoạt nhanh, T 1/2 ngắn từ máu. Glucocorticoid dạng hít ức chế tất cả các giai đoạn viêm trong phế quản và làm giảm phản ứng gia tăng của chúng. Điều rất quan trọng là khả năng làm giảm bài tiết phế quản (giảm thể tích bài tiết khí quản) và tăng cường hoạt động của chất chủ vận beta 2-adrenergic. Việc sử dụng glucocorticoid dạng hít có thể làm giảm nhu cầu sử dụng glucocorticoid dạng viên. Một đặc điểm quan trọng của glucocorticoid dạng hít là chỉ số điều trị - tỷ lệ giữa hoạt tính chống viêm tại chỗ và tác dụng toàn thân. Trong số các glucocorticoid dạng hít, budesonide có chỉ số điều trị thuận lợi nhất.

Một trong những yếu tố quyết định hiệu quả và độ an toàn của glucocorticoid dạng hít là hệ thống đưa chúng vào đường hô hấp. Hiện nay, thuốc hít định lượng và bột (turbuhaler, v.v.), máy phun sương được sử dụng cho mục đích này.

Với sự lựa chọn đúng đắn về hệ thống và kỹ thuật hít, tác dụng phụ toàn thân của glucocorticoid dạng hít là không đáng kể do sinh khả dụng thấp và kích hoạt chuyển hóa nhanh chóng của các loại thuốc này trong gan. Cần lưu ý rằng tất cả các glucocorticoid dạng hít hiện có đều được hấp thụ ở một mức độ nào đó trong phổi. Tác dụng phụ tại chỗ của glucocorticoid dạng hít, đặc biệt là khi sử dụng kéo dài, là sự xuất hiện của bệnh nấm candida hầu họng (ở 5-25% bệnh nhân), ít gặp hơn - bệnh nấm candida thực quản, chứng khó thở (ở 30-58% bệnh nhân), ho.

Người ta đã chứng minh rằng glucocorticoid dạng hít và thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (salmeterol, formoterol) có tác dụng hiệp đồng. Điều này là do kích thích sinh tổng hợp thụ thể beta 2 -adrenergic và tăng độ nhạy cảm của chúng với chất chủ vận dưới tác động của glucocorticoid. Về vấn đề này, các loại thuốc kết hợp nhằm mục đích điều trị lâu dài, nhưng không phải để giảm các cuộc tấn công, có hiệu quả trong điều trị hen phế quản, ví dụ, sự kết hợp cố định của salmeterol / flnomasone hoặc formoterol / budesonide.

Hít phải glucocorticoid chống chỉ định trong nhiễm nấm đường hô hấp, bệnh lao và mang thai.

hiện tại cho trong mũiứng dụng trong thực hành lâm sàng sử dụng beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone, mometasone furoate. Ngoài ra, các dạng bào chế ở dạng khí dung mũi tồn tại cho flunisolide và triamcinolone, nhưng chúng hiện không được sử dụng ở Nga.

Các dạng glucocorticoid dạng mũi có hiệu quả trong điều trị các quá trình viêm không nhiễm trùng trong khoang mũi, viêm mũi, incl. viêm mũi dị ứng y tế, chuyên nghiệp, theo mùa (không liên tục) và quanh năm (dai dẳng), để ngăn chặn sự tái phát của polyp trong khoang mũi sau khi loại bỏ chúng. Các glucocorticoid tại chỗ có đặc điểm là bắt đầu tác dụng tương đối muộn (12-24 giờ), tác dụng phát triển chậm - biểu hiện vào ngày thứ 3, đạt tối đa vào ngày thứ 5-7, đôi khi sau vài tuần. Mometasone bắt đầu hoạt động nhanh nhất (12 giờ).

Các glucocorticoid dùng trong mũi hiện đại được dung nạp tốt; khi được sử dụng ở liều toàn thân khuyến cáo (một phần liều được hấp thu từ niêm mạc mũi và đi vào hệ tuần hoàn), tác dụng rất nhỏ. Trong số các tác dụng phụ tại chỗ ở 2-10% bệnh nhân khi bắt đầu điều trị, chảy máu cam, khô và rát mũi, hắt hơi và ngứa được ghi nhận. Có lẽ những tác dụng phụ này là do tác dụng kích thích của chất đẩy. Các trường hợp riêng biệt của thủng vách ngăn mũi đã được mô tả với việc sử dụng glucocorticoid nội sọ.

Chống chỉ định sử dụng glucocorticoid nội sọ trong bệnh lý xuất huyết, cũng như chảy máu cam lặp đi lặp lại trong lịch sử.

Do đó, glucocorticoid (toàn thân, hít, mũi) được sử dụng rộng rãi trong khoa phổi và khoa tai mũi họng. Điều này là do khả năng của glucocorticoid trong việc ngăn chặn các triệu chứng chính của các bệnh về tai mũi họng và cơ quan hô hấp, và trong trường hợp quá trình diễn ra liên tục, thời gian điều trị kéo dài đáng kể. Ưu điểm rõ ràng của việc sử dụng các dạng bào chế glucocorticoid tại chỗ là khả năng giảm thiểu tác dụng phụ toàn thân, do đó làm tăng hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp.

Năm 1952, Sulzberger và Witten lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng thành công thuốc mỡ hydrocortison 2,5% để điều trị bệnh da liễu tại chỗ. Hydrocortison tự nhiên trong lịch sử là glucocorticoid đầu tiên được sử dụng trong thực hành da liễu, sau đó nó trở thành tiêu chuẩn để so sánh độ mạnh của các glucocorticoid khác nhau. Tuy nhiên, hydrocortison không đủ hiệu quả, đặc biệt đối với các bệnh da liễu nghiêm trọng, do liên kết tương đối yếu với các thụ thể steroid của tế bào da và thâm nhập chậm qua lớp biểu bì.

Sau đó, glucocorticoid được sử dụng rộng rãi trong da liễuđể điều trị các bệnh ngoài da khác nhau có tính chất không lây nhiễm: viêm da dị ứng, bệnh vẩy nến, bệnh chàm, liken phẳng và các bệnh da liễu khác. Chúng có tác dụng chống viêm, chống dị ứng tại chỗ, loại bỏ ngứa (chỉ sử dụng cho ngứa nếu nó gây ra bởi quá trình viêm).

Các glucocorticoid tại chỗ khác nhau về cấu trúc hóa học, cũng như cường độ tác dụng chống viêm tại chỗ.

Việc tạo ra các hợp chất halogen (bao gồm halogen - flo hoặc clo trong phân tử) giúp tăng tác dụng chống viêm và giảm tác dụng phụ toàn thân khi bôi tại chỗ do thuốc ít hấp thu. Các hợp chất có chứa hai nguyên tử flo trong cấu trúc của chúng được đặc trưng bởi khả năng hấp thụ thấp nhất khi thoa lên da - flumethasone, fluocinolone acetonide, v.v.

Theo phân loại của Châu Âu (Niedner, Schopf, 1993), có 4 loại theo hoạt động tiềm tàng của các steroid cục bộ:

Yếu (loại I) - hydrocortisone 0,1-1%, prednisolone 0,5%, fluocinolone acetonide 0,0025%;

Độ mạnh trung bình (loại II) - alklomethasone 0,05%, betamethasone val Cả 0,025%, triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%, fluocinolone acetonide 0,00625%, v.v.;

Mạnh (loại III) - betamethasone valerate 0,1%, betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05%, hydrocortisone butyrate 0,1%, methylprednisolone aceponate 0,1%, mometasone furoate 0,1%, triamcinolone acetonide 0,025%, 0,1%, fluticasone 0,05%, fluocinolone aceton 0,025%, v.v.

Rất mạnh (loại III) - clobetasol propionate 0,05%, v.v.

Cùng với sự gia tăng hiệu quả điều trị khi sử dụng glucocorticoid chứa flo, tỷ lệ tác dụng phụ cũng tăng lên. Các tác dụng phụ cục bộ phổ biến nhất khi sử dụng glucocorticoid mạnh là teo da, giãn mao mạch, mụn do steroid, rạn da và nhiễm trùng da. Khả năng phát triển các tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân tăng lên khi áp dụng cho các bề mặt lớn và sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài. Do sự phát triển của các tác dụng phụ, việc sử dụng glucocorticoid chứa flo bị hạn chế nếu cần sử dụng lâu dài, cũng như trong thực hành nhi khoa.

Trong những năm gần đây, bằng cách sửa đổi phân tử steroid, người ta đã thu được các glucocorticoid cục bộ thuộc thế hệ mới, không chứa các nguyên tử flo, nhưng được đặc trưng bởi hiệu quả cao và tính an toàn tốt (ví dụ, mometasone ở dạng furoate, một steroid tổng hợp bắt đầu được sản xuất vào năm 1987 tại Hoa Kỳ, methylprednisolone aceponate, được sử dụng trong thực tế từ năm 1994).

Hiệu quả điều trị của glucocorticoid tại chỗ cũng phụ thuộc vào dạng bào chế được sử dụng. Glucocorticoid dùng ngoài da trong da liễu có sẵn ở dạng thuốc mỡ, kem, gel, nhũ tương, kem dưỡng da, v.v. nhũ tương). Với da khô mãn tính, sự xâm nhập của glucocorticoid vào lớp biểu bì và hạ bì là khó khăn; giữ ẩm cho lớp sừng của lớp biểu bì bằng thuốc mỡ làm tăng khả năng thẩm thấu của thuốc vào da nhiều lần. Trong các quá trình cấp tính với biểu hiện khóc rõ rệt, sẽ tốt hơn nếu kê toa các loại kem dưỡng da, nhũ tương.

Vì glucocorticoid dùng tại chỗ làm giảm sức đề kháng của da và niêm mạc, có thể dẫn đến bội nhiễm, trong trường hợp nhiễm trùng thứ phát, nên kết hợp glucocorticoid với kháng sinh ở một dạng bào chế, ví dụ như kem Diprogent. và thuốc mỡ (betamethasone + gentamicin), khí dung Oxycort (hydrocortisone + oxytetracycline) và Polcortolone TS (triamcinolone + tetracycline), v.v., hoặc với chất kháng khuẩn và kháng nấm, chẳng hạn như Akriderm GK (betamethasone + clotrimazole + gentamicin).

Glucocorticoid tại chỗ được sử dụng trong điều trị các biến chứng của suy tĩnh mạch mãn tính (CVI), chẳng hạn như rối loạn dinh dưỡng da, bệnh chàm giãn tĩnh mạch, hemosiderosis, viêm da tiếp xúc, v.v. Công dụng của chúng là do ức chế các phản ứng viêm và dị ứng độc hại trong các mô mềm xảy ra trong các hình thức nghiêm trọng của CVI. Trong một số trường hợp, glucocorticoid tại chỗ được sử dụng để ức chế các phản ứng mạch máu xảy ra trong quá trình điều trị xơ cứng tĩnh mạch. Thông thường, thuốc mỡ và gel có chứa hydrocortisone, prednisolone, betamethasone, triamcinolone, fluocinolone acetonide, mometasone furoate, v.v. được sử dụng cho mục đích này.

Việc sử dụng glucocorticoid trong nhãn khoa dựa trên tác dụng chống viêm, chống dị ứng, chống ngứa tại chỗ của chúng. Chỉ định cho việc bổ nhiệm glucocorticoid là các bệnh viêm mắt do nguyên nhân không nhiễm trùng, bao gồm. sau chấn thương và phẫu thuật - viêm mống mắt, viêm mống mắt, viêm củng mạc, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, v.v.. Với mục đích này, hydrocortisone, betamethasone, desonide, triamcinolone, v.v.. Tốt nhất là sử dụng các dạng cục bộ (thuốc nhỏ mắt hoặc hỗn dịch, thuốc mỡ) ), trong trường hợp nghiêm trọng - tiêm dưới da. Với việc sử dụng glucocorticoid toàn thân (tiêm, uống) trong nhãn khoa, người ta nên biết về xác suất cao (75%) phát triển bệnh đục thủy tinh thể do steroid khi sử dụng hàng ngày trong vài tháng prednisolone với liều hơn 15 mg (cũng như liều tương đương). liều của các loại thuốc khác), trong khi nguy cơ tăng lên khi tăng thời gian điều trị.

Glucocorticoid chống chỉ định trong các bệnh về mắt truyền nhiễm cấp tính. Ví dụ, nếu cần thiết, trong trường hợp nhiễm trùng do vi khuẩn, các chế phẩm kết hợp có chứa kháng sinh được sử dụng, chẳng hạn như thuốc nhỏ mắt / tai Garazon (betamethasone + gentamicin) hoặc Sofradex (dexamethasone + framycetin + gramicidin), v.v. Kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong nhãn khoa và khoa tai mũi họng thực tiễn. Trong nhãn khoa - để điều trị các bệnh về mắt do viêm và dị ứng khi có đồng thời hoặc nghi ngờ nhiễm vi khuẩn, ví dụ, với một số loại viêm kết mạc, trong giai đoạn hậu phẫu. Trong tai mũi họng - với viêm tai ngoài; viêm mũi phức tạp do nhiễm trùng thứ phát, v.v. Cần lưu ý rằng không nên dùng cùng một lọ thuốc để điều trị viêm tai giữa, viêm mũi và các bệnh về mắt để tránh lây nhiễm.

chuẩn bị

chuẩn bị - 2564 ; Tên thương mại - 209 ; Hoạt chất - 27

Corticosteroid dạng hít được khuyến cáo cho mục đích dự phòng ở bệnh nhân hen dai dẳng, bắt đầu từ mức độ nhẹ. Steroid dạng hít có ít hoặc không có tác dụng toàn thân so với steroid toàn thân, nhưng nên thận trọng khi sử dụng liều cao steroid dạng hít ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể.

Corticosteroid dạng hít thế hệ 1 và 2 ở liều đo được không gây ức chế vỏ thượng thận, cũng không ảnh hưởng đến chuyển hóa xương, tuy nhiên khi kê đơn cho trẻ em nên kiểm soát sự phát triển của trẻ. Thuốc thế hệ III có thể được kê đơn cho trẻ em từ 1 tuổi chính xác vì chúng có hệ số sinh khả dụng toàn thân tối thiểu. Corticosteroid dạng hít phải được sử dụng thường xuyên để đạt được hiệu quả lâu dài. Giảm các triệu chứng hen suyễn thường đạt được sau ngày điều trị thứ 3-7. Nếu cần thiết, việc chỉ định đồng thời |1r-agonist và steroid dạng hít để chất này xâm nhập tốt hơn vào đường thở)