bệnh tâm thần 

Tiếng tim là đặc điểm âm thanh của chúng. Tiếng tim: thứ nhất (tâm thu), thứ hai (tâm trương) - định mức và bệnh lý


Tiếng tim là biểu hiện âm thanh của hoạt động cơ học của tim, được xác định bằng thính chẩn là những âm thanh ngắn (bộ gõ) xen kẽ có mối liên hệ nhất định với các pha tâm thu và tâm trương của tim. Âm thanh của tim được hình thành liên quan đến chuyển động của van tim, dây âm, cơ tim và thành mạch, tạo ra các rung động âm thanh. Độ to của âm được xác định bởi biên độ và tần số của các dao động này.

Các thành phần của giai điệu I (tâm thu):

Van - dao động của lá van nhĩ thất

Dao động cơ - tâm thất

Mạch máu - dao động của các đoạn ban đầu của động mạch chủ và thân phổi khi chúng được kéo căng bằng máu trong thời gian lưu đày.

Tâm nhĩ - dao động trong quá trình co thắt tâm nhĩ

Thành phần II (tâm trương) giai điệu:

Van - dập các lá bán nguyệt của van động mạch chủ và thân phổi

Mạch máu - rung động của thành động mạch chủ và thân phổi

Đôi khi âm III và IV được nghe thấy. Giai điệu III là do dao động xuất hiện trong quá trình làm đầy tâm thất một cách thụ động nhanh chóng bằng máu từ tâm nhĩ, gây hại cho tâm trương của tim.

Giai điệu IV xuất hiện ở cuối tâm trương của tâm thất và có liên quan đến sự lấp đầy nhanh chóng của chúng do co thắt tâm nhĩ.

Ghi âm tim (từ điện thoại Hy Lạp - âm thanh và tim mạch), một phương pháp chẩn đoán để ghi lại hình ảnh âm thanh của tim và tiếng thổi của tim. Nó được sử dụng ngoài việc nghe tim thai (nghe), cho phép bạn đánh giá một cách khách quan cường độ và thời lượng của các âm và tiếng ồn, bản chất và nguồn gốc của chúng, ghi lại các âm thứ 3 và thứ 4 không nghe được trong quá trình nghe tim thai.

Một thiết bị đặc biệt cho Ghi âm tim - máy ghi âm tim - bao gồm micrô, bộ khuếch đại dao động điện, hệ thống bộ lọc tần số và thiết bị ghi âm. Micrô được áp dụng cho các điểm khác nhau của ngực phía trên vùng tim. Sau khi khuếch đại và lọc, các rung động điện được đưa đến các kênh đăng ký khác nhau, giúp có thể thu được các tần số thấp, trung bình và cao một cách có chọn lọc. FCG được ghi lại trong phòng cách âm trong khi nín thở khi thở ra (nếu cần, ở độ cao của hơi thở) ở tư thế nằm ngửa, sau khi đối tượng nghỉ ngơi trong 5 phút. Trên FCG, một đường thẳng (isoacoustic) phản ánh các khoảng dừng tâm thu và tâm trương. Giai điệu thứ nhất bình thường bao gồm 3 nhóm dao động: ban đầu (tần số thấp), gây ra bởi sự co bóp của các cơ tâm thất; trung tâm (biên độ lớn hơn), do đóng van hai lá và van ba lá; cuối cùng (biên độ nhỏ), liên quan đến việc mở van động mạch chủ và động mạch phổi và dao động trong thành mạch lớn. Giai điệu thứ 2 bao gồm 2 nhóm dao động: nhóm thứ nhất (lớn hơn về biên độ) là do van động mạch chủ đóng lại, nhóm thứ hai liên quan đến việc đóng van động mạch phổi. Âm 3 bình thường (liên quan đến dao động cơ với tốc độ làm đầy tâm thất) và âm 4 (ít phổ biến hơn, do co thắt tâm nhĩ) được xác định chủ yếu ở trẻ em và vận động viên. Những thay đổi đặc trưng trong PCG (yếu đi, tăng cường hoặc tách âm thứ 1 và thứ 2, sự xuất hiện của âm thứ 3 và thứ 4 bệnh lý, tiếng thổi tâm thu và tâm trương) giúp phát hiện dị tật tim và một số bệnh khác.

Trong những năm gần đây, ghi âm tim đã mất đi tầm quan trọng của nó như là một phương pháp nghiên cứu về tim. Nó đã được thay thế và bổ sung đáng kể bằng siêu âm tim. Tuy nhiên, để đào tạo sinh viên, và thậm chí một số bác sĩ, đánh giá âm thanh nghe được trong quá trình hoạt động của tim, cần phải

  • kiến thức về phân tích pha của hoạt động tim,
  • hiểu nguồn gốc của âm thanh và tiếng ồn và
  • hiểu biết về PCG và đa tim.

Thật không may, các bác sĩ thường dựa vào kết luận của bác sĩ siêu âm tim, chuyển trách nhiệm chẩn đoán cho anh ta.

1. TÌNH HÌNH TRÁI TIM

Trong quá trình hoạt động của tim, âm thanh được tạo ra được gọi là âm sắc. Không giống như âm nhạc, những âm thanh này bao gồm tổng các dao động có tần số và biên độ khác nhau, tức là từ quan điểm vật lý, chúng là tiếng ồn. Sự khác biệt duy nhất giữa tiếng tim và tiếng thổi, cũng có thể xảy ra trong quá trình hoạt động của tim, là sự ngắn gọn của âm thanh.

Trong chu kỳ tim, hai đến bốn tiếng tim có thể xảy ra. Âm đầu tiên là tâm thu, âm thứ hai, thứ ba và thứ tư là tâm trương. Các âm thứ nhất và thứ hai luôn có mặt. Thứ ba có thể được nghe thấy ở những người khỏe mạnh và trong các tình trạng bệnh lý khác nhau. Âm thứ tư có thể nghe được, với một số trường hợp ngoại lệ hiếm gặp, là bệnh lý. Các âm được hình thành do sự dao động trong cấu trúc của tim, các đoạn ban đầu của động mạch chủ và thân phổi. Ghi âm tim giúp cô lập các thành phần riêng lẻ trong tiếng tim thứ nhất và thứ hai. Không phải tất cả chúng đều được nghe trực tiếp bằng tai hoặc qua ống nghe (ống nghe). Các thành phần nghe được của âm đầu tiên được hình thành sau khi đóng van nhĩ thất và âm thứ hai - sau khi đóng van bán nguyệt của động mạch chủ và thân phổi.

hệ tim mạch. Các âm sắc được hình thành không chỉ do sự rung động của các nắp van như trước đây. Để chỉ định các cấu trúc phức hợp, các rung động gây ra sự xuất hiện của âm sắc, R. Rushmer đã đề xuất thuật ngữ hệ thống tim mạch (Hình 1.2).

Giai điệu đầu tiên xảy ra do sự rung động ngắn hạn nhưng khá mạnh mẽ của hệ thống tim mạch của tâm thất (cơ tim và van nhĩ thất). Giai điệu thứ hai được hình thành do sự rung động của hai hệ thống tim mạch, bao gồm 1) van động mạch chủ và gốc động mạch chủ và 2) van động mạch phổi với phân đoạn ban đầu của nó. Hệ thống tim mạch, các dao động tạo thành tiếng tim thứ ba và thứ tư, bao gồm tâm nhĩ và tâm thất với van nhĩ thất mở. Tất cả các hệ thống tim mạch cũng bao gồm máu nằm trong các cấu trúc này.

1.1. Nguồn gốc của âm sắc.

Giai điệu đầu tiên xảy ra ở giai đoạn đầu của tâm thu thất. Nó bao gồm bốn thành phần (Hình 1).

thành phần đầu tiên tạo thành những dao động rất yếu do sự co bóp không đồng bộ của cơ tâm thất trước khi các van nhĩ thất đóng lại. Tại thời điểm này, máu di chuyển về phía tâm nhĩ, khiến các van đóng chặt lại, phần nào kéo căng chúng và uốn cong về phía tâm nhĩ.

Thành phần thứ hai. Sau khi các van nhĩ thất đóng lại, một hệ thống tuần hoàn máu khép kín được hình thành, bao gồm cơ tâm thất và các van nhĩ thất. Do tính đàn hồi của các lá van, hơi nhô về phía tâm nhĩ, có sự quay trở lại tâm thất, gây ra sự rung động của các lá van, cơ tim và máu trong một hệ thống kín. Những dao động này khá dữ dội, khiến thành phần thứ hai của âm thứ nhất có thể nghe rõ.

Cơm. 1. Cơ chế hình thành tiếng tim theo R. Rushmer. Tôi, II, III- nhịp đập trái tim. 1-4 - các thành phần của giai điệu I. Con số này được đặt trong sách giáo khoa về các bệnh nội khoa với những lời giải thích méo mó.

Thành phần thứ ba. Sau khi van hai lá đóng lại, sự co bóp đẳng cự của cơ tâm thất nhanh chóng làm tăng áp suất trong tâm thất, áp suất này bắt đầu vượt quá áp suất trong động mạch chủ. Máu, chảy về phía động mạch chủ, mở van, nhưng gặp phải lực cản quán tính đáng kể của cột máu trong động mạch chủ và kéo dài phần gần nhất của nó. Điều này gây ra hiệu ứng phục hồi và tái dao động của hệ thống tim mạch (tâm thất trái, van hai lá, gốc động mạch chủ, máu). Thành phần thứ ba có các đặc điểm tương tự như thành phần thứ hai. Khoảng cách giữa các thành phần thứ hai và thứ ba là nhỏ và chúng thường hợp nhất thành một chuỗi dao động.

Việc cô lập các thành phần cơ và van của giai điệu đầu tiên là không thực tế, bởi vì các thành phần thứ hai và thứ ba có thể nghe được của âm đầu tiên được hình thành bởi sự rung động đồng thời của cả cơ tim và van nhĩ thất.

thành phần thứ tư do sự dao động của thành động mạch chủ khi bắt đầu tống máu từ tâm thất trái. Đây là những rung động rất yếu, không thể nghe được.

Như vậy, âm đầu tiên bao gồm bốn thành phần kế tiếp nhau. Chỉ âm thanh thứ hai và thứ ba có thể nghe được, thường hợp nhất thành một âm thanh.

Theo A. Luizada, sức mạnh của giai điệu đầu tiên chỉ là 0,1 được cung cấp bởi các rung động của bộ máy van, 0,9 rơi vào cơ tim và máu. Vai trò của tâm thất phải trong việc hình thành giai điệu đầu tiên bình thường là nhỏ, vì khối lượng và sức mạnh của cơ tim tương đối nhỏ. Tuy nhiên, âm I thất phải tồn tại và trong một số điều kiện nhất định có thể nghe được.

Giai điệu thứ hai.

Thành phần ban đầu của âm thứ hai được thể hiện bằng một số rung động tần số thấp, gây ra bởi sự ức chế lưu lượng máu ở cuối tâm thu và dòng chảy ngược của nó trong động mạch chủ và thân phổi vào đầu tâm trương của tâm thất trước khi đóng lại. của các van bán nguyệt. Thành phần không nghe được này không có ý nghĩa lâm sàng và sẽ không được đề cập thêm. Các thành phần chính của giai điệu thứ hai là động mạch chủ (II A) và phổi (II P).

Thành phần động mạch chủ của giai điệu thứ hai. Khi tâm thất trái bắt đầu thư giãn, áp suất trong đó giảm mạnh. Máu ở gốc động mạch chủ dồn về tâm thất. Chuyển động này bị gián đoạn bởi sự đóng nhanh của van bán nguyệt. Quán tính của dòng máu di chuyển kéo căng các van và đoạn ban đầu của động mạch chủ, và lực giật tạo ra sự rung động mạnh mẽ của van, thành của phần ban đầu của động mạch chủ và máu trong đó.

Thành phần phổi của giai điệu thứ hai. Nó được hình thành trong thân phổi tương tự như động mạch chủ. Các thành phần II A và II P hợp nhất thành một âm thanh hoặc được nghe riêng - tách âm thứ hai (xem Hình 6).

Giai điệu thứ ba.

Sự thư giãn của tâm thất dẫn đến giảm áp suất trong đó. Khi nó trở nên thấp hơn trong tâm nhĩ, các van nhĩ thất mở ra, máu dồn xuống tâm thất. Dòng máu vào tâm thất đã bắt đầu đột ngột dừng lại - giai đoạn làm đầy nhanh chóng chuyển sang giai đoạn làm đầy tâm thất chậm, trùng với sự trở lại đường cơ bản của đường cong áp suất tâm thất trái. Sự thay đổi mạnh về tốc độ dòng máu với các bức tường của tâm thất thư giãn tạo ra một số dao động tần số thấp yếu - âm thứ ba. Hệ thống tim mạch (tâm nhĩ, tâm thất - thành của chúng và máu trong các khoang) không thể tạo ra các dao động mạnh, vì tại thời điểm này, cả tâm nhĩ và tâm thất đều được thư giãn, do đó, để nghe được âm thanh của tâm thất trái thứ ba, một số điều kiện là quan trọng (xem 1.5).

Giai điệu thứ tư (Hình 2).

Cuối tâm trương tâm thất, tâm nhĩ co bóp, bắt đầu một chu kỳ mới của tim. Các bức tường của tâm thất căng ra tối đa do máu đi vào chúng, kèm theo sự gia tăng nhẹ áp lực trong tâm thất. Hiệu ứng giật lại của tâm thất bị kéo căng gây ra sự dao động nhẹ của hệ thống tim mạch (tâm nhĩ và tâm thất có máu bao quanh chúng). Cường độ dao động nhỏ là do tâm nhĩ căng thẳng yếu và tâm thất mạnh được thư giãn. Âm thứ tư xảy ra sau 0,09-0,12 s kể từ khi răng bắt đầu mọc r trên điện tâm đồ. Ở những người khỏe mạnh, nó hầu như không bao giờ được nghe và thường không nhìn thấy trên PCG.

Cơm. 2. Bên trái - cơ chế hình thành tiếng tim thứ tư; bên phải - một trường hợp hiếm hoi ghi lại tốt âm IV ở một người khỏe mạnh (quan sát của I.A. Kassirsky và G.I. Kassirsky);

Do đó, trong quá trình hoạt động của trái tim, có thể hình thành bốn tông màu.

Hai trong số đó có các thành phần to, nghe rõ. Trên hình. Hình 4 và 5 cho thấy các giai đoạn hoạt động của tim tương ứng với tiếng tim và các thành phần của chúng.

1.2. cơ chế đóng van hai lá.

Sự hội tụ của các lá van hai lá bắt đầu trong thì tâm nhĩ do sự sụt giảm áp suất giữa chúng, do dòng máu chảy nhanh. Tâm nhĩ ngừng đột ngột với lưu lượng máu tiếp tục dẫn đến giảm áp suất thậm chí còn lớn hơn giữa các lá, gây ra sự đóng van gần như hoàn toàn, điều này cũng được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự hình thành các xoáy trong tâm thất, ép các lá từ bên ngoài (Hình. .3). Như vậy, khi bắt đầu tâm thu thất, lỗ van hai lá gần như đóng hoàn toàn, do đó, sự co bóp không đồng bộ của tâm thất không gây trào ngược mà nhanh chóng “bịt kín” lỗ nhĩ thất, tạo điều kiện cho hệ thống tim mạch dao động mạnh ( thành phần thứ hai và thứ ba của giai điệu đầu tiên).

Cơm. 3. Cơ chế đóng van hai lá theo R. Rushmer (viết trong văn bản).

1.3. Các giai đoạn hoạt động của tim (Hình 4, 5).

Chu kỳ tim được chia thành tâm thu và tâm trương theo sự co bóp và thư giãn của tâm thất. Trong trường hợp này, tâm thu tâm nhĩ xảy ra ở cuối tâm trương thất (tiền tâm thu).

Tâm thu thất bao gồm bốn giai đoạn. Khi bắt đầu tâm thu, van nhĩ thất mở, van bán nguyệt của động mạch chủ và thân phổi đóng lại. Giai đoạn co bóp đẳng áp của tâm thất bắt đầu khi cả bốn van đều đóng, nhưng khi kết thúc quá trình này, các van bán nguyệt sẽ mở ra, mặc dù vẫn không có dòng máu đến động mạch chủ và thân phổi (thành phần thứ 3 của giai điệu I, xem Hình. .1). Việc trục xuất máu xảy ra theo hai giai đoạn - nhanh và chậm.

Cơm. 4. Các giai đoạn hoạt động của tim. 1 - Giai điệu Q-I = giai đoạn co bóp không đồng bộ, 2 - giai đoạn co bóp đẳng cự, 3 - giai đoạn tống máu, 4 - khoảng thời gian trước tâm trương, 5 - giai đoạn thư giãn đẳng áp, 6 - giai đoạn đổ đầy nhanh, 7 - giai đoạn đổ đầy chậm, 8 - giai đoạn tiền tâm trương, 9 - giai đoạn trung thất . 10 - tiền tâm thu, OMC - mở van hai lá.

Tâm trương thất được chia thành ba phần:

  • protodiastole, kết thúc bằng việc mở (thường im lặng) của van nhĩ thất;
  • mesodiaastole - từ việc mở van nhĩ thất đến tâm nhĩ và
  • tiền tâm thu - từ khi bắt đầu co thắt tâm nhĩ đến sóng Q hoặc R (trong trường hợp không có sóng Q) trên ECG.

Trong tài liệu lâm sàng, sự phân chia của cả tâm thu và tâm trương thành các phần xấp xỉ bằng nhau vẫn tiếp tục mà không quan tâm đến các giai đoạn sinh lý, điều này rất khó để đồng ý. Nếu đối với tâm thu, điều này không mâu thuẫn với bất cứ điều gì và thuận tiện cho việc chỉ ra vị trí của âm thanh bệnh lý (tâm thu sớm, tâm thu giữa, tâm thu muộn), thì điều này là không thể chấp nhận được đối với tâm trương, bởi vì. gây nhầm lẫn: âm III và tiếng thổi trung thất của hẹp van hai lá không đúng ở tiền tâm trương, thay vì ở trung thất. Do đó, các tên không chính xác: tiếng phi nước đại tiền tâm trương (I, II, giai điệu III bệnh lý) thay vì tiếng thổi trung tâm (xem 1.5), tiếng thổi tiền tâm trương của hẹp van hai lá thay vì tiếng thổi trung tâm.

Cơm. 5. Các giai đoạn hoạt động của tim, tiếng tim. Thời lượng của các giai đoạn được đưa ra ở nhịp tim »75/phút. Các van đóng được hiển thị bằng các vòng tròn màu đen, các van mở được hiển thị bằng các vòng tròn sáng. Các mũi tên biểu thị việc mở hoặc đóng các van trong một pha (mũi tên nằm ngang) hoặc trong khi thay đổi pha (mũi tên dọc). Bên phải, chữ số La Mã đánh dấu các thanh điệu, chữ số Ả Rập đánh dấu các thành phần của thanh điệu thứ nhất; IIA và IIP lần lượt là các thành phần động mạch chủ và phổi của giai điệu II.

1.4. Đặc điểm của tiếng tim bình thường.

Tiếng tim thứ nhất và thứ hai thường, ngay cả trong điều kiện bệnh lý, được nghe trên toàn bộ vùng trước tim, nhưng việc đánh giá chúng được thực hiện tại nơi hình thành. Các thông số chính của âm là độ to (cường độ), thời lượng và cao độ (đáp ứng tần số). Cũng cần lưu ý sự hiện diện hay vắng mặt của âm sắc và các đặc điểm đặc biệt của nó (ví dụ: vỗ tay, đổ chuông, kim loại, v.v. Những đặc điểm này được gọi là bản chất của âm sắc). Bác sĩ thường so sánh âm thứ nhất và âm thứ hai tại mỗi điểm nghe, nhưng anh ta phải, và đây là một nhiệm vụ khó khăn hơn, so sánh âm nghe được với đặc điểm phù hợp của nó tại thời điểm này ở một người khỏe mạnh có cùng độ tuổi, trọng lượng cơ thể và vóc dáng với tư cách là bệnh nhân.

Độ to và cao độ.Độ lớn tuyệt đối của âm thanh phụ thuộc vào nhiều lý do, bao gồm cả những nguyên nhân không liên quan đến tim. Điều này bao gồm trạng thái thể chất và cảm xúc của một người, vóc dáng, mức độ phát triển của cơ ngực và mỡ dưới da, nhiệt độ cơ thể, v.v. Ví dụ, âm thanh bị bóp nghẹt ở một người béo phì là một hiện tượng hoàn toàn tự nhiên, cũng như sự gia tăng âm sắc khi bị sốt.

Cần phải tính đến nhận thức không đồng đều của tai người về những âm thanh có cùng cường độ, nhưng độ cao khác nhau. Có một thứ gọi là "độ ồn chủ quan". Tai ít nhạy cảm hơn với âm thanh rất thấp và rất cao. Âm thanh có tần số trong khoảng 1000-2000 hertz được cảm nhận tốt nhất. Tiếng tim là những âm thanh rất phức tạp được tạo thành từ nhiều rung động có tần số và cường độ khác nhau. Trong âm đầu tiên, các thành phần tần số thấp chiếm ưu thế, trong âm thứ hai - các thành phần tần số cao. Ngoài ra, với áp lực mạnh lên da bằng ống nghe, nó sẽ căng ra và trở thành một lớp màng, làm giảm tần số thấp và tăng cường các thành phần tần số cao. Điều tương tự cũng xảy ra khi sử dụng dụng cụ có màng. Do đó, âm thứ hai thường được cho là to hơn thực tế. Nếu trên FCG ở một người khỏe mạnh, khi ghi âm từ đỉnh tim, âm đầu tiên luôn có biên độ lớn hơn âm thứ hai thì khi nghe, người ta có thể có cảm giác âm lượng của chúng là như nhau. Chưa hết, âm đầu tiên ở đỉnh thường to hơn và thấp hơn âm thứ hai, còn trên động mạch chủ và thân phổi, âm thứ hai to hơn và cao hơn âm thứ nhất.

thời lượng giai điệu. Thông số này không thể được đánh giá bằng tai. Mặc dù âm FCG đầu tiên thường dài hơn âm thứ hai, nhưng các thành phần nghe được có thể giống nhau.

Tách tiếng tim bình thường. Hai thành phần lớn của âm đầu tiên thường hợp nhất thành một âm, tuy nhiên, khoảng cách giữa chúng có thể đạt đến một giá trị đáng kể (30-40 ms), đã được tai nghe như hai âm gần nhau, tức là như một sự tách đôi của âm. giai điệu đầu tiên. Nó không phụ thuộc vào hơi thở và liên tục được nghe trực tiếp bằng tai hoặc qua ống nghe có phễu đường kính nhỏ (thậm chí tốt hơn qua ống nghe cứng), nếu nó không bị ấn mạnh vào cơ thể bệnh nhân. Tiếng tách chỉ nghe thấy ở đỉnh tim.

Khoảng thời gian giữa lúc đóng van hai lá và van ba lá thường nhỏ, thường là 10-15 mili giây, tức là hệ tim mạch của cả hai tâm thất dao động gần như đồng thời nên ở người khỏe mạnh không có nguyên nhân tách âm đầu, do đến độ trễ nhẹ của âm đầu tiên của tâm thất phải so với âm của tâm thất trái , đặc biệt là do sức mạnh của âm tâm thất phải không đáng kể so với âm tâm thất trái.

Tiếng tách của âm thứ hai trong khu vực của động mạch phổi được nghe khá thường xuyên. Khoảng cách giữa các thành phần động mạch chủ và phổi tăng lên trong quá trình hít vào, do đó có thể nghe rõ tiếng tách ở đỉnh điểm hít vào hoặc ngay khi bắt đầu thở ra trong hai đến ba chu kỳ tim. Đôi khi có thể theo dõi toàn bộ động lực âm thanh: âm thứ hai không tách bạch, tách nhẹ khi hít vào, khi quãng II A -II P hầu như không được bắt gặp; tăng dần khoảng cách lên độ cao của cảm hứng và một lần nữa sự hội tụ của các thành phần II A và II P và âm liên tục từ phần ba thứ hai hoặc giữa thì thở ra (xem Hình 6).

Sự tách ra của giai điệu thứ hai trong cảm hứng là do thực tế là do

áp suất trong lồng ngực âm, tâm thất phải có thành mỏng chứa đầy máu hơn, tâm thu của nó kết thúc muộn hơn, và do đó, khi bắt đầu tâm trương thất, van động mạch phổi đóng muộn hơn nhiều so với van động mạch chủ. Tách không được nghe thấy với nhịp thở rất thường xuyên và nông, tk. đồng thời không có thay đổi huyết động dẫn đến tách đốt.

Hiện tượng này đặc biệt nghe rõ ở những người trẻ tuổi có thành ngực mỏng khi thở sâu yên lặng. Khi nghe thân phổi ở người khỏe mạnh, tần số nghe thấy tiếng 2 ở trẻ em là 100%, ở bệnh nhân dưới 30 tuổi là 60% và ở người trên 50 tuổi là 35%.

1.5. Giai điệu thay đổi.

Thay đổi âm lượng của âm báo.

Trong quá trình nghe tim, có thể ghi nhận sự tăng hoặc giảm cả hai âm sắc, điều này có thể là do đặc thù của quá trình dẫn truyền âm thanh từ tim đến điểm nghe trên thành ngực và do sự thay đổi thực tế về âm lượng. của tông màu.

Vi phạm dẫn truyền âm thanh và do đó, làm suy yếu âm sắc được quan sát thấy với thành ngực dày (một khối cơ lớn hoặc một lớp mỡ dày, phù nề) hoặc khi tim bị đẩy ra khỏi thành ngực trước (viêm màng ngoài tim tiết dịch, viêm màng phổi, khí thũng). Ngược lại, tăng trương lực xảy ra với thành ngực mỏng, ngoài ra còn có sốt, sau khi gắng sức, hưng phấn, nhiễm độc giáp, nếu không có suy tim.

Sự suy yếu của cả hai tông màu liên quan đến bệnh lý của tim, được quan sát thấy với sự giảm co bóp cơ tim, bất kể nguyên nhân.

Sự thay đổi âm lượng của một trong các âm thường liên quan đến bệnh lý của tim và mạch máu. Sự suy yếu của trương lực I được quan sát thấy khi van hai lá và van động mạch chủ đóng không kín (thời gian đóng van không có cả trong suy van hai lá và van động mạch chủ), với sự co bóp của tâm thất trái chậm lại (phì đại cơ tim, viêm cơ tim , suy tim, nhồi máu cơ tim, phong tỏa hoàn toàn bó Gisa ở chân trái, suy giáp), cũng như nhịp tim chậm và kéo dài p-Q.

Được biết, âm lượng của âm I phụ thuộc vào mức độ phân kỳ của các lá van hai lá khi bắt đầu tâm thu thất. Với sự chênh lệch lớn giữa chúng, các van sẽ bị lệch nhiều hơn trong thời kỳ các van đóng về phía tâm nhĩ, cũng có sự quay trở lại tâm thất nhiều hơn và hệ thống tim mạch dao động mạnh hơn. Do đó, âm I trở nên yếu hơn khi tăng p-Q và tăng khi rút ngắn p-Q.

Tăng cường trương lực I chủ yếu là do sự gia tăng tốc độ tăng áp lực trong tâm thất, được quan sát thấy với sự giảm lấp đầy của nó trong thời kỳ tâm trương (hẹp van hai lá, ngoại tâm thu).

Những lý do chính làm suy yếu trương lực II trên động mạch chủ là: vi phạm độ kín của van bán nguyệt (suy van động mạch chủ), giảm huyết áp, cũng như giảm khả năng vận động của các van (hẹp van động mạch chủ).

GiọngIIâm. Nó được ước tính bằng cách so sánh âm lượng của giai điệu II trong không gian liên sườn II ở rìa xương ức, tương ứng, ở bên phải hoặc bên trái. Trọng âm được ghi nhận ở nơi âm II to hơn và có thể ở động mạch chủ hoặc thân phổi. Giọng điệu Accent II có thể là sinh lý và bệnh lý.

Sự nhấn mạnh về sinh lý có liên quan đến tuổi tác. Trên thân phổi, nó được nghe thấy ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nó thường được giải thích là do vị trí của thân phổi gần hơn với vị trí nghe tim phổi. Trên động mạch chủ, điểm nhấn xuất hiện ở độ tuổi 25-30 và tăng dần theo tuổi do thành động mạch chủ dày dần lên.

Bạn có thể nói về một giọng bệnh lý trong hai tình huống:

  1. khi giọng không tương ứng với điểm thính chẩn thích hợp theo tuổi (ví dụ: âm II lớn trên động mạch chủ ở một người đàn ông trẻ tuổi) hoặc
  2. khi âm vực II lớn hơn ở một điểm, tuy tương ứng với tuổi nhưng lại quá cao so với âm vực II ở người khỏe mạnh cùng lứa tuổi và thể trạng, hoặc âm II có sự đặc biệt. nhân vật (đổ chuông, kim loại).

Nguyên nhân gây ra tiếng vang bệnh lý của giai điệu II trên động mạch chủ là do huyết áp tăng và (hoặc) bịt kín các lá van và thành động mạch chủ. Sự nhấn mạnh của giai điệu II trên thân phổi thường được quan sát thấy trong tăng huyết áp động mạch phổi (hẹp van hai lá, tâm phổi, suy thất trái, bệnh Aerza).

Sự tách rời bệnh lý của tiếng tim.

Có thể nghe thấy tiếng tách rõ ràng của tiếng tim với sự phong tỏa của chân phải của bó His, khi sự kích thích được thực hiện sớm hơn nhiều ở tâm thất trái so với tâm thất phải, do đó, giai điệu đầu tiên của tâm thất phải chậm hơn đáng kể. tâm thất trái. Đồng thời, tiếng tách của âm đầu nghe rõ hơn ở bệnh nhân phì đại thất phải, kể cả ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim. Hình ảnh âm thanh này giống với nhịp phi nước đại tâm thu (xem bên dưới).

Với sự tách âm bệnh lý của giai điệu II, khoảng II A - II P ³ 0,04 s, đôi khi đạt 0,1 s. Sự phân chia có thể thuộc loại bình thường, tức là tăng khi hít vào, cố định (không phụ thuộc vào hơi thở) và nghịch thường khi II A đến sau II P. Sự phân tách nghịch lý chỉ có thể được chẩn đoán với sự trợ giúp của đa tâm đồ, bao gồm ECG, PCG và chụp động mạch cảnh, vành răng trùng khớp với II A.

Nhịp ba kỳ (ba thì).

Các nhịp điệu, ngoài các âm chính I và II, còn nghe thấy các âm bổ sung (III hoặc IV, âm mở van hai lá, v.v.), được gọi là nhịp ba hoặc nhịp ba.

Nhịp ba kỳ với âm thứ ba bình thường thường được nghe thấy ở những người trẻ tuổi khỏe mạnh, đặc biệt là sau khi tập thể dục ở tư thế nằm nghiêng bên trái. Âm III có đặc điểm bình thường (yên tĩnh và thấp - điếc) và không gây nghi ngờ về bệnh lý. Thường thì âm thứ ba được nghe thấy ở những bệnh nhân có trái tim khỏe mạnh bị thiếu máu.

nhịp điệu phi nước đại. Giai điệu bệnh lý thứ ba được quan sát thấy khi vi phạm sự co bóp của cơ tim của tâm thất trái (suy tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim); với sự gia tăng thể tích và phì đại tâm nhĩ (dị tật hai lá); với bất kỳ sự gia tăng nào về giai điệu tâm trương của tâm thất hoặc độ cứng tâm trương của chúng (phì đại rõ rệt hoặc thay đổi sẹo ở cơ tim, cũng như loét dạ dày tá tràng).

Nhịp ba kỳ với âm I yếu và âm III bệnh lý được gọi là nhịp phi nước đại protodiastolic, bởi vì. với nhịp tim nhanh, nó giống như tiếng vó ngựa phi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng âm III nằm trong mesodiastole, tức là. chúng ta đang nói về nhịp phi nước đại trung tâm (xem Hình 4.5).

Nhịp ngựa phi tiền tâm thu là do sự xuất hiện của âm IV, khi các âm IV, I và II được nghe liên tiếp. Nó được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị giảm đáng kể khả năng co bóp của cơ tim (suy tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim) hoặc phì đại rõ rệt (hẹp động mạch chủ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, Hình 7).

Hình.7. Âm IV lớn ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại. Đường cong FKG phía trên, trên kênh tần số thấp (đường cong giữa), các rung động của âm IV và I thực tế hợp nhất với nhau, ở tần số trung bình, chúng được tách biệt rõ ràng. Trong quá trình nghe tim mạch, nhịp phi mã tiền tâm thu được nghe thấy, âm IV được xác định bằng cách sờ nắn.

Sự phi nước đại tổng kết được quan sát thấy khi có các âm III và IV, các âm này hợp nhất thành một âm bổ sung.

Tiếng phi nước đại tâm thu được nghe thấy khi một âm bổ sung xuất hiện sau âm I. Nó có thể là do a) tác động của dòng máu lên thành động mạch chủ khi bắt đầu thời kỳ xuất huyết (hẹp động mạch chủ, xem Hình 16; tăng huyết áp, xơ vữa động mạch) - đây là một cú nhấp chuột tâm thu sớm hoặc b) sa dạ con của lá van hai lá vào khoang nhĩ (tiếng click cuối tâm thu, nó xuất hiện ở giữa hoặc cuối giai đoạn tống máu).

nhịp chim cút. Khi bị hẹp van hai lá, người ta thường nghe thấy tiếng mở của van hai lá giống như tiếng lách cách. Nó thường xảy ra sau 0,7-0,11 giây kể từ khi bắt đầu âm thứ hai (càng sớm, áp suất trong tâm nhĩ trái càng cao). Tiếng thổi tiền tâm thu, âm I vỗ tay, âm II và một âm bổ sung khi mở van hai lá - tất cả những điều này giống như tiếng chim cút hót: “ss-pat-po-ra”.

trương lực màng ngoài tim với viêm màng ngoài tim dính, điều này được giải thích là do sự ngừng đổ đầy tâm thất đột ngột do sự kết hợp của màng ngoài tim - một lớp vỏ hạn chế sự gia tăng thêm về thể tích. Nó rất giống với tiếng click mở của van hai lá hoặc âm thứ ba. Chẩn đoán được thực hiện bằng một loạt các triệu chứng, cả lâm sàng và thu được bằng các phương pháp dụng cụ.

Để kết thúc phần đầu tiên của "Nghe tim mạch", dành riêng cho âm thanh của tim, cần lưu ý:

Chúng tôi lắng nghe và đánh giá những âm thanh ngắn - những âm thanh phát ra trong quá trình hoạt động của tim chứ không phải van. Để đánh giá âm thanh, ba điểm thính chẩn là đủ.

Tâm trương được chia thành protodiastole, mesodiastole và presystole.

cơ chế sinh lý của tim, chứ không phải bằng cách chia nó thành 3 phần bằng nhau.

Bài giảng số 6

Khám tim. Tiếng tim bình thường và bệnh lý.

Quy tắc thính chẩn:

  1. Nó được thực hiện sau khi hỏi, kiểm tra, sờ nắn, gõ tim.
  2. Nghe tim (nếu tình trạng bệnh nhân cho phép) đứng, ngồi, nằm nghiêng trái, nghiêng phải, nửa quay nửa người trái (gần như nằm sấp), đứng sau khi vận động.
  3. Để không cản trở âm thanh hơi thở, bệnh nhân được yêu cầu hít một hơi thật sâu - thở ra và nín thở trong thời gian ngắn.
  4. Nghe tim thai chỉ được thực hiện với sự trợ giúp của ống nghe.

Hình chiếu của các van trên bề mặt của ngực:

  • Van hai lá nằm ở điểm nối của xương sườn thứ 3.
  • Van động mạch chủ - phía sau xương ức, ở giữa khoảng cách giữa nơi gắn sụn của xương sườn thứ 3.
  • Van ba lá (nhĩ thất phải, van ba lá) - ở giữa, khoảng cách giữa nơi cố định 3 xương sườn bên trái và 5 xương sườn bên phải.

Trình tự nghe tim mạch:

  1. Van hai lá - khoang liên sườn thứ 5 cách đường giữa đòn trái 1-1,5 cm - đỉnh tim (nhịp đập đỉnh).
  2. Van động mạch chủ - không gian liên sườn thứ 2 ở cạnh phải của xương ức.
  3. Van của thân phổi là không gian liên sườn thứ hai ở cạnh trái của xương ức.
  4. Van ba lá nằm ở gốc của quá trình xiphoid, hơi chếch về bên phải (điểm nối của xương sườn thứ 5 với xương ức ở bên phải).
  5. Điểm Botkin-Erb - Khoảng liên sườn 3-4 ở mép trái xương ức (nơi cố định 4 xương sườn vào xương ức) - ở đây ta nghe tiếng van động mạch chủ.

Nếu không có thay đổi bệnh lý tại các điểm thính chẩn này, thì việc thính chẩn chỉ giới hạn ở điểm này. Nếu có thay đổi, thì khảo sát được mở rộng.

Các giai đoạn của trái tim

  1. Sự co bóp của tim bắt đầu với tâm thu của tâm nhĩ - tại thời điểm này, phần máu còn lại được tống ra khỏi tâm nhĩ vào tâm thất (âm nhĩ thành phần 1).
  2. Tâm thu của tâm thất. Bao gồm:
    1. - giai đoạn co bóp không đồng bộ - các sợi cơ riêng lẻ được bao phủ bởi sự kích thích, áp lực trong tâm thất không tăng.
    2. - giai đoạn co thắt đẳng cự - toàn bộ khối cơ của cơ tim được bao phủ bởi sự kích thích. khi áp suất trong tâm thất tăng lên, khi vượt quá áp suất trong tâm nhĩ thì các van nhĩ thất đóng lại. (van thành phần 1 tone). Áp suất tiếp tục tăng, trong giai đoạn này van bán nguyệt vẫn đóng (thành phần cơ của trương lực 1).
    3. - giai đoạn tống máu - áp suất trong tâm thất trở nên cao hơn trong động mạch chủ và thân phổi, van bán nguyệt mở ra, máu dồn vào mạch (thành phần mạch của trương lực 1).
  3. Tâm trương - các cơ của tâm thất thư giãn, áp suất trong chúng giảm và máu từ động mạch chủ và thân phổi đổ vào tâm thất, gặp các van bán nguyệt trên đường đi của nó và đóng chúng lại (âm thành phần van 2).

Giai đoạn làm đầy nhanh - áp suất trong tâm thất thấp hơn trong tâm nhĩ, van nhĩ thất mở và máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất do chênh lệch áp suất.

Giai đoạn làm đầy chậm - khi áp suất trong tâm nhĩ và tâm thất cân bằng, lưu lượng máu chậm lại.

Tâm nhĩ - mọi thứ lặp đi lặp lại.

Nhịp đập trái tim

Nghe thấy 2 âm thanh - các âm được phân tách bằng các khoảng dừng không âm.

Khi nghe tim ở đỉnh, chúng ta nghe thấy 1 âm - âm ngắn, mạnh hơn. Sau đó, khoảng ngừng tâm thu ngắn. Tiếp theo - Tập 2 - một âm thanh yếu hơn thậm chí ngắn hơn. Và 2 lần tạm dừng, trung bình dài gấp 2 lần lần đầu tiên.

Giai điệu đầu tiên so với âm thứ hai:

  • Lâu hơn;
  • Thấp hơn trong giai điệu của nó;
  • Nghe rõ hơn ở đỉnh tim, yếu hơn ở đáy;
  • Trùng với nhịp mỏm và nhịp đập trên động mạch cảnh;
  • Xảy ra sau một thời gian dài tạm dừng;

Các thành phần của giai điệu đầu tiên:

  • Thành phần van - dao động của các lá van nhĩ thất trong giai đoạn co thắt đẳng cự;
  • Thành phần cơ bắp - xảy ra trong thời kỳ co thắt đẳng cự và là do sự căng thẳng của sự dao động của các thành cơ của tâm thất trong thời kỳ đóng van;
  • Thành phần mạch máu - liên quan đến sự dao động trong các đoạn ban đầu của động mạch chủ và thân phổi, khi chúng bị kéo căng bởi máu trong giai đoạn tống máu ra khỏi tâm thất;
  • Thành phần tâm nhĩ - do sự dao động của các bức tường của tâm nhĩ trong quá trình co bóp của chúng ở cuối tâm trương, giai điệu đầu tiên bắt đầu với thành phần này;

Giai điệu thứ hai, các thành phần của nó là:

  • Thành phần van - đóng sầm các nút của van bán nguyệt của động mạch chủ và động mạch phổi khi bắt đầu tâm trương;
  • Thành phần mạch máu - dao động của các đoạn ban đầu của động mạch chủ và động mạch phổi khi bắt đầu tâm trương khi van bán nguyệt của chúng đóng lại;

Thuộc tính của giai điệu thứ hai:

  1. Cao hơn, êm hơn và ngắn hơn âm đầu;
  2. Nó được nghe tốt hơn trên cơ sở của trái tim;
  3. Được hình thành sau một thời gian ngắn tạm dừng;
  4. Không trùng với nhịp đập và nhịp đập của động mạch cảnh;

Giai điệu thứ ba- do sự dao động của thành tâm thất trong thời gian chúng được đổ đầy máu nhanh chóng, xảy ra 0,12-0,15 giây sau âm thứ hai, thông thường có thể được xác định ở trẻ em và thanh niên có thể trạng suy nhược.

giai điệu thứ tư- xuất hiện ở cuối tâm trương thất và có liên quan đến sự đổ đầy nhanh chóng của chúng trong thời kỳ tâm nhĩ với sự dẫn truyền nhĩ thất chậm lại. Nó luôn luôn là bệnh lý.

Thay đổi trong tiếng tim

Các âm có thể thay đổi liên quan đến:

  • âm sắc
  • Tần suất
  • Nhịp

thay đổi nguồn điện

Một hoặc cả hai âm có thể tăng hoặc giảm.

Tăng cường cả hai tiếng tim thường là kết quả của những thay đổi không do tim:

  1. Ngực đàn hồi mỏng;
  2. Nhăn mép trước của phổi (ví dụ, với xẹp phổi do tắc nghẽn);
  3. Sự xâm nhập (sự nén chặt) tiếp giáp với các vùng tim của phổi;
  4. Vị trí cao của cơ hoành với sự tiếp cận của tim với thành ngực;
  5. Tiếng tim cộng hưởng khi đầy hơi hoặc đầy hơi trong dạ dày, có khoang trong phổi;

Yếu tố tim mạch:

  1. Tăng hoạt động của tim khi hoạt động thể chất;
  2. Bị sốt;
  3. thiếu máu nặng;
  4. kích thích thần kinh;
  5. Với nhiễm độc giáp;
  6. Một cơn nhịp tim nhanh;

Suy yếu cả hai tiếng tim

Chúng được gọi là bị bóp nghẹt, với sự suy yếu rõ rệt - điếc.

Chúng xảy ra với tổn thương cơ tim (ví dụ, trong cơn đau tim), với suy mạch cấp tính (ngất xỉu, suy sụp, sốc).

Yếu tố bên ngoài:

  1. Thành ngực dày;
  2. Tràn dịch màng phổi;
  3. viêm màng ngoài tim;
  4. Khí phổi thủng;

Từ quan điểm chẩn đoán, sự suy yếu của một trong các âm có tầm quan trọng lớn hơn.

Khuếch đại 1 âm ở mỏm tim

Nó xảy ra do giảm làm đầy tâm thất trái bằng máu khi:

Thu hẹp lỗ nhĩ thất trái (hẹp van hai lá);

ngoại tâm thu;

Rung tâm nhĩ (âm pháo Strazhesko);

Yếu 1 nốt ở đầu

  1. Với bệnh lý của van hai lá và van ba lá, suy van nhĩ thất, suy yếu đến mức hoàn toàn không có.
  2. Với sự suy yếu của van động mạch chủ, do không có thời gian đóng van.
  3. Với viêm cơ tim cấp tính.

Khuếch đại 2 âm trên động mạch chủ

Thông thường, 2 âm ở động mạch chủ và thân phổi nghe giống nhau. Tăng cường tại một trong các điểm - nhấn 2 âm.

Nhấn 2 âm trên động mạch chủ:

Với sự gia tăng huyết áp

Với xơ vữa động mạch

Suy yếu 2 âm trên động mạch chủ:

Trường hợp hở van động mạch chủ

Khi địa ngục được hạ xuống

Nhấn 2 âm trên động mạch phổi:

Với sự gia tăng áp lực trong tuần hoàn phổi;

Với xơ cứng động mạch phổi nguyên phát;

Không đóng ống động mạch;

Dị tật tim;

Suy yếu 2 âm trên động mạch phổi:

Chỉ với suy thất phải;

giai điệu âm sắc

Phụ thuộc vào sự kết hợp với âm cơ bản của âm bội. Có những tông màu nhẹ nhàng và buồn tẻ (với bệnh viêm cơ tim), và sắc nét hơn và vang hơn (hẹp van hai lá).

tần số giai điệu

Thông thường 60-90 mỗi phút. Chỉ xem xét các âm trên âm tâm thu. Nếu nhịp điệu bị xáo trộn, cả nhịp tim và số lượng sóng xung đều được tính toán. Nếu số lượng sóng xung ít hơn nhịp tim, thì đây là tình trạng thiếu xung.

Nhịp điệu của âm thanh

Sự xen kẽ chính xác của các âm và tạm dừng trong mỗi chu kỳ tim và sự xen kẽ chính xác của chính các chu kỳ tim.

Tăng số lượng âm nghe được

  1. Tách và chia nhánh của âm thanh trái tim.

Trong những điều kiện nhất định, cả về sinh lý và bệnh lý, một âm được coi không phải là một âm duy nhất mà là 2 âm riêng biệt. Nếu khoảng dừng giữa chúng hầu như không thể nhận thấy, thì chúng nói về việc tách âm. Nếu tạm dừng là khác biệt - về một phân nhánh.

Tách hoặc tách 1 giai điệu - xảy ra ở những người khỏe mạnh, ở độ cao của hơi thở hoặc thở ra, đặc biệt là sau khi gắng sức. Trong điều kiện bệnh lý, sự phân nhánh dai dẳng hơn của âm đầu tiên xảy ra do sự co bóp không đồng thời của cả hai tâm thất với sự suy yếu của một trong các tâm thất hoặc do sự phong tỏa của một trong các chân của bó Hiss.

Tách hoặc chia đôi 2 âm - được nghe trên cơ sở của tim và được giải thích là do van động mạch chủ và động mạch phổi đóng không đồng thời. Nguyên nhân: thay đổi đổ đầy tâm thất, thay đổi áp suất trong động mạch chủ và thân phổi.

Bệnh lý chẻ 2 âm gây ra:

Chậm đóng van động mạch chủ (hẹp động mạch chủ);

Trì hoãn việc đóng van động mạch phổi với sự gia tăng áp lực trong tuần hoàn phổi (hẹp van hai lá, COPD);

Độ trễ của sự co bóp của một trong các tâm thất trong quá trình phong tỏa các chân của bó His;

nhịp tam thức

"Nhịp điệu của chim cút"(nhịp ba kỳ hai lá) - được hình thành trong quá trình hẹp lỗ nhĩ thất trái, một âm bổ sung xuất hiện, một tiếng lách cách khi mở van hai lá. Xuất hiện trong thời kỳ tâm trương 0,7-0,13 giây sau âm thứ hai, do sự dao động của các lá van hai lá hợp nhất. Nó được so sánh với âm thanh của một cái búa rơi trên đe. Nghe ở đỉnh tim.

1 âm - cao, 2 - không thay đổi, 3.

"Nhịp điệu phi nước đại"- giống nhịp ngựa phi nước đại. Âm thứ ba, bổ sung, được nghe đồng thời ở đầu tâm trương sau âm 2 (nhịp phi nước đại protodiastolic) hoặc ở cuối tâm trương trước âm 1 (nhịp phi mã trước tâm thu), ở giữa tâm trương - nhịp trung tâm.

Phi nước đại protodiastolic - được quan sát với tổn thương nghiêm trọng đối với cơ tim (đau tim, viêm cơ tim nặng). Sự xuất hiện của âm thứ 3 là do sự duỗi thẳng nhanh chóng của cơ nhão của tâm thất trong giai đoạn làm đầy nhanh. Nó xảy ra 0,12-0,2 giây sau âm 2 và là âm sinh lý tăng cường 3.

Nhịp phi mã tiền tâm thu - do tâm nhĩ co bóp mạnh hơn và giảm trương lực tâm thất. Nó được phát hiện tốt hơn khi làm chậm dẫn truyền nhĩ thất. Nó là một giai điệu thứ 4 sinh lý tăng cường.

Nhịp phi nước đại mesodiastolic - tóm tắt - tăng lên và âm thứ 3 và thứ 4 hợp nhất ở giữa tâm trương, một dấu hiệu tiên lượng không thuận lợi.

Tiếng phi mã tâm thu - một âm bổ sung là tiếng vang của âm 1 - là đặc điểm của sa van hai lá.

phôi thai

  • Với nhịp tim tăng mạnh (150 nhịp mỗi phút), tạm dừng tâm trương tiến gần đến tâm thu;
  • Giai điệu của trái tim giống như tiếng máy chạy;

15122 0

Trong thực hành lâm sàng, những thay đổi sau đây về tiếng tim được xác định:

  • thay đổi âm lượng của các âm chính (I và II);
  • tách bệnh lý (phân nhánh) của các tông chính;
  • sự xuất hiện của các âm bổ sung: âm III và IV bệnh lý, âm mở van hai lá, âm tâm thu bổ sung (tiếng click), âm màng ngoài tim và các âm khác.

Thông thường, các nguyên nhân làm suy yếu và tăng cường âm lượng của tiếng tim chính được trình bày trong Bảng. một.

Bảng 1.

. Tiếng tim thứ nhất tách đôi. Nguyên nhân chính của tiếng tim đầu tiên bị tách ra là do sự đóng không đồng bộ và dao động của van hai lá và van ba lá. Phân bổ chia tách bệnh lý và sinh lý.

  • Suy nhược sinh lý.Ở một người khỏe mạnh, van hai lá và van ba lá cũng có thể đóng không đồng bộ, kèm theo sự phân tách sinh lý của âm đầu tiên.
  • chia cắt bệnh lý. Một tình huống như vậy có thể phát sinh, ví dụ, với sự phong tỏa chân phải của bó His, dẫn đến sự bắt đầu co thắt RV muộn hơn bình thường và theo đó, dẫn đến việc đóng van thủy triều muộn hơn.

Sự phân tách sinh lý khác với bệnh lý ở chỗ không nhất quán đáng kể: trong một hơi thở sâu, khi lưu lượng máu đến các phần bên phải của tim tăng lên, van ba lá sẽ đóng lại muộn hơn một chút, do đó sự phân tách của âm đầu tiên trở nên rõ ràng; trong quá trình thở ra, nó giảm đi hoặc thậm chí biến mất hoàn toàn. Sự phân tách bệnh lý của âm I dài hơn (hơn 0,06 giây) và theo quy luật, nó có thể được nghe thấy khi hít vào và thở ra.

Phân nhánh và tách âm II , như một quy luật, có liên quan đến sự gia tăng thời gian tống máu RV và / hoặc giảm thời gian tống máu LV, dẫn đến sự khởi phát muộn hơn của thành phần phổi và / hoặc khởi phát sớm hơn của động mạch chủ thành phần của giai điệu II. Phân bổ sự phân nhánh bệnh lý và sinh lý và tách giai điệu II.

  • Tách và chia đôi sinh lý của giai điệu II.Ở những người trẻ khỏe mạnh, có thể xảy ra hiện tượng tách âm II sinh lý không ổn định. Nó xuất hiện khi bắt đầu hít vào, khi lưu lượng máu đến tim phải và làm đầy các mạch của tuần hoàn phổi tăng lên, kèm theo đó là sự gia tăng nhẹ thời gian tống máu ra khỏi tuyến tụy và sau đó xuất hiện phổi. thành phần của giai điệu thứ hai. Việc lấp đầy tâm thất trái khi hít vào giảm, do một phần máu được giữ lại trong các mạch của tuần hoàn phổi. Điều này dẫn đến sự xuất hiện sớm hơn một chút của thành phần động mạch chủ của giai điệu II.
  • Tách và chia nhánh bệnh lý của giai điệu II. Trong hầu hết các trường hợp, đó là do sự gia tăng thời gian tống máu ra khỏi tuyến tụy với sự phì đại rõ rệt và giảm khả năng co bóp. Sự phân nhánh bệnh lý và sự phân tách của âm II, trái ngược với sự phân chia sinh lý, là vĩnh viễn và tồn tại trong quá trình hít vào và thở ra.

Tiếng tim bệnh lý III xảy ra vào cuối giai đoạn đổ đầy tâm thất nhanh 0,16-0,20 s sau âm thứ hai. Nguyên nhân chủ yếu là do quá tải thể tích của tâm thất và/hoặc tăng độ cứng của cơ tim. Nó thường xảy ra với suy tim tâm thu. Sự xuất hiện của âm III bệnh lý trên nền nhịp tim nhanh dẫn đến sự hình thành nhịp phi nước đại protodiastolic, ví dụ, có thể nghe thấy ở bệnh nhân suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim và các bệnh nặng khác của cơ tim. Trong những trường hợp này, giá trị tiên lượng của hiện tượng thính chẩn này, cho thấy sự giảm mạnh khả năng co bóp của cơ tim và tốc độ thư giãn tâm trương của nó, là cực kỳ cao ("tiếng kêu cứu của trái tim").

Trong các trường hợp khác, sự xuất hiện của một giai điệu III bệnh lý chỉ có thể cho thấy sự gia tăng độ cứng của cơ tâm thất (ví dụ, ở những bệnh nhân bị phì đại nặng hoặc thay đổi xơ cứng ở cơ tim).

Tiếng tim bệnh lý IV xảy ra trong tâm thu nhĩ và nghe giống như sự phân nhánh rõ rệt của âm đầu tiên. Trong những trường hợp này, nhịp tim ba kỳ cũng được xác định (nhịp phi nước đại tiền tâm thu). Sự xuất hiện của nó ở người lớn cho thấy, theo quy luật, sự gia tăng đáng kể áp suất cuối tâm trương trong tâm thất của tim, thường được xác định ở những bệnh nhân bị phì đại cơ tim nghiêm trọng và suy giảm chức năng làm đầy tâm trương của tâm thất, ví dụ như suy tim sung huyết tâm trương. . Sự xuất hiện của phong tỏa AV độ I, như một quy luật, góp phần phát hiện tốt hơn giai điệu IV bệnh lý.

phi mã tâm thu - nhịp ba kỳ xảy ra khi một âm ngắn bổ sung, hoặc tiếng click tâm thu, xuất hiện trong thời kỳ tâm thu thất (giữa âm I và âm II). Trong hầu hết các trường hợp, tiếng click tâm thu thêm có thể là do một trong hai điều sau:

Một phần máu thổi vào thành động mạch chủ lên bị nén chặt vào đầu thời kỳ tống máu ra khỏi tâm thất trái, ví dụ, ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chủ hoặc tăng huyết áp (trong những trường hợp này, -được gọi là tiếng click tâm thu sớm được ghi lại, về mặt thính học giống như tiếng tách của âm đầu tiên;

Sa lá van hai lá ở giữa hoặc cuối giai đoạn lưu đày (tiếng click trung tâm thu hoặc muộn tâm thu).

Âm mở van hai lá (click) xuất hiện độc quyền với hẹp lỗ nhĩ thất trái tại thời điểm mở các lá van hai lá.

Thông thường, các lá van AV mở ra âm thầm. Khi các lá van ở bệnh nhân hẹp van hai lá vào thời điểm mở, phần máu ban đầu từ LA dưới tác động của chênh lệch áp suất cao trong tâm nhĩ và LV đập mạnh vào các lá van hợp nhất, dẫn đến xuất hiện của một nhấp chuột ngắn. Tốt hơn là nghe nó ở đỉnh tim hoặc bên trái xương ức trong không gian liên sườn IV-V; nó được tách ra khỏi giai điệu II trong một khoảng thời gian ngắn (giai đoạn thư giãn đẳng tích của tâm thất).

Âm (click) mở van hai lá, cùng với âm I vỗ tay và âm II được nhấn mạnh trên động mạch phổi, tạo thành một loại giai điệu hẹp van hai lá, được gọi là “nhịp chim cút” và gợi nhớ đến một loại chim cút nào đó. (“ngủ nướng”).


A.V. Strutynsky
Khiếu nại, bệnh sử, khám sức khỏe

Giờ học: 2 giờ.

Mục đích của bài học: biết: phương pháp và quy tắc nghe tim; vị trí chiếu của các van, vị trí và thứ tự nghe chúng; có thể: tiến hành nghe tim, phân biệt âm I và II; làm quen với: tầm quan trọng của việc nghe tim trong chẩn đoán các bệnh về hệ thống tim mạch.

Câu hỏi chuẩn bị lý thuyết:

Phương pháp và quy tắc nghe tim. Vị trí hình chiếu của các van trên ngực, vị trí nghe tim mạch và thứ tự nghe tim phổi. Đặc điểm của tiếng tim I. Đặc điểm của tiếng tim thứ hai. Sự khác biệt giữa âm I và âm II. Đặc điểm của âm III, điều kiện để nghe nó.

Thông thường, trái tim được nghe bằng ống nghe hoặc ống nghe điện thoại, nhưng đôi khi họ dùng đến phương pháp nghe trực tiếp. Nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, nên nghe tim ở nhiều tư thế khác nhau: nằm, đứng, sau khi vận động. Sẽ dễ dàng nghe tim hơn khi nín thở sau một hơi thở sâu và thở ra sâu sau đó, do đó việc nghe tim không gây trở ngại cho tiếng ồn hô hấp.

Hình chiếu của van hai lá nằm bên trái xương ức ở chỗ bám của sụn sườn III, van ba lá nằm trên xương ức, chính giữa khoảng cách giữa các chỗ bám. đến xương ức của sụn sườn III bên trái và sụn sườn V bên phải. Van động mạch chủ - ở giữa xương ức ngang mức sụn của xương sườn III. Van động mạch phổi chiếu vào khoang liên sườn II bên trái xương ức. Nghe tim ở những nơi hình chiếu thực sự của các van với sự sắp xếp chặt chẽ của chúng với nhau không cho phép chúng tôi xác định van nào bị ảnh hưởng.

Có một số điểm nhất định trên ngực nơi hiện tượng âm thanh liên quan đến hoạt động của từng van được nghe rõ nhất. Những điểm này là:

  • đối với van hai lá - vùng đỉnh nhịp đập;
  • đối với van ba lá - phần dưới của xương ức, ở đáy quá trình xiphoid của xương ức;
  • tiếng van động mạch chủ nghe rõ hơn ở khoang liên sườn II bên phải xương ức;
  • đối với van động mạch phổi, vị trí nghe tốt nhất trùng với hình chiếu thực của nó, tức là nằm ở khoang liên sườn II bên trái xương ức;
  • trong trường hợp suy van bán nguyệt của động mạch chủ, tiếng thổi tâm trương được nghe rõ hơn ở bên trái xương ức tại điểm gắn các xương sườn III-IV (tại điểm gọi là điểm nghe V - Botkin-Erb điểm).

Việc nghe van tim được thực hiện theo thứ tự sau: van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi, điểm V (Botkin-Erb).

Có tiếng tim - tâm thu (âm I) và tâm trương (II, III, IV, V). Các hằng số là I và II; không ổn định - Giai điệu III. Âm IV và V không nghe được, nhưng có thể được ghi lại trên điện tâm đồ (FCG).

Tôi giai điệu xảy ra trong tâm thu, sau một thời gian dài tạm dừng tâm trương. Trên hết, nó được nghe ở đỉnh, yếu hơn một chút ở điểm nghe của van ba lá. Tại điểm nghe van động mạch chủ và thân phổi, nó được nghe yên tĩnh hơn nhiều, vì nó chỉ được thực hiện ở đó. Về bản chất, âm I thấp hơn và dài hơn II. Thời lượng của âm I là 0,11 s. Tôi giai điệu được hình thành từ một số thành phần:

  • cơ bắp, gây ra bởi sự dao động trong cơ tim của tâm nhĩ (thành phần tâm nhĩ) và tâm thất;
  • van tim, do đóng van nhĩ thất và mở van bán nguyệt của động mạch chủ và thân phổi;
  • mạch máu, liên quan đến sự dao động trong các phân đoạn ban đầu của động mạch chủ và thân phổi khi chúng bị kéo căng bởi máu trong thời kỳ lưu đày.

Giai điệu II được hình thành trong quá trình tâm trương sau một khoảng dừng ngắn. Nó nghe rõ hơn ở đáy tim, vì nó xảy ra khi các van bán nguyệt của van động mạch chủ và động mạch phổi được tán vào nhau. Không giống như giai điệu I, nó ngắn hơn (0,07 giây) và cao hơn.

Giai điệu II có các thành phần van và mạch máu. Thành phần van của giai điệu II là do sự đóng lại của các van bán nguyệt của động mạch chủ và thân phổi, và thành phần mạch máu là do sự dao động của thành các mạch này. Sự khác biệt của giai điệu I và II:

  • Âm I nghe rõ hơn ở phần trên của trái tim và II - ở phần đáy.
  • Tôi giai điệu sau một khoảng dừng dài và II - sau một khoảng nhỏ.
  • Giai điệu I dài hơn II.
  • Âm I trùng với nhịp mỏm và với nhịp đập của động mạch chủ và động mạch cảnh, còn II không khớp.

Giai điệu III được gây ra bởi các dao động xuất hiện trong quá trình làm đầy tâm thất một cách thụ động nhanh chóng bằng máu từ tâm nhĩ trong thời kỳ tâm trương của tim, xảy ra 0,11-0,18 giây sau giai điệu II. Ở người khỏe mạnh, âm III sinh lý rất êm, yếu, tần số thấp, không ổn định, nghe được ở trẻ em và thanh thiếu niên, ở tư thế nằm ngửa, nghe trực tiếp.

Tiếng tim IV xảy ra trong quá trình tâm nhĩ hoạt động, tức là ngay trước âm I (trong 0,06 s). Ở những người khỏe mạnh, âm 1U sinh lý rất yên tĩnh, tần số thấp và được nghe thấy ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Âm thứ năm được ghi bằng FCG ở giữa tâm trương và cho thấy sự giãn nở của khoang tâm thất phải.

Kế hoạch làm việc độc lập:

Ở những người khỏe mạnh (học sinh của nhóm), hãy tìm những vị trí trên ngực để nghe van tim. Tiến hành nghe tim theo thứ tự sau: 1) van hai lá, 2) van ba lá, 3) van động mạch chủ, 4) van động mạch phổi, 5) điểm V (Botkin-Erb). Trong trường hợp này, cần tuân thủ quy tắc: nghe tim xen kẽ ở vị trí dọc và ngang, ở vị trí bên trái, vì hiện tượng âm thanh từ tim có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí của cơ thể. bệnh nhân, có thể có giá trị chẩn đoán. Bản chất của hiện tượng âm thanh trong tim cũng bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể chất, rất hữu ích khi nghe tim trong khi nín thở để âm thanh hơi thở không cản trở việc nghe tim. Bằng cách lắng nghe lại trái tim, sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán, hãy học cách phân biệt âm I với II.

Nhiệm vụ điều khiển:

  1. Liệt kê các thành phần của tiếng tim thứ nhất.
  2. Liệt kê các thành phần của tiếng tim thứ hai.
  3. Liệt kê sự khác biệt giữa giai điệu I và giai điệu II.

A. Kể tên những nguyên nhân xuất hiện thanh điệu III.

  1. Thứ tự nghe tim mạch sau đây đã được sử dụng:

1 điểm - đỉnh trái tim;

2 điểm - Khoang liên sườn II bên trái;

3 điểm - Khoang liên sườn II bên phải.

Bạn có đồng ý với thứ tự và tính đầy đủ của thính chẩn không?

Thiết bị, đồ dùng trực quan:

Băng âm thanh với các bản ghi âm bình thường và hình ảnh động trên máy tính.

Văn chương:

Chính

Tuyên truyền về các bệnh nội khoa (dưới sự biên tập của V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenev và những người khác) Moscow, "Y học", 1995

Cơ sở ký hiệu học của bệnh nội tạng. Tập bản đồ, chủ biên. A.V. Strutynsky và những người khác, Moscow, Đại học Y khoa Nhà nước Nga, 1997.

Thuyết trình về chủ đề của bài học.

Thêm vào:

A.A. Shelagurov. Tuyên truyền các bệnh nội khoa. Mátxcơva, 1975.

BS. Shklyar. Chẩn đoán các bệnh nội khoa. Kiev, "Trường học Vishcha", 1972.